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1　對象和方法

1.1　調查對象:2004年5月至2006年5月分別在廣西醫科大學附屬口腔醫院及廣西壯族自治區人民醫院實習的2000級和2001級廣西醫科大學口腔本科臨床實習生共66人;同期實習帶教老師36人,總計102人。

1.2　調查方法:對上述調查對象在完成口腔臨床畢業實習后進行調查,采用問卷調查的方式,調查內容包括:考研、找工作、學習興趣、實習態度、老師素質、教學條件、教學方法、醫院管理、其他因素。調查問卷統一印制、統一發放、統一回收,不記名。共發出調查問卷102份,收回有效問卷102份。

2　調查結果

在收回的102份有效問卷中,按所占比例的高低,分別是:找工作31.4%(32/102)、考研27.5%(28/102)、實習態度18.6%(19/102)、老師素質8.8%(9/102)、學習興趣6.9%(7/102)、教學方法2.9%(3/102)、教學條件2.0%(2/102)、醫院管理1.0%(1/102)、其他因素1.0%(1/102)。

3　討　論

3.1　影響口腔醫學生畢業實習的因素分析

根據收回的102份問卷統計調查結果顯示,占前5位的影響因素分別是:找工作、考研、實習態度、老師素質、學習興趣,占調查總數的93.1%(95/102);而教學方法、教學條件、醫院管理、其他因素等則只占6.9%(7/102)。這說明找工作、考研、實習態度、老師素質、學習興趣等是影響口腔醫學生畢業實習的主要因素。

3.1.1　找工作:隨著我國教育事業的發展,各大醫學院校相繼設立了口腔醫學專業,而且招生人數也日益擴大,這樣口腔畢業生的就業壓力也就越來越大了。為了找到一份理想的工作,實習生在臨床畢業實習的過程中,也就開始著手準備各種面試資料以及參加各種招聘會活動,這樣放在臨床實習上的精力也就分散了。特別是實習的最后半年,因忙著聯系工作單位,實習學生難免請假外出聯系工作單位。在這種關鍵時候,實習單位同樣意識到聯系工作單位對學生來說事關重大, 甚至影響終生。實習單位只好允許學生請假,這樣就占用了實習學生不少的實習時間,耽誤了寶貴的實習機會。

3.1.2　考研:隨著我國科學技術的發展,國家對高層次的人才需求越來越大,知識的重要性顯得越來越重要,為了實現個人遠大抱負,越來越多的口腔本科畢業生趨向考研;同時,由于畢業分配制度的改革,大學本科畢業生的分配去向主要面向基層,就當前來講,大多數口腔本科畢業生渴望留在大、中城市工作而不愿到基層。部分畢業實習生,因暫時還找不到一份理想的工作,不得不把精力放在考研準備上,把考研作為一種謀取理想職業的出路。這就導致近年來醫學院校的大學生報考研究生的比例逐年上升。但是,畢業實習是一個醫學生學習臨床實踐技能的最佳時機,機不可失,時不再來。臨床醫學專業又是一門實踐性很強的學科,招收的研究生不僅要有過硬的理論知識,更要具備較強的臨床實際工作能力。而實習醫生在臨床實習期間復習考研,勢必對臨床技能的學習造成較大影響,導致實習質量的下降。準備報考研究生的實習生,把畢業實習當作考研準備的非常時期,這部分學生幾乎把大部分時間和精力用在了復習考研的各門功課上,無法安心實習工作。特別是考研準備時間基本在實習的中途階段,這樣大大影響了實習的質量。本次調查顯示,有27.5%以上的實習生在臨床實習階段忙于考研準備,甚至以各種借口請假不上班,把主要精力都放在復習考研上。

3.1.3　實習態度:本課題所調查的口腔專臨床畢業實習醫生多數是獨生子女,缺乏吃苦耐勞、勤奮好學的精神,對繁雜的臨床實習興趣不大,學習態度不積極,不愿接觸病人等現象較為普遍。眾所周知,學習的關鍵是內因,如果實習態度不端正,勢必造成實習生對臨床所實習科目缺乏主動性,只能被動的灌輸。可想而知,這樣的實習態度是不會有很大收獲。因此,實習態度是否端正是影響實習質量的又一主要因素。另外,由于臨床實習成績僅占畢業總成績的比例較小,實習成績的好壞與畢業分配關系不大。這樣的比例不合理,起不到有效的激勵作用,這樣也會造成學生缺乏必要的學習動力。如此下去,勢必造成學生重理論、輕實踐,導致臨床實習質量的下降。

3.1.4　教師素質:一般來說,帶教老師在學生的實習過程中起引導作用,教師隊伍素質的高低常常會直接影響到臨床實習生的實習質量。隨著高校招生規模的不斷擴大,教學層次越來越多,臨床帶教老師在完成正常的醫療工作后,還要承擔各種層次的教學工作以及科研工作,這就造成帶教老師編制嚴重不足,往往是教師在醫院下了夜班就要趕往教室上課,不能保證固定的實習帶教。其次,經濟因素的制約。與教學相比,顯然,臨床工作的經濟利益更直觀、社會地位更突出,勞動成果更被尊重。因此,部分老師對帶教實習的教學工作積極性不高,用于帶教實習的精力投入不足,教學意識淡薄,從而出現重臨床工作輕實習教學的不良現象,直接影響到實習教學質量。還有部分帶教老師缺乏臨床經驗和教學經驗,帶教不按教學大綱的要求進行,無法保證實習質量。隨著醫療制度的改革,人們法制意識和思想觀念、經濟狀況的改變,導致社會對醫療保健的要求大幅度提高,這樣對培養的醫學生的要求也有所提高,而我們的教學條件、教學計劃和教學方法都相對陳舊,還不能完全適應新的要求。

3.1.5　學習興趣:醫學生對臨床實習的濃厚興趣是維持學生學習積極性的重要的和基本的心理因素,它是直接推動學生進行實習的內在動力,是高效率、高質量地完成實習任務的重要因素。隨著社會主義市場經濟的不斷發展,人們的價值觀念和經濟意識等都在不斷發生著深刻的變化。同樣,受到社會大氣候、醫院環境、畢業分配前景等的影響,口腔臨床實習生也受到了沖擊,心理狀態發生了復雜的變化。有的學生為了畢業后有更好的工作單位,順利地晉職、晉級,而一心一意想報考研究生,實習采取應付態度,不愿接觸病人,不愿承擔臨床實際工作,以免“浪費時間”。有的學生為了今后有好的分配,一下實習點便花費大量的時間和精力去拉關系、找門路,整日為分配同題憂心忡忡,從而大大影響了對臨床實習的積極性。還有個別學生受社會大“氣候”和醫院環境的影響逐漸滋生了較重的拜金主義和享樂主義思想,利用臨床接觸人員廣、層次多的機會廣泛進行社會話動,追名逐利,無心向學。在這些心態影響下,學生的學習興趣和求知欲望大大減弱,從而影響實習質量。

3.2　采取的相應對策

綜合分析上述影響因素表明,口腔實習生的個人行為對實習質量的影響是占主導作用,外部原因如帶教老師的素質等也同樣是不可忽視的。為了提高口腔醫學生的實習質量,筆者認為,首先應針對實習生個人因素著手,采取相應的對策。

第一,應加強口腔醫學生的臨床前教育。把握以學生為主體的教學思想,從強化理論知識,培養動手操作能力和臨床思維能力,培養愛崗敬業精神,樹立良好的醫德醫風等方面進一步加強學生臨床前的教育。努力培養理論基礎扎實,臨床思維及操作能力強,醫德高尚的新時期口腔醫學人才[1]。在我們所調查的口腔實習生中,獨生子女占絕大部分,他們一直在優越的生活環境中成長,對“吃苦”缺乏必要的心理準備和感性認識。因此,加強綜合素質教育,特別是思想教育,幫助實習生提高自身素質,培養責任感,增強他們為醫學事業的獻身精神和全心全意為病人服務的高尚醫德尤為重要。教學主管部門在進行崗前培訓時,對學生要進行充分的吃苦耐勞精神的教育,端正實習態度。為學生制定成為合格醫生的目標,讓學生自訂近期和遠期目標,促使他們為實現實習目標勤奮學習,努力進取。這對提高臨床實習質量有一定的促進作用。

第二,加大實習成績占畢業總成績的比例,促進臨床實習質量的提高。臨床實習是口腔醫學生成長為一名合格醫生的重要階段。實踐技能知識學習和掌握得好與差,對他們今后獨立從事臨床醫療工作起著關鍵性作用。就目前而言,衡量一個口腔醫學實習生的最重要標準是考試成績而不是實習考核成績,這無疑對實習生的實習起消極作用。為了提高學生對實習的重視程度,提高臨床實習成績在畢業總成績中的比例已勢在必行,并將其作為畢業生分配的重要依據,促使實習生重視臨床實踐的學習。如果沒有嚴格的考核制度就無所謂質量,實習教學也同樣需要各種考核制度來監控[2]。醫院教學管理部門要制定一套系統的、統一的出科考試及評分辦法,考核組由教學管理部門和教學專家督導組共同負責擔任,注重加強對實習生進行臨床技能的考核,特別是實踐技術操作、臨床思維、分析和解決問題能力、病例及輔助診斷資料分析等綜合能力的考評,對不合格者限期補考或延長實習時間,緩期畢業,真正做到學校、醫院、學生三方面共同努力,切實提高臨床實習質量,避免重理論輕實踐、動手能力下降等高分低能現象。

