導(dǎo)語：如何才能寫好一篇護(hù)理診斷描述方式，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞： 本科實(shí)習(xí)護(hù)生 護(hù)理病歷 難度調(diào)查分析

寫好護(hù)理病歷是本科實(shí)習(xí)護(hù)生必須掌握的內(nèi)容之一，認(rèn)真完成護(hù)理病歷是本科護(hù)生走向臨床寫出高質(zhì)量護(hù)理病歷的前提。對(duì)于剛進(jìn)入臨床的護(hù)生來說，多數(shù)注重完成常規(guī)工作，而對(duì)護(hù)理病歷中患者復(fù)雜的心理狀態(tài)描述等部分無從下手。為了提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量，了解病歷的難點(diǎn)所在，本研究對(duì)80位本科護(hù)生進(jìn)行問卷調(diào)查，并加以分析，提出建議。

1.對(duì)象和方法

1.1對(duì)象。選擇我校80位2013級(jí)本科護(hù)生進(jìn)行調(diào)查，均為正在臨床實(shí)習(xí)尚未畢業(yè)的護(hù)理本科生。

1.2方法。參考相關(guān)資料自行設(shè)計(jì)，以問卷式對(duì)教學(xué)用護(hù)理病歷四大部分主要包括病歷首頁、護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理記錄和護(hù)理小結(jié)與出院健康指導(dǎo)的難易度和病歷各個(gè)詳細(xì)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查，由各位護(hù)生獨(dú)立完成。共發(fā)出有效問卷80份，收回80份，回收率100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。將調(diào)查所得資料數(shù)據(jù)，經(jīng)整理以構(gòu)成比和百分率形式列入統(tǒng)計(jì)表。

2.結(jié)果

3.討論

3.1收集資料的不正確使病歷首頁的完成難度增加。68.75%的護(hù)生認(rèn)為病歷首頁部分最難，其中87.5%的人認(rèn)為對(duì)于新入院病人的心理社會(huì)情況描述難度最大，可使用的溝通技巧很少，大多數(shù)護(hù)生在采集病史的時(shí)候按照病歷的內(nèi)容生搬硬套逐條詢問病人或家屬，只憑主觀需要，較少顧及病人對(duì)醫(yī)院陌生環(huán)境，自身疾病和伴隨而來的其他心理感受[1]，尤其在收集關(guān)于病人比較隱私的問題時(shí)，一旦缺乏良好溝通，甚至易使病人反感或不信任，影響了資料收集的正確性，而且在進(jìn)行體格檢查時(shí)不認(rèn)真，一些必要的環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)往往被忽略，導(dǎo)致確立護(hù)理診斷所需要的某種資料的缺乏。

3.2護(hù)理問題多從書上搬套，難以突出重點(diǎn)。多數(shù)護(hù)生對(duì)書上列出的一百多個(gè)診斷是一知半解的，容易將患者的護(hù)理過程中的所有護(hù)理問題都提出來，不突出目前患者的護(hù)理重點(diǎn)問題，且不根據(jù)馬斯洛人類需要理論按照輕重緩急排列，便制訂了護(hù)理計(jì)劃[2]。書寫病歷時(shí)常將同一疾病的患者的護(hù)理問題類同起來，以致出現(xiàn)護(hù)理病歷中對(duì)病不對(duì)人的錯(cuò)誤，這些均是阻礙寫出合理護(hù)理診斷的絆腳石。

3.3護(hù)理措施很難做到規(guī)范。68.75%的護(hù)生認(rèn)為護(hù)理措施看起來容易做起來難，難結(jié)合實(shí)際，更多時(shí)候是單純地按照書本上的進(jìn)行護(hù)理。護(hù)理措施變得不準(zhǔn)確，不按照護(hù)理方法實(shí)施，有時(shí)會(huì)把醫(yī)生的醫(yī)囑當(dāng)成護(hù)理措施進(jìn)行。

4.原因分析

平時(shí)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)多注重部分醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，對(duì)于心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等其他人文科學(xué)的知識(shí)只是粗略涉及，實(shí)習(xí)時(shí)知識(shí)更新慢，而且把這些方面的知識(shí)運(yùn)用于臨床上的技巧，因此在收集病史資料時(shí)必然會(huì)遇到困難。在實(shí)習(xí)過程中，為了適應(yīng)臨床總覺得工作很忙沒有時(shí)間很仔細(xì)地完成一份病歷，往往操作和評(píng)估沒有結(jié)合病人的病情動(dòng)態(tài)，病人的記錄往往靠寫病歷時(shí)回憶等主觀臆斷，尤其是在對(duì)病人平時(shí)的感知能力和認(rèn)知能力及情緒狀態(tài)等方面的描述有很多不詳細(xì)的地方。

護(hù)理病歷作為一項(xiàng)培養(yǎng)本科護(hù)生在護(hù)理記錄方面和運(yùn)用護(hù)理程序方面的能力，可以有效地了解實(shí)習(xí)護(hù)生在書寫病歷時(shí)對(duì)哪個(gè)環(huán)節(jié)的薄弱程度，在病歷教學(xué)時(shí)，結(jié)合患者病情對(duì)護(hù)生進(jìn)行護(hù)理病歷針對(duì)性書寫指導(dǎo)，做到規(guī)范性、計(jì)劃性和目的性[3]。教師在規(guī)范病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一書寫要求的同時(shí)，將優(yōu)良護(hù)理病歷呈現(xiàn)于學(xué)生，用到護(hù)生教學(xué)中[4]，增加心理社會(huì)情況方面的培訓(xùn)，減少學(xué)生書寫病歷時(shí)的機(jī)械性和對(duì)醫(yī)生病程記錄模仿與抄襲情況，提高護(hù)理病歷的質(zhì)量和真實(shí)性。同時(shí)護(hù)理病歷的規(guī)范完成能夠促進(jìn)護(hù)生理論結(jié)合臨床實(shí)踐，提高護(hù)生的綜合素質(zhì)，為護(hù)生成為合格護(hù)士打好基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊明，王津麗等.護(hù)理病歷書寫過程中存在的問題與對(duì)策[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2003，1（3）.

[2]姜安麗.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)，第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

篇2

關(guān)鍵詞 腦卒中 家庭 護(hù)理技能

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.238

本文通過對(duì)社區(qū)腦卒中患者及其家庭成員健康護(hù)理知識(shí)技能掌握情況進(jìn)行調(diào)查分析,為開展腦卒中患者家庭護(hù)理提供理論依據(jù)與指導(dǎo)。

資料與方法

調(diào)查對(duì)象:以廣州市2個(gè)社區(qū)中部分腦卒中患者家庭為研究對(duì)象,入選條件:所有患者均經(jīng)CT或MRI確診,符合1995年全國(guó)第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn),意識(shí)清楚,無認(rèn)知功能障礙且病程≤2年,采用便利抽樣的方法,共調(diào)查患者家庭90戶,其中男48例,女42例,平均年齡為68±7.3歲;腦梗死46例,腦出血22例,病程在3個(gè)月～4年,其中家庭照顧成員平均年齡60±12.25歲,女性占86%,文化程度以初中和小學(xué)居多,分別為57.2%和42.8%,60%。與患者關(guān)系:配偶46例,子女28例,媳婦12例,兄弟姐妹4例。

調(diào)查方法:采用Friedman家庭評(píng)估模式,對(duì)患者家庭健康知識(shí)技能掌握程度進(jìn)行調(diào)查評(píng)估。

調(diào)查內(nèi)容:調(diào)查問卷由作者自行設(shè)計(jì),主要內(nèi)容有:家庭的基本資料;患者康復(fù)鍛煉狀況:肢體功能訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練;家庭護(hù)理知識(shí)掌握情況:腦卒中相關(guān)知識(shí)、腦卒中病因、常見誘因、先兆癥狀、預(yù)防再發(fā)方法、應(yīng)急措施、并發(fā)癥預(yù)防;臥床病人的護(hù)理技巧指導(dǎo);按時(shí)服藥、飲食指導(dǎo);患者和主要家庭成員對(duì)發(fā)病的認(rèn)識(shí);應(yīng)對(duì)健康問題的方式等。問卷由護(hù)士通過詢問方式收集相關(guān)資料,共發(fā)放問卷100份,回收有效問卷100份,有效率為100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS11.0軟件包對(duì)各個(gè)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,以頻數(shù)、百分率等進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

篇3

【關(guān)鍵詞】

惡性淋巴瘤; 患兒家屬; 心理; 質(zhì)性研究

Qualitative research of psychological experience of children m alignant lymphoma patients’ parents

【Abstract】ObjectiveTo understand the real psychological reception of children m alignant lymphoma patients’ parents during the diagnosis,treatment and rehabilitation process,to provide clinical nursing staff illustration of how to give psychological supports to patients’ parents.MethodsTo interview 6 family members of childrent m alignant lymphoma patients,organize and anylze the abtained data and propose the theme.The result shows the parents of children m alignant lymphoma patients have experienced enormous psychological and economic stress,the behaving processes are the initial shock and confusion,refusion at the pre-diagnose period,and then reluctant acceptance,finally to have pressimistic attitude to the future.The supporting system is mainly from other family members and other parents of children m alignant lymphoma patients.ConclusionParents of children m alignant lymphoma patients need deep humanistic care and emotional support; nursing staff should adopt personalized nursing method,help and guide the patients and their parents to improve living standards and finally go thrugh the hardship.

【Key words】

M alignant lymphoma; Children; Family members; Psychological; Qualitative research

20世紀(jì)70年代起,傳染病已不再是危害兒童的第一殺手,惡性腫瘤已經(jīng)成為我國(guó)乃至世界除意外傷害外最常見的兒童死亡原因。惡性淋巴瘤發(fā)病率占據(jù)第三位,但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,獲得長(zhǎng)期生存的患者越來越多,如應(yīng)用綜合治療、放療、化療、手術(shù)。長(zhǎng)期無病生存率可達(dá)68%,對(duì)每一位惡性淋巴瘤患兒的家屬而言,他們承受著可能失去孩子的恐懼;承擔(dān)著聯(lián)系醫(yī)院和安排孩子住院期間生活的繁雜勞務(wù);承擔(dān)著漫長(zhǎng)治療過程中的坎坷和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)承擔(dān)著來自社會(huì)、家庭、自身工作和發(fā)展的壓力;也承擔(dān)著子女治愈后的教育、職業(yè)等問題的困擾?；純杭覍俚男睦韷毫κ遣谎远鞯?讓她們得到個(gè)性化的專業(yè)指導(dǎo),在陪伴患兒求醫(yī)這段漫長(zhǎng)過程中安然度過,盡可能保持較高的生活質(zhì)量,是我們努力的方向。本研究的目的是了解惡性淋巴瘤患兒的家屬在陪伴子女診斷治療過程中的真實(shí)心理感受。

1資料與方法

1.1一般資料2008年9~10月在我院收住的6例惡性淋巴瘤患兒的家屬,其子女患病時(shí)間為3個(gè)月到1年半。受訪家長(zhǎng)的年齡為28~42歲;文化程度:小學(xué)1名、高中(中專)2名、大專及以上3名;患兒中男2例,女4例;年齡3~11歲。

