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各鄉鎮人民政府、街道辦事處，縣政府各部門，各有關單位：

為進一步完善我縣城鎮職工基本醫療保險制度，提高醫療保險統籌層次，增強醫療保險基金的互助共濟能力。根據《市人民政府辦公廳關于加快實行城鎮職工醫療保險市級統籌的意見》（渝辦發〔〕324號）和《市人民政府辦公廳關于印發市城鎮職工醫療保險市級統籌辦法和市城鄉居民合作醫療保險市級統籌辦法的通知》（渝辦發〔2011〕293號）等文件精神，為推動我縣醫療保險市級統籌工作順利開展，結合我縣實際，經縣政府研究，現將我縣城鎮職工基本醫療保險相關政策調整事項通知如下:

一、城鎮職工醫療保險征繳政策的調整

（一）醫療保險基金繳費基數

黨政機關、社會團體（含參公管理的事業單位）以職務工資加級別工資為繳費基數；事業單位以崗位工資加薪級工資為繳費基數；企業以企業職工工資總額為繳費基數。職工個人繳費基數超過上年度全市職工平均工資600%的，按600%計算；低于上年度全市職工平均工資40%的，按40%計算；機關事業單位人員參加基本醫療保險繳費基數低于全市職工月平均工資60%的，按60%計算。

（二）基本醫療保險基金繳費比例

城鎮職工基本醫療保險單位繳費比例調整為繳費基數的8%（不含退休人員）；退休人員占在職職工比例超過70%的參保單位，由參保單位按本單位在職職工人均繳費基數的8%，按月為超過在職職工人數70%以上的退休人員繳納基本醫療保險費；在職職工個人繳納基本醫療保險費的繳費比例為繳費基數的2%。

（三）大額醫療互助基金繳費標準

大額醫療互助基金繳費標準調整為：個人每月繳費2元，用人單位按基本醫療保險繳費基數的1%繳納（其中：在職職工按基本醫療保險繳費基數的1%繳納，退休人員按參保單位基本醫療保險人均繳費基數的1%繳納）。

（四）醫療保險繳費方式

1.用人單位和職工每月10日前向縣地方稅務局繳納醫療保險費。職工個人應繳的醫療保險費，由用人單位在發放工資時代為扣繳。

2.大額醫療費互助基金由縣地方稅務局在征收醫療保險費時一并征收。職工個人繳納由用人單位在發放工資時代為扣繳。實行養老金社會化發放的退休人員個人繳費，由社保機構在發放基本養老金時代為扣繳；其他退休人員由所在單位發放養老金時代為扣繳。

3.用人單位未按規定繳納和代為扣繳基本醫療保險費的，按照《社會保險費征繳暫行條例》的規定處理。

二、醫療保險待遇的調整

（一）住院報銷比例

參保人員符合醫療保險支付規定的住院醫療費，在起付標準以上至支付限額以下的部分，由統籌基金按在職職工85%、退休人員95%的比例支付，其余部分自付；在支付限額以上的部分，由大額醫療費互助基金按規定支付。

（二）特殊疾病門診報銷比例

1.納入醫療保險統籌基金支付門診醫療費用的特殊疾病，必須符合《市基本醫療保險市級統籌特殊疾病診斷準入標準》。

2.特殊疾病門診醫療費在起付標準以上、支付限額以下的，由統籌基金支付的比例是：癌癥病人晚期的化學治療、放射治療和鎮痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的排異藥物治療費用按90%支付；其他特殊疾病按80%支付。特殊疾病門診最高封頂線為53.2萬元，其中包含統籌基金封頂線3.2萬元和大額互助醫療保險基金封頂線50萬元。重度前列腺增生門診醫療費符合醫療保險支付規定部分按限額計算，每年統籌基金限額1000元，當年有效。

（三）住院起付線

一級（鄉鎮）醫院住院為上年度統籌區人均繳費基數的5%（400元）；二級（縣）醫院住院為上年度統籌區人均繳費基數的8%（640元）；三級（市）醫院住院為上年度統籌區人均繳費基數的11%（880元）。一級社區衛生服務醫療機構的起付線為200元，二級社區衛生服務醫療機構的起付線為440元。一年內多次住院治療，起付標準在上述標準的基礎上逐次降1個百分點（1個百分點為80元）。

凡按照城鎮職工醫療保險市級統籌有關規定取得了《特殊疾病門診醫療證》的參保人員，進行住院治療的，每年度按就診醫院最高級別，只計付一次起付標準。

（四）個人賬戶劃撥比例和標準

職工個人按2%繳納的醫療保險費全額計入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫療保險費按以下比例劃入個人賬戶：不滿35周歲的職工，按本人基本醫療保險繳費基數的1.3%劃入；滿35周歲至不滿45周歲的職工，按本人基本醫療保險繳費基數的1.5%劃入；滿45周歲未達到法定退休的職工，按本人基本醫療保險繳費基數的1.7%劃入；達到法定退休年齡的職工按本單位在職職工人均繳費基數的4%劃入。

