導(dǎo)語：如何才能寫好一篇保險管理的基本目標，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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（一）完善與健全人力資源管理體制在如今的市場經(jīng)濟體制下，企業(yè)之間的競爭歸根到底是人力資源的競爭，這就要求企業(yè)的內(nèi)部管理人員時時對自己進行充電，不斷提高自身的能力，更新相關(guān)的專業(yè)知識，借鑒同行業(yè)的成功經(jīng)驗，根據(jù)自身企業(yè)的獨有特點制定合適的人力資源管理機制。由于績效考核本身具有長期性，因此企業(yè)在進行績效考核時必須長期開展，確保績效考核能發(fā)揮最大作用，實現(xiàn)最大價值。企業(yè)在完善與健全人力資源管理體制時，一定要結(jié)合每個部門的不同特點，考慮不同員工的工作職能，科學合理地制定績效考核機制。

（二）適當設(shè)立目標，促進工作開展企業(yè)在每個工作周期內(nèi)設(shè)立不同的目標是非常重要的。設(shè)立合理的目標能夠激發(fā)員工之間的良性競爭，提高工作熱情；設(shè)立的目標不合理會導(dǎo)致相反的效果，極易造成員工之間的惡性競爭，使其難以全身心地投入工作，出現(xiàn)消極怠工現(xiàn)象，甚至使企業(yè)優(yōu)秀的人力資源流失，影響企業(yè)的長遠發(fā)展。其實，企業(yè)績效考核的重點并不是考核結(jié)果，而是在績效管理中的管理過程，企業(yè)必須要高度重視績效考核工作，針對工作崗位與職責不同的員工，設(shè)立不同的績效考核標準。最后再選用較為簡單科學的方法來進行績效考核，確保企業(yè)能夠高效的開展工作。

（三）加大培訓(xùn)力度，提高員工的業(yè)務(wù)素養(yǎng)員工績效考核結(jié)果能夠直觀地反映每個員工在工作中取得的成績與存在的問題。針對員工取得的成績，企業(yè)應(yīng)該采取必要的獎勵機制；而針對出現(xiàn)的問題，企業(yè)也要通過培訓(xùn)來解決這一問題，這種培訓(xùn)要有針對性，切實提高員工的業(yè)務(wù)素養(yǎng)。若是在績效考核中發(fā)現(xiàn)發(fā)展?jié)摿^大的員工，一定要建立相關(guān)的電子檔案，保留其績效考核資料，將其列為重點培養(yǎng)對象，為企業(yè)的發(fā)展儲備優(yōu)秀的人力資源。同時，績效考核也要確保人力資源管理工作正常開展，真正做到職責分明。

二、員工保險管理在人力資源管理中的重要意義

（一）降低企業(yè)用人成本企業(yè)在人力資源管理中加入保險管理，只需要花費較少的保險費用就能很好地避免不必要的支出，也能避免風險，這對于企業(yè)而言是非常重要的。企業(yè)在為職工繳納的各種社會保障費用時，能夠有效地為企業(yè)規(guī)避風險，不用支付由于員工工傷產(chǎn)生的大量賠款，降低了企業(yè)的用人成本。

（二）作為重要的激勵手段現(xiàn)今社會，企業(yè)保險管理促進了我國經(jīng)濟的快速發(fā)展。員工通過購買養(yǎng)老保險就能得以在晚年生活中獲得足夠的養(yǎng)老金，為家庭降低負擔，使得生活有了保障。因而，企業(yè)保險管理是非常重要的激勵手段，能夠激勵員工為了晚年更好的生活而積極努力工作。

（三）利于穩(wěn)定團隊人心企業(yè)常常會因為某些不可抗力因素而導(dǎo)致大量的人力資源流失，若是員工單方面地終止與企業(yè)事先簽訂的用工合同，那么員工就不能繼續(xù)使用企業(yè)的保險。一般情況下，員工會綜合考慮這種情況的利與弊，也就不會輕易離開企業(yè)，那么企業(yè)就借由保險管理穩(wěn)定了團隊人心。

三、員工保險管理在人力資源管理中的應(yīng)用對策

（一）員工保險管理規(guī)范化規(guī)范員工保險管理就要做到擴大基本的養(yǎng)老保險制度、醫(yī)療保險、事業(yè)、工傷險及其生育保險的覆蓋程度，從而完善社會保障制度。企業(yè)應(yīng)該盡力縮小地區(qū)之間養(yǎng)老保險差異，建立健全的養(yǎng)老金繳費機制；健全基本的醫(yī)療保險制度，提供更為完善的醫(yī)療保障；提供良好的失業(yè)保險，降低員工失業(yè)風險。

（二）員工保險管理透明化、公正化員工保險管理透明化、公正化可以通過多種途徑實現(xiàn)，可以向企業(yè)員工公布各類保險管理費的繳費情況，接受有關(guān)部門的組織與監(jiān)督等。除此之外，企業(yè)的人力資源管理部門還要重視員工保險管理工作的相關(guān)培訓(xùn)，以確保每個員工都能認識到員工保險管理的具體內(nèi)容及其實施方式。針對部分不自覺履行相關(guān)保險管理義務(wù)的企業(yè)，要大力鼓勵社會公眾對其進行舉報或投訴，通過社會公眾的輿論理論來確保員工保險管理的透明化，也顯示管理的公正性。

（三）提高員工保險管理的程序性員工保險管理的程序設(shè)計必須要非常合理，這樣才能保證員工能夠及時申請或進行調(diào)整。企業(yè)一般是統(tǒng)一參與保險，同時企業(yè)要確保在每月的15日之前進行核實與申報（新招聘員工在簽署勞動合同之后上交保險費；離職員工在離職以后停止繳納保險費）。隨后，由企業(yè)進行統(tǒng)一繳費，也是在每月的15日之前，與社會保障管理部門核對金額后以轉(zhuǎn)賬方式繳納社會保障費。企業(yè)應(yīng)該對基數(shù)進行通知之后再上報，在每年的7月份上交花名冊、員工上年度的工資總額等，經(jīng)過相關(guān)部門的審查，再確定該年度的繳費機制。

（四）員工保險管理的類型化基本的員工保險管理是企業(yè)應(yīng)盡的職責。除此之外，企業(yè)還要進一步增設(shè)其他類型的保險，如商業(yè)險和企業(yè)年金等。提高企業(yè)保險管理類型化水平的同時也給員工提供了多重保障。同時，企業(yè)還需要進一步分解統(tǒng)賬結(jié)合中包括的社會統(tǒng)籌部分與個人賬戶部分，將其發(fā)展成為普惠式多的國民年金與企業(yè)年金。這種方式能夠突出企業(yè)的社會責任感，也能體現(xiàn)企業(yè)的公平公正。

四、總結(jié)

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1、保險管理公司內(nèi)部監(jiān)督。在德國,保險管理公司對保險基金的管理必須經(jīng)過管理機構(gòu)中的兩方代表人員共同協(xié)商,達成一致后做出預(yù)算。在保險公司內(nèi)部,任何一筆錢的使用必須有兩個人簽字才能支出。如果要轉(zhuǎn)帳或者去銀行辦理手續(xù),也必須有兩個人簽字才能轉(zhuǎn)出。資金流動情況每天結(jié)算一次,資金的支出和使用必須合理合法,由總經(jīng)理安排專管人員定期進行檢查和對比。同時,在保險管理公司內(nèi)部,一年要有兩次隨機檢查,并出具檢查報告交總經(jīng)理存檔。如果發(fā)現(xiàn)有貪污挪用等違法違規(guī)現(xiàn)象,責任人將會受到刑罰處罰,情節(jié)嚴重者最高可判處十年有期徒刑。2、行業(yè)內(nèi)部工會監(jiān)督。德國行業(yè)內(nèi)部工會在社會保險基金監(jiān)督管理中發(fā)揮著重要的作用。具體來講,由各行業(yè)內(nèi)部工人工會、職工工會、公務(wù)員聯(lián)合會等代表政府行政管理部門和董事會談判,共同協(xié)商決定職工社會保險基金的繳費比例和社會保險未來的待遇水平等,并且通過對政府相關(guān)部門的決策產(chǎn)生影響,從而有效地保障了行業(yè)內(nèi)部職工的合法權(quán)益。3、政府監(jiān)督。為了保障參保人的合法權(quán)益,政府行政管理部門負責監(jiān)督保險管理公司是否依法依規(guī)運行,監(jiān)督的具體內(nèi)容包括保險公司的銀行帳戶、帳單等所有運營的業(yè)務(wù)和財務(wù)情況。

二、德國社會保險基金管理模式對我國的啟示

(一)繼續(xù)完善社保經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部管理制度德國各項社?；鸬闹С龀绦驀烂?基金支出必須有兩個人簽字把關(guān),每天有審核,每段有檢查,每年還有隨機抽查。此外,德國社保基金還實現(xiàn)了高度的計算機管理,只有完成計算機設(shè)定的所有程序,才能通過審核。這些規(guī)范的工作流程和嚴格的內(nèi)控機制保證了社?；鸬陌踩?。我國社保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部雖然也制定有規(guī)章制度和工作流程,明確禁止擠占、挪用社?；?但沒有建立明確的監(jiān)督機制與制約機制,使得實際運行中總有違法違規(guī)操作的事件發(fā)生。這一方面是因為制度上還不夠嚴密,存在漏洞,缺乏監(jiān)督與制約機制;另一方面則是由于現(xiàn)有規(guī)定的剛性不強,管理人員的法律意識淡漠,一些個人和單位鉆法律的空子,損害廣大投保人的利益。因此,我國必須要進一步細化社?；鸸芾淼某绦蛐砸?guī)則,使制度更加完善、嚴密,讓違法犯罪分子無隙可鉆。此外,還要強化對社保基金管理人員的法制教育,增強其執(zhí)行制度的自覺性,同時加大對違法違規(guī)案件的查處力度,通過綜合治理,建立起一整套嚴謹規(guī)范的內(nèi)部管理機制。