1.2研究方法本研究采用訪談形式,由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的訪談人員進(jìn)行,交談是訪問的真實(shí)過程。[1]內(nèi)容是有重點(diǎn)的開放式問題,例如:請(qǐng)您談一談您的孩子最初得病時(shí)的情況,您當(dāng)時(shí)的反應(yīng)如何?孩子患病的過程中,您感到最大的煩惱和壓力是什么?面對(duì)壓力您是如何應(yīng)對(duì)的?您是否向他人尋求幫助?您需要什么樣的幫助?等,訪談時(shí)間20~60 min。6位惡性淋巴瘤患兒的家屬本著自愿的原則,雙方約定時(shí)間,在單獨(dú)的房間內(nèi)接受訪問,訪談前讓每位家屬了解此次研究的目的、方法,同時(shí)簽署知情同意書,并對(duì)交談的內(nèi)容進(jìn)行同步錄音,訪談隱去患兒及其家屬的真實(shí)姓名,以編號(hào)代替,訪談過程中充分鼓勵(lì)訪談對(duì)象表達(dá)自己的想法、體驗(yàn)和感受。訪談結(jié)束后,反復(fù)聆聽錄音,然后筆錄成文字,進(jìn)行分析。以期了解惡性淋巴瘤患兒家長(zhǎng)在陪伴子女求醫(yī)過程中的心理感受、精神困擾、家庭關(guān)系、支持系統(tǒng)、調(diào)節(jié)方式和基本需求。

2結(jié)果

2.1得知子女診斷后的最初情緒反應(yīng)惡性腫瘤的診斷對(duì)于患兒家屬來說是災(zāi)難性信息,會(huì)產(chǎn)生非常強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)、心理危機(jī),甚至出現(xiàn)心理障礙,多表現(xiàn)為懷疑、否認(rèn),恐懼、悲傷、絕望,無能為力感和自責(zé)。

2.1.1緊張、害怕在得知診斷的初期,家屬會(huì)由此產(chǎn)生緊張,害怕心理,這主要是對(duì)死亡的恐懼。

2.1.2懷疑、否認(rèn)家長(zhǎng)剛剛得知診斷時(shí)會(huì)對(duì)醫(yī)生的診斷表示懷疑,第一個(gè)念頭常常是被誤診,以這種否認(rèn)心理來壓抑自己對(duì)疾病的強(qiáng)烈情緒反應(yīng)。

2.1.3絕望作為家屬,當(dāng)子女的生命面臨威脅時(shí),其內(nèi)心的反應(yīng)是十分復(fù)雜、強(qiáng)烈的。

2.1.4無能為力感這種無能為力感主要是由對(duì)未來的不確定,信息的缺乏,子女所受的痛苦和經(jīng)濟(jì)的困擾造成的。

2.1.5內(nèi)疚自責(zé)子女被診斷為惡性腫瘤,作為家長(zhǎng)難以接受這個(gè)事實(shí),經(jīng)常會(huì)對(duì)自己撫養(yǎng)孩子的方式、能力產(chǎn)生懷疑,認(rèn)為自己要承擔(dān)孩子患病的責(zé)任。

2.2陪伴子女治療中所感受到的壓力壓力是某種事物對(duì)人的生理或心理造成的一系列緊張反應(yīng)狀態(tài)。輕度的壓力可刺激機(jī)體處于緊張狀態(tài),從而能夠提高工作效率;過高的壓力可使人能量和精力耗盡,機(jī)體平衡失調(diào),導(dǎo)致身心疾病。經(jīng)過最初診斷帶來的強(qiáng)烈沖擊,很多家長(zhǎng)即使接受了現(xiàn)實(shí),但治療的漫長(zhǎng)過程仍舊是充滿危險(xiǎn)、困擾、痛苦的艱辛路程。受訪者普遍認(rèn)為精神上的壓力非常大,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過身體上的勞累。

2.2.2來自未來生活的壓力受訪者們承認(rèn),子女接受治療后,經(jīng)過1~3個(gè)月的時(shí)間,她們的心態(tài)逐漸平和,已能正視現(xiàn)實(shí)。子女患病后,父母從各種渠道大量汲取診斷、治療、護(hù)理等方面的各種信息,他們了解到惡性腫瘤的臨床診斷和治療技術(shù)也有了飛速的發(fā)展,長(zhǎng)期無病生存率也顯著提高。這時(shí)患兒今后的生活質(zhì)量、心理反應(yīng),治療后能否繼續(xù)上學(xué),能否正常工作成為患兒家屬需要面對(duì)的問題,康復(fù)過程中和康復(fù)后可能受到的歧視也開始困擾著這些家屬。

2.2.3來自家庭結(jié)構(gòu)、生活空間改變的壓力家中有人患病后,整個(gè)家庭原來的生活方式被打亂,全部的精力均放在生病的家人身上,家庭中所有的運(yùn)作都在為患者的生存或維持其家庭功能而努力[2]此時(shí),患兒家屬往往無法照顧家中的其他親人,放棄或暫時(shí)放棄自己的工作和學(xué)習(xí)這些改變均給患兒的家屬帶來了壓力。

2.3支持患兒母親堅(jiān)強(qiáng)面對(duì)壓力的力量家長(zhǎng)在子女生命受到威脅和坎坷艱辛的治療過程中,單靠家庭的力量難以抵抗這巨大的精神、心理壓力,社會(huì)支持系統(tǒng)的共同參與和努力。

2.3.1對(duì)子女強(qiáng)烈的愛受訪者認(rèn)為,患病子女是他們能夠堅(jiān)強(qiáng)面對(duì)、苦苦支撐下去的核心。由于患兒年齡較小、生活經(jīng)驗(yàn)少、心理壓力也較成人低,因此能比較坦然的面對(duì)疾病。他們?cè)谥委熯^程中表現(xiàn)出來的勇敢、樂觀、平靜、順從給了家長(zhǎng)巨大的力量。

2.3.2其他家長(zhǎng)的安慰同病相憐,因?yàn)榛純杭覍儆兄瑯拥慕?jīng)歷、感受和期盼,把大家的距離拉得很近。她們相互介紹護(hù)理經(jīng)驗(yàn),討論孩子的情況,困難的時(shí)候相互幫助,她們?cè)谝黄饡r(shí),心態(tài)能變得平和。

2.4面對(duì)壓力的應(yīng)對(duì)方式自我心理調(diào)節(jié)別人再說什么,事情擺在那兒,也不能把你解脫出來,只有靠自己才能從痛苦中解脫出來,才能真正的解脫,這需要反復(fù)多少次,才能達(dá)到心理平衡。調(diào)節(jié)方式主要是記日記、與家人及其他家屬聊天、放聲大哭、看書、查資料等。

2.5患兒家長(zhǎng)的需求分析訪談內(nèi)容,患兒家屬的需求主要集中在兩個(gè)方面,一是醫(yī)療護(hù)理方面,二是經(jīng)濟(jì)援助方面。

2.5.1對(duì)醫(yī)療護(hù)理方面的需求子女被診斷為惡性腫瘤后,家屬尋找就醫(yī)醫(yī)院,最看重的是醫(yī)院在這個(gè)專業(yè)上的治療水平受訪者談到,只有看到這個(gè)醫(yī)院有較多的成功先例,才會(huì)感到有希望,心里才會(huì)慢慢踏實(shí)下來住院期間對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度存在著較高的需求,希望醫(yī)護(hù)人員有高超的技術(shù)操作水平,特別是在各項(xiàng)操作上,讓孩子少受罪另外希望醫(yī)護(hù)人員能多和家長(zhǎng)溝通交流。

2.5.2經(jīng)濟(jì)援助方面的需求無力支付子女的治療費(fèi)用,不能給子女最好的醫(yī)療措施、物質(zhì)需要,是這些家長(zhǎng)心中的最大痛楚。

3討論

質(zhì)性研究是以研究者本人作為研究工具,通過與研究對(duì)象互動(dòng),對(duì)研究現(xiàn)象進(jìn)行深入地整體性探究,目的在于描述和理解,采用系統(tǒng)、互動(dòng)和主觀的方法來描述生活經(jīng)驗(yàn)并賦予一定的意義[3]。本文通過訪談形式對(duì)6例惡性淋巴瘤患兒家屬的心理歷程進(jìn)行了質(zhì)性研究,發(fā)現(xiàn)在惡性淋巴瘤診治的不同時(shí)期,家屬的心理變化具有相似的過程和需求。而診斷與治療,不僅對(duì)患者是一個(gè)重大的打擊,他們的親屬也同樣感受危機(jī)的存在。患兒家屬在精神上承受著極大的壓力,他們的需要與感受醫(yī)護(hù)人員給與同情與理解。

3.1初期震驚、否認(rèn)和絕望兒童患惡性淋巴瘤,無論對(duì)患兒還是對(duì)其家庭,產(chǎn)生的影響都有很大的影響。 惡性淋巴瘤患兒家屬在最初得知自己的子女患有此病時(shí)的情緒反應(yīng)和心理危機(jī)是最強(qiáng)烈的,主要表現(xiàn)為震驚、否認(rèn)和絕望,這個(gè)階段,他們對(duì)任何人的解說均不能接受,認(rèn)為這是不可能的事,會(huì)帶著孩子四處求醫(yī),浪費(fèi)了財(cái)力而且忽視了對(duì)孩子的照顧[4]。但每個(gè)家長(zhǎng)經(jīng)歷這個(gè)階段的強(qiáng)度和時(shí)間是不同的。這種巨大的壓力要持續(xù)一段時(shí)間,隨著時(shí)間的推移、知識(shí)的豐富和經(jīng)驗(yàn)的增多,1~3個(gè)月后大多數(shù)家長(zhǎng)能夠平靜地接受子女的患病事實(shí)。

3.2治療期漫長(zhǎng)的煎熬惡性淋巴瘤的治療需要很長(zhǎng)時(shí)間,讓患兒及其家長(zhǎng)經(jīng)歷一次又一次的打擊。治療時(shí)會(huì)出現(xiàn)過分警覺和應(yīng)激失調(diào)。治療效果是他們最大的擔(dān)憂?；純簩?duì)治療的反應(yīng)直接影響他們的情緒變化。在治療階段家長(zhǎng)最想得到的是醫(yī)療護(hù)理方面的支持,希望醫(yī)護(hù)人員提供最好的服務(wù),關(guān)愛她們的孩子,加強(qiáng)溝通,讓她們及時(shí)、明確地了解孩子的一切情況。

3.3相對(duì)平穩(wěn)期對(duì)未來的擔(dān)憂受訪家屬談到治療進(jìn)入相對(duì)平穩(wěn)期后,便開始擔(dān)憂患兒未來的求學(xué)、就業(yè)和婚姻等問題。社會(huì)偏見認(rèn)為治愈的惡性淋巴瘤兒童仍然是患者,求學(xué)和就業(yè)的大門很難朝他們敞開; 惡性淋巴瘤兒童本身的心理障礙,如自卑、恐懼等。家屬通常對(duì)患兒未來的教育擔(dān)憂.這就要求護(hù)士不僅要為患兒提供軀體護(hù)理服務(wù),也應(yīng)滿足患兒家屬心理教育的需要,并根據(jù)患兒情況制定相應(yīng)的教育計(jì)劃并指導(dǎo)家屬實(shí)施。

4結(jié)論

惡性淋巴瘤患兒的家屬在子女患病過程中承受著巨大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)壓力,迫切需要醫(yī)護(hù)人員的人文關(guān)懷。

參考文獻(xiàn)

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[2]盧巖,朱延力,高玲玲,等.急危重病人家屬需求的研究現(xiàn)狀.中華護(hù)理雜志,2004,39(7):538.

