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【關鍵詞】 麻醉/方法

關鍵詞: 麻醉/方法;先心病;手術;拔管;嬰兒

摘 要:目的 觀察快通道麻醉方法在嬰兒先心病矯治手術中的應用. 方法 60例（年齡1mo～1a）擬接受先心病矯治手術的患兒，均采用小劑量芬太尼-異氟醚復合麻醉.觀察圍術期循環指標的變化及麻醉用藥情況，患者術畢蘇醒及拔管時間，術后轉歸等. 結果 所有患兒的平均動脈壓、心率及中心靜脈壓在誘導后、手術開始前、劈胸骨后、轉機前、停機后、手術結束時、入ICU后均沒有顯著改變.60例患兒中有16例術后拔管時間小于或等于3h，其ICU監護時間為（40±12）h;另有30例患兒術后拔管時間在3～18h之間，其ICU監護時間（69±36）h明顯延長（與小于或等于3h組比較，P

Keywords:anesthesia-methods;congenital heart diseases;operations;extubation;infant

Abstract:AIM To evaluate the feasibility of fast-track car-diac anesthesia applied to the patients undergoing scheduled corrective operation of congenital heart diseases（CHD）.METHODS 17patients scheduled for corrective operation　of CHD under combined anesthesia with a small-dose-fen-tanyl and isoflurane were studied.Cardiovascular parame-ters，usage of anesthetics，postoperative recovery and extu-bation time were observed.RESULTS Mean arterial blood pressure，heart rate and central venous pressure had no sig-nificant changes among postinduction，pre-operation，post-sternotomy，before extracorporal bypass，after extracorporal bypass，end of operation and after arriving ICU in all patients（P>0.05when compared with each other）.Of60patients，there were16ones with extubation time≤3hours，whose stay in ICU was40±12hours;and30ones with extubation time>3hours but≤18hours，had longer ICU stay（69±36hours）than that in patients with extubation time≤3hours（P18hours，had ICU stay of147±90hours，which was longer than that of the former two groups（P

0 引言

傳統的心血管手術麻醉主要依賴大劑量阿片類藥物的使用.但大劑量芬太尼麻醉術后蘇醒慢、拔管晚，延長了心臟外科手術后患者ICU監護時間，增加患者及其家屬的經濟負擔.這與當代麻醉的發展趨勢不相吻合.為此，人們探索出一種快通道（fast-track）心臟麻醉技術.近期，我院用小劑量芬太尼-異氟醚復合，設計出快通道麻醉技術應用于嬰兒先心病矯治手術，取得了良好的效果.

1 對象和方法

1.1 對象 患兒60（男50，女10）例.年齡1mo～1a（平均8.6mo），體質量3.2～14（平均7.08）kg.心功能Ⅱ級49例，Ⅲ級11例.術前診斷:法樂四聯癥6例，法樂四聯癥合并動脈導管未閉1例，法樂三聯癥3例，單純室間隔缺損33例，室間隔缺損合并房間隔缺損6例，室間隔缺損合并房間隔缺損合并動脈導管未閉4例，室間隔缺損合并動脈導管未閉4例，復雜先心3例.

1.2 方法 ①麻醉誘導:肌注氯胺酮4～8mg?kg-1 ，魯米那鈉0.01mg?kg-1 ;待患兒意識消失后，給予脈搏氧飽和度監測和心電圖監測，建立靜脈輸液通道和有創動脈血壓監測;靜注芬太尼5μg?kg-1 ，哌庫溴銨0.1mg?kg-1 ，或（和）安定0.2～0.4mg?kg-1 或咪唑安定0.1～0.2mg?kg1 或異丙酚1～2mg?kg-1 ;面罩緊閉加壓通氣，純氧去氮后行氣管內插管，機械通氣（Vt:10～12mL?kg-1 ，f:30～40次?min-1 ，I∶E=1∶2）.誘導插管完成后行頸內靜脈穿刺置入雙腔管.②麻醉維持:插管后即開始吸入異氟醚維持麻醉直至體外循環前，切皮前靜脈給予芬太尼5μg?kg-1 ;轉機開始、主動脈阻閉后，靜脈給予安定或咪唑安定0.1mg?kg-1 ，芬太尼5μg?kg-1 維持麻醉;主動脈阻閉開放后繼續吸入異氟醚維持麻醉;肌松藥按需追加初次量的1/3～1/2;縫合皮下時停用異氟醚.③生命體征監測:使用惠普循環監護儀持續監測有創動脈血壓、中心靜脈壓及心電圖、脈搏氧飽和度，監測鼻咽溫.④體外循環:應用Minntech膜式氧合器、Medronic動脈過濾器，常溫下全晶體預充灌注溫度32℃～35℃;灌注流量2.4L?min-1 ?m-2 ，灌注壓力6.6～10.6kPa;心肌保護常規用4℃晶體液灌注;肝素2.5mg?kg-1 ，使用前應用抑肽酶.停機后，以肝素:魚精蛋白為1∶1.5中和.⑤觀察指標:除記錄上述生命體征監測指標外，還記錄麻醉用藥處理情況、輸液量及尿量、手術及體外循環情況，手術結束后蘇醒及拔管時間，術后轉歸等.安全拔管標準:①患者意識清醒;②體溫恢復、血流動力學穩定;③沒有活動性出血;④自主呼吸功能已完全恢復［1］ .

統計學處理:所有數據以x ±s表示.進行t檢驗和方差分析.

2 結果

2.1 麻醉 所有患兒均以上述方案進行麻醉誘導和維持.48例患兒采用經鼻氣管內插管，12例采用經口氣管內插管.

2.2 手術情況 本組手術時間（163.9±70.0）min，轉機時間（78.4±59.9）min，升主動脈阻閉時間（32.0±12.6）min;術中出血量（97.0±54.5）mL，尿量（288.0±150.3）mL，輸入乳酸林格液（291.1±138.7）mL，紅細胞或（和）血漿（206.0±130.0）mL;術畢存液量（97.4±131.0）mL.

2.3 麻醉手術期血流動力學及體溫變化 全麻誘導后，僅轉機前、停機后的平均動脈壓（MAP）較誘導前 稍有下降（P

表1 圍術期血流動力學及體溫的變化　略

2.4 術畢蘇醒、拔管、ICU監護及住院時間 60例患兒中有16例術后拔管時間小于或等于3h，其ICU監護時間為（40±12）h;另有30例患兒術后拔管時間在3～18h之間，其ICU監護時間（69±36）h明顯延長（與小于或等于3h組比較，P

表2 60例先心病患兒術后拔管時間及ICU監護時間、住院時間和轉歸　略

2.6 轉歸 本組60例中無1例因麻醉或手術引起死亡.54例治愈出院，6例死于心肺功能衰竭（術后拔管時間均大于18h，Tab2）.

3 討論

快通道（fast track）心臟麻醉技術是指利用小劑量阿片類藥聯合短效麻醉藥和鎮靜藥進行麻醉.這種技術有利于心臟外科手術后早拔管，也叫早拔管心臟麻醉［2］ .Royston［1］ 認為，快通道心臟麻醉技術應包括3個方面:①盡早拔管（early fast-track extuba-tion）:即術后拔管時間小于3h;②盡早脫離ICU監護:ICU監護時間小于18h;③盡早出院:住院時間小于5d.

經濟是推動衛生保健改革的主要驅動力.費用和有效資源的利用使人們又重新回到心臟手術患者術后能否早拔管這個問題.以往研究認為，先心病患者術后保持氣管插管進行較長時間機械呼吸（如23h），對于改善心肌供氧、促進心肺功能恢復和穩定病情是有益的［3，4］ .但也有研究主張早拔管:早期拔管鎮靜止痛藥用量較小，對高血壓的發生率、血流動力學及患者應激性等均無影響，不增加術后并發癥的發生［5］ .我們在臨床實踐中觀察到，氣管內導管的存在可引起患者心理應激和交感神經緊張增高，不利于剛剛接受手術刺激的心血管系統的恢復;氣管導管存留時間過長可增加肺部感染的機會，不利于患者康復;蘇醒及拔管延遲使患者用藥量增加、ICU監護時間及住院時間延長，使患者及其家屬的經濟負擔增加.近來大量文獻認為，早拔管是安全可行的，不會引起嚴重的并發癥［6-8］ .

