導語：如何才能寫好一篇衛生院醫療保險管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、目標任務

認真宣傳發動城鄉居民積極參保，宣傳面達100%；全縣參保率達90%以上，貧困弱勢群體達到全覆蓋；完善制度，規范管理，提高服務水平，住院實際補償比提高到50%以上，合作醫療保險基金當年利用率控制在85%左右。

二、基金管理、籌集和使用

（一）基金管理實行專戶儲存，封閉運行，縣籌縣管。用原*縣新型農村合作醫療基金財政專戶。

（二）基金籌資標準：籌資水平分為兩個檔次。

一檔：籌資水平為每人100元,其中：居民個人自籌20元，中央財政、市財政、縣財政補助80元，其中中央40元，市36元，縣4元。

二檔：籌資水平為每人200元,其中：居民個人自籌120元，財政補助標準與第一檔相同。

沒有參加城鎮職工基本醫療保險的我縣城鄉戶籍居民,以戶為單位可自由選擇其中一個檔次參保。

（三）基金籌集

1.居民個人參保資金籌集

居民個人繳費部分由鄉鎮政府負責組織收取。居民個人繳費部分于*年11月10日前籌集到位，并在*年11月15日前繳存到縣新型農村合作醫療基金財政專戶。居民繳納城鄉居民合作醫療保險經費后，在2009年1月1日至2009年12月31日期間享有獲得城鄉居民合作醫療保險醫藥費用補償的權益。

農村的五保戶、低保對象、鄉重點優撫對象（不含一至六級傷殘軍人）和未享受民政“三類”救助的持證殘疾居民貧困人員，選擇一檔參加城鄉居民合作醫療保險，個人應繳納的20元參保費用除五保對象、未享受民政“三類”救助的持證殘疾居民，由政府全額資助外，其余對象由政府資助10元、個人繳納10元；選擇二檔參加城鄉居民合作醫療保險，個人應繳納的120元參保費用除五保對象、未享受民政“三類”救助的持證殘疾居民由政府資助20元、個人繳納100元，其余對象由政府資助10元、個人繳納110元。

城鎮的低保對象、重度（一、二級）殘疾人和本人收入低于我市企業退休人員基本養老金最低標準的60周歲以上老年人（后簡稱“城鎮三類人員”），參加城鄉居民合作醫療保險，政府每年再按不低于60元給予補助。城鎮三類人員選擇第一檔參保，政府從補助的60元中安排10元用于資助參保，個人每年繳費10元；政府補助余下的50元由縣合作醫療保險管理辦公室記賬，用作當年個人醫療費用的個人負擔部分。城鎮三類人員選擇第二檔參保，政府補助60元，個人繳費60元。

2.政府補助資金籌集

財政補助經費按相關規定及時撥付到*縣新型農村合作醫療基金財政專戶。

（四）基金分配及用途

1.基金分配

城鄉居民合作醫療保險基金分為家庭賬戶基金和統籌基金，統籌基金分為大病、風險基金。

家庭帳戶基金占總基金的26%。一檔為26元/人；二檔為52元/人。

大病統籌基金分為住院補償金和慢病補償金，大病統籌基金占其基金的64%。其中住院補償金占其資金的54%，慢病補償金占其基金的10%。

風險基金占總基金的10%，風險基金分為大病儲備金和風險儲備金，其中大病儲備金和風險儲備金各占總基金的5%。

2.城鄉居民合作醫療保險基金用途

門診家庭帳賬戶基金在家庭參保人員內部可調劑使用，用于參保人員門診醫藥費用的補償，未使用或未用完的可以結轉下年使用，但不能沖抵下年參保自籌資金。

大病統籌基金主要用于參保人員因大病（指住院及慢性非傳染性疾病）發生的醫藥費用補償，其中住院補償金用于參保人員住院醫藥費用補償（含二檔籌資水平參保的人員所增加的范圍），慢病補償金用于參保人員因患主要慢性疾病所發生的醫藥費用補償。

風險基金用于城鄉居民合作醫療保險基金超支或意外情況的應急支付。

（五）基金補償

1.補償模式：門診家庭賬戶＋住院統籌＋大病二次補償

2.補償標準

門診補償：一檔26元/人，在定點醫療服務機構就診的醫藥費用在家庭賬戶中實報實銷支出，用完為止；二檔52元/人，在定點醫療服務機構就診的醫藥費用在家庭賬戶中實報實銷支出，用完為止。選擇二檔參保的居民，發生惡性腫瘤的放療、化療和鎮痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，腎臟移植術后的抗排異治療三種重大疾病的門診醫藥費用，不設起付線，補償比例按住院補償標準執行，僅限于在縣級及其以上非盈利性醫療機構報銷，每人每年補償限額為10000元。

住院補償標準：

醫療機構級別

類別一級醫療機構

（含未定級鄉鎮衛生院）二級醫療機構

（含未定級縣級醫療機構）三級

醫療機構

起付線100元300元1000元

一

檔補償比例75%50%40%

封頂線累計30000元

二

檔補償比例80%55%45%

成年人封頂線累計50000元

未成年人封頂線累計60000元

慢病補償：納入慢性病補償的有慢性支氣管炎、高血壓、糖尿病、慢性風心病、腦血管意外康復期、惡性腫瘤、系統性紅斑性狼瘡、肝硬化、結核病、計劃生育節育手術并發癥10種疾病。由縣城鄉居民合作醫療保險管理辦公室指定的定點醫療機構提供專項體檢報告，或由縣城鄉居民合作醫療保險管理辦公室組織專家到各鄉鎮進行巡回診斷，經縣城鄉居民合作醫療保險管理辦公室審核確認，由當地鄉鎮城鄉居民合作醫療保險管理辦公室根據確診報告進行登記，發給《*縣慢性病門診藥品費用補償卡》。在縣、鄉級定點醫療服務機構門診治療，藥品費用補償比例為50%，“一檔”每人每年最高補償限額為1000元，“二檔”每人每年最高補償限額為2000元。

3.補償范圍

門診補償范圍：各種檢查檢驗費、藥品費、治療費、觀察床位費。外出人員憑在外地非盈利性醫療機構門診收費發票到戶籍所在鄉鎮的衛生院報結補償費用，補償費用在其門診統籌賬戶內支出。

住院補償范圍：城鄉居民合作醫療保險基金只對城鄉居民合作醫療保險規定疾病所發生的醫療費用進行補償，在城鄉居民合作醫療保險基本用藥目錄和基本診療項目范圍內給予補償。如：住院費、護理費、藥品費（輸血費用）、治療費、手術費、麻醉費、三大常規檢驗費、肝腎功能檢查費、血糖檢查費、血生化檢查費、X光費檢查費、B超費檢查費、心電圖檢查費、胃鏡檢查費、CT費。

外出人員發生的住院醫藥費用補償。只對在外地非盈利性醫療機構發生的住院費用進行補償,住院患者必須在入院3日內報告戶籍所在地鄉鎮城鄉居民合作醫療保險管理辦公室，方能獲得住院醫藥費用補償。其補償起付線、補償比例按規定標準執行。

參保人員同時又參加了其它商業保險的補償。對其在非盈利性醫療機構發生的住院醫療費用，患者或其親屬須持所需要報帳資料原件報結醫藥補償費用。

對資助參加城鄉居民合作醫療保險的對象實行大病醫療救助。大病醫療救助不設起助線，不限定病種，實行住院治療及時審定，事前事中及時救助。大病醫療救助辦理程序按民政相關規定執行。

