導語：如何才能寫好一篇兒科重癥醫學，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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1、中學教師資格證可以在小學、初中使用，但不可以教幼兒園使用；

2、因為在考教師資格證時，幼兒教師與小學、中學就有所不同，主要差別在于幼兒教師在筆試科目二中主要考“保教知識與能力”，而其它類別的教師考的是“教育知識與能力”，兩者間有很大的區別。

（來源：文章屋網 ）

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【關鍵詞】循證醫學；PBL教學模式；兒科；臨床教學

【中圖分類號】R415【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0515(2011)03-0328-02

循證醫學（Evidence-Based Medicine, EBM）定義為慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究依據，結合醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合，制定出病人的治療措施[1]。其核心是：醫療決策盡量以客觀研究結果為依據來開具處方，制定其資料方案。以問題為基礎的教學法（Problem Based Lerning,PBL）是美國神經病學教授Barrows于1969年在加拿大麥克馬斯特（Mcmaster）大學醫學院首創的一種新的教學模式，是以病例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、以教師為導向的啟發式教育，其特點是打破學科界限、圍繞問題展開討論，塑造學生的獨立自主性、培養創新能力、提高獲取知識和有效運用知識解決問題的能力為教學目標[2~3]。近年來，已陸續有不少有關循證醫學及PBL教學模式應用于教學研究的報道，但將二者同時引入兒科實習教學中的研究報道并不多。本文旨在通過對兩種教學模式運用后教學效果的評價以期找到一種全新的教育思想與教學模式，以適應“教會學生學習，使之成為一種終身受用的行為習慣”的現代醫學教育理念[4]。

1研究對象與方法

1.1 對象：對照組：進入新疆醫科大學第五附屬醫院兒科實習的2004級臨床醫學本科生41名。研究組：2005級臨床醫學本科生43名。

兩組在年齡、性別及教學課程、學時等一般資料上差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法：對照組：按照傳統的常規實習方法，即每個實習生由教師帶領對新收病人進行病史詢問、體格檢查及病歷書寫，對在床病人進行每日查房，向實習生講述患者臨床特征、診斷、治療及預后等。研究組：教師選取4~6個典型病例，針對每個病例按下列步驟進行教學：①教師引導學生根據臨床病例提出所要解決的問題；②學生針對問題查閱教材、文獻、網絡資料，收集總結相關資料；③教師引導學生對所獲得的資料進行真實性和臨床實用性的評價；④學生將資料與患者的個體因素結合做出醫療決策，教師點評小結后予以實施；⑤教師及學生共同對整個醫療過程進行總體評價。

實習結束后，對兩組實習生進行基礎理論、實踐技能考試，對兩組實習生進行不記名教學效果評價問卷調查；對研究組實習生進行自我評價問卷調查。

1.3 統計學方法:采用SPSS 13.0軟件進行數據分析，技術資料已百分比表示，計量資料以（х±s）表示，均數比較為х檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實習生兒科理論考試、實踐技能考試成績比較，見表1。

2.2 兩組實習生對兒科授課教師教學效果評價比較，見表2。

2.3 研究組實習生自我評價問卷調查結果，見表3。

表3表明，88.25%的實習生認為新型教學模式對自己很有幫助，能提高自己的文獻檢索能力、醫學知識更新能力、臨床思維能力及醫患溝通能力，能擴大視野、啟迪思考、提高綜合素質，受益匪淺。

3 討論

21世紀是醫學高速發展的時期，為培養適應新世紀發展所需的醫學人才，教師與學生在教與學過程中的地位、關系、作用與傳統教學模式相比發生了巨大的變化。這意味著教師應在教學過程中采用全新的教育思想與教學模式[5]以適應這種變化。兒科患者年齡小、起病急、病情變化多、發展快，且患兒往往不能自訴病情、不能很好配合體格檢查，這給臨床醫生的診斷和治療帶來了一定的困難，會不同程度地干擾醫生的正常思路，以致影響疾病的治療，故兒科學的臨床教學有其自身的系統性合特殊性，更迫切需要突破傳統教學模式，改革教學方法、改進教學手段，以適應高質量、高素質醫學人才培養的需要。

以學科為基礎、教師為中心、學生被動接受的單向、灌輸式傳統教學模式對提高學生的臨床實踐行為是有限的，而提高參加者主動性和提供參加者實際操作機會的教學方式可有效地改進臨床醫生的實踐行為[6]；PBL教學模式是以問題為基礎、學生為主體、教師為主導的討論式教學方法，EBM教學模式是教授學生如何學習或獲取知識，吸收最客觀、最合理的證據解決實際問題的教學方法。在臨床教學中開展EBM及PBL教學模式改變了以往的教學模式，鼓勵學生從本專業的基礎理論出發，提出自己所面臨的需要解決的問題，以問題為基礎，迅速、快捷的查閱資料、評價證據，獲取高質量的最佳臨床證據，最終通過討論、結合臨床實際綜合分析應用于臨床實踐、解決臨床實際問題。這種教學模式下學生自主學習后的“勞動成果”極大了激發了學生的學習興趣、滿足了學習的成就感，將“要我學”轉變為“我要學”；使學生由知識記憶向思維能力轉變，將“得魚”轉變為“求漁”；另外，這種教學模式由理論向綜合臨床能力轉變，“知書”變為“獲術”。

另外，該種教學模式對教師提出了更高的要求，變知識培養為人才培養、傳播知識為技能訓練、被動學習為主動學習、“充電式”教育為終身教育[7]。如何將最好、最新、最有科學根據的循證醫學的證據傳授給學生們，使他們在最短的時間內學習和掌握先進的醫學理論知識是臨床教學實踐面臨的重要課題，值得教師們做更加深入的探索。

參考文獻

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【摘要】目的 對重癥呼吸道荷包病毒肺炎的臨床治療特點以及相應抗菌藥物使用的療效進行分析與探討。方法 對我院2011年6月至2012年6月收治的重癥呼吸道合胞病毒肺炎患兒臨床資料542例，通過抽簽法選取300例進行分析，根據不同年齡段患兒重癥肺炎的臨床特點，調查各類抗菌藥物的使用情況。結果 300例重癥呼吸道合胞病毒肺炎患兒中，男性患兒225例，女性患兒75例，其中230例伴隨有并發疾病，以先天性心臟病情況為主。對300例重癥呼吸道合胞病毒肺炎患兒進行痰液病原學檢測，其中97例出現合并感染，痰液中發現病原體一共101株，細菌菌落90株，其中革蘭陰性菌株有70株，革蘭陽性菌株有20株。對患兒進行抗菌藥物治療，260例患兒使用了頭孢菌素類藥物，單藥治療患兒170例，二聯治療患兒110例，療程在一周以內的患兒67例，療程在一周以上兩周以內的患兒180例。療程結束后顯效220例，有效69例，無效10例，死亡1例。結論 重癥呼吸道合胞病毒肺炎主要發病人群為六個月以下的嬰兒，大部分伴隨有基礎疾病，部分伴隨有合并感染，感染病菌主要為革蘭陰性菌，患兒大部分采用頭孢菌素進行單藥治療，療程一般為1至2周。

