導(dǎo)語：如何才能寫好一篇慢性病管理內(nèi)容，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：慢性病；基層；健康管理；現(xiàn)狀；對策

慢性病防治是國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目之一，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)了該項目的重要職責(zé)。慢性病健康管理作為慢性病防治的重要組成內(nèi)容，近年來有了較大的進步，但仍存在一些問題[1]。本文主要針對基層醫(yī)療機構(gòu)在承擔(dān)慢性病健康管理中的現(xiàn)存問題進行分析，并提出針對性的措施，旨在提高基層醫(yī)療機構(gòu)慢性病健康管理的效果。

1現(xiàn)狀分析

1.1制度和人員配備不足 慢性病的健康管理首先要有充足的專業(yè)技術(shù)人員，并在完善的制度、規(guī)范、工作流程的指導(dǎo)下，方可取得較好的健康管理效果[2]。然而，目前我國大多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)，一方面其慢性病管理的制度雖然也較為豐富，但制度的完善性和制度的執(zhí)行力仍存在一定的不足；另一方面，人才的匱乏是導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)慢性病健康管理效果不佳的一個重要原因。其主要體現(xiàn)在人才本身的不足以及基層醫(yī)療機構(gòu)難以留住專業(yè)技術(shù)人才，一些經(jīng)培訓(xùn)合格、具有一定慢性病健康管理經(jīng)驗的臨床醫(yī)生往往流動性較大，導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)慢性病健康管理工作多由護理人員開展。

1.2慢性病的發(fā)現(xiàn)不科學(xué) 及早的發(fā)現(xiàn)慢性病患者是實施健康教育的第一個環(huán)節(jié)，目前多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)都不能及時發(fā)現(xiàn)慢性病患者，多數(shù)患者待確診時即已有多年慢性病病程[3]。此外，眾多慢性病患者如高血壓、糖尿病患者的確診不科學(xué)，部分患者僅一次測量血壓或血糖值偏高便被誤診為高血壓或糖尿病，不符合慢性病診斷標準。另外，35歲以上首診免費測量血壓在大多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)均已實現(xiàn)，但血糖的免費監(jiān)控尚未普遍開展。尤其是對高危人群的發(fā)現(xiàn)，多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)均未開展相關(guān)監(jiān)測工作。如腦卒中高危人群的定期監(jiān)測，其具有更高的專業(yè)性，而部分基層醫(yī)療機構(gòu)難以開展。

1.3慢性病健康教育流于形式 常見的慢性病如高血壓、糖尿病、風(fēng)濕病等，健康教育的主要目的是為了提高居民防治慢性病的基本醫(yī)學(xué)常識，提高患者自我保健意識和能力。多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)均能夠做到為患者宣傳相關(guān)知識，如每年10月8日全國“高血壓日”和11月14日世界“糖尿病日”等，幾乎隨處可見相關(guān)宣傳內(nèi)容。但宣傳內(nèi)容形式較為單一，多數(shù)均以宣傳單、宣傳冊的形式發(fā)放給慢性病患者，而未能對其進行相關(guān)解說；缺乏足夠的多媒體宣傳和教育，且部分宣傳內(nèi)容的針對性較差，導(dǎo)致患者難以理解。

1.4慢性病患者健康管理不規(guī)范 規(guī)范化的健康管理是指對每位慢性病患者進行每年4次以上的隨訪、用藥指導(dǎo)、生活質(zhì)量評估及一次以上的免費體檢[4]。但目前大多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)均沒有做到上述要求。還有部分農(nóng)村外出務(wù)工農(nóng)民，無法接受完整的隨訪；以及部分行動不便的患者也不能如期進行隨訪，導(dǎo)致隨訪僅為電話隨訪形式，缺乏對患者病情的直觀掌握，導(dǎo)致對慢性病患者的健康管理不夠規(guī)范。

2對策

2.1加強制度和人才隊伍建設(shè)。慢性病的患病率有逐年增高的趨勢，必須給予足夠的重視。首先應(yīng)加強制度建設(shè)，全面推進慢性病的防治工作，確保國家相關(guān)衛(wèi)生政策得以落實；同時建立起完善的考核制度，約束相關(guān)醫(yī)護人員，促使其樹立更強的責(zé)任心。其次，應(yīng)加強專業(yè)人才隊伍建設(shè)，為更多的專業(yè)醫(yī)生創(chuàng)造更好的深造機會和發(fā)展機會，為其能夠留在基層發(fā)展提供平臺。

2.2加強慢性病的篩查。慢性病的篩查對于慢性病的確診十分重要，是慢性病健康管理的一個重要環(huán)節(jié)。如高血壓和糖尿病患者，并非僅憑一次測量血壓或血糖異常，需按照標準的慢性病診療規(guī)范，同時還應(yīng)結(jié)合患者的生活方式、家族史等給予綜合判斷。加強慢性病的篩查工作首先要摸清患者的基礎(chǔ)資料，隨后對其開展定期的、針對性的監(jiān)測，如對35歲以上的人群實行首診血壓、血糖制度，為慢性病的篩查提供參考[5]。

2.3充實慢性病健康教育知識和內(nèi)容。慢性病的健康教育是健康管理的重要內(nèi)容。對于基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)的慢性病患者，應(yīng)結(jié)合其年齡、文化程度等進行針對性的醫(yī)學(xué)常識宣教。健康教育內(nèi)容應(yīng)淺顯易懂，最好為科普性讀物，避免專業(yè)性詞匯，同時內(nèi)容應(yīng)生動，并具有可讀性。此外，還應(yīng)定期為患者開展專題講座，增強廣大慢性病患者自我保健意識和水平。

2.4規(guī)范慢性病健康管理。慢病的健康管理是一項長期的過程，需要基層醫(yī)療機構(gòu)大力探索適合自我實際情況的管理模式，加大對慢性病的健康管理工作，為慢性病的健康管理制定更加切合基層實際情況的制度、規(guī)范和流程。

3討論

慢性病防治工作是一項長期的任務(wù)，基層醫(yī)療機構(gòu)在慢性病健康管理中起著不可替代的作用。鑒于前文所述，基層醫(yī)療機構(gòu)在慢性病防治中扮演了重要角色，但也存在一些不足，影響了慢性病健康管理的效果。綜合全文，為解決基層醫(yī)療機構(gòu)在慢病防治中的突出問題，必須建立健全相關(guān)制度，充實人才隊伍，加強慢病篩查，并規(guī)范慢病管理工作。

參考文獻：

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[2] 景玉芝，樊立坤，張興平，等.基層醫(yī)療機構(gòu)慢性病健康管理現(xiàn)狀分析及對策探討[J].中國醫(yī)藥指南，2013，（8）：367-368.

[3] 孫停曹.福州市鼓山鎮(zhèn)高血壓患者自我健康管理俱樂部實施效果評價[D].福建中醫(yī)藥大學(xué)，2011.

篇2

【關(guān)鍵詞】 社區(qū)；老年慢性病；健康管理

據(jù)調(diào)查顯示，我國總?cè)丝谥新圆〉幕疾÷蕛H為169.8‰，而老年人卻占540.3‰，年均患病天數(shù)為64天。在65歲以上人口中，主要患有白內(nèi)障、糖尿病、老年性癡呆疾病，且有42%的老年人同時患有兩種以上疾病[1]。許多研究表明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對于慢性病的防治具有重要作用，例如社區(qū)健康教育、社區(qū)家庭訪視護理、社區(qū)醫(yī)生隨訪監(jiān)測等，都能夠有效地降低中老年人的慢性病患病率。

1 在社區(qū)進行老年慢性病健康管理的意義

1.1 降低成本，增強社區(qū)人群的健康

現(xiàn)有的一些健康管理公司主要針對高收入人群，大量普通慢性病患者無緣得到管理。而由社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)在社區(qū)開展慢性病健康管理，可利用慢性病的一些相同的危險因素，對人群進行群體健康管理，針對全體人群和不同目標的高危人群，預(yù)防和控制一組慢性病的共同危險因素。從管理學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度分析，這都是一種低投入、高效益的慢病防治規(guī)劃[2]。

1.2 發(fā)揮社區(qū)優(yōu)勢，更好地利用衛(wèi)生資源

在治療慢性病方面，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)有諸多優(yōu)勢，例如：社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)面對的是穩(wěn)定的社區(qū)居民；老年慢性病患者居住距離衛(wèi)生機構(gòu)近；其服務(wù)價格較低廉，這些都利于慢性病持續(xù)、穩(wěn)定的非藥物治療，便于社區(qū)醫(yī)生和患者之間的充分溝通，促進治療效果的提高。另一方面，慢性病患者在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)接受健康管理，也避免了慢性病人都擠到大型、綜合醫(yī)院去看病，有利于分流病人，達到合理利用衛(wèi)生資源的目的[3]。

