導語：醫藥機構三隨機一公開檢查方案一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

為全面整治和規范醫療保障秩序，加強醫療保障基金監管，維護醫保基金安全和參保人員權益，持續查處醫保領域存在的欺詐騙保等違法違規行為，縣醫療保障局將采取“三隨機、一公開”的方式（隨機抽檢醫藥機構、隨機抽檢病歷、隨機抽檢結報月份，公開檢查結果）對全縣定點醫藥機構開展抽檢，特制定本方案。

一、工作目標

通過在全縣范圍內組織開展醫保定點醫藥機構“三隨機、一公開”檢查，強化定點醫藥機構協議管理，規范定點醫藥機構服務行為，及時發現違法違規線索，依法依規處理，建立醫療保障基金監管長效機制，有效遏制欺詐騙保行為發生。

二、檢查范圍

檢查對象：全縣定點醫藥機構。

檢查內容：協議年度內定點醫藥機構執行法律法規和醫保定點服務協議情況，發現重大違法違規問題的可追溯到以前年度。

檢查時間：隨機抽查

三、檢查內容

（一）定點醫療機構：

1.虛假宣傳、以體檢等名義誘導、騙取參保人員住院，名實不符、虛列開支的。

2.留存、盜刷參保人員醫保卡的。

3.人證不符、冒名頂替掛床住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書或票據的。

4.伙同參保人員開具藥物用于變現，從而套取醫保基金的。

5.虛記、多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用的。

6.串換藥品、器械、診療項目的。

7.分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費等違規收費行為。

8.腫瘤放化療、器官移植抗排異治療、腎功能衰竭透析治療等特殊違規治療的。

9.涉嫌欺詐騙保的其他違法行為。

（二）定點零售藥店：

1.將醫保目錄范圍外的藥品、生活用品、保健滋補品、食品、化妝品等串換成醫保藥品、醫療器械交易結算的。

2.偽造、變造、處方、提供虛假醫療費用憑據、賬本、結算報表、資料的。

3.留存、盜刷參保人員醫保卡配藥的，刷卡配藥套現的。

4.偽造、編造、涂改藥品進貨單的，篡改藥品“進、銷、存”數據的。

5.私自將非定點機構接入醫保信息系統的，為非定點醫藥機構刷卡代結算的。

6.未建立規范財務制度的，未規范開展盤庫制度的。

7.超量配藥的，更改處方配藥的，違反醫療保險用藥范圍、用藥品種規定配藥的。

8.執業藥師不在崗銷售處方藥的。

9.涉嫌欺詐騙保的其他違法行為。

四、組織實施

（一）名單抽取。采取隨機方式抽檢各定點醫藥機構。

（二）檢查方式。隨機抽檢病歷，隨機抽檢月份，采取實地檢查方式，必要時開展跨部門聯合檢查。

（三）后續處理。對檢查中發現的重大違法違規問題，縣醫療保障局將作跟進調查，并依據相關規定作出嚴肅處理。

（四）結果公示。檢查組在檢查完成后，原則上在7個工作日內將檢查處理結果公示。

五、結果運用

縣醫療保障局將把“三隨機、一公開”檢查結果與年終考核合并計入全年綜合考核成績，占全年綜合考核成績的60%。

六、工作要求

（一）思想高度重視，抓好任務落實。各定點醫藥機構要高度重視“三隨機、一公開”檢查工作，按照縣醫保局統一安排部署，成立專項工作組，負責牽頭落實抓好各項隨機檢查工作。

(二)監管服務并舉，減輕機構負擔。在檢查工作中，要注重監管與服務相統一，檢查工作中既要嚴格執法、廉潔執法，不得以執法為由挾私報復、吃拿卡要。同時要增強服務意識，為檢查對象答疑解惑。

(三)做好資料歸檔，總結經驗教訓。認真做好檢查結果的資料歸檔，計入誠信檔案，促進定點醫藥機構形成誠信自律的良好氛圍。各定點醫療機構要注重結果運用，每次的檢查結果舉一反三，抓好工作整改。