導語：如何才能寫好一篇醫療糾紛的解決方法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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【關鍵詞】材料價差；調整；糾紛解決；建筑工程

中圖分類號： TU198 文獻標識碼： A

隨著我國的經濟體制改革，特別是價格體制改革的不斷深化，材料價格的變化對工程造價的影響日益增大，科學并及時地調整價差，對合理確定和有效控制工程造價具有十分重要的意義。本文針對建筑材料價差產生原因，闡述幾種材料價差調整方法，并提出幾種常見的材差糾紛及其解決方法。

1．建筑工程材料價差產生的原因及因素

傳統工程造價的確定，是根據定額計算規則計算工程量,以工程量及套用相應定額子目基價的乘積匯總形成工程直接費用。定額子目基價（即預算價）由人工、材料、機械及其他直接費等部分組成。在建設工程項目中，如果以工程直接費為100%，構成直接費的人工費占20%左右，材料占70%～75%左右，機械費占5%左右。由此而論，材料價格取定的高低將會直接引起工程建設費用的高低。事實上，在實際施工時使用的價格，是不會靜止不動的，特別是在市場經濟條件下，各種建筑材料將會隨著國家政策調整因索、地區差異、時間差異、供求關系等狀況的變化而處于經常的波動狀態之中,無論價格是上漲或下落，其波動是經常的、絕對的，不以人的意志為轉移的。產生材料價差的主要因素有以下幾點：

（1）國家政策因素。國家政策、法規的改變將會對市場產生巨大的影響。這種因體制發生變化而產生的材料價格的變化，即為“制差”。如：1998—1999年期間國家存貸款利率一再下調，1993—1995年國家為抑制經濟增長過熱過快，而采取的一系列措施。

（2）地區因素。預算定額估價表編制所在地的材料預算價格與同一時期執行該定額的不同地區的材料價格差異，即為“地差”。

（3）時間因索。定額估價表編制年度定額材料預算債格與項目實施年度執行材料價格的差異。即為“時差”。

（4）供求因素。即市場采購材料因產、供、銷系統變化而引起的市場價格變化形成的價差，即為“勢差”。如2003年至2008年6月上旬，我國鋼材市場快速升溫，價格高位攀升，鋼材的平均價格與上年同期相比增長30%～40%，水泥平均價格上漲10%左右。但是隨著全球金融危機以及國內外宏觀經濟進入下行周期，國內鋼價持續深幅下跌，近二年基本以平穩略有上漲為主。

（5）地方部門文件因素。由于地方產業結構調整引起的部分材料價格的變化而產生的價差，即為“地方差”。

2. 建筑工程材料價差調整的方法

在工程實踐中，建設工程材料價差調整通常采用以下幾種方法：

（1）按實調整法（即抽樣調整法）按實調整法是工程項目所在地材料的實際采購價 （甲、乙雙方核定后）按相應材料定額預算價格和定額含量，抽料抽量進行調整計算價差的一種方法。按下列公式進行：

某種材料單價價差=該種材料實際價格（或加權平均價格）-定額中的該種材料價格

注：工程材料實際價格的確定包括：

①參照當地造價管理部門定期的全部材料信息價格。

②建設單位指定或施工單位采購經建設單位認可，由材料供應部門提供的實際價格。

式中Xi——材料不同渠道采購供應的數量；

Ji——材料不同渠道采購供應的價格。

某種材料價差調整額=該種材料在工程中合計耗用量×材料單價價差

按實調差的優點是補差準確，計算合理，實事求是。由于建筑工程材料存在品種多、渠道廣、規格全、數量大的特點，若全部采用抽量調差，則需要花費大量時間，較為繁瑣。

（2）綜合系數調差法 綜合系數調差法是直接采用當地工程造價管理部門測算的綜合調差系數調整工程材料價差的一種方法，計算公式為

某種材料調差系數=Σ（各種材料價差）×K1×K2

式中K1——各種材料費占工程材料的比重；

K2——各類工程材料占直接費的比重。

單位工程材料價差調整金額=綜合價差系數×預算定額直接費

綜合系數調差法的優點是操作簡便，快速易行。但這種方法過于依賴造價管理部門對綜合系數的測量工作。實際中，常常會因項目選取的代表性，材料品種價格的真實性、準確性和短期價格波動的關系導致工程造價計算誤差。

（3）按實調整與綜合系數相結合據統計，在材料費中三材價值占68%左右，而數目眾多的地方材料及其他材料僅占材料費的32%左右。而事實上，對子目中分布面廣的材料全面抽量，也無必要。在某些地方，根據數理統計的A、B、C分類法原理，抓住主要矛盾，對A類材料重點控制，對B、C類材料作次要處理，即對三材或主材（即A類材料）進行抽量調整，其他材料（即B、C類材料）用輔材系數進行調整，從而克服了以上兩種方法的缺點，有效提高工程造價準確性，將預算編制人員從繁瑣的工作中解放出來。

（4）價格指數調整法價格指數調整法是按照當地造價管理部門公布的當期建筑材料價格或價差指數逐一調整工程材料價差的方法。這種方法屬于抽量補差，計算量大且復雜，常需造價管理部門付出較多的人力和時間。具體做法是先測算當地各種建材的預算價格和市場價格，然后進行綜合整理定期公布各種建材的價格指數和價差指數。

計算公式為

某種材料的價格指數=該種材料當期預算價÷該種材料定額中的取定價

某種材料的價差指數=該種材料的價格指數一1

價格指數調整法的優點是能及時反映建材價格的變化，準確性好，適應建筑工程動態管理。

3．幾種常見材料價差調整糾紛及其解決方法

（1）施工合同中約定的某種材料價格與造價站信息價格不一致。造價站公布的價格信息是經過收集、調查、分析、整理完成的，力求反映市場價格情況，并非“法定價”或者“指令價”，僅供工程計價時參考。工程材料價格應以合同中約定價格為準。

解決方法：

1）當事人之間的約定與有關部門的規定不一致時

一般情況下，當事人之間的約定應符合有關法律、法規，并且與行業標準一致。有時有關部門的規定僅有指導意義，而不具有指令意義，或不具有強制適用的效力；此時如果當事人的約定在先，則應尊重雙方的意愿。

2）雙方未作書面約定的法律關系發生爭議時

實踐中，經常會遇到當事人之間未采用書面形式約定建筑工程承包合同關系，這種做法是不規范的。《中華人民共和國合同法》《中華人民共和國建筑法》中明確規定建筑工程合同應當采用書面形式。遇到此類情況，實事求是地解決是最好的方法和途徑。如涉及到增加工程項目，雙方并無書面約定，從而形成工程量、取費依據、付款期限等方面的爭議。對此，對于工程量的多少，可據實勘測，計價可參考權威文件——當地的造價文件，或參考原合同計價原則。

（2）材料品牌約定不明合同中應約定材料品牌，材料運輸到施工現場按照合同約定的品牌進行驗收，以防止相關糾紛。如材料品牌實際施工中發生變更，應通知發包方進行簽認。

解決方法：施工過程中發現施工材料與合同約定不符，應及時通知承包方作出修改。

（3）未約定材料價格調整方式材料價格計算的爭議在合同糾紛中經常出現，主要原因是合同條款未約定或約定不清，合同雖有約定但承發包雙方理解不一致。工程材料價格是否調整，需承發包雙方在合同專用條款中約定，如可調整，應明確調整方式。

解決方法：變更項目中材料單價（合同中約定的材料單價確定方式無法確定的）應按合同條款約定的辦法，在約定的時間內辦理單價確認手續。雙方未履行材料單價確認手續，只能參考市場材料價格確定單價。

上述的幾種調差辦法及材差糾紛處理辦法，在實際工作運用中經常遇到，這就要求我們預算編制人員能熟練掌握并運用。在實際工作中，不論是在何地何處工作，都應盡快了解、適應、熟悉當地的編制習慣與方法以及規章制度，在遇到材差糾紛時才能做到有章可循，有據可依。

參考文獻：

[1]王俊安，彭鄧民.[M].工程造價典型案例分析.北京：中國建材工業出版社，2006.

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一、醫療糾紛的成因

醫療糾紛中的侵權損害糾紛無法合理解決，一方面破壞了社會的安定團結，阻礙了共享理念的發展。另一方面也影響了我國醫療衛生事業的快速發展。換言之，在面對我國醫療糾紛日益增加，醫療糾紛性質呈現多樣化和復雜化等問題的時候，現有的醫療糾紛的相關問題需要得到進一步迅速有效的解決。而我國醫療糾紛保障制度的不完善，矛盾調處能力的不足，都影響著我國醫療糾紛問題的解決。論其成因，有以下幾個方面：

(一)醫方因素。1.醫院管理缺陷。醫療質量管理制度的不完善或達不到完整落實，主要表現為醫護人員有時不能夠嚴格執行醫療護理常規、不及時記錄醫療文書或對醫療文書進行任意涂改，行為流程不夠清晰規范，或不重視醫療質量控制等。2.醫療保障體制不健全。目前，我國醫療保障制度相對其他國家較為落后，2002年9月頒布實施的《醫療事故管理條例》在社會發展過快的今天，顯然不能完全滿足當今社會對于醫療糾紛事故的需要。其次，醫院在醫療過程中的支出和運行費用主要靠醫療服務收費解決。商業化、市場化傾向過于明顯，導致患者承擔的醫療費用較高，因病致貧、因病返貧等現象在此過程中以不同程度存在著，致使社會公民對醫療衛生行業滿意度呈下降趨勢、對醫生的信任程度也大幅降低。3.少數醫務人員責任感缺失。有的醫療機構中部分醫務人員在服務過程中的工作態度過于懶散，對就診患者缺乏耐心、懶于解釋病情或病情交代不清，甚至違反醫院規章制度和常規操作流程，錯誤實施醫療行為或擅離職守、延誤搶救等。極少數醫務人員技術水平不高且臨床經驗不足、技術操作不熟練卻又過于自信，導致患者對治療過程不滿等不良影響。4.醫療衛生服務質量不高。主要體現在各級醫療機構的醫護人員服務水平參差不齊。尤其對于剛進入社會，社會經驗尤為不足的大學生來說，心態不夠沉穩，容易與患者或其家屬產生沖突，引起一些不必要的醫療糾紛。有些醫務人員因缺乏與患者溝通的能力和技巧，常常忽視了患者對于病情的知情權和隱私權等患者合法擁有的權利，并因此引發一些不必要的糾紛。