篇4

外科手術(shù)患者多，危重患者多，護(hù)理記錄內(nèi)容多，時(shí)間長(zhǎng)，歷經(jīng)各班護(hù)士之手，客觀上造成護(hù)理記錄單質(zhì)量不統(tǒng)一，因此，保證護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量尤為重要，是減少醫(yī)療糾紛的重要環(huán)節(jié)。

護(hù)理記錄中存在的問題

護(hù)理評(píng)估不確切：缺乏對(duì)患者全身情況的深入了解及全面掌握，以致入院評(píng)估不準(zhǔn)確，甚至錯(cuò)誤。只注重外科情況，沒有記錄同時(shí)存在的內(nèi)科疾患(如未記述是否有高血壓、糖尿病病史等)，因而不能正確全面地反映患者的病情。對(duì)于新入院患者院外帶入的褥瘡，接診護(hù)士未如實(shí)填寫部位、大小、深度并與患者或家屬溝通。不正確的評(píng)估，既與病情或治療要求不相符，也使我們?cè)谥贫ㄗo(hù)理措施時(shí)忽略本來存在的一些護(hù)理問題，失去針對(duì)性。

基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容：護(hù)士主要記錄的是醫(yī)囑的執(zhí)行情況，而對(duì)于基礎(chǔ)護(hù)理的記錄很少。例如昏迷患者，長(zhǎng)期臥床患者無皮膚情況的記錄，留置導(dǎo)尿的患者無更換尿管的記錄等。普遍存在著只重視記錄患者的病情和治療，中醫(yī)療活動(dòng)在記流水中，沒有反映出護(hù)理活動(dòng)的行為。如為患者更換引流袋、擠壓引流管、做健康宣教、指導(dǎo)功能鍛煉、協(xié)助患者翻身等，在書寫護(hù)理記錄時(shí)沒有詳細(xì)、及時(shí)記錄這些護(hù)理行為，從記錄中不能體現(xiàn)出護(hù)士付出的勞動(dòng)及價(jià)值。

護(hù)理記錄缺乏連貫性：包括對(duì)急診的患者未記錄入院原因，入院后的病情。對(duì)患者病情的變化、診療情況、護(hù)理效果、活動(dòng)情況缺乏及時(shí)、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的追蹤記錄。如術(shù)后的患者，前面各班次未描述留置鎮(zhèn)痛泵，后突然寫到麻醉師拔除鎮(zhèn)痛泵；患者便秘，用開塞露納肛，護(hù)理記錄無用后情況；前面記錄患者絕對(duì)臥床休息，后面未再記錄下地活動(dòng)情況；各種引流管拔除后未記錄傷口情況，有無滲漏等等。

護(hù)理記錄缺乏客觀性：對(duì)患者的病情進(jìn)行主觀性的描述，在記錄中使用諸如“病情尚平穩(wěn)”、“呼吸困難較前減輕”等等無法衡量和模棱兩可的語言。再如描述：患者行胃大部切除術(shù)，術(shù)中順利，出血不多，安返病房。護(hù)士所描述的就不是客觀資料，因?yàn)椴》孔o(hù)士未參與手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。應(yīng)該按要求記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中出血量、輸血輸液量、麻醉清醒時(shí)間、返回病房時(shí)間、臥位、傷口引流情況、生命體征及注意事項(xiàng)。

護(hù)理記錄缺乏及時(shí)性：當(dāng)患者發(fā)生病情變化時(shí)未及時(shí)記錄，待病情進(jìn)一步惡化時(shí)再進(jìn)行回憶性描述。常見臨下班時(shí)回顧性的將各時(shí)間段的病情及落實(shí)的護(hù)理措施進(jìn)行補(bǔ)記，記錄不及時(shí)，出現(xiàn)關(guān)鍵的內(nèi)容漏記，由此導(dǎo)致記錄與實(shí)際的出入。

護(hù)理記錄缺乏完整性：往往對(duì)重點(diǎn)細(xì)節(jié)缺乏有效記載：如患者出現(xiàn)病情變化時(shí)通知醫(yī)生的時(shí)間及處理措施；患者私自外出時(shí)發(fā)現(xiàn)的時(shí)間及通知醫(yī)生的時(shí)間；患者拒絕做某種治療、檢查時(shí)未記載或有記載但未引用患者的原話等等。

護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不相符：由于資料收集的渠道不同，判斷能力的差異，部分患者與家屬提供資料的不準(zhǔn)確性，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)記錄矛盾。在住院、主訴，甚至診斷等各方面不一致，外科患者的手術(shù)方式，以及行何種手術(shù)等記錄不一致，手術(shù)時(shí)間、病情變化等有出入。危重患者記錄單執(zhí)行處置的時(shí)間與臨時(shí)醫(yī)囑不一致，病情描述有分歧，例如患者意識(shí)的描述，護(hù)士形容的是譫妄，而醫(yī)生記錄的是淺昏迷。醫(yī)護(hù)記錄相沖突，這些都會(huì)在醫(yī)療糾紛中引起評(píng)議。

對(duì) 策

強(qiáng)化外科護(hù)士法律觀念與防范意識(shí)，加大護(hù)理病歷法律地位的宣傳力度：一旦出現(xiàn)護(hù)患糾紛，護(hù)士要面對(duì)患者訴訟，書寫護(hù)理記錄不單純是記錄病情為患者建檔，還是訴訟時(shí)的法律依據(jù)。要從法律的角度規(guī)范護(hù)理記錄的書寫，遵照科學(xué)性、及時(shí)性、真實(shí)性、完全性的原則，要求護(hù)士做到3個(gè)隨時(shí)、3個(gè)重點(diǎn)、3個(gè)不能有。即有病情變化隨時(shí)記，發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題隨時(shí)記，特殊檢查，治療用藥及手術(shù)前后隨時(shí)記；重點(diǎn)記錄客觀事實(shí)，重點(diǎn)記錄護(hù)理行為，重點(diǎn)記錄確實(shí)做過的事；主觀描述、判斷、結(jié)論不能有，自相矛盾的記錄不能有，含糊其詞記錄不能有。

加強(qiáng)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)護(hù)士臨床專科護(hù)理能力的觀察外科是手術(shù)科室，要加強(qiáng)對(duì)專科理論、病情觀察內(nèi)容的培訓(xùn)，護(hù)士要熟練掌握好本專業(yè)的理論知識(shí)和操作技術(shù)，尤其要提高觀察發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的能力。對(duì)于手術(shù)患者，危重患者應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，根據(jù)專科特點(diǎn)規(guī)范護(hù)理記錄的書寫程序，對(duì)每位患者的護(hù)理重點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)觀察、重點(diǎn)護(hù)理、重點(diǎn)記錄。

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，達(dá)到醫(yī)護(hù)記錄的一致：醫(yī)護(hù)記錄的不符主要是醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差而產(chǎn)生的。因此要嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任護(hù)士參與醫(yī)生查房制度，有利于掌握患者的重點(diǎn)資料，醫(yī)護(hù)信息得到及時(shí)交流，提高護(hù)士專業(yè)水平的同時(shí)也要提高護(hù)士的記錄水平。當(dāng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)其護(hù)理記錄與醫(yī)生記錄不一致時(shí)，及時(shí)找醫(yī)生核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)記錄相沖突；當(dāng)醫(yī)生開出醫(yī)囑時(shí)間與記錄時(shí)間不相符時(shí)，及時(shí)找醫(yī)生核實(shí)改正，避免醫(yī)囑開出時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不相符[3]；當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生并做好記錄，尤其是危重患者搶救時(shí)，搶救后補(bǔ)寫搶救記錄，對(duì)病情變化及時(shí)間的描述要醫(yī)護(hù)記錄一致，避免缺項(xiàng)，漏記等錯(cuò)誤，確保護(hù)理質(zhì)量。

加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫的質(zhì)量監(jiān)控，實(shí)施崗位責(zé)任制，職責(zé)明確到人。培養(yǎng)護(hù)士實(shí)事求是的工作作風(fēng)，按照護(hù)理文書規(guī)范個(gè)人自查，保證每班、每人書寫無誤。科室質(zhì)控員嚴(yán)把書寫關(guān)，每天檢查急、危、重及出院患者的護(hù)理記錄質(zhì)量，把好記錄內(nèi)容的準(zhǔn)確性、真實(shí)性、及時(shí)性的質(zhì)量關(guān)；護(hù)士長(zhǎng)每周至少對(duì)病區(qū)的護(hù)理記錄審閱1次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正并告知責(zé)任人，最大限度把不安全因素和隱患控制在科內(nèi)，對(duì)存在的共性問題在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)上討論、規(guī)范、并指導(dǎo)正確書寫，把好護(hù)理記錄的完整性、客觀性的質(zhì)量關(guān)；護(hù)理部組織病歷質(zhì)控組成員定期或不定期抽查現(xiàn)有病歷及歸檔病歷，對(duì)存在的問題進(jìn)行討論交流，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，把好全面質(zhì)量關(guān)。

參考文獻(xiàn)

1 盧敏,楊曉媛,王紅梅.外科護(hù)理文書存在的風(fēng)險(xiǎn)及管理對(duì)策.護(hù)理學(xué)雜志,2007,22(4):35-36.

