導語：如何才能寫好一篇慢性病防治實施方案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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為探索適合我鎮農村公共衛生服務的綜合防治模式，科學制定慢性病綜合防治策略，有針對性地開展干預工作，赤岸鎮2010年通過農民健康體檢、基線調查及有關資料的收集整理和綜合分析，對我鎮主要慢性病的患病率及主要危險因素的分布進行了評估，現將社區診斷情況報告如下：

1 材料與方法

1.1 文獻查閱:查閱當地政府統計年鑒及各分類年鑒、衛生部門疾病和死亡登記系統，收集社區人口、疾病和死亡資料。

1.2 現況調查:于2011年5月1日―6月30日，通過責任醫生對轄區內年齡在35周歲及以上、有正式戶籍的3000名居民進行慢性病問卷調查、一般體格檢查和實驗室檢查等，其中男性1419名，女性1581名，占社區同質人口的13.16％。

1.3 數據處理與分析:所有數據采用統一編碼，應用EXCEL進行錄入，經計算機和手工邏輯查錯，再進行統計分析。數據處理采用χ2檢驗。

1.4 質量控制:選擇衛生系統專業人員擔任調查員，對問卷的填寫進行統一培訓，所有調查問卷經過現場審核和糾錯；由專業人員進行一般體格檢查和實驗室檢查，所有儀器經過校準，體格檢查、樣本采集和實驗室檢測采用統一的標準，并進行現場監督和指導。

2 一般資料

2010年全鎮常住人口38662人，其中農業人口37027人，占總人口的95.77％；男性19826人，女性18836人，男女性別比為1.05；65歲以上老年人口比例12.28％。

3 流行病學診斷

3.1 社區居民死亡情況:2010年全鎮共死亡232人，居民總死亡率為6.0‰，男性死亡率6.65‰，女性死亡率5.47‰。社區居民前五位死因依次為惡性腫瘤、腦血管病、損傷中毒、心臟病、呼吸系統疾病，合計占總死亡數的81.03％。男女前五位死因中均有4位為慢性病，4類慢性病死亡人數分別占男女總死亡人數的69.78.11％和50.05％。赤岸鎮社區居民前五位死因順位和死因構成見表1。

表1 2010年赤岸鎮社區居民前五位死因順位和死因構成

順位 男性 女性 合計

死亡原因 死亡率(‰) 死因構成(%) 死亡原因 死亡率(‰) 死因構成(%) 死亡原因 死亡率(‰) 死因構成(%)

1 惡性腫瘤 2.67 41.09 腦血管病 1.48 27.18 惡性腫瘤 3.43 29.31

2 腦血管病 0.96 14.73 損傷中毒 0.90 16.50 腦血管病2.37 20.26

3 呼吸系統 0.71 10.85 惡性腫瘤 0.98 14.56 損傷中毒 1.41 12.07

4 損傷中毒 0.55 8.52 心臟疾病 0.80 11.93 心臟疾病 1.16 9.91

5 心臟疾病 0.50 7.75 呼吸系統 0.42 7.34 呼吸系統 1.11 9.48

3.2 主要慢性病流行情況:調查35歲以上居民高血壓患病率為37.13％，糖尿病患病率為2.91%，35歲以上居民冠心病和痛風的自報患病率均為0.6％和0.1%，腦卒中的自報發病率為0.8％。隨著年齡的增長，35歲以上居民高血壓和糖尿病的患病率呈上升趨勢。

4 行為與環境診斷

4.1 慢性病主要危險因素的流行情況:社區內35歲以上居民目前吸煙率為24.77％，男性吸煙率50.74％，女性吸煙率1.45％，男性遠高于女性；男性吸煙者平均每天吸煙量為14.63支，女性平均為6.91支；調查居民被動吸煙率為37.80％，女性高于男性。35歲以上居民目前飲酒率為42.35％，其中男性飲酒率68.56％，遠高于女性飲酒率18.85%；飲酒者最常喝的酒是啤酒，其次為黃酒、白酒和葡萄酒。

絕大多數（占94.20％）居民從事輕、中度職業性體力活動，從事重度體力活動的占5.63％，極重度體力活動的占0.17％；調查居民日常出行方式主要為乘車（占34.93％），其次為步行（占21.47％）和騎摩托車（占19.33％），有12.60％的居民平時基本呆在家里；居民有參加體育鍛煉的積極性，35歲以上居民主動性體育鍛煉率為50.43％，其中每周鍛煉5次以上者占7.34％，3～5次者占0.60％，大部分在2次以下（占92.06%），參加鍛煉者平均每次鍛煉時間為9.38分鐘。

相當一部分社區居民存在膳食結構不盡合理，動物性食品所占比例較高，蔬菜奶制品攝入不足，鹽分含量高。調查居民高鹽飲食比例為13.82％，主要烹調用油為動物油的占11.80%，經常吃肉類食品的占34.93％，常吃肥肉的占7.00％，經常吃腌制食品的占11.20％；平均每天蔬菜攝入量在500g以上者占39.70％，僅14.70％的居民經常食用奶類食品。

大多數被調查居民覺得日常生活和工作較為輕松或一般（分別占31.60%％和63.60％），覺得生活和工作緊張的占4.80％；49.6％的居民生活中大部分時間情緒狀態良好，48.4％狀態一般，認為狀態不好的占2％。

35歲以上居民肥胖和超重率分別為3.37％和15.53％，中心性肥胖率（男性腰圍≥85cm，女性腰圍≥80cm）為27.6％，均為女性高于男性。隨著年齡的增加，男性肥胖、超重和中心性肥胖率總體呈下降趨勢，而女性則出現先升高后降低的變化；35～44歲男性肥胖率高于女性，45～54歲女性肥胖率高于男性、各年齡組中心性肥胖率均為女性高于男性（見表2）。

表2 社區居民肥胖、超重和中心性肥胖分年齡別、性別流行情況

年齡分組 肥胖率（％） 超重率（％） 中心性肥胖率（％） 男性 女性 合計 男性 女性 合計 男性 女性 合計

35～44歲 6.38 3.23 4.29 15.96 18.82 17.86 23.40 30.65 28.21

45～54歲 1.79 4.17 2.88 11.60 21.88 16.35 19.64 36.46 27.40

55～64歲 2.96 3.81 3.33 9.63 24.76 16.25 19.26 48.57 32.08

65歲以上 2.27 3.57 2.94 7.58 15.71 11.76 17.42 28.57 23.16

合計 3.17 3.6133.70 10.78 19.73 15.53 19.66 34.72 27.60

4.2 居民健康相關行為: 調查居民中有90.60%每年至少測量一次血壓，日常飲食比較清淡的居民占43.50％。35歲以上高血壓患者的知曉率為48.30％，藥物治療率40.70％，非藥物治療率為7.92％，控制率12.51％，其中低年齡組人群的知曉率和服藥率明顯低于高年齡組，是干預的重點人群；糖尿病患者的知曉率為29.00％，非藥物治療率6.03％，藥物治療率21.76％，使用胰島素率0.20％，控制率18.53％，年齡組間各指標的差異無顯著性

5 教育學和組織診斷

5.1 社區居民慢性病防治相關知識知曉情況: 社區居民高血壓防治相關知識較為匱乏， 42.43％被調查者不知道高血壓的診斷標準，不能正確說出健康成人每日食鹽適宜攝入量的占70.27％，社區居民對高血壓并發癥和危險因素有一定的認識，回答正確率在50％以上。

社區居民對糖尿病及其危險因素的認識程度較高，此次調查居民只有2.70％未聽說過糖尿病，對糖尿病防治相關知識的正確回答率相對較低。

6 社區診斷小結

6.1 慢性病已成為赤岸社區主要的公共衛生問題: 分析表明，赤岸鎮社區居民前五位死因中包括了惡性腫瘤、呼吸系統疾病、腦血管病和心臟疾病四種慢性病，將近70％的居民死亡是由慢性病造成的。由此可見，高血壓、心臟病、腦血管病、糖尿病等慢性病已成為危害赤岸鎮社區居民健康的主要公共衛生問題，特別是高血壓患病率高，又是其它一些慢性病的危險因素，是該社區首要的健康問題。

6.2 慢性病防治相關知識匱乏、行為和生活方式不良是主要危險因素: 赤岸鎮社區居民的文化程度普遍不高，被調查居民受教育水平99.57％都在初中及以下，可能在一定程度上影響了居民慢性病防治的知識水平。本次調查發現，社區居民高血壓、糖尿病防治相關知識的知曉率還比較低，對疾病的健康危害和危險因素缺乏清醒的認識，再加上居民生活和經濟條件的改善，吸煙、飲酒、缺乏體育鍛煉、膳食結構不合理、超重、肥胖等不良行為和生活方式在社區中流行，是赤岸鎮社區慢性病的主要危險因素，也提示了今后開展慢性病社區綜合防治的工作重點。

6.3 現有環境支持體系存在不足: 本次基線調查約40％的高血壓患者服用了降壓藥物，非藥物治療率還不到8％，僅12.51%患者的血壓得到有效控制，特別是35～44歲低年齡組患者的知曉率、治療率和控制率僅相對于高年齡組的一半左右；糖尿病患者的血糖控制情況雖然好于高血壓，但仍有80％以上患者的血糖未得到有效控制，服用降糖藥物的僅21.76％，采用飲食和運動治療的僅6.13％，近71％不知道自己是糖尿病患者，說明群眾尚未認識到慢性病的危害，現有的慢性病綜合防治體系還存在不足，病人的管理和隨訪需要規范和監督。

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中圖分類號：R126.6文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）2-319-02

隨著社會經濟的發展,人民生活水平的提高和人口老齡化進程的加快,我國的疾病譜、死因譜正在發生變化。高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤等慢性非傳染性疾病，成為危害我國居民健康的主要疾病。不良的生活方式、飲食習慣，生活中的壓力過大等是慢性病產生的重要原因。通過健康教育引導和干預，使居民摒棄不良生活習慣，建立科學、健康的生活方式和行為，可降低慢性病的發病率和死亡率。以社區為基礎,開展對慢性病的綜合防治,是當前衛生工作的一個重點。對此我們從2008年開始以取得政府支持為前提，以構建農村社區衛生服務網絡為基礎，以開展居民健康篩查，建立居民檔案為主導，采取多種健康教育方式和干預措施，促進了防治工作的順利開展，取得初步成效。我們的主要工作做法是：

1 規劃防治目標，健全防治網絡

1.1 為科學、規范地開展社區慢性病綜合防治工作，我們結合實際情況制定了《文登市創建慢病社區綜合防治示范市實施方案》及年度實施計劃。目標是通過對普通人群實施以健康促進為主的干預，降低人群中慢性病發生的危險因素；對高危人群進行篩選和重點干預；早期發現患者并及時進行隨訪管理和規范化治療，控制其病情，預防和延緩并發癥的發生，提高生命質量，降低慢性病患病率和死亡率，達到慢性病社區綜合防治的總體目標。