我們回顧性地研究了60例在快通道麻醉下接受先心病矯治手術的嬰兒（1mo～1a）.結果表明，快通道麻醉應用于嬰兒先心病矯治手術能在圍術期維持穩定的血流動力學，從而為心臟手術的進行提供了良好的條件，同時由于芬太尼用量減少使術后早拔管成為可能.本組60例患兒中有16例術后拔管時間小于或等于3h，達到早拔管的標準，其ICU監護時間為（40±12）h;另有30例患兒術后拔管時間在3～18h之間，其ICU監護時間（69±36）h明顯延長（與小于或等于3h組比較，P

當然，術后能否早拔管不僅取決于快通道麻醉技術的實施，更取決于患兒病情的嚴重程度、手術成功與否及ICU的監護治療方案.本組60例患兒年齡最 小的只有1mo，年齡最大的是1a，平均年齡為8.6mo，均屬嬰兒.小兒是生長發育的機體，嬰兒越小，其生理特點就越明顯，其病理反應的特殊性也就更不同于成人;嬰兒心臟儲備能力低，在前負荷和后負荷增加時易導致心室功能衰竭;先天性心臟病由于心血管結構畸形多有體循環的肺循環血流和血管阻力的異常，這些都會影響心臟的發育，降低心臟儲備能力，而且容量和壓力負荷過度導致的心肌纖維變性可使心臟儲備能力進一步下降;同樣，小兒的呼吸系統的解剖生理特點使其在應付額外負擔時的儲備能力較成人差，手術后易發生肺部并發癥，易發生呼吸衰竭.這些特點使小兒對手術和麻醉的耐受力大大下降，術后恢復也較為緩慢，這可部分解釋本組部分患兒術后拔管晚、ICU監護時間延長的原因.

本組中6例死亡患兒術后拔管時間均大于18h（Tab2）.其死亡原因主要是患兒病情嚴重所致，亦不能排除術后氣管內導管留置時間過長誘發肺部并發癥所致.

我們認為，快通道麻醉可以應用于嬰兒先心病矯治手術，且能在麻醉手術期維持穩定的血流動力學，為術后患兒早拔管、早脫離ICU監護提供可能，這不僅有利于提高患兒在麻醉手術中的安全性，同時也具有一定的社會經濟價值.

參考文獻:

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［6］Hickey RF，Cason BA.Timing of extubation in adult cardiac surgery patients ［J］.J Card Surg，1995;10（4Pt1）:340-348.

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【關鍵詞】靜脈輸液；兒童；無痛技術；心理疏導

【Abstract】 Objective To evaluate the nursing effects of painless technique combined psychological counseling in children undergoing infusion in outpatient department. Methods One hundred and thirty-six children undergoing infusion in outpatient department were randomly divided into two groups: the control group( 68 patients), and the observation group( 68 patients), the control group received routine nursing; the observation group received painless technique combined with psychological counseling on the basis of the control group. The behavior in the transfusion process and the success rate of vein puncture in two group were observed. Results Compared with the control group , in the observation group , the improvement in psychological fear and psychological resistance were better with improvement of the initiative of infusion (P

【Key words 】Intravenous infusion; children; painless technology; psychological counseling

【中圖分類號】R635 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0515(2011)06-0279-02

在臨床護理工作中，靜脈輸液已經成為治療疾病、補充體能最主要的方法之一。但在兒童患者靜脈輸液過程中，由于患兒的不配合，造成穿刺成功率低，這不僅給患兒帶來痛苦，而且使患兒家屬對護理人員產生不信任感，從而導致護患矛盾。我院2011-01開始，對門診輸液兒童患者進行無痛技術聯合心理疏導，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料抽取2011-01～03在門診輸液患兒136例，將136例患者隨機分為觀察組和對照組。觀察組68例：其中男36例，女32例；年齡2-10歲；平均年齡（7.6±4.2）；上肢靜脈輸液39例，下肢靜脈輸液18例，頭皮靜脈輸液11例。對照組68例：其中男35例，女33例；年齡2-9歲，平均年齡（7.5±3.8）；上肢靜脈輸液39例，下肢靜脈輸液19例，頭皮靜脈輸液10例。兩組患兒年齡、性別、靜脈條件方面比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法對照組按輸液操作規程進行操作，觀察組按輸液操作規程操作的基礎上，實施無痛技術聯合心理疏導。具體措施：根據無痛據無痛靜脈穿刺原理[1]，穿刺前用蘸2%利多卡因的小棉簽涂抹穿刺部位1min局部麻醉，然后按輸液操作規程進行操作，操作時動作輕柔，親切稱呼患兒的名字，輕輕地撫摸患兒的頭部，跟患兒講些小孩感興趣的話題，以表示關愛和分散患兒注意力等心理安慰方法進行無痛靜脈穿刺。兩組患兒均由小兒靜脈穿刺技術熟練、善于溝通的主管護師完成操作。

1.3 評價方法 根據患兒在進行靜脈穿刺時的心理反應和行為動態進行評定，分為四種狀態。①配合：患兒神態輕松自然，主動配合輸液，護士操作順利。②較配合：患兒有哭鬧現象，對輸液被動配合，但穿刺時不敢亂動。③不配合：患兒大聲哭鬧，穿刺時躁動不安，護士不能獨自操作，需要兩名護士配合才能勉強完成操作。④極不配合：患兒肢體行為激烈，用力抗拒，需要強制約束才能進行穿刺。上述行為表現中，配合與較配合統計為配合，不配合與極不配合統計為不配合。

1.4 統計學方法 計數資料兩組比較采用x2檢驗，p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒靜脈穿刺時的配合程度比較 干預后觀察組患兒配合程度明顯高于對照組（P＜0.001），見表1。

2.2 兩組患兒靜脈穿刺成功率比較 觀察組患兒一次性穿刺成功率明顯高于對照組（P＜0.01)，見表2。

3 討論

隨著醫學科學的發展和人們對生存質量要求的提高，疼痛已成為近來非常受重視的臨床體征。靜脈輸液作為常用的治療手段之一。在輸液過程中，由于患兒不能配合及反復穿刺，容易損傷血管和神經，增加患兒的痛苦和護士的工作量，甚至會惡化護患關系。研究表明[2]，焦慮、恐懼、不耐煩、失望等情緒可使痛域降低，而興奮、愉快、有信心等良好的情緒可使痛域提高。對于兒童輸液患者來說，取得患兒的配合是靜脈穿刺成功首要條件。而取得患兒配合的關鍵是如何控制他們的疼痛和焦慮[3]。胡艷輝[4]的研究表明，靜脈穿刺前用利多卡因作為局部麻醉，可減輕靜脈穿刺的疼痛。本文結果顯示，用利多卡因作表面麻醉，及針對患兒在輸液治療過程中不同的心理特點，在靜脈輸液前進行有效溝通和心理疏導，能減輕患兒對打針的恐懼感，增加患者在靜脈穿刺時的配合度，提高一次性穿刺成功率，改善了護患關系，提高了護理滿意度。因此，在輸液護理過程中，注意了解患兒的心理狀況，通過良好的態度、言語、表情和行為去影響患兒的認識、感受，將患兒接受治療中被動心態和行為變為主動和積極行為，有利于消除其對輸液的恐懼感等負性心理狀態，有利于疾病的治療和康復。

參考文獻

[1] 郭玉鳳,紀曉芳,蔣艷秋,等.靜脈穿刺無痛技術[J].吉林醫學,2006,27(2):224

[2] Weinstein P,Raadal M,Naidu S,et al. A videotaped intervention to enhance child control and reduce anxiety of the pain ofdental injections[J]. Eur J Paediatr Pent,2003,4(4):181-185

[3] 嚴謹.住院學齡期兒童的醫療恐懼及其影響因素[J].中華護理雜志,2000, 35(10):584-586

[4] 胡艷輝.無痛靜脈穿刺在門診輸液中的應用[J].護理實踐與研究,2008,5(14):87-88

作者單位：533400 廣西隆林縣人民醫院

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1、對逆反心理現狀作調查，是研究初中生心理發展規律的需要

心理學家早就注意到兒童在初中階段心理上的特殊變化。前蘇聯心理專家達維多夫的研究結論指出，11-15歲是兒童產生急劇心理變化的年齡，這是個“危機年齡”，兒童心理發展存在著許多困難與不平衡。

