導語：如何才能寫好一篇慢性病干預方案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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解放軍153中心醫院（東區）肝膽內科，河南鄭州 450000

[摘要] 目的 探究聚乙二醇干擾素α-2a與利巴韋林聯合方案治療慢性丙型肝炎的療效，并具體分析各項指標的變化情況，為臨床用藥提供指導。方法 選取2012年2月—2013年1月來該院接受治療的已確診慢性丙型肝炎患者70例，并隨機分為對照組和觀察組，每組各35例。在采取常規治療的基礎上為對照組患者采取300萬U的干擾素（IFN）肌肉注射，1周3次，同時使用利巴韋林500 mg，3次/d，總共持續1年。觀察組患者采用聚乙二醇干擾素α-2a180 μg進行皮下注射，1次/周，并服用利巴韋林500 mg，3次/d，總共持續1年。在治療過程中，要隨時觀察患者的各項指標變化情況，并在停藥后追蹤觀察3個月，記錄患者的病情復發狀況。結果 通過對兩組患者采取不同的治療方法，其治療效果呈現出一定的差異性。在治療效果方面，對照組中應答的有21例，總應答率為60%，觀察組中有應答的28例，總應答率為80%。數據間差異有統計學意義（P＜0.05）；在不良反應率方面，對照組中不良反應有5例，占14.29%，觀察組中不良反應有4例，占11.43%。兩組數據間差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 根據相關數據顯示，利用聚乙二醇干擾素α-2a聯合利巴韋林治療慢性丙型肝炎療效明顯，其近期和遠期效果持久，比IFN聯合利巴韋林治療方法成效出的效果要好；聚乙二醇干擾素α-2a聯合利巴韋林在治療慢性丙型肝炎中能降低轉氨酶，兼具藥效性和安全性，未見出現明顯的并發癥，對人體的不良反應較小，而且用藥較方便，值得在臨床上大力推廣。

[

關鍵詞 ] 聚乙二醇干擾素α-2a；利巴韋林；慢性丙型肝炎

[中圖分類號] R51

[文獻標識碼] A

[文章編號] 1672-5654（2014）12（b）-0121-03

[作者簡介] 歐陽洪（1969-），男，湖南衡陽人，本科，研究方向：肝膽疾病的治療。

慢性肝炎的發生有兩種途徑，一是在急性肝炎治療效果不佳，病程超過半年的情況下演變而來的；二是肝炎病毒潛伏在人體內，待發現時已經發展為慢性肝炎[1]。按照癥狀的不同和肝臟的病理演變情況，慢性肝炎由慢性遷延性肝炎和慢性活動性肝炎組成，兩種類型的患者都會表現出乏力、食欲不振、出現黃疸等癥狀。慢性丙型肝炎具有代表性，目前無有效的根治療法，只能通過治療最大限度控制病情[2]。就臨床經驗來看，輕度慢性肝炎的預后效果較好；重度慢性肝炎的預后效果較差，大部分的患者會演變為肝硬化，還有一部分會演變為HCC，死亡率比較高。因此，應該做好慢性丙型肝炎的篩查工作，通過有效的治療控制病情，做好預后工作，防止其惡化為肝硬化或HCC[3]。該院致力于尋找高效安全的治療方法，選取2012年2月—2013年1月間收治的慢性丙型肝炎患者70例為研究對象，在臨床上采用聚乙二醇干擾素α-2a聯合利巴韋林在治療慢性丙型肝炎，取得了一定的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取來該院接受治療的慢性丙型肝炎患者70例，隨機分為對照組和觀察組，每組各35例。對照組中，男性患者20例，女性患者15例；年齡21~67歲，平均年齡（46.34±3.7）歲。觀察組中，男性患者18例，女性患者17例；年齡23~66歲，平均年齡為（47.23±3.21）歲。

