導語：如何才能寫好一篇城鄉醫療服務一體化，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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統籌城鄉衛生一體化發展的基本思路是：堅持政府主導、城鄉統籌、部門協調、社會共建，突出農村衛生重點，著眼于實現城鄉公共衛生、醫療服務、醫療保障、愛國衛生和行業管理一體化，建立城鄉衛生事業統籌發展的體制和機制，形成以城帶鄉、以鄉促城、城鄉互動的發展格局，努力縮小城鄉衛生差距，切實改善城鄉衛生二元結構，保障城鄉居民公平享有基本醫療衛生服務。一是要統籌城鄉公共衛生一體化，筑牢群眾健康保障防線；二是要統籌城鄉醫療服務一體化，做優三級醫療服務網；三是要統籌城鄉醫療保障一體化，維護人人享有健康公平；四是要統籌城鄉愛國衛生工作一體化，改善人居環境與生活質量；五是要統籌衛生行業管理一體化，增強宏觀調控與發展能力。

統籌城鄉衛生一體化發展的基本原則是：堅持以城帶鄉、共同發展；堅持統一管理、資源共享；堅持縱向整合、優化結構；堅持整體推進、綜合配套。一要均衡配置衛生資源，著力消除看病難；二要開展惠民醫療措施，大力破解看病貴；三要創新特色衛生服務，切實保障看好??；四要完善公共衛生體系，未雨綢繆防好病。對此，要建立區域衛生共同體，區醫院聯辦南強鎮中心衛生院、西寧鄉衛生院和高升、育才、凱旋、龍坪、廣德5個社區衛生服務中心，建立以技術協作、業務指導、設備資源共享、轉診轉院、會診查房、信息互通、學術交流為主要內容的共同體，實行“五統一”管理，即財物、人事、后勤、分配、藥品實行統一管理；堅持“六個不變”，即所有制性質、職工身份、財政投入、衛生政策、收費標準、職責任務不變。建立鄉村衛生一體化管理機制，對村衛生室實行“三統一”管理，即國家對村衛生室投入形成的固定資產統一管理，新農合支付結算統一管理，村衛生室用藥統一配送。

統籌城鄉衛生一體化，有利于全區醫療衛生資源的整合，有利于推動全區醫療衛生事業的發展。區醫院是三級衛生服務體系的龍頭，無論是醫療技術還是綜合服務能力都是最好的，保升等8個鄉鎮衛生院增掛船山區醫院協作醫院，老拱橋等60個衛生室增掛船山區醫院協作衛生室標牌，建立對口幫扶協作關系，通過開展臨床教學、下派人員查房、手術示教、疑難病例討論、繼續教育講座、短期培訓、巡回醫療、對口支援、雙向轉診等多種方式，提高基層醫務人員的整體業務素質和執業能力，達到以城帶鄉、共同發展、資源共享的目的。

我希望受援單位要抓住這個機遇，密切與區醫院的協作，主動加強業務上的聯系，虛心接受指導，充分運用區醫院的教學、科研技術優勢，促進自身醫療技術水平和綜合服務能力的提高，為全區人民提供更為優質的醫療服務，切實解決人民群眾看病難、看病貴的問題。同時也希望區醫院要從支援農村衛生工作的角度認識到做好這項工作的重要性，真正體現龍頭醫院的實力，擴大在全區醫療衛生事業中的影響，帶動全區醫療衛生事業發展再上新臺階。

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人力資源是醫院管理的核心，是醫院興院之本。公立醫院要滿足人民群眾醫療服務需求，必須通過改革來創新人才管理方法。為此，醫院需要拋開傳統的人事管理觀念，樹立科學合理的人力資源管理新理念。

如今困擾鄉鎮衛生院發展的問題幾乎相同：專業人才奇缺。如何留住高學歷的、臨床經驗豐富的人才成為鄉鎮醫院發展面臨的最大問題。

鄭州市金水區常住人口有104萬，有鄉鎮衛生院四所，鄉鎮衛生院要同時承擔農村居民常見基本疾病的診治、傳染性疾病的防治、婦女圍產期的保健、兒童疫苗接種等諸多醫療職能。但由于鄉鎮衛生院的醫務人員大多學歷較低，多為中專，大專畢業生，甚至是沒有接受過正規醫學院校教育的“赤腳醫生”，很少有正規醫學院校畢業的高學歷的畢業生和臨床經驗豐富的專家來到鄉鎮衛生院工作，鄉鎮衛生院無法達到周邊居民的基本醫療需求，無法完成自身的醫療職責。周邊居民到“大醫院”看病又要面臨就醫難，看病貴的難題。這種現狀迫切需要改變。

金水區政府針對這一問題，在2007年將區人民醫院與金水區四家鄉鎮衛生院實施集團一體化，由區人民醫院統一管理。在這個大的醫療格局之內，城鄉醫療機構間的設備、人員等醫療資源均可統一調配和流動，全面提升和改變鄉鎮衛生院的落后面貌，提高醫療服務質量，使其能夠承擔起為農民提供衛生服務，解決農民看病難、看病貴問題的職能和職責。區總醫院委派臨床經驗豐富的專家、高水平的專業人員到四所鄉鎮衛生院長期坐診，并對鄉鎮衛生院原有職工進行業務培訓。診療時鄉鎮衛生院解決不了的難題可通過互聯網迅捷地傳送到總醫院，總醫院能及時的給予技術上的全力支持。這樣，較好地解決了就診患者看病難的問題，使當地患者在家門口就能看病，并且享受的是區一級醫院的服務標準。

但如何使臨床經驗豐富地專家安心的服務于鄉鎮衛生院，這又是一大難題。金水區總醫院周國平院長經調研作了如下的安排：1、對于到鄉鎮衛生院坐診的專家，在工資待遇方面，醫院給予經濟上的補助；2、由于鄉鎮衛生院的位置處于城市的郊區，每天的上下班總醫院安排專車接送，這樣就解決了醫務人員因路途遠不方便上下班的問題；3、工作及休息的調節上，每周總醫院會排序好在鄉鎮工作的專家特定休息時間，這樣也就消除了到鄉鎮衛生院工作的專家的后顧之憂，讓他們覺得到鄉鎮衛生院工作不是醫院對他們的“下放”而是一種重視，對他們能力的看重。這樣一來醫療資源在各個小醫療機構間統一調配、流動，實現了醫療資源的城鄉共享，縮小了城市和農村的醫療服務差距，也使區人民醫院有了充足的病源，也有效地降低了運營成本，做到了雙贏。

金水區各醫院實行一體化管理后，針對各大醫學院校畢業的高學歷人才認為鄉鎮衛生院條件不好、提升空間有限，都不愿意到鄉鎮衛生院工作，導致鄉鎮衛生院高學歷人才的稀缺，金水區總醫院建立了人才靈活流動機制。充分讓新進入醫院的醫學院校畢業生感受到了醫院文化中的團隊力量作用，讓他們能真正的全心全意為患者奉獻青春，更好的服務于患者。具體作法是：第一、對于新招入金水區總醫院的醫學院校畢業生，是屬于總醫院的正式在編人員，其人事關系是屬于區總醫院的，這就首先讓他們吃了顆定心丸。第二、新進的醫護人員到總醫院之后，會被派往鄉鎮衛生院工作，但這個工作不是長期的，干一年兩年后，就會調回總醫院來，只屬于暫時的科室調整，就形同于輪轉科室，這種形式的人才流動，有效地解決了鄉鎮衛生院缺乏高學歷醫務人才的問題，以此給鄉鎮衛生院注入了“新鮮的血液”。第三、因為總醫院有派遣高深資歷的有經驗專家到鄉鎮衛生院坐診，也就讓新進的年輕醫生有了跟隨老專家學習鍛煉臨床技能的機會，迅速提高了新進醫務人員對于常見疾病的診療水平。實現城鄉一體化經營之后，高學歷醫學畢業生以及原總醫院各科中、高級職稱醫務人員輪流到各個鄉鎮衛生院坐診，鄉鎮衛生院的醫務人員數量、學歷水平得到了極大的提高，而且人員離職率大為降低，人才隊伍趨于穩定。由于集團內部人力資源流動順暢，基層衛生院醫務人員短缺和流失問題得到很好地解決。這樣，總醫院就成為了醫生流動的載體，吸引，培養，留用了大批的醫學人才，并不斷向鄉鎮衛生院輸送人才，達到了醫療城鄉機構共同發展的目的。以下為其中三所鄉鎮衛生院一體化管理前后人員學歷變化情況,如表1、2、3所示：

我們對“醫院城鄉一體化”后的醫療服務對部分群眾進行了隨機訪問，當地的居民告訴我們：以前看病很麻煩，就拿廟里鄉衛生院來說，醫院城鄉一體化以前衛生院只有十幾張病床，13個員工,其中本科學歷以上的職工只有1人，因缺少正規醫學院校畢業的醫務人員，加上醫療設備的缺乏，連最基本的疾病診療都無法完成，最基本的疾病診治也需要到區里、市里的醫院進行就診，因此時常耽誤了治療的最佳時機，致使附近居民都不愿意來衛生院看病。這些問題在完成醫院集團化之后，新的門診及住院大樓相繼蓋起來，病床增加到70多張，醫護人員也增加到47人，并增加七名正規醫學院校畢業的大學本科生，門診量大幅度提高，內、外科的一些常見疾病都能診治；像闌尾炎、疝氣等簡單的手術也能夠開展，并且醫護人員還是技術過得硬的區一級醫院的人員，價格實惠公道，老百姓感受到了這種城鄉結合的好處，真正的從實際上解決了老百姓看病難的問題。

我們對三家衛生院進行了城鄉一體化前后患者就診滿意度調查，結果顯示：患者對衛生院醫療環境滿意度從11.7%上升為90%；對醫療服務滿意度從25%上升為93.3%；對治療效果滿意度從28.3%上升為90%；對醫院收費滿意度從28.3%上升為81.7%，一體化經營模式得到了患者及其家屬的充分認可。

金水區總醫院的這種“一拖四”的城鄉一體化管理模式，將城鄉醫療機構“打包”成一家，留住了大量人才（城鄉一體化之前金水區鄉鎮衛生院的正規醫學院畢業的大學生僅占當時醫院人力資源比的5.53，目前大學生比例占到了人力資源比例的12.17，金水區總醫院現擁有本科及以上學歷130多人），積極調動了員工的積極性，逐步建立起動態的，開放的人才管理模式，促進了人才的合理流動，帶動了醫院的跑步式發展，得到了老百姓的擁護。深層次地體現出了醫院的辦院宗旨：辦基層的、廣覆蓋的、保證老百姓基本醫療服務的、低成本的醫院，辦老百姓放心的醫院。

