導語：如何才能寫好一篇淋巴轉移的醫療方法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

胃癌治療的轉變

根據過去臨床和基礎醫學的研究，醫學界總結出了對癌癥治療的一種模式或做法，先手術，后放療、化療以及現在采用的新方法――免疫療法。而且，醫學界認為，腫瘤能開刀的，首選開刀。這就如同先把大山（腫瘤主體）搬掉，再用化療、放療等把周圍的小土塊清理掉一樣，是卓有成效的治療模式，學術上稱為“去腫瘤負荷手術”。

但是，在國內外一些專家看來，這種治療模式已經落伍，至少是對晚期癌癥病人不能按這套模式來治療。上海瑞金醫院胃腸外科的胃癌診治與研究專家朱正綱提出，不能對晚期胃癌病人開刀，因為晚期病人開刀后沒多久就會復發，生存期很短。相反，要采取另一種方法，先化療，后手術。

這種新的治療觀念和做法是國外近幾年提出來的，稱為“轉化治療”，是在一些臨床研究的基礎上得出的。新的癌癥治療方法顛覆了傳統的腫瘤治療觀念，即先“轉化”腫瘤，把大腫瘤轉成小腫瘤，把晚期腫瘤轉化到中期、甚至早期，然后再手術切除，甚至達到根治的結果。

手術前的腫瘤轉化方式是化療，即“術前新輔助腹腔與全身聯合化療”（NIPS），瑞金醫院試用這種新的治療方法有一年多，結果令人吃驚：原本大面積擴散的腫瘤細胞不見了，腹水不見了，拳頭大小的腫瘤縮小到豆粒大小……一批晚期患者在幾個療程的術前新輔助腹腔與全身聯合化療治療后，再接受腫瘤切除手術，存活至今。此前，醫生對他們的生存期預判僅為3～6個月。

基于這樣的結果，朱正綱認為開刀沒用，還會起反作用。而且北京協和醫院、上海中山醫院、上海腫瘤醫院、北京腫瘤醫院等大醫院的一些醫生也在轉變觀念，不輕易給晚期胃癌患者開刀。

但是，有些醫生并不認同這種觀點，朱正綱則認為，明明有更好的治療方法但太多醫生不了解或不敢嘗試，讓一些患者犧牲在“未進步”的醫生手里。

為什么朱正綱等醫生深信對晚期癌癥先化療再手術的治療方式才能更好地救治患者，因為這是近年來國外醫生在臨床上進行循證醫療所得出的結果，是有科學依據的。

循證醫學與治病救人

很多疾病是在試錯的過程中找到最好的治療方法，即花錢少，療效顯著，康復時間縮短和病人的預后較好（能獲得較長的生存時間和較有質量的生活），顯然，上述晚期胃癌的新療法就是獲得了證據才提出的，這就要引入一個現代醫學的觀念――循證醫學（醫療）。

循證醫學（EBM）意為“遵循證據的醫學”，又稱實證醫學，港臺地區也稱證據醫學，指的是醫療決策（即對病人的診斷和治療指南及醫療政策的制定等）應在現有的最好的臨床研究依據基礎上做出，同時也重視結合醫生個人的臨床經驗。

循證醫學是1996年由英國牛津大學約翰?拉德克利夫醫院國家衛生服務部（NHS）循證醫學中心臨床流行病學教授、流行病學家薩基特提出的，其代表專著就是《怎樣實踐和教授循證醫學》。

薩基特在2000年新版《怎樣實踐和講授循證醫學》中，再次把循證醫學定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合制定出對病人的治療措施”。

循證醫學的基本內容可以歸納為一個核心概念、兩個金標準證據、三個基本要素、四個基本步驟和五級證據梯度。

一個核心概念就是醫生治病要講證據和依靠證據，而證據來源于高質量的臨床研究，是相關最新而且可靠的文獻信息，這是相對于個人經驗的外部證據。

不過，證據有真有假，所以需要有可靠的或者是重要的證據，也就是兩個金標準證據。一是多個隨機對照試驗（RCT）的系統評價（SR），即系統綜述或薈萃分析，二是單個樣本（病例）量是足夠大的隨機對照試驗，這兩者是證明某種診療方法有效性和安全性的最可靠證據。

三個基本要素是指，臨床醫生對待不同的患者要依靠三個基本要素制定最佳診療方案，即收集到的最新最好的臨床研究證據、醫生熟練的臨床經驗和患者的個體情況及其意愿。

四個基本步驟是指，在臨床實踐中提出問題，在全世界范圍內尋找證據，對收集到的最新、最全面的證據進行評價，然后應用確認為最好的證據并進行再評價。

五級證據梯度是指，將研究證據按質量、可靠度分為五級，證據程度依次降低。一級為所有多個隨機對照試驗的系統評價，二級為單個樣本量足夠大的多個隨機對照試驗，三級為非隨機的對照研究，四級為無對照的系列病例觀察，五級為專家意見。

薩基特認為，在臨床治療中應首先考慮使用一、二兩級金標準證據，在沒有金標準證據的情況下可依次使用其他級別的證據，專家意見可信度最低。

按照上述循證醫療的理念，晚期胃癌或其他晚期癌癥的治療從先手術再化療到先化療再手術的治療方式的轉變應當有證據，按瑞金醫院的證據來看，現在應用術前新輔助腹腔與全身聯合化療方法已治療30多例晚期胃癌病例，手術轉化成功率達到70%，其中RO切除（相當于腫瘤徹底切除）達到77.8%。轉化治療后，患者生存期都已達到一年以上，生活質量也都不錯。

顯然，按照循證醫療的兩個金標準，多個隨機對照試驗的系統評價，即系統綜述或薈萃分析和單個樣本（病例）量是足夠大的隨機對照試驗來看，僅僅是第二條金標準――單個病例樣本要足夠大，瑞金醫院的證據也顯得分量不足，只有30多例。因此，還需要更多的病例來證明這種治療方式的有效性和對病人更大的益處。

不過，國外對此提供了較多的一、二兩級金標準證據。

美國國家綜合癌癥網絡的治療標準

要治好病人，還需要遵循醫學專業協會、權威的國家醫學研究中心或權威的國家衛生行政部門制定的治療指南，這些治療指南也是循證醫學研究的結果。

同樣以胃癌的治療為例，可以通過三個胃癌治療指南來理解醫生的治療是在遵循什么樣的科學標準進行治療，一是《美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）胃癌臨床實踐指南》2015年第3版，二是《美國國家癌癥中心（NCI）胃癌治療指南》（2011最新版）和中國衛生部的《胃癌診療規范（2011年版）》（最新版）。這些指南都是建立在大量的一、二兩級金標準證據基礎上的。

美國國家綜合癌癥網絡是由世界上25個著名的癌癥中心（包括美國的國家癌癥中心）組成的一個非營利聯盟組織，每年各種惡性腫瘤的臨床實踐指南，由于具有廣泛性和權威性，得到了全球臨床醫師的廣泛認可和遵循。美國國家綜合癌癥網絡的《美國國家綜合癌癥網絡胃癌臨床實踐指南》（簡稱NCCN指南）更新內容主要通過醫學生命科學數據庫檢索2013年6月27日至2014年6月27日收錄的關于人類胃癌的英文文獻，從檢索結果中選擇Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期臨床試驗和治療指南、隨機對照試驗、薈萃（Meta）分析、系統綜述等文獻，為臨床醫生診治胃癌提供指南。

“NCCN指南”提出，外科手術是早期胃癌的主要治療方法，但是手術前應用CT掃描（胸部、腹部和盆腔）對病變范圍進行臨床分期，可聯合或不聯合內鏡超聲檢查。手術的首要目的是達到切緣陰性的完全切除（R0切除），腫瘤的完整切除需要有足夠切緣（≥4厘米）。遠端胃癌首選胃次全切除術，這種手術治療的預后與全胃切除術相似，但并發癥顯著減少。

顯然，“NCCN指南”推薦的是對早期胃癌進行手術治療，同時“NCCN指南”又提出了不可手術切除的患者包括，進展期胃癌（指癌組織浸潤到黏膜下層以下的胃癌，即中期胃癌和晚期胃癌的總稱，又稱中晚期胃癌）、局部復發或存在遠處轉移的病人，同時把舊版指南中姑息性治療方案中的化學治療改為系統治療，系統治療包含了術前新輔助放化療、手術治療及術后放化療等一系列治療。也就是說，中晚期胃癌即便考慮手術切除，也要進行術前新輔助放化療，現在上海瑞金醫院的做法也可能是參考和接受這一指南進行的。

另外，美國國家綜合癌癥網絡的新版指南重點突出了個體化治療和系統化治療的模式，提出應尊重病人的選擇，對“身體狀況差，不能耐受手術的病人”更名為不適合外科手術的病人，這就包含了“不能耐受手術病人和能耐受手術但不愿手術病人”兩類。這也使胃癌的臨床治療更人性化，也更充分尊重病人個人的意愿，體現了個性化的治療。