【關鍵詞】重癥；呼吸道合胞病毒；肺炎；臨床特點；抗菌藥物

肺炎是兒科常見的疾病，其中以重癥呼吸道合胞病毒肺炎病情為主。由于患兒的各項生理機能與免疫技能尚不成熟，肺泡的數量沒有形成規模，導致氣管道較為干燥，無法及時有效的清除進入的微生物細菌以及病原體，容易發生呼吸道感染。一旦兒童發生呼吸道感染，往往會形成較為嚴重的肺炎，不利于患兒身心健康發展。截止2010年底，全世界每年都有1.77億肺炎患兒，其中15%左右屬于重癥呼吸道合胞病毒肺炎患兒，近200萬患兒因重癥呼吸道合胞病毒肺炎導致死亡，并且絕大多數患兒死于重癥呼吸道合胞病毒肺炎引發的并發癥。

1、資料與方法

1.1 一般資料

300例重癥呼吸道合胞病毒肺炎患兒中，男性患兒225例，女性患兒75例，其中230例伴隨有并發疾病，以先天性心臟病情況為主。年齡范圍在8天至5歲，平均年齡在4.1個月。患兒年齡在8天至3個月范圍內有181例，3個月至6個月患兒有59例，6個月至2歲患兒有50例，2歲至5歲患兒10例。對300例重癥呼吸道合胞病毒肺炎患兒進行痰液病原學檢測，其中97例出現合并感染，痰液中發現病原體一共130株，細菌菌落120株，其中格蘭陰性菌株有70株，革蘭陰性菌株有20株。

1.2 治療方法

300例重癥呼吸道合胞病毒肺炎患兒均采用抗生素藥物治療，260例患兒使用了頭孢菌素類藥物，單藥治療患兒170例，二聯（頭孢菌素類藥物+大環內酯類藥物）治療患兒110例，療程在一周以內的患兒67例，療程在一周以上兩周以內的患兒180例。

1.3 診斷標準

參考中華醫學會兒科學分會呼吸學組及第七版諸福堂實用兒科學有關重癥肺炎的診斷標準[3]。

1.4 統計學方法

應用SPSS18.0統計學軟件對上述治療進行數據的分析，計量資料采用均數±標準差表示，進行t檢驗，計數資料進行X2檢驗，P

2、結果

2.1 臨床特點

172例重癥呼吸道合胞病毒肺炎患兒出現呼吸衰竭情況，28例患兒出現心力衰竭情況，5例患兒出現中毒性腦病情況，1例患兒出現膿毒性休克情況，1例患兒出現消化道出血情況，3例患兒出現不同程度的臟器功能受損情況。

2.2 病原體檢查

對300例重癥呼吸道合胞病毒肺炎患兒進行痰液病原學檢測，其中97例出現合并感染，痰液中發現病原體一共101株，細菌菌落90株，其中格蘭陰性菌株有70株，革蘭陰性菌株有20株。具體病原體檢出數如表1所示。

2.3 療效

經過抗菌藥物治療之后，治愈重癥呼吸道合胞病毒肺炎患兒231例，明顯好轉67例，無效1例，死亡1例。

3、結論

通過對我院2010年6月至2011年6月收治的重癥呼吸道合胞病毒肺炎患兒臨床病例進行分析，病情的主要臨床特點為呼吸衰竭，其次為心力衰竭，少部分患兒出現中毒性腦病、膿毒性休克、消化道出血以及不同程度的臟器功能受損。對重癥呼吸道合胞病毒肺炎患兒進行藥物治療時，一般采用的是抗生素治療。抗菌藥物主要使用的是頭孢菌素類藥物，大部分使用的是頭孢菌素類藥物進行單藥治療，針對重癥呼吸道合胞病毒肺炎病情較為嚴重的患兒采用頭孢菌素類藥物+大環內酯類藥物進行二聯治療，均取得了顯著的效果，值得廣大兒科醫學工作者進行深入的探討與研究后，進行臨床治療推廣。

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【關鍵詞】 超聲心電圖； 肺動脈壓力； 重癥肺炎； 呼吸衰竭； 兒童

【Abstract】 Objective：To investigate the application value of dynamic noninvasive pulmonary arterial pressure（PAP） in the severe pneumonia complicated with respiratory failure.Method：55 severe pneumonia children complicated with respiratory failure admitted to our hospital from February 2012 to October 2014 were selected as the research objects.And according to whether the pulmonary arterial hypertension（PAH），all children were divided into the normal PAP group for 19 cases and the PAH group for 36 cases，they were given comprehensive treatment.The mechanical ventilation use and treatment outcome between the two groups were compared.The PAH group was treated with Milrinone Injection for treatment on the basis of comprehensive treatment，the PAP and the change of cardiac function indexes before and after treatment were compared.Result：The mechanical ventilation rate of the PAH group was （83.33%） significantly higher than 36.84% of the normal PAP group，the mechanical ventilation time of the PAH group was significantly longer than the normal PAP group，the differences were statistically significant（P

【Key words】 Echocardiography； Pulmonary arterial pressure； Severe pneumonia； Respiratory failure； Children

First-author’s address：Fudan University Affiliated Zhongshan Hospital Qingpu Branch，Shanghai 201700，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.35.014

重癥肺炎病情重、發展快，是小兒時期常見的一種疾病，具有較高的病死率。據閻昱升等[1-2]學者的報道，若重癥肺炎患兒合并PAH，其救治難度加大，病死率將進一步增加，嚴重威脅患兒的生命安全。因而對此類疾病進行防治時需引起臨床的廣泛重視，而超聲心電圖是常用的PAP測量方法。本文對本院收治的55例重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒進行動態無創PAP測定以及心功能指標監測，旨在評估PAP和判斷預后，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年2月-2014年10月收治的重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒55例作為研究對象。納入標準：（1）臨床癥狀、體征檢查以及影像學表現等符合2006年中華醫學會兒科呼吸病分會中關于重癥肺炎的診斷標準[3]；（2）符合兒科急診醫學中有關呼吸衰竭的診斷標準[4]；（3）家長均簽署書面知情同意書。排除標準：（1）心源性疾病所致的PAH者；（2）合并2個以上器官功能衰竭者；（3）嚴重的血流動力學紊亂以及呼吸驟停需緊急氣管插管者。參照歐洲心臟病學會制定的PAH分級標準[5]，將所有患兒隨機分為PAP正常組19例和PAH組36例。PAP正常組中，男11例，女8例；年齡2個月～12歲，平均（6.9±1.2）歲；體重3.8～24.7 kg，平均（14.7±7.6）kg。PAH組中，男

21例，女15例；年齡3個月～12歲，平均（6.5±1.3）歲；體重4.1～24.5 kg，平均（14.4±8.2）kg。兩組患兒在性別、年齡以及體重等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 所有患兒入院后均行綜合治療，具體措施包括氧療、吸痰、維持水電解質平衡、及時調整免疫抑制劑使用量、抗感染且對疑為結核者應實施診斷性結核治療以及對癥支持治療。若患兒在氧療以及吸痰后仍存在呼吸窘迫、CO2潴留或低氧血癥時，則需實施呼吸機通氣治療。機械通氣采用雙水平正壓通氣呼吸機（生產廠家：美國偉康公司），使之經口鼻面罩與患兒相連接。吸入壓力起始為6 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）逐漸增加至呼出潮氣含量上升到8～10 mL/kg，呼氣壓力從2 cm H2O開始后每次遞增2 cm H2O直到吸入氧濃度達到40%～60%。并依據血壓、心率、呼吸、血氧飽和度監測以及臨床情況動態調整呼吸機參數，需保持指端血氧飽和度在90%以上。同時應采用床旁彩色多普勒超聲心電圖動態無創測定患兒PAP及心功能指標變化，包括肺動脈壓力（PAP）、心臟指數（CI）、左心射血分數（LVEF）和左室舒張早期快速充盈的充盈峰/舒張晚期充盈的充盈峰（E/A）。且對于PAH組患兒給予米力農注射液（生產廠家：魯南貝特制藥有限公司；國藥準字H10970051；規格：5 mL∶5 mg×2支）靜脈滴注。并記錄患兒米力農治療前和治療1 d后的PAP及心功能指標變化。同時應密切觀察患兒使用米力農期間的不良癥狀，如血小板降低、心率失常、頭暈頭痛及低血壓等，并做好相應的應急措施。