所選取對象的基本條件：ALT出現異常，比正常值高1.5倍超過6個月；血清HCV-Ab和血清HCV-RNA經檢驗呈陽性；3個月時間內基本病情得到有效控制。排除標準：自入院其往前3個月內使用過相關的抗病毒藥物和免疫試劑；經檢查對干擾素、利巴韋林過敏，無法進行相關藥物實驗；患有免疫性疾病、精神病等疾病的患者。綜上，兩組患者在在年齡、性別等基本情況對比上均差異無統計學意義（P>0.05），對照組和實驗組具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者經過確診后均采取常規治療，主要有：飲食搭配、肝臟保護、免疫功能調節等，并根據患者的實際情況調整治療方法。在此基礎上為對照組和實驗組采取不同的藥物療法。對照組中，為患者行IFN300萬U肌肉注射，3次/周，持續1年；與此同時讓患者口服500 mg的利巴韋林（批號20081106），3次/d，持續1年。觀察組中，給與患者聚乙二醇干擾素α-2a（批號S20120047 ）180 μg進行皮下注射，1次周，持續1年；與此同時讓患者口服500 mg的利巴韋林，3次/d，持續1年。

1.3觀察指標

在該次實驗中，觀察指標主要是所有患者的HVC RNA和ALT水平，具體觀察方法如下：①在治療前，對患者的HVC RNA和ALT水平進行初步檢測；②分別在治療的第12、24、48周時對患者的HVC RNA和ALT水平進行動態再測，并做好詳細記錄；③在治療24周后，對患者進行追蹤，了解HVC RNA和ALT的轉陰例數，并算出轉陰率。

1.4 療效判斷標準

持續應答：藥物治療結束以后對患者隨訪半年，發現HVC RNA呈陰性，ALT水平正常；復發：藥物治療剛結束時各項指標正常，隨訪24周發現HVC RNA呈陽性，ALT水平再次異常；無應答：在治療和隨訪中，HVC RNA和ALT水平始終處于異常狀態。

1.5統計方法

該實驗中所有數據均經過詳細的記錄與整理，真實可靠，并采用統計學軟件spss 17.0進行數據統計和分析，計數資料采取率（%）表示，采取χ2檢驗對比結果。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果對比

通過為對照組和實驗組患者分別采用干擾素聯合利巴韋林和聚乙二醇干擾素α-2a聯合利巴韋林在治療慢性丙型肝炎，呈現出了一定的效果差異。其中，對照組中有應答的有21例，總應答率為60%；觀察組中有應答的28例，總應答率為80%。兩組數據間差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者不良反應情況對比

通過數據統計發現，兩組患者在不良反應上情況如下：對照組中，白細胞減少2例，血小板減少1例，失眠2例，總不良反應率為14.29%；觀察組中，白細胞、血小板減少各1例，失眠2例，總不良反應率為11.43%。兩組患者在不良反應上差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

3.1 慢性丙型肝炎相關情況

據統計數據，我國目前僅乙型肝炎病毒攜帶者就有1億2千萬，每年死于肝病的約有35萬人，肝病已成為威脅人們生命健康的惡疾之一[4]。慢性丙型肝炎屬于病毒性肝炎，其發病率呈逐年升高趨勢，且其預防和治療都存在較大的難度，必須引起充分的重視。慢性丙型肝炎的傳播途徑主要有體液傳播和血液傳播，又以母嬰傳播為主，此外，在醫院輸血也會有感染隱患[5]。針對肝病多發的現狀，我國在肝病診療上的投入逐年加大，并取得了良好的效果，但是在控制肝病病情，防止其轉向肝硬化和肝癌等方面依然有待突破[6]。因此，當前的重點是提高藥物的療效，做好肝炎患者的預后工作，在慢性丙型肝炎的臨床治療上更要注重藥物療效的探索。

