導語：如何才能寫好一篇醫療責任保險，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

及其醫務人員的合法權益，優化醫療環境和醫療公共秩序方面有重要的促進作用。由于我國醫院主體是公立醫院，

侵權法人身損害賠償相對于綜合醫院尚未到重大程度，并且綜合性醫院每年發生的醫療過失案件基本確定，選擇滿

足面臨危險的醫院財務安全需要的醫療責任保險模式，如醫療責任保險信托等，才能促進醫療責任保險的發展。實

踐表明，商業性醫療責任保險不宜成為我國醫療責任保險的主體。建立獨立的醫療過失糾紛調解鑒定機構，才能保

證醫療責任保險順利開展。

【關鍵詞】責任保險；醫療過失；賠償

【中圖分類號】d922．182．3

【文獻標識碼】a

【文章編號】1007—9297(20__)03—0203—06

pondering over the development of medical liability insurance．fan zhen．beij’ing hart horizon law firm，100022

【abstract】developing medical liability insurance energetically in order to compensate the patient damage made by

medical malpractice suficiently， has significant efects on the legal rights of the patient and the hospital as well as medi·

cal afairs，on optimizing medical condition and medical order．because the hospitals are owned by the state，and the hos—

pitals’profit is still not enough to compensate tort of personal damage．moreover,the synthesis hospitals medical malprac—

tice cases are certain． choosing medical liability insurance models which can meet hospital financial security require．

ments，such as medical liability insurance trust，can prompt the development of medical liability insurance．according to

the practices， it is shown that commercial medical liability insurance should not become the main part of medical liability

insurance．only estab lishing independently medical malpractice disputes mediation authentication agency can ensure medical

liability insurance developing smoothly．

【key words】liability insurance，medical malpractice，compensation

《國務院關于保險業改革發展的若干意見》明確

指出，大力發展責任保險，健全安全生產保障和突發

事件應急機制，通過試點建立統一的醫療責任保險，

推動保險業參與“平安建設”。醫療責任保險在保障

患者和醫療機構及其醫務人員的合法權益．優化醫

療環境和醫療公共秩序方面有重要的促進作用。但

是我國醫療責任保險起步晚，功能和作用發揮尚不

充分。其中保險公司賠付率明顯過低、責任保險的強

制方式以及采用的保險組織形式等被認為是商業性

醫療責任保險推廣過程中的爭議所在。

為此，本文第一部分分析適合醫療責任風險的

管理方法，第二部分介紹我國醫療責任保險的現狀，

第三部分分析發達國家醫療責任保險經驗．第四部

分著重分析我國醫療責任保險的發展發展方向。

一

、風險管理與醫療責任風險

處理純粹的風險一般只有4種基本方法：回避、

減少、自留和轉移，并且在給定的情形下，由危險本

身的性質決定哪種方法最合適。在醫療責任領域。只

有在滿足面臨危險的醫生個人或者醫院的財務安全

需要的基本前提下，各種方法中最適當、最廉價的那

種才被選用。

醫療責任風險的回避雖然是可能的，但是不太

可行。對于風險高的病人，醫院沒有權利拒絕救治，

因此回避在醫療責任風險管理中是不現實的。醫療

責任風險的減少是通過對具體醫療風險的分析．采

取預防措施，努力減少醫療過失事件發生的可能性。

可以通過醫療技術培訓，經驗交流，理論學習不斷提

高理論水平，減少醫療過失事件的發生。但是醫學經

[作者簡介] 范貞(1971一)，男，醫學碩士，法律碩士，主治醫師；研究方向：醫療法、人身傷害法。

tel：+86—10—1391014o617；e—mail：lawfanzhen@medmail．com．cn

· 204 ·

驗積累的長期性，短期內難以大幅度減少醫療過失

事件的發生，短期內也難以達到風險的減少。因此，

醫療責任風險的管理方式主要考慮風險自留和風險

轉移。

醫療責任風險的自留是由醫院或者醫務人員自

己來承擔風險。通常見于3種情況：一種是人們對醫

療風險的嚴重性估計不足；第二種情況是醫院或者

醫務人員經過慎重考慮，因風險可能造成的損失在

經濟上 微不足道，而決定自己承擔風險；第三種情況

是醫院或者醫務人員經過風險和風險管理方法的認

真分析后，決定全部或者部分由自己承擔相應風險，

因為這樣比購買保險更合算。自留的優點是可以節

省開支，缺點是分散風險的能力隨醫療機構規模的

差異而不同。

醫療責任風險的轉移通常是指醫院或者醫務人

員將可能發生的醫療責任風險轉移給商業保險公司

或者互保公司(協會)等。按照一般觀點，這種可保風

險應該具有以下特點：風險是意外的、偶然的、純粹

的、大量同質的，風險造成的損失有重大性和分散

性。對于一家三級醫院，每年住院病人和門診病人的

數量基本穩定，發生醫療過失案件的數量也是基本

確定的。而醫療過失案件造成的損害主要根據侵權

法進行損害賠償。根據《最高人民法院關于審理人身

損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規定，賠

償內容主要包括：殘疾賠償金(死亡賠償金)、被扶養

人生活費和精神損害撫慰金等。現實中三級醫院承

擔全部責任的情況很少發生，多數情形是醫院承擔

部分責任。即使全部責任，對于年營業額幾億、幾十

億的三級醫院而言，損失遠未達到重大的程度。但是

對于年營業額幾萬、幾十萬的基層醫院而言。該賠償

就屬于重大損失了。因此按照我國現行侵權法．醫療

過失損害程度在三級醫院和基層醫院的反應存在明

顯差別。

一個重要保險理論是：假使社會福利等于各主

體的期望效用之和，將風險從風險厭惡者轉移至風

險中性者就能夠提高社會福利(實現帕累托改善)。

更一般地說，將風險從風險厭惡程度較高的主體轉

移至風險厭惡程度較低的主體就會提高社會福利。①

事實上，在面臨醫療事故發生后所造成的損失。當事

醫務人員、中小醫院面臨較自身承受能力為大的風

險時，絕大多數人是風險厭惡者，醫院資產規模相對

較大，對于該風險可能就不是風險厭惡者；保險公司

法律與醫學雜志20__年第l4卷(第3期)

可以看成是風險中性者。所以在價格合適的情況下，

絕大多數醫務人員、中小醫院面臨較大醫療事故風

險(損失規模可能超出自己的資產規模)時，都愿意

購買醫療責任保險。保險人也愿意銷售醫療責任保

險以提高自己的效用水平；而大型醫院并非一定希

望購買該保險。因此，在涉及醫療風險責任保險制度

的時候，必須要妥善處理這種矛盾，真正能夠通過醫

療責任保險來達到醫療風險管理的目的。

二、我國醫療責任保險現狀

從上世紀90年代末開始，我國云南、上海、天

津、深圳和北京等省市以統保的形式先后推行了各

種形式的醫療責任保險，如：上海市政府批準下發的

《關于本市實施醫療責任保險的意見》第4條規定，

“各區、縣衛生局應當組織轄區內公立醫療機構和城

鎮職工基本醫療保險定點醫療機構參加醫療事故責

任保險”；深圳市人民政府頒發的《深圳市醫療執業

風險保險管理辦法》第2條規定，“深圳市國有非營

利性醫療機構和在這些醫療機構中取得相應資格的

各級各類從事醫療服務的衛生技術人員。必須參加

醫療執業風險保險”。《北京市實施醫療責任保險的

意見》第2條規定，“凡本市行政區域內的醫療機構

均可按照本意見的規定參加醫療責任保險。本市行

政區域內國有非營利性醫療機構必須按照本意見的

規定參加醫療責任保險”。可見各省市在開始推廣醫

療責任保險時都采用統保的形式。但是經過一段時

間運行，醫療責任保險的效果和醫院及相關醫務人

員的預期有較大差距，人們甚至對其產生懷疑。原因

包括賠付率明顯低于醫院預期、醫療事故責任的限

定、調解效果以及統保方式等多個方面。

(一)賠付率明顯低于醫院預期

商業醫療責任保險的費率是由純保險費率和附

加保險費率相加構成的。純保險費率是用來支付賠

款或者給付保險金的費率，應當與保險事故發生的

概率和保險事故發生后的賠償金額有關。是在分析

歷年保額損失的基礎上制定的。此外，商業醫療責任

保險追求營利，純保險費中一部分作為利潤。如果上

一年有虧損，為了維持正常運營，保險公司就需要增

加保費或者減少賠付。附加保險費率主要根據保險

公司營業費用來確定，包括業務費、費、稅金、工

資等，這些部分與賠償金沒有直接關系。

根據中國保監會的數據。20__年1～12月財產

① steven shavell，翟繼光譯：《事故法的經濟分析》北京：北京大學出版社．20__

法律與醫學雜志20__年第14卷(第3期)

險的保費收入1509億，賠款和給付796億，附加保

費和附加利潤占到保費收入的47％。① 同樣，從

1991年到20__年，在美國財產與責任險業，管理成

本占到個人汽車責任險保費的36．5％，占到其他責

任保險的55．6％。②

在目前醫療責任保險中，純保險費基本超過醫

院每年穩定的醫療過失的賠付總額，加上附加保險

費。已經遠遠超過醫院每年為醫療過失案件的賠付

總額。需要注意的是，公立醫院不需要繳納營業稅、

所得稅等費用。不存在利用保險避稅的問題，而商業

性醫療責任保險需要繳納上述相關費用。再者《醫療

事故處理條例》規定醫院應該有處理患者投訴的專

門人員。醫患雙方和解是解決醫療糾紛的重要途徑，

醫院參加醫療責任保險后，該部分工作人員也不能

減少或取消。可以用圖1進行說明。

圖1 醫療保險費與理賠支出構成比例圖

上圖示意，醫院參加商業醫療責任保險后，保險

費高于醫院醫療過失賠償費用，但是實際賠付卻遠

低于醫院醫療過失賠償費用。

(二)醫療事故賠償范圍局限

有些省市的醫療責任保險條款規定，只有鑒定

為醫療事故后，才能獲得保險賠償。由于醫療事故包

含對患者的民事賠償和對相應醫療機構、醫務人員

的行政處罰，因此僅就民事賠償而言，醫療事故鑒定

的公正性以及解決醫療糾紛的力度，并不令人滿意。

建立在醫療事故基礎上的醫療 責任保險．遵循財產

保險的損失補償原則。對被保險人執業過程中因過

失給患者造成損失進行補償。若醫療責任保險限制

醫療事故責任賠償范圍，患者不能獲得合理賠償，醫

療糾紛不能獲得妥善解決，不能達到醫療責任保險

的目的。

(三)醫療責任保險的強制

· 205 ·

各地先后開展的醫療責任保險，大都采用強制

方式。根據《保險法》第11條“除法律、行政法規規定

必須保險的以外，保險公司和其他單位不得強制他

人訂立保險合同。”，目前各地試行的醫療責任強制

保險。由于缺乏法律、行政法規的依據，在實行過程

中頗有爭議。

社會對醫療事故的關注焦點，除事故發生的原

因外。主要關注對患者的賠償問題。從社會角度，尤

其是從政府角度，解決上述問題的關鍵首先在于通

過一種機制落實對患方的損害賠償(公平問題)；其

次，從經濟效率的角度看，我們選擇的賠償機制不應

該進一步增加醫療事故的發生頻率和損害程度，以

免增加社會的事故成本。強制醫療責任保險制度設

計應該在保證對受害者賠償基礎上，不降低甚至提

高社會的安全水平。可見，醫療責任保險強制制度尚

不完善。

綜上。與侵權法相關而建立起來的醫療責任保

險，按照我國人身損害賠償的標準，該賠償對于三級

綜合醫院而言，損失遠不能達到重大的程度，加之賠

付率明顯低于醫院預期等多種因素，影響商業醫療

責任保險在我國開展。

三、國外醫療責任保險狀況

(一)醫療責任保險的產生與發展

醫療責任保險是2o世紀中葉發展起來的。在英

國，醫生是首先尋求職業保險的專業人士，由于發生

了一系列醫療損害賠償，他們采取互保的方式，于

1885年在英國成立醫療抗辯工會，建立了互保機

制。第一個商業職業責任保險體系于1896年建立，

當時北方意外保險公司提供藥劑師補償保險。③

在20世紀50年代的美國，醫生很少購買醫療

責任保險，有的保險公司通過和汽車保險捆綁來提

高醫療責任保險的銷售。在60年代。由于取消了醫

生出庭作證的限制，患者能夠比較容易請到專業醫

生出庭指證醫療行為的過失．因此能夠比較順利地

打贏醫療官司，使醫療責任保險的賠償明顯增加。表

現為“醫療過失危機”。特別應該提出的是在加利福

尼亞，從1968年到1974年，因為醫療責任要求賠償

的請求翻倍，30萬美元以上的賠償增加11倍．從3

件增加到34件，每100美元保費需要承擔180美元

① 中國保監會網站http：／／www．circ．gov．cn／portaloflnfomodule_443／41881．htm

② scott e．harrington，gregory r．niehaus著，陳秉正，王瑁，周伏平譯：《風險管理與保險》，北京：清華大學出版社，20__

③ 陸榮華：《英美責任保險理論與實務》，江西高校出版社20__年版，第7頁。

· 206 ·

的賠償，最終導致(1975年醫療損害賠償改革法》

(micra)出臺。該法案包括限制賠償非物質損失25

萬美元，促進和解等。

(二)美國醫療責任保險現狀

根據美國醫師保險協會提供的數據，從1997年

到20__年。陪審團針對醫療責任賠償的裁定，平均

賠償額從1997年347 134美元增加到20__年606

907美元。和解結案的數量明顯增加，平均賠償從

1997年212 861美元增加到20__年3l1 704 美元。

①為了使醫療責任保險正常運轉，美國眾議院20__

年3月13日通過the health法案(help e伍cient，

accessible，low-cost，timely heahhcare act of 20__)，

主要內容是確保因為醫療責任導致病人經濟損失

100％賠償，限制非物質損失25萬美元，建立彈性律

師費制度，分期賠付制度等。由于商業醫療責任保費

除了支付損失外．還必須彌補保險公司的經營成本、

利潤、納稅等，這些保險成本需要被保險人承擔；此

外損失發生與賠款支付之間存在很長的時間差，保

險人持有的準備金的投資收益沒有反映在費率中。

因此避免上述費用的自保應運而生，包括純粹專業

自保和聯合專業自保等。純粹專業自保是由非保險

組織單獨設立的保險公司，目的承保母公司的危險，

但是美國稅務局(irs)在稅收規則77—136中拒絕這

種形式的保費稅前扣除。聯合專業自保是指若干公

司設立來承保他們的危險的保險公司，稅收規則

78—338中授權聯合專業自保的保費可以在稅前扣

除。② 自保公司由于無須支付保險經紀公司和公估

公司的傭金．賓西法尼亞洲醫療責任聯合核保協會

(自保公司)等聯合專業自保公司的期望賠付率為

80％。③ 遠高于商業保險公司的40％，④ 受廣大醫務

人員歡迎。

在美國醫療責任保險市場，包括自保信托和自

保公司在內的替代性風險轉移方式的市場份額已經

遠高于50％。從20世紀70年代所謂第一次“醫療

責任危機”已經發揮作用的替代性風險轉移方式。到

20__年“9．11”后所占市場份額更大。⑤

法律與醫學雜志20__年第14卷(第3期)

此外，美國醫療責任保險還與醫院所有權有關。

按照醫院所有權分類，美國醫院可以分為4類：聯邦

醫院、公共醫院、私人非營利醫院和所有者醫院。聯

邦醫院擁有軍事醫院、公共健康服務機構和其他聯

邦政府分支醫院，這些醫院一般都不購買保險；美國

的州、地、市都有自己的公共醫院，他們與政府一樣

承擔法律責任。⑥

(三)保險人對責任保險的態度

關于保險人對商業性責任保險的態度， 20__

年parsons對英國所有承保責任保險業務的保險公

司進行了問卷調查，調查結果是：大部分被調查者

(53％)認為責任保險業務是沒有吸引力的

(unattractive)，14％ 認為非常沒有吸引力(very

unattractive)，具體調查數據見表1。

表1 英國保險人對責任保險業務的看法⑦

百分比

非常有吸引力

有吸引力

一般

沒有吸引力

非常沒有吸引力

o

14％

19％

53％

14％

總之．從1885年英國成立互保機制醫療抗辯工

會，到美國20世紀70年代第一次醫療責任危機時，

從商業保險公司返回自保互助形式，在此基礎上并

且逐漸發展成自保公司。在這一螺旋上升的過程中

可以發現，適合醫療責任保險的初級形式是自保信

托，但是目前更適合醫療責任保險的保險形式是自

保公司，而商業性的保險公司不適宜開展醫療責任

保險。

四、我國醫療責任保險的發展方向

在我國，醫療執業面臨的風險是醫療責任導致

的索賠風險，同時衍生出醫療糾紛處理風險，歸根結

底還是醫療過失責任的索賠風險。由于這些風險的

同時存在，在一定程度上制約了醫療發展，不能適應

① 美國醫學會報告，醫療責任改革刻不容緩，http：llwww．ama—assn．org／amal／pub／upload／mm／-l／mlmow．pdr．20__年lo月