美國國家癌癥中心指南

美國國家癌癥中心胃癌治療指南也為醫生治療胃癌提出了指南或參考意見，并且對于各期胃癌的治療有比較具體的意見。

0期胃癌：該期腫瘤局限于黏膜層，在日本該期腫瘤診斷率較高，而且預后很好，根治性手術后超過90%的病人可以生存5年，美國的一個系列研究也證實了這一點。

Ⅰ期胃癌：由于該期胃周圍區域淋巴結可能有累及，該期病變需行區域淋巴結清掃，至少包括胃大、小彎側胃周淋巴結。如果病變未侵犯到賁門或者彌漫地分布于整個胃，推薦進行包括區域淋巴結清掃的遠端胃大部分切除術（D1），已證明該術式和全胃切除術有同樣的根治效果，而且手術死亡率較低。當病變侵及賁門時，推薦進行包括區域淋巴結清掃的近端胃大部分切除術（D1）或全胃切除（包括足夠長度的食管，D1）;如果病變彌漫地侵及整個胃，則必須行全胃切除術。

對于有區域淋巴結轉移（T1M0）或者病變侵及肌層者（T2N0）推薦術后行聯合放化療的輔助治療。一項前瞻性多中心的Ⅲ期臨床試驗證明，術后進行放化療聯合的輔助治療可以明顯提高病人的5年生存率，新輔助化療效果尚待明確。

歸納起來，Ⅰ期胃癌的標準治療選擇有兩種。一是適當的手術方案：包括區域淋巴結清掃的遠端胃大部分切除術、近端胃大部分切除術和全胃切除術，不推薦進行常規脾切除。二是淋巴結轉移或有肌層侵犯的病人進行術后放化療聯合的輔助治療。

Ⅱ期胃癌：如果病變未侵犯到賁門或者彌漫地分布于整個胃，推薦進行包括區域淋巴結清掃的遠端胃大部分切除術（D1），當病變侵及賁門時，推薦進行包括區域淋巴結清掃的近端胃大部分切除或全胃切除（D1）;如果病變彌漫地侵及整個胃，則必須進行全胃切除術（D1）。無證據證明擴大的區域淋巴結清掃（D2）能改善患者預后，相反在某些試驗中該術式增加了手術死亡率。

此外，對Ⅱ期胃癌患者都推薦術后進行放化療聯合輔助治療，INT-0116試驗已經證明Ⅱ 期患者術后放化療聯合的輔助治療能夠明顯改善患者的預后，不但能減少復發率，而且能提高生存期。INT-0116試驗是由著名的北美胃癌治療協作試驗組進行的試驗，針對胃癌根治術后同期放化療獲益情況進行研究。

此外，歐洲研究人員評價了手術期間的化學治療的作用，在多中心隨機對照試驗中，病人被隨機分成兩組，一組為單純手術組，一組在手術前后各接受3個療程的化療，與單純手術組相比，手術期間化療組具有明顯生存優勢，5年生存率由23%提高到36.3%。

顯然，瑞金醫院的“術前新輔助腹腔與全身聯合化療”也符合美國國家癌癥中心胃癌治療指南的標準。

中國的胃癌治療規范

中國衛生部同樣了胃癌診治的指南，即《胃癌診療規范（2011年版）》（簡稱“中國規范”）。

“中國規范”首先提出了胃癌的總體治療原則，即采取多學科綜合治療（MDT）原則，根據腫瘤病理學類型及臨床分期，結合患者一般狀況和器官功能狀態，有計劃、合理地應用手術、化療、放療和API特異生物免疫療法（A為主動免疫，P為被動免疫，I即個體化）等治療手段，以求根治或最大幅度地控制腫瘤，延長患者生存期，改善患者生活質量。

早期胃癌并且無淋巴結轉移證據，可根據腫瘤侵犯深度，考慮內鏡下治療或手術治療，術后無需輔助放療或化療。局部進展期胃癌或伴有淋巴結轉移的早期胃癌，應當采取以手術為主的綜合治療。根據腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結轉移，可考慮直接行根治性手術或術前先行新輔助化療，再考慮根治性手術。成功實施根治性手術的局部進展期胃癌，需根據術后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時考慮輔助化放療）。

復發/轉移性胃癌應當采取以藥物治療為主的綜合治療手段，在恰當的時機給予姑息性手術、放射治療、介入治療、射頻治療等局部治療，同時也應當積極給予止痛、支架置入、營養支持等最佳支持治療。

“中國胃癌診療規范”詳細規定了手術治療的原則和適應癥，認為手術切除是胃癌的主要治療手段，也是治愈胃癌的唯一方法。胃癌手術分為根治性手術與姑息性手術，應當力爭根治性切除。胃癌根治性手術包括早期胃癌的內鏡下黏膜切除術（EMR）、內鏡下黏膜下層切除（ESD）、D0切除術和D1切除術等，還有部分進展期胃癌手術（D2）及擴大手術（D2+）。胃癌姑息性手術包括胃癌姑息性切除術、胃空腸吻合術、空腸營養管置入術等。

外科手術應當完整切除原發病灶，徹底清掃區域淋巴結。對呈局限性生長的胃癌，切緣距病灶應當至少3厘米;對呈浸潤性生長的胃癌，切緣距病灶應當超過5厘米。鄰近食道及十二指腸的胃癌，應當盡量完整切除病灶，必要時行術中冰凍病理檢查，以保證切緣無癌殘留。

腹腔鏡是發展較快的微創手術技術，在胃癌的應用應當選擇Ⅰ期患者為宜。另外，“中國規范”提出，D2根治術是胃癌的標準術式，腫瘤浸潤深度超過黏膜下層（肌層或以上），或伴有淋巴結轉移但尚未侵犯鄰近臟器的，均應當行標準手術（D2根治術）。

姑息性手術僅適用于有遠處轉移或腫瘤侵犯重要臟器無法切除而同時合并出血、穿孔、梗阻等情況者。姑息性手術以解除癥狀、提高生活質量為目的。

此外，不適合進行胃癌根治術（根治性手術禁忌癥）的病人包括，全身狀況無法耐受手術;局部浸潤廣泛無法完整切除;已有遠處轉移的確切證據，包括遠處淋巴結轉移、腹膜廣泛播散、肝臟3個以上轉移灶等情況;存在心、肺、肝、腎等重要臟器功能明顯缺陷、嚴重的低蛋白血癥、貧血、營養不良等情況無法耐受手術者。

根據以上美國國家綜合癌癥網絡、美國國家癌癥中心、中國衛生部的胃癌診治指南，胃癌應采用綜合治療原則，并且要個體化，手術治療適用于0期胃癌、Ⅰ期和Ⅱ期胃癌，換句話說，手術適用于早期、進展期胃癌，并且有選擇性，輔之以化療手段，對于全身轉移的晚期胃癌以及身體狀況無法耐受的病人不宜進行手術。

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【關鍵詞】 腹腔腫瘤；淋巴結；放療；三維適形

隨著國家醫保范圍的擴大， 使更多的腫瘤患者有條件進行正規治療， 生存期明顯延長， 臨床上可觀察到越來越多的腹腔淋巴結轉移癌患者。河南省西峽縣人民醫院對40例腹腔淋巴結轉移癌患者實施直線加速器三維適形放射治療， 取得了顯著療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 自2005年9月～2009年9月收住本院的腹腔淋巴結轉移患者40例， 原發灶均手術或放射根治治療。男性28例， 女性12例， 年齡45～82歲， 中位年齡68歲。其中：食道癌轉移20例， 胃癌轉移7例， 肺癌轉移11例， 結腸癌轉移2例。均采用電子胃鏡、腸鏡、支氣管鏡或細針穿刺， 有明確的病理診斷。原發灶手術或根治放療后到確診腹腔淋巴結轉移的時間為2～30個月， 1例患者有外院的PET-CT診斷， 其余39例為CT或增強CT診斷。其中單發淋巴結轉移15例， 直徑3～5 cm， 多發淋巴結轉移25例， 多個淋巴結融合22例， 直徑6～9 cm， 伴有腹痛35例， 伴有腹脹26例， 伴有黃疸5例。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 采用山東新華6MV直線加速器， 北京大恒公司STAR-2000立體定向放射治療系統， 電動多葉光柵治療。采用適當的仰臥， 負壓袋固定， 以不易移動的骨性標志標記體表標記點， 盡量減少因皮膚移位造成的定位和治療擺位的誤差?；颊咂届o呼吸， 采用美國GE公司螺旋CT5 mm層厚， 連續掃描病變區域， 獲得定位圖像， 將圖像通過網絡傳輸系統輸入到STAN-2000立體定向放射治療計劃系統， 勾畫體表、GTV、CTV、PTV、敏感器官輪廓， 并進行三維圖像重建顯示。利用電動多葉光柵生成5～7個射野， 進行非共面照射， 90%劑量線覆蓋PTV， 3～5Gy/次， 3～5次/周， 總劑量60～70Gy。