1.3 觀察指標 比較PAP正常組和PAH組機械通氣使用情況以及治療轉歸情況，且觀察PAH組治療前、治療1 d后的PAP以及心功能指標變化。

1.4 統計學處理 采用SPSS 15.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P

2 結果

2.1 兩組機械通氣使用情況比較 PAH組機械通氣率83.33%明顯高于PAP正常組的36.84%，機械通氣時間明顯長于PAP正常組，差異均有統計學意義（P

2.2 PAH組治療前后PAP以及心功能指標變化情況比較 PAH組患兒治療后的PAP測定值為（49.08±4.71）mm Hg，明顯低于治療前的（58.31±5.42）mm Hg，差異有統計學意義（P0.05），見表2。

2.3 兩組治療轉歸情況比較 PAH組36例中好轉出院率為80.56%（29/36）、死亡率為19.44%（7/36），PAP正常組19例患兒均好轉出院，兩組比較差異有統計學意義（ 字2=4.233，P=0.040）。

3 討論

PAP測定方法種類較多，如心電圖、MRI、X線片、心導管以及超聲心電圖等[6]。各種測定利弊不一，一般根據患者病情特點、經濟能力以及醫療設備等進行確定。由于重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒病情危重、進展迅速[7]，不宜移位，故MRI測定受到限制。而心電圖測定PAP只是單純依靠P波來評估PAP的高低，符合定性但缺少定量；X線片是通過影像肺動脈段內部直徑來估計PAP，因而靈敏度差，漏診率高；心導管法雖測定精確，但具有創傷性且費用較高，因此難以在臨床推廣。超聲心電圖作為目前檢查心臟功能和血流動力學常用的無創性輔助手段，據杜薇等[8-10]報道顯示，床旁超聲心電圖測定具有動態實時、無放射性等優點，且可重復性強，是評估PAP的一種較為簡便、直觀的方式，特別適合用于不宜搬動的急危重病患。但是超聲心電圖仍舊存在一定的局限性，對于肺動脈無反流的患者而言，難以估測其大血管及心內水平[11-12]。現如今，本文應用床旁超聲心電圖對重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒進行PAP測定以及心功能指標監測，旨在為評估PAP和判斷預后提供依據。

本文發現，55例重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒中PAH者36例，占65.45%。提示重癥肺炎或呼吸衰竭患兒發生PAH的概率較高。這可能是因為重癥肺炎者的肺炎性反應或支氣管水腫，導致炎性物質滲出，進而阻礙氣體交換和通氣，使得通氣血流比值失衡，從而引起肺小血管痙攣，PAP上升。Sugino等[13-15]報道發現，重癥肺炎病理學發生變化主要是毛細血管內皮細胞與肺泡上皮組織細胞受到破壞，從而易引起肺順應性降低或肺部表面的活性物質下降，甚至出現肺實變、低氧血癥，本研究與其相符合。同時由于通氣血流比值失衡，可對肺泡氧和造成影響，導致多臟器功能性不齊全，誘發形成高死亡率。這也解釋了本文結果中PAH組機械通氣率83.33%明顯高于PAP正常組的36.84%，機械通氣時間（7.5±2.2）d明顯長于PAP正常組的（5.6±1.3）d，且病死率占19.44%，明顯高于PAP正常組。與Magne等[14]報道結果基本相似，表明PAH治療轉歸與病發機理有關，重癥疾病合并PAH患者致死率顯著升高。在臨床上LVEF是評價心功能最常用的指標，而E/A能反應心臟舒張功能，其中LVEF1說明心室舒張功能正常[16-17]。但是可能出現患兒存在心功能障礙而E/A值仍處于正常范圍內，這可能是患兒還未處于心功能失代償狀態。此外本文中通過對PAH組患兒實施米力農治療，發現PAH組患兒治療后的PAP測定值為（49.08±4.71）mm Hg，明顯低于治療前的（58.31±5.42）mm Hg，差異有統計學意義（P0.05）。這表明重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒在心功能指標發生變化之前，PAP就已發生明顯改變。姚兵等[18-19]研究發現，此類患者出現重癥肺炎或呼吸衰竭疾病時，心臟功能失代償性心力衰竭發生率仍較低。此外也發現米力農能有效降低PAP，而對CI、LVEF和E/A值影響不大。這可能與以下因素有關：米力農作為第二代磷酸二酯酶抑制劑，是一種正性肌力藥物，具有激活多種蛋白激酶以及增強心肌收縮力的作用。在米力農的作用下，相關蛋白激酶能促使肌鈣蛋白Ⅰ磷酸化，使肌漿細胞內鈣化離子含量降低，進而增強心室舒張力[20]，同時有利于血管平滑肌的松弛，從而降低心臟機能消耗水平，緩解肺循環血管阻力。這也進一步說明米力農對于重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒具有良好的預后效果。因此對于伴PAH的重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒可以適當應用米力農進行治療。

綜上所述，動態無創PAP測定用于重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒能為預后判斷和病情評估提供依據，且米力農用藥能有效降低PAP，是一種值得臨床廣泛應用的治療手段。

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【關鍵詞】 微量； 肝素鈉； 小兒重癥肺炎； 療效觀察

小支氣管肺炎是累及支氣管壁和肺泡的炎癥，是兒童常見的呼吸道感染性疾病，尤其是重癥肺炎嚴重威脅小兒健康，是導致發展中國家5歲以下兒童死亡的主要原因，且重癥肺炎中有高達84.5%的患兒屬危重病例[1-3]。如不及時治療，可進一步引發炎癥介質在體內爆發，導致多器官功能衰竭，微循環障礙，甚至并發DIC。因此改善肺部微循環，增加氣道功能，是防止疾病發展，降低并發癥和病死率的關鍵。本科于2011年12月-2013年5月在常規治療基礎上加用微量肝素鈉治療40例小兒重癥肺炎，療效顯著，無明顯不良反應，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年12月-2013年5月本科收治的80例小兒重癥肺炎的患兒（有出血性疾病及凝血功能障礙的患兒不做觀察范圍內），均符合第四屆全國小兒急救醫學研討會制定的診斷標準[3]。按入院順序隨機將所有患兒分為治療組（單日入院）和對照組（雙日入院）各40例，治療組中男26例，女14例，年齡2～24個月，平均（12.6±5.7）個月。對照組中男24例，女16例，年齡3～24個月，平均（13.7±5.2）個月。兩組患兒有不同程度的發熱、咳嗽、氣促、發紺、鼻扇，雙肺可聞及固定較多的中細濕性啰音，伴有循環（心率快、發紺等），神經（煩躁、凝視、嗜睡）及消化（腹瀉、嘔吐、腹脹）等系統癥狀及體征。兩組患兒的臨床表現、年齡及性別等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患兒均按重癥肺炎常規治療，均給予抗感染、吸氧、化痰及維持體內電解質酸堿平衡，治療組在此基礎上加用肝素鈉每次6 U/kg（上海第一生化藥業有限公司2 mL：12 500單位，國藥準字號H31022051）靜脈推注每6小時一次，連用5 d。用藥期間定期查血小板計數及凝血功能。觀察比較兩組患兒的臨床療效。