② 埃米特．j．沃恩，特麗莎．m．沃恩著，張洪濤譯，《危險原理與保險》，中國人民大學出版社，20__年版，第46頁。

③ 陸榮華：《英美責任保險理論與實務》，江西高校出版社20__年版，第349頁。

scott e．harrington，gregory r．niehaus著，陳秉正，王瑁，周伏平譯：《風險管理與保險》，je京：清華大學出版社，20__

⑧ robe~carroll，risk management handbook，health fo/！/rum inc，20__，o569—570．

⑥ 陸榮華：《英美責任保險理論與實務》，江西高校出版社20o5年版。第328頁。

④ parsons．chris：moral hazard in liability insurance．geneva papers，vo1．28，p 448—47 1，july 20__

法律與醫學雜志20__年第14卷(第3期)

公眾對于提高醫療服務質量和保障醫療安全的要

求，這除了完善醫療糾紛立法，提高醫療服務質量

外，通過醫療責任保險轉移醫療執業風險，是現代醫

療服務管理體系的重要組成部分，符合國際上醫療

風險管理的通用方法。故此選擇符合我國國情的醫

療責任保險組織形式，開展醫療責任保險具有重要

意義。

由于我國醫院主體是免稅的公立醫院，不存在

購買保險合理避稅的情形，如果采取商業醫療責任

保險不能免稅，加之目前我國侵權法人身損害賠償

標準對綜合性醫院損失并不構成重大影響，其可行

性就存疑問。

(一)醫療責任保險組織形式：信托與自保公司

所謂信托。是指委托人基于對受托人的信任，將

其財產權委托給受托人，由受托人按委托人的意愿

以自己的名義，為受益人的利益或者特定目的，進行

管理或者處分的行為。通常委托人(醫療機構或者醫

師)通過一份信托合同委托某一機構。按照委托目的

以及約定好的程序對醫療過失行為進行賠償。

自我保險信托曾經是醫務人員最常用責任風險

分擔的方式，由于自保信托并非保險公司，不能進行

第三方的保險行為，不能對持有的準備金進行投資

收益，近年逐漸被方式更合理更加靈活的自保公司

取代。由于自保公司，是保險公司，有相應的高管，可

以進行某些投資行為，盈利可以貼補醫療機構的保

險費，受廣大醫務人員歡迎。

我國20__年10月實行的“信托法”，對信托相

關事宜進行明確規范。根據信托法規定，發展醫療衛

生事業而設立的信托，屬于公益信托。國家鼓勵發展

公益信托，公益信托的設立和確定其受托人，應當經

有關公益事業的管理機構批準。公益事業管理機構

對于公益信托活動應當給予支持，公益信托的信托

財產及其收益，不得用于非公益目的。并且公益信托

應當設置信托監察人，公益事業管理機構應當檢查

受托人處理公益信托事務的情況及財產狀況。受托

人應當至少每年一次做出信托事務處理情況及財產

狀況報告，經信托監察人認可后，報公益事業管理機

構核準，并由受托人予以公告。可見，為了發展醫療

衛生事業的醫療責任保險而進行的醫療責任信托，

從法律層面和現實角度具備可行性。

· 207 ·

20__年中國保險監督管理委員會批準在黑龍

江墾區設立我國第一家相互制保險公司“陽光農業

相互保險公司”。但從這種公司形式上看，成立醫療

責任自保公司，需要研究。

(二)獨立調解鑒定機構

建立醫療責任保險，關鍵是其經濟補償功能，保

障患者生命財產的安全。患者個人不應該獨自承擔

醫療技術發展過程中的損害成本， 正如the

health法案強調確保因為醫療責任導致病人物質

損失100％賠償。對醫療過失受害者進行合理充分

補償，是建立醫療責任保險的初衷，是完善社會保障

體系的重要一環。也是維護醫院醫療秩序的關鍵環

節。在醫療責任保險調處、理賠整個程序中，對醫療

行為過失程度、與患者損害事實之間因果關系的鑒

定是醫療責任保險的關鍵環節。醫療責任保險的調

解機構、鑒定機構等，不能附屬于保險公司，相關的

經費必須獨立于保險公司，鑒定結論不受保險公司

的制約。

德國從1975年開始建立隸屬于醫師公會的全

國性的醫療糾紛的調解鑒定機構值得借鑒。針對醫

療過失明顯增加的情況，1975年德國醫師公會成立

全國性的醫療糾紛調解鑒定機構．解決醫患之間的

醫療爭議。德國1997年受理醫療糾紛6086件，鑒定

后其中2057件存在醫療過失，過失率34％。到20__

年受理7686件，其中2401件存在醫療過失，過失率

為33％。① 可見德國的醫療過失的調解和鑒定，由

于調解和鑒定機構與醫療責任保險的保險人處于平

等地位，其公正性已經比較明顯。為了保障醫療責任

保險的正常運行，可以給調解設定賠償限額，該賠償

限額與公平無關，限額以內根據鑒定結果賠償，超過

限額的，應當告知患者可以通過訴訟途徑獲得賠償。

(三)強制醫療責任保險

強制醫療責任保險制度的目標是解決受害者補

償問題，如果責任保險的保障額度不足，受害者仍然

可能得不到足額賠償，政府仍會陷入到各種醫療事

故的處理后遺癥中而不能自拔。政府之所以積極推

行強制責任保險制度，有其自身的利益目標，那就是

擺脫自己在各種醫療事故爆發后對患者的救濟責

任。

開展醫療責任保險既要考慮綜合大醫院面臨的

① manfred eissler，die ergebnisse der gutachterkommissionen und schlichtungsstellen in deutschland-eln bundesweiter vergle．

ich，med r，20__ ，heft5，280~282。

· 208 ·

醫療風險，也要考慮中小醫院、個體行醫者面臨的醫

療風險。作為強制保險，明確規定保險金額的最低限

額．而且保單不設免賠額。其目的是：憑借最低限額

的設定，以免投保人通過投保低額保險來規避其投

保責任，致使保護受害患者的立法目的落空；強制保

險僅在對受害患者提供最基本的保護，并非提供完

全充分的保障。強制保險要求保險人接受任何合法

行醫者的風險，政府進行必要的費率干預，其目的是

政府顧及相關投保人的財務能力和投保意愿，降低

保險人承保權限和風險選擇能力。

在選擇一定的地方進行試點取得相應的經驗之

· 醫事法律·

法律與醫學雜志20__年第14卷(第3期)

后。適當時機出臺強制醫療責任保險的相關法規，為

全國推行提供法律依據。

五、結語

開展強制醫療責任保險能夠給受害者提供充分

的經濟補償，緩解醫患矛盾，利于構建和諧社會。選

擇與我國公立醫院相適合的模式才能促進醫療責任

保險的發展。實踐證明，商業保險不宜作為醫療責任

保險的主體。建立形式上和實質上完全獨立的調解

篇2

中可能出現的潛在缺陷和弊端卻為我們所忽視。本文在借鑒保險理論和對國內外有關醫療責任保險實踐分析的基礎上，

總結了醫療責任保險存在的缺陷，并提出了相關的應對措施。

【關鍵詞】醫療責任保險；損害賠償；保險費

【中圖分類號】 f840．684； r05

【文獻標識碼】a

【文章編號】 1007—9297(20__)04—0260—04

the drawbacks and improvements of medical liability insurance．chen shao-hui． economy and ~ ement department，

jiangx university oftraditionalchinese medicine，330006

【abstract】 medical liability insurance is an important system for diffusing and resolving the risk of medical profession．

its function and value have been recognized，but its drawback which may occur during operation has also been ignored．on the

basis of analyzing insurance theory an d liability insurance practice，the author summarized the drawbacks of medical liab ility in—

suranee，and suggested measures to cope these problems．

【keywords】medical liability insurance，compensation for damage，insurance premium

醫療行為的特殊性、疾病的復雜性和人類認識能

力的有限性以及醫學技術的局限性，必然造成醫療職

業具有其他職業所沒有的高風險性。過高的職業風險

會促使人們采取過度的預防措施。或者干脆放棄某種

危險活動—— 盡管這種活動對社會是有益的、必不可

少的。在實踐中，醫生為規避風險越發傾向于采取保守

治療或預防性治療措施，做各種昂貴、復雜，有時甚至

是不必要的檢查，從而導致醫療資源的浪費，也阻礙醫

療技術的發展。因此，不管從醫生的利益還是從公共利

益出發，建立醫療職業風險防范和化解機制具有緊迫

性和必然性，而醫療責任保險無疑是較好的制度選擇

之一。

醫療責任保險具有分散責任的功效。即將集中于

一個醫院的侵權賠償責任分散于社會，做到損害賠償

社會化，以降低醫院的賠償壓力。同時．責任保險以收

取廉價的保險費而不過分加重醫生個人或醫院財務負

[作者簡介] 陳紹輝，助教，主要從事衛生法研究。曾在<中國衛生政策>、《中國衛生法制>、<江西中醫學院學報>等雜志數篇。

te1：+86—791—7118861 e-ma11：1 aowe1 3375@s1 na．com．cn

[基金項目] 江西省高校人文社會科學研究“十五”規劃課題(04fx13)。

法律與醫學雜志20__年第ll卷(第4期)

擔的形式，使得受害人獲得補償，將損失分散于社會，

消化于無形，對雙方當事人、對整個社會都是非常有利

的【n。同時，我們也有必要認識到醫療責任保險在運行

過程還存在一些潛在的弊端，如果不采取相應的應對

措施，其必將影響醫療責任保險制度功能的發揮。本文

通過借鑒保險理論和國內外有關醫療責任保險的實踐

分析，嘗試對醫療責任保險制度的潛在缺陷進行分析，

以引起理論和實務界對該問題的關注。

一

、醫療責任保險可能會引起的道德風險及其彌補

醫療機構在診療過程中因其過錯致患者人身損害

的，應承/:請記住我站域名/擔相應的法律責任，這種責任的性質屬于侵權

責任。在醫療訴訟中適用侵權來解決責任的承擔問題，

首先在于該責任形式能夠更好的彌補受害人的損失和

維護受害人的利益：同時侵權責任是以責令責任人支

付賠償金的方式威懾行為人，使之采取更為謹慎的行

動，防止損害的發生，從而起到預防事故發生之作用。

具體到醫療實踐中，醫院為避免承擔損害賠償責任必

然會采取諸~n／jtj強內部管理措施、提高醫療技術水平

等措施以減少和避免醫療事故的發生。在責任自負的

情況下．侵權責任的這種威懾作用還是能得以發揮并

在一定程度上促使醫院和醫生恪盡職守、謹慎行為以

防止事故的發生。但是，醫療責任保險制度的存在卻在

某種程度上削弱了侵權責任制度的這種預防作用。因

為，責任保險的實施，使加害人的賠償責任轉由保險公

司承擔．行為結果對加害人而言．僅僅意味著增加一定

的保險費支出：而且對被保險人而言這筆費用不論事

故發生與否都要支出，因而也不會把它看做責任壓力。

侵害人對自己的侵權行為不直接承擔后果，致使侵權

責任的道德評價和警示教育作用也就失去了 依托。具

體而言，如果醫院購買了責任保險，醫生和醫院因賠償

壓力的減輕，可能就不會去努力避免醫療事故的發生．

因為即使發生醫療損害事故，醫院也并不直接承擔賠

償責任，而是由保險公司代為賠償。這就使得醫療責任

保險制度在運行過程中可能面臨著一定的道德風險。

對于醫療責任保險可能引發的道德風險并非杞人

憂天。我們不排除的某些人在缺乏外在壓力和內在約

束的情況下，疏于其注意義務和勤勉忠誠義務。不去防

范和避免損害的發生。但我們也不應夸大這種負面作

用，對于醫療責任保險可能引發的道德風險我們應如

此認識和解決：

首先，侵權責任的預防作用也并不是我們想象中

那樣大，尤為特殊的是醫療風險是客觀存在的。即使醫

生再為謹慎也不能完全避免某些不利后果的發生。更

何況醫護人員在行為過程中難免會因為失誤、疏忽、缺

· 261 ·

乏注意和不能預見等原因而出現錯誤，導致事故的發

生。損害賠償責任存在并不會防止所有侵害行為發生，

因而侵權責任的預防作用是有限的。而且過高的損害

賠償會導致過度防范行為的出現，如醫療領域內出現

的預防性醫療和保守治療等，這從根本上并不利于保

護患者的利益

其次，事實和經驗也表明侵權責任只是整個事故

預防體系中的一個因素。還有許多其他機制起著更為

重要的預防事故的功能，其中既包括道德規范、對個人

的安全考慮和經濟壓力等非法律因素．也包括刑事制

裁、政府行政管理等法律因素。尤其是我們不能忽視職

業道德在醫療事故預防中的作用。醫生、律師、會計師

等專業領域的職業榮譽感和價值認同感遠遠高于其他

職業。對醫生而言，他們最擔心的就是其執業形象和名

譽被毀壞，而醫療事故的發生對一個醫生的執業形象

和社會評價的影響將是致命的。因此，醫生一般都會倍

加珍惜自身的職業榮譽和社會形象，而最基本就是要

盡可能地避免醫療事故的發生。可以說，加強醫生的職

業道德建設是防止醫生出現道德滑坡的根本手段。

最后，責任保險制度本身還能起到預防事故發生

的作用，如保險公司可以將保險費與事故記錄相聯系．

依投保前的事故率來確定保險費率。即保險公司可以

依據醫院或醫生的事故發生率來確定其投保費率，以

促使被保險人提高注意義務減少事故的發生。

因此，只要建立相應的機制減少和遏制醫療責任

保險在運行過程中可能帶來的弊端，該制度的優越性

還是能充分體現出來。

二、醫療損害賠償與保險費的互動關系與惡性循環

醫療責任保險重要功能就是將醫院的賠償責任轉

移給保險公司，由保險公司賠償患者因醫療損害行為

所造成的損失。因此，醫療責任保險在很大程度上增強

了醫院的損害賠償能力。從而增加了患者獲得高額賠

償的可能性，其必然提升了患者勝訴和獲得賠償的預

期。從這個角度而言。醫療責任保險將推動侵權責任的

賠償范圍和數額在醫療訴訟中的擴張和增長．促使醫

療侵權訴訟朝著更有利于受害人的方向發展。

從理論上說，醫療責任保險通過賦予第三人(患者)的

障礙。只要醫院的醫療侵害行為構成醫療事故且符合

保險合同約定的保險事故，保險人就應該向患者支付

損害賠償金。尤其是隨著責任保險的普遍化，在訴訟

中，法官也越來越積極的看待責任保險的作用，把它看

做是受害人獲得賠償的保障．從而在判決中做出更有

利于患者的判決；甚至將侵害人是否購買責任保險作

為確定損害賠償金的因素之一。[21可見，責任保險的存

· 262 ·

在降低了患者獲取賠償的成本，也增強了其通過訴訟

解決爭議的信心。

醫療責任保險的以上功能，將共同促使醫療訴訟

的增長和醫療損害賠償數額的增加。賠償的增加當然

有利于保護受害人的利益，但其弊端也不容忽視。首

先，醫療損害賠償的增加將直接導致保險費率的上升，

并進一步影響整個醫療責任保險市場。醫療損害賠償

金額的攀升，使得保險公司的賠付率和賠付金額直線

上升，保險公司為追求經濟效益，在該險種面臨虧損的

情況下，要么退出市場，要么減少保險的覆蓋范圍和提

高保險費率。例如，20世紀70年代美國醫療事故訴訟

大量增加，保險公司大幅度提高保險費，使許多開業醫

生無力投保，引發了“醫療事故危機”。在70年代之前，

醫療損害賠償的數額有限，保險公司沒有機會獲取制

作調整保險費所必需的可靠統計數據．從而導致保險

公司在后來面臨巨額賠付時十分被動。在這種情況下，

到1972年底，保險公司每收取100美元保險費，就需

賠付超過150美元賠償金，整個責任保險市場處于巨

額虧損狀態，這就動搖了整個醫療責任保險市場。以當

時美國加利福尼亞州的情況為例，在巨額賠付的壓力

下，1975年1月，兩家主要保險公司宣布放棄南部加

州的醫療保險市場．另外一家保險公司將加州北部醫

療責任保險費提高了380％。由于保險費用的增加，數

千名醫生宣布停止執業，醫療責任保險市場也遇到了

寒冷的冬天。f3】尤其是對于產科和神經外科等職業風險

十分大的醫生，保險公司為了規避風險都不愿承保。其

直接導致這些醫生由于無力承擔保險費或找不到保險

公司，而不得不放棄執業。其次，致使醫療成本和醫療

費用的增加。損害賠償和保險費用的無疑是醫療成本

的組成部分，而這些成本最終都要以醫療費用的方式

轉嫁到患者頭上。醫院作為理性人，為減少醫療成本實

現利益的最大化，提高醫療費用是必然的選擇。如果醫

院或醫生不能夠通過提高醫療費來轉移高額費用，那

么醫生會選擇放棄某些類別的醫療服務。例如，在以

前，美國大部分家庭醫生把產科作為他們服務的一部

分，但由于產科醫療訴訟的泛濫，很多家庭醫生放棄了

這一部分服務。到1985年底，有10％的產科醫生放棄

了這一職業，導致農村地區缺乏助產醫療。f2】不管是醫

療費用的增加，還是醫療服務的放棄．最終受害的還是

公眾。

可見，醫療損害賠償和保險費的關系，如果處理不

當，很有可能形成一種惡性循環。一方面，醫療責任保

險的存在會或直接或間接的推動醫療損害賠償范圍和

數額的增加； 另一方面，醫療損害賠償數額的增加也將

法律與醫學雜志20__年第11卷(第4期)