1. 2. 2 觀察指標 實體瘤療效判定標準為：完全緩解（CR）：腫瘤完全消失；部分緩解（PR）：腫瘤消退>50%， 且無新病灶出現；無變化（NC）：腫瘤消退

2 結果

2. 1 癥狀改善 40例中有35例腹痛癥狀改善， 26例腹脹癥狀緩解， 4例黃疸癥狀改善。

2. 2 近期療效 腹腔轉移淋巴結放療結束后3～6個月， 通過CT復查， 發現11例轉移淋巴結消失， 達到完全緩解， CR為27.5%；27例部分緩解， PR為67.5%；僅2例無變化， NC為5%。有效率R+PR為95%。

2. 3 生存率 放療結束后中位生存率為11個月。1、2、3年生存率分別為37.5%（15/40）、15%（6/40）、2.5%（1/40）。

2. 4 急性放射反應 40例中Ⅰ度胃腸反應發生率75%， Ⅱ度胃腸反應發生率25%；Ⅰ、Ⅱ度骨髓抑制發生率為37.5%；無明顯肝腎功能損傷。治療過程中給予對癥支持治療均完成治療計劃， 無因不良反應而終止治療者。

3 討論

隨著新農村合作醫療和城鎮居民醫療保險的全面實施， 直線加速其在基層醫院的普及， 使農村大量的腫瘤患者得到及時醫治， 腫瘤患者的生存期明顯延長， 臨床上晚期腫瘤患者大幅增加， 腹腔淋巴結作為最常見的腫瘤轉移好發部位之一， 得到了臨床醫生的普遍重視。用普通放射治療技術， 由于腹部缺乏骨性定位標記， 且皮膚標記移動度較大， 造成定位不準確， 容易遺漏病灶， 靠擴大照射范圍彌補， 又加重了如胃、小腸、肝、腎等放射線敏感器官的損傷。如何提高腹腔淋巴結轉移癌的局部控制率， 又能降低周圍正常組織放射反應， 是腫瘤科醫生需要解決的難題。三維適形放療也稱立體放射治療， 從體部放射治療發展而來， 目的是改善靶區的劑量分布， 使得高劑量分布區與靶區的三維形狀的適合度比常規放療大有提高[1]。這種放療技術能使病變部位受到高劑量照射的同時， 進一步減少周圍正常器官和組織照射劑量， 從而為靶區的增量創造了條件。

本組40例腹腔淋巴結轉移癌患者應用三維適形治療技術進行治療， 獲得了較好的癥狀緩解率， 緩解率達到97.5%， 與李耀洲等[2]報道相似；近期療效顯著， CR+PR 95%， 高于王炳平[3]報道的89.4%， 可能與本組病例多為對放射線敏感的鱗癌、小細胞癌有關；1、2、3年生存率分別為37.5%、15%、2.5%， 與蘇景偉[4]1、2、3年生存率分別為39.1%、15.6%、5.3%相似， 兩者比較， 差異無統計學意義。

放射治療的根本目標是提高局部的治療增益， 即最大限度地增加腫瘤的局部控制概率， 和減低周圍組織的放射并發癥概率[5]。腹腔淋巴結轉移癌位置較深， 臨床癥狀出現的晚， 多為腹痛、腹脹、腰痛， 沒有特異性， 常被誤診、漏診， 一旦發現， 多為晚期病例， 且多已經進行了手術、化療、放療等治療， 體質較差。如何選擇一個合理的治療方法， 是腫瘤科和放療科醫師面臨的難題。而三維適形放療技術可提高腫瘤局部治療增益， 對提高腹腔淋巴結轉移癌患者的局部控制率， 改善患者生活質量， 發揮了重要作用， 是否能提高患者生存率， 還需觀察更多病例和更長時間。相信隨著直線加速器和三維適形放療技術的普及， 會為更多基層腫瘤患者帶來福音。

參考文獻

[1] 王迎選，王所亭.現代立體放射治療學.北京：人民軍醫出版社， 1999：101-102.

[2] 李耀洲，蔡晶，吳志軍，等.腹腔淋巴結轉移的立體定向放療.河北醫學， 2002，8（12）：1095-1096.

[3] 王炳平.三維適形放療治療腹腔轉移淋巴結癌臨床觀察.山東醫藥， 2007，47（1）：69.

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關鍵詞：直腸癌；多學科；綜合治療

1 臨床多學科綜合治療團隊（multidisciplinary team，MDT）的現狀

在我國，外科醫生們逐漸了解并開始實施MDT，特別是一些醫院的管理者，開始把MDT作為治療腫瘤甚至其他疾病的重要手段加以推廣，出現了以單病種為基礎的多學科團隊[1-2]。青海大學附屬醫院的臨床多學科MDT已經成為固定的工作程序，包括消化道腫瘤學組、甲狀腺癌、乳腺癌學組、肺癌學組、淋巴瘤學組工作團隊，其中還包括MDT門診等。

2 直腸癌MDT工作模式

2.1新輔助治療模式 新輔助治療包括新輔助化療、新輔助放療和新輔助放化療。美國國家癌癥中心（NCI）認為新輔助治療已逐漸成為直腸癌的標準療法[3-4]。新輔助放療的模式，目前主要包括兩種：①長程方案（5w方案）：為傳統的輔助放療方案，通?？倓┝繛?5～50.4Gy，分25～28等份，即45Gy/25f或50.4Gy/28f。5w左右放療完成，約6w后行手術；②短程強化放療（7d方案）：總劑量為25Gy，分5等份，1w完成，第2w行手術?；熍c放療同時應用具有協同增效的作用。化療中的5-FU能對放療起到增敏作用，而放療可上調腫瘤細胞內胸苷磷酸化酶的活性，從而增強5-FU的抗癌作用[5]；目前認為，新輔助放化療已成為T4和（或）N+的中下段直腸癌和肛管癌患者最主要的治療方式之一，對局部晚期直腸癌采用新輔助放化療可為根切術提供機會，在改善局控的同時，進一步提高了根切率和保肛率[6]。目前常用化療藥物以5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他濱（Xeloda）、奧沙利鉑（L-OHP）、伊立替康（CPT-11）三大類為主。新輔助化療方案有5-FU/LV、FOLFOX（5-FU/LV+L-OHP）、FOLFIRI（5-FU/LV + CPT-11）和Xeloda 單藥方案等。

2.2手術治療模式 在直腸癌的綜合治療方案中，手術一直占據著主導地位。目前，直腸癌的外科治療已經達成了共識：全直腸系膜切除手術（total mesorectal excision，TME）已經成為直腸癌的標準術式[7]，強調直視下銳性完整切除盆筋膜臟層包繞的直腸及清掃腫瘤的淋巴引流區域，同時切除的直腸系膜達提肛肌水平或達腫瘤下緣以下4～5cm，保留植物神經。直腸癌淋巴結清掃包括上方、側方和下方淋巴結：直腸癌上方轉移是最主要的轉移方向。腸系膜下動脈起始部周圍淋巴結是上方清掃終點。美國癌癥聯合會（AJCC）和美國病理學家協會（CAP）建議至少需送檢12枚淋巴結才能準確判斷Ⅱ期直腸癌[8]。美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）推薦將術后病理檢測12枚淋巴結作為診斷pN0金標準[7]。

對直腸癌患者，特別是低位直腸癌的患者有部分可能會接受腹會陰聯合切除手術（APR），此手術由造口護理師參加十分重要[9]。他們可以給予患者有關永久腸造口的護理和心理指導。這對接受APR手術的患者至關重要。青海大學附屬醫院直腸癌MDT討論中，也要求護士長和接受過造口師培訓的護士參加討論。

2.3直腸癌的術后放化療模式 美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）直腸癌臨床實踐指南（中國版）已明確推薦，輔助放療的適應證[7]：①未行新輔助放療的T3～T4和（或）N+的中下段直腸癌和肛管癌患者，放射野應包括腫瘤或者瘤床及2～5cm 的安全緣、骶前淋巴結、髂內淋巴結；②未行新輔助放療的T3N0的下段直腸癌有高危因素的患者；③盆腔復發風險較高的患者，盆腔劑量40～50Gy/25～28f。姑息性放療主要用于：①局部晚期直腸癌無法切除者；②已發生遠處轉移或復發者。輔助放療或輔助放化療已成為直腸癌多學科綜合治療的重要組成部分。

2.4直腸癌肝轉移治療模式 有15%～25%的直腸癌患者會發生肝轉移[10]，外科切除轉移的肝臟病灶在部分患者仍可有較好的結果。對合并肝轉移的直腸癌患者，常涉及多學科的綜合治療，特別是先做化療還是選擇其他的治療方法：包括射頻治療、介入治療還是肝膽外科的手術治療，是否需要術前的新輔助治療，靶向藥物的選擇等。MDT使患者得到了充分的討論，制定的方法使患者得到最好的治療。

2.5直腸癌的分子靶向治療模式 直腸癌的分子靶向治療近來得到國內外學者的高度肯定[11]，西妥昔單抗親和力高于內源性配體，從而競爭性地與表皮生長因予受體結合，發揮抑制表皮生長因予受體的作用。直腸癌中的表皮生長因予受體具有高表達性，因此化療中聯合應用西妥昔單抗可增加抗腫瘤的療效。

3 結語

對于直腸癌的做到真正以患者治療為出發點，提高醫療服務質量和水平、減少醫療差錯，最終達到改善患者預后及提高生命質量的目的。

參考文獻：

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[3]Minsky BD.Adjuvant therapy for rectal cancer-the transatlantic view[J].Colorectal Dis，2003，5（5）： 416-422.