1.3 療效評定標準 （1）顯效：用藥1～3 d，發紺消失，咳嗽明顯減輕，氣促明顯緩解，肺部啰音明顯減少。（2）有效：用藥3～5 d，咳嗽減輕，氣促緩解，肺部啰音減少。（3）無效：用藥7 d時上述癥狀、體征無改善[4]。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組的總有效率95.0%明顯高于對照組的65.0%，比較差異有統計學意義（字2=11.2，P=0.004），見表1。

2.3 不良反應 治療組的40例患兒均無血小板及出血時間異常，亦無皮膚黏膜出血點及其他不良反應。

3 討論

目前國內外研究顯示重癥肺炎產生的嚴重全身炎癥反應，可導致多器官功能衰竭，是抗體防御機制過度激活而引起的自身損害的結果，其發生不僅與病原體本身及病原體的毒力有關，而且與機體炎癥反應的失控相關，而不是細菌、毒素等直接損害的結果[5-6]。同時全身炎癥反應激活凝血系統，機體處于不同程度的凝血障礙，此時患兒血中D2二聚體升高，抗凝血酶（AT Ⅲ）活性下降，促進血栓形成，從而又促進微循環加劇，加重換氣功能障礙，形成惡性循環[7]。有文獻報道，重癥肺炎合并DIC的發生率高達39.2%[8]。

患重癥肺炎時由于缺氧，各種病原體及其毒素激活機體內炎癥細胞，釋放大量炎癥介質，如白細胞介素6、兒茶酚胺、5-羥色胺、乙酰膽堿及組織胺等，導致呼吸道黏膜組織細胞損傷，肺通氣功能受阻，出現低氧和高碳酸血癥，引起肺小動脈痙攣，微循環障礙，血流減慢、淤積而出現肺部微循環障礙。目前常用于治療重癥肺炎，改善肺部微循環的方法主要是加用酚妥拉明，酚妥拉明具有興奮β受體，舒張血管，降低外周血管阻力，提高心功能，同時減輕肺淤血、肺水腫，但酚妥拉明具有鼻塞、心動過速、面色潮紅、煩躁不安，且對于有凝血障礙的患兒不能改善其血液粘滯度。基于以上原理，此時給予常規治療效果不佳，而加用微量肝素鈉治療小兒重癥肺炎可取得顯著療效。

肝素鈉系自豬的腸黏膜或牛肺提取精制的一種硫酸氨基葡聚糖的鈉鹽，是酸性黏多糖類藥物，在體外均能延緩或阻止血液凝固[9]。微量肝素鈉治療重癥肺炎的作用機制為：微量的肝素鈉可使抗凝血酶Ⅲ作用強化，而抗凝血酶Ⅲ又可對凝血因子Ⅹa產生較強的中和作用，從而起到抗凝作用，并激活和釋放肺泡壁的脂蛋白酶，使黏液分泌物水解，肺內巨噬細胞增多，吞噬能力增強，利于滲出的改善，緩解喉及支氣管痙攣，降低氣道阻力，稀釋痰液，改善換氣，促進肺微循環，改善低氧血癥，從而有利于肺部啰音的吸收，輔助改善肺的呼吸功能[10]。據胡皓夫[11]報道，肝素有以下作用：（1）抗炎、抗過敏作用；（2）免疫調節作用；（3）抗自由基損傷作用；（4）降低氣道阻力，促進組織呼吸，改善低氧血癥，阻止細胞分裂，抑制蛋白質合成，加速動員淋巴細胞，阻止病毒對細胞表面的吸附，誘導產生干擾素等作用；（5）降低血脂、降低血黏度等。肝素降低血液粘滯度，促進血液流動，增加血細胞表面負電荷，尤其是血管壁的負電荷，從而增加抗紅細胞聚集作用和防止血栓形成促進肺部微循環，改善換氣功能[12]。國外研究結果表明，低分子肝素能夠保護血管內皮細胞，抑制炎癥誘導的組織因子表達[13]。Slofstra等[14]研究也表明，低分子肝素對小鼠DIC時的多臟器功能衰竭具有明顯治療作用。此外，肝素還可以擴張小動脈和小靜脈，降低肺循環阻力，減輕心臟前后負荷，糾正心衰，從而升高SaO2[15]。

目前肝素鈉主要用于成人心腦血管，防止血栓形成的治療中，有關微量肝素鈉治療小兒重癥肺炎的論文報道不多，且有關其療效性和安全性相關報道很少，本研究結果顯示小兒使用微量肝素鈉治療重癥肺炎也是安全有效的，這無疑給兒科醫生在治療小兒重癥肺炎疾病的方法上多了一個選擇。

統計表顯示，在常規治療小兒重癥肺炎的基礎上，加用微量肝素鈉治療小兒重癥肺炎，在咳嗽消失時間，發紺消失時間，肺部啰音消失時間及平均住院時間等均明顯短于對照組，且總有效率明顯高于對照組，比較差異均有統計學意義（P

所以微量肝素鈉治療小兒重癥肺炎是安全的，且療效顯著，且價格低廉，藥源廣泛，使用方便，治療顯效快，可縮短病程，減輕患兒不適，值得廣大基層醫院推廣使用。對于其遠期是否會影響患兒的凝血機制還有待大量的隨機樣本進一步驗證。

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篇6

關鍵詞：靜脈注射人免疫球蛋白 兒科 超適應證用藥 合理性

Evaluation of Off-Indication Drug Use of Intravenous Immunoglobulin in Pediatrics

Liu Shanjuan

Jingzhou Maternal and Child Health Care Hospital,Hubei;

Abstract：Objective: To evaluate the off-indication drug use of intravenous immunoglobulin(IVIG) in pediatrics, so as to provide reference for the rational use of IVIG in clinic. Methods: Retrospective analysis was performed on 135 hospitalized children with IVIG in a grade Ⅲ level A maternal and child health care hospital from Nov. 2018 to Apr. 2019. According to the drug instructions and related clinical treatment guidelines, off-indication drug use was evaluated. Results: Among the 135 hospitalized children with IVIG, most children were aged from 28 d to 3 years. And 75.56% was off-indication drug use, mainly used for the treatment and prevention of infectious diseases. Of the off-indication drug use, 16.67% was supported by evidence-based medicine. Conclusion: The off-indication drug use of IVIG in pediatric is common, and the supervision of IVIG should be strengthened to promote the rational use of IVIG.

