導語：如何才能寫好一篇醫務科醫療質量管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關鍵詞】

不同劑量；布地奈德；咳嗽變性哮喘；護理；臨床療效

咳嗽變異性哮喘作為一種特殊的哮喘型疾病，一般抗生素治療的臨床療效不佳［1］。咳嗽變異性哮喘的主要臨床表現為頑固性刺激性干咳，由于與慢性咽炎、支氣管炎等的臨床癥狀比較相似，所以很容易誤診［2］。眾所周知，糖皮質激素吸入是目前治療咳嗽變異性哮喘的有效方法，能夠改善臨床癥狀，并可抑制病情發展［3］。本研究中，2009年1月至2012年1月期間，我院診治的變異性哮喘患者，常規口服氨茶堿緩釋片，吸入200 μg布地奈德氣霧劑，取得了較好的臨床療效。現將結果匯報如下，以供臨床參考。

1 資料與方法 

1.1 一般資料 2009年1月至2012年1月期間，我院診治的90例咳嗽變異性哮喘患者，常規口服氨茶堿緩釋片，隨機將其分為A組(吸入硫酸沙丁胺醇氣霧劑)、B組(吸入200 μg布地奈德氣霧劑)和C組(吸入400 μg布地奈德氣霧劑)，每組各30例。根據患者的臨床癥狀和體征(無明顯誘因的持續性咳嗽，持續超過2個月)，并結合相應輔助檢查結果(支氣管激發試驗，或者支氣管擴張試驗陽性，胸片、肺通氣功能等檢查)，符合WHO相應診斷標準，所有患者均確診為咳嗽變異性哮喘。30例A組患者中，男性患者17例，女性患者13例，年齡16.7～65.3歲；30例B組患者中，男性患者16例，女性患者14例，年齡17.0～65.5歲；30例C組患者中，男性患者18例，女性患者12例，年齡17.2～65.8歲。在年齡、性別和原發病等方面，三組患者沒有明顯差異，具有可比性。

1.2 治療方法 三組患者都常規口服100 mg氨茶堿緩釋片，每天兩次。

A組治療方法:常規治療基礎上，吸入硫酸沙丁胺醇氣霧劑，200 μg/次，2次/d，待咳嗽等臨床癥狀消失后，停止使用。

B組治療方法:常規治療基礎上，吸入200 μg布地奈德氣霧劑，2次/d，治療8周后劑量減半，總療程為16周。

C組治療方法:常規治療基礎上，吸入400 μg布地奈德氣霧劑，每天兩次，治療8周后劑量減半，總療程為16周。

1.3 護理方法 ①保持適度的溫度和濕度，注意定時通風，保持室內空氣清新，盡可能地減少陪護人員，不放置可能誘發哮喘的物品。②治療前，將疾病的相關知識及治療，告知患者及其家屬，并進行有效的心理疏導，使其配合治療和護理。③檢查霧化吸入裝置是否存在漏氣等情況，確保其通暢，以及氣壓縮泵的壓力，使其達到治療標準。④霧化吸入過程中，注意面罩的有效覆蓋，霧化吸入后，進行拍背排痰，便于痰液的排出，同時保持氣道通暢。必要情況下，進行吸痰。⑤霧化吸入過程中，密切觀察患者病情變化，一旦出現呼吸困難、煩躁、面色發紺等情況，立即停止吸入，并及時進行對癥處理。⑥治療期間，加強健康教育，使其了解導致哮喘的可能誘發因素，指導其合理飲食，適當進行活動和鍛煉等。

1.4 臨床療效判定標準［4］ ①顯效：治療一周內，咳嗽癥狀完全消失。②有效：治療十天內，咳嗽癥狀得到了明顯改善，但是活動后，仍會出現輕咳。③無效：咳嗽癥狀沒有改善，甚至加重。總有效率=顯效+有效。

1.5 統計學方法 所有數據采用SPSS17.0軟件，進行分析和處理。組間率的比較采用卡方檢驗， P

2 結果 

2.1 三組臨床療效比較 30例A組患者中，7例顯效，18例有效，5例無效；30例B組患者中，10例顯效，18例有效，2例無效；30例C組患者中，11例顯效，16例有效，3例無效。與A組相比，B組和C組的總有效率明顯升高，卡方值分別為6.32和6.11， P 0.05。詳細結果見表1。

2.2 三組不良反應比較 30例A組患者中，有1例出現手抖，不良反應發生率為3.3%；30例B組患者中，有2例出現不良反應，分別為口干和聲嘶，不良反應發生率為6.7%；30例C組患者中，有4例出現不良反應，分別為2例口干、1例聲嘶、1例胃部不適，不良反應發生率為13.3%。與A組相比，B組的不良反應發生率沒有明顯改變，卡方值為1.76， P >0.05；與A組相比，C組的不良反應發生率明顯升高，卡方值為6.42， P

3 討論 

咳嗽變異性哮喘主要是由于氣道慢性非特異性炎癥反應，以及氣道高反應性，而導致的一種持續性咳嗽為主要表現的疾病。對于咳嗽變異性哮喘的治療，與支氣管哮喘的治療方法相同，都是使用糖皮質激素與支氣管擴張劑，對咳嗽癥狀進行有效控制。眾所周知，糖皮質激素具有很強的抗炎功效，能夠對咳嗽、哮喘等臨床癥狀進行有效改善，以及阻止病情進一步的惡化，當糖皮質激素霧化吸入時，能夠迅速到達局部氣道，具有起效快、局部藥物濃度高、毒副作用小等諸多優點，長期作為咳嗽變異性哮喘的首選治療方法。值得注意的是，糖皮質激素不能長期使用，長期使用可抑制丘腦-垂體-腎上腺軸，產生嚴重毒副作用。有報道稱，布地奈德是一種高效、局部抗炎的糖皮質激素，每天吸入200～400 μg布地奈德氣霧劑，能夠有效治療哮喘疾病［5］。

本研究中，與吸入硫酸沙丁胺醇氣霧劑相比，吸入200 μg和400 μg布地奈德氣霧劑的臨床療效明顯增高，與吸入200 μg布地奈德氣霧劑相比，吸入400 μg布地奈德氣霧劑的不良反應增多。總而言之，對于咳嗽變異性哮喘患者，吸入200 μg布地奈德氣霧劑的療效相對較好，并且不良反應較少，值得臨床推廣。

參 考 文 獻 

［1］ 李艷紅.布地奈德聯合特布他林霧化吸人治療小兒哮喘急性發作的療效及對肺功能的影響.中國基層醫藥，2010，17(11)：2030-2031.

［2］ 靳鳳霞.硫酸特布他林霧化治療毛細支氣管炎.中國醫藥導刊，2009，11(12)：2147-2148.

［3］ 軒永立. 布地奈德聯合特布他林霧化吸入治療咳嗽變異性哮喘療效觀察. 中國現代藥物應用，2011，5(1)：97-98.

篇2

【關鍵詞】醫院質量管理措施

醫院工作流程必須從病人的需求出發，“一切為了病人，一切方便病人，一切服從病人”。醫院要積極制定質量控制標準，逐步建立有效的質量管理組織，健全醫療規章制度，使醫院質量管理制度化、規范化、標準化。

一、實施規范化、標準化質量管理

在執行醫院質量管理工作中，醫院以國家衛生部和上級有關部門制定的各項規章制度、工作人員守則、常規、指標等為依據，結合醫院實際情況制定本院的質量控制考核標準，包括醫療質量標準，教學科研質量標準，醫德醫風精神文明建設、行風考核標準，后勤工作質量考核標準，財務工作考核標準，質量、安全、效益年活動考核標準。通過標準化質量管理，在基礎質量方面注重培養醫務人員的業務素質，規范醫療服務診療行為；在環節質量管理方面加強關鍵環節、重點對象的自我控制和監督管理；加強質量評估和信息反饋，及時查找醫療缺陷。通過明確目標、完善制度，以考核制度管人，各科室醫療過程的各個環節都有相應的制度來規范與約束，醫院目標、質量管理有規章、有考核標準、有獎懲依據，確保醫療質量管理工作的順利進行。

二、建立院、職能科室、臨床科室質量管理體系

在醫院質量管理中，必須要有一套管理人員參與管理，且要具體分工，責任到人到位，否則是空談。建立院、職能科室、臨床科室三級醫療質量管理體系，各科室設立質量管理監控小組，全方位實行科主任負責制及科主任領導下的總住院醫師負責制，強化環節控制質量，提高臨床科室醫療質量自我控制能力。院部職能科室對所屬的科室或分管的工作進行考核，按時間規定，定期進行檢查或抽查、匯總、評價，提出存在的問題和改進措施，作出獎懲處理意見，呈報院務委員會。院領導班子對分管的工作進行考核。三級質量管理系統要充分調動各類人員的積極性和創造性，層層負責、逐級把關、落實到個人，形成一個全院、全員、全程質量管理體系。

醫院建立了質量管理體系，但其成功運作與否，與最高管理者密切相關，需要最高領導者的重視，由最高管理者推動，醫院最高管理者應對醫療質量體系的形成和有效運行負責，包括:制訂符合本醫院發展、適應醫療形勢的質量方針和目標，規定各級人員的職責和權力，各部門的質量目標形成和控制措施。在制訂政策過程中，管理者應充分考慮質量形成的社會和環境因素。

質量改進沒有止境，雖然建立了質量管理體系，但對質量管理系文件也要適時進行修改、補充和完善，持續改進。在內審中發現，有些不合格項正是由于體系文件與實際操作相脫節，或程序性文件指導的不合適，因此，加強對質量管理體系文件編寫的內涵，如何編制出適應性廣、可操作性強的指導作業文件，管理人員及醫務人員還應深入研究，不斷積累經驗。

加強醫院的質量管理，還要加強醫院的質量文化建設。質量文化是以質量為中心，以人為根本，建立在物質文化基礎上的與質量意識和質量活動密切相關的精神文化活動總和。

醫院質量文化是醫院文化的真實內涵和核心，質量文化是重在以質量和人為中心的文化，質量文化為醫務人員的全面發展和價值實現創造了條件，從而使醫院的凝聚力大大增強，員工隊伍素質大大提高，積極性和創造性得到充分調動，為醫院不斷發展提供寶貴的精神動力和力量源泉。