直接導致保險費用的提高，而這進一步導致醫療成本

和醫療費用的高漲或出現醫生無力投保的局面，并間

接推動患者索賠金額的提高。因此，我們要慎重處理好

損害賠償與保險費之間的關系，尤其是要防止兩者之

間形成惡性循環，而美國醫療損害賠償和醫療責任保

險的困境則是我們的前車之鑒。

從我國的情況看，醫療責任保險剛剛處于起步階

段。200o年1月，中國人民保險公司在全國范圍內推

出醫療責任保險，之后平安、太平洋、天安等保險公司

也相繼開辦了此項保險。盡管該險種推出近四年，從其

實際運營情況看，效果并不十分明顯，醫院投保的積極

性不是很高。其存在的突出問題是保費偏高，影響了醫

院投保的積極性。值得注意的是，在中國導致保費偏高

的原因不是由于醫療損害賠償金和賠付率過高所導致

的，相反是由于保險公司收費標準過高所致導致醫療

保險保費過高的原因主要是：第一，我國醫療保險市場

缺乏競爭，保險公司在很多地區仍處于壟斷地位，壟斷

性的經營導致保險公司有能力單方面的決定和維持較

高的費率水平：第二，醫院對醫療責任保險的冷淡反應

和投保的不積極導致醫院沒有興趣和能力與保險公司

談判，從而出現由保險公司單方面厘定保險費率，而不

是由市場決定費率的現象。現在，許多醫院對自己的醫

療水平比較自信，認為不太可能發生醫療事故，即使發

生糾紛被判定為醫療事故的概率十分小，而且對于數

額不是十分巨大的賠償，醫院還是有能力承擔．因而沒

有必要白白花這么一筆冤枉錢。當醫療責任保險還沒

有成為醫院或醫生的普遍需求時．作為該保險產品的

需求方也就難以形成市場抗衡力量與供給方共同決定

該產品的價格及相關因素；最后，作為一種新的保險產

品，由于缺乏確定保險費率及其標準的有關實證資料

和統計數據，保險公司從經營的安全性、穩健性角度出

發，厘定偏高保險費率也是可以理解的。當前，保險費

率和賠付率的嚴重失衡，賠付率基本上不超過20％(在

美國，保險公司的賠付率達80％)，保險公司的利潤空

間十分巨大。以中國人民保險公司某分公司的統計為

例，20__年醫療責任保險保費收入l1 1．34萬元，賠款

支出0．22萬元，賠付率0．20％ ；20__年醫療責任保險

保費收入107萬元，賠款支出19萬元，賠付率17．7％。

可見，保險公司的這項業務收入和支出嚴重失衡。過

高保險費率抑制了醫院投保的積極性，從培育市場出

發，保險公司適當降低保險費率也是符合其長期利益

的。

從我國目前的經濟發展水平和醫療訴訟實踐．尤

其是醫療責任保險發展的實際出發，短期內．我國醫療

法律與醫學雜志20__年第l1卷(第4期)

領域內還不會出現類似美國等西方國家所面臨的困

境。但是，隨著侵權責任在醫療訴訟領域的擴張以及法

律和司法越發傾向于對受害人的保護，醫療損害賠償

的范圍和數額必將大為擴張，而損害賠償的增加必然

引起一系列的連鎖反應．如醫院負擔的增加、保險費率

的提高等。如果處理不當，我們也會陷入醫療損害賠償

與保險費之間的惡性循環。因此，我們必須未雨綢繆，

事先采取有效措施防止該問題的出現。

為了防止保險費用過快的增長，我們應在源頭上

限制醫療損害賠償金額的過度增長，尤其是要防止層

出不窮的巨額賠償。鑒于醫療的公益性、醫療侵權行為

的特殊性和損害賠償費用的轉嫁性，應對醫療損害賠

償實行限額賠償．尤其是對于精神損害賠償的數額應

有一個明確的上限。從實踐來看，限額賠償是遏止保險

費用過快增長的有效措施。因此，這項措施也為美國等

西方國家改革醫療損害賠償制度所采納并將之作為改

革的方向．即通過對非財產損害賠償金額的限制來防

止醫療損害賠償和保險費無限制的上升以及兩者的惡

性循環。[31

三、醫療責任保險作用的有限性

醫療責任保險作為一種保險產品．保險公司必須

事先確定該險種的承保對象、保險范圍、賠償限額、除

外責任等，保險范圍決定了醫院投保范圍和發生損害

時請求賠償范圍，賠償限額決定了保險事故的最高理

賠金額，而除外責任規定了不賠事項。這些要素都是保

險公司在險種設計中根據特定保險的性質、風險系數、

損失額度、贏利水平等因素予以確定，因而具有一定的

科學性和合理性。但正是這些要素決定了醫療責任保

險的保險范圍和賠償數額不可能囊括醫療機構在提供

醫療服務過程中發生的一切的損害賠償．從而導致醫

療責任保險在責任分擔方面效果的有限性。

從現有情況看，醫療責任保險的范圍一般僅限于

醫療事故和醫療差錯，對于醫療意外所造成的損失，如

被保險人(醫院)營業場所之建筑物、電梯、儀器或其他

設施，因設置、保管、管理有缺陷或使用不當而發生之

意外事故所造成的損失，一般都不在承保范圍內，對于

這些損失醫院仍然要單獨承擔責任。同時，責任限額的

存在也使醫療責任保險在抵御風險方面的作用大為降

低，對于責任限額之外的賠償和費用，尤其是動輒幾十

· 263 ·

萬甚至上百萬的賠償，保險公司的理賠并不能從根本

上緩解醫療機構的賠償壓力。

為提高醫療責任保險的運行效果，保險公司當然

可以擴大醫療責任保險的范圍和提高責任限額，但這

也只是在相對程度上緩解矛盾而不可能從根本上解決

問題。可以說，這種矛盾的出現是由保險這種制度的內

在性質所決定的。作為一種保險產品其承保對象和承

保范圍是特定的，而不可能無限制的擴張；同時，保險

公司為實現其贏利也必然對其保險產品的承保范圍和

賠償金額進行限制。

因此．醫療責任保險內在局限性決定了其功能和

作用是相對有限的．尤其是在化解決醫療職業風險方

面，責任保險僅僅是其中的一項制度，我們不能期待一

個保險就能解決全部的問題，而問題的解決還有賴于

其他配套制度的建立。如醫院與醫院之間可以建立醫

療賠償基金或開展互助保險以彌補醫療責任保險在損

害賠償方面的不足，以進一步建立健全醫療責任的分

散機制：完善醫療責任的分擔機制，包括建立醫療賠償

限額制度、舉證責任的合理分配以及責任豁免制度的

完善等，以減輕醫院的賠償壓力。總之，應建立一整套

的醫療職業風險的防范和化解機制．從而在制度層面

上防范和降低醫療職業風險．從而為醫療活動和醫學

創新創造良好的制度環境。

任何一項制度都不可能完美無缺，醫療責任保險

也不例外。揭示和分析醫療責任保險制度缺陷的目的．

并不在于否認該項制度的價值．而恰恰是為了更好的

在實踐中通過對該項制度缺陷的彌補來實現其價值的

最大化。國內外的實踐已經證明醫療責任保險是防范

和化解醫療職業風險、減輕醫院賠償壓力的有效制度．

但其存在的弊端也不容忽視．我們有必要采取有效措

施防范促使該項制度在運行過程中發揮最大效用．這

就是我們研究該問題的出發點。

參考文獻

[1】鄒海林．責任保險 論[m】．北京：法律出版社，1999．36

[2】薛虹．演變中的侵權責任和人身傷亡事故問題的解決[a】．見：梁慧星．

民商法論(第5卷)[m】．北京：法律出版社．1996． 718

[3】楊立新，袁雪石．論美國醫療損害賠償制度改革及其借鑒意義[a】．見：

侵權行為法評論(第2輯)[m】．北京：人民法院出版社，20__．154

篇3

醫療責任保險又稱為醫療職業保險、醫療業務責任保險。在歐美一些發達國家，投保醫療責任保險幾乎高達100％，而且費用相當昂貴，保險費通常是醫生收入的10％—30％左右。目前美國的醫療責任險的理賠率在80％以上，最高賠償額超過百萬美元，而醫療糾紛發生率僅為7％，其原因是醫生都有醫療責任保險，一旦出現醫療事故或差錯，保險公司就會及時介入，承擔糾紛處理與經濟賠償的責任。醫療責任險屬于行業強制性的、每個醫生必備的常規性保險，它不僅是一項保障，更是一種約束。國外的保險公司對此險種的開辦抱有積極的態度，他們認為這是一種履行社會責任的表現，能保障國家醫療系統的順利運轉，維護醫院、醫生、患者三方的合法權益，對于保險公司來說也是一筆優厚的無形資產。

一、我國醫療責任保險開辦的情況

醫療責任保險，在我國由于受到經濟水平、法律制度、保險意識等諸多因素的影響，尚處于起步階段。上個世紀80年代末期，個別地區開辦了地方性的醫療事故責任保險。真正大規模地開展此項業務，始于2000年1月，由中國人民保險公司在全國范圍內推出了“醫療責任保險”；之后平安、太平洋、天安等保險公司也相繼開辦了此項保險。但該保險推出已兩年多，投保并不踴躍，存在不少障礙，部分醫療機構人員的觀點代表醫療界普遍的想法。

1.醫院地位高，敗訴幾率小

在執行舊的《醫療事故處理辦法》的10多年間，醫療機構一直處于強勢地位。首先，在事故鑒定方面，過去是由衛生行政部門設置的“醫療事故技術鑒定委員會”單獨組織鑒定，這就造成了“老子給兒子”做鑒定的局面，鑒定人員中甚至就有事故醫院的專家，鑒定結果的公正性便會大打折扣；其次，患者對醫療事故缺乏鑒別力，而且取證難。醫學的復雜性和專業性使醫患雙方處于嚴重的信息不對稱狀態。醫生在診療過程中出現了技術性錯誤，只要不是致命的，患者一般也意識不到。就算懷疑院方有問題，也會因為拿不到相關物證而無法。讓一個外行在短時間內掌握醫學專業知識，還要大量搜集有利于自己的證據，在病歷書寫龍飛鳳舞，而所有病情記錄、化驗結果、單證材料又都保存在醫院的情況下，患者如欲在法庭上勝訴，簡直比登天還難。難怪曾有大夫感慨道：“以前我們很少輸官司，如果輸了，也是因為醫院內部有人向患者通風報信。”第三，司法方面也幫了醫療機構不少忙。以往的民事訴訟都是采取“誰主張、誰舉證”的原則，醫療訴訟也不例外。醫院接觸并提供證據就比患者容易得多，當然就更方便說服法官，也就難怪醫院無所畏懼。此外，缺乏既懂法律又懂醫學的律師幫助患者出謀劃策，也是患者勝訴難的另一原因。醫院成不了被告，即使成了被告也輸不了官司，哪還有風險可言，投保醫療責任保險也就沒有必要了。

2002年4月1日公布實施的《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》中明確規定：因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在醫療過錯承擔舉證責任，即“舉證責任倒置”。2002年4月14日由國務院頒布，并于同年9月1日正式實施的《醫療事故處理條例》，對醫療事故的含義、醫療機構的責任、醫療事故的鑒定、爭議的解決方法等都做了重新界定。例如：醫療事故由三級增加到四級；明確和擴大了患者的知情權，病人可以復印病歷；參加醫療事故鑒定的專家，由醫患雙方在處于中立地位的醫學會主持下從專家庫中隨機抽取，進行獨立、客觀的工作，使這一程序更加透明、合理；如果患者認為醫政部門有“偏袒”嫌疑，還可以直接向人民法院提起民事訴訟。上述新法規保護了弱勢群體的利益，有助于公平、公正、公開地處理醫患糾紛與事故，使患者的權益得到更多的法律保障，這也意味著今后醫療訴訟案可能會激增，而且訴訟中患者打贏官司的可能性會相應增加。

2.賠償金額少，風險可自擔

在一起復雜的醫療糾紛中，患者最關心的就是最終的賠償金額問題，這也是整個醫療事故處理的核心問題。長期以來，確定醫療事故賠償標準是根據國務院1987年頒布的《醫療事故處理辦法》和各省市制定的《實施細則》。一般一級事故的賠償額只有3000元左右，最高也在2萬元上下。對于受害者，這一金額在當時可能還算是一個不小的數字；對于醫院，覺得這一標準也還可以承受。一年甚至不到10萬元的賠償，卻要多交幾倍的保費給保險公司，實在劃不來，因此也就沒有風險及保險的壓力。例如在2002年新法規公布之前，北京市有179家二級以上醫院，參加醫療責任保險的只有12家；河北省有醫院4500多家，投保率只有10％左右。有些醫院特別是甲級醫院認為自己的事故率很低，即使發生也是小金額的賠付，院方完全可以自擔。但凡事都有“萬一”，過去無事故并不能說明未來、永久無事故，即使是三甲醫院，其從業人員也可能有“百密一疏”的時候，況且目前已有法院判賠290萬元的醫療事故（湖北龍鳳胎兒腦癱案）出現。

隨著我國經濟發展水平的日益提高，以及對人的健康、生命價值認識的改變，幾千元、幾萬元的賠款已經完全不能滿足解決醫療糾紛的需要，特別是在經濟發達地區。新《條例》中對醫療事故賠償詳細羅列了11項內容，并首次增加了精神撫慰金的賠償，受到了患者及其家屬的普遍歡迎，但在醫學界卻掀起了軒然大波。我國的醫療機構多數還是非盈利性單位，以后，一起事故十幾萬元、幾十萬元的賠償可能會屢見不鮮，讓肇事醫生掏腰包根本不可能，醫院的經濟負擔也會陡增，而且判賠金額的不確定性也給醫務人員帶來了沉重的精神壓力。醫院、醫生恐怕以后再也不會因為賠款少、風險小而無動于衷，畢竟約束醫方的法規已經開始逐步完善，患方尋求權益保護的意識已經普遍覺醒，途徑也越發通暢。

