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篇1

【關鍵詞】 伊立替康；晚期食管癌；化療

Clinical study of irinotecan in combination with PF in treatmeant of advanced esophageal cancer

ZHANG JingwEi，DUAN DongmEI，REN Zhonghai.

Department of Oncology， Nan Yang Central Hospital， HeNan 473000， China

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【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy and adverse events of irinotecan（CPT11）combined with PF in the treatmentof patients with advanced esophageal cancer. Methods A totalof 73 cases with advanced esophageal entered this trial.The patientswere randomly pided into trial group and control group， and 37 cases received chemotherapy of PIF regimen.36 cases received chemotherapy of PF regimen.Each patient received at least 2 cyclesof chemotherapy. Results The efficacy and adverse events were evaluated in all patients. The overall response ratewas 59.46% in the PIF group and 46.67% in the PF group， the difference between the two groups did not reach statistical significance(P>0.05). The median time to progression(TTP）was 5.9 months in the PIF group and 4.4 months in the PF group.Themedian survival time(MST)was 12.2 months in the IP group and 9.3 months in the PF group.The main adverse events included elosuppression， nausea， vomiting and diarrhea.A lone diarrheawith statistically significant difference detected(P

【Key words】 Irinotecan;Advanced esophageal cancer; Chemotherapy

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食管癌是常見的惡性腫瘤之一，預后較差，50%的患者在診斷時已為晚期。近年來各國學者不斷研究探討其有效的治療方法，以期望改善食管癌患者的生活質量和延長生存期。晚期食管癌是以化療為主要手段的綜合治療，食管癌對化療相對敏感，DDP+5FU 治療食管癌療效確切而穩定，是目前食管癌的標準治療方案，有效率在50%左右，我科自2004年5月至2009年5月期間，將73例晚期食管癌患者隨機分成兩組，分別給予PDD+5Fu方案(以下簡稱PF)和伊立替康(CPT11)聯合PDD+5Fu方案（以下簡稱PIF）進行化療，現報告如下。

1 材料與方法

1．1 臨床資料 本組73例，其中男46例，女27例，年齡42～76歲，均經病理組織學和細胞學確診為晚期食管癌，并經臨床體檢，食管鋇餐X線、CT或B超等檢查，有可測量或可評價的病灶，臨床分期確定為中晚期。TNM分期Ⅲ期26例， Ⅳ期47例；Karnofsky評分≥60分；鱗癌為70例，腺癌3例。化療前血常規、肝腎功能、心電圖等均無化療禁忌，無腦轉移，預計生存期大于3個月。隨機分為兩組， PF方案組36例， IP方案組37例。化療前患者均簽署了化療知情同意書。

1．2 治療方法 PIF方案組:CPT11:65 mg/m2 靜脈滴注第1、8天；DDP:30 mg/m2 靜脈滴注第1、8天；5FU 1000 mg/m2，靜脈滴注24 h，第1~5天，每21 d為一周期，每二周期評價療效。 PF方案組:DDP25 mg/m2 靜脈滴注，第1～3天; 5FU 1000 mg/m2 靜脈滴注24 h，第1~5天，第1～5天，每21 d為一周期，每二周期評價療效。化療期間按常規予以水化利尿。 

1．3 療效分析 化療4周期后復查測量腫瘤病灶的變化。根據RECIST的實體瘤療效評價標準，分完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩定（NC）和進展（PD），有效為CR+PR。不良反應按照WHO抗癌藥物急性和亞急性毒性表現及分級標準，分0Ⅳ度。

1.4 統計學方法 運用SPSS 16.0統計軟件包，療效評價采用χ2檢驗，生存時間和疾病進展時間采用KaplanMeier法計算， P

2 結果

2．1 近期療效 全組73例患者均可評價療效，PIF方案組3例達CR(8.1%)， 19例達PR(51.35%)， 10例NC(27.03%)， 有效率病例數22例， 有效率(CR+PR)59.46%， 控制率(CR+PR+SD)86.49%；PF方案組2例達CR(5.56%)， 13例達PR(36.11%)， 13例NC(36.11%)， 有效病例數15例， 有效率(CR+PR)41.67%， 控制率(CR+PR+SD)77.78%；PIF方案組與PF方案組間有效率(59.46% v s41.67%;P

2.2 遠期療效 PIF方案組平均疾病進展時間(TTP)5.9個月(3～7個月)，平均生存期12.2個月，PF組平均疾病進展時間(TTP)4.4個月(3～6個月)，中位生存期9.3個月。兩組進行隨訪，明顯高于PF方案組37.5%，顯示其遠期療效優于對照組。

2．2 毒性反應 治療期間監測患者血常規、肝功能，以及惡心嘔吐、腹瀉等毒副反應發生情況見表2。主要的毒副反應為惡心嘔吐， PIF方案組發生率為91.89%(34/37)， PF方案組發生率為88.89%(32/36)，經χ2檢驗無差異(91.89% vs 88.89%，P>0.05)；其次為骨髓抑制， PIF方案組發生率為78.38%（29/37），PF方案組為50.0%(18/36)， 經χ2檢驗差異有統計學意義(78.38% vs 50.0%，P

3 討論

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，死亡率高，預后較差，總5年生存率為20%左右， 50%～60%的患者在就診時已屬晚期，中位生存期為4～8個月［1］。晚期食管癌的預后很差，以PDD 聯合5FU為基礎的聯合化療，一般有效率在30%～50%，多數有效患者僅為PR，緩解時間很短［2］。近年來，隨著眾多的新藥如長春瑞賓、紫杉醇、多西紫杉醇、CPT11、奧沙利鉑等廣泛應用于食管癌的治療，取得較好效果，有效率在18%～63%，中位疾病進展時間為3.6~9個月不等［3］。

近幾年來，伊立替康治療晚期食管癌的研究較多，但近期及遠期療效并不理想。Ilson等［4］早年報道Irinotecan聯合DDP治療晚期食管癌有較好的療效， 35 例晚期食管癌，DDP 30 mg， CPT11 65 mg/m2每周1次，連用4周休2周，有效率57%，平均生存期14. 6個月，吞咽困難癥狀改善90%，沒有治療相關性死亡。Ajani等［4］采用同樣的方案獲得相似的結果， 有效率58%，平均生存時間9個月。

伊立替康(irinotecan， CPT11)為半合成喜樹堿衍生物，是DNA 拓撲異構酶Ⅰ抑制劑， 具有廣譜抗癌話性，已廣泛用于大腸癌的治療， 對消化道腫瘤食管癌、胃癌均有效。單藥治療食管癌有效率14%~22.2%［6］。

本組采用PIF方案治療的總有效率為60.3%，療效較國內外文獻報道略高，可能與IP方案中增加了5FU有關。經本組觀察，雖聯合3種化療藥，但毒性反應尚能耐受，主要表現在骨髓抑制，其中3級以上白細胞減少發生率為27%(8/73)，3 級以上血小板減少17%(5/30)，與文獻報道相似。經GCSF升白及白介素11等治療，患者均未出現粒缺性發熱及見出血現象。消化道反應方面亦較輕微，絕大多數患者能耐受。

綜上所述，對于晚期食管癌的化療， PIF方案可提高晚期食管癌的化療有效率和控制率， 對各種病理類型包括鱗癌、腺癌、小細胞癌等均有效；相對PF方案雖然增加了骨髓抑制和腹瀉的發生率， 但臨床上尚能接受，值得臨床推廣應用。

參考文獻

［1］ Muro K， Hamaguchi T，Ohtsu A， et al. A phase II study of single agentdocetaxel in patientswith metastatic esophageal cancer. Annals ofOncology，2004，15(6):955.

［2］ 儲大同.當代腫瘤內科治療方案評價.北京大學醫學出版社，2004，7:7273.

［3］王瑞林.晚期、復發轉移性食管癌姑息性藥物治療進展. 腫瘤基礎與臨床， 2009，22(1):8390.

［4］ Ilson DH，Saltz L， Enzinqer P， et al. Phase II trial ofweekly irinotecan p lus cisp latin in advanced esophageal cancer. J Clin Oncol， 1999，17(10):3270.

［5］ Ajani JA， Baker J， Pisters PW， et al. Mansfi eld PF，FEig BW， Charnsangavej C. CPT11 plus cisplatinin patients with advanced， untreated gastric or gastroesophageal junction carcinoma:results of aphase II study. Cancer，2002，94:641646.

篇2

一、鞏固完善公立醫院補償新機制

按照國家發改委、衛生部、人事部《關于推進縣級公立醫院醫藥價格改革工作的通知》和省政府辦公廳《關于縣級公立醫院綜合改革試點工作實施意見的通知》文件精神，結合我縣實際，我縣醫院從2013年10月1日開始取消藥品加成，并制定了《縣人民政府辦公室關于印發縣縣級公立醫院取消藥品加成經費補償辦法的通知》文件，為取消藥品加成提供了保障，并根據《州發展和改革委員會等五部門貫徹關于印發省縣級公立醫院取消藥品加成經費補償辦法的通知》、《關于印發州城市公立醫院取消藥品加成價格補償辦法和標準的通知》和《關于取消公立醫療機構醫用耗材加成同步推進醫療服務價格結構性調整的通知》（文件精神，進一步的加強了取消藥品加成的保障。2020年縣級公立醫院取消藥品加成補助州級補助（補助標準1元/人）61100元；中央、省級財政醫療服務能力提升補助資金（省級補助取消藥品加成補助）61100萬元；縣級配套中藏醫院取消藥品加成補助4915元；縣級配套縣醫院取消藥品加成補助133115元都已到衛健局賬戶，衛健局按相應的比例進行撥付。

二、全面落實醫療服務體系規劃

（一）制定方案。我局根據《州縣醫療衛生服務體系規劃（2015-2020）》和《縣“十三五”醫療機構設置規劃（2016-2020）的通知》文件精神，合理規劃，到2020年，力爭完善縣級綜合醫院傳染病區的建設，力爭完善縣級綜合醫院設置精神門診和心理治療門診，完成縣級綜合醫院兒科、婦產科重點科室的建成。到2020年社區衛生服務站規劃建設達標率為80%。人員配置方面，到2020年每千常住人口執業（助理）醫師數達到2.5人，注冊護士數達到2.8人，醫護比達到1:1.25，衛生技術人員占全員70%以上。

（二）加強社會辦醫根據。根據《州人民政府辦公室印發州關于促進社會辦醫加快發展的實施方案》的通知文件精神我縣大力鼓勵社會辦醫。現我縣有康仁診所、利眾診所等民營診所。

（三）加強監督管理。目前我縣已經全部搭建了“三醫監管”信息化平臺，初步形成了對醫療機構、醫務人員、醫療行為監管；使衛生計生行政部門和醫院管理層成為“明白人”和“千里眼”，并以此為抓手實現醫院精細化監督管理。

三、現代醫院管理制度試點情況

（一）方案制定情況。2018年我縣嚴格按照《州深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室關于印發建立健全現代醫院管理制度的實施方案的通知》文件精神，根據我縣實際，制定了我縣《現代醫院管理制度的實施方案》，現正在報請政府審核。

（二）章程制定情況。根據《州深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室關于印發建立健全現代醫院管理制度的實施方案的通知》文件精神，我縣縣中藏醫院、縣人民醫院于2018年底已制定了章程，現正在鞏固完善。

（三）行風教育及滿意度調查情況。我縣縣人民醫院每周星期二開展三基三嚴培訓，每周星期三開展繼續教育培訓，按照2020年4月全州二級以上公立醫院參與國家滿意度平臺測評情況通報，縣人民醫院患者滿意度為62.1分，樣本量未達標，員工滿意度未達標等情況，縣衛健局領導高度重視此項工作，約談縣人民醫院院長、分管院長，要求縣人民醫院立足問題、認真研究分析存在問題的原因，采取切實可行、積極有效的措施進行整改，我局把開展滿意度調查工作納入“行業作風專項整頓活動”的重要內容，成立以局長為組長，分管副局長為副組長，縣人民醫院、縣中藏醫院負責人為成員的領導小組，進一步提高認識，落實工作任務。要求各門診診療科室每日當班門診醫師負責5-10位門診患者參與滿意度管理平臺門診患者滿意度測評。根據測評內容做好做實相關要求；各臨床科室護理單元責任護士負責住院患者參與滿意度管理平臺住院患者滿意度測評。根據測評內容做好做實相關要求。針對員工滿意度低的情況，采取從薪酬福利、發展晉升、工作內容與環境等方面的改善，努力做好讓患者就醫便捷，享受服務好、態度好、質量好的醫療服務，讓員工感受到醫院團結和諧、積極向上、甘于奉獻的氛圍，共同促進醫院發展。

四、全面落實政府投入責任

（一）加強中醫館的建設。我縣對維古中心衛生院、維古鄉衛生院、知木林中心衛生院、卡龍鎮衛生院、晴朗鄉衛生院等5個衛生院，投入20萬建設中醫館，現維古中心衛生院、維古鄉衛生院、知木林中心衛生院、卡龍鎮衛生院、晴朗鄉衛生院等5個衛生院都已建設了中醫館；2020年木蘇鄉衛生院、扎窩鄉衛生院已上報中醫館建設項目。根據歐陽梅州長的要求，加大力度建設中藏醫院的康復理療服務能力。現我縣中藏醫院現已將康復理療科建設成了重點科室。

（二）加強重點科室的建設。我縣縣人民醫院先后建設呼吸內科、兒科、婦產科、外科等為重點科室，提升了我縣的醫療服務質量，我縣中藏醫院現已將康復理療科建設成了重點科室，提升了我縣康復理療的服務能力。

（三）全面提升縣級公立醫院綜合能力。我縣縣人民醫院在2015年通過了二甲復審，并于2016年通過了數字化醫院的評審。2017年與省醫學院省人民醫院簽訂遠程醫學合作協作書，逐步實現讓群眾在家門口就能享受到大醫院專家的診療服務；縣疾控中心于2017年通過二級乙等達標。2020年中藏醫院、縣婦幼保健院現正在進行進行等級評審工作。

（四）加強基礎建設。截止目前我縣完成了縣醫院采購信息化建設（項目資金180萬）、縣醫院采購胃鏡設備（項目資金95萬）；婦幼保健院建設項目（項目資金817萬）、婦幼保健院采購DR設備項目（項目資金43萬）、婦幼保健院手術室建設（項目資金120萬）；中藏醫院基礎建設（項目資金1700萬）、中藏醫院設備購置（項目資金110萬）、知木林中心衛生院住院部建設項目（項目資金150萬）、晴朗鄉衛生院建設項目（項目資金280萬）、中醫館建設（維古中心衛生院、維古鄉衛生院、知木林中心衛生院、卡龍鎮衛生院、晴朗鄉衛生院等5個衛生院每個衛生院項目資金20萬）、2017年40個村衛生室采購設備（項目資金20萬）、2018年40個貧困村村衛生室采購設備（項目資金20萬）等項目為公立醫院的建設提供了保障，2020年繼續加強中藏醫院業務用房建設，大力開展卡龍鎮衛生院、石碉樓鄉衛生院、維古中心衛生院等10個衛生院維修改造項目，四美、沙拉、色爾古等10個非貧困村的維修改造項目，甲足、昌德等5個貧困村維修改造項目。2020年縣人民醫院醫技樓建設項目（項目資金120萬）已開標，加強了縣醫院的醫療服務能力。2020年彭州市援建縣中藏醫院500萬，現已到賬250萬，用于中藏醫院的手術室、檢驗科和放射科的建設、污水處理設備、發電機、辦公設備采購等方面，加強了中藏醫院的醫療服務能力。

（五）人才培養

1.加強人才隊伍建設。我局有編制446人，現有405人，空編41人，進修學習11人，其中縣醫院2人、中藏醫院4人、婦幼保健院3人、疾控中心2人，大大的提升了我縣衛生人才隊伍。

2.加強科醫生培養。今年共培訓全科醫生共計10人，其中包含了卡龍鎮衛生院、晴朗鄉衛生院等7個鄉鎮衛生院。

3.緊抓“傳幫帶”。到2020年5月底期間，我縣共有專家59人，（其中包括業務院長、麻醉醫師、護理等專業技術人員），2020年專家在我縣中藏醫院和縣人民醫院開展了常態化的三基三嚴培訓，提高我縣醫療服務能力。我縣加強對專家的管理，讓專家到基層，帶動基層的醫療服務，讓專家定期對醫療機構的員工進行業務和技術培訓，讓他們的技術留在藏區，加強對本土人才的培訓。

