導語：如何才能寫好一篇筆的演變，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

筆的演變

我手中有一支自動鉛筆，它可漂亮了。它又高又瘦，穿一件銀白的“禮服”，“禮服”上有一段文字。它頭戴一頂又高又直的紫色“禮帽”。一只又細又長的“大手”叉著腰，十分精神。這支自動鉛筆用起來很方便，你只要打開“禮帽”向筆桿里投進一根0.5毫米的鉛筆芯，再把“禮帽”戴上，輕輕一按，細細的鉛筆芯就露出來了。在我所有的筆中，我最喜歡它了。

不過在喜歡之余，我還是發現了它的不足之處，那就是當你用力寫時，鉛筆芯會斷；但當你輕輕寫時，字跡又會看不清。

在21世紀，我——李銘祺已經成為了一位有名的科學家，我發明了一種神奇的鋼筆這一支筆的用途很廣，如果寫錯了字，用小帽子上的小圓圈就可以擦掉；筆的體內還有一個小小的空調，夏天的時候手握筆時間長了，手會出許多的漢，冬天的時候雖然可以戴手套，卻怎么也握不穩。如果用我做的筆，夏天會很涼快，冬天當然也不會凍手了；如果筆不會顯了，把它放在太陽底下5——15分鐘就ok了！放心，絕對環保噢！如果你嫌筆太短的話，打前面的筆向前一拉，就變長了。

怎么樣？我發明的鋼筆用途很廣吧？雖然我現在還不是科學家，但我相信：只要我努力學習，長大一定可以成為科學家，發明這種神奇的鋼筆。

篇2

中圖分類號 R765.2 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2013）34-0154-03

變應性鼻炎（allergic rhinitis，AR）也稱做過敏性鼻炎，是耳鼻喉科常見的變態反應性疾病，近年來的發病率呈現上升趨勢。臨床表現主要有鼻分泌亢進、鼻黏膜腫脹、鼻癢以及鼻塞等特征[1]。本病大約占了全部鼻炎的40%[2]，其全球平均發病率為10%～25%，而7歲以上兒童的發病率約為15%[3]。AR對人們的日常生活及正常工作都有一定影響[4]，這不僅是患者本身的問題，還是個醫學問題，更是個社會問題，所以AR的預防和治療也受到人們的廣泛關注和重視[5]。本文就該病的病因、發病機制及治療方法做一綜述。

1 分類

變應性鼻炎是由特應性個體接觸致敏原后，所導致由IgE介導的炎癥介質釋放、多種免疫活性細胞及細胞因子參與的鼻黏膜慢性炎癥反應性疾病[6]。傳統的變應性鼻炎分類是依據季節性分為常年性變應性鼻炎和季節性變應性鼻炎。而ARIA根據患者的發病情況，病程長短和對患者生活的影響情況又分成了四個亞型：輕度間歇性AR、輕度持續性AR、中重度間歇性AR和中重度持續性AR[7]。在Ciprandi等[8]的研究中表明間歇性AR臨床癥狀比持續性AR嚴重，且鼻通氣量也較持續性AR減低。

2 伴生疾病

流行病學調查顯示，在變應性鼻炎患者中有21%～58%伴發哮喘，而在哮喘患者中伴有變應性鼻炎則占28%～92%[9]。有研究表明，哮喘發病率與變應性鼻炎的嚴重程度呈正相關。治療變應性鼻炎對預防哮喘有著重要意義。Windom等[10]和Grossman[11]提出了一個呼吸道一種疾病的觀點。由于變應性鼻炎和哮喘是同一疾病在不同位置的不同表現，多數學者把它們考慮為疾病分類學的單個病種[12]。Simons[13]則給變應性鼻炎與哮喘的聯合一個新的名詞：變應性鼻支氣管炎。而根據ARI A意見，大約有近1/3的慢性鼻竇炎患者合并有變應性鼻炎或者哮喘，其中兒童占到25%～75%。同時，變應性鼻炎患者中伴發慢性鼻竇炎的患者也比較多，在常年性變應性鼻炎患者中有鼻竇X射線變現異常表現在50%以上，而在季節性鼻竇炎患者中約有60%鼻竇黏膜異常。

Krause[14]認為，患有變應性疾病的患者會增加感染的機會。變應性鼻炎與變應性喉炎都是上呼吸道的變應性疾病，也會相互關聯、相互影響。Tomonaga等[15]發現，診斷為變應性鼻炎的患兒中，伴發分泌性中耳炎的占二成左右，而診斷為分泌性中耳炎為主的患兒中，近五成伴有變應性鼻炎。

3 病因

發病原因與以下多種因素有關，變應原：變應原是誘發變應性鼻炎的主要因素，常見的有吸入性變應原、食物性變應原、接觸性變應原、注入性變應原以及感染所致[16]。變應性鼻炎的發病會受環境變化、精神狀況、生活習慣、年齡、生活地區、季節變化等多種因素的綜合影響。其中變應原、遺傳因素和環境因素是導致變應性鼻炎發生的重要因素。

4 發病機制

變應性鼻炎發病原因與遺傳因素及環境因素關系密切，當個體上與變應性鼻炎相關基因被相應變態反應原刺激后則可發生。變應性鼻炎的發病機制十分復雜，直到現在也仍未能完全闡明。變應性鼻炎是由患者再次接觸變應原后，發生由IgE介導，表現為Th1/Th2細胞比例改變的多種炎性介質共同參與的I型變態反應性疾病，細胞是唯一能識別抗原呈遞細胞所處理的抗原物質的細胞，細胞免疫調節作用不同，其作用相互協調相互抑制，通過兩者之間保持動態的平衡狀態，保持機體的正常生理功能[17]。在某些因素作用下，兩者比例發生改變，也就是細胞間的平衡被打破，使得這兩類細胞所產生的細胞因子失去了相互制約的作用，從而導致了變應性疾病的發生[18]。

5 治療

變應性鼻炎的一般治療原則如下。

5.1 避免與過敏源接觸

避免與過敏原接觸是最好、最有效的預防變應性鼻炎的方法，但由于變應原的多樣性，使得這一方法很難奏效。

5.2 使用藥物治療

藥物治療變應性鼻炎中占有非常重要的地位。皮質類固醇及抗組胺藥物是目前治療變應性鼻炎的一線藥物。（1）第一代的抗組胺藥物（如撲爾敏等），因對中樞神經有不同程度的抑制、作用時間短、副作用多等缺點，目前臨床上已較少使用。第二代的抗組胺藥物（如氯雷他定、仙特敏等）克服了一代的缺點，臨床效果得到肯定，但也具有心臟毒性、服用后患者體重增加等缺點。第三代的新型抗組胺藥物（如地氯雷他定等），起效速度快，作用力強，半衰期時間長，對人體的毒副作用小。在一組研究中，研究人員對150例變應性鼻炎患者使用口服地氯雷他定連續治療一個月，近期有效率達到100%，而遠期有效率也在95%以上[19]。鼻用抗組胺藥起效時間多在半個小時以內，對鼻癢和打噴嚏等癥狀起緩解作用。在Kaari[20]研究中，肯定了鼻用抗組胺藥物的臨床效果，而且在使用鼻腔噴霧后，能提高變應性鼻炎患者的生活質量。（2）糖皮質激素類藥物給藥方式有全身給藥和鼻部局部給藥兩種。全身給藥適用于急性、病情嚴重的患者，但因為會產生全身性的副作用，并不推薦使用。而鼻用糖皮質激素是目前被認為能夠最有效治療變應性鼻炎的藥物之一[21]，在推薦劑量下使用鼻用糖皮質激素噴霧治療變應性鼻炎患者會得到比較好的效果[22]。（3）鼻用減充血劑能緩解鼻塞，但連續使用不應超過一周，否則會出現藥物性鼻炎或者萎縮性鼻炎。（4）抗膽堿藥物對鼻分泌物的減少有著很好的作用，適用于藥物預防或者癥狀比較輕的患者。（5）白三烯受體拮抗劑與抗組胺藥物的聯合應用，療效優于單一使用抗組胺藥。

不同的患者應使用不同的藥物治療。對于輕度間歇性變應性鼻炎患者，可以考慮使用鼻用或者口服的抗組胺藥物以及鼻用的減充血劑。中重度間歇性變應性鼻炎患者，除了鼻用或者口服抗組胺以外，還可以聯合應用口服的減充血劑，或者鼻用皮質類固醇進行治療。輕度持續性變應性鼻炎患者，可考慮使用口服或者鼻用抗組胺藥物，口服減充血劑，當療效不佳時，也可選用鼻用的皮質類固醇。中重度持續性變應性鼻炎患者，應首先考慮使用鼻用皮質類固醇，當療效不佳時考慮再增加劑量及口服抗組胺藥和減充血劑[23]。但并不提倡使用地塞米松滴鼻劑，也不提倡使用糖皮質激素長效制劑進行鼻內或肌肉的注射[24]。

5.3 免疫治療，又稱脫敏治療或減敏治療

包括特異性免疫與非特異性兩種，適用于對藥物治療效果不太理想的患者、合并有支氣管哮喘、合并有持續性咳嗽以及對多種致敏原都呈陽性反應的患者。可以進行特異性免疫治療，提高機體對致敏物的耐受能力，從而減輕臨床癥狀。（1）非特異性免疫近期有效率在95%以上，遠期有效率也達到88%[25]。由不具有特異性，治療時間又比較長，所以臨床上很少適用。（2）特異性免疫包括皮下免疫、舌下免疫以及鼻腔局部免疫。皮下免疫治療遠期有效率在90%左右[26-27]，但療程長，副作用較多，療效不太確切。鼻腔免疫治療雖然療程短，使用方便，但由于多種因素限制并未能廣泛應用。舌下免疫治療用藥方便，副作用較少，對患者的依從性也比較好。根據現有的臨床資料顯示，舌下免疫治療是一種安全有效的治療變應性鼻炎的方法[28-30]。

5.4 手術治療

適用于下鼻甲肥大，鼻中隔偏曲等因為解剖學異常而導致鼻塞嚴重并且使用藥物治療效果不理想的患者。但手術治療并不會改變變應性鼻炎患者的免疫情況，所以大多用作輔助治療[31-35]。

5.5 物理化學治療

常用方法有微波、激光、聚焦超聲等。微波、激光等治療的操作比較簡單，但有可能出現鼻腔干燥及鼻黏膜萎縮等后遺癥。而聚焦超聲由于不會破壞鼻黏膜表面的組織完整性及鼻黏膜細胞分泌及纖毛轉運功能，所以發生上述不良后遺癥的概率低，并且具有可重復性等優點。大量的臨床研究表明，使用物理治療是一種能安全有效的輔助治療變應性鼻炎的方法。

6 展望

變應性鼻炎是常見病及多發病，引發變應性鼻炎的介質種類繁多，且機制較為復雜。近年來對變應性鼻炎有了一定認識，許多高效，低毒副作用的新型藥物逐漸進入研發階段。今后隨著研究的深入，對變應性鼻炎發病機制應該有進一步探討，為臨床預防和治療提供依據，用以開發出更多的新藥治療變應性鼻炎，為患者造福。

參考文獻

[1]黃選兆，汪吉文.實用耳喉科學[M].北京：人民衛生出版社，1998：263-264.