(二)患方因素。1.醫療期待過高。患者因缺乏醫學常識，常常對醫療效果期望過高，甚至直接把醫生當成救命稻草，將治愈的全部希望寄托在醫院身上，從而忽視了我國醫療技術水平的局限性以及醫療行為的高風險性。2.信任度偏低。醫療服務行業的市場化使其趨利性被進一步放大，導致一部分患者對醫療機構的信任度明顯降低，加之近年來人們維權意識的增強，患者有時會要求參與到整個醫療診治過程中，了解其中的每一個細節，甚至要求將整個治療過程錄制下來，使醫務人員始終在高度緊張的情緒下實施醫療行為，這樣也極易發生醫患沖突。3.其他目的。有些患者會對醫生提出一些不合情理的要求;患者或其家屬在治療過程中存在的焦慮，緊張等情緒因素都是引起醫療糾紛的潛在原因。此外，尚不能排除所謂職業醫鬧的故意行為。

(三)其他因素。1.人們法制觀念較為薄弱。現行醫療糾紛不能得到恰當的解決，在各類醫患糾紛解決中經常存在著一鬧則靈的情況，有時執法機關在干預、協助處理醫療糾紛過程中法制意識不強，不能對患者或醫療結構達到強有力的震懾效果，基于維護社會穩定等固有觀念的限制，對醫患糾紛事件的處理瞻前顧后，不能及時對過錯方進行處罰或警告。因此有關法律在這個時候就不能得到完整的體現。此時，推動共享發展就顯得尤為重要。2.資訊網絡等媒體誤導。新聞工作者對于醫療糾紛事件的報道，一般都是為了博得各大新聞的頭條版面而不能對有關醫療糾紛事件的真實情況進行準確并客觀地把握。經常會為了追求新聞效應，對具體醫療糾紛事件進行缺乏客觀評價的報道，且加入自己的主觀判斷，對大眾造成一定程度的誤導，更加激發了醫患雙方矛盾的產生，引起醫療糾紛。

二、國外醫療糾紛解決方式的借鑒

世界上主要的國家和地區，例如美國、德國、墨西哥等的新近趨向是通過非訴訟糾紛解決方法ADR(AlternativeDispute Resolution) 模式來解決日漸增多的各種醫療糾紛。美國的醫療侵權糾紛訴訟在歷史上一共歷經三個階段。第一階段是從1920年開始，司法實踐中有明確的規定，在醫療糾紛過程中要由醫院來承擔整個案件中的具體舉證責任，要求醫院對于其醫療行為是否存在過錯承擔舉證證明責任。第二階段則是從1960年開始，這個時代的患者的自我保護意識漸漸開始覺醒，維權意識日漸增強。醫療糾紛案件發生后常常會要求醫院增加賠償金額，具體數額則是根據患者機體損害程度、對未來職業和生活的影響等情況而定。第三階段是從1980年起，這個時候正處于保險業快速發展的時期。美國醫師協會便和各保險公司合作，想要通過這種方式來減少侵權訴訟發生的數量，并規定了賠償金的封頂限額。

德國自1970年起，德國醫療糾紛訴訟案件的數量迅速增加。緊接著，德國各地的醫師協會便設立了處理醫療糾紛案件的訴訟外處理程序停所和鑒定委員會。目前德國醫療糾紛案件的訴訟外處理機構包含4個調停所和5個鑒定委員會。調停所的主要功能在于是在裁判外處理醫務人員的損害賠償責任，鑒定委員會的作用則是對醫生的整個治療過程是否存在過錯進行鑒定。而在啟動程序上則是由醫患雙方主要當事人提出書面申請，調停所進行介入審查并且采用相關證明文件，告知鑒定事項等。

仲裁作為ADR的一種解決機制，是指當事人合意將爭議或者糾紛提交第三人居中作出裁決，彼此承擔由此而確定的責任并自覺履行，使糾紛得以解決的一種方式。世界各國在解決醫療糾紛案件的各種ADR方式里，仲裁以其獨立性、快捷性、專業性以及一裁終局性，倍受世界主要國家的青睞。各國的實踐經驗表明，當前社會中，仲裁已經逐漸成為解決各國醫療糾紛案件最重要的非訴解決機制之一。反觀我國，雖然許多學者在其撰寫的文章中論證了在我國通過仲裁方式解決醫療糾紛的合理性和必要性。

三、我國現階段醫療糾紛解決機制及存在的問題

目前我國的醫療糾紛有三種機制：協商解決，訴訟解決和行政調解。針對我國現階段的醫療發展狀況而言，該三種機制各有利弊，下面逐一介紹：

(一)協商調解。該種方法確實有諸多優點。對于醫院來說，有利于保護其聲譽，避免在社會上產生不良影響。但有利必有弊。我國協商調解的弊端在于該解決方式沒有完全考慮到患者及其家屬對醫療知識的理解程度。大多數國民，對于醫療后果都缺乏精準的判斷，且患方在調解時一般都處于情緒激動的狀態，在溝通過程中有可能會對醫務人員做出過激行為，干擾到醫院的正常工作秩序，危害到醫務人員的人身安全，使醫院迫于無奈答應患者不合理的請求。因此患方和醫方之間也很難進行有效的溝通，達成一致的解決意見。我國協商調解并沒有強制執行力，因此對醫療糾紛的解決造成了很大的阻礙。

(二)訴訟解決。訴訟作為美國、德國的重要解決機制之一，也是我國維護國民利益的最后一道強有力的防線，許多患者都會優先選擇以訴訟的方式解決醫療糾紛，期望法律會帶給他們合理并令人滿意的訴訟判決。但是，從司法實踐的角度上看，真正能作出讓患者和醫方都滿意的訴訟判決少之又少。一方面，大部分法官很難根據患者的實際情況和醫院提供的證據進行精準的事實判斷。另一方面則是我國訴訟一般采取兩審終審制度，訴訟時間較長，費用較高，不利于高效率地解決患者的醫療糾紛問題。

(三)行政調解。美國和德國也有相類似的解決機制。相對于我國來說，行政調解中的行政機關一般是衛生行政部門。但由于我國目前有兒子出事找爹理論的特殊關系，一般而言衛生行政部門很可能會和院方站在一條戰線上，這樣患者的利益就不能得到合理有效的維護，因此就會違反我國公權力的行使是為了保護國民私權利不受侵害的理念。因此行政調解中行政機關的中立性在糾紛解決過程中一直備受質疑。故很少有患者會選擇行政調解來作為解決醫療糾紛的途徑，令行政調解的設立如同虛設。

四、建立醫療糾紛法律制度的對策建議

目前我國在建立醫療糾紛解決機制時，何種方式能夠高效地解決糾紛，是一個值得研究的問題，我們分析了美國、德國等西方國家，大部分是建立仲裁制度，對仲裁制度筆者是持肯定的態度，雖然在我國學者中也有不同的看法，但筆者看來，建立糾紛仲裁有其獨特的優越性。

(一)對糾紛仲裁制度建立的不同意見。醫療糾紛仲裁機制的設立，學界中存在著兩種不同的看法: 第一種意見認為，因我國醫療衛生機構是靠政府實行相應補貼并嚴格限制其服務價格的非營利性組織機構，并不是通常含義上的利益經營者，因此醫患關系應由我國行政法調整。故醫療糾紛不能通過仲裁方式進行解決。不過學界中大部分學者并不贊同這樣的說法，他們覺得醫患雙方之間產生的糾紛是平等民事主體即醫生和患者之間在醫療過程中產生的，包括醫療服務合同糾紛及侵權損害賠償糾紛，這兩類糾紛均屬于當事人可自由處分的具有財產性的事項。從我國仲裁法的規定來看，糾紛是否有可仲裁性應符合以下三個條件: 一是所提交仲裁的醫療糾紛必須是民事經濟糾紛;二是醫患雙方當事人的法律地位應該平等;三是需仲裁的事項為當事人有權利處分的民事實體權利。因此，醫療糾紛完全可以通過仲裁方式予以解決。

(二)仲裁解決糾紛的優越性。根據德國、墨西哥等國家的經驗，醫療糾紛的仲裁制度在這方面有著明顯的優勢：首先，仲裁解決機制比協商調解更具有權威性;比訴訟更具有快捷性、專業性和高效性;比行政調解更具有可靠性、公正性。其次，醫療糾紛仲裁機制可以與其他解決機制一起，共同形成多元化解決機制，形成集和解、調解、訴訟及仲裁等多位一體的解決格局，滿足不同患者的需求，通過更高效的方式保護患者及醫方的利益。

(三)從財產性角度建立仲裁制度的可行性。對于為何可以通過仲裁的方式解決醫療糾紛，我們要對醫療糾紛本身的性質進行分析。首先，醫療糾紛主要包含了醫療人身侵權糾紛與醫療侵權損害賠償糾紛兩種不同的類型。因醫療人身侵權糾紛案件損害的是患者的健康權和生命權，與患者人身具有密切聯系，因此不能被納入仲裁解決的范圍之內。但因為醫療行為侵害了患者的健康權與生命權的同時會發生一系列醫療損害賠償問題，而醫療損害賠償糾紛因其具有財產性的內容，故將其納入仲裁解決的范圍內是被認可的。

(四)醫患雙方地位的平等性。對于醫患雙方主體地位是否平等，學界看法存在著分歧。部分學者認為，醫療關系中雙方主體地位并不平等。在服務對象的選擇上，醫院總是處于一個被動的位置;而另一種觀點表示，醫療機構服務的收費無論是直接來自患者還是由國家財政撥付均不影響醫患之間存在平等交換關系的判斷。筆者認為，誠然醫患雙方在社會地位上不平等，但在法律地位方面，其平等性與否取決于雙方之間是否存在平等交換的法律關系。患者如果對于醫院的醫療服務不滿意，可以對醫生的治療方案予以否決，或者選擇更換其他醫院，醫生與患者之間形成的是服務與被服務的法律關系，因而二者的法律地位是平等的。我國《仲裁法》規定的仲裁范圍是平等主體之間可自由處分的財產性權益糾紛，因此可以通過仲裁的方式解決醫療糾紛產生的問題。

(五)對醫療糾紛設立的仲裁程序的建議。在醫療糾紛案件發生后，醫患雙方在自行協商不成的情形下，如果雙方能自愿將產生的爭議以書面形式提交醫療糾紛仲裁委員會處理，則可按照下列仲裁程序進行：1.當事人申請。提出仲裁申請的一方當事人應當在醫療糾紛發生之日起規定的時間內向醫療糾紛仲裁委員會提出書面申請。2.案件受理。醫療糾紛仲裁委員會應當在收到書面申請之日起規定的時間內作出是否予以受理的決定。對決定受理的案件應及時通知被訴方，并組成仲裁庭。3.案件審理。仲裁庭在處理醫療糾紛案件時應當先進行協商調解，在合法自愿的原則下促使雙方達成和解協議。仲裁庭及時作出裁決。4.仲裁的執行。仲裁裁決書自作出之日起發生法律效力，對當事人具有強制執行力。當敗訴方在不主動履行仲裁裁決的情形下，勝訴方可以請求法院對敗訴方強制執行。通過法院的強制執行程序能夠體現仲裁裁決的權威性。且在保證實現當事人權利的同時，也能夠保證醫療糾紛仲裁制度的順利發展。

