導語：如何才能寫好一篇醫療市場分類，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

      與典型的商業領域不同，在美國醫療領域判定行為主體是否具有市場支配力量是一件較為困難的事情，這與美國復雜多變的醫療支付體系和醫療政策有關。大多數的美國人都是通過醫療保險來支付醫療費用的，根據美國統計署2002年的調查顯示，85%的美國人都享受了不同程度的醫療保險。總的看來，支付醫療費用是通過以下四種途徑：

      1.政府資助的計劃。這種計劃主要包括兩種，一種是MEDICARE，另一種是MEDICAID，前者的受益對象是年老和殘疾的美國人，后者的受益對象是年收入在貧困線以下的孩子和孕婦以及低收入的成年人。

      2.雇主提供的保險。雇主通過各種途徑向其雇員和退休人員提供醫療保險，這些途徑既包括向商業保險機構購買的保險，也包括雇主自助的計劃，或者是兩者的結合。如果雇主選擇向商業保險機構購買保險，那么雇主將會代表雇員與保險公司進行談判以獲取最佳的投保條件。

      3.個人的保險。在1999年，大約有一千六百萬達到工作年齡的成年人和孩子（這部分人占了65歲以下人口的7%）是通過自己投保來支付醫療費用的。當然，這部分人口比例較低，因為雇主提供保險是可以享受稅收優惠的，而且自己投保費率也較高。

      4.沒有參加保險的。也就是說這部分人完全依靠自己來支付醫療費用，據統計，大約有15%，也就是四千四百萬美國人在某個階段沒有參加醫療保險計劃。

      通過以上的介紹，我們可以感覺到美國醫療領域的支付關系比較復雜，與傳統商業領域簡單的買方（產品或服務需求方）—賣方（產品或服務供給方）兩者關系相比，醫療領域的關系用較為簡單的模式可以劃分為買方（醫療服務需求方）—支付方—賣方（醫療服務供給方）三者的關系。這里需要說明的是，作為支付方的私人保險機構和政府計劃對于患者或雇主而言是賣方，但對于醫院或醫生而言則是買方。

     一、醫療服務需求方的聯盟

      醫療服務需求方的聯盟包括為其員工購買保險的雇主，當然也包括個人或小業主，他們通過參加醫療計劃獲得他們需要的服務。如果這種聯盟是作為政府的一部分，那么可能獲得反壟斷法的豁免，這種豁免主要是通過法律明示的方式或采取州行為豁免的原則獲得的。

      作為買方的聯合體，他們通常都集中了買方的所有功能，如協調各成員的行動，通過降低交易成本提高效率，增強買方的談判力量，在一定程度上迫使賣方降低價格。無論對于買方還是賣方來說，這種聯盟的存在都能大大降低交易成本，因為它可以集體收取買方的資金，同時它還是買方集體的經紀人，可以集中地與醫療計劃和個體醫療服務提供者進行談判協商。另外，該聯盟也可以向它的成員各種醫療計劃的優惠信息，便于成員就各個醫療計劃進行比較，從而選擇適合自己的計劃。由于聯盟代表了買方的集體利益，因此還可以承擔監控醫療計劃的執行、保證醫療服務質量符合預期的責任，這一點是單個購買者無法有效做到的。

      我們可以看到，這種買方聯盟的存在對于消費者也就是患者而言是有利的，因此，一般不會太受到反壟斷法的關注。但是，在一個充滿競爭的市場里面，任何一種行為都有可能或多或少的觸犯到反壟斷法，因此并不是說只要代表消費者就可以絕對地得到反壟斷法的豁免。

      在實踐中，需要解決的一個問題是，在一定的地域范圍內是存在單一個聯盟好呢，還是存在多個聯盟對消費者更有利，或者是部分購買者加入聯盟，而部分購買者游離在聯盟之外才能使到聯盟更加有效率地工作，從而更好地為消費者服務？實際上這是反壟斷法關心的問題，因為從反壟斷法的立法目的來看，其執法的最終目的都是要更好地提高消費者的福利。理論上說，單一聯盟的存在對消費者更有利，因為，只有存在一個聯盟，這個聯盟才能在最大程度上代表消費者，才不會由于存在另一聯盟的競爭而削弱買方的談判力量。 另外一個原因是單一聯盟不會造成消費者選擇上的混亂，因為在多聯盟存在的條件下，消費者不但要選擇醫療計劃，還要選擇聯盟，這比單單選擇醫療計劃要困難復雜的多。

      當然，這種單一聯盟的存在也是有明顯弊端的，主要在于聯盟強大的買方力量。這種談判力量可能會迫使賣方在價格上作出讓步，但是卻可能以犧牲一定的服務質量和減少服務項目為代價的。如果這種聯盟的主要目的不是為了盈利，那么也可能會逐漸變得官僚，而失去為消費者爭取最有利條件的工作動力。這時如果存在部分聯盟外的單個購買者，聯盟為了吸引這部分人的加入，就會更加有效率地工作。

      如果存在兩個或多個由購買者組成的聯盟，那么這些聯盟聯合起來限制支付的價格，集體對付特定的醫療服務供給者，迫使消費者接受較高的費率，或者劃分地理范圍，這些都屬于反壟斷法規定的典型的自身違法行為，毫無疑問也是要受到反壟斷法的懲罰。

     二、支付方形成的市場力量

      保險機構在美國醫療支付體系中處于中介的作用，一方面向患者出售醫療保險計劃和產品，另一方面又向醫院和醫生支付各種有關的費用。因此，保險機構的行為既可能造成壟斷（monopoly），也可能造成買主壟斷(monopsony)。

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醫療器械是一個涉及面極為廣泛的概念，從簡單但必不可少的產品（如壓舌板、輪椅）到復雜的高科技產品（如有源植入器械心臟起搏器）。根據世界衛生組織（WHO）的報告，2001年約有500,000種不同的醫療器械投入市場，總價值為1,450億美元；隨著科技的發展和創新，醫療器械工業是目前增長最快的行業之一，預計2006年其全球市場總價值將超過2,600億美元。當前，建立有效的醫療器械管理機制已被各國政府作為健康領域首要的工作之一。

美國：采用藥品管理模式

美國是最早開始對醫療器械進行管理的國家。美國食品和藥物管理局（FDA）1938年版的食品藥品和化妝品法案（FDCA）將其管理延伸到醫療器械，并在1968年制定的控制放射衛生和安全法案中規定了對放射性醫療器械的要求。第一部全面的醫療器械法規是1976年版的《食品藥品和化妝品法案》，該法案同時提出了醫療器械上市前和上市后的管理，具有非同一般的現實意義。此后30年間，FDA又制定了一系列的法規和法案，并與FD鄄CA中第五章醫療器械部分配合，以完善其法規體系。這些法規和法案分別為：1990年醫療器械安全法案（SMDA）、1992年醫療器械修訂本（MDA）、1997年食品和藥品管理現代化法案（FDAMA）、2002年醫療器械使用費和現代化法案（MDUF鄄MA）。

美國醫療器械管理體系的核心是食品、藥品和化妝品法案（FDCA），其特點在于廣泛采用了嚴格的藥品管理模式；其突破性在于第一次同時提出了產品的上市前和上市后監管，并且建立了以產品風險為依據的醫療器械分類和管理制度，將1,700多類醫療器械分作三大類管理。FDA的醫療器械管理模式的特點可歸納為：以產品分類及審查原則數據庫為基礎；提出全面綜合的醫療器械定義，對醫療器械的界定、藥品和醫療器械的區分提出判斷依據；提出了基于風險的醫療器械分類制度和市場準入的理念；監督醫療器械生產者對法規的執行情況；要求生產者和使用者反饋醫療器械的使用情況；采用了中央集權和專家支持的方式對醫療器械進行管理。

歐盟：力求實現協調功能

作為全球第二大醫療器械生產和消費者，歐盟對醫療器械的管理有著不短的歷史和值得借鑒的經驗。在20世紀90年代初，以英國、法國和德國為代表的歐盟各國初步形成了自己的醫療器械管理體系，如英國的生產企業注冊制度（MRS）、GMP要求及不良事件報告制度；法國的臨床試驗要求和德國的藥品法以及醫療設備安全法規。隨著歐盟統一市場條約的頒布，統一協調后的歐洲醫療器械指令（MDD）于1993年正式，其目的是在歐盟各成員國內消除貿易障礙、獲得相互認可以及進行技術協調。

MDD是歐盟最重要的相關立法工具之一，目的是為了達到歐盟內法律的一致性。作為統一市場計劃的一部分，MDD為歐盟的醫療器械管理制定了統一的法規體系，主要由有源植入醫療器械指令、醫療器械指令、診斷試劑指令3個指令組成。

