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為完善我市新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度，提高新農合統籌層次和保障水平，增強新農合基金抗風險能力，根據《省深化醫藥衛生體制改革重點工作任務》等有關文件精神，結合當前我市新農合運行實際，制定本方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和三個代表重要思想為指導，以科學發展觀為統領，堅持解放思想，開拓創新，進一步鞏固和發展新農合制度；堅持以人為本，充分尊重民意，兼顧效率公平，注重工作實效；建立政策體系制度化、工作程序規范化、業務標準統一化、監督管理日?；墓ぷ鳈C制和管理體制，以促進新農合制度高效、健康快速發展。

二、基本原則

堅持政府主導、因地制宜、積極主動、穩步推進的原則；堅持以收定支、保障適度、略有結余、基金安全的原則；堅持基金管理統一、政策標準統一、業務流程統一、屬地分級管理、市縣級風險共擔的原則；堅持個人自愿、公開公平、最大受益的原則；堅持以大病統籌為主，兼顧特殊慢性病、門診統籌、大病救助等協調發展的原則。

三、參合對象

凡本市戶籍的農村居民，農村居民轉為非農村居民的，以及回農村居住的大學畢業生和復員退伍軍人，均可以戶參加新農合?，F役軍人、大中專院校在讀人員、長期在外（超過半年）打工者、流動就業人員、判刑勞教人員等已享受國家相關醫療保障者，暫時不計入戶內人口中。我市外出務工人員若參加新農合，每年籌資結束后，各縣區、各鄉鎮合療辦務必在信息化平臺參合基礎信息中注明外出務工和務工所在地。高中及以下的農村居民籍學生要遵照新農合整戶參合的原則繳費參合。

四、目標任務

實行新農合市級統籌，總的目標任務是加強基金的籌集、管理和使用，提高基金使用效率；加強信息化建設，即時異地結報，方便市內流動人口就近就醫；加強定點醫療機構的監督和就醫管理；統一各縣區政策制度，通過分類別、分層次籌資和統一報銷標準的杠桿調節作用，實現我市南部與北部縣區的政策均衡，新農合制度六統一。即：統一籌資標準，統一組織管理，統一基金管理，統一補償方案，統一服務監管，統一信息化管理。實行新農合市級統籌，以進一步完善新農合制度、擴大受益面、提高保障水平為目的，更好地滿足人民群眾的醫療保障需求，充分彰顯社會公平公正，全市百姓共享經濟發展及改革成果。

（一）統一籌資標準。

全市執行統一的新農合基金籌集標準。全市新農合籌資標準統一提高為每人每年300元。

（二）統一組織管理。

1、組織機構。成立市、縣區、鄉鎮三級新農合管理及經辦機構。市政府成立市新農合工作協調領導小組和市新農合工作協調領導小組辦公室（市合療辦），縣區、鄉鎮分別成立新農合管理委員會和新農合管理辦公室（縣區、鄉鎮合療辦）。

2、權利與責任。市新農合工作協調領導小組和縣區、鄉鎮級新農合管理委員會主要負責新農合工作的組織、協調、管理和指導等工作。各級合療辦為新農合工作協調領導小組和管理委員會下設的辦事機構，具體負責新農合工作的日常事務。職責如下。