1.2 為適應開展慢性病防治工作的需要，我們建立了三級管理構架。首先是建立部門協調機制，成立了由分管市長任組長，衛生局、教育局、勞動和社會保障局、老干部局等相關科局為成員的“慢病防治領導小組”；建立了以醫療衛生單位業務骨干為主的“慢病防治技術協作組”；利用已初步建成的、運行比較成熟的社區衛生服務網絡資源即城區社區衛生服務站和村衛生室，開展慢性病綜合防治的基礎性工作。為保證此項工作的順利進行，我們制定了考核標準，組織對全市慢性病防治骨干培訓（內容包括“慢病危險因素評估與篩查方法”、 “患者發現、登記與隨訪管理”、“社區慢病防治與管理”、“患者自我管理”、“非藥物治療”、“高危人群的管理” 等）。同時我市計劃從2008年到2011年共投資1000萬，完善和建設126個標準農村衛生室、8個社區服務站，并改革現有衛生服務模式，落實居民健康查體、雙向轉診以及慢性病隨訪等制度，將慢性病綜合防治工作真正融入到社區衛生服務的“六位一體” 服務模式中。

2 取得政府支持，建立有效支撐環境

慢性病綜合防治離不開政策、法律、經濟等多方面的支持，為此，我們積極給政府當好參謀，先后出臺了《文登市公共場所禁煙管理辦法》、《文登市新型農村合作醫療健康體檢實施辦法（試行）》、《文登市新型農村合作醫療慢性病特殊病種門診統籌補償管理暫行規定》等。自2009年開始，政府逐步加大公共衛生的投入，完善了改革補償機制等，為城鄉居民免費提供慢性病防治公共衛生服務，專業公共衛生機構人員經費和業務經費由政府預算安排；社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院實施鎮村一體化管理，為我市開展慢性病綜合防治提供了政策支撐。

3 全面開展居民健康查體和健康行為基線調查，建立居民健康檔案，對慢性病病人實行規范管理

社區慢性病規范化管理主要是通過鄉鎮衛生院和社區衛生服務站組織醫務人員對社區居民進行健康篩查，對篩查的結果進行分類管理，建立居民健康檔案，并利用計算機進行動態管理。同時對調查結果進行流行病學分析，為采取綜合干預措施提供理論依據。對篩查出的病人評估危險程度，進行分類，錄入計算機實施規范管理，包括健康教育、行為干預和藥物治療。為進一步做好病人管理，我們制定了《慢性非傳染性疾病管理制度》、《居民檔案管理制度》、《慢性病鎮村雙向轉診制度》、《35歲以上人群首診測血壓制度》、《腦卒中報告制度》等下發至各基層醫療單位。同時應用計算機信息管理，既可以評價個體患病的危險性及危險因素水平，又可以幫助基層醫生實行個體化指導、量化評估效果和提示定期隨訪。社區居民在基層醫生的指導下，實現個體健康管理，并引導逐步實現自我管理。兩年來，全市的慢性病防治工作，取得了明顯效果，目前已建立居民健康檔案543223份，健康檔案覆蓋率為93.08%，查出糖尿病患者15828人，規范化管理11348人，查出高血壓患者56196人，規范化管理50634人。

4 有針對性地進行多種形式的健康教育和行為干預措施促進防治工作全面進步

通過健康教育可以樹立正確的健康觀念，消除和減少不健康的行為因素，自覺建立健康的行為和生活方式，達到預防和控制慢性病，促進健康的目的。為此我們采取了多種方式提高居民健康教育覆蓋率：一是組織慢性病防治骨干對重點人群進行高血壓、糖尿病、乙肝等慢性病防治知識講座，同時制作慢性病宣教資料、編印慢性病健康教育處方和宣傳畫免費發放和張貼。二是加強社會公眾健康教育，在媒體開辟慢性病防治健康教育欄目和利用“世界無煙日”、“全國高血壓日”、“聯合國糖尿病日”等主要慢性病宣傳日進行健康促進。三是社區責任醫生進行點對點的健康指導，對查出的患者根據危險評估進行隨訪管理，從飲食生活、運動鍛煉、心理因素、精神狀態等方面進行危險因素的干預管理。四是與教委聯合制定了“小手拉大手?健康一家人”活動，利用“小手”拉動家庭成員及其親友共同參與“平衡膳食、合理運動、拒絕肥胖，健康成長”，以此提高全民慢性病知識普及率，促進慢性病綜合防治的開展。

另外，我們還對社區居民進行了不同程度的健康干預。一是示范引導，推行低鈉低脂飲食。我們首先在天福、龍山兩社區衛生服務站開展限鹽、限油活動，放發定量限鹽勺和油壺，鼓勵長期堅持使用，并逐步在全市推廣。二是積極引導他們利用社區多種健身場所和設施開展各種健身運動，充分發揮運動在慢性病綜合防治中的重要作用。經調查目前我市的健康教育覆蓋率達90%以上。

5 幾點體會

5.1 政策支持是關鍵 慢性病綜合防治是一項大投入的社會的任務，政府投入的多少直接影響著慢性病綜合防治工作的進度和質量，我市出臺的政府購買社區衛生服務、居民社區免費查體、將慢性病門診治療費納入新農合報銷、慢病防治工作納入年度衛生工作目標責任制考核等措施，保障了我市慢病綜合防治工作的不斷進步和提高。

5.2 隊伍建設和部門協調是前提 三級網絡隊伍是社區慢性病防治的中堅力量，擁有一支高能力和素質防治隊伍保障了整個慢性病綜合防治工作的開展。新聞媒體、老干局、社區居委會、勞動保險等部門是我們開展慢性病綜合防治工作的重要幫手，有他們的密切配合促進了我們工作的順利開展，應充分重視社會各部門所發揮的作用。

5.3 規范管理和治療是主導 對慢性病人進行規范管理和治療是綜合防治中的重要環節，建立居民健康檔案和個人病歷檔案、對各種慢性病信息利用計算機軟件、網絡等方式進行管理，醫生能夠及時發現和了解患者的各種情況，制定相應的干預和治療方案，降低慢性病的并發癥和死亡率，在社區慢性病防治工作中起到事半功倍的作用。

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根據衛生部、財政部、國家人口和計劃生育委員會《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》及《靈寶市市基本公共衛生服務項目實施方案》，結合實際我鎮成立了陽平鎮基本公共衛生服務項目領導小組，制定了《陽平鎮基本公共衛生服務項目實施方案》，對基本公共衛生服務項目，定標定責到人，明確責任，各項目實施責任人制定了各自的工作方案及項目運行計劃并能規范化運行。

二、健全制度，嚴格培訓，規范行為。

院統一制定并印制了《基本公共衛生服務工作手冊》200本，發放到每位職工和鄉醫手中。各項目實施辦公室制定了相關制度并上了墻，組織有關人員認真學習。為了規范國家基本公共衛生服務項目管理，6月25日我院特邀市局專業人員組織全院職工及各衛生所鄉醫，就《國家基本公共衛生服務規范》的內容進行了專題培訓，通過培訓，使所有村醫都基本掌握了國家基本公共衛生服務規范的各項內容，為在我鎮順利實施基本公共衛生服務項目，更好地為廣大居民的健康提供服務奠定了良好的基礎。

三、九項國家基本公共衛生服務項目布置和進度情況。

1、建立居民健康檔案

國家基本公共衛生服務項目中，居民健康建檔是基礎，我們組織各項目實施人以婦女、兒童、老年人、慢性病人、精神病人等人群為重點，在自愿的基礎上，通過組織下鄉入村體檢等形式，為轄區常住人口建立統一、規范的居民健康檔案，做到了健康檔案內容詳實、填寫較規范。截止目前已經為10664人建立了居民健康建檔。我們將在11月下旬到12月份對全鎮一、二中學生全鎮幼兒園托幼人員安排進行體檢。

2、健康教育

針對健康素養基本知識和技能、慢性病防治及轄區重點健康問題等內容，各項目責任人都能通過進村、上街宣傳，為轄區居民提供健康教育宣傳信息和健康教育咨詢服務，設置健康教育宣傳欄并定期更新內容，開展健康知識講座等健康教育活動。截止目前，在主要街道設置健康教育專欄4塊，版面更新4次，開展下鄉健康教育視頻播放宣傳次，開展公眾健康咨詢活動6次，舉辦健康知識講座12次，發放各類宣傳印刷品15萬余份。通過各項目責任人的共同努力和不斷的進行健康指導和干預，很大程度上改變了一些群眾的不良衛生習慣，真正做到疾病從預防開始。

3、預防接種

為適齡兒童免費接種乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流腦疫苗、乙腦疫苗、麻腮風疫苗等國家免疫規劃疫苗，發現、報告預防接種中的疑似異常反應，并協助調查處理國家基本公共衛生服務項目預防接種工作的重點任務。為了做好此項工作，我們再一次確定了疫苗接種點，各接種點都具備了《疫苗儲存和運輸管理規范》規定的冷藏設施、設備并按照要求進行疫苗的領發和冷鏈管理，保證疫苗質量。6月份對預防接種的人員（具備執業醫師、執業助理醫師、執業護士或者鄉村醫生資格），進行了預防接種專業培訓。

（1）、冷鏈運轉工作順利完成了10次冷鏈運轉工作，應接種兒童14450人，實種兒童13370人，接種率93%。其中:基礎免疫接種兒童10232人，實種兒童9574人接種率94%。卡介苗應種475人，實種471人，接種率99%；新生兒HBV應種乙肝疫苗應種1813人、實種1755人，接種率97%，及時接種率100%；脊灰糖丸應種2199人、實種2107人，接種率96%；三聯疫苗應種2195人、實種2089人，接種率95%；麻疹疫苗應種880人，實種841人，接種率96%，A群流腦疫苗應種1739人，實種1428人，接種率82%；乙腦疫苗應種931人，實種883人，接種率95%。加強免疫應種4218人，實種3796人，接種率90%，其中脊灰糖丸應種547人，實種503人，接種率92%；三聯疫苗應種804人，實種736人，接種率91%；二聯疫苗實種199人，實種159人，接種率80%；麻腮風疫苗應種724人，實種683人，接種率94%；A+C群流腦應種832人，實種711人，接種率85%；乙腦疫苗應種837人，實種752人，接種率90%。甲肝疫苗應種278人，實種252人，接種率91%。