三、落實醫療質量監控管理

在整個醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、診療水平對醫療質量的影響較大。必須在整個醫療質量管理實施過程中建立監控機制，進行有效監控，才能保證總目標的實現。在科室自我約束方面，要實行總管醫師、上級醫師、科主任三級質量管理。所有病人的診療都要實行三級負責制，并通過病歷記錄體現落實情況。醫技科室實行重要輔助檢查結果逐級審查制度，逐級把關，及時控制醫療缺陷。各科室醫務人員采取自我控制，嚴格執行各項醫療規章制度和質量標準，做到質量自我檢查、自主管理，及時發現醫療缺陷，在科內及時糾正。

另外，在院級宏觀監控方面應做以下幾點。

1．加強臨床科室質量控制。臨床科室重點抓好住院病歷質控，每月由各科質控人員或科主任輪流對全院住院病歷進行病歷審查，量化評分，評定等級；醫技科室主要考評診斷符合率和報告發送時間；門診、急診科、手術室等科室考核醫護制度落實情況；藥劑科對臨床合理用藥、門診處方規范書寫進行檢查；財務科對合理收費進行檢查。

2．加強人才培訓，提高人員素質。對在職臨床科醫師輪流送上級醫療單位進修學習，對短期培訓班學習盡量多派醫務人員參加。對分配、調入人員執行招聘人事制度，進行上崗前培訓，考試合格方可上崗。對各級醫護人員每年進行臨床技能考績，主要包括病歷書寫、體格檢查、臨床基礎理論和基本操作、新技術的掌握等情況。

3．堅持院領導行政查房制度，發現問題，及時提出整改措施加以解決。

4．醫務辦、護理部定期進行醫院質量狀況分析，每月對各科室主要質量指標進行統計分析，作為評價全院醫療質量的主要依據。

參考文獻

篇3

【關鍵詞】質量管理體系；全面質量控制

通過全程、全員、全面的質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進質量保證體系，使醫院的各項工作達到制度化、標準化，規范化，全面提升醫院工作質量及效率。

1完善質量管理體系及考核組織

1.1院科兩級質量管理組織有效運轉成立由院長擔任主任委員，副院長擔任副主任委員，質控辦、醫務科、護理部等職能部門及醫技科室負責人、臨床大科主任及護士長等組成的醫院質量與安全管理委員會，主要負責制定、增補和修改質量管理目標及質量考核標準、相關制度、職責規范等，對醫療、護理、教學、科研、病案、職能部門、后勤保障等工作實行全面質量控制。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、不良事件、差錯與糾紛進行調查、處理。

1.2醫療質7量與安全管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會、倫理委員會、放射診療質量管理委員會等管理組織切實履行其相關職責，每季度召開會議，并落實會議精神。

1.3健全三級質量監督考核體系醫院質量控制辦公室負責對各職能部門工作質量的監督考核工作，各職能部門負責對本條塊全院各科室工作質量的監督考核工作，各科室質控小組對本科室的各項工作質量定期或不定期檢查、考核。從而形成醫院質控辦、各職能部門、科室質量控制小組三級質量監督、考核體系。

2各職能部門督查本條塊工作的落實

2.1嚴格執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

2.2醫務科、護理部重點對關鍵性的核心制度的執行情況進行監督檢查。

2.3醫務科完善并落實醫療質量和安全的關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理措施，嚴格實施監管并規范相關記錄。

2.4醫務科督查醫技科室完善標本簽收、查對、臨床隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論、危急值報告等制度的執行。完善影像、病理、藥事與臨床聯合討論制度并實施。

2.5醫院感染科加強醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

2.6臨床藥事科加強臨床藥事管理，強化合理用藥，進一步深化開展抗菌素臨床應用專項整治活動，藥事管理指標達到規定要求。

2.7科教科對人才培養、業務培訓、科研教學、重點學科建設對工作的監督管理。

2.8質控辦每月組織住院病人、門診病人滿意度調查一次，每季度召開綜合科、精神科病員家屬座談會各一次。

3加強質量和安全的教育培訓，強化質量和安全意識

3.1嚴格執業資格準入制度，按照相關規定的依法執業。

3.2新進人員崗前培訓和教育：凡新進人員兩月內完成醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習，經考核合格上崗，以考促訓，效果明顯[3]。

3.3全年舉行四次全員質量管理講座，并納入專業技術人員考試內容。

3.4全年舉行兩次全員衛生法律法規的培訓，重點是新頒布的衛生法律法規。

3.5各職能部門每月一次組織各類醫務人員進行本專業《臨床診斷指南》相關技術操作規程或規范強化培訓，達到人人參與，人人達標。

3.6各科室每周舉行五次科務活動，科務活動內容包括業務學習、疑難病例討論、質控小組活動、科務會議等，每次40-60分鐘，并記錄備查。

4建立完整的質量管理監測體系

4.1分級管理及考核

4.1.1質控辦每月一次定期和兩次不定期檢查考核各職能部門履職及工作實效等情況，每月組織職能部門召開一次質控工作會議，每季度組織一次多部門聯合檢查，對醫療、護理、醫技、藥事管理、病案、醫院感染管理、教學科研、醫德醫風等質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。每月對各項工作質量進行匯總、分析，形成質控信息通報在醫院局網公示[1]。

4.1.2職能部門分條塊定期（每月兩次）或不定期（每月兩次）到科室進行相關工作質量檢查考核，重點檢查醫療質量和醫療安全13項核心制度、醫療衛生法律法規和規章制度執行情況，“三基”能力和“三嚴”作風，教學科研、醫德醫風等，并提出改進意見及措施。

4.2健全質量管理效果評價及雙向反饋機制

4.2.1科室質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月按時向信息科上報業務工作月報表和質量指標報表。

4.2.2醫務科、護理部、信息科、院感科、設備科、科教科、藥事管理等職能部門每月向臨床、醫技等科室下發質量考核反饋整改表，各科室針對存在的問題提出整改措施并落實，職能部門復查整改情況并做好相關記錄，定期在科主任、護士長會上通報。

4.2.3質控辦將平時抽查存在的問題、滿意度調查和每季度多部門聯合檢查考核結果反饋給相關職能部門，職能部門分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室反饋并督促整改，科室質控小組根據整改建議制定整改措施并落實，上報相關職能部門。

4.3全院目標管理綜合考核：每年進行一次，由院領導、各職能部門對本年度各科室工作質量、醫德醫風、勞動紀律、安全衛生等進行考核、評價。

5健全和有效落實醫院質量管理獎懲制度

5.1醫院質量與安全管理委員會每年修訂醫院質量管理考核方案及工作質量考核懲扣細則，獎優罰劣。

5.2質量檢查考核結果與科室、個人的績效工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫院質量單項否決。

5.3目標管理綜合考核結果與年終獎掛鉤。

6體會

21世紀是一個推崇服務質量的世紀[2]，醫院實施全面質量控制與管理，改變了傳統的質控理念，即所謂質控主要針對醫療質量。醫院各項工作從終末質量控制向環節質量控制轉變，增加了質控范圍，有利于醫院全面、協調發展，提高醫院綜合管理能力。

參考文獻

[1]蹇蔚紅.劉振波.醫院管理雜志，2006，Oct：13（7）.

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2021醫務人員個人述職報告

尊敬的各位領導、各位同事：

今天我做為醫務科主任做這個述職報告，在這個崗位上，我既深感責任重大，有干好工作的強烈使命感，又深知能力有限，怕辜負醫院領導和同事的信任，借此機會，談幾點感性認識和一些想法，與大家共勉，不當之處，請各位領導、同事批評指正：

作為外科主任的5年期間，本人認真履行主任職責，較好地完成了上級下達的各項指標，現從三方面述職如下：

一、加強學習，不斷提高自己的政治水平和業務素質。

二、求真務實，不斷開創工作新局面。

三、打造良好團隊精神。外科的工作就是“無規律”、“不由自主”，一年到頭都忙忙碌碌，加班加點連軸轉，沒有腳踏實地的作風，沒有無私奉獻的精神，真是難以勝任工作。甘于奉獻、誠實敬業是外科工作的必備人格素質。5年來，本人踏踏實實地做好上級領導交給的各項任務，不靠一時的熱情和沖動，堅持每天從零開始，以積極熱情地態度投入工作，只要工作需要，從不計較個人得失，連續5年被衛生局評為先進科室、先進個人。

翻過去的一頁已成為歷史，成就只能為將來醫院發展奠基。如果說做了一些工作，能順利完成各項任務，這主要與每位院領導的支持和認可分不開的，與在座的每位同事的關心幫助分不開，與科室全體人員的團結協作分不開。但自己深知離各位領導的要求和同事們的期望還有很大的差距，做好醫務科的管理工作，我決定做到以下幾點：

1、服從醫院領導，完成醫院領導交給的各項任務。定期在院內組織政治學習，抓好職工的政治思想教育。

2、進一步完善醫院的發展及加大業務管理力度，重點抓好專科建設、科技興醫，以進一步提高我院的品牌效應與知名度。

3、進一步抓好醫療常規及規章制度的落實，協助醫療糾紛的調查處理、教學管理工作。

4、著重加強提高醫務人員的整體業務水平，加強業務學習，加快醫務人員知識的更新，提高醫務人員的競爭意識，以扎實的業務水平和技術優勢來面對當前日益激烈的市場競爭。以創造良好的社會效益的同時來帶動經濟效益的進一步提高。

6、以醫療安全為保障高質量、高績效的工作量。醫療安全是前提，沒有醫療安全作保障，提高工作量和增收節支均將成為無的之矢，醫院的發展就成為一句空話。

7、科室與醫院的關系是局部與整體的關系。醫院的發展建立在各科室發展的基礎上，但各科室的發展又以醫院總體發展為依托。如果沒有醫院的總體發展，科室的發展就將成為無源之水，無本之木。好比一局圍棋，要有良好的總體布局，局部的勝利才會對全局有意義，圍棋中光顧了局部取勝而失去整局的例子不勝枚舉。目前各科室工作量很大，下半年又要完成繁重的體檢任務，局極與整體之間產生矛盾在所難免。我相信大家，特別是各位科主任、護士長是能以大局為重，辯證地處理好“小我”與“大我”的關系。最近有位同志放棄了四年一次的探親機會投入到體檢工作中，就是最好的例子。

8、獎金扣罰只是手段而不是目的。我認為，首先是一個制度執行的問題，我們的最終目的是要提高全體職工執行制度的自覺力，提高整個醫院的執行力，當然這需要過程。在這一過程中，對違反制度的行為必須予以處罰。在具體的工作中醫務科將加強引導，不會一味地扣罰。另一方面，要注意執法公平，遵循制度面前人人平等的原則。我們對扣罰獎金的結果會通知到當事人，當事人若認為處理缺乏事實依據可以進行申訴或要求行政復議。總之，獎金扣罰與其他處罰一樣，是管理初級階段的一種手段，等到醫院的全院職工都能自覺地維護和執行制度的那一天，獎金扣罰的形式就會自然消亡。