[2]尹靜，謝強.變應性鼻炎的中西醫治療綜述[J].中醫耳鼻喉科學研究雜志，2011，10（3）：32-33.

[3]Kulig M，Klettke U，Wahn V，et al.Development of seasonal allergic rhinitis during the first 7 years of life[J].J Allergy Clin Immunol，2000，106（5）：832-839.

[4]鐘水軍，王鴻靜，邵瓊，等.成年變應性鼻炎危險因素的調查研究[J].中國現代醫生，2012，50（10）：16-17.

[5]王德云.應重視對變應性鼻炎的研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（3）：163-165.

[6]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫學會耳鼻咽喉科分會.變應性鼻炎的診治原則和推薦方案[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（3）：166-167.

[7]Bousquet J，Van Cauwenberge P，Khaltaev N，et al.Allergic Rhinitis and its impact on asthma[J].J Allergy Clin Immuno，2001，108（5）：147.

[8]Ciprandi G，Cirillo I，Pistorio A.Persistent AllergicRhinitis Includes Different Pathophysiologic Types[J].The Laryngoscope，2008，118（3）：385-388.

[9]余亞斌.變應性鼻炎發病相關因素的研究[J].中國中醫藥咨詢，2012，4（1）：385.

[10]Windom H H，Togias A.Rhin it is and asthma ： Man if estations of one d isease[J].AC I Int，2001，13（5）：154-161.

[11]Grossman J.One air way on edisease[J].Chest，1997，111（2）：11-16.

[12]陳新謙.新編藥物學[M].第16版.北京：人民衛生出版社，2007：626-627.

[13]Simons F E R.Allergicrh inobronch it is： The asthma all ergic rhinit is link[J].J Allergy Clin Immuno，1999，104（4）：534-540.

[14]Krause H F.Allergy and chroni crhinosinus itis[J].Otol aryngol Head Neck Surg，2003，128（1）：14-16.

[15]Tomonaga K，Kurono Y，Mogi G.The role of nasal allergy inotitism ed ia with effusion A clinical study[J].Act a Otolaryngol Supp，1988，458（8）：41-47.

[16]楊玲，屈政朋，欒銀霞.變應性鼻炎發生的過敏性因素及免疫機制探析[J].中外醫療，2012，31（1）：190.

[17]李緒書.地氯雷他定治療常年性變應性鼻炎的臨床觀察[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19（2）：81-82.

[18]La Force C F，Corren J，Wheeler W J，et al.Efficacy of azelas -tine nasal spray in seasona lallergicrh in it is patients who remainsymptomatic after treat ment with fexofenad ine[J].Ann A ll ergy Ast hm a Imm uno，2004，93（3）：154-159.

[19]Hampel F C Jr， Ratner P H，Amar N J，et al.Improved quality of life among seasonal allergicrhin it is patients treated with olopatadine HC lnasalspray 0.4% and olopatadine H C lnasalspray 0.6% compared with vehicle placebo[J].Allergy Asthma Proc，2006，27（9）：202-207.

[20]Kaari J.The role of intranasal corticosteroids in the management of pediatric allergic rhinitis[J].Clin Pediatr，2006，45（17）：697-704.

[21]Yawn parison of once-daily in tranasal corti costeroids for the treatment of allergic rhinitis：are they all the same[J].Med Gen Med，2006，8（6）：23.

[22]張羅，韓德民.變應性鼻炎治療的進展[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2005，40（30）：230-232.

[23]劉曉娟，熊德明，劉惠蘭.卡介苗多糖核酸下鼻甲注射治療常年性變應性鼻炎療效觀察[J].實用臨床醫學，2008，9（3）：103.

[24]李華瑞，李美蘭，陳文弦.59例籽蒿花粉癥特異性脫敏治療[J].中國耳鼻咽喉-頭頸外科雜志，2006，13（1）：58-59.

[25]慧珍，華清泉.30例常年性變應性鼻炎特異性免疫治療的臨床研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21（8）：356-358.

[26]Marogna M，Bruno M，Massolo A，et al.Long-lasti ngeffects of sub- li ngual immunot herapy for house dustmites inall ergicrh initis with bronchi alhyperreactivity：A longterm（13-year）retrospec tivestudy in real life[J].Int Arch Allergy Immuno，2007，142（6）：70-78.

[27]Frati F，Incorvaia C，Marcucci F，et al.Dose dependence of efficacy but not of safety in sublingual immuno therapy[J].Monaldi Arch Chest Dis，2006，65（9）：38-40.

[28]梁芳建.舌下免疫治療常年性變應性鼻炎臨床研究[J].中國醫學創新，2011，8（21）：34-36.

[29]李慧卿，何文萍，鹿小剛.鼻中隔偏曲合并變應性鼻炎手術治療的臨床觀察[J].寧夏醫科大學學報，2010，32（3）：426-427.

[30]李建華.變應性鼻炎合并鼻中隔偏曲手術治療效果觀察[J].中國現代醫生，2010，5（23）：107..

[31]謝紹欣.鼻內鏡下鼻中隔偏曲矯正術治療變應性鼻炎91例臨床分析[J].成都醫學院學報，2012，7（1）：133-134.

[32]吳軍.鼻中隔矯正術和鼻丘黏膜劃痕治療變應性鼻炎的臨床觀察[J].華北國防醫藥，2006，18（6）：431-432.

[33]劉新義，劉艷，張恩東，等.鼻腔神經血管切斷術治療變應性鼻炎[J].中國耳鼻咽喉-頭頸外科雜志，2005，12（8）：505-507.

[34]楊婷，黃茂華.鼻內鏡下聚焦超聲治療變應性鼻炎158例的護理[J].中國誤診學雜志，2009，9（5）：152.

篇3

【關鍵詞】鼻竇炎;解剖變異;中鼻甲;體層攝影術；X線計算機

The relationship between anatomic variations of middle turbinate and anterior sinusitis

JIANG Fei-fei，YAN Ai-hui，JIANG Xue-jun.Department of Otolaryngology,First Affiliated Hospital,China Medical University,Liao ning Shenyang 110001,China

【Abstract】 Objective To explore the relationship between anatomic variations of middle the turbinate and the anterior sinusitis.Methods 754 coronal CT scans of the paranasal sinuses were divided into two groups; those without paranasal sinusitis were enrolled in the normal group(group A),those with ethmoid or maxillary sinusitis were enrolled in the anterior sinusitis group(group B).The prevalence of different anatomic variations in group A and B such as pneumatization of the middle turbinate(MT),paradoxical middle turbinate,straight middle turbinate were calculated.Then the results were analyzed.Results The prevalence of the straightmiddle turbinate between group A and B were statistically significant(P0．05).The true concha bullosa in group B were more than that in group A(P

【Key words】Sinusitis;Anatomic variation;Middle turbinate;Tomography;X-ray computer

慢性鼻竇炎(chronic sinusitis,CS)是耳鼻咽喉科常見病、多發病。其發病是多種因素作用的結果，其中鼻腔解剖結構的變異，尤其是竇口鼻道復合體(ostiomeatal complex,OMC)的解剖變異與鼻竇炎的發生有密切關系。我們采用鼻竇冠狀薄層CT掃描研究OMC中的中鼻甲結構異常與前組鼻竇炎的關系。

1 材料和方法

1．1 患者來源 本組資料收集了2005年1月至2006年1月在我院行鼻竇冠狀薄層CT掃描的患者754例，均無前期鼻腔鼻竇手術史，無先天性面部畸形，無鼻腔占位性病變(如鼻腔內翻性狀瘤、鼻腔血管瘤、鼻腔惡性腫瘤等)，并排除鼻竇囊腫等。

1．2 實驗方法 分析754例患者的鼻竇冠狀CT，從中分出無明顯鼻腔及鼻竇病變的共227例(454側)，為正常對照組，稱為A組；慢性篩竇炎、上頜竇炎伴或不伴額竇炎者共527例(897側)，為前組鼻竇炎組，稱為B組。并應用Adobe 8．0圖像處理軟件對鼻竇冠狀位CT圖像進行加工，按左右側分別進行觀察，觀察指標及方法如下:(如圖1-3)。

1．2．1 中鼻甲氣化 中鼻甲球部和/或垂直部存在氣化腔，分別稱為泡性中鼻甲和板內氣房[1，2]。

1．2．2 反常曲線中鼻甲 中鼻甲游離部分及其骨質呈“C”型向外反折，凸面向鼻腔外側壁[1，2]。

1．2．3 直形中鼻甲 中鼻甲與鼻中線平行或近似平行無明顯向外或向內彎曲。

2 結果

A組(正常組)中，中鼻甲氣化68側，占14．98%，其中泡性中鼻甲32側，占47．06%，板內氣房36側，占52．94%；反常曲線中鼻甲58側，占12．78%；直形中鼻甲26側，占5．73%。B組(前組鼻竇炎組)中，中鼻甲氣化164側，占18．28%，其中泡性中鼻甲115例，占70．12%，板內氣房49側，占29．88%；反常曲線中鼻甲117側，占13．04%；直形中鼻甲155側，占17．28%。經統計分析，中鼻甲氣化、反常曲線中鼻甲在A、B兩組中的分布差異無統計學意義(χ2檢驗，P>0．05)，但其中泡性中鼻甲在兩組間的分布差異有統計學意義(χ2=10．36，P=0．001)，而板內氣房分布差異無統計學意義(χ2=3．11，P=0．078)。對于直形中鼻甲的發生率，A組與B組相比，χ2=34．68，P=0．00，分布差異有統計學意義。說明中鼻甲氣化、反常曲線中鼻甲與前組鼻竇炎的發生無關，但泡性中鼻甲、直形中鼻甲與前組鼻竇炎的發生有關。

