導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療糾紛處理法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

內(nèi)容提要: 目前，全國的醫(yī)療損害糾紛繼續(xù)呈上升態(tài)勢，而糾紛處理的法律依據(jù)要么欠缺，要么存在沖突，為此，《侵權(quán)責(zé)任法》設(shè)立了“醫(yī)療損害責(zé)任”專章予以統(tǒng)籌解決。對(duì)于救濟(jì)的渠道，《侵權(quán)責(zé)任法》應(yīng)當(dāng)新設(shè)醫(yī)療損害糾紛仲裁制度。對(duì)于救濟(jì)的法律依據(jù)，《侵權(quán)責(zé)任法》應(yīng)當(dāng)在過錯(cuò)的認(rèn)定、因果關(guān)系的證明及司法鑒定與醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定之間的法律效力協(xié)調(diào)等方面作出權(quán)威性的規(guī)定。《侵權(quán)責(zé)任法》生效后，可以修訂《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，使《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與《侵權(quán)責(zé)任法》中的鑒定方式、賠償標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定相協(xié)調(diào)。也可以將《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》修改為《醫(yī)療損害處理?xiàng)l例》。對(duì)于舉證責(zé)任，《侵權(quán)責(zé)任法》生效后，需要具體規(guī)范來細(xì)化“不必要的檢查”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于賠償資金的來源，可借鑒北京等地的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)，建立賠償責(zé)任的社會(huì)化機(jī)制，提高單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和單個(gè)醫(yī)務(wù)人員的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

2009年年底頒布的《侵權(quán)責(zé)任法》設(shè)立了第七章“醫(yī)療損害責(zé)任”，對(duì)醫(yī)療糾紛的處理予以規(guī)制。針對(duì)條文設(shè)計(jì)的科學(xué)性，本文從以下方面予以研究。

一、《侵權(quán)責(zé)任法》調(diào)整的可行性

《侵權(quán)責(zé)任法》一頒布，便引起衛(wèi)生法學(xué)界的廣泛討論。有的學(xué)者提出，醫(yī)療行為本身屬于對(duì)人體的干預(yù)行為，其產(chǎn)生的損害和傳統(tǒng)的侵權(quán)損害是不同的，主要的表現(xiàn)是：第一，醫(yī)療干預(yù)行為是為保障公共的福利和患者的健康而進(jìn)行的，具有合理性與合法性；而傳統(tǒng)的侵權(quán)行為一般是以非法的方式侵犯法律所保護(hù)的私法權(quán)益， 大多不具有合法性。第二，醫(yī)療行為本身是一種對(duì)人體有傷害或者副作用風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)方式，[1]其目的是保護(hù)、改善人體健康；傳統(tǒng)的侵權(quán)行為，除了不當(dāng)?shù)木o急 避險(xiǎn)和不當(dāng)防衛(wèi)等少數(shù)情況之外，目的就是損害。第三，醫(yī)療行為大多是因患方的請求而啟示，即患方的請求導(dǎo)致醫(yī)療傷害風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，這與傳統(tǒng)侵權(quán)損害的“不請 自來”的特點(diǎn)不符合。[2]本文認(rèn)為，用《侵權(quán)責(zé)任法》解決醫(yī)療傷害糾紛既可以滿足現(xiàn)實(shí)的需要，也可以從法理上找到一些根據(jù)或者啟示。

從現(xiàn)實(shí)需要看，全國醫(yī)療糾紛目前繼續(xù)呈上升態(tài)勢，平均每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛的數(shù)量在40起左右。僅2008年一年，全國的醫(yī)療糾紛數(shù)量達(dá)到 100萬起以上。[3]以上海為例，每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛多達(dá)6000-7000起，86.5％的醫(yī)院經(jīng)常發(fā)生各類醫(yī)療糾紛，70％以上的醫(yī)院遭到過聚眾圍 攻，醫(yī)務(wù)人員中有62％被罵過、17％被打過。2007年以前，上海每年發(fā)生的沖擊衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)、滯留過夜、群訪群鬧的事件多達(dá)100余次。之所以發(fā)生上 述現(xiàn)象，主要的原因在于救濟(jì)的渠道、法律條款的適用、舉證責(zé)任的分配和救濟(jì)資金的來源等方面出現(xiàn)了一些問題，使處理過程和處理結(jié)果都無法令雙方當(dāng)事人滿意。醫(yī)療糾紛作為已演變?yōu)橛绊懮鐣?huì)穩(wěn)定的一個(gè)重要問題，需要新的法律規(guī)則予以協(xié)調(diào)解決。而《侵權(quán)責(zé)任法》專設(shè)第七章“醫(yī)療損害責(zé)任”，正好為這一立法需求 提供了契機(jī)。

從發(fā)展的角度看，需要制定專門的法律解決醫(yī)療傷害糾紛。還必須等到衛(wèi)生法學(xué)發(fā)達(dá)到一定階段，特殊的醫(yī)療糾紛處理法律機(jī)制得到傳統(tǒng)法學(xué)界的普遍認(rèn)可時(shí)才可實(shí)現(xiàn)。就醫(yī)療傷害糾紛處理法律規(guī)則發(fā)展的階段性看，目前，需要《侵權(quán)責(zé)任法》設(shè)立基本的私法規(guī)則，對(duì)醫(yī)療傷害糾紛的解決予以規(guī)范和闡釋。

從立法借鑒的角度看，中國環(huán)境侵權(quán)責(zé)任法律規(guī)則經(jīng)過30年的發(fā)展，可以為醫(yī)療傷害糾紛處理法律規(guī)則的發(fā)展提供一些啟示：第一，污染排放和生態(tài)開發(fā)行為一般是為了滿足國家和社會(huì)的需要而進(jìn)行的，具有社會(huì)正當(dāng)性的特點(diǎn)，這與醫(yī)療行為開展的目的正當(dāng)性類似。第二，在現(xiàn)代科技條件下，環(huán)境污染和生態(tài)破壞具有發(fā)生的 高風(fēng)險(xiǎn)性，與現(xiàn)代醫(yī)療傷害的高風(fēng)險(xiǎn)性具有一定的類似性。第三，環(huán)境侵權(quán)糾紛處理所依據(jù)的法律規(guī)則，如無過錯(cuò)責(zé)任原則、因果關(guān)系間接反證原則、舉證責(zé)任倒置原則等，都是在傳統(tǒng)部門法律的框架內(nèi)創(chuàng)新民事法律規(guī)范實(shí)現(xiàn)的。為了體現(xiàn)這些創(chuàng)新性，各國現(xiàn)代民法都把環(huán)境侵權(quán)規(guī)則體系納入特殊侵權(quán)法予以對(duì)待。基于此，醫(yī) 療傷害糾紛處理法律規(guī)則的發(fā)展也可以采取這種模式，把醫(yī)療傷害作為《侵權(quán)責(zé)任法》所認(rèn)可的一種特殊損害對(duì)待，把醫(yī)療損害責(zé)任作為《侵權(quán)責(zé)任法》所認(rèn)可的一種特殊侵權(quán)責(zé)任予以調(diào)整。這種模式，是有利于醫(yī)療傷害糾紛處理法律理論和法律體系的發(fā)展的。

實(shí)際上，《侵權(quán)責(zé)任法》已經(jīng)考慮了上述要求或者期望。例如，在過錯(cuò)方面，《侵權(quán)責(zé)任法》盡管沿襲了傳統(tǒng)侵權(quán)法的過錯(cuò)原則，卻為醫(yī)務(wù)人員設(shè)立了系列注意義務(wù)，采取了客觀過錯(cuò)的歸責(zé)方法。例如，《侵權(quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)……”在推定過錯(cuò)的立法確認(rèn)方 面，《侵權(quán)責(zé)任法》第6條規(guī)定：“根據(jù)法律規(guī)定推定行為人有過錯(cuò)，行為人不能證明自己沒有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！卑淹贫ㄟ^錯(cuò)和過錯(cuò)損害的間接反證原則結(jié)合起來了。這些創(chuàng)新，和環(huán)境污染侵權(quán)責(zé)任的規(guī)則創(chuàng)新一樣，都是在現(xiàn)代民法框架內(nèi)進(jìn)行的?；诖?，可以認(rèn)為，《侵權(quán)責(zé)任法》把醫(yī)療傷害糾紛納入調(diào)整范 圍，是符合現(xiàn)代法治科學(xué)性、發(fā)展性和階段性要求的?！肚謾?quán)責(zé)任法》在有機(jī)會(huì)修訂時(shí)，如果把第一章至第四章納入第一編“總則”中，把“產(chǎn)品責(zé)任”、“機(jī)動(dòng)車 交通事故責(zé)任”、“醫(yī)療損害責(zé)任”、“環(huán)境污染責(zé)任”、“高度危險(xiǎn)責(zé)任”、“飼養(yǎng)動(dòng)物損害責(zé)任”、“物件損害責(zé)任”七章納入第二編“特殊侵權(quán)責(zé)任”中，則有利于對(duì)醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任特殊性的理解，消除部分分歧。

二、救濟(jì)渠道的拓展問題

目前，我國解決醫(yī)療糾紛主要有當(dāng)事人直接和解、行政調(diào)解和司法訴訟三種方式。[4]其中，以當(dāng)事人之間直接自行和解糾紛的案件數(shù)量最大。好處是當(dāng)事人能夠 直接地表達(dá)觀點(diǎn)和意見，局限在于：第一，和解的雙方在協(xié)商過程中直接接觸，醫(yī)患之間缺乏隔離帶，患方在談判中容易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)的現(xiàn)象，容易引發(fā)沖突，或者使沖突升級(jí)。第二，和解的目的是平息紛爭，具有“和稀泥”的色彩，因此，一般在事實(shí)不清、責(zé)任不明的情況下達(dá)成，無須也無法堅(jiān)持法律規(guī)則。第三，部分和解是在患方面對(duì)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力及醫(yī)院面對(duì)巨大的社會(huì)壓力下進(jìn)行的，存在很多當(dāng)事方被迫接受和解協(xié)議的情況，容易為其他醫(yī)療糾紛的和解所仿效。

行政調(diào)解屬于形式上的公力救濟(jì)，醫(yī)療衛(wèi)生行政主管部門在調(diào)解中擔(dān)任主持人。但成功率一般比較低，主要的原因在于患方容易產(chǎn)生醫(yī)療衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)偏袒其管轄的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的印象，容易懷疑醫(yī)療衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)的中立性。相對(duì)而言，患方如果選擇公力救濟(jì)，他們傾向于到法院起訴。但是要提起司法訴訟，患方要支付相 應(yīng)的案件受理費(fèi)，需要聘請律師，另外，面對(duì)通曉法律知識(shí)的法官，談判要價(jià)的回旋余地較小。因此，一部分患方雖然傾向于信任司法救濟(jì)，但出于利益博弈的考量，一般也不輕易地提起民事訴訟。醫(yī)療糾紛的司法訴訟目前存在兩個(gè)方面的不足：一是法官一般不具備醫(yī)療方面的專業(yè)知識(shí)，缺乏審判公正性的專業(yè)基礎(chǔ)；二是醫(yī) 療糾紛的司法鑒定和醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療鑒定關(guān)系目前還沒有理順，兩者存在法律依據(jù)上的矛盾和鑒定結(jié)果的可能不一致性，使得重新鑒定經(jīng)常進(jìn)行，既浪費(fèi)司法資源，又增加訴訟當(dāng)事人的訴訟成本，延長訴訟時(shí)間。另外，對(duì)一審判決不服的上訴率也較高。基于這兩項(xiàng)不足，一些學(xué)者建議，一是中級(jí)以上人民法院可以設(shè)立專門審理醫(yī) 療損害案件的醫(yī)療糾紛處理法庭，該法庭的法官或者人民陪審員應(yīng)熟悉醫(yī)學(xué)知識(shí)。[5]如果存在法官編制、案源不足等條件的限制，中級(jí)以上人民法院也可以成立 專門的合議庭。二是把醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定納入司法鑒定的序列之中，并排除衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的干預(yù)，維護(hù)醫(yī)療事故鑒定的獨(dú)立性。在雙方協(xié)商一致的前提下，也可以選擇異地鑒定。

相對(duì)司法訴訟而言，醫(yī)療糾紛仲裁不必委托另外的機(jī)構(gòu)做醫(yī)療事故鑒定，即可迅速作出裁決，節(jié)約了醫(yī)患雙方的時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本。加上醫(yī)患雙方可以挑選自己信得過的仲裁員，一些擔(dān)任仲裁員的醫(yī)學(xué)專家比較重視自己的名聲，社會(huì)信用比較高，因此仲裁結(jié)果比較容易為醫(yī)患雙方所接受。例如，按照1975年加利福尼亞州《醫(yī)療損害賠償改革法》(MICRA）的規(guī)定，醫(yī)療損害糾紛仲裁委員會(huì)由有處理醫(yī)療過失損害賠償案件的豐富經(jīng)驗(yàn)的律師和退休法官組成。[6]但是，我國目 前的法律、法規(guī)對(duì)這一方式卻缺乏規(guī)定。目前，許多國家把仲裁作為與訴訟制度并行不悖、相互補(bǔ)充的重要糾紛解決渠道，例如，1960年日本東京醫(yī)師會(huì)設(shè)立的 醫(yī)療糾紛處理委員會(huì)就是專門處理醫(yī)療事故的醫(yī)事仲裁組織，1975年加利福尼亞州《醫(yī)療損害賠償改革法》(MICRA）特別強(qiáng)調(diào)仲裁在醫(yī)療糾紛處理機(jī)制中 的重要性。[7]

我國的《侵權(quán)責(zé)任法》屬于實(shí)體法，不可能對(duì)程序性的責(zé)任追究渠道作出專門規(guī)定。但從性質(zhì)上看，既然《侵權(quán)責(zé)任法》把醫(yī)療糾紛作為民事性質(zhì)的侵權(quán)責(zé)任來規(guī)定，說明該類案件是可以通過仲裁解決的。因此，建議修改《仲裁法》或者制定專門的《醫(yī)療糾紛仲裁條例》，明確醫(yī)事仲裁的法律地位，在衛(wèi)生行政部門內(nèi)或者專 門的仲裁機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)立醫(yī)事仲裁庭。仲裁員可以由知名醫(yī)學(xué)專家、法學(xué)專家等公信度高的專業(yè)人士組成。[8]

三、法律條款的適用問題

目前，通過行政調(diào)解的途徑處理醫(yī)療糾紛的常用法律依據(jù)，主要有《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》及《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家?guī)鞂W(xué)科專業(yè)組名錄》等配套的文件。通過司法訴訟的途徑處理醫(yī)療糾紛的常用法律依據(jù)，主要有 《中華人民共和國民法通則》、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》、《最高人民法院關(guān)于參照（醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通 知》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等。由于《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《中華人民共和國民法通則》、《最高人民法院關(guān)于參照＜醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》沒有協(xié)調(diào)好，現(xiàn)實(shí)中出現(xiàn)了賠償依據(jù)二元化的局面。按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第2條的規(guī)定： “本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故?！币簿褪钦f，過失是構(gòu)成醫(yī)療事故的前提條件，無過失則不構(gòu)成醫(yī)療事故。構(gòu)成醫(yī)療事故的，患方按照該條例第49條的規(guī)定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)索賠。但是，《最高 人民法院關(guān)于參照審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》第1條規(guī)定：“條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴到法院 的，參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定?！币簿褪钦f，醫(yī)療機(jī)構(gòu)非過失造成醫(yī)療損害事故，損害患者 的人身的，如果患方提出訴訟，法院不應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》來處理，而應(yīng)按照《中華人民共和國民法通則》來處理。由于《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的制定以《中華人民共和國民法通則》為依據(jù)，且其第1條規(guī)定的“因生命、健康、身體遭受侵害，賠償權(quán)利人起訴請求賠償 義務(wù)人賠償財(cái)產(chǎn)損失和精神損害的，人民法院應(yīng)予受理”并沒有把有無過錯(cuò)作為人民法院是否受理的前提條件，加上《中華人民共和國民法通則》的法律效力高于 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，因此，在審理醫(yī)療糾紛案件時(shí)，只要當(dāng)事人以“人身損害”為由提起訴訟，不管醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無過錯(cuò)，損害是否構(gòu)成醫(yī)療事故，人民法院便可以按照《中華人民共和國民法通則》和《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定審理案件。由于《中華人民共和國民法通則》和 《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)高于《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第49條規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)，因此，在醫(yī)療糾紛審 判活動(dòng)中，一些法院在社會(huì)壓力之下，往往傾向于適用《中華人民共和國民法通則》和《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，給經(jīng)濟(jì)上處于弱勢的患方在法律適用上的傾斜。這就導(dǎo)致二元化賠償?shù)木置娉霈F(xiàn)。[9]另外，“二元化”賠償機(jī)制還存在一個(gè)問題，即按照《最高人民法院關(guān) 于參照＜醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》的規(guī)定，人民法院在民事審判中，根據(jù)當(dāng)事人的申請或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定；而因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛需要進(jìn)行司法鑒定的，按照《人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定。也就 是說，同一起醫(yī)療糾紛案件，以醫(yī)療事故為由提起訴訟的，醫(yī)療事故司法鑒定交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織進(jìn)行；以侵犯人身權(quán)為由提起訴訟的，則按照《人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定。該規(guī)定既導(dǎo)致了究竟是適用醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定還是適用司法鑒定的混亂，也導(dǎo)致了對(duì)鑒定報(bào)告采信的混亂。[10]現(xiàn)行兩套鑒定體制和賠償標(biāo)準(zhǔn)，是導(dǎo)致目前醫(yī)療賠償案件難以處理的核心問題。

雖然《侵權(quán)責(zé)任法》第7條規(guī)定：“行為人損害他人民事權(quán)益，不論行為人有無過錯(cuò)，法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的，依照其規(guī)定?！钡窃摲▽?duì)于醫(yī)療損害的處理，卻明確設(shè)置了醫(yī)務(wù)人員或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)的前提條件。也就是說，醫(yī)務(wù)人員或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)因過錯(cuò)造成患者損害的，醫(yī)務(wù)人員或者其所屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)須承擔(dān)賠償 責(zé)任。耐人尋味的是，醫(yī)務(wù)人員或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)無過錯(cuò)卻造成患者損害的，《侵權(quán)責(zé)任法》既沒有規(guī)定損害賠償責(zé)任，也沒有否定其他責(zé)任的發(fā)生。也就是說，如果《中華人民共和國民法通則》在《侵權(quán)責(zé)任法》生效時(shí)失效，那么，醫(yī)務(wù)人員或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)無過錯(cuò)造成患者損害的，患方將難以獲得損害賠償。[11]

