導語：保險公司參與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的調研報告一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

作為全面建設小康社會的重要目標之一，黨的十七大提出要“加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系”，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點是落實這一任務的重要步驟。保險業(yè)充分發(fā)揮社會管理功能，積極參與試點工作，取得了實質性突破。2007年11月6日，中國人民健康保險股份有限公司遼寧分公司與沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理中心簽署合作協(xié)議，正式承接沈陽市居民大額醫(yī)療業(yè)務，開創(chuàng)了全國范圍內保險公司以競標方式獲準承辦城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險的先河。

一、保險公司參與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點工作的模式選擇

2007年7月，國務院下發(fā)《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔2007〕20號），召開了全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作座談會，確定了包括沈陽在內的首批79個試點城市，并決定用三年時間逐步在全國城鎮(zhèn)全面推開。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度主要解決城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，特別是中小學生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫(yī)問題。黨的十七大將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療作為國家醫(yī)療保障體系的三大支柱。其中，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險作為建立覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系的最后一個領域，是黨中央、國務院“以人為本”執(zhí)政理念的重要體現(xiàn)，是關注弱勢群體、建設和諧社會的重要舉措。

保險公司在總結承辦城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療保險經驗的基礎上，可以考慮通過以下四種模式參與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作。

模式一：受地方政府委托，全面承辦當地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務。通過加強與政府部門的溝通和合作，宣傳推廣在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療和新型農村合作醫(yī)療領域的成功模式和經驗，積極爭取當地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務的承辦資格。按照國務院下發(fā)的指導意見，結合當地經濟發(fā)展水平和現(xiàn)實情況，對當地的各項開辦條件進行充分評估，借助自身的專業(yè)技術優(yōu)勢，協(xié)助政府部門完成保障方案、管理辦法、運轉流程、實施細則等一系列管理制度的制定。同時，與政府部門協(xié)商合作和接受委托的模式，完成業(yè)務運行體系的設計和調整，為成功開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點打好基礎。

模式二：借助城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作，推出相應補充醫(yī)療保險計劃。參照城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險的開辦模式，開發(fā)適應城鎮(zhèn)居民的補充醫(yī)療保險方案。借鑒政府開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點時，在項目動員、基層宣傳、保費征繳、財政撥付等方面的經驗，強化宣傳組織以解決城鎮(zhèn)居民分布零散的問題，完善籌資渠道以克服城鎮(zhèn)居民收入水平不高的困難，實施綜合支援以保證行政、衛(wèi)生、社保、金融部門的通力合作。

模式三：為政府提供專業(yè)技術方面的服務。利用保險公司的專業(yè)技術平臺，向城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點項目提供包括健康管理、理賠欺詐調查、電子數據交換、票據結算等方面的專業(yè)服務。以服務提供商的角色參與到試點工作中，不斷積累客戶數據，夯實精算基礎，總結運營經驗。

模式四：提供與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相銜接的高層次醫(yī)療保險產品和服務。從整體上看，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的保障水平較低，主要解決因大病造成的保險保障問題。保險公司可以采取商業(yè)化的運營方式，準確定位城鎮(zhèn)居民中的細分目標市場，通過推出與基本醫(yī)療保險相銜接的更高水平的保障和更優(yōu)質的服務，滿足城鎮(zhèn)居民較高層次的醫(yī)療保障需求。

從目前試點工作進展的情況來看，各地方政府主動承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的積極性較高，保險公司在模式一上取得實質性進展的困難較大，應利用自身經營靈活、技術領先、服務周到的優(yōu)勢，爭取在后三種模式上取得突破。

二、保險公司承辦城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險項目的風險分析

（一）參保人群總體健康狀況風險。以沈陽市的項目為例，城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療覆蓋的兩類人群中，老年人由于機體功能衰退導致健康狀況總體不佳，發(fā)病率普遍較高，醫(yī)療費用花費較大；低保人員、低保邊緣戶、重度殘疾人員等人群由于經濟能力差、營養(yǎng)狀況和精神狀態(tài)不佳等原因，“因貧致病”現(xiàn)象普遍，疾病發(fā)生概率也較高。參保人群總體健康狀況較差是這一業(yè)務經營風險的主要來源。

（二）自愿參保原則中蘊含的風險。目前，保險公司多選擇在居民大額醫(yī)療與居民基本醫(yī)療捆綁操作的試點城市提供服務。因此，居民大額醫(yī)療業(yè)務的參保率將取決于居民基本醫(yī)療的參保情況。由于居民基本醫(yī)療實行自愿參保原則，居民本身組織歸屬性較弱，動員參保的難度較大，將帶來一定的逆選擇風險。此外，參保人群經濟承受能力較差，大部分人難以一次性交納保費，這使得居民基本醫(yī)療和大額醫(yī)療的參保率很難得到保證,保險所需要的大數法則難以建立，風險無法有效分散。

（三）數據和經驗缺乏帶來的風險。整個保險行業(yè)都缺乏針對城鎮(zhèn)居民的相關醫(yī)療費用數據及健康信息，也沒有任何經營城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的業(yè)務經驗，業(yè)務運行結果很難預測，這是城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療項目面臨的根本風險。

（四）承保條件風險。由于目前財政補貼主要用于推動建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險保費一般要由居民自己完全承擔?？紤]到城鎮(zhèn)居民的總體經濟承受能力有限，政府確定的城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險費率水平不會太高，在補償水平上出于政治和社會影響考慮又不可能定得太低。在此情況下，城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險業(yè)務有可能面臨由于承保條件不理想而導致經營結果不太樂觀的風險。