第三,合理解決臨床實習與找工作、考研等矛盾沖突。找工作、考研花費大量的時間和精力,是我們不得不面臨的問題,占用了不少臨床實習時間。大學畢業生面臨著就業壓力越來越大的問題,如何找到一個理想的工作,是每一個大學生不得不面臨的實際問題,正確的處理這些問題,將對口腔實習生提高實習質量有很大幫助。我們認為,學校相關部門應將用人單位請進來,組織用人單位來院校開展招聘活動,進行雙向選擇,這樣實習生就不用到處奔波,可減少寶貴實習時間的不必要浪費。

對于口腔實習生報考碩士研究生,學校應給予積極的支持和鼓勵。因為,報考研究生是時展的需要,醫學領域更需要高層次人才去發展和提高我國的醫療衛生事業。對有志報考研究生的學生給予正確引導,利用業余時間辦考研輔導班,可能起到事半功倍的效果。鼓勵實習學生用業務時間比如晚上、或周末去準備,而盡量不占用實習時間?？谇会t學實習生絕大部分時間是在門診輪轉,在口外病房實習時間僅為一個半月。如果考研的學生準備時間和病房實習時間發生沖突,可選擇暫緩到病房實習。對報考臨床醫學專業的學生使其認識到考研雖是繼續深造、提高自身素質的重要手段,但絕不是唯一途徑,更不是唯一機會。學習是一個終身過程,參加工作后照樣有機會學習和深造。同時,加強臨床實習的管理力度,把畢業實習成績作為錄取臨床研究生的條件之一,對實習出科考試不合格或表現差的學生不予報考等,使實習與考研相互促進,確保臨床實習質量。近年來,部分醫學院校對招收的臨床專業碩士研究生要求有2年以上臨床工作經驗的政策很值得借鑒,這可以進一步提高臨床碩士研究生的招生質量,加快臨床醫學高層次專門人才的培養,對提高臨床醫療隊伍素質和臨床醫療工作水平也將有很大的促進作用[3]。

第四,加強師資隊伍建設,重視教師形象對提高臨床教學質量有著至關重要的作用。帶教老師自身的專業素質和思想素質對學生是一種無形的教育,身教重于言教,要求學生做到的教師首先應該做到,這樣學生才能學有榜樣,學有目標。實習單位的管理層應加強對實習教學的重視,把教學工作列入重要議事日程,充分調動帶教老師的積極性,同時,制定相應教改方案及配套政策,并給予切實地落實、執行[3]。

總之,影響臨床實習質量的因素是多方面的,各級教學管理人員都應積極思考,勤于觀察,認真總結,探索出更加完善的醫學教學改革的辦法與措施,不斷改善臨床實習現狀,提高臨床實習質量,為培養符合時代和人民要求的高素質口腔醫學人才而共同努力。只有通過學生、教師、管理人員三方面的共同努力,才能從根本上提高臨床生產實習質量,培養合格的醫學人才。

參考文獻

1　侯　銳,趙晉龍,依　芳,等.在口腔頜面外科教學中強化臨床前教育的做法與體會.西北醫學教育,2005,13(2):210-211.

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關鍵詞：循證醫學；口腔外科護理教學中；應用研究

一、循證醫學

循證醫學的核心意思是臨床醫師應認真、慎重地將在臨床研究中得到的最新、最好的證據，用于指導解決臨床問題。傳統醫學是以經驗醫學為主，即根據醫師的經驗、直覺或病理生理原理等來處理病人?，F代醫學模式是在經驗醫學的同時強調循證醫學即根據科學研究的依據來處理病人，在仔細采集病史和體格檢查基礎上，要求臨床醫師進行有效的文獻檢索，運用評價臨床文獻的正規方法，發現最有關和正確的信息，最有效地應用文獻即證據，根據證據解決臨床問題，制定疾病的預防措施和治療措施。總之，對病人提供的醫療服務是建立在目前所能獲得的證據基礎上。

二、口腔外科護理教學中應用循證醫學的必要性

（一）現代社會是知識更新換代加速的時代。在信息大爆炸的二十一世紀，尤其是在醫療科技飛速發展的今天，醫學新證據的產生是非常之快速的，新的醫療器械的應用隨之誕生的就是新的醫療實踐，醫學研究的進步會誕生許多醫學學術論文，這些都是新證據產生的源泉。新證據的產生還需要得到及時的應用才是新證據的誕生的價值所在。但是傳統醫學在臨床問題的解決方面在存在重大的局限性，有不少證據都已經被充分證實但是仍然沒有被臨床采用，例如，在上個世紀七十年代溶栓治療心肌梗死已經被充分證明，但是知道其后的20年才被廣泛地應用到臨床當中。

（二）長期工作會產生學習惰性。學生在學校畢業之后原有的學習動力通常在繁忙的工作當中消失殆盡，而且工作時間越長，其學習的動力就越低，在長期的工作中，雖然工作經驗會不斷糾正學生的知識體系，但是畢竟知識框架還陳舊的，因此在新藥和新設備的應用方面會產生諸多的不便和不適應問題。

（三）臨床工作尤其是口腔外科護理這種實踐性非常強的工作，尤其需要用新的的適應時代需求的證據來指導臨床護理工作。

（四）學校中學到的東西畢竟有限，而且在實踐能力提升方面的作用也比較小，日后需要學習的東西非常多，循證醫學理念可以有效地達到持續更新自己知識體系的目的。

（五）循證醫學不僅能夠提高學生的臨床護理質量，而且也能夠為患者提供優質高效的護理服務。

三、教學實例

我們以阻生智齒為例：無癥狀阻生智齒能夠進行預防性地拔出，對于此問題的爭議比較大。有學者認為：“一旦確診為阻生牙，應盡早拔除，因為阻生牙可能引起冠周炎、鄰牙齲壞、鄰牙牙槽骨吸收等，而且隨著年齡增大，拔牙更加困難，并發癥增多”。針對這個命題，導師引導學生進行一些列“循證”工作，具體工作是，知道學生進行相關文獻的查詢工作，此時要特別提醒學生查找隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT）論文。但是學生反映，沒有找到關于“無癥狀阻生智齒能否進行預防性地拔出”這個主題的RCT論文。學生經過齊心合力證實一點，即對無癥狀阻生智齒進行預防性地拔出會損傷舌神經以及下牙槽神經，所以，我們得出以下結論：沒有證據表明無癥狀阻生智齒的預防性地拔出是對患者有益處的，但是有證據表明預防性地拔出會損傷舌神經以及下牙槽神經。此時的觀點已經非常明確。另外需要特別告訴學生，預防性拔除智齒（不管是有癥狀的還是無癥狀的）均是存在風險的。最后做出應用評價，在所有參考文獻當中，文章質量較低，如果要對該問題進行確定，仍然需要大量的臨床研究。

四、實際應用中的注意事項

（一）重視循證醫學的局限性。雖然循證醫學具有自己的優勢，但是仍然不能夠替代臨床經驗、臨床技能以及臨床資料，所以證據要應用自己的患者使必須要嚴肅慎重，應該要綜合考慮患者的病史、體格檢查結果以及身體指標的實驗室檢驗結果。

（二）近年來循證醫學的名詞已在國際會議和雜志論文中到處可見，應用范圍也擴大到為專家們制定診斷治療指南和政府制訂醫療衛生決策提供依據。

（三）循證醫學并不等于RCT：有人認為應用某項RCT結果作為治療的依據和指南，就是循證醫學，這種看法是片面的。首先對RCT結果應根據治療性試驗的評價標準進行打分，如果該試驗設計合理，科學性強，也要根據自己病人的情況分析是否適用。

參考文獻

[1]Hitoshi niwa. Mitsutaka S，Yuu S，et al.Cardiovascular response to epinephrine-containing local anesthesia in patients with cardiovascular disease.Oral Surg Oral Med Oral Pathol.2001，92(6):610-616.

[2]Sackett DL，Sharon E. Evidence based medicine: How to practice and teach evidence-based medicine.New York：Chruchill Livingstone.2000，(01):1-10.