MDD也是迄今為止影響最大的一部醫療器械法規，在歐盟所有成員國執行并取得了良好成效，該指令被稱作是能夠體現醫療器械管理法規全球統一化的典范。此指令推出了以下幾個新突出的概念：將醫療器械按照分類規則分成四類，并分別遵循不同的符合性審查途徑；對藥械復合產品的管理；提出基本要求作為確保醫療器械安全和性能的基本條件，并配合使用醫療器械標準細化產品的技術指標；進行醫療器械風險評估的要求；與醫療器械安全有效相關的臨床數據的要求；生產者報告不良事件與檢測其上市醫療器械的義務；提出第三方審查機構的概念，實行分權式管理。

中國：法規體系基本成型

相對而言，中國的醫療器械法規開始建立的時間較晚。雖然在1991年才了第一個醫療器械政府規章，但此后的幾年內有了很大的發展和變化。第一部法規《醫療器械監督管理條例》于2000年頒布并實施，為醫療器械的監督管理奠定了法律地位，是中國醫療器械管理發展史上的里程碑。之后，一系列的管理辦法相繼出臺，由此構建起一個基本的醫療器械法規體系：醫療器械監督管理條例（2000）、醫療器械分類管理辦法、醫療器械注冊管理辦法、醫療器械新產品管理辦法（試行）、醫療器械生產監督管理辦法、醫療器械經營許可證管理辦法、醫療器械生產企業質量體系考核規定、一次性使用無菌醫療器械監督管理辦法（試行）、醫療器械標簽和使用說明書管理辦法、醫療器械標準管理辦法、醫療器械臨床試驗管理辦法。

根據以上法規框架，可將中國的醫療器械管理要求歸納為三點：對醫療器械上市前的管理分為三段（即醫療器械產品注冊要求、生產企業許可要求和醫療器械經營管理要求），實施強制許可制度；與醫療器械上市前的市場準入相對應，醫療器械也面臨著上市后的管理與控制，主要手段有質量監督抽查和許可檢查,目前,對醫療器械質量體系和上市后的管理正處于立法起步階段，經驗不足；采用了集權和分權相結合的監管模式,對低風險產品采用分權模式管理，高風險產品實行集權管理。

比較：從管理模式到上市后控制

如今，美國和歐盟的醫療器械管理法規提出的一些新的管理理念已被中國的立法者和管理者所采納，并體現于2000年頒布的《醫療器械監督管理條例》中，如：以風險為基礎的分類管理制度、市場準入制度、質量體系管理。盡管如此，美國、歐盟、中國的三大法規體系之間還是存在顯著差異。

第一，管理模式。在美國，醫療器械法規是藥品法的一個附屬部分，對器械的要求自然也采用了與藥品法規相同的模式，其管理更是建立在具體的產品數據庫之上。而中國和歐洲則是為醫療器械單獨立法，根據器械特點采納了工程管理模式，并以原則為導向配合標準的應用。總體來說，美國法規的要求要更嚴于歐洲和中國；但是由于藥械之間的顯著差異，將源于藥品法的一些要求用在器械管理中，在很多情況下被認為是不合適的。

第二，定義和界定。與歐盟MDD中的定義相比，美國FDCA中提供了一個相對狹隘的定義，但卻在FDA指導文件中給出了非常寬泛的闡釋，并加上充分的數據庫資源，從而彌補了定義中的不足。中國法規中的定義和歐洲MDD的完全一致，但卻有著不同的闡釋，如殘疾人使用的輪椅和義肢、眼鏡，其使用目的和方式符合法規中的定義，卻在指導文件中被認定為非醫療器械。同時，中國的法規對藥械復合產品與組織工程產品沒有明確的指導方向。

第三，分類規則。美國最早提出對醫療器械進行分類管理以提高管理效率，歐盟和中國隨后繼承了這個管理模式，但各國在具體的分類規則上有明顯差異。首先，歐洲MDD將所有產品分為4個管理類別；而美國和中國則將產品分為3個管理類別。由于醫療器械涉及的產品眾多，歐洲的4個等級的分類制度被認為更合理，因此被GHTF采納進指導文件中。其次，歐盟的分類制度以分類原則作為依據；美國則是以醫療器械分類數據庫為依據，并由專家小組作為技術支持；中國針對市場機制尚不成熟的情況，目前按照“分類原則加分類目錄”并“以分類目錄優先”的原則，實施管理。還有，三大體系在高風險醫療器械所占比例上也有較大差異。美國和歐洲只有8%～10%的醫療器械被劃分為高風險產品管理；而中國的這個比例則超過了20%。事實上，過多的產品被劃分為Ⅲ類高風險產品管理，既給生產者帶來沉重的經濟負擔，又造成政府管理上的高成本和低效率。

第四，產品責任主體。歐盟和美國在法規中明確規定，生產者是主要的責任主體，對其產品及因產品故障所致的一切后果負責；而在中國的法規中沒有對此做出明確規定，因此政府承擔著產品及使用的責任，成為一些沖突的根源。

第五，質量體系。美國對醫療器械的質量體系要求是單獨立法，作為強制執行的要求。歐盟并沒有獨立的質量體系法規，而是將要求融入歐洲統一標準中，并在產品上市前審查環節加以體現。此外，在歐盟MDD已成功地將對質量體系的保證作為產品上市前控制的主要手段。而中國仍沿用最終產品審查作為產品控制的主要方式，并且割裂了產品控制和質量體系管理。

第六，上市前控制。上市前控制模式的差異主要體現在對標準的應用、技術和專家的支持、對有效性的要求和產品審查的靈活性等方面。歐盟和美國將標準作為上市前控制的技術指標，由于充分意識到標準體系的重要性，政府十分關注標準體系的建設，并與國際化標準組織保持密切合作，以獲得最新的標準知識和信息。歐盟在醫療器械指令中確立了標準的法定地位，將標準的要求作為關鍵的安全審查依據。中國建立了自己的標準體系，但由于人力、物力的不足，目前的標準遠遠不能滿足產品發展的需求，國際標準的轉化速度過慢成為最主要的問題。

對于產品上市前控制這一環節，歐盟和美國都擁有充分完善的技術支持：歐盟建立了醫療器械技術委員會作為法規制訂和實施技術力量；美國擁有力量更強大的專業技術小組，組成產品審查委員會；中國雖然成立了國家和省級技術審評中心和檢測中心，但技術資源不足仍然是主要矛盾之一。

美國和歐盟法規對產品有效性的要求上存在差異。美國在法規中對醫療器械的有效性采用了與藥品相類似的要求，必須通過合理的臨床研究來驗證；而歐盟則采用工程的手段來要求，更多地鼓勵生產者使用文獻資料和實驗室資料來驗證產品的有效性；中國對有效性的要求采納了美國的經驗，必須對大部分Ⅱ類和所有Ⅲ類醫療器械進行臨床研究。對同一產品的上市前審查，歐盟MDD提供了不同的申報途徑，生產者可以根

據自己的實際情況進行選擇。歐盟對上市前審查的靈活性被認為是管理創新。而美國和中國的體系中則沒有這樣的靈活機制。同時，美國和歐盟簡化了部分Ⅰ類產品的管理，無須管理部門介入，由企業自行管理。

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一、政府干預衛生服務領域的理論依據是市場失靈

經過西方發達國家數百年的實踐證明，由市場配置資源的方式能夠實現社會福利的最大化。政府只能通過營造良好的外部環境與維護穩定的秩序，來保證經濟活動有序進行。但充分競爭的市場只存在于理想狀態，有很多因素會導致市場失靈，使得價格不再真正反映供求關系，也不能有效地傳遞信息。此時，市場調節就會出現真空，需要政府積極干預，進行宏觀調控甚至管制。我國醫療服務市場因其特殊的技術經濟特點，也存在一般意義上的市場失靈。同時，政府在醫療管制方面的缺陷也導致了衛生服務的效率低下，嚴重影響了衛生服務的公平、效率。具體表現在：

1、醫療服務市場供求方之間的信息不對稱十分明顯。在醫療服務領域，需方處于較為閉塞地位，其對發病機理、診斷技術、治療措施以及服務的質量、效果、價格等信息的了解存在空白，選擇和決策時存在巨大的盲目性。委托關系隨即發生在醫患之間，醫方人員大多經過較為正規的職業訓練，對專業性問題有較深的認識，往往代替患者作出選擇。這就可能發生醫患雙方激勵不相容，導致供方為自身利益而損害需方利益的現象。當然，這里還有醫療體制的問題，如“順加作價”、“以藥養醫”等，都可能激勵醫方增加服務的數量。

2、公共產品和外部性等容易導致市場失靈。衛生服務領域具有自然壟斷的公共衛生產品屬性，市場主體進入的積極性不高。另外，在經濟學中，當某一主體的經濟活動使其他主體受益而又不能獲得相應的補償時，那么，這種情況稱之為“正外在性”，反之，如果某一主體的活動導致其他主體受損，而又用不著賠償時，就稱之為“負外在性”。在醫療服務領域，如急救、健康教育等，具有較強的正外部性，其價格不能完全反映全部成本，此種服務則需要政府強制實施，消費者交納適當的費用；此外，醫療服務中還有排放醫療廢物、醫源性感染等行為，存在負外在性。醫院應當承擔相應的補償。諸如此類，都是市場調節失靈的表現。

