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根據州醫療保障局《2020年州醫療保險基金專項治理工作方案》的通知文件精神，充分發揮醫療保障對定點醫藥機構的監控及約束作用，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，為進一步維護醫保基金安全和參保人員權益。結合我縣醫療監管工作實際，縣醫保局研究制定了《2020年縣醫療保障基金專項治理工作方案》。并成立了以醫保局局長為組長、相關股室負責人為組員的縣醫保基金專項治理工作領導小組。開展2020年醫療保障基金專項治理自查工作。現將我縣自查情況報告如下：

（一）內控建設：

（1）、設置內控機構和人員。2020年調整設置了內控機構，以李青松局長為組長的內部控制領導小組，下設辦公室，由同志具體負責內控相關工作。

（2）、建立健全內部風險管控制度。建立內部控制制度。按照工作要求，不斷的完善縣醫療保險內部控制制度，從醫療保險參保登記、繳費基數核定征繳、就醫管理、醫療費用審核結算、基金財務管理、信息系統和業務檔案管理七個方面實施控制，制定各項制度，使部門和崗位設置及職責分工符合業務流程和內部控制的基本要求。建立業務經辦崗位制約機制，嚴格實行授權管理，設置初審與復核分離，業務與財務分離等崗位設置不相容。

（3）、建立基金運行分析制度。加強醫保基金運行分析，及時掌握醫保基金運行風險，科學制定防范措施，確保醫保基金安全運行。

（二）內審監督：

（1）、建立健全內部審計制度。為了做好醫療保障內審工作，進一步提高醫療保險管理水平，確保醫療保險事業扎實推進，健康發展，根據《中華人民共和國審計條例》、《審計關于內部審計工作的規定》以及國家和省、州醫療保險有關政策規定，結合實際，制定內審監督制度。

（2）、定期開展內部審計工作：醫保局設立內部審計小組（即內部控制領導小組）,對基金運行進行審計監督。內審小組原則上每年開展一次內部審計。

（三）稽核檢查：

（1）、建立稽核檢查流程。結合醫療保障基金專項治理工作制定了《縣定點醫藥機構稽核檢查工作方案》完善了定點醫藥機構的稽核檢查流程。在對定點醫藥機構的稽核檢查過程中，按照《縣定點醫藥機構稽核檢查工作方案》及《醫療保障基金專項治理》的工作要求開展對定點醫藥機構的稽核檢查工作。

（2）、合理、合規、合法執行稽核檢查流程。在2018年2019年醫療保障基金專項治理過程中，按照文件要求對我縣19家定點醫療機構、14家定點零售藥店進行了合理、合規、合法執行稽核檢查。確保稽核檢查結果能經得起查驗。

（3）、違規處理是否按規定完結。按照《州定點醫療機構服務協議》相關要求，對涉及違規的定點醫藥機構按照協議管理要求進行了相應的處理處罰。并在規定時間內在“省異地醫療保險智能監控”平臺進行登記，按照相關規定處理完結。

（4）、違規本金、違約金的規墊是否按規定執行。在執行協議的同時，對違規的定點醫藥機構下達扣款通知書，同時要求定點醫藥機構將違規金額及處罰金上繳醫療保障基金。2018年定點醫藥機構違規上繳金額8.67萬元。2019年定點醫藥機構違規上繳金額7.49萬元，年度考核違約金繳納5.67萬元。

（四）履約檢查：

（1）、對定點醫療機構履約情況是否進行全面檢查。2018年以來，對縣內19家定點醫療機構以“全覆蓋”方式進行了檢查，履約檢查率100%。

（2）、對定點零售藥店履約情況是否進行全面檢查。2018年以來，對縣內13家定點醫療機構以“全覆蓋”方式進行了檢查（其中1家是2019年新納入定點零售藥店），履約檢查率100%。

（五）醫保待遇：

（1）、待遇認定是否流程嚴謹、合理、便捷。本著相互制約和監督的原則，嚴格醫療保險政策行使職權，遵守內部工作流程。按照醫療費用支付業務管理權限，分項目審核支付的原則，分別設立門診特殊疾病、住院基本醫療、特殊人群醫療補助等醫療費用審核結算崗位。對產生的醫療費用嚴格按照支付范圍，支付標準，審核流程進行初審、復核，送分管領導審批簽字后，匯總交接財務室支付。

（2）、待遇審核、復核的手續是否完備、資料齊全。醫療保險基金支付嚴格按照制度規定的支付范圍、支付標準執行。根據定點醫療機構的醫療費用支付單，按照定點醫療機構總控協議及服務協議的要求，對定點醫療機構報送的醫療費用資料按初審、復核等進行逐個審核，再報領導審批后，交財務科進行費用支付。審核人員對參保患者提供的醫療費用報銷憑證及其相關資料的完整性和準確性進行仔細核對（包括參保人員姓名、性別、年齡、病種），防止冒名頂替、發票與處方不符、大處方、偽造發票等情況發生。門診特殊疾病待遇審批和高值藥品、特殊檢查、治療、用藥審批，審核部門嚴格按照審批標準審查，按程序審定簽章后納入信息系統管理，相關資料存檔備查。

