醫療糾紛和處理條例范文
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關鍵詞:醫療糾紛;醫療糾紛訴訟;法律適用
中圖分類號:D9文獻標識碼:A文章編號:1672-3198(2009)01-0332-02
1 我國醫療糾紛訴訟法律適用問題的現狀
2002年國務院頒布了《醫療事故處理條例》,對醫療事故的處理機制進行了較大的改革,然而由于《條例》本身的不周延性,其未能涵蓋醫療侵權的所有可能性,因而在實踐中出現了“醫療侵權糾紛”和“醫療事故糾紛”兩種名稱不同而實質相同的糾紛類型,在訴訟中當事人有的主張按一般人身侵權糾紛處理,有的主張按醫療事故處理,還有的是受害人主張按一般人身侵權糾紛處理,而醫療機構主張按醫療事故處理,在實踐中給法院處理醫療糾紛訴訟帶來諸多不便。
條例關于“不是醫療事故的,醫療機構不承擔賠償責任”的規定,引起了關于醫療機構對其不構成醫療事故的醫療過錯致人損害是否應當賠償以及適用什么法來賠償的問題。在條例實施后、人身損害賠償解釋出臺之前,最高人民法院于2003年1月6日發出了《關于參照醫療事故處理條例審理醫療糾紛民事案件的通知》,規定“條例施行后發生的醫療事故引起的醫療賠償糾紛,訴到法院的,參照條例的有關規定辦理;因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛,適用民法通則的規定”,使得醫療糾紛人為地劃分為“醫療事故引起”和“醫療事故以外的原因”兩類,2004年,最高人民法院民一庭負責人在答記者問中也提到:“《條例》是對構成醫療事故如何處理所作的特別規定,人民法院在處理因醫療事故引起的民事賠償糾紛時,應當優先適用《條例》的規定,即參照《條例》確定損害賠償的數額。”“……因醫療事故受到損害的患者,可能會以一般的醫療糾紛向法院。在這種情況下,如果醫療機構提出不構成一般醫療糾紛的抗辯,并且經鑒定能夠證明受害人的損害確實是醫療事故造成的,那么人民法院應當按照《條例》的規定確定賠償的數額,而不能按照人身損害賠償司法解釋的規定確定賠償數額。”《人身損害賠償解釋》的出臺又引起了條例和該解釋在適用問題上的關系問題 ,圍繞醫療侵權賠償案件法律適用問題的議論更加復雜化了。
2 我國醫療糾紛訴訟中的法律適用問題
2.1 醫療糾紛及其相關概念
(1)醫療糾紛的含義。
對于醫療糾紛的概念一直存在不同的理解,大眾話語認為醫療糾紛是患者方對在治療過程中出現的難以認同或理解的不良后果或事件,與醫療方在事件原因認識與處理過程中發生的爭議與糾葛;醫療行政部門對于醫療糾紛的理解,則指醫患雙方對醫療后果及其原因在認識上產生分歧而向醫療行政管理部門或者司法機關提請有關處理所引發的糾葛。從法律角度觀察,醫療糾紛是指求醫人與醫療服務提供者之間因為服務合同的訂立、履行和合同終結后的權利義務發生的以損害賠償為主要訴求的行為。
(2)醫療事故的概念。
由于醫療糾紛處理法律規范的不完善,以及實踐中人們對醫療事故一詞的誤解與濫用,醫療事故已經成為一個越來越模糊的概念。2002年國務院頒布《醫療事故處理條例》,其中第二條將醫療事故定義為“醫療機構及其醫務人員在醫療活動過程中,違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規,過失造成患者人身損害的事故”,并將醫療事故劃分為四個等級,包括造成患者死亡、重度殘疾;中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的;輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的以及造成患者明顯人身損害的其他后果的四種情況。
2.2 現階段法律適用雙軌制下的突出問題
(1)法律適用不一,有損法律的尊嚴與統一。
盡管條例確實體現了國務院制定的對醫療事故處理及其損害賠償的特殊政策,但是條例不應當被理解為是關于法院裁判醫療事故賠償案件的行政法規,而應當是關于衛生行政機關處理醫療事故的行政法規,行政法規中的民事法規范只有在人大授權國務院制定該規范,并且授權決定中包含了授權國務院為法院審理特定民事案件制定該規范的明確意思表示,或者人大在有關法律中作出了適用行政法規的規定的情況下,才具有民事裁判規范性。最高人民法院也無權通過司法解釋賦予條例的賠償規定以民事裁判規范性,使其產生拘束醫療事故民事裁判的法律效力,答記者問也混淆了條例與民法通則間上下位法的關系,造成了對醫療糾紛區分不同類型適用不同法律法規,造成了法律適用的不統一。
(2)涉案訴由復雜,加重辦案難度。
醫療機構為了避免行政處罰,往往不愿意以醫療事故抗辯或者不愿意進行醫療事故技術鑒定。在訴訟中,雙方當事人都不爭議醫療事故或者醫院方認可自己有過錯,同意賠償,不主張做醫療事故鑒定,則法院只能以醫療過錯定責。條例對于賠償項目的列舉是完全列舉,其中沒有包含患者本人因事故致殘喪失勞動能力或死亡而導致的收入損失,即殘疾賠償金和死亡賠償金,同時在賠償標準上,條例也遠遠低于人身損害賠償司法解釋所制定的標準,因此患者方在時,往往避免以醫療事故糾紛作為其請求的理由而轉而尋求醫療侵權損害賠償,有時候甚至醫方主張按醫療事故處理而患方主張按照一般的人身侵權賠償處理,都是因為按照一般人身侵權糾紛處理與按照醫療事故處理對當事人的救濟程度是不同的,前者往往要高于后者。性質相同甚至類似的糾紛卻可能以不同的訴訟理由和依據產生不同的請求,這也給法院處理這類案件帶來了更大的難度。
3 對我國醫療糾紛訴訟法律適用路徑的選擇與思考
由于醫療機構不是法定的行政主體,也沒有接受委托行使行政職權,醫療機構和患者之間不具有管理與被管理的關系,也不具有行政上的隸屬關系,因此醫療機構對患者的診療活動不具有行政行為的特性,雙方之間的爭議都是醫療機構和患者及其家屬這兩個平等主體之間,因人身和財產關系發生糾紛而引起的訴訟,屬于民事訴訟法律關系的范疇。最高人民法院“區分不同案件分別適用法律”否定了民法通則作為民事基本法的地位和相對于行政法規的優越性,破壞了民法制度的統一性,剝奪了大多數醫療侵權被害人依法獲得實際賠償或者完全賠償的權利,違反了權利救濟和權利平等的個人化的人權保障原則。如前所述,條例只是衛生行政部門在處理醫療事故爭議過程中應爭議當事人的請求對醫療糾紛賠償問題進行調解時所依據的法規范,并不具有民事裁判規范性。所以,法院在審理醫療糾紛賠償案件時,原本就沒有法律上的義務去區分所謂醫療事故引起的和醫療事故以外的原因引起的兩類案件,而應當適用民法通則關于侵權構成要件的原則規定對系爭醫療行為的性質作出判斷,適用民法通則關于侵權賠償責任的規定和最高法院關于侵權賠償責任的司法解釋,對特定案件的醫療侵權損害賠償的數額作出判決。即使在不存在有關司法解釋的情況下,審理案件的法院也完全可以并應當依據民法通則的原則規定,以自己的判斷解決賠償問題。條例的有關規定對于法院審理醫療侵權案件而言,最多只具有參考意義。
參考文獻
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近年來醫療糾紛明顯增加是不爭的事實。《醫療事故處理條例》實施一年整醫療糾紛是否增加相關報到還不多。醫療糾紛的發生對醫院建設發展客觀上起了負面作用。醫療糾紛是客觀現象不容回避。對醫療糾紛的成因進行分析,發現和遵循其規律積極主動采取相應措施防范和妥善處理之是十分必要的。現就這些問題我們所作的一些思考及一些做法和體會做一個總結,以資交流。
一、成因及分析
醫療糾紛成因應當說多數是綜合因素所致,引起醫療糾紛的因素大致可分為背景因素、醫方因素、患方因素。現就這三方面因素淺析如下。
1.1背景因素
背景因素也可稱社會環境因素或深層次原因。醫療糾紛不論以什么形式表現出來,背景因素都在其中起作用,也就是說它對醫方因素和患方因素都起著作用。
首先在我國由計劃經濟向市場經濟轉型期間,社會保障體系特別是醫療保障體系不健全時存在兩個問題。一是舊的醫療保障不復存在,新的醫療保障確實存在保障不夠;二是受保障人群對新的醫療保障(包括商業保險)需要自己出錢構筑認識不足,心理承受力不足。這兩個問題都會成為引發醫療糾紛的基礎原因。也就是人們常說的“保-患”矛盾(基本醫療保險與參保職工的矛盾)轉嫁成醫-患矛盾,或曰社會機制問題。