1.3 有利于降低醫(yī)療費用

健康管理的投資小、效益高。據(jù)北京市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在2005年的實踐，應(yīng)用健康管理模式對患有糖尿病、高血壓的社區(qū)居民進行治療。3個月后，藥費平均降低了76.3 元[4]。在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)開展慢性病健康管理，不僅可緩解我國不斷增長的醫(yī)療費用，而且可以減輕慢性病患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

2 社區(qū)老年慢性病健康管理的策略

2.1 加強社區(qū)健康教育，做好健康“守門人”

側(cè)重群體的健康教育是目前針對基層社區(qū)老年慢病管理較為有效的方式，是初期開展社區(qū)慢病管理較快取得成效的方法。一方面醫(yī)生投入時間、精力不多，不需要專門的專業(yè)資格背景；另一方面，板報宣傳、健康教育大課堂等形式已成為慢病患者包括亞健康人群接受且漸漸習(xí)慣的方式。發(fā)揮社區(qū)優(yōu)勢，摸清目標人群的心理特點，作針對性的健康宣教，可以有步驟、有計劃地推進社區(qū)健康教育，做好慢病管理的初步工作，以便進行更科學(xué)、更深入的社區(qū)老年慢性病管理，做好健康的“守門人”！

2.2 轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，樹立預(yù)防為主的服務(wù)意識

老年人慢性病多為長期反復(fù)發(fā)作，沒有特異性根治藥物，絕大多數(shù)慢性病無法治愈將伴隨一生，但可以預(yù)防，做到“知已健康管理”。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員除履行有經(jīng)濟收益的醫(yī)療服務(wù)項目外，應(yīng)轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，變被動為主動，定期檢查、上門服務(wù)，加強健康促進、健康教育，指導(dǎo)老年人建立良好生活習(xí)慣，避免有害行為，樹立自我保健為先導(dǎo)的觀念。

2.3 建立健全老年人健康檔案，完善健康信息

以社區(qū)老年慢性病患者為核心，以老年健康和醫(yī)療保健需求為導(dǎo)向，以信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)為支撐，以家庭為基本服務(wù)單元，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為老年健康管理中心，通過信息化建設(shè)的全面管理系統(tǒng)收集保健對象的個人信息（包括既往病史、家族史、藥物史、體檢報告、飲食習(xí)慣情況等），建立電子健康檔案及電子病歷，并對保健對象進行健康評估、疾病風(fēng)險預(yù)測及個人健康指導(dǎo)等，為健康管理工作的深化開展奠定科學(xué)基礎(chǔ)。

2.4 開展家庭隨訪，進行分類管理

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在上級醫(yī)院的指導(dǎo)下對已有慢性病危險因素的人群及已知患高血壓、糖尿病的患者進行分級管理，逐步開展家庭訪視和隨訪，跟蹤計劃執(zhí)行效果，提供中醫(yī)養(yǎng)生保健的指導(dǎo)，利用家屬、同伴進行督查，通過提供形式多樣內(nèi)容豐富的健康管理及生活服務(wù)，以達到預(yù)防治療的目的。

2.5 制定個性化、人性化的健康管理方案，實現(xiàn)自我管理

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和機構(gòu)，作為老年慢性病健康管理中心和服務(wù)的主體，針對不同的病種和不同個體提供個性化健康評估、家庭照料、社區(qū)康復(fù)與護理等服務(wù)。其中全科醫(yī)生是病人的伙伴、教師、健康顧問，應(yīng)充分發(fā)揮社區(qū)全科醫(yī)生的作用，對所轄區(qū)域的慢性病老人進行及時評估，以求達到分級轉(zhuǎn)診、分類管理的目的。同時，需特別強調(diào)病人的主動性和自覺性，充分發(fā)動患者和社區(qū)的力量，整合各種資源，實現(xiàn)慢性病患者的自我管理和主動參與，促進生命健康。

3 面臨的挑戰(zhàn)與對策

3.1 保證資金的投入

隨著我國進入老年化社會，慢性病逐年增加已受到政府的重視，因此，保證資金的投入非常必要。目前實行的差額撥款制度經(jīng)常讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的運轉(zhuǎn)顯得捉襟見肘，工作中不時會出現(xiàn)力不從心。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是保障居民健康的基礎(chǔ)，承載的是居民健康守護神的角色，應(yīng)真正落實國家規(guī)定的財政補助補償政策，加大財政投入，不斷完善慢性病綜合防治工作的管理。

3.2 加強人才的培養(yǎng)

目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)總體上人員結(jié)構(gòu)老化，專業(yè)水平較低，但是又沒有有效的用人機制吸引、留住人才。慢性病的社區(qū)防治及管理工作不僅要求醫(yī)生掌握慢性病防治的全科醫(yī)學(xué)，還必須能夠熟練地應(yīng)用適宜的技術(shù)，如溝通技巧、資料收集及隨訪技巧、健康教育說服技巧、防病治病的臨床技術(shù)、文檔的處理及應(yīng)用技能，才能將慢性病的防治工作做得越來越好。

3.3 改善服務(wù)的內(nèi)涵

探索社區(qū)居民的實質(zhì)性衛(wèi)生服務(wù)需求，完善、規(guī)范和提供高質(zhì)量的服務(wù)內(nèi)容，強化觀念及模式的轉(zhuǎn)換，加強內(nèi)部管理，保證良性運轉(zhuǎn)，健康發(fā)展。

參考文獻

[1] 中國老齡科學(xué)研究中心社會保障與產(chǎn)業(yè)研究室. 我國老年慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢報告[R]，2005.

[2] 于世富. 慢病防治要深入社區(qū)[J]. 中國基層醫(yī)藥，2002，9（1）：82-83.

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關(guān)鍵詞　小康社會　慢性病管理　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)　健康教育　全科服務(wù)團隊

中圖分類號：R197.1　文獻標識碼：B　文章編號：1006-1533(2010)03-0114-03

上海已經(jīng)進入了小康社會，隨著生活水平的不斷提高，人口基數(shù)的不斷擴大，心腦血管疾病、糖尿病逐漸成為社區(qū)中主要的非傳染性慢性疾病。在給人民健康造成極大損害的同時，還給個人、家庭、社會造成沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。上海市浦東新區(qū)上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在2005-2007年期間，圍繞小康社會社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)目標設(shè)計的科研目標，對本轄區(qū)內(nèi)具有小康特點的社區(qū)，進行了主要慢性病的管理和干預(yù)，從而探索、總結(jié)出行之有效的慢性病干預(yù)新辦法，以適應(yīng)小康社會慢性病管理的發(fā)展要求。

1　資料和方法

1.1資料

選擇上海市浦東新區(qū)上鋼社區(qū)內(nèi)4個社會基本結(jié)構(gòu)相似，具有小康社會特點的居委會所轄的人群共10648人作為研究對象。

1.2方法

采用整群抽樣的方法設(shè)置對象，并隨機分成結(jié)構(gòu)相似的干預(yù)組和對照組。調(diào)查人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，并進行了逐級質(zhì)量控制。還進行了前后對照和組間對照。

1.3研究內(nèi)容

研究內(nèi)容包括研究對象人群的基本情況、健康教育認知水平、健康教育參與情況、生活能力評定(COOPWONCA表測評)、季度急性患病次數(shù)和患病天數(shù)的情況。并且還包括高血壓病血壓隨訪情況、血壓控制情況、糖尿病疾病管理和血糖水平控制情況。

1.4干預(yù)措施

1)以全科服務(wù)團隊和預(yù)防保健部條線人員，組成綜合干預(yù)小組，實行條塊結(jié)合的慢性病干預(yù)措施；2)建立高血壓俱樂部，開展定期健康教育，設(shè)立若干高血壓病患者小組和志愿者隊伍，引導(dǎo)自我管理的開展，學(xué)習(xí)高血壓、糖尿病防治指南，交流經(jīng)驗，相互提醒和督促；3)全科服務(wù)團隊共同參與慢性病系統(tǒng)管理，開展臨床預(yù)防；4)非藥物干預(yù)：控制飲食的攝入總量，勸告戒煙限酒，引導(dǎo)限食鹽攝入量，多吃富含纖維素的蔬菜和水果，鼓勵適量運動，定期測量血壓、血糖，一年至少一次接受全血生化指標檢查；5)藥物治療：按照高血壓、糖尿病社區(qū)防治指南的要求，規(guī)范治療，實現(xiàn)用藥個體化、健康照顧全面化；6)加強隨訪監(jiān)督：鼓勵患者加強血壓、血糖的自我測量，采錄數(shù)據(jù)，輸入檔案；7)開發(fā)健康信息管理系統(tǒng)，加強社區(qū)全科醫(yī)生工作站的信息平臺建設(shè)，實現(xiàn)慢性病管理信息化、檔案化和程序化。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS11.5軟件進行統(tǒng)計分析。