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關鍵詞：醫療衛生 城鄉一體化 經驗體會 對策建議

實現城鄉醫療衛生一體化，建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，促進基本公共衛生服務均等化，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，是我國深化醫藥衛生體制改革的總體目標。從2012年開始，筆者在江蘇省儀征市衛生局工作期間，圍繞管理、人才、技術、服務等資源共享，在城鄉醫療衛生一體化管理方面進行了積極探索，取得了明顯成效，現將相關情況總結如下。

1.儀征市城鄉醫療衛生資料基本情況

2.儀征市推進城鄉醫療衛生一體化的措施與成效

2.1完善城鄉衛生發展規劃

2009年起，全面實施鎮衛生院與村衛生室人員、業務、經費、藥品、績效一體化管理，使瀕臨崩塌的農村衛生三級網絡的網底重新建立并逐步完善。按每3000-5000服務人口設置1個村衛生室標準，在鄉鎮設置3個衛生監督分所、2個醫療急救站點，使基本醫療和基本公共衛生服務向基層延伸。

2.2夯實農村衛生發展基礎

一是加大基礎設施建設力度。加強標準化村衛生室建設，市財政采取“以獎代補”的方式，每建成一個標準化衛生室（服務站）給予25萬元補助。二是改進裝備條件。2013年全系統共購置醫療衛生設備1684件（臺、套），投資2045.96萬元。三是整合鄉村資源。按照每個鄉鎮辦好一所衛生院的原則，提高基層醫療衛生機構人、財、物實際利用效率。四是完善基層運行新機制。加強績效考核與管理，建立與服務數量、質量、費用控制、社會評價等掛鉤的績效評價與分配體系，調動基層醫療機構和醫務人員工作積極性。

2.3構建上下聯動工作機制

市衛生局聯合發改委、編辦、財政、人社、物價等部門制定《儀征市公立醫院與基層醫療衛生機構之間上下聯動、分工協作機制實施方案》。通過幫扶， 2013年，全市12家衛生院的住院人次同比增長59%，醫療凈收入增長32.4%。

2.4拓寬對基層的幫扶渠道

充分發揮縣級公立醫院在農村三級醫療衛生網絡中的龍頭作用，采取“走下去”幫教、“請上來”培養、物質上援助等做法，積極建立下鄉巡回醫療服務制度。

2.5提升公共衛生服務均等化水平

以實現城鄉居民基本公共衛生服務均等化為目標，認真實施以建立居民健康檔案、慢性病患者管理等為主的基本公共衛生項目。截至目前，11大類43項基本公共衛生項目已完成，城鄉居民公共衛生服務均等化水平不斷提高[1]。

3.衛生城鄉一體化面臨的困難和障礙

3.1衛生資源配置欠均衡

一是資源總量不足。由于長期投入不足，與周邊縣市相比，我市衛生事業發展總體落后。二是在地域上配置欠均衡。優質資源、醫療設備大多集中在城區，就醫條件急需改善。三是在結構上不合理。多綜合少?？?，民辦醫療資源少，康復類、護理類、醫養結合類等醫療機構缺乏。

3.2衛生人才配置欠合理

一是衛生人才總量不足。人才引不進、留不住現象較為明顯。按照基本實現現代化指標“每千人執業醫生數2.3”的標準，2013年衛生系統床位增加161張，而衛生技術人員卻減少64人。二是衛生人才結構不合理。高層次人才、緊缺人才不足，名醫缺乏，碩士以上學歷人員僅43人占1.9%，副高以上職稱137人，占5.7% 。三是基層衛生人才不足已經成為制約農村衛生發展的瓶頸。目前，12家鄉鎮衛生院編制數應為752人，實際在編人數為662人;村醫在職村醫僅有238人、退休返聘72人，在職職工中相當一部分為臨近退休人員。四是人才外流現象嚴重。由于政策環境和工作環境缺乏吸引力，特別是收入方面和發達地區同行業人員相比差距較大，也低于周邊各縣市，專業衛生技術人才“人往高處走”的狀況難以遏制。近兩年人民醫院、中醫院有52名醫務人員辭職或考研，基層衛生機構近也有近50名技術骨干“跳槽”。

3.3居民就醫流向需要引導

有調查統計顯示，到醫院就診的病人， 80%-90%以上的屬于常見病、多發病，在治療方法和治療效果上沒有顯著差別，完全可以分流到基層衛生服務機構。同時，患者在基層醫療機構的花費明顯少于在大醫院的花費，醫保報銷的比例也較高。據統計，2013年市外住院人次占全市住院人次的19.96%，而市外住院費用占全市住院費用的40.87%。

3.4政策支持力度需要進一步加大

實施城鄉衛生一體化必須建立相應的衛生管理體制和機制，在一體化實施過程中各種政策障礙直接影響和制約一體化的深入和推進，解決衛生人才上下流動、柔性使用的問題等等。

4.下一步工作思路的探索

4.1縣域衛生資源一體化配置

進一步完善區域衛生和醫療機構設置規劃，合理配置衛生資源，積極鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構，開展口腔、眼科、康復、護理等特需服務、?？品?，滿足城鄉居民不同層次的醫療服務需求。結合儀征城市建設規劃和醫療衛生機構異地新建，同步規劃在城市新區和醫療機構老區的醫療衛生服務布點，方便城鄉居民就近就醫和基本保健。整合全市資源，以市人醫、市中醫院為依托，組建全市檢驗中心、影像中心、集中消毒供應中心，提高衛生資源的利用效率[2]。

4.2縣鄉村三級醫療衛生機構改革一體化實施

一是做強龍頭，繼續推進公立醫院改革。以實施名院、名科、名醫為重點，推動城市醫院對縣醫院的幫扶。二是夯實基層，強化分級診療。以“?；?，強基層，建機制”為總體要求，提高基層衛生服務的便捷度和信任度[3]。三是創新機制，探索運用醫療集團、醫聯體模式，試行醫師多點執業，多渠道多舉措吸引優秀人才到基層執業，改善衛生人才隊伍現狀，為統籌城鄉醫療衛生一體化進程提供最根本的智力支撐[4]。

4.3城鄉醫療保障一體化推進

整合新農合和城市居民醫保，在籌資標準和支付標準上逐步實現統一，消除城鄉居民的基本醫療保障差別，實現城鄉醫保的一體化。改革醫保支付方法，住院病人實行按單病種與按床日付費結合的混合支付方式，門診病人實行按人頭付費的總額預付方法，同時明確不同層級醫療機構診治病種及支付限額標準，引導病人在縣域內就診，在基層就診，切實緩解城鄉居民看病難看病貴問題。

4.4縣鄉村醫療衛生信息平臺一體化建設

推進區域衛生信息平臺規范建設，實現數據互聯互通，信息互取共享。完善公共衛生服務、基本醫療服務、藥品監管、績效考核等信息系統建設，逐步推行城鄉居民健康卡，實行就診保健一卡通，使所有基本健康信息和就診信息能夠及時調取，提升診療質量。建立縣鄉聯通影像診斷和臨床檢驗信息系統，使農民不出鄉就能享受到上級專家的診治。

4.5基本公共衛生服務一體化開展

基本公共衛生服務人均籌資提高到不低于人均35元，繼續落實好國家11類43項基本公共衛生服務項目，完善城鄉居民健康檔案建檔工作。加強基本公共衛生服務督導，建立基本醫療制度、基本醫療保障制度，提高公共衛生服務均等化水平[5]。

參考文獻：

[1]雷繼敏，吳彬，楊漢東，等.推進鎮村衛生服務一體化管理統籌城鄉社區衛生工作.中國農村衛生事業管理.2009，9

[2]石應康.深化醫療衛生體制改革之我見.中國醫院.2008，2

[3]王靖元.城鄉一體化與城鄉衛生四級網.中國農村衛生事業管理.2011，8

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辦公室采購年度工作計劃

一、繼續深化鄉村一體化管理

1、積極推行 “縣鎮村一體化，醫生進農家”模式，將縣鎮村衛生組織融為一體。實行統一人員培訓、統一藥品配送、統一公共衛生考核、統一新農合政策實施、統一業務管理為主要內容的管理體制。(充實一些具體措施內容，可添加，*月組織培訓;藥品配送的方法措施)

2、積極探索多種形式的縣鄉村醫療服務一體化管理模式。鼓勵不同規模、不同級別的醫院之間積極探索以資本、技術、管理為紐帶，通過整體托管、重組、聯合辦醫、團隊幫扶、城鄉對口支援、區域協同醫療、組建醫院管理集團、醫療聯合體等多種形式的縣鄉村醫療服務一體化管理的有效形式。(充實一些具體措施內容，可添加**醫院與**醫院結對子，與**外地醫院建立幫扶關系、合作關系等等)

二、加強縣級醫院管理

1、充分發揮縣級醫院的城鄉紐帶作用和縣域龍頭作用，推動城鄉醫院人才、技術、管理縱向流動的制度化、穩定化，加強縣鄉村區域醫療服務網絡建設和協調，促進縱向管理的機制創新，使縣級醫院與城市大醫院對接，向基層醫療衛生機構輻射，建立完善縣鄉村一體、上下聯動機制，提高醫療服務體系的整體效率。

2、建立縣鄉村醫療服務一體化的信息支持機制。充分利用信息網絡平臺，建立統一管理、縣鄉村互通互聯的醫療衛生管理信息網絡平臺，為實現縣鄉村一體化管理提供技術支撐。推動建立以電子病歷和居民健康檔案為基礎的醫院信息系統和區域衛生信息系統。從分級分工、科學合理的醫療服務體系和居民在醫療服務體系中的合理就診流程出發，統籌規劃建設區域衛生信息網絡平臺。加強公立醫院與城鄉基層醫療衛生機構信息化溝通，建立互聯、互通的信息網絡，及時溝通患者診療信息，運用信息化、網絡化手段，方便雙向轉診。充分運用已經建成的遠程會診系統，開展遠程病理診斷和遠程疑難重癥會診等服務，實現城市優質資源與縣級醫院的互補和相互支持，充分發揮優質醫療資源的輻射作用。鼓勵有條件的縣區試行患者診 療信息“一卡通”和縣、鄉遠程會診，實現縣域居民健康檔案信息資料的有效利用。