篇5

關(guān)鍵詞：護(hù)士；肺癌；護(hù)理

肺癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，具有較高的死亡率，因此，肺癌患者的臨床護(hù)理對(duì)于延長(zhǎng)患者的生命周期、提高生存質(zhì)量均具有重要意義[1]。2011年1月～2013年12月我科收治肺癌患者共75例，均給予專業(yè)的臨床護(hù)理，效果另人滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年1月～2013年12月我科收治肺癌患者共75例，包括男40例，年齡為48～69歲，平均54.6歲；女35例，年齡為50～72歲，平均53.2歲。所有患者在我科住院治療期間，均給予全面、全天候的專業(yè)護(hù)理。

1.2方法

1.2.1疼痛評(píng)估[2] 護(hù)理人員要積極與患者溝通，以同情、關(guān)心的語言和行為獲得患者的信任，指導(dǎo)患者正確描述出各種不良反應(yīng)和疼痛程度。護(hù)理人員要通過與患者的交流，及觀察患者的體態(tài)、表情、生命體征，來判斷患者是否疼痛、疼痛的程度、性質(zhì)和部位，密切觀察患者的各種不良反應(yīng)，并將情況及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)。

1.2.2健康教育 根據(jù)患者的生活習(xí)慣、文化程度、性格等實(shí)際情況制定出一套科學(xué)的健康教育方案，在不同階段，給予患者及家屬相應(yīng)內(nèi)容的健康教育，同時(shí)定期對(duì)健康教育效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，隨時(shí)修改教育計(jì)劃，從而使健康教育方案更加科學(xué)、合理[3]。教育內(nèi)容主要包括：肺癌的預(yù)防、診斷、控制、康復(fù)、健康的生活習(xí)慣等，由護(hù)士按照教育方案、教育目的對(duì)患者進(jìn)行施教。

1.2.3健康協(xié)調(diào) 護(hù)理人員要第一時(shí)間熟悉患者的文化程度、家屬和朋友的情況、家庭及工作環(huán)境等，以便于在治療過程中更好地與有關(guān)機(jī)構(gòu)和人員進(jìn)行協(xié)調(diào)和交流，從而確保治療的順序進(jìn)行和得到患者親朋的大力支持[4]。

1.2.4滿足患者的個(gè)性需要

1.2.4.1將癌性疼痛管理納入護(hù)理教育 把癌性疼痛管理納入護(hù)理查房，疼痛知識(shí)的普及，臨床護(hù)士具備疼痛評(píng)估、止痛方法、控制標(biāo)準(zhǔn)方面的知識(shí)，以提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)癌性疼痛管理的整體水平。

1.2.4.2護(hù)士是對(duì)不同病情的討論者 根據(jù)患者對(duì)病情的關(guān)心和知曉程度，心理承受能力和家屬的意見以適當(dāng)?shù)姆绞胶驼Z言與患者討論病情，引導(dǎo)患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)積極配合檢查及治療。

1.2.4.3護(hù)理評(píng)估疼痛與治療者多與患者交談，根據(jù)其年齡、職業(yè)、文化程度、性格、對(duì)自己疾病知曉程度鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，耐心傾聽患者訴說與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，避免加重疼痛因素。有條件的患者可建議采用PCA，并指導(dǎo)患者掌握操作方法。

1.2.4.4護(hù)士是患者的心理護(hù)理者 患者得知自己病情的那一刻，會(huì)受到巨大的心理沖擊，甚至?xí)罎ⅰ⒔^望，護(hù)理人員要盡最大努力給予患者和家屬社會(huì)和心理支持，引導(dǎo)患者正確對(duì)待疾病，逐漸接受事實(shí)，同時(shí)，鼓勵(lì)患者和家屬積極配合治療。治療期間為患者營(yíng)造安靜、清潔、舒適的環(huán)境，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者保持健康良好的心態(tài)。

2 結(jié)果

經(jīng)專業(yè)的臨床護(hù)理后，所有患者的焦慮、恐懼等情緒得到有效改善，患者活動(dòng)、飲食、睡眠等受疼痛的影響程度明顯降低。

3 討論

眾所周知，肺癌患者長(zhǎng)時(shí)間遭受著疼痛的折磨，如果沒能及時(shí)的采取止痛措施，那么身體的疼痛將會(huì)大大消磨患者與病魔斗爭(zhēng)的意志力，打消治療積極性。當(dāng)腫瘤壓迫、癌細(xì)胞侵犯或轉(zhuǎn)移時(shí)患者會(huì)感受到嚴(yán)重的疼痛，通常對(duì)疼痛的等級(jí)描述可通過0～10的數(shù)字來表達(dá)。在護(hù)理時(shí)要特別注意避免加重患者病痛，緩解患者因病痛帶來的心理壓力。

實(shí)踐出真知，護(hù)理人員應(yīng)該從臨床實(shí)踐中多多總結(jié)，多從患者角度考慮。從一言一行，一舉一動(dòng)上感化患者，讓患者從心理上得到一定的安慰，放松情緒，積極的配合醫(yī)生治療。以患者健康為中心的工作理念，有計(jì)劃、有目的、有措施的組織、提高專業(yè)團(tuán)隊(duì)能力，更多的為社會(huì)提供高效服務(wù)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作的社會(huì)價(jià)值最大化。

癌癥患者在忍受著病痛折磨及內(nèi)心恐懼的同時(shí)，對(duì)不能得到可靠的診斷及治療信息尤為不滿。經(jīng)調(diào)查，有約九成的肺癌死亡患者都是由于吸煙治病。而護(hù)理人員在幫助患者減少吸煙、戒煙，以及預(yù)防和降低肺癌死亡率中起到了重要作用。經(jīng)過多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，良好的護(hù)理工作可大大減輕患者的身心病痛，放松情緒，積極配合治療，從而提高治療效果。

參考文獻(xiàn)：

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[2]高湘妃.社區(qū)護(hù)理的特點(diǎn)及對(duì)護(hù)理人員的素質(zhì)要求[J].當(dāng)代護(hù)士（學(xué)術(shù)版），2006（02）：225-226.

篇6

關(guān)鍵詞：護(hù)理干預(yù)；肛周疾??；便秘；影響

【中圖分類號(hào)】R473.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783(2012)04-0385-01

肛周疾病是最常見的肛管疾患，便秘既是患者發(fā)生肛周疾病的原因之一,又是肛周疾病患者的臨床癥狀之一[1]。術(shù)后大便秘結(jié)或用力排便由于影響切口的愈合從而明顯影響手術(shù)的效果，給患者家庭及社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)壓力和精神壓力。本研究選擇2008年12月～2011年12月在我院住院治療符合肛周疾病診斷的136例患者為研究對(duì)象進(jìn)行研究，取得滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象:選擇2008年12月～2011年12月在我院住院治療符合肛周疾病診斷的136例患者為研究對(duì)象，其中，男性76例，女性50例；年齡16～67歲，平均年齡（45.28±11.69）歲。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為護(hù)理干預(yù)組和常規(guī)護(hù)理組，2組患者在性別及年齡等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 護(hù)理方法:常規(guī)護(hù)理組僅進(jìn)行肛周疾病術(shù)后一般常規(guī)護(hù)理，而護(hù)理干預(yù)組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行飲食干預(yù)、行為干預(yù)、心理護(hù)理及疼痛干預(yù)等護(hù)理措施。①飲食干預(yù)為了延緩肛周疾病患者術(shù)后首次排便時(shí)間，手術(shù)當(dāng)日禁飲冷飲,進(jìn)食牛奶、豆類及濃茶等,避免造成或加重腸脹氣，以后逐步改為營(yíng)養(yǎng)豐富且易于消化的清淡飲食,多食水果、蔬菜、白開水、淡鹽水、蜂蜜、芝麻及核桃等,同時(shí)減少辛辣食物的攝入。②行為干預(yù)護(hù)理人員教會(huì)肛周疾病患者正確的排便用力技巧,可通過單側(cè)腿用力來減輕術(shù)后傷口撕裂感，同時(shí)，一旦出現(xiàn)術(shù)后傷口撕裂感深吸氣，緩慢增加負(fù)壓，逐漸加力進(jìn)而防止由于患者過度用力導(dǎo)致手術(shù)傷口出血和疼痛；告知肛周疾病患者手術(shù)后早期開始下床活動(dòng)有利于其手術(shù)的恢復(fù)，手術(shù)后第1天根據(jù)情況適當(dāng)下地活動(dòng),增加胃腸蠕動(dòng),促進(jìn)排便，第1日晚飯后口服麻仁丸等潤(rùn)腸藥,第2日口服液狀石蠟，如果患者術(shù)后3天以上仍未排便而且有腹痛、腹脹和便意感，可給予甘油灌腸劑灌腸來達(dá)到軟化糞便和促進(jìn)糞便順利排出的作用,減少因肛周疾病術(shù)后患者用力排便引起傷口出血或裂開等。③疼痛干預(yù)大部分肛周疾病術(shù)后出現(xiàn)排便疼痛。護(hù)理人員給予正確指導(dǎo),消除患者的不良認(rèn)識(shí)，告知患者有便意應(yīng)及時(shí)排便,如果因怕疼不排便會(huì)導(dǎo)致大便干燥,等干燥后再排便則會(huì)明顯加劇疼痛,這樣形成的惡性循環(huán)不利于肛周疾病患者手術(shù)傷口愈合且加劇疼痛。④心理干預(yù)對(duì)于患者來說，手術(shù)不論大小都是一個(gè)不良的應(yīng)激事件，對(duì)于肛周疾病患者也不例外，易產(chǎn)生心理沖突，出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張、羞怯及恐懼等情緒，這些不良情緒明顯增加肛周疾病患者盆底肌群的緊張度,引起肛周疾病患者排便時(shí)直腸產(chǎn)生矛盾運(yùn)動(dòng),進(jìn)而導(dǎo)致肛周疾病患者便秘出現(xiàn)甚至加重。護(hù)理人員主動(dòng)了解肛周疾病患者手術(shù)前后的心理變化,術(shù)前詳細(xì)向肛周疾病患者介紹手術(shù)、麻醉方式、手術(shù)安全性及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)及排便習(xí)慣對(duì)術(shù)后治療的必要性具有重要的臨床意義。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn):便秘是指肛周疾病患者術(shù)后3天以上在不用通便劑的情況下未排便,且在1/4以上的時(shí)間內(nèi)有下列癥狀中兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者:糞便質(zhì)硬或呈團(tuán)塊狀；排便費(fèi)力；排便時(shí)有堵塞感、便后不盡感[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析:采用SPSS16.0軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)、χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) =0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

護(hù)理干預(yù)組患者便秘發(fā)生率及便秘相關(guān)癥狀發(fā)生率均明顯高于常規(guī)護(hù)理組患者(P

3 討論

肛周疾病是最常見的肛管疾患之一,也是導(dǎo)致中青年人產(chǎn)生肛管劇痛的常見原因，多見于中年人，但在老人及小兒也不少見[3]。大便秘結(jié)或用力排便可加重肛周疾病患者手術(shù)后切口的疼痛，甚至切口出血，從而導(dǎo)致延期愈合，直接影響肛周疾病患者手術(shù)的療效及預(yù)后。因此，解決便秘的原因和扭轉(zhuǎn)便秘的癥狀，對(duì)徹底治愈肛周疾病和防止肛周疾病復(fù)發(fā)都有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)：護(hù)理干預(yù)組患者便秘發(fā)生率及便秘相關(guān)癥狀發(fā)生率均明顯高于常規(guī)護(hù)理組患者(P

參考文獻(xiàn)

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[2] 張?zhí)┎?實(shí)用大腸病學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2007:45

篇7

自2011年01月至2012年12月來我院就診手術(shù)治療的小兒共176例，術(shù)后臨床護(hù)理疼痛控制效果良好。現(xiàn)將臨床護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

二、小兒疼痛的特點(diǎn)

1、描述疼痛不確切，表達(dá)方式夸張由于小兒病患受多方因素局限，小兒病患難以合作，不能準(zhǔn)確地地描述疼痛的位置、無法清晰表達(dá)疼痛的性質(zhì)和程度，加之小兒認(rèn)知的局限性，對(duì)疼痛的恐懼感，容易把各種感受的描述混淆，表現(xiàn)夸張，使醫(yī)護(hù)人員不能獲得準(zhǔn)確的病史和檢查資料。

