導語：醫療保險申請表一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

單位名稱

單位性質

經費來源

主管部門

隸屬關系

單位注冊地址

開戶銀行

銀行帳號

稅務代碼

單位編碼

法人代表

單位社會保險登記證編碼

聯系人

聯系電話

人員分類

參保人數

(人)

繳費基數

(元)

核定繳費基數(元)

月應交納基本醫療保險費(元)

單位

個人

在職職工

進中心下崗職工

退休(職)人員

合計

參保單位法人代表簽署意見:

單位簽章

年月日

醫療保險經辦機構意見:

簽章

年月日

填表日期:年月日填表人:審核人:

注:1,本表一式二份,單位,醫療保險經辦機構各一份.

2,單位編碼由醫療保險經辦機構統一編制.

3,單位性質指企業,事業,機關,社會團體等,并注明國有,集體,民辦,私人.

4,經費來源指全額,差額撥款,自收自支.

5,核定金額由醫療保險經辦機構填寫.

6,參保人員不包括二等乙級以上革命傷殘軍人.

7,單位人員發生變更時,應及時填報"合肥地區基本醫療保險參保人員情況變更申請表"