Keyword：intravenous immunoglobulin; pediatrics; off-indication drug use; rationality;

靜脈注射人免疫球蛋白(intravenous immunoglobu-lin, IVIG)是目前廣泛應用于臨床的一種血漿蛋白制品。隨著血漿分離IgG技術的發展，IVIG從最初用于治療原發性免疫缺陷病，到目前延伸至血液病、風濕病等各領域，遠超其說明書標示的適應證范圍[1]。這些超說明書用法，部分存在循證醫學證據支持，但部分僅依據臨床經驗[2]。此外，由于IVIG價格昂貴、來源緊缺及血液制品本身的潛在風險，須加強對IVIG的管理力度，保證臨床合理使用。本研究回顧性調查某三甲婦幼保健院住院患兒IVIG使用情況，探討兒科超適應證使用IVIG的合理性，為促進臨床合理使用IVIG提供參考。

1 資料和方法

利用醫囑點評系統檢索某三甲婦幼保健院2018年11月至2019年4月使用IVIG的兒科住院患者，共135例。統計分析患兒一般資料(性別、年齡、體質量)、疾病診斷、給藥劑量、給藥次數、給藥途徑、給藥療程等。

1.1 說明書適應證相符性評價

根據出院診斷，將符合IVIG(華蘭生物)說明書標示適應證的用藥視為說明書內用藥：(1)原發性免疫球蛋白缺陷癥，如X聯鎖低免疫球蛋白血癥、常見變異性免疫缺陷病、免疫球蛋白G亞型缺陷病等；(2)繼發性免疫球蛋白缺陷病，如重癥感染、新生兒敗血癥等；(3)自身免疫性疾病，如原發性血小板減少性紫癜(ITP)和川崎病。其他則視為超說明書用藥。

1.2 超說明書適應證獲益性評價

通過檢索國內外IVIG臨床使用相關指南，結合該院實際應用情況，選定2006美國變態反應、哮喘和免疫學會IVIG使用指南(指南A)[3]、2011年英國IVIG臨床使用指南(指南B)[4]、2012年澳大利亞IVIG臨床使用標準(指南C)[5]作為超說明書適應證獲益性評價的依據。根據指南制定IVIG獲益性評分標準(見表1),指南未提及的適應證不予計分。根據平均分確定獲益等級：3分，肯定獲益；2分≤評分<3分，很可能獲益；1分≤評分<2分，可能獲益；<1分，不可能獲益或獲益證據不充分。

表1 IVIG獲益性評分標準

2 結果

2.1 使用IVIG患兒性別與年齡分布

135例患兒中，男77例(57.04%),女58例(42.96%),年齡最小10 min, 最大11歲6月，其中0～28 d 13例，占9.63%;>28 d～1歲50例，占37.04%;>1～3歲46例，占34.07%;>3～7歲20例，占14.81%;>7～18歲6例，占4.44%。

2.2 IVIG使用的說明書適應證相符性及超說明書使用獲益性情況

135例患兒中，說明書內適應證使用IVIG為33例，占24.44%。具體出院診斷為重癥感染16例(11.85%),其中重癥肺炎7例，重癥膿毒癥7例，感染性休克2例；川崎病12例(8.89%);原發性免疫缺陷2例(1.48%);ITP 1例(0.74%);新生兒敗血癥2例(1.48%)。適應證超說明書用藥的共102例，占75.56%,有循證醫學證據支持的17例，占超適應證用藥例數的16.67%。

參考表1中指南推薦的獲益性得分標準，指南中未提及的標注為“NI”,超說明書使用的適應證及獲益得分見表2。超適應證用藥的102例患兒中，肯定獲益0例，很可能獲益5例(4.90%,傳染性單核細胞增多癥、腸道病毒性腦膜炎),可能獲益12例(11.76%,新生兒ABO溶血、病毒性心肌炎、病毒性肺炎)。

3 討論

3.1 IVIG在兒科超適應證用藥情況

IVIG中含有大量IgG抗體，具有強大的抗感染、抗炎和免疫調節作用，目前被廣泛用于感染性和自身免疫性疾病治療。目前，IVIG的超說明書適應證已超過150種[6]。FDA于1988年頒布指南以供臨床研究者和機構評審委員會參考，我國目前仍缺乏關于IVIG臨床使用的權威性指南。有學者[7]采用指南研究與評價的評審工具對63篇相關文獻進行評價，最終納入6篇IVIG臨床指南，均為B級推薦，為可推薦的循證臨床指南。

表2 超適應證使用IVIG的出院診斷及獲益得分

本研究結果顯示，該院住院患兒超適應證使用IVIG發生率為75.56%,超適應證用法中有循證醫學證據支持的為16.67%。IVIG的超適應證用藥主要是將IVIG作為免疫增強劑，用于預防或治療感染性疾病，與國內文獻報道基本一致[8]。IVIG說明書中“重癥感染”這一適應證概念模糊，沒有統一評判標準。本研究將重癥肺炎、重癥膿毒癥、感染性休克歸納為“重癥感染”,存在主觀上的偏差。臨床上常用的感染指標，白細胞計數、C反應蛋白(CRP)、血沉(ESR)等缺乏特異性，血清降鈣素原(PCT)是目前靈敏度和特異度較高的全身嚴重細菌感染的診斷標志物，但其臨床應用也存在一定的局限[9-10]。此外，本研究中的其他感染性疾病，參考指南中均未提及或不推薦使用IVIG。

3.2 IVIG超適應證用藥的獲益性評價

本研究結果顯示，超適應證用藥有指南支持的有新生兒ABO溶血、傳染性單核細胞增多癥、腸道病毒性腦膜炎等。使用IVIG最多的肺部感染，如肺炎、急性支氣管炎等，缺乏藥品說明書和臨床指南支持。

IVIG是近年來用于治療新生兒ABO溶血病的新型藥物，可防止或減輕溶血[11]。早期使用IVIG,可通過阻斷網狀內皮細胞的Fc受體，阻止新生兒紅細胞的溶解[12]。有研究[13]顯示，IVIG可迅速提高ABO溶血癥患兒血漿中的IgG水平，加快機體清除血型抗體，減少換血次數，降低溶血及相關并發癥發生率。有指南[4]建議，對于新生兒ABO溶血，若強光治療下高膽紅素血癥依然惡化，可使用IVIG治療，但未作為常規治療推薦。

雖然目前臨床上普遍使用IVIG預防或治療感染，但其依據僅限于醫師臨床經驗、個案報道和臨床觀察，且頻繁使用IVIG還可能抑制自身抗體的產生。兒童特別是嬰幼兒由于生理或病理因素，易導致免疫功能的暫時缺陷，罹患感染性疾病，如支氣管肺炎等。IVIG對于降低感染發生率和緩解疾病發展的嚴重程度的療效尚不確切，仍需高質量的隨機對照試驗或系統評價等循證醫學證據進一步驗證[14]。如毛細支氣管炎，主要治療方案為吸氧、鎮靜、抗病毒、解痙平喘等，并未推薦使用IVIG[15]。對說明書和指南適應證以外的早產兒或低體質量嬰兒常規使用IVIG預防感染獲益有限，也是不推薦的[16]。此外，IVIG預防外科手術后感染的有效性也未得到肯定，不推薦使用。對于侵襲性、有生命威脅的細菌感染，如嚴重肺炎、腦炎、膿毒癥等，經嚴格評估后酌情使用[5]。

對于手足口病，IVIG治療EV71感染重癥病例的確切療效尚缺乏足夠的循證醫學證據支持，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴重的患兒可考慮使用[17]。其他病毒感染，如巨細胞病毒感染、呼吸道合胞病毒感染、人微小病毒B19感染，IVIG僅在合適的抗原特異性免疫球蛋白無法獲得時用于替代治療，且確切效果需高質量的隨機對照試驗進一步驗證[3-4]。