（五）持續控制醫療不合理增長

根據《關于印發州控制公立醫院醫療費用不合理增長工作方案的通知》（阿州衛計發〔2017〕79號）文件要求,2020年上半年公立醫院醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗收入）占業務收入比重，公立醫院藥占比（不含中藥飲片）比重，較上年下降，公立醫院百元醫療收入（不含藥品收入）消耗的衛生材料控制在目標范圍內。

（六）持續深化重點領域和關鍵環節補償新機制

（一）推動醫保制度改革情況

1.持續推進醫保。隨著醫改工作的不斷深入，我縣繼續全面實施“參保范圍”“籌資政策”“保障待遇”“醫保目錄”“定點管理”“基金管理”等“六統一政策”；2020年我縣繼續按照《州發展和改革委員會、州衛生和計劃生育委員會和州人力資源社會保障局關于印發按病種收付費改革試點方案的通知》（阿州發辦〔2017〕621號）和《州發展和改革委員會、州衛生和計劃生育委員會、州財政局和州人力資源社會保障局關于印發州進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》（阿州人社發〔2018〕10號）文件精神，進一步加強醫保支付方式的改革。

2.一站式服務。我局與醫保局合作在政務大廳開設了建檔立卡貧困人口醫療保障“一站式服務”窗口，現積極有序的開展工作。截止目前我縣報銷醫療扶貧救助資金170.26萬元。

3.異地就醫。我縣繼續根據《州醫療保險管理局關于開展異地就醫即時結算目錄統一編碼對碼工作的通知》（阿州醫險〔2014〕13號）、《關于轉發州人力資源和社會保障局州財政局關于轉發省醫療保險異地就醫管理暫行辦法的通知》（黑人社發〔2014〕196號）和《省醫療保險管理局關于開展省內醫保個人賬戶異地普通門診和藥店購藥刷卡直接結算工作的通知》（川醫險辦〔2018〕27號）文件精神，有序的開展了異地就醫工作，切實解決了群眾看病難。

（二）持續深化藥品耗材領域改革

1.基本藥物制度。推進實施基本藥物制度，我縣于2011年全面實施基本藥物制度，并在2014年制定了《縣人民政府辦公室關于印發縣鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制實施方案的通知》（黑府辦發〔2014〕4號）,至今我縣各級醫療機構基藥采購和配備比例均達標。

2.藥品和耗材零差率政策執行情況。我縣加強對藥品和耗材零差率政策執行情況的持續跟蹤評估，落實醫院取消藥品加成減少的合理收入，通過調整醫療服務價格和增加政府投入，以及醫院加強成本控制管理等渠道補償措施，原則上70%通過調整醫療服務價格，20%通過財政給予以補償，增加的財政投入納入預算管理，10%通過醫院加強管理，并適時調整，不斷完善，確保醫療服務價格調整達到財政保障可持續、醫保基金可承受、群眾負擔總體有所減輕、醫院收入不降低。

3.“兩票制”。我縣嚴格按照（川衛發〔2017〕55號）文件精神執行“兩票制”制度。

（四）建立符合行業特色的人事薪酬制度。

開展常態化的考核，2018年我縣制定了《縣衛生和計劃局關于開展2018年上半年基本公共衛生服務考核的通知》、《縣衛生和計劃局關于開展2018年基本公共衛生服務項目考核的通知》和《縣衛生和計劃局關于印發2018年縣級衛生計生系統和鄉鎮（中心）衛生院綜合目標管理考核方案的通知》文件，對縣級醫療機構和鄉鎮衛生院進行2次公衛考核和1次目標管理考核，對考核結果進行排名，并根據名次給與獎勵，且醫務人員個人薪酬不得與藥品、檢驗、化驗等業務收入掛鉤。2020年我縣上半年公共衛生考核現已結束。

七、醫聯體建設推進情況

我縣根據《省人民政府辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的實施意見》文件精神，根據實際情況建設醫聯體，目前我縣色爾古中心衛生院與彭州市二醫院簽訂醫療聯合體協議，現彭州市第二人民醫院檢驗師在色爾古中心衛生院開展：乙肝兩對半、大便常規、小便常規等新項目。中藏醫院與省第二中醫醫院簽訂醫療聯合體協議，現正在進行進修、技術指導等工作對接；2018年11月30日，我局召開了嘉興市中醫醫院對口幫扶縣中藏醫院的座談會，會議上對幫扶工作進行了對接與部署；2020年5月21日，總醫院第四醫學中心與我縣政府重新簽訂幫帶三方協議，在縣人民醫院設立幫扶點，并授予縣醫院“白金十分鐘自救互救科普單位”，捐助眼科醫療設備和贈藥。2020年6月4日我縣縣人民醫院與州人民醫院簽訂了醫聯體協議。

二、面臨的問題和困難

（一）推進醫改工作壓力較大。醫改多部門協作機制尚不完善，醫改工作涉及多個綜合部門，推進改革需要各部門破除現有體制上的障礙，當前醫改任務繁重，工作難度較大，日常管理協調缺少人手。

（二）基本公衛服務質量有待加強。由于我縣地處偏遠山區，醫資能力不足，工作任務逐年增加，加之我縣居民外出務工人員較多、配合意識不強、認知不到位等，導致公共衛生服務內涵質量和規范性還不高，成效不明顯，存在居民健康檔案更新不及時等問題，需要進一步提升服務質量和群眾滿意度。

（三）分級診療體系尚不健全。一是患者選擇醫生就醫，由于城鄉之間的醫療資源分布懸殊明顯，導致許多經濟條件好的患者稍有小病都投向縣醫院或上級醫院，影響了分級診療制度的實施。二是基層醫療機構的專業技術水平相對較低，病人下轉困難，影響分級診療制度落實。

（四）人才緊缺矛盾依然突出。近幾年雖然人才招聘的量和質都有了一定程度提升，但總體上人才緊缺現狀未得到根本改善，特別是有執業資格的專業技術人員嚴重缺乏。

（五）鄉鎮衛生院標準化建設。根據《關于開展“優質服務基層行”活動的通知》和《鄉鎮衛生院服務能力評價指南（2020年版）》文件，結合我縣實際情況，我縣鄉鎮衛生院在設備設施、公共設施、建筑面積、床位、人員配置、科室配置、服務內容和水平等方面難以達到標準化建設要求。

三、下一步工作思路

（一）繼續推進家庭醫生簽約服務工作。在保障重點人群簽約率的同時，著重做好高血壓、糖尿病、孕產婦等人群的個性化簽約；利用信息技術優化流程，提升服務效能，加強健康檔案的管理和使用，讓居民健康檔案“活”起來；同時強化督查持續改進，對家庭醫生服務數量、服務對象滿意度、健康檔案合格率、更新率每季度開展督查考核，考核結果公衛經費撥付直接掛鉤，與簽約醫生、健康團隊績效分配直接掛鉤，提升工作實效，讓群眾擁有更多的獲得感。

（二）繼續完善分級診療體系建設。通過家庭醫生簽約服務和醫聯體建設及雙向轉診等方式繼續完善鞏固符合我縣縣情的分級診療體系

（三）繼續鞏固完善“三醫監管”系統的建設。構建精準、全程、高效的信息化醫療綜合監管體系。在全面建成平臺的基礎上，進一步著力構建集“數據采集、數據分析、督促整改、現場核查、裁定判決、責任追究”為一體的全過程、全鏈條監管體系。

篇3

58號文件的希冀與失落

2010年12月，《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》（下稱“58號文件”）出臺后，相關醫改政策陸續出臺，為民營醫院描繪了一幅美麗遠景，國內若干專題學術會議展開研討，眾人均以為民營醫院的春天來了。但事實上，民營醫院執業環境直到現在依然沒有根本性改變，更未見哪個省市出臺了有可操作性的配套政策。

58號文件從非公立醫療機構的設立、經營環境改善和持續健康發展等三個方面提出了一系列配套政策。從準入范圍、審批程序、公立醫院改制和取消外資限制等方面，鼓勵社會資本舉辦醫療機構；從稅收、醫保、學術環境、用人、設備配置、政府采購、捐贈、土地政策、信息獲取和退出機制等方面，改善社會資本舉辦醫療機構的執業環境；從規范執業、守法經營、技術指導、醫院集團、管理輸出、社會責任感和投訴渠道等方面，促進非公立醫療機構持續健康發展。文件鼓勵的社會資本不僅包括民營資本，也包括外資資本，逐步取消對境外資本的股權比例限制，賦予省級衛生部門和商務部門對中外合資、合作醫療機構設立的審批權限。

截至2013年3月末，全國民營醫院同比增長14.69%、占全國醫院總數的43.24%、診療人次僅占全國醫院10.01%、出院人數占全國醫院10.87%。該數據表明民營醫院單體規模偏小，診療服務能力處于弱勢狀態。近年來公立醫院數量雖然相對減少，但單體醫院規模擴大和醫療聯合體創建等舉措，使公立醫院形成巨無霸。

國務院《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》要求，到2015年非公立醫療機構床位數和服務量達到總量的20%左右。從目前看，實現這一目標有一定的難度。

合理的醫改頂層設計之所以不能落地，是醫療衛生體系缺乏全局的頂層設計和制度安排，在大力強調公立醫院改革時，忽略了民營醫院的存在；沒有從產權制度入手對醫院所有制改革進行探索和實踐，非公立醫院被排除在主流之外。因此，醫改要成功，必須從公有制改革入手。

盤活存量倒逼改革

58號文件要求：“要優先選擇具有辦醫經驗、社會信譽好的非公立醫療機構參與公立醫院改制，降低公立醫院比重。支持社會資本舉辦醫院管理公司提供專業化的服務，引導有條件的醫療機構向高水平、高技術含量的大型醫療集團發展，實施品牌發展戰略，樹立良好的社會信譽和口碑。”

公立醫院由社會資本托管，是公立醫院改制的一條有效途徑。這對于國有中小型醫院改革具有重要的現實意義。

由于醫療技術滲透到管理每個過程這一特殊性，醫院經營管理過程和企業存在很大差異，前者需要以專業人才為核心，組成復合型團隊。如果能將這一團隊的經驗進行拷貝，經過提取整合形成系統性的管理模式，那么醫院的服務質量也就能保持一致。利用醫院管理公司管理醫院的模式，可以有效提升醫院管理效率和經營效率。形成醫療集團后，可以更有效地利用規模效應和協同效應，提高醫療資源利用率，降低成本，提升品牌價值。

隨著國內公立醫院改革的全面鋪開，醫療體制改革進程的加快，公立醫院托管可以成為國有資本民營化的一種過渡措施。

伴隨著國內社會金融資本與醫療產業資本的高度融合，社會資本托管公立醫院可以處理醫院不良債權、化解醫院生存與發展的難題，是社會金融資本進入醫療產業的一個重要手段。

在區域醫療衛生規劃中，公立醫院托管改制可以成為政府將國有資本從醫療服務市場競爭性領域逐步退出的有效途徑；也是新醫改中各級政府吸引各種資本投資建設公共所有制醫院的手段。

對目前中國的醫療服務行業來說，公立醫院托管是搞活公立醫院的一項重要探索。尤其是在國有中小型醫院經營困難、又缺乏靈活的資本退出機制的條件下，托管對其改革有重要的現實意義。

探索公共所有制

在醫藥衛生體制改革中，必須打破姓社、姓資和公立、民營的傳統思維，積極探索從公共所有制入手推進改革。

目前，所有制的形態劃分過于絕對化。若“非國有”即為“私有”，急需一種或幾種中間形式的制度安排，比如公共所有制。“公”體現政府，也代表全民；“共”則體現社會和具體民眾。絕大多數的事業單位可以朝著公共所有制的方向改進。企業中，除上市公司外，也可以探索公共所有制的形式。

醫療保健屬于公共服務范疇，是由政府或公眾采購的服務，具有行業準入門檻高和行業監管嚴格的特點。不同產權形式的醫院，包括公立、民營和介于公私之間的混合型所有制醫院等，即便資本類型不同、產權比例不同，只要投資醫院，就必須接受行業及物價統一監管，必須承擔向政府和公眾提供醫療保健服務的責任，自然成為公共所有制醫院。

長期以來，國內一直存在公有制對其他經濟形式的排斥和歧視現象，既造成了大量社會經濟要素的閑置，又無法形成各種經濟形式之間的平等競爭，最終導致國有經濟戰線太長、效率過低，而其他經濟形式的優勢得不到充分利用的局面。

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中心堅持以服務和促進社區居民健康為目的，腳踏實地強化內涵建設，凝心聚力謀求持續發展。2009年以來，先后獲得上海市文明單位、上海市愛國衛生先進單位、上海市中醫藥特色示范社區衛生服務中心等榮譽稱號；2012年，成功創建為全國示范社區衛生服務中心。中心主任吳秉德獲得2010年度全國優秀鄉鎮衛生院院長光榮稱號。

1 改善診療環境，優化服務流程

2005年，中心完成社區衛生服務中心標準化建設，投入資金1 600萬元，占地面積由6畝增至18.2畝，建筑面積由3 000 m2擴大至7 850 m2，綠化面積達3 636 m2。門診和住院科室舒適整潔，面貌煥然一新；全自動生化儀、B超診斷儀及X光機等主要醫療設備全部更新。2012年，中心積極爭創全國示范社區衛生服務中心，調整基本醫療、公共衛生和中醫藥服務的區域布局，增添了相應的診療服務設施，服務區域劃分清晰明了；實行“一人一診室”和“一床一簾”，保護患者隱私，建立“愛心哺乳室”和“無障礙通道”為特殊人群提供人性化服務；藥品價格和收費標準公開透明，基本藥物全部實行零差率銷售；依托區衛生信息化服務平臺，為家庭醫生制服務簽約居民提供一次性收費服務；在村衛生室建立新型農村合作醫療信息化結算系統，農村居民在村衛生室就醫，既享受基本藥物零差率和診查費減免惠民政策，又能及時得到農村合作醫療基金的補償。

2 轉換工作模式，拓展服務內涵

2011年，中心成立家庭醫生制服務領導小組，匯編制訂了以“實施方案”、“服務規范”和“績效考核”為主要內容的《莊行鎮社衛生服務中心家庭醫生制度管理手冊》，積極開展家庭醫生工作。中心共組建8個全科服務團隊，由8名注冊全科醫師領銜，46名醫護人員及鄉村醫生共同參與，在全區率先啟動了“全科醫師領銜、團隊成員合作、區域劃分包干、績效考核到人”的家庭醫生服務新模式。中心先與村（居）委會簽訂家庭醫生制服務協作協議，再以自愿為原則，由全科醫師與社區居民簽訂家庭醫生制服務協議；給簽約居民發放家庭醫生服務聯系卡，公開家庭醫生聯系電話，建立電子健康檔案，免費提供門診預約、雙向轉診、出院回訪、慢病管理、健康咨詢和老年人健康體檢等服務。開設家庭醫生工作室、工作站服務，每位家庭醫生配有一名家庭醫生助理（護士），每周半天定期到村衛生室（工作站）提供診療服務，每周半天在中心家庭醫生工作室為簽約居民提供預約健康保健服務，根據居民實際情況，因地制宜為慢性病患者提供“看圖說畫知健康”等個性化健康教育服務，形成了“鎮有社區中心、村有衛生室、戶有家庭醫生”的莊行鎮醫療服務網格化格局。2012年全鎮村（居）實現了家庭醫生制服務全覆蓋，簽約居民13 414人，簽約率達36.55%，提供預約服務3 288人次、雙向轉診111人次、高血壓與糖尿病患者隨訪17 208人次。簽約居民基本醫療服務利用率達58.40%。