（2）、卡、證、冊資料管理年，我鎮繼續強化村級卡、證、冊管理工作，充分利用每月冷鏈運轉后，對村級計劃免疫工作進行考核，全年共對轄區32個村級接種點聯合監督檢84次。有力的保證了卡、證、冊填寫的及時性、完整性、準確性。至今，共建卡475人、建證475人、建冊475人，錄入微機475人。

（3）、麻疹查漏補種及強化免疫工作

為了控制麻疹疫情在我鎮的流行，我鎮在年5月26日至6月2日組織防保站人員和鎮區5個接種點的人員對鎮區和周邊3個行政村的所有兒童進行拉網式排查，共排查陽平鎮區和周邊3個行政村，7個年齡組（時間從2003年1月1日出生至年出生的所有兒童），共排查兒童743人（不含托幼機構目標兒童）（其中年10月16日以前出生為664人，年10月17日至以后出生的為79人），在冊兒童本地漏種兒童22人,流動兒童215人；摸底新發現本地兒童22人，流動兒童105人；其中需接種1劑次215人，需接種2劑次61人，合計337針次。

為切實履行我國政府向世界作出的到年中國消除麻疹的莊嚴承諾，根據《2006－年全國消除麻疹行動計劃》和《年全國麻疹疫苗強化免疫活動方案》的要求，陽平鎮在鎮政府、衛生院的統一領導下，于年9月11—20日對8月齡至14周歲兒童開展了麻疹疫苗的強化免疫接種工作。全鎮8月齡至14歲兒童（即年10月1日至年12月31日出生兒童）應種為7477人（其中本地兒童6695人，外地兒童782人），除有禁忌癥的兒童未及時開展接種外，全鎮實際接種7119人（其中本地兒童接種6351人，外地兒童768人），接種率為97.6％，實現了上級要求的95％的目標。

（4）甲型H1N1流感疫苗及其它疫苗接種

為應對常見傳染病流行，維持醫療衛生服務系統，公共服務系統的正常運轉，我鎮為在校學生進行甲型H1N1流感疫苗接種，共接種3571人，并為32個村級養殖戶接種甲型流感疫苗3704人。共計接種7275人。開展了水痘疫苗接種工作。共接種兒童636人；完成了陽平轄區6-15歲兒童乙肝疫苗查漏補種工作。乙肝疫苗應接種6636針次，實際接種5604針次，接種率84%；開展了流感疫苗接種工作。共接種3歲兒童792人份，3歲以上兒童及成人3180人份，

4、傳染病防治

及時發現、登記并報告轄區內發現的傳染病病例和疑似病例；開展結核病、艾滋病等傳染病防治知識宣傳和咨詢服務；配合市防疫站結防科對結核病人進行治療管理，截止11月份，乙類傳染病例報告例，丙類傳染病例報告例，及時報告傳染病人例，轉診結核病人例，管理病人例。為傳染病的防控起到了積極的作用。

5、兒童保健

為了很好的為0—36個月嬰幼兒建立兒童保健手冊，開展新生兒訪視及兒童保健系統管理。我院婦幼醫生于10月份到三門峽參加了為期3天的國家公共衛生服務規范培訓。通過培訓，使每個參加培訓的人員明確了目的，掌握了《規范》標準。截止目前，0-36個月兒童建冊344冊，年出生344人，訪視344人。

6、孕產婦保健

按照靈寶《基本公共衛生服務項目實施方案》規定，每年至少為孕產婦免費開展5次孕期保健服務和2次產后訪視。對孕婦進行一般的體格檢查及孕期營養、心理健康等健康指導，了解產后恢復情況并對產后常見問題進行指導。截止11月，各項目責任人已對所有孕產婦進行健康管理，孕產婦建檔479人，早孕建冊411人，早孕建卡率85.5%，產前健康管理率100%，產后訪視率100%。

7、老年人健康管理

對轄區65歲及以上老年人進行登記管理，進行健康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導是老年人健康管理的主要內容。在居民健康建檔的一開始，我們就將老年人作為了重點人群來健康管理。截止目前，65歲以上老年人登記在冊3912人，建立檔案2531人，對建立檔案老年人全部進行健康服務管理，管理服務率達65%。通過健康知識宣傳65歲以上老年人都能自愿接受體格檢查。

8、慢性病管理

慢性病管理，主要是對高血壓、2型糖尿病等慢性病高危人群進行健康指導。對35歲以上人群實行門診首診測血壓。對確診高血壓和糖尿病的患者進行登記管理，定期進行隨訪，并對他們進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。截止11月份，各項目責任人已登記管理高血壓患者1566人，登記管理糖尿病患者197人。

9、重性精神疾病患者管理

重性精神疾病患者管理，我們的主要任務是對轄區內重性精神疾病患者進行登記管理；在專業機構指導下對在家居住的重性精神疾病患者進行治療隨訪和康復指導。截止目前，共為轄區69人精神病患者建立檔案。

四、加強督導、相互交流，共同提高

基本公共衛生服務工作開展以來，院領導對此項工作十分重視，多次對項目工作進行了督導。

7月1日，啟動基本公共衛生服務下鄉調查體檢活動。院領導親自帶領體檢工作隊20余人進駐桑園開展調查體檢工作。

8月4日，召開下鄉調查體檢工作協調會，對體檢項目組合進行了重新調整：八項重組為四組，即血型血糖組、一般狀況組、臟器功能組、癥狀生活查體詢評組。同時，對人員安排、物品器械管理做了嚴格要求。

9月份，院班子成員就九項基本公共衛生服務項目工作的開展情況進行了全面檢查，及時發現了項目工作中存在的問題，并給予及時的糾正，促進了項目工作的健康運行。

11月份，院成立了基本公共衛生服務督導小組，對我鎮公共衛生服務項目工作進行了全面督查，督導人員對開展公共衛生服務項目以來所做的工作給予了肯定，同時，也發現了存在的一些問題。院要求要把好事辦好實事辦實，把檔案要建成活檔，更好的服務于廣大人民群眾。

---目前存在的主要問題：

我鎮公共衛生工作從總體上已經步入了正常運轉的軌道，但從目前情況來看，仍存在一些問題和薄弱環節，主要表現在：

1.組織功能發揮不到位。三級公共衛生管理和服務網絡雖然已經基本建成，但仍然沒有充分發揮相應的功能作用，各項工作鎮村聯系不夠，銜接不密切、配合不默契在一定程度上影響了工作質量。

2.措施不夠扎實。各責任人雖然積極地開展了公共衛生工作，但也發現個別同志認識不夠，工作流于形式，沒有結合自身實際制定出有效的實施方案，對村衛生所的指導力度不夠，部分責任人的管理指導人員業務水平不高，很難起到有效的指導和督導作用。

3.健康檔案資料填寫不規范.個別健康檔案資料填寫不夠規范，健康檔案內容空項，錯誤較多，存在較多邏輯錯誤。

4.工作力度有待加強。從檢查中發現個別醫生的業務知識不夠全面，工作消極被動，責任心不強，缺乏主動上門意識。主要表現在：一是慢性病的篩查開展不到位，已經發現的慢性病人雖已建立了健康檔案，但符合要求的合格檔案的比率不高，內容不完整，記錄不真實等情況依然較為普遍，對慢性病的隨訪和管理流于形式。二是老年人健康管理雖然和居民健康建檔同步進行了，但是，登記不詳細，管理不到位；三是健康教育講座的次數不夠，版面沒有及時更換，健康教育內容和形式單一，資料整理不全。

篇4

一、加強領導，成立機構，制定方案。

根據衛生部、財政部、國家人口和計劃生育委員會《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》及《靈寶市市基本公共衛生服務項目實施方案》，結合實際我鎮成立了陽平鎮基本公共衛生服務項目領導小組，制定了《陽平鎮基本公共衛生服務項目實施方案》，對基本公共衛生服務項目，定標定責到人，明確責任，各項目實施責任人制定了各自的工作方案及項目運行計劃并能規范化運行。

二、健全制度，嚴格培訓，規范行為。

院統一制定并印制了《基本公共衛生服務工作手冊》200本，發放到每位職工和鄉醫手中。各項目實施辦公室制定了相關制度并上了墻，組織有關人員認真學習。為了規范國家基本公共衛生服務項目管理，6月25日我院特邀市局專業人員組織全院職工及各衛生所鄉醫，就《國家基本公共衛生服務規范》的內容進行了專題培訓，通過培訓，使所有村醫都基本掌握了國家基本公共衛生服務規范的各項內容，為在我鎮順利實施基本公共衛生服務項目，更好地為廣大居民的健康提供服務奠定了良好的基礎。

三、九項國家基本公共衛生服務項目布置和進度情況。

1、建立居民健康檔案

國家基本公共衛生服務項目中，居民健康建檔是基礎，我們組織各項目實施人以婦女、兒童、老年人、慢性病人、精神病人等人群為重點，在自愿的基礎上，通過組織下鄉入村體檢等形式，為轄區常住人口建立統一、規范的居民健康檔案，做到了健康檔案內容詳實、填寫較規范。截止目前已經為10664人建立了居民健康建檔。我們將在11月下旬到12月份對全鎮一、二中學生全鎮幼兒園托幼人員安排進行體檢。

2、健康教育

針對健康素養基本知識和技能、慢性病防治及轄區重點健康問題等內容，各項目責任人都能通過進村、上街宣傳，為轄區居民提供健康教育宣傳信息和健康教育咨詢服務，設置健康教育宣傳欄并定期更新內容，開展健康知識講座等健康教育活動。截止目前，在主要街道設置健康教育專欄4塊，版面更新4次，開展下鄉健康教育視頻播放宣傳 次，開展公眾健康咨詢活動6次，舉辦健康知識講座12次，發放各類宣傳印刷品15萬余份。通過各項目責任人的共同努力和不斷的進行健康指導和干預，很大程度上改變了一些群眾的不良衛生習慣，真正做到疾病從預防開始。

3、預防接種

為適齡兒童免費接種乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流腦疫苗、乙腦疫苗、麻腮風疫苗等國家免疫規劃疫苗，發現、報告預防接種中的疑似異常反應，并協助調查處理國家基本公共衛生服務項目預防接種工作的重點任務。為了做好此項工作，我們再一次確定了疫苗接種點，各接種點都具備了《疫苗儲存和運輸管理規范》規定的冷藏設施、設備并按照要求進行疫苗的領發和冷鏈管理，保證疫苗質量。6月份對預防接種的人員（具備執業醫師、執業助理醫師、執業護士或者鄉村醫生資格），進行了預防接種專業培訓。