三、強化監督檢查

1、確保藥品采購安全。把好藥品準入關。

2、嚴格依法依規采購，規范采購行為。

3、加強對轄區內醫療藥品的監督檢查，嚴格執行相關規定，實行責任追究制。

4、加強對基層機構的巡查，加強對薄弱環節的重點督導。

四、加強科室管理工作

1、制訂年度計劃，每半年和年底做好總結，保證工作落到實處。

2、每月按時填寫工作記錄本及相關臺賬記錄本，對 存在問題要有明確的整改措施。

3、工作人員要認真履行職責，經常檢查本職工作完成情況以及規章制度的落實情況。

4、認真加強政治理論學習和專業知識的學習培訓，提高工作技能水平。

公司行政人事部年度工作計劃

1、完善制度，狠抓落實。20xx上半年完成公司各項制度的修訂、整理、匯總工作，并在實際執行中不斷完善。

2、 把 人才 管理看作戰略支持，抓好《20xx年后備 人才 培養計劃》的落實工作。20xx年第一季度完成《后備 人才 培養計劃》的前期溝通、磋商，達成共識，通知下發各部門。第二三季度著手對后選人進入考核，本年度爭取將后備人才培養工作制度化。

3、“以人為本，尊嚴至上”，加強員工關系管理

加強勞動合同的簽訂工作：每半年度進行一次勞動合同普查工作，避免漏簽、延期現象，同時對問題員工及時解決。

認真落實社會統籌保險工作：將辦理養老、醫療統籌保險工作與季度考核工作緊密結合，把這項福利作為激勵先進、鞭策后進的一種措施，并進行詳細建帳。

每季度組織一次員工活動：加強企業文化建設，豐富員工文化生活，提高員工凝聚力。 認真落實各項福利措施：20xx年福利措施制度化，狠抓落實。

規劃好員工的職業生涯：以工程部為例，嘗試對轉正員工進行分級，拓寬員工晉升渠道。一季度開始準備，二季度實施。

保持與公司每一位員工的溝通交流：通過員工活動、生日活動、轉正談話等正式與非正式溝通，與每位員工保持交流，了解員工所思所想。

二、完成 招聘 工作，提高 招聘 質量。

1、 招聘 與篩選工作：拓寬招聘渠道，廣開思路，配合公司業務發展，完成招聘任務。

2、錄用與評估工作：在錄用方面加強對應聘后選人的資格審查工作，包括證件驗審，背景調查等，確保為公司錄用合格人才。

3、試用期：與試用期員工每月談話一次，隨時向主管了解新員工的工作情況及適應性。對主管以上級別的試用期員工轉正采用評制，即當事人述職，各部門負責人提問，公司領導評審。(根據現有的工作情況和人員不足的的情況下，需要和其它工作相應調整)

三、調整、規范培訓工作

1、加強新員工入職培訓：修訂《新員工培訓手冊》20xx上半年完成。進一步提高新員工入職培訓效果，指導用人部門派專人協助完成新員工的職前培訓。如帶領新員工參觀熟悉部門，把新員介紹給部門同事及主要人員，解釋部門工作內容等，指導、協助部門組織聯誼活動，培養新老員工之間的親切感受，加強團結合作，相互協助精神。

2、各部門業務培訓工作加強落實：逐漸加大各部門負責人培訓責任，每季度初與各部門負責人溝通，明確各部門培訓需求，根據培訓需求指導、協助各部門落實各項培訓。每季度對各部門培訓工作進行一次評估。

3、加強對管理人員的培訓工作：在崗培訓：對有發展潛力的員工指定專人進行“幫帶培訓”。

4、嘗試編寫符合公司相關部門工作特點的培訓教材，逐漸形成具公司特色的培訓體系。

5、鼓勵員工自學：倡導人人學習、人人追求進步的良好風氣。

三、進一步完善績效考核評估工作

1、加強部門考核，加大直接主管考核力度。將各部門每月的績效考核工作交各部門負責人完成，報行政人事部匯總后與當月工資掛鉤。

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一、我國鄉村醫生基本狀況

按照工作地點的差異,目前可將鄉村醫生分為兩類:一類是在村衛生室工作的鄉村醫生;一類是不在村衛生室工作的個體鄉村醫生。據衛生部門統計,2008年全國在村衛生室工作的鄉村醫生共有89.35萬人,其中執業醫師(含助理醫師)11.96萬人。調查中發現,當前鄉村醫生大多處于半醫半農狀態,以個體經營為主,自負盈虧,收入主要依靠藥品加成收入。據統計,全國鄉村醫生平均一年約有76.71%的時間開展醫療業務,醫療業務年收入8617元,其中藥品收入6416元,占醫療業務收入的比重74.46%。

受多種因素影響,我國目前鄉村醫生普遍存在年齡偏大、學歷偏低、知識老化、福利待遇差等問題。從全國的狀況來看,目前年齡在55歲以上的鄉村醫生占24.31%,工作年限在20年以上的占42.84%;獲得執業(助理)醫師的只有11.96萬人,僅占全國鄉村醫生總量的13.4%;鄉村醫生月收入低于200元以上的占15.39%,全國僅有2.54%的鄉村醫生有養老保險。浙江全省目前共有1.7萬余名鄉村醫生,平均年齡51.3歲,超過50歲的占66.22%,超過60歲的占24.76%;中專學歷占36.62%,大專及以上僅占2.96%,中專以下及無學歷的占60.42%。廣西全區共有鄉村醫生3萬余人,平均年齡54歲,鄉村醫生最小的20歲,最大的84歲;全區中專及以下學歷的鄉村醫生占95.43%。由于相關管理制度不健全、缺乏必要培訓等原因,多數鄉村醫生技術水平偏低,知識更新難度較大,普遍存在對新型醫療防疫和流行性疾病認識不足,應對突發公共衛生應急能力較低不強等問題。同時鄉村醫生普遍收入不高、地區差距較大、養老等社會保障問題也未能得到有效解決。

二、地方探索促進鄉村醫生發展的主要做法

目前兩地都在按照國家深化醫藥衛生體制改革的要求,從建立覆蓋城鄉居民基本醫療衛生制度入手,以加強村衛生室建設為突破口,通過加強鄉村醫生管理,加大財政支持力度等多項措施,規范鄉村醫生管理,調動鄉村醫生工作積極性,完善農村基本醫療衛生服務體系,使其成為城鄉三級醫療衛生服務中最基層的網底,以保障廣大農民群眾身體健康。具體來看,主要采取以下兩種模式:

(一)將鄉村醫生納入鄉村一體化管理的模式

這種模式以浙江省的湖州、嘉興為代表。按照浙江省城鄉社區衛生服務有關規劃要求,湖州、嘉興等地通過鄉鎮衛生院下設或村衛生室轉型改造,對社區衛生服務站進行了統一規劃建設,服務站人員由原村衛生室的鄉村醫生經考核后擔任。村社區衛生服務站的建設用地由村里無償提供,資金主要由縣、鄉兩級財政負擔。這些社區衛生服務站基本定位為社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)的派出機構,體制上實行由鎮帶村的“五統一”,即統一藥品管理、統一財務管理、統一勞務分配、統一養老保障與退出機制、統一日常管理制度。服務站的藥品由所在社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)調撥。鄉村醫生實行“入伍不占編”制度,與中心簽訂勞動聘用合同,勞務報酬參照中心職工標準執行,養老保障則按個體勞動者身份由中心統一辦理。據了解,目前浙江省已有26%的地區開始實行鄉村衛生一體化管理模式。

(二)由鄉村醫生個人承包村衛生室、自收自支的模式

這種模式以浙江的衢州、麗水、溫州等地為代表,在廣西地區則較為普遍。具體做法是:村衛生室由鄉村醫生個人經營,自收自支,地方政府對其向農民提供的公共衛生服務給予一定數額的補助。據衢州市常山縣統計,全縣有150家個體經營的村衛生室(占行政村總數的43.9%),除5%左右的村衛生室租用當地村辦公用房外,其他95%的辦公用房設在醫生家中,與家庭生活用房合并使用。鄉村醫生在開展基本醫療服務的同時,也承擔了部分公共衛生職責,如公共衛生信息收集報告、預防保健等;一部分鄉村醫生還被選聘為社區責任醫生,開展健康教育、慢性病管理等服務。地方政府對鄉村醫生提供的公共衛生服務則采取購買的方式,即把由衛生院承擔的農村公共服務經費切出一部分,向村衛生室采購服務,按服務人口給予適當補助。如在浙江省按服務人口每人年均0.5―1元予以補助(大致每年每個鄉村醫生補助600元左右)。鄉鎮衛生院對村衛生室在醫療業務、公共衛生任務等方面進行指導和管理。

比較上述兩種模式,第一種模式符合當前醫藥衛生體制改革的大方向,有利于規范醫療管理、保障服務質量,但所需的投入也比較大,目前只能在經濟比較發達的地區實行;而第二種模式雖然投入較小,但在醫療服務質量方面存在保障程度低等問題,尤其是實行基本藥物制度后,由于取消藥品加成,鄉村醫生的收入更加難以保證,維持正常運行將面臨一定困難。

三、當前地方促進鄉村醫生發展中存在的問題

(一)解決鄉村醫生出路問題需要大規模的財政投入

從各地的反映來看,今后解決鄉村醫生發展問題的理想路徑應是將其納入鄉村一體化醫療衛生服務體系,使其進入標準相對統一、管理相對規范的鄉村衛生室集中行醫,但這種模式需要對現有的鄉村衛生站點進行大規模升級改造,尤其是要解決鄉村衛生站所的編制不足問題,需要有大規模增加政府投入作為支撐,這無疑會大大加重地方財力負擔。同時,實施藥品零差率將使鄉村醫生的收入來源更多轉向醫療服務和政府補貼方面,也給地方財政帶來很大壓力。如果說浙江等東部發達省份的財力還能承擔這種鄉村一體化改革成本的話,這種模式將給中西部地區帶來沉重的財政負擔。對于像廣西這樣財政收入僅為幾百億的省份來講,如果沒有中央政府的支持,將難以承受。

(二)鄉村醫生的集中行醫降低了農民獲得基本醫療服務的便利性

按照醫藥衛生體制改革要求,每個行政村要建立一個村衛生室,將鄉村醫生集中到村衛生室行醫。這種做法雖然有利于鄉村醫生的規范化管理,但如果因此取消其他未進入村衛生室的鄉村醫生的行醫資格、禁止其行醫行為等,可能會在一定程度上降低農民獲得基本醫療服務的便利性。尤其是在我國中西部地區,地廣人稀,農民居住分散,有的行政村面積很大,僅靠一個村衛生室根本無法滿足分散居住農民的醫療服務需求,將給農民看病造成極大的不便。