3.2 實驗情況

該院致力于慢性丙型肝炎的藥物探索，對70例患者進行了干擾素聯合利巴韋林和聚乙二醇干擾素α-2a聯合利巴韋林的治療方法，其結果呈現出了一定的差異性，具體如下：①治療效果上，通過對HVC RNA和ALT水平的追蹤觀察，總結出對照組的總應答率為60%，實驗組的總應答率為80%，兩組數據間差異有統計學意義（P＜0.05），證明了聚乙二醇干擾素α-2a聯合利巴韋林治療慢性丙型肝炎的效果良好，能對患者的HVC RNA轉陰和ALT水平的穩定起到很好的促進作用。②不良反應率方面，對照組和實驗組沒有明顯的差別，對照組的總不良反應率為14.29%，實驗組的總不良反應率為11.43%，差異無統計學意義（P＞0.05）。該實驗中的數據是通過動態監測獲得的，主要是在第12、24、48周及治療結束后的24周對患者的HVC RNA和ALT水平進行監測。值得注意的是，肝炎病毒的潛伏期很久，所以在對治療后的患者進行追蹤回訪的周期較長，以便排除偶然性因素的影響。

對于慢性丙型肝炎，近年來已有了大量的相關報道，Ceuevas[7]的研究中提出，慢性丙型肝炎的首發事件是HCV E2蛋白與靶細胞表面的受體相結合，E2區域作為患者病毒基因組中易發變異的區域，其變異可以由IFN壓力引發一定程度替換或持續的感染而導致，且變異的數目具有一定復雜性，對HCV感染的療效和轉歸產生的影響較大。該研究對此結論表示基本認同。

3.3 藥物具體情況分析

3.3.1 利巴韋林 利巴韋林是一種專門用于抗病毒的藥物，通過抑制病毒的生長和擴散而發揮作用。具體來說，利巴韋林是核苷類抗病毒藥物，藥效較強，運用比較廣泛，但尚不清楚其作用機制，還需進一步研究。雖然利巴韋林不良反應不大，但在臨床使用中仍然要重視用藥量和用藥時間，減少其不良反應發生率[8]。臨床中，利巴韋林的不良反應主要表現為：食欲不振、胃部難受，并伴隨著輕微的腹瀉、嘔吐等癥狀；影響睡眠，產生頭昏現象；導致紅細胞、白細胞及血紅蛋白數量異常等。

3.3.2 聚乙二醇干擾素α-2a 聚乙二醇干擾素α-2a是一種長期性的抗病毒性藥物，一般和利巴韋林配合使用。聚乙二醇干擾素的優勢在于其相對分子質量較大，通過皮下注射進入到血液之后釋放干擾素的速度表較慢，能將其藥效盡量延長，起到長期抗病毒性的作用。因此，該藥物的用藥時間間隔相對較長，1次/周即可。另一方面，一般的干擾素會被體內酶所降解，削弱它的藥物療效，但聚乙二醇干擾素本身具有包裹作用，能夠保護自身，減少被體內酶降解的幾率，維持較強的藥效，將其運用于慢性丙型肝炎能提高藥效，更好地做好只來哦中的相關工作，給患者減輕身心負擔[8]。但是，在臨床運用上，要注意該藥物適用于大于18歲的患者，以免因人體的免疫能力低增加不良反應。另外，此藥物只適用于代償性肝臟疾病。

Poynard T [9]等的研究中提出，聚乙二醇干擾素α-2a聯合利巴韋林對慢性丙型肝炎患者的肝纖維化進程，主要表現為改善患者的肝壞死、肝硬化和炎癥情況，以此來改善患者的預后。在該次研究中，兩種藥物聯合使用的持續應答率達51.43%，但仍有10例患者出現病情復發，對此可考慮其與干擾素抗體特別是中和抗體具有一定關聯性。

3.4總結

在傳統的慢性丙型肝炎臨床治療上，一般采用干擾素(IFN)聯合利巴韋林的方法。該方法存在一定的缺陷，正如對照試驗中所呈現的，干擾素聯合利巴韋林租的患者在治療后的12周時，HVC RNA和ALT水平與聚乙二醇干擾素α-2a聯合利巴韋林組沒有明顯差別，表明其具有一定的藥效性。但在24、48周及治療結束后24周此類指標水平明顯低于實驗組，顯示出了聚乙二醇干擾素α-2a在治療慢性丙型肝炎的藥效持久性，能很好地兼顧預后工作。因此，綜合該次實驗結果和各專家學者的研究成果來看，