3.風險保障少，保險交費高

根據中國人民保險公司2000年1月實施的《醫療責任保險條款》，在一個保險年度內，醫療事故每人最高賠償10萬元，醫療差錯每人最多承擔5000元的賠款。保險費根據醫院病床數和不同風險崗位的醫務人員數交納。據北京一家擁有一千張左右病床的三甲醫院負責人介紹，按規定他們醫院一年要交納將近40萬元保險費給保險公司，這是很大的一筆支出，而2001年該醫院才賠了4.8萬元，這就產生了保險是否值當的問題。從保險賠償角度看，醫療機構認為10萬元的額度也很低，真要出了大事故，保險公司還是不能把全部責任承擔下來。當然，無論是保險范圍還是收費標準，保險公司都是參考了1987年的《醫療事故處理辦法》、新產品初期投入的成本以及其他相關因素而制定的。

隨著新法律法規的出臺，百姓維權意識的提高，加之目前醫療事故與糾紛的日趨增多，醫療損害索賠數額的加大，醫療機構對于自身風險的認識有所提高，化解風險的要求就顯得尤為迫切。為了及時配合2002年9月1日實施的新《條例》，在總結了前兩年的保險經營情況并結合了醫療機構、醫務人員的建議和意見之后，中國人民保險公司對原有的保險條款和費率進行了適當的修改，新產品將更加貼近市場需求。大概而論，醫療責任保險的主要內容包括：

被保險人：依法設立、有固定場所并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構均可參加此保險。醫院投保后，其正式在職醫務人員將自動獲得保障。

保險責任：被保險的醫務人員在診療護理工作中，因執業過失造成患者人身損害而依法應承擔的民事賠償責任；此外還承擔一定限額的法律訴訟費用。

責任免除：主要包括不可抗力因素造成的損失；被保險人的違規、違紀行為造成的損失；以及明顯不屬于職業責任保險應當保障的范疇的損失。

索賠程序：當發生醫療事故時，患者或其家屬向醫療機構索賠，然后由醫療機構根據保險條款的約定向保險公司索賠。

賠償處理：有三種方式：（1）賠償金額可由患者、醫療機構和保險公司三方協商確定；（2）由仲裁機構或衛生行政部門裁定、調解確定；（3）由法院判決確定。

除此之外，醫院和醫生關心的損害賠償金額也根據新《條例》的規定有了較大提高，從而使保費水平趨于合理。

二、參加醫療責任保險的積極意義

1.轉嫁執業風險，減輕財務負擔

俗話說“人無完人”，即使是醫術再高明的大夫，也不能百分之百保證在從業當中不出一絲差錯，尤其是在外科、婦產科等具有高風險性科室工作的醫護人員。根據美國保險行業的統計，醫院的婦產科是比較容易引起法律訴訟的科室之一。1982年到1998年期間，美國各大醫院為此支付的保險費用增長了167％；2001年上升了12.5％。婦產科醫生作為被告的訴訟案，賠償額往往驚人。1999年的賠償額平均為349萬美元。由于所接觸的病情的特殊性、復雜性，醫生一旦發生疏忽，就會造成患者身體上的傷殘、疾病、死亡和精神傷害。根據我國《民法通則》119條規定：“侵害公民身體造成傷害的，應當賠償醫療費、因誤工減少的收入、殘疾者生活補助費等費用；造成死亡的，應當支付喪葬費、死者生前撫養的人必要的生活費等費用。”國務院2002年9月1日實施的新《條例》第51條明確了11種賠償項目及標準；第52條規定：“醫療事故賠償費用，實行一次性結算，由承擔醫療事故責任的醫療機構支付。”新《條例》大幅提高了醫療事故賠償金額，而且首次增加了對于精神損害的賠償。由此可見，參加醫療責任保險可以減輕醫院的財務負擔，醫療機構只要交一定的保險費，就可以得到十幾倍、幾十倍的風險保障，從而保障了醫院經營的穩定性和營業秩序的正常進行。

2.解除后顧之憂，提高業務水平

醫生的醫術之所以能不斷提高，主要是依靠大量的臨床實踐，只有多接觸各種各樣的病例，積累了相當的經驗，才能做到心中有數，手下有準。特別是剛剛走上工作崗位的年輕大夫，更需要這方面的鍛煉。一名優秀的醫生，不僅在于7年、8年基礎醫學理論的認真學習與研究，更為重要的是在活生生的患者面前，如何處理而使他們轉危為安，尤其是遇到一些疑難問題、突發事件或急診狀態。在新《條例》出臺之前，醫務人員還沒有過多的心理顧慮，只要患者前來求醫，本著救死扶傷的人道主義精神，都盡其所能地進行救治，只要有一分的希望就會付出十分的努力。然而自從宣布實行“舉證責任倒置”，以及加大事故賠償力度后，醫務界的不少人士表現出了擔憂甚至恐懼的心理。因為有些醫療事故的發生并不是醫生本身的過錯，而是由于患者情況特殊所致，不進行救治就會死亡，但進行救治就可能出現意外。以后患者或其家屬可以輕易提訟，張口要求高額賠償，哪一個醫生還愿意再冒風險接收高危病人，嘗試新式療法，醫學何以得到進步？這種情況不得不引起人們的關注。

引進國際通行的醫療責任保險，讓醫生放開手腳去救治病人，這才是一條必由之路。在這個實踐性很強的行業，如果醫務人員整天擔心出事故、患者或家屬會鬧事、法院會重判，為了保護自己，他們會自然而然選擇保守做法，“大病小治、重病輕治”，最終受害的還是無辜的患者。因此給醫生吃“定心丸”，不僅可以排除其雜念，激勵他們增強醫療安全意識，勇于知難而上、改革創新，提高業務質量，促進醫學技術水平的不斷發展，而且可以增強患者的信心，積極配合醫生進行治療，早日康復，畢竟醫患雙方的目的是一致的。

3.減少醫患糾紛，增強公眾形象

醫療糾紛已經成為消費者投訴的10大熱點之一，因為輕者它妨礙了百姓的正常生活，重者則剝奪了公民的寶貴生命。醫療糾紛的大量涌現，不得不讓人們感到焦慮，特別是糾紛案逐漸升級，甚至出現命案。典型的例子就是2001年7月10日湖南中醫學院附一醫院的血液病專家王萬林，被他親手醫治的患者，在治療達不到預期效果的情況下，殘忍地殺害了。盡管醫患矛盾在醫院里一直存在，但演變為殺人事件，是醫生們無法想象和接受的，它為迫切解決醫患糾紛和保護醫生生命安全敲響了警鐘。

據國外的保險同行介紹，他們的醫生和患者也會有摩擦，但情節很輕，更達不到使用暴力的程度，因為患者來醫院的目的是尋求救治而不是尋釁滋事。目前國外保險業已經很完善，醫院買醫療機構責任保險，醫生買醫務人員職業責任保險，患者買醫療、住院意外事故保險。一旦出現問題，彼此都有默契，如果達不成共識，就找各自的保險公司，按程度分擔責任。大吵大鬧、拳腳相加于事無補，反而會更加耗時耗財。

當前國內醫療機構的負擔很重，既要保障自身的生存發展，又要努力提供優質服務，還要承擔事故損害賠償責任，此外牽扯大量精力的醫患糾紛也讓各家院長頭疼不已，不僅嚴重影響了醫院正常的工作秩序，妨礙了醫療衛生事業的健康發展，甚至危及到社會的安定團結。加之新聞媒體的大肆渲染，具有導向性的報道，也將醫院推向了風口浪尖。保險公司的介入，也就是社會其他力量的介入，可以在矛盾日益激化的醫患之間起到一個“緩沖器”的作用。保險公司可以和醫院組成一個事故鑒定小組，一旦發生矛盾，保險公司的有關人員及時參與其中，從第三方的立場做好醫患雙方的協調工作，幫助找到一個既讓保戶（醫院）滿意，又保障了患者利益的最佳方案。盡量避免訴諸法律，一是可以維護醫院、醫生的聲譽，因為作為專業技術人員，他們極其忌諱與職業訴訟聯系在一起；二是漫長的訴訟程序對于任何一方都會造成身心疲憊，而最后的結果可能是兩敗俱傷。只有讓醫院領導、主治大夫從繁雜的糾紛處理中抽身出來，他們才可以將大量精力投入到醫院管理、鉆研技術、提高質量上去。由此為醫院帶來的經濟效益和社會效益是顯而易見的。醫院糾紛少了，在老百姓心目中的地位高了，醫生的工作態度也由消極轉為積極，患者情緒也由抵觸變為合作，這種良性循環，才是醫、患、保共同追求的目標。

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關鍵詞 醫療責任保險 醫療糾紛 現狀

我國的醫療責任保險尚處于起步階段，不同主體在實踐中對其認識也各有不同，本文將對其進行詳細分析論述。

一、醫療機構及其醫務人員

（一）醫療責任保險投保費用過高

我國醫療糾紛數量不斷上升，糾紛的性質也是多種多樣的，被認定為醫療事故的所占比例較低，經過法院司法裁判的更是少數，絕大多數都是經過調解處理的。而醫療責任保險在我國才剛剛起步，保險公司為謹慎起見，對經過調解處理的醫療糾紛賠償數額作了嚴格的限制，各地醫療責任保險條款都明確規定了每次索賠的責任限額和累計賠償額，如果發生大額賠償，醫院仍要自己承擔限額以上部分。

醫療機構不滿意保險公司限額賠償的做法，認為這樣一來，醫療機構買不買醫療責任保險沒有多大差別，他們每年用來買醫療責任保險的費用已足夠用來支付糾紛賠償費用了，就算醫療機構買了醫療責任保險，不屬于醫療事故的那部分醫療糾紛仍然得不到保險公司的賠償。再者，通過調解方式解決醫療糾紛，醫療機構還要與保險公司進行協調，又多了一個談判對象，可能要耗費更多的人力和財力。醫療機構本來是希望通過投保醫療責任保險來解決無法預測的醫療責任風險，但目前的限額賠償遠遠低于醫療機構的實際賠償數額，難以有效保障醫療責任風險。

（二）醫療機構無法真正從醫療糾紛中解脫出來

醫療機構希望投保醫療責任保險以后，一旦發生醫療糾紛，患方可以直接找保險公司索賠，而不是再與醫療機構糾纏。但實踐中，即使醫療機構投保了醫療責任保險，也只有少數患者在糾紛發生后直接找保險公司索賠，多數患者仍然到醫院討說法。

雖然醫療責任保險條款規定，必要時保險人可以以被保險人的名義對醫療糾紛訴訟進行抗辯或者處理糾紛索賠事宜，但是保險公司缺乏醫學方面的專業技術人員，醫療機構仍然需要花很大精力參與調查協調糾紛。醫療責任保險投保和索賠手續繁瑣，醫療機構認為投保還不如自己處理醫療糾紛輕松。

二、保險公司

（一）醫療責任風險評估缺少數據積累

在我國，醫療責任保險剛剛起步，目前的數據積累尚不能滿足保險公司開展醫療責任險精算的需求，保險公司在開發醫療責任保險的保險產品時，只能借鑒外國的統計數據或者憑借積累的其他險種的經驗，根本無法準確反映投保醫療機構所在地的醫療風險情況，影響醫療責任保險的有效開展。

（二）缺乏專業化人才

醫療責任保險是一種技術含量較高的險種，要求從事醫療責任保險的工作人員具備一定醫療、法律、風險管理等專門知識。但是目前我國的保險公司缺少此類專業化人才，特別是在保險核算，保險理賠方面，根本無法滿足醫療行業發展的需求，不能為醫患雙方提供滿意的服務。

三、患者及其家屬

（一）醫療責任保險不能完全滿足患方請求

醫療是個高風險、高技術含量的行業，出現糾紛以后，患方對糾紛解決的要求也是不同的，并不是僅有賠償損失一種方案，還有很多患者或只要求醫院一方賠禮道歉，也有的想要繼續接受治療等，醫療責任保險無法滿足患方除了賠償之外的請求。

（二）損害所獲賠償額太低

各地醫療責任保險條款都直接規定了每次醫療糾紛賠償的責任限額，對于患方提出的大額賠償根本是杯水車薪，嚴重損害患方的合法權益。

四、衛生行政部門

（一）醫療責任保險商業運作未能體現政府職能

在推行醫療責任保險的政策中可以看出，大部分省市都僅規定衛生行政部門要積極組織開展醫療責任保險，并沒有規定保險公司應該向他們所屬的各級衛生行政部門報送醫療糾紛處理的相關數據。僅有極少數，如《上海實施醫療責任保險的意見》規定：“保險公司應當按月匯總醫療事故爭議處理及事故確認和理賠情況，并向市衛生行政部門通報。”這就使得各級衛生行政部門難以介入醫療責任保險的處理，無法對其進行統一管理。

（二）公立醫院的公益性將會受到影響

公立醫院是我國政府舉辦的納入財政預算管理的醫院，是提供醫療服務體系的主體，是解決我國基本醫療、緩解人民群眾看病就醫困難的主體，具有公益性和福利性。但是現在推行的醫療責任保險是商業化運作的保險，公司接受醫療機構投保是為了追求利潤。這二者之間的矛盾，很容易使政府投入我國衛生事業的財政經費轉變成為保險公司的商業利潤，損害人民群眾享有的醫療利益。

五、造成醫療責任保險當前現狀的原因分析

我國目前醫療責任保險出現上述狀況，主要原因如下：一是參加醫療責任保險的醫療機構無法真正從醫療糾紛中解脫出來。二是高保費低賠償額的賠付標準，嚴重影響醫療機構繼續投保的熱情。三是醫療責任保險的保險條款缺乏對保險公司的約束。四是保險公司的商業性質限制其在醫療責任保險中充分發揮作用。

盡管醫療責任保險在我國的發展還存著許多問題，但是我們也應該看到，醫療責任保險在降低醫療風險和保護患者利益方面所發揮的作用已經在國內外的成功實踐中得到肯定。我們相信，通過不斷改革，我國的醫療責任保險制度必將得以完善和發展。

（張艷平單位為山東中醫藥高等專科學校；楊立鵬單位為濱州醫學院煙臺附屬醫院）

參考文獻

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（一）保險產品的保障效率有待提高

1．保險責任范圍相對狹窄《醫療事故處理條例》強調醫療事故的過失性特征，界定為“醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。”《侵權責任法》第七章第五十八條亦類似規定，這樣就把醫療意外排除在外。受此影響，部分省市醫療責任保險排除了醫療意外的賠償責任，僅供給過錯、過失責任為基礎的醫療責任保險，以較低的單次限額和年最高賠償限額服務市場，不能充分滿足投保人的風險轉移需求，導致投保醫院仍然需要為可能的高額賠償準備風險基金，在實踐中最被醫療機構異議。因此各地均難以實現應保盡保。同時，部分投保醫院采取了各種逆向選擇行為，包括少報應保風險、特別是少報低風險單位以降低投保費用，導致保險公司承保風險過高的，顯然也不利于承保公司。

2．費率定價欠科學受困于精算數據不足，導致產品費率測算欠科學，精算定價停留于經驗，進而無法科學細分不同醫務崗位費率。例如，對同一級別的醫療機構的所有醫生崗位按同一費率收取保費，承擔相同的保險責任，未能有效區分不同專業崗位的責任大小和后果風險，既得不到投保人的認可，也未能發揮費率差異對風險管理的細分和引導作用。

3．保險責任條款欠細化由于保險行業的經驗欠缺，同時受到“維穩”政治目標要求約束，保險產品的條款設計難以完全“法制化”。突出表現在保險責任和除外責任欠細化，存在模糊灰色帶，這就使第三方調解機構的自由裁量權可能過大，既可能發生不必要或過高的賠償，也可能發生過低或該賠而不賠現象，導致投保方與患方在處理理賠時選擇保險制度的愿望低等問題。

4．保險索賠約束強各省市一般規定了首年投保遵守“事故發生制”理賠，續保后則遵守“索賠發生制”理賠，實施“三年追溯期”的責任條款，缺少類似美國醫療責任險提供的“長尾條款”。這將使部分專業科室和崗位的風險轉移不足。例如產科、婦科之類科室和崗位，醫療過錯、過失或意外給病患造成的侵害往往會有超出3年以上的較長時間潛伏期。因此，一旦發生這種超越追溯期的醫療事故，將只能由醫院及醫生自擔風險。而假如參與共保的公司主體發生了較大變動，極端情況下的原有公司退出共保體，全由新公司組成新的共保體，則新共保體如何承擔三年追溯期內的索賠責任？這關系著保險雙方關系人的權益平衡，更影響著制度效率的實現，因此也需要再研究解決。