對參保孕產婦補償。孕產期保健檢查診療服務項目實行定額補助每人100元，住院分娩平產的每例孕產婦定額補助400元，剖宮產按普通住院病人報銷費用。

提高住院醫藥費用中的中醫藥費用補償比例。住院醫藥費用中的中成藥、中藥飲片、中草藥、中醫診療費用、經市藥監局批準的院內中藥制劑和中醫適宜技術的費用補償比例提高10個百分點。縣內醫療機構由收費軟件自動結算，縣外醫療機構手工審核分類結算。

提高床位費用限額。在物價政策范圍內，一級（含鄉鎮）醫療機構床位費用最高限額為15元/日，二級（含縣級）醫療機構床位費用最高限額為35元/日，三級醫療機構床位費用最高限額為40元/日。本縣內鄉鎮醫療機構取得物價部門批準收取床位費用超過9元/日標準的依據，以及縣級醫療機構取得物價部門批準收取床位費用超過11元/日標準的依據，報縣合管辦備案。

縣城鄉居民合作醫療保險工作領導小組根據全縣城鄉居民合作醫療保險基金結余情況，可對發生的住院醫藥費用數額較高參保居民進行大病二次補償（大病二次補償方案根據當年基金使用情況另行制定）。

4.不予補償范圍

下列情況發生的醫療費用不屬于城鄉居民合作醫療保險補償范圍：

因工傷、交通事故、打架斗毆、自殺、犯罪行為及酒后鬧事而發生的醫療費用；

醫療事故、司法鑒定、勞動鑒定、職業病等發生的費用；

在盈利性醫療機構就醫發生的醫療費用；

使用的非基本用藥及非規定診療項目目錄發生的醫療費用；

近視矯正術、氣功療法、音樂療法、保健性療法、營養療法、磁療等發生的費用；

各種美容、健美、減肥、增高、增胖項目以及非功能性整容、矯形手術等發生的費用；

假肢、義齒、眼鏡、助聽器等康復性器具費用；

各種自用保健、按摩、檢查和治療器械費用；

治療性病和戒毒費用；

特殊檢查（如核磁共振等）、特殊材料以及城鄉居民合作醫療保險不報銷的輔助檢查等。

5.補償方式

（1）參保者在本縣內定點醫療服務機構憑《*縣城鄉居民合作醫療保險證》、身份證或戶口簿可自由選擇縣級醫院、鄉鎮（中心）衛生院、村衛生室就診。轉縣外醫院就診由定點醫療服務機構出具轉院相關證明。

（2）參保者在本縣內定點村衛生室（社區衛生服務站）門診，使用合作醫療專用三聯處方，在家庭賬戶余額限額內，由病人或其親屬在報銷登記簿上簽字生效，家庭賬戶余額不足部分由居民自行承擔，村衛生室墊付的醫藥費用每月憑專用處方、門診補償登記薄到鄉鎮城鄉居民合作醫療保險管理辦公室經審核，憑審核結算單到鄉鎮衛生院報結補償經費，其補償經費由鄉鎮衛生院墊付。

（3）參保者在本縣內定點縣級醫療機構、鄉鎮（中心）衛生院及其門診部門診實行現場報銷，即隨看隨付隨報，并由病人或其親屬在報銷登記簿上簽字生效。參保患者需住院治療在入院時出示《合作醫療保險證》和身份證或戶口簿,醫療機構核對其真實性,保存《合作醫療保險證》原件和身份證或戶口簿的復印件,預付醫藥費用，出院時結清后退還其《合作醫療保險證》。定點醫療機構每月將相關材料報鄉鎮、縣城鄉居民合作醫療保險管理辦公室審核，后由縣財政局復核直撥其墊付的醫藥補償資金。

（4）參保者在縣外醫療衛生機構就診，本人自付醫藥費，治療結束后憑有效發票、一日清單、醫院診斷證明、出院證明、《合作醫療保險證》、身份證或戶口簿等證明材料，到所在鄉鎮城鄉居民合作醫療保險管理辦公室審核報結補償費用。

（五）違規行為責任追究

參保人員轉借、涂改《合作醫療保險證》的，其證為無效證件，定點醫療機構不予補償醫藥費用。借出證者當年再無權獲得醫藥費用補償，并由管理經辦機構沒收證件。借出證者和借證者騙取基金行為由城鄉居民合作醫療保險管理經辦機構查處，所騙取基金必須如數退還縣城鄉居民合作醫療保險基金專戶，對態度惡劣、拒不退還、情節嚴重的移交公安機關進行處理。

定點醫療機構及相關經辦人員在接診參保患者、墊付或支付患者醫藥費用時，必須認真核對其身份真實性，并在其《合作醫療保險證》內如實進行填寫相關信息。對發生的門診醫藥費用未如實在《合作醫療保險證》內記錄填寫的，由醫療機構和相關經辦人員按發生的醫藥費用3倍進行賠償，對情節嚴重的，將取消經辦人員從業執資。對制造虛假證據等套取合作醫療保險基金的行為按發生的醫藥費用3倍進行賠償。

三、實施步驟、任務及職責

（一）宣傳動員（*年10月至*年11月10日）。各鄉鎮及時召開城鄉居民合作醫療保險工作會議，對鄉村干部和醫務人員做好宣傳，進一步提高認識，明確任務。充分利用好廣播、電視、標語、板報、宣傳車、手機等宣傳通訊工具，采取多種方式，向居民宣傳2009年城鄉居民合作醫療保險政策，重點是如何辦理參保手續、補償標準、補償程序，幫助居民群眾消除參加城鄉居民合作醫療保險的思想顧慮，增強居民群眾的健康意識、自我保健意識和互助共濟意識。深入了解居民對城鄉居民合作醫療保險制度的意見和建議，針對居民群眾普遍關心的具體問題，有的放矢，做好耐心、細致的宣傳、解釋和引導工作。

（二）收取居民自籌資金（*年10月10日至11月10日）。各鄉鎮要明確責任，在做好深入細致的政策宣傳基礎上，采取鄉鎮領導駐村，鄉、村干部進村入戶等多種靈活方便的方式，積極籌措居民自籌資金，向居民戶出據《重慶市新型合作醫療收費專用收據》。廣泛挖掘社會各界對城鄉居民合作醫療保險的關注，多方籌資解決特困鄉村居民參保自己出資困難的問題。城鄉居民繳納參保費用截止時間為*年11月10日，收取的居民自籌資金于*年11月15日前存入縣城鄉居民合作醫療保險基金專戶。

（三）基礎信息管理（*年10月10日至*年12月31日）。各鄉鎮在收取居民自籌資金的同時要做好《參保人員登記表》的填寫、校核工作，在*年12月25日前完成參保人員基本信息資料的校錄、入保、激活，《合作醫療保險證》打印工作，在*年12月31日前完成《合作醫療保險證》的發放到戶工作。

（四）補償標準執行和監管（2009年1月1日至2009年12月31日）。各定點醫療機構嚴格執行對參保人員醫藥費用補償標準、兌現落實補償費用。定點醫療機構發生的就診補償信息要及時準確的錄入專網，縣鄉經辦機構對定點醫療機構申報的醫藥費用進行嚴格審核。縣鄉監督機構按職責規定進行監督檢查，嚴厲查處違規行為，確保制度規范運行。