2021醫務人員個人述職報告

尊敬的各位領導、各位同事：

一年來，我在院領導的正確領導下，在分管院領導的指導下，在同事的幫助下，使個人素質、工作能力和業務水平等各方面都有了較大的提高。今天我做為醫務科主任做這個述職報告，在這個崗位上，我既深感責任重大，有干好工作的強烈使命感，又深知能力有限，怕辜負醫院領導和同事的信任，借此機會，談幾點感性認識和一些想法，與大家共勉，不當之處，請各位領導、同事批評指正：

一、努力學習，加強修養，全面提高自身素質。

自覺學習政治理論知識和業務技術知識，時刻用先進的理論武裝自己的思想和頭腦，不斷提高政治素質和業務素質，增強辨別是非的能力，增強政治敏銳性和預見力，增強干事創業的能力，努力做到信念上堅定，工作上自覺。強化科室文化建設，努力營造醫務科辦事高效、反應果斷、協調得當的工作作風。

二、愛崗敬業，盡職盡責，為塑造醫務科嶄新形象做貢獻。

1、強化服務意識，轉變工作作風，徹底改變坐等推靠壞習慣，拋棄生冷硬頂舊作風，千方百計為臨床一線科室保駕護航，為領導分憂解難，寧肯自己受委屈，不要科室擔風險，寧肯自己有壓力，不要領導有不滿。一年來星期一至星期六參加臨床科室查房，科室專題協調會10次，組織院內危重病人搶救5人次，組織院內業務專題學術講座10次，解決醫療糾紛5件。

2、增強實干精神，盡職盡責，恪盡職守，愛崗敬業，無私奉獻。一年來經常加班，班外處理醫療問題20多件，今年是三乙創建年，我負責三乙內容占了559分，我邊學習新標準新內容，邊請教其他友鄰醫院和我們醫院的醫療管理人員，組織科室學習標準，經常督促相關科室準備情況。

3、正確處理各種關系。對上級部門和各級領導，做到尊重而不崇拜，服從而不盲從，到位而不越位；對同事，團結協作，互助互愛；對科室，做到嚴于律己，寬以待人，以身作則；對困難，做到坦蕩處事，不避不推；對患者主動熱情，做好各方面的解釋工作，注意用自已的一言一行，維護醫院的信譽，維護醫務科的整體形象，保證了醫院醫務工作的正常開展和有效運行。

三、努力提高醫療質量管理和服務水平

醫務科工作任務重、壓力大、責任強，是全院公認的又忙又亂又必不可少的科室，醫務科工作的效率和質量直接影響著全院醫療質量和聲譽。上任之初，面對嶄新的工作環境，對工作理不出頭緒抓不住重點，我也曾經彷徨過、失落過、氣餒過，但是組織的信任，領導的幫助，科室的支持，職工的理解使我鼓足勇氣，充滿了信心，義無反顧地投入到醫務科工作中。醫療質量管理和服務水平的提高是醫院管理永恒的主題，更是醫務科工作的重中之重。堅持“以患者為中心”的服務理念，狠抓“醫療質量”“優質服務”兩個主題，一年來重點開展以下工作：合理規范使用使用抗菌素，加強醫療應急管理建設，強化臨床應急危重病人搶救意識；加強醫患溝通，及時處理醫患糾紛，構建和諧醫患關系；推動醫院重點科室建設，積極協助開展新技術新項目，全面提高醫院醫療質量。

1、完善醫療管理組織，構建流暢管理體系

持續控制并提高醫療質量，必須強化三級質管網絡建設，尤其是加強科室質管小組工作。為此調整充實了醫院質量管理委員會，成立醫療質量管理領導小組和醫療糾紛協調處理領導小組，制訂科室質管小組工作制度，明確各崗位工作職責，充實精干力量，加強質量培訓，高起點、高標準、嚴要求，穩步開展工作。

2、增強依法執業意識，健全核心醫療規章制度

嚴格貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療制度及醫療護理操作規程，狠抓醫療質量管理，確保醫療安全;規范醫療技術操作規程，完善各項醫療規章制度，修訂工作人員崗位職責。

3、倡導全面質量管理理念，注重環節質量控制

全面落實醫療規章制度和技術操作常規，實施醫療質量的動態過程管理。加強基礎質量管理，注重環節質量控制，嚴格落實首診負責制、三級醫師查房制、醫囑制度、查對制度、完善檢查注重復查、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、病歷書寫基本規范、處方管理辦法、技術準入制度、值班和交接班制度等醫療質量和醫療安全的核心制度，有效防范醫療糾紛，切實保障醫療安全。

4、加強質量控制監督檢查，及時反饋整改提高

質量靠管理，管理靠體系，體系加以控制才有保障。制定切合實際全面量化的檢查評價標準，修訂了《醫療質量檢查考核標準》，規范了醫療質量檢查工作，嚴格標準，獎懲結合，及時反饋，切實整改，旨在用標準化管理打造標準化醫療技術和醫療流程，重在持續提高醫療質量并形成長效機制。

5、加強醫療安全教育和醫療質量管理培訓，有效防范醫療糾紛

員工培訓是醫院管理的重要內容，是提高員工的法律意識、質量意識、風險意識、服務意識和安全意識的基礎工作，是員工掌握醫療質量管理、醫療糾紛和醫療事故防范知識和技能的重要途徑。以加強年輕醫師、科室質管員和進修人員系列培訓為著眼點，開展質量教育，強化醫師業務培訓與技術考核，狠抓對各級各類醫務人員的“三基三嚴”訓練和崗位培訓，注重內涵建設，挖潛增效，探索建立崗位考評機制和激勵機制，不斷增強醫務人員的職業素養，端正質控心態，切實提高醫療質量，保障醫療安全。

6、改進服務流程，提高工作效率。

加強正點手術檢查，嚴格執行節假日手術制度，提倡連臺手術制度，擇期手術術前等待日不超過3天，努力縮短平均住院日，提供優質便捷醫療服務，提高了工作效率。

7、合理用藥規范檢查，減輕病人負擔。

認真貫徹衛生部《抗菌藥物使用指導原則》及省衛生廳有關規定，全面落實我院抗菌藥物分級管理實施細則，并制定了更加嚴格的抗菌藥物、化學藥品和中成藥分級管理審批制度，因病施治，合理用藥。實行同級以上醫療機構之間輔助檢查相互認可制度，切實保證門診及住院檢查的連貫性，增強檢查項目的針對性。

8、加強醫患溝通，及時處理醫患糾紛，構建和諧醫患關系。

建立健全醫患溝通制度，制定醫患溝通單，加強全員教育培訓。教育醫護員工牢固樹立全心全意為人民服務的觀念，真誠服務，盡職盡責，杜絕生、冷、硬、頂、推等不良現象。建立完善病人投訴處理制度，公布投訴電話，有效防范醫療糾紛并切實處理病人投訴，維護正常醫療秩序。同時總結投訴案例，分析投訴原因，確定整改措施，提高醫療質量，加強醫患溝通，改進醫患關系，樹立良好形象。

一年的工作中，發現自己存在許多的不足：主要管理經驗不足，理論水平、素質能力還不能適應形勢發展的需要；思想觀念更新不夠快。醫務科工作作為全院工作的一個重要環節，在醫院領導的直接帶領下，需要各臨床科室的大力支持，只有醫院上下共同努力，才能推動我院醫療服務工作的新局面，使我院走向更加美好的明天。在這里再次感謝醫院給我一個施展的平臺，懇請各位領導、同事提出意見，使我進一步完善自己，也將以此述職為契機，虛心接受領導和同事們的批評和幫助，努力學習，勤奮工作，以優異的工作業績為醫院的發展建設增添一份微薄之力。

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一、醫療質量管理

不斷提高醫療質量是促進醫院發展的動力，嚴格醫療質量管理，全面提升醫療服務質量是醫務科的重要任務，2010年醫務科始終以《Xx省綜合醫院評價標準及實施細則》和“兩好一滿意”為標準，根據年初既定計劃著重從核心制度落實、病案質量管理與科室自身建設三個方面不斷深入。

1、上半年各項工作指標完成狀況（截止 2010年5月30日）

（1）開放床位數420張

（2）病床使用率：111.3%

（3）全年門診總人次：19911人次

（4）住院中人數：10541人

（5）平均住院日： 7天

（6）全院實際占用床日數：69875

（7）病歷甲級率：99%

（8）處方合格率 ：

（9）入院診斷符合率：

（10）手術前后診斷符合率：

（11）ct檢查陽性率：

（12）急危重癥搶救成功率：

（13）無菌手術切口甲級愈合率：

（14）無菌手術切口感染率：

（15）病理診斷準確率：

（16）開展成分輸血比例：

（17）擇期手術患者術前平均住院日：

2、嚴抓管理，促進各項制度落實到實處

零九年醫務科繼續加大十三項核心制度的執行和落實力度，特別是在全院開展職能科室參與科室***、查房工作以來，醫務科進一步深入到科室，每天參與科室***、三級查房、分組查房，對科室的實際情況有了更全面的了解，這使我們在加強制度落實的基礎上更加人性化的管理，在面對科室的危重癥患者的重點督察方面，首先要求科室及時上報相關信息，醫務科備案后及時到科室了解患者病情、查閱病歷后，具體安排全院或科室內會診，組織會診人員和時間并參與會診全程確保會診質量，這樣就為科室節約了時間和精力集中于患者的治療和會診資料收集上，有效提高了科室救治危重患者的成功率，降低致殘率和病死率。

3、規范病歷管理，提高病歷書寫質量

零九年醫務科仍每周不定期到科室抽查環節病歷，每月不定期到病案室抽查終末病歷，。在環節病歷方面重點督查病歷書寫及時性、三級查房的書寫質量、治療計劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時發現、及時反饋、及時更正；終末病例的抽查中，醫務科重點強調病歷書寫的高質量和完整性，包括大中型手術的術前討論、為重癥患者討論的書寫質量，依法執業，醫囑執行記錄等。通過嚴抓病歷質量，將各項規章制度落實到工作中的每個環節，并聯合質控委員會逐步建立全院、科、組三級質控網絡。在現場督察反饋的基礎上追蹤更正情況，對反饋后未及時更正者嚴格按照我院制定的“醫療文書質量考核獎懲辦法”，針對不同問題進行相應處罰。截至5月30日醫務科共督察環節病歷1000余份、終末病歷150份，未發現乙、丙級病歷，甲級率為100%,總體書寫質量較好的科室有：