3 討論

隨著功能鼻竇內窺鏡手術的廣泛開展和對竇口鼻道復合體生理及病理作用的強調,解剖變異作為致病或易感因素已引起鼻科學界的廣泛重視。鼻竇口的通氣與引流及正常的鼻黏膜纖毛系統功能是保持鼻腔正常生理功能的必要條件。解剖變異可以導致OMC 狹窄,竇口引流不暢，黏膜間的相互接觸或導致黏膜纖毛功能障礙,病菌易停留繁殖,引發鼻竇炎[1]。本研究主要探討各種中鼻甲解剖變異與前組鼻竇炎的關系。

3．1 中鼻甲氣化 本研究發現中鼻甲氣化在正常組與前組鼻竇炎組中分布差異無統計學意義，但泡性中鼻甲與前組鼻竇炎的發生有關系。韓德民等[3]認為中鼻甲下部氣化更有意義，較大的泡性中鼻甲可壓迫中鼻道，使其狹窄或閉塞，影響上頜竇和前組篩竇的黏液纖毛清除運動和通氣，引發鼻竇炎。

3．2 反常曲線中鼻甲 有文獻[4]報道鼻竇炎患者與正常組反常曲線中鼻甲無差異，它與鼻竇炎的發生無關系。但韓德民[3]等認為反常曲線中鼻甲可能引起鼻竇引流通道的阻塞而導致鼻竇炎。我們認為反常曲線中鼻甲凸面易與鼻腔外側壁黏膜接觸，阻塞上頜竇口，引起篩漏斗、中鼻道等空間結構變窄而致鼻竇引流通道不暢，引發鼻竇炎。但本研究發現反常曲線中鼻甲與前組鼻竇炎的發生無相關性。可能與其發生率低有關。

3．3 直形中鼻甲 這種解剖變異在各種中鼻甲變異中較為少見，國內外報道較少。在本研究中，發現正常組與前組鼻竇炎組中直形中鼻甲出現率差異有統計學意義，說明直形中鼻甲與鼻竇炎的發生有一定相關性。在臨床工作中，我們發現鼻竇CT顯示有直形中鼻甲的患者，行鼻竇內窺鏡檢查時，多可見中鼻甲過長或息肉樣變，阻塞中鼻道，導致鼻竇通氣引流障礙，引發鼻竇炎，其與鼻竇炎間的確切關系還需進一步研究。

慢性鼻竇炎的病因非常復雜，OMC僅是慢性鼻竇炎致病因素中的一個關鍵解剖區域，由于許多解剖變異可能導致OMC的結構改變，從而認為具有致病性[1]。由于本文在研究某一解剖變異時，沒有排除其他解剖變異的影響，因此這些結果中存在一定協同效應。而在實際生活中，慢性鼻竇炎的患者很少只發生一種解剖變異，而是多種解剖變異同時存在，相互協同，導致鼻竇炎的發生。如想了解某個單一解剖變異與鼻竇炎的關系，尚需詳細分類進一步分析。

參考文獻

1 徐學海，宋昊，范獻良.解剖變異與慢性鼻竇炎．山東醫大基礎醫學院學報，1999，2(28):105-107.

2 Jorissen M,et al.Anatomical variations and sinusitis.Acta Acta Otorhinolaryngol Belg,1997，51(4):219.

篇4

關鍵詞：變應性鼻炎；免疫治療變應性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是一種由于特應性個體接觸致敏原后由IgE介導的鼻黏膜慢性炎癥反應性疾病,隨著環境污染等誘因日益加重，其發生率呈逐年上升的趨勢。變態反應性疾病的常規治療包括避免接觸過敏原、藥物治療和免疫治療等，然而完全避免接觸過敏原難以實現，而藥物治療不能改變疾病的自然進程，因此常規治療對中重度變應性鼻炎的效果欠佳。免疫治療是變態反應性疾病唯一對因治療的方法，可改變疾病的自然進程[1]，WHO指出免疫治療達到一定的療程和強度可根治變應性鼻炎[2]。

1免疫治療的作用機制

免疫治療詳盡確切機制迄今尚未完全闡明。免疫反應機制錯綜復雜，摻雜因素眾多，影響其中任一環節均可能產生臨床效果，大量臨床觀察和動物實驗均發現免疫治療對免疫反應若干環節和不同生物標記物產生影響。研究發現[3]免疫治療可改變抗原特異性T淋巴細胞的反應，影響下游抗體合成和炎性細胞活化，減少抗原特異性IgE，增加抗原特異性IgG，后者可阻斷抗原特異性IgE與Fc gamma RIIb交聯，減少炎癥細胞活化。

當前對免疫治療作用機制的研究已達到細胞分子水平，IL-10和淋巴細胞成為關注熱點。IL-10在免疫治療具有至關重要的意義。正常人淋巴細胞以分泌IL-10的Th1為主而變態反應性疾病患者常見可分泌IL-4的Th2異常升高，應用免疫治療后，抗原特異性Th2反應下調而Th1和Treg反應上調。二者的失衡與過敏反應的發生發展有關而免疫治療使二者趨于平衡[4]。SCIT可升高IL-10和TGF并呈IL-10和TGF依賴性抑制PBMC增殖，同時抑制IL-5和IL-13，降低Th2細胞水平[5]。使用SCIT 4w后，Bet v1的特異性增殖呈IL-10依賴性降低，CD3+細胞IL-10和Foxp3的mRNA表達增加[6]。Savolainen等發現免疫治療1年和2年后IL-10的mRNA表達增加，而TGF表達和IL-10則呈正相關[7]。

Foxp3+Treg細胞是受到關注的另一個生物標志物。2年后，鼻粘膜組織中Foxp3+淋巴細胞CD25+和CD4+增加，研究者認為其升高和SCIT的有效性有關[8],變應性鼻炎經治療后患者Foxp3+淋巴細胞降低[9],抗原特異性Th1和Treg可抑制Th2細胞，而且直接或間接抑制外周炎癥反應，動物實驗發現CD25+和CD4+細胞直接抑制IgE交聯后巨細胞脫顆粒。外周血嗜酸粒細胞和慢性炎癥性鼻組織可表達CD40，CD40和CD40L交聯可增加嗜酸粒細胞的存活，誘導GM/GSF釋放，而IL-10可抑制嗜酸粒細胞CD40mRNA表達[10]。免疫治療降低變應性鼻炎的嚴重程度和氣道局部炎癥反應，表現為ENO降低，作者指出免疫治療的作用可能不僅在于誘導Treg細胞數量，更在于激活和恢復Treg細胞內信號轉導[11]。免疫治療后，CD203在CD3crth嗜堿粒細胞比例降低，其與癥狀評分有關，而血漿IgE滴度未改變，這一改變可能與嗜堿粒細胞表面阻斷性抗體上調部分有關[12]。

2免疫治療的給藥途徑

免疫治療給藥途徑包括：經口、經鼻、皮下和舌下法，其中皮下法(subcutaneous immunotherapy,SCIT)和舌下法(Sublingual immunotherapy,SLIT)使用廣泛。

2.1皮下免疫治療給藥方法：SCIT給藥常分為常規治療和維持治療兩個階段，常規治療采用濃度遞增的變應原進行注射，達到一定時問后予以高濃度變應原進行維持，整個過程大概在2～3年，注射部位多選擇上臂外側皮下深部。

療效評價：SCIT的有效性和遠期效果明確，根據Calderon等[13]最近的研究，在涉及2871名志愿者的51個臨床試驗中，有15個試驗表明：SCIT可以有效緩解過敏癥狀分數，另有13個試驗表明SCIT能有效降低藥物分數。Wilson DR等通過臨床試驗發現SCIT和SLIT均有效改善變應性鼻炎癥狀，兩組方法對比無顯著差異[14]。

不良反應：SCIT將過敏原直接注射入皮下組織，因此有可能發生局部和全身不良反應，加入佐劑、預先使用抗組織胺藥和抗IgE抗體或使用改良疫苗有助于減少不良反應和增加療效[15]。Pfaar等觀察到5923次皮下注射后發生了14次局部反應和27次全身反應[16]。這些大樣本的觀察證實免疫治療不良反應發生率低，癥狀一般輕微且具有自限性，嚴重不良反應如多器官衰竭等非常罕見[17]。

2.2舌下免疫治療給藥方法：1987年Scadding等提出了SLIT，目前已經在歐洲和美國獲得廣泛應用。常用劑型有滴劑、膠囊和片劑。可經舌上或舌下路徑吞咽。臨床觀察表明舌下給藥效果較優[18]。

療效評價：多項研究指出SLIT安全有效[19，20]。一些大樣本（n=855 n=628 n=278）觀察也發現SLIT較安慰劑顯著改善癥狀和用藥評分[21,22]。Radulovic等對SLIT進行的綜述認為其可顯著改善癥狀和減少藥物使用[23].一些研究指出SLIT用于兒童變應性鼻炎安全有效，TIM1受抑制的程度可用于評估療效[24]。對SLIT用于季節性變應性鼻炎的Meta分析發現較安慰劑減少塵螨誘發的變應性鼻炎的抗過敏藥和改善癥狀[25]。Di Bona觀察認為SLIT可改善癥狀和減少藥物使用，且大劑量可得到更優的效果[26]。Devillier則指出變應性鼻炎癥狀越重，SLIT的有效率越高[27]。

不良反應：SLIT可發生口癢、喉刺激、眼部發癢、胃腸道不適等局部反應和支氣管哮喘等全身反應，Meta分析認為SLIT用藥量對不良反應的發生率無明顯影響，其安全性優于SCIT[28]。然而使用標準化疫苗的SLIT仍有發生嚴重全身不良反應的潛在風險，用于既往有嚴重支氣管哮喘病史和SLIT過敏史的患者應非常慎重[29]。

3新的治療方案

常規免疫治療的抗原和給藥途徑有所改良。觀察發現使用重組DNA技術開發的抗原特異性疫苗，較標準化抗原改善鼻部癥狀和皮膚敏感度，減少抗組織胺藥物使用。而注射技術的改變為免疫治療提供了新的路徑。Senti等將抗原直接注射入淋巴結，可改善枯草熱患者的臨床癥狀和皮膚針刺反應，IgE水平較SCIT低，不良反應少，然而這一技術需要經皮超聲引導定位，這一要求在一定程度上限制了其臨床使用

總之,SCIT和SLIT均可安全有效的用于變應性鼻炎的治療，其確切機制有待深入研究和闡明。單一免疫治療難以收到滿意的臨床效果，重組DNA和抗IgE抗體等新技術的出現為變應性鼻炎治療帶來了新的機遇。

參考文獻:

[1]Durham SR,Yang WH,Pedersen MR,et al.Sublingual immunotherapy with once-daily grass allergen tablets:a randomized controlled trial in seasonal allergic rhinoconjunctivitis[J].J Allergy Clin Immunol,2006;117(4):802-809.