其次醫療機構一方面是“福利性的公益事業”受到嚴重低于成本的價格管制,另一方面又完全“斷奶”,同時“被推向市場,要引入競爭機制”;對于“救死扶傷”的不同理解;患者是不是消費者的爭論;源自商業經營中“顧客就是上帝”翻版“病人就是上帝”等等所引起的醫務人員、病患及家屬在思想認識上的不知所從必然在日常的醫療服務活動中有所反應。有些認識上的誤區甚至是醫療糾紛的直接起因。
第三部分新聞媒體從自身利益出發不負責任的炒作,誤導造成人們在此問題出現的認識誤區也是醫療糾紛增多的重要原因。以致在醫療糾紛中患方將“不如何如何我就找媒體給你們曝光”成為威脅醫院的口頭禪。
再有由于社會變革造成人們心理承受發生問題及部分人對社會不滿,轉而把醫院及醫務人員當做“出氣筒”和“唐僧肉”的不在少數。“要致富做手術,做了手術扯事故”并非空穴來風。甚至有些病患明說“你們哪么大個醫院,給一點算什么嗎?”。在一些人心目中只要是國家的就是不吃白不吃的肥肉。
1.2醫方因素
醫務人員中付出太多、不被人理解是較普遍的情緒,醫生反對自己的子女學醫做醫生的情況非常普遍。醫療糾紛中按患方不滿醫方因素可分為服務態度問題、價格問題、和醫療效果及管理的問題幾方面。細分下來有服務水平低、醫務人員缺乏耐心細致的工作作風、工作拖拉、對就診患者漫不經心、上級醫師對下級醫師的某些問題指正其在某些方面處置不夠妥當、病情解釋或交代不清、違反醫療常規和制度、后勤保障措施不到位、病案缺陷、醫院管理水平不高、記錯賬、技術水平不高及缺乏經驗等。醫方因素歸結到一條就是未完全遵守國家衛生管理法律、法規、規章、技術規范及常規。
1.3患方因素
患方因素導致醫療糾紛的有患者的個體差異而患方對此沒有相應認識、因缺乏醫學知識對疾病的復雜性認識不足、對醫療效果期望值過高、甚至有病人進醫院等于進“保險箱”認識誤區對醫院規章制度理解不準確、有個別醫療糾紛因患者為滿足某種需求而提出特別要求引起的、家庭經濟或人際關系不良的情緒轉移、患者及其家屬持有不同心理等因素等。患方因素中不排除少數在其他地方(包括非醫療服務行業)“鬧事”嘗到甜頭故意行為。
二、體會與對策
關于背景因素在引發醫療糾紛所起的作用我們很難有所作為。能做的只有在合適的場合進行微弱呼吁。本來“非典”的發生給了全社會對衛生事業發展道路一個反思的機會,至少對衛生隊伍整體的評價能更接近其真實情況。但到目前為止還沒看到多少有利于醫院發展的變化出現。因此估計在短時間內醫療糾紛仍會保持上升的趨勢。至少不會明顯下降
引發醫療糾紛的患方因素不在我們控制范圍。為預防和處理好醫療糾紛我們只有做好自己的工作。我們體會要做好這項工作首先要處理好與醫院發展建設的關系。醫院軟、硬件建設上去了,技術水平提高,內強素質、外樹形象有成效了,醫院發展壯大了能很大程度抵消引發醫療糾紛的背景因素對醫療糾紛預防和處理的不利影響。
我院在防范和處理醫療糾紛的一些具體作法簡介如下,不妥之處敬請指正。
2.1學習運用醫療事故處理條例全面促進醫院管理水平提高
醫療事故與醫療糾紛在概念上有明顯的區別,但條例中關于醫療事故的預防與處置的原則對預防和處理醫療糾紛起到“底線”的剛性作用。醫院在條例實施前用2個月時間組織各級種類醫務人員對條例逐字逐句學習、討論。強化醫務人員的法律意識,知道醫療活動必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規,恪守醫療服務職業道德。對照條例中對醫療服務質量監控部門、病案管理部門要求;對病歷書寫具體要求;對醫務人員應告知病情、醫療措施、醫療風險的具體要求;對醫療活動中發生了醫療過失行為的報告制度等要求,醫院對規章制度全面清理。對醫療活動中與條例規定要求不相適應的工作程序進行調整,從源頭上減少醫療糾紛發生的可能。條例立法精神與民法銜接較好,醫院在學習條例時特別加入了最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定內容的學習,使醫務人員在醫療活動中養成保存證據的意識,提高了醫務人員自覺遵守規章制度的素養。對部頒的條例配套規章也組織醫務人員認真學習。醫療質量監控管理部門嚴格按照條例要求,認真履行職責,促進醫療服務質量管理的制度化。
2.2加強醫療服務質量重要控制環節管理
我院長期把醫療服務質量管理放在一些重要環節上。首先對接病人最頻繁又最容易忽視的掛號室、出入院處、收費處門診藥房、護士站等“窗口部門”加強管理。同時對手術三關、急診急救病例、以及醫院根據工作經驗總結的年紀較大、有心肺合并癥等八類特殊病人進行重點要求。保證醫療確保質量不出大問題是對醫療糾紛最有效的預防。
2.3每月定期召開臨床科主任聯席會
會議內容為布置近階段醫療質量管理重點工作;反饋上一階段對醫療服務質量監控檢查的結果和醫療事故隱患;各科室交流新開展的工作及需要配合的事項;其它需要“關著門”講的事情。
2.4落實醫患溝通制
按衛生部、重慶市衛生局要求將長期以來化解醫療糾紛行之有效的醫患有溝通作法制度化。制定了醫生、護士接診新收病人制度,術前談話制度、重要治療前談話簽字制度、麻醉醫師談話制度等。在制定上述制度時將多年總結出的能有效減少糾紛的要點作為談話內容制度化。
2.5抓好病歷書寫和操作常規培訓
重點在低年資醫師中反復訓練對某項疾病診斷處理的常規工作,使其形成條件反射。強化病歷書寫中對疾病診斷標準(診斷依據)的撐握在病歷中有明確的反應。強化對治療中用藥和治療方法的依據的病歷書寫,使年輕醫師養成醫療活動是有充分依據并在病歷中有反應的習慣。在出院醫囑中強化向病人交待復查、隨訪并有記錄。病情觀察要及時記錄。這些要求能很大程度的防范醫療糾紛或便于醫療糾紛的處理。
2.6認真處理已發生的醫療糾紛及時總結
對于已發生的醫療糾紛應認真對待妥善處理。按照國家相關法律、法規通過協商、行政調解、訴訟三個途徑處理。其中要克服怕打官司的想法,因為通過鑒定和/或訴訟能夠很好地讓患方解除許多誤會,對于內部醫務人員的處理也更有說服力。當然不管哪種處理都要注意總結避免犯同樣的的錯誤。
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【關鍵詞】調解制度 社會原因 微觀
“調”,從詞構上看,意即言語的周旋、調和。“解”,從詞義上看,含有解釋、解除、勸解之意,從而達到將沖突偃旗息鼓的目的。“調”和“解”進行組合,則為解除糾紛,使之和解。調解反映了對主張對抗和競爭的訴訟理念的反對,主張合作和折中的意愿。在各國紛紛研究訴訟模式改革,構建替代性糾紛解決機制(ADR)的時代背景下,中國的調解制度一直被熱議,關于是否應該利用調解手段來解決糾紛的爭論并不鮮見。
調解符合民眾的求和心態和法律發展需求
我國已基本建立起比較系統的法律框架,社會生活各領域的法律規范基本到位,甚至一些制度的先進程度并不遜色于西方國家。但由于我國法制建設起步較晚,缺乏基本的思想基礎條件和制度安排,人們對責權利等概念的理解還不夠深入。并且,我國的法律體系是在大規模的法律移植基礎上進行的,西方強調個人權利至上的法律觀念,對規則和制度的極力推崇,這些觀念與我們的傳統法律環境并不相容,在許多方面顯現出格格不入。
畢竟,“裁判是一種很奢侈的糾紛解決方式,故欲讓所有的民事糾紛都通過裁判來解決是不現實的。”①廣大民眾在個人權利意識膨脹的支持下經歷了繁瑣的訴訟程序,復雜的規則,高昂的時間、金錢、身心成本的痛苦之后,重新審視根植于我國傳統文化的調解制度,認識到古老的調解制度原本可以理順許多沖突。雖然在一些學者眼里,調解是落后的文化遺存,而非先進的法律文化。②但是,調解制度深刻的歷史性和符合廣大民眾的求和心態的特性使其仍有旺盛的生命力,并且,調解制度無可比擬的解決糾紛的優勢是其得以獨樹一幟的基礎所在。因此,對待調解制度,并不能決然地進行摒棄,而是應該在法治基礎之上進行理性完善,有效克服其落后因素,使其與現代法治精神相適應。
當事人選擇調解的具體原因分析
調解程序簡易,具有高效性,可以有效減少成本,是市場經濟人的理性選擇。作為糾紛的民事主體,當事人考慮更多的是各類成本的問題,如何以最小的成本實現利益的最大?相對于裁判程序而言,調解程序簡單、靈活、耗時短、收費低,當事人不會產生畏懼心理。這是調解制度對糾紛當事人產生直接吸引力的地方。