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2005年10月―2006年10月，上海市虹口區衛生局醫療事故辦公室對轄區醫療機構醫療安全管理情況進行了廣泛調研，針對普遍存在的問題，提出醫療安全系統化管理的對策和解決方法。

1當前區域性醫療安全管理存在的問題

1.1缺乏醫療安全管理系統化理論，責任制不健全

醫療安全是醫療質量管理的核心內容，也是反映醫院綜合管理水平的重要標志之一。長期以來，醫療安全系統化管理受到各級政府乃至全社會的高度關注。經過廣大醫院管理工作者和醫護人員的共同努力，區域許多醫院的醫療安全狀況有了明顯改善，但仍存在許多不容樂觀之處，尤其是醫院醫療安全系統化管理責任制中各級管理目標不明確，醫療安全管理缺乏系統化理論，醫護人員的質量意識､法律意識､安全防范意識不強，對進一步加強醫院醫療安全的有效管理還存在一些不利因素。

1.2防范､應急處理預案對實際工作已明顯不適用

2002年9月1日《醫療事故處理條例》實施以來，各級醫療機構針對《醫療事故處理條例》制定了相應的醫療事故防范､處理預案。隨著時間的推移，大多數機構醫療事故防范､處理預案均入了檔，從此與實際工作應用聯系不大，有的制定的條款已明顯不適用。當發生醫療事故時也不按常規預案處理，部分醫療機構的預案形同擺設，已明顯起不到規范､指導處理醫療事故的作用，落實不到位的現象普遍存在。這一現象嚴重制約了管理的有效性，值得管理部門高度重視。

1.3醫療糾紛越級上訪缺乏息訪對策

當前醫療糾紛､越級上訪活動進入一個相對活躍期，醫療糾紛､越級上訪普遍呈現上升趨勢。對于這種反映醫患關系的群眾活動及隨之而來的新情況､新問題，醫院管理部門普遍缺乏系統的分析和對策。從區域醫療糾紛發生數量上看，當前活動處于高位運行狀態，從形式上看呈現多樣化，多渠道化，書信､網絡､電話等，群眾行為無序性比較突出;從內容上看，醫療質量缺陷，如手術不當､處理不當､用藥不當､誤診､漏診､偽造病史､對鑒定結果不服､醫療合同糾紛等居多，其中醫療質量方面占70%;從上訪人員看分兩種，一種是文化層次較高的，以上訪信件､媒體宣傳為主，另種文化層次較低的，如下崗工人､殘疾人群，比例占總數的1/3;從處理情況看，解決難度較大，90%以上需要下醫院調查､了解和分析，對重復上訪的解決難度更大;從增多情況看，組織化傾向明顯，往往形成不同的利益群體，特別重復上訪戶往往自覺結成利益聯盟[1]，目前增多，已經成為影響社會經濟發展，政治穩定的因素，是維護醫療秩序的重大隱患。然而對醫療糾紛上訪活動缺乏較好的息訪對策，不正確的化解矛盾往往造成重復上訪和鬧訪，最終只得以高額賠償平息糾紛，這樣必將給各級工作增加難度。

1.4醫療安全內部管理缺少協同､制約機制

有協同和制約的機制是合理的機制。合理的機制只有在協同努力下才能更加完善實施，機制也因有很好的制約才更公正､合理。目前部分醫院醫療安全內部管理缺少協同､制約機制，出現管理層面各自管理，各自行使職能，在某種環境中缺乏實現大目標的思想，合力效果不明顯，相互制約機制不健全，區域性完整的､系統化的醫療安全管理模式尚未完全形成，縱向管理與橫向監控還未做到統一，如縱向管理不深入，橫向監控不到位。

2區域性醫療安全系統化管理的建議與對策

醫療安全系統化管理是要把醫療安全作為系統工程進行分工管理，實行高層決策，整體安排，逐級負責，防范為主全方位的管理。當前形勢下我們思考醫療安全系統化管理是要求各級部門各負其責，在醫療安全管理的大目標下產生相互協同監管，產生更大管理效能的方法。

2.1建立各級管理部門責任制，形成管理工作鏈

實施衛生局高層決策，整體安排，職能部門監督與指導并舉，醫療機構院長負責制，逐級形成管理工作鏈，使醫療糾紛管理更加系統化，規范化，整體化，科學化。醫療糾紛嚴重影響著醫療質量的提高，醫療質量不高極易引起醫療糾紛，兩者勢必形成惡性循環，因此，要“防火”與“救火”并重，實施醫療安全三級管理責任制是醫療安全系統化管理的關鍵[2]。

具體做法是:衛生局提出醫療糾紛綜合治理方案，對各級醫療機構醫療糾紛管理實施工作指導，主要圍繞一條主線，抓兩個重點，攻三個難點。一條主線:保障醫療安全，全面提高醫療質量。兩個重點:構建高效的內部管理運行機制，增強部門的吸納能力。三個難點:突發醫療事件的報告和處置能力，事故隱患的整改和危險源的控制，越級上訪的化解工作。

實施各職能部門分工管理，醫療安全化解形成合力。衛生局負責全區醫療安全的宏觀管理，提出醫療糾紛綜合治理辦法。對各醫療機構醫療糾紛處理實施指導。強化衛生局相關職能部門的功能，配備相應的人員和硬件，派出骨干人員參與指導轄區內醫療機構重大醫療事件的協調處理。

醫療事故處理辦公室職能部門建立三項制度，做到“監､管､建”并舉。監督與指導并用，同時建立醫療糾紛､醫療事故信息上報工作網絡，堅持周､月､季及重大醫療事件報告制，特別要根據二､三級醫療機構的特點，建立二級以上醫療機構醫療糾紛､醫療事故報告工作“信息鏈”，及時掌握不穩定因素､上訪案例和重大醫療事件處理進程，達到有計劃控制的目的。

醫院實行醫療安全院長負責制，院長要把主要精力放在醫院管理上，實行壓力傳遞，層層實行責任制與責任追究制。醫院與各科室､科室與臨床醫務人員簽訂《醫療安全責任書》，采取與工資掛鉤的辦法，明確各級責任。同時，由專人督辦檢查，發現隱患，立即責令整改。在醫療安全責任追究上，醫院毫不松懈，堅決把一切不安全隱患消滅在萌芽狀態。同時，建立健全各醫療機構醫療質量管理委員會和院科兩級安全管理領導小組，把好病例､病歷､病種質量關。設立醫院舉報電話應成為醫院化解醫療糾紛的一項重要舉措。

2.2落實防范､應急處理系統重點，加強對實際工作的指導

從醫療糾紛的產生和分類不難看出，除了臨床的醫療過失外，其中很大一部分是管理質量和醫德醫風引起的。被動地等待糾紛的出現再去應付，再去調解和處理是不夠的，有效地防范糾紛的發生，才是解決糾紛的關鍵[3]。鑒于此，醫院制定《醫療糾紛處理預案》和《醫療糾紛防范預案》。從當前實際工作出發，修正部分條款和已明顯不適用的部分，調整和增補更切合實際､更具操作性的內容。落實防范､應急處理系統重點，徹底改變預案形同虛設的現象，使醫院每個科室均有備案，每個醫務人員人手一冊，醫院定期考核與演練，形成醫療糾紛管理制度。

2.3增強醫療糾紛息訪能力，加強規律性研究

2.3.1建立醫療糾紛處理辦公室首問負責制委派精明強干人員在此崗位，避免件“旅行”和處理不當引起群眾不滿，造成循環性､難纏性上訪。

2.3.2建立來訪登記制度對“老上訪戶”建立花名冊，并且一事一檔專人管理。對于復雜來信､上訪要及時向上級部門報告，并對其進行追蹤，一旦發現越級上訪情況及時采取措施。

2.3.3培養接待能力，提高專業素質要多舉行上崗培訓，崗位知識和法律知識培訓，不斷提高工作人員的政策水平和工作水準，學習接待藝術，對于不同類型的來訪､者，采取不同的接待方式，不搞“攔､堵､截”，做到有效疏通，保證人人能接待。

2.3.4暢通信息網絡建立區衛生局､市處理辦公室和上級部門的溝通聯系，建立與轄區各醫療機構重大醫療事件報告制度，并及時處理下轉，形成上下暢通的信息鏈。

2.3.5加強規律性研究加大調研力度，積極探索工作長效機制，不能停留在頭痛醫頭，腳痛醫腳的層次上。

2.4建立協同､制約機制，管理與監督相結合

完善醫療安全管理的意義不僅在于院方自身權利的保護，更在于和諧互信的醫患關系的構建和醫療衛生工作質量的提高。強化醫療糾紛的管理，最大限度地避免和減少醫療糾紛的發生，建立醫療安全內部管理協同､制約機制，力求管理與監督相結合，是增強管理有效性的基礎和關鍵。要達到三級責任制(衛生局､管理職能部門､醫院)即由上至下統一的管理和橫向協同監督制約相結合，定期與不定期對轄區各醫療機構開展督導和檢查與考評相結合。建立科學而嚴謹的醫療管理體系，完善各級醫務人員的崗位責任制，提高醫務人員的整體素質，加強各部門之間的互相配合，提高醫療質量的控制水平，是一個單位發展的內在因素，它直接關系到醫療糾紛的產生和解決。

3參考文獻

[1]韓剛. 解決醫療中”纏訪纏訴”問題的探討[J].組織與人事管理，1999:4.