（1）市合療辦職責。

①負責組織實施全市新農合工作，制訂全市新農合工作實施方案和補償辦法等；

②負責確定全市新農合定點醫療機構，并進行綜合管理；

③負責全市新農合基金的賬目管理和會計核算，支付定點醫療機構的補償費用；

④對新農合運行和目標完成情況進行考核評估；

⑤負責對各縣區合療辦和各級定點醫療機構的業務指導和監督檢查；

⑥審核市直定點醫療機構基金申報資料；抽審縣區合療辦基金申報資料；

⑦定期分析通報基金使用情況，及時統計、匯總、上報各種報表，通報工作信息；

⑧負責全市新農合信息平臺的日常維護工作；

⑨完成上級交辦的其他工作。

（2）縣區合療辦職責。

①負責對縣區屬各定點醫療機構準入的初審，負責對指定定點醫療機構進行監督管理；負責醫療機構墊付費用的審核工作；

②負責轉外或非定點醫療機構治療患者的備案登記和相關醫療機構的稽查核對工作；負責非直通車報銷患者醫療費用的審核報付工作；

③負責慢性病患者的審批與病歷發放工作,以及費用的審核發放工作；

④負責病人回訪核實工作，處理各類信訪和投訴事件，及時查處各種違規行為；

⑤指導鄉鎮合療辦和定點醫療機構的日常業務工作；負責新農合就醫卡的補辦和基礎信息的修正工作；

⑥負責統計匯總門診、住院費用等相關信息數據，并及時上報各種報表，通報公示相關信息；

⑦在市合療辦的管理與指導下負責轄區內新農合基金的監督使用。定期分析本縣區新農合基金支出情況，公示參合農民費用補償情況；

⑧負責新農合政策制度的宣傳工作；

⑨完成市合療辦、縣區新農合管委會和上級業務部門交辦的其他工作。

（3）鄉鎮合療辦職責。

①負責新農合政策的宣傳發動和農民自籌基金的籌集工作；

②負責本鄉鎮參合農民基本信息的收集、匯總、錄入和上報；

③配合縣區合療辦對本鄉鎮定點醫療機構進行監督管理；

④負責本鄉鎮參合農民醫療費用補償情況鄉、村兩級的公示工作（鄉鎮衛生院）；

⑤負責收集本鄉鎮參合農民慢性病門診費用，定期報縣區合療辦審核（鄉鎮衛生院）；

⑥完成上級交辦的其他工作任務。

3、工作經費。市、縣區、鄉鎮級新農合經辦機構的人員工資和工作經費列入同級財政預算。其中市和鄉鎮財政按照轄區農業人口每人每年不少于0.5元的標準安排新農合經辦機構工作經費?？h區財政按照轄區農業人口每人每年不少于1.5元的標準安排新農合經辦機構工作經費。不得從新農合基金中提取。

（三）統一基金管理。

1、基金的籌集。新農合制度實行個人繳費、集體扶持和政府補助相結合的籌資機制，實行年度集中收繳。鼓勵社會團體和個人資助新農合制度。2011年每人300元的參合費用，參合農民自籌30元；中、省配套154.4元；市縣配套115.6元，其中南部六個縣市、縣按8：2比例配套，北部六個縣區由縣財政配套。

農村五保、低保和撫恤定補、優撫對象等弱勢群體參加新農合時，個人繳費部分由民政部門給予資助。獨生子女戶、雙女結扎戶的個人繳費部分由計生部門負責資助。各類人群獲資助后剩余的個人應繳納費用由參合者自己承擔。

2、基金的收繳與存儲。

（1）繳費方式及時間。新農合實行年度一次繳費制，每年11月1日至12月31日為下年度參合繳費的集中辦理時段，逾期不辦的視為主動放棄。

（2）賬戶設立及基金上繳。縣區合療辦設立新農合基金收入、支出戶，縣財政設立基金專戶；市合療辦設立基金支出戶，市財政設立基金儲存專戶。鄉鎮合療辦代收農民個人繳費時需出具省財政廳統一印制的《省新型農村合作醫療基金收入專用票據》，并將參合費用及時上繳到縣區合療辦基金收入戶。個人基金收繳完成后，各縣區合療辦須將審核無誤的參合基金連同利息于次年1月10日前一次性劃入縣區財政基金專戶，縣區財政需即時將基金上繳到市財政基金儲存專戶。按照核定參合人數，縣區財政配套資金（包括民政、計生代繳部分）應于次年2月15日前上繳到市財政基金儲存專戶。市財政配套資金應于次年5月底前劃入市新農合基金儲存專戶。市財政局同時應及時將中、省新農合配套資金劃入市財政新農合基金儲存專戶。嚴格實行三戶兩印、管用分離、封閉運行的管理機制。

（3）風險基金與沉淀基金的使用。各縣區已提留的風險基金繼續作為市級統籌風險基金。各縣區提留風險基金不足10%的在歷年沉淀基金中提取，仍然不足的市級統籌后繼續分年度提取，直至提夠10%。風險基金提夠10%后仍有沉淀的縣區，由縣區負責實施二次補助，2-3年內用完。

3、費用審核與基金支付。新農合基金使用堅持誰監管、誰支付、誰負責的原則，建立基金使用市縣雙重把關的運行機制。參合農民在市內定點醫療機構就診，實行直通車報銷（出院當天即可拿到補助金）。各縣區合療辦負責審核縣屬或指定醫療機構的墊付費用和特殊慢性病患者的診療費用，并及時向市合療辦申請合規費用；市合療辦抽審合格后，向市財政局申請，由市財政局將補償基金撥付于市合療辦基金支出戶；再由市合療辦將基金下撥各縣區合療辦基金支出戶，由其轉撥各相關醫療衛生機構。市直定點醫療機構由市合療辦直接審核支付。

（四）統一補償方案。

新農合統籌基金用于參合農民看病醫藥費用的補償。統籌基金分為住院補償金、門診補償金、大病救助金和風險基金四部分。其中住院補償金占全年基金總量的77%-80%；門診補償金占10%-20%；大病救助統籌基金由政府、民政、新農合共同投資，新農合投入占當年新農合籌資總額的3%-5%；風險金占3%。補償基金可根據使用情況適當調配，風險金提取到10%后不再提取。住院補償金用于參合患者住院醫藥費用的補償；門診補償金用于門診統籌和規定的特殊慢性病補償；大病救助金用于大病患者獲得新農合補償后仍難以負擔的自負費用（暫定為3萬及3萬元以上的）的補償；風險基金用于抵御基金透支的風險。