處在初中年齡兒童的心理活動顯得激烈、動蕩、身心發展不僅速度加快，還伴隨著質的變化與轉折，這給學校教育提供了重要機會。教育得好，初中生身心發展就可能非常順利，為將來的全面發展打下良好的基礎；教育得不好，則可能會使初中生感到成人的干擾太多，管教太嚴，反感情緒就油然而生。從而漠視甚至抗拒成人的教育。一旦產生破罐破摔的逆反心理就會變得很難教育，給以后的發展造成困難，不少十分聰明，原本可望成才的孩子，就是因為在初中階段沒有得到良好的教育與疏導，不能順利度過“危機年齡”段而喪失成才機會的。這不能不引起教育者和家長的高度重視。因此，對初中生受挫型逆反心理現狀進行調查以便采取正確的疏導措施，幫助其度過“危機年齡”，正是初中生心理發展的需要。

2、對逆反心理現狀作調查，是我校初中生心理現狀的需要

我校社區環境差，生源差。本學區小學升初中時，經過重點學校兩次篩選后進入我校。小學六年苦讀，未進入重點校，這本身便是一個不小的心理挫折。在這一挫折下產生逆反心理是現狀之一。此外，我校教師競爭意識強，總希望經過三年努力使自己教的學生在中考成績上能趕上重點校學生的中考成績。而這一目標又常常難以實現，于是在恨鐵不成鋼的心態支配下，則有可能產生教育方法的不恰當，導致學生受到新的挫折，這是初中生因受挫而產生逆反心理的現狀之二。因此，及時地調查初中生受挫型逆反心理現狀，以便有的放矢地進行有效疏導，這正是調查我校初中生心理現狀的需要。

3、對逆反心理現狀作調查，是我校心育課題研究的需要

我校心理教育課題是《初中生受挫型逆反心理現狀的調查及其疏導》，課題研究的核心是通過正確疏導，促進逆反心理的良性逆轉。要進行正確疏導，必須通過調查了解其表現，分析其成因，才能據此選擇正確而有效的疏導措施，因此，對逆反心理現狀作調查，正是我校心育研究的需要。

二、課題的界定

從青少年逆反心理的類型來看，一般有自負型逆反心理，困惑型逆反心理，失落型逆反心理和受挫型逆反心理四種類型。本課題研究的是受挫型逆反心理。其內涵是通過對本校初一學生心理現狀的調查，探索受挫型逆反心理的表現特征及其成因，以便有的放矢地采取正確的方法進行疏導，促進受挫型逆反心理的良性逆轉，預防受挫型逆反心理的再度發生，全面提高學生的心理素質，保證學生心理健康發展，為提高學校的全面素質教育質量從心理學角度提供有效的教育措施。

三、調查的目的、對象與方法

我們在課題研究中實施調查，目的是了解受挫型逆反心理的表現形式，分析導致此種心理的內外因素，為尋求受挫型逆反心理疏導的有效措施提供依據并驗證初步疏導的效果。

為了實現以上目的，我們進行了兩次調查。

第一次調查為以下兩步：第一步，公開信調查和談話式調查。2010年4月，我們向全校教職工宣講課題研究方案，在教師們充分了解課題研究內涵、目的和內容的基礎上發出公開信，由教師以書面形式提供可能屬于逆反心理的各種表現。同時，我們選擇了初三的一個班進行談話式調查（話題是：三年來，你對教師或家長是否有過較強烈的反感情緒，你渲泄此種情緒的方式有哪些？），并由學生寫出自己渲泄反感情緒的表現形式。第二步，2010年5月，課題研究中心組認真分析了第一步調查的資料，與濰坊學院前來參加社會實踐活動的8名大學生一起研究設計了調查卷，然后選定9位教師進行問卷調查的培訓，對初一（7個班）300余名學生在同一時間內實施了問卷調查。

第二次調查：2010年4月，在對學生和教師近一年的心理疏導之后，我們又設計了第二份調查卷，對原初二195名（隨機抽取4個班）學生和新初二新初一各100名（隨機抽取4個班）學生實施了對比驗證調查。

四、調查的結果與分析

（一）、調查結果

1、公開信與談話式調查結果：

60封公開信調查反饋：認為學生存在著逆反心理的教師為100%，列舉出可能屬于受挫型逆反心理表現的教師為71%（43份）。談話式調查反饋：三年來對教師和家長曾有過較強烈的反感情緒的學生分別為48%和22%，其反感情緒的渲泄方式有10余種（下文將作具體分析）

2、兩次問卷調查結果：

（1）抽樣本分析，我們從兩次調查問卷中隨機抽取100份樣卷作了分析，結果見下表：

統計主項（學生數）

第1次

第2次

1、自認為沒有受挫型逆反心理

2%

7%

2、認為教育教育不當引起逆反心理

87%

64%

3、認為家長教育不當引起逆反心理

38%

33%

（2）全樣本分析，我們對接受了兩次調查的195名學生的問卷作了全樣本分析，結果見下表：

統計主項（學生數）

人數

百分數

1、診斷受挫情形明顯減輕

106人

54%

2、診斷受挫情形未見減輕

45人

23%

3、診斷受挫情形有所加重

12人

6%

4、認為經疏導能把挫折轉化為動力

57人

29%

2、兩次問卷調查結果：

（1）抽樣本分析，我們從兩次調查問卷中隨機抽取100份樣卷作了分析，結果見下表：

統計主項（學生數）

第1次

第2次

1、自認為沒有受挫型逆反心理

2%

7%

2、認為教育不當引起逆反心理

87%

64%

3、認為家長教育不當引起逆反心理

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由于父母常年在外打工，留守兒童一般由祖父母照顧，使得這些兒童缺少來自父母的關愛，造成了心理的扭曲。留守兒童性格往往孤僻，易怒，脾氣暴躁，自卑等，這些不良的心理對兒童的發展造成了很大的傷害。

1.1性格扭曲

父母的愛是兒童健康成長不可缺少的一部分，所以缺乏父母的關愛是留守兒童性格扭曲的重要原因。這種生活環境下的兒童，缺少與父母的交流，往往情感變化莫測，極其不穩定。這些不良的心理對留守兒童身心的發展產生了直接的影響，結果是他們變得焦躁不安，缺乏自信，性格逐漸扭曲。

1.2缺乏交際能力

留守兒童的心理問題如果不能及時解決，這將影響兒童的日常交際能力。有關調查表明，大部分同學不愿意參與集體活動，一部分是對集體活動不感興趣，另外一部分即使是參加了，也表現出不情愿的樣子。這就造成留守兒童缺乏人際交往能力，而且大多數孩子具有強烈的自我保護能力，這對他們以后的自身發展造成極大的消極影響。

1.3學習認知能力較差

父母正確的引導對留守兒童的人生觀、價值觀和世界觀的形成有重要的意義。留守兒童特殊的生活環境，使得他們學習能力較差，紀律性較差，缺乏自我規范能力。這些不良的行為產生一個惡性循環，當他們成績不理想時，漸漸地產生厭學等不健康的心理。

2.音樂教育的意義

音樂自古就是教學中不可缺少的一部分，在農村大力發展農村音樂教學不僅可以提高這些留守兒童對于美的欣賞能力，加強自身的修養，還可以加強留守兒童心理健康教育，培養他們想象力和表達能力，從而樹立正確的人生觀和價值觀。因此，我們應該采取正確的方式，充分發揮音樂對留守兒童健康發展的重要作用。音樂的作用主要表現在三個方面：首先，兒童對于祖國和親人的熱愛是他們前進的動力，音樂是培養他們熱愛他人的一種有效方法，各種音樂活動都可以激發留守兒童的這種情感。其次，音樂中所包含的深層含義更是值得每一個人學習。中國的音樂形式多樣，所包含的內容也千變萬化，教師應該充分利用這一資源。最后，音樂教學的目的最重要的是實現德的教育，使得留守兒童能夠健康快樂地成長。音樂有美妙的旋律和優美的節奏等眾多其他教學形式不具有的特色，因為這些獨特的優勢，教師更應該充分發揮音樂教學的積極作用。讓音樂觸動兒童的心靈，對留守兒童的心理健康的發展產生積極作用。

3.如何利用音樂加強留守兒童的心理疏導

音樂對于正確的疏導留守兒童具有獨特的優勢，探討如何充分將音樂教學和留守兒童心理問題有效地結合是我們必須認真思考的問題。

3.1改善音樂教學的質量

要想充分發揮音樂教學在疏導留守兒童的心理方面的作用，音樂活動和音樂教師是必不可少的載體。師資的配置和教學課程的設計是我們不得不考慮的問題。在一些落后的農村，對音樂教學的認可程度不高，他們通常覺得音樂是可有可無的東西。在今后的教學課程設計中，我們不僅重視豐富音樂的形式，更應該提高教師的質量。在很多農村學校，音樂教師的能力參差不齊，這根本無法保證高質量的教學水平。因此，要想加強音樂在疏導留守兒童的心理方面的作用，我們不僅需要合理安排音樂教學的課程，更應該提高音樂教師的整體水平。