2、對(duì)疼痛的敏感性高，反映強(qiáng)烈，但持續(xù)時(shí)間短小兒的痛閾低于成人，一般隨著年齡降低痛閾值亦降低，小兒更易感受到疼痛，疼痛發(fā)生程度強(qiáng)但迅速減弱。疼痛發(fā)生后，其生理、生化變化強(qiáng)烈，例如呼吸、心跳、代謝頻率加快、血壓升高、耗氧量增加等，長(zhǎng)期疼痛易導(dǎo)致身體代謝紊亂、睡眠、喂養(yǎng)困難、甚至精神性格改變，其危害遠(yuǎn)高于成人。

3、對(duì)疼痛的回避性強(qiáng)小兒對(duì)打針吃藥有著高度的恐懼感，為避免吃藥、打針，有時(shí)故意隱瞞而延誤治療。或者以某種姿勢(shì)或某些回避動(dòng)作來減輕疼痛感，短期對(duì)小兒的生理功能發(fā)育有影響，長(zhǎng)期則影響小兒的行為功能發(fā)育。

三、對(duì)疼痛的正確評(píng)估

1自我評(píng)估法

包括語言評(píng)估和視覺模擬評(píng)估（VAS）主要信息來源于病患主觀描述，雖然語言評(píng)估比較敏感，但僅適、用于語言表達(dá)明確，行為意識(shí)健全的小兒，一般為7歲以上的病患。臨床上較多應(yīng)用作為止痛技術(shù)研究評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的VAS法，VAS一般有兩類：一類是線性圖，長(zhǎng)度10cm的直線上從左至右標(biāo)示從白到紅的顏色，左端代表無痛（0端），向右疼痛加重（10端），由患兒自己標(biāo)記出位置，量出疼痛強(qiáng)度值，此類適用于5歲以上小兒；另一類是面部疼痛等級(jí)評(píng)定量表（facespainratingscale）法。以多幅易小兒理解的笑及哭的臉譜圖在VAS標(biāo)尺圖為基礎(chǔ)標(biāo)示，使用方法同直線圖，適用于5歲以下的患兒。

2、行為學(xué)評(píng)估

包括對(duì)患兒聲調(diào)、語言、身體姿態(tài)、面部表情等各個(gè)疼痛反應(yīng)的行為表現(xiàn)來加以客觀評(píng)估的方法。例如改良目的疼痛評(píng)分（MOPS），根據(jù)患兒的哭鬧、活動(dòng)、情緒、姿態(tài)等方面表現(xiàn)打分，綜合得分來判斷疼痛的嚴(yán)重程度。

3、生理評(píng)估法

觀察期生命體征變化，類似于其他應(yīng)激反應(yīng)，但只有在劇烈疼痛時(shí)才出現(xiàn)明顯的生理改變，不具有疼痛的特異性，因此只可用作參考指標(biāo)。

四、臨床護(hù)理措施

1、健康教育指導(dǎo)針對(duì)手術(shù)麻醉清醒后切口疼痛的特點(diǎn)、程度等相關(guān)知識(shí)對(duì)患兒家長(zhǎng)及患兒進(jìn)行宣教，促進(jìn)患兒和家長(zhǎng)積極主動(dòng)配合術(shù)后疼痛的控制，并能對(duì)疼痛進(jìn)行恰當(dāng)合理的認(rèn)識(shí)和表達(dá)，便于醫(yī)護(hù)人員的診斷和治療。

2、術(shù)后評(píng)估醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有針對(duì)性的對(duì)小兒疼痛的特點(diǎn)及評(píng)估方法進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，并熟練掌握。使之能及時(shí)確定疼痛的存在，正確的判斷疼痛的程度，給與恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理方法。并在術(shù)前、術(shù)后多與患兒接觸，增加信任感，了解患兒的行為方式和表達(dá)特點(diǎn)，利于給出準(zhǔn)確的評(píng)估。

3、心理護(hù)理疼痛是一種主觀上的疼痛感覺，與心理和生理多方面因素有關(guān)，有資料證明，手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)疼痛的敏感性增高，甚至對(duì)非疼痛刺激也可表現(xiàn)出強(qiáng)烈的疼痛感，手術(shù)除創(chuàng)口引起的疼痛感外，另外一部分疼痛感則受到情緒的影響。因此給與心理護(hù)理是必要的。首先，家長(zhǎng)是患兒的后盾，要做好家長(zhǎng)的心理支持。除了對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行健康教育指導(dǎo)外，還應(yīng)對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行疏導(dǎo)方式的指導(dǎo)。避免了過分擔(dān)憂和心疼等不良心態(tài)對(duì)患兒的影響，并且，除了在患兒發(fā)生疼痛時(shí)及時(shí)判斷通知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療外，還可分散患兒注意力，安撫疼痛給患兒帶來的焦慮不安情緒，幫助患兒樹立戰(zhàn)勝病魔的信心。其次，雖然小兒疼痛的徹底解決有賴于致痛因素的祛除，但心理護(hù)理能在心理上減輕患兒的疼痛感，使其心情愉悅，情緒穩(wěn)定，利于患兒的恢復(fù)。醫(yī)護(hù)人員對(duì)待患兒要溫柔親切，多主動(dòng)交流，適當(dāng)?shù)膿崦c患兒的陌生感，并多采取鼓勵(lì)，表揚(yáng)患兒，使患兒逐步認(rèn)識(shí)到疼痛不可怕，可以戰(zhàn)勝，減少對(duì)疼痛的恐懼，自己在心理上堅(jiān)定病魔可不可怕的思想。

4、疼痛的控制方法。非藥物療法：非藥物療法屬于情感支持療法，是指采取放松、安撫，轉(zhuǎn)移注意力、催眠等方法來緩解疼痛，是疼痛護(hù)理中的重要部分。非藥物療法不僅對(duì)患兒身體無損傷，還利于患兒減輕對(duì)疼痛的恐懼感。放松、安撫的方法，對(duì)于幼兒一般采用安撫奶嘴，撫摸，抱著輕搖等方式，對(duì)于稍大的患兒，可采取適宜的游戲、活動(dòng)。轉(zhuǎn)移注意力、催眠是將患兒的注意側(cè)重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到他處，減輕不適感。方法很多，例如看書，講故事，聽音樂等等。應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的護(hù)理：臨床上對(duì)術(shù)后疼痛盡早進(jìn)行治療以提高鎮(zhèn)痛效果已達(dá)成共識(shí)。常用鎮(zhèn)痛藥種類繁多，應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥時(shí)，遵循無創(chuàng)給藥、用藥個(gè)體化的原則。護(hù)士應(yīng)按醫(yī)囑給止痛藥，注意給藥部位和給藥方式，盡可能減少制造其他疼痛的機(jī)會(huì)，注意并防止并發(fā)癥的發(fā)生。多次進(jìn)行患兒疼痛水平的評(píng)估，判斷鎮(zhèn)痛效果，及時(shí)調(diào)整止痛藥的劑量，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)患兒的生命體征及藥物的不良反應(yīng)的發(fā)生，例如呼吸抑制、惡心、嘔吐等。并針對(duì)不同原因引起的疼痛作相應(yīng)的處理。例如切口疼痛可給予包扎固定切口的方法，震動(dòng)引發(fā)切口疼痛可協(xié)助患兒稍按住傷口，再試探性的咳嗽、緩慢的深呼吸、挪動(dòng)等方式減緩疼痛，需經(jīng)常進(jìn)行肌注止痛藥患者，可應(yīng)用自控止痛技術(shù)（PCA)，設(shè)定恰當(dāng)?shù)念l率和劑量給藥以達(dá)到止痛的目的。除保持PCA導(dǎo)管通暢外，還應(yīng)注意有無局部皮膚發(fā)紅、腫脹等繼發(fā)感染現(xiàn)象。

篇8

【關(guān)鍵詞】病歷書寫質(zhì)量；分析；問題；基本技能

病歷是臨床醫(yī)師在診斷治療工作中的一份全面記錄和總結(jié)。它既是確定診斷及制定治療和預(yù)防措施的依據(jù)，也是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、充實(shí)教學(xué)內(nèi)容和進(jìn)行科研的重要資料，有時(shí)還為政法工作提供真實(shí)可靠的素材。完整的病歷還可體現(xiàn)出醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平的高低。因此，為了提高病歷質(zhì)量，臨床醫(yī)師必須以極其負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，嚴(yán)肅、認(rèn)真地書寫病歷[1]。

病歷書寫質(zhì)量的高低，不僅反映一個(gè)醫(yī)院的管理水平，而且也能體現(xiàn)臨床醫(yī)師的責(zé)任心和素質(zhì)。書寫病歷的過程是培養(yǎng)和提高臨床醫(yī)師診治疾病的正確思維方法的過程，也是臨床醫(yī)師的職責(zé)和必須掌握的基本技能。因此，臨床醫(yī)師必須以認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度書寫病歷[2]。

住院病歷是指患者因診治需要而住院后，臨床醫(yī)師對(duì)患者的疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行的檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)的進(jìn)展的記錄，也是對(duì)患者的各種病史、醫(yī)療資料加以歸納、整理、綜合分析后，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者的醫(yī)療健康檔案。

但由于每位醫(yī)師臨床基礎(chǔ)知識(shí)水平及文字功底的不同，臨床上出現(xiàn)病歷書寫質(zhì)量的高低，明顯的不同。筆者擔(dān)任醫(yī)院病案總檢醫(yī)師工作多年，經(jīng)常見到各種各樣的病歷書寫錯(cuò)誤，現(xiàn)總結(jié)出部分典型病歷內(nèi)容，進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)析（以下均簡(jiǎn)稱為簡(jiǎn)評(píng)），并與各位同仁共同探討，以利于病歷書寫水平的提高，進(jìn)而提高診斷、治療的水平，且有助于減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，并為法律工作提供真實(shí)可靠的素材。

1 住院病案首頁填寫中的部分錯(cuò)誤

病案號(hào)碼填寫成主管醫(yī)師自己家庭的電話號(hào)碼；患者姓名處填寫成主管醫(yī)師本人的姓名；產(chǎn)科患者為男性；職業(yè)應(yīng)該為教師填寫成農(nóng)民；工作單位及地址填寫的更是南轅北轍；更有甚者，在實(shí)際住院天數(shù)處也填寫上主管醫(yī)師自己的姓名；手術(shù)名稱應(yīng)該為闌尾切除術(shù)填寫成腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)填寫成膽囊切除術(shù)等，使年終手術(shù)分類、統(tǒng)計(jì)工作受到很大影響，而且還使病案統(tǒng)計(jì)工作人員與手術(shù)科室不斷發(fā)生摩擦。

簡(jiǎn)評(píng)：住院病案首頁簡(jiǎn)單、明了、直觀，科技含量不高，只要注意力集中，認(rèn)真仔細(xì)填寫，不應(yīng)該出現(xiàn)錯(cuò)誤。