（1）、冷鏈運轉工作 順利完成了10次冷鏈運轉工作，應接種兒童14450人，實種兒童13370人，接種率93%。其中:基礎免疫接種兒童10232人，實種兒童9574人接種率94%。卡介苗應種475人，實種 471人，接種率99%；新生兒hbv應種乙肝疫苗應種 1813人、實種 1755人，接種率97%，及時接種率100%；脊灰糖丸應種 2199人、實種2107人，接種率96%；三聯疫苗應種2195人、實種2089人，接種率95%；麻疹疫苗應種880人，實種841人，接種率 96% ，a群流腦疫苗應種1739人，實種 1428人，接種率82%；乙腦疫苗應種931人，實種883人，接種率95%。 加強免疫應種4218人，實種 3796人，接種率90%，其中脊灰糖丸應種547人，實種503人，接種率92%；三聯疫苗應種804人，實種736人，接種率91%；二聯疫苗實種199人，實種159人，接種率80%；麻腮風疫苗應種724人，實種683人，接種率94%；a+c群流腦應種832人，實種711人，接種率85%；乙腦疫苗應種837人，實種752人，接種率90 %。 甲肝疫苗應種278人，實種252人，接種率91%。

（2）、卡、證、冊 資料管理 XX年，我鎮繼續強化村級卡、證、冊管理工作，充分利用每月冷鏈運轉后，對村級計劃免疫工作進行考核，全年共對轄區32個村級接種點聯合監督檢84次。有力的保證了卡、證、冊填寫的及時性、完整性、準確性。至今，共建卡 475 人、建證475人、建冊 475人，錄入微機 475 人。

（3）、 麻疹查漏補種及強化免疫工作

為了控制麻疹疫情在我鎮的流行，我鎮在XX年5月26日至6月2日組織防保站人員和鎮區5個接種點的人員對鎮區和周邊3個行政村的所有兒童進行拉網式排查，共排查陽平鎮區和周邊3個行政村，7個年齡組（時間從XX年1月1日出生至XX年出生的所有兒童），共排查兒童743人（不含托幼機構目標兒童）（其中XX年10月16日以前出生為 664人，XX年10月17日至XX以后出生的為79人），在冊兒童本地漏種兒童 22人,流動兒童215人；摸底新發現本地兒童22人，流動兒童105人；其中需接種1劑次215人，需接種2劑次61人，合計 337針次。

為切實履行我國政府向世界作出的到2012年中國消除麻疹的莊嚴承諾，根據《XX－2012年全國消除麻疹行動計劃》和《XX年全國麻疹疫苗強化免疫活動方案》的要求，陽平鎮在鎮政府、衛生院的統一領導下，于XX年9月11—20日對8月齡至14周歲兒童開展了麻疹疫苗的強化免疫接種工作。全鎮8月齡至14歲兒童（即1995年10月1日至XX年12月31日出生兒童）應種為7477人（其中本地兒童6695人，外地兒童782人），除有禁忌癥的兒童未及時開展接種外，全鎮實際接種7119人（其中本地兒童接種6351人，外地兒童768人），接種率為97.6％，實現了上級要求的95％的目標 。

（4）甲型h1n1流感疫苗及其它疫苗接種

為應對常見傳染病流行，維持醫療衛生服務系統，公共服務系統的正常運轉，我鎮為在校學生進行甲型h1n1流感疫苗接種，共接種3571人，并為32個村級養殖戶接種甲型流感疫苗3704人。共計接種7275人。 開展了水痘疫苗接種工作。共接種兒童636人；完成了陽平轄區6-15歲兒童乙肝疫苗查漏補種工作。乙肝疫苗應接種6636針次，實際接種5604針次，接種率84%； 開展了流感疫苗接種工作。共接種3歲兒童792人份， 3歲以上兒童及成人3180人份，

4、傳染病防治

及時發現、登記并報告轄區內發現的傳染病病例和疑似病例 ；開展結核病、艾滋病等傳染病防治知識宣傳和咨詢服務；配合市防疫站結防科對 結核病人進行治療管理，截止11月份，乙類傳染病例報告 例，丙類傳染病例報告 例，及時報告傳染病人 例，轉診結核病人 例，管理病人 例。為傳染病的防控起到了積極的作用。

5、兒童保健

為了很好的為0—36個月嬰幼兒建立兒童保健手冊，開展新生兒訪視及兒童保健系統管理。我院婦幼醫生 于10月份到三門峽參加了為期3天的國家公共衛生服務規范培訓。通過培訓，使每個參加培訓的人員明確了目的，掌握了《規范》標準。 截止目前，0-36個月兒童建冊344冊，XX年出生344人，訪視344人。

6、孕產婦保健

按照靈寶《基本公共衛生服務項目實施方案》規定，每年至少為孕產婦免費開展5次孕期保健服務和2次產后訪視。對孕婦進行一般的體格檢查及孕期營養、心理健康等健康指導，了解產后恢復情況并對產后常見問題進行指導。截止11月，各項目責任人已對所有孕產婦進行健康管理，孕產婦建檔479人，早孕建冊411人，早孕建卡率85.5%，產前健康管理率100%，產后訪視率100%。

7、老年人健康管理

對轄區65歲及以上老年人進行登記管理，進行健康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導是老年人健康管理的主要內容。在居民健康建檔的一開始，我們就將老年人作為了重點人群來健康管理。截止目前，65歲以上老年人登記在冊3912人，建立檔案2531人，對建立檔案老年人全部進行健康服務管理，管理服務率達65%。通過健康知識宣傳65歲以上老年人都能自愿接受體格檢查。

8、慢性病管理

慢性病管理，主要是對高血壓、2型糖尿病等慢性病高危人群進行健康指導。對35歲以上人群實行門診首診測血壓。對確診高血壓和糖尿病的患者進行登記管理，定期進行隨訪，并對他們進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。截止11月份，各項目責任人已登記管理高血壓患者1566人，登記管理糖尿病患者197人。

9、重性精神疾病患者管理

重性精神疾病患者管理，我們的主要任務是對轄區內重性精神疾病患者進行登記管理；在專業機構指導下對在家居住的重性精神疾病患者進行治療隨訪和康復指導。截止目前，共為轄區69人精神病患者建立檔案。

四、加強督導、相互交流，共同提高

基本公共衛生服務工作開展以來，院領導對此項工作十分重視，多次對項目工作進行了督導。

7月1日，啟動基本公共衛生服務下鄉調查體檢活動。院領導親自帶領體檢工作隊20余人進駐桑園開展調查體檢工作。

8月4日，召開下鄉調查體檢工作協調會，對體檢項目組合進行了重新調整：八項重組為四組，即血型血糖組、一般狀況組、臟器功能組、癥狀生活查體詢評組。同時，對人員安排、物品器械管理做了嚴格要求。

9月份，院班子成員就九項基本公共衛生服務項目工作的開展情況進行了全面檢查，及時發現了項目工作中存在的問題，并給予及時的糾正，促進了項目工作的健康運行。

11月份，院成立了基本公共衛生服務督導小組， 對我鎮公共衛生服務項目工作進行了全面督查，督導人員對開展公共衛生服務項目以來所做的工作給予了肯定，同時，也發現了存在的一些問題。院 要求要把好事辦好實事辦實，把檔案要建成活檔，更好的服務于廣大人民群眾。

---目前存在的主要問題：

我鎮公共衛生工作從總體上已經步入了正常運轉的軌道，但從目前情況來看，仍存在一些問題和薄弱環節，主要表現在：

1.組織功能發揮不到位。三級公共衛生管理和服務網絡雖然已經基本建成，但仍然沒有充分發揮相應的功能作用，各項工作鎮村聯系不夠，銜接不密切、配合不默契在一定程度上影響了工作質量。

2.措施不夠扎實。各責任人雖然積極地開展了公共衛生工作，但也發現個別同志認識不夠，工作流于形式，沒有結合自身實際制定出有效的實施方案，對村衛生所的指導力度不夠，部分責任人的管理指導人員業務水平不高，很難起到有效的指導和督導作用。

3.健康檔案資料填寫不規范.個別健康檔案資料填寫不夠規范，健康檔案內容空項，錯誤較多，存在較多邏輯錯誤。

4.工作力度有待加強。從檢查中發現個別醫生的業務知識不夠全面，工作消極被動，責任心不強，缺乏主動上門意識。主要表現在：一是慢性病的篩查開展不到位，已經發現的慢性病人雖已建立了健康檔案，但符合要求的合格檔案的比率不高，內容不完整，記錄不真實等情況依然較為普遍，對慢性病的隨訪和管理流于形式。二是老年人健康管理雖然和居民健康建檔同步進行了，但是，登記不詳細，管理不到位；三是健康教育講座的次數不夠，版面沒有及時更換，健康教育內容和形式單一，資料整理不全。

5、公共衛生服務人員服務意識不夠，服務技能單一，工作方法不靈活。

6、缺乏相關知識培訓，鄉村醫生、護士原來大都從事醫療臨床、護理，對慢性病等一些行為干預、健康行為指導等方面知識欠缺，急需加強培訓指導。

---下一步工作安排：

1、健全工作機制，強化工作職責。要切實加強對公共衛生工作的領導，健全工作機制，強化工作職責，及時分析匯總上報項目實施情況，發現問題及時采取有效措施整改，確保項目工作全面有序健康發展。

2、加強業務指導，完善考核制度。根據工作要求各責任人要做好對轄區村衛生所醫生的業務指導工作，提高檔案資料的質量.鎮防報站要對衛生所的全年工作進行績效考核；，考核結果要與經費補助掛鉤。

篇5

一、明確農村基本公共衛生服務項目內容

農村基本公共衛生服務項目，主要包括直接面向農村居民與農村流動人口的基本公共衛生服務、重點人群衛生服務、基本衛生安全保障服務等三大類8個項目。第一類農村居民基本公共衛生服務，包括開展健康教育、處理突發公共衛生事件、落實計劃免疫預防接種、做好重大傳染病防治等；第二類農村重點人群衛生服務，包括婦女保健、兒童保健、慢性病和精神病防治及老年人的動態健康管理等；第三類農村居民基本衛生安全保障服務，包括對農村食品和飲用水等衛生監督監測、農村公共衛生信息收集和報告等。

（一）開展健康教育，主要包括村村設置健康宣傳欄，定期更新內容，戶戶獲得健康教育資料，開展新型農村合作醫療宣傳與疾病預防、衛生保健知識的宣傳；指導學校開設健康教育課；開展育齡婦女和學生的身心健康咨詢與教育等。

（二）處理突發公共衛生事件，主要包括做好院前急救和院內急診搶救；進行突發公共衛生事件應急處置技術培訓；承擔或協助做好傳染病病人的消毒隔離、治療和其它防控工作；協助開展疾病監測和突發公共衛生事件應急處置工作等。