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參照國內口腔醫學本科教育模式,口腔留學生教育也為先基礎,后臨床,再口腔的三段式模式,專業課的學習沒有貫穿于整個課程體系中,在第一、第二學年甚至沒有任何與口腔專業直接相關的課程,第三學年僅有牙體解剖生理學和口腔病理學2門專業課,而且都只開設一學期。在進入第四學年后,專業課的數量突然增大,課時安排也非常緊密,學生需要同時學習牙體牙髓病學,牙周病學,口腔黏膜病學,固定義齒修復學,活動義齒修復學,口腔外科學,口腔正畸學等專業科目。

從我校口腔專業留學生的反饋資料來看,學生在進入第四學年后,雖然每周學時數與低年級時相近,但是學習專業課的要求更為嚴格,學習壓力明顯增大,學生很難適應。而國外的口腔(牙)醫學的課程設置,盡管在學習科目上各不相同,但是關于口腔醫學專業內容的教學是始終貫穿整個課程體系當中的,并且將專業理論、實驗和見習充分融合。如英國的口腔醫學生從進入學校開始就按照教學計劃,在學習基礎知識的同時,定期到臨床診斷室輪轉見習,跟隨醫護人員學習基礎的診室管理細節,熟悉今后崗位的工作環境。隨著專業知識的深入學習,學生們則逐步開始分專業見習,為后續實習做好充分準備[1]。而日本的6年制牙醫學教育,也從第一年就開始口腔科學介紹和接觸臨床[2]。專業課程內容的合理分布,可以使學生保持適當的緊張度,保證了學習效果。

由于采用三段式的教育模式,口腔留學生教學中大量的專業課程集中于第四、第五學年,相對于國內口腔專業本科生,學習專業課時間長,學時也有所增加,比如口腔修復學和頜面外科學需學習一年,分別達240學時(含實驗課)和210學時(含實驗課),正畸學為128學時(含實驗課),兒童口腔醫學為40學時(含實驗課)。盡管學時有所增加,相比國外多數大學仍然有不少差距。就拿學時較多的口腔修復學來講,在美國被分為固定義齒修復學、活動義齒修復學、全口義齒修復學、牙種植學等幾門獨立課程,還有相當部分內容分布在牙體外科學和口腔技工工藝學當中,如果把這些課程的學時加起來,就會遠超240學時。學時的限制使得教師必須在有限的時間內完成教學任務,這在無形之中限制了教師對授課方式方法的靈活運用。理論課成為教師個人的講授,缺少變化和互動,學習內容寬泛而難以深入;實驗課只能完成既定的實驗內容,很難加以拓展。這樣的授課形式單是對于國內的本科生來說都非常落后,不符合醫學教育的發展趨勢,對于留學生效果會更差。

目前我校開展口腔留學生教學僅有4年時間,多數教師原是教授國內口腔本科生,后轉為教授留學生,教師所采用的教學方法和教授內容多與國內口腔本科學生類似。因為學制限制和課時安排較少,留學生專業課的課程內容雖然涵蓋面廣泛,但是學習深度淺,很多只是做了基礎性的講解。比如對于口腔種植學,僅在口腔修復學和口腔頜面外科學中各設一章進行了介紹,沒有詳細展開,對于口腔種植學的新技術、新進展也沒有提及。相對于口腔學科的快速發展,留學生課程內容的滯后帶來的潛在問題就是,留學生畢業后很可能不能適應工作的實際需要,也很難在學業上繼續深造,同時,這也會對我國留學生教育的國際聲譽帶來不利影響。

上述口腔專業留學生課程設置中的問題,也不同程度地存在于我國口腔醫學本科教育當中,再加上授課對象的特殊性,不同程度地制約了口腔專業留學生的教學質量。截止2010年國內已有34所高校開展了來華留學生醫學本科教育(英語授課)[3],其中一些高校也已開始招收或者計劃招收口腔醫學留學生。如何從培養目標出發,改革課程體系,已成為提高口腔醫學專業留學生教學質量的關鍵。為此,結合本校的教學實踐,提出以下不成熟的建議,其中有些改革措施已在我院實踐。

確立合適的培養目標是做好留學生教育的前提,考慮到留學生就業深造的方向性,培養目標應當符合國際化的要求,將培養目標由培養通科口腔醫生轉變為國際上更為通行的牙科醫師,讓留學生明確學習目標和發展方向,能更好地適應將來的工作和學習要求。與培養目標改革相適應,對留學生學習課程體系進行調整,壓縮與口腔專業相關性較弱的公共基礎課程和部分臨床醫學專業課程,如寄生蟲學、病理解剖學、核醫學等。增開口腔專業基礎課程和口腔專業臨床課程,并按需要延長學時,這些課程如口腔生物藥物學、口腔設備學、口腔種植學等,在國內口腔本科教育中并未單獨設置,而在國外牙醫學教育中普遍教授。將口腔專業課程貫穿于整個學習過程,留學生從入校第一學年起就開始接受口腔專業基礎課程教育,如口腔醫學簡介、頭頸部解剖學、牙體解剖學等。第二或第三學年起開設部分口腔專業臨床課程,保證每學期學生都學習口腔專業課程,突出專業性。同時,在學習專業理論知識的同時,將臨床見習作為一個重要的組成部分融入到教學之中。

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【關鍵詞】循證醫學 口腔頜面外科學 臨床教學

【中圖分類號】R78 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2013）06-0251-02

循證醫學（Evidence Based Medicine，EBM）是遵循科學證據的臨床醫學[1]。它提倡將臨床醫師個人的臨床實踐和經驗與客觀的科學研究證據結合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務于每位具體患者。臨床實習是將理論知識聯系實踐或應用于實踐的開始，對于醫學生進入臨床工作具有重要意義。

1.循證醫學和傳統臨床醫學教育模式的比較

循證醫學不同于傳統醫學。傳統醫學是以經驗醫學為主，即根據非實驗性的臨床經驗、臨床資料和對疾病基礎知識的理解來診治病人。循證醫學并非要取代臨床技能、臨床經驗、臨床資料和醫學專業知識，它只是強調任何醫療決策應建立在最佳科學研究證據基礎上[2]。 我國傳統醫療模式是以理論知識為基礎，以臨床經驗為指導制定醫療決策的。其運作過程是醫生知識經驗在臨床的再現、驗證和重復運用，實質上屬于經驗醫學的范圍。傳統臨床醫學教育模式與這種醫療模式高度一致，突出教師、課堂、教材三中心，強調以傳授知識、經驗和技能為目的，以培養知識經驗和技能型人才為目標。其弊端主要是學生用大量時間積累知識，而沒有創造性的實踐；教師或上級醫生在完成臨床醫學教育的過程中重在知識的灌輸，并注重知識的完整性、連貫性；強調教師的主導性，而沒有體現學生的主體性。傳統臨床實習階段，實習醫生看一看典型病例和陽性體征，能夠驗證理論和增加感性認識，再加上教師結合典型病例把課堂上講過的內容重復一遍，實習醫生可以對疾病有比較深刻的印象。這種機械、刻板、缺少領悟的教學方式不利于調動學生的學習主動性，限制了臨床實踐能力的發展，難以激發學生的創新思維能力。

2.循證醫學的定義

David Sackett將循證醫學定義為“慎重、準確和明智地應用目前可獲得的最佳研究證據，同時結合臨床醫師個人的專業技能和長期臨床經驗，考慮患者的價值觀和意愿，完善地將三者結合在一起，制定出具體的治療方案”[3]。循證醫學的核心思想是在醫療決策中將臨床證據、個人經驗與患者的實際情況和意愿三者相結合。循證醫學為臨床醫學教育改革開辟了一個嶄新的領域。從臨床醫學教育角度看，循證醫學既是一種新的思維方式，又是在這種認識方式指導下為臨床研究和實踐提供科學依據的方法論，同時也是一種與傳統醫學教育模式不同的教學方法，是一種新的臨床醫學教育觀。其實質是一個新式高效的終身學習和主動學習的臨床醫學教育模式。

3.口腔頜面外科臨床實習的重要性

口腔頜面外科臨床實習具有重要作用，對學生畢業后從事臨床工作有較大影響。臨床實習階段是醫學理論與實踐相結合的第一步，是醫學基礎課與臨床之間的橋梁，對鞏固課堂知識、培養學生獨立思考、綜合分析等臨床思維能力能力尤為重要[4]。所謂臨床思維能力是指把理論課所學的基礎知識融會貫通于臨床實踐中，對具體臨床現象進行分析和思考，最后作出符合實際的判定能力。具備這種能力是一個臨床醫生獨立解決臨床問題的基本保證。而實習階段正是培養醫學生臨床思維能力的重要階段。實習過程就是臨床實踐的初始過程，應注意培養學生的臨床思維能力，指導其臨床實踐，不僅能提高他們的學習興趣，還會為進入臨床工作打下良好的基礎。循證醫學在口腔頜面外科臨床實踐過程中大致可分為：（1）針對患者提出的臨床上需要解決的痛苦，明確具體問題；（2）檢索含有與臨床資料相關的所有頜面外科學文獻；（3）嚴格評價所收集證據的合理化和實用化；（4）根據醫生的臨床經驗和患者的愿望要求相結合評價結果，制定最佳的治療方案；（5）對治療療效進行長期追蹤隨診并進行再評價。