[2]Bousquet J,Lockey R,Malling HJ,et al.Allergen immunotherapy:therapeutic vaccines for allergic diseases.A WHO position paper[J].J Allergy Clin Immunol ,1998,102:58-62.

[3]Passalacqua G,Durham SR;Global Allergy and Asthma European Network.Allergic rhinitis and its impact on asthma update:allergen immunotherapy[J].J Allergy Clin Immunol ,2007,119:881-91.

[4]Akdis M,Verhagen J,Taylor A,et al.Immune responsesin healthy and allergic individuals are characterized by a fine balance between allergen-specific T regulatory 1 and T helper 2 cells[J].J ExpMed ,2004,199:1567-1675.

[5]Jutel M,Akdis M,Budak F,et al.IL-10 and TGF-beta cooperatein the regulatory T cell response to mucosal allergensin normal immunity and specific immunotherapy[J].Eur J Immunol 2003,33:1205-1460.

[6]Bohle B,Kinaciyan T,Gerstmayr M,et al.Sublingual immunotherapy induces IL-10-producing T regulatory cells,allergen-specific T-cell tolerance,and immune deviation[J]..J Allergy Clin Immunol ,2007,120:707-713.

[7]Savolainen J,Jacobsen L,Valovirta E.Sublingual immunotherapy in children modulates allergen-induced in vitro expression of cytokine mRNA in PBMC[J].Allergy, 2006,61:1184-90.

[8]Radulovic S,Jacobson MR,Durham SR,et al.Grass pollen immunotherapy induces Foxp3-expressing CD4+CD25+cells in the nasal mucosa[J].J Allergy Clin Immunol, 2008,121:1467-72.

[9]Coria-Ramìrez E,Vargas-Camaòo ME,Guido-Bayardo RL,et al.Levels of CD4+and Foxp3+Lymphocytes in Patients with Allergic Rhinitis[J].Rev Alerg Mex,2013,60(1):5-10.

[10]Ohkawara Y,Lim KG,Xing Z,et al.CD40 expression by human peripheral blood eosinophils[J].J Clin Invest, 2011,97:1761-1766.

[11]Ciebiada M,Kasztalska K,Gorska-Ciebiada M,et al.ZAP70 expression in regulatory T cells in allergic rhinitis:effect of immunotherapy[J].Clin Exp Allergy,2013,43(7):752-761.

[12]Fujisawa T,Nagao M,Hiraguchi Y,et al.Biomarkers for allergen immunotherapy in cedar pollinosis[J].Allergol Int,2009,58:163-170.

[13]Calderon MA，Alves B，Jacobson M。et a1．Allergeninjection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis[DB]．Cochrane Database of Systematic Reviews(Online)，2007(1)：CD01936．

[14]Wilson DR,Torres-Lima M,Durham S.Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis:systematic review and meta analysis[J].Allergy, 2010,60:4-612.

[15]Klunker S,Saggar LR,Seyfert-Margolis V,et bination treatment with omalizumab and rush immunotherapy for ragweed-induced allergic rhinitis:Inhibition of IgE facilitated allergen binding[J].J Allergy Clin Immunol ,2007,120:688-695.

[16]Pfaar O,Klimek L,Sager A,Brautigam M.Safety of a depigmented,polymerized vaccine for the treatment of allergic rhinoconjunctivitis and allergic asthma[J].Am J Rhinol Allergy, 2010;17.

[17]Sana A,Ben Salem C,Ahmed K,et al.Allergen specific immunotherapy induced multi-organ failure[J].Pan Afr Med J,2013,23(14):155.

[18]Lombardi C,Incorvaia C,Braga M,et al.Administration regimens for sublingual immunotherapy to pollen allergens:what do we know[J].Allergy ,2009,64:849-854.

[19]Eifan AO,Calderon MA,Durham SR.Allergen immunotherapy for house dust mite:clinical efficacy and immunological mechanisms in allergic rhinitis and asthma[J].Expert Opin Biol Ther,2013,13(11):1543-1556.

[20]（Durham SR,Yang WH,Pedersen MR,et al.Sublingual immunotherapy with once daily grass allergen tablet:a randomized controlled trial in seasonal allergic rhinoconjunctivitis[J].J Allergy Clin Immunol ,2006,117:802-809.

[21 Didier A,Malling HJ,Worm M,et al.Optimal dose,efficacy,and safety of once daily sublingual immunotherapy with a 5-grass pollen tablet for seasonal allergic rhinitis[J].J Allergy Clin Immunol, 2007,120:1338-1345.

[22]Wahn U,Tabar A,Kuna P,et al.SLIT Study Group:Efficacy and safety of 5-grass pollen sublingual immunotherapy tablets in pediatric allergic rhinoconjunctivitis[J].J Allergy Clin Immunol,2009,123:160-166.

[23]Radulovic S,Wilson D,Calderon M,Durham S.Systematic reviews of sublingual immunotherapy[J].Allergy ,2011,66:740-752.

[24]Lin Z,Zhou L,Luo X,et al.Suppression of TIM-1 predicates clinical efficacy of sublingual immunotherapy for allergic rhinitis in children[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2013,77(8):1345-1349.

[25]Compalati E,Passalacqua G,Bonini M,et al.The efficacy of sublingual immunotherapy for house dust mites respiratory allergy:results of a GA2LEN meta-analysis[J].Allergy,2009,64:1570-1579.

[26]Di Bona D,Plaia A,Scafidi V,et al.Efficacy of sublingual immunotherapy with grass allergens for seasonal allergic rhinitis:a systematic review and meta-analysis[J].J Allergy Clin Immunol, 2010,126:558-566.

[27]Devillier P,Brehler R,Sastre J,et al.The clinical development of specific immunotherapies:specific methodological issues and clinical interpretation of results[J].Allergy,2010,65(Suppl.92):567-568.

篇5

【摘要】

目的 探討肥大細胞在變應性鼻炎中的作用。方法 根據相關文獻資料對肥大細胞的生物學基礎、肥大細胞在變應性鼻炎發病機制和在該病治療中的進展進行總結。結果 肥大細胞作為變應性鼻炎的關鍵致敏細胞，在變應性鼻炎的發生、發展和治療中具有重要意義。結論 鎖定肥大細胞的穩定性，從其活化釋放的炎癥介質入手研究，對該病發病機制、藥物治療乃至新靶標發現均具有重要意義。

【關鍵詞】 肥大細胞 變應性鼻炎 發病機制 藥物治療 綜述

變應性鼻炎 (allergic rhinitis，AR)，亦稱過敏性鼻炎，是耳鼻咽喉的常見病和多發病之一，是由IgE介導的鼻黏膜的Ⅰ型變態反應性疾病，臨床上以鼻癢、噴嚏、鼻分泌亢進、鼻黏膜腫脹為主要特點［1］。AR的鼻部、非鼻部癥狀和睡眠障礙對患者的日常生活和社會交際造成諸多不良影響，加之相關并發癥的發生，給患者造成了嚴重的思想壓力和經濟負擔。因此，AR不僅是醫學問題，而且也是社會問題，急需進行深入研究。據統計，美國每年用于此病的花費約為63～79億美元，全球平均發病率為10％～25％，且隨著工業的發展和生活環境的改變，AR的發病率近年來有增高的趨勢，已成為亟待解決的全球性健康問題。自1878年發現肥大細胞（Mast cells，MCs）以來，人們對MCs在變應性疾病中的作用進行了廣泛而深入的研究，但專門針對MCs在AR中的作用的綜述較少見，對有關AR的發生機制及其炎性反應過程逐漸引起人們的關注［2］。本文綜述了MCs在AR中的作用，為進一步探討AR的發生機制及發現新的治療方法提供了借鑒。

1 肥大細胞的生物學基礎

MCs來源于造血干細胞，廣泛分布于結締組織、黏膜組織及血管周圍，是一類廣泛分布于全身組織和器官的非特異性免疫細胞，易接觸病原體和變應原等物質從而參與過敏反應的病理過程。MCs是人速發型變態反應的初級效應細胞，其激活直接影響次級效應細胞-嗜酸性粒細胞和中性粒細胞的募集和激活。MCs起源于多功能的CD34+，脊髓造血前期細胞。人的MCs前體細胞CD34+，只有少量在血液中，一般在成熟前已移行至組織內，并在某種情況下進行局部增殖［3］。MCs是異質性細胞，主要存在于呼吸道和腸黏膜，鼻內主要存在的是黏膜型的肥大細胞［4］。MCs脫顆粒是機體的一種防御反應，也是速發型變態反應(Ⅰ型超敏反應)和炎癥等病理反應的基礎。在變態反應中，MCs是變應性反應的靶細胞，MCs受到抗原攻擊、脫顆粒，MCs通過釋放組胺、白三烯、緩激肽、嗜酸性細胞趨化因子等炎性介質，導致血管通透性增強、炎性細胞浸潤，引起鼻黏膜充血、炎性細胞浸潤、呼吸道平滑肌收縮等過敏性免疫病理反應。白三烯反過來又能刺激MCs脫顆粒和溶酶體酶釋放而加重炎癥反應。IgE與MCs表面的IgE的Fc受體結合，使機體對該抗原處于“致敏”狀態，當機體再次接觸相同抗原時，該抗原可與已結合在MCs表面的IgE結合，使MCs細胞膜上的FcεRI發生交聯，產生橋聯反應，觸發一系列生化反應，使細胞內鈣離子濃度升高，導致MCs脫顆粒，釋放炎性介質并合成新的炎性介質，血管通透性增強、擴張，呼吸道平滑肌收縮，表現為典型的I型超敏反應［5，6］。