(二)社會保障基金管理要以政府為主導(dǎo),鼓勵多方參與德國的社會保險制度具有一定的獨立性,社?；鸬墓芾硪孕袠I(yè)為基礎(chǔ),強調(diào)行業(yè)內(nèi)部的自我管理和自我平衡,因此,社會保險基金與政府保持了一定的距離。近年來,歐洲發(fā)生了多起圍繞社會保障制度改革的風波,究其主要原因,是因為經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展使各個行業(yè)開始不斷地調(diào)整本行業(yè)的社會保險待遇水平,因此增加了社會保險基金的支出壓力。而政府為了保證經(jīng)濟社會發(fā)展能有一個穩(wěn)定的環(huán)境,只能向強大的行業(yè)工會讓步,由政府出資來彌補社會保險基金的缺口,從而加重了政府的財政負擔。我國社會保險基金管理制度從建立之初就主要以政府為主導(dǎo),在制度的設(shè)計、實施、管理和改革等方面,政府都發(fā)揮了重要的作用,但是無疑也加重了政府的負擔。因此,在管理過程中就要避免這種狀況,社會保險基金管理機構(gòu)應(yīng)當合理分配國家、企業(yè)和個人三者的責任。對于個人,相關(guān)機構(gòu)要進行大力宣傳教育,鼓勵和引導(dǎo)更多的參保人員繳納社會保險費,實現(xiàn)社會保險的廣覆蓋目標;對于政府,則應(yīng)加大公共財政對社會保障的投入,不斷提高我國社會保障的水平,最低實現(xiàn)?；镜哪繕?對于企業(yè),既要加強它們的投保意識,又不能使它們負擔過重,挫傷它們的積極性,實現(xiàn)社會保障可持續(xù)的發(fā)展目標。

(三)建立科學合理的社會保險基金管理體制德國的社會保險管理機構(gòu)作為獨立的社團法人,實行自治管理,董事會和行政管理委員負責其具體工作,同時通過強化雇員的權(quán)利,調(diào)動其積極性,加深雇員對社?；鸸芾淼膮⑴c程度,促使其監(jiān)督社保基金管理的意識不斷增加,在一定程度上保證了參保人員的利益不受非法損害。德國社會保險管理機構(gòu)的獨立性還體現(xiàn)在政府不能對社?；疬M行干預(yù),其財務(wù)狀況和組織結(jié)構(gòu)都是獨立的,具有公法人的地位。相比較而言,我國的社保基金管理機構(gòu)缺乏統(tǒng)一性和獨立性,導(dǎo)致其權(quán)利和責任不清晰,社?；鸬墓芾磔^為混亂,使得一些單位和個人有隙可乘,損害了參保人員的利益。我們認為,各級政府應(yīng)當重視我國社?；鸸芾怼八槠钡默F(xiàn)象,不斷提高統(tǒng)籌層次,統(tǒng)一繳費與待遇支付標準,在統(tǒng)一的制度框架內(nèi),減少行政權(quán)對社?；鸸芾淼牟划敻深A(yù),嚴禁“批條子”擠占挪用社保基金的現(xiàn)象發(fā)生,為未來政府統(tǒng)一社保基金管理制度掃清障礙,確保社?；鸸芾硌刂ㄖ位壍澜】涤行虻叵蚯鞍l(fā)展。

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【論文摘要】本文闡述了醫(yī)保定點醫(yī)院為適應(yīng)醫(yī)療保險制度要求，從實踐出發(fā)，探討建立完整、有效的科室醫(yī)療保險管理組織和標準化管理指標，實現(xiàn)全程、實時的監(jiān)控和考評、客觀公正的評價與結(jié)果的正確利用，提高醫(yī)療保險管理水平，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

【論文關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險 醫(yī)院管理 考評制度

隨著醫(yī)療保險制度的建立和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的鋪開，我國醫(yī)療保險的覆蓋面也隨之擴大，逐漸改變了醫(yī)方主導(dǎo)的局面，醫(yī)療服務(wù)“買方市場”逐步形成，新醫(yī)改方案中也明確提出“全民醫(yī)?！钡哪繕耍@些都將是定點醫(yī)院面臨的新的機遇和挑戰(zhàn)。定點醫(yī)院只有通過規(guī)范醫(yī)療保險管理，建立科室醫(yī)療保險管理考評制度，提供讓參保患者滿意的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量及良好的人文環(huán)境，才能提高參?；颊叩臐M意率，提高醫(yī)療保險服務(wù)管理工作效率，同時也才能讓醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)滿意，最終達到醫(yī)、保、患三方的滿意。這才是醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)管理的最終產(chǎn)出，才能形成和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系。我院通過建立科室醫(yī)療保險管理考評制度，提高醫(yī)療保險管理水平，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保住院人數(shù)大幅攀升，醫(yī)療質(zhì)量得到有效保證，服務(wù)優(yōu)質(zhì)，費用合理，得到了參保人的歡迎與肯定。

1科室醫(yī)療保險管理組織

進行醫(yī)療保險的規(guī)范化管理，首先必須建立完整、有效的科室醫(yī)療保險管理組織。經(jīng)過多年的實踐，我院醫(yī)保管理組織經(jīng)歷了從醫(yī)務(wù)科專人負責到現(xiàn)在院長負責、醫(yī)?？浦鲗?dǎo)、臨床參與的組織模式，為實施醫(yī)療保險服務(wù)的規(guī)范化管理，提高醫(yī)保管理水平，提供了強有力的保證。

我院探索建立的院長負責、醫(yī)保科主導(dǎo)、臨床參與的組織模式是：醫(yī)院院長重視醫(yī)療保險管理工作，親自擔任廣東省醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療保險管理專業(yè)委員會主任委員，并由分管醫(yī)療的副院長主管醫(yī)保工作，負責指導(dǎo)全院醫(yī)療保險管理工作；醫(yī)院成立了醫(yī)療保險管理科，直接隸屬醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)，配備了三名專職人員，負責全院醫(yī)保工作的組織實施和管理工作；我院還在各臨床科室成立了醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組并設(shè)立了醫(yī)保專管員。醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組由科主任、區(qū)長和護士長組成，負責向科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員和參保人宣傳醫(yī)保政策，指導(dǎo)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員正確貫徹落實各項醫(yī)保政策，合理控制本科醫(yī)保病人的定額費用及自費費用，正確運用醫(yī)保政策與醫(yī)?；颊呒凹覍龠M行有效的溝通，做好科內(nèi)醫(yī)保政策咨詢釋疑工作，并在醫(yī)?？频闹笇?dǎo)下解決醫(yī)保政策實施過程中存在的問題。醫(yī)院還在各臨床科室設(shè)立了一名兼職醫(yī)保專管員，醫(yī)保專管員在各科室醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，進一步加強臨床科室醫(yī)保工作的管理力度，促進醫(yī)保服務(wù)管理規(guī)范化，醫(yī)院每月給予醫(yī)保專管員一定的補貼作為激勵。醫(yī)?？贫ㄆ谂c不定期召開醫(yī)保專管員工作會議，及時通報各科室在醫(yī)保管理中存在的問題，并制定相應(yīng)的整改措施。

現(xiàn)在院長負責、醫(yī)?？浦鲗?dǎo)、臨床參與的組織模式是一個全員參與、分層次進行的、科學、有效、完整的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)體系。醫(yī)療保險管理越來越需要重視影響醫(yī)療質(zhì)量的主體一醫(yī)務(wù)人員，要醫(yī)院臨床一線的醫(yī)務(wù)人員都參與到醫(yī)保管理工作中來，承擔醫(yī)保管理的責任，納入醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)?？谱鳛槁毮懿块T起著上傳下達，制定政策及標準、組織實施與監(jiān)督考評等重要作用。

2醫(yī)保質(zhì)量標準化管理指標

我院為確保醫(yī)保政策的正確實施，不斷探索醫(yī)保服務(wù)管理的有效模式，結(jié)合醫(yī)保管理工作的體會，參照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量標準化管理，率先引入醫(yī)保質(zhì)量標準化管理的理念，將醫(yī)保工作的全過程實行質(zhì)量標準化管理。建立指標體系時重視在醫(yī)保管理中的指導(dǎo)作用，與醫(yī)院的醫(yī)保管理目標和制度結(jié)合，為臨床工作指出改進和提高的方向，保持其穩(wěn)定性和持續(xù)性；制定指標體系注重科學依據(jù)；考評標準設(shè)置簡單明了并盡可能量化，針對性強；考評工作考慮程序化，操作簡便易行。

根據(jù)廣州市社保局和廣州市醫(yī)保局的政策法規(guī)及醫(yī)保協(xié)議的要求，制定《中山一院醫(yī)療保險質(zhì)量管理標準》，醫(yī)保質(zhì)量管理標準包括醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)學習、執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議及各項規(guī)章制度、信息系統(tǒng)管理、監(jiān)督管理、文明服務(wù)和醫(yī)保控費管理六項指標共46條細則，涵蓋了醫(yī)保服務(wù)管理的各個環(huán)節(jié)。并且根據(jù)市醫(yī)保局定額，結(jié)合各?？频膶嶋H情況，確定各?？贫~費用，定額費用控制情況作為科主任的考核指標之一。

3全程、實時的監(jiān)控和考評

為確保醫(yī)保政策的正確實施，規(guī)范醫(yī)療行為，我院加大了對日常醫(yī)保工作的管理力度，不斷探索醫(yī)保管理的有效模式，制定了“規(guī)范操作、全程管理、實時監(jiān)控”的醫(yī)保管理制度，多渠道開展醫(yī)保管理工作。

由醫(yī)保科專人負責每月定期按照醫(yī)保質(zhì)量管理標準，對全院各相關(guān)科室以及醫(yī)院內(nèi)部各環(huán)節(jié)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行檢查，并綜合日常工作中通過各種渠道反饋的有關(guān)醫(yī)保服務(wù)管理問題計算質(zhì)控得分，納入全院質(zhì)控管理，與考核性補貼掛鉤。對質(zhì)控管理發(fā)現(xiàn)的問題，以書面形式反饋各相關(guān)科室和領(lǐng)導(dǎo)，限期整改，確保政策實施與落實。

建立科室定額控費管理制度。根據(jù)各科室上年次均住院費用及廣州市醫(yī)保局與我院簽定的定額，定出各科室的定額，超定額部分費用不計人科室收入。醫(yī)院為各臨床科室安裝了“醫(yī)保費用實時管理”軟件，實時提供在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用情況，醫(yī)?？频墓ぷ魅藛T通過院內(nèi)信息網(wǎng)，每天對全院在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用、自費比例進行實時監(jiān)控，每天查閱在院醫(yī)保病人的費用明細，發(fā)現(xiàn)問題及時與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。每月匯總?cè)横t(yī)保病人費用、自費比例及超定額費用，對于自費比例高及發(fā)生不合理費用的科室，在全院醫(yī)療工作例會上通報并納入醫(yī)保質(zhì)控管理。

4客觀公正的評價

4．1及時反饋信息

每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、定額費用、自費率、超定額費用及時反饋到科室負責人，使各科心中有數(shù)，可以更合理地控制費用；在現(xiàn)場檢查時，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題直接反饋給相關(guān)科室和部門，并限期整改。

4．2分析結(jié)果，制定改進辦法和措施

每月匯總?cè)骸㈤T診、住院各專科病人費用、自費比例、平均費用、超定額情況，反饋到有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)，并制定具體操作措施，研究醫(yī)院病種和項目成本，尋找自我控制或放大的著力點和重點，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下最大限度合理保障醫(yī)院的利益。