四、工作要求

各鄉鎮要認真組織學習制度和方案，準確把握政策，制定完善本鄉鎮的管理制度和措施。切實落實各項責任，抓緊抓落實各階段具體工作，確保各項任務圓滿完成。進一步建立健全城鄉居民合作醫療保險管理相關制度，從快、從嚴查處違規、違紀行為，確保城鄉居民合作醫療保險工作健康發展。建立目標責任考核辦法，嚴格兌現獎懲。

篇2

一、xx區居民基本醫療保險現狀

(一)城鎮職工醫保：在完善中成熟

1、基本情況。xx區城鎮職工醫療保險于2004年4月啟動。現有927戶國家機關、企事業單位54896人參保。其中，國家機關6253人，事業單位15716人，企業31915人，靈活就業1012人。2007年共籌資7022萬元，截止2007年11月底，門診就診114510人次，住院就診4774人次，共支出醫療費4286萬元。據了解，2008年1月1日起，我區將納入xx市主城9區市級城鎮職工醫療保險統籌。

2、完善成熟。針對城鎮職工醫保運行初期問題多、參保人員意見大狀況，區政府采取了若干切實可行措施予以完善。一是增加醫療服務網點。將2004年只有定點醫院40家擴展到46家(其中市級醫院15家)、8家社區服務站、35家藥店，且刷卡購藥、看病，方便了參保人員。二是調低個人自付比例。目前，我區機關事業單位參保人員報銷住院費達80-90%，門診費1000多元;企業人員報銷住院費70-80%，均比主城區市級統籌多報銷15-20%左右。三是加強定點醫療服務機構監管。采取細化醫療服務協議、改變醫療結算辦法、網上時時監控、公示醫院醫保費用發生情況、強化定點醫療機構負責人和經辦人培訓、不定期對定點醫療機構運行情況檢查、嚴肅查處違規違紀行為等措施，創造出了定點醫療機構管理較為規范、醫保基金運行安全的局面。四是完善參保政策。2007年11月，區政府發出了《關于原區屬國有改制企業退休人員參加基本醫療保險實施意見》(xx府發[2007]109號)，解決了1200多名原區屬國有改制企業退休人員的醫保問題，在社會上產生了良好反響。

3、待解問題。2008年我區職工醫保將納入市級統籌，需要向市級醫保機構反映解決以下問題。一是企業職工報銷比例較低，個人負擔偏高問題。二是要進一步加強對定點醫療服務機構、尤其是定點藥店的監管。三是要理順勞動部門內部醫保辦、城鎮職工醫療保險管理中心、工傷與生育保險中心關系。

(二)“新農合”：創特色三方滿意

1、運行狀況。xx區作為xx首批新型農村合作醫療試點區縣，自2003年11月啟動以來，按照“惠民、便民、放心”的要求扎實工作，2007年，參合農民達到41.4萬人，占全區50.1萬農業人口的82.6%。2008年參合44萬人，參合率達到了87%。2007年籌集“新農合”基金1983.8萬元，至11月底，參合農民門診就診83233人次，住院就診16150人次，支出“新農合”基金1536萬元。幾年來，“新農合”在農民“小病能治、大病有救”方面起到了積極作用，收到了群眾得實惠、醫院得發展、政府得信譽三方滿意的效果。國家衛生部已把xx納入“未來衛生體系聯合研究”國際課題項目單位，并在亞洲地區推廣xx經驗。

2、主要特點。一是強化管理，農民放心。通過建立健全“新農合”監督委員會、年度審計、“四公開”和“一公示”等制度，管好用好了農民的保命錢，農民參合放心。通過加強定點醫療機構的建設和監管，改善農村衛生院醫療環境和條件，規范行為，農民看病放心。二是多措并舉，凸顯便民。將區外定點醫療機構由原有7家擴大到所有市級公立醫院，每個鎮街、村均設立定點醫療機構;建立“新農合”計算機管理系統，實行轉院網絡審批制度;推行參合農民醫藥報銷鎮街“全程制”，鎮街衛生院設置專門報銷窗口，有效地解決了參合農民就醫難、報銷難問題。三是政策優化，惠及農民。農民外出務工符合規定的住院費予以報銷，8個慢性病在統籌資金中報銷，對住院分娩定額補貼，區內住院費起付線由500元降為100元，住院報銷比例提高5-25個百分點，擴大用藥目錄，門診實行零門檻，參合農民到任何醫療機構和藥店就診購藥的費用均可在家庭帳戶中報銷，推行單病種醫療費最高限價制，實行大病二次補助制度。通過政策優化，做到用最少的錢辦更多的事，確保了農民實惠最大化。四是鏈接救助，擴大保障。通過制度銜接、醫院共用、信息共享、監管統一等措施，“新農合”與民政部門的農村醫療救助實現了無縫鏈接。這是xx“新農合”的最大亮點，“xx模式”已經叫響全國推向全國。通過民政渠道按個人繳費的10元標準給予農村低保戶、五保戶和重點優撫對象全額資助;給上述對象中患慢病和特殊病及80周歲以上老人每人每年300元日常醫療救助金;對上述對象實行住院支付零門檻，費用在1000元以內，按“新農合”規定報銷后，自付部分由民政部門全額救助;費用在1000元以上部分在“新農合”按規定報銷后，自付部分由民政部門救助60%，最高救助金額在3000元以內。2007年1-10月全區已救助1144人、146.6萬元，切實解決了農村困難群體病有所醫問題。

3、尚待完善。xx區“新農合”雖然創造了特色，但也有一些問題亟待解決。一是保障水平低，需要完善不同的籌資檔次。二是農村衛生院和村衛生室醫療條件差和服務水平低，邊遠山區參保農民仍然存在小病拖成大病重病現象，“窮人出錢、富人看病”問題應該引起重視。三是鎮街“新農合”專職人員和專項經費尚未配套，2007年區政府取消鎮街“新農合”工作經費后，對“新農合”工作造成了較大的消極影響。四是“新農合”計算機網絡建設需要完善。

(三)城鎮居民醫保：翹首以待條件具備

1、市民構成。2007年底，xx區除北部新區外有本區戶籍城鎮居民309593人，其中城鎮職工54896人已參加醫療保險，未參加醫療保險的城鎮居民244697人。在非職工城市居民中，有低保對象30638人，重點優撫對象1560人。

2、急盼參保。開展新型農村合作醫療試點以來，城鎮居民對農民分享到的改革發展成果看在眼里、急在心里，渴望參保。一是征地農轉非人員轉非后失去“新農合”醫療保障，給征地拆遷工作增加了難度。二是城鎮居民醫療保險缺失，民政部門醫療救助因缺少必要的平臺和網絡而難以到位，城鎮困難群眾就診看病難問題難以有效解決。三是普通城鎮居民無醫療保障，因病致貧、因病返貧現象時有發生。為此，不少城鎮居民強烈要求加入“新農合”。

3、條件具備。一是黨的十七大明確提出“病有所醫”要求，城鄉居民醫保已成為當前的民生大事。二是xx市人民政府已作出開展城鄉居民合作醫療保險試點部署，2008年將在主城區全面推開。三是我區財力可以承受。按照市政府現有試點方案測算，開展城鄉居民合作醫療保險試點，真正在我區實現全民醫保，區級財政每年僅需新增資金300萬元左右。四是已有“新農合”的管理網絡、信息網絡、醫療服務網絡和運作的成功經驗，啟動城鄉居民合作醫療保險，可以事半功倍。