2 病歷書寫中常見的非醫(yī)學(xué)術(shù)語

病歷書寫中常見的非醫(yī)學(xué)術(shù)語有：表達(dá)糖尿病的“三多一少”癥狀：吃的多，拉的多，尿的多，體質(zhì)量瘦了許多；表達(dá)病愈出院：現(xiàn)在病已經(jīng)治好了，可以出院了；表達(dá)劍突下上腹部疼痛為心口疼；表達(dá)反酸為吐酸水；表達(dá)脊柱后突為駝背；表達(dá)腫塊為疙瘩等。

簡(jiǎn)評(píng)：臨床醫(yī)師詢問病史時(shí)，宜盡量使用通俗語言，以方便與患者交流，但在書寫病歷時(shí)要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不可使用地方語言或口語，以免表述不清，容易使人誤解其含義。

3 主訴

主訴包括患者就診的主要癥狀、體征、患病時(shí)限，要求用簡(jiǎn)練的文字，準(zhǔn)確表達(dá)所患疾病的特征，一般不超過 20個(gè)漢字。一個(gè)詳細(xì)的主訴可以反映出疾病的范圍，可以大體上知道疾病的診斷。例如：“發(fā)熱、咳嗽、氣喘、胸痛3 d”，提示肺炎的診斷：“活動(dòng)后心慌、氣短5個(gè)月”，提示心臟病的診斷：“間歇性上腹部隱痛3年，黑便2 d”。提示消化性潰瘍合并上消化道出血。主訴不應(yīng)該使用診斷名稱，如“心臟病2年”。主訴雖然文字不多，書寫錯(cuò)誤卻比較常見。

3．1 主訴起病時(shí)間錯(cuò)誤 主訴：乏力、納差、腹脹5 d。既往史：肝硬化病史已經(jīng)6年，6年來一直存在乏力、納差。簡(jiǎn)評(píng)：臨床醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真體格檢查，并結(jié)合有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，在綜合分析的基礎(chǔ)上，進(jìn)行判斷。本例實(shí)際情況是患者肝硬化病史已經(jīng)6年，6年來一直存在乏力、納差，根據(jù)主訴描述可以判斷出本例應(yīng)為肝硬化腹水，主訴應(yīng)從6年前寫起，對(duì)肝硬化腹水患者來說，病史不應(yīng)只有5 d。主訴應(yīng)為乏力、納差6年，加重伴腹脹5 d。

3．2 主訴不精煉主訴：發(fā)熱、心悸、環(huán)形紅斑1個(gè)月，反復(fù)心悸、胸悶伴游走性關(guān)節(jié)疼痛30年，加重伴下肢水腫2 d。入院診斷：風(fēng)濕性心臟病合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。簡(jiǎn)評(píng)：主訴應(yīng)是患者就診的主要癥狀和時(shí)限，一般不應(yīng)超過20個(gè)漢字，選用有診斷意義的癥狀，簡(jiǎn)明扼要，不應(yīng)羅列所有癥狀。本例主訴過于羅嗦，應(yīng)為心悸、胸悶伴游走性關(guān)節(jié)痛30年，下肢水腫2 d。

3．3 主訴反應(yīng)不出診斷范圍（方向或思路） 主訴：面黃、乏力、雙下肢（全身）浮腫（水腫）半年。入院診斷：惡性腫瘤。簡(jiǎn)評(píng)：根據(jù)主訴可以判斷出疾病的大概范圍，但本患?xì)v顯然偏離主體方向過遠(yuǎn)。根據(jù)以上主訴應(yīng)該首先考慮營(yíng)養(yǎng)不良性貧血，住院后經(jīng)反復(fù)詢問病史并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，綜合判斷，最后診斷為巨幼紅細(xì)胞性貧血。

3．4 診斷名稱作為主訴 主訴：糖尿病1年。簡(jiǎn)評(píng)：主訴的定義即是包括患者就診的主要癥狀或體征和患病時(shí)限，主訴所描述的重點(diǎn)應(yīng)是患者就診時(shí)的主要癥狀，而不應(yīng)以診斷名稱作為主訴。診斷名稱作主訴應(yīng)是主訴中所要求的應(yīng)該避免的現(xiàn)象(特殊情況除外，如術(shù)后、已確診的癌癥患者)。本例主訴缺少糖尿病所特有的“三多一少” 癥狀，即應(yīng)記錄為“多飲、多食、多尿、消瘦1年”。

3．5 主訴反映不出現(xiàn)病史所描述之重點(diǎn) 主訴：咽痛、惡心、乏力3 d?，F(xiàn)病史描述3 d前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，并伴有咽部疼痛不適、四肢酸痛、惡心、乏力癥狀。初步診斷為上呼吸道感染。簡(jiǎn)評(píng)：臨床醫(yī)師都知道，一個(gè)詳細(xì)的主訴應(yīng)該可以反映出疾病的范圍，可以大體上知道疾病的診斷。本例主訴本末倒置。應(yīng)以發(fā)熱、咳嗽、咽痛3 d為主訴。

4 現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是病史中的主體部分，它記述疾病的全過程，包括起病時(shí)間及發(fā)病誘因，主要癥狀特點(diǎn)的描述，伴隨癥狀，病情的發(fā)展與演變，診治經(jīng)過，有鑒別診斷意義的陰性癥狀及一般情況。

4．1 現(xiàn)病史缺少發(fā)病情況 現(xiàn)病史：患者于3個(gè)月前患膀胱癌，行手術(shù)治療，術(shù)后一般情況好，現(xiàn)來院要求化療?！?/p>

簡(jiǎn)評(píng)：現(xiàn)病史不應(yīng)該一開始描述即出現(xiàn)診斷名稱，而缺少實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，如本患?xì)v少誘因、癥狀、就診單位、診斷方法及名稱，且手術(shù)名稱不詳。此種描述方法，容易使人對(duì)診斷的可靠性表示懷疑，進(jìn)而對(duì)主管醫(yī)師產(chǎn)生不信任感，使主管醫(yī)師在今后對(duì)患者的診治過程中有可能遇到不可預(yù)測(cè)的麻煩。

4．2 現(xiàn)病史內(nèi)容空洞 患者于4個(gè)月前因上腹部疼痛就診于外院，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，現(xiàn)病情復(fù)發(fā)，故今日來我院，門診以……收住院。

簡(jiǎn)評(píng)：現(xiàn)病史包括起病時(shí)間及發(fā)病誘因，主要癥狀特點(diǎn)的描述，伴隨癥狀，病情的發(fā)展與演變，診治經(jīng)過，有鑒別診斷意義的陰性癥狀及一般情況等。本例現(xiàn)病史內(nèi)容空洞，缺少發(fā)病誘因，癥狀描述不完整，且少伴隨癥狀及病情的發(fā)展與演變，也無就診單位及檢查方法、治療方法等。

4．3 現(xiàn)病史少疾病過程 現(xiàn)病史：患者于20年前無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，于5 d前癥狀加重……

簡(jiǎn)評(píng)：現(xiàn)病史應(yīng)記述疾病的全過程，從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化經(jīng)過和診治情況，而不應(yīng)該從20年前直接跨入到5 d前，病情的發(fā)展變化是一個(gè)因循漸進(jìn)的過程，而不是飛躍，本例跨度過大，缺少病情演變的過程及診治經(jīng)過，容易使人感覺茫然?，F(xiàn)病史記錄應(yīng)無時(shí)間限制，只要第一診斷需要，可以是30年，也可以是50年。

4．4 重要治療無記錄 現(xiàn)病史：患者于2 d前，無明顯誘因突感心前區(qū)疼痛、伴胸悶、氣促，就診于外院，診斷為急性心肌梗死，經(jīng)治療，以上癥狀有所減輕……

簡(jiǎn)評(píng)：本例為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病-急性心肌梗死患者，外院用藥情況很重要，對(duì)以后的治療及預(yù)后均有重大影響，故詢問病史時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問在外院的具體用藥細(xì)節(jié)，包括用藥時(shí)間、藥名及劑量，如確系患者回答不出，則應(yīng)記錄用藥時(shí)間、藥名及劑量均不詳。

4．5 現(xiàn)病史與診斷不符 患者自述于1個(gè)月前曾在本院行雙側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)右上腹隱痛，經(jīng)對(duì)癥治療，癥狀好轉(zhuǎn)，出院回家休養(yǎng)。近2周來，患者自覺右上腹隱痛癥狀加重，并食欲減退，否認(rèn)惡心、嘔吐、腹脹，否認(rèn)油膩飲食，否認(rèn)肩背部疼痛，為明確診斷，今日來我院就診，門診以“肝血管瘤術(shù)后”收住。

入院診斷:肝血管瘤術(shù)后

簡(jiǎn)評(píng)：主訴、現(xiàn)病史、入院診斷三者之關(guān)系，應(yīng)該是一個(gè)統(tǒng)一體，不應(yīng)該相互分離，而本患者現(xiàn)病史描述與診斷二者之間完全是南轅北轍，屬于邏輯思維不清晰。實(shí)際情況是在行腹股溝斜疝修補(bǔ)手術(shù)過程中，又發(fā)現(xiàn)了肝血管瘤病變，經(jīng)患者本人及家屬書面簽字同意后，再次手術(shù)切除肝血管瘤。

5 病程記錄

病程記錄是患者在整個(gè)住院期間主管醫(yī)師對(duì)其病情變化和診治過程的全面記錄，記錄要及時(shí)，內(nèi)容要真實(shí)、可靠、完整，對(duì)其病情、輔助檢查結(jié)果要綜合分析及判斷，整個(gè)記錄要全面、系統(tǒng)，有計(jì)劃，內(nèi)容表達(dá)要前后連貫，不能記成流水賬，尤其是出院前的最后一次病程記錄一定要體現(xiàn)出與主訴、現(xiàn)病史之間的前呼后應(yīng)的關(guān)系。病程記錄是主管醫(yī)師思維邏輯的體現(xiàn)。

病程記錄書寫錯(cuò)誤：

5．1 影像學(xué)作為確診的金指標(biāo) ……無特殊指示，同意目前治療。繼續(xù)嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，同時(shí)可根據(jù)胸片、CT結(jié)果確診為肺癌。

簡(jiǎn)評(píng)：雖然影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)腫塊性陰影，但無法確定為何種性質(zhì)的腫塊，因此不能僅依靠影像學(xué)檢查結(jié)果作為確定診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為細(xì)菌培養(yǎng)、病理結(jié)果、手術(shù)中所見及骨穿刺結(jié)果。描述應(yīng)為提示、印象或意見，不應(yīng)“根據(jù)某某影像學(xué)檢查結(jié)果可確診為某某疾病”。更不能據(jù)此實(shí)施相應(yīng)治療，確診為肺癌應(yīng)該有組織學(xué)和（或）細(xì)胞學(xué)證據(jù)，才可進(jìn)行有針對(duì)性的治療。