(三)村衛生室的壟斷經營不利于競爭局面的形成

從理論上講,每個行政村建一個村衛生室雖然有利于鄉村醫生的統一管理,有利于提高鄉村醫生的服務質量,但這種模式自身也存在著一定的弊端。如在某些地區可能出現某個鄉村醫生壟斷經營的問題,既不利于鄉村醫生之間展開公平競爭,也剝奪了患者的自由選擇權。

四、地方解決鄉村醫生生存與發展問題的建議

(一)鼓勵多元投入辦好村衛生室

按照醫改提出“三年內實現每個行政村都有一所村衛生室”的要求,圍繞村級醫療衛生機構建設,建議充分調動政府、集體、個人等多種投入主體的積極性,因地制宜地采取多種措施鼓勵多元投入,不搞一刀切。如有條件的地方可以采取以政府、集體投入為主的方式進行集中建設,也可以采取政府采購服務、個體自主經營的方式,還可以采取政府負責租賃用房、鼓勵個體經營的形式來舉辦。在建設模式方面既可以采取城鄉一體化管理的社區衛生服務站模式,也可以充分利用現有鄉村的公用設施輔以改擴建的方式。在建設路徑方面,欠發達地區可以先從個體經營為主的村衛生室建設起步,逐步擴展到地方政府進行集中建設;也可以由村集體無償提供場所開始,逐步加大政府購買力度。

(二)建立鄉村一體化管理的體制機制

對社區衛生服務站和政府集體投入為主的村衛生室,建議原則上采取鄉(鎮)村一體化管理模式,實行人員、機構、業務、財務、藥品的統一管理。對以個體經營為主的村衛生室,要建立健全規范管理制度,有條件的地方可在完善利益約束機制前提下,探索逐步將個體經營村衛生室納入一體化管理新格局。

(三)妥善解決鄉村醫生的分配與保障等實際問題

對實行鄉(鎮)村一體化管理的村衛生室(社區衛生站),原有的鄉村醫生可采用“入伍不占編”的方式,實行統一勞務分配,或者統一財務、分別核算;對符合參保年齡的,要積極支持參加當地基本養老保險。對個體自主經營的村衛生室,要通過政府采購農村公共衛生服務等途徑,按服務人口給予補助;還可以把面向農村、適宜由村衛生員承擔的其他村級公共服務(包括食品安全信息、計生、宣教等)整合后進行統一委托,創造條件支持鄉村醫生擁有相對穩定報酬。

(四)全面提升農村衛生人員的醫療服務水平和業務素質

一要抓好鄉村醫生招聘培養工作,積極推動城市醫院與農村醫療衛生機構建立長期穩定的對口幫扶和協作關系,落實縣級醫療機構晉升中高級職稱和新取得工程師執業資格定期到農村服務制度,建立縣鄉人才雙向流動制;二要建立全科醫生規范化培訓制度和崗位培訓制度,完善崗位繼續教育培訓制度,完善農村衛技人員定期免費進修培訓制度,加強培訓基地建設;三要實行對農村基層工作衛技人員在資格評價、職稱晉升、待遇保障等方面的優惠政策,縣鄉兩級編制內人員優先從農村社區衛生服務機構工作人員中選拔,完善工資待遇和績效考核制度,確保未來有一支“穩得住、下得去、干得好”的農村衛生隊伍。

五、對解決鄉村醫生發展問題的建議

一是分步實施藥品零差率制度。當前,藥品加價收入仍然是農村基層醫療機構的主要來源,尤其是中西部地區,農村基層醫療機構的正常運轉主要依靠藥品收入。在我國新的醫療服務收費標準體系尚未建立、地方財政性補助難以承受的情況下,一次性全面實行藥品零差率制度,有可能會對農村基層醫療機構帶來巨大的沖擊,使廣大農民群眾看病難問題得不到有效緩解。因此,建議采取分步走的策略,穩步實施藥品零差率制度,給新的醫藥運行體系預留出構建和進一步完善的時間與空間。具體是:采取三個階段逐步取消藥品零差率制度,第一個階段,由現行的藥品加成15%降到10%;第二個階段,由加成10%再降到5%;第三個階段,由加成5%直至零差率實施。各地可根據實際情況確定三個階段的具體實施年限。

二是建議采取政府采購的方式調動鄉村醫生積極性?，F行鄉村一體化的管理模式雖有利于鄉村醫生的規范化,但其財政成本較高,現階段多數地方財力難以充分滿足,如果全國一刀切地推行村衛生室集中行醫制度,將不利于鄉村醫生之間的競爭。因此,建議采取靈活措施,對經濟較為落后地區仍然允許鄉村醫生在家辦醫,同時積極引入競爭機制。根據鄉村醫生服務人數按照統一標準由政府采購勞務服務,由廣大農民群眾用“以腳投票”的方式來選擇自己滿意的鄉村醫生。

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信息平臺不能共享，造成部分城鄉居民重復參保、重復享受的現象。當前，居民醫保的管理主體是各級社保部門，但新農合又由衛生部門管理，制度之間缺乏有效的銜接與協調。由于管理方式和信息系統的不統一，信息不能共享，實際工作中又存在互爭參保資源的問題，導致各地普遍存在著城鄉居民重復參保的現象。特別是農民工、在城鎮就讀的農村學生的重復參保問題非常突出，由此也造成了財政重復補助的問題。據審計調查，2011年全區有16.72萬人重復參加城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合等三個基本醫療保險，造成財政多投入2923.06萬元，有0.14萬人重復領取待遇412.78萬元。

統籌城鄉醫療保險制度，不僅可行而且具有積極的意義

(一)城鎮居民醫保和新農合的財政補助標準趨于統一。2009年，各級財政對城鎮居民醫保和新農合的補助標準分別為60元、80元。2012年，各級財政對城鎮居民醫保和新農合的補助標準均為每人每年250元。2015年，我國醫藥衛生體制改革進入新的階段，各級政府將進一步加大對基本醫療保障的投入力度，對城鎮居民醫保和新農合的財政補助標準將進一步提高到每人每年360元。

(二)新農合與城鎮居民醫保是性質完全相同的社會醫療保險制度。城鎮居民醫保是政府直接經辦的一項社會醫療保險制度，采用城鎮居民自愿參保、財政補助的方式。現行新型農村合作醫療制度雖然名稱中沒有出現“保險”二字，但技術上采用了保險原理，因而其本質是一項保險制度。雖然以“合作”冠名，但實際上是政府推動、財政支付大部分保費并對基金承擔最后責任，是典型的社會醫療保險項目。因此，新農合與城鎮居民醫保制度是性質完全相同的社會醫療保險制度。

(三)城鄉醫療保險制度一體化符合社會醫療保障體系的發展方向。國務院《關于印發十二五期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》指出:加快建立統籌城鄉的基本醫保管理體制，探索整合職工醫保、城鎮居民醫保和新農合制度管理職能和經辦資源。有條件的地區探索建立城鄉統籌的居民基本醫療保險制度。實行城鄉醫療保險制度一體化有利于降低制度運行成本。由于新農合與城鎮居民醫保分屬衛生部門和人力資源社會保障部門，不僅在政策層面增加了協調成本，而且造成重復建設和社會資源浪費。目前新農合和城鎮居民醫保的經辦機構，各自建立了服務隊伍、服務系統和服務標準;醫院等醫療衛生服務機構，也要分別建立一套系統與之匹配，結算制度、技術標準和網絡服務系統都要單獨搞一套，且報銷補償標準差異很大，難以實現異地結算目標。因此，新農合與城鎮居民醫保的整合可降低制度運行的成本，有利于管理并實現醫療保障目標。

(四)廣東、福建、江蘇、四川、天津、重慶等省市率先開展了城鄉醫療保險一體化試點工作，為新疆統籌城鄉醫療保險積累了寶貴經驗。據不完全統計，各地積極探索基本醫保城鄉統籌，共有5個省級區域，40多個地市和160多個縣不同程度地實行了醫保城鄉一體化。①2009年，重慶市試點工作實現了40個區縣的全覆蓋。江蘇省無錫、鎮江、蘇州、常州、泰州等市，四川省成都、樂山、廣元城市，福建省廈門市和邵武、上杭等縣(市)對醫療保險城鄉統籌進行了積極探索。廣東省廣州、深圳、珠海、佛山、潮州、肇慶、汕頭等10個市將新農合與城鎮居民醫保合并為城鄉居民基本醫療保險，實現基本醫療保險城鄉一體化。

(五)在城鄉一體化背景下，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保險制度對促進社會穩定、協調城鄉經濟發展有著重要意義。不斷發展、完善和健全社會保障體系，有利于促進社會的公平、正義、穩定與和諧，是推動新疆經濟社會跨越式發展的重要內容。一是可以提高抗風險能力，二是讓群眾更有安全感，三是提高醫療保險的信譽，四是有利于參保人員在區內自由流動。

深化改革，建立新疆城鄉居民醫療保險一體化的基本思路

(一)整合資源，積極出臺城鄉居民醫療保險一體化政策。要堅持城鄉一體化的總體取向，按照統籌城鄉的要求，打破城鄉二元結構，突破戶籍限制、城鄉差別，研究制定一體化的政策體系。為解決現行醫療保障行政多頭管理、業務多頭經辦而帶來的諸多問題，按照新醫改要求，可將現行分屬于勞動保障、衛生等部門管理的城鎮居民醫保、“新農合”的行政管理職能統一歸并到社會保障部門管理，通過統一機構、統一網絡、統一人員、統一管理城鄉醫療保險，節約人力資源與公共財力，從而統一城鄉基本醫療保險制度。要特別注重城鄉居民醫保整體規劃，要做到制度統一、政策統一、管理統一，加強部門間的協調與配合，使城鄉居民醫療保險制度更具開放性、科學性;按照“可選擇、可轉移、可銜接”的要求，探索不同的制度間轉移、銜接辦法，建立不分城鄉戶籍、不分人員身份、參保繳費多檔次、不同檔次可轉換、新舊制度相銜接、資金來源多渠道、權利義務相統一的城鄉居民基本醫療保險、補充醫療保險和醫療救助制度，從真正意義上實現城鄉居民醫療保險一體化、統籌城鄉的基本醫療保險目標。

(二)提高統籌層次，實行地(州、市)級城鄉居民醫療統籌。提高基本醫療保險保障水平是醫療保障制度設計的核心，也是目前構建城鄉統籌醫療保險籌資機制的基本出發點。目前各地的城鎮居民醫保、“新農合”基金大部分實行縣級統籌，抗風險能力比較差，基金安全系數低。從新疆現階段的情況看，醫療保險基金至少應該實行地級統籌，根據社會群體經濟收入水平和醫療保險需求的不同，構建“一制多檔”模式;全面推進城鄉居民基本醫療保險地級統籌，提高醫保統籌層次，建立基金調劑機制。合并原新農合基金和原城鎮居民醫?；?，建立城鄉居民基本醫療保險基金，納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理。城鄉居民基本醫療保險基金收支預算、決算由各級醫療保險經辦機構負責編制，經同級人力資源社會保障部門及財政部門審核后，報同級人民政府批準。