4．3獎優(yōu)懲劣

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關(guān)鍵詞 ?；?總額控制 合理治療 指標體系

我國社會醫(yī)療保險短期內(nèi)實現(xiàn)全民醫(yī)保，保障程度不斷提升，成就在世界保障史上是絕無僅有，令世界嘆服。但應(yīng)清醒地認識到，隨著人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)進步、全民醫(yī)保釋放的被業(yè)界稱為井噴式醫(yī)療需求加劇了基金負擔，醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展面臨嚴峻挑戰(zhàn)。部分地區(qū)醫(yī)保管理陷入基金支付越多，病人醫(yī)療費用負擔非但沒有減輕，反而不斷加重的困境。因此，在實現(xiàn)醫(yī)保更加公平可持續(xù)的總目標指引下，堅守?；驹瓌t，實行總額控制管理成為醫(yī)保管理的首要工作。

一、?；驹瓌t的內(nèi)涵

2011年7月1日《中華人民共和國社會保險法》頒布，其中第三條規(guī)定，社會保險制度堅持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，社會保險水平應(yīng)當與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)。?；究衫斫鉃楸；踞t(yī)療需求，即指人們對于生命和健康的基本要求，是根據(jù)“以收定支、收支平衡”原則來決定的參保者的有效醫(yī)療需求。隨著全覆蓋目標的達成，?；境蔀槿采w、多層次和可持續(xù)的基礎(chǔ)和保證，成為今后我國社會醫(yī)療保險制度應(yīng)堅持的首要原則。2011年人社部出臺《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，提出推進付費方式改革必須把握保障基本原則，要根據(jù)基金收支預(yù)算實行總額控制，探索總額預(yù)付辦法。

二、實證分析

為了保證醫(yī)?；鸨缓侠硎褂?，醫(yī)保實行總額控制時通常采用多項指標對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為進行監(jiān)控。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，指標設(shè)置過少，容易出現(xiàn)監(jiān)管漏洞，導(dǎo)致基金流失。指標設(shè)置過多往往讓定點醫(yī)療機構(gòu)無所適從，難以把握關(guān)鍵指標，既增加醫(yī)保管理負擔，也不利于提高管理效率。因此，從多項指標中選擇關(guān)鍵指標，構(gòu)建科學合理的指標體系是實行總額控制的前提。

（1）指標選擇。本著科學性、實用性和可獲得性原則，以該市總額控制使用的日常管理指標為依據(jù)選擇指標。住院統(tǒng)籌基金Y（單位：萬元）作為因變量，指標呈現(xiàn)較快的上升趨勢。住院人次X1（單位：人次）是用于分析住院人次變化對統(tǒng)籌基金支出的影響。次均住院費用X2（單位：元）用于分析平均每次住院費用對基金支出的影響，在數(shù)量上等于住院總費用除以住院總?cè)舜?。個人自付比例X3用于衡量病人的住院費用負擔。數(shù)據(jù)選擇的時間是2012年7月至2015年6月。

（2）Granger因果檢驗。Granger因果檢驗是判斷一個變量是否是另一個變量變化的原因。采用Eviews6.0進行分析。從表1可以看出，住院人次Granger引起住院統(tǒng)籌基金，這與住院人次增加引起住院統(tǒng)籌基金支出增長的事實是相吻合的。說明住院人次是住院統(tǒng)籌基金增長的內(nèi)因，是主要原因，應(yīng)該重點監(jiān)管。次均住院費用和個人自付比例不能Granger引起住院統(tǒng)籌基金。

三、政策建議

醫(yī)保選擇關(guān)鍵指標作為控制指標，建立科學指標體系，是實現(xiàn)高效管理的前提，也是實現(xiàn)醫(yī)保管理目標的重要保證。

（1）減少不合規(guī)住院人次是控制醫(yī)保基金過快增長的主要途徑。對該市歷史數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，住院統(tǒng)籌基金增長中有70%是由于住院人次增加引起的。當前大型定點醫(yī)療機構(gòu)普遍擴大規(guī)模，對新住院樓醫(yī)師診療行為的網(wǎng)上審核和現(xiàn)場檢查加大力度，對于構(gòu)成騙取醫(yī)?；鸬男袨榧哟筇幜P，只有當不合理醫(yī)療行為產(chǎn)生的機會成本大于收益時，相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師才能加強自律，規(guī)范醫(yī)療行為。

（2）構(gòu)建科學完備的指標體系，提高指標管理的有效性。指標體系可以包括控制指標和中間指標兩個層次?？刂浦笜耸侵笜斯芾淼淖罱K目標。通過管理中間指標實現(xiàn)指標管理最終目標，因此中間指標應(yīng)具有可測性、相關(guān)性和易控性等特點。1）按照?；驹瓌t，設(shè)置住院人次、次均住院費用、個人自付比例、重患比例為控制指標。通過住院人次和次均住院費用指標實現(xiàn)控制住院總費用，通過個人自付比例指標達到控制病人醫(yī)療費用負擔，最終實現(xiàn)基金支付和減輕病人醫(yī)療費用負擔并舉。盡管次均住院費用和個人自付比例不能Granger引起住院統(tǒng)籌基金，但是日常管理告訴我們，如果不對這兩項指標進行控制，住院總費用增長和病人住院費用負擔將會失控，?；灸繕藭虼寺淇??？傤~控制容易導(dǎo)致推諉重癥患者，出現(xiàn)“大醫(yī)院治小病，小醫(yī)院不治病”，因此增加重患比例，并與預(yù)算掛鉤，有利于鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)積極收治重癥患者。2）設(shè)置中間指標。中間指標為定點醫(yī)療機構(gòu)加強日常管理提供依據(jù)，將其作為基金年初預(yù)算和年終決算的參考指標，有利于引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)加強過程管理，提高管理科學性、有效性。對應(yīng)住院人次指標，設(shè)置人次人頭比和住院率指標，作為中間指標，防范定點醫(yī)療機構(gòu)分解住院，以及降低入院標準，誘導(dǎo)門診病人進行住院治療。對應(yīng)個人自付比例指標，設(shè)置甲占比和自費比例為中間指標。對應(yīng)次均住院費用指標，設(shè)置藥品費用占比、檢查費用占比、耗材費用占比、平均住院日等中間指標。

總的來說，醫(yī)保實行總額控制管理，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師遵循?；驹瓌t，根據(jù)病人醫(yī)療費用可支付能力實現(xiàn)合理治療。對于一般支付能力的病人多使用目錄內(nèi)的藥品和國產(chǎn)材料，保證病人看得起病，看好病，最終實現(xiàn)醫(yī)保、定點醫(yī)療機構(gòu)和病人多方共贏。

（作者單位為合肥市醫(yī)療保險管理中心）

[作者簡介：張智劍，合肥市醫(yī)療保險管理中心居民醫(yī)保管理科科長，研究方向：社會醫(yī)療保險管理。]

參考文獻

[1] 陳滔，任仕泉，楊樹勤，李良軍，劉德成.住院醫(yī)療保險精算中預(yù)期住院費用和天數(shù)估計[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2001（6）.

[2] 高鐵梅.計量經(jīng)濟分析方法與建模[M].清華大學出版社.

[3] 劉允海.探討醫(yī)保精細化管理之道[J].中國醫(yī)療保險，2013（12）.

篇5

一、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店在醫(yī)療改革中的地位和作用

定點醫(yī)療機構(gòu)是指經(jīng)勞動保障行政部門審查，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。

定點藥店是指經(jīng)勞動保障行政部門審查，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供處方外配服務(wù)的零售藥店。

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理。因此，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的管理就成為醫(yī)療保險制度改革中一項基礎(chǔ)工作，其在醫(yī)療保險制度改革中所具有的基礎(chǔ)地位成為關(guān)系到醫(yī)療保險制度改革能否順利進行的重要環(huán)節(jié)，對醫(yī)療保險制度改革的順利推進發(fā)揮著重要作用。

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的管理對保證醫(yī)療保險管理部門合理使用醫(yī)療保險基金至關(guān)重要。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店在醫(yī)療過程和醫(yī)療費用支付方面起決定性作用,當醫(yī)療保險啟動后，患者看病拿藥由于花的是醫(yī)療保險基金的錢，使得醫(yī)療服務(wù)提供者與消費者都想從基金中盡可能獲得更多的利益。醫(yī)療消費的特殊性造成醫(yī)療費用的多少取決于定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，由于醫(yī)療服務(wù)特有的專業(yè)性和壟斷性，以及醫(yī)療市場供需雙方信息的不對稱性，使得作為醫(yī)療保險基金管理受托方和費用支付方的政府管理部門，無法確定一個科學合理的支付辦法和評判標準對有限的醫(yī)療保險基金進行管理和合理支付費用，“以收定支，收支平衡”的基金管理原則操作起來困難很多。

（二）隨著人民生活水平的逐漸提高，廣大人民群眾對身體的健康保健意識逐漸增強，個人開支中醫(yī)療保健的開支費用所占比重也在逐年增加，自然地對保險基金的需求和醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量要求也在逐步提高。而在市場經(jīng)濟的作用下，作為定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店追求的利潤最大化同政府追求的“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需求”產(chǎn)生了矛盾，使其在執(zhí)行醫(yī)療保險政策中時有相左的行為發(fā)生。只有加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的管理，通過提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、在滿足群眾需求的同時，盡可能地降低醫(yī)療成本，節(jié)省醫(yī)療費用開支，從而實現(xiàn)醫(yī)療保險機制的運行目標。

（三）在新的醫(yī)療保險制度下，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店一方面作為參保人員的醫(yī)療服務(wù)和藥品供給者，另一方面作為基本醫(yī)療保險基金的獲取者，特殊的地位使得其成為政府醫(yī)療保險管理部門和社會參保人員聯(lián)系的紐帶，在其中發(fā)揮出特有的信息傳遞作用，醫(yī)療基金管理部門只有在同定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店發(fā)生費用結(jié)算時，才能得到實際的基金支出情況，也就是說，基金支出的多少在一定程度上取決于定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店對醫(yī)療行為的有效管理。

二、目前定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理中存在的主要問題

據(jù)區(qū)醫(yī)療保險管理中心統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示，2005年1至6月，全區(qū)參保職工2501人，應(yīng)繳基本醫(yī)療保險費90.55萬元，月人均60.3元，要讓有限的基金發(fā)揮最大的經(jīng)濟和社會效益，就必須完善對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的管理，然而從目前全＊＊區(qū)已有的12家定點醫(yī)療機構(gòu)和8家定點藥店的管理情況看，除群眾反映一些醫(yī)院看病難，程序多，手續(xù)復(fù)雜，定點藥店藥品價格高等問題外，另一方面就是醫(yī)療保險基金的流失和不合理支出問題。醫(yī)療保險制度改革后，醫(yī)療行為發(fā)生后，用的是病人和醫(yī)療保險基金的錢，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店收益的多少與病人就診人次和醫(yī)療保險基金支出的多少呈正比，基金使用越多，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的收益就越大，由于利益關(guān)系，一些醫(yī)療機構(gòu)和藥店沒有嚴格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，未按要求操作，亂開藥、亂檢查、亂收費、多收費的現(xiàn)象依然存在。有的定點醫(yī)療機構(gòu)甚至在病人出院時不提供費用清單或清單項目不清；個別定點藥店甚至允許參保人員用醫(yī)療保險費購買保健藥品等，導(dǎo)致了醫(yī)療保險基金的不合理支出。