（二）單一投保主體模式不利制度效用最大化

從最初的保險公司自主營銷、醫療機構和醫生自發自愿投保模式，發展到當前普遍實施的建設“平安醫院”、“一票否決”的行政準強制投保模式，短期內取得了積極的成效，快速提高了保險覆蓋率。但是，現實表明，這樣的投保模式存在改進空間以進一步提高制度效率。原因有三：

1．準強制投保的法理約束不足衛生行政準強制投保的約束力并不足分，甚至受到法理質疑，因此各省市均有相當部分醫療機構拒絕投保，部分醫院自行設立“醫療責任風險基金”方式自保，這就降低了保險基金儲備，損害了醫療責任保險的“準公共品”功效作用。

2．單一投保主體投保單一保險產品不符合醫改政策要求在以醫院為單一投保主體、投保單一保險產品的模式下，由于一省或市域內應保醫療機構總數及其醫務人員規模、床位數量等保費計量資源規模在一定時期內維持相對穩定而難以提高。部分省市未明確要求社區醫院、民營診所和小醫院投保，這與當前發展社區和村鎮醫院，鼓勵居民就近投醫，小病找社區和村鎮醫院，大病上大醫院的醫療體制改革導向不相符合。

3．保險費率調節剛性可能導致賠付能力不足保險費率受到“保本微利”經營原則制約，存在調節剛性約束，在投保人不足情況下，導致保險儲備基金不足，賠付能力有限。上述三方面因素的共同作用結果就是導致保險經營的“大數原則”受破壞，保費增長有限因而保障基金的償付能力受限。一旦某些年度發生較大面積理賠，將使承保公司或共同體面臨較大虧損的局面。例如，根據上海市保監局的統計數據，自2002年至2010年底上海保險業累計收取醫療責任保險費2．68億元，已賠款達2．38億元。行業內不計保險管理成本已虧損1300萬元。盡管承保共同體或保險公司對單一投保人承擔賠償責任中規定了單個事故和年度累計賠償限額，但在省域市域范圍內看，責任事故的發生則是無限，因而理論上賠付率和賠付額是無限的。因此，現行制度模式勢必導致現實的低保額、低賠償限額賠付，這就導致在制度實踐中，有不少醫院不認同、不認可醫療責任險，投保積極性不高，甚至有所抵觸而不能自覺投保。同時，由于缺少醫生或護士的職業責任保險，特別是多數省市對實習期內的“未經國家有關部門認定合格的醫務人員進行的診療護理工作”風險排除在外。還將不利于提高醫務工作者個人的風險意識，不利于醫療責任風險的有效轉移，制度效率有待提高。

（三）第三方調解理賠的法制基礎和調解機制需進一步改善

當前各地實施醫療責任保險制度的法律基礎主要包括《醫療機構管理條例》及其實施細則，《醫療事故處理條例》《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》《侵權責任法》以及散見于《消費者權益保護法》《保險法》《民法通則》《合同法》等法律法規中的相關條款，實踐表明存在著規定粗線條、欠細致的缺陷。特別地，《醫療事故處理條例》和《侵權責任法》關于醫療事故和醫療責任的界定基于過失行為條件，把醫療過錯和醫療意外排除在外。受此影響，部分省市醫療責任保險排除了醫療意外的賠償責任。因此，不論是過去的醫療事故鑒定委員會還是當前的醫療糾紛人民調解委員會，均不同程度存在無法可依現象，特別在面對過失、過錯還是意外問題上，存在著自由裁量權過大的問題。更重要的是，當前各省市調解機構的運行還受到政治和社會穩定目標、醫療責任保險制度平穩發展目標的雙重約束，在實踐操作中將不可避免地存在著公平公正原則的把握尺度困難問題，對承保公司和病患都有可能造成利益傷害，降低了醫療責任保險制度效率。對病患及其家屬的利益損害可能表現為調解賠償額度較低，可能導致正當、合法索賠得不到充分的滿足。上海市統計數據表明，2011、2012年的索賠案調解成功率分別為66％、65％，可見，有三分之一醫療糾紛案病患或其家屬并不認可這樣的調解制度和機制。另一方面，不同省市的人民調解機構對醫療無過錯事件的處理，存在賠與不賠、賠付標準等分歧和不同處理。承保公司基本喪失抗辯權，部分保險條款的法律效力不同程度受損，醫療責任保險制度的“法制化”受到制約，承保公司的集體利益受到一定程度損害，可能導致嚴重虧損而退出市場的后果。

二、醫療責任保險制度改革創新的若干建議

近年來不少研究成果在改進醫療責任保險問題上提出了各種對策建議，主要包括：建立健全法制基礎；政府對投保人和承保人分別給予相差優惠政策；強制投保和保費補貼；科學合理制定費率；健全第三方調解，統一侵權責任認定標準和損害賠償標準［9］；完善追溯期條款，選用期內發生制保單和訂立報告期條款機制等。受篇幅限制，本文不再贅述，特就承保模式和產品體系的創新建設提出以下建議。

（一）創新構建可持續的承保模式

試行省市的醫療責任保險制度中，北京和上海市為代表的省市實施獲得市場準入資格的保險公司獨立直接承保模式，海南、廣東等省市實施由經紀公司中介、若干公司直接組成共保體承保的模式，天津、寧波等市的直接招投標確定共保體承保模式等，各種模式的現行制度效率各有千秋，這幾年的運行情況看，也各自取得成功。從長期看，獨立承保模式的優點是有利于市場競爭，利于長期經營，促進保險產品和服務創新；缺點是可能造成營銷展業成本較大，可能導致尋租行為，制度交易成本較高，但可以通過政府采購模式部分化解。而共保體承保模式中，不論是否經過專業經紀公司的介入，優點是在政府強制投保的情況下，可以有效降低交易成本；但缺點則是參與共保的保險公司之間形成集團利益，相互間形成妥協或共謀，不利于產品和服務創新，因而難以進一步有效提高投保人效用。本研究認為，制定科學且可持續的承保模式需要考慮三個主要因素：第一，保險費率定價和調節機制有較強剛性約束。醫療責任保險與交強險一樣具有較強烈的“準公共品”性質，強調“保本微利”經營，因此保險費率不可能采取商業保險費率定價機制，費率較低，且有較強的調節剛性。第二，保險資源相對穩定而有限。受限于我國現有法律框架，現行醫療事故賠償責任一般由院方承擔，醫生護士個人未直接承擔賠償責任。而醫院數量、其中的從業人員、床位數等保險計數資源在一定時間內相對穩定，這就使一省域內的保險需求資源相對穩定，進而保費收入數量相對穩定而有限。但醫療風險事故的發生是無限的，以有限的投保人和有限的保費收入應對無限的風險事故和賠付，這不符合保險經營的大數法則，其結果必然是不斷提高費率，或者降低賠償限額。這一點，從這幾年來的交強險制度運行現狀可以得到證明。部分試點省市的承保共同體公司也對現行費率下的賠付問題心存疑慮，需要更長時間的檢驗。第三，醫療責任風險的潛伏性和索賠發生的滯后性。與其他壽險或非壽險的事故發生和索賠的即時性不同，醫療責任風險具有一定的潛伏性。例如過往發生的分娩手術對產婦和新生嬰兒的侵權傷害、或者是手術過程未遵守程序而遺留藥棉、遺留手術鉗于病人體內之類的案例都說明，醫療責任風險往往會過后一段時間，甚至長達十年二十年之后才顯現，病患或家屬才會提起醫療事故的鑒定和索賠。這需要承保人的長期持續經營，才能在未來時間響應理賠服務，承擔保險義務。基于此，本研究結論認為，省域內若干公司組成共保體的統保模式，長期必然導致風險局限在本省域內集聚和分散，而難以有效在全國范圍內分散，承保共同體有可能經歷多年的虧損后選擇主動退出市場。共保體的解散與重新組合，將可能帶來“追溯”保險責任的履行困難問題，有損投保人權益。因此，共保體承保模式難以保證制度的可持續性。同樣道理，如果過多保險公司參與市場，也將使單一承保公司獲取的保費收入有限，進而償付能力有限，同樣會存在著某些公司經營不善之后退出市場，致使投保人利益難以保證。因此，本研究結論建議：在省域內實施強制醫療責任保險制度，必須通過設定合理的市場準入條件，選擇2—3家有意愿競爭的保險公司提供保險服務，同時嚴格審批保險產品責任和費率，采取獨立承保模式應屬較科學的選擇。在這種模式下，各家公司的經營就與交強險及其他產品類似，能有效實現風險分散，因而在理論上能保證持續經營，保障投保人的權益。

（二）建立醫務從業人員的獨立保險制度

1．現行捆綁投保機制的不良后果《侵權責任法》和《醫療事故處理條例》等現行法律法規明確規定了院方承擔醫療事故賠償責任，未要求醫生護士或其他人員承擔責任，可以理解其目的是為了從法律高度釋放醫務執業者的醫療責任風險。同時，另有觀點認為在我國現行醫療體制下，醫務人員基本依附于醫院而存在，非獨立民事責任人，因此不需獨立承擔侵權行為后果。受上述兩大因素影響，各省市現行制度均明確以醫院作為投保人，但是保費則多數由醫院和醫生護士個人共同承擔，以體現醫生護士承擔部分個人職業風險責任，降低醫院投保成本，提高醫院投保積極性。本文認為這樣的投保模式欠科學，導致三個不良后果：一是因為在保險費率固定的條件下，這樣的保費分擔機制不能有效提高醫療責任風險保障基金總量。二是在相同費率條件下，不能提高賠償限額，保險保障作用和機制受到限制，因此倍引醫療機構不滿。三是未有效區分出醫生和護士的風險責任，不能有效提高醫師和護士群體的職業責任風險防控意識。特別是某些歷經多年才發現的醫療過錯的病患者的權益得不到醫療責任保險的保障。

2．醫務從業人員獨立投保的法理依據本文認為，遵照民法和刑法這兩大基本法精神，貫徹落實“依法治國”要求，有充分的法理基礎要求醫生護士等從業人員獨立承擔侵權責任。一是《民法通則》中規定了：“侵權行為人年滿18周歲，并有經濟能力的，應當承擔民事責任。”二是《刑法》第三百三十五條規定了“醫療事故罪”：“醫務人員由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。”因此，兩法均明確了醫生護士獨立承擔職業行為的法律依據。同時，新醫療體制改革強調以醫養醫，通過提高掛號費、手術費等辦法彌補醫院和醫生收入，醫療機構普遍實施的差異掛號費、知名專家的限號供應制度、外科臨床手術的雙向選擇和差異手術費制度等，都構成了醫生對病患的篩選機制、差異化契約機制，這也客觀地構成醫務人員獨立承擔醫療風險責任的現實依據，醫生護士有義務獨立承擔或附加承擔醫療風險的責任和義務。

3．建立醫生護士醫療責任互助保險制度的相關設想基于上述原因，本文建議借鑒發達國家經驗，建立醫師和護士醫療責任互助保險，實施事故發生索賠制，實現類似國外的“長尾”條款保障功能。與期間索賠制的院方醫療責任保險制度并行，相互補充，形成類同于機動車的交強險與商業第三者責任保險的互補關系，共同構建起完善的醫療責任風險轉移機制。為此，建議初期由政府投入部分基金，醫師、護士及其他醫務人員按崗位、專業差異分別繳納不同金額的會費做為保險費，建立互助保險專門組織，由衛生管理部門直接監管，委托第三方機構進行資產投資增值。這一專門組織不但承擔基金的管理，還將邀請保險專家和律師參與，承擔職業風險管理與保險教育、責任事故的法律援助等服務。一旦發生病患索賠并經調解或法庭確定了賠償金額后，由院方責任保險與醫師護士個人互助保險按一定比例各付部分賠償金，分別體現院方和醫師、護士共同承擔風險、分擔風險責任精神。為防范醫師護士群體的職業道德風險，可以在互助保險中明確賠償限額。特別是明確規定：醫師護士觸犯刑法規定達到犯罪程度的，互助保險只能承擔部分賠償義務，仍然強調嚴重過失犯罪行為人自負部分賠償義務的法制精神。此外，近年來發生實習期醫生護士的過失責任、醫療意外案例都有增長趨勢，責任后果相當嚴重。因此，建議設立實習期醫務人員責任保險，由政府和實習醫生護士按比例繳納互助保費，以建立起全覆蓋的醫療責任保險制度。這樣做，將化解接受實習醫生和護士的醫院的負擔，讓醫院更樂于接受實習醫生和護士，達到加強醫療人才培養，實現黨的十八提出的“提高醫療衛生隊伍服務能力”目標。

（三）創建盈利與非盈利醫院差異化投保制度

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【關鍵詞】醫療責任保險 責任保險 第三人請求權一、補償制度、民事賠償制度及強制保險制度相結合原則應在立法中確立

在全國范圍內建立強制性醫療責任保險制度，考慮各國醫療責任保險的實施方式，有兩種形式：一為強制保險，一為自愿保險。由于有國家或政府的強制力量介入，強制性醫療責任保險具有自愿保險無法相比的一些優勢：首先可以依靠政府力量，解決醫療責任保險中沒有依托等。其次可以對醫療機構采取一些的管制措施，這樣有利于規范和約束醫院及其醫務人員不正當的醫療行為。次之，考慮到醫患之間的關系，兼顧雙方利益，有利于維護醫療秩序。最后可以與醫療健康保險雙向運作，形成完善的醫療責任保險體系。由此可知，實行全國范圍內統一的強制性醫療責任保險制度，完善我國醫療責任保險制度是必須的。

二、明確賦予第三人直接請求權

作為責任保險的重要分支，醫療責任保險如何使得受害第三人能夠及時得到損害賠償，從而緩和醫生和患者之間的矛盾，關鍵所在是醫療責任保險。無論大陸法系還是英美法系，都賦予了第三人直接請求權，在受到醫療損害時，患者可以直接向保險公司主張權利，節省了不必要的程序。第三人請求權我國相關法律也有所規定。我國《保險法》第50 條第1 款規定：“保險人對責任保險的被保險人給第三者造成的損害，可以依照法律的規定或者合同的約定，直接向該第三者賠償保險金。”除此之外再沒有其他規定，規定的簡單也存在了一些不足。

綜上所述，本文認為我國應當在法律中明確賦予第三人直接請求權，保險公司在受害第三人提出損害賠償后，只要符合賠償條件，便應當直接向受害第三方支付賠償金。從而可以保護相對處于弱勢地位的受害第三人，使得受害第三人的直接請求權能夠具體得到實現，提高醫療糾紛解決的效率。

三、醫療責任保險險種條款設計的完善

醫療責任保險是一種普通職業責任保險，實踐中，合同的主要權利義務關系

可參照如下內容調整確定。

（一）投保范圍的設置

根據我國《執業醫師法》的規定，醫師的權利是參加專業培訓，接受繼續醫學教育，而醫生取得執業證書的必經階段需要進行必要的見習和實習。恰恰在這一階段，進修醫師和實習醫師在臨床方面比較缺乏工作經驗。目前國內保險公司的醫療責任保險條款都有規定，即將未取得醫師資格的實習以及進修醫師排除在投保范圍之外。可以說實習及進修醫生是醫療事故的高發群體，如果把他們排除在醫療責任保險之外，在很大程度上會影響對青年醫師的培養。所以，建議以上兩類主體應該應納入法定責任保險范圍。

（二）保險期限的設置

與《民法通則》中訴訟時效期有一定差距，目前醫療責任保險的責任期限為一年，在條款中有關追溯期的規定不明確。目前國內醫療責任保險的條款都規定：理賠的范圍不僅要在“列明的保險期限或追溯期內”，還要在“承保區域范圍內”。根據具體實踐，保險公司與醫療機構簽訂的保險期限一般是一年。由此可見，現行醫療責任險不能充分滿足醫療機構轉嫁潛在風險的需要。將保險期限確定為二年可以更好的滿足醫方需要，也有利于醫療責任保險的發展。

（三）保險人抗辯義務條款的設置

未來醫療責任保險發展的方向時在醫療責任保險合同中增加保險人的抗辯義務。因為我國的醫療責任保險剛起步，業務量有限，如果推出該條款，可能使保險人就要全權代為處理。而且醫療專業性極強，幾乎所有保險人目前根本沒有能力全權處理，事實上，即使在醫療責任保險發展相對良好的我國臺灣地區，大部分醫療事故及糾紛也是由醫方自行處理，所以保險人目前為止還不具備全權處理的能力。

四、醫療責任保險制度體系的健全

首先以商業保險模式為基礎，目前在國內應當學習英國和瑞典等國的互助型醫療責任保險模式。互助型醫療責任保險，雖然有不可替代的非商業性、費用低、效率高等優點，但其優點能否充分發揮，則要受到行業組織的法律地位、經濟實力職能范圍等多種因素的制約。根據我國國情，我國不能完全按照國外的醫師責任保險模式，而應當采用醫療機構責任保險中包含醫務人員負擔部分保險費用的模式，較為符合醫療機構與醫務人員關系的現狀。

目前在我國的理論研究和社會實踐中，主要將醫療機構劃分為非營利性醫療機構和營利性醫療機構，由于非營利性醫療機構并不以追求利潤為目的，具有公益性，國家在稅收和投入方面都給予一定的優待政策。綜上所述，我認為我國應當建立起綜合型商業醫療責任保險為基礎，以互助型醫療責任保險為補充的醫療責任保險制度。這種兩種模式并存的醫療責任保險制度，符合我國的國情，有助于維護醫療機構及其醫務人員的利益，緩解醫患矛盾，達到解決醫療糾紛的目的。

參考文獻：

[1]梁宇賢.保險法新論[M].北京：中國人民大學出版社，2003.