二、啟動城鄉居民合作醫療保險應注意的問題

(一)要堅持城鄉統籌思路

面對全國城鄉居民醫保城鄉分割的“兩張皮”現狀，建立城市非職工居民醫保和農民醫保制度，必須堅持城鄉居民醫保“一個平臺，統籌城鄉，相同標準，均衡服務”的工作思路，形成城鄉居民醫保一套班子運作，一個網絡運轉，一個政策導向，一套機構服務的工作格局。城市居民醫保不應該自成體系，更不適宜套用城市職工醫保模式和政策。

(二)應選擇恰當的管理模式

城市居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，市級以上分屬勞動部門和衛生部門管理。2007年xx5個城鄉居民合作醫療保險試點區中，形成了永川和南川的由勞動部門和衛生部門各管城鄉模式、九龍坡由衛生部門統管城鄉模式、南岸區和江北區設立正處級獨立機構管理模式。永川保持了與上級部門對口的特點，但因城鄉居民醫保由兩套機構管理，形成重復建設的兩套網絡及城鄉政策落差、以及分散的兩個醫保基金現狀，付出了雙倍的運行成本、打折的惠民便民效果和基金分散風險增大等代價。九龍坡是在衛生部門對“新農合”啟動基礎上形成的城鄉統管模式，管理機構、信息網絡、服務網絡統一，運行成本低、基金風險小、惠民便民充分，主要問題是與市勞動和社會保障局不對口。南岸因農民少市民多，“新農合”一直未啟動，為了避開勞動部門和衛生部門爭管此項工作的羈絆，設立了正處級機構專管此事，這一模式雖然具有九龍坡模式的優點，但增設獨立機構與機構改革要求相悖，與市級勞動部門和衛生部門均不對口，失去必要依托，“合管中心”有“孤兒”的無助感覺。

(三)制度設計應科學

對于城鄉居民合作醫療保險，xx市人民政府已經設計出一整套制度。據試點區反映，這一制度必須與區情結合進行調整與完善。如應將“新農合”一整套成功政策制度和管理移植過來、籌資50元和160元兩檔標準要適用城鄉、要把民政部門醫療救助與城鄉居民合作醫療保險無縫鏈接、不應將大額補充醫療保險交給營利性的商業保險公司運作、應以家庭為單位參保、設立家庭帳戶、門診費用不宜過多統籌、實行藥品集中詢價采購等等，都應求真務實，不能盲目執行上級有關規定。

(四)高度重視網絡建設

從xx市城鄉居民合作醫療保險試點區看，都對管理體系、信息網絡、服務機構網絡建設極為重視。試點區“合管中心”屬財政全額撥款事業單位，編制和人員充足。鎮街設有城鄉居民合作醫療保險管理委員會和具體辦事機構，區級財政對鎮街工作機構安排有專項工作經費。計算機信息網絡建設一步到位。南岸區近幾年持續加大對區內定點醫療機構建設的資金投入，決定在2008年對區內公益性醫院實行財政全額撥款，切實加強服務體系的能力建設，為參保群眾就地就醫創造了良好條件。

(五)要保證醫保基金運行安全

醫保基金安全主要取決于醫保基金盤子大小、政策是否科學和監管的實效。永川區目前城市居民參保僅2.2萬人，人少資金少，風險度極高。九龍坡區將籌資50元標準的門診報銷定為50元和30元，雖然做到最大限度惠民，但如果區財政不兜底，醫保基金存在崩盤的危險。在財政投入不足、公益性醫院尚未變為現實之前，定點醫療機構的趨利性難以避免，只有切實有效地對定點醫療機構進行監管，才能堵住醫保經費支出的“黑洞”，確保醫保基金安全運行。

三、啟動我區城鄉居民合作醫療保險的建議

(一)高度重視，納入日程

啟動xx區城鄉居民合作醫療保險是我區當前的民生大事，是區委區政府執政為民要辦的實事，建議納入2008年區委區政府實施的十大民心工程。同時，應設立xx區城鄉居民合作醫療保險工作領導小組，盡快向市人民政府提出我區開展城鄉居民合作醫療保險試點的申請。

(二)確定模式、方便運行

據考察，xx市開展城鄉居民合作醫療保險試點區的三種管理模式各有利弊。鑒于xx區新型農村合作醫療在區衛生部門強力運作下，已有完整的管理、服務和信息網絡，已經成功地摸索和總結出了農村合作醫療管理經驗。由于城市居民醫療保險與農村合作醫療保險基本相同，為了保證我區城鄉居民合作醫療保險的順利啟動和健康運行，建議隸屬于區人民政府的xx區城鄉居民合作醫療保險管理中心暫時設在區衛生部門，作為財政全額撥款的副處級事業單位，配備相應編制和人員，負責區內城鄉居民合作醫療保險的日常管理工作。

(三)遵循原則，優化方案

xx區城鄉居民合作醫療保險，是在政府組織引導下具有本區戶籍的非城鎮職工的城鄉居民自愿參加，由個人、集體、社會和政府共同籌資，以大病統籌為主的互助共濟性質的醫療保險制度。啟動我區城鄉居民合作醫療保險，要以惠民便民為宗旨，按照低水平、便參保、廣覆蓋、易流動、保基本、可持續、城鄉統籌、均衡服務、自愿參保、控制風險等原則，移植我區“新農合”成功經驗，無縫鏈接民政醫療救助，精心制定xx區城鄉居民合作醫療保險試點實施辦法和相關管理制度，為創造xx特色的城鄉居民合作醫療保險模式奠定堅實基礎。

(四)完善網絡，強化保障

要及時完善覆蓋城鄉的管理、信息、服務網絡。在健全區級城鄉居民合作醫療保險管理機構的同時，各鎮街應成立城鄉居民合作醫療保險管理委員會，其辦公室設在社會事務辦公室(科)，由社會保障服務所承辦本區域的城鄉居民合作醫療保險具體事務。各定點醫療衛生機構內應相應設立“合管辦”。依托“新農合”醫療信息網絡基礎，按照整合資源、增加模塊、完善功能、無縫鏈接的要求，盡快完善涵蓋城鄉、信息精準、運行快捷的計算機網絡系統。按照公益性醫院的建設目標和財政全額撥款的要求，努力改善區內各定點醫療機構的就醫條件，優化城鄉基層衛生管理體制和運行機制，加強鎮村衛生機構人才隊伍建設，不斷提升醫療服務水平。要確保區級和鎮街城鄉居民合作醫療保險管理機構各項工作經費、專項經費及編制人員的落實。