（三）配合做好重大傳染病防治，主要包括結核病、血吸蟲病、艾滋病等重大傳染病的防治；腸道傳染病、呼吸道傳染病、寄生蟲病等其他各類傳染病防治工作。

（四）做好婦女衛生保健服務，主要包括實行孕產婦系統保健管理，建卡率90%以上；向孕產婦提供5次產前檢查、3次產后上門訪視和1次產后常規檢查；向已婚育齡婦女每年提供1次常見婦女病檢查等。

（五）做好兒童衛生保健服務，主要包括向0－7歲的兒童免費提供省免疫規劃規定的一類疫苗的接種服務；開展兒童系統保健管理服務，0-3歲兒童在首次體格檢查時建立系統管理檔案，定期接受8次健康體檢等。

（六）進行慢性病與老年人的動態健康管理，主要包括對高血壓、腫瘤、糖尿病等慢性病人和精神病人提供咨詢服務和治療指導；為60歲以上老人和特困殘疾人、低保家庭、五保戶等困難群體實行動態管理，跟蹤服務，定期隨訪等。

（七）加強農村食品和飲用水等衛生監督監測，主要包括開展食品衛生、飲用水衛生、公共場所和職業衛生監督監測等。

（八）做好公共衛生信息收集與報告，主要包括收集和報告傳染病疫情，及時掌握食物中毒、職業危害及飲用水污染、出生死亡、出生缺陷和外來人員等信息。

二、建立農村基本公共衛生服務專項資金

全省以縣（市、區）為單位建立專項資金，2006年按農村常住人口每人每年不低于6元的標準設立。專項資金以購買服務的方式，主要用于鄉（鎮）、村衛生機構從事基本公共衛生服務項目的補助，其中用于村級補助經費不低于30%。專項資金由各級政府財政預算安排。省級財政設立專項資金，對經濟困難地區按人均4元、3元、2元的標準給予補助，另對農業人口占較大比重的賈汪區、宿城區、亭湖區、清浦區、海州區也給予適當補助；不足6元的部分由地方財政配套安排。有條件的省轄市也要給予一定的資金扶持。

各地要通過建立專項資金，加強對農村基本公共衛生項目的考核管理，落實政府為農民提供基本公共衛生服務的責任，規范和保證農村衛生機構的服務。對不提供有關服務的，不給予資金補助；對服務質量不到位的，扣除相應補助資金。

三、切實加強農村基本公共衛生服務專項資金管理

農村基本公共衛生服務專項資金是政府向農村衛生機構購買公共衛生服務的資金，資金的使用實行項目管理。

（一）市、縣（市、區）財政部門要將專項資金納入財政社保補助專戶管理，實行專帳核算，確保專款專用。

（二）鄉鎮醫療衛生機構于每年年初編制農村基本公共衛生服務項目計劃和用款計劃，報縣級衛生行政部門審核匯總后報同級財政部門審批。

（三）省級財政補助資金采取年初預撥70%直接到縣，年底考核驗收后結算的辦法。縣級財政將上級財政補助和本級財政配套安排的資金，按照項目用款計劃和國庫集中支付的有關要求及時撥付到有關提供基本公共衛生服務項目的單位。

（四）各地要按照國家有關法律、法規和財務規章制度及項目實施方案的規定，保證專款專用，封閉運行，合理使用。任何單位和個人不得以任何形式平調、擠占和挪用；不得用于項目內容規定用途之外的工作以及國家規定不得列支的其他費用；不得用于基本建設或抵充行政事業經費；不得用于各種罰款、償還債務、捐贈贊助、對外投資等支出。

（五）對出現虛報有關情況騙取省財政補助、擅自變更項目內容、挪用專項資金、地方應安排資金不能按時到位、不按期報送有關材料等問題，省財政廳和省衛生廳將根據具體情況和有關規定采取給予通報、停止撥款或暫停安排新的補助項目或收回專項資金等措施。

四、強化農村基本公共衛生服務考核評估

省衛生廳、財政廳建立農村基本公共衛生服務項目考核評估體系，各市、縣（市、區）衛生、財政部門也要形成考核評價機制，將服務到位、資金配套情況和農村居民滿意程度作為考核評價的主要依據。

各級衛生行政部門以及鄉村衛生機構，要把考核內容、要求、目標作為開展農村公共衛生服務的主要依據，制定詳細的實施方案，逐項抓好落實。對服務項目的實施情況，要做好記錄，建立檔案資料，便于考核。每年11月份，縣（市、區）、鄉（鎮）政府要對轄區項目開展情況進行自查、自評。每年年底，省衛生廳、財政廳將結合農民健康工程實施情況組織績效考評，考評結果作為分配和核撥專項補助資金的重要依據。

篇6

關鍵詞：社區；高血壓管理；隨訪方式；比較

近年來，由于社會經濟的快速發展和人們生活方式的變化，我國人群高血壓患病率呈持續增長趨勢，據2002年全國居民營養和健康狀況調查結果顯示，我國成人高血壓患病率為18.8%，估計全國有高血壓患者約1.6億[1]。而高血壓是心腦血管疾病的主要危險因素，是人類三大疾病死亡原因之一，也是最主要的致殘原因之一，嚴重威脅人類的健康和生命安全。

為積極做好慢性病預防控制工作，遏制我國慢性病快速上升的勢頭，衛生部等15部門聯合制定了《中國慢性病防治工作規劃（2012-2015年）》。《規劃》中提到，高血壓等慢性病是可以有效預防和控制的疾病，多年來在我國局部地區和示范地區開展的工作已經積累了大量的成功經驗，并初步形成了具有中國特色的慢性病預防控制策略和工作網絡[2]。但就目前而言，全國尚未有一套統一、規范的工作方案。

2012年1-12月，我們選取中心轄下711例高血壓患者，按照個體的需求，分為門診隨訪、群體隨訪和個體隨訪三種方式進行規范化的管理。一年后分別比較三組的管理成效，并分析三類隨訪對象的特點，為進一步探索符合本地區實際、個性化的社區高血壓管理工作規范提供數據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月，我們通過健康體檢的形式，選取發現的711名高血壓患者為對象，其中男性335名，女性376名，平均年齡62.2歲，全部符合《中國高血壓防治指南》（2012基層版）診斷標準，經由全科醫師服務團隊面對面溝通后，以個體的實際需求為依據，分為門診隨訪、群體隨訪和個體隨訪三個組別實施社區高血壓管理一年。具體分組資料如下表1：

1.2 研究方法 參照2007年版北京市衛生局編著的《常見慢性病社區綜合防治管理手冊——高血壓管理分冊》相關內容，我們根據患者血壓水平、現存的危險因素進行危險分層，納入不同管理級別進行隨訪[3]，同時制定統一的健康教育內容及行為指導標準。隨訪的方式按個體的實際需求分為以下三種：

1.2.1 門診隨訪：社區醫務人員通過接診患者，結合隨訪要求進行檢查并記錄。主要適用于定期到社區就診的患者。

1.2.2 群體隨訪：社區醫務人員通過設立高血壓俱樂部等形式或利用各種活動場所（居委會、老年活動站等）開展群體隨訪。主要適用于距離醫療機構較遠，或各種原因不便定期就醫的患者。

1.2.3 個體隨訪：社區醫務人員通過上門服務進行隨訪管理并記錄。主要適用于臥床、行動不便以及各種原因不能到門診就診的患者。

1.3 觀察指標 統一發放相關服藥依從性、飲食控制、堅持運動、血壓登記表等監測表格，教導患者或家屬正確填寫，每月定期由全科醫師服務團隊負責收回并作數據統計。

1.3.1 規律服藥率：從頻次和數量均能遵從醫囑服藥的患者在觀察組內所占百分比。

1.3.2 飲食控制率：主動戒煙、限酒，全年>9個月堅持使用限鹽勺、控油壺的患者在觀察組內所占百分比。

1.3.3 堅持運動率：全年>9個月堅持按照個體的運動處方進行鍛煉，并對運動的頻率、時間、強度進行登記的患者在觀察組內所占百分比。

1.3.4 管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數×100%。

1.3.5 高血壓防治知識知曉率：指隨訪對象中對高血壓防治知識了解掌握的比率。計算公式：高血壓防治知識知曉率=被調查對象高血壓防治知識正確人數/被調查總人數×100%

1.4 統計學方法 采用SPSS15.0對資料進行統計分析，不同組間的比較采用x2檢驗。

2 結果

經過一年的社區規范管理后，如表2所示，三個觀察組的規律服藥率、飲食控制率、堅持運動率明顯改善，管理人群血壓控制率由平均32.6%升到53.9%，高血壓防治知識知曉率由32.3%提高到76.1%，前后比較，差異具有統計學意義（P〈0.05），表明三種隨訪方式均能實現有效的社區高血壓管理。其中以門診隨訪組的數據表現最好，其血壓控制率達到62.9%，高血壓防治知識知曉率為82.7%，規律服藥率73.1%，飲食控制率38.8%，堅持運動率58.6%，值得推廣應用。

3 討論

從2009年開始，我國把高血壓和糖尿病患者的的規范管理作為促進基本公共衛生服務均等化的重要措施，納入深化醫療衛生體制改革的3年實施方案。實踐證明，高血壓是可以預防和控制的疾病，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中及心血管事件，顯著改善患者的生存質量，有效降低疾病負擔[4] [5]。近年來，國內各種的文獻報道證實，系統規范的社區管理在基層的高血壓防治工作中起到舉足輕重的作用[6] [7]。本次的研究中，我中心以北京市衛生局2007年編著的《常見慢性病社區綜合防治管理手冊》為參照，有針對性地對轄區內高血壓患者進行規范化的社區管理。方案實施一年后，總體的規律服藥率、飲食控制率、堅持運動率明顯改善，管理人群血壓控制率由平均32.6%升到53.9%，高血壓防治知識知曉率由32.3%提高到76.1%，前后比較，差異具有統計學意義（P〈0.05）。說明三組社區高血壓管理對象雖采用不同的隨訪方式，均取得了不錯的管理成效（詳細數據如表2）。