目前，我國乃至世界范圍內肝病的發生率都成增長趨勢，但是在目前的醫療水平下，肝病的治愈可能性較小，主要任務就是提高治療藥物的療效，最大程度控制患者的病情，做好預后工作，減輕患者的痛苦。就目前而言，肝病的治療藥物主要作用是抗病毒性，必須尋找更有效的藥物來緩解患者的病情，防止其轉換成肝硬化或癌癥，延長患者的生命。從本次實驗結果來看，聚乙二醇干擾素α-2a聯合利巴韋林治療慢性丙型肝炎效果顯著，其能使HVC RNA和ALT水平維持在正常范圍內，并且能有效減少不良反應的發生，所以，該治療方法比普通的干擾素聯合利巴韋林療法效果更顯著，臨床上可廣泛采用此治療方法對慢性丙肝患者進行治療。

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參考文獻]

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[2] 周立夫,李剛,王旭，等.聚乙二醇干擾素α-2a與利巴韋林聯合治療慢性丙型肝炎療效[J].中國當代醫藥,2010,17(23):63.

[3] 馬麗娜,陳新月,陳杰，等.聚乙二醇干擾素治療慢性丙型肝炎臨床療效、影響因素及安全性分析(附89例臨床分析)[J].中華實驗和臨床病毒學雜志,2006,20(2):42-45.

[4] 李雅馨,楊彥佳,楊梅，等.聚乙二醇干擾素α-2a聯合利巴韋林治療自身免疫抗體陽性慢性丙型肝炎的臨床療效[J].中華肝臟病雜志,2013,21(5):345-347.

[5] 何伶俐,陳竹,陳楊，等.聚乙二醇干擾素聯合利巴韋林治療慢性丙型肝炎的療效及其影響因素[J].中華肝臟病雜志,2011,19(1):34-37.

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[7] Cuevas JM，Conzalez M，Torres一PuenreM，etal.The role of Positive Seleetion in hepatitis C virus[J].InfeetioncenetEvol，2000，9(5):860-866.

[8] 于靜,劉博偉,蘭玲，等.聚乙二醇化干擾素α-2a聯合利巴韋林治療老年慢性丙型肝炎療效觀察[J].中華實驗和臨床病毒學雜志,2010,24(5):373-375.

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關鍵詞：基層；社區衛生服務；慢性病；效果

【中圖分類號】R473.72 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783(2012)08-0055-02

近年來，雖然基層社區及鄉鎮衛生服務慢性病的干預水平和管理有明顯提升，慢性病發病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，面對日益嚴重的影響居民健康的慢性病問題，需依據基層社區衛生服務的特點，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問題的方案，以達到提高居民生存質量和健康水平的目標[1]。本次研究針對轄區社區、鄉鎮人群常見糖尿病、冠心病、高血壓病、高血脂的慢性病人群疾病全程進行動態監測，并實施相應管理措施，現對其操作過程回顧性分析回下。

1 基層社區鄉鎮慢性病管理現狀分析

1.1 基層社區鄉鎮慢性病日益嚴重的管理問題分析

1.1.1 慢性病管理缺乏社會調查和社區資料，僅為門診接觸的相對固定患者，管理范圍相對狹窄。

1.1.2 只注意慢性病患病人群，對健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發病率不能從根本上控制。

1.1.3 缺乏對慢性病患者的持續隨訪。

1.1.4 慢性病管理專業隊伍缺乏，缺乏全科醫生參與。

1.1.5 社醫人群健康意識、文化素質健康知識知曉率低。

1.2 對所有納入慢性病管理的患者建立檔案：詳細登記患者的具體病況、可能性危險因素，對其病情進行評估、制定針對性的防治方案，并定期管理、隨訪、做好記錄，及時歸整。另外，每月在社區開展2至3次健康教育講座，指導社區人員進行疾病防治，調整生活中的不良習慣，定期體檢，對于新發現的高血壓、糖尿病患者及時納入慢性病管理。