3、政策性因素影響競爭的有效性。目前，醫療市場上競爭主體比較多，公立的、民營的都可進入市場。但由于醫療市場的體制性原因，衛生資源配置不合理等因素，民營醫院面臨高額的稅收，而公立大醫院則可享受政策的免稅庇護。同時，有些醫院實現了對關鍵資源的控制，而規模效應理論認為：只有在產量很大的條件下，才能取得規模效益，如果實現了產量的最優規模，其產量就可以滿足市場需求，其他主體進入的壁壘就很高。而壟斷一旦形成，市場的競爭性就會減弱。這就是現在的三甲以上醫院人滿為患的原因之一。

4、醫療服務的需求剛性也能導致市場失靈。醫療服務是一種特殊服務，有較大的需求剛性，患者不會因為價格的上升而不購買該服務，價格變動對需求的調節不靈敏，而且醫療服務的替代性較差，供方處于較為主動的地位，市場機制調節也無能為力。

5、市場經濟具有短期性和投機性。忽視市場的投機性而將公共、長期性的醫療衛生事業寄希望于市場化，必將導致衛生保健嚴重的不公平、衛生費用猛漲及醫療機構效率下降，給國家和居民帶來難以承受的巨大經濟負擔，并會抑制部分居民的基本醫療服務需求，降低社會的整體福利水平。世界各國的實踐都證明了，如果醫療服務過度市場化，必然導致淡化公立醫院的公益性質，衛生資源總體布局不合理，技術和設備走向高端、價格逐步攀升、衛生公平性差等問題的出現，并引發各種社會矛盾。

二、發揮政府調控作用，保證衛生服務的公平性

亞當斯密認為：市場機制是“一只看不見的手”，會自動調節資源配置，而政府就是市場的“守夜人”，通過制定游戲規則來保證秩序。當出現市場失靈的情況時，政府就必須介入調控。在我國醫療衛生領域，政府的行為要兼顧公平與效率，既要保證大多數群眾能看得起病，又要保證醫療機構的運營效益。將市場機制照耀不到的死角堵死，從制度設計的層面解決問題。建立健全社會醫療保險體系，擴大其覆蓋面，制定基本醫療服務的價格，使廣大人民能夠享受到改革開放的成果，從而保證其公平性。制定醫療機構分類管理的制度，將不同運營目的的醫療機構納入不同的管理軌道，從而兼顧了公平與效率。如此等等的規定、制度構成交叉的網絡，襯墊市場失靈的網眼。

另外，在市場經濟條件下，政府對醫療市場的管理理念應該從“管理型”政府轉變為“服務型”政府，對醫療機構的管理應該政事分開、分類管理、管辦分離，綜合運用行政的、經濟的、法律的各種杠桿，調控市場主體的行為。加強衛生事業發展的戰略研究和規劃編制，建立高效的監管體制；加強醫政監督執法力度，反壟斷、反傾銷，取締非法醫療機構，維護醫療服務市場的公平競爭環境。

三、利用市場機制引導社會資本投資衛生，促進其多樣化和競爭

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摘 要 為對當前中國醫療保險制度改革的焦點問題有一個清晰的認識，作者分別檢索國內國外知名學術期刊和雜志，對在醫療保險制度改革中遇到的相關問題進行分類和綜述。綜述的問題有：如何評價當前中國的醫療保險制度，醫保制度改革不成功的原因，進一步改革的方向，探索新農合的最佳補償模式等。

關鍵詞 醫療保險制度 效率 公平 市場機制 政府干預

2010年3月21日，美國眾議院以219票贊成、212票反對艱難通過去年參議院通過的醫療改革案版本。與此同時，中國也在經歷醫療保險制度的改革。目前針對該問題的相關文獻非常豐富，作者主要對前人的研究作出梳理，以對我國醫療保險制度的改革作出積極的啟示。

一、對當前醫療保險制度的評價

顧昕（2005）指出，中國的醫療體制改革是不成功的，這集中體現為醫療費用的超長快速增長、醫療費用負擔不公平、低收入人群醫療可及性下降、醫療服務水平改善幅度有限等。

左學金、胡蘇云（2001）首先肯定了新醫保制度取得了一定成效，表現為：屬地范圍的醫療保險基金的社會統籌在很大程度上改變了單個企業抗風險能力弱的問題，新的醫療保險制度還在一定程度上促進了醫療服務機構之間的競爭與市場化進程。

封進、宋錚（2007）通過構建異質性個體的消費――醫療支出決策模型，計算了現行中國農村醫療保障制度對于參與率、費用功夫比例以及福利效應等三方面的影響，結果表明，在現行的制度設計和繳費水平下，參與率可以再75%以上，最高可以達到92%，健康狀態較差的窮人是這個保障體系最大的受益者。

二、我國醫療體制應選擇什么樣的制度

顧昕（2005）在參閱有關文獻對醫療體制進行分類所依據的主要維度――醫療籌資和服務遞送的基礎上，進一步構造了一個二維類型學，把籌資這一維度分為5種亞類型，把服務提供這一維度分為3種亞類型；由此，共構造出15種理想類型（參見表1）。

左學金、胡蘇云（2001）認為，在理論上，醫療保險籌資機構和醫療服務機構按其公立或私立的性質可以有四種不同的組合：1.公立保險機構籌集資金，公立醫療機構提供服務；2.公立保險機構籌集資金，私營的醫療機構提供服務；3.私營保險機構籌集資金，公立醫療機構提供服務；4.私營保險機構籌集資金，私營醫療機構提供服務。他們研究認為，中國目前的城鎮職工醫療保險，采取的是第一種模式，也是市場化程度最低的一種模式。

三、我國醫療體制進一步改革的方向

顧昕（2005）通過梳理世界各國醫療體制改革的方向，得出如下結論：雖然各國的改革存在諸多差異，但兩大共同趨勢依然可辨，（1）醫療保障體系走向普遍覆蓋；（2）醫療服務遞送體系走向“管理型市場化”。他進一步指出，對大多數發達國家來講，走向普遍覆蓋這一公平性已經不成問題；而對于發展中國家和轉型國家來說，它依然是艱巨的任務。

高春亮、毛豐付、余暉（2009）得出如下結論：財政約束、路徑依賴和利益集團是深化醫療制度改革的限制因素，他們主張通過矯正激勵機制、引入競爭降低成本、統籌社會保障體制和完善社會醫療保險來推進下一步的醫療體制改革。

封進、宋錚（2007）則認為，原有的文獻往往在收入可觀測或同質個體的假設基礎上尋找最優的醫療保障制度，而他們提出在收入不可觀測的異質性個體模型中尋找“最優”的保險費、費用分擔規則和政府補貼政策，并認為這是最優醫療保障制度的發展方向。

如前所說，醫患雙方契約失靈在醫療服務的供給方誘導出新的制度安排：非營利性醫療服務提供者是一種選擇，而國家直接接管醫療服務提供則是另一種選擇。在討論如何對中國的醫療機構進行改革，引入競爭機制，提高醫療服務的效率、降低成本的問題時，左學金、胡蘇云（2001）提出四點建議：第一，應鼓勵不同所有制的醫療機構之間的競爭。第二，鼓勵不同組織形式的醫療機構的競爭，尤其是鼓勵能有效地提供醫療服務、節約成本的醫療機構的發展。第三，進一步發揮商業保險的作用。第四，可以通過由三級醫院與二級醫院、一級醫院簽訂合約實現業務合作的方式，或組建醫保一體化的醫療保險集團的方式，來形成我國的管理型醫療服務組織，提高我國醫療服務資源的利用效率。

參考文獻：

[1]封進,李珍珍.中國農村醫療保障制度的補償模式研究.經濟研究.2009(4).

[2]封進,宋錚.中國農村醫療保障制度:一項基于異質性個體決策行為的理論研究.經濟學季刊.2007(3).

[3]封進,余央央.補貼需方還是補貼供方:醫療改革中的政府作用.中國改革.2008(3).

[4]顧昕.全球性醫療體制改革的大趨勢.中國社會科學.2005(6).