另一方面，目前社區高血壓管理畢竟處于初始的起步階段，相關的工作規范尚有待不斷完善。同時，現階段全國亦未有健全的全科醫生培訓（或轉崗培訓）體制，社區嚴重缺乏全科人才，慢性病管理相關的綜合技能普遍不高，工作能力存有不足[8]。再有，總體居民健康管理意識薄弱，對社區醫生及相關公共衛生服務還需要從熟悉到認可的過程[9]。以上幾點，均是本文相關數據與國內發達地區相比有所差距的原因[10]，社區高血壓管理工作尚在探索階段。在本次研究當中，我們把工作的一個重點放在患者的個體需求方面。分級管理時，為最大限度給予高血壓患者工作、生活上的便利，我們將隨訪方式靈活分為門診、群體和個體三種，由患者根據需要自行選擇，以更大程度上保證管理的依從性。從表1數據我們發現，三個觀察組當中，門診隨訪組發病時間一年以內患者在組內所占的比例最高（占42.5%），意味著患者對疾病本身的重視程度相對也高；平均年齡最低（58.9歲），文化水平方面，初中以上患者在組內所占的比例最高（45.7%），表明該組患者在管理的可塑性、依從性上比另外兩組更理想。表2的數據反映，門診隨訪組的血壓控制率達到62.9%，高血壓防治知識知曉率為82.7%，規律服藥率73.1%，飲食控制率38.8%，堅持運動率58.6%，均為三組中最佳。研究同時表明，門診隨訪在社區高血壓管理過程中，醫務人員付出的人力成本最低、效率最高，醫患間的溝通無論從時間性、互動性和指向性方面均更占優勢，更容易達到管理的個性化，從而更大程度上提高管理的質量，值得進一步推廣。

綜上所述，在目前社區高血壓管理的起步階段，我們一方面要建立統一規范的全科醫生培養制度，努力提高社區醫生的綜合業務素質，逐步完善社區高血壓管理工作方案；另一方面，堅持從患者的個體需求出發，在提供個性化服務的前提下，引導更多的患者以門診形式進行隨訪，從而提高工作效率，最大限度提升管理質量。

參考文獻

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篇7

關鍵詞 臨床路徑 高血壓 血壓控制 干預性研究 慢性病管理 社區

中圖分類號：R544.1 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2013）06-0020-04

Effect assessment of the clinical pathway management controlling

the blood pressure of the patients with hypertension in the community

LU Wenying， HUANG Xuan， CHEN Li， GU Chunying， YANG Jianxiong， LIU Tianwei

（Tangqiao Community Health Service Center of Pudong District， Shanghai 200127， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect that Tang Qiao community health service center took the clinical pathway management mode to control the blood pressure of the hypertensive patients during 2010-2011. Method： The data of blood pressure and heart rate of 658 cases with hypertension in 2011and the first half of 2012 were compared， stratified and analyzed with gender and age. Result： The standard rates of blood pressure of systolic blood pressure were 90.00% and 89.00% and diastolic blood pressure 99.00% and 98.00%. The standard rates of heart rate were 100.00% and 96.00%. There was no difference in the average blood pressures and heart rates of two years （P>0.05）. Conclusion： After implementation of the clinical pathway management mode， the patients’ compliance and the level of standardized management of hospital have been improved.

KEY WORDS clinical pathway； hypertension； blood pressure control； intervention study； chronic disease management； community

臨床路徑（clinical pathway， CP），是醫療管理者用來改善服務質量及控制醫療成本的方法之一，它是指對服務對象健康負責的所有人員，聯合為某一特定的診斷、治療而制訂的一套最佳的、標準的服務與管理模式[1]。臨床路徑是確保醫療質量、縮短臨床醫療服務療程、降低醫療資源消耗、使患者獲得最佳醫療照護的先進的醫療質量管理模式。將其引入社區衛生服務的慢性病管理工作，為越來越多的社區衛生服務管理者和醫務工作者所認同[2]。塘橋社區衛生服務中心自2010～2011年實施了慢性病臨床路徑管理模式，1年后對接受臨床路徑干預的患者實施效果進行了評價分析，探討臨床路徑管理在醫療指標控制中的作用[3]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

來自上海市浦東新區塘橋社區衛生服務中心6 225例簽約的高血壓患者，年齡26～96歲，其中53～82歲的中老年人占87.21%，平均年齡為（66.57±10.52）歲。

1.2 實施方法

中心成立高血壓病臨床路徑項目組，根據國家《高血壓防治指南》和國家公共衛生相關操作規范，請相關專家進行指導，結合自身的具體情況，制定中心的高血壓病臨床路徑。臨床路徑以全年12個月為周期，將血壓、體重指數（BMI）、針對性健康教育、相關的生化指標評估等工作進行規范的定義，形成計算機可表達的二維表。中心委托軟件公司編制相關軟件，醫生工作站界面主動引導全科醫生落實周期相應時間內的路徑規定任務，系統對任務進行自動評價，及時向全科醫生個體和管理方提供相關任務落實的統計數據，以幫助全科醫生主動提高任務落實率，最終由管理方進行基于數據的客觀績效考核。

高血壓病臨床路徑管理是中心家庭醫生制服務的一個服務產品，是家庭醫生的一項具體評價責任內容，簽約醫生即為責任主體。為防止責任醫生為自身利益考慮主觀降低患者的血壓值，我們采取第三方測壓[4]，即簽約全科醫生根據路徑定期的第三方測壓提示，中心內的護士定期客觀地對簽約患者進行血壓、心率測量等，數據錄入系統，全科醫生沒有修改權限。同時也能側面反映不同責任醫生負責患者的疾病控制情況進行對比。然后收集數據進行評估，重點評價患者規范就診率和血壓控制的效果。

本研究規定2011年全年測量6次及以上血壓和2012年上半年測量3次及以上血壓的人為管理規范化的人群，便于進行血壓控制效果的比較。將兩年的規范化管理人群的平均血壓和心率進行比較分析。

1.3 分析方法

1.3.1 正態性檢驗

進行頻數分布正態檢驗，同一高血壓患者2011年全年和2012年上半年的平均血壓值做配對t檢驗，取a=0.05，并且以性別和年齡（65歲為界）進行分層分析。

1.3.2 繪制線形圖

繪制各指標兩年不同年齡段的線形圖。

1.3.3 假設檢驗

檢測2年血壓達標率的統計學差異。

2 結果

2.1 患者2年內血壓及心率變化

本研究中，2011年有745例高血壓患者接受了6次及以上的血壓測量，收縮壓平均為（130.61+7.47）mmHg，舒張壓平均為（78.17+4.51）mmHg；745例接受了6次及以上心率檢測，平均為（71.56+2.94）次/分。2012年上半年有2 309例高血壓患者接受了3次及以上血壓測量，收縮壓平均為（131.48+7.29）mmHg，舒張壓平均為（78.96+4.18）mmHg；137例接受了3次及以上心率檢測，平均為（73.86+10.57）次/分。

對患者血壓和心率2012年上半年與2011年全年的差值進行頻數分布直方圖及正態曲線檢驗，均服從正態分布。配對分析發現，658人2年均達到血壓測量次數要求。2012年上半年與2011年全年相比，收縮壓差異沒有統計學意義（P=0.50），95%可信區間為（-0.32～0.66）；舒張壓平均升高0.67 mmHg（P=0.00），95%可信區間為（-1.01～0.34），仍認為沒有差異；心率沒有明顯變化（P=0.19），95%可信區間為（-4.66～0.93）。性別、年齡分層后差異亦不顯著（表1）。由于檢測數據有缺失，所以“例數”指2年均有具體數據的有效人數。

2.2 患者平均收縮壓、舒張壓等變化

繪制血壓和心率各年齡段的平均數線形圖，發現實施臨床路徑管理后各年齡段患者的平均收縮壓、舒張壓和心率也沒有明顯變化。

2.3 高血壓患者血壓、心率達標率

按照傳統血壓控制標準計算出兩年內血壓、心率達標的高血壓患者人數（表2）。四格表卡方檢驗統計出達標率，2011年收縮血壓達標率為89.93%，2012年達標率為89.22%（P=0.58），兩年收縮壓達標率沒有差異。2011年舒張血壓達標率是99.19%，2012年達標率是98.40%（P=0.11），兩年舒張壓達標率的差異無統計學意義。2011年心率達標率是99.87%，2012年達標率是95.62%（P=0.00），2012年心率達標率低于2011年。

3 討論

高血壓病臨床路徑是國家指南在中心具體落實的管理手段，將國家指南的相關要求分解成具體時段的具體任務，使執行者簡單明了知曉其具體的任務。由于此類任務的繁雜特點，信息化是任務可執行、路徑有具體應用意義的前提條件[5]。任務的明確定義為評價奠定了基礎，相關任務落實所提供的數據又為高血壓階段控制效果的評價提供了依據，管理方可以進行有效的績效獎懲。傳統方式落實指南的任務過于籠統，全科醫生的操作隨意性強，同時由于沒有明確的工作內容約定，績效評價無法實施，不能通過有效的獎懲措施推動全科醫生修正行為、提高工作效率。

高血壓是老年人常見的心血管疾病之一，它不僅可引起嚴重的心、腦、腎等功能障礙，也是腦卒中、冠心病發病的主要危險因素之一，所以有效地控制血壓非常重要[6-7]。在中國高血壓防治指南（2010年修訂版）中明確指出，2002年對30個省市的大規模高血壓抽樣調查中，高血壓控制率僅為6.10%，經濟發達地區高于欠發達地區。近年來，黨和政府日益重視以高血壓為代表的慢性病防治工作，2009年高血壓和糖尿病患者的管理作為促進基本公共衛生服務均等化的重要措施，納入深化醫療衛生體制改革的3年實施方案，在許多高血壓防治研究社區的管理人群中，高血壓控制率已達60.00%以上，《全國高血壓社區規范化管理》項目管理的50萬例社區高血壓患者中管理滿1年患者的血壓控制率達到70.00%。在中國慢性病防治工作規劃（2012-2015年）中提出，到2015年血壓控制率要達到60.00%。

我中心自2010年開始實施臨床路徑管理模式，與全科醫生簽約服務模式相結合，患者在治療期間由專職的全科醫師負責，進行預防、保健、治療、健康教育等全方位的指導。隨著簽約患者的逐漸增多，2010年僅有357例高血壓患者接受了第三方的血壓測量，2011年增加了到4 578例。其中每人每年測量6次以上的就有745人，2012年上半年血壓測量3次以上的有2 309人。第三方測壓的人次數逐漸增多，患者的依從性和就診率逐步提高，全科醫生起到了監督的責任，醫院的規范化管理水平逐漸提高。

從平均血壓值變化來看，2012年上半年與2011年比較，血壓、心率均沒有明顯下降。達標率2年也沒有顯著差異，可能跟時間相隔較短有關。但是達標率基本都保持在90.00%以上，超過國家規定的要求目標。需要提出的是，受到人為操作規范程度、儀器準確度以及患者個人情緒狀態等的影響，系統誤差不可避免。且血壓本身的不穩定都可能對患者的實際血壓值產生影響。在今后的實施過程中還應做好血壓計的質控，選擇合適的血壓計及檢測方法，提高患者受檢率等質量控制措施。心率過快是交感神經系統活性過高的指標，心率過快可引起胰島素抵抗，左心室肥厚、冠狀栓塞，是心血管疾病發生、發展和死亡強有力的預測因素。流行病學調查發現，心率與血壓之間存在線性關系，竇率偏快是高血壓最強的預測因素之一。4 530例高血壓患者的隨訪結果表明，心率>85 bpm的死亡率是