如果《侵權(quán)責(zé)任法》在有機(jī)會(huì)修訂時(shí)，能夠針對(duì)無過錯(cuò)醫(yī)療損害設(shè)立相應(yīng)的法律后果，則可彌補(bǔ)現(xiàn)有的立法不足。當(dāng)然，《侵權(quán)責(zé)任法》由于太原則，還需要發(fā)揮條例的實(shí)施協(xié)助作用?！肚謾?quán)責(zé)任法》生效后，建議進(jìn)一步修改和完善《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，使《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與《侵權(quán)責(zé)任法》中的鑒定、賠償標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定 相協(xié)調(diào)。如果可能，可將《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》修改為《醫(yī)療損害處理?xiàng)l例》。

四、舉證責(zé)任的分配問題

舉證責(zé)任的科學(xué)分配與否，直接影響醫(yī)療損害案件審理的公平性。2001年的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！币恍W(xué)者稱之為“舉證責(zé)任倒置”。由于媒體對(duì)“舉證責(zé)任倒置”采 取了片面宣傳的方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能正確理解醫(yī)療侵權(quán)的舉證責(zé)任分配，給廣大醫(yī)務(wù)人員造成了極大的心理壓力。90％的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，在“舉證責(zé)任 倒置”的壓力下，為了免責(zé)，有必要加強(qiáng)醫(yī)生的自我保護(hù)，把本來無須做的檢查全部做完，把沒有必要做的手術(shù)做了。[12]這種“辯護(hù)性醫(yī)療手段”會(huì)增加患者的負(fù)擔(dān)。[13]前幾年一些醫(yī)院發(fā)生的天價(jià)醫(yī)療事件，有的甚至達(dá)到550萬元，就是典型的例子。[14]

對(duì)于《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)案件的舉證責(zé)任分配規(guī)定，一般的理解是：患方在向人民法院提起訴訟時(shí)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)表面舉證責(zé)任，即應(yīng)當(dāng)對(duì)其與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者行醫(yī)人員之間存在事實(shí)上的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系、其受到人身損害、損害的金額等承擔(dān)舉證責(zé)任。如果患方不能提出這些證明，其請求權(quán)是 不能得到人民法院支持的。如果患方對(duì)損害救濟(jì)請求權(quán)達(dá)到了表見真實(shí)的程度，得到法院的初步認(rèn)可，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者行醫(yī)人員就負(fù)有下一步的舉證責(zé)任。也就是說，舉證責(zé)任發(fā)生轉(zhuǎn)移了。按照《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者行醫(yī)人員應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)，證明其醫(yī)療行為與患者所受損害之間不存 在因果關(guān)系，且其醫(yī)療行為沒有過錯(cuò)。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)拿不出具有合理說服力的證據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要承擔(dān)敗訴的結(jié)果。這一組規(guī)則具有合理性，因?yàn)榕e證責(zé)任應(yīng)當(dāng)由距離證據(jù)最近或者控制證據(jù)源的一方當(dāng)事人負(fù)擔(dān)。診療過程中的檢查、化驗(yàn)、病程記錄都由醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面實(shí)施或掌握，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是控制證據(jù)源、距離證據(jù)最近的一方， 由其承擔(dān)舉證責(zé)任，符合舉證責(zé)任分配的實(shí)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)。[15]對(duì)于這一套邏輯規(guī)則，《侵權(quán)責(zé)任法》正式公布時(shí)，只繼承了草案設(shè)立的主觀過錯(cuò)、過錯(cuò)推定和過錯(cuò)損 害舉證責(zé)任倒置相結(jié)合的過錯(cuò)認(rèn)定模式，卻擯棄草案設(shè)立的過錯(cuò)責(zé)任因果關(guān)系推定制度，即“患者的損害可能是由醫(yī)務(wù)人員的診療行為造成的，除醫(yī)務(wù)人員提供相反 證據(jù)外，推定該診療行為與患者損害之間存在因果關(guān)系”，顯然是一種立法倒退。為了防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員過分害怕承擔(dān)責(zé)任，采取過分檢查和醫(yī)療的行為， 《侵權(quán)責(zé)任法》第63條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范，實(shí)施不必要的檢查?！笔裁词恰安槐匾臋z查”、什么是合理的檢查，還需要衛(wèi)生部頒布有關(guān)規(guī)范予以細(xì)化。

五、賠償資金的來源問題

醫(yī)療損害區(qū)別于其他侵權(quán)行為主要在于以下三個(gè)方面：一是醫(yī)療人人都需要，是公益性的事業(yè)，具有活動(dòng)的社會(huì)正當(dāng)性特點(diǎn)。二是醫(yī)療具有高風(fēng)險(xiǎn)，這種風(fēng)險(xiǎn)既來自病人的特殊體質(zhì)，也來源于自然環(huán)境條件和醫(yī)療方式的固有風(fēng)險(xiǎn)。而且這種風(fēng)險(xiǎn)演變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)，一般不需要有大的過錯(cuò)。三是醫(yī)療服務(wù)不同于其他民事服務(wù)，它一般不 是等價(jià)服務(wù)，往往建立在政府的補(bǔ)貼之上。基于此，一些學(xué)者目前反對(duì)將醫(yī)療損害納入《侵權(quán)責(zé)任法》之中。本文認(rèn)為，《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)的規(guī)定是以過失的存在為前提條件的，而過失的行為肯定是侵權(quán)行為。盡管這種侵權(quán)行為屬于特殊的侵權(quán)行為，但它畢竟屬于侵權(quán)行為，仍然可以作為侵權(quán)行為的一個(gè)特殊現(xiàn)象予 以規(guī)范。

無論古今中外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員從事的都是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的工作。一方面，社會(huì)要求每位醫(yī)務(wù)人員在業(yè)務(wù)上精益求精、優(yōu)質(zhì)高效。另一方面，也要關(guān)心和愛護(hù)這支隊(duì)伍，減輕他們的心理壓力和后顧之憂，鼓勵(lì)他們進(jìn)行醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，減輕國家和社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但是，現(xiàn)在的立法，包括《侵權(quán)責(zé)任法》的制定，都給醫(yī)療機(jī)構(gòu)施加 嚴(yán)格的注意義務(wù)，施加很大的舉證負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)上的賠償責(zé)任。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營具有社會(huì)正當(dāng)性的特點(diǎn)，我們不能因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)具有一兩次重大過失而使其陷入運(yùn)轉(zhuǎn)困難的境地。醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦陷入困境，最后受損的還是廣大的就醫(yī)人員。最好的分散賠償責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的辦法是實(shí)現(xiàn)責(zé)任的社會(huì)化，集萬家之財(cái)，保一家之難，提高單個(gè) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和單個(gè)醫(yī)務(wù)人員的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。社會(huì)化的手段包括建立賠償基金和醫(yī)療事故責(zé)任險(xiǎn)兩種方式。如果建立賠償基金，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)向基金管理機(jī)構(gòu)繳納費(fèi)用。這需要額外成立一個(gè)管理機(jī)構(gòu)，在市場經(jīng)濟(jì)社會(huì)里，難以得到國家、社會(huì)和市場的有效響應(yīng)。另外，賠償基金的保障力度和范圍都太小，在針對(duì)重大 醫(yī)療事故賠付上相對(duì)捉襟見肘。[16]基于此，全面推廣醫(yī)療事故責(zé)任險(xiǎn)成為社會(huì)的必然要求。一旦建立醫(yī)療事故責(zé)任險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司作為責(zé)任承擔(dān)方，不僅參與醫(yī) 療機(jī)構(gòu)平時(shí)的運(yùn)轉(zhuǎn)監(jiān)管，也參與醫(yī)療糾紛的處理，這會(huì)有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)的規(guī)范化。另外，由于有賠償實(shí)力雄厚的保險(xiǎn)公司的參與，使得患方獲得的賠償額度有了充分的保障。規(guī)范地解決了問題，患方也不會(huì)到醫(yī)院鬧事，也保證了醫(yī)院的正常工作。

但是，一些條件好的大醫(yī)院和醫(yī)患關(guān)系較好的基層衛(wèi)生院，因?yàn)楹苌侔l(fā)生醫(yī)療糾紛，普遍抱有“賠付成本有可能低于保險(xiǎn)成本”的僥幸心理，不愿意參加醫(yī)療事故責(zé) 任保險(xiǎn)。而這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)又是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)竭力爭取的對(duì)象。另外，一些條件差的小醫(yī)院和醫(yī)患關(guān)系較差的基層衛(wèi)生院，因?yàn)榻?jīng)常發(fā)生醫(yī)療糾紛，有的已經(jīng)難以繼續(xù)有效運(yùn)轉(zhuǎn)，普遍希望加入醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)來分擔(dān)自己的醫(yī)療損害賠償負(fù)擔(dān)?？墒?，這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)又是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)竭力遠(yuǎn)離的對(duì)象。面對(duì)大醫(yī)院和好醫(yī)院對(duì)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的冷 淡，因這項(xiàng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)沒有保險(xiǎn)規(guī)模效應(yīng)的保障，保險(xiǎn)公司也就漸漸失去了興趣。[17]但在政府的協(xié)調(diào)下，一些地方已經(jīng)制定了相關(guān)的措施，例如，2004年 11月4日，北京市衛(wèi)生局了《關(guān)于北京市實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的意見》，規(guī)定從2005年1月1日起北京市所有國有非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須參加醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)。[18]

只有科學(xué)地設(shè)計(jì)理賠制度，才能有效地克服上述矛盾。由于醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)涉及保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患方等各方利益，必須對(duì)保險(xiǎn)方案的可操作性和各方的接受度進(jìn)行充分的調(diào)研和評(píng)估?？茖W(xué)預(yù)測保險(xiǎn)限額和費(fèi)率，制定一項(xiàng)穩(wěn)妥的、社會(huì)各方均能接受的方案。[19]在保險(xiǎn)政策的基本框架初步確定后，選擇一個(gè)或者幾個(gè)管理規(guī)范的保險(xiǎn)公司[20]制定初步的實(shí)施方案。方案運(yùn)作之前，衛(wèi)生行政管理部門和保險(xiǎn)監(jiān)督管理部門聯(lián)合組織力量，對(duì)初選方案進(jìn)行綜合評(píng)估，從保費(fèi)計(jì)算合理、保障程度高、具有前期運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)等方面綜合評(píng)估。例如，《關(guān)于北京市實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的意見》要求醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)率要按照醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的大小、保 險(xiǎn)經(jīng)營的大數(shù)法則和微利原則進(jìn)行設(shè)計(jì)和調(diào)整。

醫(yī)療事故處理是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)性很強(qiáng)的工作，為提高處理的效率、水平和公正性，承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司應(yīng)成立一個(gè)專門的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)處理部門，聘請一些相關(guān)的專業(yè)人員，承擔(dān)定損、定責(zé)等處理和索賠工作。此外，醫(yī)療事故責(zé)任險(xiǎn)是一個(gè)特殊的險(xiǎn)種，外國的長期實(shí)踐表明，其運(yùn)轉(zhuǎn)需要政府的協(xié)調(diào)、監(jiān)管、適 當(dāng)干預(yù)和補(bǔ)貼，因此，為了確保我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保率和保險(xiǎn)的良性運(yùn)行，有必要建立政府推動(dòng)、政府補(bǔ)貼和市場運(yùn)作的良性機(jī)制。這些措施需要《侵權(quán)責(zé)任法》在有機(jī)會(huì)修訂時(shí)予以采納。

注釋:

[1]如為病人開刀、為病人開含重金屬的中藥、藥對(duì)人體的副作用等。

[2]少數(shù)情況是依醫(yī)生的職責(zé)而啟始。

[3]《全國醫(yī)療糾紛年逾百萬衛(wèi)生部擬重點(diǎn)推行調(diào)解制度》，chinapeace.org.cn/yw/2008-11/02/content_58073.htm，最后訪問時(shí)間：2009年10月21日。

[4]一些人也指出，醫(yī)療糾紛的人民調(diào)解制度也具有可供推廣的價(jià)值。參見《全國醫(yī)療糾紛年逾百萬衛(wèi)生部擬重點(diǎn)推行調(diào)解制度》，chinapeace.org.cn/yw/2008-11/02/Content_58073.htm，最后訪問時(shí)間：2009年10月21日。

[5]《建立我國醫(yī)事仲裁機(jī)制的再思考》， fl168.com/Lawyer 12759/ V iew/ 187379/，最后訪問時(shí)間：2009年10月21日。

[6]楊立新、袁雪石：《美國醫(yī)療損害賠償制度改革及其借鑒意義—以1975年加利福尼亞州醫(yī)療損害賠償改革法為核心》，yanglx.com，最后訪問時(shí)間：2009年11月1日。

[7]楊立新、袁雪石：《美國醫(yī)療損害賠償制度改革及其借鑒意義——以1975年加利福尼亞州醫(yī)療損害賠償改革法為核心》，yanglx.com，最后訪問時(shí)間：2009年11月1日。

[8]《醫(yī)療糾紛仲裁制度的建立與仲裁程序》，148com.com/htmY2378/440545.html，最后訪問時(shí)間：2009年10月25日。

[9]如梁慧星教授在《中國大陸侵權(quán)責(zé)任立法》一文中指出，二元化賠償機(jī)制的出現(xiàn)和人民法院的內(nèi)部認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一有關(guān)。iolaw.org.cn/showArticle.asp?id＝2531，最后訪問時(shí)間：2009年11月5日。

[10]《論處理醫(yī)療糾紛適用法律“二元化”體制的弊端及解決途徑》， tongjilawyer.com/content.asp?id＝1253，最后訪問時(shí)間：2009年11月2日。

[11]如梁慧星教授在《中國大陸侵權(quán)責(zé)任立法》一文中指出，《侵權(quán)責(zé)任法》生效后，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五章“醫(yī)療事故賠償”將同時(shí)廢止。iolaw.org.cn/showArticle.asp?id＝2531，最后訪問時(shí)間：2009年11月5日。

[12]《“過度手術(shù)”當(dāng)止》，載《醫(yī)師報(bào)》2009年10月29日。

[13]劉以賓：《分析：醫(yī)生過度治療已成全社會(huì)風(fēng)氣》，載《中國青年報(bào)》2005年12月9日。

[14] 《550萬天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)》，news.sina.com.cn/z/550wtjylf/index.shtml，最后訪問時(shí)間：2009年11月2日。

[15]《最高人民法院民一庭負(fù)責(zé)人就審理醫(yī)療糾紛案件的法律適用問題答記者問》，fsou.com/html/text/bnew/6039821/603982189_4.html，最后訪問時(shí)間：2009年11月4日。

[16]黃蕾：《強(qiáng)制醫(yī)責(zé)險(xiǎn)對(duì)決“醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)基金”》，載《國際金融報(bào)》2004年11月12日。

[17]黃蕾：《強(qiáng)制醫(yī)責(zé)險(xiǎn)對(duì)決“醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)基金”》，載《國際金融報(bào)》2004年11月12日。

[18]黃蕾：《強(qiáng)制醫(yī)責(zé)險(xiǎn)對(duì)決“醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)基金”》，載《國際金融報(bào)》2004年11月12日。

篇2

關(guān)鍵詞：醫(yī)療糾紛；原因；法律處理

【中圖分類號(hào)】R197【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1674-7526（2012）08-0470-01

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展和人們健康需求的不斷增長，醫(yī)療行業(yè)正面臨越來越多的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛已成為人們?nèi)遮呹P(guān)注的社會(huì)熱點(diǎn)問題之一[1]。醫(yī)療糾紛應(yīng)是指在一定的始發(fā)或誘發(fā)原因作用下，患方對(duì)醫(yī)療服務(wù)的全部或部分，或是對(duì)其服務(wù)結(jié)果持有異議，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供方不滿，提出各種權(quán)益要求，醫(yī)患雙方認(rèn)識(shí)上存在分歧，而形成的一種暫時(shí)的、特殊的醫(yī)患關(guān)系狀態(tài)的過程。醫(yī)療糾紛與其他民事糾紛一樣，屬于平等主體之間的財(cái)產(chǎn)關(guān)系和人身關(guān)系，屬民法的調(diào)整范疇。國家對(duì)醫(yī)療民事糾紛的干預(yù)表現(xiàn)為民事訴訟，需要當(dāng)事人才能發(fā)生[2]。

1導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的原因

1.1醫(yī)院因素：醫(yī)療服務(wù)與患者需求存在差距是醫(yī)療糾紛增多的首要原因，醫(yī)務(wù)人員在診斷護(hù)理過程中所存在的失誤，這些過錯(cuò)往往導(dǎo)致病人的不滿意或造成對(duì)病人的傷害，從而引起醫(yī)療糾紛。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)、會(huì)診不及時(shí)、輔助檢查未跟上，導(dǎo)致誤診、錯(cuò)診引發(fā)糾紛。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)缺陷是引發(fā)醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火索。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低劣，責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)工作敷衍了事，相互推諉，以致延誤治療，給病人造成精神上和肉體上的痛苦。這些往往成為糾紛中承擔(dān)主要責(zé)任的證據(jù)。

1.2患者因素：有時(shí)，醫(yī)方在醫(yī)療活動(dòng)中并沒有任何疏忽和失誤，僅僅是由于患者單方面的不滿意，也會(huì)引起糾紛。患者和家屬對(duì)醫(yī)療效果期望值過高，缺乏科學(xué)的認(rèn)識(shí)?；颊咂谂斡胁∏筢t(yī)只能治愈，一旦病情出現(xiàn)難以預(yù)見的后果，或者發(fā)生不可避免的并發(fā)癥時(shí)，不理解甚至不正視醫(yī)學(xué)發(fā)展的有限性，不能客觀看待病情轉(zhuǎn)變的原因，理智失控，以至引發(fā)糾紛。還有無過失醫(yī)療糾紛是指雖然在醫(yī)療活動(dòng)過程中發(fā)生了病人死亡或傷殘的不良后果，但這種不良后果的發(fā)生并非醫(yī)方的過失所致，而病人或其家屬卻認(rèn)為醫(yī)方有過失，屬于醫(yī)療事故，以致發(fā)生糾紛[3]。