調解制度是以糾紛主體的協商、合意作為解紛的正當性基礎,調解主體可對調解主持人員、方式、地點、時間進行選擇,調解主持人員作為居中第三方進行主持,為糾紛主體提供協商場所,盡可能創造談話的友好氛圍,并非將自身意志強加于糾紛的當事人,即便是有自己的解紛意見也只限于提出調解方案供當事人參考而已。相對判決程序而言,當事人耗費的時間成本大大降低。
依調解解決糾紛,當事人所要支出的經濟成本比審判要低出很多,按照《訴訟費用交納辦法》規定,調解案件的受理費用減半收取。再者,調解結案后不允許上訴,自然不會產生二審訴訟費用問題。同時源于調解合約的自愿性基礎,一般無需強制執行,執行費用也不會產生。普通的民事糾紛大多是以經濟利益為糾紛主要內容的,當事人選擇解決糾紛的制度時,會對成本與收益進行估算,會傾向于選擇成本低的制度。③簡言之,調解制度程序簡易,具有高效性,能有效減少各類成本,當然成為市場經濟人的理性選擇。
調解制度可以最大程度地實現當事人的訴求。調解程序主張遵循自愿原則,強調糾紛主體對自身的程序和實體權利的自治處分。這是調解制度的實質。糾紛主體通過充分協商之后達成了“雙贏”的調解合約,合約內容自然能夠最大程度體現主體急需解決和實現的利益要求。
不僅如此,合約協議還可能囊括本次糾紛所涉及的其他需要同時得到解決的處理內容,糾紛主體可以通過調解自主分配和安排各自的權利、義務。《最高人民法院關于人民法院民事調解工作若干問題的規定》(以下簡稱《規定》)明確,調解協議的內容超出訴訟請求范圍的,人民法院應當準許。而審判程序不一樣,它只能就案判案,僅針對案件自身產生的法律關系得出解決糾紛的裁判,不會主動審理也不可能支持超出訴訟請求的其他要求。因此,判決與調解相比,滲透了許多“冷冰冰”的硬性因素,在許多方面不能全面地解決或實現糾紛主體的要求,所以,溫和的調解制度就體現出民眾對它的強烈需求。
調解協議基于自愿簽訂,糾紛主體自然會服從協議內容對自己的法律約束力,一般而言都會自覺主動履行,當事人的具體訴求可以在短時間內轉為現實的利益實現,因此,調解協議具有客觀的實現可能性。《規定》中第十、十一、十九條關于調解協議履行的激勵機制更能讓糾紛主體對調解程序積極配合并欣然接受。相比之下,判決在此表現出來的劣勢是不言而喻的。司法實踐中,許多當事人雖然拿到勝訴的判決書,但勝訴的判決僅僅表示庭審過程的結束,“執行難”情形相當普遍,糾紛當事人不得不對接下來的執行程序開始新一輪的擔憂和焦慮。
調解制度可以提供糾紛主體對自身隱私信息的安全保護。現代社會,每個個體都有強烈的獨立意識,自然人、法人、社會組織對于自身的各種隱私信息、商業秘密等都具備濃厚的保護意識。因此,當面對糾紛的時候,糾紛主體都會考慮究竟是否啟動訴訟程序。無論在何種訴訟中,基本遵循的就是除非符合不公開審理的例外情形,一律公開審理的原則。因此,實踐中當事人由于懼怕自身隱私信息曝光而不愿訴訟、不能訴訟、不敢訴訟的例子非常普遍。但調解程序的啟動不一樣,《規定》的第七條規定,當事人申請不公開進行調解的,人民法院應當準許。這意味著調解程序的啟動可以實行保密原則,這樣的規定對于以上的糾紛主體而言無疑具有獨特的吸引力。
調解程序的巨大價值非訴訟程序能比,從而對糾紛主體起著深刻的影響作用。從民事訴訟的主要內容和形態上分析,很多訴訟內容屬于離婚、繼承、收養、贍養、撫養等家庭糾紛,以及經濟往來中產生的商業利益糾紛。至于家庭糾紛,中國自古以來就有“家丑不可外揚”的訓誡,糾紛的主體一般均不愿意將糾紛曝光于眾人的指指點點之下。而關于商業利益的沖突糾紛,糾紛主體也不希望讓社會知曉評論,一為守護自己的商業秘密,二為維護自身的商業聲譽。因此,用調解的方式對糾紛進行秘密地協商解決,滿足了糾紛主體保護自身秘密信息的安全需要。
實踐中選擇調解的具體原因分析
法官對調解程序的需要。司法實踐中,很多法院也對調解制度情有獨鐘,在可能的情況下都傾向于以調解方式來解決案件。法院對調解制度的重視不僅是司法傳統經驗的積淀,而且具有諸多現實的原因。范愉教授對法院方面選擇調解的原因總結如下:調解有利于當事人息訟;解決執行難問題;提高法院工作效率;達到良好的社會效果,保證社會穩定。④除此以外,筆者認為法官偏重調解還有其他原因:
首先,反映了黨關于司法建設的政策對法院審理案件工作的巨大影響力。人民法院行使著基層政權分支機構的職能,來自黨的政策精神對于法院整體的工作起著標桿性的指揮作用,法院必須堅定地予以執行。
其次,調解對法律的要求相對較為寬松,能夠給審案人員帶來現實利益。調解能有效地減輕背負著沉重工作負荷量的法官的許多現實麻煩,調解制度在案件解決的程序設計方面、嚴格查明客觀事實方面、對解決方案的法律準確性等方面的要求不像判決那樣嚴格甚至苛刻,法官由此可以避免進行繁瑣的調查案件實情、證據的合法性客觀性及關聯性的審查過程,還有冗長的庭審程序,并且在結案時可以不制作調解書,即便制作也不同于判決書,其內容要件僅包含“訴訟請求”、“案件事實”、“調解結果”即可,判決書要求的“經審理查明”的事實和判決法律依據均無需寫明。
再次,一些法官由于自身法律專業知識水平的局限,對案件的認識可能存在模糊不清的情形,此時選擇調解方式結案,可以使法官自身面臨的錯案風險降低到最小。并且,調解方式結案沒有上訴的問題產生,且再審可能性也比較小,故而法官又可以避免可能產生的負面評價。以上種種,說明了法官鐘情調解方式結案既有源于公心,也有基于私心的多層緣由。
從醫療糾紛角度解剖現行法律的弊病,分析運用調解方式解決醫療糾紛的必要性。我國社會主義法律體系已經形成是客觀事實,但是法律體系的統一性、內容的銜接性、規定的正義性是亟需解決的現實問題。
第一,關于處理醫療糾紛的法律規定本身存在的弊病。關于處理醫療糾紛的法律依據是《民法通則》及《民法通則意見》、《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》(以下簡稱《條例》)、最高人民法院的《人身損害賠償》、《民事侵權精神損害賠償》等司法解釋。以上這些法律法規關于醫療損害賠償責任的規定呈現著嚴重的不統一的現象。
首先,《條例》的賠償范圍“窄”。考慮到醫療衛生行業的特殊性質,《條例》中關于醫療損害賠償實行限額賠償原則,一共包含11個賠償的項目。而民法及有關司法解釋規定的賠償原則是全面賠償的原則,賠償項目不僅包括《條例》的11個項目,且包括必要的營養費、必要的康復費、康復護理費、適當的整容費等4項,比照民法關于侵權行為的全面賠償原則,《條例》賠償的范圍明顯偏窄。
其次,《條例》賠償標準“低”。具體表現在被撫養人生活費和精神損害撫慰金的賠償。關于未成年的被扶養人生活費的計算,相比法條來說,《條例》規定的撫養年限是撫養至16歲,賠償的計算標準是按照患者戶籍所在地或者居所地居民最低生活保障費用標準,而民法及有關司法解釋規定的撫養年限是撫養至18歲,賠償計算標準是按照當地的年平均生活費標準,依據《條例》的賠償標準低很多;而關于精神損害撫慰金的計算,《條例》規定的賠償年限是根據醫療事故造成患者死亡或者殘疾的情形分別不超過6年和3年的賠償年限,計算標準是按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算。而民法及有關司法解釋規定的賠償年限是自定殘或死亡之日起按20年計算,標準是按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準。很明顯,《條例》規定的標準很低。所以,依照不同規定計算得出的賠償數額差別異常懸殊,通常一起構成一級醫療事故⑤的案件造成患者死亡的賠償總額與一起普通民事侵權行為(比如交通肇事造成被害人死亡)的案件賠償總額相差一般達到十萬左右的程度,有的案件甚至可能出現高達二十幾萬的差額。