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1.1醫院感染管理的意識不強

由于收治患者的特殊性，精神科醫務人員對醫院感染管理的重要性認識不足，重視度不高，對醫院感染管理的教育、學習流于形式。

1.2患者自身原因和藥物因素

精神異常癥狀導致患者生活無規律，營養狀況較差，封閉式住院治療的限制，其活動空間較小；合并軀體疾病的老年患者，長期臥床容易發生醫院感染；患者長期服用抗精神病藥可抑制白細胞生成，使免疫力下降。

1.3臨床醫療組對院感管理參與較少

多數醫院科室院感管理的具體工作常由護士長主抓，護士執行情況較好，臨床醫療組只關注抗菌藥物使用、醫院感染病例上報等，對醫院感染管理其他工作參與相對較少。

1.4手衛生依從性欠缺

部分醫務人員手衛生規范較欠缺，手衛生依從性不足，執行較差，部分科室院感監測不到位。

1.5消毒隔離相關制度落實不到位

醫務人員對《醫院消毒技術規范》《消毒隔離制度》《醫院感染管理規范》等相關制度和規范，執行情況較差，落實不到位。

1.6消毒記錄欠完善

醫務人員執行消毒工作情況較差或執行后無記錄，存在消毒記錄遺漏、消毒時間不準確、時間累計錯誤等現象。

1.7醫院感染病例上報不及時

發生醫院感染后沒有按要求及時上報，有漏報情況。

1.8抗菌藥物使用不規范

老年科抗菌藥物使用率較高，時間控制不理想，使用時間較長。

1.9科室院感質量管理小組工作不到位，職責不明確

對科室存在的安全隱患及問題進行檢查、整改不深入，如護理操作不規范、醫療廢物分類缺乏管理等。

2管理方法

2.1健全管理組織

建立院感管理的長效機制，對存在的問題進行持續改進，醫院感染管理科根據相關標準和醫院實際情況，成立醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、科室醫院感染質量管理小組，形成醫院感染管理的三級管理網絡，進一步明確以科主任為醫院感染質量管理第一責任人，以科主任為組長、護士長為副組長、監控醫師及監控護士組成的科室院感質量管理小組。監控醫師及監控護士由高年資、責任心強、經驗豐富、院感管理意識強的人員擔任，在院感科和科主任、護士長的指導下開展工作，負責科室的醫院感染質量管理。

2.2明確工作職責

明確科室院感質量管理小組、監控醫師、監控護士的工作職責，根據科室醫院感染的特點制定管理計劃并組織實施；對醫院感染病例及感染高危環節進行監測，督查科室抗菌藥物使用情況，督促科室人員無菌操作技術、消毒隔離制度的落實，做好一次性醫療用品、醫療廢物分類處置等監督管理，定期培訓科室人員院感知識等。

2.3結合專科特點

精神病專科醫院中住院患者多且呈群聚性活動，環境較封閉、活動空間較小，患者住院時間長，因精神癥狀、缺乏自知力等合作程度較差，老年患者合并軀體疾病多且長期臥床，一旦發生醫院感染容易在科室內擴散。我院各病區均設立專門的隔離病室，病區中發現傳染患者立即隔離進行治療。注意改善病區環境，保證空氣流通、溫濕度適宜，加強病室清潔、消毒工作，對長期臥床及生活不能自理者加強生活護理，發現呼吸道感染及腸道感染等嚴格落實消毒隔離工作，加強患者及家屬陪護的健康教育，餐前、便后、服藥前督促其洗手，統一消毒其使用的水杯、餐具等，觀察病情變化及軀體情況。

2.4完善工作程序

院感科根據醫院情況制定科室院感質量管理小組工作手冊，明確科室管理小組的活動內容，要求對科室的院感質量做好日常管理與監控，按照工作手冊要求組織、開展科室院感質量管理活動，如手衛生規范管理、醫院感染預防控制和監測管理、抗菌藥物使用管理、消毒與隔離管理、醫院感染知識培訓等，記錄活動情況，及時發現隱患和薄弱環節，做好持續改進工作，相關材料于次月10日前上交院感科。由院感科審核每月工作開展情況，進行考核，按分數比例計入考核方案，對存在的問題予反饋，持續改進工作。

2.5加強檢查督導

醫院感染管理工作質量的高低取決于各科室的醫院感染管理工作質量，加強對科室院感質量管理小組工作的培訓和指導，使科室管理小組成員充分認識院感管理的重要性，掌握相關院感管理知識，做好科室院感管理，是提高全院醫院感染管理質量的關鍵。院感科加強督導，每月進行檢查，對手衛生依從性、醫院感染病例的監測與上報、抗菌藥物合理使用情況、科室院感監測及微生物采樣監測等工作中發現的問題及時提出整改建議，提高院感管理質量。

2.6落實考核管理

院感科制定科室院感質量管理考核方案，利用考核機制調動科室人員工作積極性，充分發揮科室院感質量管理小組在科室中的監督、指導、協調、落實等作用，對院感監測指標、院感管理質量、科室院感質量管理手冊進行綜合考核評分，得分情況上報，與醫院質量考核獎掛鉤，使各科室對醫院感染管理工作更重視。

3結果

結合專科特點，通過完善制度、強化培訓、加強科室管理，我院醫院感染管理質量得到明顯提高，全體員工參與醫院感染管理意識增強，大部分醫務人員手衛生操作規范，重視手衛生工作，手衛生依從性由2011年的38.5%提升為2013年的93.1%，臨床醫療組積極參與院感管理，消毒隔離等相關制度執行較好，消毒隔離工作落實規范，嚴格執行衛生部《醫療廢物管理條例》，大部分醫生及時上報醫院感染病例，抗菌藥物使用基本合理，醫院感染發生率維持在2%～5%。由于多方面原因，也存在一些問題，如手衛生依從性不穩定，部分醫生對院感病例上報不及時，檢查中發現部分醫護人員工作落實不到位、醫療廢物管理不規范等現象，對存在的問題仍需持續改進。

4小結

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一、我院醫療質量、安全管理基本情況:

(一)建立健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。

制定了以院長為組長、副院長為副組長、院委會成員以及各科室負責人為成員的醫療質量管理小組，明確了以院長為醫療質量管理第一負責人。制定了醫療質量及安全管理方案，健全完善了各項醫療管理制度職責。醫療質量管理按照管理方案的要求，定期對各科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。

(二)加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。

我們通過每月一次職工大會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各科室有關人員簽定安全責任書。加強法律、法規及規章制度的培訓。每季度舉辦一次“醫療質量安全”培訓。召開會議，認真研究分析檢查中發現的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，召開科主任、護士長、業務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫療質量的提高。

加強三基、三嚴的培訓與考核，按照三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務必達95%以上。

(三)健全了防范醫療事故糾紛、防范非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防范和處理機制。

(四)護理管理方面

(1)護理管理組織

能夠嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。

(2)護理人力資源管理

每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業務講座、護理查房等。按計劃認真執行完成。

(3)臨床護理管理

樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。嚴格落實護士規章制度。高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。

(五)、醫院感染管理

(1)建立健全了醫院感染管理組織

根據國家《醫院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫院感染控制小組。業務副院長擔任醫院感染管理辦公室主任，

(2)醫院感染控制管理組織的工作職責得到了落實

我院根據實際情況和任務要求，每年制定醫院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每月召開醫院感染管理會議，總結近期醫院感染管理工作情況，解決日常工作中發現的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。

(3)加強了醫院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員的醫院感染控制和消毒隔離意識。

(4)認真開展落實了醫療廢物、污水排放、醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發生醫院感染爆發流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執行“一次性使用無菌醫療用品管理辦法”，一次性使用醫療、衛生用品統一購進、儲存和發放，“三證”齊全。各科室按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中收攏，禁止重復使用和回流市場。安排專人對污水排放進行管理與監測。

(六)、藥品管理

每月檢查藥庫毒、麻、精神特殊藥品管理情況，核對剩余數量、核實售出藥品去處是否真實。查是否有“四無”藥品，有無假、劣、過期和變質藥品。

二、存在問題:

(一)某些醫療管理制度還有落實不夠的地方。

個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全。

(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素，抗生素應用時間過長。

(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。

2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。

3、住院病歷完成不及時，未體現三級查房記錄，日常病程記錄不及時。

(四)病房整理不及時

1、個別床單上有污漬，為及時更換，病房生活垃圾袋發現醫用垃圾。

2、搶救室濕化瓶使用后未及時消毒干燥。

三、整改措施:

(一)進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫療工作中，就很難保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，匯編了各種法律法規、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫院工作人員崗位職責》、《醫院常用法律法規選編》、《醫療質量與安全管理手冊》，醫務人員務必掌握相關法律法規、核心制度、人員職責，加強醫務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

(二)加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

2、加強三基訓練與考核，不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不流于形式。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，提高醫務人員的操作水平。

3、加強病案質量的管理，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

4、進一步加強醫院感染的監控，嚴格執行各項醫院感染管理制度，將工作做細，不能應付。進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

5、進一步加強抗菌藥物的使用管理，根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，進一步落實抗菌藥物分級管理制度，保證合理使用抗菌藥。

(三)進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

1、根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。讓醫務人員明確:“醫家首在立品”，醫德是醫務人員從業的行為規范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務的理念，培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受人尊敬的醫務人員。每位醫師都要熟記《醫師嚴格自律與誠信服務公約的內容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

2、制定獎懲措施，保證醫務人員在醫院執業時要有好的服務態度。態度決定一切，只有端正態度，才能認準出發點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節自我，始終保持良好精神狀態上崗，把自己陽光的一面充分地展現給患者。

(四)滿足患者心理需要，密切醫患關系，減少糾紛發生，營造和諧就診環境。

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1、參加醫院質控管理委員會進行查房每周四上午定期到某一科室進行全程查房，全院所有臨床科室輪流循環進行。查房內容包括：醫師交接班，包括科室實際交接班進行狀況和書面記錄的進行;科室三級查房，重點督促科室教學查房和主任查房的規范落實;住院病歷的書寫質量;科室五討論制度的落實，包括危重病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論，詳細了解其記錄及執行情況;聽取科室主任對科室醫療運轉、質量管理、科研教學等情況，針對不足提出合理改進意見。