1.3社會(huì)因素：患者法律意識(shí)增強(qiáng)和醫(yī)療知識(shí)增多是醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)上升得重要原因。應(yīng)該肯定，醫(yī)療糾紛的上升和發(fā)生中，很大一部分的原因是患者維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)、社會(huì)走上法制、文明進(jìn)步的表現(xiàn)。我國醫(yī)事法律體系不完備，醫(yī)患間的權(quán)利義務(wù)不清，一些違法行為得不到法律制裁。政府部門對(duì)干擾和破壞醫(yī)療單位正常工作的事件依法處理不力是醫(yī)療糾紛愈演愈烈不可忽視的原因。

2醫(yī)療糾紛的處理模式

2.1醫(yī)患協(xié)商解決：絕大部分醫(yī)療糾紛是病人及其家屬不能接受不良醫(yī)療后果所造成的，因此，醫(yī)療糾紛的最初階段是矛盾最激烈和最表面化的時(shí)期。醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的辦公室，及專門的工作人員，給病人一個(gè)申訴的窗口，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，患者或其家屬一般與醫(yī)師或院方進(jìn)行直接接觸（當(dāng)事人直接對(duì)話），若事實(shí)明確，即可協(xié)商可能的賠償問題；若未果，可以申請第三方仲裁，如果雙方意見仍不能一致，仍可訴諸法律。調(diào)解解決民事爭端在《中華人民共和國民事訴訟法》第八十五條規(guī)定：“人民法院審理民事案件，根據(jù)當(dāng)事人自愿的原則，在事實(shí)清楚的基礎(chǔ)上，分清是非，進(jìn)行調(diào)解”。

2.2行政處理：衛(wèi)生行政部門是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》確定的行政處理的當(dāng)然執(zhí)行部門，衛(wèi)生行政部門可以適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，并按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的申請、受理、處理、調(diào)解的程序進(jìn)行醫(yī)療糾紛處理，并按照醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，非事故不賠償原則進(jìn)行處理和調(diào)解賠償。

2.3法律訴訟：隨著人們法律意識(shí)的增強(qiáng)和醫(yī)療糾紛處理的日益規(guī)范化、法制化，最后通過法律訴訟解決醫(yī)療糾紛已經(jīng)成為一種必然趨勢。通常情況下，醫(yī)患雙方達(dá)成一致并簽署和解協(xié)議后，雙方爭議即告終結(jié)。但實(shí)踐中，常常出現(xiàn)患方反悔并引發(fā)訴訟的案件。在此情況下，若患方提訟，則訴訟的案由將從簽署和解協(xié)議前的醫(yī)療損害侵權(quán)糾紛轉(zhuǎn)變?yōu)楹贤m紛。依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第29條規(guī)定，應(yīng)在侵權(quán)行為地或被告所在地法院進(jìn)行，即是醫(yī)院所在地法院受理。另外病案在醫(yī)療糾紛和法律案件中的證據(jù)作用是無可反駁的。病人對(duì)醫(yī)療結(jié)果不滿往往會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，處理糾紛的重要依據(jù)是病案[4]。

2.4醫(yī)療糾紛仲裁解決：雖然通過訴訟解決醫(yī)療糾紛，無疑其程序應(yīng)是最公正的，其嚴(yán)肅性和強(qiáng)制性也是最強(qiáng)的，但是訴訟成本高、程序復(fù)雜、效率低。仲裁作為種解決財(cái)產(chǎn)權(quán)益糾紛的民間性裁判制度，是一種最為重要的非司法訴訟解決爭議的方式，是指糾紛當(dāng)事人在自愿基礎(chǔ)上達(dá)成協(xié)議，將糾紛提交非司法機(jī)構(gòu)的第三者處理并作出對(duì)爭議各方均有約束力的裁決的一種解決糾紛的制度和方式。仲裁委員會(huì)是衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)根據(jù)有關(guān)規(guī)定設(shè)立的負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的仲裁機(jī)構(gòu)，因此它應(yīng)設(shè)立在衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)內(nèi)或者將仲裁機(jī)構(gòu)設(shè)在法院內(nèi)，隸屬于法院，好處是更具權(quán)威性和強(qiáng)制性。

2.5醫(yī)療糾紛中損害賠償責(zé)任和賠償項(xiàng)目的確定：賠償損害有三種主要的模式：（1）以過錯(cuò)為基礎(chǔ)的賠償模式：是誰的過錯(cuò)行為引起損害，就由該過錯(cuò)行為人負(fù)責(zé)；（2）以原因?yàn)榛A(chǔ)的賠償模式：是誰的行為造成損害，就由該行為人負(fù)責(zé)。（3）以損害為基礎(chǔ)的賠償模式：只要有損害，就有賠償而不問損害的發(fā)生原因，典型情形為保險(xiǎn)責(zé)任。

3討論

醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)是一種法律關(guān)系，只有正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療法律關(guān)系，完善相應(yīng)的法律，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員才能擺正自己的位置，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，才能保護(hù)患方的合法權(quán)益；患者及其家屬才會(huì)充分尊重醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，才會(huì)依法維權(quán)，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在患者法律意識(shí)和醫(yī)療知識(shí)日益增強(qiáng)、醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展的當(dāng)今時(shí)代，醫(yī)務(wù)人員不斷加強(qiáng)責(zé)任性、規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、注意與患者的主動(dòng)溝通，是醫(yī)療糾紛防范的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療糾紛法律法規(guī)體系完善、醫(yī)療糾紛處理程序建立和執(zhí)法機(jī)制的合理有效是維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益、共建和諧社會(huì)的關(guān)鍵。我們一方面需要完善現(xiàn)有法律途徑，另一方面，探索建立其他更為中立、更富實(shí)效、更為患方接受的法律途徑，這方面我國一些地方作了很好的探索和嘗試，如組建由醫(yī)學(xué)專家、律師、法官等專業(yè)人士參加的醫(yī)療糾紛專門調(diào)解機(jī)構(gòu)，開展法院訴前調(diào)解，開展醫(yī)療糾紛仲裁，發(fā)揮人民調(diào)解組織作用，邀請醫(yī)學(xué)專家作為醫(yī)療糾紛案件的陪審員等。

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篇3

關(guān)鍵詞：醫(yī)療糾紛；鑒定體制；醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)

一、醫(yī)療糾紛的概述

醫(yī)療糾紛的界定是本文研究問題的起點(diǎn)，只有在明確醫(yī)療糾紛概念的基礎(chǔ)上，才能合理的構(gòu)筑醫(yī)療糾紛的解決機(jī)制。關(guān)于醫(yī)療糾紛的定義理論界說法不一，對(duì)其內(nèi)涵和外延的界定亦有所不同。本文對(duì)醫(yī)療糾紛所定義：是指以患者及其利益相關(guān)人與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在特定的診療護(hù)理活動(dòng)等醫(yī)療過程中發(fā)生的，造成患者人身、財(cái)產(chǎn)損害引起的各種爭議，從而產(chǎn)生法律意義上的權(quán)利與義務(wù)的一種法律關(guān)系。對(duì)于醫(yī)患糾紛的界定，本文認(rèn)為應(yīng)該從廣義的角度來理解，其應(yīng)包括由醫(yī)源性引發(fā)的醫(yī)療糾紛和由非醫(yī)源性引發(fā)的醫(yī)患糾紛。醫(yī)療事故的定義在我國《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中有明確的規(guī)定，醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故?？梢?，醫(yī)療事故只是醫(yī)療糾紛中的一特殊的表現(xiàn)形式，并非所有的醫(yī)療糾紛都屬于醫(yī)療事故。醫(yī)療過失的定義主要被英美法系國家所采用，其涵義與上文介紹的由醫(yī)源性引發(fā)的醫(yī)療糾紛基本一致。

二、我國醫(yī)療糾紛解決現(xiàn)狀及存在的問題

（一）我國醫(yī)療糾紛解決現(xiàn)狀

1.法律法規(guī)的適用。2002年國務(wù)院頒布了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，是我國目前審理醫(yī)療糾紛主要的依據(jù)。此外醫(yī)療侵權(quán)行為還適用《民法通則》、剛剛出臺(tái)的《侵權(quán)責(zé)任法》及相關(guān)的司法解釋。《條例》規(guī)定對(duì)構(gòu)成醫(yī)療事故的進(jìn)行賠償，對(duì)不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為不賠償。但在司法實(shí)踐中，構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療行為只占很小的比例。因此，立法者解釋對(duì)那些不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為適用《民法通則》、《侵權(quán)責(zé)任法》及相關(guān)司法解釋中的規(guī)定。對(duì)造成醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為，按照《條例》的相關(guān)規(guī)定來確定賠償?shù)姆秶唾r償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)。對(duì)不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行按照最高人民法院的司法解釋中規(guī)定的賠償范圍和賠償標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行索賠。

2.醫(yī)療鑒定制度。我國醫(yī)療鑒定制度包括醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故鑒定和司法行政部門的司法鑒定。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，醫(yī)患雙方都可以提請醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，也可以向司法行政部門申請司法鑒定。《條例》頒布后，改變了原來的醫(yī)療事故鑒定主體，由醫(yī)學(xué)會(huì)來主持醫(yī)療事故的鑒定工作。醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定體制是集體臨鑒定制，鑒定專家不在鑒定結(jié)論上簽字。醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療人員是否構(gòu)成醫(yī)療事故的重要證據(jù)。但鑒定結(jié)論對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員是否具有過錯(cuò)，及過錯(cuò)程度大小沒有明確的說明。因此，法官要弄清楚這些問題還要向司法行政部門申請司法鑒定。

3.醫(yī)療糾紛解決的程序?！稐l例》規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭議時(shí)，醫(yī)患雙方既可以協(xié)商解決或向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請，還可以直接向人民法院提起民事訴訟。當(dāng)事人既向衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故爭議處理申請，又向人民法院提訟的，衛(wèi)生行政部門不予受理;已經(jīng)受理的應(yīng)當(dāng)終止處理。

（二）我國現(xiàn)行醫(yī)療糾紛解決中存在的問題

1.法律法規(guī)適用沖突。國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定只對(duì)構(gòu)成醫(yī)療事故所造成的損害給予賠償，其它的類型的醫(yī)療過錯(cuò)不給予賠償。但在司法實(shí)踐中，有及少數(shù)的醫(yī)療糾紛被鑒定為是醫(yī)療事故，如果對(duì)不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為不給予患者賠償必定會(huì)造成不公平的現(xiàn)象出現(xiàn)。為此，立法者表示，對(duì)不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為按照最高人民法院頒布的《審理人身損害賠償?shù)娜舾梢庖姟分幸?guī)定的賠償范圍和賠償標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行賠償。這一解釋看似很合理，但確出現(xiàn)一個(gè)問題，構(gòu)成醫(yī)療事故的賠償額卻比不構(gòu)成醫(yī)療事故的賠償額少，但我們都知道，醫(yī)療事故是最嚴(yán)重的醫(yī)療過失行為，怎么會(huì)賠得更少了。法官在審理這類案件時(shí)，常出現(xiàn)適用法律難的情況，因此，不能作出公平合理的判決。如何確定賠償范圍及賠償標(biāo)準(zhǔn)，成為審理這類案件的難點(diǎn)，緊緊依靠法官的自由裁量權(quán)勢必會(huì)造成不公平的現(xiàn)象出現(xiàn)，也不利于對(duì)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的保護(hù)。

2.醫(yī)療鑒定體制存在缺陷。由于醫(yī)療知識(shí)的復(fù)雜性、高難度性和專業(yè)性，法官在審理醫(yī)療糾紛時(shí)不能獨(dú)自對(duì)爭議的問題作出準(zhǔn)確的裁斷，因此醫(yī)學(xué)鑒定對(duì)法官審理案件至關(guān)重要。但是我們國家的醫(yī)療鑒定制度卻存在問題：第一，醫(yī)療事故鑒定主體的公正性受到置疑。我國現(xiàn)行醫(yī)學(xué)會(huì)的工作人員都是從各家醫(yī)院抽調(diào)的，由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的相關(guān)負(fù)責(zé)人為鑒定委員會(huì)專家頒發(fā)資格證書。因此，這就決定了醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定人員與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門存在的千絲萬縷的關(guān)系，導(dǎo)致其鑒定結(jié)論的客觀性和公正性受到置疑。第二，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論缺乏質(zhì)證程序。只有在法庭上經(jīng)過質(zhì)證的證據(jù)才可以作為定案的依據(jù)。醫(yī)療事故鑒定結(jié)論作為認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過錯(cuò)的唯一證據(jù)，應(yīng)該經(jīng)當(dāng)事人質(zhì)證，并由法官判定其能否作為定案的依據(jù)。但是《條例》并沒有規(guī)定醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的質(zhì)證程序，并且鑒定人并不在鑒定結(jié)論上簽名，且不對(duì)錯(cuò)誤的鑒定結(jié)論負(fù)責(zé)，以致于醫(yī)療事故鑒定制度形同虛設(shè)。

三、完善我國醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的幾點(diǎn)建議

（一）建全醫(yī)療糾紛處理的法律體系

我國的立法機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)盡快地制定一部完整的《醫(yī)療糾紛處理法》，這部法律既是一部實(shí)體法，也應(yīng)是一部程序法。法律條文應(yīng)該明確規(guī)定醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)，統(tǒng)一損害賠償?shù)姆秶蜆?biāo)準(zhǔn)，并且對(duì)醫(yī)療鑒定制度作出合理的規(guī)定。應(yīng)該修改《條例》中醫(yī)療事故的概念。擴(kuò)大其外延，涵蓋所有的醫(yī)療過錯(cuò)行為，并且法律應(yīng)規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，并對(duì)保險(xiǎn)的范圍，保險(xiǎn)率的計(jì)算作出詳細(xì)的規(guī)定。

（二）建立非訴訟解決程序優(yōu)先和訴訟程序相結(jié)合的模式

目前我國的醫(yī)療糾紛訴訟解決機(jī)制并不成熟，沒有建立像國外那樣成熟的非訴訟解決機(jī)制。鑒于醫(yī)療糾紛案件的復(fù)雜性，通過訴訟程序解決花費(fèi)的時(shí)間長，訴訟費(fèi)用高，不利于保護(hù)患者的利益。因此，通過成本低，效率高的非訴訟解決方式來處理醫(yī)療糾紛是一條正確的道路。我們可以借鑒國外的成熟經(jīng)驗(yàn)。但由于我們國家與國外相關(guān)的法律體制、法律文化和背景存大著差異，我們并不能完全照搬他們的經(jīng)驗(yàn)。目前，我們國家的司法資源還不太豐富，單獨(dú)的成立醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)和醫(yī)療仲裁委員會(huì)存在著許多障礙，因此我們應(yīng)該另覓新路，通過簡單便捷的方式來解決問題。我們可以在法院內(nèi)設(shè)立糾紛的調(diào)解處，并聘用醫(yī)學(xué)專家來參與調(diào)解，形成由法官和醫(yī)學(xué)專家組成的調(diào)解委員會(huì)，為醫(yī)患雙方的溝通提供一個(gè)雙互溝通的“平臺(tái)”，避免雙方對(duì)簿公堂，加劇緊張的關(guān)系。調(diào)解委員會(huì)通過介入醫(yī)療糾紛案件，確定醫(yī)方是否有過錯(cuò)以及過錯(cuò)的程度，并對(duì)賠償數(shù)額進(jìn)行初步的估定。調(diào)解委員會(huì)的處理意見只是建議性的，不具有法律效力，如果調(diào)解雙方不同意調(diào)解意見，還可以向法院。

（三）完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度

自《條例》頒布后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)意識(shí)到自身的風(fēng)險(xiǎn)加大，因此，紛紛將目光轉(zhuǎn)向了醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制上來，欲通過第三方的介入來分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度對(duì)醫(yī)患雙方來說無疑是一個(gè)很好的選擇。然而，目前我們國家的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度還處于初級(jí)階段，與其相關(guān)的法律法規(guī)還處于空白的狀態(tài)。筆者認(rèn)為可以從以下幾個(gè)方面來完善我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的法律制度：

1.在立法上應(yīng)當(dāng)確立強(qiáng)制保險(xiǎn)原則。即將制定的《醫(yī)療糾紛處理法》中應(yīng)明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強(qiáng)制參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。只有確立大范圍的參保主體，才能確保共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，維持醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度順利有效的運(yùn)行下去。

2.明確醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的賠償范圍。我國現(xiàn)行的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)范圍只限于醫(yī)療事故，對(duì)其它類型的醫(yī)療過失行為不予賠償。這大大縮減了保險(xiǎn)的范圍。因此，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的范圍應(yīng)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的一切醫(yī)療過失行為，只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員在診療護(hù)理過程中有過錯(cuò)，就應(yīng)該賠償。

3.取消賠償額度的限制?，F(xiàn)行的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度規(guī)定保險(xiǎn)公司最多只賠十萬元。這一限度，完全打消了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投保積極性。因此應(yīng)取締這一限制額度。既然醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員也參加了責(zé)任保險(xiǎn)，那么就應(yīng)該由保險(xiǎn)公司全額賠償患者的損失。

4建立責(zé)任保險(xiǎn)金的多渠道來源。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)金的來源是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度確立的關(guān)鍵所在，是保險(xiǎn)公司承擔(dān)責(zé)任的最主要的物質(zhì)來源。因此，要妥善解決這一問題。由于，目前大部分醫(yī)院的性質(zhì)都是公立的，受當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生行政部門管理，資金的來源大部分都是由國家財(cái)政拔款。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以從這一部分的拔款中拿出一小部分作為責(zé)任保險(xiǎn)金。醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)該適當(dāng)繳納一部分保險(xiǎn)金從其工薪中劃扣小額的比例作為保險(xiǎn)金。

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篇4

【關(guān)鍵詞】供應(yīng)室；隱患；對(duì)策；交叉感染

隨著社會(huì)的進(jìn)步，科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，全民素質(zhì)和法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)，公眾自我保護(hù)的觀念逐漸加深。尤其是在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及“舉證責(zé)任倒置”頒布以后，患者利用法律武器來維護(hù)自身權(quán)益的意識(shí)有了很大的提高，因此，患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理的要求越來越嚴(yán)格，醫(yī)療糾紛也越來越多，醫(yī)院的護(hù)理工作所要承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)也越來越大[1-2]。在面對(duì)新挑戰(zhàn)的關(guān)鍵時(shí)刻，護(hù)理人員任何的失誤、大意都會(huì)引起嚴(yán)重的后果和醫(yī)療糾紛。供應(yīng)室是醫(yī)院內(nèi)各種醫(yī)療器械等殺菌消毒的場所，是為患者提供間接服務(wù)的地方，若處理不當(dāng)，易導(dǎo)致殺菌消毒不徹底，造成物品之間的感染，嚴(yán)重者可進(jìn)一步引起醫(yī)院感染。現(xiàn)將供應(yīng)室護(hù)理工作中存在的隱患、防范對(duì)策分析如下。