[4]趙長林，唐磊，殷紅霞，等.直腸癌多學科綜合治理進展[J].中國腫瘤臨床，2009，36（12）：715-719.

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篇4

關鍵詞宮頸癌術前介入治療效果

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.27.043

隨著醫療設備的不斷完善，對宮頸癌的診斷水平不斷提高，女性宮頸癌發病率呈逐年上升的趨勢［1］。對于宮頸癌的高效治療方法與有效預防病變復發是治療宮頸癌的關鍵。目前對于宮頸癌的治療仍以手術為最佳方法。對宮頸癌患者在手術前行化療藥物介入治療，療效非常顯著。現回顧如下。

資料與方法

2009年2月～2010年3月收治宮頸癌患者64例，年齡32～70歲，平均年齡51歲。入院時經陰道鏡與病理活檢均確診為宮頸癌。其中Ⅰa期35例，Ⅰb期20例，Ⅱa期5例，Ⅱb期4例。所有患者均為初診，無任何宮頸癌治療史，各項檢查與心肝腎等功能均正常，將患者隨機分為手術組與介入組，每組34例，兩組的年齡、宮頸癌類型、分期、癥狀等均無明顯差異。

治療方法：①介入組治療：術前給予患者化療藥物介入治療14天，經皮動脈穿刺插管術，在X線的監視下性，將導管插入髂內動脈，注入順鉑70～80mg/m2與博來霉素20mg/m2，于靜脈注射長春新堿2mg，靜滴博來霉素20mg/m23天，在注入藥物半量后通過明膠海綿栓塞雙側髂內動脈血管。1周1療程，在介入治療前與每個療程治療后都行CT檢查，觀察腫瘤大小變化，并記錄。2個療程介入治療后行宮頸癌切除術［2］。②手術術治療：對患者進行術前常規檢查，無手術禁忌證，擇期行宮頸癌切除術。兩組在術后根據情況均給予化療或放療。

觀察指標：①手術情況對比觀察兩組手術治療時的大出血、病灶縮小、淋巴結轉移、病灶徹底清除情況。②復發率對比：對兩組治愈出院后隨訪5年，了解復發率，觀察2年內復發、2～5年內復發、無復況。

統計學處理：計數資料采用X2檢驗。

結果

手術情況：介入組通過術前的化療介入與動脈栓塞方法治療后，術中大出血、病灶縮小、淋巴結轉移、病灶徹底清除情況情況均優于手術組，見表1。

復發率：對兩組出院后均隨訪5年，了解到介入組的復發率明顯低于手術組，P＜0.05具有明顯統計學意義。介入組2年內復發、2～5年內復發、無復發分別是0例、2例、32例，手術組12例、16例、6例。

結果

宮頸癌是目前危害女性健康的主要病變之一，是由人的瘤病毒感染引起的惡性腫瘤。前期表現普遍是無癥狀，隨著病變發展一般會出現陰道出血、陰道流液、腰骶墜痛等癥狀［3］。

本研究組對宮頸癌患者采用了術前介入的治療法，在術前經髂內動脈注入化療藥物，且同時行動脈栓塞，阻斷病灶血流。與手術組對比術中大出血、病灶縮小、淋巴結轉移、病灶徹底清除的情況又明顯好轉，而且通過5年的隨訪，發現復發率明顯降低，P＜0.05具有統計學意義。

介入治療通過人體大動脈將化療藥物直接注入癌變的供應血管，有效的殺滅癌細胞，通過動脈栓塞阻斷病灶的血壓供應，使病灶因缺乏營養供應而萎縮，有利于病灶的徹底根除，且由于動脈栓塞，大大減少了術中出血量，減低了大出血的幾率。通過介入治療，手術切除病灶后檢查斷端無癌細胞存在，降低了病變轉移率與復發率，且檢查病灶周圍無淋巴結轉移情況。病灶的徹底根除縮短了患者的化療、放療時間，不良反應小，提高了患者的健康水平與術后生活質量［4］。

宮頸癌術前化療藥物介入治療不可以保證宮頸癌徹底無復發，所以對于徹底消除宮頸癌復發，確?；颊叩挠谰眯越】?，還需要進一步研究、探討更完善、更高效的治療方法［5］。

參考文獻

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篇5

盤錦市中心醫院耳鼻喉科，遼寧盤錦 124000

[摘要] 目的 分析喉癌患者中央區和側頸區淋巴結轉移、頸部復發以及疾病預后生存情況。方法 隨機選取2014年1月—2015年1月盤錦市中心醫院耳鼻喉外科收治的60例喉癌患者，并且依據治療方法的不同，分為研究組（30例）和對照組（30例）。給予對照組患者臨床治療中采取常規手術方法治療，給予研究組患者，應用淋巴結清掃手術，對兩組臨床側頸區淋巴結轉移、頸部復發、疾病預后生存情況進行分析。 結果 對兩組患者，臨床中研究組經藥物及淋巴結清掃治療后，患者中央區和側頸區淋巴結轉移發生率降低，同時患者在疾病預后生存率（P=0．014）、復發率（P=0．025）方面，較對照組比較降低，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 在臨床喉癌治療中，應用淋巴結清掃手術，可以有效避免中央區和側頸區淋巴結轉移，降低頸部疾病復發，改善患者預后生存情況，發揮臨床實際作用。

[

關鍵詞 ] 頸部復發；中央區和側頸區淋巴結轉移；預后生存；喉癌

[中圖分類號] R739.65 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）08（b）－0024-02

[作者簡介] 劉翰澎（1979.7-），男，遼寧盤錦人，本科，主治醫師，研究方向：耳鼻喉頭頸外科。

相關醫學文獻報道，對于喉癌治療中，對于是否行常規淋巴結清掃，還存在爭議。在臨床中治療喉癌中，控制患者頸部復發，提升患者預后，改善患者生存質量已成為重點[1]。該研究隨機選取2014年1月—2015年1月該醫院收治60例喉癌患者，對其臨床資料進行統計分析，分析喉癌患者中央區和側頸區淋巴結轉移、頸部復發以及疾病預后生存情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

針對在盤錦市中心醫院2014年1月—2015年1月期間收治60例喉癌患者，患者均符合臨床疾病診斷標準[2]，患者也均知情同意?？梢砸罁S機數字表的方法將其分成研究組（30例）、對照組（30例）。對于研究組中，男性有15例，女性有15例，患者年齡在50~80歲之間，平均年齡為（66.5±10.3）歲；對照組中男性18例，女性12例，年齡為50~78歲，其平均年齡達到（66.7±10.2）歲；兩組患者資料對比，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

針對臨床對照組，對其進行手術治療，徹底切除腫瘤，同時可以盡可能保留、重建喉功能。術前取仰臥，使患者頸部伸展開，應用藥物局部浸潤麻醉，胸骨上二橫指取橫切口，切開皮膚，鈍性分離帶狀肌，游離甲狀腺峽部，暴露氣管前筋膜，確認氣管后，行氣管切開，然后插入麻醉氣管導管，靜脈全麻，固定導管，接呼吸機；切開患者舌骨至環狀軟骨，完全剝離后，用鹽水紗布壓迫止血，進行各組織縫合，放置引流管，依次關閉切開，結束手術。

對研究組患者，給予淋巴結清掃手術，可以根據通過各種影像學診斷，找出喉癌頸部淋巴結轉移規律，依據頸淋巴結轉移狀態以及喉癌分期不同，采取不同頸清掃策略，針對喉癌淋巴結清掃手術中，采用單側清掃；在手術中，可以根據腫瘤是否侵犯，保留副神經以及胸鎖乳突肌。最后，評價分析兩組患者臨床治療效果。

1.3 評定標準

分析對于兩組患者臨床手術效果， 術后3個月對患者進行隨訪，分析患者側頸區淋巴結轉移、頸部復發以及疾病預后生存情況。生存質量：根據患者表現，應用DQOL量表，從滿意度、影響程度、社會職業煩惱、疾病憂慮四個維度，設置46道多項選擇題，每題評分1~5分，得分越低，則患者生存質量越高。

1.4 統計方法

針對該的研究結果，采用統計學SSPS 20.0版本軟件進行處理，其中計數資料用率（%）表示進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組中央區和側頸區淋巴結轉移情況