2　結(jié)果

2.1一般情況

本次課題研究共調(diào)查了10648人。隨機分成干預(yù)組和對照組。干預(yù)組有4884人，男女之比例為1.01：1；對照組有5764人，男女之比例為1：1。調(diào)查對象中，60歲以上者，干預(yù)組有1194人，對照組有1258人，分別占調(diào)查人數(shù)的24.4％和21.8％。

本課題中的慢性病診斷均以二級醫(yī)院以上的診斷為準。對愿意參加慢性病管理的人員建立健康檔案，共7826人，其中干預(yù)組3589人，對照組4237人。干預(yù)組中，高血壓患者1076人，占29.98％，糖尿病患者432人，占12.04％；對照組中，高血壓患者847人，占19.99％，糖尿病患者516人，占12.18％。由于自愿原因，糖尿病最終研究對象在干預(yù)組中有120人，在對照組中有132人。

2.2慢性病的患病情況

在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，接受調(diào)查的7826人中，高血壓患者有1923人，占24.57％，糖尿病患者有955人，占12.20％。其中，只患有高血壓病而未患糖尿病的有1213人，占15.5％，只患有糖尿病而未患高血壓的有313人。占4.0％。另外，同時患高血壓病和糖尿病者有127人，占1.62％。

2.3健康教育情況

健康教育參與情況：健康教育參與率，干預(yù)組在項目實施后達到95％，與實施前(40.0％)比較，有極顯著差異；與對照組(38.0％)比較，也有極顯著差異。

2.4主要慢性病管理率、控制率項目實施前后比較

1)研究對象的高血壓、糖尿病管理率和血壓、血糖控制率均比干預(yù)前有不同程度的提高。

2)干預(yù)組的高血壓、糖尿病管理率和血壓、血糖控制率均比對照組有不同程度的提高。

3　討論

慢性病已成為21世紀危害人們健康的主要問題。中國疾病預(yù)防控制中心于2006年5月的《中國慢性病報告》顯示，我國有近3億人超重和肥胖，血脂異常患者有1.6億人，慢性病患者達2.8億人，慢性病死亡占總死亡比例呈持續(xù)上升趨勢，2005年全國慢性病死亡人數(shù)為750萬人。高血壓病和糖尿病作為在慢性非傳染性疾病中的兩種疾病，在居民疾病死因排序中亦居前列，然而它們是可以通過改變不良生活方式加以控制的。

1)建設(shè)高效的全科服務(wù)團隊：社區(qū)開展慢性病管理工作已有多年，以前在疾病控制中心要求下的工作模式，與時代的發(fā)展逐漸出現(xiàn)了矛盾。以前的慢性病管理工作大多是由預(yù)防保健科承擔(dān)的，由于知識結(jié)構(gòu)的局限，患者不能及時得到咨詢后的反饋信息，同時對于疾病知識的解答也不甚滿意，這樣就造成了慢性病管理成為了“抄表員”式管理的格局，不利于患者的依從性，患者往往不愿意接受由防保人員組織的健康教育講課。另外，隨著生活水平的提高，居民對自己的健康提出了新的需求。文化傳媒的日益發(fā)達，也使居民有更多的渠道了解健康知識，更不滿足于既往說教式的健康教育方式，從而造成了社區(qū)健康教育參與率偏低和不穩(wěn)定的現(xiàn)象。

在搭建社區(qū)全科服務(wù)團隊平臺之后，能夠解決社區(qū)慢性病防治臨床技術(shù)上的“瓶頸”。預(yù)防技術(shù)人員和團隊結(jié)合后，能夠形成點面結(jié)合的防控局面，他們能夠做到技術(shù)互補，這樣就增強了患者的依從性和信任度，為慢性病長期穩(wěn)定的有效管理創(chuàng)造了條件。

2)授人以魚不如授人以漁：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中建立規(guī)范的慢性病管理體系，通過深入、持續(xù)開展健康教育，將慢性病的管理納入疾病的三級預(yù)防中，使社區(qū)慢性病的管理得到完善。通過有目的、有條理的慢性病健康管理和健康教育才能保障重點人群的健康服務(wù)，同時不漏

掉一般人群的預(yù)防、篩查、診治和康復(fù)。

健康教育在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，是各項工作的源頭和紐帶。健康教育是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中經(jīng)常采用的最適宜的技術(shù)手段之一。健康教育的低成本投入、高效益產(chǎn)出的道理，已經(jīng)眾所周知。在社區(qū)慢性病管理過程中，如何貫徹實施健康教育工作，是社區(qū)衛(wèi)生工作的重點。在社區(qū)充分調(diào)動患者的積極性，開展自我教育、自我管理，向他們解釋慢性病知識，通過在社區(qū)建立健康俱樂部，設(shè)立專職的健康教育人員，建立穩(wěn)定的志愿者隊伍，開展形式多樣的各種健康教育活動，使患者主動地學(xué)習(xí)。主動地提高自身的慢性病康復(fù)知識水平并改變不良生活方式。在小康條件下的社區(qū)長期實施健康教育和健康促進，必將更有效地提升慢性病的防治水平。

3)在社區(qū)建設(shè)簡單有效的信息化平臺：我國目前有慢性病預(yù)防醫(yī)學(xué)診療規(guī)范，涉及到周期性的健康檢查、危險因素評價、生活方式指導(dǎo)等內(nèi)容，還推出一些預(yù)防醫(yī)學(xué)診療服務(wù)適宜技術(shù)，如健康危險度評估技術(shù)，這需要我們更新健康檔案的觀念，要打破以往“求大求全”的條條框框，不能只追求檔案的數(shù)量而忽視質(zhì)量。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中，應(yīng)當(dāng)盡快建立起一套適合小康社區(qū)特點和疾病特征的，構(gòu)架在全科醫(yī)學(xué)POMR(problem-orientedmedicalrecord，以問題為導(dǎo)向的醫(yī)療記錄1的個人健康檔案基礎(chǔ)上的健康檔案體系，應(yīng)當(dāng)以社區(qū)門診患者為主建立健康核心檔案，采取滾雪球的辦法，不斷充實、完善核心檔案和家庭檔案，而不應(yīng)僅采用像查戶口式的上門摸排方法。通過建立較完善的電子信息化平臺，以慢性病管理為抓手，采錄有效、實用的數(shù)據(jù)，進而達到提高效率、節(jié)約資源、充分利用的目的，真正使健康檔案處于動態(tài)管理狀態(tài)。

各種衛(wèi)生技術(shù)和方法在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的應(yīng)用，其最終目的就是要控制慢性病在社區(qū)的流行。我國人口眾多，控制慢性病流行的意義，在人群中要遠遠大于那些用高精尖技術(shù)提高個體健康水平的意義。加強社區(qū)慢性病的規(guī)范管理。是一條適宜社區(qū)的成本低廉的有益途徑。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作不斷深入的今天，應(yīng)大力發(fā)展全科服務(wù)團隊，不斷探索團隊的工作機制和內(nèi)涵，更新慢性病管理的工作平臺，創(chuàng)新工作手段，將工作重心逐漸從單個病人的治療逐步轉(zhuǎn)向人群預(yù)防，從單病種的疾病管理轉(zhuǎn)向健康方面的綜合管理上來，以不斷適應(yīng)小康條件下日益增長的居民健康需求。

篇4

【關(guān)鍵詞】慢性病；疾病經(jīng)濟負擔(dān)；農(nóng)村；社區(qū)

【中圖分類號】R19

【文獻標識碼】A

慢性非傳染性疾病（慢性病）由于病程長、難治愈，使得醫(yī)療資源消耗多，不僅嚴重影響患者的健康水平和生活質(zhì)量，而且已成為導(dǎo)致我國醫(yī)療費用直線上升的主要原因。疾病經(jīng)濟負擔(dān)是慢性病患者在利用衛(wèi)生服務(wù)過程中直接和間接消耗的經(jīng)濟資源，決定著患者是否看得起病以及如何看病，是配置衛(wèi)生資源、優(yōu)先選擇重點衛(wèi)生問題的首要目標和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究于2010年對昆山市農(nóng)村社區(qū)居民常見慢性病患者進行了疾病經(jīng)濟負擔(dān)調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1、對象與方法

1.1 調(diào)查對象 從昆山市周市鎮(zhèn)新鎮(zhèn)村、東方村、中樂村等8個村參加免費體檢的居民中選取患有慢性病的患者，采用簡單隨機抽樣方法抽取了326例慢性病患者作為本調(diào)查對象，涉及的慢性病病種包括：糖尿病、高血壓、血脂異常、冠心病、腦卒中、腫瘤、精神心理疾病和其他慢性病。慢性病的診斷參照《內(nèi)科學(xué)》第7版。