5．2 病程記錄意思表達(dá)不清 患者今日自述無腹痛、腹瀉，無其他不良主訴，毛主任今日查房仔細(xì)詢問病史后指示：患者既往有10余年糖尿病史，本身抵抗力與免疫力降低，加用抗炎力度，同時(shí)加用紅花注射液，活血化淤，營(yíng)養(yǎng)周圍神經(jīng)，其余治療方式同前，今日可確診為：慢性腸炎，2型糖尿病，繼續(xù)觀察病變。

簡(jiǎn)評(píng)：本例病程記錄可以看出主管醫(yī)師醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)掌握不夠，文字功底差，內(nèi)容重復(fù)且前后矛盾,基本概念模糊，思維混亂，條理不明，意思表達(dá)不清。上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)寫專業(yè)職稱，而不應(yīng)是行政職務(wù)。寫上級(jí)醫(yī)師查房的病程記錄，思路首先是先對(duì)病情進(jìn)行分析，繼而得出結(jié)論，最后才是治療。本例無明顯分析意見，抵抗力與免疫力意思重復(fù)。免疫力降低，加用抗炎力度，同時(shí)加用紅花注射液，活血化淤，營(yíng)養(yǎng)周圍神經(jīng)（并無周圍神經(jīng)炎癥狀），似乎沒有多少道理，確診也無依據(jù)可尋。

5．3 病程記錄嘔吐描述不詳細(xì) 今日查房患者自述感覺惡心，并有嘔吐現(xiàn)象，已給予對(duì)癥處理，繼續(xù)觀察病情變化。

簡(jiǎn)評(píng)：本例病程記錄過于簡(jiǎn)單，有時(shí)嘔吐是某些疾病的重要癥狀，對(duì)病情及預(yù)后的判斷有重要意義，如腦外傷、腦出血的顱內(nèi)壓增高患者及重癥肝病患者。出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象應(yīng)詳細(xì)描述其性質(zhì)、色、量、次數(shù)、時(shí)間等。凡是描述嘔吐、腹瀉、出血、咳痰等情況時(shí)，均應(yīng)詳細(xì)記錄其性質(zhì)、顏色、次數(shù)、量、形狀、時(shí)間等。

5．4 特殊操作檢查記錄與病程記錄混合書寫 患者今日仍感腹脹、乏力、納差、厭油、惡心，二便正常，今日上午予以腹腔穿刺，取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒，帶無菌手套，鋪洞巾，局部麻醉等。

簡(jiǎn)評(píng)：腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺，腎臟活檢、各類插管等，均應(yīng)是一次獨(dú)立的特殊操作檢查記錄，而不應(yīng)該與日常病程記錄混合書寫，如當(dāng)日還需要記錄日常病情時(shí)，則應(yīng)分次記錄。

5．5 局麻手術(shù)記錄過于簡(jiǎn)單 今日在病區(qū)治療室，于局麻下行創(chuàng)面清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后扶患者回病房。

簡(jiǎn)評(píng)：本例局麻手術(shù)記錄簡(jiǎn)單、空洞。局麻手術(shù)記錄應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天詳細(xì)記錄操作前的準(zhǔn)備、操作過程、結(jié)果及患者一般情況、術(shù)后注意事項(xiàng)等，而不應(yīng)敷衍記錄了事。

5．6 搶救記錄內(nèi)容空洞 搶救記錄：今日×××主任醫(yī)師查房指示根據(jù)患者病情報(bào)病危，予以加強(qiáng)抗炎、消腫、利尿、強(qiáng)心等對(duì)癥處理，患者病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)觀察病情變化。

簡(jiǎn)評(píng)：搶救記錄未描述搶救指征，也無急救措施、給藥方法、藥名、搶救經(jīng)過及參加搶救人員等。容易給人一種不明就里、一頭霧水的感覺，搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄以上內(nèi)容。

5．7 死亡記錄與臨時(shí)醫(yī)囑、體溫單及護(hù)理記錄單內(nèi)容不符 2006年10月19日記錄:患者今日病情更為加重，潮式呼吸，心跳弱，于上午10：25給以呼吸興奮劑利他林、尼可剎明及強(qiáng)心劑腎上腺素……12:00呼吸、心跳停止，心外按壓30 min，呼吸、心跳未恢復(fù)，心電圖成一直線，于12:30報(bào)死亡，予以死后料理。

簡(jiǎn)評(píng)：病程記錄內(nèi)容與臨時(shí)醫(yī)囑、體溫單及護(hù)理記錄單內(nèi)容相矛盾。臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)間為當(dāng)天9:45，體溫單記錄死亡時(shí)間為當(dāng)天14:00,而護(hù)理記錄單內(nèi)容為2006年10月17日于16:00患者已死亡。同一份病情記錄，但卻矛盾百出，顯然為醫(yī)療糾紛埋下了隱患。

6 結(jié)論

當(dāng)前，醫(yī)療糾紛日漸增多，充分體現(xiàn)了社會(huì)的文明與進(jìn)步，也體現(xiàn)出了患方法律意識(shí)的覺醒。一方面說明患方已學(xué)會(huì)利用法律文書中的漏洞來爭(zhēng)取自己的權(quán)益，另一方面也促進(jìn)了臨床醫(yī)師對(duì)醫(yī)療文書書寫的重視，從而促使病歷書寫水平的提高，使臨床醫(yī)師也學(xué)會(huì)了利用法律文書保護(hù)自己。

現(xiàn)在，病歷復(fù)印率逐日增多，相當(dāng)一部分患方復(fù)印病歷本意是為了保存資料，以備將來就醫(yī)、轉(zhuǎn)診提供醫(yī)療依據(jù)，但由于患方閑暇無事之時(shí)，反復(fù)推敲、研究自己的病歷檔案，卻從中可以發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)師病歷書寫中的缺陷，因此而引發(fā)了醫(yī)患矛盾，如再處理不當(dāng)，則矛盾升級(jí)，并日益尖銳及復(fù)雜化，甚至?xí)鸷車?yán)重的后果。雖然病程記錄部分屬于主觀病歷內(nèi)容，但是，一旦醫(yī)療糾紛發(fā)生，如果患方訴訟于法律，則律師、法官卻有權(quán)調(diào)閱、復(fù)印病程記錄內(nèi)容，一旦發(fā)現(xiàn)病程記錄中有嚴(yán)重缺陷，將不可避免地會(huì)使醫(yī)方陷入尷尬、被動(dòng)、挨打的局面。

大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫(yī)院工作狀況、技術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量、管理措施等醫(yī)院管理情況。因此，檢查病歷、分析病歷，從中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，是了解醫(yī)院工作狀態(tài)、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段之一，也是加強(qiáng)醫(yī)院管理、提高醫(yī)院管理水平的重要措施[3]。

參考文獻(xiàn)

1 楊雪斌.病歷管理與病歷書寫規(guī)范實(shí)用手冊(cè).吉林?jǐn)z影出版社,2002,9:87.

篇9

397文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3320-02

術(shù)后疼痛是一種常見的臨床癥狀，其主要是由手術(shù)治療或外部刺激所引起的不舒服感覺。在臨床研究中，疼痛是指有真正存在或潛在的身體組織損傷所引起的不舒服知覺和心理感覺。經(jīng)相關(guān)調(diào)查，80%術(shù)后患者都會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛。對(duì)于腹部外科手術(shù)來說，術(shù)后疼痛主要因手術(shù)傷口和引流管刺激所造成。如果術(shù)后疼痛得不到有效控制和處理，就會(huì)影響機(jī)體恢復(fù)，影響手術(shù)傷口的愈合效果。因此，對(duì)腹部外科手術(shù)患者疼痛采取有效的臨床護(hù)理干預(yù)，對(duì)減輕患者疼痛感，提高患者康復(fù)質(zhì)量具有極其重要的意義。本文選取我院收治并行腹部外科手術(shù)治療的患者150例，將其分成兩組分別采用綜合護(hù)理和常規(guī)護(hù)理的方式，并進(jìn)行對(duì)比分析，臨床效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料選取我院2012年2月――2013年2月收治并進(jìn)行腹部外科手術(shù)治療的患者150例，將其分為對(duì)照組和觀察組，各組75例。其中觀察組男性42例，女性33例，年齡均在12-50歲之間；對(duì)照組男性40例，女性35例，年齡均在11-54之間。兩組患者在性別、年齡、病程、手術(shù)方式等方面，均無差異性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

1.2方法對(duì)照組采用常規(guī)的護(hù)理方式，觀察組采用綜合護(hù)理的方式進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)就綜合護(hù)理的方法措施進(jìn)行分析和探討。

1.2.1術(shù)前護(hù)理術(shù)前，要對(duì)患者進(jìn)行健康宣傳教育，主要是正確認(rèn)識(shí)術(shù)后疼痛及止痛藥，讓患者了解疼痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，使病人認(rèn)識(shí)到術(shù)前適當(dāng)活動(dòng)和術(shù)后及時(shí)報(bào)告疼痛，處理疼痛的重要性，從而加強(qiáng)手術(shù)患者對(duì)術(shù)后疼痛的認(rèn)知，使其能夠在術(shù)后積極配合護(hù)理人員，做好日常護(hù)理工作，進(jìn)而在科學(xué)合理的綜合護(hù)理方式下早日康復(fù)。

1.2.2術(shù)后護(hù)理首先，護(hù)理人員要及時(shí)詢問患者的疼痛情況，通過觀察和詢問來了解患者疼痛程度。護(hù)理人員要具備良好的職業(yè)素質(zhì)，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，同時(shí)還需具備過硬的專業(yè)知識(shí)技能，對(duì)疼痛生理學(xué)、心理學(xué)要所有了解和掌握，以此對(duì)患者疼痛進(jìn)行科學(xué)有效的評(píng)價(jià)，并制定出科學(xué)合理的護(hù)理方案。其次，術(shù)后患者會(huì)產(chǎn)生焦慮和恐懼的心理情緒，這時(shí)患者的機(jī)體忍受能力就會(huì)下降，對(duì)此，護(hù)理人員要對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理，精心照顧，耐心溝通，根據(jù)每例患者的實(shí)際情況，向其講解術(shù)后疼痛是一種常見現(xiàn)象，并讓患者了解病情狀況，消除焦慮不安的心理情緒。最后，術(shù)后患者疼痛可以使用適量的止痛藥物，在使用止痛藥前，需要根據(jù)術(shù)后患者的具體情況合理用藥，用藥時(shí)間需控制在患者疼痛發(fā)作之前。對(duì)于術(shù)后傷口疼痛較為明顯且診斷確切的患者，需進(jìn)行預(yù)防用藥和定時(shí)用藥，避免患者術(shù)后疼痛較為嚴(yán)重時(shí)再給藥。止痛藥需選擇正確合理的給藥方法，患者服用止痛藥后要及時(shí)觀察患者的體征和不良反應(yīng)情況。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)觀察術(shù)后患者清醒時(shí)、術(shù)后1天及術(shù)后2天的疼痛情況，將視覺模擬評(píng)分法（VAS）作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后患者可以根據(jù)自身疼痛情況給出不同評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越強(qiáng)烈。另外，兩組患者的護(hù)理結(jié)束后，需進(jìn)行護(hù)理問卷調(diào)查，了解兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意程度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行分析，采用百分比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，組間感染率的比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，以P