第二,處理醫療糾紛的過程產生的法律問題。由于法律規定本身的不一致,必然導致醫療損害賠償的過程亂象叢生。依照最高院頒布的《關于參照〈醫療事故處理條例〉審理醫療糾紛民事案件的通知》中的規定:條例施行后發生的醫療事故引起的醫療賠償糾紛,訴到法院的,參照條例的有關規定辦理;因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛,適用民法通則的規定。假定一患者由于醫療機構的過失醫療行為導致死亡,醫療機構產生賠償責任,依照以上的規定的精神,司法實踐中就產生了這樣兩種情形:一是患者家屬申請進行醫療事故技術鑒定,鑒定構成一級甲等醫療事故,訴到法院,法官參照《條例》的規定審理;二是患者家屬申請司法鑒定,鑒定結論認為患者的死亡與醫療機構的醫療行為之間存在因果關系,且醫療機構存在過錯,承擔全部責任,訴到法院,法官適用民法通則及相關司法解釋審理。顯然第二種情形中患者家屬得到的賠償數額要比第一種情形得到的賠償數額高出許多。所以,現實中的醫療糾紛訴訟往往陷入“怪圈”:一旦涉訟,醫方會想方設法利用《條例》,患方則絞盡腦汁規避《條例》。不管何種情形發生,都反映出法律規定本身存在不正義和不公平的情形,產生的負面影響顯而易見。雖然2010年7月1日生效的《侵權責任法》對醫療損害的鑒定和賠償處理進行了統一的規定,但是《條例》規定內容的客觀存在,仍然讓法官在處理醫療糾紛的過程中感覺異常棘手。
第三,運用調解方式處理醫療糾紛成為強烈需要。醫療衛生是關乎民生的重要問題,醫療糾紛的頻發是對醫療秩序的嚴重傷害,從而使社會秩序的整體穩定受到威脅,處理醫療糾紛案件給辦案法官帶來許多難題。面對法律規定自身存在的弊端,而且短期內不可能根本改變的情況下,法官作為糾紛的主要承擔者,在處理醫療糾紛案件時,需要高度謹慎,盡量兼顧醫患雙方的合法權益及醫療行業所具有的特殊性,既要適用民法通則及相關司法解釋以及《侵權責任法》的基本精神對醫療糾紛案件開展審理工作,又必須依照《條例》的規定內容對案件進行高技術地處理。然而,僅以判決的方式是無法滿足這樣高難度的處理要求的,此時,調解方式自然成為法官審結醫療糾紛案件的最佳選擇。
社會現實對調解的需求。在現實生活中,由于法律、法規、司法解釋之間存在的弊端而產生糾紛的情形并不鮮見,例如,因證券交易產生的侵權糾紛、勞資糾紛、利用網絡進行的侵權糾紛、新型的消費者權益糾紛等,我國關于這些特殊領域的法律規定明顯滯后,即使有相關規定,大多也對各種新型的侵權類型估計不足。因此,在辦理類似的糾紛案件時,調解作為處理案件的主要方式非常必要。畢竟,解紛并不僅僅體現為給予糾紛主體充分的程序和實體的正義,同樣重要的還有糾紛主體對案件處理結果的服從和遵守。(作者為桂林醫學院副教授)
注釋
①張衛平:《程序公正實現中的沖突與衡平》,成都出版社,1993年,第174頁。
②周永坤:“警惕調解的濫用和強制趨勢”,《河北學刊》,2006年第26卷第6期,第166頁。
③李浩:“調解的比較優勢與法院調解制度的改革”,《南京師大學學報(社會科學版)》,2002年第4期,第24頁。
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2002年9月1日起開始正式實施《醫療事故處理條例》,是目前我國處理醫療糾紛問題的主要法律依據。《條例》第46條規定:“發生醫療事故的賠償等民事爭議,醫患雙方可以協商解決;不愿協商或者協商不成的,當事人可以向衛生部門提出調解申請,也可以直接向人民法院提起民事訴訟。”由此可見,我國采取的是協商、調解、訴訟等多種方式并存的醫療糾紛爭議解決機制,調解作為其中重要的手段之一,是醫療糾紛能否得到合理解決的關鍵因素之一,因而要求我們對醫療糾紛調解制度的認識應當辯證客觀。
1.醫療糾紛調解制度的積極作用分析
⑴醫療糾紛雖有多種爭議處理方式以供選擇,但事實上在社會中,訴訟并不是解決醫療糾紛最普遍的方式。據調查,醫療糾紛發生后,醫患雙方往往更愿意首先采用調解來解決問題。調解制度之所以受到醫患雙方的歡迎,原因主要是:醫療糾紛調解制度符合我國國情,一旦發生爭議,更愿意選擇調解與之相適應,調解制度得到了充分的發展,形成了具有中國特色的調解制度。調解的適用范圍很廣,不僅適用在像鄰里糾紛這樣的簡單普遍的民事爭議,現在隨著社會的發展,調解制度也趨于專業化,逐步涉入像醫療糾紛,知識產權等復雜性、專業化的民事案件中,滿足社會多元化的需要。因此,在中國醫療糾紛調解制度有其存在的社會文化基礎和社會需求。
⑵調解的方式能更有效的解決醫療糾紛的矛盾。和其他民事糾紛相比,醫療糾紛涉及患者健康權和生命權方面的問題,往往是人命關天,且當事人在醫療糾紛中提出的醫療賠償數額巨大。因此,以上因素導致了醫患雙方之間矛盾沖突極易惡化,甚至會發生非理性暴力沖突。調解員卻能在醫患之間曉之以法、明之以理、動之以情,以種種靈活方法幫助當事人消除隔閡,分析醫療糾紛的癥結所在和雙方當事人的利益所在,提出可供討論的解決方案,并為他們之間開展談判進行協調和疏通,說服雙方當事人做出在現實情況下利益最大化的明智選擇。
2.醫療糾紛調解制度的消極作用分析
調解制度對醫療糾紛的解決確實發揮出了積極的作用,但事實上,我國醫療糾紛調解制度存在的許多不足,有著一定的消極作用。
⑴單一的行政調解手段不能滿足患者對公正的追求。依據調解主體的不同,調解可以概括為民間性的調解和行政性的調解,其中前者的調解主持機構是人民調解委員會,而后者則是行政機關主持調解程序。根據《條例》的規定,醫療糾紛的調解主要由醫療衛生行政部門來主持,因為處理醫療糾紛的機關是醫療單位和醫療單位的領導機關,在處理醫療糾紛的過程中,難免會從本位主義出發,優先考慮保護自己的醫護人員和醫療單位的聲譽及經濟利益,不可避免發生偏袒的事情,即使是無偏袒的行為,但基于行政調解機關的特殊地位,由行政機關作出的處理結論常會被患者或親屬認為有失公正,難以實現他們要求達到的利益。
⑵醫療糾紛調解制度并沒有真正的實現節省社會資源的功能。眾所周知,調解具有方便、成本低、效率高的優點,可以有效地節省社會的資源。但存在的單一的行政調解并沒有真正的發揮其節省社會資源的優點。因為對醫療糾紛行政調解結果的不信任,使得醫療糾紛的當事人繼而求助于訴訟手段,這不僅導致當事人先前的成本投入的浪費,而且還需要投入時間、金錢等去等待一個結果。由于我國目前尚未設立醫事法法庭,相比而言,法官處理醫療糾紛并不如像對待常見的民商案件這般游刃有余。在法庭上法官也會首先嘗試以訴訟調解的方式來化解矛盾,其實值作用與人民調解制度類同;此外,整個訴訟程序繁瑣,成本投入較多,判審效率卻相對低下,這是社會資源使用的不恰當。
二、我國醫療糾紛第三方調解模式的發展建議
1.須確保中立性和專業性
醫療糾紛第三方調解的模式首先要保證其獨立性和中立性。以政府為主導,出具有醫學,法學和心理學專業的專職人員組成,可隸屬于市人民調解委員會,由市司法局統一管。也可自成系統由政府統一管理,經費由財政支付,不向醫患雙方收取費用,為醫患糾紛爭議在定性、定責、定賠方面獨立提供調解的醫學和法律建議。這方面“北京模式”和“寧波模式”的可操作性較強。
2.須全面引入醫療責任險
政府應加大對全民醫療保障的投入,僅靠地方政府的財政支出,對于部分經濟欠發達地區來說相當不現實。因此,各級各類公立醫療機構應全部參加醫療責任險,建立醫療責任保險和非醫療過錯造成的醫療損害的社會救濟機制或保險保障機制。使患者的醫療損害能夠得到一定的賠償或補償,以降低或彌補患者的損失,緩解醫患矛盾。“第三方”調解協議可作為醫療責任險的理賠依據。
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據統計,近幾年來,醫療糾紛的數量以每年10%以上的速度遞增,但從附表中我們可以看出,雖然每年醫療糾紛的數量在遞增,但是出現醫療糾紛后進行尸檢的數量每年是在遞減的。我們知道尸體解剖具有較強的專業性、公開性、公平性,因此在醫療糾紛中應當成為不可或缺的重要環節。但是醫療糾紛中病理尸檢數量是在每年遞減的,造成這樣的結果,我們將其原因歸結如下:
1.醫療機構/私了0了大部分的醫療糾紛。在傳統思想的影響下,我國的患者及家屬在與醫療機構發生醫療糾紛時,常常習慣于直接找醫療機構/討要0解決途徑,往往認為/事情是醫院出的,我就找醫院賠錢0。在這種思想的影響下,據統計約有85%的醫療糾紛是在醫療機構的努力下,采取與患方協商解決,最終以/私了0而解決。