1 問題與隱患

1.1 護(hù)理人員 （1）醫(yī)療法律知識(shí)缺乏，自我保護(hù)觀念差：多數(shù)護(hù)理人員法律知識(shí)不足，同時(shí)存在不直接接觸患者就無醫(yī)療糾紛的錯(cuò)誤觀念。雖然供應(yīng)室人員工作的對(duì)象不是直接的患者，而是用于患者身上的無菌物品，若工作人員出現(xiàn)失誤或大意，同樣會(huì)引起醫(yī)療事故，引起醫(yī)療糾紛[3]；（2）無證上崗：部分工作人員上任前未通過專業(yè)培訓(xùn)和嚴(yán)格的考核，屬于無證上崗。因此，在工作過程中操作不規(guī)范，導(dǎo)致殺菌消毒不徹底；（3）護(hù)理記錄不規(guī)范：殺菌消毒記錄集其他各種監(jiān)測記錄是供應(yīng)室護(hù)理記錄的重要方面。部分護(hù)理人員缺乏對(duì)護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí)，容易疏忽大意，出現(xiàn)記錄不準(zhǔn)確、早記、晚記、漏記等情況。

1.2 供應(yīng)室布局 在部分基層醫(yī)院，供應(yīng)室的空間狹小，布局不合理。無菌、清潔、污染區(qū)域的分界不嚴(yán)格，人員與物品通道也不區(qū)分，各種物品在擺放時(shí)混亂，容易造成物品間直接交叉感染[4]。若將這樣的物品應(yīng)用于患者身上，將會(huì)引起嚴(yán)重的后果，進(jìn)一步引起醫(yī)療糾紛。

1.3 管理工作 （1）管理工作未做到位，出現(xiàn)已有的管理制度未得到嚴(yán)格落實(shí)或管理制度不完善；（2）管理機(jī)制松懈，應(yīng)對(duì)措施不利，執(zhí)行不嚴(yán)格；（3）管理人員對(duì)護(hù)理工作者的職業(yè)道德及法律知識(shí)的教育不足。

1.4 工作的環(huán)節(jié) （1）物品的收送：人車部分是收下物品工作中最大的安全隱患。其中，無菌與污染等物品未分開運(yùn)輸，容易造成交叉性感染的發(fā)生。而無菌物品的敞蓋收送和裝載過滿也是常見的問題；（2）物品的清洗：徹底地清洗干凈是滅菌和消毒極為重要的步驟。否則會(huì)使滅菌存在隱患，甚至造成失敗，并誘發(fā)交叉感染等嚴(yán)重的醫(yī)療事故[5]；（3）物品的包裝：器械漏裝是包裝中出現(xiàn)最多的問題，其導(dǎo)致的嚴(yán)重隱患為延誤術(shù)或者治療的時(shí)間，甚至導(dǎo)致?lián)尵妊舆t，給患者的生命安全帶來極大的危害。而這些失誤多為工作人員的麻痹大意所引起[6]；（4）滅菌處理：因?yàn)榇嬖跍缇O(shè)備的不合理使用、密封圈漏氣、操作失誤及前篩孔關(guān)閉等問題，會(huì)降低蒸汽的穿透能力，導(dǎo)致滅菌失敗而引起交叉感染等事故的發(fā)生。

2 方法與對(duì)策

2.1 強(qiáng)化法律知識(shí)的宣傳教育 供應(yīng)室的護(hù)理人員要積極學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)知識(shí)，增強(qiáng)法律觀念和意識(shí)，尤其要加強(qiáng)學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及“舉證責(zé)任倒置”里提到的法律知識(shí)，掌握與自身工作密切相關(guān)的條文規(guī)定，把自身提升為知法、懂法、守法、能夠運(yùn)用法律知識(shí)維護(hù)自身權(quán)益的合格護(hù)理人員[7]。

2.2 嚴(yán)格把關(guān)，大力加強(qiáng)質(zhì)量控制、監(jiān)督和檢查力度 （1）提高殺菌消毒質(zhì)量，加大監(jiān)察力度，減少后患；（2）組織定期考核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，采取有效的應(yīng)對(duì)措施；（3）增進(jìn)與相關(guān)科室的溝通交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在問題，避免風(fēng)險(xiǎn)；（4）嚴(yán)格控制和避免無證上崗人員，防患于未然，減少隱患。

2.3 重視專業(yè)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)和定期培訓(xùn) （1）護(hù)士長要監(jiān)督護(hù)理人員專業(yè)理論的學(xué)習(xí)，定期組織學(xué)習(xí)《一次性物品管理規(guī)范》及《消毒技術(shù)規(guī)范》相關(guān)知識(shí)[8]；（2）護(hù)理人員要定期培訓(xùn)各項(xiàng)操作流程；（3）同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守供應(yīng)室的規(guī)章制度，提高規(guī)范化意識(shí)，合理布局和嚴(yán)格區(qū)分殺菌消毒物品。

2.4 強(qiáng)化對(duì)護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí) （1）嚴(yán)格按照護(hù)理記錄的書寫規(guī)范，做好詳細(xì)記錄；（2）定期核對(duì)各項(xiàng)記錄單的填寫，確保記錄的規(guī)范準(zhǔn)確。

3 結(jié)果

增強(qiáng)醫(yī)護(hù)工作者的法律意識(shí)，要充分意識(shí)到供應(yīng)室殺菌消毒的重要性以及可能存在的潛在法律問題，同時(shí)要積極采取相應(yīng)的處理法案，嚴(yán)格保證合格的殺菌消毒質(zhì)量，提高服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，才能進(jìn)一步保證醫(yī)療護(hù)理工作的安全。這不僅是減少醫(yī)療糾紛的前提保障，也是體現(xiàn)供應(yīng)室內(nèi)管理水平的重要標(biāo)準(zhǔn)。鑒于對(duì)上述問題的充分認(rèn)識(shí)，我們要求全科人員對(duì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行強(qiáng)化學(xué)習(xí)，使工作人員的法律知識(shí)和業(yè)務(wù)水平得到了進(jìn)一步的加強(qiáng)和提升，同時(shí)也完善了相關(guān)的規(guī)章制度?？傊?，通過組織各種形式的學(xué)習(xí)，不僅提高了護(hù)理人員的工作質(zhì)量和患者的滿意度，還減少了臨床上的醫(yī)療糾紛。

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篇5

關(guān)鍵詞 醫(yī)療糾紛； 人民調(diào)解； 缺陷； 完善。

為了有效解決醫(yī)療糾紛， 自 2000 年起北京、南京、合肥、山西、寧波等地陸續(xù)出現(xiàn)了形式不同的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解。據(jù) 2010 年的統(tǒng)計(jì)， 全國有 16 個(gè)省區(qū)市的 56 個(gè)地市建立了醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制[ 1]

。山西、海南、廣東等地成立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)（簡稱醫(yī)調(diào)委）， 經(jīng)司法廳批準(zhǔn)成立， 運(yùn)行經(jīng)費(fèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)基金解決。醫(yī)療糾紛發(fā)生后， 由醫(yī)調(diào)委組織醫(yī)學(xué)、法律、人民調(diào)解員、保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的專家組成醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)事故鑒定委員會(huì)和合議委員會(huì)， 按照/ 七名五票制0集體裁定責(zé)任并作出賠償決定。保險(xiǎn)公司根據(jù)醫(yī)調(diào)委的調(diào)解進(jìn)行賠償。山西省醫(yī)調(diào)委2006 年成立， 對(duì)其后全國許多地方醫(yī)療糾紛調(diào)解制度有較大影響[ 2]

。

山西省的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解實(shí)踐多年， 但一直難以推廣。廣東省從 2007 年左右開始籌備成立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)， 2010 年 10 月正式成立， 2011 年 6 月廣東省衛(wèi)生廳開始推動(dòng)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)全省統(tǒng)保。但是截至 2012 年 7 月仍然只有少數(shù)的地市成立了獨(dú)立的分支機(jī)構(gòu)， 絕大部分人民調(diào)解委員會(huì)依然掛靠在司法行政部門。

醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度難以推廣的原因在于機(jī)構(gòu)本身存在不足， 與之配套依法處理的法治環(huán)境、醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)制度沒有建立。

1 醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度權(quán)威性不足。

2012 年 6 月 12 日羊城晚報(bào)載， 廣東省醫(yī)調(diào)委通過媒體呼吁廣州醫(yī)學(xué)院第一、第三附屬醫(yī)院配合調(diào)解。報(bào)道中指出， 一位患者到南海第二人民醫(yī)院就診時(shí)突發(fā)休克死亡， 家屬打傷院方 6 人， 廣東省醫(yī)調(diào)委醫(yī)療評(píng)鑒認(rèn)為患者死于主動(dòng)脈夾層破裂， 院方無過錯(cuò)， 但是院方仍然給予 6. 7 萬元的人道主義賠償。這樣的做法只是在和稀泥， 所以有三甲醫(yī)院不買賬[ 3]。廣東省醫(yī)調(diào)委的工作程序在以下幾個(gè)方面存在不足， 降低了公信力。

1.1 事實(shí)認(rèn)定不清， 調(diào)解缺乏基礎(chǔ) 人民調(diào)解法草案第一稿中曾明確/ 在當(dāng)事人認(rèn)可事實(shí)、分清責(zé)任、互諒互讓、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上， 提出糾紛解決方案0, 也就是說事實(shí)清楚、焦點(diǎn)明確， 才能找準(zhǔn)問題癥結(jié)， 便于有的放矢地開展調(diào)解[ 4]。醫(yī)療糾紛的調(diào)解應(yīng)該建立在事實(shí)清楚的基礎(chǔ)上， 然后就應(yīng)該如何賠償?shù)让袷聠栴}進(jìn)行調(diào)解。基于相同的事實(shí)認(rèn)定， 通過醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解處理或者訴訟解決其預(yù)期結(jié)果應(yīng)該一致，或者說醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任， 應(yīng)該承擔(dān)多大的責(zé)任，應(yīng)該給予患者及家屬多少賠償?shù)葐栴}應(yīng)該具備一致性。醫(yī)療糾紛發(fā)生后， 患方漫天要價(jià)動(dòng)則要求賠償上百萬， 沒有對(duì)事實(shí)的基本認(rèn)定， 調(diào)解無法開展。廣東省醫(yī)調(diào)委對(duì)爭議較大、涉及經(jīng)濟(jì)賠償、醫(yī)方購買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的案件啟動(dòng)評(píng)鑒程序， 這種做法大大限制了評(píng)鑒程序的適用范圍， 容易造成其他案件事實(shí)認(rèn)定不清。

1.2 評(píng)鑒程序需要進(jìn)一步規(guī)范 雖然在部分案件中啟動(dòng)了評(píng)鑒程序， 但評(píng)鑒程序缺乏有效的監(jiān)督。評(píng)鑒會(huì)實(shí)行/ 七名五票制0, 這樣的設(shè)計(jì)不夠合理。原因之一是保險(xiǎn)公司作為賠償責(zé)任的負(fù)擔(dān)方， 在評(píng)鑒的表決環(huán)節(jié)不應(yīng)該享有表決權(quán)。

原因之二是缺乏對(duì)評(píng)鑒過程的有效監(jiān)督和制約機(jī)制， 難以保證評(píng)鑒公平、公正進(jìn)行。原因之三是人員的專業(yè)性難以保證。廣東省醫(yī)調(diào)委設(shè)立了專家?guī)欤?但是有的調(diào)解員從社會(huì)招募， 素質(zhì)參差不齊， 無法保證調(diào)解的專業(yè)性。

2 德國和日本的醫(yī)療糾紛調(diào)解。

2.1 德國的仲裁所和專家鑒定委員會(huì) 在德國， 對(duì)醫(yī)療事故引起的糾紛當(dāng)事人最多采用庭外解決的方式[ 5]。20 世紀(jì) 70年代， 德國各州醫(yī)師協(xié)會(huì)創(chuàng)設(shè)了 4 個(gè)仲裁所（ 調(diào)停所） 和 5 個(gè)專家鑒定委員會(huì)用來處理醫(yī)療糾紛。仲裁所只對(duì)那些醫(yī)師參加了責(zé)任保險(xiǎn)的醫(yī)療糾紛進(jìn)行仲裁， 裁定賠償責(zé)任及損害賠償額。而專家鑒定委員會(huì)僅對(duì)醫(yī)師的診療行為是否存在過錯(cuò)進(jìn)行鑒定， 專家鑒定委員會(huì)實(shí)行異地鑒定[ 6]。

仲裁所的設(shè)立大同小異， 仲裁中應(yīng)成立仲裁委員會(huì)， 由 1名有醫(yī)師資格者擔(dān)任委員長、2 至 3 名醫(yī)師和 1 名法律專家組成， 專業(yè)醫(yī)師必須與糾紛醫(yī)師從事相同的?？啤Ｖ俨梦瘑T會(huì)有權(quán)組織醫(yī)師會(huì)專家或者外聘專家進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定， 根據(jù)鑒定意見判斷當(dāng)事醫(yī)師是否存在醫(yī)療過錯(cuò)。醫(yī)患雙方可以要求詢問鑒定人， 對(duì)鑒定結(jié)論發(fā)表意見。特點(diǎn)： 第一是糾紛處理效率較高。通過訴訟處理糾紛平均需要 4 年左右， 而仲裁所處理糾紛一般 10 至 12 個(gè)月可以結(jié)案。第二是仲裁所不向醫(yī)患雙方收取費(fèi)用， 運(yùn)營費(fèi)用由保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。第三是糾紛處理公開。醫(yī)患雙方有權(quán)在任何階段陳述意見和查閱審理記錄； 仲裁所通過發(fā)行年度工作報(bào)告或者記者招待會(huì)公布年度仲裁案件的情況。第四是裁定書沒有法律約束力， 一方當(dāng)事人不服時(shí)可以提起訴訟。不過， 90% 的案件當(dāng)事人均能遵守仲裁結(jié)果[ 7]。

專家鑒定委員會(huì)的程序也有差異。如北萊茵鑒定委員會(huì)， 人員組成包括作為法律人士的退休法官 1 名， 內(nèi)科、外科、普通醫(yī)生、婦產(chǎn)科、眼科、病理科、麻醉科等專業(yè)的醫(yī)生，共計(jì)委員 26 人。鑒定需要形成書面的鑒定意見， 內(nèi)容包括經(jīng)查明的案件事實(shí)、是否存在醫(yī)療過錯(cuò)、是否應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任等； 法律專家負(fù)責(zé)分析所涉及的注意義務(wù)等法律問題。鑒定分為初次鑒定和最終判斷， 醫(yī)患雙方當(dāng)事人在收到初次鑒定意見后 1個(gè)月內(nèi)可以提出異議， 由鑒定委員會(huì)全體人員統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后作出最終判斷[ 8]。

德國沒有專門處理醫(yī)療糾紛方面的法律， 仲裁所（ 調(diào)停所）和專家鑒定委員會(huì)的意見沒有法律拘束力， 其效力僅相當(dāng)于勸告。但由于具備任意性、免費(fèi)性， 相關(guān)醫(yī)師與醫(yī)師協(xié)會(huì)保持人事上的獨(dú)立關(guān)系， 并且實(shí)行回避制度， 其獨(dú)立性、中立性得到了肯定[ 8- 9]。

2.2 日本的 JMA 和醫(yī)師職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)制度 日本醫(yī)療糾紛的解決方式有三種， 即協(xié)商， 法院調(diào)解和訴訟， 日本醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)調(diào)解。日本醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（簡稱 JMA）是一種行業(yè)自治組織， 全國范圍成立社團(tuán)法人即日本醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)， 都道府縣設(shè)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)47個(gè)。注冊醫(yī)生自由選擇成為都道府縣醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)的會(huì)員。醫(yī)師職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)制度為解決醫(yī)療糾紛建立了一種類似仲裁的調(diào)解處理機(jī)制， 這一制度 1973 年在日本得到建立。日本醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)與保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同， 對(duì)會(huì)員醫(yī)師的醫(yī)療過失承擔(dān)賠償風(fēng)險(xiǎn)， 47 個(gè)都道府縣的醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)還提供一種補(bǔ)充責(zé)任保險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)， 不到一半的醫(yī)生擁有 JMA 保險(xiǎn)[ 10- 11]。

醫(yī)療損害發(fā)生后， 患方向參加保險(xiǎn)的醫(yī)生提出損害賠償請求， 由參加保險(xiǎn)的醫(yī)生向都道府縣醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)提交處理申請， 經(jīng)判斷符合條件者提交糾紛委員會(huì)處理。糾紛委員會(huì)與保險(xiǎn)公司聯(lián)合對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查處理， 處理意見由賠償責(zé)任審查會(huì)議審查， 每月審查一次。處理糾紛提交材料采用匿名方式（ 包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、臨床醫(yī)生姓名等信息） , 實(shí)行回避制度， 保證審查公正性。審查會(huì)議由醫(yī)學(xué)專家 6 人和律師4 人參加， 對(duì)審查經(jīng)過進(jìn)行表決， 表決過半數(shù)通過。審查結(jié)果的內(nèi)容主要包括經(jīng)查明的事實(shí)、醫(yī)療行為與損害之間是否有因果關(guān)系、是否存在過錯(cuò)， 以及責(zé)任比例， 其他醫(yī)學(xué)和法律建議。對(duì)醫(yī)療糾紛的最終處理則以審查結(jié)果為基礎(chǔ)進(jìn)行。

日本的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度實(shí)際是 JMA 和保險(xiǎn)公司聯(lián)合處理模式。有人認(rèn)為這樣的程序不夠公正， 并且只有不到一半的醫(yī)生擁有 JMA 保險(xiǎn)， 賠償程序可能由于不限制重復(fù)使用而被濫用。但是相對(duì)于訴訟高昂的訴訟成本、成倍的審理周期， JMA 賠償程序在醫(yī)療糾紛處理程序中的使用率還是較高的[ 11- 13]。