兩組經手術治療后，分析研究組以及對照組患者中央區和側頸區淋巴結轉移，發現研究組淋巴結轉移發生情況，低于對照組，兩組對比差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 分析兩組頸部復發及預后生存情況

對于兩組患者，在術后隨訪中發現，研究組經淋巴結清掃手術治療后，患者預后生存情況得到改善，降低疾病復發率，兩組對比差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

研究指出，喉癌約占全身惡性腫瘤的5.7%～7.6%[3]；其發病原因多與吸煙、飲酒、空氣污染以及病毒感染等有關[4]。喉癌臨床中，淋巴結轉移，多見頸深上組的頸總動脈分叉處淋巴結（頸動脈三角LN） 頸內靜脈上、LN 聲門下型氣管旁LN。臨床治療中，應用淋巴結清掃手術，有效避免喉癌中央區和側頸區淋巴結轉移，可以改善患者手術療效，避免頸部疾病復發，研究組經淋巴結清掃手術治療后，喉癌中央區和側頸區淋巴結轉移發生率較低，對照組中央區淋巴結轉移16.7%，側頸區淋巴結轉移26.7%；研究組中央區淋巴結轉移3.3%，側頸區淋巴結轉移6.7%；兩組對比差異有統計學意義（P<0.05）。同時，經治療后，研究組預后生存率達到93.3%，頸部復發率6.7%；對照組預后生存率達到60.0%，頸部復發率40.0%，研究組較對照組對比，差異有統計學意義（P<0.05）。

臨床中，針對喉癌治療中，針對患者喉癌中央區和側頸區淋巴結轉移情況，采取淋巴結清掃手術，可以改善患者預后，提升喉癌患者生存情況，避免頸部復發，降低喉癌致死幾率。研究指出，喉癌治療中，對于喉癌患者頸部復發，其原因多于淋巴結轉移有關[5]，在手術切除中，切除頸淋巴結微灶，應用淋巴結清掃手術，發現擴散淋巴結，對原發灶以及轉移灶，徹底清除，減少疾病殘留，可以改善患者臨床治病療效，避免喉癌患者的中央區和側頸區淋巴結轉移，發揮積極價值[6]。對于喉癌患者，在治療中，若是中央區和側頸區淋巴結不發生轉移，則癌癥細胞擴散速度會得到抑制，則喉癌患者臨床預后及生存質量均會得到提升。杜愛芹等人[7]在1例喉癌患者外科治療的護理體會中指出，對于喉癌患者治療中，應用喉癌手術后的強化干預，可以改善喉癌患者病情，改善喉癌患者臨床預后。進行喉癌術患者，為降低疾病復發，針對喉癌復發原因進行分析[8]，完善淋巴結清掃手術，避免喉癌患者中央區和側頸區淋巴結轉移，可以改善臨床喉癌治病療效，發揮積極作用。

該研究結果充分證實，針對喉癌患者治療中，臨床中采取淋巴結清掃手術，可以有效避免發生喉癌中央區和側頸區淋巴結轉移，從而降低頸部疾病復發幾率，改善喉癌患者生存質量及預后，提高臨床治療效果，值得在實際中推廣。

[

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篇6

【關鍵詞】 微小型；甲狀腺癌手術；白花蛇舌草；臨床療效

隨著人民生活水平的提高， 生活節奏的加快， 來自工作及生活的壓力、精神及飲食等因素導致甲狀腺癌的發病率日益上升， 但由于醫療設備及醫務人員技術水平的不斷提高。對于微小型甲狀腺癌早期檢出率明顯提高， 盡早手術。術后并發癥少， 復發及轉移率低， 可進一步提高生活質量， 延長生存時間。倘若發現較晚， 出現淋巴結轉移或聲音嘶啞、飲水嗆咳等喉返神經受侵等較晚臨床表現。術后還需進一步放療。早起發現， 盡早手術治療是目前最佳的治療方式， 利用手術治療， 可取得理想的臨床療效。本文主要分析微小型甲狀腺癌手術治療同一些年齡大、心肝肺腎功能較差， 不適合手術的患者行煎用中藥白花蛇舌草進行療效分析， 現將內蒙古呼倫貝爾市人民醫院在2009年1月～2014年1月經甲狀腺結節細針穿刺細胞學檢查或手術病理診斷證實的58例微小型甲狀腺癌進行回顧分析。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 以本院在2009年1月～2013年1月間收治的58例甲狀腺癌患者為研究對象， 根據不同的治療方式， 將患者分為兩組， 每組各29例病例， 對照組采用煎服白花蛇舌草60克/日， 其中男性12例， 女性17例， 患者年齡在23～76歲之間， 平均年齡（60.83±3.84）歲。觀察組采用手術治療， 男性12例， 女性17例， 患者年齡在21～79歲之間， 平均年齡（57.36±2.58）歲。其中有29患者腫瘤位置位于左側， 22者腫瘤位置在右側， 7患者雙側均存在腫瘤。兩組患者在年齡、性別等方面無統計學意義（P>0.05）。

1. 2 治療方法 治療前， 對患者進行血、尿、便常規及生化全項、甲狀腺彩超及甲狀腺功能等常規檢查， 同時術前常規行纖維喉鏡檢查。

對照組：對照組采用煎服白花蛇舌草60 g/d，一直堅持服用。

觀察組：觀察組采用手術治療。對于癌腫位于甲狀腺包膜內， 行患側甲狀腺葉切除+峽部切除；對于突破甲狀腺被膜的微小型甲狀腺癌， 行患側甲狀腺葉切除+峽部切除基礎上， 行相應的VI區淋巴結清掃。術后予定期行甲狀腺彩超及甲狀腺功能監測。

1. 3 治療效果評判標準 對患者進行超聲檢查、影像學檢查與活體組織病理學檢查， 經治療后， 將臨床療效分為三種情況， 顯效：腫瘤明顯消失或彩超查不見， 且四年內復查無明顯區域淋巴結轉移及遠隔臟器轉移。有效：腫瘤病灶體積縮小達50%， 但四年內再次出現復發、區域淋巴結腫大或對側腺體出現轉移結節。無效：與治療前無明顯變化， 且腫瘤病灶縮小面積不超過原來的20%， 甚至有新病灶的產生。

1. 4 統計學方法 在進行本次實驗的過程中， 主要采用統計學軟件SPSS17.0對有關數據進行統計與分析。利用χ2檢驗。以P

2 結果

經研究發現， 觀察組中有23例患者四年復查甲狀腺無新出現結節， 4例出現結節， 但經彩超證實為良性。2例患者出現頸部淋巴結轉移， 總有效率為93.1%；對照組中有9例患者四年復查甲狀腺無新出現結節， 3例患者三年半后出現頸部淋巴結腫大， 伴點狀鈣化， 但患者拒絕再次手術；15例患者癌腫增大且出現轉移， 2例患者死亡， 總有效率為41.38%， 觀察組患者治療效果明顯優于對照組， 對比差異具有統計學意義（P

3 討論

甲狀腺微小癌是指腫瘤直徑最大不超過1 cm的甲狀腺癌[1]， 臨床上多數甲狀腺微小癌可長期處于亞臨床狀態， 過去稱為隱匿性甲狀腺癌或隱性癌。近年來， 隨著大面積健康人群普查的開展以及高分辨率彩超的應用， 甲狀腺微小癌的發現越來越多[2]。彩超一旦發現疑似甲狀腺微小癌病例， 應在彩超指導下行細針穿刺細胞學檢查， 必要時盡快行手術治療， 術中行癌結節冰凍檢查。但對于年齡大、心肝肺腎功能差或不接受手術的患者， 可采用中藥白花蛇舌草治療。

藥物治療只能夠在短期內延緩癌腫生長， 并不能夠取得滿意的治療效果， 目前大多數資料顯示， 甲狀腺微小癌主要是狀腺癌， 惡性程度低， 易發生區域淋巴結轉移， 但出現遠隔臟器轉移很少見。對于單側發病者， 行一側腺葉全切+峽部切除即可， 而對于有頸部淋巴結轉移者， 加做改良頸淋巴結清掃術[3]。術后必要時加用甲狀腺激素， 可以降低甲狀腺癌的復發率， 顯著延長患者的生存期， 提高生活質量。從本次研究中可得知， 患者采用手術治療后， 23例患者治療顯效， 4例患者治療有效， 總有效率高達93.1%， 取得了顯著臨床療效， 這表明手術治療較中藥白花蛇舌草治療微小型甲狀腺癌具備更佳的治療效果。

參考文獻

[1] 喬菊紅，祝宏偉，張寧妹，等.38例微小甲狀腺癌臨床病理分析. 寧夏醫科大學學報， 2012，34（2）：184.