國內外許多研究發現，實施臨床路徑管理后，診療過程更為規范，治愈率提高，患者滿意度提高，各項醫療指標也有明顯改善，為基層社區慢性病的診治提供了合適的工作模式[8-9]。高血壓患者的疾病過程是一個復雜、長期連續、不斷轉歸的過程。本文尚存在諸多不足，首先在于單因素分析結果不能很好的反映疾病的復雜性；其次在于時間相隔太短不能很好地反映疾病的長期，轉歸等特點；第三，不同級別、亞組的高血壓患者特點不同，僅按照單一的高血壓患者進行分析太過籠統，很難發現差異。此外，我們目前僅對醫療指標的控制做了研究，以后還需要在治愈率、住院費用控制、藥費控制、患者滿意度等方面做進一步研究。

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篇8

一、領導重視，加強監管

農民健康工作是關系到新農村和諧快速發展的關鍵，是我們衛生工作重點。因此，我鎮黨委政府高度重視，專門成立領導小組，由作為第一負責人，等組成了小組工作成員。通過嚴格的考察研究，制定了詳細的工作計劃和實施方案。并建立了考核評估制度，嚴格考核過程，把工作職責落實到人。通過嚴密的監管、各部門的密切配合，各項工作都得到了穩步發展。

二、積極探索，農村衛生工作穩步推進

醫院作為全鎮的衛生工作中心，擔負著農村醫療衛生工作的重擔。因此，全院人員在院長的帶領下，克服工作困難，出色地完成了各項工作任務。一是新型農村合作醫療工作成效顯著，參合率*%，各種補償均已到位，讓全鎮參合農民及時感受參合的效果。再加大宣傳講解工作，讓農民明白參合后的好處，提高其參合積極性。二是農村基本衛生工作服務項目穩步推進。加大資金投入，滿足農村衛生室物資的需求。再以村為單位，組織成立衛生室工作小組，由擔任組長，方便日常群眾的看病、衛生工作宣傳。三是狠抓血防教育宣傳和防治工作。在鎮醫院通過展板等形式進行血防工作的宣傳。定期發放了《血防知識》宣傳資料份，在中小學校健康教育中，積極宣傳血吸蟲病的防治知識。將宣傳工作以點帶面，向全社會推廣，形成防治共識。并且專門組織人力進行滅螺工作，盡量減低血吸蟲病發率。四是大力推進農村基本衛生服務工作。計劃免疫和婦幼保健工作保質保量完成，傳染病和慢性病防治管理積極創新，穩步開展。農村改廁工作在鎮黨委政府的高度重視下，也得到了很大的提高。

三、財政配套，確保各項衛生資金到位

篇9

為了切實加強農村公共衛生服務項目管理，及時發現存在的問題，堵塞工作漏洞，扎實推進農村公共衛生服務項目工作，我局于最近組織人員對全縣農村公共衛生工作進行了督查、考核、調研，現將情況通報如下：

一、我縣農村公共衛生服務項目工作進展情況

（一）積極開展健康教育工作：目前全縣各村居基本設立了健康宣傳欄，有計劃地刊出、張貼了健康畫報。向廣大村民廣泛宣傳農村基本公共衛生服務項目的內容和要求，自覺接受群眾的監督。鄉鎮、村兩極共設置宣傳欄881個，覆蓋率達97.2%。去年6月至今年6月累計發放宣傳資料26.8萬份，健康讀本25萬本，健康處方60萬張，宣傳資料入戶率達78%。

（二）認真做好各項學習培訓工作：去年7月份分2期對我縣530名責任醫生進行為期3天的業務培訓，邀請市里有關專家授課；今年5月份舉行了重點傳染病和高血壓等慢性非傳染性疾病防控基本知識講座師資培訓；7月份又對全縣的責任醫生進行分片區培訓。

（三）加強食品、公共場所、職業衛生和飲用水的監督工作。各責任單位和責任人認真配合衛生監督部門做好監督檢查和樣本的采集等各項工作。

（四）認真落實《母嬰保健法》，切實加強孕產婦及兒童保健工作。各單位積極開展孕產婦及兒童系統管理工作，各鄉鎮孕產婦及兒童系統管理率均保持在95%以上。

（五）加強慢性病與老年人的動態健康管理工作。各單位能夠積極為農村居民建立健康檔案，對發現的慢性病人能夠進行規范管理，定期進行隨訪和健康教育指導，慢性病人隨訪率保持在80%以上。

二、存在的主要問題

通過去年和今年兩次考核評估，發現工作中還存在許多不足之處，主要問題如下：

（一）組織功能發揮不到位。縣、鄉、村三級農村公共衛生管理網絡和公共衛生服務網絡雖然已基本建成，但沒有發揮相應的功能作用，特別是部分鄉鎮政府、村兩委對農村公共衛生服務工作認識不到位，認為農村公共衛生服務工作是衛生部門的事，與他們關系不大，沒有把衛生工作作為他們的本職工作來抓。個別衛生院項目工作的領導分工不明確，公共衛生辦公室人員的職責不明確，衛生院與鄉鎮政府及責任醫生與村衛生聯絡員的溝通和銜接不夠，沒有充分發揮參謀作用。

（二）措施不夠扎實。現在有關單位雖然都比較積極地開展農村公共衛生服務項目工作，但個別單位的工作流于形式：沒有結合其自身實際制定出有效的實施方案、考核方案，也沒有根據社區責任醫生的服務人口、服務范圍、服務數量、服務質量及轄區居民的滿意率等因素，制定合理的公共衛生專項資金分配方案；對衛生服務站、衛生室及責任醫生的指導力度不大，檢查、考核后沒有明確的反饋意見和整改措施；部分衛生院的管理指導人員的業務水平不高，很難起到有效的督導；個別鄉鎮衛生院的服務模式還未轉變，基本上還是坐門診等病人或服務對象上門的服務模式,“六位一體”上門的社區衛生服務開展不到位。

（三）臺帳管理比較混亂。部分鄉鎮健康資料臺帳堆放雜亂，沒有設立專門的資料室、資料柜，公文不規范，歸檔不及時。

（四）工作成效不明顯。目前責任醫生隊伍素質參差不齊，部分責任醫生的業務知識不夠全面，造成農村公共衛生工作不能有效地得到落實。個別責任醫生對公共衛生服務認識不到位，對責任醫生的職能定位不夠，工作消極、被動，工作責任心不強，缺乏主動上門服務意識。一些人口密度大的城區以及邊遠山區等工作開展難度大的地方，沒有責任醫生愿意承擔工作，導致各地工作開展不深入，成效不明顯。一是社區慢性病管理未能有效開展。責任醫生在提供公共衛生服務過程中，基本建立了所轄區服務對象的健康檔案，但符合省考核標準的合格健康檔案的比率不高。主要是健康檔案中家庭及個人情況、體檢記錄、平時診療服務情況、重點疾病的隨訪記錄等內容不完整或基本空缺。對慢性病患者的管理的開展不夠深入，一些干預措施沒有落實到人。除高血壓病外其他慢性病基本上沒有或很少開展隨訪管理。上門服務缺乏采取針對性健康教育干預措施，也沒有提供其他更多的實質，對農民的吸引力不大，農民滿意度不高。同時，縣、中心兩級機構在社區慢病管理中沒有發揮應有的指導作用。二是服務對象的基本情況沒有很好地掌握。個別單位沒有及時正確收集、核實、匯總和報告當地轄區人口出生、死亡，免疫規劃對象、兒童和孕產婦系統管理對象、傳染病疫情和突發公共衛生事件相關信息。醫務人員傳染病報告意識不強，漏報、遲報現象嚴重，部分醫療機構對突發公共衛生事件，雖已報告，但未寫報告記錄。三是流動人口公共衛生服務的提供與管理并沒有完全納入到公共衛生衛生服務系統之中。除了預防接種外，其他公共衛生服務，還沒有納入到常規的公共衛生管理中，而這些工作的開展對于控制導致疾病發生和傳播的危險因素是非常關鍵的。四是結核病、艾滋病重點傳染病管理不到位。個別鄉鎮衛生院，對結核病病人督導管理分工不明確，隨訪制度未落實，出現無人督導情況。傳染性結核病人的密切接觸者未能進行有效的調查，以致易感人群的大致分布情況不能很好的掌握。部分鄉鎮尚未意識到艾滋病防治的重要性和緊迫性，艾滋病防治宣傳未能有效開展。五是兒童和婦女保健工作不夠深入。兒童入托、入學查驗預防接種證指導不到位，補正、補種不及時，高危孕產婦的篩查追蹤管理不到位，導致孕產婦死亡率居高不下。六是合作醫療便民服務沒很好地開展。部分單位合作醫療制度、政策未上墻公布，宣傳資料入戶率、政策宣傳覆蓋率均不高；每季度未能公示本村參合人員報銷情況；參保人員名冊項目記錄不齊全、登記準確率低。七是基本醫療惠民服務工作不規范。技術操作規范雖已經制訂，但執行情況不理想；處方合格率不高，尤其是在新的處方管理辦法實施后；查閱部分健康檔案，重點疾病診療情況記錄基本上沒有。八是健康教育工作力度不大。個別鄉鎮健康教育宣傳欄尚未按要求設置，部分已設置健康教育宣傳欄管理不到位；部分鄉鎮對健康教育資料檔案保存不規范，接收和發放記錄不完整，活動后無小結，上門宣傳教育未做記錄等，未能充分利用現有資源開展健康教育。健康教育工作被動，內容和形式單一。

三、下步工作意見

（一）強化責任，明確職責。各有關醫療衛生單位要進一步明確工作職責，建立健全“條塊結合、分片包干、團隊合作、責任到人”的工作機制，確保責任醫生每月下鄉7天服務。各鄉鎮衛生院要建立農村公共衛生工作例會，每月由鄉鎮公共衛生管理員、責任醫生、專職公共衛生人員、村級聯絡員等參加，通報情況、協調工作。各單位要設立專門的資料室、資料柜，公文規范，歸檔及時。做好各種業務統計報表，及時分析匯總并上報。

（二）突出重點，以點帶面。一是重點社區建設。開展農村公共衛生服務沒有現成的成功經驗借鑒的情況下，每個鄉鎮在全面落實轄區公共衛生工作的同時，要重點突出兩個村（居）公共衛生工作，通過這兩個村全面深入的工作并總結經驗后，全面推進轄區公共衛生工作。二是重點做好健康教育、健康檔案建檔、上門隨訪服務、重點疾病的管理、責任醫生的業務培訓、防疫、婦幼等工作，提高農民滿意度。