本研究結果表明，該院IVIG在兒科患者中的使用存在不合理現象。在沒有強有力的臨床證據和循證醫學證據支持下使用IVIG,不僅不能保證臨床療效，還存在潛在風險。此外，藥品說明書是具有法律效力的文書，超說明書用藥易引起醫療糾紛，應引起臨床醫師和醫院相關部門的足夠重視。因此，為促進臨床合理使用IVIG,醫院應進一步加強監管，制定IVIG臨床使用規范，完善IVIG使用流程。臨床醫師應更加熟悉IVIG說明書及相關臨床使用指南，謹慎合理用藥，讓來源有限、價格昂貴的IVIG發揮最佳的治療效果。

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【關鍵詞】嬰幼兒；重癥肺炎；電解質紊亂

我科2008年1月——2012年1月收治的小兒肺炎患者中，有110例測定了血清電解質，結果29例低鈉血癥，占26.4%8例高血鉀癥，占7.2%；22例血鈣測定，其中9例血鈣

1臨床資料

104例住院患兒中，年齡最大4歲，最小15d，1-3歲之間91例，占85.7%，大部分是在發病1周內入院的。肺炎診斷標準參照《實用兒科學》第7版[1]。110例肺炎中輕癥肺炎（肺炎患兒，沒有并發癥）69例，重癥肺炎（肺炎患兒，出現并發癥）41例。輕癥肺炎全部治愈，重癥肺炎死亡5例。

2結果

110例患兒中，血鈉2.8mmol/L6例。

3討論

有關小兒肺炎的電解質變化的研究早有報道。本文結果證明，約有26%的患兒發生低鈉血癥，且大多數為重癥肺炎和療程較長者。低鈉血癥的原因可能是缺氧、能量供給不足、攝入不足，臨床上對肺炎患兒過嚴限制鈉的補充，造成細胞膜的通透性改變，使鈉泵功能失調，Na+向胞內被動彌散；同時在肺炎時由于肺外感染常伴有消化道癥狀，如嘔吐、腹瀉，丟失了一部分Na+。此外有學者提出，在感染時肺組織可能產生抗利尿激素，再加上肺炎時缺氧，刺激壓力感受器和下丘腦，促使抗利尿激素分泌增加[2]。故肺炎患兒發生低鈉血癥，還與抗利尿激素異常分泌有關。因此，臨床上對肺炎患兒不宜過分限制鈉鹽的輸入，但也不宜過多輸入，一般保持1/4-1/3張力，可避免低鈉血癥的出現。重癥肺炎并低鈉血癥常見原因有：①攝入不足，因病情嚴重，進食少或不能進食，或因嘔吐、腹瀉，使鈉排出增多。②缺氧肺動脈高壓等導致心房肽釋放入血，繼發興奮腎素-血管緊張素，或反射性使下丘腦-垂體分泌抗利尿激素異常，導致水鈉潴留。③醫源性因素，包括重癥肺炎易出現心力衰竭，過分限鈉攝入，輸低鈉液體，或大劑量應用利尿劑等。由于血容量不足，出現面色灰白，皮膚干燥、心音低鈍致循環不良等。由于抗利尿激素異常或補液不當，引起稀釋性低鈉血癥，且可引起腦細胞水腫，顱內高壓癥狀，因而神經系統癥狀突出，早期可有神萎、嗜睡、雙眼凝視等，后期意識障礙加深，出現昏迷、肌張力減低、驚厥，甚至出現中樞性呼吸衰竭等。本組重癥肺炎并低鈉血癥通過補鈉及其它綜合治療，神萎、雙眼凝視、抽搐、肌張力等癥狀2-3d好轉或消失。嬰幼兒重癥肺炎并低鈉血癥臨床癥狀缺乏特異性，除肺部受累外，心、腦等臟器受累使臨床表現多樣性，而血鈉降低癥狀如：神萎、表情淡漠、腹脹被認為是肺炎本身癥狀而確診。同時又伴有貧血、營養不良或先天畸形，腸炎有低鈉血癥的同時伴有酸中毒、低血鉀、低血鎂等異常變化。由于嬰幼兒免疫功能低下，病情變化快而危重，因此要提高對本病的認識。在治療重癥肺炎的過程中出現用原發病不能解釋的臨床表現時，及時做血鈉測定，若血鈉

本組有6例高鉀血癥，占7.2%，且病程大多1周內，在急性期，重癥肺炎患兒由于缺氧致呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒，細胞內鉀離子外移等均可造成高血鉀。肺炎患兒由于進食減少，加之多有嘔吐、腹瀉，也可以出現利尿劑使用不當，最終形成低鉀血癥。所以，肺炎患兒早期不宜過多補鉀，但是也要注意到低鉀的可能性，只有在治療原發病基礎上，糾正呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒的情況下，才能維持血漿鉀離子正常的平衡。Cl-改變是隨著Na+、K+的轉運和酸堿平衡發生變化。所以肺炎患兒高氯血癥和低氯血癥均可發生。Ca2+測定僅22例，而出現低鈣的有9例。重癥肺炎患兒往往并存有佝僂病，加之疾病的影響，患兒鈣攝入減少，丟失增多，引起低鈣血癥；肺炎發生心衰時心肌細胞內的Ca2+外運受到抑制，進一步使血鈣降低。因此，肺炎合并心力衰竭的患兒，若應用洋地黃類藥物，應該注意到鈣劑與洋地黃制劑對心肌的協同作用，兩者使用間隔最好在4-6h以上，有先天性心臟病的患兒應在12h以上使用則較安全。

總之，肺炎是兒科最常見的疾病，輕癥肺炎可100%治愈。但重癥肺炎時，可以出現多種并發癥，較多出現電解質紊亂，病死率明顯增加。故對于肺炎患兒應及時發現電解質紊亂，及時采取相應的措施，才能降低病死率。

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[2]趙祥文.兒科急診醫學[M].北京：人民衛生出版社，1996：243.

篇8

方法：選取2011年5月至2012年5月期間我院收治的重癥支原體肺炎患兒60例，隨機分為觀察組和對照組，每組30例，對對照組采用單純治療方案，對觀察組應用大環內酯類與頭孢類抗生素、激素及丙種球蛋白聯合治療方案。觀察比較兩組療效。

結果：觀察組治療有效率為93.33%，對照組治療有效率為43.33%。兩組療效比較差異顯著，P

結論：對重癥支原體肺炎患兒采用大環內酯類與頭孢類抗生素、激素及丙種球蛋白聯合治療方案，療效顯著，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：聯合方案兒童重癥支原體肺炎臨床療效

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）09-0105-01

作為呼吸道感染最為頻繁和常見的病原體之一，肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）可以引起包括重癥肺炎、支氣管炎等在內的大量呼吸道疾病。在受影響的人群中，小兒是最重要的發病人群[1]，近年來，重癥支原體肺炎呈現逐年增加的趨勢。在重癥支原體肺炎的治療過程中，采用單純大環內酯類抗生素很難控制。本研究對30例重癥支原體肺炎患兒采用聯合治療方案，取得良好療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選取2011年5月至2012年5月期間我院收治的重癥支原體肺炎患兒60例，其中，男患兒30例，女患兒30例，年齡在11個月至12歲之間，平均年齡為5.6歲，病程在6天至37天，平均病程16.5天。所有患兒均有發熱、咳嗽癥狀，其中48例患兒出現不同程度的喘息、呼吸困難，15例患兒出現胸積液，8例并發肺不張，26例患兒出現多形性皮疹，56例患兒伴有肝功能損害，49例患兒心肌酶不同程度升高，38例患兒C-反應蛋白顯著升高，15例患兒出現心電圖ST-T改變。所有患兒PPD成陰性。60例患兒隨機分為觀察組和對照組，每組30例，兩組臨床資料比較差異不顯著，P>0.05，無統計學意義，具有可比性。