篇7

[關鍵詞] 喉癌;生存率;手術治療

[中圖分類號] R734 [文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210(2010)04(c)-210-01

喉癌是耳鼻喉科常見的惡性腫瘤之一,給患者造成了極大的痛苦,目前手術仍為治療喉癌的首選方法,我科于2000年1月～2004年6月間共手術治療喉癌患者89例,現將臨床資料及預后總結分析如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我科2000年1月～2004年6月間收治的89例喉癌患者的臨床資料,其中,男81例,女8例,男性患者明顯多于女性;年齡32～79歲,平均59.2歲;患者病程3個月～2年;所有患者術前均經細胞活檢證實為鱗狀細胞癌,其中,聲門上型患者35例,聲門型54例;TNM 分期(均為M0)見表1。

表1 89例喉癌患者TNM分期(例)

1.2 手術方法

89例患者均行手術治療,其中行全喉切除術患者48例,行近全喉切除術患者5例,水平部分喉切除術患者8例,垂直部分喉切除術患者28例;患者中行單側頸淋巴清掃術者32例,行雙側頸淋巴清掃術者25例;術后進行放療患者29例。余未行放療。

2結果

2.1 并發癥

患者術后出現局部并發癥11例,其中咽瘺患者5例、切口感染3例、進食嗆咳患者2例、頸部皮瓣尖端壞死患者1例。

2.2 隨訪

術后隨訪83例患者5年,死亡26例,5年生存率為68.68%,死亡原因見表2。

表2 83例喉癌患者術后各種死亡原因

3 討論

喉癌是耳鼻喉科常見的惡性腫瘤之一,給患者造成了極大的痛苦,降低了患者的生存質量。隨著醫療技術的不斷進步及人們對生存質量要求的提高,越來越多的患者要求進行保留喉功能的手術治療[1]。有研究顯示,喉癌患者預后的影響因素主要包括年齡、喉癌TNM分期、轉移淋巴結數量、術后有無進行放射治療等[2]。其中最重要的因素是喉癌患者的TNM分期[3]。

本組41例患者進行了部分喉切除,其臨床療效雖與全喉切除術相比無顯著差異[4],但是使患者保留了部分喉功能,提高了術后的生存質量。

喉癌患者特別是中晚期患者易出現頸部淋巴結轉移,有研究證明,喉癌預后與淋巴結轉移的數量相關[5]。本組患者中由于轉移淋巴結的潰爛導致死亡的也占有一定比例。

手術切除腫瘤徹底是治療喉癌的最關鍵的手段,對切除不夠徹底或已發生淋巴結轉移的患者需進行放射輔助治療[6]。術后放療可以提高腫瘤細胞的清除率,從而提高患者術后療效。

綜上所述,年齡、喉癌TNM分期、轉移淋巴結數量、術后有無進行放射治療等均可影喉癌患者術后的生存狀態,所以喉癌的治療原則既要盡量保留患者的喉功能,又需要根據患者病理分期、體質、年齡、經濟狀況等方面進行綜合評定,制定個體化治療方案,尤其是對心肺功能較差的高齡患者,應選擇全喉切除術,以保證手術切除腫瘤更加徹底。

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篇8

關鍵詞：乳腺癌手術區域臨床療效預后

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2013）02-0117-01

1乳腺癌的臨床診治情況

1.1乳腺癌的發病率情況。乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，據統計，該病的發病率占全身各種惡性腫瘤的7-10%，僅次于子宮癌。同時研究表明：該病的發病與遺傳因素有關，40-60歲的中年女性、絕經期前后的婦女是該病的高發期，在我國北京、上海、天津等大城市的統計顯示乳腺癌同樣是我國女性最常見的惡性腫瘤，且發病率呈逐年上升趨勢。該病嚴重影響婦女身心健康甚至危及生命的最常見的惡性腫瘤之一。隨著醫療科技的不斷進步，乳腺癌的發病不斷上升，而該病的死亡率卻不斷下降。

1.2乳腺癌的診斷及治療現狀。早期進行乳腺癌的診斷及治療對患者的預后有重要的影響，患者可學習自我檢查的方法及技巧，同時，根據年齡范圍，定期選擇不同的臨床篩查方法，如：40歲以下的一般女性，每1-2年進行一次乳腺臨床檢查；40-60歲的一般女性，每年接受一次乳腺X線攝影檢查和一年2次的臨床體檢與乳腺B超檢查；60歲以上的一般女性，每1-2年接受1次乳腺X線攝影檢查和一年2次的臨床體檢與乳腺B超檢查；有高危因素的女性，需要接受乳腺外科醫師的專業指導，并定期隨訪。

乳腺癌的療效更多的取決于病期。提高早診率是提高治愈率的關鍵，在早期乳腺癌中導管原位癌的治愈率可達到95%以上，并獲得更多保留的機會。乳腺癌普查是發達國家提高治愈率行之有效的辦法，我國目前治療該病的方法主要有：外科手術治療、放療及化療等三種方法。

2手術區域的確定辦法

乳腺癌的手術治療方法，根據患者的病理分型采用不同的手術治療辦法，具體操作如下：

2.1非浸潤性乳腺癌的治療方法。乳腺原位癌是指發生于乳腺的導管或小葉的組織學概念的早期癌，是一種臨床相對少見的特殊類型的乳腺癌。對乳腺導管原位癌保留乳腺加全乳放射治療適合絕大多數患者，但對多中心灶者仍宜全乳切除。

2.2浸潤性乳腺癌的治療方法。乳腺癌治療應該提倡遵循指南，規范治療。針對不同階段的乳癌，采取不同的治療策略，治療復發轉移患者，要細水長流，爭取延年益壽，治療要溫和溫柔；治療早期術后患者，要把握機會，爭取治愈，治療要標準規范；術前新輔助治療，治療要積極準確，爭取快速縮小病灶，追求更高的病理學緩解和保乳機會。

2.2.1Ⅰ、ⅡA、ⅡB期及T3N1M0乳腺癌的局部治療。對Ⅰ、ⅡA、ⅡB期及T3N1MO可首先選擇常規手術治療。手術治療包括兩個部分：對病灶的處理和腋窩淋巴結的處理，前者主要有全乳切除或保留的局部切除兩種方式，后者主要有前哨淋巴結活檢及腋窩淋巴清掃兩種方式。目前切除全的乳腺癌改良根治術是我國治療乳腺癌的主要術式。近年來，人們對生活品質的追求提高，保乳手術需求越來越高，手術范圍又回歸到了局部切除術。但現代的保乳手術，不同于以前的局部切除手術，因為乳腺癌規范化保乳手術治療是手術、放療、輔助化療、內分泌治療等多種療法序貫應用的綜合治療。保乳手術主要考慮的因素包括腫瘤大小、腫瘤/乳腺比值、腫瘤生長的部位等因素相關。一般來說，保乳手術主要適用于距離乳暈3厘米以上、腫瘤直徑小于3厘米，腋窩淋巴結無轉移的病例。保乳手術原發腫瘤切緣距瘤緣的距離非常重要，要求鏡下切緣無腫瘤細胞浸潤。手術中切緣送冰凍切片或印記細胞學檢查明確切緣安全度。術后還要重點檢查切緣，進一步明確切緣距瘤緣的距離，決定術后治療力度。腋窩淋巴結清掃一直被認為是浸潤性乳腺癌標準手術中的一部分。其目的不僅僅是為了切除轉移的淋巴結，更重要的是了解腋窩淋巴結的狀況，以便確定分期，選擇最佳治療方案。但腋窩淋巴清掃可能導致腋窩淋巴水腫、上肢運動受限、感覺異常等并發癥。

2.2.2ⅡA、ⅡB期及T3N1M0乳腺癌的新輔助治療。對有保乳意向的ⅡA、ⅡB期及T3N1M0乳腺癌，可選擇術前新輔助治療，包括新輔助化療和新輔助內分泌治療。對完全緩解或部分緩解患者可行保乳根治手術，根據前哨淋巴結情況決定是否行腋窩淋巴結清掃。

2.2.3ⅢA、ⅢB、ⅢC期乳腺癌的新輔助治療。對ⅢA、ⅢB、ⅢC期乳腺癌患者首選新輔助治療。爭取獲得緩解后行局部手術治療。新輔助治療目的是降低腫瘤分期，使不可手術的局部晚期患者可以手術切除，爭取更多的保乳手術機會。

2.2.4Ⅳ期的乳腺癌的綜合治療。Ⅳ期乳腺癌的治療目的是延長生存期和提高生存質量，治療上采用綜合治療的策略，延緩疾病進展。

3臨床應用及療效觀察

術前檢查應包括：血常規，肝腎功能檢查和堿性磷酸酶檢測，鉬鈀攝片，乳腺及相應淋巴引流區域超聲，肝臟超聲，心電圖，胸片；如果有骨痛癥狀或堿性磷酸酶升高則需要行骨掃描。根據病期選擇合理的乳腺癌治療策略：針對不同階段的乳癌，采取不同的治療策略；治療早期術后患者，要把握機會，爭取治愈，治療要標準規范；術前新輔助治療，治療要積極準確，爭取快速縮小病灶，追求更高的病理學緩解和保乳機會。