4.何適應新的教學模式、改進教學方法

在口腔頜面外科臨床中的診斷，治療方案，處理及其預后中所遇到的問題，都可以用循證醫學來解決。比如：關于放射性骨髓炎的診療。首先面對就診原因，臨床表現及其危害性等進行文獻檢索，查尋采用臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）相關的論文，同時也應重視其并發癥（如頜骨病理性骨折，神經損傷，術后出血及感染等），應該慎重的按患者要求做合理的決定性治療方案。在治療后，應做臨床隨機對照研究并行追蹤觀察。統計其放射性骨髓炎的患病率，術中及術后并發癥的發病率，特別是病理性骨折的發生率，神經的損傷率及其此在處理后的恢復率。認真評估手術治療的價值及意義，并為系統評價提供一定的資料。再如唇裂的手術修復治療。手術目的： 是盡量恢復唇、鼻部的正常外形和功能。正常的唇、鼻部有如下特點：兩側鼻孔等圓等大，鼻尖及鼻小柱居中，鼻翼不塌陷，上唇兩則高度相等、對稱，紅唇豐滿、唇珠微突、唇紅緣呈弓背形?；純哼m應于手術的基本條件是：一般健康情況良好，無明顯貧血，無上呼吸道感染，局部及周圍組織無感染。目前具有爭議的是手術時機，一般認為單側唇裂在嬰兒出生三個月左右手術為宜，雙側唇裂推遲到六個月。再次，手術方法也較多。現在，在循證醫學中根據唇裂具體情況在取證分析后采用一種最適合患者的手術方法和手術時機。其實，在面對錯綜復雜較困難的問題時往往可以在循證醫學中尋找答案，眾多臨床醫師把循證醫學和口腔頜面外科緊密聯系起來，一定會將口腔頜面外科推向一個新的臺階，新的領域。許多口腔疾病的臨床癥狀較重變動較大，輕型患者一般很少就診。一位合格的口腔醫生對于任何病例在選擇治療方案時必須知道并了解不同治療方案對病人好轉的可能性，需要明確各種治療方法的效果。醫生選擇治療方法或做出治療意見均可在所需的資料證據中獲知。其實，實踐循證醫學在口腔外科臨床中起著相當重要的作用。它將醫學教育與臨床實踐溶為一體，使我們臨床醫生常規地更新知識，提高臨床醫師對研究方法的理解并在使用資料時更加嚴格，同時也增加臨床醫生在做出決策時的自信心，同樣也聚焦了所有臨床醫生的力量和去發展口腔頜面外科學。

5.提高綜合素質，加強教師隊伍建設

加強口腔頜面外科教師隊伍建設。臨床教師不但要在改進教學方法與教學手段的層面上努力，更要在教學思想這個深層次的問題上下功夫，重視向學生傳播先進的循證醫學思想。臨床教師要認識到，循證醫學教學模式取代傳統的教學模式是醫學發展的趨勢[5]。要充分認識循證醫學的本質、意義、價值，熟悉循證醫學的基本內容、基本精神和主要程序，掌握實踐循證醫學的各種知識、技巧，并改進。加強教師隊伍建設。教師不但要在改進教學方法與教學手段的層面上努力，更要在教學思想這個深層次的問題上下功夫，重視向學生傳播先進的循證醫學思想。教師要認識到，循證醫學教學模式取代傳統的教學模式是醫學發展的趨勢。要充分認識循證醫學的本質、意義、價值，熟悉循證醫學的基本內容、基本精神和主要程序，掌握實踐循證醫學的各種知識、技巧，并改進臨床教學工作。要求教師在實施教學過程中更新以下觀念：①從傳播臨床知識轉變為教會學生學習；②讓學生從死學轉變為巧學；③從被動接受轉變為主動求學；④從短期充電轉變為終身教育；⑤變知識經驗型人才的培養目標為創新開拓型人才培養目標。

總之，做為口腔外科從業人員，必須認真學習和掌握這門學科，積極進行循證實踐[6]，不斷善于尋找評價運用證據，以自己臨床實踐，為循證口腔頜面外科學提供最佳證據，在今后的工作中更好的防治口腔疾病，減輕病人的痛苦，促進人類口腔健康。

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口腔信息化

最佳解決方案獎

旌旗數碼是一家專門從事口腔醫療信息產品研發的高科技公司，是一家具有國家認證的“雙軟”資質的軟件生產企業，擁有旗下所有產品的自主知識產權和著作權。公司經過3年的市場調研后進入口腔醫療領域，自那時起“以專業化的信息技術，服務于口腔行業”就成為了旌旗數碼發展的航標。

隨著我國醫療行業的飛速發展，迄今為止多數大醫院基本完成了所謂基礎設施的建設階段，正在把醫院的建設重點從“基礎建設”轉移到“內涵建設”的方面來。

與此同時，醫院信息化的建設也從起初的“收費管理系統”邁向了“以電子病歷為核心的醫院管理系統”。

作為支撐深化醫藥衛生體制改革“四梁八柱”之一的信息化系統，在提升醫院科學管理、提高醫療服務水平等內涵建設方面所發揮的作用日益顯著。

醫院信息系統已經成為醫院實現現代化和規范化的技術手段和基礎設施，而醫院信息系統的建設必須以醫院的臨床業務為核心，實現“以電子病歷為核心”的醫院管理系統。

由于口腔醫療自身特殊性，與綜合性醫院存在著諸多的差異。其臨床業務以門診治療為主，從診療流程到材料管理自成體系，其成本化核算可落實到個人，因此不能照搬綜合性醫院的管理模式。

“口腔專科門診電子病歷”，實現以電子病歷為核心的醫院管理系統：

我國醫院信息化的建設過程經歷了“以計費財經為主線”的HIS系統，目前醫院的HIS系統建設基本均已發展到“以CIS”為主線的建設層面。在此次信息化建設過程中，我院采用了專業的口腔門診結構化電子病歷，這也是為未來向區域醫療協同的信息化建設邁進的重要基礎。

口腔醫學的“專業性”是保障信息化建設成功的一個重要基礎。其專業性從根本上奠定了對口腔醫學各個學科的科學認知，其專業豐富的“知識庫”系統極大地減少臨床醫技人員從學習、掌握到修改的時間成本。

通過實踐，我們認為實現“以電子病歷為核心的醫院管理系統”不僅是可行的而且是科學的。在病歷文書當中，實際囊括了從患者基本信息（建檔、掛號）、醫療信息（診斷、治療計劃、處方、醫囑等）到消費信息和服務信息（預約、追蹤）。

我院的口腔門診電子病歷在充分遵從了電子病歷國標的基礎之上，緊緊圍繞口腔門診業務，進行了有益的嘗試和拓展。“口腔門診結構化電子病歷”主要由五大部分組成：

電子病歷管理平臺：主要是對電子病歷系統的進行各種管理與授權管理；

電子病歷查詢系統：可對電子病歷進行多種查詢；

病歷模版編輯系統：可根據不斷新增的需求對病歷文書的模版進行靈活的編輯；

病歷書寫系統：以病歷文書模版為基礎，以引導的方式結合口腔臨床知識庫的專業支撐，幫助臨床醫生快速、便捷地完成一份合乎國家規范、高水平的口腔專業門診病歷。

臨床醫療路徑管理系統：2010年衛生部辦公廳關于印發牙列缺損等口腔科10個病種臨床路徑的通知，正式將部分口腔疾病納入了臨床路徑管理；據此，在我們的病歷系統當中定制了專業的路徑管理系統。

在口腔門診電子病歷的使用當中，有以下幾點心得：

第一點，是關于病歷模板的應用，根據口腔專業建立好適合臨床應用的模版是非常重要的。根據不同的數據組、數據元其值域可以通過對應綁定的標準化數據進行單選或者多選；這樣只需要進行簡單的選擇即可完成一份病歷。同時，登對模版文檔段落的處理也是非常重要的，所有的文檔段落均可以直接通過調用其他子模板完成這一個片段或者說文檔段的書寫；高效、便捷從而提高臨床醫療文書的書寫效率。

第二點，在進行此次信息化建設時，就設定了“以電子病歷為核心”，在病歷當中所完成了各項檢查的接口，將各種電子病歷單據嵌合到病歷當中。以放射的檢查為例，在病歷當中就直接可以發起PACS的一個檢查申請，在放射檢查完成后，根據臨床的需要可以直接把這個片子的縮略圖讀到患者的病歷當中，并能使用PACS系統進行專業的查看。門診電子病歷已經完成了包含了檢驗，技工在內的多種電子單據融合。同樣我們還將臨床醫生的日常工作也進行融合在電子病歷當中，如預約以及追蹤等，在病歷當中醫生可以直接進行預約、追蹤等工作。

第三點，引導模式的電子病歷，在病歷當中，根據口腔醫學知識庫，當我們對一個病種的檢查進行了診斷以后，那么他相應的治療計劃、處置等就會根據前提條件被自動地篩選出來，通過引導的方式將所有冗余信息全部過濾掉，在保障醫療規范的同時，提高醫生的效率。