3 增強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制權(quán)威性的建議。

3.1 作好事實(shí)認(rèn)定， 規(guī)范評(píng)鑒程序 醫(yī)療糾紛的調(diào)解必須建立在事實(shí)清楚的基礎(chǔ)上， 因此評(píng)鑒程序應(yīng)該對(duì)所有案件適用， 除非醫(yī)患雙方已經(jīng)就事實(shí)部分達(dá)成一致， 而爭議的僅僅是如何賠償?shù)膯栴}。對(duì)于重大案件， 雙方同意的情況下可以啟動(dòng)獨(dú)立的醫(yī)療技術(shù)鑒定程序， 相關(guān)費(fèi)用由保險(xiǎn)公司預(yù)先墊付。2013 年 6 月 1 日起實(shí)施的5廣東省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法6第38 條規(guī)定， 索賠 10 萬元以上未達(dá)成一致意見的醫(yī)療糾紛案件應(yīng)當(dāng)先行鑒定。這樣的規(guī)定是合理的， 獨(dú)立的醫(yī)療損害鑒定無疑更具備專業(yè)性。同時(shí)， 應(yīng)該保證雙方當(dāng)事人對(duì)技術(shù)鑒定種類的選擇權(quán)， 雖然司法鑒定存在設(shè)立門檻低、司法鑒定人員素質(zhì)良莠不齊等情況[ 13], 但是這是司法行政部門的管理問題， 不應(yīng)該以此為由剝奪當(dāng)事人選擇權(quán)。

3.2 重構(gòu)醫(yī)療糾紛處理委員會(huì) 從德國、日本的經(jīng)驗(yàn)來看，委員會(huì)主要由醫(yī)學(xué)、法律方面的專家組成， 德國設(shè)立了首席專家。廣東等地調(diào)解機(jī)構(gòu)的委員會(huì)由醫(yī)學(xué)、法律、人民調(diào)解員、保險(xiǎn)公司代表、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司代表組成。這樣的作法應(yīng)該改變， 應(yīng)該主要由醫(yī)學(xué)、法律專家組成委員會(huì)， 并且聘請深法官等人員擔(dān)任首席專家， 增強(qiáng)醫(yī)療糾紛處理委員會(huì)的專業(yè)性。程序設(shè)計(jì)上， 可以包括兩部分： 一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)該對(duì)醫(yī)療損害承擔(dān)責(zé)任， 二是根據(jù)5侵權(quán)責(zé)任法6等法律規(guī)定擬定賠償方案。醫(yī)療損害鑒定工作主要由醫(yī)學(xué)專家完成， 法律適用主要由法律專家完成， 當(dāng)然專家類別應(yīng)該適當(dāng)搭配，甚至增加部分社會(huì)人士， 增強(qiáng)監(jiān)督效果。

3.3 加強(qiáng)對(duì)委員會(huì)組成專家的監(jiān)督 其一， 引入聽證程序。可以參考德國的做法， 賦予雙方當(dāng)事人在程序任何階段充分發(fā)表意見、查閱資料的權(quán)利。雙方當(dāng)事人可以充分咨詢專家意見， 專家必須一一解答。其二， 建立醫(yī)學(xué)、法律專家?guī)欤?醫(yī)學(xué)專家具備從事醫(yī)療損害技術(shù)鑒定的資格， 法律專家具備法律職業(yè)從業(yè)資格。其三， 司法行政部門建立評(píng)價(jià)體系。司法行政部門應(yīng)該對(duì)調(diào)解人員進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)， 建立醫(yī)學(xué)專家、法律專家的評(píng)價(jià)體系， 嚴(yán)防徇私舞弊情形的發(fā)生。司法行政部門接受社會(huì)對(duì)專家的投訴， 若發(fā)生違法鑒定的情形應(yīng)當(dāng)依據(jù)規(guī)定予以處罰。其四， 實(shí)行回避制度、異地評(píng)鑒制度， 盡力保證評(píng)鑒程序的公正性。對(duì)當(dāng)事人一般信息， 如醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、醫(yī)生姓名等予以隱蔽， 最大限度降低同行庇護(hù)的風(fēng)險(xiǎn)。其五， 司法行政部門完善法律援助服務(wù)， 法律援助律師為患方提供無償服務(wù)， 參與調(diào)解過程， 為患方爭取利益。

3.4 建立與之配套的法治環(huán)境 其一， 出臺(tái)醫(yī)療糾紛預(yù)防處置辦法， 將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者及家屬的/ 私了0納入規(guī)范渠道。如寧波規(guī)定這一權(quán)限為 1萬元。5廣東省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法6第29 條第 3 款規(guī)定 , 索賠金額在 1 萬元以上的， 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得與患方自行協(xié)商。這樣規(guī)定可以避免因鬧而賠情形的發(fā)生， 將醫(yī)療糾紛處理引導(dǎo)向理性處置的軌道， 也才能夠?qū)⑨t(yī)療糾紛處理引導(dǎo)到醫(yī)院外部。其二， 盡快建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度已經(jīng)成為美國、德國、日本等國家的重要制度。由于我國存在醫(yī)療糾紛處理法律不完善， 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)缺乏， 保險(xiǎn)公司提供服務(wù)不到位等問題， 學(xué)界對(duì)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)應(yīng)該采用自愿投保抑或強(qiáng)制投保等理論問題也爭執(zhí)不下[ 14]。但是， 醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)有利于化解醫(yī)患矛盾， 應(yīng)該與醫(yī)療糾紛人民調(diào)解同步推進(jìn)已經(jīng)成為一個(gè)共識(shí)。

4 總結(jié)。

醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度本身存在認(rèn)定事實(shí)不清、程序設(shè)置不夠合理也缺乏有效監(jiān)督， 與之配套的立法、醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)也沒有配套， 限制了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度發(fā)揮作用。目前對(duì)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解制度缺陷以及完善的討論尚不多， 能否推論其他類型的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解組織也存在類似的問題？ 希望引起學(xué)界足夠的重視與研究， 促進(jìn)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解制度發(fā)揮更大的作用。

參考文獻(xiàn)。

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[ 5] 陳翰丹。 論醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制的完善[ J] . 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2011, 7（ 7） : 70.

篇6

【關(guān)鍵詞】高職護(hù)理專業(yè) 衛(wèi)生法律 課程設(shè)置現(xiàn)狀 改革策略

隨著我國法律法規(guī)的不斷完善和人們法制意識(shí)的增強(qiáng)，患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病時(shí)維權(quán)意識(shí)很強(qiáng)，而目前護(hù)理人員在臨床工作中法制觀念淡薄，與臨床工作相關(guān)的法律知識(shí)普遍缺乏，導(dǎo)致護(hù)理醫(yī)療糾紛逐年上升。護(hù)理人員不僅應(yīng)該有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和熟練的操作技能，還需具備良好的人文修養(yǎng)。通過對(duì)目前護(hù)理專業(yè)課程進(jìn)行改革，加強(qiáng)衛(wèi)生法律法規(guī)知識(shí)的教育，可以增強(qiáng)他們在工作中的責(zé)任心，學(xué)會(huì)用法律武器維護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益，進(jìn)一步滿足臨床護(hù)理工作需要，有效減少護(hù)理醫(yī)療糾紛。

一、課程設(shè)置現(xiàn)狀

（一）長期以來，學(xué)校教學(xué)主管部門對(duì)法律相關(guān)課程的重視程度不夠，注重醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程和臨床課程，護(hù)理相關(guān)法律教學(xué)學(xué)時(shí)數(shù)偏少，把護(hù)理專業(yè)學(xué)生的法律課作為公共基礎(chǔ)學(xué)科，即與其他專業(yè)學(xué)生一樣學(xué)習(xí)法律基礎(chǔ)，授課教師一般為法律相關(guān)專業(yè)畢業(yè)的教師，缺乏醫(yī)學(xué)、護(hù)理知識(shí)，講授的知識(shí)是一般的法律知識(shí)，沒有與臨床護(hù)理實(shí)踐結(jié)合，護(hù)士生對(duì)法律的認(rèn)識(shí)只停留在表層，缺乏深刻的理解。

（二）目前，護(hù)理界人士逐漸認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)法律教育的重要性。最近出版的《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》或《護(hù)理學(xué)導(dǎo)論》中也增加了“護(hù)理與法”的內(nèi)容，但教學(xué)課時(shí)偏少，一般為2～4學(xué)時(shí)，且多為醫(yī)療事故處理法律制度和護(hù)士管理等方面。這部分知識(shí)的傳授主要由護(hù)理專業(yè)教師承擔(dān)，護(hù)理專業(yè)教師雖然有豐富的護(hù)理學(xué)科知識(shí)和實(shí)際臨床工作經(jīng)驗(yàn)，但往往缺少法學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)，受課時(shí)限制，也很難將抽象的法律條文與護(hù)理臨床實(shí)際緊密結(jié)合起來，護(hù)理專業(yè)學(xué)生綜合素質(zhì)中法律素質(zhì)得不到提高。學(xué)生走進(jìn)醫(yī)院后，可能會(huì)加重醫(yī)療糾紛發(fā)生。

（三）還有少數(shù)學(xué)校開設(shè)了衛(wèi)生法學(xué)課程，主要介紹醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的法律，包括醫(yī)事法、藥事法和公共衛(wèi)生監(jiān)督法，內(nèi)容與法律基礎(chǔ)有不少重復(fù)。而且由于我國法學(xué)界對(duì)衛(wèi)生法學(xué)研究尚處于起步階段，對(duì)許多問題既缺乏實(shí)踐探索，又無系統(tǒng)、深入的理論基礎(chǔ)，教學(xué)內(nèi)容比較簡單，教材仍停留在純理論知識(shí)學(xué)習(xí)階段，局限于法律條文的羅列、擴(kuò)寫的框架中，教學(xué)效果不佳。

二、課程改革策略

（一）注重課程分析進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)

由法律、護(hù)理行業(yè)專家以及資深專業(yè)教師共同進(jìn)行課程分析。課程分析基本要求是越詳細(xì)越好，最好能把相關(guān)職業(yè)經(jīng)驗(yàn)、解決糾紛的訣竅納入進(jìn)去。尤其要注意對(duì)細(xì)節(jié)的分析，因?yàn)橥羌?xì)節(jié)影響職業(yè)能力的形成。因此必須從崗位需要出發(fā)，結(jié)合近幾年來發(fā)生在各大醫(yī)院的護(hù)理糾紛案例確定課程的主要教學(xué)內(nèi)容與要求，即基于護(hù)理工作的與其密切相關(guān)的法律法規(guī)，并明確課程考核方法與要求、建議學(xué)時(shí)等。

由經(jīng)過法學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)的護(hù)理專業(yè)授課教師從各單元“聯(lián)系”的角度對(duì)課程教學(xué)進(jìn)行整體設(shè)計(jì)和整體優(yōu)化，從職業(yè)崗位需求出發(fā)，確定課程的整體目標(biāo)，特別是課程的能力目標(biāo)。以職業(yè)活動(dòng)的工作過程為依據(jù)，改造課程的內(nèi)容和順序，完成規(guī)定的課程教學(xué)設(shè)計(jì)文件，包括課程標(biāo)準(zhǔn)、課程教學(xué)整體設(shè)計(jì)、課程教學(xué)單元設(shè)計(jì)、課件等課程資源，并完成以互動(dòng)式法學(xué)案例教學(xué)法為主的教學(xué)方法設(shè)計(jì)，特別是典型案例的分析討論、總結(jié)及分析報(bào)告撰寫提綱等。

（二）以崗位需要為依據(jù)重視教材編寫

教材是教學(xué)思想、目標(biāo)、內(nèi)容和課程的主導(dǎo)，是課程得以實(shí)施的重要載體，是教學(xué)內(nèi)容和課程改革的主要標(biāo)志，因此要高度重視教材的編寫。除傳統(tǒng)的紙質(zhì)教材外，還應(yīng)包括學(xué)習(xí)要點(diǎn)、疑難解答、教學(xué)案例、教學(xué)圖片、參考文獻(xiàn)、專業(yè)期刊、相關(guān)網(wǎng)站等以多媒體為載體的材料。需要注意的是，教材要由專業(yè)教師和醫(yī)院護(hù)理專家、法律專家共同編寫，從護(hù)理工作崗位的實(shí)際需要出發(fā)，編寫中加入近2年來發(fā)生的有影響力的醫(yī)療、護(hù)理糾紛案例，增加學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解。

（三）聘請護(hù)理專家進(jìn)行講座改進(jìn)教學(xué)方法

教師在教學(xué)過程中，要使各種抽象的法律條款變?yōu)閷W(xué)生自己的知識(shí)，使他們能夠正確理解并且學(xué)會(huì)運(yùn)用，必須改革傳統(tǒng)的教學(xué)方法，采用多媒體教學(xué)法、案例教學(xué)法等，使臨床具體實(shí)例與法律知識(shí)有機(jī)結(jié)合起來，真正指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

護(hù)理專家在護(hù)理領(lǐng)域有豐富的理論知識(shí)和實(shí)踐積累，講解具有極強(qiáng)的權(quán)威性和說服力，對(duì)學(xué)生的實(shí)習(xí)有很強(qiáng)的實(shí)際指導(dǎo)意義。學(xué)校要?jiǎng)?chuàng)造條件，聘請知名的護(hù)理專家給即將參加實(shí)習(xí)的學(xué)生進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律知識(shí)講座。結(jié)合臨床實(shí)踐分析護(hù)理工作中潛在的法律問題，從法律的角度分析護(hù)士生在實(shí)際護(hù)理工作中執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)、護(hù)理文件書寫以及與病人溝通時(shí)潛在的法律問題和護(hù)士要承擔(dān)的法律責(zé)任。

三、結(jié)語

隨著我國法制逐步健全和完善，患者運(yùn)用法律武器保護(hù)自己合法權(quán)益的同時(shí)，護(hù)理人員也要加強(qiáng)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法律意識(shí)，做到懂法、守法、依法行醫(yī)，這樣才能保護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益。

【參考文獻(xiàn)】

[1]張志明.加強(qiáng)高職護(hù)理專業(yè)衛(wèi)生法律法規(guī)課程建設(shè)的思考[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2009，2（06）：84-87.

篇7

近年來，醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故呈逐年上升的趨勢，輕者致人傷殘，重者使人斃命，且往往伴隨著巨大的經(jīng)濟(jì)損失。一些重大的醫(yī)療事故案例，不時(shí)見諸報(bào)端?！斗ㄖ迫請?bào)》1999年2月24日第3版《醫(yī)療意外？醫(yī)療責(zé)任事故？》披露，一次普通的隱睪手術(shù)，竟使一名兒童成為植物人?！冻鞘性鐖?bào)》2000年第105期第2、3版《一根指頭要了一條命》披露，一個(gè)身體健康無任何病史的23歲小伙因接一根斷指而被活活地?cái)嗨土诵悦！愃频陌咐粍倜杜e。中國消費(fèi)者協(xié)會(huì)關(guān)于醫(yī)療方面的投訴表明，1996年以來醫(yī)療投訴的月平均數(shù)為：1996年2.64件/月，1997年10.17件/月，1998年11.75件/月，1999年前4個(gè)月猛升到22.25件/月。

目前，醫(yī)患糾紛已成為人們議論的熱門話題。如何解決醫(yī)患糾紛，專家學(xué)者及平民百姓可謂仁者見仁，智者見智。而作者認(rèn)為，事先防止要比事后尋求解決辦法更好。為此，我們應(yīng)當(dāng)探索采取適當(dāng)?shù)拇胧﹣肀苊忉t(yī)患糾紛的發(fā)生。

二、解決醫(yī)患糾紛的現(xiàn)有途徑

目前解決醫(yī)患糾紛仍然依照國務(wù)院1987年6月頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》，該辦法現(xiàn)在看存在許多問題。該辦法第18條規(guī)定，確定為醫(yī)療事故的，可給予一次性的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。補(bǔ)償費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)政府規(guī)定，北京市的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)最高是8000元，其他省市更低。這些補(bǔ)償根本不足以彌補(bǔ)受損害的病員的損失。第2條規(guī)定，醫(yī)療事故是指在診療護(hù)理過程中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的。該條將醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過失直接造成的其他傷害排除在補(bǔ)償范圍之外，這是極不公正的。辦法規(guī)定醫(yī)療事故的確認(rèn)是由醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)來完成的，而由醫(yī)學(xué)專家臨時(shí)組織的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)，其日常工作是由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)管理的，這無異于自家人給自家人的行為下結(jié)論；再加上鑒定必不可少的原始病歷均在醫(yī)院一方，是否涂改、偽造、隱匿和銷毀，鑒定委員會(huì)無從知曉，既便它是公正的，也難?？陀^。

《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡稱《辦法》）的宗旨是正確處理醫(yī)療事故，保障病員和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療單位的工作秩序。但結(jié)果是保障了后者的利益而忽視了前者的合法權(quán)益。一些明顯的醫(yī)療責(zé)任事故甚至被鑒定為醫(yī)療意外！ 這是暗箱操作的必然結(jié)果，而暗箱操作又是因?yàn)椤掇k法》在立法上存在的上述問題造成的。在此前提下，醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心不可能得到增強(qiáng)，這是醫(yī)患糾紛不降反升的根本原因。很明顯，《辦法》是事后解決問題的規(guī)則，不可能事先防止醫(yī)患糾紛的發(fā)生。同時(shí)，實(shí)踐中也未起到事后妥善“處理”醫(yī)患糾紛的良好作用。相反，正是該《辦法》的存在才造成了患者的醫(yī)療事故鑒定難、打官司難、打贏官司更難的艱難處境。

《辦法》規(guī)定的醫(yī)療事故補(bǔ)償是一種過失責(zé)任，與《民法通則》的一般侵權(quán)責(zé)任相仿，但又不符合《民法通則》一般侵權(quán)責(zé)任的承擔(dān)方式，其賠償只是象征性的。因而也違反了《民法通則》的公平原則。

三、《辦法》修改的最新進(jìn)展

因?yàn)椤掇k法》存在的嚴(yán)重問題，社會(huì)各界強(qiáng)烈要求修改《辦法》，并提出各種各樣的建議、設(shè)想。有人提意出臺(tái)患者權(quán)益保護(hù)法和醫(yī)療糾紛處理法，建立醫(yī)療事故保險(xiǎn)制度，錯(cuò)案責(zé)任追究制度，建立醫(yī)療事故仲裁機(jī)構(gòu)，或在人民法院設(shè)立衛(wèi)生法庭負(fù)責(zé)醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定和處理等。但目前正在進(jìn)行的工作主要是修改《辦法》，《南方周末》披露，始于1996年的《辦法》修訂工作到2000年4月17日，征求意見稿已出到第10稿。衛(wèi)生部主持的《辦法》修訂研討會(huì)，場面相當(dāng)激烈，法律界、醫(yī)院及衛(wèi)生系統(tǒng)兩大派針鋒相對(duì)，偶爾爆發(fā)的笑聲是雙方在互相嘲笑“不懂醫(yī)”或“不懂法”。這種本是雙方相互學(xué)習(xí)請教的研討會(huì)如果變成雙方相互指責(zé)的會(huì)議，很難想象會(huì)有什么結(jié)果。這就是多少年來老百姓期盼的最新成果！

