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醫(yī)療保險基金是廣大參保職工的“救命錢”，是醫(yī)療保險制度賴以存在和不斷發(fā)展的基礎。我國醫(yī)療保險制度經過10年的改革實踐，取得了階段性成果，廣大人民群眾的基本醫(yī)療待遇得到很好保障，人民健康水平不斷提高。但隨著改革的不斷深入，醫(yī)療保險基金運行風險日漸凸現，如何既保證參保員醫(yī)療待遇，又確保基金運營安全，已成為當前醫(yī)療保險制度發(fā)展一個亟待解決的重要課題。

一、醫(yī)療保險基金運行的主要風險

1、基金征繳工作力度不夠。一是由于政策缺乏強制性，目前部分個體、私營單位出于個人利益，不給職工辦理醫(yī)療保險。二是個別參保單位有選擇性投保，為單位領導及管理人員參保，單位員工不予參加，有的甚至將有病的親朋好友掛靠參保；三是個別參保單位故意虛報、瞞報、故意壓低繳費基數，甚至惡意拖欠醫(yī)療保險費；

2、參保人員結構失衡。一是目前參保單位中困難企業(yè)數量較多，這些困難企業(yè)退休人員所占比例大，多數退休人員年齡大，患病住院率高，使用統(tǒng)籌基金數額大；二是一些困難企業(yè)職工參加醫(yī)療保險前醫(yī)療待遇沒有保障，個人看不起病，一些職工身患疾病多年得不到很好治療，一旦有了醫(yī)療保險待遇就集中就醫(yī)，過多消費醫(yī)療資源，導致了就醫(yī)住院人數和統(tǒng)籌基金支出的增加；三是隨著退休人員不斷增多和退休金的逐年增長，而個人帳戶劃入比例不變，導致退休人員個人帳戶資金劃入數額不斷增加，占用了一部分統(tǒng)籌基金，在一定程度上降低了統(tǒng)籌基金的積累水平，而且這種影響會越來越大。

3、醫(yī)療費用逐年攀升。一是隨著醫(yī)療保險覆蓋面的逐年擴大，參保患者的絕對數必然增加。二是實施基本醫(yī)療保險制度已有10年時間，參保職工對醫(yī)療保險有關政策的了解越來越多，并隨著人民生活水平和生存質量的提高，使參保職工的醫(yī)療需求不斷擴大。三是我國逐步進入人口老齡化社會，老年患者數量增加，病情較重，疾病疊性化速度增快，老年群體醫(yī)保費用支出系數嚴重倒掛。四是由于多種因素，導致一些疾病自然發(fā)病率增加。

4、醫(yī)患行為不規(guī)范。一是個別定點醫(yī)療機構為了自身的經濟利益，在為參保人提供醫(yī)療服務時，違反協(xié)議管理的有關規(guī)定，不能做到“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥”；二是參保職工與定點醫(yī)療機構聯(lián)合，通過多做大型醫(yī)療設備檢查、將醫(yī)保目錄外藥品與目錄內藥品進行竄換等，套取醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；三是隨著參保人數的增多，一些特殊疾病如透析、腫瘤患者等不僅數量上的逐步增加，而且由于一些醫(yī)療新技術、特效藥品等的使用等使得其生存期延長，導致每一個患者平均醫(yī)療費逐年增加。

5、工作機制不健全。一是企業(yè)改革改制加大了醫(yī)保基金運行風險。這部分企業(yè)由于歷史原因，在職人員經改制分流，人員大幅度減少，而退休人員和和接近退休人員作為包袱和負擔轉嫁給醫(yī)保部門，政府對改制企業(yè)部分退休人員繳費標準在政策上還給予照顧，減少了統(tǒng)籌基金收入總量。雖然尚能一次性收取一定的保費，但遠不能彌補這部分人員就醫(yī)的支出；二是由于醫(yī)保經辦機構受人力、物力、財力等限制，勞動保障部門和醫(yī)療保險經辦部門對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管力度不夠，造成基金流失。

二、針對基金運行風險的幾項規(guī)避措施

醫(yī)療保險基金運行的優(yōu)劣，直接影響到廣大職工的切身利益，影響到改革、發(fā)展和穩(wěn)定的大局。因此，采取措施努力規(guī)避醫(yī)療保險基金風險，提高醫(yī)療保險基金運行質量勢在必行。