三、完善定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理的難點

為加強對＊＊區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的管理，勞動保障行政部門相應(yīng)出臺了管理辦法，醫(yī)療保險管理中心按照規(guī)定，同各定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店簽訂了“服務(wù)協(xié)議書”，制定考評辦法，盡可能規(guī)范醫(yī)療費用支付行為，進行服務(wù)質(zhì)量考核，并派出業(yè)務(wù)骨干組成巡視組到各定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店進行督察，解決疑難問題。但受各種因素的影響和制約，使得在完善定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的實際管理中，仍然存在著一些困難。歸納起來主要表現(xiàn)為以下幾點：

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理還不完善，管理人員還待增加，人員素質(zhì)還待提高。目前，定點醫(yī)療機構(gòu)雖已設(shè)醫(yī)療保險管理辦公室，定點藥店也指定了分管負責人和專管員，但在實際工作中，機構(gòu)臨時，編制未定，人員尚缺的情況在一些定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店依然存在。而且由于醫(yī)療保險制度改革剛開始不久，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的管理都還缺乏經(jīng)驗，管理人員也還存在經(jīng)辦業(yè)務(wù)不熟的狀況。因此較容易造成執(zhí)行政策的偏差和管理上的漏洞。亟待一批政治過硬、業(yè)務(wù)精良，懂理論，會操作的專業(yè)技術(shù)人才和管理人才充實到醫(yī)療保險的管理工作中來。

（二）計算機信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)滯后，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的管理手段落后。＊＊區(qū)到目前為止仍未建起完整的計算機信息系統(tǒng)，參保人員住院后部分醫(yī)院仍靠手工辦理出院手續(xù)，這不僅工作量大，誤差率也高，給管理工作增加了難度。并且個人帳戶無法支付，參保人員看門診或住院支付起付線等只能用現(xiàn)金，群眾意見很大，醫(yī)療保險管理中心無法實現(xiàn)與醫(yī)療機構(gòu)的有效結(jié)合。版權(quán)所有，全國公務(wù)員共同的天地!

（三）補償機制不完善，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店“以藥補醫(yī)”傳統(tǒng)機制未能根本扭轉(zhuǎn),由于定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店追求的是利潤最大化，因此在傳統(tǒng)的衛(wèi)生醫(yī)療體制下，醫(yī)療機構(gòu)和藥店普遍養(yǎng)成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”，“以檢查養(yǎng)醫(yī)”的習慣,盡管新的醫(yī)療保險制度已經(jīng)開始運行，但醫(yī)療機構(gòu)靠藥品收入來補貼經(jīng)費不足的運行機制依然沒有從根本上得到解決，財政對公立非營利醫(yī)療機構(gòu)的補償機制還不完善，一些醫(yī)療機構(gòu)為了增加收入，采取分解處方，分解住院，增加不必要的醫(yī)療服務(wù)項目等辦法，避開了醫(yī)療保險的管理，成為對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理的難題。

四、加強定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理的主要對策

(一)建章立制，從根本上規(guī)范醫(yī)療行為。社會醫(yī)療保險制度改革模式確定后，法律就成為制度實施的保障，完善的政策是確保基金使用的關(guān)鍵，對醫(yī)療費用支出具有較強的調(diào)控作用。從醫(yī)療保險啟動以來的情況分析，降低醫(yī)療費用和參保人員的自付比例仍有很大空間，但定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的違規(guī)行為也時有發(fā)生。今后應(yīng)在此方面下工夫，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的醫(yī)療服務(wù)行為，保證定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的規(guī)范操作。

（二）培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療保險管理人才和醫(yī)療機構(gòu)管理人才。醫(yī)療保險是一項全新的工作，在世界上都是難題，由于我國這項工作起步較晚，人員缺乏，管理經(jīng)驗不足，要在實踐中總結(jié)經(jīng)驗，提高素質(zhì)。為此必須抓緊醫(yī)療保險干部隊伍的培養(yǎng)，造就一支作風頑強、技術(shù)過硬的醫(yī)療保險管理干部隊伍。同時，也要抓緊培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)管理人才，改變從臨床一線提拔技術(shù)人才，在實際工作中積累管理經(jīng)驗的傳統(tǒng)醫(yī)療機構(gòu)管理人才的培養(yǎng)方法，造就一批高素質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)管理人才，這對促進醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展至關(guān)重要。

（三）引進現(xiàn)代化的管理手段，完善醫(yī)療保險計算機信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)。政策是前提，管理是手段，醫(yī)療保險制度改革本身對計算機信息系統(tǒng)建設(shè)提出了很高的要求，要認真研究管理過程和辦法，在管理模式的設(shè)計階段，充分引入信息化的概念，優(yōu)化管理模型，強化管理手段，同時又避免僵化管理。首先要完善醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的信息系統(tǒng)建設(shè)，可以建立比較完整的計算機住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)，強化住院病人費用管理，堵塞大量因管理不善造成的不合理用藥和浪費，檢驗、檢查的漏洞和搭車開藥等問題。其次要實現(xiàn)醫(yī)療保險部門同定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的聯(lián)機，保證信息系統(tǒng)的安全、統(tǒng)一和聯(lián)網(wǎng)運行，通過網(wǎng)絡(luò)直接報審，滿足當前醫(yī)保細目審查的要求。再次是要建立和完善醫(yī)療保險管理統(tǒng)計指標體系，保證全面、及時、準確地掌握醫(yī)療保險基本情況和基本數(shù)據(jù)。在信息系統(tǒng)建設(shè)上，要強調(diào)系統(tǒng)設(shè)計的統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一數(shù)據(jù)代碼。

篇6

摘要：運用計算機網(wǎng)絡(luò)手段，建立統(tǒng)一、可靠、穩(wěn)定的醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，有利于實現(xiàn)醫(yī)療保險的現(xiàn)代化管理，加快統(tǒng)一、規(guī)范、完善的社會保障體系的實現(xiàn)。計算機管理信息系統(tǒng)能為政府宏觀決策提供準確的分析數(shù)據(jù)，減少企業(yè)漏繳、少繳、欠繳醫(yī)療保險保險費現(xiàn)象，加強對個人帳戶的記帳和基金監(jiān)督的管理，提高醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作效率。不過目前的醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)還存在很多的問題，本文就從醫(yī)保系統(tǒng)目前的現(xiàn)狀和存在的問題出發(fā)，提出新的適應(yīng)目前需求的醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；管理信息系統(tǒng)

中圖分類號：F0 文獻標識碼:A

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對醫(yī)療保健水平要求的不斷提高?醫(yī)院信息化建設(shè)越來越引起業(yè)內(nèi)外人士的關(guān)注和重視。醫(yī)療保險管理信息化，指醫(yī)療保險的管理通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺?實現(xiàn)管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的。

1醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的現(xiàn)狀以及存在的問題

1．1醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的發(fā)展狀況

我國醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)(MIMIS)的建設(shè)始于20世紀90年代后期。經(jīng)過幾年的發(fā)展，醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)建設(shè)已經(jīng)初具規(guī)模。信息系統(tǒng)的發(fā)展經(jīng)歷了從單機系統(tǒng)、局部網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)到整個部門統(tǒng)一信息系統(tǒng)的多個階段。

在信息系統(tǒng)應(yīng)用技術(shù)上，客戶/服務(wù)器結(jié)構(gòu)的信息系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的主流，使用Windows環(huán)境和圖形化的用戶界面是目前社會保障管理部門主要采用的客戶端環(huán)境，基于SQL語言訪問的大型數(shù)據(jù)庫在醫(yī)保中心、社會保障管理部門中也已普遍使用。

1．2醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)目前存在的問題

醫(yī)療保險的特點決定了MIMIS存在本身的特點，醫(yī)療保險一般是以政府或社會組織舉辦，立法強制、統(tǒng)籌互濟，并且是非營利的性質(zhì)。它是面向社會的，覆蓋面較廣，一些企業(yè)都必須強制參保，參保的人數(shù)較多。所以醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)就具有了政策性強、涉及面廣、信息量大等特點，因為數(shù)據(jù)量大且數(shù)據(jù)交換頻繁，所以醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)是一項非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程。

由于醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的這些特點，導(dǎo)致了我國醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的建設(shè)中存在的問題很多。

比如業(yè)務(wù)流程不規(guī)范，網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)庫設(shè)計還不夠完善，系統(tǒng)穩(wěn)定性差。一些地方設(shè)計的系統(tǒng)只是手工操作的簡單翻版，系統(tǒng)運行一段時間后，才發(fā)現(xiàn)有很多業(yè)務(wù)流程需要優(yōu)化，致使系統(tǒng)不得不進入第二次開發(fā)。另外，一些城市盲目追求一步到位、一勞永逸的目標，希望采用的技術(shù)最先進，系統(tǒng)最穩(wěn)定，且能保持很長時間不被淘汰。但是由于醫(yī)保工作尚處于改革階段，一些管理模式、業(yè)務(wù)流程、組織機構(gòu)的變化在所難免，致使“高大全”的目標難以實現(xiàn)。還有一些地方在系統(tǒng)建設(shè)之初，由于缺乏充分的需求分析，站的高度又不夠，開發(fā)的軟件不能適應(yīng)醫(yī)保業(yè)務(wù)的變化要求，致使不少系統(tǒng)陷入了不死不活的尷尬境地。

首先，對醫(yī)療保險信息化建設(shè)的艱巨性和復(fù)雜性認識不夠。社會保障信息系統(tǒng)建設(shè)政策性強、涉及面廣、信息量大、數(shù)據(jù)交換頻繁?它是一項非常復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程。狹義上的社會保障至少包括醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、失業(yè)和生育五個險種、勞動力市場和其它綜合業(yè)務(wù)。廣義上的社會保障則是涵蓋衛(wèi)生、民政?社區(qū)服務(wù)和公安戶籍管理等在內(nèi)的一條龍服務(wù)的現(xiàn)代化社會保障體系?從整個系統(tǒng)建設(shè)參與單位來看?在系統(tǒng)建設(shè)過程中需要協(xié)調(diào)信息化建設(shè)主管部門、勞動局、衛(wèi)生局、民政局、藥監(jiān)局、技術(shù)監(jiān)督局、財政局以及金融部門等各個方面的利益關(guān)系。