一位醫(yī)療事故受害者的母親曾告訴作者，她聽一位從事衛(wèi)生行政管理的官員說過：“這次的《醫(yī)療事故處理辦法》還是對(duì)我們有利”。從這句話中，我們不難看出這位政府官員的本位主義思想。他現(xiàn)在是一位衛(wèi)生專業(yè)的工作者，但總有一天，他以及他的親友也會(huì)成為患者，醫(yī)療事故發(fā)生在他們身上也是可能的。這時(shí)，相信他會(huì)后悔他所說的這句話。

法律的靈魂只能是公正！ 如果立法者的出發(fā)點(diǎn)是自己的或者本單位的利益而非公共利益，這樣出臺(tái)的法律是十分可怕的！

四、患者、醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者的關(guān)系及責(zé)任劃分

1、患者、醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者的關(guān)系

為了尋求預(yù)防和解決醫(yī)患糾紛的辦法，有必要先弄清患者、醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或稱醫(yī)院）三者之間的關(guān)系。

患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)社會(huì)的職責(zé)是救死扶傷，醫(yī)治患者的傷痛。醫(yī)護(hù)人員通常被稱為白衣天使，但是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所肩負(fù)的使命絕對(duì)不是純粹的奉獻(xiàn)，他們的付出是有償?shù)模⑶移涮峁┑姆?wù)不是強(qiáng)制性的。這種有償?shù)姆?wù)足以說明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的關(guān)系不是管理者與被管理者之間的上下級(jí)關(guān)系，而是服務(wù)與被服務(wù)的平等的民事合同關(guān)系。于是，這種合同關(guān)系理所當(dāng)然地要由《合同法》等民事法律來調(diào)整。

患者與醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系

在診療服務(wù)當(dāng)中，患者與醫(yī)護(hù)人員沒有直接的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，醫(yī)護(hù)人員雖然直接為患者服務(wù)，但他的服務(wù)是一種職務(wù)行為，其服務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者義務(wù)的履行。

醫(yī)護(hù)人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系

雙方是一種聘用與被聘用的聘用（或勞動(dòng)）合同關(guān)系，他們之間的權(quán)利義務(wù)應(yīng)當(dāng)由聘用合同來約定，受《勞動(dòng)法》或人事法規(guī)的調(diào)整。

2、醫(yī)患糾紛產(chǎn)生之后的責(zé)任劃分

患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的服務(wù)合同關(guān)系是顯而易見的，而最簡單的診療服務(wù)合同內(nèi)容應(yīng)該是，患者向醫(yī)院支付金錢，醫(yī)院為患者診斷并提供藥物或采取其他手段來醫(yī)好患者的傷痛。如果患者掏了錢，醫(yī)院卻沒給患者治好病，醫(yī)院的責(zé)任是什么呢？ 按照診療合同的約定，醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)違約責(zé)任，至于醫(yī)院是否有過錯(cuò)在所不問。如果醫(yī)院又給患者造成了不應(yīng)有的損害，它還應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的民事?lián)p害賠償責(zé)任。只有這樣才能體現(xiàn)出公平和雙方的平等。也就是說，只要醫(yī)院未能按合同約定履行自己對(duì)患者醫(yī)治的義務(wù)，它就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，無需要求醫(yī)生的診療必須構(gòu)成醫(yī)療事故。醫(yī)院對(duì)患者承擔(dān)的責(zé)任首先是違約責(zé)任；如果醫(yī)院在診治過程中又給患者造成了其他傷害，還應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償責(zé)任的方式應(yīng)該有兩種，一種是傷害的后果及責(zé)任方式被合同明確預(yù)見并載明的情形，這時(shí)醫(yī)院可以依合同約定來確定其責(zé)任；另一種是傷害的后果未被合同載明的情形，這時(shí)醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)的是損害賠償責(zé)任，這種責(zé)任應(yīng)該屬于民法上的特殊侵權(quán)責(zé)任，即舉證責(zé)任例置，也就是在醫(yī)院一方。

3、醫(yī)療事故的行為主體

造成醫(yī)療事故的主體不是醫(yī)院而是醫(yī)護(hù)人員個(gè)人?！掇k法》應(yīng)當(dāng)作為造成事故的醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任的依據(jù)，作為衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)對(duì)構(gòu)成醫(yī)療事故責(zé)任人的處罰依據(jù)或者作為檢察機(jī)關(guān)追究行為人刑事責(zé)任的依據(jù)。作為衛(wèi)生行政管理的行政法規(guī)，《辦法》調(diào)整的行為主體應(yīng)該是醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)，患者在此只能作為第三方?！掇k法》不應(yīng)超越職權(quán)地對(duì)第三方的權(quán)利做出限制性的規(guī)定，也不應(yīng)為患者設(shè)定義務(wù)。

五、診療服務(wù)合同的引入

醫(yī)患雙方的關(guān)系是服務(wù)與被服務(wù)的合同關(guān)系，在法律界基本上已經(jīng)形成共識(shí)。但是，我們卻很少有人考慮用合同約定的方式來避免和解決醫(yī)患雙方可能發(fā)生的糾紛，而是把精力放在了難以對(duì)這種糾紛進(jìn)行調(diào)整的用于事后解決的《辦法》修訂上。合同本身的價(jià)值其實(shí)正在于預(yù)防和解決合同當(dāng)事人的糾紛。毫無疑問，解決醫(yī)患糾紛最好的辦法也是醫(yī)患雙方簽訂書面的診療合同。

作為一種服務(wù)合同關(guān)系的當(dāng)事人，雙方都有權(quán)利設(shè)定這種合同具體的權(quán)利義務(wù)內(nèi)容。比如，患者有權(quán)知道他的病被醫(yī)生診斷的結(jié)果，有權(quán)知道治療他這種病需要多長時(shí)間和花費(fèi)多少錢。如果他患的是一種醫(yī)學(xué)上目前還無法完全治愈的疑難病，或者因?yàn)榛颊吣挲g及體質(zhì)上的原因，醫(yī)院在治療過程中可能會(huì)發(fā)生一些意想不到的不利情形。醫(yī)院應(yīng)該讓患者知道疑難病治愈的可能性有多大，發(fā)生不利情形時(shí)醫(yī)院愿意承擔(dān)多大的責(zé)任或根本不愿承擔(dān)責(zé)任。除此之外，合同還應(yīng)該包括其他有可能發(fā)生爭議的內(nèi)容。這些內(nèi)容不僅要為患者所知，同時(shí)合同的文本也要為患者所持有。

但是目前的狀況是，我們每一位患者都不享有本該屬于我們的權(quán)利。這種原本醫(yī)患雙方都應(yīng)該清楚的權(quán)利義務(wù)，作為弱者的患者卻不清楚?；颊呔褪沁@樣糊里糊涂地把錢交給醫(yī)院的，也是糊里糊涂地被治療的。在此情況下，患者的病被治好的，皆大歡喜。一旦出現(xiàn)糾紛，麻煩可就大了。

作者認(rèn)為：醫(yī)療事故限于科學(xué)技術(shù)的發(fā)展水平很難避免。但同時(shí)又相信：發(fā)生醫(yī)療事故后的當(dāng)事雙方的糾紛是可以避免的。只要我們將合同引入，事先將產(chǎn)生事故的責(zé)任承擔(dān)方式進(jìn)行約定，糾紛則完全可以避免。

六、初步的方案

鑒于病人所患疾病有大有小，有難有易。并且醫(yī)院的規(guī)模有大有小，水平有高有低。為使合同能夠順利地引入醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中，國家應(yīng)將目前所知的疾病分類分等級(jí)，同時(shí)將醫(yī)院劃分為綜合性的和專科性的不同等級(jí)不同資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。確定相應(yīng)規(guī)模及資質(zhì)的醫(yī)院可以收治相應(yīng)類型以下難度疾病的患者，不具備資質(zhì)的醫(yī)院不得收治其無權(quán)收治的病人，但為搶救需要可以采取應(yīng)急措施。

因?yàn)樵S多人的疾病具有相似性的特征，醫(yī)院的治療方法也大致相同，所以診療合同可以采用格式合同的形式。對(duì)于患疑難雜癥及年齡較大體質(zhì)較差的病人可以采用特別約定的方式簽訂合同。對(duì)于因技術(shù)原因造成其他傷害可能性較大的疾病，醫(yī)院在合同中可以約定較小的責(zé)任；對(duì)于造成其他傷害可能性小的疾病，醫(yī)院在合同中可以約定較大的責(zé)任。以便使患者知道，他在遭受上述傷害時(shí)，自己能夠得到醫(yī)院多大程度的補(bǔ)償，從而做出是否接受治療的決定。

因?yàn)獒t(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展水平所限，現(xiàn)代醫(yī)療手段仍然無法弄清某些疾病的病因，或者弄清病因的疾病尚未找到理想的醫(yī)治方法。這時(shí)，醫(yī)院對(duì)患者的醫(yī)治帶有一定的探索性，風(fēng)險(xiǎn)性相當(dāng)大。為此，醫(yī)院可以在診療合同中對(duì)有可能造成的傷害約定免責(zé)或減責(zé)條款?？紤]到這種醫(yī)治還帶有一定的科學(xué)研究性質(zhì)，醫(yī)院甚至國家都可以設(shè)立相應(yīng)的科學(xué)研究基金，來補(bǔ)償遭受傷害的患者，也可以減免患者的醫(yī)療費(fèi)用。另外還可以將限額賠償制度和保險(xiǎn)制度引入到醫(yī)療傷害賠償當(dāng)中，當(dāng)然，這些制度已經(jīng)不再屬于診療合同約定的內(nèi)容。

在醫(yī)療實(shí)踐當(dāng)中，診斷和治療是可以相對(duì)分離的，有些疾病一旦為醫(yī)生確診，患者可以自己到藥店購買非處方藥品（OTC）或根據(jù)醫(yī)生的處方購買處方藥品；也可以選擇自己認(rèn)為方便的醫(yī)院治療。這樣可以把醫(yī)療合同分為診斷合同和治療合同或者既包括診斷又包括治療的綜合性診療合同。

篇8

， 對(duì)此的研究存在著諸多的

觀點(diǎn)。本文x寸輸血感染賠償糾紛是否適用產(chǎn)品責(zé)任、是否存在侵權(quán)與違約的競合以及無過錯(cuò)輸血感染案件是否采用公

平責(zé)任發(fā)表作者自己的觀點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】輸血感染，醫(yī)療損害

【中圖分類號(hào)】d922．16：r457．1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a

【文章編號(hào)】1007—9297(20__)01—0043—03

legal liabilities on the cases of transfusion infection．huang liang．the people’s court of nanchang ，jinng5“w“ i

214021

[abstract] dispute on compensatlon arising from transfusion infection is now become a hot tonc for both medica1 and 1e—

gal profession ，over which there exist numerous viewpoints．this article seeks to express author’s position in terms of whether

the product liability should be applied to the eases of transfusion infection，whether the concerned party ma3r select tort law or

contract law for remedy，and whether the fair liability may be applied to non～default blood transfusion infected cases．

【key words】transfusion infection，medical compensation claims

近年來，臨床輸血感染乙肝、丙肝、艾滋病等疾病的事件時(shí)

有發(fā)生，為此訴至法院的也不少，理論界和司法實(shí)踐部門對(duì)此類

案件作了一些研究，存在著諸多的分歧ll。]。本文擬就一些觀

點(diǎn)發(fā)表作者自己的見解。

一

、輸血感染的案件不適用產(chǎn)品責(zé)任

目前有一種觀點(diǎn)認(rèn)為血站和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在輸血感染其他疾病

的案件中應(yīng)承擔(dān)缺陷產(chǎn)品致人損害的產(chǎn)品責(zé)任。理由是血液屬

于產(chǎn)品，如果患者在醫(yī)院輸血，感染上其他的疾病，則推定血站

提供的血液存在著缺陷，患者既可以向醫(yī)院和血站請求賠償，也

可以直接向兩者中的任何一家請求賠償。l5 此觀點(diǎn)是否合理，關(guān)

鍵是看血液是否屬于產(chǎn)品。如果是屬于產(chǎn)品，則完全可以適用

產(chǎn)品質(zhì)量法，實(shí)行嚴(yán)格的產(chǎn)品責(zé)任。筆者認(rèn)為，臨床所用的血液

是指全血和成分血，這與各種人血漿蛋白制品等血液制品有所

不同，血液制品屬于藥品，藥品則屬于產(chǎn)品范疇；而血液不是藥

品，也不是產(chǎn)品。具體理由如下：

(一)是否屬于產(chǎn)品，首要因素看是否經(jīng)過加工、制作

因?yàn)椤懂a(chǎn)品質(zhì)量法》第2條第2款規(guī)定：本法所稱產(chǎn)品是指經(jīng)

過加工、制作，用于銷售的產(chǎn)品。這里的“加工、制作”應(yīng)理解為

連續(xù)性、機(jī)械化的工業(yè)生產(chǎn)。 6 因?yàn)楫a(chǎn)品質(zhì)量法的立法目的是針

x寸現(xiàn)代化的批量生產(chǎn)、批量銷售。而臨床所用血液是由血站統(tǒng)

一采集的，血液從獻(xiàn)血者身體內(nèi)抽取、分離、儲(chǔ)存、保管、運(yùn)輸?shù)?/p>

過程并不是連續(xù)性、機(jī)械化的工業(yè)生產(chǎn)，故不符合“加工、制作”

的文義。成分血(如紅細(xì)胞)是x寸全血進(jìn)行簡單的分離，并沒有

改變血液成分的化學(xué)性質(zhì)。故血液不符合產(chǎn)品的首要因素，而

血液制品是由單采機(jī)構(gòu)采集了原料血漿，供應(yīng)給某一特定的血

液制品的生產(chǎn)廠家，經(jīng)過加工制作成各種血液制品(如白蛋白)。

(二)產(chǎn)品的第二個(gè)要素是是否用于銷售

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床用血是由政府衛(wèi)生行政部門指定的血站

或血液中心直接供給的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)臨床用血的情況，定期

向當(dāng)?shù)氐墨I(xiàn)血辦公室申報(bào)用血計(jì)劃 同時(shí)必須使用當(dāng)?shù)氐谋恢?/p>

定的血站提供的血液，該行為不摻雜市場因素，不受市場控制：

血站是不以營利為目的公益性衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，我國實(shí)行無償獻(xiàn)血制

度?！东I(xiàn)血法》中規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血主要來源為義痔無償

獻(xiàn)血，而無償獻(xiàn)血的血液必須用于臨床，不得買賣。故臨床用的

血液不用于銷售。而血液制品是經(jīng)生產(chǎn)廠家生產(chǎn)出來的，經(jīng)市

場運(yùn)作進(jìn)入醫(yī)院和醫(yī)藥公司，這家醫(yī)院可以購進(jìn)這個(gè)廠家生產(chǎn)

的血液制品，也可以購進(jìn)那個(gè)廠家生產(chǎn)的血液制品，具體購進(jìn)多

少血液制品也是醫(yī)院根據(jù)需求量自行決定。

(三)是否需要輸血，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行輸血適應(yīng)證

如患者的血紅蛋白低于loog／l就需要輸入紅細(xì)胞 經(jīng)長

期的臨床證明，輸血能夠挽救一個(gè)人的生命，能夠促使身體康

復(fù)。輸血是針對(duì)相應(yīng)的適應(yīng)證而必須采取的手段 ，由經(jīng)治醫(yī)師

根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格掌握，并經(jīng)上級(jí)醫(yī)師的批準(zhǔn)而實(shí)施，不是患者自

己要求能夠決定的。而作為產(chǎn)品是否購買使用完全取決于消費(fèi)

者自己的意愿。治療中使用白蛋白等血液制品并不完全由醫(yī)師

決定，只能是醫(yī)師根據(jù)患者的病情向患者建議，是否使用要由患

者依自己的經(jīng)濟(jì)承受能力來決定。

(四)產(chǎn)品價(jià)格應(yīng)符合價(jià)值規(guī)律

作為一種產(chǎn)品在市場上銷售，購買者要支付等于該產(chǎn)品的

價(jià)值的價(jià)格才能取得該產(chǎn)品。患者在輸血中是要支付一定的費(fèi)

用，大約是每100毫升全血100元左右，這個(gè)費(fèi)用只是血液采集、

儲(chǔ)存、檢驗(yàn)等的支出，并不是血液本身的價(jià)值。國家實(shí)行的是無

償獻(xiàn)血制度，血液的價(jià)格是由國家衛(wèi)生行政部門規(guī)定的，血站和

醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)收取，不得自行調(diào)價(jià)。而一般

的產(chǎn)品是實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)，雖然有一部分的藥品是實(shí)行政府定

價(jià)、政府指導(dǎo)價(jià)，但是由政府價(jià)格主管部門依價(jià)格法的定價(jià)原

則，依據(jù)社會(huì)平均成分、市場供求狀況和社會(huì)承受能力合理制

定、調(diào)整價(jià)格的。而血液制品屬于藥品，其價(jià)格即符合其價(jià)值

的，約5g白蛋白160元左右。

綜上，血液不是產(chǎn)品，當(dāng)然不能適用產(chǎn)品責(zé)任

· 44 ·

二、輸血引起賠償?shù)募m紛不存在違約與侵權(quán)的競合

因輸血感染引起賠償向法院，提起的是違約之訴還是

侵權(quán)之訴?有的學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療糾紛中當(dāng)事人(患者與醫(yī)療機(jī)

構(gòu))存在著合同關(guān)系，在這種情況下，如果患者認(rèn)為醫(yī)療行為給

自己造成了損害，則可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張合同上責(zé)任，也可以主

張債權(quán)上的責(zé)任，即存在著違約與侵權(quán)的競合，允許受害人選擇

一種有利于自己的請求權(quán)。 筆者認(rèn)為此觀點(diǎn)有失偏頗，具體理

由如下：

(一)從構(gòu)成要件來看

一般侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件是侵權(quán)行為、損害事實(shí)、行為與損