篇4

【關鍵詞】醫療質量管理；醫療糾紛

近年來，隨著醫改的深入和醫療水平的不斷提高，人們的就醫需求及自我保護意識也有所增加，醫療糾紛事件呈上升趨勢，具有難度大、負面影響較大、涉及范圍廣的特點，嚴重影響了醫療工作的正常秩序。因此，醫療質量管理成為醫院管理中一項亟待完善及重視的工作，本文就醫療質量管理與醫療糾紛產生的關系以及如何加強醫療質量管理做了一個詳細地探討，總結如下。

1定義

1.1醫療糾紛：醫療糾紛是一般發生在醫療衛生、預防保健等具有合法經營的醫療單位中，是由于各種原因，患者或家屬認為醫院方在提供醫療服務是存在過失，而造成一定的損害結果，但雙方當事人對所爭議事實認識不同、相互爭執。

1.2醫療質量：醫療質量有廣義和狹義之分，狹義的是指在患者就醫過程中，醫師的診斷治療的質量服務，診治是否準確、徹底和有效，有無醫療缺陷情況以及工作效率狀況；廣義的是指在重視患者的身體疾病問題時，還要關注患者的心理狀態，在治療中要注意服務的態度、患者的候診時間及就醫時間，醫院整體環境等服務，以患者為中心的服務理念。

2醫療糾紛發生與醫療質量管理的聯系

2.1醫療質量管理機制沒有系統化、執行力不夠：醫院沒有形成系統化的管理機制，從患者就醫開始，診斷治療一直到出院每個環節都存在醫療質量服務，在這個過程中，經常出現上級下達嚴抓指令時，下邊醫護人員會認真執行，當領導不強調時，下邊就開始敷衍了事，沒有形成較規范化的管理體系，責任分工不明確，具體內容沒有落實到個人，故而大家都不認真對待，這樣極易造成醫療糾紛，處理不得當。醫院管理人員沒有將質量管理擺在重要位置，較少組織開展質量管理的活動，僅將注意力集中在臨床科室，沒有形成完善的監督管理體系，故而導致醫務人員乃至科室主任對醫療質量的了解認為不深入，責任意識較差，執行醫院規章制度的力度不夠，故醫療質量的服務較低，當出現有醫療質量問題導致醫療糾紛發生時應對消極，不主動向上級報告，故而加大了醫療糾紛發生的概率[2]。

2.2醫療質量服務不到位：很多醫療糾紛的原因都是醫患之間缺少溝通，醫務人員在治療過程中將注意力集中到儀器檢查出的結果中，而忽略了跟患者或家屬的交流，當需要藥物治療或儀器治療時，沒有明確跟患者告知治療的必要性，導致有些患者或家屬對這種治療有誤解；對病情復雜時好時壞的患者，醫務人員沒有及時讓其家屬了解情況，導致當患者病情惡化時，會誤認為是醫師的原因而產生糾紛；患者及家屬在醫院就診心情本就不太好，當醫護人員的服務態度惡劣時更易產生矛盾引起醫療糾紛。

2.3醫療質量的基礎工作不到位。主要問題有：醫院的實際就醫容納量與接收患者例數不符，有些醫院重視經濟收入，接收了過多的患者，但醫院的各種配套設施達不到，工作人員不足以照顧所有患者，故而導致部分患者的就醫質量達不到，易發生糾紛；另外有些醫師的基本功不夠，僅局限于采用儀器設備檢查，忽略自身素質的提高，可能會產生漏診或誤診；還有一些醫院受利益趨使，在給患者治療時，動轍就采用高端儀器檢查、開出高價藥物，增加了患者的經濟負擔，使其產生不滿情緒，長此以往導致了醫療糾紛的出現；同時病歷管理是醫療質量管理的重要環節，很多糾紛均是由于病歷記錄不詳細，治療過程的每個步驟及患者病情未能如實記載，當出現問題時產生糾紛。

3加強醫療質量管理防范醫療糾紛

3.1加強醫療質量管理規范：首先，醫療要根據各項法律法規及上級部門文件，制定規范的醫院規章制度，在實踐中不斷完善各種制度，如首診責任制、會診制度、崗位負責制、病歷記錄、手術審批等制度，責任細分化，落實到個人；在這個過程中，每個醫護人員要提高自身的基本素養，包括職業道德、知識技能及經驗等，做好個人醫療質量的提高；各個科室的質量控制要依賴于科室管理規范，要對自己科室的基本情況如醫護人員對制度的執行狀況、基本的操作規范、診治情況做好綜合分析總結，當出現不足和隱患者時要及時提出意見和建議，督促科室人員及時改正；醫院領導在醫療質量管理中起著領導作用，負責整個醫療質量管理的組織協調，對每個環節的醫療質量情況加以控制及監督，對可能出現問題的環節加以跟蹤檢查，提出建設性的措施。

3.2提高醫護人員的醫療質量服務：首先要提高醫護人員的職業道德，要牢記“以患者為中心”的服務宗旨，恪守醫德，重視跟患者的交流溝通，想其所想，積極跟患者和家屬配合，處理好醫患關系；同時醫護人員要提供人性化的護理和治療，尊重患者的知情權，對待患者要熱情、真誠，從心理上緩解患者的焦慮緊張情緒，使其以最佳的心態面對治療，從而有利于治療的開展和預后的恢復，病情恢復的好了，醫患之間問題就會減少，糾紛也會消除；另外，醫務人員要嚴格遵守法律法規及醫院的規章制度，在診治過程中嚴格按照操作規范進行，減少因操作不當造成的損害，同時也可以保護自己，有效預防和減少醫療糾紛；醫院還可以通過設置意見箱和問卷調查等方式來深入了解患者的需求及意見，及時找出缺陷和問題，提出建設性的解決方法。

3.3加強醫療質量基礎建設：加強醫療質量的基礎建設，從源頭上消除醫療糾紛，基礎建設是提高患者滿意度的前提，具體有：完善醫院的配套設施，杜絕出現因病床、設備不足造成的糾紛，嚴格管理醫務人員的臨床操作技能以及治療中各項檢查的規范性，提高其職業技能及道德水平，避免因治療不到位或操作失誤而造成的糾紛；在治療過程中，如需要開具較高價格的藥物或檢查，要跟患者進行溝通交流，讓其明白這些檢查及藥物的必要性，不要產生不必要的誤會造成醫患關系緊張；病歷質量管理在醫療質量管理中非常重要，一份真實可靠的病歷是防范醫療糾紛的重要文件，因此，醫院要嚴格管理病歷質量，不定期檢查，出現不合格病歷要批評教育，告知每位醫師病歷完整性真實性的重要性，醫師要做好自我監督，科室主任把關，院領導抽查，爭取把這一項管理做好，防范出現醫療糾紛;另外，人才培養在質量管理中起到至關重要的作用，直接決定著質量的好壞，因此，醫院要建設一支素質修養高、職業技能好、工作作風正派的質量管理人才，不僅要加強醫療基礎知識的考核，同時要引進新技術，提高其臨床水平，提高質量建設的科技水平。

綜上所述，醫療糾紛的發生與醫療質量管理的質量有密切聯系，加強醫療質量管理可以大大減少醫療糾紛的發生，主要從以下三個方面進行改善：加強醫療質量管理規范、提高醫護人員的醫療質量服務、加強醫療質量基礎建設，只有做好醫療質量管理才能維護好患者的權益和醫院的利益，二者達到和諧狀態可以有效預防和減少醫療糾紛的發生。

參考文獻

[1]隗薇,隗和紅.加強醫療管理防范醫療糾紛[A].中國醫院協會病案管理專業委員會.中國醫院協會病案管理專業委員會第二十二屆學術會議論文集[C].中國醫院協會病案管理專業委員會,2013.

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[3]周全,吳曙粵.持續開展醫院管理年活動、全面提高醫療質量、積極探索有效化解無過失醫療糾紛的新途徑[J].中國社區醫師(醫學專業),2011,13(5):232.

篇5

1.1護理文書記錄不詳細：自從國家頒布相關的醫療事故法律法規后，醫患雙方在法律與維權兩方面的意識受到一定的影響，呈現不斷上升的趨勢，醫療糾紛事件出現的幾率也增多。護理文書的特點為具備法律意義，在醫療糾紛事件出現時，其可以為醫院以及醫護人員的公正評價提供保障，若醫護人員在工作過程中存在填寫模糊、記錄不清楚等現象，一方面造成患者病情變化得不到詳細的記錄，另一方面還會產生記錄時少記或者亂記現象，甚至患者出現意外情況，也得不到詳細的記錄。所以，護理文書也就失去了其作用，在醫療糾紛事件中發揮不了其應有的作用。

1.2護理操作不正確：部分護士由于受到工作以及生活兩個方面的壓力影響，導致學習時間不斷被剝奪，缺乏護理經驗以及對護理認識不充分，造成其在護理過程中手忙腳亂的現象，不懂得應該如何處理，尤其是給患者開展穿刺過程中，成功率較低，從而極其容易導致患者治療進度被延遲。另外還有相關的調查表明，護士對患者輸液過程中由于穿刺次數過多以及滴液速度失誤造成的輸液反應，在一定程度上致使護理糾紛的出現。

1.3實習護士出現差錯：醫院大部分實習護士均是剛從學校畢業，其經驗可以說是一片空白，另外由于其開始不能夠適應醫院環境，在護理患者的過程中，不可以根據有關的規則制度開展工作，由此導致護理糾紛的出現。另外，個別實習護士由于帶教老師對其應用放松的教導方法，由此個人對患者單獨開展護理，不僅可以給患者帶來傷害，同時還能夠致使護理糾紛的產生。

1.4醫療費昂貴：一般來說，燒傷患者送往醫院開展治療的過程中需要花費大量的資金，尤其是燒傷面積較大的患者，通常會使用很多價格及其昂貴的補充血液制品。另外，患者在住院過程中，醫護人員開展各項治療前沒有與患者及其家屬溝通不多，從而導致患者及其家屬沒有做好交費的準備，等醫院通知患者繳費時，患者家庭由于短時間內不可以籌集資金導致治療被延后，從而致使糾紛事件的出現。

2護理常見問題解決方法

2.1科學設置值班時間：燒傷外科工作的特點主要為具有很強的突發性以及特殊性，由此醫院應該根據實際患者人數對排班做出科學的設置，白天工作量大時可以安排多一些人員，晚上患者情況惡化時也能夠隨時增加工作人員，對班次做出合理的安排，可以在一定程度上降低護士由于工作量導致護理出錯誤的情況。另外，醫院應要求護士全天保持手機通暢，離開醫院應該向上級請假。護士長應該充分掌握護士情況，發生突發事件時可以確保護士能夠及時到位。

2.2建立溝通良好的護患關系：護士需要與患者保持良好的溝通關系，若由于患者的病情導致溝通難以開展，護士可以與患者家屬開展深度的交流，同時密切留意患者病情的發展以及充分認識患者在臨床治療以及用藥情況。若患者病情較輕，其想開展運動量小的床下活動，護理人員需要盡最大的努力說服患者，同時給其及家屬說明原因，不能出現語言沖突。為了防止護理失誤而造成并發癥的出現，護士應該定期給患者翻身叩背。此外，患者因為病情嚴重以及治療時間過長，出院后存在樣貌改變以及殘疾的可能性，患者及家屬因為一時難以接受現實，在住院過程中會產生語言與行為過激的現象，護士應該使用適當的語言和患者溝通，并且保持親切的態度給患者提供支持和安慰，用具體行動感動患者，增加其對醫護人員的信任，從而杜絕護理糾紛事件的出現。