3.2使音樂的美育教化作用充分發揮

在新課標的課程設計中加強了音樂在思想品德方面的教化作用，例如加入更多愛國、正確的理想設立以及中國傳統文化等題材。在同學們學習這些音樂的時候，音樂教師有必要給學生講述這些音樂背后的故事。學生在欣賞音樂的時候，心靈得到凈化，從而引導學生做一個有道德有理想的人，這是音樂教學的最終的目的。

3.3充分利用音樂教學的優勢，培養學生合作和信賴的意識

許多留守兒童缺乏與他人交流的能力，更缺少這種團隊合作的精神，他們不相信任何人，養成了這種孤僻的性格。我們在今后的音樂教學中，必須采取多種教學方式，培養學生合作和信賴的意識。音樂教師應該在兒童欣賞的音樂的同時，加強引導作用，使得學生積極與周圍的同學交流自己的想法，形成融洽的學習氛圍。教師應該結合游戲進行教學，鼓勵同學積極地參與其中，養成和同學合作的品質。這些都將會使學生在今后的生活中受益匪淺。在今后的教學，我們應該結合學生的實際情況探索有效的教學途徑。解決留守兒童的心理問題迫在眉睫，這一問題如果不能有效地解決，將影響我們下一代的健康發展。

4.總結

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【關鍵詞】

心理壓力; 心理疏導; 家屬; 患兒

白血病是一種常見的惡性腫瘤,占癌癥總發病率的5%,在全國各年齡組惡性腫瘤死亡率中,兒童及35歲以下成人中則居第一位,是5歲以上兒童死亡原因的第一位[1]。

1 在白血病患兒診斷早期,幾乎所有患兒家屬均處于負面心理壓力之中,交談可采用以下幾種方法

1.1 交談式 同患兒家屬交談,了解其家庭經濟狀況,居住環境,親屬的文化程度,學習工作情況,患兒養育史,并做記錄。

1.2 觀察式 觀察患兒親屬的面容、表情、語言、行為,并做記錄。

1.3 問卷式 患兒出院當天對其家屬問卷調查,內容包括心理反應及需求、健康治療護理信息、生理與日常生活需要、照顧與支持需要。

2 白血病患兒親屬心理反應,在患兒疾病的不同階段,出現不同的心理壓力及身心需求

2.1 否認、焦慮 首次入院患兒的親屬及獨生子女的父母,懷疑醫生的診斷是否正確,或奔波于各家醫院檢查,同時對醫護人員寄予極大的期望,身心處于最大需求期。

2.2 彷徨、依賴 患兒親屬廣泛收集治療健康信息,強烈求生欲促使其獲得更多的治療護理方法。

2.3 心理逆差 多見于患兒化療骨髓抑制階段或病情惡化,家屬錯誤判斷,治療反而加重了患兒的病情,產生憤怒、敵對等不良心理反應。

2.4 悲傷、痛苦 患兒多次化療住院,家庭經濟條件拮據,親屬工作和生活受到了影響。

隨著醫學科學的發展,醫療護理水平的提高,白血病緩解期明顯延長,部分患兒可長期無癥狀存活[2]。調查患兒親屬的心理壓力及身心需要,護理人員及時給予患兒家屬疏導、幫助,在最佳治療時機內,實施早期誘導緩解、鞏固強化治療,可提高患兒完全緩解率,有利于護理措施的正確實施,提高患兒的生存質量[3]。

3 護理對策

3.1 建立起相互信任的互動關系 這要求護士要有一顆愛孩子的心,像關心自己的孩子那樣關心患兒,急家長所急,痛患兒所痛,把患兒的利益放在第一位。

3.2 提供健康信息 采用多種形式提供關于疾病護理,白血病的控制與緩解,檢查項目、方式、結果等相關資料[4];提供關于如何處理不適癥狀和治療副作用的有關資料;語言通俗易懂、恰當形象的比喻、減少親屬由于缺少信息帶來的焦慮、恐懼等不良心理壓力。

3.3 滿足支持和照顧需要 護士應幫助家屬爭取社區的支持,發揮社會體系等各方面的作用,給予家屬較多的情感支持,開展惠民服務,減輕患兒家屬的心理、經濟負擔,使其感到被尊重與關愛[5]。向家屬介紹成功的病例,使其在交流中得到正確的治療和護理信息。

3.4 應用正性心理防御機制 護士應同情關心體貼患兒家屬,指導患兒家屬自我安慰。運用升華作用,使不良的心理壓力得到宣泄,以泰然處置的態度面對現實[6]。

參 考 文 獻

[1] 王君俏.白血病患兒父母心理健康狀況調查及護理干預探討.護士進修雜志,2001:11.

[2] 孟馥,傅曉燕,李春波,等.血液腫瘤兒童及其家長心理狀況.中國心理衛生雜志,2002,7.

[3] 蔡若吟,趙虎,黃建美,等.白血病患兒父母的心理應激反應及其心理護理.國際護理學雜志,2007,1.

[4] 馬婉麗,黎程正家,林細吟,等.區暉 白血病患兒父母焦慮情況調查分析.護理學雜志,2001,5.

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【關 鍵 詞】優勢視角 孤兒 心理健康

孤兒群體在社會生活中依然被各界公認為弱勢群體，孤兒個體的生活、教育、醫療等方面存在著不同層次的困難，而且在社會融入、社會支持方面存在著各種各樣的問題，尤其是孤兒心理問題在學術界越來越受到重視，專家學者從不同的理論視角對孤兒心理問題進行解讀、對孤兒心理問題進行疏導途徑的探究。從增權理論、社會工作介入等途徑對該問題進行解決和研究。基于這些專家學者對孤兒心理問題的不同角度的研究，在對河南上蔡、洛寧兩地區孤兒群體進行實地調查研究的基礎上認為利用優勢理論對孤兒心理問題進行研究能夠更好的挖掘孤兒群體存在的優勢，將對其自身發展產生積極的作用。

一、研究地區孤兒心理問題

經過對問卷數據的分析我們發現這一群體在不同程度不同層次上存在著心理問題，其主要體現出的特點如下：

1.特殊性。孤兒失去父母，造成家庭養成教育中斷。家庭是兒童教育、成長、發展的重要陣地，正常的家庭生活是兒童社會化的重要環境，孤兒在失去親生父母后，家庭社會化被迫中斷，孩子的心理、個人觀念和行為習慣都會受到不同程度的停止和倒退。

2.滯后性。孤兒早期家庭養成教育中斷，靠后天學校生活得到養成教育。兒童期和青春期是社會化的開端，在該階段進行的主要是初始社會化和預期社會化。初始社會化和預期社會化的成敗，將直接影響到后期孩子們的情感發展和人生方向。孤兒在經歷了親生父母的去世后，沒有進行專門的社會化教育，初始社會化和預期社會化嚴重滯后。

3.困難性。因早年的無監管而養成的一些行為習慣和行為偏差已經成型，而現在接受糾正，也很難改掉。如嚴重缺乏競爭觀念，有的孩子持“你不好、我不好、他也別好”、“我不學習，你也不學習，誰也別比誰強，誰也不比誰弱”的觀念，這些都影響了他們學習的進步。

4.多重性。孤兒在孤兒福利院和學校行政集中式管理與孩子親戚寬容式管理中形成了獨特的養成教育特點。集中式孤福利院管理模式是封閉的，上小學的孩子們在家園里就讀，交往的群體亦是孤兒群體，不大與社會接觸。

以上所述的家庭、社會化、同輩群體、教育等方面的狀況導致孤兒心理問題的普遍存在，具體來講其心理問題主要主要體現為：

（1）自卑心理。失去雙親，給孤兒心理蒙上陰影。他們感覺低人一等，生怕其他人看不起，無安全感，存在自卑心理。對現實退縮、缺乏挑戰的勇氣，精神非常脆弱。

（2）孤獨心理。孤兒覺得內心情感不知向誰訴說，久而久之形成孤獨心理。孤獨心理的行為表現是性格孤僻，不愿與人交往，以自我為中心，很少考慮他人，合作意識和能力較差。不愿與正常家庭的孩子交往，而跟同類型的孩子交往，有同病相憐的傾向。