1.2 調(diào)查方法 2011年9-11月，由經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生上門入戶調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容有一般情況，包括姓名、性別、年齡等；主要慢性病史及慢性病疾病經(jīng)濟負擔(dān)，包括兩周門診就診次數(shù)、每次門診醫(yī)藥費、門診交通費、年住院次數(shù)、住院醫(yī)藥費、住院時交通及營養(yǎng)伙食費、年誤工費、去藥店購藥費等。

1.3 質(zhì)量控制方法 調(diào)查員經(jīng)培訓(xùn)合格后上崗；對調(diào)查資料有專人復(fù)核驗收；數(shù)據(jù)資料先進行復(fù)查，再由專人錄入。

1.4 疾病經(jīng)濟負擔(dān)測算方法 （1）疾病總經(jīng)濟負擔(dān)測算：疾病總經(jīng)濟負擔(dān)=疾病直接經(jīng)濟負擔(dān)+疾病間接經(jīng)濟負擔(dān)。（2）疾病直接經(jīng)濟負擔(dān)測算：直接經(jīng)濟負擔(dān)=①+②。其中：①年直接治療費用=每次門診費用×兩周就診次數(shù)×26+年住院費用+年自購藥物費用；②年直接非治療費用=接受治療過程中交通、食宿費+年誤工費。（3）疾病間接經(jīng)濟負擔(dān)測算：年間接經(jīng)濟負擔(dān)=個人勞動損失時間×單位時間勞動價值+家屬護理勞動損失時間×單位時間勞動價值。本次調(diào)查采用的單位時間勞動價值測算基礎(chǔ)為被調(diào)查地區(qū)2010年農(nóng)村居民人均純收入17 645元。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 調(diào)查數(shù)據(jù)采用EpiData 3.0進行錄入、核查，建立數(shù)據(jù)庫；采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。

2、結(jié)果

2.1 一般情況 在被調(diào)查的326例慢性病患者中，男性和女性患者各為163例。年齡31～96歲，平均年齡為（61.6±9.9）歲。其中糖尿病患者數(shù)最多，有207人（占63.50%）；其次為高血壓患者，有177人（占54.29%）。在調(diào)查時間前一年內(nèi)有40人住院，住院率為12.27%；有159人門診就醫(yī)，門診率為48.77%；有62人到藥店購藥，購藥率為19.02%。

2.2 慢性病患者的疾病經(jīng)濟負擔(dān)

2.2.1 疾病總經(jīng)濟負擔(dān) 326例慢性病患者的疾病總經(jīng)濟負擔(dān)為1583257.55元，見表1。人均年疾病總經(jīng)濟負擔(dān)為4856.62元，其中年直接經(jīng)濟負擔(dān)為4768.00元，年間接經(jīng)濟負擔(dān)為88.61元。

2.2.2 疾病直接經(jīng)濟負擔(dān) 326例慢性病患者年疾病直接經(jīng)濟負擔(dān)為1 554 369.55元，其中直接治療費用占94.00%，直接非治療費用占6.00%，見表2。人均直接治療費用為4 481.82元，人均直接非治療費用為286.19元。

2.2.3 直接治療費用 326例慢性病患者的年直接治療費用為1461072.00元，其中年門診醫(yī)療費用占52.54%，年住院醫(yī)療費用占34.12%，藥店購藥費用占13.34%，見表3。人均年門診醫(yī)療費用為4828.31元，人均年住院醫(yī)療費用為12462.50元，人均年藥店購藥費用為3143.06元。

2.2.4 直接非治療費用 326例慢性病患者年直接非治療費用為93297.55元，其中年住院非醫(yī)療費用占59.64%，年門診非醫(yī)療費用占40.36%，見表4。人均年住院非醫(yī)療費用為1391.00元，人均年門診非醫(yī)療費用為236.84元。

3、討論

我國20世紀90年代后期以來，以慢性病為主的疾病死亡數(shù)占總死亡數(shù)的70%，每天有1.3～1.5萬人死于慢性病。相關(guān)報告指出，我國慢性病面臨“井噴”風(fēng)險，慢性病風(fēng)險因素普遍流行，潛在危險人群不斷增加；如果不采取行動，估計2005-2015年，因中風(fēng)、心臟病、癌癥和糖尿病，我國累計損失將為5 580億美元。研究顯示，昆山市農(nóng)村慢性病患者人均年直接經(jīng)濟負擔(dān)、年間接經(jīng)濟負擔(dān)分別占昆山市2010年農(nóng)村居民人均純收入（17645元）的27.02%和0.50%。雖然昆山市居民醫(yī)療保險政策為社區(qū)慢性病患者提供了較好的保障，但醫(yī)療費用占可支配收入比例過高，將影響到居民正常生活，一定程度上也會影響社會經(jīng)濟的發(fā)展。特別在人口老齡化趨勢下，如果不采取積極的干預(yù)措施，所帶來的社會和經(jīng)濟負擔(dān)對于居民和社會都是難以承受的，并且給醫(yī)療保險基金造成了重大風(fēng)險，因此減輕慢性病患者的疾病經(jīng)濟負擔(dān)顯得格外重要。

從直接經(jīng)濟負擔(dān)的構(gòu)成中，高血壓、糖尿病等慢性病的門診費用占較大比重（52.54%）。這是由于：很多慢性病在門診治療就能得到有效控制，而在目前的醫(yī)療保險方式下，重藥物治療，輕綜合防治，慢性病患者的醫(yī)療需求不能很好地得到滿足，控制效果并不理想，頻繁的門診就醫(yī)導(dǎo)致疾病負擔(dān)較重，迫切需要尋求更合理有效的慢性病管理方式。

篇5

在中財辦定點幫扶下，劍河縣今年在全省首推貧困人口慢性病建檔立卡救助試點，把貧困戶慢性病兜底救助作為醫(yī)療扶貧的重要內(nèi)容，通過構(gòu)建資金保障體系、健全報銷審批機制、創(chuàng)新服務(wù)監(jiān)管機制，積極探索建檔立卡貧困戶慢性病兜底救助機制體制，致力于解決慢性病貧困戶因病致貧、因病返貧問題。

兜底：讓貧困患病者看得起病

岑松鎮(zhèn)苗寨村一組的邰金貴，已經(jīng)被尿毒癥困擾了六年，每周三次血液透析，花費30多萬。原本一個小康之家，被病魔拖進了貧困深淵。

“幾年下來，積蓄花完了，還欠下一屁股債，我這個病，根治不了，有錢就活，沒錢就死。”邰金貴幾乎沒了信心。每次血液透析的費用少則上千、多則上萬，就算有合作醫(yī)療的報銷，個人支出的部分依然是壓在全家人身上的巨石。

在2015年以前，縣城的醫(yī)院沒有設(shè)備，還要去凱里市相關(guān)醫(yī)院，縣外報銷比例更低，加上路途花費，負擔(dān)沉重。

“女兒還在讀大學(xué)，一年要上萬元費用，真不知道怎么辦。”邰金貴幾乎撐不住了。

今年，邰金貴1至9月的醫(yī)療費用達8萬多元，經(jīng)合作醫(yī)療報銷了90%和大病保險補償1%以后，個人支付的部分仍然近8千元。

從9月份開始，劍河縣出臺了貧困戶慢性病兜底救助機制，給幾乎陷入了絕望境地的邰金貴一家?guī)硐Ｍ?至11月，邰金貴的治療費用總計3萬多元，合作醫(yī)療報銷比例90%，提高了補償比例的大病保險補償5%，民政補償5%，綜合報銷比例達到了100%。

“現(xiàn)在好了，我再也不用為治病花錢發(fā)愁了。”邰金貴說。

9月，《劍河縣提高建檔立卡農(nóng)村貧困人口慢性病醫(yī)療救助保障水平推進精準扶貧實施方案（試行）》公布實施，在全縣范圍內(nèi)開展農(nóng)村貧困人口慢性病醫(yī)療救助。統(tǒng)籌新農(nóng)合基本醫(yī)療補償及大病保險資金、民政醫(yī)療救助資金、計生利益導(dǎo)向資金，對符合條件的建檔立卡慢性病貧困戶進行救助。

按同級醫(yī)療機構(gòu)住院補償比例，劍河縣對建檔立卡貧困人口慢性病門診費用進行補償，新農(nóng)合基本醫(yī)保按80%比例報銷，符合新農(nóng)合大病保險補償條件的給予再次補償后，個人負擔(dān)部分由計生、民政等部門專項資金予以100%兜底救助。對縣內(nèi)住院率高、住院費用較多、易導(dǎo)致因病致貧的活動性結(jié)核病、白血病等8種慢性病，個人負擔(dān)部分100%兜底救助。