2.3完成護理文書記錄工作：護理文書在醫療糾紛事件中起到舉證的作用，所以醫院應該保證護理文書填寫的質量以及法律含量。對此，醫院需要給燒傷外科護士提供有關法律法規培訓，增加其對護理文書記錄的重視度。此外，醫院還應該要求護士在填寫護理文書的過程中堅持完整、科學以及正確等原則，不能夠對文書進行涂改以及偽造。

2.4對護士進行培訓：醫院應該組織燒傷外科護士進行專業的培訓，這是因為其一方面需要掌握一般護理技術，另一方面還需要在認識本科室特點與重點的基礎上掌握大量理論知識，從而保證在護理操作正確。

2.5加大實習護士管理力度：醫院應該按時給實習護士開展職業道德和安全宣教，禁止其在帶教離開的情況下開展單獨操作。帶教老師應該加強對實習護士的管理，并且設置一名教學秘書對實習護士開展不定時的檢查，護士長也應該對實習護士進行檢查，察覺錯誤行為馬上進行糾正，并且根據事情嚴重度對實習護士開展處理。

2.6根據標準收取醫療費：患者住院后，醫護人員應該詳細告訴患者及其家屬當前醫療費用，避免欠費現象的出現。醫院需要將每日清單制具體落實到位，護士根據標準收取醫療費，患者及其家屬懷疑醫療費時，護士需要保持耐性核對正確后對他們解釋。防止由于費用形成醫療糾紛。

3討論

篇6

關鍵詞：醫患關系 矛盾 減輕

一、當下醫生和病人之間的關系

近年來在全國發生不同程度的“醫鬧”事件，造成醫務人員輕者為受傷，重者為致殘或致死，不同程度上影響醫院的聲譽，醫務人員的工作積極性。現在，醫生和病人在相處時，矛盾重重，有時還會威脅到醫生和護士的生命安全，所以他們就會優先保護自己采取防御性醫療行為。即回避收治高危病人；擴大手術、用藥風險范圍等。同時，醫生和病人之間的矛盾，還會阻礙和諧社會的發展，增加社會不穩定因子。

二、為什么醫生和病人之間會產生矛盾

1.醫生和護士自己的因素。第一，部分醫護人員態度不好、業務素質低，專業技術不熟練，醫護人員因責任心的缺失而引起的醫療投訴屢見不鮮，甚至引發醫療糾紛。第二，醫生和護士并不是站在病人的角度思考問題，還會一定程度上違反法律，不嚴格遵守醫院的工作規程，不積極告訴病人自己所擁有的權利，更由于因為自己的過錯導致病人在身體和心理上雪上加霜。

2.病人和他們的親人越來越懂得用法律知識保護自己。社會在不斷的進步，法律知識借助各種媒體介質的傳播，越來越深入人心。在病人治療過程中，不再是醫生說什么就是什么的情況，病人更在積極主動的參與到治療過程中。這期間，當自己的權益受到侵犯時，也不再是默默忍受，而是主動拿起法律知識去維護自己的利益。這一方面使醫生和護士更加自律，另外也使醫生和患者之間的矛盾加深。

3.媒體方面的原因。媒體作為傳播介質，有責任和義務對事件進行真實報道。但對于病人在看病時出現的問題，媒體主觀上認為病人處于弱勢地位，理應得到保護和支持，更有甚者純粹為了吸引眼球進行不實報道，認為所有過錯都是醫院的，病人沒有半點錯誤。這使得病人不再相信醫生，不再相信醫院，更不再相信醫院的治療對自己有用，使醫生和患者之間的矛盾越來越深。

4.醫療保障制度方面的因素。我國不論是在城鎮職工基本醫療保險制度還是在新型農村合作醫療制度上都取得了很大的進步，但在我國現行的醫療體制下，大部分病人還是以自費的方式獲取醫療保健服務。以這種方式購買醫療服務的患者對自己所接受的醫療服務的質量的期望值很好。這時一旦遇到治療效果不佳很容易激化矛盾。

三、怎樣能減輕醫生和患者之間的矛盾

1.醫生應嚴格遵守醫院的各項規定，完善醫院的管理制度。第一，為提升醫療水準，減少醫療事故，應提高醫生和護士的專業能力，將按時培訓和考核制度納入到平時的工作流程上。第二，醫院需要為病人搭建更好的治療條件，增強自己的文化底蘊，提高醫生和護士的個人素質，時時刻刻把病人的事情放在第一位置，讓病人就醫時能感受到醫院給予的溫暖、關愛。把個人素質的高低增加進考核內容，以考核成績作為升值、加薪的參考內容。第三，對所有醫生和護士進行法律宣教，讓他們做事時以法律為準繩。讓醫生和護士學習相關法律法規，明確權利義務關系，充分尊重法律賦予病人的各種權利，要有證據意識，客觀、真實、準確、及時、完整的記錄病歷。

2.醫院應當設立統一部門受理投訴人的投訴，避免出現投訴無門或者各部門之間互相推諉而激化矛盾。醫院需要將管控病人投訴的單位、地址選在病人非常容易看到的地方，同時將接收投訴的時間點、相關聯絡手段明確公告，還有讓病人知道怎么去投訴、投訴的流程是什么，不能阻礙投訴。接待病人投訴的工作人員需要積極處理接收病人還有他們的親人的投訴，并做好記錄，第一時間向上級報告投訴內容；依從醫院的相關規定和處理辦法解決投訴事件；第一時間向病人還有他們的親人告知解決辦法；按時總結投訴內容，檢查出現投訴的原因，并做成書面總結匯報給醫院管理層。

3.就醫矛盾的解決方法越來越正規。以往出現就醫矛盾，只有醫生和病人私下解決、當地的有關部門進行調節和直接控告對方三種方法，這幾年通過人民調解委員會更加平等、透明的解決就醫矛盾成為了一條新的方法。不論由哪種方法解決糾紛，必須要有客觀地依據，那就是必須要做醫療事故鑒定或者司法鑒定。由這些得出的結果裁定醫療過程有沒有出現問題，需不需要進行賠償，賠償多少。只要有了科學依據有利于醫院立足于原則上公平、公正地調解處理任何醫療糾紛。

4.進一步完善社會保障體系建設。一方面，不斷擴大社會保障的覆蓋面，提高醫療保險報銷比例，讓更多的貧困人口從中得到受益。另一方面，國家要加大公共財政投入，保障全體社會公民的身體健康。

參考文獻

篇7

【關鍵詞】醫患溝通；醫患關系

Practice of communication between doctors and patients under the new situations

[Abstract]Doctor-patient communication is the theme of the doctor-patient relationship， the bad communication is one of medical trouble dispute’s primary causes， it had already caused the researchers and medical care personnel’s value.This paper analyzes and summarizes doctor-patient communication under the new medical credit crisis situation，it references sharpening the doctor-patient communication ability and promoting the harmonious doctor-patient relationship.

[Key words] doctor-patient communication； doctor-patient relationship

近年來，人們的就醫觀念發生了很大的變化，醫患關系緊張，醫療糾紛增多。據有關部門統計報道，因醫患溝通不良造成的醫療糾紛占所有糾紛的2/3[ 1 ]。因此，為了進一步加強醫患溝通，建立和諧的醫患關系，探尋有效的醫患溝通方法非常重要。近兩年來，筆者在加強醫患溝通方面做了大量的實踐和探索工作，現將獲得的啟示報告如下。

1 醫患溝通不良的五大因素

1.1 醫患信息的不對稱

信息不對稱就是指在相互對應的醫患個體之間，信息表現出一種不對稱、不均勻的分布情況，由于醫學專業的特殊性和復雜性，并與每個人的生命息息相關，信息不對稱在醫患關系中表現得尤為突出。對患者來說，非常希望能在醫生的醫治下馬上藥到病除，因而對醫生的治療給予很大希望，而醫學的發展受制于社會的發展，疾病的診治水平是受制于醫學科技水平的，但患者缺乏相關知識，對診治期望過高，引發糾紛。

1.2 醫者重視技術忽視人文關懷

醫療技術和人文關懷是醫療服務的兩個方面，傳統醫學模式只注重疾病的治療，而對社會與心理關注度不夠。朱美躍等[2]指出醫務人員在思想意識上存在嚴重的人性化服務缺陷，表現為不愿意向患者多解釋，對患者不夠尊重，不理解他們的情緒，缺乏人文關懷與情感交流。在醫患溝通中只停留在詢問病史上，沒有使病人感到心理舒適。診治疾病多依賴設備，缺乏人際溝通能力和對策，不僅增加了患者的經濟負擔，還易引起醫患矛盾。

1.3 醫務人員的職業倦怠

醫生從事的是人與健康及生命密切相關的高風險性工作，每天與各種患者打交道，以救死扶傷為己任，這需要他們有高超的醫術還應具備很好的處理人際關系的技能，所以醫務人員的職業壓力比較大，工作負荷相對較重，這些可能造成醫務人員的職業倦怠，影響與患者的溝通效果。

1.4 醫務人員缺乏溝通技巧

溝通需要一定的技巧保證才能有效的進行。謝勉[3]在醫患溝通問題的調查研究中發現，缺乏溝通技巧是影響醫患溝通的最主要因素之一。比如，醫護人員在面對身患絕癥的病人時，一種表達是“這種疾病的死亡率是80%，希望你能增強信心，積極配合治療”；另一種表達是“現在的醫療手段很多，技術發展很快，只要你有足夠的信心，不要放棄，還是有一定的機會的”。雖然兩種溝通方式表達的意思很接近，但是表達技巧不同，所以給患者帶來的效果卻明顯不同。

1.5 患者的知情權未得到保證

醫護人員與患者在醫療知識及信息等方面存在著不對稱，醫生掌握著大量醫療知識，而很多患者卻不懂。這樣就造成醫務人員不愿意與患者溝通，患者不明白自己得了什么病、應該做什么檢查、為什么做這樣的檢查，對自己的病情、預后知之甚少，患者對診療措施也只能不得已服從。因此，若患者在這種情況下利益受到損失，就會感覺到受到欺騙容易發生醫療沖突。甚至拒付醫藥費。由于患者不知情還可能產生自我保護心理：收集相關的醫療證據，若醫生出現過失，就會立即引發一系列的醫療糾紛。