2、病案質量管理

(1)環節質量每周一、周二到臨床科室抽查4-6分環節病歷，嚴格按照《山東省醫療文書書寫規范》對病歷中三級查房、五討論、會診(科內會診、院內會診和院外會診)、醫囑病情的查對等方面進行監控;另外嚴格規范醫師交接班，抽查科室月質量教育分析，幫助科室查出問題，提出改進方案，并督導三基三嚴學習記錄和政治學習記錄。

(2)終末病歷每月到病案室抽查各科10份出院病歷，每半年對抽查的終末病例進行展評，并嚴格按“陵縣人民醫院醫療文書質量考核獎懲辦法”獎優罰劣。

3、重點科室監管

(1)針對ICU質量的監控，每周不定期對ICU進行抽查，重點抽查內容：嚴格規范危重患者的病歷書寫及醫護人員交接班記錄;科室實際查房情況;危重患者上報制度的落實;實際觀看醫務人員對危重患者各項技術操作的熟練度、規范度;

(2)對麻醉科的監控，每月定期到麻醉科進行檢查，主要內容包括：術前麻醉訪視的實際進行情況;完善各種麻醉協議的簽署;嚴格查對制度及品管理的執行。

對重點科室的監控，醫務科將嚴格做到查有所記、查有所對，并將每次對差內容進行總結、比較、評價，共同探討相應的改進措施，在提高科室質量的同時杜絕安全隱患。

4、加強科室自身建設

根據零八年全市工作檢查針對我科所提出的不足，我們將在20**年繼續加強自身的質量及制度建設，主要包括：完善和更新各項委員會活動、會議記錄;加強科室檔案管理;轉變工作作風，強化服務意識，由經驗化管理逐步向科學化管理轉變，由人情管理轉向制度管理，增強自主創新能力，與時俱進。

二、繼續醫學教育

1、強化專業技術人員業務培訓根據我院院情，在按需培訓的原則和醫院經濟條件許可的情況下，選派醫務人員到上級醫院學習，吸收先進技術，提高技術水平。中級職稱專業技術人員要緊密結合自己專業，鼓勵通過自學、脫產學習自覺嚴格補充，增長本專業技術的新理論、新技術、新方法，掌握交叉學科和相關學科的知識。初級職稱的專業技術人員要結合本職崗位，進行專業技術知識和技能的職務培養，熟練掌握專業技術，參與科研、能解決較復雜的疑難病癥，爭取以請進來、派出去、自己學的原則想方設法提高專業隊伍的業務素質，在院委會的批準和支持下邀請上級專家對我院進行專業技術指導，以查房、手術、講課等形式不斷提高我院業務水平，并支持各科邀請專家指導開展新技術、新業務。

2、繼續加強業務學習管理嚴格周一、周各科室業務學習，醫務科不定期抽查各科室實際學習情況并結合學習記錄進行現場提問。另外，每周四安排專門針對年輕醫師的專業講座，由各科主任輪流授課，醫務科全程參與并做好記錄，不定期進行現場考核。

3、強調院內外學術講座活動的重要性，對上級醫院教授來源授課等是以醫務科一律即使安排相關工作，保證相關專業人員均能參加。

4、每半年組織一次“三基三嚴”理論考核，并與九月份正式進行本院實踐技能考核工作，對“三基三嚴”的培訓工作分季度進行，具體為：第一季度，對全員中低年資醫師進行心肺復蘇、呼吸機、電除顫的應用培訓;第二季度，進行導尿、各種穿刺、插管等臨床常用技術培訓和第一次理論考核;第三季度，進行品、抗菌藥品的全員知識培訓;第四季度，進行第二次理論考核和實踐技能的考核，并針對弱項進行專項培訓。

5、加強對新進人員的培訓針對上年新近人員在病歷書寫不規范、法律知識薄弱、工作思想欠端正等缺點，醫務科在零九年會進一步加大對新近人員的培訓，培訓主要分為病歷書寫、執業醫師法、如何做好一名臨床醫生三大版塊，通過分期講座的形式進行，醫務科全程監控，并抽查培訓人員學習記錄，并在階段學習后進行現場提問和書面形式考核，不合格者不允許上崗。

6、加強科室科研工作每科在完成日常工作之余，要有計劃、有針對性的組織1-2項科研課題，主治醫師以上人員撰寫發表科研論文不得少于兩篇，醫務科在督促可是科研工作的同時，盡最大努力為科室創造有利條件。

7、嚴格院外進修、實習人員管理在接受德州衛校、現代醫學院、杏林醫學院、泰安醫學院等高校實習生以及各鄉鎮衛生院進修人員的同時進一步加強組織紀律性的管理，并強調其基礎知識、基本理論和基本技能的訓練。

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【關鍵詞】醫院管理；質量保證，衛生保健；質量控制

doi：10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.068

文獻標識碼：B 文章編號：1009-5519（2015）23-3682-02

提高醫療質量、保障患者安全是醫院管理的核心，是醫院生存的生命線。嚴格執行醫療核心制度在提高醫療質量、保障患者安全方面起到了重要的作用[1]。特別是當前醫療核心制度的執行與落實仍是醫療質量管理的主線和重點，可以說醫療核心制度是醫師進行診療活動的最基本的制度，是保證醫療質量和安全的基石[2]，對提高醫療質量，減少醫療糾紛具有重要的現實意義。醫療核心制度執行的到位與否直接影響到醫療質量的好與壞，也會間接影響醫院的美譽度和品牌效應。加強醫療質量建設，推進醫療核心制度落實與環節控制的全過程監督，是醫療安全的重要保證。作者認為以核心制度建設為抓手，加強醫療質量建設應從以下幾方面做好工作。

1樹立核心制度嚴格落實理念

1.1加強核心制度的學習培訓

醫院在制度管理過程中，常存在醫務人員醫療質量安全意識不強，核心制度落實不到位的情況。例如，部分醫院手術分級管理制度和術前討論制度、三級查房制度、疑難病例討論、病歷書寫規范等方面均存在著一定問題，導致醫院經常發生醫療糾紛，整體醫療質量堪憂的情況。為此，在醫院層面應加強核心制度的學習培訓，將核心制度印制成冊下發，做到人手一冊。定期組織全體醫務人員認真學習與醫療密切相關的核心制度及相關的法律法規。不定期邀請院外醫療質量管理專家、法律人士來院就醫療核心制度落實與醫療質量安全等方面內容進行專題講座，促進醫務人員醫療安全素養的提高，增強醫務人員牢固樹立醫療安全責任意識，把各項醫療核心制度和診療規范落實到醫療活動的每一個環節，逐步養成嚴格遵守規章制度，按規程依法行醫的良好習慣。

1.2加強“三基三嚴”培訓考核

“三基三嚴”培訓是提高醫務人員業務技術水平的重要措施，也是夯實基礎醫療質量的重要手段，醫院可采取醫務人員個人自學與科室集中學習相結合、三基理論考試與技能操作考核相結合、全員集中培訓考核與重點人員分層分批次考核相結合等方法，讓醫務人員充分利用空閑時間鞏固醫學基礎知識，學習新理論、新技術。科室還可利用科主任查房、晨會交班及科內業務學習等方式學習新知識，加強臨床技能操作的現場演練。醫療核心制度可同步嵌入到“三基三嚴”訓練中一并考核，在此基礎上核心制度考核還可采用“時時提、天天學、周周問、月月講”的方法，促進醫務人員在掌握臨床基礎的同時熟練掌握核心制度。相關考核結果納入醫療質量管理，與醫務人員個人積分考核和科室質量考核掛鉤，實行獎優懲劣。

1.3加強糾紛案例分析，強化核心制度執行力

醫療糾紛的根源在于管理不善，制度落實不嚴，人員素質不高。醫院在對人、財、物進行合理調配的基礎上，應強化制度建設與管理，特別是針對醫療糾紛，應強化案例分析，通過流程回溯、根本原因分析等方法，查找糾紛問題根源，發現核心制度落實過程中存在的不足，加強整改落實。以制度建設為抓手，對醫療糾紛要持公開透明的態度，不掩、不捂、不蓋，每例醫療糾紛涉及的科室都要參與根本原因分析，吸取經驗教訓，確保醫療過程各環節嚴格按核心制度規范來執行落實，做到預防在先，防患于未然。

2建立醫療核心制度執行量化考評體系

2.1科學制訂核心制度考核標準

[3]建立科學合理、規范有序的醫院全面質量與醫療安全管理考核機制，將完善制度、優化流程、全面監控、加強溝通、整改到位等措施貫穿于基礎質量、環節質量和終末質量控制的各個環節，是實施醫療質量持續改進的長效機制[4]。在醫療質量管理過程中，醫院應根據醫療服務規范、相關法律法規及院內規章制度，對醫療核心制度落實過程中的關鍵節點進行梳理、提煉，將每個節點按照實際工作中落實的難易程度及在整個核心制度中所占權重加以量化，并以百分制形式制定出每一項醫療核心制度不同的量化考核評分標準，在實際考核過程中還可根據醫療實際情況的不同，適時地進行調整。通過核心制度考核評分，實現對醫療質量進行全程、實時監管。

2.2將核心制度納入醫院綜合考評體系

醫療核心制度是維系醫療質量安全的重要制度，醫院應把醫療核心制度落實情況與醫院綜合獎懲和科室質量考核掛鉤，制定獎懲細則。實行月度核心制度執行情況督查結果與月度醫療質量考核相結合，對醫療核心制度落實有較大缺陷的進行扣罰；同時醫療核心制度作為醫療質量管理的重要組織部分，核心制度督查結果同步納入醫院績效考核體系，按績效考核指標予以獎懲。核心制度的督查結果還可與個人的評優、評先、職稱晉升等掛鉤，進一步提高臨床醫護人員的自覺性。依托考評體系中的獎懲杠桿，醫院逐步引導臨床科室加強醫療核心制度落實管理，真正做到醫療核心制度落實到位。

2.3健全核心制度落實監管體系

在醫療質量控制理論和實踐中，醫療核心制度落實的環節控制和過程監督是醫療質量管理的重要保證[5]。醫院可從醫療質量管理委員會、醫療安全管理委員會、醫務部門和臨床科室質控小組3個層面組建醫療核心制度監管小組，形成三級管理構架，同時把全院各臨床科室按網格劃分，形成若干個網格，監管團隊的成員可根據網格進行責任分工，按層級對接，分片監管，以防止督查有偏差。監管小組應有計劃的制定核心制度督查進度表，確定每個網格每月督查1~2項核心制度，網格之間督查內容相互交叉，做到每個網格督查全覆蓋、核心制度內容無遺漏。