2 針對管理問題制定相應管理措施

2.1 基層社區衛生服務管理的干預措施

2.1.1 掌握社區衛生資源狀況，以社區衛生綜合服務點和社區衛生服務中心的自然區域和人群為范圍開展。

2.1.2 建立慢性病技術指導小組和防治領導小組，明確責任人和責任單位，強化慢性病防治的執行力度。

2.1.3 建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史。

2.1.4 制定慢性病三級預防工作計劃。

2.1.5 形成社區慢性病監測網絡，在防治小組的領導下對慢性病管理措施進 行評價。

2.1.6 社區針對高血壓患者的不同情況進行了針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導和健康教育為主要措施。社區在對糖尿病患的管理中遵循預防為主的原則，一旦發現糖調節功能受損人員，應立即進行對應性管理治療，對其生活方式進行健康指導并灌輸相關防治知識，使其調節功能盡快恢復，避免進一步發展成為糖尿病。對已確診為糖尿病的患者，則針對其不良的生活、膳食習慣進行指導，有效進行一級預防，一旦發病就應及早進行診斷、治療并采用一定的措施進行病情穩定，防止患者病情繼續惡化。

2.2 組織管理流程分析：依據社區情況對慢性病管理實施方案進行制定，組織成立慢性病管理機構，相關工作由公共衛生科慢性病管理辦公室負責落實，在社區慢性病管理工作中對社區醫生進行指導。在慢性病管理工作中，全科醫生起著重要的作用。為加強對慢性病患者的管理工作，對社區醫生實施分片包干和責任到人。

2.3 操作技術流程分析：要求社區衛生服務的工作量社區責任醫生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪、家庭病床、出診等，以備查詢時應用。①準確評估病情。②及時登記隨訪。③真實可靠的記錄。

2.4 督導監管流程分析：對社區責任醫護人員的工作記錄本、居民信息計算機管理登記本社區衛生服務質量管理小組需定期檢查，隨機抽取護士、責任醫生和管理信息，入戶對其準確性、及時性和真實性進行核查。并將社區衛生服務工作人員的工資獎金與工作的質量和量掛鉤，針對問題進行培訓和整改，落實獎懲制度。

2.5 信息收集流程分析：在對局民健康檔案真實性和完整性進行管理方面，存在一定難度，相關工作人員的責任心、工作態度和敬業精神，對檔案信息管理的真實性和及時性起到重要作用。工作人員需對健康檔案信息管理工作流程嚴格執行，才能完成居民健康檔案動態管理工作。了解社區居民本底資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責任醫生起著關鍵性的作用，社區護理人員應對家庭責任醫生的社區衛生服務工作積極配合，醫護人員需對社區居民的基本信息進行嫻熟掌握，對重點人群積極干預[2]。

3 結論

社會經濟的飛速發展使人們物質文化生活水平發生了較大的提高，慢性病發病率卻呈逐年上升的趨勢，糖尿病、高血壓的低控制率、患病率及并發癥發生率，已對人們的健康造成了嚴重的威脅，也是形成“看病貴”、“看病難”局面的主要原因之一[3]。近年來，社區衛生服務以全科醫生服務團隊為主體，充分發揮其有效、綜合、便捷、連續的特點，在慢性病的健康教育、檢出、預防和管理方面起到了關鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難．若利用衛生系統改革的機遇，將社區衛生服務、初級衛生保健、區域衛生規劃、醫療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結合，把慢性病防治在社會系統工程中納入，與新型醫學模式相結合，采取群體健康干預策略，可從根本上解決日益膨脹的醫療費用問題，降低人群慢性病發病率。慢性病管理是一項長期、反復的工作，不僅需要有專人負責患者的健康管理，還需要對患者的資料進行比較系統和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準確的依據和參考，在醫院中開展難度較大。而社區衛生服務機構，則是在社區內以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢群體為重點，將預防、保健、醫療、康復及健康教育等融為一體的綜合性基層服務單位，在慢性病管理的開展方面具有無可比擬的優勢。目前，我國正在進入老齡化社會，老年人口醫療費用迅速增長，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。因此，充分發揮基層社區衛生服務作用，將慢性病入納入系統管理，將產生巨大的社會效益和經濟效益。