2 掌握醫患溝通的技巧

2.1 遵循溝通的原則

2.1.1 尊重原則 尊重是人與人交往中最根本的原則，是建立在平等基礎上的敬重。因此，尊重原則是保證醫患溝通的前提條件。醫生禮貌而適度的熱情迎接，真誠的問候和關心，會給患者一種受到重視的感覺，這樣就會讓病人對醫護人員產生安全感和信任感。決不能擺出高人一等、居高臨下的架勢。對患者發出的信息不能視而不見、聽而不聞、愛理不理。另外，尊重患者還包括對患者的疑問要耐心解答，對患者的選擇要給予真誠的指導和客觀的分析，而不是置之不理，要處理好醫療決策與患者自主的關系。

2.1.2 通俗原則 由于醫患之間的信息存在著明顯不對稱，醫務人員應針對患者的文化背景和需求，在與患者溝通時講究對象、講究時機、講究方式、講究循序漸進，避免采用過多的專業術語，用通俗易懂的語言表達，從根本上消除“溝而不通”。

2.1.3 人文原則 在醫患溝通的問題上，不僅要加強醫學科學精神的培養，更要注重與人文精神的結合。醫學科學精神與人文精神的分離是醫患溝通不良的關鍵所在[4]。因此，在醫療工作實踐中醫務人員要保證做到“以人為本”，關注患者的心理與社會需要，在診療活動中與病人進行有效的溝通，把人文關懷貫穿于醫療服務過程的每一個環節，在醫患之間架起溝通和友誼的橋梁。

2.1.4 主動原則 要主動與患者溝通，緊急情況時尤其如此。要將各種信息主動與患者交流，不要被動的等待詢問，主動與患者溝通，向患者履行告知義務，把醫療服務做到患者的心坎上。

2.2 保持理性的態度

在醫患溝通的時候，醫生的溝通態度和誠意是一個十分重要的影響因素。而真誠的態度往往比簡單的溝通技巧更為重要。醫務人員首先要具備良好的醫療技術和職業道德。要理解和尊重患者，切實做到以病人為中心，千方百計減輕患者負擔，替患者著想，盡最大可能減輕病人生理上和心理上的病苦，才能建立真正和諧融洽的醫患關系，減少醫療糾紛。

2.3 了解溝通對象

古希臘有句格言寫到：“知道是誰生了病比知道他生了什么病更重要”。病人不遵從醫生的醫囑與其個人性格、心理、人際關系以及其認知水平是有關的[5]。我們與患者交流前要充分了解患者的情況，溝通效果受患者的身份、文化、職業、思想、性格、心情、處境等因素的影響。醫生應根據患者的知識水平、理解能力、性格特征、心情處境以及不同時間、場合的具體情況，選擇患者易于接受的語言形式和內容進行溝通交流，才能達到有效溝通。

2.4 醫患溝通的技巧

由于缺乏專業的溝通訓練，醫務人員不合理的表達往往成為醫療糾紛的導火線。因此，醫護人員一定要注意把握好醫患溝通的環境、溝通的時間、地點以及合理的溝通技巧和方式。

2.4.1 掌握傾聽的技巧，了解患者的想法和期望。傾聽是獲取患者信息的重要來源，傾聽時要有足夠的耐心，給患者足夠的時間，認真觀察對方的肢體語言，在傾聽中正確引導患者講出與疾病相關的重要內容，讓患者感覺到被尊重和重視，實現有效溝通。

2.4.2 對焦 對焦就是抓主要矛盾，這是一種心理治療的技術。在患者的心理可能同時存有多個問題，因此醫護人員要選擇一個主要問題作為關注的“焦點”；在治療的整個過程中，患者的焦點一般也不止一個，但是在某一個特定的治療時段，焦點只有一個。在對焦的那一刻，患者有如獲知己之感。這時和患者溝通會很順暢，一切問題視乎可以迎刃而解。

2.4.3 開展多種形式的活動，了解患者的疾苦和愿望，積極展開溝通。努力為患者提供耐心、細心的服務及溫馨的環境，就會贏得患者的認可。造成醫患糾紛的原因是多樣化的，主要包括醫療體制、市場經濟、醫院管理等。具體來講就是醫療收費、醫療事故、醫療缺陷等。而對醫務人員而言，在醫療工作實踐中，要積極加強和提高自身的全面素質，遵循溝通原則，把握溝通技巧，有效溝通是防范醫患糾紛行之有效的方法。因此，醫務人員應增強溝通意識，提高醫患溝通能力，將有效的醫患溝通落實到日常醫療工作中，與患者建立互信、和諧的關系。

參考文獻

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[2]朱美躍. 醫患溝通的障礙與解決方法之我見[J]. 醫藥產業資訊雜志， 2005，2（11）：121.

[3]謝勉. 醫學生醫患溝通問題的調查研究[J]. 醫藥產業資訊雜志， 2006，3（17）：297.

篇8

[關鍵詞]婦科；醫患糾紛；常見原因；防范措施

目前，隨著社會保障體系的不斷完善，人們對醫療服務的要求也越來越高。婦科作為一個比較特殊的科室，診治的對象均為女性，且存在病種的特殊性，醫療服務過程中潛在的各種不穩定因素和隱患相對較多。因此作為婦科醫務工作者，如何提高和完善醫療服務質量，對減少醫患之間的矛盾，構建和諧醫患關系具有重要的意義。

為此，分析和探討當前婦科醫療服務特點、缺陷和導致糾紛的原因，加強和完善管理制度，是降低日益激化的醫患矛盾的重要手段。

一、婦科常見醫療糾紛原因分析

（一）、婦科服務對象的特殊性

婦科所接診的均為女性患者，其患病后不但受疾病本身的困擾，也承受了巨大的心理壓力。而作為婦科醫務工作者，更為注重的是對其疾病本身的診斷和治療，相對忽視了患者因疾病所導致的心理壓力，從而常會引起患者的不滿，產生矛盾，引起糾紛。同時由于很多新聞媒體對醫療服務行業的片面認識和宣傳，將矛盾指向醫生，讓患者在入院前就懷有對立情緒。這些都是嚴重影響醫務人員提供良好醫療服務的不利因素。

（二）、醫務工作者工作態度欠佳

婦科醫務工作者勞動強度高，工作壓力大，無論是病房還是門診，患者流動數量都很大、周轉快，長時間超負荷工作，容易引起醫務工作者身心疲憊，從而導致工作態度欠佳，醫療服務質量下降。具體可表現在對病人的態度冷淡，讓患者覺得受到忽視，心理上不能接受，是引起醫患雙方關系緊張的重要因素。

（三）、醫務工作者技術水平良莠不齊

由于醫務工作者的從業經歷、對專業知識掌握的程度等差別。其技術水平也存在一定的差異，患者在治療過程中，常因對施治醫生專業水平或治療效果不滿，引起醫療服務氣氛的不和諧。

（四）、醫患雙方溝通不足

隨著人們維權意識的不斷增強，加之外界對醫療行業認識的片面化，醫患雙方關系日趨緊張而又缺少溝通方式，由此可導致醫患雙方的溝通障礙。

患者在住院期間，對自身病情十分關注，常自備相關醫學書籍，查閱與病情相關的知識。但由于自身非專業化的知識結構，往往斷章取義，當醫生所介紹的病情和書本知識不吻合時便產生懷疑。甚至，采取錄音等方式維護自身權益，影響了醫務工作者主動與患者深入溝通的積極性。當患者出現疑問，醫生僅程式化的給予解釋，讓患者不滿，如此引起惡性循環，最終導致雙方關系惡化。

（五）、醫務工作者法律意識不強

目前，醫患糾紛處理實行的是舉證責任倒置制度，如果醫務工作者自我保護意識淡漠，易將自己置于不利位置，有些醫務工作者在工作中，常忽視病歷資料的完整性，如各種化驗單、知情同意書等。一旦出現糾紛，醫務工作者將缺乏保護自己的有力證據。

二、預防和緩解婦科醫患雙方矛盾的措施

（一）、正確認識現代醫療體系

目前強調以人為本的社會一生物一心理醫療模式已成為醫療行業發展的必要條件，對于患者特別是婦科患者，在對其疾病本身治療的同時，更應該重視患者的心理變化。科室可通過加強學習，強化醫務工作者以人為本的醫療服務理念，使醫務人員自覺運用于臨床工作中，從而提高患者滿意度，減少糾紛事情的發生。

（二）、提高服務質量，端正服務態度

加強醫務工作者為患者服務的意識，科室應制定一系列管理制度，定期在患者中進行服務滿意度調查，把反饋意見和醫生的工作掛鉤，施行合理的獎懲制度。同時針對婦科醫生工作壓力和勞動強度大的問題，制定合理的輪班和輪休制度，盡可能緩解醫生的工作壓力，從而提高醫生的工作熱情和積極性，以達到提高服務質量的目的。

（三）、加強醫生隊伍建設

針對醫療隊伍體系專業水平的不完善，科室應加強培訓和學習，盡可能為科室醫務人員爭取更多進修和學習的機會，定期進行科室內學習交流，定期進行臨床疑難病歷分析。同時科室也可制定相應的鼓勵措施，增加醫務工作者自我學習、自我提高的積極性。另外，科室應合理優化專業技術梯隊，更為有效地發揮醫療梯隊作用，為患者提供優質醫療服務。

（四）、加強溝通，充分履行告知義務

治療過程中注重細節溝通，充分履行告知義務，健全告知體系管理，包括入院時相關疾病知識的介紹、治療方案、各種操作、手術等等知情同意書的談話。同時向患者交代病情應具體責任化，病情應由患者的管床醫生介紹，避免不必要的矛盾。

（五）、增強醫務人員自我保護意識

提高醫務人員自我保護意識，并進行相關法律知識的培訓，使醫務工作者將自我保護意識提高到法律的高度。同時制定病例管理制度，專人負責病歷質量和完整性檢查，并每周進行差錯分析，完善病歷質量。

三、結語

不斷完善和提高醫療服務質量是解決日趨明顯化醫療矛盾的重要途徑。作為婦科醫務工作人員，應該深入理解現在醫學模式的涵義，將以人為本的服務理念自覺運用于日常工作中。不僅重視疾病本身的治療，同時強調對患者異常心理狀態的干預。不斷完善醫療服務體系，提高服務質量，從根本上緩解緊張的醫患關系。同時作為醫療服務的提供者，也要加強自我防范意識，認真學習相關法律知識，提高工作自律性，避免不必要的矛盾產生。