害之間的因果關(guān)系、主觀上的過錯(cuò)(包括過失)。_8 而構(gòu)成違約的

要件是違約行為、損害事實(shí)以及兩者的因果關(guān)系，即合同法上的

違約是一種嚴(yán)格責(zé)任，不以過錯(cuò)為要件。_9 承認(rèn)醫(yī)療損害賠償糾

紛存在違約與侵權(quán)的競合，允許患者選擇其一訴訟，當(dāng)患者選擇

了違約之訴，在審理中，法院不必就損害問題進(jìn)行鑒定，無須審

查醫(yī)療行為是否有過錯(cuò)、醫(yī)務(wù)人員有無盡了法定的義務(wù)。只要

是違約，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要承擔(dān)違約責(zé)任。在這個(gè)醫(yī)療合同中，患者

與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合意是解除病痛、挽救生命、提高健康質(zhì)量。手術(shù)

后沒有達(dá)到預(yù)想的效果，屬于履約不能，因輸血而感染上其他疾

病是加害給付，都是違約。眾所周知，醫(yī)療行為是一種高風(fēng)險(xiǎn)的

活動(dòng)，各種疑難病癥不斷出現(xiàn)，不能保證治愈疾病，而且在醫(yī)療

過程中會(huì)發(fā)生難以避免和防范的不良后果．即并發(fā)癥，故發(fā)生

“違約”是常有的。允許患者以違約之訴提訟對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來

說是不公平的。

(二)從賠償范圍來看

違約的損害賠償僅限于財(cái)產(chǎn)的損害賠償，因?yàn)檫`約造成的

損失并不都是由違約方賠償。只有那些違約方能夠合理預(yù)見到

的損失，才能夠由違約方賠償。侵權(quán)損害賠償包括了受害人的

全部損失，違約提供的補(bǔ)救的范圍有嚴(yán)格限制，侵權(quán)的補(bǔ)救范圍

則更廣，包括人身傷害和精神損害的賠償。_1 如果由于醫(yī)務(wù)人員

的過錯(cuò)造成了患者因輸血感染其他疾病或在手術(shù)中出現(xiàn)了意外

等情況，這顯然是一種對(duì)公民生命健康權(quán)的侵犯，并不是只給患

者造成了經(jīng)濟(jì)上損失，更多的是帶來了精神上的痛苦。這顯然

提起的應(yīng)是侵權(quán)之訴。

(三)從違反義務(wù)的性質(zhì)來看

違約違反的是合同義務(wù)，侵權(quán)違反的是法定的義務(wù)。違約

侵害合同的債權(quán)是相對(duì)權(quán)，而侵權(quán)侵害的是一種絕對(duì)權(quán)。由于

醫(yī)務(wù)工作人員的過失導(dǎo)致醫(yī)療損害，侵害的是患者的生命健康

權(quán)，這屬于人身權(quán)，這是一種絕對(duì)權(quán)，而醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療行為中

的過失造成患者的人身的損害，是違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行

政法規(guī)和診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)，是違反了法定的義務(wù)，這是一種真

正意義上的侵權(quán)。

(四)從醫(yī)患雙方的地位來看

把醫(yī)療行為視為合同的觀點(diǎn)認(rèn)為，病人向醫(yī)院掛號(hào)，經(jīng)醫(yī)院

受理掛號(hào)，從而成立醫(yī)療合同，醫(yī)療行為是履行合同的行為。試

問，醫(yī)務(wù)人員對(duì)送來的剛遇車禍的患者進(jìn)行輸血、進(jìn)行搶救，而

未辦理掛號(hào)的手續(xù)，此時(shí)醫(yī)療合同是否成立? 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的

醫(yī)治行為屬于什么性質(zhì)?另外，認(rèn)為醫(yī)療行為是一種合同，那么

醫(yī)院和患者應(yīng)是平等的主體，患者有權(quán)選擇哪家醫(yī)院進(jìn)行治療，

那么醫(yī)院是否有權(quán)選擇患者呢?醫(yī)院能否拒絕一些患有絕癥的

患者，不讓他們掛號(hào)，不讓他們住院?再者，把醫(yī)務(wù)人員對(duì)已住

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l1卷(第1期)

院的患者不進(jìn)行治療或沒有治愈病情視為違約，那么一些患者

在沒有醫(yī)院的同意的情況下離院是否也視為違約?是否也應(yīng)承

擔(dān)違約責(zé)任?現(xiàn)實(shí)中醫(yī)患雙方的地位并不平等，新出臺(tái)的《醫(yī)療

事故處理?xiàng)l例》是出于保護(hù)處于弱者地位的患者。而合同中的

雙方當(dāng)事人地位應(yīng)是完全平等的民事主體，故醫(yī)療行為不應(yīng)是

合同關(guān)系。

由此可以得出醫(yī)療損害賠償糾紛(包括輸血感染賠償糾紛)

應(yīng)是侵權(quán)之訴，不允許患者以醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約，不存在當(dāng)事人

對(duì)兩種請求權(quán)的選擇，因而也不存在違約與侵權(quán)的競合。此外，

對(duì)于一些圍繞醫(yī)療服務(wù)中的除侵權(quán)損害以外的爭議，如給付或

返還醫(yī)療費(fèi)則屬于合同糾紛。正如，最高院在20__年1月1日

起開始試行《民事案件案由規(guī)定》中對(duì)與醫(yī)療行為有關(guān)的案件的

案由作了分類：一是醫(yī)療服務(wù)合同糾紛；二是醫(yī)療事故損害糾

紛。關(guān)于醫(yī)療費(fèi)的糾紛屬于前者，它是應(yīng)以違約之訴提訟，

這與醫(yī)療損害賠償糾紛是不同的。

三、無過錯(cuò)輸血感染的案件不應(yīng)適用公平責(zé)任

如果血站或醫(yī)院在采血、供血、輸血的過程中違反有關(guān)規(guī)

定，未盡法定義務(wù)，致使患者因輸血感染疾病，應(yīng)承擔(dān)過錯(cuò)賠償

責(zé)任。如果醫(yī)療單位是嚴(yán)格按照規(guī)定操作，盡了法定義務(wù)，但是

由于目前存在的“窗口期”和“漏檢率”的問題，仍可能導(dǎo)致患者

因輸血感染乙肝、丙肝、艾滋病等疾病。有人提出無過錯(cuò)輸血感

染案件應(yīng)按《民法通則》第132條的規(guī)定，根據(jù)實(shí)際情況，由患者

和醫(yī)療單位分擔(dān)民事責(zé)任，即實(shí)行公平責(zé)任。_1 筆者認(rèn)為此觀點(diǎn)

不妥，具體理由如下：

(一)無過錯(cuò)輸血引起的感染是不可抗力

我國《民法通則》第107條規(guī)定因不可抗力不能履行合同或

造成他人損害的，不承擔(dān)民事責(zé)任，法律另有規(guī)定的除外。“不

可抗力”是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況。“窗

口期”與“漏檢率”應(yīng)屬于不可抗力。所謂“窗口期”是指病毒感

染初期，這時(shí)血清檢測病毒抗體，一般不能呈陽性反應(yīng)，經(jīng)過80

～ 180天左右才能呈陽性反應(yīng)。這段時(shí)間，雖然檢測不出病毒抗

體，但其血液中已存在病毒，具有傳染性。另外，目前我國病毒

抗體診斷 試劑的特異性和靈敏度均在95％左右，不能保證100％

的準(zhǔn)確性，即存在漏檢的可能。這在發(fā)達(dá)國家也不例外： 這兩

個(gè)問題是目前科學(xué)技術(shù)無法解決、無法避免的問題，雖然從整體

上我們知道有多長的窗口期，有多少的漏檢率，但對(duì)于具體的某

一份血液來說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是無法預(yù)見是否處于窗口期，是否屬于

漏檢。所以無過錯(cuò)輸血引起的感染是不可抗力，醫(yī)療單位不應(yīng)

承擔(dān)民事責(zé)任。

(二)醫(yī)療領(lǐng)域中的危險(xiǎn)屬于一種“允許的危險(xiǎn)”

醫(yī)療行為是一種高風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)，在醫(yī)療領(lǐng)域中的危險(xiǎn)屬于

一種“允許的危險(xiǎn)”。輸血往往是在給病人治病中為挽救病人生

命或治療所必須的，只要進(jìn)行輸血就存在著風(fēng)險(xiǎn) 即使是感染

上病毒，也是在搶救患者生命情況下給患者造成一種相對(duì)較小

的損害。無論是醫(yī)療單位還是患者都不能因?yàn)檫@種風(fēng)險(xiǎn)的存在

而拒絕輸血。醫(yī)療單位所進(jìn)行的救死扶傷的活動(dòng)越多，承擔(dān)的

風(fēng)險(xiǎn)也就越大。如果適用公平責(zé)任，那么醫(yī)療單位賠償?shù)拇螖?shù)

也就越多，這對(duì)醫(yī)療單位來說是不公平的。這表面上保護(hù)了患

者的權(quán)益，但卻忽略了患者在輸血中得到的利益，同時(shí)漠視了醫(yī)

療單位的權(quán)益，實(shí)質(zhì)上則破壞了社會(huì)的平衡點(diǎn)，不利于醫(yī)療事業(yè)

的健康發(fā)展。

鎏堡 學(xué)雜志20__年第11卷(第1期)

(三)不利于保護(hù)廣大患者的合法權(quán)益

目前絕大多數(shù)的醫(yī)療單位都是事業(yè)單位，具有福利性質(zhì)

， 不

以營利為目的。適用公平責(zé)任，只要是在醫(yī)療過程中發(fā)生了損

害，醫(yī)療單位就要予以一部分的賠償，這加大了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，擴(kuò)大

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任，加重了醫(yī)療單位的負(fù)擔(dān)，最終會(huì)影響到醫(yī)

療機(jī)構(gòu)的存在和運(yùn)行，或者會(huì)促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終將賠償?shù)馁M(fèi)用

轉(zhuǎn)嫁到廣大患者身上。無論是生存的困難還是轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)影

響到廣大患者享受福利醫(yī)療的權(quán)利，從而造成一種新的不公平。

在國外對(duì)輸血感染疾病的賠償或補(bǔ)償，是通過保險(xiǎn)基金來

實(shí)現(xiàn)的，我國應(yīng)予借鑒。同時(shí)可以完善保險(xiǎn)機(jī)制，輸血前保險(xiǎn)公

司可提供可選擇性保險(xiǎn)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者共同承擔(dān)保險(xiǎn)金。

我們不應(yīng)將責(zé)任推向受害者個(gè)人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)身上，這樣才能解

決醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)問題，促進(jìn)醫(yī)療行為的健康發(fā)展。

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篇9

一、非訴人民調(diào)解工作主要做法

（一）緊扣市區(qū)工作實(shí)際設(shè)機(jī)構(gòu)，在組織建設(shè)上走出司法非訴人民調(diào)解特色。

一是強(qiáng)化組織保障。區(qū)成立了非訴調(diào)解工作委員會(huì)，主任由司法局主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，副主任由各專業(yè)委員會(huì)的主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，負(fù)責(zé)市區(qū)非訴調(diào)解工作的決策、部署和督查，抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干為落實(shí)非訴調(diào)解工作的具體責(zé)任人。二是搭建非訴調(diào)解工作平臺(tái)。在各專業(yè)單位設(shè)立人民調(diào)解窗口，專業(yè)人民調(diào)解委員會(huì)增設(shè)人民調(diào)解室，辦公地點(diǎn)設(shè)在各專業(yè)人民調(diào)解委員會(huì)，與專業(yè)單位實(shí)現(xiàn)對(duì)接，有效提高矛盾糾紛調(diào)處的針對(duì)性。三是確保人員到位。非訴人民調(diào)解委員會(huì)聘任了8名專職調(diào)解員并常駐各專業(yè)非訴調(diào)解室工作，邀請各基層司法所人員、各行業(yè)德高望重的退休人員、執(zhí)業(yè)律師、公證人員和學(xué)法律專業(yè)的實(shí)習(xí)生為兼職調(diào)解員，對(duì)相關(guān)案件進(jìn)行調(diào)解或協(xié)助調(diào)解。專職調(diào)解員月薪工資為基本工資加調(diào)解成功并形成卷宗的獎(jiǎng)勵(lì)工資，兼職調(diào)解員每參加一起調(diào)解，補(bǔ)助100元。

（二）非訴工作出新招，無縫對(duì)接顯成效。

1、創(chuàng)新方法，豐富手段。我區(qū)非訴人民調(diào)解委員會(huì)在實(shí)際工作中，不斷完善，不斷創(chuàng)新，逐步探索出了一整套調(diào)解方法。如搶抓關(guān)鍵、利益平衡、辯法析理、案例誘導(dǎo)、冷卻處理法和溫情感化等，將這些方法靈活運(yùn)用，巧妙有機(jī)地結(jié)合到一起。一是抓住關(guān)鍵點(diǎn)。對(duì)于一些爭議標(biāo)的不大而案情卻相對(duì)復(fù)雜的案件，并不固守查清事實(shí)這一教條，而是本著利益平衡的原則，在盡量了解案情的同時(shí)，尋找雙方當(dāng)事人的實(shí)體利益平衡點(diǎn)，圍繞這個(gè)平衡點(diǎn)進(jìn)行調(diào)解，取得了較好效果。二是辯法析理誘導(dǎo)。在民事糾紛、交通事故賠償糾紛調(diào)解過程中，根據(jù)雙方當(dāng)事人爭議焦點(diǎn)，理出頭緒，講明法律，說清道理，通過及時(shí)耐心的啟發(fā)疏導(dǎo)和說服教育以及相關(guān)案例，化解當(dāng)事人之間的矛盾。如訴前人民調(diào)解委員會(huì)受理的一起人身損害賠償糾紛，雙方當(dāng)事人劍拔弩張，情緒激動(dòng)，矛盾隨時(shí)可能激化。對(duì)此，調(diào)解人員辦案人員分頭到原被告家中，在指出雙方均有過錯(cuò)并做其思想工作的同時(shí)，向雙方講述了一起因瑣事互毆，打人者因犯故意傷害罪被判刑而被害人致殘的案例，教育雙方摒棄前嫌。最終通過引導(dǎo)和說服教育，雙方當(dāng)事人互相道歉，握手言和。三是借力使力。一件糾紛到了法院，雙方當(dāng)事人都托人的為數(shù)不少。對(duì)此，調(diào)委會(huì)工作人員借助雙方“說情人”，利用他們來開導(dǎo)當(dāng)事人，為糾紛調(diào)解創(chuàng)造有利條件，并針對(duì)當(dāng)事人比較相信人、律師的特點(diǎn)，通過人和律師協(xié)助調(diào)委會(huì)做當(dāng)事人的工作，促成調(diào)解等方法，取得了較好效果。四是冷熱處理重感化。針對(duì)不同糾紛的特點(diǎn)，準(zhǔn)確把握調(diào)解時(shí)機(jī)，分別適用“冷處理”、“熱處理”、“溫處理”等不同方法，對(duì)于打架導(dǎo)致的人身傷害等當(dāng)事人情緒比較激動(dòng)或矛盾較為激化的案件，不急于調(diào)解，而是先放一段時(shí)間，使當(dāng)事人的情緒“涼”下來，從而使當(dāng)事人能夠冷靜下來，正確分析案情，從而愿意接受調(diào)解；對(duì)當(dāng)事人已有調(diào)解意愿，但還拿不定主意的時(shí)候，趁熱打鐵，不失時(shí)機(jī)地?cái)[事實(shí)、講道理，進(jìn)行“熱調(diào)解”；對(duì)與當(dāng)事人接觸進(jìn)行調(diào)解的時(shí)候，要出以真心、付出真情，讓當(dāng)事人相信調(diào)解人員是他的貼心人，會(huì)為他主持公道，從而愿意講出真實(shí)的想法，愿意接受調(diào)解人員提出的調(diào)解意見，進(jìn)行“溫處理”。同時(shí)通過“部門聯(lián)動(dòng)、司法為主”的聯(lián)合調(diào)處方式，委托親朋好友等社會(huì)人士進(jìn)行調(diào)解，從而將社會(huì)資源引入司法領(lǐng)域。

2、堅(jiān)持原則，規(guī)范調(diào)解。為實(shí)現(xiàn)非訴人民調(diào)解委員會(huì)在解決糾紛過程中的法律效果、社會(huì)效果、政治效果的有機(jī)統(tǒng)一，非訴調(diào)解委員會(huì)確立了四項(xiàng)“調(diào)解原則”。一是合法原則，即民事糾紛、交通事故賠償糾紛調(diào)解的過程和當(dāng)事人達(dá)成的調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容必須符合法律規(guī)定，不得違背社會(huì)公德，不得損害社會(huì)公共利益和國家、集體以及第三人的合法權(quán)益。二是公開原則，即除涉及國家秘密、個(gè)人隱私或者法律另有規(guī)定的以外，應(yīng)當(dāng)公開調(diào)解；離婚案件、涉及商業(yè)秘密的案件，當(dāng)事人申請不公開調(diào)解的，可以不公開調(diào)解。三是效率原則，即及時(shí)、便捷調(diào)解，化解矛盾，減輕當(dāng)事人訴累，調(diào)解不成的，及時(shí)進(jìn)入訴訟程序。四是規(guī)范原則，即在制作調(diào)解書時(shí)，必須要嚴(yán)格按照法律規(guī)定的規(guī)范來進(jìn)行制作，防止出現(xiàn)調(diào)解書不規(guī)范問題。非訴人民調(diào)解委員會(huì)自成立以來，未出現(xiàn)違法調(diào)解、強(qiáng)迫調(diào)解的問題，沒有出現(xiàn)超期限調(diào)解和調(diào)解書不規(guī)范的問題，各項(xiàng)工作已走上規(guī)范化軌道。

二、非訴人民調(diào)解工作中存在的問題

（一）與司法行政機(jī)關(guān)建立銜接機(jī)制有待于進(jìn)一步加強(qiáng)。

各非訴人民調(diào)解室、司法所調(diào)處的民間糾紛而達(dá)成的協(xié)議，因沒有強(qiáng)制力，其中有部分未能執(zhí)行。從調(diào)解看，一般是由各非訴人民調(diào)解室、司法所將達(dá)成的協(xié)議提交人民法庭、法院來確認(rèn)。法院以民事調(diào)解書的形式確認(rèn)，當(dāng)事人的稱謂以原糾紛協(xié)議雙方為原被告。相當(dāng)于把調(diào)解協(xié)議書拿到法院去“公證”，賦予其法律強(qiáng)制力。但是從調(diào)解中也存在一些問題。一是當(dāng)事人雙方不愿到法院確認(rèn)。因?yàn)檫x擇非訴人民調(diào)解、司法所調(diào)解，就應(yīng)監(jiān)督執(zhí)行。無須再費(fèi)精力到法院確認(rèn)，而且發(fā)生訴訟費(fèi)用，對(duì)協(xié)議雙方不經(jīng)濟(jì)，并且費(fèi)時(shí)費(fèi)力，增加訴累。