第四點，根據醫院的要求，病歷系統可以按照一個臨床醫療路徑將所有的費用全部和病歷進行一個捆綁，那么寫完病歷其費用也自動生成。

第五點，在我們臨床進行病歷書寫時，經常會同時使用多個不同病種的模版進行書寫；尤其是當一個病人有多發的疾病時，我們可以通過系統將多份病歷融合，為臨床醫生的實際使用提供了極大的方便。

如果說醫院信息化建設經歷了“以計費財經為主線”，目前正在實現的是“以電子病歷和核心的醫院信息化系統”，那么，“區域協同醫療”必將是不久將來的發展方向：我院的信息化建設，較為充分地考慮到未來的發展趨勢，對系統的擴展性提出較高的要求，無論是從影像等檢查、檢驗結果還是電子病歷在與區域醫療信息系統共享方面，在我院與基層衛生服務機構的信息系統對接方面都做出了較為靈活的接口平臺。=

同時，我們也積極與本地醫療管理部門就建設“居民口腔健康電子檔案”進行了交流，并希望能發揮我院在本地的口腔醫療骨干機構的作用，如“居民口腔健康電子檔案”投入使用后，,授權用戶可以實時調用患者有關居民電子健康檔案信息。根據本地醫保及新農合信息系統的要求，如果因醫療費用結算審核需求，經授權后可以定時調用本系統電子病歷的功能。

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【摘要】隨著口腔醫學的發展、口腔衛生知識的普及和人們自我保護意識的增強，患者對口腔醫療服務的衛生狀況越來越關注，口腔科醫護人員的自我防范意識也應得到相應提高。結合我科工作實際，強化職業防護意識，確保醫療質量和職業安全工作順利進行。

【關鍵詞】口腔科； 自我防護

【中圖分類號】R473.78 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455（2011）06-0460-01

對醫務人員群體調查發現，醫院內醫務人員血清HBsAg陽性率是普通人群的3－6倍；而口腔科醫護人員血清中HBsAg陽性率又是其他科室人員的4倍。國外臨床資料顯示，牙醫中HBV、HCV、HIV均存在職業感染問題［1］?？谇豢漆t護人員的自我防范顯得非常必要。

1 關于醫護人員自我防護

1.1 實施標準預防: 口腔科的患者就診對其全身狀況醫師較難完全知曉，詢問病史時部分患者也會有所隱瞞，因此要求醫護人員遵循“一致對待”的原則，將每個前來就診的患者看成潛在的感染源［2］，醫護人員必須嚴格執行消毒隔離制度和操作規程，充分利用各種屏障、防護用具和設備，減少各種感染性危險行為。

1.2 基本干預:基本干預措施有：（1）洗手、戴手套：洗手是防止病原菌傳播的重要措施，醫護人員在診治患者前后必須認真洗手，做到一人一副手套，脫手套后洗手，不允許戴手套觸摸公共物品。（2）戴口罩、護目鏡，高速渦輪手機、超聲波潔牙機頭等的高速轉動，產生大量飛沫、氣溶膠，戴口罩和護目鏡可有效地隔離氣溶膠的附著，減少病源微生物的擴散和傳播。（3）預防針刺傷：制訂切實可行銳器放置、傳遞、使用、回收等規范管理程序，杜絕各環節中銳器傷的發生，改變不正確的個人操作習慣，熟悉銳器傷后的處理程序。（4）汞及化學消毒劑的防護：銀汞合金是口腔科常用的充填材料，常溫下易蒸發。在調劑和充填過程中產生的汞塵，均附著在墻壁、地面、用具和衣服上，不易清除而形成毒源，可通過呼吸道和皮膚進入人體損害中樞神經系統。加強通風、換氣以減少空氣中汞的含量。為防止汞蒸發，儲存瓶應嚴密封閉。禁止在診室內飲食行為，專業醫務人員多飲用牛奶、豆漿、開水以利體內汞排泄。

1.3 我科診室內工作區與生活區嚴格分開，醫護人員的生活用物不得帶到工作區，防止交叉感染。診療區域內保持環境整潔，每日對診室、消毒室、x線室，用84消毒液，濃度1000mg/L進行擦拭、應用空氣消毒機保持其通風；對可能造成污染的診療環境表面及時進行清潔、消毒處理。每月對口腔器械、桌面、醫務人員的手進行細菌培養監測，對消毒鍋進行生物監測，確保消毒、滅菌合格。

口腔科通過科學化、制度化、標準化的醫院感染控制管理，口腔科醫務人員器械消毒滅菌方面意識加強了，明確了口腔器械消毒滅菌的程序，做到口腔器械一用一消毒滅菌，認識到了口腔科治療環境與口腔科醫院感染的密切關系。更加重視了醫護人員的自身防護，能夠積極主動地做好標準預防工作。

參考文獻

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【關鍵詞】 PBL； 內科學

【Abstract】 Through continuously discovering of over 20 years， the effective PBL teaching mode has gain great success in medicine schools worldwide. Nowadays， there are still some problems existing in the teaching of internal medicine with PBL teaching mode. We summarize a set of new medicine education mode which can play good advantage of PBL teaching and is adaptable to internal medicine teaching in Zhengzhou University.Here，we share our experience with everyone.

【Key words】 Problem-based learning； Internal medicine

First-author’s address： The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450014， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.029

內科學是一門對醫學科學發展有重要影響，具有涉及面廣和整體性強等特點，是臨床醫學各科的基礎學科，其所闡述的內容在臨床醫學的理論和實踐中有普遍意義，是學習和掌握其他臨床學科的重要基礎。傳統的講授式教學模式是分門別類地講授醫學基礎及臨床等學科，且各學科間缺乏有機的聯系，內容多有重復，最終實施后易造成基礎與臨床之間的脫節，學生的知識的運用能力較差，往往缺乏橫向思維[1]。隨著醫學的快速發展，知識更新不斷加快，傳統的教學方法所暴露出的局限性嚴重制約著現代醫學教育，并成為其發展的一個瓶頸，而以問題為基礎的教學法（Problem Based Learning， PBL）教學應運而生，其目的主要在培養臨床、護理等醫學相關學生的學習以及利用所學到的知識解決實際問題，激發他們探究創新的興趣，逐步養成勇于質疑，不斷思考，樂于在探究的意識和習慣[2]。目前這種教學方法在全世界醫學教育領域得到了廣泛的關注和研討[3]。目前已被包括中國在內的1700余所醫學院校陸續所采用，并取得了寶貴的研究和教學成果，為其推廣應用提供了實踐依據[4]。近些年中，我們在內科學教學實踐中采用PBL教學，以期對培養學生的積極自主學習熱情起到良好的推進作用。

1 PBL的教學模式

當今的醫學模式己經從過去單純的生物醫學模式轉向更加理性、更加科學的生物-心理-社會醫學模式。生物醫學模式在人類戰勝疾病方面起著巨大作用，但面對新的醫學挑戰，它已經不能完全適應現代醫學的發展，而新的醫學模式的實現對醫學人才提出了新的要求。PBL正是在這樣的背景下產生的，加拿大的BarrowS教授最早將PBL應用于醫學教育領域中，他提出用具體的臨床案例作為激發學生自主學習以及把握學習內容的教學方法，具體來說不論在臨床前期課程或者臨床課程中，打破學科之間的限制，將患者問題作為基礎，同時成立以學生為中心的研討小組，讓學生面對臨床問題，將臨床學科和基礎學科貫穿于案例中，使各學科之間相互滲透，融會貫通，最終以培養學生病例診治的發散思維和橫向聯想思維。在整個過程中，導師只是起到導向作用。此外，關于PBL的概念，目前認為有兩種，即大寫的PBL和小寫的pbl，前者特指起源于醫學教學中的一種已經得到了良好印證的教學方法，而小寫的pbl則泛指把問題置于學習活動的中心，它涉及任何以問題為中心的學習環境，可以包含所有的研究，是一種全新的教學觀念[5]。

2 PBL操作途徑

2.1 研究小組的設定 將5～6人分為一個研究小組，在學生學習過解剖、病理、生理等基礎學科后，按病例形式系統學習內科學特定內容。導師在整個過程中起導向作用，指導學生學習，培養學生的推理技能，提高學習的積極性及學習效率。在學習中引導學生進行按照假設-演繹推理的思路，鼓勵和幫助學生學習處理過程，在討論確定教學問題之后，向學生傳授學校圖書館數據庫中英文文獻檢索方法，使學生掌握應用主題詞、關鍵詞等方法進行證據檢索來尋找問題的答案，必要時及時調整檢索策略，并獲得臨床指南和循證醫學證據支持[6]，鼓勵學生從圖書館、互聯網等資源中學習尋找答案。每個學習病例均由導師從真實病歷或者既往典型病例中選擇，學生以小組形式收集病例資料，在一段時間的討論后，每個PBL小組選出1名同學以自己制作多媒體（Power Point、flash等）課件等方式對本組的問題進行匯報。