2.醫療糾紛給醫療機構帶來了無盡的煩惱。發生醫療糾紛以后,醫療機構在醫療糾紛處理中承受了巨大的壓力[3]。在/不鬧賠不了錢、小鬧賠小錢、大鬧賠大錢0的不良社會風氣的影響下,使一部分人不選擇走處理醫療糾紛的正規途徑,而是一定要與醫療機構協商解決,有反復糾纏醫生或醫院管理者,辱罵、毆打甚至危害醫務人員,在醫院主要位置設置靈堂,拒絕火化尸體,沖擊或打砸醫院等非理性行為,以迫使醫療機構屈服,繼而影響了正常的醫療工作。
3.社會上出現了/職業醫鬧0。社會上一些不法份子、別有用心的人、以醫療糾紛為生計的/職業醫鬧0,他們煽動患者及其家屬拒絕進行醫療事故鑒定或上法院訴訟,只要求與醫院協商解決,使醫療糾紛的處理難上加難。一些患者與醫療機構發生醫療糾紛后,即使醫療機構無明顯過失,也提出要求賠償,使醫療機構頗為無奈。4.醫療事故行政調解途徑名存實亡。根據5條例6的規定,醫療糾紛的調解主要是由衛生行政部門來主持,醫患雙方向衛生行政部門提出調解申請,但是調解的必須是已經定性為醫療事故的,而且衛生行政部門僅在雙方自愿的情況下組織調解一次。由于對衛生行政部門的中立性地位的懷疑,患方常會認為行政部門可能在調解中偏袒醫療機構,作出的調解結果很難公正,成為影響患方進一步走正規途徑解決醫療糾紛的重要原因之一。
5.相關法律法規不完善。現行的5條例6其操作性不強和整個醫療糾紛法律法規體系的內部沖突所造成的。5條例6的有關/不屬于醫療事故的,醫療機構不承擔賠償責任0以及最高人民法院司法解釋/醫療過失按照5民法通則6賠償0的法律法規沖突,使醫療糾紛的司法判決處于尷尬的境地,以至于出現醫療事故案件的賠償卻低于非醫療事故的怪事,更使醫患協商缺乏法律適用基礎。
6.媒體報道有失公正。輿論導向喜歡強調患方弱勢群體的地位,將醫患雙方定位為對立的兩方,夸大醫療損害后果,有時甚至在事實沒有調查清楚的情況下,聽取患方一面之詞就將事件公布于眾,使醫療機構在醫療糾紛處理時陷于被動的局面。
二、在醫學教育中的意義
1.加強醫學生專業理論知識的學習。醫學生未步入臨床工作之前要有扎實的理論基礎,在校期間學生應注重理論知識的積累。教師在教學過程中要及時加強,改進教學措施,更新教學觀念,與時俱進,逐步提高學生的分析、歸納及總結問題的能力,例如:人體解剖學教學中,應指導學生自己去歸納人體的一些之最、人體的一些/三角0等等。
2.滲透5條例6中的內容于教學當中。醫療事故的行為主體是醫務人員,那么在醫務人員還未走向工作崗位之前,我們醫學教育者應提前將5條例6傳授給他們,在講課過程中潛移默化地滲透于教學當中,例如:婦產科教學中,在分娩機制講解時,強調保護好會陰,防止出現會陰ó度裂傷(四級醫療事故)。外科教學中,在手術步驟的講解中,手術完畢后要清查器械、紗布無誤后方可關腹,否則若將器械或紗布遺留在體腔內即造成醫療事故,等等。讓他們形成一個不論哪種行業都有其法律規范,一切工作均要以法律為準繩,在法律的保障下,我們的事業才能順利發展。
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鑒定結論有其主觀性的一面雖然鑒定結論具有一定的科學性,但鑒定是由人完成的,是人的主觀認識客觀的結果,鑒定人的認識能力、認識條件對其結論的形成均有一定的影響,鑒定結論的得出并不必然與客觀事實一致,因而不是絕對正確的。
《醫療事故處理條例》(下稱《條例》)作為行政法規略顯單薄。筆者認為,當《民法通則》對于醫療損害的賠償無具體明確的規定時,參照其適用無可厚非,這也是解決醫療損害賠償的權宜之計。但是,在最高法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》出臺后,就應當適用該規定。
最高法院關于證據規定的效力高于《條例》最高法院《關于民事訴訟證據的若干規定》第四條第(八)項規定“因醫療行為引起的侵權訴訟由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任”。這是對醫療糾紛的處理規定的過錯和因果關系的推定原則。從法理上來說,最高法院對處理醫療糾紛的司法解釋是關于民事訴訟程序的規定,其效力顯然要比行政法規高。也就是說,《關于民事訴訟證據的若干規定》的效力比《條例》的效力要高。最高人民法院副院長李國光在《突破民事審判新難點》講話中對此作過專門闡述:“醫療事故鑒定結論只是人民法院審查認定案件事實的證據,是否作為確定醫療單位承擔賠償責任的依據,應當通過法庭質證。是否構成醫療事故,不是認定醫療過失損害賠償責任的必要條件”。否則,就是鑒定牽著審判的“鼻子”走,是鑒定人員代替法官行使審判權。
法官有權依據實踐經驗審查判斷醫療事故鑒定結論,并對不合情理的鑒定結論不予采信或部分采信按照《關于民事訴訟證據的若干規定》的規定,法官有權對鑒定結論進行實質性的審查,并可依據審判實踐經驗審查醫療事故鑒定人員、組織、程序及結論的合法性,作出自己的判斷,對不合法的鑒定結論不予采信。對經鑒定不構成醫療事故,或者構成醫療事故但認定承擔部分責任的,法官可以依照社會閱歷和生活經驗對醫療過錯做出識別和判斷,對醫療事故鑒定結論全部不予采信或部分采信。
醫療事故鑒定與醫療過錯鑒定是并行不悖的兩種證據醫療機構提出醫療事故鑒定,患者可以同時提出醫療過錯鑒定。由于兩種鑒定方法有差異,醫學會只鑒定是不是醫療事故,使用衛生系統的標準;而醫療過錯鑒定是按法醫鑒定的辦法,它只認定有無不良后果、醫療機構有無過錯、過錯與不良后果之間是否有因果關系。于是,同一個案例,醫學會認為不是醫療事故的,醫療過錯鑒定可能會認定醫療機構負全部責任。
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關鍵詞:醫療糾紛 醫療事故 和解
有資料統計,《醫療事故處理條例》實施后,醫療糾紛平均上升了26.41%,在全部醫療糾紛解決中,自行和解的占83.31%,行政解決的占6.2%,訴訟解決的占10.48%。和解具有高度的自主性、較大的靈活性,往往可以和其他糾紛解決方式同時使用,并在其中發揮重要作用。但是和解中也需要注意一些問題。
1 現行醫療糾紛和解中的基本法律問題
1.1 不同醫療機構的和解權限。《醫療事故處理條例》規定四十九條規定不屬于醫療事故的,醫療機構不承擔賠償責任。非營利性醫療機構財產的處置需征得國家同意,營利性醫療機構財產的處置一般不需征得國家同意,有自主決定權。因此非營利性醫療機構一般只能對屬于醫療事故的醫療糾紛與患方進行調解。而營利性醫療機構一般對所有的醫療糾紛都可以和解,對不屬醫療事故的醫療糾紛的和解視為將自身財產贈予患方。
1.2 參加和解的民事主體所必須具備的條件:
1.2.1 患方具備的條件:①參加和解的患方必須是具備完全民事行為能力的人,可以獨立的進行民事活動,一般要求在18周歲以上。②患方必須直接與醫院發生利害關系,如具備完全民事行為能力的患者本人。若病人不具備完全民事行為能力,如未成年人、精神病人等,此時與醫院和解的患方只能是病人的監護人或者近親屬。具備主體資格的患方既可親自參加和解也可委托人參加和解或與人一起參加和解。為了避免日后可能產生的紛爭,委托最好采用書面形式。在授權委托書上應有患方和人的簽字、人的姓名、事項、權限和期限。
1.2.2 參加和解的醫方所要具備的條件:醫院的法人即院長,參加調解,代表醫院的行為,其和解行為合法有效。如其他醫院人員參加和解,原則上應有醫院的授權委托書,并在協議書上蓋上醫院公章。
1.3 醫療糾紛和解必須采用法定的形式。由于醫療糾紛涉及的問題特別復雜,時間跨度較長,而且患者容易出現反復,因此醫患雙方在協商解決糾紛達成一致意見時,應當制作協議書。協議本質上是屬于契約,效力比較弱,事后容易反悔。在通過和解解決醫療糾紛時,最好通過公證或擔保等形式來加強和解協議的法律效力,同時在協議書中寫明違約的責任,以此來制約反悔的行為。民事法律行為從成立時起具有法律約束力,不得擅自變更或者解除,否則就要承擔相應的責任。
1.4 和解行為不得規避行政責任和刑事責任的法律問題。由于和解無需甚至無法嚴格堅持法律規則,和解把糾紛主體的意志置于判斷糾紛主體行為合法性以及處置糾紛權益的關系的法律規則之上。和解盡管可以解除糾紛,但也常常排斥了應當介入的權力機關對相關責任人的追究。法律規定對承擔民事責任的公民、法人需要追究行政責任的,應當追究行政責任;構成犯罪的,對公民、法人應當依法追究刑事責任。當事人間的私了可能就排斥了衛生行政部門和檢察機關對相關主體的責任追究,從而使責任人逃避法律制裁。在實踐中,對通過和解解決醫療糾紛應劃定適用范圍,規定屬于行政機關和檢察機關職權范圍的事項絕對不能適用于和解。
