縣新型農村合作醫療制度實施辦法(試行)
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第一章總則
第一條為認真貫徹落實《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》(中發〔2002〕13號),逐步建立新型農村合作醫療制度和醫療救助制度,構筑農民健康保障體系,切實解決農民因病致貧、因病返貧問題,提高農民健康水平,促進農村經濟和社會協調發展,全面實現小康社會目標,特制定本辦法。
第二條新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持,農民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。
第三條凡本縣農業戶口居民以戶為單位均可參加新型農村合作醫療。
第四條新型農村合作醫療堅持農民自愿參加,多方籌資,以收定支,保障適度,大病統籌為主、兼顧門診補償,公開公平,民主監督的原則。
第五條新型農村合作醫療實行“縣辦、縣鄉共管”體制,以縣為單位管理大病住院統籌,以鄉鎮為單位管理門診醫療。
第二章合作醫療機構及職責
第六條新型農村合作醫療在各級政府的領導下實施??h成立新型農村合作醫療管理委員會(以下簡稱縣合管會),縣政府主要領導任主任,縣委、人大、政府、政協有關領導任副主任,縣委辦、政府辦、宣傳部、發改局、財政局、衛生局、農業局、民政局、民宗局、監察局、計生局、審計局、扶貧辦、藥監局、廣電局、新聞中心、殘聯等部門主要負責人為成員。縣合管會的主要職責是:
(一)認真貫徹執行上級各項方針政策;
(二)制定和修改《鶴峰縣新型農村合作醫療制度實施辦法》;
(三)審定合作醫療年度工作方案;
(四)組織、協調、管理全縣農村合作醫療工作,解決工作中重大問題;
(五)負責合作醫療基金的籌集、管理;
(六)負責合作醫療基金預算和決算的審定;
(七)組織開展合作醫療經驗交流、工作研討、考核獎懲等。
第七條縣合管會下設辦公室(以下簡稱縣合管辦),是全縣合作醫療的經辦機構,掛靠縣衛生局,屬全額撥款事業單位,工資及經費列入縣財政預算。
縣合管辦的主要職責是:
(一)制定年度合作醫療工作方案并組織實施,建立和完善各項規章制度;
(二)宣傳新型農村合作醫療的有關政策、規定和管理辦法;
(三)負責合作醫療定點醫療機構的資格審定及服務質量和醫藥費用的監督;
(四)負責合作醫療基金的使用和管理,農民醫藥費的核銷;
(五)建立合作醫療信息管理系統,負責合作醫療信息的收集、整理、分析、評價及上報工作;
(六)為參加合作醫療的農民提供咨詢服務,對合作醫療制度運行中的爭議、糾紛進行調解和處理;
(七)負責基層合作醫療管理人員培訓和考核工作;
(八)負責制作全縣新型農村合作醫療卡、表、證、冊等資料;
(九)協調相關部門的關系,定期向縣合管會匯報工作;落實縣合管會交辦的其他工作。
第八條各鄉鎮成立新型農村合作醫療管理領導小組,鄉鎮長或常務副鄉鎮長任組長,分管財政、衛生的領導任副組長,衛生、財政、民政、扶貧等相關單位負責人為成員。
鄉鎮合作醫療管理領導小組的主要職責是:
(一)負責轄區內合作醫療的宣傳發動和組織協調工作;
(二)協助籌集合作醫療基金;
(三)管理鄉鎮合作醫療經辦機構;
(四)對轄區內合作醫療工作實施監督;
(五)完成縣合管會交辦的其他工作。
鄉鎮設新型農村合作醫療管理站(以下簡稱鄉鎮合管站),為縣合管辦派出機構,屬全額撥款事業編制,人員實行異地派用制,按受縣合管辦垂直管理,工資及工作經費列入縣財政預算,辦公地點設在鄉鎮衛生院。
鄉鎮合管站主要職責是:
(一)制定年度工作計劃,建立和完善各項規章制度;
(二)負責對轄區農民以戶為單位登記造冊,簽訂合作醫療服務協議;
(三)宣傳發動農民參加合作醫療,協助籌集合作醫療基金農民個人交納部分;
(四)負責對轄區內參加合作醫療的農民以戶為單位核發《鶴峰縣新型農村合作醫療證》;
(五)審核轄區所發生的合作醫療費用及相關資料,及時報銷和補償農民醫藥費用,監督醫療機構每月公示一次合作醫療住院基金補償情況;
(六)監督轄區定點醫療機構與合作醫療相關的服務質量和醫藥費用;
(七)為參加合作醫療的農民提供咨詢服務;
(八)負責信息及資料的收集、整理、分析、上報、歸檔;
(九)負責村級合作醫療管理人員培訓和考核工作;
(十)協調各方面的關系,完成縣合管辦及鄉鎮合作醫療管理領導小組交辦的其他工作。
第九條村級成立新型農村合作醫療管理組(簡稱合管組),由村支書、主任、會計、計生專干、鄉村醫生、農民代表組成。
合管組的主要職責是:
(一)宣傳動員農民參加合作醫療;
(二)協助籌集合作醫療基金;
(三)及時掌握村級合作醫療的運轉情況,收集并公開有關信息;
(四)監督村級合作醫療定點醫療機構的衛生服務;
(五)監督參加合作醫療農民的就醫行為。
第三章合作醫療基金的籌集與管理
第十條合作醫療基金主要由農民個人交費、地方財政補助、中央財政補助三部分組成;同時,大力鼓勵企業和個人捐資,多渠道籌措資金?;I集的資金統一進入縣財政基金專戶(以下簡稱“財政基金專戶”)。農民為參加合作醫療、抵御疾病風險而履行交費義務不能視為增加農民負擔。
第十一條籌資標準
(一)農民個人每年交納合作醫療資金10元。隨著經濟的增長,可適當予以提高。農村五保戶和特困農民家庭參加新型農村合作醫療,個人繳費部分由民政部門、財政部門審核后從五保轉移支付經費、醫療救助基金中解決。
(二)地方財政按參加合作醫療人數每人每年補助20元。其中省級財政補助資金每人每年16元,縣級財政補助資金每人每年4元。
(三)中央財政按參加合作醫療的人數每人每年補助20元。
(四)鼓勵企事業單位、社會團體和個人捐贈合作醫療基金。捐贈的基金由縣合管辦接收,進入新型農村合作醫療財政基金專戶。
第十二條籌資方式
(一)農民個人交納的新型農村合作醫療基金由鄉鎮政府負責宣傳發動和組織協調,由鄉鎮財經所代收并及時上繳縣財政基金專戶。農民個人交費時間為每年的1月初至12月底交納次年的新型農村合作醫療基金,不能逾期補交,也不得要求返還。
(二)地方財政(省、州、縣級財政)按實際參加合作醫療人數補助??h財政補助資金每年年初列入縣級財政預算,由縣財政劃撥到縣財政補助專戶并轉入基金專戶。
(三)中央財政補助資金按實際參加合作醫療人數及地方財政補助情況劃撥。
(四)其他扶持資金直接劃入縣財政基金專戶,用于參加合作醫療農民的住院補償。
第十三條參加新型農村合作醫療的農民因戶口遷移離開本縣或死亡的,其所在地村民委員會應在30日內報告當地鄉鎮合管站;鄉鎮合管站在接到報告之日起7日內到縣合管辦辦理注銷等手續。參保的農村居民不得以任何理由及方式要求退返個人交費部分。
第十四條新型農村合作醫療基金按照縣級管理、統一核算、總量控制、超支不補、利息滾存、節余留用的原則,實行財政專戶管理?;饘S脦粼O在縣農村信用合作社,封閉運行,??顚S?,不得擠占挪用,不得提取任何費用。
縣合管辦負責編制全縣合作醫療基金年度預算,報縣合管會審核,經批準后執行。年終,縣合管辦應及時編制全縣合作醫療基金年度決算,報縣合管會審核后由縣財政局批復。
第十五條新型農村合作醫療基金財務管理按《湖北省新型農村合作醫療基金財務制度(試行)》(鄂財社發〔2003〕26號)、《省財政廳、省衛生廳關于加強新型農村合作醫療基金財務管理的通知》(鄂財社發〔2003〕20號)執行。新型農村合作醫療制度執行年度為每年1月1日至12月31日。