為進一步拓展社區衛生服務內涵，弘揚人道主義精神，中心增設了臨終關懷科，開設舒緩療護服務病區330 m2，病區內設有“談心室、關懷室、沐浴室”等輔助設施；病房配備空調、電視機等設備。中心6名優秀醫護人員經專業培訓后走上安寧服務的崗位，采用住院和居家相結合的方法，有17名晚期腫瘤患者接受舒緩療護服務，4名患者在醫護人員的陪伴下，有尊嚴地走到人生終點。

3 整合衛生資源，提升服務能力

2007年起，中心與區中醫醫院建立了資源縱向整合聯合體，由區中醫醫院派出4名副主任、主任醫師每周定期到中心開展查房、帶教和健康咨詢服務，中心每年安排3～4名職工進修學習，依托區中醫醫院中醫藥技術優勢，提高社區中醫藥服務能力。中心建立了相對獨立的具有濃厚中醫文化特色的中醫診療區；積極拓展中醫藥服務項目，開展針灸、電針、推拿等12種中醫適宜技術；針灸治療腰突癥、老年膝骨關節炎等中醫服務項目深受居民歡迎。建立了“治未病”工作室，由主任醫師坐診，并在村衛生室建立了兩個中醫適宜技術推廣基地，由區中醫醫院專家定期開展鄉村醫生中醫適宜技術培訓，以及中草藥的種植、使用和推廣，讓社區群眾在家門口即可享受到簡、驗、便、廉的中醫藥服務；逐步將中醫藥診療技術擴展到慢性病管理和亞健康人群、生殖保健等健康管理服務中去。提供中醫體質辨識、推廣中醫拳操鍛煉，開展藥膳膏方等服務。2012年開展大型中醫藥咨詢活動4次，中醫藥知識講座23次，接受咨詢1 994人次，自行編制中醫藥宣傳手冊5種、中醫健康教育處方14種。2011年，中心獲上海市中醫藥特色示范建設單位。

4 關愛老年健康，弘揚傳統美德

隨著社會老齡化進程的加速，老年人身心健康引起了社會的高度關注。中心將社區老年人的健康保健工作作為每年工作的重點，并將便老、助老、惠老服務措施貫徹到“三好一滿意”、“爭先創優”等活動中。自2008年起，每年為60歲以上農村老年人免費提供健康體檢，累計8 000人次；每年春節為社區特困老人開展“送醫送藥送溫暖”活動，免費提供健康體檢和康復指導；每月定期深入村（居）委老年活動中心，為老年人免費測量血壓、血糖，開展健康咨詢、健康保健知識講座等活動；增設老年護理床位80張，為臥床老年患者提供住院康復服務。與鎮民政、老齡中心等部門建立了緊密的協作機制，共同開展老年人健康保健專項服務。2010年聯合開展“夕陽更燦爛―老年之家義診活動”，2011年聯合舉辦“老年人健康知識公益巡回講座”活動，2012年聯合開展“夕陽樂―獨居老人結對關愛”活動，2013年聯合實施了“賢樂夕陽，健康血壓―農村高齡老年高血壓患者服藥補助項目”，得到社區干部、群眾的一致好評。2012年，中心在上海市衛生系統病人滿意度測評中位列同級醫療機構第一。

5 致力文化建設，謀求持續發展

近年來，中心秉承“寧靜致遠、和諧有為”精神，始終把提升職工綜合素質、凝聚團隊精神作為可持續發展的核心動力源予以推進。工會每2年組織開展運動會和野外拓展訓練；每年組織黨員干部參加廉政教育基地學習，每月15日定為黨員“干部活動日”，開展黨課學習，開展義診、清潔家園等活動；每年“三八節”舉行女性“自強、自尊、自愛”主題活動；每年開展“關愛患者，從細節做起”先進科室和服務明星評選活動；每年組織一次“中心發展我來講幾句”活動，鼓勵每位醫務員工暢所欲言、獻計獻策；同時自編《莊衛簡報》、《中心文化知識匯編》和《享受健康》風采畫冊，大力宣傳中心文化。結土而為山、積水而為海，在全體醫務職工的共同努力下，莊行鎮社區衛生服務中心在全區衛生系統年度績效考核中，連續8年獲一等獎。

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為認真貫徹落實《X省人民政府辦公廳關于深入開展消費扶貧助力打贏脫貧攻堅戰的實施意見》精神，構建產業脫貧長效機制，提高脫貧質量，打好精準脫貧攻堅戰，全面完成全市年度脫貧目標，現就深入開展消費扶貧工作通知如下。

一、提高思想認識，深刻理解消費扶貧。消費扶貧是社會各界通過消費來自貧困地區和貧困人口的產品與服務，幫助貧困人口增收脫貧的一種扶貧方式，是社會力量參與脫貧攻堅的重要途徑。

從農產品生產、流通到餐桌的全產業鏈看，消費扶貧是“發展生產脫貧一批”政策的有效延伸，通過政府引導與社會力量的支持，使貧困地區農產品、服務與勞務供給有質量、宣傳有渠道、推介有門路，從而使貧困群眾收入有保障。從扶貧主體看，消費扶貧貫通了社會力量通過定向、增量消費貧困地區農產品，購買貧困地區服務，吸納貧困地區富余勞動力有效參與脫貧攻堅的通道。

從扶助對象看，消費扶貧激勵貧困群眾依托自身努力實現脫貧致富，有利于激發貧困群眾從事農產品生產、加工和提供勞務、服務的積極性，加快貧困地區、貧困人口同步實現全面小康的步伐。大力實施消費扶貧，有利于動員社會各界擴大貧困地區產品和服務消費，調動貧困人口依靠自身努力實現脫貧致富的積極性，促進貧困人口穩定脫貧和貧困地區產業持續發展。

二、動員多方力量，積極參與消費扶貧。(一)推動各級機關和駐淮企事業單位等帶頭參與消費扶貧。將消費扶貧納入相關單位定點扶貧和地方各級結對幫扶工作及考核內容。開展“消費扶貧助力攻堅”倡議活動，鼓勵各級機關、國有企事業單位、金融機構、大中專院校、城市醫療及養老服務機構等在同等條件下優先采購貧困地區產品，優先從貧困地區聘用工勤人員，引導干部職工自發購買貧困地區產品和到貧困地區旅游。組織開展貧困地區農產品定向直供直銷機關、學校、醫院和企事業單位食堂活動。鼓勵各級工會按照有關規定組織職工到貧困地區開展工會活動，在同等條件下優先采購貧困地區產品。支持符合條件的農副產品企業參加軍分區、武警部隊特別是駐貧困地區部隊定點采購。

(二)動員民營企業等社會力量參與消費扶貧。將消費扶貧納入“百企幫百村”精準扶貧行動，組織引導商會組織和民營企業通過“以購代捐”“以買代幫”等方式定向采購貧困地區產品和服務。倡導社會組織主辦、承辦的博覽會、展銷會、年會、專題會等，優先選擇在貧困地區舉辦。將消費扶貧相關活動與社會扶貧日活動有機結合，在主流媒體發出倡議。

(三)推動結對幫扶地區建立消費扶貧協作機制。承擔縣域結對幫扶任務的鳳臺縣要組織引導本地區農產品批發市場、商貿流通企業和機關、學校、醫院、企事業單位等與石臺縣建立長期穩定的供銷關系。受幫扶的壽縣要主動對接蜀山區農產品需求，聯合幫扶區共建果蔬、畜禽等產品供應基地，共同舉辦產銷對接會，積極吸引企業投資興辦農產品深加工企業，推動貧困地區農產品就地加工。完善就業脫貧結對幫扶機制，組織實施好革命老區、行蓄洪區勞務對接和定向招工，實施“2611”就業幫扶新路徑，幫助貧困勞動力就業。

三、依托地方特色，切實帶動消費扶貧。我市地方特色農產品資源豐富，一些產品不僅在本市范圍內深受人們喜愛，還聞名省內外，如X等。要注重引導、支持、規范貧困戶生產地方特色優質農產品，充分發揮龍頭企業的帶動幫扶作用，擴大特色農產品的生產規模，提高產品質量，形成規模化、產業化。注重特色農產品產業鏈的延伸，提高產品附加值，提高貧困戶參與度。

積極開展“會展扶貧”，支持貧困地區參加農交會、農貿會、展銷會等，專設消費扶貧展區，集中推介、展示、銷售特色優勢農產品。加快貧困地區供銷合作社“新網工程”建設，引導大型商貿企業、農產品市場、連鎖超市等流通企業與貧困地區開展購銷活動。組織貧困地區糧食收儲庫點優先收儲本地農產品，優先安排儲備糧輪換。大力推進貧困地區產品“八進”和高校、企業“四送”活動，建立長期穩定的產銷關系。鼓勵貧困地區在景區景點、賓館飯店、游客集散中心、高速公路服務區開設農產品銷售專區。推動貧困地區建立農產品滯銷預警機制，制定應急處置預案，引導電商企業、商貿流通企業和農產品批發市場到貧困地區集中采購滯銷農產品。

四、開展宣傳推介，大力引導消費扶貧。支持貧困地區開展形式多樣的休閑農業與鄉村旅游品牌推介活動。借助新媒體平臺，對貧困地區的美麗休閑鄉村、精品園區、精品線路，開展有計劃、有組織、多層次的宣傳推介。大力發展“鄉村旅游+互聯網”等模式，在重大節假日前和重要農事節慶節點，集中宣傳貧困地區的特色農產品、休閑農業和鄉村旅游精品目的地。鼓勵貧困地區舉辦特色鮮明、影響力大、公益性強的“農民豐收節”等農事節慶活動。

五、強化領導督促，有效保障消費扶貧。(一)加強組織領導。各縣區扶貧辦要加強對消費扶貧工作的統籌協調，制定實施方案，細化實化相關政策舉措。各縣區要高度重視本地區消費扶貧工作，根據產地、消費地的不同定位，明確目標任務，建立工作機制，積極推動消費扶貧深入開展。及時總結和宣傳推廣消費扶貧工作中涌現出來的經驗做法、先進典型，營造全社會參與消費扶貧的良好氛圍。

篇6

虛心向老同志學習，向實踐學習，取人之長補已之短，爭取在新的一年里以更加飽滿的熱情，投入到新的工作中去，迎接新的挑戰，爭取做出更加優異的成績。下面是小編為大家整理的醫務科人員各方面的自我鑒定五篇，希望對您有所幫助。歡迎大家閱讀參考學習!

醫務科人員自我鑒定1作為醫院醫療質量管理的一線行政職能科室，醫務科全體工作人員盡職盡能，完成了本年度各項工作任務，經過和全院職工的共同努力，我院順利經過_中醫醫院復審工作。本年度我們充分認識到加強醫療質量內涵建設的重要性，加強醫務科的科室建設，充分發揮醫務科工作的效能，進取改正在_復審工作中的不足之處。現將醫務科工作評價如下：

一、加大醫療質量管理力度。為提高醫療質量管理，加強醫療管理，保證經過中醫院_復審，今年我科主要集中力量多次進行醫療質量管理考評，分別考核了科室質量管理組織及運行情景、中醫診療方案建立使用情景、現行病歷存在問題、疑難病例討論、術前討論、科室業務學習考核、科室中醫藥適宜技術應用情景、臨床路徑實施、床位使用率、抗生素合理應用、臨床用藥比例、輸血管理、相關醫療應急預案等，每次檢查后，進行評價，及時反饋，督導各科室嚴格按二甲相關規定查漏補缺，進行整改。_后，根據復審工作中提出的問題，我們及時調整工作重點，對不足之處進取整改，建立了科室管理十五個記錄本，中醫藥適宜技術應用獎勵制度，改善對科室考核辦法，進一步加強對科室的管理監督工作。每月下科室檢查臨床醫技科室管理落實及相關資料記錄情景、抽查運行病歷質量、重大手術申報比例、中醫診療方案使用、臨床路徑實施、床位使用率、抗生素合理應用、臨床用藥比例、科室業務學習考核、科室中醫藥適宜技術應用情景，加大醫療質量管理力度，使_各項規章制度扎扎實實落實在日常工作中。

二、醫療安全工作常抓不懈。為進一步加強醫療安全，定時召開各臨床科室醫療安全會議，就各科室出現的差錯及存在的醫療安全隱患加以討論，制定下一步的工作及防范措施，為臨床安全醫療供給了較可靠保證。協助醫院處理發生的醫療事故、醫療糾紛，及時處理日常工作中的投訴及糾紛，及時整改，減少不安全隱患。

三、繼續完善病案管理相關工作。在病案管理方面，進一步完善了各種相關制度，從病人入院到病歷歸檔各個流程都建立并落實了管理制度及相關工作流程，建立了病案管理三級質控制度，定期組織培訓，安排專人負責病案質量管理，加大運行病歷檢查力度，使我院病歷質量有了顯著提高，甲級病案率到達_%以上。每月進行病歷考核評比，建立獎懲制度，病歷質量書寫前三名分別獎勵_元、_元、_元;發現丙級病歷罰款_元。

四、加強業務學習。督促臨床醫護及醫藥人員及時完成繼續教育學分，每月檢查科室業務學習、“三基”培訓資料及考核情景，長期派專人定期到三家基層衛生院督導，保證每周每家查房一次，現場指導。繼續完善中醫藥適宜技術教育網絡平臺建設，組織我院及基層衛生院相關人員參加遠程教育。協助并組織完成新職工崗前教育培訓工作。為進一步提高醫療質量，加速人才培養，輪流派出技術人員進修學習，不定期參加短期培訓，掌握新技術，開闊新視野，不斷提高診療技術。

五、繼續醫院與_對口協作工作，協助與_建立醫療聯合體。與兩家醫院建立實施了技術人員長期培訓、常駐專家門診、會診、查房、教學、中藥制劑引進、疑難危重病人轉診等協議，為提高我院醫療技術打下基礎。

六、加強醫療技術人員檔案管理工作工作。進一步健全醫療技術人員檔案資料，妥善管理，為醫療技術人員規范管理供給了方便。

回顧一年工作還存在許多問題，今后還應當進一步加強醫療質量管理，按照“_”各項制度要求嚴格落實，規范管理。進一步突出我院中醫特色，推動各科中醫優勢病種診療方案廣泛實施。擴大臨床路徑病種，推廣適宜技術應用。提高專業技術人員業務學習自覺性，鼓勵學術交流、。加大抗生素合理應用監管力度，降低臨床藥物比例，提高床位使用率等，我們還需不斷努力工作，為老百姓供給驗、簡、效、廉的中西醫藥服務，為提高人民群眾的健康水平，做出更大的貢獻。

醫務科人員自我鑒定220__年即將過去，在這一年里，醫務科在院長、分管院長的領導下，圍繞以人為本、科學發展，維護醫療質量與安全，不斷學習、提高人員素質等方面作了一些工作，現評價如下：

一、樹立以人為本，做到科學發展。

科學技術是第一生產力。20__年醫務科圍繞以人為本，科學發展做了很多工作：

1、建立醫務人員技術檔案。

今年，醫務科經過策劃運作，收集、整理了全院醫、藥、護、技人員檔案，做到每人一份技術檔案，存放于專用檔案框中。同時制作了電子檔案，更加全面地了解了全院醫務人員技術結構，方便了醫院的管理，為他們晉升、晉級、進修、培訓供給了便捷與保障。

2、做好醫務人員的好后勤、好幫手，提高醫務人員工作進取性。

20__年，圍繞在職醫務人員晉升、晉級，醫務科不遺余力做好很多工作。幫忙貼合晉升條件的醫務人員報名參加外語、計算機、理論水平測試，和晉升檔案組織準備工作等，做到讓每一位貼合條件的醫務人員晉升、考試不因人為因素而耽誤，讓醫務人員感受到主管部門、醫院對他們的關心與關懷，提高了醫務人員的工作進取性。

二、提高醫療質量，保障醫療安全。

醫療質量與安全是醫療工作的生命線。20__年圍繞提高醫療質量、保障醫療安全，醫務科做了如下工作：

1、建立健全各種醫療管理組織。

今年，醫務科組織成立了醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量管理小組、危重病人搶救領導小組、輸血管理委員會，為醫療質量與安全供給了組織保障。