2 在醫療糾紛和解中其他一些格外注重的法律問題
2.1 自行和解中的權利濫用及其危害發生。正常情況下的自行和解應當是雙方友好地交換意見,以求明確不良后果與診療行為有無關系,雙方知識相差懸殊,經常發生權利濫用的情況,主要表現為以不正當方式維護自己利益和行使權利時犧牲他人權利,難以實現自行和解簡便高效、建立良好醫患關系、公平解決醫療糾紛的真正目的。媒體關懷弱勢群體的行業視角使他們常站在患者一邊,公安機關的具體工作人員出于同情,常對患方的過激行為采取容忍的態度,于是“鬧醫院”成了默許的可容忍的患方“維權”的最佳方法。
2.2 醫患雙方自行和解時應當注意的情況。醫方應結合患方提出的質疑深刻反思,客觀全面地重新評價全部診療過程,如果確實存在診療上的錯誤,則應認真總結其中的經驗教訓,深入了解疾病,完善診療技術,提高醫療質量和水平,使雙方為此付出的沉重代價,轉化為謀求醫學科學技術上可持續發展的寶貴資源。
對于不構成醫療侵權的情況,應通過科學解釋和人文關懷消除患者或其家屬的誤解,而患方應控制情緒客觀地面對。自行和解中支付的過高的賠償金,未被查清的醫療隱患和未能認真總結的診療經驗,仍是阻礙醫藥衛生事業發展的嚴重問題。
3 怎樣完善糾紛的和解機制,創建和諧的醫患關系
根據醫患關系的特征采用《醫事法》進行調整是必然的選擇,我國目前尚無形式意義上的醫事法,但諸多單行的醫事法律、法規等已構成了實質意義上的醫事法。《條例》雖然是以行政法規的形式調整醫療侵權,但其中的內容已基本脫離了單純的行政干預,體現了公平、公正、公開解決醫療侵權兼顧醫患雙方權益和社會公益性的醫事法律的內容,在目前醫事法和社會保障法初步發展的階段中,以《條例》為基礎作出對醫療糾紛自行和解的必要限制應當是符合實際的正確選擇。
醫療糾紛解決的過程中遇到的困難很多,而交流與合作的不足,相互尊重和寬容欠缺,往往是醫療糾紛難以快速高效解決的最大障礙。所以說努力構建和諧的醫患關系的路途還是很長的,需要不斷的探索。
參考文獻
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醫療糾紛數量及賠償金額逐年上升。近3年來,____縣共發生并調處醫療糾紛80起,其中賠償金額10萬元以上5起,5萬元以上的25起。經醫療事故鑒定為醫療事故3起,占3.75%;經法院調解或判決10起,占12.5%;經第三方調解機構(縣醫調中心)調解9起,占11.25%;雙方協商或行政調解61起,占76.25%。
醫患糾紛的類型和態勢發生了變化。近年來醫患糾紛發生出現新的變化,非醫療事故因素引發的糾紛增多,主要表現在醫院有過錯或不足但未構成醫療事故,未產生不良后果的案例增加;因交通事故、工傷傷害等其他社會矛盾轉化而發生的醫療糾紛增多;因服務態度、診療過程不滿意等與醫療技術無直接關系的醫療糾紛增多。糾紛發生后患方往往提出過高要求并不按正常渠道表達訴求,得不到滿足便采取在醫院設靈堂、拉橫幅、停尸要挾、無理纏訴、尋釁滋事、威脅毆打醫務人員等偏激手段,甚至到縣委、縣政府“鬧訪”等非法行為,政府相關部門耗費大量的精力組織協調,患者堅決不同意按司法途徑解決糾紛,政府也只能疲于應付,工作被動,最后助長了“小鬧小賠、大鬧大賠”的現象。
醫療糾紛的影響和后果日趨嚴重。醫療糾紛發生引發的“醫鬧”事件,嚴重擾亂了醫院的正常工作秩序,影響了醫務人員的醫療行為,影響社會治安,助長違法行為,為社會穩定埋下隱患。同時,使得醫患關系更加緊張,最終導致醫務人員因防備心理從而降低為發展醫療技術而開展的探索性工作,對醫學技術的發展和提高影響較大,不利于醫療衛生事業發展。
患方對醫療過程的預期過高。社會科技的發展、醫療技術的進步,加上個別醫院及醫務人員為招攬業務夸大宣傳,容易讓患方產生“進醫院就能治好病”的想法,對醫院的期待過高。醫療行為具有很強的專業性、復雜性以及不確定性,并不是“患方交錢醫方就能治好病人”的簡單過程,往往會出現手術并發癥、個體差異性等不可預見的結果,患方不能正確對待失敗的醫療結果,容易引發醫患糾紛。
醫患之間的信任度降低。“健康所系,性命相托”,患者就醫行為就意味著將健康與生命托付給醫生,意味著信任。因為醫療行為的專業性較強,醫生與患者間信息的嚴重不對稱,容易產生信任危機,出現患者主動送紅包或托關系找熟人才能放心治療,加上醫院市場化經營及醫生過度自我保護的傾向,容易使這種不信任激發升級為醫療糾紛。
患者就醫體驗過程較差。因醫療行為具有極強的專業性,患者在就醫過程中難以以專業角度評價醫務人員的醫療服務,但患者卻可以切身感受到就診醫院、醫務人員的人文關懷與服務態度,患者的滿意度主要來源于醫療費用、治療效果以及就醫過程的體驗。近年來因群眾醫療需求增加而醫療條件相對滯后,出現醫院醫療費用高、療效不滿意、人文關懷不到位、服務態度不佳、患者排隊等待時間長、檢查程序復雜等情況,導致患者醫療體驗差,容易引發醫患糾紛。
醫療糾紛投訴維權機制不暢通。隨著群眾維權意識的增強,對醫院醫療行為、服務過程的各項誤會和過失導致患者的不滿情緒,醫療機構沒有充分的認識,無暢通的投訴管理機制,沒有及時溝通解釋,消除誤會,出現患者無渠道表達自己的合理訴求,矛盾逐漸積壓容易引發醫患糾紛。
醫院自身醫療服務不到位。受市場經濟條件下社會大環境和不合理補償機制的影響,政府投入的減少及醫院的自營化,衛生事業成為福利性和商業性的混合體,公益性質出現偏差,使得公立醫院的工作重心偏向經濟創收,出現售高價藥品、開“大處方”等不合理現象,一定程度上影響了醫療質量的提高。加上部分醫務人員業務水平不高、責任心不強,工作失誤導致誤診、誤治或手術失敗等,極易引發醫患糾紛。
醫療糾紛處置出現誤區。發生醫療糾紛后,患方往往采取“鬧”的方式來解決醫療糾紛,糾集多人圍堵醫院、擺花圈、設靈堂、燒紙錢,對醫務人員威脅或人身攻擊,擾亂醫院的正常工作,甚至沖擊政府部門,利用網絡、媒體制造輿論。而政府及相關部門往往向衛生部門、醫院施壓,要求盡快解決糾紛,為此,醫院往往給予高額賠償以平息事態,消除不利影響。
在醫療糾紛預防與處置的諸多環節中,政府始終應起主導作用,通過完善法規,加強監管,深化醫改,嚴格依法處置,維護正常醫療秩序,引導正確輿論監督,加大法律知識、醫學常識的宣傳教育力度等措施,承擔起自身的職責,發揮積極主動的作用。
完善工作機制,構建和諧醫患關系。
一是預防和處置醫療糾紛的工作機制。2014年5月1日正式施行《____省醫療糾紛預防與處理條例》,從此醫療糾紛的預防與處置納入法制化軌道。所以,建立一套行之有效的醫療糾紛預防和處置工作機制是十分必要的,政府應將醫療糾紛與處理工作納入社會治理工作體系,明確政府及各職能部門在預防和處理醫療糾紛工作中職責,使得各職能部門在醫療糾紛處置中各司其職,各負其責,充分發揮職能部門的作用;建立醫療
糾紛人民調解制度、實行醫療責任保險制度、醫療安全責任制度等一系列有利于醫療糾紛預防和處置的制度;充分發揮第三方調解的作用,暢通糾紛解決渠道,第一時間介入醫療糾紛現場,引導群眾合理表達訴求。 二是建立醫療糾紛應急處置機制。2014年7月份,省衛計委、省公安廳、省綜治辦聯合制定了《____省醫療糾紛突發事件預防與應急處置流程(試行)》,對醫療糾紛突發事件進行了定性,明確了發生醫療糾紛突發事件醫療機構、衛生、公安等部門應急處置職責,并對醫療糾紛突發事件現場應急處置流程進行了規范。有關部門應將各鄉鎮、村委會處置或協助處置醫療糾紛列入年終目標考核內容。
三是健全監督考評機制。近幾年發生醫療糾紛逐年上升,醫院在醫療質量管理、醫療服務價格、醫務人員責任心、醫療技術水平等方面也確實存在不少問題。衛生行政部門要嚴格按《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《護士管理條例》、《醫療機構從業人員行為規范》要求,對人員、技術、服務項目嚴把“入口關”,嚴懲各種違法行為,凈化醫療市場,保證醫療安全;醫院必須建立完整的規章制度,并且有效監督、執行到位,要注重公益性質,把提高技術水平、提升服務質量放在首位,建立科學合理的考評機制,改變醫院重效益、輕技術、忽醫德的發展思路。四是探索建立醫療責任保險理賠機制。依托政府將社會保險機構引入醫療糾紛處置和化解中來,參照交通事故的處理方法,依據保險條例建立協商理賠機制,從而由醫患雙方“針鋒相對”轉移為患方與保險機構協商,談判地點轉移到醫調中心或保險機構,合理化轉醫患矛盾,暢通醫患糾紛解決的渠道。