第十六條新型農村合作醫療基金的會計核算按《湖北省新型農村合作醫療基金會計核算辦法(試行)》(鄂財社發〔2003〕27號)執行。
第四章合作醫療基金的分配和使用
第十七條基金的分配
農村合作醫療基金分為門診基金、住院基金、風險基金三部分。
(一)門診基金:占基金總額的18%,年人平9元,以戶為單位建立家庭帳戶,用于農民門診醫藥費的補償。
(二)住院基金:
1、住院補償金:占基金總額的80%,年人平40元。用于農民住院醫藥費的補償。
2、大病補助金:占基金總額的2%,年人平1元。按7∶3的比例用于住院補償金額已經達到封頂線仍然會造成“因病致貧、因病返貧”病例的救助及慢性病例門診費用一次性補助。
(三)風險基金:將上年結余合作醫療住院基金中的40%劃入風險基金,風險基金累計總額達到上一年度基金總額的10%,達到國家和省規定的規模后,不再提取。
第十八條基金的補償標準原則:以收定支,收支平衡,略有節余,保障適度,實行分類、分段按比例累計補償。
(一)門診補償標準。以年人平9元標準進入家庭帳戶,實行定額包干使用。每戶年核銷門診醫藥費不得超過家庭帳戶總額;若年末有節余,可轉下年度使用,但不得抵交下年度個人應交合作醫療費,也不得退返現金。
(二)住院補償標準。住院醫藥費補償設立起付線和封頂線。
起付線標準:鄉鎮衛生院50元,縣級醫院150元,縣以上醫院500元;封頂線為每人每年累計補償15000元。參加合作醫療的農民在每次住院應報銷的醫藥費用中,屬起付線以下的部分完全由患者負擔,超過起付線的醫藥費用由住院基金分段按比例累計補償。
1、鄉鎮定點醫療機構住院補償比例為60%。
2、縣級定點醫療機構住院補償比例為:住院費用150至3000元的部分,補償比例為45%;住院費用3000元以上的部分,補償比例為55%。
3、縣以上(不含縣級)醫療機構住院補償比例為:住院費用500至3000元的部分,補償比例為30%;住院費用3000元以上的部分,補償比例為40%。
4、對參加合作醫療的孕產婦在縣內指定的定點醫療機構住院實行單病種定額收費。對平產每人次定補100元,符合剖腹產指征的剖腹產按住院補償。
(三)外出的參合人員縣外住院需憑鄉及以上非營利性醫療機構的診斷證明、出院記錄或出院小結、住院費用清單、住院收費收據、《鶴峰縣新型農村合作醫療證》及個人有效證件到縣合管辦核銷,核銷標準為同級定點醫療機構應補額的60%。
第十九條基金的補償辦法
(一)門診醫藥費由縣、鄉、村定點醫療機構在病人就診時現場補償,醫療機構憑處方、登記表等原始資料到合作醫療經辦機構按程序核銷。
(二)住院醫藥費用,屬個人負擔部分由患者與醫療服務機構直接結算;屬合作醫療基金補償的部分,由定點醫療服務機構現場補償。
提供醫療服務的機構憑有關住院資料、收據等原始憑證到合作醫療經辦機構定期按程序核銷合作醫療補償醫藥費。
鄉鎮級定點醫療機構到鄉鎮合管站初審,然后到縣合管辦核銷;縣直定點醫療機構對所發生醫療費用進行初審,然后由縣合管辦審定核銷;經縣合管辦備案轉到縣以上醫療機構住院治療發生的醫藥費用,由患者憑就診醫療機構的診斷證明書、出院記錄或出院小結、住院費用清單、住院收費收據和《鶴峰縣新型農村合作醫療證》、個人有效證件到縣合管辦審核報銷。
(三)經縣合管辦核銷的醫藥費,由縣合管辦開具申請支付憑證,縣財政局審核后,從縣財政基金專戶將費用劃撥到定點醫療機構。
第二十條住院補償資金出現透支,可用風險基金補償;節余的住院補償資金首先補足風險基金(不超過上年度基金總額的10%),其余部分轉入大病補助金和下年度住院基金。風險基金的使用,由縣合管辦調查原因,寫出專題報告,提請縣合管會審批使用。一般不得動用風險基金。