[2]熱西丹?依德力斯.完善我國醫療責任保險制度的思考[J].

法制與社會.2008，（5）.

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[關鍵詞]醫療責任保險，強制醫療責任保險，損害賠償

一、發展強制醫療責任保險的現實需求與意義

醫療責任保險對于分散醫院或醫生的賠償風險，預防和減少醫療糾紛，維護患者利益等都具有重要的作用。但該險種自2000年全面推出以來并沒有受到醫院的青睞，相反醫院普遍對其反應冷淡，投保的積極性不高，從而使醫療責任保險面臨發展乏力的困境。究其原因，醫療責任保險所存在的自身不足是制約其發展的重要因素。在當前醫療責任保險的發展中存在醫療機構投保的積極性不高，逆向選擇嚴重等問題。例如北京市擁有各級各類醫院(含中央直屬和部隊醫院)共計551家。2003年投保醫療責任險的醫院不足20家，其中部分醫療機構具有很高的賠付率。即使在我國保險市場最發達地區之一的深圳，在1999年—2003年的四年間，醫療責任保險累計保費收入僅200多萬元，投保醫療機構比例不足5%，這與深圳保險市場接近20%的年保費增長率是極不協調的。

醫療責任保險發展滯后不僅使社會化的風險分擔機制難以在醫療行業內普遍建立，也使得患者的損害得不到充分彌補，從而不利于維護患者的合法利益。而當前醫療責任保險的運行所存在的問題證明：完全采取自愿投保的方式難以適應形式發展的需要。在這種情況下，應建立一種新的醫療損害賠償給付機制和保險制度，即強制醫療責任保險制度，是指國家通過立法建立一種保險制度，確立醫療機構和醫生的強制投保義務，以分散醫療損害賠償的風險，并使受害人的損失及時得以補償。強制投保醫療責任保險符合醫療責任保險的發展趨勢，并具有很強的現實意義。

(一)強制投保醫療責任保險是發揮醫療責任保險維護和保障患者利益的需要

盡管醫療責任保險在維護和實現患者利益方面具有無可比擬的優勢，但醫療責任保險卻面臨極為尷尬的境地。一方面，醫療機構賠償能力不足已嚴重影響到受害人損害賠償請求權的實現，這就需要通過一定的保險制度予以解決。事實表明，現階段我國絕大多數醫院的規模偏小，經濟效益不高，自我積累不足，有的甚至長期處于虧損狀態。在發生醫療事故后這部分醫院可能由于無力承擔賠償責任，而使受害人得不到充分的救濟。通過責任保險制度來實現醫療損害的賠償已成為社會的共識。另一方面，盡管醫療責任保險已推行多年，但在自愿投保的情況下，醫療機構普遍存在機會主義選擇而拒絕投保，從而導致醫療責任保險無法在醫療行業內普遍建立，患者在發生醫療損害后仍面臨索賠艱難、損害難以得到彌補的困境。

基于醫療損害賠償風險的普遍存在和患者損害賠償無法兌現的現狀，有必要通過立法確立醫療機構投保的法定義務，建立強制醫療責任保險制度，以充分發揮醫療責任保險在保障患者合法權益、防范醫療糾紛方面的作用。

(二)發展強制醫療責任保險是分散醫院賠償風險、降低賠償壓力的需要

由于缺乏有效的風險分散機制，現行醫療損害賠償模式的另外一個突出弊端是：醫療機構的賠償風險高度集中，從而承受較大的賠償壓力和經營風險。尤其是隨著醫療侵權訴訟舉證責任倒置、損害賠償范圍的擴大與賠償標準的提高，醫療機構的賠償風險和壓力將進一步加劇。為此，應建立醫療責任保險制度，通過保險實現損害賠償的轉移，即把集中于一個醫院的侵權賠償責任分散于社會，做到損害賠償社會化，以降低醫院的賠償壓力。

盡管如此，不少醫院和醫生對醫療責任保險缺乏認識和了解。有的甚至根本就不知道醫療責任保險的存在；有的醫院盡管對醫療責任保險比較感興趣，但仍持觀望態度，或者因缺乏風險防范意識而對醫療賠償風險抱僥幸的態度，或者是基于短期內的成本效益分析而拒絕投保。在自愿投保不積極的情況下，通過強制手段推進醫療責任保險的發展，有利于建立和健全醫院的風險防范機制，實現醫療損害賠償的社會化，從而保障醫療衛生事業的持續健康發展。

(三)強制投保是解決當前醫療責任保險市場需求不足的有效手段

當前醫療機構投保的積極性不高，逆向選擇嚴重，從而導致醫療責任保險市場需求不足。原因是多方面的，其中固然與醫療責任保險自身不足有關系，但是醫療機構自身的原因也不可忽視。首先，不少醫院缺乏風險防范意識，認為自身的醫療技術水平過硬，不太可能發生醫療糾紛，因而也就缺乏通過保險機制分散風險的內在動力。其次，在醫患雙方地位的不平等、醫療訴訟敗訴概率小、賠償金額低的情況下，醫院普遍對于醫療損害賠償存在僥幸心理，從而缺乏購買醫療責任保險的內在動力。最后，醫療機構對醫療責任保險需求的錯位也抑制了對責任保險的市場需求。很多醫院不僅希望通過醫療責任保險轉嫁醫療活動中產生的一切損害賠償，而且希望實現醫療糾紛的轉移，使自身從醫療糾紛的困擾中解脫出來。很明顯，醫院對醫療責任保險的期望存在錯位，實際上超出了醫療責任保險所具有的功能。

對于醫療責任保險市場需求不足的問題，固然可以通過培育市場、完善市場競爭、更新產品逐步予以解決，但這種模式完全依賴市場的自我演進，故發展緩慢而缺乏效率。在體制轉軌和經濟轉型時代，市場需求的培育、競爭機制的完善都離不開國家的適當干預。因此，醫療責任保險市場的發育和完善，國家運用經濟和法律手段進行適當干預是不可或缺的。通過立法將醫療責任保險規定為法定保險，強制醫療機構投保，能夠從根本上解決自愿投保模式下所存在的市場需求不足的問題，從而迅速推動醫療責任保險的發展。

(四)強制醫療責任保險適應了現代侵權行為法歸責原則客觀化、損害賠償分擔社會化的發展趨勢

現代侵權法已由損害分散的思想逐漸成為侵權行為法的思考方式，認為損害可先加以內部化，由創造危險活動的企業負擔，再經由商品或服務的價格功能，或保險(尤其是責任保險)加以分散。可見，現代侵權法在追求損害彌補的同時，更加關注損害賠償風險的分散，即如何實現將集中在侵害人身上的風險通過一定的途徑由多數人承擔。對于高度風險的行業和職業而言，具備一定的風險分散機制是至關重要的。如果仍然將醫療過程中產生的賠償風險全部由醫院和醫生承擔，無疑會提高醫院的經營風險和醫生的職業風險，對于醫療機構及醫療事業的健康發展都是不利的。在這種背景下，建立以醫療責任保險為主體的風險分散機制是實現醫療損害賠償社會化的必然要求。

(五)發展強制醫療責任保險是適應醫療衛生體制改革與發展的需要

當前，我國政府已將推進醫療衛生體制改革作為社會主義市場經濟體制改革和全面推動社會發展的重要組成部分。而醫療損害賠償給付和醫療賠償風險的社會化分但是衛生體制改革的重要組成部分，這與醫療保險制度改革、藥品流通體制改革、醫療價格體制改革緊密相連。僅僅通過價格機制轉移醫療賠償風險，不僅會直接導致醫療服務價格的上漲，從而損害醫療服務的可及性和公平性，更會導致醫患關系的惡化和矛盾的尖銳。在這種情況下，建立一定的風險分擔機制，實現醫療機構賠償風險的社會化分擔，關系到醫療衛生事業的持續健康發展和衛生體制改革的穩步推進。

二、發展強制醫療責任保險的具體構想

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一、繳費標準方面

一般成人居民每年個人只需繳納120元即可參加居民醫療保險費,而參加職工醫療保險以2009年為例需繳納1 104元(其中醫療保險費1 044元,大額補助醫療費60元),扣去劃入個人賬戶部分,繳納的統籌部分(有的參保人員理解為沒病白交的錢)也有700元左右,繳費金額隨繳費基數的提高還要不斷提高,這對于有些低收入人員也是不小的支出。

二、待遇支付標準方面

參保是為了在患病時能得到較高的待遇,這是參保人員最為關心的因素,這個問題就比較復雜了,從兩個方面考慮。

(一)從患病概率和支出額方面

以2009年筆者所在轄區實際住院情況為例。2009年參保人員691人次住院,住院人數為483人,住院醫療費共4 270 878元,人均花費8 842元,見下表:

通過上表可以初步得出以下結論:

1.住院人數:40歲以下的只有4人;41～50歲的有80人;51～60歲的有107人;61～70歲94人;70歲以上的有198人。住院人數即發病概率隨著年齡的增加呈上升趨勢,是正相關關系。這符合人老病多的自然規律。

2.住院費:40歲以下人均3 171元,41～50歲人均5 168元,51～60歲的為11 736元,61～70歲6 290元,70歲以上10 090元。住院費隨著年齡的增加呈上升趨勢,是正相關關系。

3.51～60歲是個較為特殊的時期,這期間人從壯年要過渡到晚年,即所謂的更年期,住院人數107人,人均住院費11 736元,比70 歲以上人員平均數10 090元還要高1 646元。

(二)從居民醫療及職工醫療報銷待遇方面

按現行醫療保險政策,職工醫療保險報銷起付線為500元,報銷比例分別為:40周歲(含40周歲)以下報65%,滿41不滿51歲報75%,滿51不滿61歲報80%,滿61不滿70歲報85%,滿70周歲以上報90%。最高限額為26 000元,同時超過限額的部分可享受大額醫療保險補助待遇,其最高限額15萬。

按居民醫療保險政策,成人居民醫療保險報銷起付線為200元,在一、二、三級醫院的報銷比例分別為70%、60%、55%,為簡便計算以一級醫院70%為例。計算結果見下表:

通過計算比較可以得出以下結論:

1.40周歲以下的,按職工報銷比例低。假如果報銷額同為1 500元,按職工可報650元,按居民可報910元,兩者相差260元,報銷額越多差額越大。

2.41周歲以上人員職工醫療保險報銷待遇隨年齡增加待遇也梯次增加。當報銷票據額為2 000元時,61～70歲的職工報1 275元,居民報1 260元,職工比居民多15元;當報銷票據額為3 000元時,51～61歲的職工報2 000元,居民報1 960元,職工比居民多40元;當報銷票據額為5 000元時,41～51歲的職工報3 375元,居民報3 360元,職工比居民多15元。總之,年齡越大,可報銷票據額越大,職工報捎的醫療費比居民越多。

三、綜合繳費和待遇支付因素

大致可以認為:

1.成人在40周歲以下時參加居民醫療保險比較合適。

2.成人滿41周歲以上的,特別是51周歲以上時由于發病概率高、醫療費發生額大,要盡可能參加職工醫療保險,享受更高層次的醫療保障。當然,這要根據具體的家庭條件而定。

四、幾點建議

1.職工是社會財富的創造者,是社會和家庭的中堅力量,保證他們的待遇也就穩定了社會。他們繳費比居民醫療比例高,起付線比居民醫療高,可40周歲以下人員報銷比例比居民醫療低,40歲以上人員也是在發生5 000元以上醫療費時才比居民醫療高,不太符合多繳得的原則。所以職工醫療保險的報銷比例可以定在75%以上。

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一、引言

責任保險是指以被保險人的法律賠償風險為承保對象的一類保險，它屬于廣義的財產險范疇，但又具有自身獨特的內容和經營特點，從而是一類可以獨成體系的保險業務。20世紀50年代初期，我國只辦理汽車第三者責任保險和船舶、飛機險附加的第三者責任保險以及涉外保險領域中涉及的少量展覽會公眾責任保險；50年代后期，責任保險隨整個保險業一起停辦；70年代末，為適應對外開放和發展國際貿易的需要，中國人民保險公司國外業務部開辦了產品責任保險業務（許瑾良，2003）。1980年國內保險業復業，責任保險的發展速度與保險業整體的發展速度接近。2010年7月，我國《侵權責任法》正式實施，成為推動責任保險發展的堅實基礎。

然而，不可否認的是，相比發達國家，我國責任保險發展是滯后的。針對我國責任保險發展滯后的問題，《國務院關于保險業改革發展的若干意見》（2006）指出，要“大力發展責任保險，健全安全生產保障和突發事件應急機制”，并要求采取“市場運作、政策引導、政府推動、立法強制”的原則，不斷推動發展各類責任保險。《國務院關于加快發展現代保險服務業的若干意見》（2014）在“發揮保險風險管理功能，完善社會治理體系”一節中指出，要“充分發揮責任保險在事前風險預防、事中風險控制、事后理賠服務等方面的功能作用。”

我國經濟發展進入新常態，當前還處于各類矛盾的凸顯期，醫患糾紛、環境污染、食品安全、校園安全等都對傳統的社會治理方式提出了挑戰。而在推進政府職能轉變和提高社會治理水平的過程中，責任保險可以發揮重要作用：其一，可以令受害的第三方（多為弱勢一方）得到及時充分的經濟補償，保護弱勢者權益；其二，可以分散被保險人的責任風險，提高被保險人的風險管理水平；其三，保險人以居中和專業的姿態來調解雙方糾紛，有助于化解社會矛盾；其四，可以幫助政府從繁瑣的事務性工作中解脫出來，做好宏觀管理，提高工作效率。此外，責任保險被公認是繼海上和火災險、汽車險之后，非壽險業發展的第三波推動力。因此，著力發展責任保險是我國保險業在經濟新常態下快速發展和結構優化的必然選擇。

王向楠：我國責任保險發展的影響因素研究

目前，國內學者對責任保險的研究集中于以下六個方面：一是論證責任保險的功能作用。如劉冬姣和閻石（2005）從國家、保險監管者和保險企業三個方面提出了發揮責任保險社會管理功能的政策建議。二是介紹其他國家或地區責任保險發展的模式和做法，并提出發展我國責任保險的政策建議。如別濤和樊新鴻（2007）探討了美國、英國、法國、德國、瑞典、俄羅斯、印度等國環境污染責任保險的發展經驗。三是調查分析某個地區、某個責任保險險種的開展狀況。如江日輝和盧盛峰（2010）利用廣州及周邊城市報社的調查數據，分析了我國記者職業責任保險的需求現狀、影響因素以及記者職業責任的保障效應。四是探討責任保險的法律法規問題。如陳飛（2009）認為我國需要實行強制責任保險的領域主要包括機動車交通事故責任領域、環境損害責任領域、高危行業安全生產責任領域以及醫療事故責任領域。五是研究我國責任保險供給不足的原因和對策。如粟芳（2009）認為外部環境的道德風險較大、保險市場對創新無保護、外部法制環境不健全、保險公司內部管理能力較弱等因素，提高了保險公司責任保險的供給成本。六是研究責任保險的精算技術。如陳冬梅和段白鴿（2014）探討了三類環境責任保險定價方法，介紹了國際上環境責任保險定價的最新成果。