（3）逆反心理。因為孤兒對外界社會不信任，而產生對抗情緒。孤兒因失去雙親后，多方關懷使他們產生了“懷疑”感和逆反心理。如經常有好心人給孤兒送錢、寄物的，這使孤兒產生“你們喜歡我，還是可憐我”疑問，從而形成隨心所欲去做事的習慣。

二、優勢視角與孤兒心理問題疏導的關系

（一）優勢視角的基本假設

優勢視角（strength perspective）是一種關注人的內在力量和優勢資源的視角。意味著應當把人們及其環境中的優勢和資源作為助人過程中所關注的焦點，而非關注其問題和病理。優勢視角基于這樣一種信念即個人所具備的能力及其內部資源允許他們能夠有效地應對生活中的挑戰。優勢視角認為如果聚集于案主的病理和缺陷，同時也意味著在削弱或者阻礙個人應對生活挑戰的能力。而優點視角尋求識別、利用、建立和強化人們已有的優點和能力。對于跨越生命歷程和貫穿助人過程的全部階段——評估、干預和評價——優點視角都是有價值的。它強調人的能力、價值、“興趣、信仰、資源、成就和抱負”。

（二）優勢視角理論與解決孤兒心理問題的可行性

1.價值理念契合了孤兒的心理需求。優勢視角相信人可以改變，每個人都有尊嚴和價值，都應該得到尊重。對于兒童尤其是孤兒群體來說，給予他們與同輩群體相同的甚至更多一些的尊重將會是對其心理上的極大慰藉，會讓其在接受社會和同輩群體的尊重過程中不斷的發現自身的優勢，較為平緩地疏導個體自身存在的心理問題。

2.優勢視角對個人能力的認可，著眼于個體的自我認同。優勢視角認為每個人都有自己解決問題的力量與資源，并且具有在困難環境中生存下來的抗逆力（re-silience），即使是處在困境中倍受壓迫和折磨的個體，也具有他們自己從來都不曾知道的與生俱來的潛在優勢。孤兒群體本身就是一個潛力被掩埋了的弱勢部分，在眾多的一樣眼光和傳統的價值觀念的影響下，其自身潛力被無形的封閉起來，優勢視角從發現自身潛能，激勵其運用潛力自覺地解決個體問題也是其能夠有效疏導孤兒心理問題的重要因素。

三、孤兒群體的心理優勢

優勢視角通常認為兒童是生理、心理、社會的聯合體，他們是情境之中的；都是有價值的，都應該受到尊重都是獨特的；都是有潛能的；是不斷發展的；都需要他人的幫助，也必須幫助別人。基于優點視角，可以發現孤兒在其心理問題特點的基礎上體現出這樣的優勢：

1.孤兒心理的特殊性對親人的感情強烈“愛”的情感優勢。孤兒因為其生活環境的特殊性，即家庭成長環境的斷裂性，從完整的家庭單調的個人生存環境的變化使其對親人和周圍人產生強烈的情感反應。正因為這種情感反應的存在，作為接入疏導因素就可以盡可能發現和利用其對周圍人愛的情感訴求這一優勢來疏導其因為不完整的家庭環境帶來的心理創傷。

2.孤兒心理的滯后性接受新事物和價值觀更加容易的優勢。孤兒因為自小受到不完整的家庭教育，使其在接受新事物的層次性來說出現了斷裂，但是正是因為在早期沒有過接受完整價值體系的基礎，在其思維已經比較成熟的基礎上再對其進行價值觀念的灌輸和引導將會具有更強的完整性和邏輯性。

3.孤兒心理的多重性個性發展的完整性優勢。因為孤兒在不同階段接受了不一樣的教育和養成模式，因此他們在個性發展方面是不斷嘗試新的方向的過程，與正常兒童的單一完整的教育管理生活模式相比，他們的多重性帶來的個性發展的多角度性更具有優勢，通過這一角度的鼓勵和引導，能夠更好的解決他們的心理問題。

四、基于優勢視角，孤兒心理疏導途徑的探究

優勢視角下，對于解決孤兒心理問題所要達到的程度和層面，應該是家庭或社會在充分相信孤兒具有改變自己行為意識的能力，以及每個人都具有價值和尊嚴的基礎上，努力發掘有心理問題孤兒自身所具備的優勢和潛能，運用賦權理念，幫助孤兒整合可利用的外部資源，從而達到幫助孤兒健康成長、發展能力的目標。

（一）充分發掘與利用內部環境的優勢與資源

1.幫助孤兒對自身能力建立理性認識。家庭或社會在此方面扮演的角色應當是輔導者、促進者、提供意見者和教育者。培養孤兒的心理自主性與主體發展性。能在發生心理沖突時做出合理的判斷和選擇，并采取理智的應對方式；能在行為意識上進行有效的自我管理，學會自我心理調適，并塑造健康、健全的生活心理人格。

2.激發孤兒的主觀意識，增強對消極影響的抗逆力，形成克服悲觀的主觀愿望。抗逆力是指個人面臨挫折時的回彈、恢復和成功的適應能力，是一種個人面對磨難和挫折而抗爭的能力。優勢視角是要相信所有孤兒都具有內在的學習、成長和改變的能力，即一些品質，如能夠勇敢面對挫折、失敗，不怕困難的品質，以及一些人格特征，如脾氣、自尊、友好、良好的認知能力、具有好奇心和熱情、樂于合作等。

3.培養孤兒的社會責任感，引導孤兒關注社會問題。兒童一般都有活力，有熱情，有潛能，擁有與生俱來的好奇心和創造精神，以及豐富的想象力。因此，正確教導他們解決好角色沖突問題，引導他們培養社會責任感，遵循正確的社會角色行為規范，明確生活的目的，熱心關注社會公益和社會問題，建立積極的人生觀和價值觀，這些對于克服心理問題也是有幫助的。

（二）整合資源、利用外部環境的優勢

外部環境的優勢與資源主要集中在家庭、學校、社區和社會。

1.家長對子女出自本能的關心和關愛，是兒童在外部環境中最大的優勢。孤兒的家庭問題，往往是造成孤兒內心缺乏社會支持，人際關系不良的重要原因。“類家庭”模式的推廣，模擬家庭系統功能的恢復與改善，改善教育手段和方法，以及角色的重新確認上給予孤兒以支持。社會各界也應當盡可能幫助這些“類家庭”，給予正面的倡導與鼓勵，提供適當的幫助，避免各方推卸責任，為孤兒營造輕松、愉快、安全、民主的成長環境。

2.學校是第二個影響兒童進行早期社會化的重要場所，對于孤兒而言，學校的優勢和資源在于老師和同學的關懷和支持，而不是漠不關心。老師的關心、班級群體和睦的氣氛、同學之間健康而純潔的人際關系，這些都是影響孤兒學習和成長的重要因素。只有樹立自信，擁有良好的人際交往，才能協助孤兒正確認識自身價值與潛力，最終遠離心理問題。

3.社區與社會的優勢與資源，主要體現在輔助環境的支持與優化，社會各界對孤兒的期望與關懷，社區建設與社會服務的不斷完善等方面。通過宣傳、倡導和加強管理，目前我國的社會支持氛圍得到了極大的改善。各種針對特殊脆弱兒童問題的服務機構及社會服務項目不斷推出。從國家政府到基層社區，對兒童問題一直保持高度的重視。相信通過各方努力，兒童問題一定能夠得到合理的改善。

從以上內外環境資源兩個層面，可以看出優勢視角在對待孤兒心理問題上，其終極目標在于優勢與資源的發掘和利用。為有心理問題問題的兒童構建一個合理的、緊密的、有效的內外部資源系統才是工作的重心所在。

參考文獻：

[1]史柏年.兒童社會工作[M].北京：社會科學文獻出版社，2005.

[2]譚松賢.養成教育初探[J].教育探索，2001（6）.