2.4注重核心制度抽查的重要性

要了解醫療核心制度落實的效果，在定期督查的基礎上抽查更能反映出醫務人員核心制度落實的實際情況。醫院的醫務部門、質量監管部門應經常深入臨床一線對重點科室（如ICU）、重點人員（如新進人員）等進行抽查，對科室交接班制度、手術安全核查制度等醫療核心制度落實情況進行隨機檢查。院領導、相關職能科室負責人應不定期參加臨床科室早會，了解醫務人員對核心制度的掌握情況和執行情況。通過抽查發現問題，加以整改，避免因醫務人員思想懈怠發生醫療差錯或事故。

3持續推進核心制度落實信息化建設

3.1不斷加強醫院信息系統建設

醫院信息系統是醫院正常運轉的基本條件，也是掌握和調控醫院運行的網絡中樞，醫院信息系統主要包括：醫院管理系統、臨床管理系統、醫技管理系統及其他輔助管理系統等。信息系統能夠連續、完整、準確地采集、存儲、傳遞、處理醫院管理、運行指標、臨床應用等信息，并將收集到的信息準確的生成相關統計報表進行自動分析，為醫院管理、醫療服務提供決策依據，確保醫療質量安全，加強核心制度監管，同樣需要信息技術的支持。醫院信息系統已成為醫院不可或缺的技術支持環境[6]。完善的信息系統既能提高醫院的工作效率，又能給監管帶來更多便捷，有利于工作的快速跟進和推動。

3.2加強以電子病歷為核心的質量監控

電子病歷系統是醫院信息系統的核心，醫療核心制度是否落實，在病歷中能夠得到體現。通過醫院電子病歷系統可實現病歷質量網絡實時監控，根據醫療核心制度執行關鍵環節設定控制規則，如可實時對圍術期各項制度、危急及時處理及規范記錄、有創操作、高風險診療項目操作知情告知及規范記錄等進行實時監控，并運用醫院信息系統提供質控反饋渠道[7]。通過電子病歷系統質控，可及時發現醫療核心制度落實存在問題并加以改進，有效降低了病歷質控的人力要求，提高病歷質控的普及率、效率和公平性。

4加強臨床資格準入和醫療技術準入的監督把關

嚴格控制醫療技術和人員資格準入，沒有執業醫師、執業護士資格的人員，不能獨立從事醫療護理工作。嚴格執行技術準入，按照醫療機構相應級別開展適宜的項目，避免盲目追求高精尖。加強對新技術、新項目的管理，及時制定相關制度，對科室開展的新技術和新項目，需進行嚴格的效果評價和臨床實踐，確保實際運用中切實體現出技術或項目價值，服務好患者安全。面對醫院日益增長的業務量和繁重的醫療工作，臨床一線醫務人員往往思想上容易產生懈怠，從而忽略醫療核心制度的落實[8]。醫療核心制度是保障醫療質量，規范醫務人員診療行為，防范醫療風險，避免或杜絕醫療差錯與事故的重要制度，也是醫務人員必須遵守的行為準則，應長期堅持，持續抓好。只有醫療核心制度落實到醫療服務的每一個環節，體現在每一個診療行為上，醫療質量才有根本保障，醫院才能夠屹立于激烈競爭的醫療市場服務市場中。對于醫院的發展，醫療質量安全與核心制度落實是相輔相成的共生關系，二者應共同推進，互促發展。醫療質量無止境，核心制度建設永遠在路上，切實抓好醫療質量安全與核心制度落實兩個要點，處理好二者關系，醫院的質量發展之路才會走得更加通暢、長遠。

參考文獻

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篇10

加大門診部建設，進一步完善各科門診功能，將精神科門診、癲癇門診及神經癥門診整合為精神科綜合門診，各區布局合理，為應急精神科急診做好準備，改建門診大廳，增設導診服務臺，大大改善就醫環境。下面是小編為大家帶來的醫務科工作鑒定五篇，但愿對你有借鑒作用!

醫務科個人自我鑒定120__年是我院“二甲”復審啟動年、開局年，醫務科在上級主管部門的指導下，在院領導的大力支持下，在各科室的進取配合下，堅持以病人為中心、以全面提高醫院醫療質量為主題、以建立和諧醫患關系為目標，嚴抓醫療規范化管理和醫療核心制度的落實，使得全年各項工作得以有序的進行。現將本年度的工作鑒定如下：

一、醫療質量持續改善

醫院醫療質量持續改善是我們工作的重點，20__年根據各科室實際情景制定出了各科室醫療質量考核標準細則，并參與院方績效考核，使各相關科室在提高醫療質量方面目標明確，工作有章可循，有法可依，使我院的醫療質量明顯提高，具體資料如下：

(一)臨床科室對醫療質量的管理主要體此刻病歷書寫方面。嚴格按照《病歷書寫基本規范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其它醫療文書的書寫提出規范化的要求，要求各科室認真組織學習，20__年住院病人出院后，歸檔病案全部經過科主任、護士長審查、醫務科質控人員定期抽查，甲級病歷合格率有所上升。醫務科每月進行運行病歷質控檢查，使臨床醫師的病歷書寫意識和書寫質量有所提高，各科室能夠按質按量及時上交病歷。

(二)各醫技科室：在醫療質量控制方面具體體此刻各種報告單書寫規范，及時性上都有具體標準要求，急診科建立起急診搶救服務流程，建立了急診留觀、搶救病歷，麻醉科室建立了手術風險評估，重點病歷討論等項目，放射科新建重點及疑難病例分析，讀片記錄及重點病例的隨訪，輸血科按時對新的標準進行了修訂實施。各個臨床科室及醫技科室完善了危急值報告制度并認真執行。

(三)處方質量：醫院嚴格執行處方點評管理規范，按照處方點評制度開展處方點評工作，并認真鑒定和提出改善。醫生每一天開出的處方，由藥師首先掌握醫生的用藥動態，對發現的不合理用藥進行及時點評。對無指征用藥、指征改善后應停藥而未停藥的、違反聯合用藥原則的、針對性不強的“大包圍”用藥、無指征超劑量用藥、不合理使用藥、違反藥物配伍禁忌等進行點評，并上報醫務科。使得醫生的職責意識、風險意識和規范意識都有明顯提高，門診醫生能夠遵守首診負責制，認真地進行門診登記和門診處方書寫，使處方合格率有所提高。

二、醫療安全

醫療安全是醫療管理的重點。醫務科對醫療安全工作長抓不懈，把職責落實到個人，各負其責，層層把關，切實做好醫療安全工作。

㈠繼續抓好醫療安全教育及相關法律法規學習，依法規范行醫，嚴格執行人員準入及技術準入，加強醫務人員醫療安全教育。

㈡加強醫療安全防范，從控制醫療缺陷入手，嚴格執行《醫療糾紛、醫療事故處理及職責追究制度》，對于我院的醫療糾紛或醫療不良事件要進行職責追究，著重吸取經驗教訓。我院應對醫療糾紛的辦法是：所在科室、醫務科、院感科、醫院四級把關，本著和諧的原則進行處理，一年來，未發生重大醫療糾紛，無醫療事故發生。

三、繼續教育

醫院是一個有特殊性質的業務單位，要提高醫療質量，確保醫療安全，必須不斷學習新知識，使技術水平不斷提高，所以在繼續教育方面要加大力度。20__年我院派出先后派出各專業多名專業技術人員到上級醫院進修學習，多次參加上級各部門組織的業務培訓。另外每周要求各科室組織一次業務學習，并定期不定期進行督導檢查。并鼓勵醫院職工進取參加各種相關資格考試和職稱考試，鼓勵大家踴躍。

四、臨床路徑和單病種控費

加強臨床路徑管理和單病種控費管理，嚴把質量關，科學安排，嚴格按照衛生部關于臨床路徑的要求，結合我院實際情景，完善并及時修改路徑，按照“二甲”復審的要求制定了貼合我院實際的臨床路徑病種20種，并已網絡上報相關數據。

五、嚴格抗生素管理

在抗菌藥物專項整治活動中，我院嚴格落實精神，嚴格按照上級主管部門要求，加大抗生素管理處罰力度，先后兩次組織學習，制動抗菌藥物管理實施細則，加入到績效考核當中，每月進行一次抗菌藥物審查，門診抗菌藥物使用率住院抗菌藥物使用率較去年有所下降。

六、艾滋病抗病毒治療方面

20__年初我院派出醫師、護士各一名參加國家級免費抗病毒治療培訓班學習，并取得了合格證書，回院后進取籌備我院的免費抗病毒治療門診，抗病毒治療門診已運轉以來已經取得了必須的成績。

七、成立血液透析室

周邊醫院都先后成立了血液透析科(室)，今年根據醫院發展需要我們有計劃的選送醫務人員到上級醫院進修學習，并購置了4臺血液透析機，開展血液透析治療項目，大大方便了我縣老百姓在血液透析方面的需求，也使我院的醫療服務本事進一步提升。

八、中醫科建設

因我縣沒有中醫院，中醫在我縣的發展和我縣老百姓對中醫方面的服務需求靠我院供給，所有加強我院中醫科的建設，加大力度培養中醫學方面的人才是我院近幾年的努力方向，目前我院正籌備建設全國中醫示范單位。

九、愛嬰醫院的建設

我院自1996年創立愛嬰醫院以來始終注重愛嬰醫院的建設。異常是在今年全國開展愛嬰醫院復核檢查工作中我院高度重視，以醫務科牽頭組織相關科室進取開展工作迎接愛嬰醫院復核檢查，經過全院職工的共同努力，我院愛嬰醫院工作取得了必須的成績，經過自查和縣、市衛生局組織專家復核，我院基本到達愛嬰醫院標準。但對照標準檢查，還存在一些不足之處，如產兒科業務用房不足，配奶間設置不規范、個別醫務人員對愛嬰醫院工作認識不足等。今后要繼續加強愛嬰醫院的管理工作，建立和完善各種制度，加?a href='//xuexila.com/yangsheng/kesou/' target='_blank'>咳嗽迸嘌島桶ひ皆盒ぷ鰨妗⒖蒲А⒊志玫乜勾俳⒈；ず橢С幟溉槲寡陌ば卸歡咸岣卟埔攪萍際跛膠頭癖臼隆?/p>總之，20__年，醫務科在取得了一些成績的同時，也還存在著一些不足和問題。如：醫務科人少事多、怕得罪人、手段不夠果斷導致醫務管理不夠完善，管理措施落實不到位等，這是在今后的工作中必須努力改善和完善的地方。我們愿再接再厲，努力工作，不斷克服前進中存在的問題和困擾。在醫院領導及全體醫務人員的共同努力下，醫院的工作會日趨完善，醫院的明天會更好。