2、建立健全各種規則制度。

今年，醫務科結合我院實際，參考相關醫療管理制度，制定了《醫院十三項核心管理制度》，并人手一冊。同時制定的制度還有《病歷書寫制度》、《處方管理制度》、《臨床輸血相關制度》、《臨床輸血管理實施細則》、《手術分級管理制度》、《住院患者化驗檢查程序》等，為醫療質量與安全供給了制度保障。

3、落實醫療質量管理與監督職責制。

一年來，按照醫院管理規定，醫務科每周一次參與行政大查房，定期不定期進行醫療質量管理的檢查與監督，及時發現醫療過程中存在的問題及隱患，并提出整改意見，對醫療行為實施獎懲。起到了全程監督，管理醫療質量與安全的作用。

三、進取開展醫療活動，圓滿完成醫療工作。

醫務科在全院醫療活動中起主持、管理、組織、協調之責。今年醫務科圍繞全院醫療工作做了很多工作，使全院醫療業務活動規范、有序，醫療業務工作完成很好。截至11月底，全院總接診門診病人78481人次，較去年同期增長11%，住院患者2289人次，住院手術1164人次。

四、進取調解醫療糾紛，保障醫療工作秩序。

在當前的醫療背景下，醫療糾紛時有發生，我院也不例外。醫療糾紛發生后，直接導致正常醫療秩序的破壞，更有患者會導致群體性暴力事件的發生。它是一個十分復雜而難以解決的問題。應對醫療糾紛，醫務科總是全力以赴，每起糾紛的協調、資料的整理、均能及時組織到位。醫療糾紛處理后的醫療保險賠付工作亦由醫務科主導負責完成。今年共主持及自我處理醫療糾紛13起，醫療糾紛的處理率達100%，醫療保險賠付準備工作已全部完成，直等保險公司的賠付。

五、開展新技術、新業務，增強醫院發展后勁。

新技術、新業務，是醫療發展的趨勢，是醫院新的醫療收入增長點。今年醫務科協調引進了“長程心電圖”等新技術、新業務，起到了推廣醫院業務與發展的作用。

六：開展醫療培訓，提高醫務人員素質。

醫療技術是醫院生存與發展的根本。今年醫務科組織大型醫療業務講座4起，其他小型講座多次。要求臨床科室每月舉辦業務技術講座1次，增強了學習的氛圍。選派各科業務人員參加孝感醫學會組織的各種各級學術年會，推進了醫務人員學術交流。經過培訓、進修及學術交流等活動，提高了醫務人員的醫療業務整體素質。

七、鼓勵臨床科研，提高醫院影響力。

科學研究是學術發展的基礎。醫務科進取鼓勵醫院各科醫務人員，結合臨床實際，進取開展臨床科研和撰寫科研論文。今年共取得科研成果一項，發表及交流學術論文16篇。

八、開展臨床教學，培養后繼人才。

醫療教學是醫院工作的一個重要組成部分。今年我院共理解襄南片內科醫生培訓的項目一項，圓滿完成了培訓工作任務。理解進修生7名，實習20名，見習學生16名。進修生、實習、見習生對我院教學工作均感滿意。

九、組織健康體檢，造福學生、居民。

今年，我院對襄南6個鄉鎮共計41所學校16250多學生健康體檢。對二中、南河中心學區共計440多名教師、邱子村委會、馬口鎮政協、金馬水泥廠工人等100余人進行了健康體檢，慢性病審核400多人，受到人民群眾的一致好評，取得了社會效益和經濟效益的雙豐收。

十、樹立整體意識，配合中心工作。

樹立整體意識、大局觀念，進取配合醫院中心工作，是醫務科的工作準則。今年在全球范圍內勢虐的甲型H1N1流感，為人類的健康帶來了危險。應對這一特殊事件，醫務科進取組織與配合，及時完成了醫院甲型H1N1防控領導小組及實施細則，建立了發熱門診與發熱預檢分診處，組織了醫務人員甲型H1N1流感知識的學習和培訓，使我院甲型H1N1流感防控工作井然有序。

然而，20__年，醫務科在取得了一些成績的同時，也還存在者一些不足和問題。如：醫務管理組織不夠完善，制度不夠健全，管理措施落實不到位等，以致發生兩起重大的醫療差錯、事故。這是在今后的工作中必須努力改善和完善的地方。

讓我們再接再厲，努力工作，不斷克服前進中存在的問題和困擾。我們相信，有醫院的正確領導，有全體醫務人員的共同努力，醫院的明天會更好。

醫務科人員自我鑒定320__年醫務科在院委會的正確領導下、全院職工的大力支持下，緊緊圍繞醫院的“質量、服務、安全、管理、績效、發展”，十二字方針醫務科做了如下工作：

一、主要工作完成情景：

(一)提高醫療質量，保障醫療安全。

1、今年為了加強醫療質量管理和醫療安全管理，嚴格貫徹醫療法律法規制度及操作規程，確保醫療安全。

強化醫療的十四項核心制度執行，不斷完善并持續改善各項醫療核心制度的落實，將核心制度考核做為20__年上半年績效考核的重點資料，每月兩項。上半年完成全部醫療核心制度的考核考試，為提高醫療質量與安全供給了制度保障。

2、建立健全各種醫療管理組織，醫院建立了醫療質量管理小組、各科成立危重病人搶救領導小組、實施三級管理制度，做到層層把關，明確各組織的職責，制訂各種管理與持續改善措施，完善各種應急預案，為醫療質量與安全供給組織保障。

3、加強醫療工作中的環節質控，每一天查閱電子病歷對存在一般缺陷及時電話通知相關醫生及時整改。

每周下科室對全面醫療質量的進行檢查與監導，對存在安全隱患及時提出整改，對運行病歷中存在的問題，書面反饋給質控員，對終末病例抽查3950份，其中有5%存在嚴重缺陷、15%的一般缺陷、每月將存在問題以書面的形式反饋科主任，對存在嚴重問題每月院級質控會上進行通報指導，對存在的各種問題均以扣科室績效考核獎勵點的方式進行處罰。檢查中發現的問題及時制定相關制度，根據住院病歷環節質量與時限基本要求，時限規定將由電子病歷系統自動控制，超時未能完成記錄者系統將自動鎖定。每一項時限記錄未能按時完成者扣除科室0、1績效考核點。病歷書寫方面，全年對運行病歷專項整治中存在的嚴重問題累計直接罰款200元2人。甲級病歷率到達90、7%，乙級病歷率到達9、3%。無丙級病歷。總體上經過邊查邊改的措施和大家共同努力今年病歷質量有了進一步提高。

4、加強醫療技術管理，根據《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，實施手術分級管理制度及授權并簽署授權書、新技術新項目的準入及審批，實施手術、麻醉介入、腔鏡診療高風險技術操作的衛生技術人員實行授權管理制度，完善手術風險評估制度、手術部位識別制度，制定完整的管理資料及管理流程，使醫療技術更安全、有效。

5、每月由主管院長帶領醫務科對全院科室進行督查，依據醫院重點醫療質量考核細則績效考核方案，三級醫師查房制度，不定期的明察暗訪的形式進行檢查與督導科里的醫療質量，對發現的問題及提出整改措施，并且針對問題隨時制定醫療質量管理與處罰措施，并進行相應的處罰。

對重點科室、高危科室加強監管力度，及時發現醫療過程中存在的問題及安全隱患，并提出整改意見，起到了全程監督管理醫療質量與安全的作用。

(二)進取配合科室加強醫療質量管理，防范醫療差錯的發生。

加強醫療質量的全面督查發現問題及時反饋，提出整改意見，加強醫患溝通，及時處理醫患糾紛、構建和諧的醫患關系，加強教育培訓，法律法規學習，防范醫療糾紛，切實處理投訴，維護正常醫療秩序，同時及時評價案例，分析投訴的原因，舉一反三，吸取經驗教訓，同時與被投訴醫生交換意見，幫忙分析被投訴的原因，指出不足，吸取教訓進取補救，制定整改措施，提高醫療質量。一年來接待醫療投訴10起、處理醫療糾紛8起，無醫療事故的發生，做得到了件件投訴有登記，有記錄，有調查、有分析、有結果、有反饋、有整改。比去年同期下降11%。發生醫療糾紛科室有，外一科2例、外二科1例、婦科1例、兒科2例、手術室1例、腎病科1例、共計賠償金額24萬4千元，比去年同期下降49%。

(三)進取開展醫療活動，圓滿完成醫療工作。

1、今年醫務科圍繞全院醫療質量安全管理完成的工作，一季度進行傳染病應急演練、并將演練過程中存在問題提出整改意見下發科室，使全院醫療業務活動規范、有序，醫療業務工作完成很好。

2、為進一步提高病人的搶救成功率，保證醫療安全，就其急診急救醫院開展《如何提高急危重病人搶救成功率》的專題討論會，各科主任及護士長就其存在不足，好的治療方案進行踴躍發言，對發現的問題和不足及時進行整改不斷完善制度的落實，并給予相關科室配備氣管插管和氣管切開包，應急備用。

3、提高醫護人員應對各種突發事件的應急救治的本事，加強我院醫務人員急診急救意識。

我院二季度開展了急診急救應急演練，檢驗醫院急診急救的綠色通道是否暢通及應急反應速度。并現場模擬了呼吸心跳停止進行心肺復蘇的急診急救訓練及呼吸機和除顫儀理論與實踐相關知識的學習。整個演練過程緊張有序，從救護車出車和病人安全轉運、院內救助搶救及化驗、邀請上級醫師會診及時到位。所有環節醫護人員都到位迅速、配合默契，搶救過程合理，節奏緊湊，各項操作穩、準、快，體現了急診人員訓練有素的業務素質。四季度月份協助保衛科做好院內救火的應急演練。

4、督查全院的臨床，門診，醫技等科的醫療質量，院外門診的門診病歷及門診登記制度的督查，發現問題及時提出整改措施并加以落實。

檢查門診處方及門診病歷及申請單、報告單書寫情景，10月份進行危急值大督查發現有未登記的填寫不全的、漏填的。重點對檢驗科、影像科、心電圖、等部門對危急值的知曉情景，及報告追蹤流程。將存在問題及時下發各科室及輔佐科室及時整改。制定實施監管措施，確保醫療質量的安全性提高。抽查100份輸血病歷，進行檢查評估，存在問題部分輸血病歷缺少輸血過程及輸血后療效評估，尤其外科病歷中有的缺乏輸血指證輸血及輸血知情同意書，對存在問題及時以書面的形式反饋給科主任，提出整改意見。

5、為保證醫療安全，使病人得到有效救治，實施院內多學科會診制度，加強院內會診及科室之間的會診和疑難病例討論制度。

各科室會診專家能踴躍發言，有不一樣意見時均及時提出，大家討論后進一步統一意見，明確病情及下一步治療，為患者下一步診療計劃提出了切實可行的辦法。今年醫院院內大會診11次，院外遠程會診1人次。經過加強會診制度實施，進一步提高臨床療效和治愈率。

(四)使用抗菌藥物的管理

1、加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。

并完善抗菌藥物分級授權。

2、加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測

(1)規定理解抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%;

(2)理解限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%;

(3)理解特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。

(4)根據文件要求，預防多重耐藥菌感染，指導臨床合理使用抗菌藥物，對治療性應用抗生素必須無條件進行細菌培養。如違反以下規定給予相應的處罰。凡是治療性使用抗菌藥物未進行細菌培養及藥敏試驗的，發現一例，處罰經治醫生500元、科主任200元。分別在10月份進行統計臨床科室本月應用抗菌藥的人數是143人，做細菌培養的人數43人，送檢率32%。11月份應用抗菌人數統計117人，做細菌耐藥培養的人數30人，送檢率26%。

(5)規范臨床路徑實施，重點督查臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用，每年對路徑實施情景進行統計分析不斷完善改善實施方案，實施較好科室肛腸科、針灸科、骨科、腦病科、蒙醫療術科、其他科室臨床路徑有待于進一步完善。

(五)開展醫療培訓，提高醫務人員素質。

今年醫務科組織有經驗的臨床主任醫師及副主任醫師對急診急救知識進行培訓和講座12次在急診科現場理論與實踐進行呼吸機及除顫儀操作應用講課2次，核心制度培訓考試6次，醫院各級各類應急預案緊急處理流程考核1次，醫療法律法規培訓1次，抗菌素合理應用培訓及考核1次。《病歷書寫規范》培訓1次。20__年對新上崗醫師進行了核心制度、體格檢查、心肺復蘇、_線片及心電讀片診斷實踐考核。經考核合格后上崗。經過培訓與講座提高醫務人員技術水平。

(六)重點專科的建設工作。

1、根據《國家中醫藥管理局“十一五”重點專科(專病)項目重點病種的“梳理診療方案”體裁對七個重點專科20__年度診療方案進行系統的梳理與優化。

、依據本院制訂的重點專科建設評估細則及各項獎懲政策，依據各重點專科建設工作實際，醫院拿出五萬余元對七個重點專科進行了專項獎勵。

2、每月對重點專科工作進行檢查督導，隨時協調解決各種影響重點專科建設的問題。

加強專科人材梯隊建設，確定并培養重點專學科帶頭人，重點專科學術繼承人，今年選派學科帶頭人去遼寧中醫藥大學參觀學習，加強專科人員及后備人員培養。今年腦病科確立重點專科，赤峰市三個重點專科分別是腦病科、蒙醫內分泌科、針灸科。加強院內重點專科建設。

3、為打造大學科聯合制，合心競爭力，必須打造自我的品牌，腦病科與腦外科聯合、針灸科與骨科聯合，優勢互補，根據病人病情什么時候針灸、什么時候手術、什么時候康復訓練，制定管理制度和聯合方案，加強溝通，辯證治療，實施一體化服務，醫生圍繞病人轉，開展試點，經過幾個月實施情景試點取得成效。

(七)等級醫院評審準備工作

1、依據評審細則要求將各項指標落實到科室、核心指標等重點資料細劃到職責人。

2、根據評審細則及專家手冊的檢查要求，醫務科逐條進行整理分析、又進一步完善醫院及科室的相關制度和流程，從而進一步規范診療行為。

使管理的各項制度進一步完善細化。

(八)全國農村中醫藥工作先進單位建設工作

1、成立了全國農村中醫藥工作先進單位建設工作領導小組。

2、按評估細則進行了全面準備，八月份赤峰中蒙醫科梅科長來我院對先進地區建設進行督導檢查，對存在問題提出整改意見，使其進一步完善。

(九)對口支援工作：今年對口支援衛生院查干哈達蘇木，7月份由主管院長帶領醫務科、婦科于云燕、針灸科高山等人去基層衛生院進行技術指導和義診工作。

(十)管理年活動：

1、完善等級醫院評審細則資料，制定醫院管理年實施方案，成立管理年領導小組，健全工作制度，認真學習法律，法規、做好醫患溝通，促進和諧的醫患關系。

發生醫療糾紛及時處理，并組織院內醫療事故鑒定委員會進行討論、分析、評價經驗。

2、加強基礎質量，環節質量，和終末質量管理，強化法律法規的學習，三基三嚴訓練，加強醫療質量的關鍵環節，重點科室、重要崗位的管理，經過檢查，分析、評價、反饋等措施，進行持續改善醫療質量，為患者供給優質服務，安全服務。

3、兩非專項整治情景，20__年進一步完善兩非管理制度，醫院和婦科、B超室簽署職責狀，制定兩非專項整治制度的實施方案，根據文件精神，完成20__年兩非專項治理自查工作評價。