在具體實踐中，劍河逐漸擴大救助范圍和提高了報銷比例，在黔東南州規(guī)定的24種慢性病的基礎(chǔ)上，將腎病綜合癥、痛風(fēng)等5種新增慢性病種，以及21種重大病癥一并納入建檔立卡貧困戶就醫(yī)補償救助范圍。

報銷：買藥也有大救助

楊紅蘭，劍河縣敏洞鄉(xiāng)朗洞村人，患肝硬化長達七年。

“我愛人這個病，主要靠藥物來維持，我們每年花費在買藥上的錢就要一兩萬元，這筆錢對我們來就是個天文數(shù)字。”楊紅蘭的丈夫王倫權(quán)說。

由于妻子常年患病，無法干活，家庭重擔(dān)全部由王倫權(quán)一人挑，原本就貧困的家庭雪上加霜。病魔不但磨折著楊紅蘭，也同樣折磨著家人。

王倫權(quán)曾無數(shù)次往返于縣城和凱里等地，按他的說法，他是“在為保妻子的命而消耗自己的命”。妻子無法根治的肝硬化，無底洞一樣的醫(yī)藥費，讓王倫權(quán)幾乎看不到生活的希望：“合作醫(yī)療只能報銷住院部分，對買藥的報銷只限于賬戶上的錢，幾百塊錢根本抵不了什么，買藥不敢買好的，太貴了。”

11月份的一天，鄉(xiāng)里的干部給王倫權(quán)帶來了一個好消息，說像他妻子這樣的患慢性病貧困農(nóng)戶，買藥錢有一定的救助。他馬上跑到縣合醫(yī)中心詢問，果然有此政策，很快為妻子辦理了相關(guān)手續(xù)，并得到救助補償。

今年9月份以來，劍河縣在實施慢性病醫(yī)療救助中，通過安排縣級財政預(yù)算和社會募捐等方式，設(shè)立建檔立卡貧困人口慢性病救助基金，解決新農(nóng)合保外藥品報銷救助問題。

“這個政策好啊！以后可以給愛人買好一點兒的藥了。”王倫權(quán)說。

服務(wù)：第一站也是最后一站

早上8c剛過，劍河縣合醫(yī)中心服務(wù)廳已坐滿了人。吳曉紅一坐到辦公桌前，整個上午就沒離開過椅子。

“從辦證到補償，我這里是服務(wù)對象來的第一站，也是最后一站。”吳曉紅一句話描述了自己工作崗位的職責(zé)。她這個窗口，業(yè)務(wù)范圍包括合作醫(yī)療補償、大病醫(yī)療補償、民政救助補償和保外藥品報銷救助等全部貧困人口慢性病救助內(nèi)容。

在實施貧困人口慢性病救助工作中，劍河縣不但在救助內(nèi)容上出真招，在服務(wù)和管理上也出新招。

“一站式”服務(wù)，讓老百姓不再奔走于樓堂院所。劍河縣構(gòu)建部門協(xié)作服務(wù)機制，將所涉及的民政、計生等部門相關(guān)資金，年初根據(jù)預(yù)算足額預(yù)撥到合醫(yī)中心，由合醫(yī)中心統(tǒng)一代審代付，并每季度反饋救助情況，預(yù)算費用不足時，由各相關(guān)單位及時補足。

為便于高效管理和操作，劍河縣創(chuàng)新補償待遇備案審批機制，對建檔立卡貧困患者就醫(yī)申請慢性病補償待遇實施先批后審，并為其建立管理臺賬，約定救治醫(yī)療機構(gòu)、治療內(nèi)容及救治藥物等，適時掌握慢性病管理對象診療情況。每季度組織一次評審專家對申請救助的慢性疾病對象進行集中評審。對患者使用目錄外藥品的，按照先備案后使用原則，通過梯度補償和限制一次性購量的方式，確保藥品的合理使用。

劍河縣還積極構(gòu)建監(jiān)管運行服務(wù)機制，定期組織相關(guān)部門聯(lián)合開展督查，多渠道收集救助效果，研究解決工作中發(fā)現(xiàn)的問題。同時，加強救助資金運行跟蹤管理，資金使用在縣、鄉(xiāng)、村三級公示，接受全社會督查。

“我們正在探索建立‘二對一’簽約服務(wù)機制，針對貧困人口慢性病患者實際情況，安排一名鄉(xiāng)村醫(yī)生和一名專業(yè)醫(yī)師聯(lián)合聯(lián)系一名貧困人口慢性病患者，為他們提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療跟蹤服務(wù)。”劍河縣健康扶貧指揮部負責(zé)人羅世興說。

篇6

【關(guān)鍵詞】 社區(qū)；慢性病；管理；健康指導(dǎo)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，其發(fā)展方向是由健康管理所決定，同時也是社區(qū)服務(wù)發(fā)展的突破口。目前，具有高發(fā)病率的慢性病是社區(qū)健康管理的主要內(nèi)容。本文筆者主要通過對其工作地—國家唯一一個“撒拉族自治縣社區(qū)”慢性病管理以及健康教育情況進行調(diào)查，整理出如何加強社區(qū)慢性病管理措施以及有效的健康教育指導(dǎo)方法。1 一般資料

撒拉族自治縣由于飲食習(xí)慣不同，全吃牛羊肉(穆斯林)，因此得高血壓和糖尿病的患者有很多。本研究選取年齡≥35歲的284例慢性病患者為本社會衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)采用隨機分層抽樣法而定。其中135例男性患者，占47.54%，149例女性患者，占52.46%；180例患者年齡≥60歲，占63.38%。該284例患者中，有149例患者為高血壓患者，占52.46%；78例心臟病患者，占27.46%；57例糖尿病患者，占20.07%。2 社區(qū)慢性病管理現(xiàn)狀

2.1 不足 在目前社區(qū)發(fā)展中采用個體化的健康管理模式存在醫(yī)患雙方矛盾：①社區(qū)基本存在醫(yī)療技術(shù)力量薄弱，從而不可能配備專業(yè)中醫(yī)養(yǎng)生保健師、營養(yǎng)師、健康管理師以及心理咨詢師等；②目前，對其單獨的危險因素管理與健康風(fēng)險評估等患者還不能接受，而對于干預(yù)其日常行為以及對生活方式的管理則是更加的難；③社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理同時還受到患者健康素養(yǎng)、文化背景等局限。因此，目前根本不可能在基層社區(qū)實行大范圍、全方位的一對一健康管理。

2.2 優(yōu)勢 由于社區(qū)基本是固定的人群，社區(qū)醫(yī)生對于患者情況都比較熟悉，能夠與患者進行充分的溝通，在地利、人和、價格等方面都具有足夠的優(yōu)勢。3 應(yīng)對策略

3.1 加強對側(cè)重人群健康教育 在社區(qū)慢性病管理中，加強對重點人群健康管理是初期能夠較快取得成效的方法，同時也是目前基層中較為有效的方式：①醫(yī)生不需要過多的時間和精力投入，并且不需要具備專業(yè)資格背景；②在慢性病患者以及亞健康人群中通過健康教育大課堂、板報以及入戶宣傳等形式已成為其能接受其漸漸習(xí)慣的方式。

3.2 對社區(qū)優(yōu)勢充分發(fā)揮 將社區(qū)慢性病患者心理特點摸清，對其進行有針對性的健康教育，并且有計劃、有步驟的推進，從而使慢性病管理的初步工作能夠很好開展。4 健康教育具體措施

4.1 板報宣傳 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站條件有限，由此社區(qū)醫(yī)生可對診室小黑板有效利用，每月定期進行板報宣傳。有針對性的對冠心病、糖尿病、高血壓等有高發(fā)病率的慢性病進行舉例：秋冬季預(yù)防心臟病發(fā)作、高血脂飲食調(diào)節(jié)、入枕后當(dāng)防“血壓升高”等；通過各種宣傳將醫(yī)患距離有效拉近，從而能夠?qū)⒙圆』颊邔τ诩膊≈R進行相應(yīng)的交流，由此使慢性病管理工作能夠得到深入開展，對個別重點患者甚至可以進行一對一的管理。

4.2 手冊及資料宣傳 借助社區(qū)內(nèi)部自編手冊進行宣傳，對具有高發(fā)病率的慢性病知識進行普及，從而使群眾對該病的知曉率得到進一步提高，讓老年慢性病患者家屬能夠一起關(guān)注，使其生活方式的改善得到有效督促，由此以家庭為小組的健康信念模式能夠得到良好形成，從而使目前社區(qū)醫(yī)生無法深入到家庭的不足得到有效彌補，如：入枕如何預(yù)防心臟病發(fā)作、普及徒手心肺復(fù)蘇必要性、糖尿病健康教育處方、高血壓相關(guān)知識等。