(三)建立共享平臺，加大城鄉居民醫療保險信息化建設。醫療保險信息化是實現城鄉居民醫療保險一體化的重要手段，是實現城鄉居民醫療保險一體化又好又快發展的重要途徑。首先是要為每一位參加基本醫療保險的公民定制一張以身份證為標識的醫療保險卡，可在全區通用;其次是要建立起一個覆蓋城鄉各個角落，具有強大而科學的基層服務平臺與信息化網絡，使城鄉居民醫療保險服務通過信息網絡延伸和拓展到各個鄉鎮、村居，方便城鄉居民參加醫療保險，提高醫療保險服務能力;三是建立健全與醫療服務相銜接、與醫療保險相適應、與醫保基金監管相協調的定點醫療機構醫師、醫療服務項目、醫療設備、藥品、醫用材料、疾病診斷等基礎數據庫，在保險費征收、基金監管、醫療費審核、數據統計分析等方面積極推行網上辦公，逐步實現全區資源共享、信息分享。

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一、總體目標

以科學發展觀為統領，深入貫徹“創業富民、創新強縣”總戰略，著眼于實現人人享有基本醫療衛生服務，扎實推進農村醫療衛生服務體系標準化建設，開展縣鄉鎮（街道）村醫療衛生資源統籌配置改革，深入開展基層衛生人才素質提升工程。通過改革，農村基層衛生基礎條件明顯改善，城鄉醫療衛生資源配置效率有效提升，整體服務能力顯著提高，建成比較完善的以縣級醫院為龍頭，社區衛生服務中心（鄉鎮、街道衛生院）為樞紐，社區衛生服務站（村衛生室）為基礎,駐村醫生巡回醫療為補充的覆蓋城鄉居民的醫療衛生服務體系。

具體目標：

——基本建立“20分鐘醫療衛生服務圈”。所有建制鄉鎮（街道）都有一所達到國家標準的衛生院（社區衛生服務中心），行政村醫療衛生服務實現全覆蓋。

——基本建立“縣院帶鄉鎮、鄉鎮帶村級”的城鄉醫療衛生統籌發展新機制。通過改革整合城鄉醫療衛生資源，提高配置效率，促進均衡發展，從制度上提高城鄉醫療資源的整體運行效率和服務水平。

——基本建立“穩得住、下得去、干得好”的城鄉基層醫療衛生隊伍。每萬名農村居民根據省定標準配備醫生,其中全科醫師不少于3名,公共衛生醫生不少于2名，基層醫療衛生隊伍生機活力明顯增強，基本滿足“小病在基層、大病不出縣”的衛生人才支撐要求。

——基本建立“數字化衛生”。構建以居民電子健康檔案為重點的集合作醫療、社區衛生服務、疾病控制、婦幼保健、雙向轉診等醫療衛生信息平臺。

二、基本原則

堅持“政府主導、社會參與”原則。以為城鄉居民健康服務為宗旨，以保障城鄉居民健康權益為中心，遵循醫療衛生的公益性質，集中社會各方力量，把基本醫療衛生制度作為公共產品向全縣居民提供。

堅持“統籌發展、突出‘三基’”原則。以區域衛生發展總體規劃為指導，統籌城鄉、區域發展，科學配置衛生資源，把握基層基礎基本重點，向農村衛生和社區衛生傾斜，向公共衛生和基本醫療服務傾斜。

堅持“以人為本、服務創優”原則。把維護人民健康權益放在第一位，加強醫療衛生人才培養，調動和激發城鄉醫務人員積極性，提高醫療衛生隊伍素質和服務水平，努力實現全縣人民病有所醫。

堅持“機制創新、資源共享”原則。推進醫療衛生體制機制改革和創新，促進城鄉醫療衛生資源功能整合和柔性流動，提高醫療衛生資源整體運行效率。

堅持“立足縣情、協調發展”原則?；踞t療衛生服務水平與縣域經濟發展相協調、與人民群眾的承受能力相適應，探索建立具有特色的基本醫療制度。

三、主要任務

（一）扎實推進農村醫療衛生服務體系建設

修訂完善區域衛生發展規劃，明確各類醫療衛生服務機構數量、規模、布局和功能，加快社區衛生服務機構標準化建設。通過“做強龍頭醫院、做全公共衛生服務網絡、做實社區衛生服務中心（站）、做細駐村醫生制度”，進一步健全以縣級醫院為龍頭，社區衛生服務中心（鄉鎮、街道衛生院）為樞紐，社區衛生服務站（村衛生室）為基礎的覆蓋城鄉居民的醫療衛生服務體系。

1．做強龍頭醫院。縣人民醫院加強腫瘤省級龍頭學科建設，并力創三級乙等綜合性醫院，縣中醫院力創三級乙等中醫院。兩家縣級醫院進一步提高醫療質量，優化服務流程，規范診療行為，積極推行“臨床路徑”管理，優先使用國家基本醫療藥物和適宜技術，實行醫學檢測結果互認制度，減輕患者負擔。開展與上級醫院多種形式的對口合作，全面提高整體醫療技術水平。承擔對基層醫療機構的業務指導和人員培訓工作，充分發揮其在農村三級醫療服務網絡中的龍頭作用。

2．做全公共衛生服務網絡。完善婦幼保健、健康教育、120急救中心和儲血點等公共衛生服務機構建設，健全以基層醫療衛生服務網絡為基礎的醫療服務體系和公共衛生服務功能。

3．做實社區衛生服務中心（站）。加快我縣“標準化社區衛生服務機構建設三年計劃”的推進和落實，三年內新建（改擴建）南巖、鏡嶺鎮、新林鄉、巧英鄉等9家社區衛生服務中心，完成20個社區衛生服務站的建設計劃，加強社區衛生服務機構醫療設施的配置和更新，使社區衛生服務機構的標準化建設率達90%以上。加快轉變社區衛生服務機構職能，明確其公共衛生和基本醫療服務定位，積極推廣使用適宜技術、適宜設備和中醫藥治療，進一步完善國家基本藥物制度，為廣大群眾提供優質價廉的服務。社區衛生服務站（村衛生室）承擔預防、醫療、保健、康復、健康教育和計劃生育技術“六位一體”服務。

4．做細駐村醫生制度。實行駐村包片制，合理設置社區衛生服務點，實行“定時、定人、定點”的駐村醫生巡回醫療制度，提高基本醫療和公共衛生服務可及性，方便農村居民看病就醫，實行基本醫療衛生服務全覆蓋。

（二）加快建立城鄉一體化管理新機制

1．明確機構性質和人員編制。按照省編辦《省農村社區衛生服務中心機構設置和編制標準實施意見》文件精神，明確政府舉辦的社區衛生服務中心（鄉鎮、街道衛生院）的性質為社會公益類事業單位，經費按上級規定列入財政預算。農村社區衛生服務中心的人員編制，原則上按每萬服務人口13-15名為標準核定，按規劃設床位的社區衛生服務中心按照每床0.7人的標準相應增加編制，對人口少、交通不便的邊遠山區可適當增加編制。

2．開展縣鄉托管試點。沙溪鎮衛生院和東茗鄉衛生院分別由縣人民醫院和縣中醫院托管，公共衛生服務模式、服務區域、服務對象不變，財政補助政策不變。實行人、財、物和各項醫療衛生工作的統一管理，并從技術支持、人才培養、設備利用等方面進行優化整合，充分發揮縣級醫院在管理、技術、設備等方面的優勢，逐步提高被托管單位的服務質量和服務水平。

3．合理整合醫療資源。根據功能定位，將社區衛生服務中心（鄉鎮、街道衛生院）的外科、產科等醫療資源逐步縱向整合到縣級醫院?？h級醫院特色專科實行差異化發展，避免重復建設，全而不強。充分發揮縣級綜合性醫院檢驗、影像資源優勢，探索建立臨床檢驗中心，實現優質資源的柔性流動。

4．推進鄉鎮村一體化管理。對政府舉辦的社區衛生服務站（村衛生室）逐步實行一體化管理。健全門診有登記、用藥有處方、收費有憑據、轉診有記錄、隨訪有檔案的“五有”制度；實行社區衛生服務中心（鄉鎮、街道衛生院）對社區衛生服務站（村衛生室）的機構、人員、業務、藥品、財務和考核“六統一”管理，推進鄉鎮村一體化管理進程。

5．實行雙向轉診制度。社區衛生服務中心（鄉鎮、街道衛生院）及時將急、危、重病人送到縣級醫院，治療后進行康復時再轉診到社區衛生服務中心。建成縣、鄉鎮雙向轉診制度，形成“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的就醫格局。

6．完善基本藥物制度。政府舉辦的基層醫療衛生機構要全部配備和使用基本藥物，并按統一采購價零差率銷售。基本藥物全部納入基本醫療保障藥物目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。加強對基本藥物制度的管理，進一步完善有關規章制度，使基本藥物制度在我縣得到可持續發展。

（三）深入開展基層衛生人員素質提升工程

1．加強基層衛生人員培訓。完成社區衛生服務機構全員培訓，委托定向培養臨床大專社區醫生10名以上。開展基層社區衛生人員崗位培訓，對鄉鎮（街道）衛生院在崗衛生人員每3年進行全員崗位培訓1次，對社區衛生服務站（村衛生室）在崗人員每年培訓1次。建立農村衛技人員定期進修學習制度，縣級醫院每年選派一定數量的技術骨干到上級醫院進修，鄉鎮衛生院每年要有10%的技術骨干到縣級以上醫院進修半年以上。

2．探索建立衛生人才管理新機制。積極探索縣鄉衛生人才一體化管理改革試點，對鄉鎮新招聘的醫學專業畢業生，原則上分專業安排在縣級醫院規范化輪訓一年，再輸送到社區衛生服務中心（站）工作。建立人員退出機制，對城鄉基層社區醫務人員在規定時間內未取得相應執業資格的要轉崗分流，解除聘用關系。建立縣級醫療衛生機構醫護技人員晉升中高級職稱前到鄉鎮衛生院至少服務半年以上和鄉鎮衛生院管理及技術骨干到縣級醫院培訓制度。同時，對長期在鄉鎮工作的衛生技術人員在職稱晉升、業務培訓、待遇政策等方面給予傾斜，穩定農村衛生隊伍。