10月份旗計生局來我院檢查，檢查結果滿意，對存在問題提出整改意見。

(十一)及時完成院領導臨時分配的任務，盡量多聽取各科專業技術部門意見和提議。

二、醫療質量存在問題

(一)科主任對科內基礎質量，關鍵環節質量需要加大監管力度。

(二)三級醫師查房制度有待于進一提高，對指導下級醫師存在缺陷。

(三)臨床醫師基本知識、基本技能、對常見病多發病掌握有待于提高，加強法律法規的學習，政治學習，強化基本理論和技能方面的知識。

(四)臨床路徑實施欠缺，部分科室沒有實施。

(五)輔佐科室對危急值報告制度不認真，部分有遺漏。臨床科室對危急值登記處理記錄不全。

(六)輸血管理中對輸血病例中缺乏輸血過程及輸血后病情評估，有的病例缺乏輸血指證監督力度欠缺。

(七)輔佐科室對醫生開具的檢查申請單填寫不全的監督力度不夠、加強處方及麻醉處方管理。

(八)優勢病種及重點專科病種，診療方案在臨床應用方面欠缺，缺乏實質性資料，評估優化就是框架缺少內涵建設。醫師對診療方案資料掌握不全面。

三、整改措施

(一)針對這些問題，我們將在以后的工作中不斷加強監管力度，強化醫師職責心，爭取從根源上改變觀念。實施三關負責制，一關是醫護人員的增強自我管理的意識，自我監督，做到慎獨修養。注意病歷質量內涵，保障病歷質量和醫療安全，牢固基礎。二關由科主任以及科質控員負責監督環節基礎質量、和終末質量，科里要制定質控計劃和目標，定期評價。發揮各科主任及質控小組的作用，把本科的質量控制在關鍵環節。三關由醫院的質量考核組，加大深入科室督查，發現問題，及時提出整改措施，望每位醫生從我做起，強化自身素質，自我監督，自我防衛意識性提高。

(二)狠抓基礎知識及實踐技能的訓練，培訓進一步加強，嚴格執行三級醫師查房制度，正確指導下級醫師存在問題，使診療水平不斷提高。

(三)加強麻醉藥品的監管力度，組織培訓學習，嚴格執行麻醉藥品、第一類藥品、第二類精神藥品、毒性藥品臨床應用原則。

(四)臨床路徑的實施欠缺，加強臨床路徑和診療方案優化在臨床中得到應用，每年對臨床路徑實施情景進行統計分析，不斷完善和改善路徑實施方案。輔佐科室主任對檢查申請單、化驗單、填寫不全要及時反饋給相關醫生，認真的填寫完整有待于輔佐科室協助診斷，各科室加強協作更好完成工作，防范醫療差錯的發生。

(五)加強臨床合理用血的管理，做好很多用血的審批、輸血過程及輸血后效果評價制度，做到安全有效輸血。

(六)優勢病種診療方案有待于完善，加強診療方案的資料在臨床中得以應用，加強內涵建設，必須貼合等級醫院評審要求。醫務科將進一步加強各環節的督查。

(七)經過全面的基礎質量管理、環節質量管理、終末質量管理以及人員的質量、儀器設備的質量、制度的質量的管理，使管理的質量不斷完善持續改善，促進醫療質量安全有效性提高。

醫務科人員自我鑒定420__年，醫務科在上級主管部門的指導下，在院領導的大力支持下，在各科室的進取配合下，堅持以病人為中心、以全面提高醫療質量為主題、以建立和諧醫患關系為目標，嚴抓醫療規范化管理和醫療核心制度的落實，使得全年各項工作得以有序的進行。現將本年度的工作評價如下：

一、醫療質量?

醫療質量是醫院生存和發展的根本問題。醫務科把嚴抓醫療質量管理，全面提高醫療服務質量作為首要任務，經過本年度的嚴格管理、狠抓落實，我院的醫療質量和醫療安全工作都取得了必須的成效。?

1、基礎醫療質量?根據本院工作實際，健全了醫療質量控制體系，每月對各科室進行一次醫療質量檢查，督促各科室進一步加強醫療質量控制的工作落實。

加強對各科室核心制度執行情景的督導檢查，對基礎醫療質量和環節醫療質量進行嚴格把關，使我院的醫療質量得到明顯提高。?

2、醫療文書質量?嚴格按照新版《病歷書寫規范》的要求，對住院病歷的書寫提出進一步規范化的要求，并督促各科室認真組織學習，終末病案要經過各科室質控醫師審查，歸檔后由醫務科再次抽查。

今年我院甲級病歷合格率雖然較去年有提高，但其中仍存在很多不足，在醫務科對臨床各科室終末病歷抽查年度評價中，發現個別問題反復存在，外科病歷書寫較內科病歷差，甚至有乙級病歷出現。

3、處方質量醫院嚴格執行處方點評管理規范，按照處方點評制度開展處方點評工作，并認真評價和提出改善。

醫生每一天開出的處方，由藥師首先掌握醫生的用藥動態，對發現的不合理用藥進行及時點評。對無指征用藥、指征改善后應停藥而未停藥的、違反聯合用藥原則的、針對性不強的“大包圍”用藥、無指征超劑量用藥、不合理使用藥、違反藥物配伍禁忌等進行點評，并上報醫務科。使得醫生的職責意識、風險意識和規范意識都有明顯提高，門診醫生能夠遵守首診負責制，認真地進行門診登記和門診處方書寫，保證了處方合格率的達標。

二、醫療安全

醫療安全是醫療管理的重點。醫務科對醫療安全工作長抓不懈，把職責落實到個人，各司其職，層層把關，切實做好醫療安全工作。

1、繼續抓好醫療安全教育及相關法律法規學習，依法規范行醫，嚴格執行人員準入及技術準入，加強醫務人員醫療安全教育，適時在院內舉辦醫療糾紛防范及處理講座、培訓。

2、加強醫療安全防范，從控制醫療缺陷入手，嚴格執行《醫療糾紛、醫療事故處理及職責追究制度》，對于給醫院帶來重大影響的醫療糾紛或醫療不良事件要進行職責追究，著重吸取經驗教訓。

3、從控制醫療缺陷入手，強化疑難、醫源性損傷、特殊、危重、嚴重并發癥、糾紛病人等的隨時報告制度。

4、定期召開醫療安全會議，通報醫療安全事件及(法制宣傳活動評價)醫療糾紛的處理情景，評價經驗。

三、繼續醫學教育工作

1、20__年舉辦各種業務講座12場次。

主要涉及急診急救相關知識培訓、心肺復蘇培訓、醫療糾紛防范及處理講座、內外科常見病的治療常識及新進展、培訓抗菌藥物規范應用等資料。

2、本年度我院繼續開展“崗位練兵技能比武活動”活動，依據醫院工作任務和各級衛生專業技術人員的崗位職責，努力提高全院醫務人員的業務技能和服務水平。

今年我院組織全體醫療技術人員進行理論考試一次、技能操作比武1次，較圓滿的完成了活動的各項要求，得到承德市衛生局年終考核組的肯定。3、完成對醫療醫技CME對象112人的學分登記，圓滿完成了市繼續教育辦公室的驗證審驗。全院二級學科CME覆蓋率為100%;20__年度學分達標比例為100%。

四、科教工作方面

1、今年我院醫療技術人員、經濟緊張，未派出人員到上級醫院進修學習;

參加各類省級、學術活動多次，為醫院引進新技術，新方法和新經驗。全年醫院35篇，科研立項4項。

2、規范實習、轉科、進修人員的登記和管理，安排好實習及進修醫生的帶教工作及轉科時程，及時檢查帶教效果。

各科室轉科結束時，由科室主任對實習、見習醫生在本科室的相關專業知識進行考核，考核合格后，到醫務科報到，按照轉科安排時間進行下一科室的實習、見習。

五、臨床路徑方面

開展7個單病種的臨床路徑工作，每月由臨床各科室統計完成路徑的人數，上報醫務科，再由醫務科匯總上報衛生局。臨床路徑的開展，切實有效的規范了醫療行為，減輕了患者的經濟負擔，在必須程度上也遏制了亂用藥、亂收費等現象。

六、藥品管理方面

對麻醉藥品實行每月監督檢查制度，按國家法律法規對購進、銷售、保管、銷毀進行監管，辦理癌癥病人麻醉藥品專用卡35人次，每月按時隨診、更換，保證了患者的正常使用，杜絕了非法外流。醫務科兼職藥品不良反應站的工作，對本院藥品不良反應進行了嚴密的監測，及時完成完成藥品器械不良反應的收集、上報工作。本年度藥品不良反應上報工作受到市藥監局的表揚。

七、對口支援、下鄉義診

與營子鎮衛生院、馬圈鎮衛生院、興隆縣北營房鄉衛生院、興隆縣李家營鄉衛生院簽訂了對口支援協議，認真落實，對基層衛生院進行了技術指導和義診，受到基層醫院的歡迎。

八、完成院里及上級衛生行政主管部門指派的其他臨時事務性工作

醫務科作為醫院的職能科室，許多工作離不開其他科室的支持和幫忙，我在此代表醫務科向大家表示感激，并且期望在新的一年里經過我們共同的努力使醫院的明天更完美!

醫務科人員自我鑒定5一年來，我在院黨委的正確領導下，在院領導的指導下，在同事的幫忙下，使個人素質、工作本事和業務水平等各方面都有了較大的提高。今日向領導和同志們述職如下。

一、努力學習，加強修養，全面提高自身素質

自覺學習政治理論知識和業務技術知識，時刻用先進的理論武裝自我的思想和頭腦，不斷提高政治素質和業務素質，增強人生觀世界觀改造，增強辨別是非的本事，增強政治敏銳性和預見力，增強干事創業的本事，努力做到政治上清醒，理論上成熟，信念上堅定，實踐上自覺。明確了當前和今后的學習和工作目標，并且找出了自我在思想、工作等方面的不足和差距，制定了個人整改措施，為進一步做好各項業務工作奠定了較為堅實的思想基礎。

二、愛崗敬業，盡職盡責，為塑造醫務科嶄新形象做貢獻

1、強化服務意識，轉變工作作風，千方百計為臨床一線科室保駕護航，為領導分憂解難，寧肯自我受委屈，不要科室擔風險，寧肯自我有壓力，不要領導有不滿。

2、提高創新意識，增強創新本事。

使我院醫政管理向科學化、信息化，制度化轉變。

3、增強實干精神，盡職盡責，恪盡職守，愛崗敬業，無私奉獻。

4、正確處理各種關系。

對上級部門和各級領導，做到尊重而不崇拜，服從而不盲從，到位而不越位;對同事，團結協作，互助互愛;對基層，做到嚴于律己，寬以待人，以身作則;對社會、對外界，做到坦蕩處事，自重自愛。注意用自已的一言一行，維護醫院和各級領導的威信，維護醫務科的整體形象。

篇7

（一）強化規劃統籌，提高城鎮化水平。

1、加強規劃策劃，落實“兩軸三圈”空間戰略。

（1）策劃打造“兩軸”，開展重要節點規劃。在南起老城及河口、北至西江新城濱江帶區域，以新城快線和河楊公路為依托，做好“兩軸”（精品生活服務軸和高端產業聯系軸）策劃。一是開展區域范圍項目、功能、形象策劃，推動新舊城區聯動、產城融合發展，提升公共服務水平，推進城市精細化管理。如加快“云谷”整體概念性規劃暨城市設計的編制，促進新興產業發展，現已完成現狀地形圖（1：500）的測繪，修改完善了“云谷”交通組織圖、啟動區效果圖、整體效果圖和總平面圖，組織開展了“云谷”整體概念性規劃暨城市設計的招投標工作；加快新城快線的建設和形象設計，對新城快線余村段（南起新城快線與324國道交叉點，北至新城快線分叉口）進行優化設計，制訂了余村周邊地區景觀優化設計方案；對云浮東站周邊及各條出入主干道進行系統的規劃設計，突出宣傳平臺的作用，兼顧實際需要以及整體協調，使東站站場及周邊一帶的功能配套既實用、便民，又有品位、時尚。二是提早謀劃“兩軸”范圍要發展的建設用地。將按省住建廳部署，開展“十三五”城市近期建設規劃編制工作，并加強與云浮市城市總體規劃的銜接；做好云城組團北片區、西片區以及西江新城沿江片區、中央商務區以北片區、河楊公路熱電聯產健康醫藥產業基地等“兩軸”可發展的建設用地控規編制工作。其中，已與云城組團北片區控規中標單位省城鄉規劃設計研究院簽訂技術咨詢合同；云浮市健康醫藥產業園發展規劃與詳細設計已完成征求意見稿；新城中央商務區以北片區控規、文化藝術中心片區控規劃正修改完善。

（2）統籌“三圈”相關規劃。一是組織編制中心城區重要法定規劃。目前根據行政區劃的調整及市委五屆六次全會精神，對西江新城總體規劃、六都組團分區規劃及六都組團啟動區控規進行梳理、調整，把云安區的商貿金融、教育、醫療衛生、文化體育、居住、行政服務等功能向西江新城集中，強化西江新城的公共服務功能，增強服務環境吸引力。南園啟動區總體規劃已完成征求意見、批前公示及專家評審會等系列工作，正在修改完善。南園西片區控規近日再次報市城鄉規劃委員會審議。二是跟進云浮新區相關專項規劃的審批、報備工作。新區產業發展專項規劃、基礎設施建設專項規劃已印發實施，并于6月12日與新區低碳生態發展規劃、水資源環境保護專項規劃上報省發改委備案。三是強化專項規劃在城市建設過程中的指導作用。根據行政區劃調整，充分發揮“三規合一”優勢，加快新城公共設施、道路豎向、市政管線綜合等專項規劃編制。其中，新城市政綜合管網專項規劃已于5月18日上報市政府審批，待按市府辦意見補充批前公示環節后再報；已完成新城公共配套設施（教育醫療文化體育）專項規劃（征求意見稿)，現正修改完善；新城電網專項規劃已于3月18日經市政府常務會議審議原則同意，現正修改完善。

2、強化規劃引控，推動現代生態城市建設。

一是組織開展云浮市生態控制線劃定工作，構建科學合理、與新型城鎮化相適應的生態安全格局。已完成生態控制線調研工作，《云浮市生態控制線劃定工作方案》已經市政府印發，6月30日確定中標單位為深圳市北京大學規劃設計研究中心有限公司、云浮市城市規劃設計院（聯合體）。二是統籌規劃西江岸線資源，形成了《西江云浮段岸線資源開發利用情況研究報告》（包括現狀圖、規劃布局圖、管理辦法），現根據相關部門意見修改完善后上報市政府，同時配合西江碼頭整治工作。三是加強新

城北湖啟動區項目規劃對接，嚴格對北湖景觀設計、標高進行把關。目前正在細化完善景觀建設工程規劃設計方案。四是以國家級森林公園的標準劃定新城東山森林公園范圍，推進公園規劃設計，以此為契機，全面推進森林進城、森林圍城工程。目前已劃定東山森林公園控制范圍，并提交市林業局作參考。五是統籌編制相關規劃。修編中心城區云城組團“三舊”改造規劃，靈活用好棚戶區改造和空間管理政策，推進舊城成片連片改造，現正對規劃修編成果進行公示。六是編制新型城鎮化規劃，在全市域內謀劃好資源配置、城市等級、產業布局等功能，構建產業發展、城市發展、土地利用三者相互協調、相互銜接、相互統一的規劃體系。目前已落實規劃經費。3、健全規劃制度，規范城區建設管理。

一是強化依法規劃建設。組織召開了2016年第一次市城鄉規劃委員會會議，審議了原鋼鐵廠“三舊”改造項目相關調整事項等6個議題。二是制定切合實際和適合發展的規劃技術標準，結合《云浮市中心城區云城組團城市建設規劃管理通則》，修訂《云浮市城市規劃技術管理規定》，已完成二次征求意見，現正修改完善。三是積極配合省派駐云浮城鄉規劃督察員開展工作。配合到各縣（市、區）進行調研，協助與相關單位的溝通聯系，協調接訪群眾規劃投訴。目前，已綜合形成《云浮市歷史建筑保護情況報告》及《歷史建筑保護工作情況表》報市政府和省住建廳，并按省、市的要求，制定了《云浮市加強歷史建筑保護的實施方案》，現正上報市政府審定。四是健全完善規劃管理體制。針對規劃管理體制存在的問題，總結“三規合一”試點工作以來的實踐經驗，研究提出改進建議，已形成了調研報告初稿，現正在修改完善。五是以作為省遙感監測執法工作試點城市為契機，配合做好我市城市總體規劃遙感監測圖斑核查及違法圖斑處理工作。