1.2診斷標準。參考重癥支原體肺炎診斷標準：①血清肺炎支原體抗體IgM呈陽性，臨床表現高熱7天以上，伴有咳嗽等癥狀；②全身炎癥反應綜合征表現；③符合《兒科學》兒科制定的小兒重癥肺炎的診斷標準[2]。

1.3方法。對對照組采用單純大環內酯類抗生素治療，將25mg?kg-1的紅霉素配成濃度為0.1%的靜滴，治療持續2周，患兒癥狀好轉后給予阿奇霉素10mg?kg-1，口服，持續治療3天。觀察組采用大環內酯類與頭孢類抗生素、激素及丙種球蛋白聯合治療方案，75mg?kg-1頭孢曲松靜滴一周左右；25mg?kg-1的紅霉素配成濃度為0.1%的靜滴，靜滴持續兩周；2.0mg?kg-1甲基強的松龍，q12h靜滴，持續3天；350mg?kg-1的丙種球蛋白靜滴，持續3天。患兒癥狀好轉后給予阿奇霉素10mg?kg-1，口服，持續治療3天。

1.4療效判定。顯效：經為期10天左右的治療，患兒臨床癥狀減輕或消失，病變部位部分或完全吸收；有效：經為期15天治療，患兒臨床癥狀減輕或消失，病變部位部分或完全吸收；無效：經為期15天治療，患兒臨床癥狀無改變，胸片病灶未吸收。

1.5統計學處理。使用SPSS13.0對各項資料進行統計、分析，采用t和X2檢驗，其中P

2結果

觀察組和對照組療效比較結果，如表1所示，由表1可知，觀察組治療有效率為93.33%，對照組治療有效率為43.33%。兩組療效比較差異顯著，P

3討論

肺炎支原體是一種沒有細胞壁的病原微生物，其傳播途徑主要是通過氣溶膠和飛沫傳播。關于肺炎支原體感染的發病機制目前理論學習和臨床醫學界并沒有一個確切的答案，一般認為的主要原因是肺炎支原體的侵入、免疫反應和細胞毒素的作用、免疫介入機制的影響、自身抗體的產生情況的影響、與肺炎支原體有關的細胞因子的作用、超抗原刺激、毒素的合成與釋放等[3]。大環內酯類抗生素對蛋白質合成具有不同程度的抑制作用，紅霉素對支原體的生成代謝起到抑菌作用。紅霉素有效血濃度顯著高于阿奇霉素，對支原體血癥具有良好的抑制作用丙種球蛋白是免疫調節劑，其生物學功能是識別、清除抗原和參與免疫反應的調節。甲基強的松龍作為激素類藥物具有調節免疫和抗炎的作用，從而減少臟器損傷，促進臟器功能恢復[4]。本研究，30例患兒采用聯合治療方案，觀察組治療有效率為93.33%，對照組治療有效率為43.33%。兩組療效比較差異顯著，P

參考文獻

[1]王寶西，楊敏，李武軍.IL-8、TNF-α在小兒肺炎支原體感染性肺炎中作用[J].臨床兒科雜志，2012，22（4）：227-229

[2]葛一非，田永波，李博.嬰幼兒重癥肺炎支原體肺炎的臨床和免疫功能研究[J].中國全科醫學，2011，8（18）：1482-1483

篇9

【關鍵詞】丙種球蛋白;靜脈注射;新生兒重癥高未結合膽紅素血癥

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.034文章編號:1006-1959(2010)-08-2014-02

新生兒黃疸是指新生兒時期(出生后28 d以內),由于膽紅素代謝異常引起血中膽紅素水平升高而出現于皮膚、黏膜及鞏膜黃疸為特征的病癥,可分為生理性和病理性兩種類型。新生兒黃疸可由不同原因引起。生理性黃疸在出生后2～3天出現,4～6天達到高峰,7～10天消退,早產兒持續時間較長,除有輕微食欲不振外,無其他臨床癥狀。病理性黃疸常出現于新生兒出生后24小時,持續2～3周仍不退。部分患兒病情可持續加深加重或消退后重復出現,高水平未結合膽紅素具有毒性作用,可透過患兒的生物膜及血腦屏障,進入患兒大腦,引起新生兒高膽紅素腦病,造成不良后果。我們采用靜脈注射丙種球蛋白治療新生兒重癥高未結結合膽紅素血癥,取得滿意效果,現報告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料:本組24例患兒均為我院2008年1月-2010年1月收治的新生兒重癥高未結合膽紅素血癥患兒,根據胎齡、日齡、出生體重,其黃疸指數均達到中華醫學會兒科學會制定的新生兒黃疸干預推薦方案的換血標準[1]。早產兒4例、足月兒20例;新生兒感染11例、新生兒溶血可能5例、圍產因素所致2例、圍產因素合并感染6例。觀察組12例。兩組患兒在性別、胎齡、日齡、出生體重、出生方式、Apgar評分、母親分娩用藥均無顯著性差異(p>0.05),有可比性。

1.2方法:兩組患兒在入院后一經確診為新生兒重癥高未結合膽紅素血癥,均常規給予光療、酶誘導劑及保暖、輸氧、糾酸、抗感染等對癥支持處理。觀察組則在上述治療的基礎上,加用IVIG1g/kg/d,6-8h輸完,連用1-3d[2]。兩組患兒均在治療前1d、治療后每一天連續監測血清膽紅素濃度。

2.結果

表1兩組患兒膽紅素消退情況對照表

注:與對照組比較,*p

由(表1可見),觀察組患者血清膽紅素日均下降69.07+12.14 umol/L,對照組患者血清膽紅素日均下降37.24+10.37 umol/L,兩組比較差異具有統計學意義(P

3.討論

新生兒高膽紅素血癥是新生兒急癥,尤其以高未結合膽紅素血癥對患兒造成的傷害為重。臨床研究表明當患兒血清未結合膽紅素超過342 umol/L,或者因早產兒伴有缺氧、酸中毒等合并癥時,未結合膽紅素超過171 umol/L,極易引起核黃疸,可直接導致死亡及存活者的神經系統永久性損害[3]。

母親免疫球蛋白傳給胎兒發生在胎齡32W后,內源性免疫球蛋白的合成在生后數月開始。靜脈注射丙種球蛋白具有完整的Fab片段和Fc部位功能的IgG單體分子至少含90%,同時兼備抗病毒抗原和抗菌抗原的雙重功能抗體,IgG的4種亞類存在且含量正常,生物半衰期正常,不傳播肝炎病毒等疾病[4]。其IgG可與紅細胞表面的受體結合,激活調理素、補體系統,促進抗體依賴介導的細胞毒性作用,改善中性粒細胞的化學發光作用,抑制細胞因子的釋放[5],阻斷網狀內皮細胞Fc受體,是吞噬細胞不能破壞致敏紅細胞,從而阻斷溶血過程[2],減少膽紅素的生成,增強機體抗病毒抗細菌能力。而光療、酶誘導劑等方法可降低已產生的膽紅素,故兩者合用,可發揮“標本兼治”的效果。

綜上所述,IVIG在新生兒重癥高未結合膽紅素血癥治療中確有療效。鑒于基層醫院條件受限,換血難以實施,臨床上對新生兒重癥高未結合膽紅素血癥,可在常規治療的基礎上推廣使用IVIG,以達到部分換血,更好的保護新生兒,減少致殘的目的。

參考文獻

[1]中華醫學會中華兒科雜志編輯委員會.新生兒黃疸干預方案[J].中華兒科雜志,2001,39:185.