其次，政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)涉及面廣、金額大、業(yè)務(wù)量大、政策性強?關(guān)系到群眾的切身利益?因此只有采用先進的計算機及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)?才能確保系統(tǒng)的安全、可靠?才能為社會提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。由于應(yīng)用系統(tǒng)過干復(fù)雜使得系統(tǒng)實用性很差?最終也會嚴重影響社保改革的進程。

另外，醫(yī)療保險信息化建設(shè)盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流?但信息化絕對不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫(yī)療保險信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜?在數(shù)據(jù)上既包括參保人員的數(shù)據(jù)、參保企業(yè)的數(shù)據(jù)?又包括各險種業(yè)務(wù)和財務(wù)的數(shù)據(jù)?在應(yīng)用流程上既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)?同時系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系。

2適應(yīng)需求的醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)所要達到的功能

醫(yī)療保險管理的計算機化是一項規(guī)模巨大的信息系統(tǒng)工程。它的基本模式是：以醫(yī)療保險管理中心為信息系統(tǒng)的中心，與全市各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店聯(lián)網(wǎng)，構(gòu)成一個龐大的覆蓋統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險計算機管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

2．1基本的業(yè)務(wù)功能要求

系統(tǒng)的總體邏輯結(jié)構(gòu)應(yīng)根據(jù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)和功能需求，MIMIs主要由醫(yī)療保險管理中心業(yè)務(wù)子系統(tǒng)、定點醫(yī)院業(yè)務(wù)子系統(tǒng)、定點藥店業(yè)務(wù)子系統(tǒng)三個部分構(gòu)成。

該系統(tǒng)涉及醫(yī)療保險管理中心、參保單位、定點醫(yī)院和藥店、財政部門、銀行等單位以及眾多的參保單位、參保職工。

參保單位：定期申報本單位參保職工的變更情況；按時進行醫(yī)療保險費的申報和繳納，定期代表單位職工到醫(yī)保中心辦理報銷業(yè)務(wù)。

參保職工：按月繳納個人應(yīng)負擔的醫(yī)療保險費；持醫(yī)保I C卡到各定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或購藥。

定點醫(yī)院、藥店：按照醫(yī)療保險政策和醫(yī)保中心制訂的藥品、診療、病種等醫(yī)保目錄，完成參保職工在醫(yī)療機構(gòu)的治療、購藥等服務(wù)工作，允許其持醫(yī)保I C卡結(jié)算，按約定與醫(yī)保中心結(jié)算醫(yī)療費用。

醫(yī)療保險管理中心：負責單位和個人基本信息(檔案)的管理工作、負責醫(yī)保基金的征繳核定工作、負責管理統(tǒng)籌基金收支、負責完成參保職工的特殊醫(yī)療費用的報銷、負責定期與定點醫(yī)療機構(gòu)進行費用結(jié)算、負責監(jiān)督檢查醫(yī)保政策在各定點醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)行情況。

2．2子系統(tǒng)的功能要求

由于定點藥店業(yè)務(wù)子系統(tǒng)的功能相對來說并不是很重要，這里就主要把醫(yī)療保險管理中心業(yè)務(wù)子系統(tǒng)和定點醫(yī)院業(yè)務(wù)子系統(tǒng)作一下介紹。

2．2．1醫(yī)療保險管理中心業(yè)務(wù)子系統(tǒng)功能。醫(yī)療保險管理中心業(yè)務(wù)子系統(tǒng)包括：投保服務(wù)、參保管理、基金財務(wù)管理、個人賬戶管理、醫(yī)保：IC卡管理、醫(yī)療監(jiān)督管理、醫(yī)療審核管理、現(xiàn)金報銷管理、系統(tǒng)管理、統(tǒng)計分析、領(lǐng)導(dǎo)查詢共11大類136個業(yè)務(wù)，覆蓋了參保、征繳、實繳、緩繳、分配、變動、調(diào)動、結(jié)算、報表、查詢、統(tǒng)計、管理和控制等各個層面上的業(yè)務(wù)。接口包括醫(yī)療機構(gòu)接口、上下級經(jīng)辦機構(gòu)接口、勞動主管部門接口和財務(wù)接口，滿足了上下級、同級相關(guān)部門的信息交換。

2．2．2定點醫(yī)院業(yè)務(wù)子系統(tǒng)功能

定點醫(yī)院業(yè)務(wù)子系統(tǒng)包括：門診管理、住院管理、藥房管理、系統(tǒng)管理共4大類業(yè)務(wù)。其中覆蓋了門診掛號、退號、掛號日結(jié)、門診收費、退處方、門診日結(jié)、科室核算、數(shù)據(jù)查詢、藥庫的出入庫管理、門診藥房的出入庫管理、病區(qū)藥房的出入庫管理、系統(tǒng)參數(shù)定義、操作員管理、與醫(yī)保中心的數(shù)據(jù)傳輸?shù)柔t(yī)院各層面的業(yè)務(wù)。

結(jié)束語

隨著計算機新技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用以及對醫(yī)保業(yè)務(wù)更進一步的認識，醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)正逐步走向成熟，這將更好的提高醫(yī)保中心和醫(yī)院之間的辦事效率，方便病人看病。當然還仍然存在很多問題，需要更多專業(yè)人士去探討。

參考文獻

[1]頊慶坤醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)傳輸設(shè)計，計算機與網(wǎng)絡(luò)．2002,(7)：1159第2期

[2] 胡穎《我國保險創(chuàng)新的走勢分析》金融時報 2000年1月6日

[3] 徐文虎《論創(chuàng)建壽險營銷新模式》保險研究 2002年9月

[4] 劉茂山《保險發(fā)展研究》保險研究 2000年11月

篇7

【關(guān)鍵詞】電力企業(yè);社會保險;解決方法

隨著我國企業(yè)保險制度的不斷完善，社會保險對于每個企業(yè)來說是必不可少的，也是每個企業(yè)最基本的任務(wù)之一。電力企業(yè)需要努力做好社會保險管理工作，這不僅關(guān)系到公司員工的切身利益，而且能夠調(diào)動員工工作的積極性，從而推動電力企業(yè)進一步發(fā)展。同時，社會保險也有自身的特點，例如它涉及到的時間很漫長，伴隨著員工從入職到退休整個過程，并且涉及到的人員范圍非常廣泛，整個企業(yè)人員都需要社會保險。因此，電力企業(yè)必須做好社會保險管理工作，保證員工的切身利益不受損害。

1.電力企業(yè)社保管理的作用

為員工承擔相應(yīng)的法定福利，按規(guī)定及時足額地為職工繳納各種社會保險金，不僅能在員工心中樹立良好的企業(yè)形象，而且能夠調(diào)動員工的工作熱情，從而增強企業(yè)的核心競爭力。同時，企業(yè)應(yīng)該要明確員工是企業(yè)最重要部分，必須做到尊重員工和堅持以服務(wù)員工為宗旨，做到滿足員工的基本需要，這是現(xiàn)代企業(yè)應(yīng)該具有的基本標準。企業(yè)為員工執(zhí)行社會保險義務(wù)，可以解除員工的后顧之憂，從而使員工更加愛崗敬業(yè)，從長遠來說，企業(yè)良好的社保管理不僅能夠留住人才，而且能夠?qū)崿F(xiàn)經(jīng)濟效益。

2.我國電力企業(yè)社保管理存在的問題

2.1員工對社會保險的認知不足

隨著我國社保制度的不斷完善，社會保險制度工作進行了全面的改革與發(fā)展，并推出了很多新的政策，然而對于企業(yè)員工來說很少關(guān)注這些問題，從而導(dǎo)致缺少對社會保險的正確認知，當自身利益受到損害時，也不懂得通過法律途徑進行維護自身利益。員工認為，企業(yè)為員工辦理社保是企業(yè)的義務(wù)，是國家法定的要求，因此，即使企業(yè)做的非常規(guī)范，也無法提高員工對企業(yè)的滿意度。目前，企業(yè)員工年齡層大多集中在25-45歲，尤其對于剛畢業(yè)不久的大學生而言，他們關(guān)注更多的是工資實發(fā)金額。企業(yè)為他們繳存和承擔的社保成本幾乎被忽略。

2.2企業(yè)社保管理重視程度不夠

目前，由于電力企業(yè)對社會保險管理工作不太重視，大多電力企業(yè)從事社保工作的人員缺乏良好的專業(yè)知識，一般僅通過現(xiàn)實工作中的不斷學習和積累，導(dǎo)致社保管理欠缺專業(yè)化，使得社保作用發(fā)揮不明顯。此外，很多電力企業(yè)缺乏相關(guān)專業(yè)的社會保險管理人才，對于企業(yè)管理者來說，企業(yè)追求的是經(jīng)濟利益，從而忽視了企業(yè)社會保險的工作。甚至一些電力企業(yè)為了減少開支，社保工作往往有人力資源管理部門或者財務(wù)部門人員兼職負責，而且由于企業(yè)員工職位調(diào)動及員工不足，使得企業(yè)社保工作難以順利進行。并且領(lǐng)導(dǎo)層把更多的精力放在了職位晉升、人才選拔等工作方面，而社保管理就像雞肋一樣不被重視，從而導(dǎo)致社保管理欠缺體系化制度，社保工作難以做到切實規(guī)范。

2.3社保資金存在冒領(lǐng)的情況

目前，大多企業(yè)養(yǎng)老金開始實行統(tǒng)一發(fā)放，部分企業(yè)對領(lǐng)取資金人員的信息并不認真核查，再加上信息化系統(tǒng)建設(shè)的嚴重滯后，使得很多退休人員，特別是非是本地區(qū)人員，在身故之后還是有人冒領(lǐng)他的養(yǎng)老金以及報銷醫(yī)療費用，不僅造成了社?；鸬膰乐赝饬鳎伯a(chǎn)生了非常惡劣的影響。

2.4企業(yè)缺乏規(guī)范的社保管理

在國家社保制度的保障下，企業(yè)與員工簽訂勞動合同，但是仍然有很多企業(yè)沒能重視社保工作，導(dǎo)致企業(yè)社保工作存在很多漏洞，社保流程不規(guī)范，工作人員的社保工作經(jīng)常出現(xiàn)錯誤。這就對企業(yè)的社保工作產(chǎn)生一定的消極作用，企業(yè)的社會保障質(zhì)量及效率也受到影響。此外，企業(yè)面臨的市場競爭越來越激烈，不可避免地會遇到一些困難，就導(dǎo)致很多企業(yè)，尤其是民營企業(yè)不斷降低企業(yè)成本。