2 肥大細胞在變應性鼻炎中發病中的作用

AR的發病大致分為三個階段，即致敏階段、反應階段和效應階段。致敏階段開始于過敏原與鼻黏膜的接觸，巨嗜細胞遞呈抗原信息，促進B淋巴細胞產生特異性的IgE抗體；反應階段是由于過敏原再次接觸鼻黏膜，與附著在MCs表面的IgE發生“抗原－抗體”反應，使MCs處于致敏狀態；效應階段是因抗原－抗體反應使MCs活化并釋放多種炎性介質（如組胺、白三烯、類胰蛋白酶、前列腺素和白介素等）激活下游的次級效應靶細胞-嗜酸粒細胞和中性粒細胞，最終引起流涕、鼻癢、噴嚏和鼻塞等急性過敏反應。可見，整個病理過程關鍵取決于MCs脫顆粒，細胞脫顆粒的百分率反映了MCs過敏反應的程度。MCs脫顆粒產生的多種炎性介質和膜磷脂代謝過程中產生的代謝產物將參與AR的鼻部過敏反應［7］，因此，MCs是AR病理生理反應過程和鼻黏膜病理改變的關鍵致敏細胞。

在AR中，這些炎性介質一方面引起過敏反應的流涕、鼻癢、噴嚏和鼻塞等臨床癥狀，另一方面又可作為MCs被激活的證據［8］。類胰蛋白酶是黏膜型MCs顆粒內的主要中性蛋白酶類，是MCs的特征性組成成分，當MCs被激活后以胞吐方式排出而在MCs介導的過敏性疾病中發揮炎性效應放大作用。活化的MCs可以分泌多種細胞因子，其中白介素具有促進嗜酸性粒細胞的分化、激活和趨化募集作用，從而參與宿主對炎性介質的反應［9］。如Bahekar等用卵磷脂誘導豚鼠AR模型，鼻灌洗液中白介素-4濃度增加［10］。熊天琴等研究證實辛夷揮發油對大鼠、豚鼠實驗性過敏性鼻炎治療作用表現在緩解局部癥狀，減少嗜酸性粒細胞在炎癥局部的浸潤，降低MCs在炎癥局部的浸潤［11］。鄭湘瑞等用H1抗組胺藥敏康片能夠改善AR大鼠的一般癥狀和體征，與減少鼻黏膜MCs數及脫顆粒細胞數，降低血漿組胺含量有關［12］。可見，AR的發生與發展必須先有MCs細胞穩定性的破壞作為前提，并伴隨MCs活化釋放出胞內炎性介質才是引起靶器官反應的關鍵。

3 肥大細胞在變應性鼻炎的治療方面的作用

藥物治療AR的機制主要是緩解局部癥狀，減少炎性細胞的浸潤以及穩定MCs細胞膜，抑制其脫顆粒作用。貫劍等用敏康片治療花粉癥性鼻炎50例，能明顯改善患者鼻部過敏癥狀，淋巴細胞FcεRIβ、IL-4Rα基因表達水平均升高；方中色甘酸鈉能夠穩定MCs細胞膜，阻止MCs脫顆粒，抑制致敏物質釋放［13］。邢莉清等用肥大細胞穩定劑-美普清治療過敏性鼻炎264例，有效率為82%［14］。林讓東等用組胺球蛋白穴位注射治療過敏性鼻炎45例，有效率為95.6%，組胺球蛋白能固著于MCs表面，增加組胺固定能力，直接阻斷休克器官受體，并降低鼻過敏患者血清內組胺酶含量［15］。孫潔等用復方色甘酸鈉鼻噴霧劑治療過敏性鼻炎117例，有效率92.3%［16］，其中色甘酸鈉能夠穩定MCs細胞膜，抑制鈣離子內流，與MCs的78 kDa蛋白磷酸化相關［17］，能抑制抗原攻擊后的MCs脫顆粒，抑制組胺、5-羥色胺、慢反應物質等致敏活性物質的釋放，進而抑制過敏介質對組織的不良反應［18］。以上均說明MCs在變應性疾病的治療中，起到療效標志性作用，從MCs的穩定性入手進行治療，可以很好地緩解AR各種過敏癥狀。

4 展望

肥大細胞的生物學作用、免疫病理學作用是通過其分泌的細胞因子或炎癥介質實現的。肥大細胞分泌的細胞因子促使新的炎癥細胞，尤其是嗜酸性粒細胞匯集并活化。嗜酸性粒細胞也分泌多種細胞因子，與肥大細胞分泌的細胞因子相互增強、相互補充，促使更多的介質不斷釋放，形成肥大細胞-白細胞因子級聯效應。肥大細胞不僅是變應性鼻炎發生的主要啟動因子，而且其釋放的生物因子能促進炎癥進一步加重。因此，鎖定肥大細胞的穩定性，研究肥大細胞在AR中的作用，并進一步探討肥大細胞活化后釋放的炎癥介質研究AR的發病機制和藥物治療方法，尤其是對新靶標的發現更是具有廣闊的應用前景和重要的臨床意義。

參考文獻

［1］ 邢金燕.變應性鼻炎的發病機制研究現狀［J］.山東大學耳鼻喉眼學報，2006，（5）：451～455．

［2］ Stiplc MA，Pevec B，Pevec M，Retal.Prevalence of symptoms of asthma ，allergic rhinitis ，conjunctivitis and atopic eczema ，ISAAC (international study of Asthma and Allergies in children)in a population of schoolchildren in Zagreb［J］.Acta Med Croatica，2003，57(4):281～285．

［3］ Leung D Y，jainN，Leo HL，New concepts in the pathogenesis of atopic dermatitis ［J］，Curr Opin Immunol，2003，15(6):634～638．

［4］ 韓德民主編.變應性鼻炎臨床診療手冊［M］．北京：人民衛生出版社，2007.（1）：11～12.

［5］ Demo SD，Masuda E，Rossi AB，et al．Quantitative measurement of lnast cell degranulation using anovel flowcytometric Annexin-binding assay［J］．Cytometry，1999，36（1）：340～383．

［6］ Fecho K，Lysle DT．Heroin-inducedalterations in leukocyte bets and apoptosis in the rats pleen［J］．Cell hnrnunol，2000，202（3）：113～123．

［7］ Furuno T，Hirashima N，Onizawa S，et al．Nuckear shuttling of mitogen-activated protein(Map)kinase extracellular signal-regulated kinase(ERK)was dynamicaUy controlled by Map／ERK kinase after antigen stimulation in RBL-2H3 cells［J］．hnmunol，2001，166（1）：416～421．

［8］ Zingg JM. Vitamin E and mast cells［J］.Vitam Horm，2007，76（7）:393～418．

［9］ 竇肇華主編.免疫細胞學與疾病［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2004.673～701．

［10］Prashant C，Jigar H，Upendra B，et al. Validation of guinea pig model of allergic rhinitis by oral and topical drugs［J］.International Immunopharmacology，2008.（8）：1540～1551．

［11］熊天琴，秦旭華，龐 龍等.辛夷揮發油對實驗性過敏性鼻炎的作用［J］.中醫藥學刊，2006，24（6）：1031～1032．

［12］鄭湘瑞，姚 憶，貫 劍等.敏康片對變應性鼻炎大鼠一般情況及血漿組胺的影響［J］. 上海中醫藥大學學報，2005，19（2）：45～47．

［13］貫 劍，鄭湘瑞，周 飛等.敏康片治療花粉癥的療效及對相關基因表達的影響［J］.上海中醫藥雜志，2006，40（1）：29～31．

［14］邢莉清，何振梅，朱寶玉等.鹽酸丙卡特羅治療過敏性鼻炎的療效觀察［J］.中國藥師，2001，4（4）：284～285．

［15］林讓東，曾清珍.組胺球蛋白穴位注射治療過敏性鼻炎45例［J］. 中國民間療法，2001，9（5）：18～19．

［16］孫 潔，袁 勇，辛 露等.復方色甘酸鈉鼻噴霧劑治療AR的療效觀察［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2006，12(6):432～435．

篇6

相變材料（PCM，phase change materials）是一種利用相變潛熱來儲存和釋放熱量的化學材料。近年來，相變材料在紡織服裝領域的應用，特別是在調溫紡織品及服裝方面的應用越來越引起人們的重視。“調溫服裝”就是根據相變材料的特性，當外界環境溫度變化，相變服裝中的相變材料發生“液—固”或“固—固”的可逆變化，從環境中吸收熱量儲存于服裝內部，或放出服裝中儲存的熱量，在服裝周圍形成溫度基本恒定的微氣候，實現溫度調節功能。因此，相變服裝的調溫功能是通過相變過程實現的，一旦離開相變溫度范圍，相變服裝就如普通服裝一樣不具備調溫功能。本文采用真人穿著實驗方法，通過對比分析在環境溫度變化的條件下，相變服裝和普通服裝外層5點溫度變化情況，研究相變服裝的調溫性能。

1

實驗部分

1.1對象與條件

選取兩名健康男性受試者，在無風、無輻射熱源的環境條件下穿著規定的服裝進行兩組對比實驗。實驗條件設定為：受試者在室溫22℃條件下靜坐60min之后，受試者進入5℃氣候倉中靜坐80min，然后受試者又回到室溫22℃條件下靜坐40min。

1.2服裝

實驗所用服裝及穿著順序為：07襯衣褲、07毛衣、07棉褲、背心（第1組試驗時一名受試者穿普通背心，另一名受試者穿相變背心；第2組試驗時，受試者對換背心。）、074作訓服，05輕型防寒鞋。對比實驗用相變背心和普通背心的重量及所用的面料、絮料、里料見表1。

1.3數據采集與處理

在普通背心和相變背心外層分別布設5個溫度傳感器（分別布設在背心外層左腹部、右腹部、背上部中間、背下部左側和背下部右側（圖1）），溫度傳感器精度±0.1℃，用軍人群體保暖測試系統采集溫度數據，采樣頻率3次/s。