參考文獻：

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篇9

[關鍵詞]　急診護理；護患糾紛；護理質量

[中圉分類號]R473　[文獻標識碼]A　[文章編號]1007－8517(2011)13－0123－02

急診科是醫院救治各種急危重癥病人的重要場所，具有病種多樣、傷情復雜、重癥病人集中、人員流動性大等特點。隨著國內急診急救水平的不斷提高，急診醫學在多專科門診的基礎上，強化了院前急救的院內危重癥監護治療，因而對護士的整體素質及急診護理管理也提出了更高的要求。筆者分析和總結了國內急診護理的現狀及存在問題，并提出的護理對策，現報道如下。

1、急診護理存在的問題

急診醫學的特點是涉及多學科參與救助，急診護理面對的病人常常涉及到內、外、婦、兒等多個學科和專科，這就要求急診護理人員掌握各種醫療救護知識相對其他專科要更全面。同時，急診科作為醫院面向社會的“窗口”是醫療活動比較集中的場所，是接待急、危、重癥病人的前沿陣地。由于人員流動性大，急診護患關系建立時間短、病人起病急，情緒不穩定，容易引發矛盾和糾紛。目前，我國急診護理工作中仍存在許多問題：整體護理理念欠缺；護士接診、分診理念落后，專業技能不夠熟練，搶救物品管理不完善；護士院前急救意識不強，法律意識及自我保護意識淡薄護士長期超負荷工作，護理隊伍年輕化，處理問題的能力相對薄弱經驗不足，缺乏與患者及家屬溝通能力缺乏處理特殊事件的應急能力等。

2、護理對策

2.1　樹立并強化以病人為中心的整體護理理念

整體護理是以現代護理為指導，以護理程序為核心，將臨床護理和護理管理的各個環節系統化的工作模式。其是一種護理行為的指導思想或護理理念，是根據護理對象的生理、心理、社會、文化、精神等各個方面的需要，提供適合個體的最佳護理。護理專業更重視人而不是疾病；重視人對健康問題的身心反應而不僅僅是器官或組織的改變。急診護理由醫院延展至院前，圍繞“以救治病人生命為中心”開展快速識別協調多專科綜合搶救，使危生病人在最短時間內得到有效救治。同時，護士要學會體恤病人的痛苦，同情病人的困難，尊重病人的想法；想病人之所想，急病人之所急，積極創造條件，盡可能地滿足病人多方面的需求；杜絕見病不見人，治病不治心的醫療態度，滿足現今病人“生理－心理－社會”及急診整體護理模式的需求，給病人提供全方位的優質醫療服務。如果護理服務得不到醫務人員的普遍認同遵守，再好再先進的服務理念也不能發揮實際作用，服務質量也就難以真正得到提高。因此，一方面要加強對以病人為中心服務理念的宣傳教育，另一方面，通過制度建設將這種服務理念具體化日常化，以制度的強制性來保障先進理念的落實，做到有章可循，有據可考。

2.2　提高急診危重癥的護理水平

急診護理工作具有復雜性、快速性、準確性、流動性大等特點。對護士的專業技能具有較高要求。根據急救的工作流程與急診環境和病人特點，針對急救護士的素質要求、技術要求、急救醫護人員需要思考和重視的實際問題進行相應的學習、實踐。由急診門診延伸到加強危重癥監護治療，建立完善的臨床生理學監測和搶救治療設施及嚴格的管理方式，來提高急診危重癥的救治和護理水平；由單純被動式護理轉為積極主動的護理，體現出早期識別、快速反應和決定性救治的急診特點。因此，合理、科學地量化管理，嚴格規范各種操作規程，規范護理行為與護理質量顯得尤為重要。建立相應的專業基本技能和專科護理能力的培訓計劃，采取多渠道、多形式的培訓方法，培養年輕護士的應急處理、常見急診病種的搶救配合；激發高年資護士的工作熱情，協助完成重大搶救、新技術及設備的培訓與應用、緊急突況處理，提高護士的專業技能，從而提高急診危重癥的救治和護理水平。

2.3　提高自我防范意識

提高護士的自我防范意識能夠有效提高急診護理質量，減少醫療糾紛。提高護士自我防范意識可采取如下的措施：加強業務培訓，保障護理質量安全；加強急救物品的管理，確保急救過程安全；加強法律法規教育，增強自我保護意識。急診緊急搶救時，避免手忙腳亂、在家屬面前大喊大叫或談論與搶救無關話題。增強證據意識，危重病護理記錄要及時、準確、完整、真實，對病人家屬拒絕接受的救治，要求其及時簽字。如發生醫療糾紛的隱患。同時，通過宣教提高護士的法律意識，知法懂法，避免醫患糾紛的發生。

2.4　注重思維能力的培養

作為一名急診護士，工作中遇到的危重病人多，應急突發事件多，搶救儀器復雜，急救技術、新技術、新理論多，護士的角色多元化，其不僅要具備自然科學、生物科學等邊緣的知識，還要具備評判性思維和求異思維等各種思維能力。

2.4.1　評判性思維評判性思維是指個體在復雜情景中，能靈活地應用已有的知識和經驗對問題的解決方法進行選擇，在反思的基礎上加以分析推理，作出合理的判斷，在面臨各種復雜問題及各種選擇的時候，能夠進得正確的取舍。評判性思維的培養使護士及有效的救護，為治療和搶喜新厭舊救贏得寶貴時間。合理利用評判性溝通技巧，安撫家屬，給予及時的心理疏導及溝通，避免了護患矛盾的發生。

2.4.2　求異思維求異思維是指對某一研究對象通過多起點、多方位、多層次、多結局的思考和分析，尋求解決問題的一種思維方法。求異思維的培養把護士的思維從狹窄、封閉、陳舊以及定勢的束縛中解放出來。在急診護理過程中，對于一些危重癥病人，護士運用求異思維及時發現問題，可以為病人爭取搶救時機。同時提高了護士實際運用、靈活掌握護理知識的能力，擴充了知識段，提高了急診預檢分診正確率同時也提高了處理特殊事件的應急能力有效進行了護患溝通。

3、小結

隨著急診醫學的不斷發展，國內現行的急診醫療服務體系仍需不斷完善，急診護理的理念需要不斷更新，高素質護理人才的培養仍有待加強。可通過將人性化管理與人性化服務相結合，實時地調整與轉換護理模式，促進“院前式，以提高急診救治一重癥監護病房”三位一體的急救模式，以提高急診危重癥的救治和護理水平，創造良好的社會效應。

參考文獻

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篇10

醫療侵權賠償案件之所以復雜，它不僅涉及醫學與法學的交叉領域，并且如果妄加推斷，稍有偏差輕則不能使受害者得到應有的保護，還雙方一個公正，更會讓兩個群體對立，激化矛盾。我們現今的這種“多樣化”的糾紛解決方式缺乏整體的權威性，尤其是關于賠償問題，因此必須及時的建立一個嚴格的賠償體制，將雙方的過錯情形及是否該涉及賠償做一個界定。

【關鍵詞】醫療侵權 醫療服務合同 過錯賠償 責任歸屬

Abstract： in the process of problems about medical tort， the current law has many scholars are studying. In the policy of our government are also actively promote the medical reform， its primary purpose is to make you sick can see， sick， sick can cure to afford. The current medical tort cases are mostly concentrated in the decision the responsibility， especially a medical institution party's responsibility， rational decision responsibility is to solve the medical tort disputes， only do important procedure fairness， impartiality， the next step fault compensation to make.

Medical tort compensation case is complicated， it is not only related to medicine and law of the cross area， and if the judgement inference， a slight deviation light is cannot make victims get due protection， but also both sides a fair， more will make two groups opposition， sharpened contradictions. We now this kind of "diversity" way to settle disputes the authority of the lack of overall， especially about compensation， and therefore must be timely to establish a strict compensation system， will both sides of the fault situation and whether it involves compensation do a definition.

Keywords： medical tort medical service contract fault compensation responsibility

一、 現階段醫療侵權狀況之背景

我們任何一個人的生活都會與醫院產生聯系，承擔著救死扶傷重任的醫院本來應當是一個挽救生命于水火的純凈之地。令人遺憾的是，現階段，紛繁復雜醫療糾紛成為社會生活當中的一大問題，我國學理界的通說是將醫生對患者的診治中所構成的法律關系界定為一種服務合同，即為醫療服務合同，這種說法在實際的操作中存在很大的隱患。一方面，將醫療合同定為服務合同使得很多的患者的訴權無法得以實現，無奈之下只能通過人身侵權的問題提訟來進行解決，而作為醫院這一方，患者與醫院的交涉，迫于醫院的壓力無法得到實際的補償，與此同時，對于醫院來說，在確實不存在過錯的情況之下，迫于縮小其所帶來的消極影響以及醫院的聲譽的維護等方面的原因往往試圖以相當數額的金錢息事寧人，當醫院確實存在著沒有過失的情形時，患者由于自然的原因（例如并發癥、或本身體質較弱）死亡或病癥進入晚期，如癌細胞已經擴散等造成的必然死亡或造成某種損傷的時候，醫院出于同情等人道主義因素，面對這樣的死傷者家屬，多數皆不得不放棄自身的權益而對其家人予以補償。作為醫生在沒有醫院保護之下，獨自承擔著道德、職業前途等方面的損失，還要受到患者家屬對醫生家屬的騷擾和人身侵害，我國曾多次發生此類案例。患者本身作為弱勢群體，自身權益在大多數情況下無法得到保障，這種社會矛盾將會損著社會的發展會越發突出，

本文的擬從服務合同這一基本原理入手，對于平衡醫院、醫生、患者之間的權利義務和責任歸屬做一個簡單的評論，希望能夠在一定程度上緩解這一社會沖突和社會矛盾，為大家提供一點意見和建議。目的在于呼吁在醫療侵權糾紛發生時，能夠平衡醫院、醫生與患者或患者家屬之間的權利義務，做到權責明確，定分止爭，重要的是就患者一方所提出的索賠能夠在立法上予以規制，確立相對統一的標準，從法律的角度來化解雙方在糾紛發生時由于不理智而造成矛盾進一步激化的局面，維護雙方的基本權益。

二、關于本論題國內外的研究現狀

我國著名民法學家，中國人民大學法學院楊立新教授在一次題為“醫療事故侵權責任”的講座中提到對于醫患之間的的法律關系界定問題。他認為醫患關系的基礎是醫療服務合同關系，醫療糾紛的基礎是醫療服務合同。醫療糾紛的性質具有雙重性，既具有違約責任性質，也具有侵權責任性質，構成請求權競合。同時，楊教授認為在醫療機構和患者之間的利益平衡方面，應該小心翼翼的尋找一個利益的最佳平衡點，給醫院太多的責任是不對的，給責任不夠也不對。比如說，象這樣簽字之類的事情，責任應該是很大的，但是又存在一個問題，如果給醫院過多責任的話，就會造成絕大多數患者的侵害。這種規避風險的成本最終還會轉嫁給患者身上，因為羊毛還是出在羊身上。