醫務科個人自我鑒定220__年即將過去，在這一年里，醫務科在院長、分管院長的領導下，圍繞以人為本、科學發展，維護醫療質量與安全，不斷學習、提高人員素質等方面作了一些工作，現鑒定如下：

一、樹立以人為本，做到科學發展。

科學技術是第一生產力。20__年醫務科圍繞以人為本，科學發展做了很多工作：

1、建立醫務人員技術檔案。

今年，醫務科經過策劃運作，收集、整理了全院醫、藥、護、技人員檔案，做到每人一份技術檔案，存放于專用檔案框中。同時制作了電子檔案，更加全面地了解了全院醫務人員技術結構，方便了醫院的管理，為他們晉升、晉級、進修、培訓供給了便捷與保障。

2、做好醫務人員的好后勤、好幫手，提高醫務人員工作進取性。

20__年，圍繞在職醫務人員晉升、晉級，醫務科不遺余力做好很多工作。幫忙貼合晉升條件的醫務人員報名參加外語、計算機、理論水平測試，和晉升檔案組織準備工作等，做到讓每一位貼合條件的醫務人員晉升、考試不因人為因素而耽誤，讓醫務人員感受到主管部門、醫院對他們的關心與關懷，提高了醫務人員的工作進取性。

二、提高醫療質量，保障醫療安全。

醫療質量與安全是醫療工作的生命線。20__年圍繞提高醫療質量、保障醫療安全，醫務科做了如下工作：

1、建立健全各種醫療管理組織。

今年，醫務科組織成立了醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量管理小組、危重病人搶救領導小組、輸血管理委員會，為醫療質量與安全供給了組織保障。

2、建立健全各種規則制度。

今年，醫務科結合我院實際，參考相關醫療管理制度，制定了《醫院十三項核心管理制度》，并人手一冊。同時制定的制度還有《病歷書寫制度》、《處方管理制度》、《臨床輸血相關制度》、《臨床輸血管理實施細則》、《手術分級管理制度》、《住院患者化驗檢查程序》等，為醫療質量與安全供給了制度保障。

3、落實醫療質量管理與監督職責制。

一年來，按照醫院管理規定，醫務科每周一次參與行政大查房，定期不定期進行醫療質量管理的檢查與監督，及時發現醫療過程中存在的問題及隱患，并提出整改意見，對醫療行為實施獎懲。起到了全程監督，管理醫療質量與安全的作用。

三、進取開展醫療活動，圓滿完成醫療工作。

醫務科在全院醫療活動中起主持、管理、組織、協調之責。今年醫務科圍繞全院醫療工作做了很多工作，使全院醫療業務活動規范、有序，醫療業務工作完成很好。截至11月底，全院總接診門診病人78481人次，較去年同期增長11%，住院患者2289人次，住院手術1164人次。

四、進取調解醫療糾紛，保障醫療工作秩序。

在當前的醫療背景下，醫療糾紛時有發生，我院也不例外。醫療糾紛發生后，直接導致正常醫療秩序的破壞，更有患者會導致群體性暴力事件的發生。它是一個十分復雜而難以解決的問題。應對醫療糾紛，醫務科總是全力以赴，每起糾紛的協調、資料的整理、均能及時組織到位。醫療糾紛處理后的醫療保險賠付工作亦由醫務科主導負責完成。今年共主持及自我處理醫療糾紛13起，醫療糾紛的處理率達100%，醫療保險賠付準備工作已全部完成，直等保險公司的賠付。

五、開展新技術、新業務，增強醫院發展后勁。

新技術、新業務，是醫療發展的趨勢，是醫院新的醫療收入增長點。今年醫務科協調引進了“長程心電圖”等新技術、新業務，起到了推廣醫院業務與發展的作用。

六、開展醫療培訓，提高醫務人員素質。

醫療技術是醫院生存與發展的根本。今年醫務科組織大型醫療業務講座4起，其他小型講座多次。要求臨床科室每月舉辦業務技術講座1次，增強了學習的氛圍。選派各科業務人員參加孝感醫學會組織的各種各級學術年會，推進了醫務人員學術交流。經過培訓、進修及學術交流等活動，提高了醫務人員的醫療業務整體素質。

七、鼓勵臨床科研，提高醫院影響力。

科學研究是學術發展的基礎。醫務科進取鼓勵醫院各科醫務人員，結合臨床實際，進取開展臨床科研和撰寫科研論文。今年共取得科研成果一項，發表及交流學術論文16篇。

八、開展臨床教學，培養后繼人才。

醫療教學是醫院工作的一個重要組成部分。今年我院共理解襄南片內科醫生培訓的項目一項，圓滿完成了培訓工作任務。理解進修生7名，實習20名，見習學生16名。進修生、實習、見習生對我院教學工作均感滿意。

九、組織健康體檢，造福學生、居民。

今年，我院對襄南6個鄉鎮共計41所學校16250多學生健康體檢。對二中、南河中心學區共計440多名教師、邱子村委會、馬口鎮政協、金馬水泥廠工人等100余人進行了健康體檢，慢性病審核400多人勵，受到人民群眾的一致好評，取得了社會效益和經濟效益的雙豐收。

十、樹立整體意識，配合中心工作。

樹立整體意識、大局觀念，進取配合醫院中心工作，是醫務科的工作準則。今年在全球范圍內勢虐的甲型H1N1流感，為人類的健康帶來了危險。應對這一特殊事件，醫務科進取組織與配合，及時完成了醫院甲型H1N1防控領導小組及實施細則，建立了發熱門診與發熱預檢分診處，組織了醫務人員甲型H1N1流感知識的學習和培訓，使我院甲型H1N1流感防控工作井然有序。

然而，20__年，醫務科在取得了一些成績的同時，也還存在者一些不足和問題。如：醫務管理組織不夠完善，制度不夠健全，管理措施落實不到位等，以致發生兩起重大的醫療差錯、事故。這是在今后的工作中必須努力改善和完善的地方。

醫務科個人自我鑒定3一年來，在院領導的直接領導下，憑著“質量第一、病人第一”的理念，狠抓醫療制度規范化，深入學習和貫徹《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例細則》、《山東省醫療機構管理辦法》等，結合我院實際情景，采取切實可行的有效措施，加大醫療質量管理力度，注重醫務人員素質培養和職業道德教育，進一步解放思想，更新觀念，提高服務效率，有力促進醫療、教學與科研工作，為醫院的改革和發展做出了貢獻。

一、醫療質量

醫療質量是醫院生存和發展的根本問題，狠抓醫療質量管理、全面提高醫療服務質量是醫務科的首要任務。嚴格按《山東省病歷書寫基本規范(試行)標準》，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求，做到人手一冊，并認真組織學習，結合到每個月的質量評比中，現將今年各類醫療質量檢查情景匯報如下：

(一)、臨床科檢查情景

1、病案質量：__年住院病人數39827人次，比__年同比增加28。

6%

__年1—11月各臨床科室總評結果比較接近，優異的前三名為：精神一科，精神二科，西藥房，三個科室共獲得11個月份的10個第一名(其中精神一科二科共獲八個，西藥房獲三個。)。

(1)歸檔病案：①__年1—11月份共抽查歸檔病歷484份，未查及乙級病歷，甲級率100%。今年泉州市衛生局對二級醫院進行隨機抽取歸檔病歷進行評比，我院獲得第一名。②每月各科室均能在5號前上繳前一月份的病歷。

(2)現病歷：①嚴格按《福建省病歷書寫基本規范(試行)標準》，進一步規范現病歷、病程記錄書寫標準，今年平均每月查及15份病歷病程記錄未按規定完成，較去年同比有所好轉，但完成率隨著月份的遞增日漸提高;②均有及時辦理住院手續;③門診病歷檢查基本完成。

(3)處方質量：每月隨機抽查5天處方，1—11月份平均合格率為96.2%。

2、院內感染控制：、①感染率：對每一份病歷都進行監測，__年11月—__年10月共監測260份病例，感染病人5例次，感染例次率為2。

1%;感染率為2。9%。②漏報率：__年11月—__年10月監測的病例，漏報1例次，漏報率為2%;③每月對全院的環境、空氣、物衣、醫務人員手、消毒液、無菌物品等進行常規監測;④在建設感染性疾病科時，指導科室的部局及消毒隔離工作;⑤按照衛生部的規定進一步規范了內窺鏡、口腔科的操作。

3、文書檔案：基本能按時按要求完成，主要存在問題：《搶救危重病人登記》、《重危疑難病例討論》記錄不夠仔細，與交班記錄時有出入。

無認真履行危重病報告制度。

4、“三基”技能理論考核：對“三基”進行理論考試二次，合格率98%。

5、病床使用率：__年1月1日—11月30日，全院實際占用床日數為117954天，前二名為：精神一科，精神二科。

這二個科室共占全院實際占用床日數98%。

全院平均病床使用率86.4%，與去年同比上升較大，婦產科病床使用率同比上一年下降。

6、防止醫療差錯和事故：加強對醫務人員的職業道德、業務技術本事培訓，異常是對衛生部分發的《醫療事故處理條例》、《醫療事故分級標準》、《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》的學習，并做到人手一冊，以到達防范重大醫療過失行為和醫療事故的發生，不斷提高醫療服務質量及科學劃分醫療事故等級、正確處理醫療糾紛、保護患者和醫療機構及其醫務人員合法權益。

本年度共有0起醫療糾紛，為歷年最少。無出現重大醫療事故。

(二)、醫技科醫療質量

加強醫技人員技術培訓及服務質量的改善，注重檢測結果的附合率及準確率的監測，不斷增設新項目以滿足臨床需要。

今年1—12月份，心腦電圖室接診患者人數1500余例，與去年同比增長11%。

(三)、門診部醫療質量

精神科

加大門診部建設，進一步完善各科門診功能，將精神科門診、癲癇門診及神經癥門診整合為精神科綜合門診，各區布局合理，為應急精神科急診做好準備，改建門診大廳，增設導診服務臺，大大改善就醫環境。

今年1—12月份門診量254197人次，與__年同比增加12%;

二、繼續教育

1、把繼續教育納入我院的工作計劃，院長親自任繼續教育領導組組長，注重院內外人員培訓及宣教。

今年我院共派出5人外出到省內外三級醫院專科進修學習，派出各類短期學習班近10人次，已進修學習結束回院的幾位醫生能將學到的新知識新技術很快應用于臨床，進取開展工作，對提高我院的醫療技術水平，起到較大作用。