3 討論

篇7

作者單位：442500 湖北省鄖縣人民醫院耳鼻咽喉科

變應性鼻炎（AR）作為變態反應性疾病一種，雖然不是非常嚴重的疾病，但是由于它的癥狀的特點，對患者日常生活、學習和工作都有很大的影響，一些合并有鼻中隔偏曲的AR患者通過手術糾正鼻中隔偏曲，并對下鼻甲做一定處理對緩解癥狀，提高患者生活質量有很大益處。我科自2006年開始，對符合海口標準的常年性AR患者，對伴有鼻中隔偏曲者，行鼻中隔手術治療，術后AR癥狀明顯減輕。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2006～2008年來我科以鼻塞、打噴嚏，流清水樣涕為主訴就診的患者，根據常年性AR的海口標準［1］確診為常年性AR、伴有鼻中隔偏曲者共65例患者收住院，所有患者均接受行鼻中隔手術的建議并同意手術。

1.2 手術方法 所有患者行鼻中隔黏膜下矯正術，局麻下在左側鼻腔皮膚黏膜交界處后方5 mm處從鼻中隔上方向鼻底縱行切開黏膜，直達鼻中隔軟骨，剝離黏骨膜直至超過偏曲軟骨或骨質后方1 cm處。于鼻中隔左側黏膜切口后方約2 mm處，縱行切開鼻中隔軟骨，并循此切口剝離右側黏骨膜至左側相等位置。用軟骨刀切除偏曲的鼻中隔軟骨，鑿除偏曲的犁骨，切除明顯偏曲突向一側的篩骨垂直板，復位黏膜見鼻中隔居中、平直后結束手術。雙側鼻腔行凡士林油紗條填塞，填塞物視鼻腔出血情況于36 h～48 h內抽除。術后靜脈滴注止血藥2 d及抗生素5 d后，再口服抗生素7 d。

1.3 結果判定 術后3個月、6個月及1年隨訪時根據常年性AR的診斷標準及療效評定標準（1997年海口標準）［1］，對患者在手術后癥狀和體征進行療效評定。顯效和有效均視為有效。

2 結果

術后3個月62例患者癥狀明顯減輕，總有效率95.3%;術后6個月有60例癥狀明顯減輕，總有效率92.3%;術后一年有58例癥狀明顯減輕，總有效率89.2%。

3 討論

一般認為，常年性AR的發病機制為副交感神經興奮性異常增高，近年來有關研究認為，副交感神經纖維除來源于翼管神經外，篩前神經亦具有副交感成份，它分布于鼻腔內外側壁前部，其分布區域是經鼻吸入空氣或某些刺激因子首先刺激的部分，是鼻腔反射和噴嚏反射弧感受器的主要部位和AR發作的扳機點。鼻中隔矯正術則破壞了分布在該區域的副交感神經纖維，使之對外界物理化學等不良刺激的敏感性降低，傳入刺激減弱，從而減輕血管擴張，腺體分泌減少，從而使噴嚏、流清涕癥狀明顯減輕或消失，達到治療的目的［2］。同時，行鼻中隔手術以后，一定程度上提高了鼻腔對異常刺激的耐受性。

正常情況下，通過鼻腔的呼吸氣流是沿鼻中隔以層流形式進入，而鼻中隔偏曲引起的鼻腔機械性阻塞使兩側鼻腔受到了不平衡的刺激，通過鼻腔的感覺神經-副交感神經誘發了異常感覺神經反射，加重或誘發炎癥介質對鼻腔黏膜的刺激，出現相應癥狀，這種長期雙鼻腔不均勻刺激，極易導致鼻腔副交感神經的興奮性異常增高，從而引起或加重AR的臨床癥狀。對這類患者行鼻中隔黏膜下矯正術，可改善鼻腔通氣功能，去除不良刺激，切斷異常反射途徑，同時行鼻中隔黏膜下矯正術使鼻腔黏膜對術前能引起AR發作的不良刺激的耐受性有所提高，從而減少AR發作的頻率。由于行鼻中隔手術后，鼻腔機械性阻塞解除患者鼻塞癥狀較術前明顯緩解，故患者自覺生活質量有很大提高。我們對合并鼻中隔偏曲65例患者行鼻中隔黏膜下矯正術，短期（3個月）有效率為95.3%，長期（1年）有效率為89.2%。因此我們認為對合并鼻中隔偏曲的常年性AR患者，行鼻中隔手術，可以取得較好的療效，特別是鼻部外傷引起鼻中隔偏曲而發生常年AR的患者療效更好。

參考文獻

篇8

關鍵詞：變應性鼻炎 鼻腔沖洗 曲安奈得

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.175

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）03-0125-01

變應性鼻炎（allergic rhinitis，AR）又稱過敏性鼻炎，是特應性個體接觸致敏原后由IgE介導的介質（主要是組胺）釋放，并有多種免疫活性細胞和細胞因子等參與的鼻粘膜慢性炎癥反應性疾病。AR已被人們描述為“21世紀的流行病”，其患病率每20年增加1倍，各年齡階段均可發病，病程遷延不愈給患者生活帶來諸多不便，嚴重影響患者的正常生活[1]。過去一直把抗組胺藥作為治療AR的主要手段，目前的治療方法有避免接觸變應原、藥物治療、免疫治療和手術治療。本文介紹一種全新治療變應性鼻炎的方法及其相關機制，

1 AB的診斷

過敏性鼻炎的診斷主要依靠病史、癥狀和免疫學檢查，特異性診斷性檢查具有十分重要的意義，如變應原皮膚試驗和血清過敏原特異性IgE測定。

2 鼻腔沖洗的作用機制

2.1 提高鼻黏液纖毛傳輸功能。Kishioka等[2]認為3%高滲氯化鈉注射液可提高纖毛擺動頻率。Michel[3]、Keojampa等[4]均認為3%高滲鹽水能提高黏液纖毛糖精傳輸速率。Ural等[5]證實高滲或者等滲鹽水沖洗均能提高黏液纖毛功能，3%高滲鹽水能夠提高慢性鼻竇炎黏液纖毛清潔時間，而等滲鹽水能夠提高變應性鼻炎及急性鼻竇炎黏液纖毛功能。

2.2 減輕鼻黏膜炎癥反應。有效的鼻腔沖洗能夠降低黏膜水腫，減輕炎性細胞浸潤及減低組織間液的細胞因子濃度。使用鼻用皮質類固醇激素的溶液進行鼻腔沖洗能起到抑制炎癥黏膜內的嗜酸粒細胞的功能和活性。

2.3 物理清除作用。鼻黏膜易受環境因素影響。致敏源在鼻黏膜表面沉留，在不利的環境中形成生物膜。成為AR的原因。局部使偏堿性鹽水，行有效的鼻腔沖洗，有助于生物膜的清除。有效的鼻腔沖洗能夠清潔鼻腔。清除致敏源對鼻黏膜的刺激，有利于鼻黏膜內環境的穩定，從而降低了AR的發病率。

3 鼻腔沖洗與曲安奈得鼻噴霧劑治療方法及注意事項

3.1 治療方法：每日先用等滲鹽水交替沖洗兩側鼻腔后，用曲安奈得鼻噴霧劑噴鼻1次，2噴/每側鼻孔，早晚各一次，連續2―4周。

3.2 鼻腔沖洗注意事項：①沖洗時從鼻腔堵塞嚴重一側開始，以免引起鼻咽部液壓增高，導致沖洗液經咽鼓管進入中耳，引起中耳炎；②沖洗時勿用力擤鼻。

4 結果

許多研究認為，長期局部使用皮質醇激素治療，療效較快，不會產生全身副作用，但也有報道局部使用皮質醇激素治療發生腎上腺抑制、鼻中隔出血性潰瘍、穿孔及劇烈頭痛不得中斷治療[6]。目前針對AR的治療策略是：控制環境變應原，鼻腔沖洗，藥物治療，特異性免疫治療和患者教育[7]。

我科利用上述治療方法，對2012年9月-2013年6月在門診診斷為變應性鼻炎的患者共60例進行治療，治療2周后隨訪，治療前總分-治療后總分/治療前總分×%>60%為顯效，60%―30%為有效，

綜上，鼻腔沖洗聯合曲安奈得鼻噴霧劑治療變應性鼻炎療效顯著，起效迅速，安全。

參考文獻

[1] 譚志敏.過敏性鼻炎支氣管哮喘相兼為患中醫臨床治驗體會[J].中醫藥導報，2010，16（8）：72―73

[2] KISHIOKA C，OKAM（）TO K，KIM J S，et a1.Hy-perosmolarsolutions stimulated mucus secretion in the ferret trachea[J].Chest，2003，124：306―313

[3] MICHEL O.Masal irrigation in case of rhinosinusitis[J].Laryng orhinootologie，2006.85：448―458

[4] KEOJAMPA B K，NGUYEN M H。RYAN M W.Effects of buffered saline solution on nasal mueocili―ary clearance and nasal air way patencyU].Otolaryngol Head Neck Surg，2004，131：679―682

[5] URAL A.OKTEMER TK.KIZII Y et al.Impact of isotonic and hypertonic saline solutions on mueocil-iary activity in various nasal pathologies：clinical study[J].J Laryngol Otol，2009，123：517―521

篇9

[關鍵詞] 針對性延續護理；變應性鼻炎；依從性

[中圖分類號] R473.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）07-0158-04

[Abstract] Objective To study the effect of targeted extended care intervention on nasal symptoms and compliance in children with allergic rhinitis. Methods Sixty patients with allergic rhinitis from February 2014 to February 2015 were selected as control group and given routine nursing model. A total of 60 patients with allergic rhinitis from March 2015 to March 2016 were enrolled as treatment group and treated with targeted extended care. Both groups were given sublingual dust mite drops treatment， and the combination of budesonide and loratadine nasal spray were given when patients’ symptoms were severe. The control group was treated with conventional care methods， and the treatment group was given targeted extended care. The scores， curative effect， cognitive effect and compliance of the two groups were compared. Results There was no significant difference in rhinitis scores between the two groups before nursing （P>0.05）. After treatment， the scores of the two groups were significantly lower （P