市衛生局根據基金籌集情況，在現行新農合運行基礎上組織各縣區進行測算，就參合患者住院（包括住院分娩）、門診、特殊慢性病的檢查、治療、用藥等的補償范圍與標準等作出具體規定，在全市統一執行。

當年基金結余超過當年統籌基金的15%（含風險基金，下同），歷年累計結余超過當年統籌基金25%時，可以開展二次補償。

補償方案實行大方案、小補充，各縣區根據財力情況可對新農合患者實施再次補償，確保病人享受的新農合保障待遇不低于市級統籌前標準。

（五）統一服務監管。

1、監督機構。

市、縣區監察、紀檢、審計、財政等部門組成新農合監督委員會，按照各自職責分工，全程對新農合基金的籌集、管理和使用進行監督、檢查。

2、監管措施。

（1）建立稽查機制。市合療辦要定期和不定期對各縣區合療辦和定點醫療機構進行檢查；縣合療辦要定期和不定期對各鄉鎮合療辦和有關定點醫療機構進行檢查。

（2）實行縣、鄉、村新農合補償三級公示。

（3）實行信息通報制。市合療辦要定期通報全市新農合運行情況。

（4）實行病人回訪制。市、縣區合療辦要建立并認真落實病人回訪制度。

（5）建立群眾舉報、投訴和獎勵制度。

（6）其他監管措施。

3、醫療服務管理。

（1）建立定點醫療機構準入與退出機制，實行動態管理。

（2）建立協議約束機制。各級新農合管理機構與定點醫療機構簽訂服務協議，協議中約定違約金，督促定點醫療機構按照協議約定進行服務。

（3）建立“四合理”檢查長效機制。各級新農合管理機構對定點醫療機構定期進行“四合理”（合理檢查、治療、用藥、收費）檢查。各定點醫療機構對科室和收治醫生實行“四不合理”問責制，對存在問題的要嚴肅處理。

（4）實行新農合服務情況信息通報制。各級衛生行政部門和合療辦要定期對定點醫療機構服務質量進行評估，對各定點醫療機構服務情況進行通報，并通過新聞媒體予以公告，內容包括人均費用、實際補償比例、自費藥品比例等。

（5）建立健全定點醫療機構內部管理制度。各定點醫療機構按要求建立各項管理制度，保證服務質量，提高服務效率。

4、統一指標考核。各級衛生行政部門根據新農合評價指標和醫療質量要求，結合我市實際，建立健全新農合考核評價體系。

（六）統一信息化管理。

建立新農合信息化平臺，簡化就診報銷手續，建立病人診療動態實時監督，費用補償計算機自動運算，信息數據網絡即時傳輸，基金使用市、縣區兩級把關，醫療機構市縣合療辦雙重監管的新農合運行新機制。達到服務管理科學化、信息化，群眾就醫便捷化（一卡通），醫療機構監管實時化、有效化（由事后監督變為全程監督），基金使用安全化的目標。

五、保障措施

（一）加強組織領導。

各縣區政府要高度重視新農合市級統籌工作，強化組織領導，切實保障新農合經辦機構的辦公場所。各級各有關部門和單位要提高認識，加強領導，明確目標任務，精心組織，密切配合，保證此項工作順利實施。

（二）落實部門職責。

衛生部門負責擬定全市新農合工作的實施方案、補償辦法等配套文件，加強對新農合經辦人員的業務培訓工作，注意新舊制度間的銜接，確保新農合縣級統籌向市級統籌平穩過渡。編制機構要深入調研，根據實際需要確定各級經辦機構的人員編制。財政部門及時落實應配套資金，同時要聯合審計、監察等部門加強對新農合基金管理使用情況的監督。民政部門負責資助農村五保、低保和撫恤定補及優撫對象參加新農合。計生部門負責資助獨生子女戶、雙女結扎戶參加新農合。文化廣電部門要加強新農合市級統籌政策的宣傳工作。農業、藥監等部門要各司其職，積極配合新農合市級統籌制度的實施。

（三）加強督導考核。

市政府將新農合工作納入各縣區政府年度目標考核范疇。市新農合工作協調領導小組要建立定期考核和評價機制，將新農合工作納入各級各有關部門年度工作目標考核體系，每半年一次對各縣區新農合制度執行情況進行一次全面考核，并向各級政府通報考評結果。

（四）實行基金透支分擔制。

新農合基金實行誰監管、誰支付、誰負責的原則，當年新農合籌集基金若出現透支，實行市、縣區分級負擔制，按照縣區籌集基金總數計算，超過的縣區財政負擔70%，市級統籌基金或市財政負擔30%。若縣區對新農合定點醫療機構監管不力或不嚴格執行新農合相關規定導致基金透支，由直接責任新農合管理機構負全責，并追究相關人員責任。

（五）建立新農合信息化管理平臺。

各級政府分級負責，以市財政投入為主，縣區財政輔助配套縣區所需經費，建成市、縣區、鄉鎮、村四級新農合管理和服務機構橫向到邊、縱向到底的功能完善的計算機網絡信息管理系統。