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1醫療糾紛的防范
1.1加強醫療管理,提高醫療質量首先要加強醫務人員的醫德醫風教育,增強工作責任心,規范服務語言,積極提倡禮貌用語。在診療過程中通過加強對病人疾病知識的健康教育、解釋溝通、心理護理等,建立融洽的醫患關系,努力提高對病人的服務滿意度。其次是建立健全醫療服務質量控制體系,對違反診療護理規范的人員要認真查處,責任到人。建立培訓考核制度,嚴格實習生、進修人員的管理,明確帶教人員的責任。加強醫療質量監督管理,定期進行醫療技術質量的動態分析、評估和跟蹤調查,從嚴把好質量關,使醫療技術操作達到規范化、制度化、科學化的標準。醫療機構醫務人員不能存在僥幸心理,在醫療活動中絕不能違反醫療衛生方面的國家法律或職業規范,杜絕失職行為是醫院避免醫療糾紛的根本方法。
1.2改善就診環境,方便病人就診積極改善診療區的醫療條件和基本設施,努力為患者創造良好的就醫環境,根據患者的需要,調整門診布局,方便病人就診,努力創建“花園式環境,賓館式服務”的現代化醫院,徹底消除病人掛號、收費、取藥排隊的現象。建立便民服務措施,如供應茶水、免費郵寄化驗單、設立健康教育咨詢臺、值班主任及時解決病人的需求等,形成便民服務流程和網絡。
1.3強化法律意識,樹立法制觀念組織醫務人員學習有關法律、法規。如醫療事故處理條例等,使其懂得如何用法律武器保護自己,更重要的是使醫護人員自覺的依法行醫,有效避免醫療糾紛的發生。因此,醫務人員通過法律的學習應具備以下2點意識。
1.3.1糾紛意識醫院醫務人員應更新觀念,樹立法律意識和糾紛意識,在診療活動中保持清醒的頭腦,認識到自己的一言一行、一舉一動若稍有不慎就會引起病人的不滿,就有可能引發醫療糾紛。
1.3.2舉證責任意識新的醫療事故處理條例,在舉證責任的分配上使醫療機構承擔了較大的責任。在醫療訴訟案件中,原告病人只需證明自己曾在被告處接受過診療并在診療后出現了人身損害后果,就算完成了原告的舉證責任。此后,舉證責任的“皮球”就踢給了被告——醫院,由醫院提供證據來證明醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯,如果醫院不能提供充足有利的證據,即舉證不利,將承擔敗訴的結果。因此,醫務人員應當有舉證責任意識。在診療活動中不能重治療、輕病歷,不能光做不記或光說不記。病歷不僅是記載病人病情和醫務人員診療理活動的醫療文書,也可能成為以后出現醫療糾紛時的法律文書,成為決定自己在醫療官司中命運的重要證據。
1.4要有預見性醫務人員面對不斷增多的醫療糾紛,不僅要有高尚的醫德和精益求精的醫療技術,而且要有預見突發事件的能力,利用各種條件預防醫療糾紛的發生,以確保醫療安全及醫療活動的正常進行。我們發現以下的疾病種類和人群容易引發醫療糾紛。
1.4.1酒后之人。患者或家屬酒后,控制能力下降,容易發生爭端。個別人發酒瘋制造事端。
1.4.2經濟拮據者,對用藥、治療費用易產生懷疑,擔心被開大藥方或無關的治療檢查項目。
1.4.3慢性、復發性疾病,因不能根治,花費較多,心情煩躁,往往對治療效果不滿,易產生抵觸情緒。
1.4.4患者家中有從醫人員者,由于醫務人員熟悉醫療行業中的瑕疵,如某項醫療活動影響醫療效果,很容易引起糾
紛。
1.4.5應用激光、外科手術進行美容、整形的患者,因收費較高及期望值較高,如果沒有達到預期的效果,易產生糾紛。
1.4.6本院職工的熟人,往往減少醫療程序,減少檢查項目。因是熟人不做詳細交待,不簽協議書,留下了糾紛隱患。對于上述疾病和人群,醫務人員應嚴格執行醫療制度,多和病人解釋溝通,完整書寫病歷和各項記錄,努力避免醫療糾紛的發生。
2處理醫療糾紛的技巧
2.1一些糾紛在現場燃起“戰火”時,病人或家屬往往情緒激動、大吵大鬧并在現場引起圍觀,有時還會引起其他病人的打抱不平。這時首要的任務是想方設法讓矛盾雙方分開,以維護醫療秩序,保護醫護人員安全。可讓患者離開現場,或請病人到辦公室坐下商談,耐心傾聽病人的投訴,使病人逐漸息怒。
2.2對于病人由于醫護人員服務不到位、就診不方便引起的不滿,在耐心傾聽病人的訴說時,表示理解和贊同,這時病人的憤怒往往有所下降,我們代表院方向病人表示歉意,并盡量滿足病人的要求,必要時由當事人當面向病人賠禮道歉。
2.3對于醫院沒有過失,只是由于患者缺乏醫學常識,對診療行為不理解造成的糾紛,我們耐心向他們講解有關醫學知識、診療的風險性、可能出現的副作用及副作用的預防等,贏得他們的理解和信任,使矛盾大事化小,小事化了。
2.4有些病人無論你如何解釋,非要醫院賠錢,否則就會曝光媒體。在醫務人員沒有過失的情況下,我們要據理力爭,正告患者醫院是不怕病人的胡攪蠻纏和媒體曝光的,可告知病人索賠的依據和方法,讓病人通過法律等正常途徑獲得賠償。
篇10
【中圖分類號】d915.7
【文獻標識碼】b
【文章編號】1007—9297(20__)04—0265—03
利用仲裁方式解決醫療糾紛是對現行《醫療事
故處理條例》中三種醫療糾紛解決方式之外的一種
有益補充,有效地克服了《條例》中解決方式的弊端,
有其優越性,得到了醫患雙方和社會的認可。筆者通
過對仲裁解決1例醫療糾紛的處理情況進行分析討
論.供大家借鑒。
案情介紹
患者,徐某某,男,72歲,××市人。因“膽道感
染、膽囊結石、膽總管結石、肝功能損害、阻塞性黃
疸”。于20__年10月6日人住某省級醫院外科治
療。患者既往有高血壓病史。在術前準備充分.檢查
無手術禁忌癥的情況下.于20__年10月l1日在氣
管插管全麻下行“膽囊切除+膽總管切開取石+t管
引流術”,術中行常規纖維膽道鏡檢,未見膽道殘余
結石。手術順利,術后t管引流通暢,予以常規抗炎、
利膽、保肝等藥物治療.但患者肝功能一直恢復緩
慢。20__年11月3日行“t管膽道造影”顯示:膽總
管下端充盈缺損.殘余結石不能排除。20__年11月
6日,患者病情變化,出現意識模糊,病危轉人icu
治療,人室診斷考慮為:膽囊切除及膽總管切開取石
術后并發膽道殘余結石、肝性腦脊髓病變、肺部感
染、膽道感染。在維持原治療方案上加大抗感染力
度,病情好轉。20__年l1月23日,膽道鏡下行“膽
道殘余結石取石術”,術中將殘余結石推人十二指腸
中,重新置人t管引流。20__年l1月24日,復查“t
管膽道造影”顯示:有造影劑滲人腹腔.“,i1’’管竇道有
漏口。患者并發腹腔感染,予以拔除“t”管,重新置
人腹腔多孑l引流管并接負壓吸引。經過搶救治療.患
者病情穩定,生命體征平穩,肝功能恢復正常.但出
現雙側足下垂,四肢肌力減退等神經系統癥狀。患者
于20__年12月29日轉人神經內科普通病房繼續
康復治療。轉出診斷考慮為:肝性腦脊髓病變、周圍
神經病變、頸椎間盤突出、多發腔隙性腦梗死、膽囊
切除及膽總管切開取石術后。經過近一年的康復治
療,患者病情穩定,仍遺留神經系統癥狀,達到出院
標準。
在患者出現術后病情變化后.家屬對醫院的治
療提出了疑義.認為患者病情變化是醫院的不當醫
療行為所致.拒絕繳納治療費用且不愿辦理出院手
續。為明確醫療責任,經醫患多次協商.先后于20__
年8月8日和20__年9月15 13.共同委托了省市
醫學會對該案件進行了醫療事故技術鑒定。
鑒定情況
一
、市醫學會鑒定意見
鑒定專家組聽取了患者及醫方的陳述和答辯,
向當事人提問.經過討論認為:
醫院對患者診斷明確,術式選擇恰當,但第一次
手術中未采取可靠方法明確膽總管結石.以至第二
次行纖維膽境取石術,術中又損傷竇道發生膽漏致
膽汁性腹膜炎的明顯損傷,但不能確定患者目前的
異常情況與醫方醫療行為存在因果關系。
結論:本例屬四級醫療事故.醫方承擔主要責
任。
二、省醫學會鑒定意見
鑒定專家組聽取了患者及醫方的陳述和答辯.