2.2 PBL的考核 根據當前的生物-心理-社會醫學模式，作為一名醫學生，所要掌握的知識不單單包括醫學方面的，還應包括其他人文科學方面的知識，總體來說有以下四個方面：（1）專業的醫學知識，如解剖學、診斷學、藥理學、臨床醫學、生理學、病理學、行為科學等學科，這些內容大多是純醫學的學習內容，約占考核內容的60%；（2）醫患關系，作為一名臨床醫務工作者與患者交流的能力，正確評價疾病以及給個體帶來的影響等，這部分內容可以占到考核內容的10%；（3）恰當處理醫療與社會的關系，這其中包括對人群的社會關系、人口結構、疾病的發病與流行、社區結構、基層醫療結構與社區保健、健康與衛生經濟的綜合考慮，這些內容約占考核內容的20%；（4）如何成為一名醫生，強調道德及專業的不斷發展，醫生與其他醫務人員團結合作的重要性，注重患者出院后的隨訪工作及患者社會、經濟關系等對疾病的影響，這些內容約占考核內容的10%。

3 PBL教學的優點以及存在的問題

3.1 PBL教學的優點 從筆者長期使用PBL教學內科學教學探索中，可以發現PBL與傳統教學方法相比，具有很多優越性：（1）PBL教學法可以提高學生自主學習能力，因為在整個過程中問題的解決依賴于學生自主探索、自主學習，在此期間，學生學習的目的非常明確、過程靈活，能充分彰顯出在問題解決過程中學習的自主性、創造性與主動性。（2）PBL教學法可以增強學生批判性思維和創造性思維，PBL教學法的中心是圍繞一個較復雜的、開放性且無明確答案的問題來組織教學，正是因為問題的復雜性，在教材中沒有現成的答案，小組成員要想成功解決這個問題，必須自己動手通過網絡、圖書館資源等文獻查詢、記錄，并定期進行交流討論，在討論過程學生能夠提高學生對知識的運用和綜合能力，培養批判性思維和創造性思維。（3）PBL可以提高學生團隊精神，人際交往能力和團隊協調能力是作為醫務工作者所必須具備的，PBL教學提供了人際交往和團隊合作的平臺，在整個過程中既有合作又有分工，合作互補，各施所長，共同克服困難，共享成功，通過不斷的訓練，使學生逐步養成良好的團隊精神。（4）PBL教學有助于學生認識自我，在PBL過程中，每個小組的成員都要參與其中，在筆者實施PBL教學的過程中，可以觀察到表達能力較好和表現欲高的同學往往積極發言，而性格內向、不善言辭的同學則在多數時刻保持沉默，在筆者和同學的鼓勵下也會有少量發言。整個過程之后，每個學生都會對自己的性格、知識儲備和能力方面有更深入的了解，通過以后的不斷學習來彌補自己的不足[7]。（5）筆者嘗試將符合現代醫學教育模式的新型教學方法引入內科教學中，如將PBL與高端智能模擬系統結合（ECS）或者病案式教學方法（Case Based Learning，CBL）以及以團隊為基礎的教學法（Team Based Learning，TBL）等方法互相結合[8-9]，取長避短，優勢疊加，從而增強了學生學習的主動性和學習興趣，進一步提高學生臨床環境中的診療判斷及救治能力[10]。

3.2 PBL教學中存在的問題以及應對措施 PBL教學自上個世紀80年代引入我國，在第四軍醫大學、上海第二醫科大學等醫學院校陸續實施以來，取得了良好的教學效果。就筆者自身的教學過程中，筆者也發現PBL模式應用于內科學教學仍然存在以下一些不足，同時在不斷的探索中也摸索出一套自己的應對措施。首先是教師培訓問題和教材的編寫。作為一種新的教學方法，許多教師對這個新事物了解不多，從而產生了不少的疑惑，而在PBL教學操作過程中，因其多變性，限制了教師的理解，使得有些教師和主管教學的領導一時還不能完全接受，限制了了PBL模式的應用的普及。為了更好地開展PBL教學，樹立正確PBL的教學理念，筆者參考了武漢大學醫學院的“請進來、走出去、全面培訓”的思路對教師進行全方位的培訓[11]，近些年中，筆者陸續選派多名教師到國內PBL比較成熟的醫學院校開展學習，交流經驗，選拔青年骨干教師參加PBL學習班，學習PBL教學方式及其問題的設計，組織討論，加深教師對PBL教學的理解；制定與PBL教學計劃相適應的教材，現有教材主要用于傳統的教學體系及方法，為了PBL教學能很好的實行，筆者在原有教科書的基礎上對教學內容重新編排，保留適合運用PBL教學法的篇章，編寫出有利于培養學生自學、臨床操作和基礎醫學知識掌握相結合的教學計劃，并做到每個學期PBL教學的課程安排讓教師有安排、使學生有準備。選取臨床實際病例或者經典案例和思考題[12]。此外，PBL教學的成功開展，往往要求教師和學生保持高度的配合，老師結合提綱、臨床病例提出問題，學生以小組的形式得到問題后進行分工，各小組成員根據問題去查閱文獻資料，并相互溝通，尋找答案。這樣的學習雖然能激發出學生極大的學習興趣，但需更多的時間和精力，因而對學生的自律性提出了更高的要求，如果沒有良好的自律性則難以取得良好的教學效果，同時，在PBL教學模式中，學生角色已經發生變化，由傳統的被灌輸者轉變為獨立自主的學習者，因而出現部分學生會無從適應，覺得PBL教學模式太難了而產生抵觸情緒，最終影響了PBL的教學效果。針對這個現象，在PBL教學具體實施過程中，要逐漸引導學生轉變觀念，對PBL有更深入的認識，從而發掘出學生潛能，達到良好的教學效果[13]。其次，在PBL教學實施過程中，存在學生學習條件上的限制，在同參加PBL教學的學生交流后筆者了解到醫學院遠離鄭大新區，學習資源偏少，圖書館中專業書籍不全，圖書館開館時間偏短，缺乏學習談論的場所。對此，通過我們的反映，院領導比較重視，采取了一系列措施，比如延長圖書館開館時間，開通了網線并與鄭州大學新區圖書館聯網，實現資源共享，同時加大對專業書籍的資金投入，確保學生能夠全方位查找所需資料；針對PBL小組成員開放空閑教室。最后，如何處理傳統教學方法和PBL之間的關系，筆者推崇的PBL教學對學生自學能力的培養確實要優于傳統的教學法，目前我國醫學教育的模式當中，傳統的教學依舊占據著很大的份額，而且筆者也必須承認，在過去的多年中，傳統教學并非一無是處，也培養了大批的醫療人才，而PBL教學模式也并非包治百病。鑒于以上傳統教學方法和PBL教學法各自的優勢和弊端，在教學中二者不可偏廢，根據實際情況靈活應用，相互補充，即“雙軌教學法”[14]，而在實施PBL的過程中，不斷了解其最新研究進展，掌握PBL的精髓，逐步、分階段在醫學院實施PBL模式。

當今醫學及相關領域的快速發展，知識的更新也越來越快，學生的負荷隨之加重。面對這樣的現狀，學生容易花費大量的時間在死記硬背中反而忽視了臨床實踐和創新能力的培養，現今醫生的臨床技能和知識水平已轉變為醫院的核心競爭力。將來醫學生的培養更注重的是知識與技能的協調發展，培養學生主動學習，獨立創新，解決臨床實際問題的能力是當前醫學教育的首要認為[15]。

基于對醫學模式的改變以及對傳統醫學教育模式的局限性的認識，鄭州大學醫學院內科教研室非常重視PBL教學理念的引進及實施，在近些年的教育實踐過程中，筆者遵循PBL的教學理念，逐步地對舊的傳統醫學教育模式進行了改革、完善，并取得了較好的成效。目前一套能有效發揮傳統教育模式和PBL教學優勢且適合鄭州大學醫學院內科教學情況的新醫學教育模式已經初步建立，相信經過不懈的努力，適應現代醫學模式的現代醫學教育模式一定能在鄭州大學開花結果，為祖國的醫療事業培養合格的高級醫學人才。