（五）特殊病種范疇

特殊病種包括以下二十個病種：惡性腫瘤的放療、化療和鎮痛治療；腎功能衰竭病人的透析治療；腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后的抗排異治療；糖尿病1型、2型；系統性紅斑狼瘡；高血壓病（1級高血壓中高危和很高危、2級高血壓、3級高血壓）；冠心病；風濕性心臟瓣膜病；腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血后遺癥）；支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病；肝硬化（失代償期）；再生障礙性貧血；精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執性精神障礙；結核病；血友病；重度前列腺增生；類風濕性關節炎；帕金森病；肌萎縮側索硬化癥；骨髓增殖性疾病（真性紅細胞增多癥、原發性血板增多癥、原發性骨髓纖維化癥）。

（六）每人每年最高支付限額

每人每年最高支付限額為53.2萬元。其中：醫療保險統籌基金最高支付限額為每人每年3.2萬元，大額醫療費互助基金為每人每年50萬元。

三、繳費年限的調整

（一）年1月1日后，隨用人單位參加城鎮職工醫療保險，按法定年齡、法定程序退休的人員，基本醫療保險繳費年限男滿30年，女滿25年的，享受退休人員的基本醫療保險待遇。

（二）2002年1月1日至年12月31日期間退休的人員，基本醫療保險繳費年限仍按《市人民政府關于印發市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法補充規定的通知》（渝府發〔2003〕86號）有關規定執行。

（三）不足上述繳費年限的退休人員，按本單位上年度在職職工人均繳費基數的8%為一個年度的繳費額，一次性補足不足年限的基本醫療保險費后，享受退休人員的基本醫療保險待遇；未補繳不足年限基本醫療保險的，不享受基本醫療保險待遇，同時解除基本醫療保險關系。

四、欠費補繳政策的調整

用人單位及其職工欠繳基本醫療保險費的，從欠費的次月起停止享受基本醫療保險待遇。用人單位及其職工在3個月內足額補繳應繳納的醫療保險費的，按規定支付有關醫療保險待遇；超過3個月足額補繳的，參保人員個人賬戶資金按規定補計，從欠費到補繳期間發生的醫療費用，醫療保險不予支付，對職工造成的損失，由用人單位承擔。

五、超過繳費基數繳費，報賬比例政策的調整

職工醫療保險繳費基數高于上年度全市職工平均工資的，住院醫療費用統籌基金支付比例在原規定的基礎上適當提高。繳費基數達到上年度全市職工平均工資150%不到200%的，支付比例提高1.5%；達到200%不到250%的，支付比例提高3%；達到250%（含250%）以上的，支付比例提高4.5%。退休人員按本單位職工人均繳費基數計算。

六、個人身份參保政策的調整

（一）參保繳費標準

醫療保險繳費標準為兩檔，參保人自主選擇其中一檔參保：

一檔：醫療保險費按上年度全市經濟單位職工平均工資的5%繳納（1%用于建立大額醫療費互助保險）。

二檔：醫療保險費按上年度全市經濟單位職工平均工資的11%繳納（1%用于建立大額醫療費互助保險）。

（二）繳費年限

1.醫療保險最低繳費年限為男滿30年、女滿25年，其中本人按規定實際繳費年限必須滿10年。參保人員2003年12月31日前的連續工齡或工作年限視同醫療保險繳費年限。

2.年12月31日前，男滿60周歲、女滿50周歲的參保人員，醫療保險實際繳費年限最高不超過15年。

3.繳滿本人繳費年限并達到法定退休年齡的，不再繳納醫療保險費（大額醫療保險費繼續繳納）；繳滿本人繳費年限未達到法定退休年齡的，繼續繳費至達到法定退休年齡。

4.參保人員按《市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法》和《市靈活就業人員醫療保險市級統籌暫行辦法》規定參加醫療保險，本人實際繳納醫療保險費的年限按二檔實際連續繳費年限計算。

（三）繳費方式

參保人員按年向參保所在地的地方稅務機關繳納醫療保險費，地方稅務機關出具社會保險專用繳款書。初次參保的或中斷繳費后再次繳費的，按當年實際剩余月份繳納醫療保險費。

參保人員達到法定退休年齡后，本人自愿的，可一次性繳納剩余年限的醫療保險費，繳費額度按一次性繳費當月的繳費標準計算。參保人員一次性繳納的醫療保險費永久性納入醫療保險統籌基金統一管理、統籌使用。