2結(jié)果

2.1VAS評(píng)價(jià)比較通過對(duì)兩組患者的術(shù)后疼痛情況進(jìn)行VAS評(píng)價(jià)，可以了解兩組患者在術(shù)后不同時(shí)間段的疼痛情況。

2.2護(hù)理結(jié)束后需要對(duì)所有患者進(jìn)行問卷調(diào)查，以此了解患者對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)可度。

從上表可知，觀察組綜合護(hù)理方式的滿意度要明顯高于對(duì)照組的常規(guī)護(hù)理方式，觀察組的滿意率為97.33%，對(duì)照組為73.33，兩組調(diào)查數(shù)據(jù)對(duì)比具有差異性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3討論

近年來，術(shù)后疼痛生理機(jī)制不斷完善與明確，術(shù)后護(hù)理在減輕術(shù)后疼痛方面起到十分重要的作用。因此，術(shù)后疼痛護(hù)理人員必須不斷加強(qiáng)自身護(hù)理技能和其他專業(yè)化知識(shí)，對(duì)術(shù)后患者的疼痛程度做出有效評(píng)價(jià)，積極了解術(shù)后患者在心理和生理上的反應(yīng)，并采用有效的心理護(hù)理措施，解決患者術(shù)后負(fù)面心理情緒，確保綜合護(hù)理工作到位，使患者能夠早日康復(fù)。

篇10

【關(guān)鍵詞】 臨床路徑；糖尿病；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.520 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-11-6559-02

1 臨床護(hù)理路徑

臨床護(hù)理路徑是一種標(biāo)準(zhǔn)化診療和護(hù)理臨床模式，對(duì)護(hù)理人員預(yù)見性和主動(dòng)性開展工作起到指導(dǎo)作用，對(duì)患者自覺參與和主動(dòng)配合疾病的治療及護(hù)理起到積極的推動(dòng)作用，并抑制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理水平提高。隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的改變及發(fā)展，人們的健康意識(shí)也不斷提高，對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的質(zhì)量和服務(wù)水平也提出更高的要求。

1.1 臨床護(hù)理路徑制定 制定內(nèi)分泌科住院患者健康教育臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)模式，在充分了解糖尿病患者的治療、護(hù)理及健康教育需求的基礎(chǔ)上，根據(jù)護(hù)理計(jì)劃及臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)方案，制定適合的糖尿病臨床護(hù)理路徑，成立臨床護(hù)理路徑小組，成員由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及需參與的醫(yī)護(hù)人員組成，按照方案標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理論和操作培訓(xùn)[1]。

1.2 臨床護(hù)理路徑內(nèi)容 從入院接診指導(dǎo)、檢查、診斷、用藥治療、臨床護(hù)理到飲食和活動(dòng)指導(dǎo)、宣傳教育、出院指導(dǎo)等護(hù)理手段作為目標(biāo)，配以嚴(yán)格的時(shí)間量化目標(biāo)，詳細(xì)描述、記錄何時(shí)該做哪項(xiàng)檢查、何時(shí)用藥治療、何時(shí)給予護(hù)理、何時(shí)可出院等，從而指導(dǎo)護(hù)理工作有計(jì)劃、有預(yù)見性地開展，患者通過了解自己的護(hù)理方案，提高自我護(hù)理意識(shí)，積極主動(dòng)地參與護(hù)理過程，促進(jìn)護(hù)患雙方相互合作，從而達(dá)到最佳護(hù)理效果，形成護(hù)理的主動(dòng)性、參與性。

1.3 臨床護(hù)理路徑操作 針對(duì)不同患者實(shí)施個(gè)性化的健康教育，在護(hù)理路徑中體現(xiàn)人性化服務(wù)[2]。入院時(shí)由責(zé)任護(hù)理人員向患者及家屬作詳細(xì)的入院宣教，給予患者心理護(hù)理，講解疾病的相關(guān)知識(shí)，收集相關(guān)的資料信息，以做出入院評(píng)估。協(xié)助完成各項(xiàng)檢查，對(duì)于特殊的用藥、檢查要有告知內(nèi)容。在住院期間有計(jì)劃的向其進(jìn)行宣教糖尿病的相關(guān)知識(shí)，包括飲食教育幫助其制定合理的飲食計(jì)劃，鼓勵(lì)督促其運(yùn)動(dòng)，制定合適的運(yùn)動(dòng)方案；以及指導(dǎo)其糖尿病足的護(hù)理，低血糖的預(yù)防等[3]。根據(jù)醫(yī)囑有特殊治療時(shí)要做好宣教工作如胰島素的使用，胰島素泵的使用與護(hù)理，患者從入院第一天至出院有一個(gè)完整的護(hù)理計(jì)劃，這樣我們的護(hù)理工作就會(huì)有序的有時(shí)間性的進(jìn)行。指導(dǎo)患者出院后需注意的事項(xiàng)、用藥情況，復(fù)診的時(shí)間，同時(shí)滿意度的調(diào)查，最后完善各種資料歸檔。

2 實(shí)施體會(huì)

2.1 實(shí)施臨床路徑護(hù)理有利于優(yōu)化護(hù)理程序 臨床路徑護(hù)理借鑒了制造業(yè)的流程優(yōu)化理論，包括：項(xiàng)目流程優(yōu)化，合理確定檢查、診斷、治療、護(hù)理及其他醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及其實(shí)施流程；網(wǎng)絡(luò)流程的時(shí)序優(yōu)化；時(shí)間―成本優(yōu)化；工序流程銜接關(guān)系的優(yōu)化。從入院到出院、從疾病預(yù)防到治療、康復(fù)，涵蓋健康教育、診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等項(xiàng)目的連續(xù)性、針對(duì)性的醫(yī)療服務(wù)過程和系統(tǒng)管理。每個(gè)診療環(huán)節(jié)都有明確的健康服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容、執(zhí)行人、目標(biāo)和時(shí)間節(jié)點(diǎn)。臨床路徑護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化、程序化改變了護(hù)士盲目機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，并能有計(jì)劃、有目的地進(jìn)行治療及護(hù)理，主動(dòng)協(xié)調(diào)各方面的工作，大大提高工作的主動(dòng)性。

2.2 實(shí)施臨床路徑護(hù)理有利于降低醫(yī)療成本 研究觀察組實(shí)施臨床路徑護(hù)理后，住院日下降達(dá)27%左右，平均總醫(yī)療費(fèi)用下降了近20%，其主要原因是臨床路徑護(hù)理為跨學(xué)科的全方位的臨床醫(yī)療工作管理模式，是醫(yī)師、護(hù)理、藥劑、營(yíng)養(yǎng)各學(xué)科專業(yè)人員一起制定出來在現(xiàn)有條件下最佳、最適宜和最具成本效益的模式。更由于住院日的縮短，可以更有效的控制醫(yī)療成本，提升經(jīng)營(yíng)績(jī)效，達(dá)到醫(yī)院管理的目的。

2.3 實(shí)施臨床路徑護(hù)理有利于提升服務(wù)品質(zhì) 護(hù)士在應(yīng)用健康教育臨床路徑表時(shí)要向病人講解有關(guān)路徑的內(nèi)容及實(shí)施方法，使病人事先了解整個(gè)護(hù)理流程及其治療、護(hù)理的相關(guān)信息，明白自己在什么時(shí)間應(yīng)該享受到什么樣的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，病人主動(dòng)參與自己疾病的治療、護(hù)理方案的制訂，對(duì)疾病的治療和康復(fù)有了時(shí)間概念。從而進(jìn)一步密切了護(hù)患關(guān)系，有助于提高治療效果，增加病人的滿意度，臨床路徑護(hù)理的實(shí)施體現(xiàn)了患者的知情權(quán)[4]。我們?cè)谂R床路徑護(hù)理的實(shí)施過程中還體會(huì)到，護(hù)士長(zhǎng)還可根據(jù)臨床路徑護(hù)理的實(shí)施情況對(duì)患者進(jìn)行健康教育質(zhì)量監(jiān)控，保證了護(hù)理質(zhì)量的提高。

2.4 臨床路徑護(hù)理實(shí)施中應(yīng)注意的問題 對(duì)于臨床路徑護(hù)理的設(shè)計(jì)，適當(dāng)?shù)淖≡禾鞌?shù)是必須被定義的，可利用病歷檢查及參考文獻(xiàn)研究結(jié)果，再輔以關(guān)鍵路徑法的方式，決定合理的最短住院日數(shù)。確立每日應(yīng)執(zhí)行的診療護(hù)理活動(dòng)：應(yīng)由臨床推動(dòng)小組成員，邀請(qǐng)?zhí)囟ǖ呐R床醫(yī)生、護(hù)士、藥師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、檢驗(yàn)師等相關(guān)人員，透過流程分析與病歷審查的方式，確立每日應(yīng)執(zhí)行的醫(yī)療照護(hù)活動(dòng)。實(shí)施臨床路徑護(hù)理必須制定變異記錄單；主要在記錄診療護(hù)理過程中，病人未依據(jù)臨床路徑所規(guī)定的執(zhí)行項(xiàng)目與原因。臨床護(hù)理路徑是患者在住院期間已經(jīng)設(shè)計(jì)好的護(hù)理模式，護(hù)士按照此模式對(duì)患者進(jìn)行整體護(hù)理，并在實(shí)施過程中，根據(jù)患者現(xiàn)存或是潛在的護(hù)理問題進(jìn)行評(píng)估，制定護(hù)理計(jì)劃及措施，并且有機(jī)會(huì)、有預(yù)見性的進(jìn)行護(hù)理工作，而不再是盲目機(jī)械的實(shí)行醫(yī)囑的臨床路徑實(shí)時(shí)監(jiān)控，運(yùn)行數(shù)據(jù)的資源共享，變異人群資料的詳盡分析，成本監(jiān)控的嚴(yán)格管理，診療效果的及時(shí)評(píng)估，從而能夠做到對(duì)臨床路徑護(hù)理的持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)而達(dá)到管理式健康照顧的目標(biāo)。

3 結(jié) 論

臨床路徑護(hù)理具有優(yōu)化護(hù)理程序，降低醫(yī)療成本，提升服務(wù)品質(zhì)等功效，其高品質(zhì)、低費(fèi)用的服務(wù)宗旨符合我國(guó)目前的衛(wèi)生體制改革的政策。因此，臨床路徑護(hù)理作為以病人為中心的有效管理模式可在臨床推廣應(yīng)用。臨床路徑治療在我科實(shí)施以來，收獲很大，不僅僅提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，而且大量節(jié)約了醫(yī)療成本，得到患者的認(rèn)可，改善醫(yī)患關(guān)系；但仍需改進(jìn)和完善，如病情變異、住院時(shí)間的延長(zhǎng)、醫(yī)護(hù)的及時(shí)溝通對(duì)接等方面期望通過不斷探索、改進(jìn)、總結(jié)和交流，以促進(jìn)臨床路徑管理模式在護(hù)理領(lǐng)域的日趨成熟和完善。

參考文獻(xiàn)

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