（六）醫保支付：

（1）、嚴格執行總額控制等付費制度情況。為加大基本醫療保險付費方式改革力度，進一步規范醫療服務行為，完善醫療保險基金結算管理，根據甘醫保發〔2019〕27號及相關文件精神，經甲乙雙方協商基礎上簽訂付費總額控制服務協議。2020年縣人民醫院城鄉居民控費在803萬元，城鎮職工控費在146萬元。

（2）、待遇支付審批程序是否健全完善。醫保基金實行收支兩條線管理，專款專用。醫保基金財務核算和收支與醫保經辦機構經費會計嚴格區分，分開核算，財務崗位實行分工負責制，設置負責人、會計、出納三個崗位，相關人員相互制約和監督，不得由一人辦理基金業務的全過程。財務負責人對待遇支出進行審核簽字，出納人員負責待遇支付的初審錄入，會計人員負責待遇支付的復審授權。

（3）、按有關規定撥付定點醫藥機構費用(是否違規提前、多支、拖欠費用)。嚴格按照國家和省的法律、法規和政策規定，嚴格執行財務操作流程，撥付定點醫療機構費用。按照審核科室提供的匯總表在核三系統進行核對，確保支付金額正確后交由財務負責人審核簽字，在每月25號前完成系統支付。

（七）參保登記：

（1）、參保登記、關系變更、轉移接續的審批手續是否完備、材料齊全。按照人民政府關于印發《城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》的通知要求。辦理我縣所有城鎮用人單位，包括機關、事業、社會團體、企業（含國有企業、集體企業、股份制企業、外商投資企業、私營企業等）、民辦非企業單位及其職工，必須參加基本醫療保險，城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、鄉鎮企業及其職工的參保登記、關系變更、轉移接續工作。參保單位或個人提供：1、單位名稱、組織機構代碼、地址及法人、經辦人身份信息及聯系方式。2.單位開戶銀行、戶名及賬號；3.單位的繳費險種、繳費基數、費率、繳費等數據；4.職工名冊及職工征繳基數及應繳費等情況；由醫保局經辦人員分別由a崗辦理，b崗復核結束。完成參保登記、關系變更、轉移接續的辦理工作。

（2）、對終止參保人員的個人賬戶和待遇支付及時作出處理情況。對參加職工基本醫療保險的個人，參保人員移民或死亡的，個人賬戶儲存額支付給本人或其法定繼承人。單位參保人員由單位經辦人員在當地經辦機構辦理人員關系變更時一并申請個人賬戶支付（參保單位職工醫療、生育保險增減變動申報表、醫學死亡證明推斷書/火化證/公安銷戶證明、單位賬號戶名。領取醫療賬戶一次返還支付通知單并簽字）

靈活就業參保人員由本人或或其法定繼承人在當地經辦機構申報個人賬戶支付（a.移民及其他原因需要退保的提交退保申請書、本人銀行卡復印件b.參保人死亡的由法定繼承人提交醫學死亡證明推斷書/火化證/公安銷戶證明、死亡人員身份證復印件、辦理人身份證辦理人（法定繼承人優先配偶、子女、父母）與當時人關系證明材料、辦理人本人銀行卡復印件）

終止參保人員的個人賬戶支付由a崗辦理b崗初審c崗復核結束，由a崗或b崗匯總后提交分管財務領導簽字后交財務支付

（八）參保繳費：

(1)、定期核對個人繳費情況。暫未進行定期核對個人繳費情況，下一步將按照上級部門相關要求，定期核對個人繳費情況。

(2)、收繳部門與財務會計部門按規定定期對賬。暫未進行收繳部門與財務會計部門定期對賬，下一步將按照上級部門相關要求，制定相應的規章制度。

（九）內部管理：

（1）、嚴防內部人員“監守自盜”、“內外勾結”“徇私舞弊”等行為。從組織機構的設置上確保各部門和崗位權限分明，相互制約，通過有效的相互制衡措施消除內部控制中的盲點和弱點。對經辦機構內部各項業務、各環節、各崗位進行全過程監督，提高醫療保險政策法規和各項規章的執行力，保證醫療保險基金的安全完整，維護參保者的合法權益。

（2）、確保醫保數據不外泄情況。嚴格遵守各項保密制度，確保醫保數據不外泄。

通過本次醫療保障基金專項治理工作的自查自糾，充分認識到醫療保障工作是一項持續、持久的工作。增強了工作人員的責任心，通過自查，找到自身工作的短板。在下一步的工作中，將密切配合上級部門，把我縣的醫療保障工作做得更好。