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為貫徹落實五中全會精神，根據《健康中國行動》、《省衛生健康委關于開展三高共管六病同防醫防融合慢性病管理試點工作的通知》（魯衛基層字〔2021〕2號）、《市衛生健康委關于印發<市三高共管六病同防醫防融合慢性病管理試點工作方案>的通知》（衛字〔2021〕9號）和《縣基層醫療衛生服務能力提升行動三年規劃》（廣衛字〔2020〕210號）要求，進一步提升基本公共衛生服務效果，建立醫防融合慢性病管理服務機制，推進縣域整合型服務體系建設，在全縣開展“三高共管六病同防”醫防融合慢性病管理試點工作。根據工作實際，制定本方案。

一、總體要求

以新時代中國特色社會主義思想為指導，全面落實以基層為重點衛生健康工作方針，依托緊密型縣域醫共體，建立以疾控中心為健康管理技術支撐和管理主體、以醫共體牽頭醫院為臨床診療技術支撐、以鎮街衛生院和社區衛生服務中心為聯系紐帶、以家庭醫生團隊為基礎網底的“高血壓、高血糖、高血脂”（以下簡稱“三高”）三級協同、醫防融合的一體化服務體系，提高“三高”患者的發現、治療、管理規范化水平，建立區域冠心病、腦卒中、腎病綜合征、眼底病變、周圍神經病變、周圍血管病變等并發癥（以下簡稱“六病”）預防、篩查、治療、康復閉環管理路徑，強化中西醫協同，努力實現“三高”和“六病”患者全過程、全周期健康管理，推進和帶動縣域整合型健康服務體系和分級診療格局建設。

二、工作目標

2021年啟動試點，到2023年底，基本建立全縣“三高共管六病同防”醫防融合慢性病管理體系，納入管理的患者治療率、控制率明顯提升，“六病”實現定期篩查、精準治療、有效恢復和減少復發。

（一）在縣人民醫院建設三高中心。鎮街衛生院三高基地和村衛生室三高之家建設實現全覆蓋。

（二）形成基本成熟的一體化“三高共管六病同防”工作規范，全縣管理三高或兩高患者數量爭取達到8千人以上，血壓、血糖和血脂的總體控制率較基線水平提高10%以上。、

（三）建立“六病”篩查-治療-康復連續服務鏈條，管理患者的“六病”發現率、康復率和復發率實現“兩升一降”。

（四）探索建立與“三高共管六病同防”醫防融合慢性病管理模式相適應的保障、激勵和技術支撐機制。

三、任務措施

（一）構建“三高共管”協同服務與聯合指導體系。縣人民醫院負責牽頭全縣“三高共管六病同防”醫防融合慢性病管理試點工作，鼓勵縣中醫院和市第二人民醫院積極建設“三高中心”，按照醫共體合作單位開展工作（即市二院與大王鎮衛生院，縣中醫院與李鵲鎮衛生院、樂安街道社區衛生服務中心），各醫療衛生機構按照職責劃分，對照標準完成“三高之家”“三高基地”和“三高中心”建設（見附件3）。依托家庭醫生團隊和家庭醫生工作室在村衛生室建設“三高之家”，承擔穩定期患者的常規藥物治療、隨訪管理和高危人群干預。依托鎮街衛生院和社區衛生服務中心建設“三高基地”，承擔首診患者和病情不穩定患者提供個性化方案制（審）定和線下、線上協診服務。依托牽頭醫院建設“三高中心”，負責難治性、復雜性“三高”患者及“六病”等并發癥的診治和院內就診患者醫防融合服務。縣疾控中心建設“三高公共衛生指導中心”，協同承擔全縣“三高共管六病同防”醫防融合慢性病管理的技術指導和質量控制工作。

（二）開展“三高”精準連續管理。各單位要按照三高共管醫防協同分級服務清單（見附件4），制定工作流程和工作路徑，完善簽約服務包或菜單，實施全過程、一體化、協同診療管理。優先將享受“四不摘”健康扶貧政策和接受基本公共衛生服務2年以上的三高患者納入試點，逐步擴大“三高共管”患者覆蓋范圍。“三高之家”要充分發揮家庭醫生優勢，提高能力水平，努力提供三高醫防融合連續性服務。“三高基地”要針對患者分級和需要制定個性化管理方案，加強中西醫結合，從整體出發優化用藥，做好并發癥篩查及其他合并疾病監測。“三高中心”要加強專全結合、多學科聯合服務模式探索，推動專科能力和科研能力提升。

縣衛生健康局設置項目管理工作辦公室，承擔“三高共管”項目統籌管理工作；縣疾控中心設置項目指導工作辦公室暨“三高公共衛生指導中心”，承擔項目業務指導工作。

（三）圍繞“六病”強化專科能力建設。強化縣人民醫院胸痛、卒中中心建設，以現有急救網絡為依托，構建卒中、胸痛急診救治網絡。以牽頭醫院相關科室為龍頭，通過聯合門診、專科聯盟等形式，加強鎮街衛生院和社區衛生服務中心康復科、糖尿病足診治專科、糖網病篩查、血液（腹膜）透析等特色科室建設，加強眼底檢查設備、動態心電監測儀、動態血壓監測儀等配備，將眼底檢查、心電和血壓動態監測等納入遠程服務范圍，建立起區域內“六病”篩查與防治服務協作網。