篇3

中國雖然初步形成覆蓋城鄉居民醫療保險制度體系，但城鄉醫療保險制度差異較大[2]。城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險三種醫療保險制度的差異主要體現在籌資機制、管理制度等方面。就籌資機制而言，城鎮職工基本醫療保險明確規定繳費主體是用人單位和職工，單位負擔工資的8%，個人負擔工資的2%，而城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療都是以政府財政補助為輔以個人繳費為主。其中，城鎮居民基本醫療保險根據不同的人群政府有不同的補助標準，新農合的政府補助在不斷上升，各地區的標準也不一，2013年要求各級政府補助不得低于280元。從醫療保險的基金賬戶來看，城鎮職工采取“統賬結合”，個人賬戶主要支付門診或小病醫療費，統籌賬戶基金支付住院或大病醫療費，城鎮居民基本醫療保險和新農合則不設立個人賬戶。就管理機制而言，三種醫療保險的基金管理機構、統籌層次均不相同。城鎮職工基本醫療保險統籌基本為地市級以上，并納入單獨的社會保障基金財政專戶，而新型農村合作醫療一般實行縣(市)統籌，基金在國有商業銀行設立專用賬戶，農村合作醫療經辦機構定期向農村合作醫療管理委員會匯報合作醫療基金收支、使用情況，保證參加合作醫療農民的參與、知情和監督權力。顯然，與城鎮職工基本醫療保險相比就存在一定的基金風險。城鎮居民醫療保險由勞動和社會保障部管理，而新型農村合作醫療主要是由衛生部管理。由于上述制度安排的差異，三種醫療保險保障水平也相差很大。城鎮職工基本醫療保險的住院報銷比例約在70%，城鎮居民基本醫療保險的住院報銷比例約50%，新農合的報銷比例約75%。報銷比例還只是名義保障水平，而實際補償比例則更能體現真實保障水平[3]。根據國家衛生服務調查結果顯示，2011年城鎮職工醫療保險實際補償比例52.28%，新農合實際補償比例49.20%，城鄉居民基本醫療保險實際報銷比例僅44.87%。與此相關的醫療救濟社會福利水平也存在較大差異（表2）。雖然醫療救濟金額在不斷上升且農村的醫療救濟支出始終大于城市地區，但人均醫療救濟金額農村地區遠低于城鎮地區。顯然，雖然按照人群分別設計的城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險制度有其歷史原因，但如果長期并行，既違背社會公平原則，也必然導致待遇攀比與群體矛盾，給醫療管理工作增加難度，造成醫療衛生資源浪費。整合城鄉醫療保險制度勢在必行。那么，城鄉醫療保險制度整合的內涵和目標是什么？筆者認為，所謂城鄉醫療保險制度整合，就是要將城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險制度“合三為一”：建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。具體包括參保原則、保障范圍、繳費主體、籌資機制、醫療保險基金管理、繳費時效、統籌層次、管理部門等方面趨同和統一。城鄉醫療保險制度整合的總目標應當是：中國城鄉居民平等享有醫療保險參保權利、公共醫療衛生資源、醫療衛生服務。也就是要從城鄉分割的三元制度變成城鄉融合的二元制度基礎上，逐步建立由區域性統一而全國統一的國民醫療保險制度，確保人人享有比較充分的基本醫療保障。

二、城鄉醫療保險制度整合的主要約束

將城鄉三種醫療保險制度整合為統一的城鄉醫療保險制度，實現全民社會基本醫療保險均等化是一個巨大的系統工程。由于中國經濟社會發展不平衡，三種醫療保險制度整合無疑存在一系列制約因素。筆者現進行可能存在的主要制約因素予以分析，以有助于制定有針對性的政策措施。

（1）經濟貧困地方政府的財政約束。城鎮居民基本醫療保險，根據不同人群，不同地區地方政府給予不同比例補助，新農合中地方政府也給予不同比例的補助。當前，各地區基本醫療衛生服務所需的經費主要來源于地方財政，上級政府的撥款金額相對較少。這導致各地區的經濟發展水平和財政收入狀況決定了當地的基本醫療衛生服務的實際供給水平，尤其給經濟貧困地區地方財政帶來嚴峻的挑戰。財政轉移支付制度的不完善使得城鄉之間、地區之間的經濟實力存在著顯著差距，經濟實力強的省份和地區能夠有更多的財力投入到醫保領域中，而經濟相對貧困的西部地區、民族貧困地區和農村地區，沒有足夠的財政資金投入醫療衛生建設。所以，城鄉醫療保險制度整合過程在一定程度上受經濟貧困地方政府的財政約束。

（2）經濟困難群體個人保險費問題。中國現有的三種城鄉醫療保險制度都需要個人繳納一定比例的醫療保險費用。個別地方根據參保人所繳納的不同繳費檔次，實行不同的財政補貼標準，并且個人繳費檔次越高，政府財政補貼越多。這在一定程度上忽視了經濟困難群體的個人醫療保險繳費能力，甚至有些家庭經濟條件特別困難的人，他們甚至連基本的溫飽問題都不能得以解決，更談及不到繳納醫療保險。經濟困難的群體由于營養狀況差，生活條件惡劣，衛生醫療知識缺乏，所以患病的可能性增大。這些人一旦生病，由于負擔不起醫療保險費用，不能得到及時治療，容易將小病拖大病，最后花費高額的醫療費用，從而導致在困難群眾中因病致貧、因病返貧的現象不斷發生。所以，在城鄉醫療保險整合中如何根據經濟困難群體的貧困程度制定個人保險費用的繳納比例，財政補貼的標準如何界定都是必須面對的現實問題。

（3）戶籍制度的阻礙。由于歷史原因，長期以來形成的城鄉二元結構，一元是由市民構成的城市社會，另一元是由農民構成的農村社會[4]。這種二元社會結構是以二元戶籍制度為核心，包括就業制度、二元福利保障制度、二元醫療衛生制度和二元公共事業投入制度等在內的一系列社會制度體系。醫療保險制度的城鄉分割不利于公民基本健康權利的實現，由于戶籍制度引起的身份差異，在城市打工的農民由于戶籍制度問題不能享受和城市居民同等的醫保待遇。目前以戶口性質和就業來最終確定居民參加城鎮基本醫療保險還是新農合的做法，容易造成許多矛盾，促成制度的不公平。隨著城鄉一體化進程的不斷加快及就業結構的優化升級，使得城鄉居民的身份界定日漸模糊，但如何真正打破城鄉二元戶籍制度對城鄉醫療保險制度整合的阻礙，真正實現全民社會醫療保險制度，也成為城鄉醫療保險制度整合的重要問題。

三、城鄉醫療保險制度整合路徑與策略

鄭功成認為應從整合城鄉制度入手建立公平普惠的全民醫療保險[5]；申曙光認為城鄉居民醫療保險制度和城職醫療保險制度整合應走一條漸進式的改革與發展之路，應根據城鄉居民醫療保險制度和城鎮職工醫療保險制度差異所導致問題的影響程度以及問題的輕重緩急，優先解決眼前急需解決的問題，再逐步實現制度的完全統一[6]；王紅漫認為在經濟發展水平不同地區，應將三種醫療保險制度轉化為統一制度下的三種醫療保障水平，允許居民自由選擇，建立開放型醫療保險可提高百姓滿意度[7]；秦立建、蔣中一認為將新型農村合作醫療與城鎮居民醫療保險進行合并是實現城鄉醫療保障統籌的基礎[8]。《中國新型農村合作醫療發展報告》一書中對如何整合三大醫療保險制度提出了兩大思路。一是先將新農合和城鎮居民醫療保險整合為城鄉居民醫療保險，再與職工醫療保險整合為全民醫療保險制度；二是先將城鎮地區的職工醫療保險和居民醫療保險以家庭為單位整合為城鎮基本醫療保險制度，隨著城鎮化的推進，城鎮醫療保險參加人口增加，新農合參加人口減少，待城鎮化完成之時再考慮建立統一的全民醫療保險制度。報告也指出，這種整合路徑必須正視城鄉之間的差距，“整合進度不能操之過急”，采用“分步走”的戰略整合醫療保險管理體制，是現實和有效的途徑。因此，城鄉醫療保險制度的整合將是一個循序漸進的過程。