3．進一步健全對口支援制度。繼續實施“萬名醫師支援農村衛生工程”、“公立醫院牽手社區行動”?？h級醫院要在與上級醫院建立協作基礎上，充分利用上級醫院各方面優勢，加強自身建設。同時每家縣級醫院與2至3家社區衛生服務中心（鄉鎮、街道衛生院）建立長期對口協作關系，通過技術支持、人員培訓等方式，促進鄉鎮衛生院發展。

四、實施步驟

試點工作分準備部署、組織實施和總結評估三個階段進行：

1．準備部署階段（3-5月）：根據省醫改精神和省衛生廳要求，結合我縣實際，制定完善試點工作方案，發改、財政、衛生等相關部門要相互溝通與銜接，確定具體操作方案。

2．組織實施階段（5-11月）：按照實施方案，全面開展試點各項工作。

3．總結評估階段（12月）：全面總結試點工作成效，并對試點工作進行評估，形成書面總結向省政府匯報。

五、保障措施

（一）建立工作協調機制

縣政府加強組織領導，建立工作協調機制，層層明確責任，落實工作任務，發改、財政、人事（編辦）、勞動、衛生等部門各司其職，密切協作，發展改革部門要切實做好綜合協調工作，衛生部門要切實發揮行業主管部門的職能，積極會同相關部門制定相關配套政策文件，其他相關部門也要成立相應的領導機構，配備專門力量，制定符合本部門實際的具體實施方案，采取有效措施，精心組織，有序推進，確保改革成果惠及全縣人民群眾。

（二）建立財政投入機制

1．公共衛生服務機構補助。衛生監督、疾病防控、健康教育、婦幼保健、精神衛生、應急救治、采供血和計劃生育等專業公共衛生服務機構的收支納入政府財政預算安排，按規定配置標準所需的基本建設、設備購置等發展建設支出由政府足額安排，人員經費、公用經費和業務經費根據人員編制、經費標準、業務工作完成及考核情況由政府預算全額安排。專業公共衛生服務機構按照規定取得的收入全額納入財政專戶管理。

2．基層醫療衛生機構補助?；舅幬镏贫葘嵤┖?，政府主要負責政府舉辦的基層醫療衛生機構開展基本醫療服務和公共衛生服務所必需的建設發展經費、人員經費、公共衛生服務項目經費以及突發公共衛生事件處置任務經費等?；鶎俞t療衛生機構經核定的經常性收入不足以彌補核定的經常性支出的，差額部分由政府列入預算足額安排?；鶎俞t療衛生機構運行成本通過醫療服務收費和政府補助補償。其中：開展基本醫療服務和公共衛生服務所需經常性支出，由業務收入和財政安排的人員經費、公共衛生服務項目經費等經常性收入補償；建設發展支出和突發公共衛生事件處置任務支出由政府專項補助。

3．村衛生室補助。政府對規劃設置的村衛生室根據省定標準在建設初期給予一次性補助。對村衛生室承擔公共衛生服務任務所需支出由基本公共衛生服務項目經費中按規定標準安排。

4．縣級醫院補助。在推進公立醫院改革的同時，政府合理安排對縣級醫院的投入，主要用于基本建設和設備購置、扶持重點學科發展、事業單位養老保險單位繳費補助、政策性虧損補貼和承擔的公共衛生服務任務補助等方面。對中醫、婦幼保健事業予以傾斜。

5．公共衛生服務項目經費。逐步增加城鄉公共衛生服務經費，城鄉人均基本公共衛生服務項目經費標準不低于20元。對非政府舉辦的醫療機構承擔基本公共衛生服務，采取購買服務的方式給予補助。對開展艾滋病、結核病、地方病等重大疾病防治、國家免疫規劃等十三項重大公共衛生服務項目所需經費，由政府全額安排。

（三）健全考核激勵機制

依據社區衛生服務機構職能和主要任務，建立起相應的考核激勵機制，實行“核定任務、核定收支、績效考核補助”。一是核定工作任務，依據社區衛生服務機構現有能力、服務人口以及上級工作要求，科學合理地核定年度工作任務和目標。二是實行績效考核，對其基本醫療和公共衛生任務完成情況、居民健康狀況改善情況、群眾滿意度等進行全面綜合的績效考核。三是補助與績效掛鉤，對于績效好的機構，預算補助全額發放；對于績效較差的機構，預算補助按比例核減，形成“干好者多得、干差者少得”的激勵與約束機制，充分調動醫務人員與管理者的積極性。

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摘要：隨著經濟社會的飛速發展，社區與人們的生活聯系越來越緊密，社區建設與服務越來越受國家和政府關注，社區醫療衛生服務作為社區服務的基本組成部分也顯得尤為重要。本文從實際出發，并結合相關理論針對社區醫療衛生服務出現的問題提出解決措施。

關鍵詞 ：社區 醫療 社區衛生服務

醫療衛生服務作為社區服務的重要組成部分，與社區居民的健康息息相關。十報告提出：“為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛生和基本醫療服務”。由此可見，國家的長遠目標是人人享有基本醫療衛生服務，而社區的基本醫療衛生服務則是基礎，因此，不斷提高社區醫療服務能力，不僅可以節約醫療資源，也可以減輕國家和病人壓力。

隨著社區建設和社區保障體系的完善，社區的醫療衛生服務在發展的同時勢必暴露出重重的矛盾和問題。本文從實際出發，并結合相關理論針對社區醫療衛生服務出現的問題提出解決措施，以期改善社區醫療衛生服務現狀，為社區的建設和居民的身體健康提供幫助。

一、我國社區醫療衛生服務的發展現狀

隨著2009新醫改的提出，我國逐漸將社區醫療衛生改革放在了首要位置，對于社區醫療建設的扶持力度大大提高。醫改實施三年來，中央投資630多億元，支持了3.3萬所縣級醫院和城鄉基層醫療衛生機構建設。截至2011年底，城鄉居民參加職工醫保、城鎮居民醫保、新農合人數已超過13億，覆蓋率達到95%以上，我國建立起世界上最大的醫療保障網。2013年，《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》進一步要求構建城市社區衛生服務體系，為社區居民提供安全、有效、便捷、經濟、持續的公共衛生服務和基本醫療服務。

二、我國社區醫療衛生服務存在的問題

1.政策、制度、法律的不完善

第一，法律的不完善。政府對社區的管理缺乏法律上的約束力，法律的約束有利于社區醫療衛生服務無向健康完備的方向發展；政府對其監管有利于緩解醫療腐敗，有利于政策制定與制度建設。第二，政策的不完善。我國社區醫療衛生服務雖不斷發展但仍處于起步階段，中央對地方社區的醫療衛生服務的重視程度遠遠不夠，從而導致財政投入不夠，社區衛生醫療設備以及醫務人員培訓不夠；此外，地方政府對社區的建設規劃不詳，沒有嚴格落實中央政策。政策的缺失是阻礙社區醫療衛生服務發展的因素之一。第三，制度的不完善。社區還沒與公立醫院之間建立起完善的雙向轉診制度和協作機制。醫療救助機制能為社區群眾提供方便，在短時間內做到及時受理、即時救助，對符合醫療救助條件的困難群眾，按規定標準及時給予救助，切實緩解困難群眾就醫難的問題。

2.社區醫療衛生服務專業化團隊的缺乏

醫務人員的技術水平直接影響著社區衛生服務中心的服務能力。政策、制度、法律的不完善嚴重制約著社區醫療團隊的服務水平及發展。因此，促進社區醫療服務與發展，需要在醫療制度、政策、法律完善的情況下，中央和地方政府通力合作，對醫療團隊進行專業化、規范化的培訓及監督，培養出一支高素質的醫療隊。

三、提升我國社區醫療衛生服務的路徑

1.完善社區衛生服務政策

（1）加大對社區醫療衛生的財政投入。財政投入不足直接阻礙著社區醫療的發展，對此，中央在調整財政支出結構同時，通過建立穩定的社區衛生服務籌資、投入機制，加大對社區衛生服務的財政投入力度而促進其發展。各地方政府應為社區衛生服務機構提供基礎醫療衛生設備，并對社區一線醫務人員的培訓給予適當補助，根據各社區人口比例、質量及相關成本核定預防保健、服務數量和項目等給予社區公共衛生服務經費補助。

（2）制訂實施社區衛生服務發展的規劃。各級地方政府將發展社區衛生服務納入當地國民經濟和社會衛生服務發展規劃及區域衛生規劃，通過制訂社區衛生服務發展中長期規劃、年度發展計劃等落實規劃實施的政策措施。在各社區新建和改建居民區中，實行社區衛生服務設施與居民住房同步規劃、同步建設、同步投入，著力于發展社區衛生服務。

2.完善社區衛生服務體系建設

（1）堅持政府主導，鼓勵社會參與，建立健全社區衛生服務網絡。政府制訂社區發展規劃，有計劃、有步驟地建立健全以社區衛生服務中心和社區衛生服務站為主體，以診所、護理院、醫務所等基層醫療機構為補充的社區衛生服務網絡。社區衛生服務中心與社區衛生服務站可實行一體化管理。社區衛生服務機構主要通過調整現有衛生資源，對政府舉辦的一級、部分二級醫院等基層醫療機構進行轉型或改造改制，對現有衛生資源不足的機構，應加以完善和補充。要按照平等、擇優、競爭的原則，統籌社區衛生服務機構發展，鼓勵社會各方力量參與發展社區衛生服務中，充分發揮社區衛生服務機構的作用。

（2）建立社區衛生服務機構與預防保健機構、醫院合理的分工協作的友好關系。調整婦幼保健、疾病預防控制等預防保健機構的職能，把適宜社區開展的公共衛生服務交由社區衛生服務機構開展與承擔。預防保健機構要對社區衛生服務機構提供技術支持和業務指導，實行各社區衛生服務機構與市區各大中型醫院多種形式的合作與聯合，建立分級醫療與雙向轉診制度，探索開展社區首診制的試點，由社區衛生服務機構逐步承擔大中型醫院的一般門診、康復和護理等服務。

3.完善社區衛生服務制度

建立以社區衛生服務為基礎的城市社區醫療救助制度，創新公立醫院與社區衛生服務機構合作機制，實現雙向轉診制度。一方面，推進醫療資源的共享。將公立醫院的各項管理制度移植到社區衛生服務中心機構，實現內部管理一體化；將檢查設備共享，實現設備與技術一體化；將社區居民的健康檔案信息共享，實現健康管理一體化。醫療資源的共享使社區衛生服務跟上時代的步伐。另一方面，暢通雙向轉診渠道。公立醫院可根據社區衛生服務中心的實際診療能力，制定雙向轉診標準，開通雙向轉診“綠色通道”。同時，探索建立分級診療格局，引導常見病、多發病在社區首診，將危急重癥、疑難雜癥送往醫院，合理分流病人，逐步形成“小病在社區、大病到醫院、康復回社區”的良性就醫模式。