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關鍵詞：暴力傾向； 學校； 家庭； 社會

中圖分類號：G622 文獻標識碼：A 文章編號：1006-3315（2013）10-010-001

我發現我校近幾年校園內各類暴力事件發生率在上升，詢問兄弟學校，得知這儼然成為了一個普遍現象，這不僅嚴重影響了廣大師生的身心健康，而且影響到校園的安全穩定與和諧校園的建設。因此，學校必須了解引發暴力傾向的主要因素，及時采取有效措施，才能培養中學生良好的心理素質，樹立正確的人生觀和價值觀。

一、了解引發暴力傾向的主要因素

（一）學生個體因素

1.人格發展不健全。10多年的德育教育經驗告訴我，如果個體情緒控制能力較差，在憤怒或受到挑釁時會毫不猶豫的使用暴力，目的是讓對方受到身體或心理的傷痛而一泄心中不快。

2.對挫折的承受能力差。部分學生個體受挫折后，不能通過一定的方式發泄內心的不滿，那么內心將保留遺留的挫折，并時刻有一種準備發泄或攻擊的狀態，此后，隨著挫折的不斷積累，達到某一飽和點后，會激發更劇烈的反應。

3.對挑釁缺乏理智。一般情況下，大部分學生在遇到挑釁時會表現為克制怒氣，以后找機會再向對方說清楚，但是少數學生則會表示“人不犯我，我不犯人；人若犯我，我必犯人”的觀點。

（二）家庭因素

1.家庭教養方式。在兒童成長過程中父母的言談舉止、為人處世及人格特征等對兒童的心理發展具有重要的影響，并通過內化的方式成為兒童及其成年后的思維定勢。如果家庭對兒童過分溺愛，對其行為放任不管，則致使兒童道德觀念薄弱，法制意識欠缺，是非不分，沒有正確的道德規范和行為準則，做事一意孤行，為所欲為，社會適應困難，在此環境下長大的個體往往和同學不能建立良好的人際關系。

2.家庭沖突和暴力。如果個體從小生長在充滿暴力攻擊和沖突的家庭中，通過觀察父母的暴力行為及后果而潛移默化為自己遇挫后的首選策略。

（三）社會因素

經常觀看暴力性影視節目，極有可能改變個體的人格結構和日常交往方式。當暴力影視節目中的場景在現實中再現，個體就會無意識的沉醉于劇情中并模仿劇中人物，從而導致暴力行為的增加或發生。

（四）學校因素

對學生平時發生的人際矛盾和心理摩擦不能及時發現或進行疏導化解；對具有暴力傾向、惹事生非、打斗成風等特性的“問題學生”不能及時排查或開展心理教育；對校園周邊環境不能及時進行整治和管理；忽視中學生社交技能、公德意識、法律意識等方面的培養，從而為校園暴力事件的發生埋下禍根。

二、學校如何教育有暴力傾向的學生

1.學校要努力提升學生個體認知水平，如果個體在社會交往中總是抬高自己而貶低別人，就會導致盛氣凌人、目空一切、狂妄自大，相反就會卑躬屈膝、畏畏縮縮、自愧不如。因此具有暴力傾向或攻擊行為的中學生個體，應將注意力更多地轉移至文化學習、業余愛好等方面，并不斷深刻剖析自我，認識自己的不足，明確自己的職責，以實際行動提高自己的綜合能力來滿足自尊。

2.學校應加強學生之間友誼交流教育。在校中學生發生暴力事件或攻擊行為的一個重要原因就是缺乏良好的同學交往能力，良好的同學交往能力有助于他們免遭對抗性事件、暴力事件和攻擊行為的傷害。因此，學校要有意識地對具有高攻擊傾向的中學生個體進行同學交往能力訓練，讓其掌握人際交往的技能，提高人際溝通能力，必將減少暴力事件或攻擊行為的發生。

3.學校要豐富法制教育課堂內容，強化中學生法制意識。如果學校僅僅想通過思想政治教育課來豐富中學生的法律知識，提升法律意識，可以說是事倍功半，對于“問題學生”更是杯水車薪。因此學校應通過定期組織學生參加法制講座、法院庭審、集體觀看法制影視資料等活動，使中學生能夠在耳濡目染中更加深刻了解國家法律、法規知識結構，明確其威嚴性，做到知法、懂法、守法，在生活中能夠自我認識、自我領悟和自我矯正其錯誤言行，從而不斷提升個人法律意識。

4.學校要加大理想信念教育力度。當代中學生是祖國的未來，青春激揚、激流勇進、勇于拼搏等是他們此階段的特點，他們是有理想、有抱負的青少年，當理想與現實交叉閃光時，無疑會激發他們的斗志，從而為實現理想人生而努力學習。因此學校應定期開展“我的未來不是夢”等為主題的講座來激勵中學生；開展“路在腳下”為主題的才藝表演等，把理想信念教育和文化學習結合起來，樹立正確的世界觀、人生觀和價值觀。

5.學校應使用有效心理疏導方法，消除中學生心理障礙。心理疏導是通過環境、說服、解釋、啟發、教育等手段，減輕或消除學生的焦慮、抑郁、強迫、恐怖等不良心理，提高其心理承受能力和環境適應能力的一種心理引導方法。班主任應深入學生內部，把握學生心理動向，對具有暴力傾向、心理障礙的學生及時進行排查并開展心理疏導工作，使其學會魯莽行事之前先設想后果，從而促使自己內心醒悟，自覺消解怨恨，恰當的處理同學間矛盾，防止暴力事件的發生。

6.學校應及時、適度懲罰校園暴力事件的肇事者。學校對于做出暴力或攻擊行為的學生個體或群體應分別給予及時、適度的懲罰，以此警告其他預謀實施暴力事件的學生個體要懸崖勒馬，以此為戒，從而起到懲前毖后，殺一儆百的作用，避免暴力事件的發生。

7.努力構建完善的家校合作體系。家校合作的目的是為了孩子的健康成長，讓孩子充分享受來自老師和家長的關懷，教師要及時了解學生在家庭中的表現及對待父母的態度等，以便有針對性的進行學生的思想工作教育。家長應以身作則，注重言傳身教，及時關注子女心理變化，雙方做好溝通并及時做好疏導工作，使其正視困難、擺正心態和糾正心理偏差，從而避免暴力事件或攻擊行為的發生。

8.學校呼吁社會關注，發揮大眾媒體的輿論引導作用，通過新聞特報、網絡游戲、網絡博客等宣傳社會公德和人間正義，使中學生在視線范圍內所看到和聽到的都是人間美德，從而凈化心靈，從思想上驅除暴力、攻擊等不良行為，培養良好的公德意識和人格品質。

總之，學校教育有暴力傾向的學生，需要與家庭、社會及其個人等各方面的相互協作、共同努力，只有各環節齊心協力、相輔相成，才能促進中學生的身心健康發展，才能構建和諧穩定的校園氛圍。

參考文獻：

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1.資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選擇我院2013年11月份到2015年3月份急診收治的39例骨科創傷患者，其中男性患者22例，女性患者17例，患者年齡在3歲到78歲之間，平均年齡為37.2±4.5歲。其中有10例患者為上肢骨折，6例患者為骨盆骨折，3例患者為鎖骨骨折，肋骨骨折患者13例，其余7例患者為合并對處骨折。

1.2 方法

對39例患者在不同治療階段的心理情況進行觀察和調查分析，對不同年齡患者的心理狀況進行調查統計，同時對針對患者心理特點進行護理。

2.結果

2.1 不同年齡急診骨科創傷患者心理特點

兒童患者多表現為緊張和恐懼，中青年患者多表現為緊張、恐懼以及焦慮，而老年患者不僅表現為緊張、焦慮、抑郁還有大多患者伴有依賴性。具體情況見表1.

2.2 患者不同治療階段心理特點分析

骨科創傷患者心理表現主要為緊張、恐懼、焦慮、抑郁、依賴、悲觀，通過詢問、調查、觀察等方法對患者心理特點進行統計發現，創傷初期表現為緊張的患者占94.9%，恐懼心理患者占82.1%，絕望和依賴心理特點所占比例較小。中期患者緊張情緒有所下降，焦慮和抑郁有所上上，創傷后期患者已經適應因此緊張和恐懼心理會下降，但多以依賴和焦慮為主。具體情況見表2。

3.討論

3.1 急診創傷骨科患者心理狀態

急診創傷患者因各種急性創傷到醫院急診，缺乏一定的心理適應，會出現緊張的情況，在創傷初期多數患者迫切希望得到治療，其對治療的需求較甚，因此初期的緊張的心理情況嚴重[2]。加上因突發事故導致，很多患者在急診中還處于未擺脫事故的狀態，加上傷口嚴重、出血不止等都會使得患者出現恐懼。

患者在治療中除有病情損傷疼痛導致的緊張和恐懼外，還有一個主要的表現為焦慮。患者焦慮主要是害怕創傷影響自己后期活動，對骨科創傷是否會影響身體功能，落下殘疾等存有擔憂。

