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為進一步完善市城鎮基本醫療保障體系，提高城鎮基本醫療保險統籌層次，提升城鎮基本醫療保障水平，增強城鎮基本醫療保險基金的抗風險能力，根據《省人民府辦公廳轉發省人力資源社會保障廳等部門關于推進城鎮基本醫療保險市級統籌工作意見的通知》辦發〔〕號)精神，結合市實際，制定本實施方案。

一、目標任務

按照國家和省府要求，年10月前將山縣、縣的醫療保險納入市級統籌范圍，全市行區域內城鎮職工和居民基本醫療保險實現市級統籌。

二、基本原則

市城鎮基本醫療保險市級統籌工作堅持府主導原則，精心組織，穩步實施；堅持基金共濟原則，擴大基金整體規模，提高基金抵御風險能力，切實發揮基金保障效能；堅持區域協調發展原則，提高醫療保險服務管理水平，方便參保人員就醫。

三、統籌內容

（一）統一醫療保險策

市級統籌后，全市統一執行《市城鎮職工基本醫療保險制度改革實施細則》（規〔〕號）、《市靈活就業人員基本醫療保險暫行辦法》辦發〔〕號）、《市城鎮居民基本醫療保險實施細則》（居醫保組發〔〕1號）等規定，山縣、縣單獨制定實施的各項醫療保險策同時廢止；統一執行國家、省關于城鎮基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施目錄管理的規定；統一大病醫療保險繳費標準、最高支付限額、支付比例等策。

（二）統一基金管理

實行市級統籌后，撤銷縣醫療保險基金財專戶，山縣、縣城鎮職工與居民基本醫療保險基金統一納入市級管理，并在市級財社會保障基金專戶分賬核算醫療保險基金，實行收支兩條線管理。對基本醫療保險基金統一核算，并統一編制、報送、批復、調整基本醫療保險基金的收支預決算。市人力資源和社會保障部門、市財部門要加強對全市基本醫療保險基金的管理和監督，完善各項規章制度，建立健全基金運行監管、情況分析和風險預警機制,確保基金的安全運行。

市級統籌前用人單位及縣（區）財拖欠的醫療保險費，縣（區）府要加大清欠工作力度，采取有效措施在年底前完成清欠工作。兩縣基本醫療保險基金結余的，經審計后全部劃轉市社會保障基金財專戶,此前縣（區）本級財拖欠的基金和應支未支的缺口部分,經審計部門審計確認后,由各縣（區）財承擔。

（三）統一經辦模式

全市城鎮基本醫療保險業務實行統一經辦管理，執行統一規范的參保登記、就醫管理、費用結算等管理辦法及內控制度與業務流程，執行統一的定點醫療機構、定點零售藥店資格準入、退出和服務協議管理標準。按照為參保職工和居民提供優質服務的原則，進一步優化經辦流程，整合經辦資源，完善經辦機構體系建設，并加強內部考核與監管。

（四）統一信息系統

實現市級統籌后，全市應用統一的醫療保險管理信息系統，建立市級數據庫，建設覆蓋全市醫療保險業務經辦機構、社區業務辦理平臺、定點醫療機構和定點零售藥店的信息網絡平臺，發放全市統一的社會保障卡，實現參保人員在全市范圍內就醫均可持卡結算。

四、組織領導和職責分工

（一）組織領導

為確保市級統籌工作積極穩妥推進，成立由市府主要領導擔任組長，市人力資源和社會保障局、市財局、市地稅局、市審計局、市衛生局、市民局、市教育局和市編委辦主要領導以及縣（區）人民府的主管領導為成員的基本醫療保險市級統籌工作領導小組，主要負責安排部署基本醫療保險市級統籌工作，協調解決市級統籌過程中出現的問題。領導小組辦公室設在市人力資源和社會保障局,主要負責市級統籌具體工作的實施。

（二）職責分工

市人力資源和社會保障部門是市城鎮基本醫療保險的行主管理部門，負責研究制定山縣、縣納入市級統籌的有關策、辦法，做好策銜接、綜合協調和業務管理工作。

市財局負責山縣、縣納入市級統籌涉及的醫療保險基金接收、財專戶撤并等工作；負責安排所需經費的預算及撥付工作。

市審計部門負責對山縣、縣納入市級統籌前醫療保險基金的收支、結余等經費帳目的審計清算工作，并出具階段性審計報告。

市、縣（區）衛生部門負責強化各級醫療機構建設，不斷提高醫療服務質量和服務水平。

市、縣（區）民部門負責城鎮“低保”對象和“低保邊緣戶”人員的身份確認和證明提供，并組織動員參保及受理二次救助。

市、縣（區）教育部門負責督促高校、中小學校、中等職業學校（技校）、特殊教育學校和托幼機構組織在冊學生、在園幼兒參保。

山縣、縣府負責做好所轄區域內實行市級統籌推進工作的組織領導，切實保障縣醫療保險經辦機構的辦公場所，配合市直各有關部門做好本轄區市級統籌工作的落實、協調、經辦、宣傳、動員等工作。自本方案之日起，各縣（區）不得擅自增加醫療保險經辦機構人員編制；不得再出臺任何相關策和增加定點醫療機構和零售藥店；具體統籌操作期間，嚴格執行原有各項規定，不得借機放寬條件，提高報銷比例、降低征繳標準和減免醫療保險費；市級統籌后，縣（區）府籌資責任和社保擴面征繳目標責任不變。

各相關部門應當在各自職責范圍內，協同做好城鎮基本醫療保險市級統籌工作。

五、職工工傷保險、生育保險隨城鎮基本醫療保險一并實行市級統籌，具體辦法由市人力資源和社會保障等部門另行制定。