導語：醫(yī)療護理文件書寫意見一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

為全面貫徹落實國務院《醫(yī)療事故處理條例》和衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》以及《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》，對醫(yī)療機構(gòu)的護理文件書寫提出以下指導性意見:

（一）對《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》中明確的原臨床一直使用的護理文件,如:體溫單、醫(yī)囑記錄單(長期、臨時)以及作為危重病人護理過程中使用的特護記錄單、重癥監(jiān)護記錄單,各醫(yī)院要認真組織專業(yè)質(zhì)量管理人員集中進行研究。特別是對運行的護理表格中涉及到病人病情記錄中不規(guī)范、不嚴謹?shù)牟糠?要及時加以修正和調(diào)整。

（二）《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》以及《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》中為幫助醫(yī)療機構(gòu)舉證要求新增加的護理文件。如：一般病人的護理記錄單以及手術(shù)記錄單(附件1、2、3為參考表樣),可依據(jù)各單位醫(yī)療活動的具體需求,在充分考慮醫(yī)療機構(gòu)“舉證倒置”的前提下進行調(diào)整。并做到在護理文件使用前對護士進行集中培訓工作。

（三）凡在《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十五條中規(guī)定的護理文件,各醫(yī)療機構(gòu)必須將其納入病人的病歷進行集中管理。

（四）護理文件書寫的原則標準:

1、體溫單:要求表格楣欄項目填寫齊全,無漏項；出入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)等需要注明的項目按要求書寫；醫(yī)學觀察和護理觀察項目記錄完整；書寫符合規(guī)范要求(清晰、整潔、無涂改、用語準確、格式使用正確)。

2、醫(yī)囑單(長期、臨時):要求必須在有效時間內(nèi)執(zhí)行；執(zhí)行護士無錯誤簽署(時間、姓名),書寫符合規(guī)范要求(清晰、整潔、無涂改、用語準確、格式使用正確)。

3、手術(shù)記錄單:要求表格楣欄項目填寫齊全,無漏項、錯項；手術(shù)過程要求填寫的護理內(nèi)容應記錄及時、準確、完整；書寫符合規(guī)范要求(清晰、整潔、無涂改、用語準確、格式使用正確)；手術(shù)要求的物品有使用前清點和手術(shù)后的數(shù)量核對；對手術(shù)過程中使用的無菌物品的效期要有記載；對責任人必須簽署的內(nèi)容必須認真簽署,對各醫(yī)院自定的手術(shù)項目應嚴格按照舉證要求設(shè)定。

4、護理記錄單:要求表格楣欄項目填寫齊全,無漏項、錯項；觀察記錄要連續(xù)、客觀、真實,并與病人病情變化和治療護理執(zhí)行情況相一致；書寫符合規(guī)范要求(清晰、整潔、無涂改、用語準確、格式使用正確)。對臨床一般性病人,無特殊病情變化的每周記錄頻次不得少于1次。護理記錄必須有記錄時間和執(zhí)行人簽名,對實習期未滿或尚未獲得國家護士執(zhí)業(yè)資格的實習護士,必須要與上級護士共同簽署。