在急診創傷骨科患者中還有個別患者會出現自殺行為，這些患者多是因為長期處于心理壓抑和悲觀的情緒而導致行為偏激。患者在中后期治療中易出現。

3.2 護理方法

3.2.1 不同治療階段患者心理護理

創傷初期患者中緊張和恐懼人數較多，護理人員在接診的過程中應熱情，讓患者得到愛護的情況下接受治療。

創傷重期患者多表現為焦慮、緊張和恐懼，因此在進行護理時應向患者說明手術的目的和意義，同時向說明醫院的醫療技術水平，在讓患者認識到手術安全性情況下消除患者恐懼感，以好的心態配合手術。

從結果中可知，患者創傷后期的心理情況較為復雜。以焦慮突出，伴有依賴。對此，護理人員應給與精神和心理支持，鼓勵患者積極面對問題。同一些患者進行疏導和安慰，讓患者能夠適當的進行心理宣泄。另外，安排患者家屬同患者多溝通，患者患者焦慮情緒。

3.2.2 不同年齡骨科創傷患者的護理

兒童創傷骨科患者多以緊張和恐懼突出，因兒童年齡小，對護理的依賴也較大。護理人員對兒童患者應耐心細致，多同兒童溝通，減少兒童對父母的依賴，提高彼此間的信賴。在鼓勵兒童接受治療的過程中應多使用一些贊揚性和鼓勵性的語言，讓兒童更好的配合手術治療。

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社會化是自閉癥兒童所面臨的主要問題，因而在提高自閉癥兒童社會化的康復訓練中，最基本的生活技能的訓練需要得到更高程度的重視。然而，目前我國訓練機構的數量少，資源匱乏，同時在自閉癥康復訓練時，老師、家長都出現了相應的心理問題和技能問題，需要社會工作者的幫助。同時在社會工作的研究中，自閉癥兒童屬于其研究對象之一。因此，社會工作方法來介入自閉癥兒童的社會化研究中成為了必然。

一、自閉癥兒童生活技能社會化的現狀研究

（一）自閉癥兒童生活技能社會化定義及特點

1、自閉癥兒童的概念及特點

自閉癥又叫孤獨癥，目前是一種無法治愈的終身性殘疾病癥，1943年美國兒童精神病醫生利奧?凱納（Leo Kanner）明確提出了“嬰幼兒孤獨癥”的概念，他報道了其從精神癥的角度觀察到的11名兒童所具有的異常的特點是他們拒絕交往，不說話或以自己的方式喃喃自語，對周圍環境有著相當或極端的固定的要求。他把這些癥狀稱之為“情緒交往的孤獨癥障礙”及“嬰兒孤獨癥”。

自閉癥兒童又稱孤獨癥兒童，是一種廣泛性發育障礙的特殊群體。其特點是個體社會行為和人際交往，以及溝通模式的異常，包括在各種場合的多種功能活動，如社會交往障礙、言語表達障礙、興趣范圍狹窄、固定模式行為的保持、活動的自發性與控制能力、視線的接觸。

2、生活技能社會化的基本含義及主要內容

俞國良在《社會心理學》（第2版 P91-98）一書中指出：“生活技能社會化包括自理能力、日常生活知識，生活適應技能等”。在兒童時期，個體缺乏必要的生存能力和生活自理能力，因此社會化的內容首先是教他們學會生存，掌握基本的生活常識和知識。

（二）改善自閉癥兒童生活技能社會化的相關研究

1、自閉癥兒童生活技能的自身表現

自閉癥兒童生活技能的自身表現為：與人溝通、交流的能力偏差；社會規范、角色認同感的缺失，情緒行為，如：自我傷害、攻擊他人、哭鬧、喊叫等行為；顏色偏好；判斷能力的缺失。

2、自閉癥兒童生活技能社會化的訓練方法探究

自閉癥兒童的生活技能的社會化是指通過其心理干預、感統訓練、語言訓練提高自閉癥兒童各方面的技能，促進其更好的適應環境，進而達到其計劃中的要求，最終實現正常的自主生活與人際交往。

心理干預，即通過兒童在群體和個體的活動中，表現的知覺、需要、思維、情緒等行為意識，運用康復訓練的干預自閉癥兒童個體的行為，進而影響他們的心理活動。

感統訓練，全稱為感覺統合訓練，在訓練中運用活動的器材，讓兒童完成限定的動作或者規范性的肢體表現，進而激發自閉癥兒童肢體的活動能力、觸覺能力以及對事物的認知能力。

（三）自閉癥兒童提高生活技能的社會化意義

自閉癥兒童是由于發育障礙導致在社會交往與人際溝通方面的問題，同時多數的自閉癥兒童會伴隨著相應的智障問題。由此，自閉癥兒童的生活自理能力，日常生活知識，生活適應技能等方面是處于嚴重缺失的狀態。

二、星星孤獨癥機構改善自閉癥兒童生活技能社會化的現狀調查

（一）星星孤獨癥機構中學員的基本情況

星星殘疾人陽光家園機構，是西安市一家普通的殘疾人癥機構，在政府的支持下成立。機構主要幫助兒童恢復至正常的狀態。

1、星星殘疾人機構中學員的基本狀態

當孩子們在一起活動時，每個孩子像是一個獨立的個體，完全與外界有著隔層的狀態。即使他們已經在一起上課有好幾個月的時間，但是他們完全不會與其他的同學或者老師進行玩耍和溝通，如同不認識一樣，即使活動的空間很小，他們也盡量不去觸碰其他的人，均是自己干自己的事。有的特殊案例，自傷或者他傷的自閉癥孩子，總是在老師不注意時，或者有非常的時機時去重度傷害他人。當老師不能顧及到所有人，很多孩子便逐漸的注意力完全不能集中，刻板行為表現明顯，自我不控制的行為逐漸出現。

2、星星殘疾人機構中學員的家庭境況

據機構中自閉癥兒童的家庭所展示的境況，有七分之四的家庭不能夠給孩子創造好的生活及社會化的環境，這些家庭主要存在以下問題：

第一，家庭單親化比例大。其中多數是家庭中的爸爸受到精神和心理壓力過于嚴重導致無法承受選擇放棄了家庭，孩子僅僅由母親照顧或者祖父母照顧。

第二，家庭矛盾凸現。父母持放棄但又不舍的狀態，同時母親則陷入極度自責的狀態，而這種心理情緒則宣泄在孩子身上，導致家庭暴力，影響孩子的心理健康，對康復訓練帶來了十分嚴重的負面影響。

（二）星星孤獨癥機構中學員在生活技能社會化中存在的問題

1、福利機構條件的限制

隨著我國的深度化改革，我國的對福利機構的支持加大，但是早期社會福利保障政策中仍然存在很多漏洞，不是很完善，導致福利機構教育設施不完備。首先是人們的對孤獨癥兒童的認識薄弱，致使現在其康復自閉癥的公共及民營機構少，專業化不強。

在室內的四類教室中的相應的訓練設備是不健全的，學校是租賃的一層樓。

學校地址設置在小區內，沒有戶外活動場地，這給自閉癥兒童的訓練帶來了嚴重的缺陷。他們不能夠真切的感受到生活中的部分真切場景。由于人數增多，班級少，場地的限制，分班的制度不僅僅是靠孩子的個人情況進行設定的。隨著兒童年齡的增大也會進入技能高的班級。

2、生活技能訓練的水平不足

依據目前兒童自閉癥的人數和其增長率來看，民營福利機構的師資力量非常的匱乏。僅僅依靠公辦福利機構來康復兒童的生活技能是遠遠不夠的。必須大力發展民營的福利機構來輔助公辦福利機構，但是現有的民營福利機構存在三種現象：

一是男女教師分配不均，多數為女老師，只有個別的男老師；二是人員不穩定，流動性較大。教師的工資水平較低，相應的福利保障不完善，是致使人員流動性大的主要原因。三是教師專業化程度低。

3、在生活技能社會化過程中親子系統支持功能的紊亂

（1）觀念落后導致家長的支持功能缺失。家長對于自閉癥兒童的相應特征不理解，以至于錯過了最佳的訓練時期。在與自閉癥兒童家長溝通時，家長采取逃避的態度，不能正視這個問題。在內心不能接受他們的狀態，促使孩子沒有正常的交際范圍，嚴重缺少正常的社會化機會。對于孩子的行為不理解，盲目的訓斥、攀比心理，讓家長處于對孩子反感、厭惡又疼愛的矛盾狀態。多數家庭受到經濟情況的影響，父親沒有時間來陪孩子，在父親方面的教育缺失，在兒童的模仿期得不到更好的正強化的影響。