乳腺癌建議術后2年內每4個月行乳腺臨床體檢，然后3年每6個月一次，以后每年一次體檢，每年鉬鈀攝片。放療患者5年內每年行胸片檢查，服用三苯氧胺的婦女每年檢查子宮和盆腔。

4總結

乳腺癌的擴展可直接向周圍，可經淋巴道和血流。淋巴結按理應是防止癌細胞從原發腫瘤外逸的第一道屏障，癌細胞若能通過淋巴結屏障通常便累犯鎖骨上淋巴結，進而侵入靜脈入血。長期以來，人們便發現乳腺癌在就診時便可已有遠處轉移，盡管臨床上尚無法診出，這構成了施行保守化療的理論基礎。今日已能根據腫瘤的大小、受累淋巴結的數目以及其他多種生物特征初步估計出遠處微小轉移灶存在的危險程度。多年來，臨床實踐已經證實，對大多數癌瘤來說，若想提高治愈率，單靠改進治療方法，收效是難以令人滿意的。就癌來講，近數十年來，國內外在治療方法上雖然經過了多方面的種種改進，但其病死率未見明顯下降，究其原因，最主要的仍由于就診較晚，在所治療的病人中，中晚期病例占多數所致。這就要求我們提倡檢出早期癌以減少晚期癌的出現，將是提高癌生存率的有效途徑，現代對早期癌的要求應是微小癌（直徑≤0.5cm）和臨床上觸不到腫塊的癌列為早期，因為此類癌甚少轉移。經手術治療后，其10年生存率一般可達90%以上，大量檢出此類癌，將有可能對生存率起到積極的作用。因此呼吁廣大的女性應加強對乳腺狀況的關注。手術治療后，1%～2%第一次出現在10年無瘤存活之后。定期復查，包括攝影是早期診斷15%～20%患者對側再生癌至關重要的措施。參考文獻

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篇9

【關鍵詞】 胃部腫瘤;淋巴結;胃切除術

The clinincal analysis of 65 cases with radical gastrectomy

FENG Tian-cheng,CHEN Zuo-jun,XU Zhao-min.

Wujing Center-hsopital,Shandong 262600,China

【Abstract】 Objective To investigate the effects of radical gastrectomy for the treatment of gastric carcinoma. Methods 65 cases of gastric carcinoma undergoing radical gastrectomy in our hospital from 2005 to 2008 were analyzed retrospectively.

Results There were 6 cases (9.23%) with early stage, and 59 cases (90.76%)with advanced stage. 45 cases underwent D2 resection, and 20 cases with D3 resection. The absolute curative rate were 57.78%(26/45)and 80%(16/20) respectively. Conclusion It is reasonable and necessary to perform D3 resection in selected patients with advanced gastric carcinoma.

【Key words】 Stomach neoplasms;Lymph nodes;Gastrectomy

DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.34

作者單位:262600山東省臨朐縣五井中心衛生院

胃癌是常見的惡性腫瘤之一。據統計胃癌死亡率分別占男、女惡性腫瘤死亡第一位,隨著胃癌現代外科治療的發展,對胃癌的認識不斷加深,已從單純的腫瘤切除發展到以胃癌根治術為中心的綜合治療[1]。我院2005年1月至2008年5月施行手術治療胃癌65例?，F將其臨床資料分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男41例,女24例,年齡35～71歲,平均53.4歲。全部病例均經術前胃鏡檢查及病理活檢證實,部分病例術前行上腹部螺旋CT平掃+增強檢查。中早期胃癌患者6例,占 9.23% ;進展期胃癌患者59例,占90.76%;按手術方式分組D2術式患者45例為第1組,D3術式患者20例為第2組。

1.2 病理類型 高分化腺癌7例,中分化腺癌19例,低分化腺癌26例,黏膜腺癌8例,印戒細胞癌5例。

1.3 手術方式 根據不同病灶部位施行遠側端胃癌根治術、近側端胃癌根治術或根治性全胃切除術;淋巴結清掃按D2、D3的根治標準;術中按進展期胃癌的胃切除范圍切胃[2];采用國產吻合器(縫合器),于胃痛根治術中行消化道重建。

1.4 統計學方法 應用SPSS 11.0統計軟件進行數據分析,計數資料比較采用 χ2檢驗。

2 治療與結果

2.1 術后結果 經術后病理檢查,第1組患者淋巴結清掃平均每例清掃淋巴結17個;第2組患者淋巴結清掃平均每例清掃淋巴結25個。D2術患者45例。絕對根治率 (淋巴結清掃范圍大于淋巴結轉移范圍) 57.78%(26/45),D3術患者20例,絕對根治率80%(16/20)。

2.2 術后化療:化療方案:5-FU(5-氟尿嘧啶),絲裂霉素,阿霉素或表阿霉素?；煏r間:術后前半年每月1次,后半年每3個月一次,第2年每個月一次,共10次。

2.3 隨訪情況 全部患者每6個月隨訪1次。隨訪時間6個月至5年。D2組5年生存率31.5%, D3組5年生存率43.2%。經 χ2檢驗,D2術與D3術患者5年生存率差異有顯著性意義(P

3 討論

由于胃癌是一種惡性程度高,以淋巴轉移為主的消化道惡性腫瘤,胃癌的手術治療仍是目前最積極的治療方法之一。但多數病例在確診時已屬進展期胃癌,以往手術治療的5年生存率為20%~30%。主要原因:①早期診斷困難,胃癌早期診斷僅占10%左右,特別是胃底部胃癌易漏診;②非標準的胃癌根治術相當普遍。因此,提出胃癌根治術,主要是針對進展期胃癌。對早期胃癌,我們多采取胃局部切除,不清除淋巴結或縮小淋巴結清除范圍。對進展期胃癌在臨床實踐中應合理地施行胃癌 D2、 D3手術,徹底切除胃癌原發灶以及徹底清除第2,3站轉移淋巴結。近幾十年來,淋巴結清掃的范圍始終是胃癌手術治療爭議的熱門話題,部分歐美、南非等國家的學者對此持否定態度他們認為淋巴結廓清不能提高5年生存率,且術后并發癥及死亡率會增高。而大多數日本、韓國、中國及部分歐美學者則主張,根據病情需要積極開展D2、D3手術并作淋巴結廓清[2-4]。

我院的臨床資料也支持這一論點,我們的經驗是:①依據病理分期正確應用各類胃癌根治術,特別是要徹底切除胃癌原發灶、斷端距離腫瘤邊緣不應少于3～4 cm。同時,術中應認真清掃癌灶周圍腫大的淋巴結,結合術中探查所見并取淋巴結作冰凍切片檢查指導淋巴清掃范圍。若癌腫浸潤達肌層,局部淋巴結取材病檢報告轉移范圍3 cm者應選擇D2手術(清掃達第2站淋巴結);若癌腫浸潤已突破漿膜層或侵及鄰近結構或器官但能夠連同一并切除,且尚無遠處轉移者應選擇D3手術(清掃達第3站淋巴結);若患者情況允許,雖然腫瘤直接浸潤胰腺、橫結腸、脾臟或肝有孤立血循環轉移灶,但有切除可能者則可在D術式基礎上同時施行聯合臟器切除。另外,根據文獻統計,按腫瘤部位與轉移概率[5]作相應D1-D3手術處理;②術中嚴格執行無瘤操作原則,使用5-氟尿嘧啶加蒸餾水溶液沖洗腹腔,以消滅腹腔內殘留游離的癌細胞,術后使用5-氟尿嘧啶、絲裂霉素、順鉑作腹腔化療;③進展期胃癌患者術前的免疫功能存在不同程度的障礙.術后化療會進一步損害患者的免疫狀況,若于圍術期應用免疫增強劑(如干擾素)。在癌腫根治切除術后加強臨床營養支持,配合重組人生長激素的應用,則可糾正負氮平衡,促進創口愈合,減少手術并發癥,減輕化療對免疫功能的損傷,保證術后化療的順利進行。

綜上所述,在我國現有的醫療條件下推廣并規范胃癌根治術,特別是擴大淋巴結清掃術是提高胃癌療效的關鍵。在有條件的醫院對進展期胃癌有選擇的施行包括No.16在內的淋巴結清掃對提高生存率是合理和必要的。

參考文獻

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篇10

癌癥是絕癥、“不治之癥”，這在一般人心目中已經是根深蒂固的觀念。不過，中華醫學會常務理事、全科學會主任委員、上海中山醫院楊秉輝教授卻不這么看。他說，隨著科學技術的進步、治療方法越來越多，尤其是一些病例早期發現，治療的效果也日益提高，很多癌癥是可以治療的。

他列舉了目前常用治療癌癥的幾種方法：

[手術治療]