我國民法學者王利明教授曾在其發表的論文中談到對于一次美容手術的失敗，患者提訟要求賠償，適用侵權責任法或合同法會導致不同的結果，盡管該案中存在醫療合同關系。但長期以來，司法實踐一直將其作為侵權案件處理，并要求按醫療事故進行事故鑒定。

再俯瞰整個美國侵權法體系，我們不禁會驚奇地發現，過失侵權行為當之無愧的才是美國侵權法體系中最具代表性、最值得尋味同時理論形態也最為精細的一個組成。過失侵權憑借著工業大革命的東風，乘載著講求靈活與實用，旨在恢復社會正義的現代侵權法的思維路線，成功取代了故意侵權長期以來在侵權法審判實踐中的主流地位，一改古老英國法以令狀為基礎的僵化的救濟模式，獨辟出一條充滿荊棘的博弈之路。

過失侵權作為一種單獨的法律責任最早被適用于一些公共服務性的行業，比如大眾承運人、旅館服務員、外科醫生等等。這一類人被認為既擁有一定的專業技能，又面向社會公眾提供普遍的服務，從而使得公眾對于他們的行為自然而然產生安全與質量上的期待與信賴，因此當他們出于非故意的原因未能提供符合專業水準的服務并傷害到顧客的利益時，過失侵權責任的承擔也就在所難免了。當然，與此同時這也就為一些新興抗辯事由的出現提供了契機，如自冒風險、原告過失以及同工原則，從而對整個過失侵權法理論體系的良性發展起到了某種有益的制衡作用。

1939年《美國侵權法重述》（第一版）一書的問世，標志著以過失侵權責任為主體的現代美國侵權法體系的最終穩定與成熟。由此可見，在美國醫療侵權是屬于過失侵權范疇的，因此，我們在對醫療侵權加以討論時，勢必不能偏離過失侵權所設定的行為基調。

三、本文主要觀點、重點及難點

本文通過從合同違約以及侵權等法理分析入手，聯系《中華人民共和國侵權行為法》（以下簡稱《侵權行為法》），結合我國當前在醫患糾紛中使用的解決方法方面存在的缺陷和不足，提出個人的一些完善性的建議。

本文的主要觀點體現在以下幾點：

首先，聯系我國現行《侵權行為法》，筆者發現，《侵權行為法》針對醫療賠償方面的條文規定甚少；并且，還存在對于醫療機構與患者之間關于醫療過錯的規定不盡合理的問題。例如：我國（侵權行為法）第六十條規定：“患者有損害，因下列情形之一的，醫療機構不承擔賠償責任：

（一）患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療；

……

前款第一項情形中，醫療機構及其醫務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。

然而，作者在對大型醫院醫患診療案例的調查實踐中，發現有不少的患者在通過非專業途徑了解關于自身疾病的某些“診療方案”，之后再通過熟人介紹去找專家，而在看病時卻總是拿自己從別處掌握的“診療方案”在于醫生進行“博弈”，大有測驗醫生專業水平的意味，仿佛是兩個內行在探討病例。更有個別患者及其家屬要求醫生在治療中做出百分百治愈的這種違背醫療科學規律的承諾。如此等等的情形已經讓我們的醫生深切的感受到：這個患者根本不信任我，要么拿別人的診斷結果與我爭辯，或是提出不切實際的要求，他是否真的誠心想找我看病？！試問，這樣的情況下，醫生的治療要如何進行？其中的過錯有從何談起呢？

其次，關于醫療事故鑒定方面，由于原告、被告以及法官三方對于醫學知識和法律知識存在著不同程度的欠缺，在案件審理的過程中就有不可避免的內在缺陷。而法官如何在這些雙方似乎對立的證據中明細各自的責任。另外醫療事故鑒定結論在醫療服務合同的糾紛中和判斷醫療醫療事故所引發的人身損害的賠償中所起到的作用也是不同的。針對當前的醫療事故鑒定的方式存在多種問題的現狀，本文也將用較大的篇幅來進行論述、分析以及提出一些作者認為可行性的建議。這也是本次畢業論文的一大重點問題。

在人身損害鑒定賠償的問題上，通過對中國人民大學法學院的張新寶教授撰寫的《人身損害鑒定制度的重構》一文的閱讀，我們已經知道我國現行的人身損害鑒定制度存在性質繁多、主題繁雜、管理混亂等問題。而司法實踐中目前醫療事故鑒定則處在了一種尷尬的境地，出現了嚴重的公信危機。醫院一方努力將《醫療事故處理條例》納入醫療事故鑒定的軌道，而患者一方則將此視為“陷阱”，它一度成為惡化醫患雙方關系的導火索，諸如此類。今后要重構一個怎樣的鑒定制度體系是一個焦點問題。

再次，提到醫療事故鑒定就會涉及證據的問題。許多的糾紛實際上本不會發生。令我們感到遺憾的是，許多病人家屬前腳剛在手術同意書上簽字，后腳在發生術前談話所講的可能的并發癥而引起病人死亡后和醫院鬧，認為醫生沒有盡力醫治。現在的情況是：患者無法證明醫院有過錯，而醫院卻也拿不出確鑿的證據患者的質疑，因為口頭證明和術前同意書不能形成所謂的證據鏈條，但結果是病人確實死在了手術臺上或是術后若干天內。醫院的結果是給那些患者家屬“撫慰金”，誰對誰錯不了了之。這絕不是解決問題的根本途徑。必須盡快完善證據制度，使得整個醫療過程力求清楚明白、沒有死角，責任到人。

本文的難點在于面對當前牽涉到醫療糾紛諸多法律例如的《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》等，然而這些法律卻沒有在現期階段真正起到維護當事人雙方切身利益的作用。而如何將這些法律予以重構，建立健全這一領域的理論與實踐緊密契合的司法體制，是法律學者要認真思考的問題。

四、思路及邏輯

作者擬從合同法意義出發，以法理作為切入口來討論對醫療合同的理解認知和近年來醫療行業的相關違約索賠問題。

首先，作者將從法律專業角度明晰對醫患之間的關系做一個定位，由于絕大多數學者認同將醫患之間的關系認定為醫療合同關系，那么，我們要討論的就是，如果再去細分，醫療合同究竟屬于哪一類合同？

本文分兩種性質來討論，筆者認為從醫師的診療本身來說它應當是一種是醫療技術服務合同，那么就從醫療技術服務合同的一些要件來證明。所謂技術服務合同是指當事人一方以技術知識為另一方解決特定技術問題所訂立的合同。而技術服務合同，是指當事人一方以知識為另一方解決特定技術問題所訂立的合同。

技術服務合同具有以下特征：第一，合同標的是解決特定技術問題的項目。第二，履行方式是完成約定的專業技術工作。第三，工作成果有具體的質量和數量指標。第四，有關專業技術知識的傳遞不涉及專利和技術秘密成果的權屬問題。

其次，是關于技術服務合同所引出的違約索賠問題。我們如果將醫療合同納入醫療技術服務合同的范疇，從文章寫作目的出發，必然就要涉及索賠的問題。

這是我們所做的一種分析，但目前學界有不同的說法，除了上文所提到的服務合同說，還有承攬合同說、委托合同說和雇傭合同說等其他的定性。例如中山大學附屬第三醫院的周榕，作為醫務部門的人員，長期從事處理醫患矛盾，他認為對醫療服務合同的性質應當從整體把握，將其視為由委托（特別情況為承攬）、買賣、租賃等部分組成的混合合同。我們同樣要進行甄別。

再次，在進行上述的定位之后，我們要討論的就是關于醫療服務合同中對于責任的歸屬和人身侵權的相關問題。2009年筆者曾以醫療過失中的歸責原則為題撰寫了本科畢業論文，但鑒于當時《侵權責任法》尚未問世，部分學術概念模糊，并且有字數要求，無法展開論述，故不論研究范圍、系統性或是深度都有大的欠缺。此次在碩士論文中將從合同及侵權兩法入手，結合司法實踐，提出本人的一點見解。

第四，在醫院對于醫療服務中有過錯并導致患者出現損害的情況下，就需要啟動醫療事故鑒定，這也是我國現今處理醫療事故的一般性程序，其鑒定結論也是日后在醫療侵害訴訟中會被法院采納的重要證據之一。我們在這里將就醫院醫療事故鑒定程序立法、被侵害人訴權保護的程序立法、對于醫生保護和醫院名譽的實體法（特別是對于近年來新聞媒體方面侵害或者變相損害醫院、不客觀理智的丑化醫生形象的侵權）這幾個方面來進行論述。

上文中提到只有在診療過程中力求責任清楚明晰，才能切實做到定紛止爭。那么我們如何做到呢？這里面涉及到多方面的問題，包括醫生在手術中如何為能夠證明自己的診療沒有過錯，開的處方有否存在嚴重瑕疵；護士如何證明自己在送藥和打針的過程中沒有失誤。還有一點也是重點，患者及其家屬在診療過程中是否有不遵醫囑、任意停藥或未通知主管醫生擅自離院導致病情中途復發造成傷亡。

另有一點，建議醫院今后利用現在的高科技為手術，尤其是術前家屬存有疑慮的手術保存現場錄像。若日后產生糾紛，這不僅是醫生為自己準備的有利的證據，也是法官判定責任歸屬的重要參數。

張新寶教授在他撰寫的《人身損害鑒定制度的重構》一文中對于涉及到醫療行為、交通事故、以及食品藥品缺陷等事件中發生的對于人身損害的鑒定，曾寫道：“在人身損害賠償訴訟中，由交通事故和醫療行為引發的訴訟占相當高的比例，多數損害都離不開人身損害鑒定。但遺憾的是，目前我國人身損害鑒定存在諸多的弊端，嚴重影響到案件事實的查明和侵權糾紛的解決，在此情況下，亟需對現行人身損害鑒定制度進行重構。”

看到張教授的這篇文章，令筆者深受啟發，盡管意識到我國的鑒定體制存在著缺陷，但對于人身損害鑒定的重構所需要的完善性建設，由于理論水平所限，不能夠做到如張教授那樣的深入具體。通過進一步的學習和探討，在正文中也將對此問題談出個人的觀點。

最后，針對我國現行《侵權責任法》中的不完善之處提出一些建議。

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