總體上看，國內學者對財產險整體（張宗軍 等，2011）以及財產險中的車險（武紅先，2012）、企業財產險（朱銘來 等，2010）、農業險（馮儉 等，2011）和人身險中的壽險（王向楠 等，2011）、健康險（王向楠，2011）、意外險（黃榮哲 等，2011）的發展或需求的影響因素均有較為豐富的實證研究；相比之下，關于我國責任保險發展影響因素的實證研究較少。根據我們的檢索，僅有兩篇文獻對我國責任保險發展的影響因素進行了實證分析。閆觀博（2009）采用2007年我國省市區截面數目數據的分析表明，責任保險保費收入與GDP、固定資產投資、城鎮居民人均可支配收入、責任保險賠付水平、大專及以上文化水平人口比重（度量保險意識）都正相關；艾翅翔（2010）采用1998―2009年的時間序列數據研究發現，責任保險保費收入與國內生產總值、責任保險賠付水平顯著正相關。而上述研究都缺乏國際比較。有鑒于此，本文基于對國際經驗的借鑒，采用2000―2012年（2013年）我國地級單位（省級單位）的面板數據樣本量達3 000余個，大幅超過了國內保險領域已有的相關研究，因而研究結論具有更高的可信度。 ，實證檢驗那些影響了發達國家責任保險發展的因素“是否”以及“如何”影響了我國的責任保險發展，進而尋找我國責任保險發展滯后的原因，并為經濟新常態下我國責任保險的快速健康發展提供經驗借鑒和政策參考。

二、我國責任保險發展狀況

表1報告了我國責任保險的發展狀況，可以看出：

第一，我國責任保險業務持續較快增長。1999―2014年責任保險保費收入的年均復合增長率為20.13%，2014年達到了263億元；越來越多的公司開辦了責任保險業務，2001年為16家，2013年為61家；責任保險保費收入占財產險的比重由1999年的3.23%上升到2014年的3.65%。2013年，我國責任保險為國民經濟各行業提供了近49萬億元的保險保障，同比增長16.5%；支付保險賠款89億元，同比增長18.7%（項俊波，2014）。

第二，我國責任保險發展仍然滯后。從世界范圍看，2013年我國是世界第9大責任保險市場，而2013年我國非壽險業規模、GDP規模都已居世界第2。在保險業最發達的美國，責任保險保費收入多年來都占財產險的40%，而我國的責任保險僅是車險、企財險、農險之后的財產險業的第四大險種。1999―2003年新興市場國家責任保險保費收入的實際年增長率為12.9%，是非壽險業務增長率（53%）的兩倍多（Swiss Re，2005）；而我國責任保險的發展速度與保險業整體的發展速度接近。

第三，我國責任保險的簡單賠付率處于40%～60%，低于產業整體的簡單賠付率，也低于主要發達國家的賠付率世界范圍內，責任保險的賠付率一般低于第一方保險的賠付率，這主要是因為責任保險的賠付支出滯后和責任保險的附加費用更高。 。這反映出我國更加重視責任保險的盈利能力強，與發達國家的承保理念有所區別發達國家財產險行業“承保業務”的綜合賠付率常常突破100%，借助“投資收益”來補貼承保業務的虧損，這種經營取向被稱為“現金流承保”；而我國一直很強調承保業務實現盈利。 。因此，我國責任保險的進一步發展，不但產品設計和精算需要改進，而且承保理念也需要優化。

三、責任保險發展的影響因素：國際經驗

本文可以借鑒的文獻主要是國外對責任保險發展（或需求）及其影響因素的實證研究。Ambrose et al（2013）綜述了責險保險相關經濟理論。Swiss Re（2004）研究發現，在絕大多數主要的經濟實體中，綜合責任保險賠償成本比整個經濟活動增長得更快，長期性的評估顯示索賠的增長是GDP增長速度的1.5到2倍；不斷增長的醫療費用、地產價值以及工資水平會影響索賠的程度以及價值；美國的民事侵權責任體系是其高額責任保險索賠的重要原因。Swiss Re（2005）對1999―2003年新興市場國家非壽險業的研究發現，雖然責任保險的保費的基數很小，但其實際綜合增長率達12.9%，為非壽險業務增長率（5.3%）的兩倍多；除經濟金融因素外，政治、法律、社會和文化因素也是影響責任保險發展的重要原因。Swiss Re（2009）的研究發現，由于幾乎全球所有地區的訴訟數量增加、醫療成本上升以及原告獲得損害賠償金上漲，責任保險保費持續快速增長，增長速度超出了全球GDP的增長。針對自2008年以來許多國家的責任保險名義理賠額增長率明顯低于經濟活動的名義增長率，Swiss Re（2014）認為，經濟增長疲軟抑制了通脹和工資增長，是導致理賠額溫和增長的主要原因，而侵權法改革、醫療成本下降也拉低了理賠額增長速度。

1.經濟金融因素

經濟發展提高了責任保險的供給能力和需求水平。1980―2002年美國及加拿大的責任保險索賠對GDP的彈性大約是1.5，歐洲主要經濟體大約介于1.2～1.4，日本為2.2（表3）。在世界主要經濟體中，責任保險索賠額比整個經濟活動增長得快；其中，對7個發達國家（七國集團成員國家）長期數據的分析顯示，責任保險索賠額的增速是GDP增速的1.5到2倍（Swiss Re，2004）。2014年之前的幾年中，經濟增長疲軟是導致責任保險理賠溫和增長的主要原因（Swiss Re，2004）。中等收入群體的崛起、產權意識的覺醒以及消費主義的興起都與經濟發展有關，并都會增加責任保險需求（Swiss Re，2005）。股票價值也對某些責任保險險種（如董事高管責任保險）的潛在賠付額有直接的影響（Swiss Re，2014）。總之，責任保險索賠和需求隨著經濟發展及個人財富增長而增加。

通脹、醫療費用價格、利率也會影響責任保險發展。20世紀90年代后期，由于通脹上升，石棉索賠以及Superfund立法，美國責任保險的賠償金大增（Swiss Re，2004）。表3和表4分別顯示，對于美國等7個發達國家，在幾個宏觀經濟變量中，醫療費用通脹與總的醫療保健費支出和責任索賠的相關性是最高的。從長期彈性系數來看，醫療保健費支出與責任索賠是以一種相似的路徑成長的（Swiss Re，2004）。表5顯示，7個發達國家在樣本時期中，相對于與CPI通脹或工資通脹的關系，責任保險索賠與醫療總支出的關聯更為密切（Swiss Re，2009）。

2.法律和社會文化因素

責任保險的發展也受到政治、法律環境發展變化的影響。美國民事侵權責任體系是其高額責任保險索賠的重要原因（Swiss Re，2004）。2013年世界前十大責任保險市場中，責任保險深度（責任保險保費收入/GDP）超過平均水平（0.29%）的四個國家（美國0.50%、英國0.36%、澳大利亞0.32%、加拿大0.29%）都采用了英美法體制（Swiss Re，2014）。歷史上，侵權法律制度的發展、弱者保護的社會政策取向是推動責任保險發展的重要原因。自二十世紀六七十年代起的較長時期內，全球幾乎所有地區的訴訟數量增加，醫療成本上升，原告獲得損害賠償金上漲，這些推動了責任保險保費收入持續快速增長（Swiss Re，2009）。而在2009年之后的幾年中，侵權法改革趨勢和醫療成本的降低導致責任保險理賠的增長低于預期（Swiss Re，2014）。

政府政策對責任保險發展具有直接影響。法國有100多種職業要求強制投保責任保險，所以法國的責任保險業務大多來自職業責任保險，其中，十年期建筑責任保險就占到了責任保險保費收入的三分之一（Swiss Re，2014）。此外，種族、道德、文化、宗教、社會規范與標準在塑造法律環境與風險環境上發揮著重要作用（Swiss Re，2004）。

四、影響我國責任保險發展的主要因素

1.變量選擇和樣本數據說明

責任保險最重要的特點在于以被保險人的法律賠償風險為承保對象。借鑒國外文獻（Swiss Re，2004，2005，2009，2014），本文的被解釋變量是責任保險“賠付密度”，即一個地區責任保險的人均賠付支出，記為DENSITY_PAY關于本文變量符號的說明：（1）每個字母均大寫，表示采用該變量的名義值；（2）每個字母均小寫，表示采用該變量剔除了價格變動后的實際值；（3）僅首個字母大寫，表示非貨幣計量的變量。 。我們選擇如下解釋變量：

采用地區人均GDP度量一個地區的經濟發展程度，記為GDP或gdp。根據按照當年價格衡量的GDP，通過國內生產總值平減指數計算得到不變價格衡量的gdp（平減至2001年），國內生產總值平減指數由人均國內生產總值的名義增長率減去實際增長率得到。

地區的通脹使用消費者價格指數（CPI）計算得到，記為Inf_cpi。由于沒有地級單位層面CPI的數據，我們根據國內生產總值平減指數計算得到地級單位的通脹率，記為Inf_gdp。

一個地區侵權事故中人身傷亡的賠償金額要根據該地區工資水平、醫療保健支出的情況來確定。對此，我們引入三個變量：一是地區人均工資指數增長率，記為Wage；二是地區人均醫療保健支出的實際值，記為medical，用以衡量醫療保健支出的數量變動；三是地區醫療保健服務價格通脹，記為Med_Inf，用以衡量醫療保健服務的價格變化。

本文實證研究采用兩個樣本：（1）2001―2012年我國地級（及以上）單位的面板數據；（2）2001―2013年我國省級單位的面板數據同時采用“地級”和“省級”數據的原因是：（1）“人均醫療保健支出”和“醫療保健服務價格”的數據只公布到省級單位層面，而沒有地級單位層面的數據；（2）提高結論的穩健性。 。責任保險賠付支出的數據來自歷年《中國保險年鑒》；地級單位（及以上）層面的社會經濟變量的數據主要來自歷年《中國區域經濟統計年鑒》，“人均工資指數”的數據來自《中國城市年鑒》；省級單位層面的社會經濟變量的數據均來自歷年的《中國統計年鑒》。表6報告了各個變量（均未進行數據處理）的描述性統計情況。

2.實證結果分析

表7報告了責任保險賠付密度及其影響因素在2002―2012年（或2013年）的增長情況。其中，“責任保險賠付密度年增長率的占比（彈性）”定義為，責任保險賠付密度的年增長率除以某一影響因素的年增長率，可以認為是責任保險賠付密度對該影響因素的“彈性”。從表7可以得到如下結論：第一，責任保險賠付密度增長率高于其他變量，即我國責任保險發展速度超過了經濟總量的增長速率。第二，人均工資增長率低于人均名義國內生產總值增長率，這主要是由于樣本期間經濟快速發展，且初次分配中勞動者報酬的占比較低。第三，人均醫療保健支出增長率低于人均實際GDP的增長率，這與通常的感受不相符。第四，醫療保健服務價格指數增長率低于以GDP平減指數和CPI度量的通脹，這也與通常的感受不相符。

表8報告了責任保險賠付密度與其影響因素在2002―2012年（或2013年）的相關系數。我們采用責任保險賠付密度而非責任保險賠付總量，對名義GDP、實際GDP、名義醫療保健支出采用“人均值”形式，以剔除各地區人口規模的影響；而以國內生產總值平減指數和消費者物價指數度量的通脹、人均工資指數的增長率以及醫療保健服務價格指數本身就是“去規模化”的變量，不需要進一步處理。表8中，“與責任保險賠付密度增長的相關系數”是指責任保險賠付密度的年增長率與另一個變量的年增長率的皮爾遜相關系數；“單個樣本”和“組內均值”分別是指計算相關系數時采用的是“單個樣本”和每個地級單位或省級單位的“均值”。此外，圖1報告了責任保險賠付密度和一些變量的年增長率散點圖。結合表8和圖1可以得到如下結論：

第一，整體而言，我國責任保險賠付與宏觀經濟變量呈現弱相關性，并且相關系數弱于主要發達國家。宏觀經濟變量只能解釋責任保險索賠增長變化的很小一部分，這種情況在其他國家也是存在的1960―2002年，7個發達國家的“綜合責任險的索賠增長率”與消費價格指數、醫療費用價格指數、名義健康費用增長率、十年期政府債券的回報率、GDP的實際增長率、GDP的名義增長率的相關程度都很低，相關系數分別僅為0.08、0.18、0.24、0.09、-0.11、0.06（Sigma，2004）。其原因在于：（1）責任保險的索賠發生和解決都存在“時滯”，并且時滯要比其他險種長；（2）理賠信息來源于保險會計數據，而這些數據由于準備金和理賠報告延遲等噪音而存在失真現象（Sigma，2004）；（3）責任保險索賠增長很大程度上受到法律和社會文化因素影響。 。我國責任保險賠付與宏觀經濟變量的相關性弱于主要發達國家，主要原因在于：一是我國企業或其他主體的侵權違法成本低，二是我國責任保險的投保水平低。

第二，采用“組內均值”度量的相關性強于采用“單個樣本”度量的相關性。即使樣本量有大幅減少，“組內均值”度量的相關系數的顯著性仍然大多強于“單個樣本”度量的相關系數；采用“單個樣本”研究的相關系數沒有統計顯著的（在10%的水平下），采用“組內均值”研究的相關系數有3個顯著。這說明，責任保險賠付增長率的差異很大程度上決定于各地區的固有差異，即各地區在那些不隨時間變化或很少隨時間變化因素上的差異，這也體現了習俗、文化、社會規范等因素的影響。

第三，責任保險賠付密度與人均名義GDP、人均工資指數的增長率顯著正相關，與用GDP平減指數度量的通脹顯著負相關。在發達國家的宏觀經濟變量中，與責任保險賠付相關性最高的是醫療費用的通脹和名義醫療費用支出，其次是名義GDP增長、工資漲幅和CPI衡量的通脹、工資增長；并且，從長期來看，醫療支出的增長速度與責任保險理賠相同（Swiss Re，2014）。1962―2002年，7個發達國家CPI衡量的通脹對責任保險賠付的影響最為顯著（Swiss Re，2004）。此方面我國與發達國家的情況差異非常大，其原因除了我國法律支持的損害賠償金額低以及責任保險的投保率低外，還與我國侵權行為的訴訟時效短于主要發達國家以及我國的責任保險合同沒有引入“日落條款”“日落條款”是指約定自保單失效之日起30年（或其他較長期限）為被保險人向保險人索賠的最長期限，在此期限內，對于保險單有效期內發生的侵權索賠事件，保險人承擔保險責任；而超過這一期限，保險人不再承擔責任。等有關。

五、結論和政策建議

責任保險是我國保險業發展不足但潛力巨大的領域，在經濟發展步入新常態和政府職能轉變的背景下，加快發展責任保險具有重大意義。本文在理論分析和借鑒國際經驗的基礎上，基于2001―2012年（2013年）我國省級單位（地級單位）的大樣本數據進行實證研究，得到的結論主要是：（1）我國責任保險處于初級發展階段，責任保險賠付水平低于發達國家；（2）我國責任保險賠付與宏觀經濟社會變量的相關性較弱，這與主要發達國家基本一致；（3）我國責任保險賠付與醫療保健服務的使用、醫療保健服務價格指數、CPI的相關性弱于與人均GDP、人均工資水平的相關性，這與主要發達國家的情況相反。