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中東非受益于人口增長 醫療潛力大

經濟學人智庫（The Economist Intelligence Unit）的報告指出，全球醫療保健支出2014至2018年間年平均增長率將達到5.2%。以地區分析，美國近年推出了“病人保護及可負擔健保法”（Patient Protection and Affordable Care Act）使北美洲醫療保健支出年平均增長率約為4.9%；拉丁美洲因多數國家正視公共醫療服務，故增長率可達4.6%；南歐則僅有2.4%，是增長率最低的地區。亞洲（包括大洋洲）因實施公共醫療計劃，加上部分發展中國家積極改善醫療體系，促使亞洲區醫療保健支出年均增長率達8.1%；中東及非洲受益于人口增長及醫療服務逐步普及，年均增長率高達8.7%，居各地區之首。

參照臺灣“衛福部”公告的醫療器材分類分級，以功能為主、用途及構造為輔的分類方法，將醫療器材分為診斷與監測用醫療器材、手術與治療用醫療器材、輔助/修補用醫療器材、體外診斷器材及其他醫療器材五大類。

喬山百略 續據前二大

中華征信所出版的“臺灣地區大型企業排名TOP5000”資料顯示，2014年醫療器材及設備業TOP10業者總營收約達新臺幣282.71億元，年增長3.67%，僅次于2012年的新臺幣291.47億元。

觀察近5年醫療器材及設備業TOP10排名，第一及第二名為喬山健康科技與百略醫學科技，其營收皆遙遙領先其余業者。雖然百略醫學科技2014年營收相較上年衰退4.38%，但身為血壓計龍頭公司，其所銷售的心房顫動血壓計有別于一般產品，不僅可有效提示消費者心肌梗塞風險，毛利率也優于傳統血壓計，故全球銷售量持續增加，今年出貨有望創下44～48萬臺的新高紀錄。

其余業者雖在名次上變化較大，但多數是近五年來進榜業者。其中香港商瑞健與e博于2014年業績表現均佳，香港商瑞健主要銷售自動注射器、筆型注射器、吸入器與醫療照護用吊帶、醫療照護氣墊床系統等，其隸屬集團所銷售的自動注射器領域擁有超過65%的全球市占率。e博為臺灣醫療用床褥墊龍頭廠商，近年來也積極搶攻長照（長期照顧）的商機，即將陸續推出兩款針對臺灣當局B款補助的新型氣墊床，并將復制英國經營多年的輔具租賃服務引進亞太地區，以提升營運績效。

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關鍵詞：醫療市場 拓展

中圖分類號：R473 文獻標識碼：B 文章編號：1729-2190（2007）11-0123-02

隨著我國社會主義市場經濟體制的建立和逐步完善、經濟社會環境和疾病模式的轉變、以及現行醫療保障制度的改革，“轉型期”的中國衛生系統正面臨著前所未有的變革。尤其中國加入WTO后，醫療市場相對封閉的狀態將隨著外資、私有資本的進入而被打破，形成多種經濟成分多種管理體制并存的醫療市場，私立醫院、合資醫院、國有醫院、軍隊醫院、私人診所互相競爭的局面將更加激烈。現行的醫療市場己逐步由供不應求的賣方市場向供過于求的買方市場轉變，我院作為公益性的事業單位，一方面要履行政府的公益性職能，另一方面不能得到政府的財政支持，要自己掙飯吃，使得醫院發展受到許多主、客觀因素的制約。在這樣的環境下，醫院要生存、要發展、要立于不敗之地，醫療市場的拓展顯得尤為重要，這對醫院是個挑戰，對醫院領導和職工是個嚴峻的考驗。我作為社會工作部的一員，有責任、有義務為醫院領導分憂解愁，下面就醫療市場的拓展談談自己膚淺的看法。

1 新形式下我院醫療市場運行的困境

1.1 醫療市場開放程度加大

隨著醫療體制的改革，我市的醫療服務市場將進一步開放，民營醫院，合資醫療機構、私人診所將會在現有的基礎上得到較快和較大的增長。這些醫療機構他們醫療運行成本低、機制靈活，使得他們在醫療市場的拓展上顯得那么得心應手。（如人民醫院，他們沒有退休職工、沒有債務，所以他們的成本要比我們低。又比如愷德醫院他們是股份制醫院，他們的運行完全是按企業運作，他們的機制靈活，在市場拓展的方面，他們可以想到、做到）。

1.2 專科、專病的建設和發展加快醫療市場的細分進程

在醫院的可持續發展中，專科專病的建設和發展已顯得越來越重要，無論是具有一定規模的綜合性醫院還是衛生院都十分重視加強專科建設，以提高本單位的核心競爭。本市就有愷德微創醫院、仁和眼科醫院、婦幼保健院等等，他們都在發展自己的專科、專科專病的建設和發展，加快了醫療市場的細分進程，將會成為綜合性醫院競爭對手，使他們在株洲的醫療市場占有一席之地，并逐步發展壯大。

1.3 政策的執行

國務院《關于城鎮醫療衛生體制改革的指導意見》強調指出，要以比較低廉的醫藥費用，讓人民群眾得到比較優質的服務，提高人民的健康水平。各級醫療機構要把解決老百姓看病難、看病貴擺在首位，特別是我們這樣的公益性事業單位，強調要做好政府和事業單位的職能分開，醫療機構實行分類管理，醫藥分開核算，分別管理的三分政策。另外醫療保險制度的不斷改革，單病種的包干等等都將影響醫療市場的拓展。

1.4 醫療運行成本不斷增高

實行醫藥分開核算，分別管理，切斷了以藥養醫，以藥補醫的補償途經，再一方面醫療服務技術服務價格雖經多次調整，但無償、低償、低效的醫療技術服務在短期內很難改觀。醫院使用的水、電、煤、衛生材料、藥品、設備等的價格隨行就市，人員工資的逐年調整，使醫院運行成本剛性加大，加之合理的財政補償機制尚未建立及低水平、廣覆蓋的醫改政策都在一定程度上影響醫院的發展。這些因素互相交織，使不同隸屬關系，不同經濟性質的醫院參與競爭的有序公平環境難以形成。

1.5 醫療環境錯綜復雜

值得注意的是，在醫療糾紛、醫療缺陷、醫療差錯，醫療事故的處理過程中因醫鬧、新聞媒體的報道，法律的介入，巨額賠償現象屢見不鮮，紅包、藥品促銷費、看病貴等難點問題也受到社會各界的普遍關注。另外，鋪天蓋地的醫療廣告，使得不懂得怎樣就醫的人們無所是從。以上這些都使得醫療環境更加復雜。

1.6 人才的自由流動

競爭說到底是人才的競爭，人才流動對各醫院的競爭起這推波助瀾的作用。一方面，許多醫院他們高薪聘請一些國內外知名專家坐診、指導，雖然他們不可能從把全套人馬搬來，往往只利用科學、先進的管理手段和方法在當地招聘人才，其調節的杠桿是經濟利益，這樣對我院造成很大的沖擊。另一方面，我院培養多年，業務上有一定造化的技術骨干流向外地或者是外院，這對醫院也是一種損失，不斷的培養人才要付諸大量的人力、才力。

3 新形式下醫療市場拓展的新思路

3.1 樹立以人為本，以病人為中心的服務理念

隨著醫療市場的改革，醫療市場供過于求，以醫院為中心的服務觀念嚴重威脅著醫院的生存和發展，按照市場經濟的觀念，各家醫療機構已經意識到患者是“上帝”，醫院必須樹立以人為本，以患者為中心的服務觀點，必須明確誰是我的“顧客”，為誰服務，找準自己的目標市場。隨著信息技術、交通的迅猛發展及“人才不為我所有，但為我所用”的思想指導，患者、醫院想聘請什么樣的醫療專家幾乎可以得到滿足，相比之下患者需求的滿足與滿意比醫術顯得更為重要，主導醫療市場的將是患者，醫療機構要把患者及其需求作為一切策略的依據，確實轉變觀念，付諸于行動，大力推進服務開發和服務創新，實現“一體化服務、全程服務、多層次服務、全面”，真正做到“一切為了病人、為了一切病人、為了病人一切”，這樣才能吸引病人。

3.2 樹立醫療市場的營銷理念

醫院管理實踐中遇到的問題迫使醫院逐步重視醫療市場營銷。一要樹立醫療市場營銷理念。上個世紀80年代，越來越多的醫院開始運用市場營銷原理，將醫療營銷置于醫院的中心位置，其任務就是確定各個目標市場的需要、欲望和利益，并以保護或提高病人利益和社會公益的方式，向目標市場提供能夠滿足病人需要的公共衛生服務。二要將服務觀念融入到醫療市場營銷中。醫院能否為病人提供滿意的服務，吸引回頭病人，并由此宣傳醫院，擴大影響帶來新病人至關重要的。現在醫院對自己所提供的各項服務態度，包括病人就診時間、診療過程態度是否友好、環境是否舒適是否便利，尚沒落實到診療活動的全過程和診療的每一個環節中，特別是重視病人住院期間的服務，面對病人來院前、出院后以及如何更方便病人，維護病人利益，讓病人滿意等沒引起高度重視，這對拓展醫療市場是不利的。

3.3 適應醫保體制改革

贏得市場份額隨著醫療保險制度的不斷深入，國家基本醫療保障的社會化程度提高，覆蓋面增寬，醫保市場將逐漸增大，據調查，醫保經費的收入己占醫院的30%～50%，那么醫院就必須適應市場形勢，積極參與醫保改革，找到適應市場的結合點，以競爭觀點適應市場，瞄準潛在的醫保市場和發展空間，以一流的人才、一流的技術、一流的設備、一流的服務、合理的價格真誠為病人服務，強占醫療市場。