除了白血病、淋巴瘤等血液系統的惡性腫瘤以外，其余各種惡性腫瘤，包括癌與肉瘤等皆是存在一個或多個有形實體的腫瘤，所以又可以稱為實體瘤。實體瘤既然存在著實體，那么就有可能通過外科手術將其切除。由于目前其它各種治療方法的效果尚不十分理想，故手術切除仍是實體瘤首選的治療方案，并有可能給病人帶來根治的希望。由于癌組織有向周圍侵犯和沿淋巴管向外擴散、轉移的可能，所以惡性腫瘤的手術切除的原則是：“將腫瘤與荷瘤器官以及引流區域的淋巴結整塊切除。”當然，腎臟可以拿掉一個、一側可以完全切除。但對大多數器官而言，只能切除部分。這個“部分”是多少呢？以往主張盡可能地多切，以求徹底；但近年來則從術后病人的生活質量考慮，認為也應該多保留些器官，適量切除即可。至于引流區域的淋巴結，以往也主張大塊清掃式地切除，其目的在于保障根治性切除的效果。不過，近年也有減少淋巴結切除的傾向，如乳癌手術時可以找出通常乳癌轉移的第一個淋巴結，即所謂前哨淋巴結，先行病理檢查，如若尚未有癌轉移其中，便可推斷其后的淋巴結尚未遭受癌的轉移，那么就可避免病人腋下大塊淋巴結的切除。這對保持手臂的活動功能大有裨益。從把手術做得大，到把手術做得小，以保障病人術后的器官功能和提高生活質量，是科學人文精神的進步。當然，這也是診斷技術的進步。

有時癌瘤雖已不能完全切除，但因癌組織的阻塞或壓迫造成的胃腸道、膽道梗阻的，也可以繞過癌組織經胃腸或膽道與腸道重新溝通，以使病人能夠進食或是黃疸得以消退，這稱為姑息性手術，對解除病癥、延長病人生命亦甚可取。

當然，手術總有一定的風險，癌癥切除的手術一般較大，而且患者大多為中老年人，又常有其它合并癥或潛在的器官功能障礙，故手術的風險自然較大。但手術切除有可能給病人帶來根治的希望，所以仍宜積極爭取。但手術往往不能保證根治癌癥，所以手術之后仍需酌情給予其它治療，以保證手術的療效。

[放射治療]

放射治療是利用射線殺滅癌細胞的方法。射線的能量進入腫瘤細胞以后能將癌細胞核內的主導癌細胞分裂增殖、并維持其惡的遺傳物質、即DNA的長切斷為碎片，使其喪失分裂增殖能力并逐步死亡。鼻咽癌、宮頸癌、淋巴癌等惡性腫瘤對放射治療頗為敏感，療效甚佳。近年由于新品種射線如電子束、質子、光子等的開發應用，使對同一內深部腫瘤的療效大為提高；由于放射治療設備的改進，如適形放療等，使射線更能準確地集中于腫瘤組織，減少了對周圍組織的損傷，從而也就可以明顯地提高劑量，大幅度地提高療效。其療效甚至可以比擬為手術刀對腫瘤的切除，故又俗稱某刀、伽瑪刀的說法。

放射治療除對原發病灶進行治療外，亦常用于轉移灶如淋巴結、骨及腦部的轉移的局部治療，常有較好的緩解癥狀、延長生命等姑息治療作用。

放射治療達到一定的劑量時亦可產生惡心嘔吐、白細胞減少等毒副作用，應予相應的處理。

[化學治療]

化學治療全稱應為化學抗癌藥物治療，簡稱為化療?；煯a生于上個世紀40年代，經過近60年的發展，如今已經成為抗腫瘤治療的一項重要手段。一些腫瘤經過化療以后會有不同程度的緩解，病人的生命得以延長。急性淋巴性白血病、霍奇金淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、絨毛膜上皮癌等幾種惡性腫瘤甚至可以化療治愈。近年化療新藥不斷問世，數藥聯合應用的方案不斷推出，對各種實體瘤的療效也在不斷提高。尤其是經過動脈導管灌注的局部化療，由于腫瘤局部藥物濃度明顯提高，療效也因之提高許多。利用“親腫瘤”與治愈化療藥物相結合，將化療藥物攜入腫瘤的導向化療近年亦多研究。促成腫瘤細胞向良性細胞分化的藥物研究亦多，并在某些類型的白血病治療中，取得令人鼓舞的療效。著眼于這一新生血管的形成以抑制腫瘤的生長及轉移的，及意在促進腫瘤細胞凋亡而加速腫瘤萎縮的化學治療都在研究中。骨髓干細胞移植作為抗癌化療的重要支持措施，正在逐步開展。相信化療必將在腫瘤治療中發揮越來越大的作用。

化療有一定的毒副作用，常見的消化道反應包括：惡心、嘔吐、食欲不振等；造血功能抑制以至白細胞下降、血小板減少乃至骨髓功能衰竭等；脫發、靜脈炎等亦是常見的毒副作用。有些化療藥物還對心、肺、肝、腎等造成一定的損害。故應用化療應先多斟酌，化療期間更應該仔細觀察、密切隨訪檢查，及時調整劑量、給予支持治療乃至及時停藥至關重要。

[生物治療]

生物治療舊稱免疫治療，是利用具有抗癌性的細胞、細胞所產生的抗癌因子以及具有提高病人抗癌免疫力的疫苗治療的總稱。這類治療與放療、化療不同，立足于提高病人的抗癌免疫力而達到抗癌治療的目的，一般毒副反應較小，故常用于手術治療、放化療之后，用以恢復和提高病人的免疫功能而鞏固療效，或作為癌癥綜合治療的一部分而發揮其作用。目前還難望單一應用生物治療的療效。常用的細胞因子有干擾素、白介素、胸腺肽、腫瘤壞死因子等；常用的免疫細胞有納克細胞、替爾細胞等。前者是分離出病人體內的部分淋巴細胞在體外與白介素等共同孵育，提高其抗癌潛能再回輸病人體內的治療方法。后者則是將浸潤于病人被切除的腫瘤組織中的淋巴細胞分離出來，在體外孵育后再回輸給病人的治療方法。這些方法都已經在臨床應用，并有一定的療效?？鼓[瘤的瘤苗則是希望將病人切下來的腫瘤組織經滅火處理以后仍保留其抗原性，將其注入人體后能激起病人抗腫瘤的免疫力的方法。多年來研究不斷，但目前仍未有肯定的結果。不過，相信這應該是一個有前景的療法。

[物理治療]

隨著醫學影像學的發展，人體內的癌瘤大多能被準確定位，幾個病灶、大小多少、深淺如何、附近有無重要的血管神經都可以了如指掌。所以，近年針對癌塊的物理治療如冷凍治療、微波治療、激光治療、射頻治療、超聲聚焦治療等紛紛推出，對于毀損局部癌瘤確有療效。當然，癌癥是全身性的疾病，這種治療難以徹底治愈，但盡可能地消滅腫瘤，減輕癥狀，改變機體與腫瘤的恢復和提高抗癌能力是有好處的。如能很好地將這些方法組合在對癌癥的綜合治療之中總是很有價值的。

[中藥治療]

中醫治療癌癥或取活血化淤之法或用清熱解毒之方，療效尚待總結提高。中醫治癌也有扶正祛邪之理論，提高人體的抗病能力，有助于戰勝癌癥。若與手術治療或放化療相結合，相輔相成，則當能進一步提高療效。

上面各種療法是為敘述方便而分列，實際上現代腫瘤治療提倡綜合療法，將各種療法參照病人的病期、病況加以取舍，將適用之法孰先孰后加以斟酌，做有機之結合，逐步實行必能取得最佳之療效。當然，癌癥治療還應該包括心理治療、營養支持以及調動病人的家屬及社會的資源，支持病人的抗癌治療等等。

癌癥病人經過治療后，他可能已被治愈，也可能只是暫時緩解。即使是已經被治愈，也需要知道致癌的病因還存在。而且，放療、化療本身也是致癌因素，患第二、第三個癌癥的可能性要比別人生第一個癌癥的危險性大。更何況，沒有相當長時間的考驗，又如何認定已經治愈？所以癌癥治療不比其它疾病，經過既定程序的抗癌治療以后，還應該進入一個相當長時間的康復醫療階段。在這一階段中，下列事項相當重要：

一定期隨訪復查。一般抗癌治療后，應該每2-3個月進行一次復查，主要觀察患病器官或因治療而受損器官的恢復情況。檢查腫瘤有無殘留，每4-5個月檢查一次，檢查的目的應著重在腫瘤有無復發或轉移。3年后也應每半年檢查一次，直至終生。

二可以使用諸如干擾素等生物治療2-3年，以提高機體的免疫功能，或許可以減少腫瘤復發與第二原發癌的機會。但不必長期應用抗癌藥物預防復發。長期應用抗癌藥物非但不能預防復發，反而可能因免疫功能的抑制而適得其反。

三腫瘤康復期病人應注意營養的攝入，一般在治療剛結束時食欲多差，所食宜清淡易于吸收的為好。稍后應注意營養，以高蛋白質、高維生素、高纖維素食物為好。充分的營養是提高免疫力的基礎，“忌口”實無必要。