4.3 非正式的同伴教育 在開展信息交流以及分享時，以同伴關(guān)系為基礎(chǔ)而進行則為同伴教育，該方式是以一種形式活潑、經(jīng)濟適用的教育干預(yù)方法，其具有十分廣闊的適應(yīng)范圍，可用于勸阻吸煙、促進運動的計劃、慢性病營養(yǎng)改善等諸多方面。如：社區(qū)最多的慢性病為高血壓，鎖定幾個經(jīng)常監(jiān)測血壓、說話有威信、比較注重生活保健、有一定文化背景的人對其進行重點的飲食、運動以及睡眠等方面的指導(dǎo)，在其取得一定成效后，讓其與其他患者進行宣傳，通過這種實例宣傳能夠使其余患者更加信服，從而取得很好的教育效果。

篇7

【關(guān)鍵詞】慢性疾病管理；健康教育模式；社區(qū)

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）02-0267-02

慢性病是由多種因素長期作用引起的各類疾病，也是社區(qū)的常見病、多發(fā)病，包括高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、高血脂、慢性氣管炎等等，具有很高的發(fā)病率、致殘率和死亡率[1]。誘發(fā)的危險因素主要是與患者不健康的生活方式和不良的行為習(xí)慣有關(guān)，給患者的生活質(zhì)量造成了一定的影響，并增加了患者和社會的醫(yī)療費用開支[2]。本次研究對我社區(qū)內(nèi)存在的慢性病管理工作問題進行了總結(jié)和分析，并結(jié)合公共衛(wèi)生的管理考核要求采取了相應(yīng)的解決對策，獲得了很好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料。選取本轄區(qū)各社區(qū)于2012年4月～2013年5月就診的1300例慢性病患者，其中男性患者748例，女性552例，年齡60～86歲，平均年齡68.6歲。所有病例均通過醫(yī)院確診，其中高血壓患者676例，糖尿病患者211例，腦卒中患者158例，冠心病患者139例，高血脂患者69例，慢性氣管炎47例。實施健康教育前的一般資料均無顯著性差異，可進行比較分析（P>0.05）。

1.2管理方法。由經(jīng)驗豐富、專業(yè)技術(shù)全面和醫(yī)學(xué)知識熟悉的社區(qū)責(zé)任醫(yī)師（包括臨床醫(yī)師和護理人員）建立慢性病管理檔案，同時進行統(tǒng)一管理。針對存在的危險因素給予實施針對性的健康教育，定期對患者的情況進行評估，主要包括年齡。收入情況、醫(yī)療開支等，為健康管理提供主要的參考依據(jù)；根據(jù)患者對保健知識的了解程度和疾病類型，給予制定針對性的健康教育方案，可以在社區(qū)內(nèi)舉辦專題宣傳欄、開展慢性病知識講座、發(fā)放健康教育材料和不定期更新健康教育欄內(nèi)容等方式改善慢性疾病中的存在的危險意識，針對患者提出的慢性病相關(guān)問題給予耐心詳細的解答，并加強宣傳疾病保健知識，進行一對一的個性化輔導(dǎo)[3]。根據(jù)患者的體質(zhì)狀況、飲食愛好制定數(shù)字化、個性化的飲食和運動方案，使患者逐漸形成量良好的運動習(xí)慣和固定的飲食結(jié)構(gòu)，增強患者的機體免疫力，提高生活質(zhì)量。同時醫(yī)護人員需加強與患者之間的溝通交流，提高患者對慢性疾病的防治積極性，針對出現(xiàn)心理問題患者進行有效的心理調(diào)節(jié)和放松訓(xùn)練，讓患者了解綜合治療和長期治療慢性病的有效性，提升患者對治療的信心[4]。

針對糖尿病、高血壓、腦卒中、冠心病。慢性氣管炎、高血脂等患者在實施健康教育前后進行問卷調(diào)查，相關(guān)人員負責(zé)進行發(fā)放、回收，并指導(dǎo)患者填寫調(diào)查內(nèi)容。本次研究共發(fā)生1300份問卷，實際回收1300份，回收率100.00%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié)果

通過調(diào)查后，社區(qū)慢性病管理中主要存在的危險包括使用煙草、飲酒過量、運動量不足、飲食不潔、高脂飲食、高脂飲食等行為，在實施健康教育后，各項危險行為與實施前均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

表1：實施健康教育前后的危險行為改善情況對比（n/%）

3 討論

社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)轄區(qū)內(nèi)慢性病發(fā)病情況及死因譜，積極開展慢性非傳染性級別的監(jiān)測和干預(yù)。尤其重點要掌握轄區(qū)內(nèi)60歲以上老年人基本情況，篩選重點人群實現(xiàn)專冊管理。建立規(guī)范化的檔案，為健康促進和干預(yù)提供良好基礎(chǔ)。社區(qū)醫(yī)師開展針對性健康教育，提高患者自我保護能力。堅持預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，從如何控制危險因素、早診早治和病人的規(guī)范化管理入手，強化社區(qū)的健康教育及慢性病的非藥物干預(yù)措施，以真正保障人民身體健康，提高平均期望生命及生活質(zhì)量。

近些年來，隨著人們生活水平的不斷提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，慢性疾病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。根據(jù)相關(guān)研究證實，針對慢性病患者需在長期內(nèi)要得到相應(yīng)幫助，并提供相關(guān)咨詢服務(wù)、教育服務(wù)和心理支持。若在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中給予提供相應(yīng)的需求，可在一定程度上提高患者的生活水平，但在社區(qū)慢性病管理中仍存在需要改善的方面[5]。本次研究結(jié)果顯示，針對社區(qū)慢性疾病管理中存在的使用煙草、飲酒過量、運動量不足、飲食不潔、高脂飲食、高脂飲食等行為，給予實施健康教育，且實施后的效果明顯優(yōu)于實施前，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P

參考文獻：

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[3]梁春琦，石光.我國慢性病挑戰(zhàn)與防控對策[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，29（7）：534-537.

篇8

1.1一般資料

收集普陀山社區(qū)2011年6月至2013年6月間慢性病管理的相關(guān)資料數(shù)據(jù)。基本資料包括：基本人口資料、社區(qū)慢性病（高血壓、糖尿病）患者資料及增減（篩查）情況、管理成效等。期間普陀山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共采取了兩種不同的慢性病管理方法，其中，按照社區(qū)慢性病管理模式不同，分為傳統(tǒng)管理模式實施時間：2011年6月至2012年5月；綜合管理模式實施時間：2012年5月至2013年6月。

1.2研究方法

在普陀山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療條件無太大變化，社區(qū)人口無大幅增減的假設(shè)前提下，分別對比普陀山社區(qū)采取傳統(tǒng)社區(qū)管理模式和綜合社區(qū)管理模式進行實證研究。對比兩種模式下普陀山社區(qū)慢性病控制模式的實踐效果。

1.3對比指標

對比不同管理模式下的慢性病篩查率、健康管理率、規(guī)范管理率、控制率、患者依從性及藥費支出等指標。

2慢性病患者健康管理模式

2.1傳統(tǒng)社區(qū)管理模式（2011年6月至2012年5月）

普陀山社區(qū)長期以來的慢性病管理模式主要為單一管理。即普陀山社區(qū)每位全科醫(yī)師，均兼職管理一位慢性病患者。管理內(nèi)容主要包括，建立患者的健康檔案、定期隨訪、接診及轉(zhuǎn)診工作等。

2.2綜合管理模式（2012年5月至2013年6月）

2.2.1建立和完善專檔，明確掌握患者底數(shù)資料

目前，普陀山采取醫(yī)生責(zé)任制對社區(qū)慢性病進行管理。社責(zé)任醫(yī)生已將轄區(qū)內(nèi)查出的554位高血壓患者和156位糖尿病患者，并為患者建立了專項電子檔案。在此基礎(chǔ)上繼續(xù)借助第四輪漁農(nóng)民體檢、從業(yè)人員體檢、門診、隨訪工作等。多途徑發(fā)現(xiàn)并建立專門檔案，明確用藥量，完善底數(shù)資料。

2.2.2按照知情自愿原則，建立免費治療隊列

在現(xiàn)有高血壓、糖尿病患者隊列基數(shù)資料基礎(chǔ)上，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生根據(jù)國家高血壓、糖尿病治療指南分級建立治療隊列。以家庭收入相對困難群體和患者自愿申請加入為主要篩選指標。同時普陀山社區(qū)積極做好宣傳，在患者主動填寫申請書后納入免費治療群體。