（二）配合項目建設，加強規劃服務。

全力配合省、市重點工作、項目，完善市政等各項基礎設施，依法、高效辦理規劃業務，為中心城區提質提供規劃服務。今年以來辦理市國土規劃局來函的業務案件117宗，其中用地規劃業務40宗，工程管理業務10宗，市政道路業務7宗，其他業務60宗；完成修建性詳細規劃設計30項，竣工驗收測量29宗、放線測量16宗、市政管線測量4宗，完成了云谷項目2.4平方公里1：500全野外數字化地形測量。在用地選址方面，認真做好云浮新區互通立交工程、民辦三立鳳凰學校等選址工作，積極配合各類征地留用地和拆遷回遷地的安置及道路排水設計，對已審批的“三舊”改造項目進行規劃對接核實并動態跟蹤管理。在市政交通方面，配合金山路北段、樂誼路西段等道路貫通工程建設，調整完善金山北路（東方路至星巖四路段）及牧羊路、城區污水管網（恒大城至龍華路段）規劃線路，核實清云高速跨沿江路規劃方案、廣梧高速增設云浮新區互通立交等項目規劃，修改完善《云城區國道324沿線企業戶外廣告規范管理及環境整治規劃（廣梧高速云浮東出口示范段）》，配合完成市區新建道路命名。

（三）深化“三規合一”，夯實規劃基礎。

著力深化“三規合一”，逐步完善地理信息空間數據收集機制。一是加強地理信息平臺建設。重構委內業務系統結構，開發基于b/s模式的規劃展示系統，測試完善地形圖數據規整工具軟件、基礎地理信息數據庫管理系統及控規數據整理與數據建庫系統等功能，優化“三規合一”應用系統平臺，不斷完善基礎數據。二是夯實中心城區規劃信息基礎，努力爭取省新型城鎮化“2511”試點工程專項試點。已形成“一張藍圖”試點工程方案送審稿，并于4月底報市政府審定后上報省住建廳。三是建設集現狀與規劃成果、規劃審批數據于一體的、統一的、完整的“一張藍圖”數據庫平臺。收集整理更新四組團規劃信息數據、規劃方案，重點更新新城云谷啟動區、新城快線二期和中央商務區的大比例尺地形圖，基本完成六都組團的大比例尺地形圖數據規整入庫，為規劃編制、審核提供技術支持；完成了云浮市中心城區gps-d級控制網和四等水準測量項目建設；通過生態控制線劃定工作整理各部門數據，形成各部門數據庫結合佛山（云浮）產業轉移工業園管委會規劃報建審批系統建設，完成相關規范及數據建庫的流程梳理和標準制定，完成思勞啟動區三維空間建模等工作。四是配合市直部門開展城市地下管線普查前期調研準備工作，編制地下管線綜合規劃，建立綜合管理信息系統等。新城市政管網規劃已完成初步方案并通過專家論證，現正修改完善；積極配合市城管局草擬我市地下管線建設管理工作方案，已完成初步方案，待報市政府審定后上報省住建廳；召集相關管線單位進行市政管網普查動員，5月28日市政府常務會議已審議通過普查工作方案。五是開發利用好城建檔案。上半年共整理著錄城建檔案資料1100多份，裝訂入庫220多冊，整理其他資料250多份，接受辦理查閱資料170多次，提供利用120多卷。

（四）加強指導協調，強化技術服務。

充分發揮全省“三規合一”試點市的先行優勢，指導開展各類城鄉規劃的編制工作，協調解決規劃沖突問題，提高城鄉空間資源配置的效率。一是加強與云浮新區、佛山（云浮）產業轉移工業園管委會的對接，配齊配強駐新城規劃工作小組，專責協調、對接新城規劃編制、實施等工作，主動提供規劃咨詢服務。二是積極開展全市村鎮規劃建設工作。已完成郁南縣“三舊”改造規劃編制征求意見稿，安塘街總體規劃送審稿和安塘街消防設施專項規劃及鎮安鎮總體規劃和鎮安鎮片區控規，天堂鎮消防設施專項規劃初稿；組織相關技術力量幫扶完成我市1條生態文明村、1條貧困村的建設規劃。三是配合市重點工作開展。配合開展2016年生態文明示范鎮、村督查工作，配合各縣（市）開展工業園區產業集聚申報工作；在人手不足的情況下，調派了8名干部參與園區建設、“三舊”改造、宜居建設、市道路貫通工作。

我委下半年將強化職能，以攻堅的勁力、改革的措施、實干的作風，重點抓好以下幾方面工作：

（一）加快推進規劃編制研究。

一是根據省住建廳的統一部署，加快編制中心城區“十

三五”城市近期建設規劃，通過這個法定規劃進一步梳理、細化各重點發展片區、項目的具體建設安排，同時也解決個別建設片區、項目突破城市總體規劃的問題。二是對新城近期重點連片區域進行總體一體化的規劃設計，形成“總規--控規--專項規劃--項目設計”良性互動的規劃體系，系統解決城市建設過程中的用地布局、道路設計、配套設施等工程建設問題，強化給排水、道路豎向、管線綜合等市政專項規劃在城市建設過程中的指導作用，擬于10月完成規劃成果。三是完成生態控制線劃定工作。在前期工作的基礎上，年底前完成生態控制線詳細劃定、調研、建庫等工作。四是加快新城相關規劃設計，盡快完成《新城快線線位規劃調整及沿線土地儲備規劃》、《云谷深化規劃及設計》、《云谷功能延伸區城市設計》、《“一帶兩區”景觀環境提升（含道路市政）》、《水景中軸的建設策劃》等。五是圍繞全市2016年重點工作，抓緊完成西江新城總體規劃、轉移工業園啟動區總體規劃和六都組團分區規劃以及一批已經啟動了的控規和專項規劃編制工作。六是啟動云浮市新型城鎮化規劃招標采購。七是配合相關部門組織編制部門“十三五”規劃。（二）加強規劃技術支撐。

一是做好省、市各類重點項目用地規劃選址及規劃建設工作。二是配合市國土規劃局辦理各項業務案件。三是積極配合市國土規劃局、云城區政府做好各類征地留用地和拆遷回遷地的安置及道路排水設計等工作。四是繼續配合市城市綜合管理局、市交通局等做好管線普查、市城區市政道路貫通、各高速公路與市政道路的規劃建設銜接工作。五是積極配合、協調全市村鎮規劃建設工作，組織、參加各項村鎮學習培訓、技術交流活動，組織相關技術力量對各縣（市、區）村莊整治進行技術幫扶等。六是加強與云浮新區、佛山（云浮）產業轉移工業園管委會的對接，為園區招商、項目落地提供規劃依據。七是籌備召開市城鄉規劃委員會2016年第二次會議，計劃在市城鄉規劃委員會框架下成立歷史建筑保護專家委員會，負責全市歷史建筑咨詢、審議和評定等相關工作，完善歷史建筑認定審批程序。

（三）深入推進規劃信息化。

一是規整地形圖數據。繼續開展四組團原有地形圖整理入庫，推進新城快線周邊用地和“兩軸”片區地形圖測繪及入庫工作，計劃年底完成中心城區約300平方公里的基礎底圖，為規劃編制、管理及基礎設施規劃提供依據。二是完善地理信息標準建設。在使用中完善全市大比例尺地形圖采集及入庫標準和更新制度，完善規劃編制數據入庫標準。爭取年底前申報相關標準并爭取獲得獎項。三是落實三維建模工作。計劃開展“云谷”片區三維建模工作，逐步推進西江新城三維模型建設，并計劃年底前完成。四是推進市區管線普查工作。配合市牽頭部門，計劃年底前完成城市地下管線普查工作，建立綜合管理信息系統，編制完成地下管線綜合規劃，為城市規劃建設和管理提供詳實可靠的基礎資料，為城市建設和發展打下堅實的基礎。五是統一規劃信息化管理模式。計劃引進佛山市的先進規劃管理信息系統技術和經驗，并向四個組團規劃管理部門推廣，利用規劃“一書三證”管理信息系統和規劃項目總平面及建筑單體審核入庫系統，將規劃審批管理信息及時收集并入庫，實現統一的規劃管理信息化模式及信息收集系統，解決規劃管理信息不暢、資料分散和混亂等問題，同時整體提高我市城鄉規劃管理水平。

篇8

關鍵詞:制度化；內在沖突；醫養融合

一、問題提出

隨著我國人口老齡化日益嚴峻，老年人群體對醫養一體化的需求日益迫切，國家政府陸續出臺各種政策文件，力圖推動醫養融合。但從政策效果上看，醫療資源和養老資源相互阻隔，難以做到互惠互利、優勢互補（睢黨臣、彭慶超，2016）[1]，醫養融合面臨諸多發展困境。在已有研究中，一般認為醫養融合發展困境是由于合作框架、合作方式的相關制度設計不到位，很大程度上是制度供給的不足導致了醫養融合的發展困境（米紅等，2013；袁曉航，2013；趙曉芳，2014；黃佳豪，2014；睢黨臣、彭慶超，2016）。由此，一些學者將對化解醫養融合發展困境的探討落在具體的制度創新和規則建構上（楊景亮，2012；米紅等，2013；趙曉芳，2014；劉華，2014；睢黨臣、彭慶超，2016）。總體而言，學界主要從分析醫養融合發展的具體環節存在的問題入手，力圖通過彌補制度及規則不足來化解醫養融合發展困境。然而，已有成果對醫養融合內在沖突及其原因的系統研究相對缺乏，因而目前對醫養融合發展困境內在邏輯的解釋以及化解困境的途徑還不能令人滿意。本文試圖從制度化合作的角度出發，重點討論醫養融合的內在沖突、根源及其如何化解等問題。筆者認為，通過對這些問題的系統分析，不僅有利于加深人們對醫養融合內在機制的認識，也有助于破解醫養融合實踐方面的一些難題。

二、醫養融合的內在沖突及其表現

由于國內不同地區情況各異，醫養融合的對象范圍、具體內容及其深度和廣度也不一樣。但就其基本訴求而言，都是力圖通過整合醫療與養老相關要素，滿足老年人對醫養一體化的需求。醫養融合本質上是一種多重異質主體之間的合作，不同主體必然會在組織目標、價值取向和行為準則上存在差異，而“大部分社會問題是因群體差別而引起的混亂產生的。區別使得專門化加劇，這又加劇了分歧”[2]。那么，作為醫養融合關鍵供給主體的醫療機構和養老機構，必然在合作中遇到沖突。科塞認為，“沖突就是為了價值和對一定地位、權力、資源的爭奪以及對立雙方為使對方受損或被消滅的斗爭”[3]。盡管在醫療機構與養老機構的合作中，未必有激烈斗爭，但是我們不能忽略其內在沖突的存在，沖突的持續會造成合作意愿削弱甚至合作中止。在醫療資源與養老資源普遍稀缺的條件下，這種內在沖突加劇了只有少數人能夠享受“養老和看病兩不誤”的一體化服務。這種情形與我國社會發展的目標明顯不符，因而必須從觀念、理論和制度等方面尋求突破，以便為醫養融合的發展營造良好的社會氛圍、提供堅實的支撐。在當前情況下，只有首先厘清醫養融合的內在沖突及其表現，才能把握其內在規律并作出相應的制度安排，才能真正推動相關實踐的發展。基于這種認識，并根據醫療機構和養老機構兩大異質主體組織目標、利益訴求、實現組織目標所依賴的資源及合法性基礎的不同，將醫療機構和養老機構的內在沖突歸納為利益訴求沖突、付出與回報之間沖突及合法性沖突等三個方面。

（一）利益訴求沖突在醫養融合中，醫療機構和養老機構是兩種性質不同的組織，因此它們的組織目標不同。醫療機構的主要組織目標是實現醫療資源的優化配置，甚至追求市場邊際效應；而養老機構的組織目標則是彌補家庭功能的不足，通過社會化的方式配置養老資源，屬于社會服務范疇。因此從內在本質上看，醫療機構的市場取向和養老機構的社會取向存在差異，這些差異很容易引起利益上的沖突。醫療機構是面向全社會患者提供醫療衛生服務的組織，雖然帶有社會福利性質，但從其運作上看卻是一種以營利為目標的機構。調查也表明，大中型醫療機構由于醫療服務需求大、資源有限，缺乏將優質有限的醫療資源提供給養老機構的動力，而私營醫院或經濟效益較差的中小型公立醫院才是參與醫養融合的主體①。因此，在醫養融合中，醫療機構普遍存在盈利的利益訴求，追求在最短時間實現理想的資源利用及投資報酬效率。然而，從養老機構的組織目標、服務對象、服務過程來看，養老機構是典型的非營利組織[4]，即使市場上存在的營利性養老機構也承擔了社會養老的公共責任，其贏利能力較弱，追求社會效益也優先于經濟效益。為此，在醫養融合關系中，醫療機構追求理想的資源利用及投資報酬效率，而養老機構則偏重從醫養融合產生社會效益，兩者由于利益訴求不同而產生內在沖突。

（二）付出與回報之間的沖突盡管醫療機構和養老機構各自利益訴求不同，但它們都是理性行動者的組織，其行動目標誠如科爾曼指出的那樣，“行動者只有一個行動原則：最大限度地實現個人利益”[5]，也即追求利益最大化，而不管是經濟利益還是社會效益。理論上而言，在醫療機構與養老機構的合作當中，醫療機構為養老機構提供醫療服務，養老機構使醫療機構提高資源的使用效率，它們之間的合作是一種資源互補行為，是一種互惠式交換。但這種互惠式交換與市場條件下的商品交換不同，商品交換中買賣雙方的付出與獲得基本上是在同一時間、同一空間內完成的，而醫療機構和養老機構之間的互惠式交換中，資源的付出與回報卻往往不是同時實現的，而是相隔一段時間、在其他問題上體現出來。如前所述，醫療機構往往注重較短時期內的經濟回報，而從事醫養融合服務給其帶來的經濟回報非常有限，醫療機構是通過為老年人提供滿意的醫療服務而獲得社會認可，從而促進經濟效益的提升，并且這種效果具有不確定性。因此，在醫療機構與養老機構建立合作關系時，“很多社會相關主體紛擁而至地參與，但經過三五年后，很多合作者又逐漸退出合作”②。可見，醫療機構和養老機構之間這種互惠式交換中面臨的回報延時性、收益不確定性使得兩者的資源互補行為面臨內在沖突，這在一定程度上減弱醫療機構和養老機構合作的積極性。

（三）合法性沖突制度學派認為，組織是環境的產物。它同時要面對兩種不同的環境———技術環境和制度環境。這兩種環境對組織的要求截然不同：前者要求組織服從效率機制，后者要求組織遵從合法性機制。這里所謂的合法性，不僅僅是指法律制度的作用，而且還包括文化制度、觀念制度、社會期待等制度環境對組織行為的影響。作為一種技術結構，組織必須滿足人們對效率的追求，即按照利益最大化的原則生產。但作為一種微觀社會結構，作為一個制度化組織，它又必須采用社會公認的形式、做法，以滿足人們對合法性的追求，否則將給未來發展造成極大困難，而不管這樣做是否有效率[6]。組織追尋效率的行為有可能會影響其合法性，相反則有可能影響其效率。上述矛盾在醫養融合發展過程中表現得尤為突出，并且在相當大程度上加深了醫療機構和養老機構主體之間合作的內在沖突。人們對醫療機構作為福利機構的期待并不太高，因而對醫療機構追求效率的行為也比較容易接受。但人們普遍認為養老服務是一種社會福利事業，養老機構應該是非營利性機構。這種差異，使醫療機構和養老機構在采取一致性行動方面存在很大的困難，合作雙方往往更側重于對各自所處的環境要求作出反應，使彼此在合作目標、內容、形式等方面難以達成共識。

三、醫養融合內在沖突歸因分析

由于國內醫養融合普遍采取組織間戰略聯盟的發展模式，即醫養融合機構通常是醫療機構與養老機構的聯合體，所以它們之間的內在沖突也會因為不同的具體原因而導致。從目前看，比較突出的原因有以下三個方面：