（三）強化考核，加強指導。各中心院要加強對轄區鄉鎮衛生院工作的指導，特別在業務指導和管理方面，要形成一個統一的整體。各鄉鎮衛生院要根據農村公共衛生服務項目工作考核辦法和細則，制定本轄區責任醫生的考核辦法，并加強對責任醫生督查考核。要以提高群眾滿意率為目標，扎實推進各項工作。疾病控中心、婦幼保健所、衛生監督所等縣級公共衛生單位，要加強業務培訓和指導，特別要根據農村公共衛生服務項目要求，進一步規范鄉鎮衛生院疾病預防控制、婦幼保健、衛生監督工作。

篇10

【關鍵詞】 中重度慢性阻塞性肺疾病； 緩解期； 自我管理； 臨床效果

Preliminary Exploration of Self-management for Patients of Catabatic Period with Moderate-severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease/LIU Kang-ning，LI Qun-feng，WU Jing-sheng，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（20）：125-128

【Abstract】 Objective：To evaluate the efficacy of self-management in the patient of catabatic period with moderate-severe chronic obstructive pulmonary disease （COPD） and in order to decrease the times of acute attack and raise the life quality.Method：The 110 moderate-severe COPD patients of catabatic period were divided into two groups at random.The control group was 60 cases and was treated by routine treatment with Western medicine. The observation group was 50 cases and plus self-management on the basis of control group.The alterations of acute attack times，hospitalized times，medical costs， symptom control time，lung function and CAT score were observed in two groups.Result：The average value of acute attack times，hospitalized times，medical costs， symptom control time，lung function and CAT score for the observation group apparently was low to the control group（P

【Key words】 Moderate-severe chronic obstructive pulmonary disease； Catabatic period； Self-management； Clinical effect

First-author’s address：Guangzhou Chinese Medicine University Attached Xinhui Chinese Medicine Hospital，Jiangmen 529100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.20.034

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是常見的慢性疾病，2000年我國統計數據顯示，中重度COPD在我國的主要致死病因中排第三位（17.6%），可見COPD仍是危害我國人民健康的主要疾病之一[1]。《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》（GOLD）提倡加強COPD患者的管理[2]，提高患者對疾病的認識及患者自身處理疾病的能力，做到早預防、早治療，減少COPD的反復加重，維持疾病的穩定，達到延緩患者肺功能下降、提高患者生活質量的目的。因此，COPD的防治重點應該放在疾病的早期階段，而不是等到患者出現嚴重呼吸困難甚至呼吸衰竭時再進行治療[3]。但在日常臨床工作中接觸到的COPD患者大部分已經進入中重度階段，如何控制好中重度COPD患者的病情是呼吸內科醫生必須面對的難題。本次研究是通過對中重度COPD緩解期患者采用自我管理措施，旨在減少患者急性發作次數、提高患者生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年12月-2015年12月在本院內科門診就診的患者，通過病史、體檢、X線檢查、肺功能等檢查，均符合全國呼吸疾病學會關于《慢性阻塞性肺疾病診治指南》制定診斷標準[5]。肺功能的FEV1范圍為30%～80%。排除標準：合并糖尿病、高血壓病、冠心病、腦血管意外、腎功能不全。本研究共選取患者110例，隨機分為兩組。對照組60例，男55例，女5例；年齡62～83歲，

平均（73.16±4.43）歲；病程10～21年，平均（10.21±4.39）年；觀察組50例，男47例，女3例；年齡65～84歲，平均（72.94±5.88）歲；病程11～23年，平均（10.70±5.33）年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 予以患者每天吸入鹽酸噻托溴銨（思力華）18 ?g，另外進行對癥處理，加強營養支持等措施。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上加用自我管理方法。首先由經過專業培訓的呼吸科專科醫生和護士采用圖片、宣傳手冊、講座和影像播放等形式有針對性對患者及其家屬進行自我管理內容的教育和指導。幫助患者及家屬熟識自我管理具體內容，并能在日常生活中開展疾病的自我管理。另外，筆者編寫和印制《自我管理小冊子》，并建立整套中重度COPD患者自我管理實施方案，內容包括：（1）避免接觸有害氣體或顆粒；（2）健康飲食；（3）勞逸結合；（4）指導呼吸功能鍛煉；（5）緩解壓力；（6）預防呼吸道感染；（7）長期氧療；（8）了解COPD急性加重的臨床表現；（9）學會最基本的、切實可行的判斷病情輕重的方法，如使用CAT（COPD評估測試問卷）評分進行病情評估；（10）知道什么情況應去醫院就診或急診；（11）藥物治療。研究過程中患者再根據《自我管理小冊子》的指導在日常生活中進行自我管理，引導患者積極參與到疾病的管理當中。

1.3 效果評定 對每例患者進行研究的時間為

1年，研究期間每例患者發一份CAT評估測試問卷，每天進行自我評分。并發一份表格記錄患者治療期間急性發作次數、住院次數、醫療費用、每次住院癥狀控制時間及CAT評分，表格每兩周復診時收集。肺功能檢測，即一秒用力肺容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）和一秒用力肺容積/用力肺活量（FEV1/FVC），分別于觀察前和觀察后各做一次。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料的比較采用 字2檢驗，以P

2 結果

2.1 兩組治療后相關情況比較 觀察組在COPD急性發作次數、住院次數、醫療費用、CAT評分每天分數均值均明顯少于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P0.05）。見表1。[注：研究過程中對照組有5例患者中途退出，其中4例對長期吸入鹽酸噻托溴銨（思力華）的治療方法不認可，堅持認為緩解期不應使用藥物，1例轉到其他醫院治療。觀察組3例患者中途退出，其中1例因為經濟原因，2例因住處遠復診不便轉到就近醫院繼續治療。]

2.2 兩組治療前后肺功能情況比較 對照組治療后FEV1和FEV1/FVC均明顯降低，與治療前比較差異均有統計學意義（P0.05）。對照組治療后FEV1/FVC降低更明顯，與觀察組治療后比較差異有統計學意義（P

3 討論

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種可以預防和治療的疾病，該病的特點是氣流受限不完全可逆、呈進行性發展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。通過采用教育與管理的方式可以提高患者及有關人員對COPD的認識和自身處理疾病的能力，能更好地進行疾病預防和配合治療，減少反復加重、維持病情穩定、提高生活質量[4]。同時COPD又是一種復雜的危害極大的常見慢性呼吸系統疾病[5]。中重度COPD患者在呼吸驅動、氣道順應性、氣道阻力、呼吸肌肉力學方面存在明顯改變，這些改變促使COPD患者的病情不斷向肺功能減退、呼吸衰竭階段惡化進展[6]。加上中重度COPD多發病于60歲以上，老年人體質會逐漸轉差，抵抗力下降，一旦急性發作，極容易復發[7]。近年來國內外以自我管理理論為基礎的慢性病自我管理項目，已成功用于糖尿病、高血壓病、哮喘等一些慢性疾病的教育與管理，表明以患者為主導的自我管理項目可以提高患者自我效能、醫療依從性、健康狀況、降低住院率及急診就診次數[8]。由于中重度COPD患者大部分時間生活在社區和家庭，其疾病全面有效的控制更加需要患者的自我管理[9]。而自我管理的核心理念恰恰就是強調患者在慢性疾病管理中的中心作用，提高患者自我管理疾病的能力[10]。簡單來說COPD自我管理是指通過對COPD患者及其家屬實施教育、健康行為指導、情感支持及疾病特殊事件的應對技巧[11]。由于戒煙可控制病情，降低慢阻肺患者急性加重發作的頻率，使肺功能得到改善[12]。COPD急性加重頻率的增加在一定程度上反映疾病的進展[13]。而感冒是COPD患者肺功能下降的誘發因素，通過減少COPD患者的感冒次數，將延緩肺功能下降速度，從而能夠阻止COPD患者的疾病進展[14]。長期家庭氧療配合呼吸功能鍛煉，對血流動力學、運動能力和精神狀態均會產生有益的影響，可以使因嚴重呼吸困難而很少活動的患者改善活動能力[15]。COPD是一類消耗性疾病，營養不良發生率較高，經常導致呼吸肌肌力下降，營養指導治療有助于提高其營養水平，有助于呼吸功能恢復[16]。另外該病不斷地反復發作，不僅增加了患者家庭的經濟負擔，而且對其身心與生活質量都造成了嚴重影響[17]。在醫護人員、家屬、朋友等鼓勵下，積極樹立患者戰勝疾病的信心，能及時排解患者不良心理障礙，進一步控制疾病發展[18]。劉華等[19]研究也表明有計劃的、綜合性的COPD 自我管理及康復治療對于延緩肺功能惡化、緩解呼吸困難癥狀、增強患者運動和生活自理能力、提高生活質量等有顯著的作用，是目前穩定期COPD非藥物治療的主要療法。國外學者也倡導加強對COPD患者的教育和管理，使患者充分認識疾病才能更好地配合治療，提高依從性，最終實現提高患者生活質量和減少醫療資源使用的目的[20]。

本研究在規范用藥基礎上加強自我管理的方法來治療中重度COPD緩解期患者，其結果揭示觀察組在COPD急性發作次數、住院次數和醫療費用均明顯少于對照組（P

3項肺功能指標也有降低，但與治療前比較差異均無統計學意義（P>0.05）。這些結果說明因為患者能了解COPD急性加重的臨床表現，能在發生急性加重時能進行緊急自我處理；知道在什么情況應去醫院就診或急診；知道藥物治療的重要性，能堅持在醫生指導下按醫囑用藥；由于自我管理內容實施的有效開展，能避免肺功能進一步惡化，減慢肺功能的下降速度和維持肺功能的相對穩定。而觀察組CAT評分每天分數均值均明顯少于對照組（P

筆者通過建立整套中重度COPD緩解期患者自我管理實施方案，教育患者及家屬自我管理的內容，使中重度COPD緩解期患者知曉COPD的疾病原理及取采各項防治措施的目的，充分理解和掌握COPD的治療、護理、康復知識，學會自我控制病情的技巧，在日常生活中自覺開展自我管理，能調動患者的主觀能動性，使他們由被動接受治療與護理變為主動積極配合，達到去除危險因素、避免誘發原因、增強抗病能力、減慢肺功能下降速度的作用。因此，只要在規范治療的基礎上引導患者開展自我管理，能有效減少患者急性發作頻率、住院次數和醫療費用，提高緩解期生活質量和維持病情穩定。

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