2.2.3分批分段進行，逐級派發(fā)免費用藥，同時加強費用估算

高血壓：免費服藥共涉及中山（36人）、合興（29人）、西山（36人）、龍沙（61人）、龍灣（34人）四個站室，服藥總?cè)藬?shù)共196人。藥物包括：圣通平、伊蘇、珍菊、北京0號和咸莎坦等。糖尿病藥物包括：二甲雙胍片、瑞格列奈片、格列齊特片、比格列酮片、消渴丸等。

以全山兩站三室為依托，按照網(wǎng)格分布把全山所有高血壓與糖尿病患者分割成若干塊。實行以點帶面，先小后大、由少到多的發(fā)放程序，逐步推進至全員發(fā)放。首先建立專項電子檔案人員中由各社區(qū)、村確認為困難人群，先實施免費治療。結(jié)合政府機構(gòu)所能承擔(dān)能力，再逐級擴展及至所有患者，并根據(jù)事實反饋情況，在現(xiàn)有用藥基礎(chǔ)上，及時增補或更換發(fā)放藥品種類。對慢病患者用藥費用進行總體與個體估算，再按照當(dāng)?shù)卣艹袚?dān)能力進行可操作性評估。

2.2.4建立跟蹤隨訪機制，加強用藥管理

堅持社區(qū)責(zé)任醫(yī)生和專科醫(yī)師的聯(lián)系，對患者的情況可及時向?qū)？漆t(yī)師匯報，專科醫(yī)師應(yīng)定期指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生隨訪和規(guī)范用藥。增強社區(qū)醫(yī)生和患者之間的良性互動。社區(qū)責(zé)任醫(yī)生定期進行巡診隨訪，主動監(jiān)測其血壓或血糖（實行分級管理），并將監(jiān)測結(jié)果及時填入隨訪記錄表、個人檔案以及健康監(jiān)測日志（健康小冊子）。追蹤觀察并評估免費用藥機制下用藥后的效果體現(xiàn)。患者亦可根據(jù)健康監(jiān)測日志隨時跟責(zé)任醫(yī)生溝通，反饋治療情況。

2.2.6雙向轉(zhuǎn)診，社區(qū)管理與上級醫(yī)院聯(lián)動

從目前來看，在社區(qū)管理的基礎(chǔ)上，有必要積極推進雙向轉(zhuǎn)診的形成與制度化。普陀山社區(qū)采取綜合模式后，已經(jīng)基本建立了社區(qū)慢性病管理機制，完善了相關(guān)制度與隊伍。在雙向轉(zhuǎn)診上，普陀山社區(qū)與上級醫(yī)院共同制定了轉(zhuǎn)診制度，首先明確了醫(yī)院和社區(qū)雙方各自的職責(zé)。其次，量化確定了轉(zhuǎn)診的指標以及轉(zhuǎn)診流程。其中轉(zhuǎn)診流程主要是，對于確定轉(zhuǎn)診的社區(qū)患者，由社區(qū)、患者以及醫(yī)院三方確定具體時間以及患者相關(guān)情況后，乘坐轉(zhuǎn)診公交，達到醫(yī)院。由轉(zhuǎn)診護士全程陪同完成檢查、診斷以及治療等全過程。之后轉(zhuǎn)診護士再安排患者進行住院治療，或是坐轉(zhuǎn)診公交回到社區(qū)。之后社區(qū)責(zé)任醫(yī)生與醫(yī)院診療醫(yī)生溝通聯(lián)系，了解相關(guān)社區(qū)治療意見，在社區(qū)進行治療。

2.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用EXCEL軟件進行數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計。采用SPSS17.0分析軟件分析，計數(shù)數(shù)據(jù)使用χ2檢驗，P＜0.05則表示數(shù)據(jù)間具有統(tǒng)計學(xué)差異[2]。

3結(jié)果

3.1普陀山社區(qū)慢性病的篩查率對比如表1所示。由表1可知，采取綜合管理模式后，普陀山社區(qū)的高血壓（69.33%）及糖尿病（68.18%）的篩查率均明顯高于傳統(tǒng)管理模式（60.85%，59.88%），具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

3.2普陀山社區(qū)慢性管理效果對比如表2至表4所示。由表2至表4可知，采取綜合管理模式后，普陀山社區(qū)慢性病患者的健康管理率、規(guī)范管理率、控制率均高于傳統(tǒng)管理模式（P＜0.05）。同時患者依從性也明顯提高。

4討論

篇9

【關(guān)鍵詞】 慢性病； 社區(qū)健康管理； 綜合防控； 策略； 效果分析

doi：10.14033/ki.cfmr.2017.5.083 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）05-0151-02

慢性病主要是對一類隱匿發(fā)病，且病程較長、遷延不愈的疾病的總稱，常見慢性疾病有糖尿病、高血壓、惡性腫瘤及慢性阻塞性肺疾病等，其已經(jīng)給人類的健康造成嚴重威脅。據(jù)相關(guān)調(diào)查統(tǒng)計，截止2005年有大約61%的人死于惡性腫瘤、心腦血管疾病、慢性肺疾病及糖尿病等慢性疾病[1-2]。且就目前我國發(fā)展趨勢，本病發(fā)病率逐漸上升，已經(jīng)給家庭乃至整個社會造成沉重的負擔(dān)[3]。慢性病具有一定的可防控性，本研究主要針對社區(qū)健康管理用于慢性疾病的防控策略構(gòu)想及其效果展開探究，詳細分析結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取筆者所在區(qū)管理的400例居民作為本次研究的調(diào)查對象，隨機對其進行編號（1～400號），其中1～200號為研究組，其中男109例，女91例，年齡39～81歲，平均（58.56±4.62）歲，其中高血壓16例，糖尿病28例，慢性阻塞性肺疾病10例，惡性腫瘤6例，其他5例；201～400號為對照組，其中男111例，女89例，年齡41～78歲，平均（59.87±4.96）歲，其中高血壓17例，糖尿病27例，慢性阻塞性肺疾病11例，惡性腫瘤8例，其他5例。

1.2 方法

對照組患者僅予以常規(guī)社區(qū)管理。研究組患者在對照組的基礎(chǔ)上予以健康管理策略，詳細內(nèi)容，（1）提高社區(qū)健康管理主動性及積極性：首選應(yīng)明確慢性疾病的綜合防控關(guān)鍵，分析慢性疾病防控相關(guān)政策，并探究針對性防控策略；明確慢性疾病防控涉及的部門職責(zé)及相關(guān)部門防控工作現(xiàn)狀，并分析期間存在的問題，從慢性病防控的特點及需求出發(fā)，按照各職能部門的大小制定相應(yīng)的工作計劃。提高社區(qū)管理的積極性和主動性。可通過從籌資、支付方式及激勵機制和服務(wù)模式等幾方面入手；同時還可參照健康管理組織運行機制，并成立社區(qū)慢性疾病防控的補償及激勵機制，提高醫(yī)療保險有效使用率，繼而控制醫(yī)療費用，維持雙方利益。此外，開展社區(qū)健康教育活動，提高居民對慢性疾病防控相關(guān)知識的認識，繼而提高其自主性和積極性。（2）提高慢性病防控受體主動性及積極性策略：慢性病防控管理的受體除患者外，還包括其家屬，不僅需要針對已經(jīng)患病者進行健康管理，同時還應(yīng)注意監(jiān)測高危人群的情況。目前主要采用的措施，如：針對醫(yī)療報N制度進行改革，全面分析城市居民醫(yī)保、城市職工醫(yī)保等相關(guān)制度和規(guī)定，進一步分析慢性病門診報銷規(guī)定的可行性，制定相應(yīng)計劃。此外，對于受體而言，采用有效社區(qū)健康宣傳及營養(yǎng)健康促進的方式，提倡健康、科學(xué)的生活方式，繼而降低慢性病相關(guān)危險因素暴露。同時應(yīng)詳細了解社區(qū)居民健康素養(yǎng)狀況，分析目前存在的優(yōu)勢和不足。（3）社區(qū)居民電子檔案管理策略：電子檔案的建立和管理是社區(qū)健康管理工作的重點，要保障所有有效電子檔案的采集及管理，應(yīng)建立電子檔案，評估居民的健康狀況及危險因素，并追蹤指導(dǎo)，針對患者近幾年的危險因素展開討論。根據(jù)電子檔案評估結(jié)果，予以正規(guī)性管理，如，針對心腦血管疾病及糖尿病等相關(guān)危險因素的管理；針對健康人及高危人群應(yīng)予以心理指導(dǎo)，并結(jié)合動態(tài)追蹤結(jié)果，評價其干預(yù)效果。同時社區(qū)健康管理工作技術(shù)人員應(yīng)熟練掌握慢性病防控策略，并予以有效處理方式，完善電子檔案產(chǎn)生的差距。并加強社區(qū)電子檔案與醫(yī)療機構(gòu)之間的聯(lián)系，做到資源共享，進一步使一級醫(yī)療機構(gòu)在短時間內(nèi)掌握患者的病情，并制定治療計劃，提高確診率和臨床療效，同時還能有效避免患者入院后進行重復(fù)檢查的項目，繼而避免浪費時間和精力。（4）慢性病防控分階段干預(yù)策略：鑒于健康人、高危人群及患者之間的護理和工作重點的不同，所以應(yīng)確定干預(yù)的關(guān)鍵，分析總結(jié)各種技術(shù)的差異及優(yōu)勢與劣勢，繼而奠定基礎(chǔ)，針對存在的危險因素予以控制，實現(xiàn)早診斷、早治療，并根據(jù)居民的特點制定干預(yù)措施。