篇10

責任保險保障致害者的法定賠償責任，該責任來自致害者因侵權事故而導致的對第三方的損害。它一直與法庭訴訟存在密切關系。它的盛行始于美國，但在發展之初，責任保險曾受到來自理論界的很多質疑，如Shavell(1982)¨在其經典文獻《責任與保險》里指出，責任保險的存在會稀釋投保人法律上應有的注意程度——責任保險的購買者在擁有責任保險后，因受害者的損失完全(或者大部分)由保險人承擔而放松應有的注意程度，導致更大的損失概率。Dazon(1984)則在Shavell的研究基礎上指出責任保險會導致保險人的更多負擔；臺灣學者陳彩稚(2000)也指出：“責任保險中的道德風險比人身保險和財產保險更為復雜，因為它不僅包括了被保險人的道德風險，也包括受害者和受害者的法定人的道德風險”。Parsons(2003)[43則總結了責任保險的道德風險，指出其包含“保險單持有風險”、“索賠者風險”、“司法判例的風險”和“承保風險”四個領域。很明顯，它的范疇要大于一般保險的道德風險范疇。因此，責任保險所具有的道德風險也是大于一般保險的。責任保險在美國實務界十分受歡迎，個人和企業為了投保責任保險支出了大量的金錢。但美國的責任保險發展也并非一帆風順。美國共發生了三次責任保險危機：第一次發生在20世紀7O年代，被稱為可獲得性的危機；第二次發生在1985年一1987年之間，被稱為可負擔性的危機；第三次是21世紀初的(醫療)責任保險危機，它席卷了包括密西西比、西維吉尼亞等州在內的約三十個州。而本文所關注的主要是第三次危機，因為它規模最大，影響最為深遠，又因為它主要出現在醫療系統領域，因此較多的人稱它為醫療責任危機。這場醫療責任危機對美國醫療體系的影響是全方位的。2002年，處于危機中的州只有12個，到2009年末，已多達30個，其中包括密西西比、西維吉尼亞、內華達和賓夕法尼亞州等。危機的表現主要集中在以下幾個方面：一是美國的醫療服務人員和機構越來越難以負擔高企的醫療事故責任保險費。作為一項商業保險，醫療事故責任保險是由各大保險公司所提供的，而越來越高的醫療事故索賠成本導致經營責任保險若有利可圖，必須收取高額的責任保險費。目前，收取責任保險費數目在田納西、佛羅里達和愛達荷州等地已經達到一年l0萬美元甚至更多，而這對于平均收入較高的醫療服務人員來說也是一筆天文數字。更糟糕的是，有些地區由于經營醫療事故責任保險無利可圖，各保險公司開始拒絕提供這項保險。這意味著就算醫療服務人員愿意負擔高昂的保險費，他們也不能獲得責任保險的保障。二是數目眾多的醫療服務人員由于缺乏(或者說難以負擔)醫療事故責任保險的保障，開始放棄提供醫療服務，特別是一些承擔高風險的服務人員。具體表現為如婦科醫生拒絕接生新生兒，外科醫生不再執行大型手術，同時有不少醫療服務人員選擇搬離處于危機所在的州，還有大量的醫務人員集中起來向政府表示抗議，抱怨他們無法獲得或者難以負擔醫療責任保險。三是大量的患者難以獲得及時的救治。在這些出現危機的各州里，由于醫務人員的遷移和拒絕提供高風險的醫療服務，醫務治療的眾多領域都出現無人負責的真空。在一些州，不少患者由于缺乏及時的治療和手術而病情惡化或死亡，更多需要救治的患者則只能到未發生危機的州才能獲得救治。最近這次美國(醫療)責任保險危機，引起美國學術界的廣泛重視，并進行了一系列的研究。如RichardEAnderson(2005)在《醫療責任保險危機和有效的法律改革》一文中指出，美國(醫療)責任保險危機的原因主要在于以下幾方面：高昂的責任辯護成本、不封頂的懲罰性賠償金以及有偏好的法庭判決體系。并指出美國其余各州應學習加利福利亞州的改革制度，對懲罰性賠償金進行封頂，同時限制律師的行為，減輕保險公司的賠償責任。本文則指出，過度訴訟和高額的懲罰性賠償金是造成美國醫療責任保險危機的關鍵因素。為了說明本文的觀點，我們對責任保險與過度訴訟進行了全面的經濟分析，力求盡可能地揭示出過度訴訟對責任保險危機形成的作用。本文的創新點在于：一是對責任保險危機產生的關鍵因素提出一個具有邏輯性的經濟分析體系；二是全面剖析了責任保險危機發生的原因；三是對我國責任保險危機出現的可能性進行了預測。

二、修正的訴訟與社會合意模型

基于對法庭訴訟與訴訟動機的研究目的，Shavell(1982)提出了一個模型，比較了訴訟的提出與社會合意(最優)之間的關系。但值得注意的是，Shavell并沒有在模型中考慮懲罰性賠償金的情況，而美國司法界懲罰性賠償金十分普遍。因此，我們有興趣知道在Shavell的模型中加入懲罰性賠償金會產生什么樣的后果。在1784年Genayv．Norris一案中，美國最早確認懲罰性賠償金這一制度，之后懲罰性賠償金在美國司法界得到廣泛應用。所謂懲罰性賠償金，是指賠償數額超出實際損害數額的賠償，其作用主要是對惡意、嚴重過失侵權行為予以懲罰和震懾，而非填補受害人遭受的損失]。“懲罰性賠償金”與被告致害所需的賠償實際上并無關系。它設立的初衷也是為了以儆效尤，加大致害者的經濟負擔，以起到警示作用，不讓類似的事故發生。應該說懲罰性賠償金本身的設計沒有問題，但是在實踐中，法庭宣判的這類賠償金數目越來越大，尤其是近年來已經遠遠超過事故本身的賠償金額，在醫療責任事故中尤其如此，這也大大加重了被告和保險公司的負擔。現在來回顧一下Shavell的模型，其基本假定如下：各參與方都是風險中性的；被告能夠通過從事阻止活動降低他們造成損失的概率，但這樣做需要付出成本①。特別地，我們定義z為原告可能遭受的損失，Z>0；p為假如被告不從事阻止活動的損失概率，P>0；q為假如被告從事阻止活動的損失概率，P>q>0；為被告阻止活動的成本。假如一個被告造成損失同時原告提出訴訟，原告將獲得被告支付的z賠償金。考慮到訴訟自身的成本，假設口為原告的法律支出，0>0。b為被告的法律支出，b>0。社會最優的標準假定是最小化社會總成本，這等于預期損失、阻止成本和預期法律支出的總和。假定法律支出是連續可分的，那么社會成本將會因被告從事阻止的行為而減少，即：+q<pl(1)假如這個不等式的方向相反，被告從事阻止的總成本大于他不從事阻止遭受的損失，顯然被告將沒有從事任何阻止行為的動機，因此有成本的訴訟是不受社會歡迎的。給定這些假設，只有當a<Z時，才會存在訴訟。假如一個原告遭受損失并提出訴訟，他的凈得益將是Z一0。假如口<l成立，那么在納什均衡里被告將從事阻止活動；因為假如被告這樣做，他的預期成本將是+q(Z+b)，否則將是P(Z+b)；同時根據公式(1)和q<P，則有+q(1+6)<pl+qb<p(t+6)(2)因而，總的社會成本將是+qZ+q(0+b)，即，總社會成本是原告和被告的阻止成本、預期損失和預期法律成本之和。假如口>Z，那么原告將不會提出訴訟，因而在均衡中被告將不會從事阻止行為的活動，其社會總成本將是pf。假如訴訟是社會所期待或者說合意訴訟，則有+ql+q(a+6)<pl(3)經過整理，我們有q(a+6)<[(p—g)f—](4)公式(4)被稱之為社會合意訴訟約束公式(Shavell沒有做出該定義)。這意味著提出訴訟的預期社會總成本小于預期的社會總得益，阻止成本的損失凈減少，則是(P—q)z—。Shavell的分析獲得了兩個重要條件，我們關心的是第一個條件，就是非社會合意的訴訟得到提出。這反映出口<Z成立，同時公式(4)中的不等式的方向相反。由公式(4)可以看出，社會從這個訴訟中獲得的是負收益，但是由于個人訴訟約束公式n<z成立，所以個人從事了違背社會最優的訴訟活動。現在假設法庭判決的懲罰性賠償金為pd，盡管它是隨機發生的，因為某些案例可能并不適用懲罰性賠償金，但我們不打算在模型中考慮不確定性(Shavell就是這么做的)，因此原告從訴訟中獲得的收益將被修正為1+pd，個人訴訟約束公式0<z則變為0．<z+pd，而社會合意訴訟約束不變仍為公式(4)，我們簡化為c(p，q，口，b，z，)。現在比較pd的出現是否增多了不合意的訴訟，這實際上是比較：P，[(G(p，g，0，b，Z，)l(Ⅱ<f)]>Pr[(G(p，g，口，b，l，)I(0<l+pa)]ifpd>0。在單側函數的約束下，不難驗證后者是大于前者的，于是有了第一個結論，在懲罰性賠償金存在的情況下，增加了社會不合意的訴訟。

三、Sarath的訴訟懲罰模型

本節采用Sarath(1991)提出的訴訟懲罰模型。它是對Grossman&Hart(1983)提出的有限產出的委托一公式的一個擴展，在模型中我們假設，訴訟是導致人行為的一個估計，隨后的懲罰將在保險人和人之間進行分割。委托的基礎概念如下：這里有n個產出，標識為q=(g一，g)，以委托人偏好的增長順序進行安排。為方便起見，產出也經常被簡單表示為指數i。A表示可能行為的設定，并假定將是實數R上一個緊湊的區間。假定人選擇的一個行為a，觀測到q的概率通過P(口)來表示。P(a)=(P(a)⋯．，P(n))，假定當a>b時，P(a)>P(b)。人的支付由=(．．，)表示，這里是當產出g發生時的支付。委托人假定是風險中性的，對一個支付和行為a，人的效用函數由ty(x)一V(a)決定，這里U是凹且遞增的，V是凸且遞增的，兩個函數都是三階可微的。人的保險效用由表示。下面介紹訴訟和保險基本的委托一模型。人被發現有罪的概率取決于一個給定的產量和行為。這個有罪的概率和假如他被發現有罪將被估計受到的懲罰一樣，我們假定為一種當事人都了解的共同知識。在產出被觀察到之后，委托人接收到一個私人信號然后可能會決定這個人。人被允許執行保險來補償來自于被委托人的損失。事件的相關結果表示如下：1)合同是一致同意的(懲罰結構也是共同知識)。2)人選擇他希望獲得保險的一個行動a和一個數量t。3)q是可被觀測到的，并且人接受支付i。4)委托人是否由g和一個私人信息罾決定。5)假如委托人決定要，法庭將根據產量q和人的效用供應a做出有罪估計。6)根據保險協議的條款，法庭估計的損失在人和保險人之間進行分割。注意到在委托人決定是否要之前人是假定接受合同指定的賠償。一個替代性的指定可能是假如人將被時，委托人保留了合同的支付。在這篇文章中，不管針對哪一種指定的選擇，這種結果在顯著程度上是不受影響的。•在解釋這些不完全信息、懲罰、訴訟之間關系的特點之前，我們對策略上的限制進行說明：1)委托人不能夠預先承諾不。2)法庭賠償金是束緊的，在委托人和人之問直接的附加賠償是不可能的。考慮到在訴訟進行的實際狀況，包含在條件1和條件2中的束縛是自然的。通過這些限制，假如他的期望回報為正，委托人接下來的理性策略就是，給定他的私人信息和信念參照于人的行為選擇。假定一旦發生，對每一個產量q和行為a，法庭要先決定人是否有罪，并且估計一個懲罰賠償金。而被發現是有罪的概率為g(a)(=Pr[guilt(i，a)])，是一個關于i和a的函數，隨之產生的懲罰，是單獨關于i的函數。在上述法律懲罰的結構合并了純粹疏忽制和嚴格責任制兩種完全相對的制度：一個完全疏忽制將同時擁有g(a)和獨立于i的Hi，g只能取0或者1并取決于行為a，而一個嚴格責任制將完全擁有獨立于a的g(a)。一般來說，兩種極端都將是無效的，而懲罰進程是典型的不確定的疏忽規則。這里的不確定性可被認為是來自于人努力的不完全觀測和疏忽標準的不完全施加。我們選擇的解釋就是人的行為選擇是由訴訟所披露的，但是懲罰標準是隨機的。給定上述懲罰標準中的不確定性，下一步就是分析委托人訴訟策略的信息的效果。我們允許委托人進行訴訟的決定取決于私人信息鴦，它提供了一個訴訟是否會成功的信息。

四、過度訴訟產生的動態博弈分析

如前所述，學術界早在20世紀8O年代就已經證明責任保險的存在往往會對法庭方的判決起誘導作用(Dazon，1984；Shavell，1982)，即法庭在實際判決中往往傾向于將事故責任更多地歸咎于購買責任保險的投保人一方，導致很多原來通過正常判決可能并不需要付責任的損失不得不由保險人來承擔。而在事故中受害方在了解到法庭方這一傾向后將會更積極地購買責任保險的致害人，因為這樣將有很大的可能贏得訴訟獲得賠償。這種結果一方面導致訴訟成本不斷上漲，另一方面導致保險人累積了巨大的責任。21世紀初的醫療責任保險危機較好地驗證了Dazon和Shavell的理論。為了進一步廊清責任保險所產生的這種過度訴訟效果，我們通過博弈論的分析來表明它們的關系。在分析之前要做一些基本的模型假設。博弈環境需滿足我們常用的一些經濟學上的假設，首先是理性人假設。即假定參與博弈的各方(投保人和法庭方)能夠按照理性原則，做出有利于自身利益的行為。其次是博弈環境。本文假定的博弈環境為一個完全且完美信息的動態博弈j。此外，假設參與博弈的各方都處于一對一(one-to-one)的相對狀況，即雙方都沒有多余的其他可選擇對象。下面通過博弈樹來具體了解這種狀況。比較可知，兩者的區別主要在于僅和B值的大小，也就是受害人后的勝訴概率。在致害人都沒有投保責任保險時，兩者是等同的，但現在問題是面對一個購買了責任保險的致害人和一個沒有購買責任保險的致害人，法庭方在做判決時是會產生偏差的。理由在于法庭在進行判決時，出于受害人能否獲得足夠賠償的考慮，會充分考慮致害人是否購買責任保險的情況。當了解致害人購買了責任保險后，法庭方知道判決受害人勝訴，致害人需要賠償的損失將由保險人負責，不會因賠償不到位導致受害人產生怨言，因此在這種情況下法庭方出于社會安定等因素會有更大判決受害人“勝訴”的概率，這種概率大于致害人沒有購買責任保險時受害人“勝訴”的概率，即>口。當>時，I狀態下受害人的期望得益大于Ⅱ狀態下受害人的期望得益。顯然，作為理性人的受害人完全能夠預見這種結果，這將導致在一起事故中受害人了解到致害人購買責任保險后，會更有動力去致害人。上述得到的結果顯然不利于保險人，這將導致他們承擔更多的賠償責任。美國的責任保險發展實踐也證實了這樣的結果——在一起事故發生后，受害人了解致害人擁有責任保險的賠償后傾向于更多地進行訴訟，法庭方則傾向于判決購買了責任保險的致害人敗訴，最終導致保險人為責任保險支出大量的賠償金。根據英國Pearson委員會的報告。。估計，88％的侵權個人傷害賠償案，占總價值的94％是針對有保險支持的被告。21世紀的醫療責任保險危機也顯示，美國的法院在事故判決中最大限度地追求對受害人的保護，只要致害人投保了責任保險，往往就會敗訴。在此形勢下，眾多保險公司由于無法支付責任保險業務所產生的眾多大額賠償，紛紛提高責任保險的保費和投保條件，最終導致普通民眾基本很難獲得責任保險保單，演化成一場影響惡劣的“責任保險危機”。要修正本博弈的結果，需要保證法庭的判決與責任保險的存在不相關，即致害人是否購買責任保險對法庭方判決沒有影響，這時博弈結果可以修正為圖2。這時O／=盧，所以圖中均用O／代替，法庭判決的“勝訴”或者“敗訴”在兩種狀態下的概率相同，因此作為理性人的受害人在了解到這種得益后，會抑制在事故發生時了解致害人擁有責任保險后去進行更多訴訟的動機，從而控制了訴訟成本，也減輕了保險公司的負擔。因此保持法庭判決時的獨立性是避免責任保險出現危機的關鍵因素。在這方面，法國的經驗值得借鑒，法國在處理責任保險事故時，責任和保險往往能夠有效地隔離開，使保險人不用過多承擔不應負擔的責任，這是我國責任保險發展應該尋求的方向。那么在遭到這種判決傾向上的不公后，被告會不會選擇上訴?答案一般是不會。因為實際承擔賠償損失的是保險公司，被告并沒有遭受直接利益上的損害。而且在根據TomBaker(2006)[11關于美國司法實踐的學習，我們了解到很多侵權案例中原告、被告、律師與法庭都處于“共謀”狀態，這個時候，原告方和被告方不再對立，而是一起設計能獲得責任保險賠償的訴訟與和解。因為只有責任保險可以讓原告獲得足夠的賠償，被告不用自己承擔損失(在保險單限額內)，律師獲得較多的傭金(美國的律師是按照賠償金數額比例提成領取報酬)，法庭有效(有時是過度)地保障了受害者。而在不能獲得責任保險支持的賠償案里，不管原告勝訴與否，上述各方得益的情況不可能出現。進一步的研究已超出了本文的范圍，在此從略。