三、保險公司承辦城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險項目的風險控制措施

（一）從政策層面控制風險。為降低保險公司的承保風險，保證城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險業(yè)務的可持續(xù)進展，保險公司要積極溝通，針對該類項目的風險，出臺有利的配套政策措施，以增強參保人員的投保積極性，提高參保率，降低逆向選擇風險。同時，要盡可能簽訂較長期限的合同，確保保險公司有足夠時間建系統(tǒng)、組隊伍、配資源。針對缺乏數據的風險，要在賠付過高的情況下允許對費率進行調整，為實現(xiàn)保險公司保本微利經營提供一定的政策保障。

（二）從組織機制保證項目順利實施。保險公司要實行專項領導，統(tǒng)一管理，確保城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險項目的順利實施。一是總、分公司要成立專項領導小組，統(tǒng)一協(xié)調各地城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險服務。二是各分公司要設立專門工作組，保證足夠的人力和物力，做好服務工作，避免因服務質量不高，賠付不到位而引起政府不滿和參保群眾大面積投訴的情況。

（三）以疾病預防降低賠付風險。老年人是參加城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險的重要組成部分。根據城鎮(zhèn)職工大額業(yè)務的經驗，老年人醫(yī)療費用水平往往較高，但大部分老年人高發(fā)疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿　⑿哪X血管疾病等）完全可以通過健康管理得到有效控制和預防，從而降低老年人慢性疾病及并發(fā)癥發(fā)病率，大大減少老年人醫(yī)療費用的發(fā)生，改善老年人健康狀況。因此，可以嘗試以社區(qū)為單位，與社區(qū)衛(wèi)生服務中心或其他機構合作，針對老年人高發(fā)慢性疾病開展健康管理，降低重大疾病發(fā)生率，從而降低賠付風險。

（四）采取預警監(jiān)控和巡查相結合的模式降低道德風險。一是派專人常駐醫(yī)保中心，通過醫(yī)保中心與醫(yī)院聯(lián)網的信息系統(tǒng)，實時監(jiān)控被保險人醫(yī)療費用發(fā)生情況，一旦發(fā)現(xiàn)被保險人醫(yī)療費用超過賠付預警線或有其他異常情況,馬上提交預警提示。二是建立專門的醫(yī)院巡查隊伍,一旦接到預警提示,立即趕赴現(xiàn)場,通過核對被保險人身份、與主治醫(yī)生溝通交流等方式，及時減少和避免不合理醫(yī)療消費，同時開展日常監(jiān)督巡查，主動發(fā)現(xiàn)異常線索并進行干預。

四、幾點思考

（一）專業(yè)化運營是保險公司承辦城鎮(zhèn)居民大額項目的重要保證。保險公司要重點研究和發(fā)展與國家醫(yī)療保障政策配套、受政府委托的保險業(yè)務。努力建立一套相對較為成熟的業(yè)務經營機制和管理模式、搭建專業(yè)的業(yè)務體系與后援體系、設立專門的政策性業(yè)務管理部門，培養(yǎng)一批兼具醫(yī)療和保險專業(yè)知識的管理人員、服務人員以及營銷人員，在風險管理、成本控制、客戶服務、政府合作、健康管理等各方面積累較為豐富的實際操作經驗。

（二）城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險將成為保險公司參與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險領域的重點突破方向。從目前了解的情況看，絕大部分地區(qū)均明確由政府社保部門自行經辦居民基本醫(yī)療業(yè)務，保險公司在試點初期介入居民基本醫(yī)療的可能性很小。與此同時，一些地方考慮建立居民大額醫(yī)療并交由保險公司運作，保險公司要將業(yè)務拓展重點放在居民大額醫(yī)療領域。從長遠來看，部分地方政府也有將居民基本醫(yī)療交由保險公司運作的可能，因此，在重點拓展居民大額醫(yī)療業(yè)務的同時，也要密切關注和追蹤居民基本醫(yī)療保險的政策走向和市場機會。此外，還要在居民大額醫(yī)療業(yè)務的基礎上進行深度挖掘，開發(fā)相關產品，積極開展職團銷售。

（三）根據各地區(qū)不同情況，因地制宜，確定不同的拓展重點和業(yè)務策略。對已經決定啟動居民大額醫(yī)療并有意愿交由保險公司運作的地區(qū)，工作重點是合作推動、方案設計、模式創(chuàng)建以及特色塑造，爭取獲得政府對保險公司專業(yè)性的認可和信任，在競爭中贏得有利地位，盡快實現(xiàn)業(yè)務突破；對雖持鼓勵態(tài)度，但缺乏配套政策支持或暫未明確是否啟動居民大額醫(yī)療的地區(qū)，工作重點是加強政府公關力度，推動政府出臺相關政策，盡快將潛在市場需求轉化為有效需求；對第一批試點以外暫時尚未啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的地區(qū)，要積極介入當地基本制度框架的設計過程，從源頭上爭取市場空間和更好的政策條件。

（四）要以老年人為重點，以社區(qū)為平臺，建立有效風險管理機制。黨的十七大提出，要加強“城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設”。保險公司在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險業(yè)務中，要認真結合業(yè)務特點，積極參與城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設，大力推進社區(qū)健康管理，積極開展疾病預防，有效降低醫(yī)療費用賠付，努力提升客戶服務水平。