（一）醫療機構和養老機構資源的非對稱性我國醫療機構與養老機構的合作大體有四種情形：一是“吃不飽”型醫療機構與養老機構之間的合作。“吃不飽”型醫療機構是指那些由于外部市場變化或自身轉型困難而出現生存危機的醫療機構，通過資源重組與養老機構合作開展綜合養老服務，這種合作通常屬于“弱弱聯合型”。二是條件較好的醫療機構與養老機構之間的合作，即醫療機構為進一步發揮其資源優勢而與養老機構合作，以便將自身的服務范圍延展到養老服務領域，打造醫養融合品牌，所以這種合作通常可稱之為“強弱聯合型”。三是在國家相關政策推動下，醫療機構和養老機構為了獲得政策上的優惠或者其他資源比如資金的傾斜而采取的合作。這種合作往往是合作雙方為獲得共同利益而采取的聯合行動，姑且稱之為“政策誘導下的聯合逐利型”。四是強強聯合型。這是一種至少表面上比較理想的合作類型，意指兩個資源條件較好的醫療機構與養老機構為優化資源配置而采取的聯合行動。很顯然，醫療機構與養老機構合作的上述四種情形，都以效率機制作為其聯合的基礎，都希望“最大限度實現個人利益并能夠控制資源和獲利于資源”[5]。但無論在何種情形下，合作主體不僅存在著不同的利益，而且還存在著資源類別、存量和質量等方面的差異，這些差異，既是它們合作的動因，也是相互沖突的主要根源。當“行動者對能夠使其利益獲得滿足的各種活動并不能實現完全控制，他們發現部分使其獲利的活動處于其他行動者的控制之下”[5]的時候，合作雙方在形成聯合需求的同時也埋下了沖突種子。特別是當“一方更依賴另一方，關系為非對稱性資源依賴”[7]時，權力將變得不平等[8]，進而導致雙方的交換也不平等，強勢方往往會通過權力影響弱勢方的行為，甚至侵害弱勢方的利益，使弱勢方感覺失去了自治能力，從而造成雙方合作沖突的加大甚至終止合作。當然也還有另外一種可能，即在合作過程中，強勢一方認為另一方過于依賴自己而受到拖累，由此也會加大沖突甚至中止合作。即便是“強強聯合型”也可能因為信息不對稱問題而導致類似的結果。在醫養融合當中，老年人對醫療服務的需求相對而言更加迫切，因此，醫療機構常常處于強勢方。合同雙方進入合同期之后，便出現了“談判地位”的不平等性。在合同執行期,醫療機構和養老機構就產生了相互的依賴關系，但是這種依賴關系是不平等的。醫療機構可能有著更為有利的競爭地位，因此要求“重新談判”合同條件，而養老機構由于對醫療機構的依賴地位而不得不接受“重新談判”的不平等條件，這種情形會加大兩者的內在沖突導致合同失敗。

（二）醫療機構和養老機構合作的交易成本較高醫養融合的實質是通過醫療機構和養老機構的合作，促進醫療資源與養老資源的融通，最終解決“養老院看不了病”“醫院養不了老”的現實難題，對于醫療機構和養老機構來說，這也是一種理性選擇，因為這種選擇借助醫養融合能實現資源的聯通，具有一定的共同利益。但如前所述，合作雙方的利益并不完全一致，而且資源類別、存量和質量等方面也存在差異。從交易成本學派的觀點看，雙方的合作實際上是一種交易，要維持這個交易需要付出一定的交易成本，包括協調成本和激勵成本。協調成本是指醫養融合雙方或者多方為了更好的同向行動，需要溝通協調所產生的成本。激勵成本則是為了推進醫養融合雙方或者多方的訴求指向所產生的費用，這些交易成本大抵是為達成雙方資源融合而產生的。交易成本的產生，還與交易雙方的有限理性相關，交易過程中的信息不對稱使投機行為成為可能，相應的“道德風險”①也由此產生。為了消除或降低這種風險，交易雙方往往都會通過一系列的制度設計，采取各種防范措施來保障自身的利益，從而產生所謂的交易成本。這種成本的高低，主要取決于交易內容（產品或服務）的專用性，同時也與交易的復雜性和不確定性具有密切的關系。醫療機構為養老機構提供醫療服務，需要讓渡部分市場效益來實現，醫療機構的醫療設備與醫務人員為養老機構提供專門的服務，甚至要為養老機構培養專門的老年醫務人員，在這種條件下就產生了交易內容的專用性，導致交易成本非常大。如果養老機構毀約不購買醫療機構的服務，醫療機構的損失就很難彌補，這樣雙方產生了依賴性，投機行為就可能產生，交易關系變得非常脆弱。此外，由于醫療機構和養老機構之間的合作規則尚缺乏統一規范，兩者的合作關系尚處于探索之中，兩者的合作充滿了復雜性和不確定性①。就目前而言，醫療機構和養老機構之間的合作或者說交易不僅在內容上具有較高的專用性，而且交易過程的復雜性和不確定性也較強，交易成本相應就較高。這種情形，不僅使雙方建立合作關系面臨相當大的困難，而且即便建立了合作關系，由于有限理性和投機行為并存，其合作的脆弱性也相當明顯，一旦合作雙方或者多方出現行動選擇的不一致或是動搖，就會為醫養融合的具體實施帶來諸多困擾。

（三）醫療機構和養老機構具有不同的合法性基礎和壓力如前文所述，組織同時面對技術環境和制度環境，其追尋效率的行為有可能會影響合法性，反之則有可能影響效率，這對矛盾使醫療機構和養老機構在合作當中出現了內在沖突。原因主要是醫療機構和養老機構是兩種不同的組織，它們的合法性基礎和壓力是不完全一樣的。盡管人們基本上承認兩者均具有公益性，但由于醫療機構專業化水平高、規范性強、人財物力投入大，加之迄今為止的醫療資源特別是優質資源仍處于高度稀缺狀態，所以其合法性門檻相對也較高。反觀養老機構，情形則大不相同。人們普遍認為，敬老養老既是一種傳統美德，又是一種社會福利，所以更傾向于將責任主體定位于政府，更強調普惠性和公平性，更提倡人文關懷。正因為如此，對于養老機構為維持自身生存、謀求自我發展的一些經營行為，人們即便認可，也會心存疑慮。這種差異，使醫療機構和養老機構在采取一致性行動方面存在很大的困難。筆者在對廣西多家醫養融合養老機構調查過程中也發現類似的問題②，合作雙方往往更側重于各自訴求，使彼此在合作目標、方式、內容等方面難以達成共識，甚至不得不中斷合作。這就不難理解，為何在國家政策大力倡導和扶持的情況下醫養融合的發展依然相當緩慢。更深層次而言，醫療機構的合法性基礎在于救死扶傷的職業化選擇，在悠久的歷史傳統和文化背景中，醫療機構的正當性和正義性毋容置疑，人們對醫療機構的信賴往往會比養老機構高，面對公眾需求，醫療機構最大的壓力是職業群體的專業技術程度和素養問題；養老機構則不同，它是從家庭中剝離出來的，這種剝離以家庭功能的減弱為前提，導致這一問題的出現與制度變遷有很大的關系，養老機構的社會運作，實質是對制度缺失的彌補，在未能實現規范化發展之前，這項行動的時限和基礎都面臨質疑，其壓力來源在于制度認同和專業認同。可見，由于醫療機構和養老機構具有不同的合法性基礎，面臨不同的壓力，使得兩者的合作不可避免面臨內在沖突。

四、制度化：化解醫養融合內在沖突的一個重要途徑

既然醫養融合是城市養老事業的一個新趨向，那么如何化解當前出現的內在沖突，促進它的健康發展？筆者認為，關鍵在于盡快構建一個相對合理、比較系統、便于操作且易于被各方面認可的制度化的合作框架，從而從根本上消除醫養融合關系中的利益訴求不同、付出與回報不一致以及合法性不同等所導致的系列問題。從實踐上看，醫養融合所面臨的上述內在沖突，主要是由于合作雙方通常是在政策鼓勵、政府引導下通過市場機制建立起合作關系，但還來不及建立一套相應的制度加以調適；從理論上講，醫養融合本質上是組織之間、組織與環境之間的互動關系，只有借助必要的規則，才能保障這種互動的有序化和良性化。因此，要從根本上化解醫養融合的內在沖突，就必須加強制度建設。這是一項非常復雜的系統工程，就目前來看，重點應該解決總體思路、基本框架和組織建構等三個方面的問題。

（一）制度化合作的總體思路：消除資源配置失衡和沖突隱患制度化合作的總體思路涉及醫養融合的基本依據、目的、原則、路徑和措施等幾個方面的重要內容，既要依法合規，又要合理可行。一是要把準用足政策，全面動員各種社會力量，從源頭上努力消除資源配置失衡問題。認真貫徹落實國務院《關于加快發展養老服務業的若干意見》等有關文件精神，按照公平與效率兼顧、權利與義務統一的原則，采取政府引導、政策扶持、社會參與、主體運作的方式科學配置資源。與此同時，在醫養融合中，要特別注意區分制度具體執行中的內涵和外延問題，并采取相應策略一以貫之。醫養融合的制度化問題，在于醫養融合系統的前瞻性和細節性，但在制度設計上，往往存在延遲和忽略問題。在制度的具體執行中，領會醫養融合的制度內涵顯得非常重要，醫養融合本質上是利用現有資源盤活醫療和養老兩項事業，實現資源的優化配置，滿足社會發展的醫療和養老需求。此外，制度執行中的外延性問題也不能忽視。醫養融合制度的實施必然催生外延和產業，在制度執行中要保持適當的彈性，用足政策的同時也要合法依規。二是加強醫養融合的合作沖突管理，有效防范和消除沖突隱患。在合作沖突的管理上，并不是要有意回避問題和矛盾，而是要以一種開放的視角和思路直面醫養融合中的問題，使沖突在一定條件下也可以轉化為管理的增長點。醫養融合的沖突本質上是各自系統固化和歷史經驗所導致的，在新的歷史時期，打破這種固化，創造新的歷史經驗，是一種新的歷史的選擇，關鍵在管理的藝術。合作沖突的管理需要有效整合醫療和養老資源，創新資源配置方式，優化資源配置格局，加快推進醫養一體化進程，最大限度地滿足老年人群體的服務需求。

（二）制度化合作的基本框架：明確主體定位，建立信任機制這里首先需要說明的是，本文無意也無法討論醫養融合制度化合作的細則問題，而是試圖根據以上總體思路，大致勾勒旨在化解醫療機構與養老機構之間合作沖突的一個規范性的基本框架。這個框架固然是由一系列規則來支撐，但這些規則總體上分屬兩個不同而又相互聯系的模塊：一是通過政策法規體系，明確各有關主體的定位，從源頭上消除組織目標及合法性的沖突問題。醫養融合相關主體存在內在沖突的一個根本原因在于各自沒有定好位，由此導致發展目標上的沖突。主體目標和發展定位主要是以上游政策、法規、規劃（這里特指已具有法律效力的規劃）為依據制定的具體路線、方針、政策、措施、實施方案或計劃等，多數情況下相當于醫養融合領域或者行業的管理條例、行規，主要用于規范所有進入醫養融合領域的組織和個人的行為，協調他們之間的各種關系尤其是利益關系。在醫養融合有關主體定位規范制定過程中，一般由政府主導，職能部門和專業機構組織有關專家，通過廣泛征詢各方意見后制定并頒布實施。從內容上看，應該涉及醫養融合的社會化管理、市場化運作各種體制機制等，還要包括一系列具體的準入制度、評級制度等管理方法和細則。二是建立良性信任機制。在當下的中國社會，誠信機制的建立確實是一個亟待解決的大問題，特別是在市場背景中，因為沒有信任，導致爭端、糾紛、事件逐年上升。在醫養融合領域，信任機制的建立可以通過相應的組織規章制度體系來規定和實現的，建立健全醫養融合的組織規章制度還要以醫養融合行動方為主體，在此基礎上尊重市場規律和社會規則，依靠第三方機構來監督和評價。在現階段，醫養融合有兩種模式，即延伸模式和聯合模式，延伸模式的主體定位充分利用各種資源推進醫養融合，目的是擴大資源，尋求更多的市場機會，但是由于市場生存的競爭壓力和自身發展的局限性，在誠信機制建立上也會延遲；聯合是一種常見的模式，大多是醫養融合主體利用自身優勢，彌補不足，取長補短，實現醫養融合的共生，這種模式下的誠信問題相對較少。但無論是哪一種模式，都需要建立相應規章制度加以協調管理。尤其在聯合模式當中，醫療機構與養老機構之間的關系實質上是一種契約關系，因而應該在認真執行現行《合同法》的基礎上，加強對這種合同關系的形式、內容及其履約狀況的研究，以便處理實踐過程遇到的一些新情況、新問題，從整體上化解利益訴求不同、付出與回報不一致以及合法性不同等內在沖突。

（三）制度化合作的組織建構：培植主體和建立協調機制化解醫養融合內在沖突，必然也需要相應的組織機構來執行、推動和監督，建立一套規范或者說制度勢在必行。結合醫養融合制度體系特征，一方面要進一步建構醫養融合的實施主體，也就是要明確醫養融合的責任主體和執行主體，特別是醫養融合制度中法人主體；另一方面要建構醫養融合的協調管理機構，包括政府管控和行業協會的監管，第三方獨立評估機構也很重要。就目前醫養融合發展狀況而言，一是應大力培育、扶植、壯大一批醫養融合的主體，讓這些主體在相應的制度設計和政策背景下茁壯成長，與此同時，進一步加強政策引導和自我管理等方式，不斷完善合作方式和內容，優化組織或聯合體結構，消除不利于主體合作的組織方式及結構，消除合作障礙，優化組織資源配置，從而提高醫養融合綜合服務的效率，在試點基礎上打造一些能復制、可推廣的模式，從大眾廣為接受的層面不斷擴大醫養融合的合法性基礎。二是應盡快建立專門的協調管理機構，努力培植行業協會，通過制度化途徑，使之在推動專業化服務和協調主體利益沖突各方關系等方面扮演更重要的角色，從而在消除醫養融合內在沖突中發揮協調機構的權威性和專業優勢。總之，在醫養融合過程中，由于醫療機構和養老機構在利益訴求、付出與回報及合法性等方面存在內在沖突，較大程度上制約了醫養融合的主體合作關系。本文試圖從組織社會學的視角，在討論當前我國醫養融合內在沖突及其表現的基礎上，分析造成醫養融合內在沖突的原因，指出加強制度設計和建設是化解這種內在沖突的關鍵。醫養融合是促進積極老齡化的一項基礎工程，涉及很多不同領域和主體，因此必須通過社會各方長期不懈的努力，才能形成互惠共贏的格局。

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篇9

關鍵詞：政策失敗；執行研究；政策限度

中圖分類號：D035文獻標識碼：A文章編號：1000176X（2014）07000306

如何縮小政策目標和執行效果之間的差距是公共管理的一個永恒主題。20世紀70年代以來，西方學者以關注“政策失敗”為起點，圍繞政策過程的體制關系、能力限度和分析框架，進行了卓有成效、各富特色的研究，取得了大量的研究成果。目前，我國各項改革逐漸進入深水區，經濟、社會、行政等各個領域的改革難度也在不斷加大，對公共政策民主化、科學化、系統性的現實需求更為強勁。為此，關注和研究西方政策執行研究的實踐背景、理論發展和未來前景，具有重要的現實意義。

一、執行研究的緣起、特征與邏輯

20世紀60年代，美國約翰遜政府發起“偉大社會”計劃。這項以擴大社會保障和社會福利為重要內容、以消除長期存在的大規模貧窮現象為主要目標的國家行動，在實際上擴大了政府對公民享有社會福利所承擔的義務，進一步把美國推向“福利國家”的道路，在觀念上則意味著對國家采取積極行動、通過政策手段解決所有社會弊病的極大信心。“每一個問題都有一個政策”[1]。這種以公共政策為主要手段消除社會貧困、擴大社會福利的政府行動，幾乎風靡了那個時代的整個西方世界。在試圖通過政策手段解決社會問題的同時，人們自然也想知道這些政府項目究竟產生了什么效用。于是，政策執行研究應運而生。政策執行研究以檢驗政治行動的實施過程為主要對象，即當公共政策付諸實踐時，它在執行過程中發生了什么，產生了哪些問題，對政策的最終效果產生什么影響。進而，它以實施中的政策行動為中心，研究在何種條件下通過政治決策做出的政策行動計劃能夠成為現實。此外，行政部門的不同組織形式及其運作過程是如何影響執行計劃前景的。例如， Pressman和Wildavsky[2]所著《政策執行》的副標題就是：華盛頓的宏大期望是如何在奧克蘭遭到挫敗的。