1、加大政策宣傳力度，合理引導醫(yī)療消費。將醫(yī)保政策、操作流程、服務承諾向社會各界和參保人員進行公示范，使社會各界關心、支持、參與醫(yī)療保險制度改革。要加強醫(yī)患雙方教育，防范道德風險，使定點醫(yī)療機構及其醫(yī)療服務人員摒棄本位主義思想，舍小利求大義，積極為廣大參保職工提供優(yōu)質、高效服務，使廣大參保職工真正理解醫(yī)療保險制度改革的意義，正確進行合理的醫(yī)療消費。積極引導廣大參保職工，養(yǎng)成良好的就醫(yī)習慣，小病到社區(qū)，大病到醫(yī)院，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療保險基金的使用效率。

2、加大擴面征繳力度，抵御基金運行風險。在當前擴面工作形勢逐年嚴峻的情況下，千方百計積極擴大醫(yī)療保險覆蓋面，努力構建多元化參保體系，滿足不同人群的醫(yī)療需求。目前主要是應抓好混合所有制企業(yè)、改制企業(yè)、私營企業(yè)等非公有制企業(yè)參保工作，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點地區(qū)要以國家實施全民醫(yī)保目標為契機，認真抓好城鎮(zhèn)居民參保工作，適當放寬政策，將符合條件的城鎮(zhèn)居民及城鎮(zhèn)人口中沒有醫(yī)療保障的人員都納入醫(yī)療保險中來，真正實現醫(yī)療保險的“大數法則”，達到真正意義上的“廣覆蓋”，進一步夯實統(tǒng)籌基金積累，提高基金抗風險能力。

3、深入開展征繳稽核工作，強化對參保企業(yè)的征繳稽核。建立稽核與征繳部門、經辦機構、勞動執(zhí)法聯(lián)動機制，事前、事中稽核有機結合，即做好收又管好支。依據國家社保基金管理有關規(guī)定，制定稽核工作計劃，確定重點稽核單位和稽核任務，量化工作指標，大力開展基金稽核工作。依據有關規(guī)定，對這部分單位參保人數、繳費工資等開展稽核，對虛報、瞞報參保信息的單位，按照有關規(guī)定給予相應處理，進一步提高參保信息的真實性和準確性。

4、完善政策體系，規(guī)避基金運行風險。在堅持整體醫(yī)療保障制度體系建設統(tǒng)一性、規(guī)范性的基礎上，遵循醫(yī)療保障制度建設的基本原則、運行機制，適應不同人群的需要，建立保障水平多層次、管理辦法靈活的多種保障方式。對改革改制企業(yè)做到應收盡收、應提盡提、應補盡補；盡快建立功能齊備、結構合理的多層次醫(yī)療保障體系，明晰基金保值增值政策和基金的監(jiān)管措施。通過政策的完善與措施的調整來增加基金的有效供應，擴大總量，平抑基金運行風險。

5、強化監(jiān)督管理，確保醫(yī)療保險基金合理支出。根據定點醫(yī)療機構特點，逐步建立信用等級制度，對協(xié)議執(zhí)行不好、管理工作不到位的、信用等級差的，要從嚴進行審核監(jiān)督，問題特別嚴重的要取消其定點資格。完善費用結算辦法，經辦機構要做好醫(yī)療保險相關數據的累積和分析，建立以總額控制為主體，按項目付費、服務單元付費、平均定額付費、病種付費等多種方式相結合的支付體系，逐步實現由單一制向復合制發(fā)展的結算模式。加大管理監(jiān)督力度，規(guī)范醫(yī)療服務行為，重點查處掛床住院、分解住院、冒名住院等嚴重違規(guī)行為，依據有關規(guī)定堅決給予相應的處理。

6、強化基金管理，健全預警機制。在堅持收支兩條線，完善內部控制制度和預決算制度基礎上，特別是要進一步健全基金運行的預警機制。不僅要時刻掌握、控制基金收繳和支付等現時基礎情況，更需要建立從宏觀角度監(jiān)測、分析研究整個基金的運行趨勢，及時發(fā)現并預測影響基金收支平衡的異常變動情況。科學合理確定臨界預警指標，月基金征繳率，設置醫(yī)療保險基金收入與支出的警戒線，密切觀察基金收支的動態(tài)變化。及時分析研究和適時調控基本醫(yī)療保險費征繳與費用結算支付情況，及時測算數據，化解可能出現的基金風險，確保基金運營安全。