4.建立專業化社區醫療衛生服務團隊

構建高效能專業化社區衛生服務團隊，將社區醫療和公共衛生服務水平推向一個新的高度。加強對社區醫療全科醫生的培養，實現與世界先進醫療水平的對接，完善醫務人員和管理人員的選拔、晉升、考核機制，并制定激勵機制和年終績效考核機制。發揮每一位醫務人員及管理人員的積極性和主動性，增強責任感和團隊精神，為社區群眾提供細致周到的醫療服務。

總之，社區醫療服務是全國醫療工作的重要組成部分，是實現人人享有初級醫療保健目標的基礎環節。因此，當務之急是提高社區衛生服務機構的服務水平，這對建立新型衛生醫療服務體系，對優化城市以及全國衛生服務結構，方便群眾就醫，減輕費用負擔，建立和諧醫患關系，具有重要意義。

參考文獻

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一、城鄉一體化與小城鎮生態規劃

（一）城鄉一體化理念

所謂的城鄉一體化，即為基于加快城鎮化發展戰略目標的貫徹落實，以城市為主體，采取有效措施，充分發揮其輻射拉動作用，從而使得城鄉間的各種要素可以互相流動，進而能夠更加科學、合理地對資源進行配置以及共享[1]。

（二）小城鎮生態規劃

所謂的小城鎮生態規劃即為在小城鎮的開發過程中實行生態規劃。在具體實踐的過程中，要充分遵守相關規劃的制度與規則，而且絕對不可以破壞生態平衡，要設法改善城鎮環境與居民間的關系，從而促進城鎮的和諧發展，實現小鎮的可持續發展。在城鄉一體化理念基礎上的小城鎮生態規劃，即為能夠將城鄉做為一個統一的整體，然后將其統一規劃到小城鎮中的一種規劃形式。其不僅充分重視城鄉間的彼此協調、均衡發展，而且還非常重視整體以及局部之間利益的均衡，充分體現公平公正以及高效的原則。這種規劃形式可以有效地加強城鄉間的交流與協作，能夠對各項資源進行統籌配置，以最終獲得資源的最大效益。而且，這一發展形式可以有效地促進區域的經濟發展，推動城鄉經濟水平的共同提升。

二、當前小城鎮建設中存在的問題

（一）對現代美的盲目追求

當前，我國的很多鄉鎮在建設過程中，只是單純地追求外表的華麗，致力于美麗鄉鎮的建設，然而卻忽視了對其獨有特色的保護，這樣就會破壞城鎮的生態平衡，破壞其獨有的特色以及魅力，進而使得城鎮的經濟發展出現了不平衡、不協調的現象。

（二）對城鄉一體化的盲目推崇

當前，我國很多的小城鎮并沒有充分分析自身的經濟條件以及現實狀況，而是盲目地將大城市作為模版，開展小城鎮的建設。而隨著小城鎮發展速度以及擴張規模過快發展，造成了對業區以及基礎設施等的超規模建設[2]。而且這耗用了大量的資金，然而小城鎮周邊的一些鄉村區域卻由于缺乏足夠的資金，無法對一些在醫療以及基礎設施進行建設，進而造成了這部分設施的短缺，無法充分滿足居民的相應需求，最終導致了城鄉建設發展的不均衡。

三、基于城鄉一體化理念的小城鎮生態規劃策略

（一）統籌生態建設一體化

（1）制定科學完善的發展規劃。在小城鎮的建設過程中，要從全局入手進行深入地分析，要踏踏實實，與時俱進，要努力實現城鄉間在文化、經濟、環境以及生態等方面的協調發展。在農村建設方面，要充分重視土地的合理利用，采取有效措施防范土地資源的流失；要充分加強農業現代化建設；要將歸屬于城鎮體系的一些核心區域進行重點地規劃，加強對這部分地區的建設與發展；要對城鎮進行合理地布局，充分重視生態文明，重視環境保護，要將城鎮的文化底蘊充分地顯示出來，將特有的特點表現出來而且要建設出一種新農村、示范村以及特色鎮等比較有特點的城鄉空間新布局，進而形成一個科學合理、特點顯著的和諧新局面。（2）強化生態平衡建設。為了能夠有效地保持生態平衡，就必須要充分重視對天然林的保護，對于破壞天然林的行為要及時地制止，情節嚴重者要給予相應的懲罰，要重點發展林業，采取有效措施保護生態平衡等。可以在鄉鎮一些廢棄的土地上種植一些樹木，使得這部分土地資源得以合理利用；可以對產量較低的天然林進行改造；也可在城市公路的兩側種植一些綠化帶，這樣不但可以有效地維持生態平衡，而且能夠達到美化環境的目的。（3）加強環境保護。環保是近些年來我國乃至全世界都非常重要的問題。在城鄉一體化建設中，也要充分重視環境保護。首先，要采取有效措施來加強對環境的整治。要積極地開展綠色鄉鎮以及生態村莊的建設工作，要積極地建立健全的生產管理以及實施制度，要鼓勵企業尋找并使用清潔生產的方法，并且要制定完善的環境認證體系。除此以外，還要加強對河道的治理，要合理地增加綠化面積。

（二）統籌城鄉社會發展一體化

（1）公共衛生的一體化戰略。在公共衛生方面，首先要積極地發展衛生醫療事業，要逐漸建立可以覆蓋全部城鄉居民的醫療體系，使得城鄉居民都能夠充分享受醫療服務，而且要建立完善的衛生服務體系以及藥品供應制度，從而能夠充分滿足城鄉居民對醫療衛生的多層次要求。此外，還要加強對公共衛生事件的應對能力，進而在面對突發事件時，相關人員與部門能夠積極、有效地應對。加強農村衛生醫療基礎性設施建設，進而使得農村衛生醫療能夠具備充足的基礎性設施。要加強鄉鎮衛生服務制度，努力提升鄉鎮衛生服務水平。（2）教育一體化戰略。在教育方面，要做鄉鎮以及城市的教育資源的好統一籌備，努力實現對教育資源的合理利用。要加大教育投入，不斷地完善校園基礎設施建設；要充分貫徹落實九年義務教育，要在一定的區域內實現教育的均衡發展，要加強教育的信息化程度，進而努力實現城鄉教育的現代化。除此以外，還要積極地建設農村寄宿學校，從實際上解決農村孩子上學難的問題；要在城鄉之間制定符合社會發展的、科學有效的教育機制，并且要保證機制的充分貫徹與落實，從而努力實現城鄉教育一體化，提升城鄉教育的總體水平。（3）公共財政一體化戰略。在公共財政方面，首先必須要建立完善的公共財政體系，制定科學合理的相關制度，要加大公共財政投入，并且要做到“四個傾斜”：第一，要傾斜于基礎產業。其中包括生態平衡建設以及農業發展等；第二，要傾斜于公共事業。其中包括體育以及衛生建設等；第三，要傾斜于基礎性設施建設，其中包括交通以及水力水電建設等；第四，要傾斜于福利事業，其中包括社會公共設施建設以及技術技能培訓等[3]。要對這些領域進行重點建設，加大資金投入。除此以外，還要積極地引領更多的民資以及外資前往鄉鎮進行投資，進而為鄉鎮的發展提供更多的資金，為其建設提供更加堅實的經濟保障，從而努力縮小城鄉間的經濟差距，實現公共財政一體化。

四、結語

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關鍵詞：新農合;可持續發展

本文系河北省社科聯“河北省城鄉居民大病保險研究”（項目編號：201301420）;河北省衛生廳“河北省2013年醫學科學研究重點課題計劃‘新農合提高補償比例與合理控費研究’”（項目編號：20130121）部分研究成果

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A

收錄日期：2015年2月12日

一、河北省新農合運行狀況

（一）河北省新農合發展概況。河北省自2003年開展新農合試點，歷經十年時間已經建立起比較完善的新型農村合作醫療制度。目前，全省共有164個縣市區建立了新農合制度，統籌層次主要以縣級為單位。2013年河北省新農合的繳費標準為340元，其中各級政府補助280元，個人繳費60元，最高支付限額達到9萬元，全省參合農民5，146萬人，參合率達到97.8%，全年新農合補償1.3億人次，補償總額175億元，次均住院補償2，649元，補償水平和保障范圍進一步提高。

（二）河北省新農合建設基本特點

1、參合率顯著提高。自2003年試點以來，河北省新農合參合率逐年提高，2006年參合率為79%，2008年為86.29%，2010年為94.46%。從2003年的三個試點縣，參合農民116.6萬人，到2008年實現了新農合制度的全覆蓋，截至2013年年底，河北省參合農民達到5，146萬人，參合率達到了97.8%，新農合參合人數和參合率有了顯著的提高，在自愿參保的情況下，基本實現農村居民的全面醫療保障。（圖1）

2、籌資標準不斷提高。新農合基金的主要來源：一是農民以戶為單位自愿參加，按人繳納資金;二是中央和地方各級財政安排專項補助資金。在新農合試點初期，河北省籌資水平較低，2003年的人均籌資30元，自2009年起，中央和地方對新農合補助和農民繳納金額逐年增加，到2013年新農合的籌資標準提高到340元，其中政府資助部分從2003年的人均20元，提高到280元。

3、受益水平逐步提高。2003年新農合試點，河北省采用的補償模式為“門診家庭賬戶+住院統籌”，為擴大補償范圍，2008年開始開展門診統籌試點工作。目前，全省所有縣（市、區）都已經實施新農合門診統籌，參合農民一般門診醫療費用均可享受按比例補償，補償額度高于之前的門診家庭賬戶。同時，河北省每年都對住院補償起付線進行調整，并適當提高補償比例和封頂線。2003年至2013年河北省新農合補償受益人數由101.38萬人次上升至1.3億人次，補償總額175億元，補償限額也提高到9萬元。2013年，石家莊市和唐山市城鄉居民大病保險進行試點，2013年全年兩市農村居民的大病保險補償6.2萬人次，賠付1.8億元。

4、新農合制度逐漸完善。為控制不合理的醫療費用對新農合基金占用，河北省自2010年起推行新農合支付方式改革，至2012年全省所有縣（市、區）全面實行新農合支付方式改革，提供總額預付、按病種付費、按單元付費、按人頭付費等方式，將新農合的支付方式由單純的按項目付費向混合支付方式轉變，新農合制度逐漸完善。