（四）享受醫療保險待遇的條件

1.2012年1月1日后按《市以個人身份參加城鎮職工基本醫療保險市級統籌辦法》（渝府發〔〕29號）參保的，連續繳納醫療保險費滿12個月，從第13個月起享受《市以個人身份參加城鎮職工基本醫療保險市級統籌辦法》規定的醫療保險待遇。

2.未按《市以個人身份參加城鎮職工基本醫療保險市級統籌辦法》規定連續繳納醫療保險費的，中斷繳費的次月停止享受醫療保險待遇；中斷繳費3個月內補齊欠費的，欠費期間的醫療保險待遇按《市以個人身份參加城鎮職工基本醫療保險市級統籌辦法》支付；中斷繳費超過3個月補齊欠費的，欠費期間的醫療費用不予支付（個人賬戶按規定補劃），原醫療保險實際繳費年限繼續計算，醫療費用從再次繳費之月的第13個月起按《市以個人身份參加城鎮職工基本醫療保險市級統籌辦法》支付，補繳欠費額度按再次繳費時的繳費標準計算；中斷繳費超過3個月不補繳欠費的，原醫療保險實際繳費年限不再計算。

3.參保人員繳滿本人繳費年限并達到法定退休年齡，且二檔實際繳費年限達10年的，享受二檔醫療保險待遇，二檔實際繳費年限不足10年的，須補齊不足年限的繳費，才可享受二檔待遇。補繳標準按補繳之月一檔與二檔的差額計算。

（五）統籌基金和個人賬戶

一檔參保人員繳納的醫療保險費，全部用于建立醫療保險統籌基金，不建立個人賬戶；

二檔參保人員繳納的醫療保險費，部分用于建立醫療保險統籌基金，建立個人賬戶，個人賬戶資金以上年度本市城鎮經濟單位職工年平均工資為基數，按以下比例劃入：

不滿35周歲的人員，劃入比例為3.3%；滿35周歲至不滿45周歲的人員，劃入比例為3.5%；滿45周歲未達到法定退休年齡的人員，劃入比例為3.7%；達到法定退休年齡的人員，繳費期內劃入比例為4%，繳費期滿后劃入比例為上年度本市城鎮經濟單位職工年平均工資的60%的4%。

（六）統籌基金的支付標準和不予支付的情況

1.對按一檔參保的人員，統籌基金按照《市城鎮職工醫療保險市級統籌暫行辦法》規定的比例，支付參保人員住院及以下特殊疾病門診治療符合規定的醫療費用：惡性腫瘤放療、化療、鎮痛治療；腎功能衰竭病人的透析治療；腎移植后抗排異治療；血友病。

2.對按二檔參保的人員，統籌基金按照《市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法》規定的比例和范圍，支付參保人員住院和特殊疾病門診治療符合規定的醫療費用。

3.醫療保險統籌基金的起付標準、最高支付限額和不予支付的情況，按照《市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法》的規定執行。

（七）參保補助政策

對以個人身份參加城鎮職工醫療保險的國有企業“雙解”人員、關閉破產解體城鎮集體所有制企業退休人員以及國有企業部分未進再就業服務中心而是直接與企業解除或終止勞動關系的困難人員給予繳費期內每人每年180元的財政補助和3%的繳費費率優惠。即一檔參保繳費比例由5%降為2%執行，二檔參保繳費比例由11%降為8%執行。

（八）無力繳費企業和單位的參保政策

無力按照《市人民政府關于印發市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法的通知》（渝府發〔2001〕120號）的規定參加城鎮職工基本醫療保險的企業和單位，其職工和退休人員均可自愿按《市人力資源和社會保障局、市財政局、市經濟和信息化委員會關于切實做好以個人身份參加城鎮職工醫療保險市級統籌工作有關問題的通知》（渝人社發〔〕144號）以個人身份參加城鎮職工醫療保險，但參保人員不納入享受補助和優惠的范圍。

七、其他有關政策

（一）農民工大病補充醫療保險按《市人民政府辦公廳關于印發市農民工大病醫療保險市級統籌試行辦法的通知》（渝辦發〔〕146號）政策規定執行。

（二）國有企業大齡下崗職工達到法定退休年齡后的醫療保險按《市人民政府辦公廳關于國有企業大齡職工達到法定退休年齡后參加基本醫療保險市級統籌的實施意見》（渝辦發〔〕151號）和《市人民政府辦公廳關于調整國有企業大齡下崗職工達到法定退休年齡后參加基本醫療保險市級統籌有關辦法的通知》（渝辦〔〕68號）政策規定執行。

八、本通知從2012年1月1日起執行。

我縣城鎮職工基本醫療保險納入市級統籌后，以市級醫療保險統籌政策文件為準；《縣人民政府關于印發縣城鎮職工基本醫療保險暫行辦法的通知》（府發〔〕36號）等