（2）知識儲備匱乏導致自閉癥兒童生活技能缺失。在學習康復訓練技能上不能夠跟上老師和機構的訓練步伐，或者運用錯誤的方法進行訓練。甚至有的家長始終認為訓練孩子是老師的事，在家里完全可以放松的狀態，不明確自己的責任，不能夠與訓練機構共同協作，使兒童在家中的生活技能方面得不到更好的實際性的鍛煉與提高。

三、社會工作方法的介入機構背景下的自閉癥兒童生活技能社會化

（一）介入的目標

一是介入教師群體，調節教師心理狀態，提高教師的技能專業化水平。

二是介入家長群體，引導家長觀念，增強家長信心。

三是幫助科學完善自閉癥兒童的生活技能社會化相關課程。

（二）介入的方法

1、提升專業技能，建立建全疏導機制

（1）觀摩與培訓結合。目前來說機構是自閉癥兒童提高生活技能進而回歸社會的主要途徑，是家長尋求技術支持的主要依靠力量。但是機構中的師資體系卻是阻礙提高自閉癥兒童生活技能的主要因素。教師不能夠掌握科學、規范、有效的訓練方法，導致個人的工作能力不足，整體素質不高，制約了兒童生活技能的提高。由此應對教師進行系統的培訓，減少教師水平參差不齊的狀態。教師的專業水平問題成為民營機構發展的重要問題，怎樣提高教師的水平是當下機構最需解決的問題。

首先，向有關的機構建議，建立民營機構的加強師資隊伍的體系。系統了解機構中教師的水平，針對教師的水平，提供具體的學習方案。針對相對不完善，水平較差的老師向公立的、體系完善的機構進行觀察，學習專業的訓練和教學方法、模式。

（2）心理疏導機制。目前民營機構均存在較大的問題，由于教師數量的不足，導致每位教師每天的課程排的非常的滿，基本沒有課余休息和時間。由此讓許多老師過早進入了倦怠期，在心理上的壓力積壓過多，身體也非常的勞累，在正常的上課時間的精神狀態受到一定程度的影響。

由于時間較為緊迫，老師們關于課程方面的討論機會與時間不足，由此對于老師在專業技能與發現問題、解決問題面受到了限制，須提高教師的技能專業化水平，進而減少心理壓力。

2、家庭系統的建設

（1）家庭系統建設分析。部分家庭因為現有的自閉癥兒童導致出現了各類的家庭問題，如：教育分歧、親子關系疏遠、夫妻關系破裂、溝通模式病態等等。但是由于機構的涉及范圍和機構的能力限制，家庭的問題一直被忽視。家庭是兒童社會化的第一個階段，也是為其提高生活技能的重要的支持系統。所以解決各類的家庭問題是改善自閉癥兒童的必要途徑。

當運用社會工作方法介入后，要充分利用小組的方法讓家長學習到其他家長的正確訓練和教育方法，用鏡子理論的來反射出自身的問題；運用社會工作方法之一，即家庭治療的方法介入自閉癥兒童的家庭，緩解家庭矛盾、理念沖突的狀況，營造良好的家庭氛圍。

（2）家庭系統建設具體方式。根據現有的絕大多數家庭，針對自閉癥兒童的相處與教育方式不能夠對他們提供更好的成長環境。首先機構內所有自閉癥兒童的家庭以及家長的情況進行系統的了解，并記錄。針對現有存在的問題進行匯總分析，提出解決方案。

家長對自閉癥孩子的不認可和無信心的不良心理狀態進行疏導，讓他們在心理上接納孩子，不在因為他們是自閉癥孩子而選擇逃避，可以讓自閉癥孩子進入正常的社交網絡，讓他們接觸更多的社會生活。

讓家長自行組織經驗交流會，家長之間的溝通會更暢通，讓專業化水平高的家長引導、帶動那些水平一般的家長，讓他們之間抒發內心的想法，互相鼓勵，互相支持，互相學習進而更快的發現自身的問題，更好的調整家庭系統的狀態。

3、機構與高校合作

孤獨癥機構與高校合作，可以說是一個雙贏的機會。機構為高校的社會工作專業的學生提供了實操機會，增長了他們個人的實戰經驗，促進他們對社會工作專業的認識。高校中社會工作專業的學生，他們都是帶著學習的理論問題去實踐，將會更容易發現機構中存在的偏差和問題，并提出合理化的建議。

篇10

我院在2010～2011年度的手足口患者病房，對家長實施疾病知識宣教、心理輔導、起到了良好的效果，基本操作流程：①對陪房的家長，有專職護士進行手足口知識宣教和心理疏導。讓家長了解手足口病的發病機制，治療流程及疾病發展轉軌，減少對疾病的恐懼心理，對于比較焦慮的家長，會給予單獨心理疏導，使其有足夠的耐心和平靜養護孩子。②周一至周五，每天下午40分鐘的患兒家長防病、治病培訓。培訓內容包括手足口病的防治網絡視頻、七步洗手法視頻、手足口病現場專家講、心理治療師幼兒心理健康教育、親子游戲設計等不同內容滾動進行。③出院隨訪：對于出院的患兒、定期隨訪，出院的第1周保證每個患兒隨訪1～2次，了解患兒健康狀況，給予院外預防重復感染指導。

討　論

本組患兒中，年齡2個月～8歲，平均2.8歲；平均住院天數6天，治愈率為99.99%，復發率為0.003%。結果顯示，經過臨床治療和相應的擴大范圍的心理疏導，家長消除了對手足口病的恐懼心理，讓家長能安心科學的護理孩子，使孩子在家長穩定祥和的情緒中獲得安全與愉悅。對疾病的康復起到極大的推動作用。

負性的情緒會讓周圍的人感到不適，正性的積極的情緒也會感染人，讓人愉悅積極。特別是孩子，自我對事物的辨別能力不夠，但是他會通過對父母的觀察來確定某個事情是否安全，如果看到父母表情凝重，情緒低落，動輒發脾氣，孩子會恐懼不安，加上疾病本身的痛苦，孩子會哭鬧，不安，對疾病的康復極為不利。如果孩子在積極愉快的氣氛中，能更大程度的減輕對疾病痛苦本身的關注，把注意力轉移到游戲、玩樂等事情上，不知不覺中疾病在愈合。

目前，在臨床上會對成年患者進行心理護理，使其保持愉悅、減少恐懼，以利于疾病的康復。在兒科的護士也在不斷地掌握兒童的心理特點，與患兒有良好的溝通。然而，目前現實的條件是90%以上的兒童病區都要留陪護，護士在孩子面前的時間必定有限，患兒與護理人員的熟悉也需要過程。在第一時間消除家長的恐懼心理，與家長建立信任與合作，是促進兒童康復的關鍵。本研究中運用的心理輔導模式在普通兒科病房中也有一定的參考意義。

患者髖關節的活動度明顯改善。術前就能使患者對疾病相關知及功能鍛煉方法有正確的認識。從而最大限度地配合功能鍛煉，更好地改善髖關節的活動度，對早期下床活動做好準備，對關節功能的恢復起著極其重要的作用。

實施有效的健康教育，縮短了患者的平均住院時間。THR手術是老年患者髖關節病變后所采取的一種最有效的常用手術方式，長期臥床容易引起各種并發癥，通過健康教育使老年患者對康復有科學的、理性的認識，并在治療中得到最大的益處，盡可能各種損害發生的可能性，促進康復，從而縮短住院時間。

實施有效的術前健康教育提高了患者的滿意度。健康教育能減緩因手術不正確的活動給患者所帶來的疼痛，使患者能早期迅速的下床活動，提高患者的生活質量，使患者對疾病的康復充滿信心，對康復計劃有效地實施起著積極的作用，大大提高患者滿意度。

骨科疾病治療的目的是使患者最大限度恢復功能，健康教育是促進康復的重要組成部分，直接影響全髖關節置換術后康復效果。從本研究的結果可以看出，觀察組在髖關節活動度及滿意度等方面顯著優于對照組。本研究表明，術前健康教育對于全髖關節置換患者提高疾病相關認識、形成科學的功能訓練方法、建立積極自信的正性心理具有明顯的作用。這有助于最大限度地減少并發癥，提高功能鍛煉效果，從而使患者的康復效果更好，住院時間更短，滿意度更高。

參考文獻

1　裴福興，邱貴興，戴戒.關節外科聚焦［M］.北京：人民軍醫出版社，2007：1.