查閱了雙方提供的全部資料,向當事人提問,并對患
者進行了現場體檢。經過討論后認為:
醫院診斷不確切.應為:急性梗阻性化膿性膽管
炎,膽囊結石,慢性膽囊炎急性發作。手術指征明確,
手術方式正確,但術中疑有膽總管結石存在.未以可
靠方法予以確定。醫方第二次采取經竇道纖維膽鏡
取殘余石術.術中發生竇道損傷并發膽汁性腹膜炎
的明顯損傷.與第一次手術未能確定是否有殘余結
石,而行纖維膽道鏡取石術時損傷竇道發生膽漏存
在因果關系。
[作者簡介]張鐵銘.男,安徽中醫學附屬第一醫院醫務處副主任。tel:+86—551~2838592~e—mail:ztmahhfc~ahoo.corn.cn
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患者自術后24天起出現神經系統損害的表現,
目前遺留的神經系統損害,除了患者的高齡,原有高
血壓病史,急性化膿性膽管炎和全身感染外。與術后
營養支持不足,進一步加快了神經系統損害的發展,
有一定因果關系。
結論:本例屬三級戊等醫療事故,醫方承擔次要
責任。
仲裁情況
鑒定責任明確后。由于雙方就醫療損害賠償數
額的差距較大。在未能自行協商解決情況下,雙方自
愿達成仲裁協議,同意以仲裁方式解決該糾紛。市仲
裁委于20o6年12月19日受理了申請人與被申請
人之間(患者和醫院之間)簽訂的仲裁協議,受理了
雙方之間該合同項下的爭議仲裁案。根據雙方達成
的簡化仲裁程序及書面審理本案的約定,參照省醫
學會鑒定的事故等級及責任程度,在仲裁庭的主持
下,書面審理了本案,達成如下調解協議:
1.申請人與被申請人均認同本次醫學會最終的
鑒定結論,患方放棄行政調解及司法訴訟,不再追究
醫療機構及醫務人員的法律責任。
2.被申請人根據申請人的要求,考慮申請人的
實際情況,同意賠償患者人民幣10.9萬元(大寫:拾
萬玖千元整。含減免患者此次住院期間的住院欠費
32 922.93元)作為賠償患者誤工費、交通費、營養
費、護理費、后續醫療費、殘疾生活用具費及精神損
害撫慰金等費用。
3.申請人與被申請人一致認同本協議為本醫療
爭議事件的最終處理結果,雙方不再有其他糾紛。在
申請人辦理出院手續后,醫院一次性結算賠償費用。
申請人也不再謀求其他任何途徑向被申請人提出其
他任何要求,包括今后申請人病情變化均與被申請
人無任何相關責任。
4.仲裁費用4 500元,由被申請人承 擔。
市仲裁委根據調解協議制作了調解書。調解書
經雙方當事人簽收后發生法律效力,雙方都履行了
調解協議。
討論分析
一
、《條例》解決糾紛方式的不足
我國現行的《醫療事故處理條例》提出了醫療糾
紛的常見三種處理方式(即醫患雙方協商解決、行政
調解、司法訴訟)確實為日益增多的醫療糾紛的提供
了有效的解決方式,為社會的穩定和醫學的發展起
了的積極推動作用,但在一些糾紛處理中也逐步凹
法律與醫學雜志20__年第14卷(第4期)
陷出其不足和缺陷。比如醫患糾紛的雙方協商解決
方式容易導致醫院花高價買平安局面。一方面助長
了患者漫天要價,出現“大鬧弄大錢,小鬧弄小錢,不
鬧不弄錢”的不正常現象,不利于糾紛解決:另一方
面醫院和醫務人員借“私了”之機,回避了第三方的
監督,規避了其可能要承擔刑事、行政責任,不利于
對醫療質量的監控和提高以及對人的生命權和健康
權的尊重。又如行政調解方式,衛生行政部門對醫療
糾紛調解的公正性令人信心不足。由于歷史原因,我
國衛生行政部門既管理醫療機構,又開辦醫療機構:
就現在的情況而言,大多數的醫療機構仍屬于公有
制的公益機構。衛生行政機關受部門保護主
義以及行業本位主義的影響,易存在“老子為兒子評
理”、“隸屬偏袒”的弊端,其權威性在患者中大大打
了折扣,其公正性不禁令人質疑。再如司法訴訟途
徑,盡管該途徑是最具權威的最終處理方式,由于醫
療領域的專業性特征,法院在審理時更多時候只能
依靠醫療鑒定結論,醫療鑒定結論幾乎成為法院認
定事實和責任的唯一依據,這不能不說是一種“外行
的悲哀”,往往導致判決結果不合乎醫學知識,挫傷
了廣大醫務人員的積極性,不利于衛生事業的發展;
另外訴訟還存在耗時長、費用高、程序繁瑣等不足之
處。以上種種弊端都是《條例)-種糾紛解決方式自
身難以解決和避免的,因而為醫療糾紛尋求其他解
決的方式提供了可能和必要。
二、仲裁解決糾紛的優越性
醫療糾紛屬于典型的民事糾紛,因此解決民事
糾紛的方式都可以適用于醫療糾紛的解決。仲裁法
作為調整平等主體的公民、法人和其他組織之間發
生的合同糾紛法律,同樣也適合對醫療合同糾紛進
行調解仲裁。由于仲裁具有雙方自愿、專家仲裁、公
正高效、保密性強、一裁終局、當場兌現等特點和優
勢,因而被越來越多的合同糾紛當事人所接受,仲裁
作為醫療糾紛處理方式的一種有益補充,有效的克
服了《條例》中糾紛解決方式存在的不足和缺陷,有
其優越性、其存在的合理性和必然性。
其一,仲裁實行一裁終局制度,可以避免冗長繁
瑣的法律程序,節約訴訟成本,降低了糾紛的處理門
檻,避免部分患者因經濟困難打不起官司,同時也為
醫患雙方都贏得了時間。其二,由于仲裁專家可以來
自社會各個專業,它克服了法院審理醫療案件時的
醫療專業不足局限性。不會出現“外行審內行”的局
面,避免醫學判決結果“漏洞百出”的情況。其三。仲
裁機構不隸屬于任何行政組織。沒有地域和級別管
法律與醫學雜志20__年第l4卷(第4期)
轄。當事人可以自由選擇自己信賴的仲裁機構,從而
在組織上保證了仲裁的公正性、權威性。其四,仲裁
制度還具有保密特點,醫療糾紛往往涉及患者的隱
私和醫院的聲譽,也樂意為雙方接受。其五,仲裁作
為糾紛解決的非訴訟方式,其契約性與司法性使得
仲裁集調解與訴訟兩種方式的優點于一身,也避免
了醫患雙方“私了”中可能存在的不合法性,可以成
為解決爭議的一種有效方式。
本文中該案例從申請仲裁到處理完畢共花費不
到3天時間。且處理費用遠低于同類案件的訴訟成
本費用。醫患雙方對處理結果均比較滿意。也說明了
仲裁解決糾紛的便捷、經濟、高效等優越性。
三、仲裁中注意的問題
根據《仲裁法》相關規定,仲裁應當根據事實,符
合法律規定。公平合理的解決糾紛,不得對行政機關
依法處理的行政爭議進行仲裁,對裁決違背社會公
共利益的應無效。在發生醫療事故情況下,醫療機構
或醫務人員可能需要同時承擔民事責任、行政責任
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乃至刑事責任。此時就發生了醫療事故的責任競合
問題。仲裁只能就解決民事責任賠償問題或醫療服
務合同法律關系問題進行調解仲裁,為防止排斥本
應介入的公權力機關衛生行政部門和檢察機關對相
關責任人的追究。規避責任人逃避法律制裁,不得對
醫患雙方私自達成的可能掩蓋醫方行政或刑事責任
的條款進行仲裁,否則有違法治的精神。實踐中,仲
裁法就解決合同糾紛劃定恰當的適用范圍,規定屬
于行政機關和檢察機關職權范圍內的事項不適用仲
裁調解。對在診療活動中,醫院和醫護人員的嚴重醫
療過失行為和不負責任醫療行為,導致患者嚴重醫
療損害后果或造成社會不良影響極其嚴重的,其行
政、刑事責任只能由衛生主管行政部門和司法機構
依法追究。因而筆者認為,仲裁機構對因醫護人員的
重大醫療過失行為造成嚴重后果的醫療事故,可能
涉及到行政、刑事責任的要報衛生行政部門和公訴