2、今年我院有近20人參加各類成人高考及自學考試。

3、進取撰寫論文，全年共17篇。

4、開展多種形式的健康教育，各臨床科每年4次以上上墻宣傳，到社區開展6次以上防治宣傳活動，多次到院內外發放健康教育處方。

三、教學工作

今年共接收進修生6人，實習生12人，中專實習生4人。

四、醫務科于8月及11月份分別召開全體進修、實習生會議進行了強調，并將進一步對違規學生進行紀律教育及處分。

五、傳染病管理

1、認真貫徹執行《衛生部辦公廳關于實施傳染病與突發公共衛生事件網絡直報的通知》，于元月份起開始實現傳染病疫情網絡直報，落實不明原因肺炎、麻疹、afp、新生兒破傷風等單病種監測，大大提高了疫情報告的及時性和準確性，__年1月1日至__年11月30日，共報告結咳病人兩例，未發現甲類傳染病及不明原因肺炎病例。

嚴格執行結核病“雙向轉診”制度，共轉病例2人次。

2、設置感染性疾病科，潔凈區、半污染區、污染區布局相對合理。

于6月—9月開設腸道門診及腸道隔離病房，送檢糞便標本86例，無收住疑似霍亂病人。

六、保健義診活動

1、組織有經驗的醫務人員下鄉到貧困邊遠鄉村為當地群眾及殘疾人義診共15次，配合市衛生局、市腫瘤協會等分別到青蓮村、湖西村等地進行義診、送醫送藥活動，共為老弱病殘的病人診治350余人次，并送藥一千多元，分發健康處方，深受群眾好評。

2、派出保健醫生，為市政府部門各種大型會議運動會等做保健工作共23人次。

3、認真做好新生兒計劃免疫登記造冊工作，配合疾病監控機構搞好全市范圍內足齡兒童的計劃免疫，1—11月份共辦理兒童計劃免疫368例。

4、開展形式多樣的健康教育工作：各病區及門診共出宣傳欄48期。

七、體檢工作

今年為中考學生體檢約1800余人，征兵體檢總檢500余人，為市各機關單位、企業團體工作人員、離退休干部健康體檢共3000余人次，在院領導重視及支持下，于今年9月份正式成立體檢科，配備專門的體檢場所及引起b超機及、心電圖機等體檢專用設備并增加相關人員，新推出健康體檢套餐，簡化體檢程序，為體檢者供給優質、優惠、高效的服務，方便了廣大人民群眾健康體檢的需求，受到人民群眾的好評，取得了社會效益和經濟效益的雙豐收。

不足之處：。

2、醫生輪流下鄉到基層衛生室蹲點工作，未能完全開展。

3、科研基礎薄弱，科研成果不足。

醫務科個人自我鑒定420__年，醫務科在上級主管部門的指導下，在院領導的大力支持下，在各科室的進取配合下，堅持以病人為中心、以全面提高醫療質量為主題、以建立和諧醫患關系為目標，嚴抓醫療規范化管理和醫療核心制度的落實，使得全年各項工作得以有序的進行。現將本年度的工作鑒定如下：

一、醫療質量?

醫療質量是醫院生存和發展的根本問題。醫務科把嚴抓醫療質量管理，全面提高醫療服務質量作為首要任務，經過本年度的嚴格管理、狠抓落實，我院的醫療質量和醫療安全工作都取得了必須的成效。?

1、基礎醫療質量?根據本院工作實際，健全了醫療質量控制體系，每月對各科室進行一次醫療質量檢查，督促各科室進一步加強醫療質量控制的工作落實。

加強對各科室核心制度執行情景的督導檢查，對基礎醫療質量和環節醫療質量進行嚴格把關，使我院的醫療質量得到明顯提高。?

2、醫療文書質量?嚴格按照新版《病歷書寫規范》的要求，對住院病歷的書寫提出進一步規范化的要求，并督促各科室認真組織學習，終末病案要經過各科室質控醫師審查，歸檔后由醫務科再次抽查。

今年我院甲級病歷合格率雖然較去年有提高，但其中仍存在很多不足，在醫務科對臨床各科室終末病歷抽查年度鑒定中，發現個別問題反復存在，外科病歷書寫較內科病歷差，甚至有乙級病歷出現。

3、處方質量醫院嚴格執行處方點評管理規范，按照處方點評制度開展處方點評工作，并認真鑒定和提出改善。

醫生每一天開出的處方，由藥師首先掌握醫生的用藥動態，對發現的不合理用藥進行及時點評。對無指征用藥、指征改善后應停藥而未停藥的、違反聯合用藥原則的、針對性不強的“大包圍”用藥、無指征超劑量用藥、不合理使用藥、違反藥物配伍禁忌等進行點評，并上報醫務科。使得醫生的職責意識、風險意識和規范意識都有明顯提高，門診醫生能夠遵守首診負責制，認真地進行門診登記和門診處方書寫，保證了處方合格率的達標。

二、醫療安全

醫療安全是醫療管理的重點。醫務科對醫療安全工作長抓不懈，把職責落實到個人，各司其職，層層把關，切實做好醫療安全工作。

1、繼續抓好醫療安全教育及相關法律法規學習，依法規范行醫，嚴格執行人員準入及技術準入，加強醫務人員醫療安全教育，適時在院內舉辦醫療糾紛防范及處理講座、培訓。

2、加強醫療安全防范，從控制醫療缺陷入手，嚴格執行《醫療糾紛、醫療事故處理及職責追究制度》，對于給醫院帶來重大影響的醫療糾紛或醫療不良事件要進行職責追究，著重吸取經驗教訓。

3、從控制醫療缺陷入手，強化疑難、醫源性損傷、特殊、危重、嚴重并發癥、糾紛病人等的隨時報告制度。

4、定期召開醫療安全會議，通報醫療安全事件及(法制宣傳活動鑒定)醫療糾紛的處理情景，鑒定經驗。

三、繼續醫學教育工作

1、20__年舉辦各種業務講座12場次。

主要涉及急診急救相關知識培訓、心肺復蘇培訓、醫療糾紛防范及處理講座、內外科常見病的治療常識及新進展、培訓抗菌藥物規范應用等資料。

2、本年度我院繼續開展“崗位練兵技能比武活動”活動，依據醫院工作任務和各級衛生專業技術人員的崗位職責，努力提高全院醫務人員的業務技能和服務水平。

今年我院組織全體醫療技術人員進行理論考試一次、技能操作比武1次，較圓滿的完成了活動的各項要求，得到承德市衛生局年終考核組的肯定。3、完成對醫療醫技CME對象112人的學分登記，圓滿完成了市繼續教育辦公室的驗證審驗。全院二級學科CME覆蓋率為100%;20__年度學分達標比例為100%。

四、科教工作方面

1、今年我院醫療技術人員、經濟緊張，未派出人員到上級醫院進修學習;

參加各類省級、學術活動多次，為醫院引進新技術，新方法和新經驗。全年醫院35篇，科研立項4項。

2、規范實習、轉科、進修人員的登記和管理，安排好實習及進修醫生的帶教工作及轉科時程，及時檢查帶教效果。

各科室轉科結束時，由科室主任對實習、見習醫生在本科室的相關專業知識進行考核，考核合格后，到醫務科報到，按照轉科安排時間進行下一科室的實習、見習。

五、臨床路徑方面

開展7個單病種的臨床路徑工作，每月由臨床各科室統計完成路徑的人數，上報醫務科，再由醫務科匯總上報衛生局。臨床路徑的開展，切實有效的規范了醫療行為，減輕了患者的經濟負擔，在必須程度上也遏制了亂用藥、亂收費等現象。

六、藥品管理方面

對麻醉藥品實行每月監督檢查制度，按國家法律法規對購進、銷售、保管、銷毀進行監管，辦理癌癥病人麻醉藥品專用卡35人次，每月按時隨診、更換，保證了患者的正常使用，杜絕了非法外流。醫務科兼職藥品不良反應站的工作，對本院藥品不良反應進行了嚴密的監測，及時完成完成藥品器械不良反應的收集、上報工作。本年度藥品不良反應上報工作受到市藥監局的表揚。

七、對口支援、下鄉義診

與營子鎮衛生院、馬圈鎮衛生院、興隆縣北營房鄉衛生院、興隆縣李家營鄉衛生院簽訂了對口支援協議，認真落實，對基層衛生院進行了技術指導和義診，受到基層醫院的歡迎。

八、完成院里及上級衛生行政主管部門指派的其他臨時事務性工作

醫務科作為醫院的職能科室，許多工作離不開其他科室的支持和幫忙，我在此代表醫務科向大家表示感激，并且期望在新的一年里經過我們共同的努力使醫院的明天更完美!

醫務科個人自我鑒定5一年來，我在院黨委的正確領導下，在院領導的指導下，在同事的幫忙下，使個人素質、工作本事和業務水平等各方面都有了較大的提高。今日向領導和同志們述職如下。

一、努力學習，加強修養，全面提高自身素質

自覺學習政治理論知識和業務技術知識，時刻用先進的理論武裝自我的思想和頭腦，不斷提高政治素質和業務素質，增強人生觀世界觀改造，增強辨別是非的本事，增強政治敏銳性和預見力，增強干事創業的本事，努力做到政治上清醒，理論上成熟，信念上堅定，實踐上自覺。明確了當前和今后的學習和工作目標，并且找出了自我在思想、工作等方面的不足和差距，制定了個人整改措施，為進一步做好各項業務工作奠定了較為堅實的思想基礎。

二、愛崗敬業，盡職盡責，為塑造醫務科嶄新形象做貢獻

1、強化服務意識，轉變工作作風，千方百計為臨床一線科室保駕護航，為領導分憂解難，寧肯自我受委屈，不要科室擔風險，寧肯自我有壓力，不要領導有不滿。

2、提高創新意識，增強創新本事。

使我院醫政管理向科學化、信息化，制度化轉變。

3、增強實干精神，盡職盡責，恪盡職守，愛崗敬業，無私奉獻。

4、正確處理各種關系。

對上級部門和各級領導，做到尊重而不崇拜，服從而不盲從，到位而不越位;對同事，團結協作，互助互愛;對基層，做到嚴于律己，寬以待人，以身作則;對社會、對外界，做到坦蕩處事，自重自愛。注意用自已的一言一行，維護醫院和各級領導的威信，維護醫務科的整體形象。