3.提高電力企業(yè)社會保險管理工作的建議

3.1企業(yè)管理者要高度重視社保工作

最近幾年，國家逐漸加大對電力企業(yè)改革力度，并對電力企業(yè)提出了更高的要求和任務(wù)。因此，電力企業(yè)應(yīng)該重新整理自身的發(fā)展思路，并對自身存在的問題進行認真細致的研究，從而找到處理實際問題的有效方法，并結(jié)合電力行業(yè)發(fā)展全局，認真分析當前市場形勢，保證企業(yè)管理體系高效的運作，從而做到社會保險管理工作的順利進行。此外，企業(yè)管理者應(yīng)該積極改變傳統(tǒng)的管理觀念，這樣才能為企業(yè)帶來進一步的發(fā)展空間。電力企業(yè)管理者應(yīng)該樹立企業(yè)的科學發(fā)展觀，全面貫徹落實企業(yè)社保制度，把企業(yè)員工的根本利益作為社保工作的出發(fā)點和落腳點。企業(yè)社保工作堅持以人為本，還要意識到企業(yè)的發(fā)展與社會經(jīng)濟發(fā)展必須相互協(xié)調(diào)，所以，科學開展社保工作，統(tǒng)籌兼顧，企業(yè)社保才能順利進行，企業(yè)才能全面發(fā)展。

3.2社會保險管理人員建立正確的工作觀念

社會保險管理人員應(yīng)該意識到自身工作的重要性，并且樹立服務(wù)員工、幫助員工的工作態(tài)度。電力企業(yè)如果擁有一支對社會保險管理工作認真負責和充滿熱情的團隊，不僅能夠使員工自身利益受到有效保護，而且能夠維持員工結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。另外，電力企業(yè)的保險管理人員的工作方式以及態(tài)度，也影響著企業(yè)咋員工中的形象和歸屬感。由于社會保險具有的范圍廣、保障性強、長期性等特點，使得管理人員在實際的管理工作程序繁瑣，因此需要專業(yè)的人才進行有效管理，電力企業(yè)的社會保險管理人員不僅需要擁有扎實的理論基礎(chǔ)，還應(yīng)該不斷提升自己的工作能力。電力企業(yè)應(yīng)該制定有效的管理方案，把完善社會保險管理體系作為發(fā)展目標，因為這可以保持政策持續(xù)、穩(wěn)定的實施，是保障企業(yè)在職員工與離退休員工利益的重要基礎(chǔ)。電力企業(yè)需要秉持以人為本的發(fā)展思路，完善人才吸引以及儲備機制，做到人盡其才、知人善用，同時著手建立擁有過硬專業(yè)知識、高素質(zhì)的管理團隊，以保證企業(yè)社會保險管理體系的健康有序運行。

3.3全方位站在員工角度，為員工考慮切身利益問題

員工的社會保險是一個企業(yè)基本的福利待遇之一，是衡量企業(yè)對待員工好壞的標準，一個好的社保制度，不僅能夠吸引人才，而且可以提高企業(yè)市場競爭力。因此，電力企業(yè)應(yīng)該為員工做好全方位的社保工作：首先，電力企業(yè)在做到為員工繳存費用的條件下，應(yīng)該大力加強對員工宣傳社保存在的意義和公司目前執(zhí)行的政策，讓員工充分了解。其次，電力企業(yè)應(yīng)該努力成為員工和社保辦理機構(gòu)的溝通橋梁，真正做到為員工解決各種社保的疑難問題，讓員工覺得企業(yè)就是安心的港灣。最后，企業(yè)可建立內(nèi)部的信息化社保系統(tǒng)，不僅方便企業(yè)對員工的社保繳存管理，同時為員工提供各類在線查詢、咨詢的平臺。

3.4電力企業(yè)需要不斷創(chuàng)新管理手段

首先，伴隨著我國社會保險制度和社保管理體系的不斷完善，電力企業(yè)的管理層應(yīng)該清晰的意識到加強社保管理的重要性，并逐漸提高社保政策的執(zhí)行力度，將每個員工的切身利益受到合理保障。其次，電力企業(yè)應(yīng)該不斷加大宣傳的力度。由于社會保險制度自身顯著的政策指向性以及復(fù)雜性，為了讓員工更加理解社會保險相關(guān)的管理工作，電力企業(yè)應(yīng)該適當提升宣傳的力度。因為社會保險對于保護員工的權(quán)益，推動企業(yè)的生產(chǎn)、保持企業(yè)的健康發(fā)展都有重要影響，所以作為電力企業(yè)的我們需要把握機會，力爭創(chuàng)新，有序推動社會保險的管理工作，及時解決遇到的問題，力保社會保險管理能夠科學高效的進行。

4.結(jié)語

由上可知，我國電力企業(yè)社會保險管理工作還存在很多問題需要改進，電力企業(yè)必須充分重視社保的重要性，保證員工的切身利益，從而促進企業(yè)進一步發(fā)展。

作者:鄭嬌 單位:國網(wǎng)湖北省電力公司荊門供電公司

參考文獻

篇8

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險；社會醫(yī)療保險；市場機制；可信承諾；X效率

1引言

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們對健康和醫(yī)療保險的需求也逐步增加。社會醫(yī)療保險自建立發(fā)展以來，規(guī)模越來越大，覆蓋面越來越廣。從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點的啟動再到城市醫(yī)療救助制度試點的普遍推開。今年開始，國家又實行了旨在解決城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，特別是中小學生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫(yī)問題的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點，計劃用三年時間逐步在全國城鎮(zhèn)全面推開。而隨著社會醫(yī)療保險規(guī)模和覆蓋面的擴大，管理成本的增加和管理的低效率等問題也往往隨之產(chǎn)生。因此，如何提高管理效率的問題就擺在了我們面前。

2基本概念

在研究這個問題之前，我們首先要理清幾個概念。

醫(yī)療保險既包括由政府提供的社會醫(yī)療保險，也包括由市場提供的商業(yè)醫(yī)療保險。通常來說，社會基本醫(yī)療保險是基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)療保險是補充。除了社會性醫(yī)療保險和商業(yè)性醫(yī)療保險形式之外，兩者之間還可以有一些中間形式的醫(yī)療保險。社會醫(yī)療保險是指根據(jù)立法規(guī)定，通過強制性社會保險原則，由國家、單位和個人共同繳納保險費，把具有不同醫(yī)療需求群體的資金集中起來，進行再分配，即集資建立起來的醫(yī)療保險基金，當個人因疾病接受醫(yī)療服務(wù)時，由社會醫(yī)療保險機構(gòu)提供醫(yī)療費用補償?shù)囊环N社會保險制度。對超出上述社會醫(yī)療保險范圍以外的醫(yī)療保險，稱作補充醫(yī)療保險。

3商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險的理論分析

3.1可信承諾

可信承諾是博弈論中的一個重要的概念，動態(tài)博弈的一個中心問題是“可信性”問題。所謂可信性是指動態(tài)博弈中先行為的博弈方是否該相信后行為的博弈方會采取對自己有利的或不利行為。因為后行為方將會采取對先行為方有利的行為相當于一種“承諾”，而將來會采取對先行為方不利行為相當于一種“威脅”，因此可以將可信性分為“承諾的可信性”和“威脅的可信性”，即可信承諾和可信威脅?？尚懦兄Z是約束機會主義，維護人人合作的關(guān)鍵條件，而要滿足這個條件，必須要組織中的每一個人達成互惠的共同知識，使大家認識到每一個人都有動機持續(xù)地兌現(xiàn)承諾，并使大家確信這種承諾具有強制性。

（1）社會醫(yī)療保險中的可信承諾分析。在社會醫(yī)療保險管理中，政府和社會醫(yī)療保險機構(gòu)實質(zhì)上是一種“父子關(guān)系”，政府對社會醫(yī)療保險機構(gòu)的審評和獎懲機制并不具有實際的激勵和約束作用。由于管理層和員工都意識到審評和獎懲結(jié)果是不可信的，因此對他們來說，工作與任務(wù)執(zhí)行與否或執(zhí)行效率如何都無所謂了。這樣導(dǎo)致的結(jié)果就是道德風險和偷懶問題隨之產(chǎn)生，管理效率極其低下。

（2）商業(yè)保險公司的可信承諾分析。對商業(yè)保險公司來講，商業(yè)保險公司參與的是市場競爭，市場機制對其起很大的約束和激勵作用。保險公司管理效率的高低和業(yè)績很大程度上決定了其在市場中的競爭力。管理效率高和業(yè)績好的企業(yè)相對而言更能占據(jù)市場，而低效率的企業(yè)往往會受到市場獎懲機制的懲罰，在市場競爭中被淘汰。因此，各保險企業(yè)及其員工認識到這種市場獎懲機制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市場機制的“獎勵”，在市場競爭中屹立不倒。這樣，道德風險和偷懶問題也得以解決。3.2X效率

“X-非效率”是美國哈佛大學教授勒伯斯坦提出的反映大企業(yè)內(nèi)部效率及水平狀況的一個概念。他認為，大企業(yè)特別是，壟斷性的大企業(yè)，外部市場競爭壓力小，內(nèi)部層次多，關(guān)系復(fù)雜，機構(gòu)龐大，加上企業(yè)制度安排方面的原因，使企業(yè)費用最小化和利潤最大化的經(jīng)營目標難以實現(xiàn)，導(dǎo)致企業(yè)內(nèi)部資源配置效率降低。勒伯斯坦稱這種狀態(tài)為“X-非效率”。X低效率產(chǎn)生的原因是由于組織機構(gòu)和人們動機的不同，企業(yè)有大量未被利用的機會，特別是人們的工作積極性難以充分調(diào)動起來；或者由于企業(yè)氛圍的不同，對內(nèi)部成員的監(jiān)督成本可能較大，從而使企業(yè)很難以實現(xiàn)成本最小化；或者由于企業(yè)內(nèi)部人員的目標和企業(yè)的目標不一致，人力資源浪費等。

（1）社會保險機構(gòu)的人事管理模式存在X低效率?，F(xiàn)代的人力資源管理的核心問題實際上就是調(diào)動員工積極性的問題，它強化了績效評估和激勵制度，注重對員工的教育、培訓(xùn)和發(fā)展，使人力資源管理兼顧了組織和員工、現(xiàn)在和未來。但是社會保險機構(gòu)采用的是行政化的“人事管理”模式，沒有注意調(diào)動員工的積極性，且內(nèi)部層次多而復(fù)雜，管理和監(jiān)督成本大，導(dǎo)致產(chǎn)生X低效率。

據(jù)X效率理論，員工工作的努力程度或理性程度在一定情況下與所受的競爭壓力成正比，競爭壓力越大越能激發(fā)人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，競爭機制缺乏，外在壓力不夠，集體努力程度和個人努力程度不高，員工的工作理性和斗志沒有被很好地激發(fā)，導(dǎo)致工作積極性不高，效率低下。另一方面，在這種模式下，沒有形成尊重知識、尊重人才的氛圍，公平競爭、公開選拔的制度還不完善，造成人力資源的浪費和流失。