（四）加強機會性篩查和行為管理。結合“一評二控三減四健”專項行動，指導“三高”高危人群和患者實施生活方式干預。在全縣各級醫療衛生機構普及并規范血壓測量，加強醫療機構內自助監測點的設立及利用；倡導公共場所、社區服務場所內健康服務設施建設，為居民血壓、血糖測量提供便利。依托基本公共衛生服務、各種慢病防控行動及健康教育活動，推廣飲食（減鹽、減油、減糖）、運動、心理等行為干預措施，提高“三高”人群的控制水平。充分發揮中醫藥治未病優勢。完善自我管理和遠程管理技術，依托互聯網或物聯網開展膳食、運動、睡眠等行為監測和管理，創新自我管理小組形式，推進體醫融合，提高患者依從性和健康管理水平。積極推進機關企事業單位、藥店、車站等場所健康加油站和基層機構健康驛站建設，普及血壓、血糖自助和遠程檢測，加快實現電子健康檔案的自我管理和更新。

（五）完善藥品保障和補償激勵機制。按照國家和省、市高血壓糖尿病門診用藥保障機制有關文件要求，將符合條件的患者納入“兩病”門診用藥保障范圍。并將“兩病”患者的用藥管理納入家庭醫生簽約服務內容，發揮簽約服務費激勵作用，推進“三高共管六病同防”醫防融合慢性病管理，提高簽約患者的合理用藥率、規范服藥率和控制率。積極推動一體化管理村衛生室參與“兩病”用藥備藥、開方、取藥和服務，暢通政策落地“最后一公里”。

（六）統籌推進信息化建設。在市級平臺建設基礎上統籌推進全縣衛生健康信息化建設，配合市級平臺推動基層醫療衛生機構和上級醫療機構、醫療服務和公共衛生管理服務、專業服務和居民自測相關信息互聯、互通和共享，規范三高管理數據的采集和匯總，支持便捷開展在線協診、簽約、隨訪、遠程會診和疾病風險評估等，隨訪數據要全部實現智慧采集。積極開發或利用智能輔助系統提高診療、協診和質控水平，通過打卡積分等方式，提升患者管理水平和積極性（參考流程和模板見附件5、6）。

（七）定期開展監測評估。建立監測指標體系，綜合利用基本公共衛生服務、電子病歷等數據，對患者管理和醫防融合效果進行監測，及時評估試點成效，調整完善工作策略。

四、實施步驟

（一）動員部署階段（2021年5月—6月）。制定全縣三高共管六病同防醫防融合慢性病管理試點工作方案，全面啟動三高共管醫防協同試點工作。

（二）推進落實階段（2021年6月—12月）。開展摸底調查，建立工作體系和機制，2021年6月底前出臺工作方案，7月底前公布“三高之家”、“三高基地”和“三高中心”名單并啟動試點工作，12月底前進一步細化落實工作措施，對各單位工作開展情況進行督導。

（三）鞏固提高階段（2022年—2023年）。在監測評估和總結經驗基礎上，2022年進一步鞏固提升，擴大“三高共管”患者覆蓋范圍，總結典型經驗。2023年底，基本建立“三高共管六病同防”醫防融合慢性病管理體系。

五、組織保障

（一）加強組織領導。成立全縣三高共管醫防協同試點工作領導小組，領導小組下設項目管理工作辦公室和項目指導工作辦公室，分別設在局基婦股和縣疾控中心。各單位要高度重視“三高共管六病同防”醫防融合慢性病管理試點工作，對照“三高共管醫防協同重點推進任務”（附件2）抓好落實，將其作為實施基層醫療衛生服務能力提升行動、做實緊密型醫共體、鞏固提升健康扶貧成果和推進整合型服務體系建設的著力點，積極協調有關部門，強化轄區醫療資源統籌和信息化建設，加強與慢性病綜合防控示范區建設、高血壓達標行動、“三減控三高”項目和心血管疾病、腦卒中等篩查項目的結合，為試點提供組織和政策保障。

（二）加強業務培訓。組建全縣“三高共管”專家團隊，分別對牽頭醫院及基層醫療衛生機構開展培訓，重點培訓技術指導方案、工作流程及“三高”“六病”基層規范診療。每個機構可結合實際設立首診醫師，確保規范開展患者分層分級管理，提高基層“三高”“六病”預防和診療服務水平。

（三）加強督導和總結推廣。縣衛生健康局將定期調度試點工作進展情況，及時發現、總結、宣傳、推廣好的經驗做法，推動試點工作順利實施。