城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險檢查方案
時間:2022-06-04 03:29:00
導(dǎo)語:城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險檢查方案一文來源于網(wǎng)友上傳,不代表本站觀點,若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師,歡迎參考。
編者按:本文主要從檢查目的;檢查內(nèi)容;檢查方式和步驟;工作要求進行講述。其中,主要包括:通過檢查,查找醫(yī)療保險基金使用和經(jīng)辦管理中存在的風(fēng)險,查處違法違規(guī)問題,提升監(jiān)督水平,促進醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)范管理、醫(yī)療保險基金管理使用辦法制定和執(zhí)行情況、2009年以來醫(yī)療保險管理機構(gòu)對醫(yī)保基金的管理情況、2009年以來醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的服務(wù)協(xié)議簽訂和管理情況,定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店醫(yī)保基金的使用情況、制定方案、開展培訓(xùn)、自查、抽查、加強組織領(lǐng)導(dǎo)、明確工作重點、嚴肅基金紀律、認真總結(jié)經(jīng)驗等,具體材料請詳見:
根據(jù)人力資源和社會保障部關(guān)于開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金檢查的工作部署,為加強我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管,促進醫(yī)療保險制度穩(wěn)健運行,維護和保證參保人員的基本待遇和權(quán)益,保障醫(yī)療保險基金健康運行,決定在我省開展城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金專項檢查,現(xiàn)制定實施方案如下:
一、檢查目的
通過檢查,查找醫(yī)療保險基金使用和經(jīng)辦管理中存在的風(fēng)險,查處違法違規(guī)問題,提升監(jiān)督水平,促進醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)范管理,逐步形成自我約束的機制,更好地維護基金安全。
二、檢查內(nèi)容
(一)醫(yī)療保險基金管理使用辦法制定和執(zhí)行情況。主要包括:同級政府或主管部門是否制定醫(yī)保基金管理使用辦法,政策導(dǎo)向,制度執(zhí)行情況等。
(二)2009年以來醫(yī)療保險管理機構(gòu)對醫(yī)保基金的管理情況。主要包括:醫(yī)療保險基金征繳、管理情況;醫(yī)療費用審核、結(jié)算和支付情況。各統(tǒng)籌地區(qū)貫徹落實省廳《關(guān)于加強全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點服務(wù)機構(gòu)監(jiān)管的通知》(贛人社字〔2009〕324號)的情況。
(三)2009年以來醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的服務(wù)協(xié)議簽訂和管理情況,定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店醫(yī)保基金的使用情況。主要包括:定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店醫(yī)療服務(wù)協(xié)議履行情況;醫(yī)保基金劃撥及使用的合法性、合規(guī)性;是否存在欺詐、騙取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為。
必要時,可延伸到以前年度和醫(yī)保基金財政專戶及享受醫(yī)療保險待遇的人員。
三、檢查方式和步驟
主要采取自查和抽查方式進行。設(shè)區(qū)市、縣(區(qū))和醫(yī)療保險行業(yè)封閉管理單位組織對本級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金管理使用情況全面自查;在自查基礎(chǔ)上由省、市組織進行抽查。檢查工作由各級基金監(jiān)督機構(gòu)負責(zé)組織實施,醫(yī)療保險行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)配合。具體步驟:
(一)制定方案。各設(shè)區(qū)市根據(jù)本方案,結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況,制定具體檢查實施方案,于6月10日前報省人力資源和社會保障廳。
(二)開展培訓(xùn)。6月下旬,廳里組織對各設(shè)區(qū)市、縣(區(qū))和醫(yī)療保險行業(yè)封閉管理單位基金監(jiān)督機構(gòu)、醫(yī)療保險管理機構(gòu)參加檢查的人員進行培訓(xùn)。
(三)自查。7-8月份,各設(shè)區(qū)市、縣(區(qū))和醫(yī)療保險行業(yè)封閉管理單位開展自查。
(四)抽查。9-10月,省、市兩級抽查。省檢查組抽查2個設(shè)區(qū)市市本級及所轄的2個縣(區(qū))(其中,一個縣區(qū)抽查一級、二級定點醫(yī)療機構(gòu)各不少于2家)和2個行業(yè)醫(yī)療保險封閉管理單位。設(shè)區(qū)市抽查范圍自定。各設(shè)區(qū)市自查、抽查情況于10月底前報省人力資源和社會保障廳。
(五)工作總結(jié)。省基金監(jiān)督機構(gòu)總結(jié)匯總我省檢查情況于11月底前上報部基金監(jiān)督司。
四、工作要求
(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。開展醫(yī)保基金專項檢查,是管好用好基金、維護參保人員切身利益的重要措施。各地要高度重視,切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)。要配備醫(yī)學(xué)、醫(yī)政等專業(yè)人員,保障工作經(jīng)費,同時根據(jù)實際,可協(xié)調(diào)紀檢、審計、衛(wèi)生、財政、藥監(jiān)、物價等部門及中介機構(gòu)共同參與,確保檢查工作順利進行。
(二)明確工作重點。各地要根據(jù)當(dāng)?shù)鼗鹬Ц赌J剑Y(jié)合以前年度稽核、檢查和整改情況,年度考核及群眾舉報線索等,分析近期就診、住院和費用支出異常情況,找準(zhǔn)檢點,采取有效方法,切實發(fā)現(xiàn)存在的問題,確保檢查質(zhì)量。
(三)嚴肅基金紀律。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,屬于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的,要督促限期整改;屬于定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的,要依據(jù)有關(guān)政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議作出處理,并及時追回基金,對套取、騙取醫(yī)保基金的行為,要依法作出處理。檢查中遇到的重大事項和難以處置的問題,要及時上報。
(四)認真總結(jié)經(jīng)驗。通過這次檢查,要掌握醫(yī)保基金管理使用中的風(fēng)險點,理清檢查思路,把握檢查要點,熟悉檢查路徑,提高檢查能力。同時,探索建立日常審核、重點監(jiān)控、問題調(diào)查與反欺詐聯(lián)動的工作機制,從源頭上防范醫(yī)保基金管理使用風(fēng)險。