1.3 觀察指標及判定標準

本次研究主要觀察兩組新發(fā)病率、疾病控制率、居民滿意度及患者不良情緒等情況。焦慮、抑郁情緒采用SDS、SAS評分，0～100分，50分為臨界值，分值與情緒之間呈負相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

運用SPSS 17.0軟件包對所得的數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P

2 結(jié)果

2.1 兩組新發(fā)病率及疾病控制率對比

結(jié)果顯示，研究組中新發(fā)病例數(shù)為19例，新發(fā)病率為14.07%（19/135），對照組57例，新發(fā)病率為43.18%（57/132），研究組少于對照組（P

2.2 兩組居民滿意度調(diào)查

結(jié)果顯示，研究組滿意度為98.00%，高于對照組的72.5%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.3 兩組患者SDS、SAS評分對比

結(jié)果顯示研究組患者不良情緒顯著較對照組輕，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 討論

慢性非傳染性疾病已經(jīng)發(fā)展為目前對人們生命安全及利益造成嚴重威脅的疾病，鑒于其可防控性，臨床表示社區(qū)健康管理可顯著提高疾病防控率[4-5]。目前對于慢性病的控制尚缺乏健康管理理念及綜合干預(yù)思想，可能進一步導(dǎo)致慢性病產(chǎn)生的醫(yī)療費用較高[6-7]。國內(nèi)外也有大量研究表示，很多慢性病存在相同的危險因素，如，不良的生活習(xí)慣、缺乏運動、不合理膳食等，所以可通過綜合控制干預(yù)措施，降低疾病發(fā)生風(fēng)險，同時減輕家庭負擔(dān)，節(jié)省人力物力[8-9]。

通過本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組通過提高慢性病防控主體、受體主動性、積極性策略，以及建立社區(qū)電子檔案和分階段合理綜合防控干預(yù)等措施后，慢性病新發(fā)病例明顯較對照組少，同時疾病有效控制率較對照組高，滿意度比較也顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P

參考文獻

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篇10

【關(guān)鍵詞】社區(qū)慢性病；預(yù)防；控制對策；探討

【文章編號】1004-7484（2014）06-3543-02

社區(qū)慢性病在我國非常的常見，這通常是指長期積累的、不會構(gòu)成傳染的疾病，精神異常、慢性氣管炎、糖尿病、高血壓等都是常見的慢性病的形式，這些慢性的疾病具有社會危害、健康損害、病因復(fù)雜、病程長等共同的特點，正因為存在著這些危害，社區(qū)慢性病的預(yù)防及控制逐漸引起了廣泛的關(guān)注，根據(jù)社區(qū)慢性病的特點，對其進行有效的預(yù)防及控制，對于減少其發(fā)病率具有非常重要的作用。

1 資料與方法

1.1 基本資料

本次研究中在我社區(qū)中隨機的選取132例老年慢性病患者，作為本次研究中的研究對象，132例患者中有女性患者49例，男性患者83例，將患者的性別、年齡、病情等基本資料進行比較，發(fā)現(xiàn)其中的差異不具備統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

本次研究中，對社區(qū)慢性病的預(yù)防及控制對策進行探討的主要方法是，對所有患者的基本情況及病情的變化情況進行觀察與記錄，并根據(jù)社區(qū)慢性病的特點，開展相關(guān)的預(yù)防、控制宣傳活動，下面對具體的方法進行分析。

1.2.1 對患者的病情進行有效的評估，制定相關(guān)的預(yù)防方案

想要對社區(qū)慢性病進行有效的預(yù)防控制，首先要對社區(qū)中的患者的基本情況進行詳細的了解，如患者的生活情況、發(fā)病歷史等，根據(jù)患者的具體情況，對患者的疾病的危險性進行評估，依據(jù)患者自身的特點，為患者制定出針對性的護理計劃及預(yù)防計劃，并要對患者的日常治療情況及病情變化情況進行詳細的記錄，以便于后期的對比分析。

1.2.2 積極組織健康知識的宣傳教育

為了使患者在日常的治療護理過程中，掌握一些基本的知識，需要定期的組織相關(guān)的健康知識講座，講座的內(nèi)容可以包括慢性疾病的日常禁忌、不良反應(yīng)、臨床表現(xiàn)、護理措施、預(yù)防措施等，尤其是在一些特殊的慢性病的護理過程中，如果不對一些日常禁忌進行嚴格的控制，很容易導(dǎo)致較大的安全問題，如高血壓的主要禁忌是上火、生氣，而糖尿病患者的日常禁忌是嚴格控制糖分的攝入量，這對于患者的健康是非常重要的，在宣傳教育的過程中，如果患者提出相關(guān)的疑問，應(yīng)該為患者予以明確、詳細的解答。

1.2.3 對患者實施有效的心理輔導(dǎo)

由于慢性病具有持續(xù)時間長的特點，很多患者在心里上存在著一些不良情緒，這對于患者的病情變化有一定的消極影響，這就需要醫(yī)護人員在日常的治療及護理工作中，對患者的心理變化情況進行密切的關(guān)注，并對患者進行一些積極的心理指導(dǎo)。

1.2.4 積極組織各種形式的家訪

有些患者的病情比較嚴重，或者是在治療的過程中出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的情況，醫(yī)生要積極的進行定期的或者是不定期的家訪，對患者的治療情況進行指導(dǎo)與監(jiān)督，并了解患者的具體的生活環(huán)境，如果發(fā)現(xiàn)患者的生活環(huán)境中有不利于患者病情好轉(zhuǎn)的因素，應(yīng)該積極的指導(dǎo)患者家屬予以改善。

1.2.5 引導(dǎo)患者進行有效的自我管理

在慢性病的治療及控制工作中，患者及家屬具備良好的自我管理技能是非常必要的，這就需要對患者及家屬進行一些必要的自我監(jiān)控知識的培訓(xùn)，如，與患者的慢性疾病有關(guān)的一些基本的測量與記錄，這對于患者的治療是非常重要的。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究中的數(shù)據(jù)處理，采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS12.0來進行相關(guān)的數(shù)據(jù)處理，若P

2 結(jié)果

通過實施以上的預(yù)防及控制措施之后，患者的心態(tài)、日常飲食、體育鍛煉情況等幾方面發(fā)生了明顯的變化，并且P

3 討論

社區(qū)慢性疾病在我國老年群體中非常的常見，如果能夠在日常的生活中，對其進行有效的預(yù)防與控制，能夠使患者保持較好的生活質(zhì)量，各方面的生理指標都保持在較好的狀態(tài)，能夠使患者獲得較好的護理效果，對于延長患者的壽命具有非常重要的作用。

在本次研究中，為了探討社區(qū)慢性病的預(yù)防及控制對策，采取了對患者病情評估、制定針對性的護理方案、健康知識教育、對患者進行相關(guān)知識的指導(dǎo)以及基本自我管理技能的培訓(xùn)等預(yù)防控制措施，研究結(jié)果表明，通過采取這些措施之后，患者的生活質(zhì)量、心理狀態(tài)、體育鍛煉情況等能夠得到明顯的改善。

由此可見，在慢性病的控制、治療過程中，要使患者的病情保持穩(wěn)定，使患者獲得較好的生活質(zhì)量，指導(dǎo)患者采取合理的生活方式，使患者的各項生理指標達到較好的狀態(tài)，對于患者的病情的恢復(fù)、發(fā)病率的降低具有積極的作用，宣傳教育工作能夠使患者對于慢性疾病有關(guān)的知識進行了解掌握，從而積極的配合相關(guān)的治療，而對患者給予有效的心理指導(dǎo)，能夠有效的增強患者控制慢性病的信心，對于慢性病的預(yù)防及控制都有著積極的作用。

慢性病會對患者的生活質(zhì)量造成嚴重的影響，對其進行有效的預(yù)防、控制非常的必要，本文就提出了宣傳教育、家訪、心理輔導(dǎo)、自我管理指導(dǎo)等幾種基本的預(yù)防控制措施，研究表明，對于慢性病的預(yù)防與控制具有積極的作用，值得在臨床應(yīng)用中推廣。

參考文獻

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