3.4 嚴格執行醫療服務價格，降低成本，以低價格吸引病人

由于我國以廣大農村人口為主，其收入往往較低，大部分地區還存在缺醫少藥看不起病的現象，城市醫療保險改革大大提高了個人的支付比例，患者對自己的醫療開支將更加注意其合理性、必要性。因此醫療機構必須嚴格執行醫療服務價格，減少不合理的檢查和治療，做到既要保證醫療質量，又要控制醫療費用，建立科學合理的成本核算，遵循一定的價值規律，確定合理的利潤率。不合理的價格不僅給病人帶來了沉重的醫療負擔，而且會使醫院停留在扭曲的價格基礎上，失去醫療市場。

3.5 掌握醫療消費動機，摸清市場潛在要求，滿足不同層次的醫療需求

目前可把整體醫療市場分為門診、社會醫療服務、住院、家庭醫院、網上醫療服務等。近年來，隨著我國人民的生活水平的逐年提高，社會的消費結構不斷發生變化，己涉及醫療服務領域，如美容、整形、康復服務、家庭保健、健康咨詢等，醫院也必須摸清市場的潛在需求，選擇開發不同層次的服務市場，吸引不同層次需求的病人，同時有利于把人力、物力、技術集中到最為有利的市場。如體檢中心我認為要根據不同病人的需要提供不同價格的服務（乙肝兩對半的檢查）。醫院可根據不同層次病人的需求設立貴賓健康卡、貴賓病房等，醫院設立貴賓服務不等于把老百姓分成三五九等，我認為是按需所求、供其所需。

3.6 做好上下縱向聯系，建立轉診網絡

一方面，醫院要加強與各社區衛生服務中心、站，各鄉鎮衛生院的溝通與交流，廣開病原渠道。另一方面要不斷提高醫療技術水平、提高醫療服務質量，留住病人少轉向上級醫院。目前由于病人向往象大醫院、專家，醫療市場存在大醫院病人住院困難現象。醫院可請大醫院專家教授來院診療，這樣既可以留住病人，又可以提高本院的醫療技術水平。

3.7 瞄準醫療市場，拓開新的市場

醫院具有醫療、預防、保健、康復、科教等職能，預防保健工作是其之一。自從2003年“非典”之后，國家也高度重視疾病預防控制工作。近年來隨著人民生活水平的提高、健康觀念的變化、自我保健意識的增強，健康管理將作為新的醫療市場越來越重要。我院是綜合性的醫院，應該利用我們的優勢，把健康管理從產科抓起，所有我建議醫院成立健康管理科，把產后訪視、兒童保健、預防接種、婦女保健、健康體檢、健康教育等系統的聯絡起來，把個體從生到死的健康管理起來，這是一個很有前景、很廣闊的醫療市場。

機遇與挑戰同在，希望與困難并存。醫療市場“供大于求”己成為無可爭議的事實，其標志是部分醫院的門急診量有下降趨勢，住院床位利用率不高，各醫療機構的直接醫療收入下降，患者的醫療選擇范圍擴大，看病的主動權掌握在病人手中，醫療市場日趨激烈，各醫療機構在醫療市場上的競爭主要表現在其所能獲得的病人數量，我國城市醫院爭奪病人的競爭己不是醫院發展快慢之爭，而是醫院存亡之爭，醫院只有盡快適應醫療市場，不斷創新提高管理水平，提供更優質的價廉的醫療服務，讓病人得到更滿意的服務，使醫院的聲譽和社會形象不斷提高，才能吸引病人，使醫院得以生存和發展。

參考文獻

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4月中旬，美國一家名叫“Celator”的制藥公司將“精準醫療”概念帶入公眾視野，不但在納斯達克掀起一股“醫療風”，公司股價創下18天暴漲近10倍的神話，也成功“波及”了大洋彼岸的A股市場，相關概念股一路飄紅。原因就在于該公司通過精準醫療的手段和新型藥物結合，能夠實現對重癥白血病患者進行有效治療。

這家位于美國新澤西州尤英市的生物醫藥公司Celator宣布，旗下的新藥CPX-351經三期臨床證實能讓急性髓系白血病高危患者總體存活率顯著提高，是精準醫療在科研領域的重大突破，或將改變現有的診斷、治療模式，為醫學發展帶來一場變革。

CPX-351是公司利用其新型納米載藥技術結合cytarabine和daunorubicin兩種抗癌藥物的新劑型。在CPX-351中，兩種藥物的比例為5：1。Celator公司開發的新型載藥系統技術能夠最大限度發揮兩種藥物的效果并將其副作用降至最低。

精準醫療又叫個性化醫療，區別于傳統模式和醫學概念，是以個體化為基礎、借助基因測序、蛋白質組學技術以及生物信息與大數據科學的交叉應用，對于大樣本人群特定疾病類型進行生物標記物的分析與鑒定、驗證與應用，從而精確尋找到疾病的原因和治療的靶點，并對一種疾病不同狀態和過程進行精確分類，最終實現對于疾病和特定患者進行個性化精準治療的目的。

由于精準醫療是生物信息科學與先進醫療技術交叉應用而發展起來的新型醫療模式，實現有效實施精準醫療，其前提就是要完善“精準診斷”技術，即以基因檢測為核心的分子診斷技術。因此，在精準診斷之后還需要“精準治療”，主要是靶向治療技術，包括分子靶向藥物、抗體藥物、細胞免疫治療、干細胞治療等，尤以腫瘤市場的需求最為迫切。

全球范圍而言，精準醫療市場的規模增長較為明顯。根據前瞻產業研究院的《2016-2021年中國醫療機構行業市場前瞻與投資預測分析報告》數據顯示，2005年，全球精準醫療市場規模為187億美元，到2010年時增至335億美元，2015年全球精準醫療市場規模則近600億美元，預計未來五年間年復合增速將達15%，是醫藥行業增速的3―4倍。

篇8

關鍵詞：中醫養生保健；社會力量；衛生監管

中醫養生保健服務，是指運用中醫藥理念、方法和技術開展的保養身心、預防疾病、改善體質、增進健康的活動。目前，醫療機構開展的中醫養生保健服務，主要由《醫師法》《中醫藥法》《藥品管理法》《醫療機構管理條例》《中醫醫院“治未病”科建設與管理指南》等衛生法律法規加以規制，整體服務開展較為規范。現階段該行業凸出的問題主要集中在社會非醫療性中醫養生保健機構提供的服務，并存在機構準入門檻較低、監管主體缺位、從業人員持證上崗率低、從業人員素質良莠不齊等問題。《中醫藥法》第四十四條規定，國家發展中醫養生保健服務，支持社會力量舉辦規范的中醫養生保健機構。貫徹落實《中醫藥法》支持舉措，推進社會非醫療性中醫養生保健機構規范發展，是當前亟需解決的問題。

1發展現狀

1．1產業群體和市場發展現狀

中醫養生保健服務覆蓋面廣、產業鏈長。主要包括：①以中醫醫療機構“治未病”科室為主體，開展疾病診療為主兼具養生保健的醫療產業；②以保健食品、藥品、醫療器械等為主體的健康產品產業；③以中醫健康狀態辨識與評估、咨詢指導、健康干預、健康管理等為服務內容，主要由社會力量舉辦的養生保健服務產業；④以養老院、老年居家護理等為主體的老年健康服務產業。目前中醫養生保健服務市場主要由上述第三類提供，服務主體為養生會所、針灸推拿館、藥膳會館、美容美發館等。

1．2法律政策和技術標準現狀

目前規范該類機構的文件主要包括：①規范性文件，如2005年《衛生部、國家中醫藥管理局關于中醫推拿按摩等活動管理中有關問題的通知》、2012年《中醫養生保健服務機構基本標準（試用稿）》、2016年《中醫師在養生保健機構提供保健咨詢和調理等服務的暫行規定》、2016年《關于促進中醫養生保健服務發展的指導意見》等；②批復和復函，如2014年、2018年國家中醫藥管理局辦公室《關于打擊非法行醫專項行動中有關中醫監督問題的批復》《關于非醫療機構開展“火療”項目的復函》；③技術標準類，如2010年中華中醫藥學會的膏方、藥酒、穴位貼敷、砭術、艾灸、少兒推拿、脊柱推拿、全身推拿等技術操作規范。