第二十一條大病補助金的補助對象及辦法
(一)參加合作醫療的農民家庭同一年度內有人住院,按規定得到醫療費用補償,但該戶本年度內全部參合人員自負的住院醫療費用總額超過10000元的,在年終結算時,對超過部分按比例給予一次性補助。補助比例年底根據資金情況確定。
(二)對患有類風濕病、心臟病(心功能Ⅱ級)、腎移植抗排、糖尿病(嚴重并發癥)、高血壓Ⅲ期、腦血管意外(恢復期一年內)、慢性腎病(腎功能失代償期)、腫瘤等慢性疾病患者,當年門診家庭賬戶使用完后,年終視其門診醫藥費總額,適當給予一次性補助。補助標準年底確定。
(三)在使用大病補助金之前,縣合管辦應就當年合作醫療基金總額及其分配情況、合作醫療住院資金的使用及節余情況、籌集到的大病補助金的數額、補助對象的名單、補助理由、補助條件及補助額度、程序等基本情況,通過新聞媒體和定點醫療機構的公示欄或在村民小組會議上提前一個月向社會公布,接受社會監督,有異議的經審核后及時更改。
(四)使用大病補助金要嚴格按程序進行申報和審批。由符合條件的病人本人或者家屬提出書面申請,出具《鶴峰縣新型農村合作醫療證》、有效證件,經村民委員會確認并簽章,報鄉鎮合管站核實后,統一報縣合管辦,縣合管辦在核實其住院結算發票、實際獲得的補償數額后,對符合條件的,提出補助意見,報縣合管會審批。
第二十二條合作醫療基金的利息等收入直接轉入住院醫療補償資金,不得挪作他用。
第二十三條確屬診療需要的CT、彩色B超、核磁共振等大型檢查治療費用實行報批制度,具體辦法另行制定。
第二十四條下列費用不得在農村合作醫療基金中核銷。
(一)生活服務項目和服務設施費:
1、就(轉)診交通費、擔架費;
2、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、取暖降溫費及損壞公物賠償費;
3、陪護費、護工費、門診煎藥費;
4、膳食(含營養餐、藥膳)費。
(二)診療項目:
1、服務項目類:院外會診費、檢查治療加急費、點名手術(會診、護理)附加費、優質優價費(家庭醫療保健、特殊病房);
2、非疾病治療項目類:美容、健美、非功能性整容矯形手術、減肥、增高、增胖、刮宮和引產以及預防性、保健性診療項目;
3、假肢、眼鏡、義齒、助聽器等康復性器具;自用的保健、按摩、檢查和治療器械;
4、治療項目類:各類器官或組織移植的器官或組織源(屬于器官移植直接發生的醫藥費用按比例報銷);血液透析、放療、化療、高壓氧倉治療;未經縣防疫站轉診的艾滋病、肺結核病治療;近視眼矯正術;氣功療法、音樂療法、保健性營養療法、磁療等輔助性治療項目以及出境出國后所產生的醫藥費用;
5、體檢項目類:婚前檢查、旅游體檢、出境體檢、招工體檢、各類從業人員體檢及其他一般性體檢等;
6、其他:不孕不育癥、性功能障礙的診療項目;性病治療、戒毒治療的費用;醫療咨詢、醫療鑒定的費用。
(三)因違法犯罪、酗酒、故意自傷、服毒、自殘、自殺、交通肇事、工傷、公傷等所致醫藥費用;
(四)經鑒定屬醫療事故或已經產生醫療糾紛尚未經過鑒定的醫藥費用,在營利性醫療機構就診后所發生的費用;
(五)特大自然災害(由縣人民政府認定)所致疾病或意外傷害,其醫藥費用合作醫療基金無能力承受的。
第五章合作醫療服務管理
第二十五條農村合作醫療實行定點醫療機構管理。定點醫療機構由縣合管辦在取得《醫療機構執業許可證》的非營利性醫療機構中考核審定。
(一)定點門診:村衛生室、中心衛生室、鄉鎮衛生院、縣直非營利性醫療機構均可申報合作醫療定點門診。合作醫療定點門診統一使用縣合管辦印制的合作醫療專用處方,根據縣合管辦制定的基本用藥目錄開具用藥處方。