（二）在案結(jié)事了方面銜接機(jī)制有待于完善細(xì)化。

調(diào)解中，經(jīng)常發(fā)生各非訴人民調(diào)解室、司法所調(diào)解不了的案件或調(diào)解后反悔的案件以及調(diào)解后不能履行的案件，最后當(dāng)事人采取訴訟方式。這就存在一個(gè)糾紛解決的銜接機(jī)制問題。如果非訴人民調(diào)解室、司法所與法院共同做好這類矛盾的受理、調(diào)解工作，有利于化解矛盾、案結(jié)事了。

（三）建立大調(diào)解格局成員單位的職能作用沒有充分發(fā)揮，有待于進(jìn)一步夯實(shí)。

現(xiàn)實(shí)中有很多糾紛未通過各級(jí)組織處理而直接進(jìn)入到法院來，給法院帶來前所未有的工作壓力和風(fēng)險(xiǎn)。因此，有必要落實(shí)大調(diào)解格局成員單位的職責(zé)。即各種糾紛分散由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)調(diào)委會(huì)、村級(jí)組織、有關(guān)單位去調(diào)處。調(diào)處無果的，可以由司法行政機(jī)關(guān)、人民法院立案后進(jìn)入程序進(jìn)行處理，多元化解糾紛，有利于社會(huì)和諧穩(wěn)定。

（四）調(diào)解組織、調(diào)解員培訓(xùn)不夠扎實(shí)。

調(diào)解組織的培訓(xùn)主要以鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府為主，人民法院、司法行政機(jī)關(guān)參與培訓(xùn)的較少。究其原因是：各級(jí)調(diào)解組織、調(diào)解員的設(shè)立、配備均由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、各單位確定，培訓(xùn)機(jī)會(huì)少，人民法院、司法行政機(jī)關(guān)主動(dòng)聯(lián)系時(shí)遇不到機(jī)會(huì)。人民法院、司法行政機(jī)關(guān)只是通過個(gè)案的審理，與各調(diào)解員接觸并現(xiàn)場指導(dǎo)培訓(xùn)，沒有形成規(guī)模培訓(xùn)。調(diào)解依靠對(duì)地方習(xí)俗了解經(jīng)驗(yàn)及自身的威信，缺乏法律上的分析和判斷，難以讓當(dāng)事人信服。

（五）調(diào)解協(xié)議書的確認(rèn)工作還存在一些難點(diǎn)。

一是調(diào)解協(xié)議簽訂和協(xié)議確認(rèn)書完成之間的時(shí)間差問題。比如在處理企業(yè)勞資糾紛時(shí)，當(dāng)事人（主要是農(nóng)民工一方）在簽訂協(xié)議并當(dāng)場履行協(xié)議后就離開，之后再向他們送達(dá)確認(rèn)書并簽收回執(zhí)時(shí)很難找到其人。二是基層調(diào)委會(huì)制作的調(diào)解協(xié)議書質(zhì)量也存在一些問題。由于不少調(diào)解員的文字表達(dá)能力還有待于進(jìn)一步提高，制作的協(xié)議書質(zhì)量不高，已成為開展調(diào)解協(xié)議確認(rèn)工作的一大瓶頸。

三、非訴人民調(diào)解工作中的對(duì)策及建議

（一）繼續(xù)完善大調(diào)解模式。由縣（區(qū)）委、政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，政法委協(xié)調(diào)，司法行政機(jī)關(guān)、政府各職能部門、群眾性自治組織等參與,以非訴調(diào)解為基礎(chǔ)，人民調(diào)解、行政調(diào)解、司法調(diào)解既充分發(fā)揮作用，又相互銜接配合，綜合運(yùn)用多種手段化解社會(huì)矛盾糾紛。只有整合現(xiàn)有調(diào)解資源，實(shí)現(xiàn)功能互補(bǔ)和程序銜接的有機(jī)統(tǒng)一，才能使各種調(diào)解在充分發(fā)揮各自功能的前提下，達(dá)到相互協(xié)調(diào)，互相促進(jìn)，實(shí)現(xiàn)調(diào)解在化解社會(huì)矛盾糾紛方面作用的最大化、最優(yōu)化。解決辦法：一是選擇一個(gè)矛盾多發(fā)行業(yè)單位或街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)），實(shí)行政府購買人民調(diào)解服務(wù)的試點(diǎn)，由政府出資與人民調(diào)解組織簽訂解決糾紛協(xié)議書，明確雙方的權(quán)利義務(wù)。探索適應(yīng)市區(qū)以及不同行業(yè)結(jié)構(gòu)、矛盾易發(fā)單位等社會(huì)矛盾糾紛解決的多元化模式。二是在人民調(diào)解與司法調(diào)解銜接方面，可在各單位設(shè)立人民調(diào)解窗口。其優(yōu)勢在于：一方面對(duì)屬于人民調(diào)解范圍的民間糾紛就近就便進(jìn)行訴前調(diào)解；另一方面邀請非訴人民調(diào)解員、司法員調(diào)解、委托人民調(diào)解組織調(diào)解指導(dǎo)等創(chuàng)造程序上、制度上的便利。更重要的是，能夠?yàn)榧m紛當(dāng)事人利用調(diào)解機(jī)制解決糾紛提供最大的方便。

（二）非訴調(diào)解協(xié)議確認(rèn)機(jī)制，有待于在調(diào)解中進(jìn)一步完善和明確。當(dāng)前，我區(qū)非訴民事調(diào)解協(xié)議的基本操作流程已具雛形，但還有待進(jìn)一步細(xì)化，有待形成更為具體的書面操作文本，要根據(jù)不同類型的案件，制定相應(yīng)的具體措施，便于確認(rèn)工作有章可循，使確認(rèn)工作進(jìn)一步規(guī)范化。所以我們在確認(rèn)工作中，要對(duì)法律精神更深入理解，既要拓展確認(rèn)工作的適用范圍，又要嚴(yán)格劃定確認(rèn)的，使這項(xiàng)新制度發(fā)揮其應(yīng)有的最大功能。

（三）要拓寬工作領(lǐng)域。要把非訴調(diào)解從民事案件訴前調(diào)解、交通事故賠償糾紛調(diào)解引入到社會(huì)各行各業(yè)矛盾糾紛的化解中，特別是治安行政、勞動(dòng)爭議、、產(chǎn)品質(zhì)量責(zé)任爭議、合同爭議、醫(yī)療糾紛、環(huán)境污染賠償?shù)仍S多領(lǐng)域。在立法或司法解釋對(duì)非訴調(diào)解做出明確法律定位之前，非訴調(diào)解組織完全可以發(fā)揮自身的優(yōu)勢，不斷拓展調(diào)解領(lǐng)域，探索與行政調(diào)解新的銜接機(jī)制。

（四）加強(qiáng)素質(zhì)提升。要切實(shí)提高人民調(diào)解隊(duì)伍的專業(yè)素質(zhì)和工作水平，調(diào)解人員素質(zhì)決定人民調(diào)解工作的成效，同一個(gè)矛盾糾紛，經(jīng)不同素質(zhì)的人員來處理，其效果是不一樣的。綜合素質(zhì)高的人民調(diào)解員，能夠以恰到好處的方式方法，使當(dāng)事人之間的矛盾糾紛冰消雪融，大事化小，小事化了，雙方之間的關(guān)系恢復(fù)到未發(fā)生矛盾前的友好、和睦狀態(tài)；反之，不但不能化解矛盾，而且可能使矛盾激化。因此，要建立人民調(diào)解員定期培訓(xùn)工作制度，由法院、司法機(jī)關(guān)抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干，定期對(duì)人民調(diào)解員進(jìn)行集中培訓(xùn)。不定期邀請人民調(diào)解員旁聽依法公開審理的各類案件，有效提高他們調(diào)處糾紛和適用法律的能力。

（五）物質(zhì)保障亟待加強(qiáng)。為確保非訴調(diào)解工作的順利開展，要按照《人民調(diào)解法》規(guī)定，把調(diào)解員津貼納入財(cái)政預(yù)算。各黨、政、企事業(yè)單位和專業(yè)人民調(diào)解委員會(huì)均應(yīng)設(shè)立相對(duì)獨(dú)立的辦公場所和調(diào)解室，真正實(shí)現(xiàn)“人員固定、場所固定、工作時(shí)間固定”。為激發(fā)人民調(diào)解員的工作積極性，還要按月發(fā)放定期津貼。

（六）社會(huì)宣傳要加強(qiáng)。為提高非訴人民調(diào)解工作的社會(huì)知曉率，要積極利用廣播、電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等新聞媒體，向社會(huì)廣泛宣傳開展非訴人民調(diào)解工作機(jī)制，促進(jìn)人民調(diào)解工作機(jī)制在化解社會(huì)各類矛盾糾紛中的作用得到更加充分有效地發(fā)揮。

篇10

【關(guān)鍵詞】肩難產(chǎn)；臨床分析；產(chǎn)前預(yù)防

【中圖分類號(hào)】R714【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-7484（2012）14-0295-02

1 前言

肩難產(chǎn)作為產(chǎn)科少見的癥狀之一，其發(fā)生率雖然不高，但危害極大，一旦發(fā)生，容易引起慌亂，若處理不當(dāng)會(huì)造成新生兒損傷，如新生兒窒息、顱腦損傷、臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折等，甚至造成新生兒死亡；產(chǎn)婦損傷如軟產(chǎn)道損傷、子宮破裂、產(chǎn)后大出血等。入院正確估計(jì)嬰兒體重，孕婦骨盆條件，及時(shí)選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，可避免肩難產(chǎn)的發(fā)生，減少對(duì)母嬰的危害。本文通過對(duì)60例產(chǎn)婦分娩時(shí)出現(xiàn)的肩難產(chǎn)資料進(jìn)行分析，有利于及時(shí)預(yù)防并采取解決的措施處理肩難產(chǎn)問題，確保了母嬰的安全，同時(shí)也提高了產(chǎn)科的服務(wù)水平。

2 資料及方法

2.1臨床資料

將2009年8月至2012年9月，在我院分娩的產(chǎn)婦中發(fā)生肩難產(chǎn)的產(chǎn)婦100例，并從中隨機(jī)選取60例產(chǎn)婦對(duì)其的資料進(jìn)行回顧性的分析。產(chǎn)婦的年齡范圍自22到39歲，平均的年齡為28歲；產(chǎn)婦孕周為37到43周，平均孕周為40周。產(chǎn)婦當(dāng)中15例初產(chǎn)婦，18例二次分娩產(chǎn)婦，10例產(chǎn)婦合并糖尿病；產(chǎn)婦的體重增加在15千克以上為5例；15例胎兒體重超過4千克（巨大兒），4例超過4.5千克。巨大兒在男嬰當(dāng)中出現(xiàn)得較多。

2.2方法

16例產(chǎn)婦定期在我院進(jìn)行產(chǎn)檢，5例產(chǎn)婦為外院不定期產(chǎn)前，3例產(chǎn)婦從未進(jìn)行產(chǎn)檢。對(duì)產(chǎn)婦的腹圍、宮高以及產(chǎn)后出血、第一、第二產(chǎn)程以及軟產(chǎn)道軟傷等情況進(jìn)行分析；B超對(duì)胎兒的體重、雙頂徑以及身長、胸圍與頭圍等情況進(jìn)行檢查，觀察胎兒是否出現(xiàn)骨折、神經(jīng)損傷、窒息、顱內(nèi)出血以及死亡等情況[1]。

3 結(jié)果

60例肩難產(chǎn)產(chǎn)婦當(dāng)中，產(chǎn)婦的宮高范圍在33厘米到41厘米之間，12例出現(xiàn)胎頭浮，胎心無異常且均勻有力；20例產(chǎn)婦骨盆外測量正常。B超對(duì)胎兒的雙頂徑檢查，為9.6厘米到13厘米，股骨為7.6厘米到11厘米。產(chǎn)婦中22例實(shí)施會(huì)陰側(cè)切術(shù)分娩，會(huì)陰完整4例；8例產(chǎn)婦需胎吸助產(chǎn)，5例第二產(chǎn)程延長。

產(chǎn)婦出現(xiàn)肩難產(chǎn)現(xiàn)象與產(chǎn)婦的腹圍、宮高以及第一、第二產(chǎn)程的延長、產(chǎn)后的出血量、軟產(chǎn)道損傷、胎兒的身長、體重、顱內(nèi)出血情況以及過期妊娠等原因有關(guān)[2]。

4 討論

4.1產(chǎn)婦分娩出現(xiàn)肩難產(chǎn)的原因

產(chǎn)婦分娩出現(xiàn)肩難產(chǎn)的原因與胎兒過大、產(chǎn)婦骨盆扁平、狹窄以及胎兒頸部腫瘤以及助產(chǎn)不當(dāng)?shù)确绞接嘘P(guān)。60例產(chǎn)婦分娩中，有巨大兒19例，占總數(shù)的31.67%，巨大兒由于雙肩徑過大而導(dǎo)致肩難產(chǎn)現(xiàn)象。在助產(chǎn)時(shí)候，胎頭在娩出之復(fù)位外旋的轉(zhuǎn)方向出現(xiàn)錯(cuò)誤也會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦的難產(chǎn)現(xiàn)象。

4.2預(yù)防肩難產(chǎn)的方法

4.2.1產(chǎn)婦重視產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)因素

產(chǎn)婦患有肥胖癥、孕婦體重超重、過期妊娠或者伴有糖尿病情況時(shí)，分娩出現(xiàn)巨大兒的概率較大。因此產(chǎn)婦分娩前應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查，選擇正確的分娩方式，有效減少出現(xiàn)肩難產(chǎn)現(xiàn)象。按照產(chǎn)婦的腹圍、宮高以及羊水的多少、體重等情況進(jìn)行分析，臨床上按照宮高加腹圍的高度大于140厘米作為參考指標(biāo)。

4.2.2 B超檢測

產(chǎn)檢時(shí)運(yùn)用B超檢測胎兒的股骨長度、雙頂徑，更準(zhǔn)確地判斷胎兒是否為巨大兒。同時(shí)產(chǎn)前檢查胎兒的發(fā)育情況，對(duì)于胎頭下降較為延緩、或者是第二產(chǎn)程延長、出現(xiàn)宮縮乏力等情況時(shí)，可改變分娩的方式，有效避免產(chǎn)婦出現(xiàn)肩難產(chǎn)現(xiàn)象。當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)骨盆異?；蛘甙橛挟a(chǎn)程的異常情況時(shí)，切忌不要冒險(xiǎn)進(jìn)行陰道助產(chǎn)，而應(yīng)以剖宮產(chǎn)進(jìn)行助產(chǎn)，確保產(chǎn)婦及嬰兒的生命安全。

4.3產(chǎn)婦出現(xiàn)肩難產(chǎn)時(shí)的處理措施

產(chǎn)婦分娩時(shí)出現(xiàn)肩難產(chǎn)現(xiàn)象，應(yīng)該給予其吸氧處理，或者擴(kuò)大會(huì)陰的切口， 并且根據(jù)分娩情況，適當(dāng)機(jī)轉(zhuǎn)胎頭使其娩出復(fù)位。同時(shí)需要鼓勵(lì)產(chǎn)婦自我屏氣， 助產(chǎn)人員可輕壓胎頭，確保后肩進(jìn)到骶骨凹內(nèi)部位，更好地使前肩松動(dòng)，有利于胎兒的娩出[3]。

4.3.1屈大腿處理法

采用此法可有效促使腰椎與能骨伸直，進(jìn)而使恥骨聯(lián)合上旋J廁的斜度大大減少，從而確保前肩松解，有利于將胎兒娩出。

4.3.2牽后臂娩后肩法

助產(chǎn)人員可將手順骶骨進(jìn)入陰道中，進(jìn)而握住胎兒的后上肢，沿著胎胸的前端滑過，使胎兒的后肩與后上肢順利地娩出；將胎肩旋轉(zhuǎn)至骨盆斜頸部位，進(jìn)而牽引胎頭，確保前肩進(jìn)入盆后順利將胎兒娩出。

4.3.3旋肩法

旋肩法是后肩進(jìn)入盆后，助產(chǎn)人員用食指與中指伸入產(chǎn)婦的陰道，進(jìn)而緊貼胎兒的后肩背面處，將其的后肩轉(zhuǎn)向側(cè)上方適當(dāng)旋轉(zhuǎn)，其他助產(chǎn)者可協(xié)助將其的胎頭按照同方向進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)接近前肩位置時(shí)將胎兒娩出，如果胎兒的胎背位于母體的右側(cè)，則用左手進(jìn)行操作，若位于母體的左側(cè)，就用右手操作。

4.3.4壓前肩法

壓前肩法指的是助手對(duì)產(chǎn)婦的恥骨聯(lián)合上方，可觸及胎兒的前肩處向下輕施壓，確保胎兒的雙肩徑有所減小，確保產(chǎn)婦順利的分娩。此外，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)畸胎、死胎等肩難產(chǎn)現(xiàn)象時(shí)，使用鎖骨切斷術(shù)進(jìn)行處理，少數(shù)情況下也適用于活胎的分娩，待胎兒得以娩出之后，骨折就可較快的愈合。

綜上所述，產(chǎn)婦出現(xiàn)肩難產(chǎn)現(xiàn)象，不利于母嬰的生命安全。肩難產(chǎn)的發(fā)生也是多方面的包括產(chǎn)力，產(chǎn)道，胎兒和產(chǎn)婦的精神狀況等因素也可能導(dǎo)致難產(chǎn)率加倍，產(chǎn)婦進(jìn)入待產(chǎn)室后，詳細(xì)的詢問病史，全面細(xì)致的產(chǎn)科檢查，及時(shí)的識(shí)別出肩難產(chǎn)的因素，選擇正確的分娩方式，結(jié)合母體及胎兒的情況進(jìn)行綜合分析判斷，必要時(shí)剖宮產(chǎn)，以降低母兒并發(fā)癥。因此，產(chǎn)婦分娩前應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院產(chǎn)檢，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，進(jìn)而在分娩的過程中采取有效的應(yīng)對(duì)措施，有效減少醫(yī)療糾紛案件，更好地提高產(chǎn)科服務(wù)的質(zhì)量水平。

參考文獻(xiàn)

[1] 韋柳芬.肩難產(chǎn)18例臨床分析.醫(yī)學(xué)信息，2010（03）： 516-518.