1．3試點實踐和行業自律現狀

目前全國有21個試點地區探索中醫養生保健服務管理模式。主要包括：①行業管理和星級評定模式，如北京市東城區成立行業協會，制定自律管理規范，加強從業人員培訓；上海市浦東新區依據養生保健機構服務水平，參考安全、環境、衛生等因素進行綜合星級評定。②醫療機構與社會養生保健機構聯動模式，如上海長寧區將社會養生保健機構與醫療機構聯動組成戰略性聯盟體，區政府及中醫藥主管機構作為主管部門，市場監管等協同管理［1］。③機構分類管理和技術規范審查模式，如海南省海口市實行中醫養生保健服務機構分級制度，一級、二級、三級機構應分別提供最少不低于2、3、4種服務項目。按摩、熏、洗、艾灸、拔罐、刮痧、中醫美容和中醫藥健康咨詢等8類養生服務機構開辦前，除取得市場監管部門許可外，還須通過衛生行政部門技術規范性審查［2］。

2存在問題

2．1機構準入門檻較低、監管主體缺位

目前《國民經濟行業分類》并無中醫養生保健服務類行業，實踐中往往只需明確的注冊地址和規范的注冊名稱即可完成登記。此外缺乏實質監管，客觀上造成該類機構“民不舉、官不究”的社會局面。衛生健康部門負責醫療機構開展的“預防”“保健”服務的監管，對該類機構主要進行公共場所衛生許可和從業人員健康管理；市場監管部門負責非醫療機構前置注冊審批、執業規范和場所相關健康產品的監管，以及消費者的投訴舉報，難以有效對執業行為進行專業性監管；人社部門負責從業人員的執業資格管理，并無法定執業規范的日常監管權；中醫藥主管部門類似于衛生健康部門，也缺乏監管依據［3］。

2．2從業人員持證上崗率低、素質良莠不齊

2020年，人社部下發《關于做好水平評價類技能人員職業資格退出目錄有關工作的通知》，明確保健調理師職業資格將由政府或其授權的單位認定發證轉為社會化職業技能等級認定。此前，保健調理師是國家人力資源和社會保障部門《國家職業資格目錄》中唯一的保健類職業，屬于水平評價類的技能人員職業資格。據2017年調查，全國約有150萬人取得保健調理師資格，而全國從業人員超過1000萬［4］。一項針對重慶市南岸區的調查，1639名從業人員持證上崗率僅為10．49％，中醫保健機構合規率僅為10．96％［5］。實踐中，中醫養生保健機構注冊時對其從業人員也無明確的資質要求，大多數從業人員僅參與內部短期培訓。從業人員技師以護理人員培訓轉行為主，服務內容以拔罐、推拿、艾灸、刮痧等為多［6］。

2．3技術規范缺失，存在人身損害和合同糾紛的司法困境

國家關于中醫養生保健服務在法律層面較為宏觀原則，在規范性文件層面更多體現為機構服務項目、場所與環境、設施設備等硬件要求，在批復和復函層面調整對象和適用范圍有限，在技術規范層面則存在技術規范缺失、行業影響力有限等問題。由于中醫養生保健服務“推拿”“拔罐”“刮痧”等具有“醫療”和“保健”的雙重屬性，導致醫療行為與養生保健行為邊界模糊性。該類機構僅根據自身理解，運用中醫養生保健技術不當，致使消費者受傷、甚至死亡事件時有發生。實踐中，司法機關基本按照《民法典》之人身損害責任糾紛和《合同法》之合同糾紛兩種途徑進行處理。按照人身損害審理案件，現行條例往往針對醫療行為，中醫養生保健服務缺少標準可供參考；按照合同糾紛審理案件，多數養生保健機構僅有收費單據，缺少服務項目、服務內容、產品說明等消費憑據，消費者往往由于舉證不能而承擔敗訴風險。

2．4市場宣傳欠科學、公民中醫健康素養水平不高

目前，相當部分該類機構以“養生”“保健”“經絡”“治未病”“健康咨詢”“理療”等為名，通過開辦健康講座、免費體驗等形式，進行夸大服務效果、誘導消費者需求等宣傳。據2016年國家中醫藥管理局的中醫養生保健素養調查，全國中醫藥科普普及率高達84．02％，但公民中醫養生保健素養水平僅為8．55％［7］。可見，民眾中醫養生保健素養水平低，對保健服務內容缺乏足夠的理性認知，容易受到誤導并接受不規范服務。

3對策建議

3．1明確服務內涵、建立負面清單界定該類機構

開展的中醫養生保健服務的內涵。應注意：①明確一項服務技術是中醫養生保健還是其他行為時，應具體結合技術的適用人群、手法、力度、適用范圍以及禁止操作事項等判斷。二者在服務手法、力度和穴位等方面存在較大差異，如推拿是在中醫藥理論指導下，用推、拿、提、捏、揉等手法在經絡、穴位上進行的理療行為；按摩則是一般的休閑保健，手法上只能到達皮、肉，目的是簡單的放松。②中醫養生保健行為存在醫療與養生保健的邊界模糊性，應以創傷性、侵入性、危險性等為評價標準，建立其負面清單，凡被納入的均無開展中醫養生保健服務資格。

3．2強化機構審批、明確從業資質要求

目前在無上位法之行政許可依據下，可嘗試采取以下措施：①探索在地方性中醫藥條例中，增加中醫養生保健服務及其從業人員準入門檻規定，如市場監管部門市場準入和中醫藥主管部門技術規范性協同審查制。②推行該類機構備案制，即舉辦該類機構的，將機構名稱、地址、服務范圍、人員配備等報所在地市場監管等主管部門備案后即可開展執業活動，同時加強事中事后的配套監管。③積極協調國務院相關部委，在國民經濟行業分類中增加中醫養生保健服務行業，明確機構登記注冊標準。④實行中醫養生保健服務從業人員資格統一管理，并根據學歷層次、實踐年限、職業技能等，實行分級管理制度。

3．3發揮行業自律作用、推進管理創新措施落實

國家應鼓勵、支持中醫養生保健行協會等行業自律組織的成立，通過政府購買服務、行政委托授權等形式，充分發揮行業協會作用：①制定中醫養生保健服務的規范標準，針對不同的服務對象制定相應的服務方案和具體流程，建立項目技術公開目錄，加強服務質量的行業管理。如要求明示“本機構僅提供中醫養生保健服務，不涉及任何醫療行為”；建立健康服務檔案，履行服務項目、產品說明等事先知情同意。②建立不良信用記錄制度和誠信分類評價制度，借鑒建筑工程、食品安全等做法，確定社會非醫療性中醫養生保健機構的等級評價，并向社會公告。③通過與中醫院校開展合作，建立養生人才專業培訓中心，加強養生保健從業人員專業技能、法律法規等教育培訓。

3．4加強聯動監管機制、發揮社會監督作用

國家應將該類機構納入中醫藥服務監督檢查體系。主要包括：①考慮可操作性，應對該類機構實行中醫藥監管部門為主導、多部門聯動的監管機制。中醫藥監管負責中醫養生保健服務的技術規范性監管，市場監管部門負責經營許可審查，衛生行政部門負責衛生監督執法等，必要時應聯合公安、醫保、廣電等多部門開展整頓工作。②通過數字化存儲中醫養生保健知識、轄區內中醫養生保健機構情況、監管管理部門的不良信用記錄等信息，建立數據庫，加強民眾的知情權。③開展多種形式的中醫藥健康文化活動，如由技藝精湛的中醫專家提供推拿、拔罐等體驗服務，提高民眾中醫養生保健服務的獲得感和中醫健康素養水平的提高。④不斷提高民眾的中醫健康素養水平，發揮民眾在監督線索的發現以及相關的調查取證等中的作用［8］。

參考文獻

［1］朱吉，賈楊，陸超娣，等．上海市長寧區醫療機構與社會養生保健機構聯動下的“區域中醫預防保健服務平臺”建設［J］．中國中醫藥信息雜志，2015，22（5）：13－15．

［2］峗怡．中醫養生保健服務機構監管問題研究［J］．中國衛生政策研究，2017，10（7）：49－50．

［3］田侃．《中醫藥法》立法創新之評價［J］．南京中醫藥大學學報（社會科學版），2017，18（1）：20－25．

［4］岳冉冉，毛偉豪，王思北．養生保健機構亂象調查［J］．小康，2017（17）：72－73．

［5］峗怡，鄢慶波，池葦，等．重慶市南岸區社會辦中醫養生保健服務機構現況調查［J］．醫學與社會，2017，30（10）：29－31．

［6］陳建章，何志強，吳淑娥，等．中醫養生保健服務行業調研報告［J］．中醫藥管理雜志，2021，29（2）：44－46．

［7］荊偉龍，王朝君．國人中醫養生保健素養偏低［J］．中國衛生，2016（5）：97－98．

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關鍵詞：風險管理；醫療器械；醫院；醫療機制

當前，對醫療器械的采購管理已經成為了醫院管理的關鍵工作之一。增強對醫院內醫療器械的采購管理，有助于醫院購進更先進、更合適、性價比更高的醫療器械。這樣做，不但能減少醫院運轉所需的管理成本，還能提升醫院開展臨床工作的水平，使相關工作更見成效。另外，醫療器械采購關乎醫院的名聲和形象。所以，在工作過程中，相關部門要努力提升醫院對醫療器械的采購管理能力和水平，這已成為改善醫院管理的關鍵工作之一。