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1翻轉課堂在生物化學實驗教學的實施

蛋白質、酶、核酸和脂類是醫學生物化學實驗的重要內容，而關于蛋白質的實驗內容為重中之重，我們首先選取了“血清清蛋白分離、提純和定量”這個實驗內容進行了實踐。蛋白質是重要的生物大分子，要分析某種蛋白質的結構和功能的前提需要將它從蛋白質混合物中分離純化出來，而且盡量不損傷蛋白質的空間構象。血清中含有多種蛋白質分子，通常采用透析、鹽析、電泳、層析及超速離心等物理方法進行分離純化。鹽析法沉淀蛋白質成本低、操作簡單安全、對蛋白質活性具有穩定作用，廣泛應用于蛋白質的分離、提純。層析是分離、純化蛋白質的重要手段之一，其中離子交換層析和凝膠過濾層析應用最廣?！把迩宓鞍追蛛x、提純和定量”應用鹽析、凝膠過濾層析和離子交換層析，是臨床醫學、預防醫學、口腔醫學等多個專業的重要實驗內容，為綜合分析實驗，實驗操作復雜，對學生實驗技術和動手操作能力要求較高。本節課的實驗目的:1)熟悉蛋白質分離提純的總體思路;2)掌握鹽析法、分子篩層析法、離子交換層析法的實驗原理和操作技術。課前將本次實驗課的3個教學重點硫酸銨鹽析、葡聚糖凝膠柱層析除鹽和DEAE纖維素離子交換層析純化蛋白質分別錄制成了3個時長在10min左右的微視頻。視頻內容包括實驗器材、試劑、演示實驗操作等。實驗器材部分，重點介紹了本次實驗課所用的葡聚糖凝膠G-250、DEAE纖維素，并強調此兩種實驗材料屬于價格昂貴的實驗材料，實驗結束后必須按要求處理后仔細回收。由于本次課所用實驗試劑比較繁雜，而且所用3種醋酸銨緩沖溶液只有濃度的區別，所以在視頻展示實驗試劑時，對學生給予提示。實驗操作采用真人錄像的形式演示操作步驟并配以同步講解操作技巧，為避免分散學生的注意力，在操作演示的錄像中，只有出現演示教師的操作，教師的頭像以及其他與操作無關的實驗臺上的物品均不出現。錄制完成后上傳到網上，要求學生在課前自主觀看學習，并對視頻內容進行總結。課堂上首先檢測學生是否認真觀看了課程視頻，老師組織學生討論并評價他人的總結，并要求每個學生必須針對課堂前所自學的內容提出問題。問題設置的比較靈活，不針對問題的內容和形式做過多的要求，問題可以是學習過程中遇到的困惑，或認為其他同學會對這個問題感到困惑，對概念解釋的擴展、實驗流程的質疑等等。了解學生自主學習效果后，老師對學生首先簡要說明本堂課的活動安排:1)檢查實驗儀器和試劑是否準備齊整;2)學生討論安排組內成員的分工后開始實驗;3)對分離、純化的清蛋白用紫外分光光度法進行含量測定。在學生實驗過程中，老師走下講臺深入到每個實驗小組內，觀察實驗情況，及時糾正實驗操作錯誤和不規范之處，回答學生提出的疑問，提示學生認真觀察實驗現象，并對實驗結果進行準確的記錄等。課后，老師主要運用形成性評價來檢驗翻轉課堂是否顯著提高了學生的學習效果。從學生完成的書面實驗報告質量、本節課采用翻轉課堂學生對自己學習過程的評價、教師對學生操作過程給予評價等多個方面，與采用傳統模式的平行班級實驗效果進行比較。采用翻轉課堂教學學生的學習積極主動性、實驗操作的準確掌握、對實驗過程中發現問題和解決問題方面明顯好于采用傳統教學的班級。課后，任課教師進一步與其他教師開展對翻轉課堂教學過程的討論，并進行經驗總結，對不足之處進行調整和完善。學生與教師之間也可以針對課堂前和課堂實驗過程中的感受進行交流，并對課堂安排通過討論進一步完善。

2結論

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關鍵詞：醫療糾紛； 原因； 對策

【中圖分類號】R052【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2012）11-0543-01

醫療糾紛特指發生在醫患雙方間的糾紛，是指在醫療活動中，醫患雙方對醫院的醫療服務行為及其后果和原因產生爭議時所引發的糾紛。近年來醫療糾紛明顯增多，醫患關系日趨緊張，醫患矛盾日趨突出，且有愈演愈烈之勢，已成為一個突出的社會問題。本文通過對醫療糾紛的成因進行分析探討，從而找出防范和處理醫療糾紛的辦法，從而減少醫療糾紛，改善醫患之間的關系，促進醫療機構、醫學的不斷進步與發展。

1醫療糾紛的發生原因分析

1.1政策法規因素

1.1.1醫療衛生法制不健全：法律訴訟是解決醫療糾紛的重要方式之一，但是當前關于醫療糾紛處置的法律體系建設卻相對滯后。

1.1.2政府衛生監管責任弱化：公平和效率是醫療衛生事業發展的兩個焦點問題。改革開放后，社會主義市場經濟體制的建立使我國經濟建設成績斐然，但是在這一過程中政府宏觀調控作用的弱化導致醫療衛生過度市場化，公立醫院并不公立成為一種普遍現象。在這一過程中，雖然一方面醫、患、保三方之間經濟關系的建立，導致醫療費用支付方式發生轉移，促進了醫療保障制度改革，但是另一方面市場監管機制的缺失致使醫療費用水平激增，人們疾病經濟負擔加重，不滿情緒增多，再加上政府缺乏有效的降價調節機制和醫療保障機制，間接助長了醫療糾紛的發生。有學者研究表明，住院患者認為醫療費用增高是醫療糾紛不斷增多重要原因之一。

1.2醫院自身因素方面的原因

1.2.1部分醫務人員缺乏責任感： 首先，部分醫務人員服務態度不佳，對待病人態度冷漠，遇到危重病人推諉扯皮，殆誤救治時間，導致出現不應有的嚴重后果。其次，不嚴格遵守規章制度。表現為上班離崗，工作馬虎，詢問病史不詳，體格檢查不仔細，診斷隨意，醫療操作疏忽且不規范，查對不嚴等。

1.2.2醫務人員醫療技術問題：主要表現為報告不準確，診斷不當，處理不及時，操作失誤。有些疾病的早期癥狀不明顯、不典型、醫生在診斷時疏忽了；或者對某些罕見的疾病缺乏認識，尚不知其診斷方法以致于誤診；或對某些疾病的嚴重性認識不足，而未預見到病情會突然變化造成病人死亡，由于事先未向家屬作說明，家屬缺乏思想上的準備，在這種情況下，病人突然死亡會引起醫療糾紛。

1.2.3醫院的管理制度不健全，管理不善：有的醫院安全意識淡漠，只重視醫院的經濟效益，少花精力去關心醫療安全管理問題，經濟效益和醫療安全二者間是相輔相成的關系。一方面，存在著制度不完善，組織不健全，人員不配套，職責不明確。另一方面，醫療安全制度沒得到認真落實，存在著形式主義的情況，監督管理不力。

1.2.4個別醫務人員無高尚的醫德醫風：少數醫務人員索要病人錢物，收受紅包。當病人不愿意給紅包或者給了紅包卻沒有達到預期的治療效果時，極易導致醫患雙方發生糾紛。

1.3患者因素方面的原因：一是患者對醫療質量的期望值過高，出現難以預料的問題時，就對醫療過程或醫務人員的技術水平進行懷疑、抱怨。許多患者、家屬明知自己無理取鬧或醫院無過錯，偏要進行“ 協商”，對醫院實行敲詐勒索，不走司法程序。二是患者不配合診療。有些病員在醫務人員診療過程中，不主動如實地向醫務人員陳述病情、癥狀、病史，或者不遵醫囑配合治療。一旦發生意外情況，醫務人員無從下手，延誤治療搶救時機，給病員自身造成不良后果。病員及其家屬無法面對現實，將延誤治療搶救時機誤認為是醫務人員存在醫療過錯造成的，從而產生醫療糾紛。這類糾紛有時表現得很激烈，甚至發生病員及其家屬沖闖醫院、毆打醫務人員、擾亂正常醫療秩序的惡性事件。三是患者不遵守醫院的規章制度。有些病員及其家屬不嚴格遵守醫院的規章制度，擅自離院出走或者采取其他治療手段。當病員出現意外情況時，則要求追究醫院管理和治療上的責任，甚至到法院。這往往會給醫患雙方造成很大影響，也會引起社會廣泛的關注。

2防范醫療糾紛的對策

2.1加強醫患間的溝通建立良好的醫患關系：為建立和諧的醫患關系在各科室建立留言本。病人可隨時寫上對醫院服務的建議和想法。各級醫院行政人員定期收集信息以便在今后的工作中加以改進。醫院門診大廳設有投訴電話和意見箱。醫務人員要耐心向患者加強健康宣傳教育，密切配合，使醫患關系向和諧文明的方向發展，同時要尊重患者的知情權，通過網絡建立醫患交流平臺，在規定時限解答病人的疑問。

2.2建全各項工作制度嚴格遵守醫療法律法規

2.2.1建立首診醫師負責制：要求首診醫師準確、真實完整記錄病情，認真檢查病情，若病人需要轉科，應及時做好轉科交接工作，我院在實施轉科過程中要求必須有護士陪同護送制度，重病人規定醫生陪同護送。

2.2.2學習醫療法規知識：定期組織醫務人員學習醫療法規知識，這對強化醫院管理提高醫療質量，有效防范醫療糾紛起到了積極作用。

2.2.3加強醫療工作監管：各級行政監管部門要把工作做在平時，提高醫護人員素質，做好醫療文書的書寫和管理，提高病案書寫質量，完善病案內容，規范各種類型的知情同意書。

2.2.4設立電子觸摸屏：在門診大廳設有醫療收費標準觸摸屏，使病人治療前心中有數，患者可根據自己的消費水平選擇不同材料進行不同治療，使患者樹立正確的醫療消費觀念。