(二)定點住院醫療機構:鄉鎮衛生院、縣級非營利性醫療機構均可申報合作醫療定點住院醫療機構。合作醫療定點門診、定點住院醫療機構經縣合管辦考核,縣合管會審批確認后,通過新聞媒體向社會公布。縣合管辦為定點醫療機構授“鶴峰縣新型農村合作醫療定點醫療機構”匾牌,對定點醫療機構實行動態管理。
第二十六條縣合管辦應與定點醫療機構簽訂包括服務內容、服務質量、費用結算、審核與控制等內容的協議,明確雙方的權利與義務。如一方違約,另一方有權解除協議,但必須提前半月通知對方,并報縣合管會備案。
第二十七條參加合作醫療的農民因病就診,須憑本戶的《鶴峰縣新型農村合作醫療證》及個人有效證件在縣內自主選擇合作醫療定點醫療機構。
第二十八條合作醫療定點醫療機構在接診參加合作醫療的患者時,應堅持危重病人先搶救后驗證,一般病人先驗證后處置的原則。
第二十九條定點醫療機構在對參加農村合作醫療的患者進行診療時,必須嚴格遵守《新型農村合作醫療基本用藥目錄》的規定,確需使用超目錄范圍的藥品,實行報批制度,但用藥費用不能超過藥品總費用的10%。具體辦法另行制定。
第三十條定點醫療機構必須為參加合作醫療的住院患者填寫每日費用清單,并由患者本人或其家屬簽章。凡未簽章的醫藥費用,不予補償,患者有權拒付。
第三十一條定點醫療機構要加強人員、房屋、設備、技術的建設,增強服務功能,提高服務質量,滿足農民群眾防病治病的需要;要完善、落實各種診療規范和管理制度,公開合作醫療基本用藥和基本醫療服務價格,嚴格執行物價政策,積極引導農民合理就醫。定點醫療機構醫務人員要堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理轉診、快捷、高效、便民的原則,為參加合作醫療的患者提供優質的醫療服務;嚴格執行診療技術規范,不得亂開藥、濫檢查,隨意放寬入院標準。
第三十二條加強村級衛生組織的建設和管理,進一步健全農村衛生服務網絡,深入推進鄉村衛生服務一體化。條件具備時,按有關規定對全縣鄉鎮衛生院、村衛生室藥品實行統一配送制度。
第三十三條建立科學的逐級轉診及雙向轉診制度。對需要轉送上級醫療機構治療的患者,下級醫療機構要及時逐級轉診,不得截留;對病情穩定,可以轉回下級醫療機構進行康復治療的,上級醫療機構要主動督促患者出院,轉回下級醫療機構繼續治療。向縣以上醫療機構轉院需經縣醫院審核后轉診,由縣醫院定期到縣合管辦備案(危重病人實行先轉院后補辦手續)。
第三十四條縣合管辦與縣級合作醫療定點醫療機構、鄉鎮合管站計算機聯網,對合作醫療的運行實行網絡化管理。
第三十五條合管辦、站要對定點醫療機構的服務及收費情況進行檢查,合作醫療定點醫療機構必須提供真實的診治資料及帳目清單,不得拒絕和隱瞞。
第三十六條《鶴峰縣新型農村合作醫療證》是證明農民參加合作醫療的唯一有效證件,每戶一證,并實行年檢。農戶要妥善保存《鶴峰縣新型農村合作醫療證》,不得轉借、轉讓。若《鶴峰縣新型農村合作醫療證》丟失,要及時到鄉鎮合管站申請掛失、補辦(需繳納工本費)。在掛失生效之前,若門診家庭帳戶被他人套取,損失自負。
第六章合作醫療的監督
第三十七條縣級成立由縣紀委書記任主任,相關部門主要負責人、縣人大代表、政協委員、參合農民代表組成的新型農村合作醫療監督委員會,其中農民代表不低于20%,對合作醫療基金的使用、管理及衛生服務進行監督檢查。
第三十八條建立舉報投訴制度。縣(鄉鎮)合管辦(站)設立舉報投訴電話并向社會公布。對舉報投訴,要做好詳細記錄,由專人負責調查處理,并向合管會報告。署名舉報要在20日內將調查處理情況回復舉報人。
第三十九條實行新型農村合作醫療帳目公開制度。鄉鎮合管站、村合管組每月將農民住院補償等情況公布一次,自覺接受社會監督。