1.建立貧困地區城鄉醫療保險財政資金轉移

支付和經濟困難群體醫療保險資助機制短時間要改變受地區經濟發展水平程度的影響而產生的各地區基本醫療服務供給不均衡現狀，不能單存依靠貧困地區自身經濟發展水平的緩慢提升，必須加大中央政府對貧困地區政府財政轉移支付力度，逐漸增強貧困地區政府財力與事權的匹配度。根據中央與地方政府財政收入水平確定貧困地區城鄉醫療保險財政轉移支付資金的負擔比例。合理劃分貧困地區地方政府在基本醫療保障方面的財政職責。同時，對貧困地區城鄉醫療保險財政轉移支付必須依靠制度化的程序才能得以規范實現，透明、高效的財政轉移支付程序是防范財政轉移支付過程中權力濫用和資源浪費的重要保障。此外，對于經濟困難群眾來說，建立困難群體醫療保險資助機制，保障困難群眾能夠享受到基本醫療衛生服務。政府應安排專項救助資金，對城鄉困難群眾的醫療保險費用給予補助。各地區充分動員和發動社會各界力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集醫療救助資金。財政部門應加強對醫療救助資金管理和使用情況的監督與檢查，落實安排救助資金，確保救助資金的利用效率。

2．成立城鄉醫療保險制度整合專門機構

城鎮職工醫療保險在參保政策、籌資政策、保障水平等方面都與其他兩種醫療保險制度存在很大差異，所以很少有地區將三種醫療保險制度完全并軌，必須正視城鄉之間客觀存在的差距，采取循序漸進的方式進行整合，整合醫療保險管理體制是現實和有效的途徑。城鎮居民醫療保險和城鎮職工醫療保險都是由勞動和社會保障部進行管理，而新型農村合作醫療主要是由衛生部管理，在制度的并軌中必然會遇到誰來管理的問題，因此為使三種制度順利合并，需要成立一個機構負責三種醫療保障制度的并軌工作，這個工作可以由勞動與社會保障部專門成立一個專門部門來管理，主要負責制定三種醫療保險制度的整體并軌規劃，解決在并軌過程中遇到的各種問題，監督并軌工作的順利進行[9]。在并軌規劃中，主要任務是要計劃出具體的時間段需要完成的工作，如第1～3年之內，完成城鎮居民醫療保險與新農合的合并工作，在第1～4年內，完成城鎮職工醫療保險與其他兩種醫療保險的的合并工作，逐漸實現縣級、市級、省級的醫療保險統籌，最終實現全國統籌，建立全民社會基本醫療保險制度。

3．整合城鄉醫療保險制度信息系統

現存三種醫療保險制度是按城鄉、就業與非就業劃分的，因此在并軌后要一視同仁即不分身份差異，例如近幾年熱議的取消戶籍制度，取消城鄉間的身份差異，雖然在一些大城市開始試點，但在全國實施還需要一定的過程。因此，可以借鑒美國社會保障改革的經驗，建立完善統一的醫療保險信息系統，采用社會保障號，參保人可以根據自己的參保號及有身份信息在全國任何地區都可以使用，每個參保人都擁有一張參保卡，作用相當于身份證一樣，看病就醫時可以刷卡。所以城鄉醫療保險信息制度整合主要從兩個方面著手：一方面，為實現社會保障卡的通用，必須運用互聯網，借助現代信息化技術的優勢，將并軌后的各級醫療保險機構全部聯網，這樣才能使參保人走到任何地方，只要采取刷社會保障卡或輸入社會保障號就可以查到就醫、報銷等個人全部醫療保險信息；另一方面，加快醫療保險信息化建設步伐，逐漸建立覆蓋全國的城鄉居民醫療保險信息管理系統，加強網絡監管，逐步實現與電子病歷系統、居民健康檔案等對接，實行醫療救助和商業保險經辦一站式服務，逐步推進醫療保險異地結算制度，方便群眾就近就醫。

4．合理分配醫療衛生資源

中國現存看病難、大醫院掛號難、排隊難等現象不是因為缺乏醫療資源的匱乏引起的，而是醫療資源分配的不合理、不平等造成的。受政府投入及體制等因素的制約，城鄉衛生事業發展不均衡，醫療衛生資源分配不公平，尤其是鄉鎮衛生院數量少、醫務人員業務水平低、醫療設備陳舊使得農民的基本醫療服務得不到滿足，而縣級以上的醫院醫療衛生資源則相對集中。因此，必須合理分配城鄉醫療衛生資源，促進城鄉醫療衛生資源的合理流動。首先，政府應加強對醫療公共衛生資源的宏觀調控和監管職能，不斷加強基層醫療衛生機構建設，改變城鄉衛生資源配置不均衡狀態。其次，完善城鄉衛生人員資源配置機制，促進城鄉衛生人員數量的均衡，鼓勵一些業務水平拔尖的醫生和優秀大學生到基層醫院、小醫院工作[10]。此外，城市醫療機構應充分發揮其擁有的優質資源的作用，建立城鄉醫療機構醫療衛生資源整合、技術逐漸指導的城鄉醫療機構對口關系。最后，加大對農村地區醫療衛生資源的分配力度，加強對農村醫護人員的培訓，提高農村醫療衛生人員的待遇水平，提升基層醫院、小醫院的醫療水平。城鄉醫療衛生資源的合理分配，有利于促進城鄉醫療保險制度整理，建立全國統一醫療保險制度。

5．引入多元化補充醫療保險體系

篇4

一、不忘初心，堅定方向

22年前，傳統計劃經濟體制下的公費醫療和勞保醫療制度已然垂老、舉步維艱：一方面，企業與財政資金保障“壓力山大”、難以維系，職工醫療費用積壓嚴重、報銷困難；另一方面，以藥易物、一人公費全家享用等現象泛濫成災，醫療消費沒有節制，醫療資源浪費嚴重，醫療費用以年均34%的幅度急劇攀升。“黑云壓城”，必須破舊立新。鎮江人敢為人先、勇立潮頭、同舟共濟，按照國家八部委《醫保改革試點指導意見》提出的“建立符合社會主義市場經濟體制要求，與經濟社會發展水平相適應，個人賬戶與社會統籌相結合的職工基本醫療保險制度”目標，率先在全國舉起醫療保險制度改革試點大旗，開啟破解“世界難題”的艱辛探索。

——醫保改革的初心：

1．保基本。堅持保障基本醫療，根據經濟社會發展水平合理確定籌資水平和保障水平，統籌兼顧財政、企業、個人等方面經濟負擔，平衡醫患雙方利益，努力用相對有限的基金，相對有效地保障廣大人民群眾的基本醫療需求。

2．社會化。按照社會主義市場經濟要求，徹底破除原計劃經濟體制下公費、勞保醫療“單位化”管理運行模式，建立全社會統一的“社會化”醫療保險管理運行機制，減輕企事業負擔，服務企業改革、結構調整和轉型升級，促進和保障經濟發展與社會和諧穩定。

3．重共濟。依據“大數法則、統籌共濟”原則，堅持“個人賬戶與社會統籌相結合”的基本制度，融合個人賬戶儲蓄積累制與社會統籌現收現付制的互補優勢。在鼓勵和引導人們在年輕、少病時為年老、多病時積累資金的同時，最大程度發揮社會統籌對醫療費用的互助共濟功能。

4．促公平。堅持促進社會公平正義，發揮社會保險“二次分配”的調節作用，突出重大疾病、慢性病的互濟與保障，努力減輕低收入人員的繳費和醫療經濟負擔，防止“因病致貧、因病返貧”。

5．控浪費。強化醫保“第三方”控制，堅持引導合理治療、合理用藥、遏制醫療浪費。不斷完善醫保支付方式，強化醫療醫藥行為監管，助推醫療衛生體制改革，促進醫療資源合理配置，努力把醫療費用過快增長的“高溫”降下來。