2.3嚴格獎懲機制：行政監管部門定期匯總，對造成糾紛的醫務人員寫出書面認識材料，科室提出處罰意見和整改措施，對全年無投訴的個人和科室給予獎勵。

2.4加強職業道德教育：樹立為病人服務的思想，增強責任感，克服對患者漫不經心、草率、粗暴的不良作風，明確自己的權利和義務，提高自律意識，自覺維護醫院和自身形象。

參考文獻

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為適應檢驗醫學未來的發展方向,檢驗醫學教育模式轉型已成當務之急。1998年，原國家教育委員會將醫學檢驗本科專業培養目標定為：“培養具有基礎醫學、臨床醫學、醫學檢驗等方面的基礎理論知識和基本能力且能在各級醫院、血站及防疫等部門從事醫學檢驗及醫學類實驗室工作的醫學高級專門人才?！睆母麽t學院校的培養方案來看，三年制和四年制本科教育定位于培養具備基本的檢驗技能、主要從事臨床實驗室技術工作的檢驗技師，七年制本碩連讀教育定位于培養負責簽發報告、協助臨床診斷和開展科學研究的檢驗醫師，五年制本科教育則定位于培養具備一定的醫學理論基礎，既能從事臨床實驗室檢驗工作，又能進一步深造的醫學人才。實際上，長期以來我國檢驗醫學教育定位不明晰，學制復雜多樣，不同層次的人才培養目標和培養模式存在交叉現象，人才培養與社會服務和市場需求接軌不緊密，再加上高校的迅速擴招，辦學模式和管理體系存在諸多弊端，檢驗醫學教育質量難以保證。教育部將醫學檢驗本科專業明確為技術類理學專業后，許多問題看似迎刃而解，但是如何糾正長年的制度缺陷，確保教學改革落到實處，提高醫學檢驗技術專業的教育質量成為新的挑戰。

2專業認證對檢驗醫學教育改革的指導作用

2.1專業認證的特色

所謂專業認證，廣義講即時某專業技術或領域，通過某種檢驗標準，由政府或者權威專業組織實行，用于表彰個人或執業資格的證明文件。專業認證的主要功能包括：一是用最低行業標準對專業的教育質量進行評估，保障公眾、學校和學生的的基本利益；二是通過持續的自評、專家評審、咨詢和服務等，以鼓勵和促進相關專業改進工作，提高質量。專業認證的特色在于其注重考查學校在辦學過程中每一項有利于促進學生能力培養、教學改革、教學質量保證等實際工作，即專業認證的工作重點是檢查各校的教育計劃、師資隊伍、教學資源、教育評價、科研、管理與行政、改革與發展等方面是否與本校的辦學宗旨目標相一致。專業認證是高校專業立足自身優勢的基礎上，為了尋求進一步發展，自主申請權威認證的過程。以相對成熟的臨床醫學專業認證為例，專業認證的基本過程包括：首先學校向專業認證工作委員會提出書面申請，接下來進行全面的自我評估，提交自評報告，認證工作委員會對自評報告進行審核并進行現場考察，做出綜合判斷，考察結果將形成書面報告反饋給學校，學校據此做出相關的整改，持續的改進是專業認證的重要組成部分，專業認證工作委員會可以視情況進行回訪。認證的結論包括完全認證（有效期為8年）、有條件認證（有效期為4-6年）和不予認證。

2.2我國醫學專業認證的現狀

21世紀初，在國際化的大背景下，世界醫學教育聯合會（WFME）和國際醫學教育組織（IIME）等組織制定的《醫學教育全球標準》、《醫學教育認證指南》為全球高等醫學教育領域提供了一個系統、明確、全面的參考方案，包括職業價值、態度、行為和倫理，醫學科學基礎知識，溝通技能，臨床技能，批判性思維等7個領域反映教育結果的指標，核心在于培養能滿足社會發展需求、具備國際視野和較強競爭力的醫學人才。目前，絕大部分國家建立了醫學教育標準及認證制度。我國也在借鑒國際標準和指南，力求國際標準本土化，不斷探索和實踐醫學教育質量認證。2003年，教育部在《2003-2007年教育振興行動計劃》中明確提出實行“五年一輪”的普通高等學校教學工作水平評估制度，2004年，全國性的高等教育評估機構--高等教育教學評估中心正式成立，標志著我國高等教育教學評估工作開始走向制度化、規范化。同年，教育部“中國醫學教育質量保障體系研究”課題組完成了《中國本科醫學教育標準》（討論稿），制定了《中國本科醫學教育認證辦法》（討論稿）。2007年，“專業結構調整和專業認證”正式列入教育部“教學質量工程”，其中藥學、臨床醫學、口腔醫學和中醫學四個醫藥類專業列為試點項目。2008年，教育部成立了“中國醫學教育認證專家委員會”和“臨床醫學專業認證工作委員會”。2009年《教育部衛生部關于加強醫學教育工作提供醫學教育質量的若干意見》（教高[2009]4號）文件明確規定“實施醫學教育認證，開展以本科醫學教育標準為依據的醫學教育專業認證工作，以認證結果作為審核醫學教育招生規模的依據，并將認證結果通過適當方式向社會公布。”截止2013年底，已有12所高等院校通過了臨床醫學專業認證。

2.3專業認證對醫學檢驗技術專業改革的推進作用

2.3.1重視專業認證，深化教學改革我國從1994年開始進行高等學校本科教學工作水平評估，現已經形成5年一輪、對普通高校進行全面評估的制度。毋庸置疑，高校評估在改善辦學條件、提高辦學水平和質量上具有積極的作用，但教學評估與專業認證有著本質的不同，兩者的區別見下表1。本科教學評估是對學校進行本科教學工作水平評估，對教學實施、教學儀器設備、師資隊伍等辦學硬件有規模和數量上的要求。而專業認證是評估學校在這些必備條件的基礎上，不僅重視教給了學生什么，更重視學生真正學到了什么，不僅對學生接受基礎教育的全過程進行考察和評價，而且更注重學校的輸出結果--畢業生實際掌握的技能進行考察認證。因此專業認證成為保證高等教育質量的重要手段。隨著政府和社會各界對高等教育質量關注程度的提高以及高等教育國際接軌的需要，我國高校專業認證取得了一定的發展?？梢灶A見，在未來的幾年，高校專業認證將會蓬勃發展。2012年，教育部對醫學檢驗本科專業進行大改革，將其劃歸為技術類理學專業。在此契機下實行醫學檢驗技術本科專業認證有助于引導學校深化教學改革，有望解決長期以來檢驗醫學專業本科教育存在的培養目標差別較大、不同學校的師資水準參差不齊、課程設置缺乏嚴格標準、醫學和理學理念分歧等問題。

2.3.2以學生為中心，實現人才培養與社會需求接軌按本科醫學教育WFME全球標準的要求，我國醫學教育在教育理念、教學模式、課程整合、教學方法、評價方式等方面，還有相當大的差距。檢驗醫學本科教育更是亟需更新教育理念。專業認證強調以學生為中心和自主學習的辦學理念，一改以教師為中心和課堂灌輸為主的傳統教育模式。學生的任務是自我管理和自我規劃，教師的責任是學業引導和幫助，學校的職責是提供優良的學習資源和環境。專業認證也關注多媒體技術、網絡技術和虛擬現實技術等信息技術對教學質量的促進作用，注重團隊學習、案例式教學、PBL教學等教學方式的改革。因此，專業認證有利于推動以學生為中心的教育觀念落到實處。我國檢驗醫師和技師的培養尚處于探索階段，各級醫院往往醫技不分，檢驗醫師的處境十分尷尬。專業認證可以指導醫學院校根據檢驗專業學科發展趨勢對專業人才的需求，將醫學檢驗技術專業學生的培養定位為掌握扎實的檢驗技術理論、具備一定的操作實踐能力的醫學技術類人才，進而規范對檢驗醫學生的培養，逐步實現專業認證與檢驗技師資格考核制度的銜接與統一。

2.3.3保障教育質量，實現專業國際接軌隨著市場經濟制度的完善，高校的生存意識和競爭意識逐漸加強。學校的生存發展依賴于學科專業教育質量。專業認證雖是自愿參加，但是申請專業認證，通過不斷的自我評價和持續改進，獲得社會各界的認可，學科教育才能得到持續發展。因此，實行專業認證，教育質量保障由外部力量轉變為高校尋求自我發展、自我激勵、自我約束的內在需求，有利于促進高等院校樹立牢固的質量觀念。專業認證不僅是保證專業教育質量的重要措施，也是國際間專業教育質量相互認可的重要途徑。近年來，隨著人力資源的全球化流動，檢驗醫學專業人才參與國際學習、交流和執業的機會逐漸增多。通過專業認證，采用國際通行的認證標準、規則和程序，實現學歷互認和人才互認，有助于培養有競爭力的國際化檢驗醫學人才。專業認證將會為未來醫學檢驗技術專業實現國際接軌指引方向。

3小結