[Key words] Targeted extended care； Allergic rhinitis； Compliance

兒童變應性鼻炎（allergic rhinitis，AR）為耳鼻咽喉科常見病，主要是患兒接觸變應原后由IgE介導的鼻黏膜非感染性炎性疾病[1]。主要特點為鼻塞、噴嚏、流鼻涕、嗅覺失靈等[2]，對患兒的生活產生不利影響，降低了其生活質量。近年來，AR發病率逐年增加，該病主要使用舌下特異性免疫方法防治，根據患者變應原不同，按使用劑量由小到大、濃度由低到高的原則對患者注射不同的變應原疫苗，使其逐漸耐受變應原，減輕變應性鼻癥狀，提高患兒生活質量[3]。但特異性免疫發揮作用的時間較久，需要2年以上的治療時間，半年左右見效，但較多患兒對長時間的治療缺乏耐心，往往中途放棄[4]。針對性延續護理為護理人員利用家庭訪視、電子郵件、電話等方式，根據不同患者的情況建立不同的互動方式，促進患者完成治療，提高其生活質量[5]。我院于2015年3月～2016年3月對變應性鼻炎患兒使用針對性延續護理干預，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2015年2月開始實施針對性延續護理模式，現選取2014年2月～2015年2月收治的60例變應性鼻炎患者，實施常規護理模式，作為對照組。選取2015年3月～2016年3月收治的60例變應性鼻炎患者，采用針對性延續護理干預模式護理，設為治療組。其中，對照組男33例，女27例；年齡6～13歲，平均（7.9±2.0）歲。治療組男35例，女25例；年齡7～11歲，平均（8.1±1.2）歲。兩組患者一般資料無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。本研究符合中國臨床試驗研究法規及赫爾辛基宣言，且經倫理委員會批準。組內所有患者于入選前簽署知情同意書，知情同意書的獲取過程符合相關要求。

1.2 納入、排除標準

1.2.1 納入標準 （1）符合AR診斷標準[6]，并確診為AR；（2）皮膚點刺試驗中，粉塵螨變應原“++”以上；（3）血清粉塵螨特異性IgE值超過0.7 kU/L；（4）簽署知情同意書，同意參加本次試驗；（5）無嚴重臟器性疾病。

1.2.2 排除標準 （1）不符合AR診斷標準；（2）皮膚點刺試驗中，粉塵螨變應原“++”以下；（3）研究前1個月內使用全身性皮質激素；（4）未簽署知情同意書，不同意參加本次試驗；（5）存在嚴重臟器性疾病。

1.3 方法

兩組均舌下含服粉塵螨治療，若癥狀較重（每日擤鼻≥5次，連續噴嚏≥6個，具有間接性鼻塞或幾乎全天用口呼吸。以上3項滿足兩條即根據中華醫學會耳鼻咽喉科學分會制定的《變應性鼻炎的診治原則和推薦方案》[7]認為患兒情況較重）合用布地奈德及氯雷他定鼻噴劑。其中，對照組使用常規護理方法護理，治療組使用針對性延續性護理方法護理。定期進行復診，并由同一醫生診斷并進行療效評價。

1.3.1 對照組 對照組使用常規護理模式，包括觀察患者病情、指導患者用藥并接受一般健康宣教。

1.3.2 治療組 治療組使用針對性延續護理方法護理。（1）資料：由經驗豐富的護理人員選定相關資料，經專家審核后制定適合兒童患者閱讀的教育資料。（2）培訓：由經驗豐富、溝通表達能力強的護理人員對其他護理人員進行培訓，主要包括：針對性延續護理的主要內容、強化患者及家屬對疾病的認知、AR相關知識、治療方法及不良反應處理、隨訪規范等。（3）具體護理方法： ①建立完善的患兒檔案，掌握并記錄患兒的詳細治療經過及隨訪過程中的問題。使用多種方式包括專人講解、家庭及電話隨訪、發放資料及舉辦活動等對患兒進行針對性延續護理。②針對性延續護理時間從用藥7 d后開始至護理6個月。用藥后42 d內每周護理1次，后續1個月干預1次，共4次；之后每季度干預1次，共4次，每次30 min。③護理人員通過講解使家屬了解變應性鼻炎的特點及該病對學習、生活的影響，若患兒為季節性發病，應提前預防。干預6個月后對兩組鼻炎評分、認知效果、依從性進行評價。

1.4 療效標準

1.4.1 鼻炎評分 鼻炎評分標準參照變應性鼻炎免疫治療專家共識[8]，噴嚏、鼻堵、鼻癢各1～3分。治療療效評價方法：（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。（1）顯效：療效超過65%；（2）有效：療效在25%～64%之間；（3）無效：療效不超過24%。總有效率=顯效率+有效率。

1.4.2 認知效果評價[9] 采用我院自制的問卷調查表在疾病、治療、康復及社會生活等4個方面對患兒及家長進行認知效果調查，采用Likert 5級評分法評分：非常熟悉計5分，比較熟悉計4分，熟悉計3分，比較陌生計2分，完全不知道計1分；得分越高表示對知識和技能的掌握越好。該調查表內容效度為0.84，表示可行性較高。

1.4.3依從性評價[10] 使用Morisky 問卷評價患者依從性，共4個問題，若回答均為否，則依從性好；若有1個及以上問題答案為是，則依從性不好。

1.5 統計學方法

采用EpiData軟件進行雙人輸入及核實，并采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。其中計數資料用[n（%）]的方式表示，采用χ2檢驗；多分類有序變量之間的比較采用秩和檢驗；計量資料則以（x±s）表示，采用t檢驗，P

2 結果

2.1 兩組鼻炎評分比較

護理前，兩組鼻炎評分未見統計學差異（P>0.05）；護理后，兩組評分顯著降低（P

2.2 勺榱菩П冉

治療組總有效率為96.67%，顯著高于對照組的83.33%，兩組比較差異有統計學意義（P

2.3 兩組6個月后認知效果及依從性比較

治療組6個月后認知效果為（3.83±0.82）分，對照組認知效果為（3.25±0.75）分，兩組比較，差異有統計學意義（P

3 討論

變應性鼻炎為Ⅰ型變態反應性疾病中的常見病，超過1/3的AR患者會發展成哮喘，余2/3患兒呼吸道存在高反應性，易發生哮喘[11]。近年來，隨著環境的污染惡化，我國變應性鼻炎患兒數量逐年增加，患兒身體健康、情感、認知及學習工作等都受到了巨大的影響[12]。一方面，AR嚴重影響患兒的日常生活，如睡眠、學習等，且疾病易導致其他并發癥如哮喘、鼻竇炎、結膜炎等，給患兒帶來巨大影響。研究表明，AR的發生與患者免疫系統息息相關，免疫力低下者易發，且AR可反過來降低患者的免疫力，因此，在AR的治療中，應重視提高患者的免疫力[13]。舌下特異性免疫治療（sublingual immunotherapy，SLIT）是目前治療變異性鼻炎的主要方法，為新型特異性免疫治療方式，其具有安全、有效、可自主于家中給藥的特點[14]，對家長忙于工作、懼怕打針及忙于學習的患兒十分適合，但患兒需持續服藥2年以上方可完全治愈，需要家屬的監督及患兒自身的堅持。研究表明[15]，患兒及家屬會因服藥時間久、繁忙等因素停止治療，依從性較低。

針對性延續護理為醫院護理和家庭護理的紐帶，將醫院使用的護理方式轉移至家中，對患兒及家屬提供針對性護理幫助的護理措施[16]。護理人員通過家庭訪視、電話隨訪及上門拜訪等多種方式，指導患者及家屬注重家庭環境，減少患兒接觸過敏原；指導家屬根據要求調整用藥劑量，提高用藥安全性及有效性。本研究表明，護理后，兩組患者的鼻炎評分均顯著降低，且治療組患者的鼻炎評分降低更為顯著（P

綜上所述，針對性延續護理可提高變應性鼻炎的療效，降低鼻炎評分，提高患者依從性，值得臨床推廣應用。但本研究納入病例較少，未能完全排除其他因素，針對性延續護理干預對變應性鼻炎患兒鼻癥狀與依從性的影響仍需大量病例數目，多種研究方法證實。

[參考文獻]

[1] Baiardini I，Villa E，Rogkakou A，et al. Effects of mometasone furoate on the quality of life： A randomized placebo-controlled trial in persistent allergic rhinitis and intermittent asthma using the Rhinasthma questionnaire[J].Clin Exp Allergy，2011，41（3）：417-423.

[2] 王澤海，林文森，李書彥，等.變應性鼻炎患病率及相關因素調查[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46（3）：225-231.

[3] 溫赤君，朱明風，任文美，等.舌下粉塵螨滴劑治療兒童支氣管哮喘伴變應性鼻炎的有效性和安全性[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46（5）：393-396.

[4] Satdhabudha A，Poachanukoon O. Efficacy of buffered hypertonic saline nasal irrigation in children with symptomatic allergic rhinitis：A randomized double-blind study[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2012，76（4）：583-588.

[5] 吳明珍，李勝，華貴香，等.個體化延續護理在兒童變應性鼻炎治療中的應用[J].護理雜志，2014，31（7）：44-46.

[6] 中華醫學會耳鼻咽喉科學分會.變應性鼻炎診斷標準及療效評價標準（1997年修訂，海口）[J].中華耳鼻喉科雜志，1998，33（3）：135-135.

[7] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫學會耳鼻咽喉科分會.變應性鼻炎的診治原則和推薦方案（2004年，蘭州）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（3）：166-167.

[8] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會鼻科組，中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組.變應性鼻炎特異性免疫治療專家共識[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46（12）：976-980.

[9] 劉立新，沈福海，程占剛，等.健康教育對變應性鼻炎患者疾病認知水平影響的研究[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2014，20（1）：33-35.

[10] 龍桂萍. 變應性鼻炎患者應用個性化延續性護理對其治療效果的影響[J].中外醫學研究，2015，13（19）：97-98.

[11] 楊酉，趙巖，王成碩，等.變應性鼻炎患者10030例吸入性變應原譜分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46（11）：914-920.

[12] 陳潔，李幼瑾，江帆.兒童變應性鼻炎氣象環境因素研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，28（14）：1015-1019.

[13] 崔瓏，王智楠.舌下特異性免疫治療不同年齡組兒童變應性鼻炎的長期療效及安全性觀察[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48（1）：17-21.

[14] 李添應，陳德華.舌下含服粉塵螨滴劑治療變應性鼻炎的療效觀察[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46（10）：859-862.

[15] 沈平，陳瑜，唐艷英，等.家庭干預對變應性鼻炎患兒免疫治療效果及治療依從性的影響[J].護理雜志，2015，32（16）：74-76.