1采購風險

1.1技術發展方面

醫學水平的提高使得醫療條件越來越完善，醫療器械在臨床上也越來越重要。所以，研發先進的醫療器械已經成為目前醫學發展的重中之重。醫院要想改善醫療條件，就要采購先進的醫療器械。科技發展日新月異，醫療器械也在飛速的升級換代，大中型醫療器械的價格也越來越高。因此，醫院在采購醫療器械時，技術發展是需要考慮的重要因素，也是根本因素，如果醫院在采購醫療器械時沒有全方位了解這些設施，盲目采購，極易導致采購浪費。此外，技術發展加快了醫療器械升級的速度，如果不采購性能優良的醫療器械，那么，這些設施在短期內就會被淘汰，醫院也就無法改善醫療條件，醫生也就無法發揮更好的醫治水平。這極大地阻礙了醫院的進步，也不能滿足人們的基本需求。

1.2偽高科技產品方面

部分違法犯罪分子抓住了醫療器械市場不合規的缺陷，將偽劣產品賣至醫院。例如，某些經銷商會憑空捏造平行進口的說辭，將國外引進的二手醫療器械經過翻新包裝以后，以進口器械的名義銷售給醫院。這樣做，不但使醫院遭受了巨大的經濟損失，也給患者造成了惡劣影響，影響他們的身體健康。偽高科技產品即處于開發階段的醫療器械，或者是不合格的醫療器械，違法犯罪分子將這些器械進行二次包裝并售賣，讓很多不合格的設備進入醫療器械市場，同時，使用詐騙手法欺騙并誤導醫院采購醫療器械的人員，不正當地獲取經濟收益。如果醫院采購人員無法辨別這些醫療器械的真假，就極易讓醫院損失大量錢財；如果有關部門不加強對醫療器械市場的規范和管理，就會給國內醫療產業的進步造成不利影響。所以說，偽高科技產品這一風險同時潛存于采購市場和采購人員中。

1.3醫療機制革新方面

醫療機制革新是促進國內醫療事業進步的一大舉措，推進醫療機制革新可以提高社會利，解決人們看病困難、醫治困難的問題，同時，也能推動醫院的發展。但是，在推進醫療機制革新方面，最先被影響的就是醫院的管理條件。因此，醫院一定要依據醫療機制的革新進行合理、規范的調整。對于醫療器械采購這一工作，不應再是原有的購進機制，醫療單位在采購大中型醫療器械時，一定要有相關管理部門的批準，還要依據醫保規定制訂醫療器械的收費事項。這樣，不但要求醫院要具備良好的資金周轉狀況，還對醫院采購醫療器械提出了更多的要求，既要與我國有關的管理制度相符，又要依據醫院的具體狀況制訂出采購醫療器械的方案。

2醫療器械采購風險管理狀況

在醫院，醫療器械的采購一般是由醫院管理人員進行的，而醫院采購醫療器械的方案卻是由醫院的領導層制訂的。如此，一旦在采購醫療器械期間發生問題，就會出現沒有相應的負責人承擔責任的情況。由于醫院的采購合同無法直接簽訂，就會導致醫院與醫療器械供應商的產品信息不一致，無法有效保證醫院所采購的醫療器械的質量和售后情況等。大中型的醫療器械不僅可以改善醫院內部的醫療條件，還能為醫治患者提供最基礎的保障。所以，大中型的醫療器械有很高的利用率，對這些設施的質量也有很高的要求。但是，在進行臨床醫治期間，醫療器械發生故障的不在少數，這會給患者的醫治成效帶來不利影響，也會影響醫院的形象和名聲，阻礙醫院的發展。此外，如果醫院未設立相關的組織和人員負責所采購的醫療器械，而這些醫療器械未完整入庫，缺少維護管理的相關制度，也會使得采購工作責任不明。

3改進措施

3.1制訂并完善相關制度

要想提高醫院管理醫療器械采購風險的能力，就要制訂并完善醫院管理醫療器械采購風險的有關制度。只有明晰醫院對醫療器械進行招標、采購的相關責任和權利，才可以確保醫療器械的采購過程井然有序。另外，醫院的有關部門可以借助制訂有關制度來規范醫療器械企業的招投標行為，確保醫療器械的質量，增強售后保障。因此，醫院要設立相關責任部門，成立監管組織，對醫院內部的醫療器械招投標過程實施科學的監管，避免醫院工作者出現的行為。同時，相關部門要加強對醫療器械市場的管理，加大對虛假消息、售賣不合格產品供應商的懲罰力度，以更好地規整醫療器械市場，減小醫院招標采購所產生的風險。

3.2規整采購行為和權利

醫院采購醫療器械時，一般都會有直接渠道，但是，這樣的采購方法直接忽略了市場的功能，導致醫院與供應商信息不一致，也不能很好地對比同一種類的設施產品，大大提高了醫院采購醫療器械時的風險。此外，現代型科技的持續革新，使得醫療器械的升級速度越來越快，只有全方位地把握醫療器械市場的動向，提升醫院采購醫療器械人員的整體素質，才能有效降低醫院采購醫療器械的風險。所以，醫院在采購醫療器械時，一定要體現出市場的功能，增加對同一種類設施產品的對比，使用統一招標的方式，以縮短醫院采購醫療器械的時間，降低采購合同價格，降低患者的醫治費用，推進國內醫療體制的革新，實現醫療事業的長遠發展。此外，醫院應制訂采購中心編制制度，采購醫療器械前，一定要經領導層批準，還要對新購進的醫療器械進行大量的試驗后再投入使用，確保醫療器械的使用安全，減小醫院采購醫療器械的風險，以免醫患關系被激化。

3.3制訂采購和管理程序

醫療器械的采購一定要與醫院具體的醫療情況相符，特別是對非綜合性醫院而言，醫療器械的采購一定要以改善醫療條件為前提。醫院內部采購中心也應該制訂相關的采購程序，由臨床醫生依據具體的狀況上報需要采購的醫療器械。在此，醫生上報的理由一定要充分，再由監督部門實地調查，對于與情況相符的，使用提案表決的方式，更好地確保醫療器械采購的科學性。確保醫療器械的利用率，不僅能夠節省醫療資源，還能夠符合國內醫療系統革新的要求。此外，在采購醫療器械時，要制訂有關的采購程序，嚴格核查供貨商的售賣資格，仔細核查并記錄采購的醫療器械的醫療器械注冊證、規模和使用壽命等，降低采購的風險，確保責任具備追溯力，以提高醫院對醫療器械采購風險的管理能力和水平。

3.4制訂分類維護管理制度

對醫院內部的醫療器械進行分類和維護是醫療器械管理的重要工作之一，相關管理人員一定要依據醫療器械的規模和種類科學分類，并按照醫療器械的性能制訂出合理的維護措施，確保醫院在管理醫療器械時更加全面、合理，從而更好地找出醫療器械的質量缺陷，發揮醫療器械采購環節的反饋功能，及時改正和維護醫療器械中發現的不足，提高醫療器械的使用安全，合理補充醫療采購方案，以推動醫院與醫療器械相關的采購模式的發展。

4結束語

總之，制訂并完善醫院對醫療器械采購風險管理的有關制度，規整對醫院采購醫療器械的行為和權利，制訂采購和管理程序，制訂醫院分類維護醫療器械的制度，都是提高醫院管理醫療器械采購風險的能力和水平的重要舉措。只有降低采購風險，才可以更好地減少醫院內部的醫療風險，提高醫院的醫治質量和水平，更好地為人們提供優質的醫療服務，確保醫院的長遠發展。

作者:陳國強 單位:國義招標股份有限公司

參考文獻

篇10

1醫療機構分類管理政策及稅收政策

2000年2月，國務院辦公廳轉發了國務院體改辦等八部門的《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》(〔2000〕16號)，指出將實施醫療機構分類管理，促進醫療機構之間公平、有序的競爭。隨后衛生部等四部委聯合制定了《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》，將醫療機構劃分為非營利性和營利性進行管理，根據醫療機構的經營目的、服務任務，制定并實施不同財政、稅收、價格政策和財務會計制度。為了配合醫療機構分類管理政策的實施，2000年7月10日國家財政部、稅務總局出臺了《關于醫療衛生機構有關稅收政策的通知》（以下簡稱財稅〔2000〕42號文件），規定了兩類醫療機構實行不同的稅收政策：“對非營利性醫療機構按照國家規定的價格取得的醫療服務收入，免征各項稅收，不按照國家規定價格取得的醫療服務收入不得享受這項政策；對其從事非醫療服務取得的收入，如租賃收入、財產轉讓收入、培訓收入及對外投資收入等應按規定征收各項稅收；對其取得的非醫療服務收入，直接用于改善醫療衛生服務條件的部分，經稅務部門審核批準可抵扣其應納稅所得額，就其余額征收企業所得稅；對其自用的房產、土地，免征房產稅、城鎮土地使用稅。”“對營利性醫療機構取得的收入，按規定征收各項稅收。收入直接用于改善醫療衛生條件的，自其取得執業登記之日起，3年內給予下列優惠：對其取得的醫療服務收入免征營業稅；對其自產自用的制劑免征增值稅；對營利性醫療機構自用的房產、土地免征房產稅、城鎮土地使用稅。3年免稅期滿后恢復征稅。”