（2）商業(yè)保險公司競爭壓力大，效率大大提高。商業(yè)保險公司采用的是市場化的運作，采取現(xiàn)代人力資源管理模式，通過諸如招聘、選拔、培訓(xùn)、薪酬管理、績效評估、福利管理、組織變革等具體管理行為來實現(xiàn)生產(chǎn)力進步、工作生活質(zhì)量提高、產(chǎn)品服務(wù)質(zhì)量改善、促進組織變革、建設(shè)組織文化等企業(yè)目標。它強調(diào)在市場競爭中優(yōu)勝劣汰，強化了績效評估和激勵制度，增加了員工的競爭壓力，激發(fā)了員工的工作理性和斗志，減少了管理和監(jiān)督成本，從而使效率大大提高。

4此外，商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險還具有如下優(yōu)勢

（1）商業(yè)醫(yī)療保險的新方法、新技術(shù)。商業(yè)保險產(chǎn)生較早,許多原理和技術(shù)都比較成熟。如商業(yè)醫(yī)療保險在確定收費標準時,充分考慮了各種疾病的發(fā)生概率,并且對人口老齡化和人口壽命等都作過精密的計算和科學的預(yù)測,這些做法在各級各地政府制定具體的社會醫(yī)療保險改革措施時,都應(yīng)加以考慮和利用。

（2）有利于發(fā)揮政府、市場兩個主體的作用,實現(xiàn)優(yōu)勢互補,確?；鸢踩\行和保障群眾基本醫(yī)療。商業(yè)保險機構(gòu)可以通過對基金支付的管理與控制,實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)督和引導(dǎo),不僅可以對其不合理的供給行為進行制約,而且可以通過相應(yīng)的支付措施促使醫(yī)療機構(gòu)降低費用,提高質(zhì)量,使廣大參保人獲得實惠。

（3）利于政府轉(zhuǎn)換職能,將工作重點放在籌資和基金運作的監(jiān)督管理上,同時降低社會保險運作成本。第一,借用商業(yè)保險公司現(xiàn)成的管理人員、管理技術(shù)、管理經(jīng)驗以及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和計算機管理系統(tǒng)；第二,可以防止政府運作過程中的人情操作、不規(guī)范、不透明和低效率等問題,保障了基金安全.

綜上所述，社會醫(yī)療保險委托給商業(yè)保險公司，既可以發(fā)揮商業(yè)保險的優(yōu)勢，又能夠提高廣大職工的醫(yī)療水平，同時推進社會基本醫(yī)療保險的發(fā)展?？梢姡虡I(yè)保險參與社會醫(yī)療保險是提高我國醫(yī)療保險管理效率的必然要求。

參考文獻

［1］舍曼•富蘭德,艾倫•C•古德曼,邁倫•斯坦諾.衛(wèi)生經(jīng)濟學［M］.北京：中國人民大學出版社,2000.

［2］王國軍.保險經(jīng)濟學［M］.北京：北京大學出版社，2006.

篇9

【關(guān)鍵詞】職工醫(yī)療；醫(yī)保管理；工作思路

醫(yī)療保險制度改革是世界一大難題，有的學者將其稱為難中之最。醫(yī)療保險制度推行困難，然而，醫(yī)療保險實施后的管理工作也同樣是一大難題。常言道，三分政策七分管理。這一說法對醫(yī)療保險這一世界性難題而言顯而易見。面對醫(yī)療保險管理工作這一難題，醫(yī)療保險的監(jiān)督管理就應(yīng)當堅持在工作實踐中不斷地研究、探討新思路、新方法、新措施。

1.抓住主要環(huán)節(jié)，積極開展“實時管理”

醫(yī)療保險管理難，就在于它有許多特殊性。其中最主要的是醫(yī)療保險不像養(yǎng)老保險那樣由經(jīng)辦機構(gòu)直接完成對參保人的補償，而是經(jīng)辦機構(gòu)必須通過醫(yī)療機構(gòu)完成對參保人的補償。這樣一來，由于利益的驅(qū)動，醫(yī)療機構(gòu)勢必要通過增加醫(yī)療服務(wù)量獲得更多的經(jīng)濟收入，而經(jīng)辦機構(gòu)為了確保收支平衡，也必然要控制醫(yī)療機構(gòu)進行不合理的醫(yī)療服務(wù)量，結(jié)果很自然就出現(xiàn)了對醫(yī)療服務(wù)量的控制與反控制這一矛盾。在這種情況下，醫(yī)療保險部門對醫(yī)療監(jiān)督管理的方式方法就顯得尤為重要。

目前定點醫(yī)療機構(gòu)存在的一些問題主要表現(xiàn)在，根據(jù)醫(yī)療保險管理辦法的變化，不斷采取一些對策。一是對結(jié)算辦法理解和執(zhí)行有偏差，采取分解住院、不合理轉(zhuǎn)診等辦法加重個人負擔；二是不能嚴格掌握出入院標準，不該入院的收入院，不該出院的請出院；三是不能嚴格執(zhí)行用藥原則，選用貴重藥、進口藥，超范圍用藥；四是不合理檢查，將高精尖儀器作為常規(guī)檢查或重復(fù)檢查。面對醫(yī)院的這些做法，醫(yī)療監(jiān)督管理就不可能是單一的、靜止的管理辦法，而必須要采取多種形式、動態(tài)的綜合管理辦法。

“實時管理”是醫(yī)療保險監(jiān)督管理人員在實踐中逐步摸索出來的一種行之有效的管理方法。所謂“實時管理”是指參保人員住院期間，醫(yī)療保險管理人員對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進行動態(tài)的、全過程的監(jiān)督管理。從時間上講，是指參保人員從住院到出院這一在院治療階段，管理人員對定點醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)進行全天候監(jiān)督管理。在操作方法上，是采用計算機監(jiān)控定點醫(yī)療機構(gòu)傳遞的醫(yī)療信息和醫(yī)療監(jiān)督管理人員到定點醫(yī)療機構(gòu)實地檢查相結(jié)合的管理辦法。

“實時管理”的目的是堵塞漏洞、防止浪費，保證參保職工的基本醫(yī)療。它依據(jù)計算機監(jiān)控提供的信息，有目的地進行檢查，以早期發(fā)現(xiàn)分解住院、不夠住院標準的病人收入院等現(xiàn)象，并杜絕掛床住院、冒名頂替住院等情況的發(fā)生。

“實時管理”的主要內(nèi)容和方法：

1.1應(yīng)用計算機系統(tǒng)監(jiān)控，及時掌握醫(yī)療信息動態(tài)

為了滿足“實時管理”的需要，必須完成計算機“實時管理”系統(tǒng)對住院病人的醫(yī)療、檢查、用藥情況實行監(jiān)察，對反復(fù)住院病人進行監(jiān)控，對特殊病種、特殊治療隨時備案登錄。在具體操作上可專設(shè)醫(yī)療監(jiān)管人員應(yīng)用計算機監(jiān)控系統(tǒng)，工作日時間內(nèi)全天候監(jiān)控，及時掌握醫(yī)療保險住院病人的動態(tài)信息，對日住院人數(shù)顯著增多的醫(yī)院，對發(fā)生高額費用和重復(fù)住院的病人，重點監(jiān)控，及時調(diào)錄、登記。這些可疑信息經(jīng)醫(yī)療管理人員分析后確定抽查目標，有針對性地去醫(yī)院實地檢查。

1.2實地檢查與重點抽查相結(jié)合

根據(jù)計算機監(jiān)控的數(shù)據(jù)信息，除對醫(yī)療機構(gòu)做好實地普遍檢查外，還要不定時地去醫(yī)院抽查。一是抽檢部分住院病人，核對人、證、卡是否一致，是否有冒名頂替住院的現(xiàn)象。二是抽閱在架病志，根據(jù)計算機監(jiān)控的數(shù)據(jù)信息，除對醫(yī)療機構(gòu)做好實地普遍檢核查病人的檢查、用藥、治療情況，如有不合理現(xiàn)象及時提出。

1.3有的放矢，抓住重點檢查

對社會反應(yīng)大、問題多的重點醫(yī)院、重點科室、重點病種應(yīng)進行重點檢查，對有疑問且暫時難以確定的問題，應(yīng)進行全面跟蹤檢查，并在出院病志檢查時作為重點核查對象。在實時檢查過程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的問題應(yīng)及時做好登記，并向醫(yī)療機構(gòu)反饋，需要扣減費用的違規(guī)事例，核準后一定要請醫(yī)院簽字認可。

1.4根據(jù)群眾投訴，做好檢查處理工作

為了增強群眾醫(yī)療保險的意識和提高他們對醫(yī)療保險工作的信任程度，應(yīng)專門設(shè)立專職人員負責接待投訴群眾，并解答相關(guān)政策。對群眾的投訴有備案登記。根據(jù)群眾舉報的醫(yī)療機構(gòu)分解住院人次、加重個人負擔及四不合理現(xiàn)象，對定點醫(yī)療機構(gòu)實施即時檢查，對確立的違規(guī)事實從速處理，對某些有爭議的問題，組織管理人員和專家共同復(fù)議，力求處理得科學合理。

1.5核查出院病志與實時管理進行有機結(jié)合

管理人員每月核查病志時應(yīng)當堅持進病房進行實時檢查。對不夠出院標準，或有疑問的，應(yīng)及時到病房進行調(diào)查對轉(zhuǎn)院的病人做好登記并與計算機提供的重復(fù)住院及轉(zhuǎn)診的信息進行核對分析。

2.堅持動態(tài)管理，不斷調(diào)整檢查方法

在做好“實時管理”的同時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)認真做好對定點醫(yī)療機構(gòu)出院病志的核查工作是非常必要的。實踐證明，通過核查病志，從中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)中的一些偏差，是行之有效的。但是，隨著政策的調(diào)整和參保人員的逐步增多，對定點醫(yī)院每月出院病志的檢查也應(yīng)不斷的改變形式，才能提高管理效力。

2.1檢查方式應(yīng)不斷地變換調(diào)整

隨著參保人員的不斷增多，住院病人的增加，應(yīng)不斷地及時調(diào)整核查的方法，由全部檢查改為普查與抽查相結(jié)合的檢查方式。在操作中除對定點醫(yī)療機構(gòu)每月出院病志中的單病種結(jié)算病例全部核查外，其他出院病志50份以內(nèi)的全部核查，50至150份抽查1/2、150份以上的抽查1/3。發(fā)現(xiàn)的問題按抽查的比例放大相應(yīng)倍數(shù)扣減費用。