——醫保改革的成效：

（一）社會醫療保障體系覆蓋全民。率先在全國建立以“兩基本一救助多補充”為框架的統籌城鄉、覆蓋全民的多層次社會醫療保障體系，實現全市城鄉醫保制度的全覆蓋。全市職工基本醫療保險參保由1995年的45.51萬人發展到88.51萬人，參保率達99%以上；城鎮居民醫療保險參保59.98萬人，城鄉居民醫保實現無縫全覆蓋。“讓人人享有基本醫療保障”，成為醫保改革取得的最重要成果。

（二）費用分擔機制提高了運行效率。形成合理的醫保分擔機制。一是籌資分擔，單位與個人按一定比例繳費，既體現用人單位的社會責任，也體現個人對等的保險義務；二是醫療費用分擔，個人與醫保基金按一定比例分擔醫療費用，既有利于增強個人費用意識，遏制過度醫療需求，也有利于提高基金運行效率。醫保制度實施以來，全市職工基本醫療保險基金征繳率保持在98%以上，2015年共籌集醫保基金25.93億元，全市醫保基金收入年均增長率10.19%，與經濟發展水平相適應；參保人員制度內醫療費用人均自付率12%，低于省內平均水平，參保人員醫療負擔較為適中。

（三）統籌共濟機制保障了基本醫療。完善社會統籌制度，建立醫療保險與醫療救助相互銜接機制，強化醫保對重大疾病患者和低收入人員的保障，參保人員醫療可及性穩步提高。截至2015年底，全市職工醫療保險個人賬戶滾存積累27.4億元，醫保統籌基金結余6.28億元，其中提取醫保風險調節金5981萬元，風險金備付水平達12個月；近十年來，財政用于對城鄉居民醫保的補貼年均增幅11.84%，較好地改善了群眾醫療保障水平。

（四）醫保制約機制節約了醫療費用。積極推動醫療保險“第三方”支付與監管能力建設，著力改善監管制度與環境，不斷改革完善支付方式，努力遏制醫療浪費，爭取將有限的醫保基金更合理、更節約地用于群眾基本醫療保障。據測算，我市醫保改革22年來，財政用于衛生發展的基金年均增長10%，醫保改革前后財政和企業用于職工醫療費用的支出降幅年均23.8%。相對1995年以前，醫保制度的實施極大減輕了企業和財政的經濟負擔。

（五）“三醫”聯動機制促進了醫改深化。發揮醫保對醫改的基礎性推動作用，逐級提高基層醫療機構門診報銷比例，加大基層醫療機構尤其是社區醫保政策傾斜，促進分級診療的實施，積極將社會保障卡搭載居民健康卡功能，使醫療保障與全民保健有機結合。醫保改革較好地促進了醫療衛生事業的發展：醫療服務資源不斷擴大，近三年來全市投入10多億元用于市一人醫等機構建設；醫療效率不斷提升，公立醫院平均醫療成本費用率同比下降近2.3個百分點，百元醫療收入耗材同比下降2個百分點；社區醫療衛生機構不斷發展，核增鄉鎮衛生院編制458個，公開招聘執業醫師58名，2015年二級以上醫療機構共下轉社區康復病人946人；人才隊伍不斷壯大，2015年以來市直醫療衛生機構引進博士7名、碩士236名，6個項目入選省六大人才高峰選拔培養計劃，獲得資助20萬元；醫務人員收入穩步提高，市直醫療機構績效工資水平人均增長20%左右，公立醫院醫務人員收入位于各行業第三位，為事業單位平均水平的2倍左右。

二、反思初心，品味得失

反思醫保走過的22個春秋，深切感到：必須始終堅持醫保的基本原則、基本屬性和根本目標，不斷沿著正確的改革方向前進，醫保才能科學發展；必須堅持問題導向，立足“改革永遠在路上”，“走穩步、不停步”與時俱進不斷調整完善，積小進為大進，醫保才能健康發展；必須始終堅持共濟共擔原則，合理平衡參保人員、用人單位、政府財政、醫藥機構的利益與負擔，醫保才能均衡發展；必須始終堅持強化“第三方”控制，正確協調處理醫、患、保三方關系，不斷推進支付方式改革、完善監管機制，醫保才能平穩發展；必須始終堅持“三醫”聯動改革，發揮醫保在推動和促進醫改中的基礎性作用，醫保才能高效發展。

雖然醫保制度改革取得了一定成效，但隨著經濟結構調整、社會轉型發展、供給側改革深化、人口老齡化進程加快、城鎮化建設等新形勢新環境新變化，以及歷史形成的體制機制等因素影響，醫療保險正面臨許多深層次的復雜問題。

（一）醫保供養比下降，統籌基金支出比例上升。市區職工醫保在職退休比為2.1∶1，低于全省3.1∶1的平均水平，每百名參保人員中的退休人數比全省平均水平多7.13人。2015年市區職工醫保劃入個人賬戶的基金占60.49%，劃入統籌基金占39.51%；而個人賬戶基金支出占47.76%，統籌基金支出占52.24%。與七年前相比，統賬基金支出比例由49∶51上升到52∶48。

（二）費用控制不力，醫療費用增長較快。缺乏有力的“第三方”支付與控制，2015年，市區參保人員醫療總費用20.36億元，是2008年的21.13倍，年均增長率19.26%；與醫保基金相比，醫療費用平均增幅高于基金收入平均增幅9.07個百分點，高于統籌基金支出平均增幅5.43個百分點，給基金支付帶來巨大壓力。

（三）不合理費用增多，群眾額外醫療負擔加重。不合理醫療費用轉嫁問題突出：一是門診費用轉嫁到住院。2015年市區參保人員門診費用10.41億元，占51%，住院費用9.95億元，占49%；與2008年相比，門診與住院費用比從58∶42下降到51∶49，存在醫生誘導住院、患者小病大養問題。二是醫療機構向患者轉嫁自費。近年來，參保人員醫保制度外的自費醫療負擔明顯加重，2015年參保人員醫療自費率達20.19%，群眾普遍感到“看病貴，主要貴在醫生開自費”。

（四）監管體制不暢，違規行為有禁不止。“拉人頭”、空刷卡騙取醫保基金的違法違規行為，在一些基層醫療機構呈泛濫態勢。醫保“亮劍”行動調查信息顯示，2015年市區發生的0－10元門診單次異常醫療費用99.3萬人次、15.07萬人，涉及28個基層醫療機構和社區衛生服務中心（站）；市區門急診人次700.81萬人次，住院人次9.08萬人次，分別比七年前增長19倍和6倍多，不合理醫療服務量虛高，造成醫保基金流失。某參保人員三年內共發生門診費用72萬多元，其中95%為藥費，平均每年24萬元，存在騙取醫保基金的違法嫌疑。

（五）管理碎片化明顯，“兩個統籌”推進困難。一是市級統籌推進難。鎮江醫保試點起步早，市與各轄市（丹徒區）政策、體制、機制存在差異，醫保管理體制上下不能對口銜接。全市醫療保險有5個統籌區、14個經辦服務機構，職能交叉重疊，資源不集約、協調難度大、效率不夠高，給推進醫保市級統籌帶來相當大的困難和阻力。二是城鄉統籌推進難。全市醫保存在城鄉分割，目前市區城鄉居民醫保基本實現整合，揚中城鄉居民醫保也已整合納入社會保障體系一體運行，丹陽和句容城鄉居民醫保還未完全整合到位。城鄉割裂以及各地政策和管理運行差異，致使醫保統籌城鄉、一體運行遲遲未能實施。