第四十條縣財政部門對合作醫療基金實行定期檢查、跟蹤、問效制度。審計部門要對合作醫療基金的收支和管理進行年度審計。
第四十一條新型農村合作醫療定點醫療機構要將合作醫療基本用藥和基本服務價格、項目進行公示。
第四十二條縣合管辦每年要不定期的開展合作醫療的檢查督導工作。鄉鎮合管站、村合管組負責對本級的合作醫療情況進行經常性的檢查,并做好詳細記錄。
第四十三條各級合作醫療管理機構要定期向同級人民代表大會和政府報告合作醫療工作。
第七章考核與獎懲
第四十四條縣合管會負責組織全縣合作醫療考核工作。對在實施新型農村合作醫療制度中取得優異成績的單位和個人予以表彰或獎勵。
第四十五條新型農村合作醫療經辦機構應當加強財務管理,接受衛生行政部門和財政部門監督管理。審計部門應定期對新型農村合作醫療基金收支情況進行審計。
凡有下列行為之一的,由衛生行政部門責令改正,對主管負責人和直接責任人給予行政處分;構成犯罪的,依法移送司法機關處理:
(一)擅自提高或降低報銷范圍、報銷標準的;
(二)侵占、挪用、貪污新型農村合作醫療基金的;
(三)管理不善,造成新型農村合作醫療基金嚴重虧空的;
(四)其他違反新型農村合作醫療管理規定的。
第四十六條定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者,視其情節輕重,對其進行通報批評,并責令限期整改,追回經濟損失;對于不整改或整改無效的,取消其定點資格,對相關人員給予行政處分;屬醫務人員個人行為的,取消其新型農村合作醫療處方權,由縣衛生行政部門按《執業醫師法》及其相關衛生法律法規進行嚴肅處理。
(一)對合作醫療工作組織、配合不力,管理措施不到位,違規行為時常發生,影響合作醫療工作正常進行的;
(二)不嚴格執行國家物價政策,抬高收費標準,亂收費的;
(三)不嚴格執行診療規范,推諉病人,隨意轉診,隨意放寬入院條件,濫用大型設備檢查,重復檢查的;
(四)將未參加合作醫療人員的醫藥費列為合作醫療基金支付的;
(五)違反合作醫療用藥規定的,住院病歷未按規定詳細記錄病情、治療經過、藥品使用情況的,治療和使用的藥品與處方、病歷記載不符的;
(六)利用工作之便,搭車開藥,或與患者聯手造假,將自費藥品、保健品、化妝品以及日用品串換成基本用藥目錄中藥物報銷的;
(七)故意截留病人,不及時轉診延誤病情的;
(八)虛掛住院病人,做假病歷,做假帳(處方、病歷、收費登記不相符或將藥品費用分解到其他項目的),開具假證明,或用其他方式與患者串通套取合作醫療基金的;
(九)自費藥品、特殊檢查、特殊治療,超規定范圍的診療服務項目未征得患者本人或家屬同意簽名而發生醫藥費用的;
(十)其他違反合作醫療管理規定的行為。
第四十七條參加合作醫療的農民有下列行為之一者,除向其追回已補償的醫藥費用外,視其情節輕重,給予批評、暫停新型農村合作醫療待遇等處理;違反治安管理的,移交公安機關處理;構成犯罪的,移交司法機關處理。
(一)將本人《鶴峰縣新型農村合作醫療證》轉借給他人就診的;
(二)開具假醫藥費收據、造假處方假證明冒領合作醫療補償基金的;
(三)因本人原因,不遵守合作醫療規定,造成醫藥費用不能補償而無理取鬧的;
(四)私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告或自行開方取藥,違規檢查,授意、脅迫醫護人員作假的;
(五)在合作醫療定點醫療機構開出藥品進行非法倒賣的;
(六)其他違反合作醫療管理規定的行為。
第八章附則
第四十八條本辦法由縣合管辦負責解釋。
第四十九條本辦法自2007年1月1日起施行。
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