[2]劉漢楚,蔡寶珍,許敬,等.不同方法對重癥新生兒高膽紅素血癥的療效觀察[J].第一版.中國小兒血液,2003,8(1):5-8.

[3]張家驤,魏克倫,薛辛東.新生兒急救學[J].第一版.北京:人民衛生出版社,2000:561-562.

篇10

福建省建甌市立醫院兒科，福建建甌 353100

[摘要] 目的 探討兒科門診600例手足口病患兒用藥情況，并對用藥療效和安全性進行評價。 方法 選取該院2011年1月—2013年12月兒科門診治療的600例手足口病患兒為研究對象，根據用藥不同分為治療組和對照組，治療組采用喜炎平注射液，對照組采用利巴韋林治療，觀察兩組的療效并對其進行安全性評價，療效觀察比較兩組在退熱時間、皮疹消退時間，口腔癥狀緩解時間及轉為重癥病例上是否存在差異。結果 通過統計分析，治療組在退熱時間、皮疹消退時間，口腔癥狀緩解時間上明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療組在轉重癥率上明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 結論 采用喜炎平注射液治療手足口病療效優于利巴韋林，安全性上未發現嚴重不良反應，具有應用價值。

關鍵詞 兒科門診；手足口病；用藥；療效評價

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）02（c）－0102-02

手足口病（Hand, foot and mouth disease (HFMD)）是一種傳染病，通常由腸道病毒引起。多發于幼齡兒童，以發熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征，多數患者癥狀輕微，但在重癥患兒中有較高的死亡率。因而如果科學合理用藥，一直是醫學屆十分關注的問題。選取該院2011年1月—2013年12月兒科門診收治的手足口病患兒600例為研究對象，對用藥療效和安全性進行評價，認為采用喜炎平注射液治療手足口病療效優于利巴韋林，臨床應用價值較高。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2011年1月—2013年12月兒科門診手足口病患兒600例為分析對象，600例患兒均符合衛生部《手足口病診療指南》（2010年版）[1]，臨床診斷病例標準，根據用藥不同分為治療組和對照組。其中治療組300例，男200例，女100例；對照組300例，男210例，女90例。治療組年齡1~9歲，平均年齡（4.5±1.1）歲；對照組年齡1~9歲，平均年齡（4.5±2.1）歲。兩組患兒在一般資料的比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

治療組：采用喜炎平注射液治療，劑量按體重5~10 mg/kg·d，最高劑量不超過250 mg,肌肉注射1~2次/d或加入5%葡萄糖注射液100~250 mL稀釋后靜脈滴注，控制滴數20~40滴/min，1次/d，5 d為1個療程。

對照組：采用利巴韋林治療，劑量按體重10~15 mg/kg·d，分2~3次口服或加入5%葡萄糖注射液100~250 mL靜脈滴注，1次/d，5 d為1個療程。

1.3 統計方法

數據分析使用spss17. 0 統計軟件，計量資料用（x±s）表示，用t檢驗，計數資料用n和百分率表示，用χ2檢驗，關鍵值P＜0. 05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒在退熱時間、皮疹消退時間、口腔癥狀緩解時間對比

兩組患兒在退熱時間、皮疹消退時間、口腔癥狀緩解時間的比較，結果見表1，由表1可知治療組的退熱時間、皮疹消退時間、口腔癥狀消退時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患兒轉為重癥病例上的比較

兩組患兒通過不同藥物的治療，轉為重癥病例上的比較見表2，由表2可知治療組轉為重癥病例20例，轉重癥率為6.7%，對照組轉為重癥病例50例，轉重癥率為16.7%，治療組在轉重癥率上明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=3.214，P＜0.05）。這些轉為重癥病患者通過治療均治愈全部出院。

3 討論

對于門診治療手足口病的普通病例，研究表明合理的用藥對治療這種疾病是有益的。趙萍[2]研究治療90例手足口患兒，結果發現此病的發病高峰在季節變化比較明顯的幾個月份，加緊這幾個月的防護對身體免疫力差的兒童具有一定的作用，研究還發現兒童的發病率要高于成人。甘巧蓉[3]等人研究了126例手足口患兒，通過研究發現3歲以下兒童占的比例最高，為76. 19%。白春桃[4]研究了460例手足口病患兒，結果與該研究結果不同。這些研究注重臨床表現，對臨床用藥情況分析較少。手足口病患兒的用藥研究是比較重要的課題，對正確治療這種疾病具有重要的作用。

喜炎平注射液為穿心蓮提取液，含穿心蓮內酯總磺化物，具有清熱解毒、止咳止痢的作用。可用于手足口病中醫分型屬濕熱郁蒸證普通病例及毒熱動風證重癥病例的中醫治療[5-6]。利巴韋林為核苷類化合物，通過抑制磷酸次嘌呤核苷脫氫酶阻礙鳥嘌呤核苷酸的合成，進一步阻止DNA和RNA病毒核酸的合成，從而抑制病毒的復制。利巴韋林體外試驗證實有抑制腸病毒71復制和部分滅活病毒作用[7]。為了解上述兩藥在治療小兒手足口病中的療效及安全性，通過對兒科門診600例手足口病普通病例患兒臨床用藥情況進行分析，對采用喜炎平注射液和利巴韋林兩種藥物情況進行對比，分析結果發現喜炎平注射液在治療手足口疾病的效果明顯優于利巴韋林，兩者在患兒退熱時間、皮疹消退時間、口腔癥狀緩解時間上的比較，使用喜炎平注射液明顯短于使用利巴韋林，尤其在轉為重癥病例的例數方面，使用喜炎平注射液治療后，轉為重癥病例為20例（6.7%），但使用利巴韋林的治療后，轉為重癥病例為50例（16.7%），這就說明采用喜炎平注射液的治療效果明顯優于利巴韋林，能將患兒在正常的治療時間范圍內將患兒治愈，對于那些來院就診比較晚的患兒，錯過了最好的治療時期，就有可能轉為重癥患者。因此對這種疾病應該早發現，早治療。在不良反應上，兩組均未發現嚴重的不良反應[8]。

參考文獻

[1] 國家衛生部.手足口病診療指南（2010年版）[S].北京：國家衛生部，2010.

[2] 趙萍.90例門診手足口病患者治療分析[J].大家健康，2014(3):135-136.

[3] 甘巧蓉, 鄭玲, 李艷珍, 等. 126例手足口病患兒臨床分析[J].中華實驗和臨床感染病雜志：電子版,2011(2):44-46.

[4] 白春桃.460例小兒手足口病用藥分析[J]. 臨床醫學,2013,33(4):101-103.

[5] 秦新華.喜炎平注射液治療小兒手足口病的療效觀察[J]. 中國現代醫生,2012,50(15):142-143.

[6] 謝新寶, 曾玫, 俞蕙, 等. 喜炎平注射液治療兒童手足口病的隨機對照試驗[J]. 中國新藥與臨床雜志,2012,31(2):73-76.

[7] 丁劍波, 張佳瑩, 田一梅, 等. 喜炎平注射液治療手足口病的Meta 分析[J]. 環球中醫藥,2013,6(8):585-588.