2.2要更新觀念，不斷開拓新思路

由于醫(yī)療保險政策的不斷調(diào)整和完善，定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)觀念往往隨著政策調(diào)整而發(fā)生變化。在管理工作中醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)也應(yīng)根據(jù)醫(yī)保政策的調(diào)整和醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)觀念的變化而不斷探索管理工作新思路，調(diào)整管理方法，研究新措施，不能停留在原始的管理辦法上。否則就不可能發(fā)現(xiàn)新問題、新矛盾，管理工作就會處于被動的局面。

2.3要堅持原則性，把握好靈活性在醫(yī)療保險管理工作中，管理與被管理之間的矛盾始終是影響醫(yī)療保險工作開展的重要問題

工作中首先要講原則、講政策，強化貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險政策、規(guī)定的嚴肅性，狠抓政策規(guī)定的落實，對醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為不講情面，認真處理。但是由于個體的差異，在醫(yī)療過程中的特殊情況比較多，也比較復(fù)雜。因此在實際操作時，必須正視這方面的特殊性，在堅持原則、嚴肅政策規(guī)定的同時，把握好管理的靈活性，對醫(yī)、保之間產(chǎn)生爭議的問題，采取慎重的態(tài)度，充分聽取醫(yī)療機構(gòu)的意見，實事求是地去認識問題、處理問題。

3.建立監(jiān)督、制約機制，提高管理效力

為了使以實時管理為主體、多種形式并舉的動態(tài)管理方式更具有科學性，以及達到增加監(jiān)督管理效力的目的，在工作中還應(yīng)建立幾種制度，以確保不斷提高監(jiān)督管理的力度。

3.1建立內(nèi)部相互監(jiān)督制度

為了保證醫(yī)療監(jiān)督的力度和公正，對醫(yī)療監(jiān)督檢查人員應(yīng)進行分組。監(jiān)督檢查組應(yīng)根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況以及定點醫(yī)療機構(gòu)的分布狀況，以市內(nèi)行政區(qū)為單位設(shè)立。每一個醫(yī)療監(jiān)督檢查組均由來自三個不同部門（醫(yī)療管理部、醫(yī)療專家組、結(jié)算部）的3至4名專職人員組成，主要負責實時管理、每月出院病志檢查和住院實際人次的核定。在日常管理工作中既要明確各自的工作范圍、工作職責，又要相互促進、相互協(xié)作。這種做法既增強了工作人員的責任心，又形成了相互監(jiān)督機制，同時還能保證專業(yè)優(yōu)勢互補，提高醫(yī)療監(jiān)督檢查工作的效力。

3.2建立醫(yī)療監(jiān)督檢查人員輪轉(zhuǎn)制度

為了防止監(jiān)督管理人員長期在一個區(qū)域工作而導(dǎo)致監(jiān)督管理意識的淡化，醫(yī)療監(jiān)督管理檢查小組和成員應(yīng)實行輪轉(zhuǎn)制度。這種輪轉(zhuǎn)含兩種形式：小組檢查區(qū)域的輪換和檢查組人員的輪換。通過輪轉(zhuǎn)，讓從事醫(yī)療保險監(jiān)督檢查人員全面了解定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理運行的整體情況，杜絕醫(yī)療監(jiān)督檢查中的“人情”檢查，克服長時間在某一固定環(huán)境下從事管理工作產(chǎn)生的松懈情緒。同時也可以有效地防止醫(yī)療機構(gòu)長期適應(yīng)某一部分人員的檢查，而容易采取某些相應(yīng)的對策。

3.3建立監(jiān)督復(fù)核制度

實行醫(yī)療監(jiān)督復(fù)核的形式主要有兩種：①對檢查出的問題實行集體復(fù)議審定，醫(yī)療保險各檢查小組對定點醫(yī)療機構(gòu)每月的出院病志核查后，應(yīng)本著實事求是的原則，由經(jīng)辦機構(gòu)的主管領(lǐng)導(dǎo)組織醫(yī)療監(jiān)督管理部、醫(yī)療專家組集體研究審定，以增加醫(yī)療保險監(jiān)督檢查工作的透明度，防止人情檢查，保證監(jiān)督檢查工作的真實、公開與公正。②成立由三位專家組成的復(fù)核小組，對每月檢查的病志有選擇性的進行抽查復(fù)核。通過復(fù)查，可以檢驗出監(jiān)督管理人員的工作責任心，并及時堵塞漏洞，促進醫(yī)療監(jiān)督管理工作有序進行。

醫(yī)療保險管理工作是一大難題，我們必須在工作實踐中正視這一問題。只要能逐步認識，不斷探索新方法，不斷開拓新思路，不斷完善政策，樹立動態(tài)管理觀念，堅持原則性，把握好靈活性，正確處理好醫(yī)、保之間的關(guān)系，我們深信醫(yī)療保險管理工作會在這項事業(yè)的發(fā)展中逐步制度化、規(guī)范化，最終達到保障職工基本醫(yī)療的目的。

參考文獻

[1]宗秋，茍忠武，榮根滿等.控制醫(yī)療保險費用的關(guān)鍵在于健全制約機制[J].中華臨床醫(yī)學研究雜志，2004，4（118）：12490-12491

[2]王攀.全國醫(yī)療保險制度取得突破性進展[J].新華社， 2002年3月1日

[3]宗秋，榮根滿等.醫(yī)療保險制度改革與醫(yī)療保險保障研究[J].中國衛(wèi)生，2008，（3）：31-33

[4]孫希文，唐可心，榮根滿等.遼陽市醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法之我見[J].中國衛(wèi)生，2006（5） 51-52

[5]宗秋，榮根滿等.加強醫(yī)院管理，搞好醫(yī)療保險制度改革[J].淮海醫(yī)藥，200；20（3）：259-260

[6]榮根滿，宗秋等.建立新型醫(yī)患關(guān)系，迎接新的醫(yī)療市場挑戰(zhàn)[J].中華臨床醫(yī)學雜志，2004；15（2）：219-220

[7]茍忠武，文成奉，宗秋等.醫(yī)療保險難題的對策[J].中華臨床醫(yī)學雜志，2005；15（84）：1414-1415

[8]宗秋，榮根滿等.企業(yè)醫(yī)院社會化是服務(wù)市場需求的必然趨勢[J].中國醫(yī)院管理，2005；（6）：62-63

[9]上海市醫(yī)療保險局.醫(yī)療保險管理的關(guān)系及雙方行為的影響[J].衛(wèi)生軟科學，1999年第13期

[10]劉永富.中國勞動和社會保障年鑒[M].北京：中國勞動社會保險出版社，2000

[11]王光明，程茂金等.醫(yī)療保險制度下醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督指標體系的建立[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2000年第19期

[12]王永琪，王建宏.定點醫(yī)院在醫(yī)改中的實踐與思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2000年第19期

[13]宗秋，榮根滿等.鐵道建筑企業(yè)醫(yī)院走向醫(yī)療市場面臨機遇與挑戰(zhàn)[J].中國醫(yī)院管理. 2005；25（3）：31-33

篇10

近十年來，各級勞動保障部門認真貫徹落實《企業(yè)職工生育保險試行辦法》(勞部發(fā)[*]504號),生育保險工作取得了積極進展。為了貫徹落實黨的十六屆三中全會精神，推進生育保險制度建設(shè)，加強生育保險管理，保障生育職工合法權(quán)益，現(xiàn)就進一步加強生育保險工作提出如下意見：

一、高度重視生育保險工作

建立生育保險制度，是我國社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展和全面建設(shè)小康社會的必然要求，對促進經(jīng)濟和社會協(xié)調(diào)發(fā)展、保障婦女平等就業(yè)、促進企業(yè)公平競爭、維護婦女合法權(quán)益等方面具有重要作用。各級勞動保障部門要將建立和完善生育保險制度作為完善社會保障體系的一項重要任務(wù)，納入當?shù)貏趧颖Ｕ鲜聵I(yè)發(fā)展規(guī)劃，逐步建立和完善與本地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展相適應(yīng)的生育保險制度。沒有出臺生育保險辦法的地區(qū)，要積極創(chuàng)造條件，盡快建立生育保險制度。已經(jīng)出臺生育保險辦法的地區(qū)，要逐步完善政策措施，確保生育保險制度穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。

二、協(xié)同推進生育保險與醫(yī)療保險工作

各地要充分利用醫(yī)療保險的工作基礎(chǔ)，以生育津貼社會化發(fā)放和生育醫(yī)療費用實行社會統(tǒng)籌為目標，加快推進生育保險制度建設(shè)。要充分利用醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理措施和手段，積極探索與醫(yī)療保險統(tǒng)一管理的生育保險醫(yī)療服務(wù)管理模式。各地要按照《中國婦女發(fā)展綱要（*-2010年）》提出的2010年城鎮(zhèn)職工生育保險覆蓋面達到90%的目標要求，制定發(fā)展規(guī)劃，積極擴大參保范圍。

三、切實保障生育職工的醫(yī)療需求和基本生活待遇

各地要按照國務(wù)院《女職工勞動保護規(guī)定》明確的產(chǎn)假期限和當?shù)芈毠すべY水平，合理確定生育津貼標準并及時支付，逐步實現(xiàn)直接向生育職工發(fā)放生育津貼，保障女職工生育期間的基本生活。暫不具備條件的地區(qū)，可以先實行生育醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌，生育津貼由用人單位負擔的辦法，以保障生育職工的合法權(quán)益。生育保險籌資水平按照以支定收、收支基本平衡的原則合理確定，并及時調(diào)整。

四、加強生育保險的醫(yī)療服務(wù)管理

生育保險實行醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，簽訂協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)范圍要考慮基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和婦產(chǎn)醫(yī)院、婦幼保健院等醫(yī)療機構(gòu)。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在對這些醫(yī)療機構(gòu)的保險管理、服務(wù)質(zhì)量、信息管理等服務(wù)能力評價的基礎(chǔ)上，選擇適合生育保險要求的醫(yī)療機構(gòu)簽訂生育保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。參保職工在生育保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)因生育所發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由生育保險基金支付。生育保險醫(yī)療費用支付的范圍原則上按照基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準執(zhí)行，具體支付辦法由各地根據(jù)實際情況制定。

要積極探索生育醫(yī)療費用的結(jié)算辦法，逐步實現(xiàn)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。要加強對醫(yī)療服務(wù)費用的監(jiān)督檢查，控制不合理的支出，探索制定科學規(guī)范的生育醫(yī)療費用結(jié)算辦法。在協(xié)議中明確監(jiān)督檢查措施和考核辦法。要根據(jù)協(xié)議及時結(jié)算醫(yī)療費用，對不合理的醫(yī)療費用不予支付，對嚴重違反協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)可以終止協(xié)議。采取向生育職工定額支付生育保險待遇的地區(qū)，應(yīng)根據(jù)本地區(qū)職工工資水平、生育醫(yī)療費用實際支出等情況，合理確定待遇支付標準，并建立調(diào)整機制。