二、河北省新農合當前及未來面臨的問題

（一）當前的問題

1、異地就診率高。區域內定點醫療機構主要是二級及以下醫院：縣級醫院及鄉鎮衛生院，基本上不包括三級醫院。而老百姓一旦得了大病，往往會到三級醫療機構就診，這就形成異地就診問題。一般需要到異地（或高一級）醫院就醫的疾病都較為嚴重，花費也相對較高，但根據新農合的規定，在高級別的醫療機構就診或者在異地就診的起付線高，報銷比例較低，患病農民自己負擔大部分費用，并未真正減輕農民就醫的經濟負擔。

2、部分地方政府籌資壓力大。新農合資金主要來源于財政補助和個人繳費，而穩定的資金來源是新農合制度順利運行的重要前提條件。但是，農民本身繳費有限，除了政府財政補貼以外，幾乎沒有其他穩定的、持續的資金投向新農合。面對新農合越來越高的籌資水平，各地政府不得不加大對新農合的財政補貼，以維持新農合的正常運行。由于各地政府財政收入不均衡，有的地方政府財政收入少，地方政府籌資難度越來越大。另外，新農合資金籌集是以“自愿參合”為原則，目前高水平的參合率缺乏制度保障，使得新農合籌資的穩定性較差，并且難以避免參合農民的逆向選擇，影響新農合基金的穩定運行，嚴重制約新農合的可持續發展。

3、定點機構醫療服務水平不高。由于現行政府衛生服務投入機制不合理，導致優質衛生資源向城市和高級別醫療衛生機構積聚，而基層醫療衛生機構缺乏人才，造成新農合定點醫療機構服務能力不強、技術水平不高，難以滿足農民日益增長的多層次醫療衛生及保健需求，影響了農民到基層醫療機構就診的積極性，部分農村患者被迫到更遠的高級別醫療機構就診，難以實現新農合制度便民、利民的目標。

（二）未來的挑戰

1、城鄉居民醫療保險制度的建立。目前，河北省的醫療保險體系仍呈現明顯的城鄉二元特征，醫療保險制度城鄉分設和醫療保險管理城鄉分割造成部分城鄉居民重復參保，同一地區城鄉居民的就醫選擇、保障范圍和補償水平等方面存在明顯差異，嚴重影響醫療保險制度的公平性和管理效率。為解決醫療保險城鄉二元帶來的問題，河北省需盡快建立全省統一的城鄉居民基本醫療保險制度。但是，城鎮醫療保險和新農合分別由人力資源社會保障部門、衛生部門管理經辦，部門間對城鄉醫療保險管理權歸屬存在分歧，城鄉居民醫療保險最終由哪個部門主導，成為河北省實現城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度的銜接、整合過程中的重要問題。

2、新農合與城鄉居民大病保險的銜接。未來，隨著城鄉居民大病保險的建立健全，新農合必須與城鄉居民大病保險進行有效對接，在便民的同時，充分發揮多層次醫療保障的作用，緩解河北省廣大農村居民看病貴的問題。但是如何進行新農合與城鄉居民大病保險的制度對接是亟須解決的問題。

3、新農合與醫療救助的銜接。新農合與醫療救助的銜接包括兩部分：一是支持貧困居民參合;二是對新農合參合居民補償外的醫療救助。通過新農合與醫療救助的銜接，河北省農村的五保戶和貧困戶100%參加了新農合。雖然貧困人口表面上“參合”了，但實際上貧困人口的受益程度仍然比較低。主要原因體現在兩個方面：一是醫療救助資金額度是否能夠滿足需要救助參合患者的資金需求;二是醫療救助方式是否能夠及時足額給予患者診療上的幫助。如果這兩個方面不能夠有效處理并和新農合進行合理對接，將對兩個制度都將產生不利的影響。

三、新農合可持續發展影響因素

（一）資金統籌層次低。從目前新農合實施情況看，基本都是以縣為統籌單位，較低的統籌層次使得參合農民數量有限，不符合大數法則，導致新農合基金抗風險能力弱，同時使得籌資和經營基金成本較大。另外，縣級統籌造成異地就診率高、報銷比例低，參合農民就診不方便，沒能起到便民、惠民的作用。

（二）信息服務網絡不健全。目前，各縣（市）對出院即時結算以及異地結算做出了調整和完善，但是一些地方的新農合經辦機構與各級醫療機構的信息一體化管理信息系統尚未建立，缺乏系統的報銷補償與監控信息網絡，經辦和監管能力受到限制，難以為新農合經辦和監管提供強有力技術支撐。當醫療機構或部分醫務人員違規虛造病歷、虛開用藥及檢查項目等騙取新農合資金時，無法及時監管。

（三）監管制度不健全。各個縣市雖然成立了管理機構，但是在新農合基金使用和監管中存在制度不完善以及管理人員業務水平不到位等問題，使得新農合基金運營過程中存在紕漏。一方面管理機構在資金使用上的不恰當，造成了新農合基金利用的低效率;另一方面有些定點醫院和參合農民存在“騙?！钡膯栴}，過度就醫、過度治療等行為侵占新農合基金，更加劇了有限醫療基金的浪費。

（四）部門間對城鄉醫療保險管理權歸屬存在分歧。目前，城鎮醫療保險和新農合分別由人力資源社會保障部門、衛生部門管理經辦，國家尚沒有對統籌城鄉醫療保險的歸屬部門做出明確規定，統籌城鄉醫療保險在一定程度上演變為部門間職能和權利的博弈。一方面衛生部門長期從事醫療系統的管理和衛生政策的制定，掌握醫療服務相關專業知識，熟悉醫療資源分布和居民的衛生服務需求;另一方面人力資源社會保障部門與醫療機構不存在直接的利益關系，能夠站在獨立第三方地位代表參保人利益，行使對醫療衛生機構的監督制約作用，同時有利于整個社會保險體系各險種和各項醫療保險制度的統籌協調發展。

四、河北省新農合可持續發展對策建議

（一）提高統籌層次。將新農合的統籌層次由目前的縣（市）級提高到地市級。首先，地市級統籌可以在更大范圍內分散醫保基金風險，提高新農合基金的抗風險能力;其次，由于地級市具備相對比較完善的醫療服務體系，具有從初級診療機構到高級別的三級診療機構，能夠解決普遍疾病到疑難雜癥的診治，可以在一定程度上有效解決縣級統籌的異地就診問題;第三，地市級統籌便于將來與城鎮居民醫保制度實行統一經辦管理。

（二）完善籌資機制。第一，合理劃分各級財政對新農合的資金補助，在地方籌資中省級財政應該承擔主要責任，在部分欠發達地區加大上級政府財政轉移支付比例，以減輕縣級財政的負擔，保證新農合制度的穩定、可持續運行;第二，建立社會多元化籌資渠道，擴大資金來源，完善以政府補貼為主的多方籌資體系。根據當地經濟發展水平和農民對醫療服務的需求，適當調整籌資水平;第三，建立一種低成本、可持續的農民個人繳費模式，以提高籌資效率。

（三）推廣信息化管理，加強監管力度。第一，加強新農合信息化建設。建立覆蓋省、市、縣、鄉四級的新農合信息網絡和醫療機構信息平臺，實行新農合信息一體化管理。實現新農合的在線費用審核、即時結算、數據傳輸和實時監控，各級新農合管理機構能直接從網上實時審查參合病人的住院診療、用藥情況，有利于對定點醫療機構的監管;第二，加強對新農合基金的監督和管理。對于新農合基金的管理，可將所有信息網絡化，方便各級部門監督與管理;第三，網絡信息管理系統有利于降低新農合運行成本。

（四）健全醫療衛生服務體系，規范醫療服務診療流程。第一，加強基層醫療衛生服務機構建設和規范化管理，改善醫療基礎條件和就醫環境，提高醫務人員的醫療技術水平，以滿足農民看病的需求，提高參合農民到基層醫療衛生機構就診的積極性;第二，推進縣、鄉、村衛生服務一體化管理，合理劃分縣、鄉、村三級醫療服務機構的服務職責，促進基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫制度的完善;第三，擴大定點醫療機構范圍，實施以市為單位，逐步實現全省范圍內統一確定定點機構，使參合農民在市級定點醫療機構就診無需辦理轉診手續，方便農民就診。

（五）加強醫療費用和醫療服務的監管，提高新農合基金使用效率。醫療費用的過快增長，抵消了新農合的補償作用，為了廣大農民真正受益，應通過監管醫療服務，控制藥品價格，遏制醫療費用的快速上漲。通過現場監管與非現場監管、事前監管、事中監管與事后監管、制度約束與信息化監管相結合等多種途徑和方式，綜合醫療服務的診療規范，次均就診費用、住院費用以及藥占比、檢查費用比例、醫療服務質量等指標，對定點醫療機構進行全方位監管。通過監管，減少不合理的新農合基金支出，把新農合基金用在該用的地方，真正保障患者的合理權益。

（六）加快建立城鄉居民醫療保險。國家已經明確要求要盡快統一城鄉居民基本醫療保險制度。雖然由于各種原因，目前國內的城鄉居民醫療保險制度推進較慢，但是也已經有一些地方取得了較好的進展。截至2014年7月，天津、山東、廈門、蘇州、成都等地都實行了城鄉居民醫療保險。河北省遷安市也建立了城鄉居民醫療保險。在借鑒各地城鄉居民醫療保險建設的經驗基礎上，河北省應加快建立城鄉居民醫療保險制度。

（七）加強新農合制度和各項醫療保障制度的有效銜接。首先，要盡快解決新農合與城鄉居民大病保險的制度銜接，尤其是確保二者的無縫對接，以保障參合患者的利益;其次，要加強新農合制度和醫療救助制度的有機結合。用醫療救助資金幫助貧困人口參加新農合的方法，并不能徹底解決貧困人口看病難的問題。因此，應對那些因家庭經濟困難或其他原因難以支付醫療費用的貧困人口，通過醫療救助制度解決新農合補償之外的醫療費用。新農合與各項醫療保障制度的銜接應以無縫的一站式服務為主。

（八）加強健康教育，合理選擇就診機構。開展健康知識的普及宣傳，特別是加強對疾病防治的宣講，引導人們樹立正確的衛生保健觀念。充分利用社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院與村衛生室的服務和保健功能，引導合理的醫療需求，使農民能夠合理的選擇定點醫療機構，防止出現“小病大看”、過度就醫等過度消耗醫療資源和新農合基金的情況。

主要參考文獻：

[1]2013年基層衛生和新農合工作取得新成效.http：///index.do？id=54928&templet=con_news&cid=3.