上述問題，究其原因：一是人口老齡化造成基金結構發生變化。老齡化率攀升，退休人員養老金持續增長、個人賬戶劃入比偏高等因素，造成醫保統籌基金收入比下降、支出比上升。二是體制不暢增加了“第三方”監管難度。醫保管理運行體制歷史上幾經變化，醫保行政部門管收不管支，醫、保雙方博弈環境復雜，“第三方”支付控制乏力，監管介入不暢，造成不合理費用增長缺乏有效遏制、違規行為過多、“兩個統籌”困難。目前，各轄市醫保管理體制已基本理順，市直醫保經辦機構仍然分散。三是“三醫”聯動改革仍需深化，資源配置有待優化。公立醫院公益性回歸不夠，醫療收費改革尚未促使醫療費用合理變化，取消藥品加成，雖然藥占比小幅下降，但檢查、診療等費用大幅增長。醫保費用呈現“兩頭大”：一方面，一些大中型醫療機構持續擴張，為獲取最大利潤，在醫療服務成本與利潤邊際效應的影響下，醫療機構必然每年用完、用足、用超醫保預算，“超總控”醫療費用居高不下；另一方面，社區醫療衛生服務機構投入加大，但總體人才和能力缺乏，服務存在短板，群眾信任度不高，分級診療制度尚未形成合理分流，醫療服務資源大醫院“吃不飽”、小醫院“吃不了”。一些基層醫療機構“拉人頭”、空刷卡，人為增加服務量，造成基金流失，醫保“守門員”嚴重缺位，影響了醫保運行效率，增加了醫保基金和個人負擔。

三、堅守初心，破浪前行

面對新情況、新問題，必須堅守醫保制度的基本原則和目標，審時度勢、與時俱進、深化改革。

（一）新形勢

1．建設“健康中國”，賦予醫保新的使命。在全國衛生與健康大會上的講話，強調要把人民健康放在優先發展戰略地位，全方位、全周期保障人民健康。全面小康，離不開全民健康。廣大群眾健康需求日益增長，醫療保險需要從保障全民醫療向保障全民健康發展，將保障的關口由保治病向保防病、保健康前移。

2．深化“三醫”聯動改革，醫保肩負新重任。隨著醫療衛生體制綜合改革（新醫改）的不斷深化，迫切需要更深入推進醫保、醫療、醫藥“三醫”聯動改革，進一步厘清醫保與醫改的關系，充分發揮醫保在醫改中的基礎性助推作用，不斷優化醫保運行方式，提高醫保基金效率和保障能力，更好地促進醫療衛生資源配置不斷優化，推動公共醫療衛生質量、水平與效率提升，引導醫療機構用比較低廉的價格提供比較優質的醫療服務。

3.經濟社會發展的新常態對醫保發展提出新要求。當前醫療保險制度改革同經濟社會各領域改革一樣，已進入深水區。復雜的經濟形勢對醫保參保、籌資和運行帶來深刻影響；城市化和城鎮化進程加快，迫切需要建立城鄉一體化醫療保障體系；區域同城化、城市圈建設，拉近了城市間距離，異地同城化趨勢明顯，對擴大醫保統籌范圍，推進異地醫保政策銜接和就醫結算提出更高要求；“銀潮”來襲，未來十年人口老齡化率將進一步提高，社會未富先老，給醫保基金帶來巨大支付壓力；等等。

（二）新目標

今后一段時期，醫療保險制度改革發展的目標和方向是，由“全民醫保”逐步向“全民健保”發展。具體表現為：基金保障范圍將由“保治病”逐步向“保防病”拓展，從基金使用效費比看，“花大錢治病”不如“花小錢防病”；群眾保障需求將由對醫療費用的保障逐步向健康費用的保障延伸，即由“保病災”向“保健康”轉變；管理運行方式將由事后介入向事前管理轉變，管理重點從對醫療費用控制向個人健康管理前移；第三方購買的重點將由購買參保人群的醫藥消費向購買醫藥和健康消費擴大，醫保集團購買的范圍更廣。

（三）新舉措

1.建立全民醫療與健康保障體系。探索建立滿足多元化需求的多層次城鄉一體化全民醫療與健康保障制度體系。加大保健防病機制建設，形成社會醫療健康保障制度為主體、商業健康保險制度為補充的保障體系。在籌資方面，建立以個人、單位繳費為主，政府財政資金為引導，商業保險保健理財籌資為輔助的多元化籌資渠道。在基金使用方面，突出個人賬戶資金的疾病預防和保健功能，提高全民的健康水平。在管理方面，通過政策引導，推進家庭醫生和社區全科醫生制度建設，將社會保障卡搭載居民健康卡功能，加快兩卡信息的有機融合與共享，實現對居民全過程的健康管理和醫療管理。

2.優化個人賬戶管理與使用。研究制訂《職工基本醫療保險個人賬戶管理與使用辦法》，明確個人賬戶的基本屬性、管理使用原則、保障范圍，規范個人賬戶基金的轉移、繼承、存儲、結算等規程，強化個人賬戶積累功能，鼓勵和引導參保人員在年輕健康時為年老多病時積累醫療和健康基金。實施個人賬戶分級分類管理與使用機制，明確二級賬戶和個人繳費部分賬戶的屬性，強化個人賬戶保健康、防疾病，讓賬戶更多行使疾病預防與保健功能，拓展二級個人賬戶在個人保健、疾病預防、健康管理、家庭共濟等方面的使用空間。

3.完善醫保管理運行體制機制。健全醫療保險運行方式和管理機制，統籌平衡用人單位、參保人員、財政、醫療機構和醫保基金等各方面的利益和經濟負擔。一是突出“第三方”控制原則，推進醫保經辦服務機構現代法人治理機制改革，明確經辦機構收、支、管和確保基金平穩、安全、健康運行的責任，強化醫保行政管理與監督，優化“第三方”支付和管理控制機制。二是突出統籌共濟原則，不斷優化各項政策的指標、系數、標準和界限，優化醫保統賬結構和醫療費用結構，優化完善醫保運行方式方法。三是突出維護公平原則，強化醫保制度的醫療可及性，提升醫保對低收入人員、重大疾病患者的保障能力。四是突出費用分擔原則，合理確定醫療費用分擔比例，均衡個人和基金負擔，形成小病低費用個人適當多分擔、大病高費用基金多分擔的合理保障機制，努力將個人醫療負擔控制在合理的、可承受的范圍內，減輕個人經濟負擔，促進統籌基金的收支平衡、略有結余。

4．推進醫保支付方式的改革與創新。探索“集團分級預算＋點值法”為主體的醫保復合式支付方式，引導醫療集團實質推進分級診療。完善醫保協議、談判與監管機制，強化協議管理制度，優化醫保支付標準，建立集團購買談判為主的醫保談判機制，形成科學合理的費用補償機制。建立智能化、常態化、社會化醫藥健康行為監管機制，加大違規行為的查處。有效控制參保人員醫保制度外醫療負擔，努力將參保人員醫療費用自費率控制在一個較低的水平。

5.大力推進“兩個統籌”。全力推進醫保市級統籌，統一全市醫保政策、基金運行、經辦方式、管理機制，逐步實現醫療保險的市級統籌管理。全面推進醫保城鄉統籌，整合城鄉居民醫保，理順醫保管理運行體制，建立城鄉一體化的醫保政策、管理、運行體系。推進醫保異地就醫結算，擴大城市和區域結算范圍。