2現行醫療機構稅收制度存在的問題

可以看出，財稅〔2000〕42號文件規定的稅收政策的最大差異在于，非營利性醫療機構取得的醫療收入可以享受包括營業所、企業所得稅、房產稅等的免稅政策，而營利性醫療機構的醫療收入，只可自其取得執業登記之日起3年內享受免稅政策，3年期滿后繳納各項稅收。但我國營業稅暫行條例卻規定“醫院、診所和其他醫療機構提供的醫療服務免征營業稅”，并未區分醫院的性質。而后的財稅〔2009〕61號文件廢止了財稅〔2000〕42號文件有關營業稅的規定。可見，現行的稅收制度之間存在較多的不協調和模糊領域，政策的規定和實際執行依然存在斷層，不利于新醫改總體目標的實現。歸納起來主要有以下幾個方面：

2.1醫療機構性質的認定不夠規范

醫療機構按《醫療機構管理條例》進行設置審批、登記注冊和校驗時，需要書面向衛生行政部門申明其性質，由接受其登記注冊的衛生行政部門會同有關部門根據醫療機構投資來源、經營性質等有關分類界定的規定予以核定。但在實踐中，醫療機構書面申明自身性質后，衛生行政部門通常直接對其屬性進行核定，并在其執業登記中注明“非營利性”或“營利性”。由于管理部門之間缺乏有效溝通，稅務機關沒有直接參與醫療機構性質的認定，只是在衛生部門核定后，按照核定的內容執行相關稅收政策，并沒有對醫療機構的性質做進一步調查，以至于其在稅收征管上很難處于主動地位，造成醫療機構性質認定不規范甚至混亂的局面。

2.2稅務部門征管不嚴造成許多醫療機構不合理避稅

我國在建國初期為了鼓勵醫療行業的發展，對醫療機構實行全面免稅的政策，所以傳統觀念認為醫療衛生行業不屬于市場主體范疇，以至于稅務部門疏于管理。自2000年起國家雖然根據醫療機構的性質進行分類管理，但并沒有進一步明確醫療機構的稅務登記制度，許多非營利性醫療機構自認為享受免稅政策，取得執業許可后并不辦理稅務登記，導致醫療機構稅務登記率較低。同時由于稅務部門征管不嚴，醫療機構自身也納稅意識淡薄，“鉆空子”現象普遍。例如醫院的內部停車場，為本單位職工日常上班及患者就醫提供停車位，在計算應繳房產稅時，并未區分是本單位職工自用還是供外來患者使用，而是一概而論免交房產稅。又如印花稅，許多醫療機構自認為免稅行業，在簽訂租賃合同、建筑安裝合同、采購合同時，未按規定繳納印花稅，甚至經營賬簿也未足額貼花。另一方面，有些營利性醫療機構為了避稅，通過非法手段獲取非營利性資格或者掛靠于非營利性醫療機構，有些甚至在3年免稅期滿后解散或者重新設立以減輕稅收負擔，對醫療行業長期健康發展造成負面影響[1]。

2.3差異稅收政策不利于醫療機構之間公平競爭

截止到2012年年底，全國共有93.58萬家醫院和基層醫療衛生機構，其中非營利性醫療機構和營利性醫療機構數量比例分別為75.76%和24.24%，非營利性醫療機構的數量遠遠超過了營利性醫療機構；在醫院和基層醫療衛生機構中有610.94萬衛生技術人員，非營利性醫療機構和營利性醫療機構各自的比例為88.89%和11.11%；在病床數方面，比例差異更是增大到93.97%和6.03%[2]，可見非營利性醫療機構的醫療資源擁有量在市場競爭中占有絕對優勢。在提供醫療服務方面，大多數非營利性醫療機構也提供整形美容等非基本醫療服務，但由于其“非營利性”性質而不納稅，而營利性醫療機構也有相當一部分按照國家規定價格提供常見病、多發病等基本醫療服務，卻需納入納稅范疇。這種差異稅收政策不僅在一定程度上違背了稅收公平原則，還會進一步擴大兩類醫療機構競爭力差距，難以形成公平有序的市場競爭格局。

2.4醫療機構稅收負擔不利于實現其公益性目標

醫療服務具有一定程度的社會福利和公益性特征，主要體現在既能讓城鄉居民方便就醫，也能以可承受的價格就醫。實現醫療機構公益性目標，也就是解決全體公民“看病難、看病貴”的問題。這就要求醫療機構應向全體公民提供“質優價廉”的基本醫療服務。對于營利性醫療機構來說，雖然是以營利為目的，但也具備“救死扶傷、治病救人”的公益性特征。目前營利性醫療機構雖然享受3年的免稅優惠，但3年免稅期滿后將承擔企業所得稅、營業稅、增值稅、城市維護建設稅、教育費附加等十多項稅費。稅費過高會使得營利性醫療機構的成本增大，這將直接影響醫療服務的價格水平，從而不利于醫療機構公益性目標的實現。

2.5現行醫療機構稅收制度不利于社會資本進入醫療衛生領域

新醫改提出“鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業，促進非公立醫療衛生機構發展，形成投資主體多元化、投資方式多元化的辦醫體制”。可見，在國家的鼓勵支持下，醫療市場已向社會資本敞開大門。但由于醫療行業本身就屬于高科技、高風險、高成本的行業，社會資本辦醫要面臨投入高、回報周期長的風險[3]，許多營利性醫療機構免稅期滿無法收回投資的同時又要面臨高額稅負，形成其無利可圖甚至可能虧損的局面，使得一些有意進入醫療衛生領域的社會資本望而卻步。

3對醫療機構稅收制度改革的幾點建議

針對我國醫療機構稅收制度的現狀，為構建與新醫改相適應的醫療機構稅收制度，提出幾點建議：

3.1按照醫療機構提供的服務項目屬性制定稅收政策

現行醫療機構的分類是以醫療機構的性質為基礎，但不論是何種類型的醫療機構，都承擔著社會基本醫療保障和公共衛生服務的重擔，都應承擔預防保健、健康宣教和政府指派的公益性任務[4]。因此，建議在對醫療機構進行全面細致的考察評估的基礎上，按照其所提供的服務項目屬性分類，只要是按照國家規定價格為公民健康提供的基本醫療服務，都應屬于非營利性項目，無論其提供者是何性質，均應享受免稅優惠。同樣的，如果是不按照國家規定價格提供的服務項目，例如非營利性醫療機構提供的高端特需醫療服務，則應為營利性項目，所得收益都應繳納營業稅、所得稅等稅收。此做法實行后各類醫療機構享受同等稅收待遇，能避免各類醫療機構的行為扭曲，同時有利于吸引社會資本進入醫療衛生領域，擴大和豐富全社會醫療資源，從而滿足公民對基本醫療服務的巨大需求。

3.2稅務部門加強征管力度，規范稅務登記以及醫療機構分類工作

對非營利性醫療機構而言，雖然享受國家諸多稅收優惠政策，但免稅待遇與稅務登記沒有必然聯系，況且非營利性醫療機構提供的營利性項目實行市場化收費，必須辦理稅務登記依法納稅。這就要求稅務部門與衛生主管部門加強溝通協作，積極參與醫療機構分類認定，將各類醫療機構都納入稅務登記管理。建議在醫療機構辦理完執業登記后，稅務部門即可通過系統聯網等方式與衛生主管部門信息共享，及時采集醫療機構的性質，服務項目等詳細信息，若有信息變動還需定期更新共享，這樣既能為稅收征管提供準確的原始依據，也能督促醫療機構根據自身情況及時辦理稅務登記，防止不合理避稅行為的出現，保證國家財政收入不流失。同時加強稅收政策的宣傳以及對醫療機構的日常監管，增強醫療機構尤其是非營利性醫療機構的自覺納稅意識，避免偷漏稅行為的發生。

3.3適當減輕營利性醫療機構的稅收負擔

為實現營利性醫療機構的公益性目標，進而與非營利性醫療機構進行公平競爭提供寬松有利的環境，具體建議如下：

3.3.1延長免稅期限。國家規定營利性醫療機構的免稅期為3年，但沒有明確規定免稅期的開始計算時間。許多營利性醫療機構辦理完執業登記后，往往需要2~3年時間籌備才開始營業，而收回投資則需要5年左右的時間，免稅期太短使其在經濟上難以承受。建議將免稅期延長至5~8年，并從獲得收益的第1年起開始計算。