就調查結論來說，圍繞美國“偉大社會”計劃進行的政策執行研究后果令人沮喪。執行研究者更多發現的執行組織以及各級政府之間存在協調不足，以及不可預見且經常是負效應的種種浪費、低效、腐敗和濫用權力現象。由于政治觀念和關注重心的差異，不同的政策行動者對政策執行過程中存在的種種弊病也持不同的立場。大多數對國家積極行動持肯定態度的研究者認為：成功實現政策預期需要更多的資源、更大膽的改革方案、更好的組織以及更加明晰的責任分工。然而，質疑國家能力和政策行動的保守派人士卻往往得出不同的結論，他們并不同意需要更多的資源和更好的協調，而是認為諸如此類計劃不可能解決問題，它們將導致浪費，使受助者處于孤立無援的境地，以及在很多情況下帶來的更多的傷害而非利益。

就研究本身來說，政策執行研究存在以下顯著特征：第一，大多數早期的執行研究以失敗的公共項目為主要案例。正如公共經濟學者曾經證明的“市場失靈”一樣，政策執行研究者首先關注公共政策的種種弊病。在方法論上這是完全可以理解的，作為一個新的研究領域，執行研究的首要目的在于驗證一種新的理論或觀點的合理性，而新的觀點往往是通過破除舊有的觀念予以證成的。在這種情況下，關注已知政策失敗的案例是完全正常的。然而，探究公共政策可能性與有限性的目的是認識一般性模式。如果把主要精力局限于關注政策失敗的案例，卻只能告訴我們什么沒有發生，而不是發生了什么。因此，我們固然能夠從研究失敗的政策計劃和不合理的組織過程中汲取到重要的經驗教訓，但從方法論上講，在這種有限知識的基礎上不可能得出一般性的結論，也不能就此案例給政策執行者提供更多的改進建議。第二，盡管有些執行研究者并沒有從一開始就研究政策失敗問題，但他們選定政策執行研究范圍主要包括：成功的政策執行與不同政治層級的合作之間的關系；政策目標對動態、復雜、多變的社會產生的影響評估；政策執行者的高度行動自由以及自由裁量權過大的弊病；政策可能的預期變化是不可預料的，而準確把握預期變化的技術還具有較大的不確定性，甚至根本就不存在。大多數執行研究者還是愿意選擇那些能夠事先預知其失敗機會的政策項目作為分析樣本。第三，對執行過程采取線性的、僵化的研究立場。如果成功的政策是根據原始的決定和計劃的結果來衡量的，那么，在復雜、動態、多變的社會中，政策目標可能是多維度的和受條件約束的，政策初衷可能并不總是完全實現，政策領域很少有百分之百的成功率。因此，必須從更廣闊的視角對成功與否的標準進行評判，而不是僅僅依靠對目標與結果的機械比較來確定其成功與否。第四，執行研究常常忽視以下一些重要因素：能夠與時俱進不斷學習的組織，那些必定隨環境變化而調整的政策項目、計劃必定是變化的，那些沒有百分之百完成的計劃有時也有極大價值[3]。此外，執行研究者經常研究那些僅僅實施了很短時間的政策項目，從而可能會低估其長期影響和忽略其修正錯誤的可能性。因此，公共政策要根據特定的準則來應對變化的現實，而不是像動外科手術那樣精確地設計一套根據已知投入可以預知產出的自動程序。在此意義上，理性主義立場削弱了執行研究的解釋力和靈活性。

在研究路徑方面，執行研究主要建立在兩種不同的方法之上，即“自上而下”和“自下而上”的邏輯路徑。前者把政治程序所確立的政策目標作為分析的出發點，之后再試圖分析執行過程，再來看是否實現了政治意圖和計劃目標。與之相比，“自下而上”的觀點更關注承擔執行政策項目組織的實際作為，之后再試圖分析其結果，而無需過多考慮政治程序所確立的政策目標對其執行產生何種重要影響。從經驗的角度來看，“自下而上”的方法更有優勢，它更能考慮到不確定性以及上述提到的組織調整的需要。但從規范的角度看，這種方法也存在很大的問題，因為按照這條思路進行調查的研究者常常把實際的管理者能夠做什么――或者換句話說，他們的興趣在什么地方――作為分析他應該做什么的出發點。由此，經驗分析沒有經過明確的規范分析，就轉換為從規范性的觀點出發。當然，對哪種方法更好進行爭論，在很大程度上仍無法給出唯一正確的結論。更為重要的是，規范分析和經驗分析之間的疏離、緊張和沖突，增加了執行研究在解釋公共政策執行現狀和預測其發展前景尤其是給出可行性改進方案上的困難。

二、政策失敗：國家行動的限度

作為對通過政治行動來醫治社會弊病巨大信心的一種批判，執行研究主要關注“通過政治和行政途徑推動社會發展的先決條件究竟是什么”這一核心問題。而對此問題的關注和研究，主要圍繞“為什么那些公共計劃不能實現其原本設定的政策目標”展開的。總的來看，有關“政策失敗”的分析主要著眼于以下幾個方面：

首先，對國家行動本身的質疑和批判態度。政策干預是20世紀30年代以來西方國家告別消極政府、走向積極行動的主要手段，其實質是通過國家行動來改變政治、社會和經濟關系的結構。這種積極國家的觀點與對政府理性能力的樂觀主義態度存在很大關系，它堅信國家能夠知道什么導致了社會問題，并能夠將這一認知轉化為有約束力的對策，以及運用有益的舉措執行這些對策。而且，只要決定對社會事務進行干預，（無論訴諸已知數據還是政治論斷）就假定政府會為干預提供必要的資源。對此，Elmore[4]指出，“在過去的15或20年間，社會政策……已被證明是完全錯誤的，至少足以質疑這些政策建立在不可靠的基礎上。隨著我們對過去的干預了解得越多，這種在掌握科學技巧的決策中心操控下的累積過程的觀念――通過系統地、理性地使用善意的強制，似乎顯得更加行不通了”。對改革可能性的悲觀態度是與對基于理性論述的公共政策缺乏信心相聯系的。通過對“偉大社會”計劃前后相當有爭議的和高度批判性的統計對比， Murray認為，旨在改善窮人狀況的該計劃并未帶來任何可察覺的好處，反而使得那些陷入困境的受惠者逐漸形成了一種習得的無助感[5]。無獨有偶，1985年，瑞典社會政府發起一項名為“瑞典民主與權力調查”（通常稱為“權力研究”）大規模社會科學調查計劃。該計劃于1990年提出的項目最終報告指出，“實現國家作為公共服務生產者的原則，就必然要求大規模的官僚體制，這一體制越來越難以監督和指導。按照這一理論，公共部門之上的權力本應置于選舉產生的代表手中，現在卻很大程度上是由官員和專家來行使的。官僚體制的權力增加了，但其效率卻下降了”[6]。在許多已經實施了改革的領域――例如學校教育和醫療保健，大多數接受服務者在面對業已形成的大官僚體制時感到無能為力。

其次，對政策執行組織和管制有效性的悲觀判斷。自從Simon質疑組織尤其是大型組織做出理性決定的可能性以來，對政策執行組織和管制有效性的悲觀論調就不絕如縷。Schmidt[7]提出，“如果制定經濟政策的是諾貝爾經濟學獎得主西蒙所刻畫‘經濟人’，那他就總能確切地知道，他想要什么和可以做什么，以及如果他按照某種方式或其他方式付諸行動將會有什么結果。我懷疑，在國會或產業部門或其他任何地方的左右決策的權力中心，去尋找這種不太可能存在的人是否有意義”。不僅如此，Brunsson[8]甚至懷疑在政策領域存在有限理性的可能性，“通過在言語、決策和行動之間系統地制造矛盾，組織也可以反思彼此矛盾準則。也就是說，它們可以做出虛偽的行為。那么，它們可以按照一種方式表態，按照另一種方式做出決策，而按照第三種方式展開行動”。此外，新古典經濟學者提出：假定雙方都是理性的效用最大化者，那么，怎樣才能使政府當局（人）忠實地奉行選舉的官員（委托人）委托的政策。這個問題表明：人擁有委托人所沒有的政策過程的關鍵信息；如果人知道委托人可能利用這些信息反對其利益（如精簡機構），那么人就不可能向委托人提供這些關鍵的信息。因此，在設計政策和體制時，委托人很可能因為沒有完整的信息而做出錯誤的決策。從博弈論的角度來看，如果委托人能使人相信，他們不會用這些重要的信息威脅到人的利益，這種情況就可以避免了。問題在于，民主社會里經常發生這樣的情況，委托人被認為應該這樣做：滿足選舉人的利益，有效反對（假定的）管理者關于組織“懈怠”的利益。

最后，對政策執行過程種種消極問題的憂慮。按照決策與執行相對分離的制度安排，面對復雜、動態和多變的現實問題，政策執行過程中往往充滿各種不確定性，從而導致政策執行與政策目標之間缺乏有效的、約束性的聯系。在一般的情況下，決策部門要對每一個政策領域制定政策準則，做出各種各樣的政策決定，且每一個決定都涵蓋了一種現實情況。在公共問題日益繁多、復雜、多樣的背景下，決策部門并不能對每一種現實問題的政策執行都實現有效的監督，甚至由于信息問題不可能就每一種現實情況都做出決策，因此，不得不依賴于政策執行者的自由裁量和動態判斷。由于政策執行過程本身必然是動態的，許多舉措是由具體執行人員決定的。因為解決每一種情況都需要采取不同的措施，考慮到之前提到的不確定因素，由決策部門或者最高級政策機關來詳細地規定所有不同的措施是不可能的。為此，賦予這些與服務對象面對面工作的職員（包括教師、健康專員、社會工作者、警察，等等）相對廣泛的行動自由，以使他們能夠準確地選擇適應個案的措施，就是必需的。也就是說，必須賦予他們獨立的、承擔責任的判斷權力。相應地，對于公民來說，許多非常重要的決定是由當地執行機構以及個別官員做出的。這就可能出現所謂“民主黑洞”問題，即讓那些決定公民福利的管理者與政府官員，在任何情況下都能夠對他們的行為負責，這是很困難的。換言之，對于公共政策的實質后果，決策者只能施加有限的影響，或者更直接地說，在這種情況下，他們對政府實際上能夠為公民做的事情只能產生有限的影響。因為這些工作人員必須被賦予在他們的理解下對不斷變化的情況進行判斷、并依據這些判斷而采取措施的特權。于是，在執行過程中的、浪費、低效、腐敗和濫用權力等現象就不可避免了。對此， Lindblom[9]曾給出了一個經典的表述，政府有“強壯的拇指，卻沒有手指”。

三、政策執行的分析框架

執行研究揭示了一個大規模政策行動的現實尷尬問題：旨在解決諸多現實問題的政策行動，大多數很少能夠解決原本存在的現實問題，因為它們還是一直在繼續[5]。然而，從執行研究興起以來的歷史現實來看，現代國家要應對和解決的經濟和社會問題，以及相應的政策行動并沒有減少，而是呈現出日益繁多和復雜的趨勢。顯然，政府所要承擔和完成的事務是永無止境的，至少在適當的條件下，政府還是能夠實現多樣化的政策目標。在此背景下，總是對公共政策持保守和悲觀的態度實際上是不可取的，政策執行研究也面臨著更深刻的研究命題：政府行動的合理邊界在哪里？在這個合理的邊界內，政策成功執行的影響因素有哪些？它們的作用機理是什么？

政策的成功執行首先要對可能導致政策失敗的因素進行分析，即政策失敗的原因是在于政策目標本身已經超出了政府的能力？還是政策執行被交付給不適合完成該任務的組織？或者是在執行過程中遇到了不可解決的難題？顯然，任何一個政策方案，無論它可能被設計的多么精巧，如果問題本身不適合通過政策行動來解決，或者委托給一個不適合完成這個方案目標的組織來執行，或者在執行過程中無法遏制可能出現的阻礙因素，又或者政策方案沒有贏得直接影響群體或大多數公民的足夠信心，它幾乎不可能成功地實施。因此，要分析政策成功執行的構成條件，必須著眼于政策目標的合理性、組織管理的合理性、政策過程的合理性以及政策的正當性等因素。

1政策目標的合理性

政策問題的適當性。政府職能實際上也不是從抽象的理論推演出來的，而是社會的現實需求引致的。然而，并不是所有社會問題都需要政策行動來解決，或者說政策行動并不一定對于所有社會現實問題都有效。對于某些社會問題，即便它是公共性的，相應的政策解決措施可能也存在，但是由于某些倫理的、法律的、政治的和經濟的因素，這些政策措施也不太可能有效施行。因此，盡管在現實中也存在著不少實際上不必要的政策行為，但它們往往不是由于問題本身，而是因為政治上的原因導致的，在實踐上也很難達到效果。

政策目標的明晰性。政策方案的重點是能否實現方案的目標，而清晰、準確的目標是政策執行的必要條件。因為只有如此，政策評估者才能在付出的努力與取得的成果之間進行判斷和衡量。Nakamura和Smallwood[10]認為，“政策的目標和實現這些目標的手段必須用足夠準確的術語表達出來，從而使得執行者知道他們應該做什么”。然而，在很多情況下，政策的制定和執行往往受政治過程的制約和影響，而政治上的沖突和妥協，要求照顧或包容不同政治群體的利益偏好，從而導致政策項目執行整體目標不清晰。Lewis[11]指出，“執行妥協政策必須滿足所有互相沖突的利益。政治家在進行討價還價過程中所做出的承諾會形成政策條款，……這意味著要把模棱兩可的字句和符號轉變成明晰的或者至少不那么含混的現實。……有些與此相關的人最終會失望和不滿，看起來幾乎是不可避免的”。

政策目標的層次性。政策的成功執行常常需要不同的層級實施政策措施，這些層級包括中央的、區域的和地方的。與此同時，權力的分散即政治責任和執行權力彼此分離，勢必阻礙政策的成功執行。因此，不同的政策執行層級都需要有明晰的目標約束。因為目標的不確定性越高，就會有越多的權責分離現象，地方機構及執行人員就必然擁有更廣泛的行動自由。這樣，具體執行人員濫用這種行動自由，按照自由裁量的方式而不是約束性較強的方式執行政策。這個問題的實質，并不反對權力分散，而是反對不同層級按照籠統的政策目標履行執行權力。當中央層級為實施方案而承擔政治責任，卻把執行權委托給地方政治機構的時候，就很容易產生問題。

2組織管理的合理性

沒有一種組織結構對公共政策執行來說是普遍有效的。由于公共項目的不確定性，一個特定的組織類型適當與否，與所要執行的政策特點密切相關。在傳統上，公共項目的執行往往指派給一個單獨的公共組織，如果事情出現錯誤，這個組織能夠承擔責任。但是在現實社會中，一些不同的組織總是同時參與到執行過程中。這些組織的性質可以是公共的或者是私人的，或者是介于兩者之間的混合型組織。這樣，政策執行就需要公共組織、私人的、非盈利組織之間的合作。此外，政策執行常常涉及中央的、區域的以及地方政府的共同努力，由于政治體制的不同層級都承擔相應的政治責任（例如普選），那么這種多組織的共同努力就可能產生很多復雜的結果。

公共項目的執行通常并不只是包含政府與公民之間的兩維關系，而是包含政府、生產者與公民之間的三方關系。生產者可能是地方政府的組織、私人組織、中央行政機構、利益群體、基金會或者是其中的聯合體。實際上，許多公共政策很少由政府實施，而是由部分自治的機構實施的。在形式上，后者必須依據由前者設定的目標和指令執行政策，但是在政策的實際制定中，它們擁有重要的行動自由。政策常常由不同自治程度的機構執行的，并受到不同形式的非國家機構的影響（市場機制、職業規范和地方權力中心等），這就使得圍繞政策執行形成一系列彼此相互影響的執行網絡組織。這種相對分散的網絡結構可能會導致不同執行主體的權責分離問題。因此，決策制定者應該使執行過程和責任分散盡可能的簡單和透明。

3政策過程的合理性