[16] 龔艷，金春蓮，章小慶，等.延續護理小組管理的實踐與成效[J].中華護理雜志，2013，48（1）：50-51.

[17] 王玨，李桂湖.個性化延續性護理對變應性鼻炎患者治療效果的影響[J].現代診斷與治療，2016，27（18）：3526-3527.

[18] 黃秋花. 個性化延續性護理對變應性鼻炎兒童舌下特異性免疫治療的影響[J].護士進修雜志，2015，30（3）：280-281.

[19] 李會琴，張慶玲，張曉嵐，等.電話隨訪延續護理在變應性鼻炎病人舌下含服免疫治療中的應用[J].護理研究，2015，29（11）：3997-4000.

篇10

【關鍵詞】肝動脈；解剖學；數字減影血管造影（DSA）

肝動脈解剖變異普遍存在，在臨床工作別是在肝介入診療中的數字減影血管造影（DSA）圖像中占近三分之一比例，在臨床應用中，特別是肝介入診療工作中對肝動脈及腹腔動脈的特別依賴，而相關的報道繁多，但結果均不盡相同，有的差異較大［1～7］，故對肝動脈的解剖變異作了一些基礎解剖和肝動脈數字減影血管成像(DSA)方面的對照相關研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肝動脈尸體解剖組：選擇10%福爾馬林固定的標本30例，其中男19例，女11例。肝動脈數字減影血管造影組：選擇2000～2010年門診和住院肝介入診療患者200例（資料庫超過1000例），其中男171例，女29例，年齡26～82歲。

1.2 方法 肝動脈尸體解剖組：打開腹前壁，先解剖出腹腔動脈及其分支，進而找出肝固有動脈及其分支。對變異的肝動脈也分別解剖出起始動脈，在解剖至入肝部位。充分暴露后采用SONY DSC-F 717相機對標本進行攝影。肝動脈數字減影血管造影組：術前常規準備，必須作碘過敏試驗，必要時給予適量鎮靜劑，禁食、禁水、備皮，碘伏局部消毒和利多卡因局部麻醉。術者均采用Sedinger血管穿刺技術，取患者一側股動脈穿刺，穿刺點在腹股溝韌帶下方1～2 cm的范圍內，先行局麻，在動脈搏動上方，做皮膚小切口，鈍性分離皮下組織，穿刺針以約45°角進針，穿刺成功后，放置導管鞘，引入導管，將導管放置于腹腔干，注射仙靈公司生產商品名“優維顯”的非離子型和國產離子型常規對比劑76%泛影葡胺等，采用意大利SIAS型數字減影機對肝固有動脈分別造影。數字減影血管成像（圖像后處理）從獲取的數字減影動態資料中，選取有價值的保存成像。

2 結果

2.1 肝動脈尸體解剖組解剖變異結果 30例解剖標本中，典型分布的肝動脈占17例，占56.7%，即肝左右動脈均發自肝固有動脈。變異的肝動脈13例，占43.3%，其中男占10例，女占3例。在13例變異的標本中，7例除有肝固有動脈發出的肝動脈外，還有來自腸系膜上動脈發出的副肝右動脈；1例腸系膜上動脈發出取代性肝動脈。5例還有來自胃左動脈發出的副肝左動脈。

2.2 肝動脈數字減影血管造影組解剖變異結果 200例數字減影血管造影圖像中發現典型分布的肝動脈，即肝左右動脈均發自肝總動脈干的有127例，占63.5%。有肝動脈變異的有73例，占36.5%，其中男占64例，女占9例。在73例變異的病例中，有58例變異肝動脈來自腸系膜上動脈，其中41例除有肝固有動脈發出典型的肝動脈外，還有腸系膜上動脈發出副肝右動脈；14例有肝固有動脈發出肝左、肝中動脈，而取代性肝右動脈來自腸系膜上動脈；3例肝總動脈全部由腸系膜上動脈發出。10例肝固有動脈發出肝右動脈，肝左動脈由胃左動脈發出。2例除肝固有動脈發出肝左右動脈外，還從胃左動脈發出副肝左動脈。2例肝動脈直接發自腹主動脈。1例除有肝固有動脈發出典型的肝動脈外，同時有腸系膜上動脈發出副肝右動脈和胃左動脈發出副肝左動脈。

3 討論

肝動脈（HA）的解剖變異與腹腔干（CA）的解剖變異密切相關，主要包括下列三方面：（1）肝動脈血供的來源異常。（2）肝內肝動脈及其分支的異常。（3）肝動脈的側支供血。

3.1 肝動脈血供的異常來源是泛指除腹腔干（CA）發出的肝動脈（HA）正常血供以外的肝膽系統部分（如一個肝葉）的腹腔發出的肝動脈正常血供時，則稱之為取代性（replaced）肝動脈；當其作為部分肝臟（如一個肝葉）的腹腔干（CA）發出的肝動脈（HA）正常血供之補充供血時，則稱之為副（accessory）肝動脈。取代性或副肝動脈常源自腸系膜上動脈者（SMA）或胃左動脈(LGA)。根據Michels 1955年對200例尸體解剖的肝動脈變異分析統計結果，可將肝膽系統的動脈血供分為下列三大組：（1）完全由CA干發出的HA（CA-HA）作正常供血（55%），即見于略超過半數的個體。（2）全部CA-HA的血供被來自SMA的HA（SMA-HA）所取代（4.5%），或其部分CA-HA血供被SMA-HA所取代或補充（22%），共占26.5%。（3）全部CA-HA血供被來自LGA的HA（LGA-HA）所取代（0.5%），其部分CA-HA血供被LGA-HA所取代或補充（22%），共占22.5%。如將第2、3組相加，共占49%，也即近半數個體除CA-HA供血外，還可以有SMA-HA/LGA-HA的供血。

3.2 肝內肝動脈及其分支的變異

3.2.1 肝左動脈（LHA） 肝左動脈起自肝固有動脈（PHA）者，國內統計自70.54%～90%不等，起自肝總動脈(CHA)的為自10%～18.75%。迷走替代性肝左動脈的出現就為10.71%～14%，迷走肝左動脈者是1%～25%；兩種動脈均以自胃左動脈發起的為數最多，前一種為5.36%～10%，后一種是8%～13.4%，其它起始動脈包括胃右動脈、肝右動脈、胃十二指腸動脈及腹腔干等。

左半肝切除時，應切斷供應左半肝的全部動脈，否則達不到止血目的。值得一提的是，肝左動脈入肝前可能供應其它器官或肝部其它部分，這些肝外支有胃右動脈、肝中動脈、膽囊動脈、副胃左動脈以及膈下動脈。因此，處理肝左動脈也宜慎重。有關取代性或副LHA已如前述。

3.2.2 肝中動脈（MHA） 肝中動脈常發自RHA和LHA，Michels 200例尸解中，MHA發自RHA或LHA各占45%。其余10%的MHA，可與RHA、LHA同時由PHA發出，或發自CHA，甚至可作為CA的直分支（如前述），亦可發自胃十二指腸動脈、胃右動脈等，有時MHA缺如，肝中動脈也可自迷走替代性肝左動脈發出。

肝中動脈的起始和分布在半肝切除中應予注意。肝中動脈自肝右動脈分出，右半肝切除時就在肝中動脈分出點遠側結扎肝右動脈。如果肝中動脈發自其它動脈，但供應右前葉，則此肝中動脈也應結扎。作半肝切附近時，多數要結扎肝左和肝中動脈，但若肝中動脈的分布區是右前葉，則這一肝中動脈應予保留。

3.2.3 肝右動脈（RHA） 肝右動脈為肝固有動脈分支者，國內報告自70.54%～92%不等，發自肝總動脈的為3%～16.96%。起自其它動脈的迷走肝右動脈占8%～20.5%，包括迷走替代性肝右動脈和迷走副肝右動脈，前者占10%～15.8%，后者為4%～8.93%，可見，迷走肝右動脈中，替代性的遠較副肝動脈為多。迷走替代性肝右動脈近乎半數由腸系膜上動脈發出，其余的可自胃十二指腸動脈、腹腔干、胰十二指腸上后動脈、腹主動脈或膽囊動脈發出。迷走副肝右動脈的起始動脈多為肝左動脈和胃十二指腸動脈。

3.3 肝動脈的側支循環 Michels 200例尸解中，發現肝動脈在肝內和肝外存在著許多吻合途徑，包括：肝動脈（RHA、LHA、MHA）分支間，肝動脈和異常肝動脈間，肝動脈與胃十二指腸動脈、十二指腸上動脈、十二指腸后動脈或膽囊動脈之間，以及肝動脈終末支在肝包膜下，臍靜脈窩或門靜脈裂隙處的吻合。

綜合上述研究資料表明，無論在肝動脈基礎解剖研究中，還是在臨床肝動脈數字減影血管造影中，肝動脈解剖變異占有相當高的比例，而且其變異的類型相當繁雜，這就對施行肝介入診療醫務工作者提出了挑戰。實際工作中，總有一部分患者施行肝介入診療后，效果不甚理想［8,9］，究其原因，除了疾病本身性質不同的客觀因素，其他因素諸如手術方法、用藥等大都大同小異，因此，對肝動脈解剖變異知識缺乏，可能是其中相當重要的原因。

參 考 文 獻

［1］ 王少發.肝中動脈的影像學解剖特點與活體供肝移植的相關性，中華器官移植雜志,2009,30(10):608-611.

［2］ 王曉東,楊仁杰,張宏志,等.兔肝血管影像解剖、變異和肝動脈插管方法的初步探討.介入放射學雜志,2006年15(12):750-753.

［3］ 王建錦，李家開，張金山，等.少見類型變異肝動脈的DSA研究.中國醫學影像學雜志，2000，8(11)：283-285.

［4］ 鄒樹蘭，李章鈞，王萬勤.肝動脈解剖變異在中晚期肝癌介入治療中的意義.安徽醫科大學學報，2003，4（3）：26.

［5］ 張龍江.肝動脈解剖變異的研究及影像學在其中的價值.現代診斷與治療，2003，14(3)：78.

［6］ 王連祥，孫立國，盛希中，等.肝動脈解剖變異在介入診療中的臨床應用.中國臨床解剖學雜志，2004，22（1）：103.

［7］ 丁家明，李惠君.肝動脈的應用解剖.解剖學進展，2000，6（4）：350-351.