參考文獻

[1] 葉金朝，馬志華．社區慢性病規范化管理的實踐探討[J]．中華現代醫學與臨床，2006，5(5)：74-75

篇3

高血患者基本情況介紹

駱駝街道社區衛生服務中心目前管轄駱駝和貴駟2個街道，區域面積46 km2，實際服務人口逾10萬。最新統計數據顯示，轄區發現高血壓患者10927人，納入日常管理的10761人，患者以≥60歲的老年人為主。

應用家庭自測血壓進行血壓管理監測

2014年5月，駱駝街道社區衛生服務中心從慢性病自我管理矩陣成員中挑選出125例高血壓患者，向其分發電子血壓計用于家庭血壓自測。中心要求患者定時測量，并將血壓值及時記錄在健康管理手冊相關頁面上。家庭醫生定期收集這些手工記錄的血壓值，結合隨訪時測量的血壓數值，根據病情調整用藥和治療方案，進行健康干預。

家庭自測血壓管理中發現的問題

由于這些血壓值是患者自行測量之后手工記錄，記錄時并沒有醫生在場，測量值的準確性完全依賴于患者的配合程度和自覺性。如果患者依從性不高，缺乏每天實事求是記錄數值的耐心、恒心或者由于患者年紀大、記憶力不好等主觀因素導致血壓數據漏記、錯記現象時有發生。甚至有個別依從性差的患者忘記測量血壓后，隨意編造一個血壓值充數。一旦記錄下來的血壓值的真實性和可靠性得不到保障，就失去了血壓監測的意義，科學管理血壓更無從談起。

探索解決對策

如何讓患者的家庭自測血壓值得到真實體現和及時反饋，是駱駝街道社區衛生服務中心一直思考和探索的問題。2015年7月，中心在家庭自測血壓的基礎上，引入“互聯網+”的先進理念，利用無線網絡，實現了血壓值的實時傳輸、遠程監控、雙向預警和多方反饋。這種新型的“互聯網+慢性病管理”方式，一舉突破了血壓自我監測的瓶頸，在全省率先開啟了社區高血壓患者日常管理的“云模式”。

中心在轄區內選取了32例血壓控制不理想的3級高血壓患者進行首批試點，向他們免費出租遠程血壓計（該智能無線傳輸血壓計已通過美國FDA認證，臨床性能達到歐洲ESH標準，能有效確保測量的精準度），每人1臺，租期1～3個月不等，簽訂使用合同，告知使用方法。該設備無須電腦和數據線，每次測量后血壓值將自動實時傳送至中心的醫生工作平臺和預先設定人員的手機或者微信。

遠程血壓監控管理的流程和具體方法

家庭醫生將每臺遠程血壓計和該患者的個人健康檔案、身份信息、聯系人手機號碼或者微信號碼一對一綁定，根據患者病情和生活規律，在監控系統中設置個體化的血壓測量方案、血壓預期管理目標和血壓異常預警值，并為患者量身定制包括飲食、運動、藥物、心理調適等六大方面的健康管理方案。目前我們主要監測晨峰、藥后、睡前和隨機4個時間段的血壓值。

患者按照監控方案，在家定時測量血壓。血壓值通過無線網絡實時上傳至中心的醫生工作平臺。監控系統自動生成血壓曲線圖、等級評定和各類血壓分析報告、臨測小結供醫生調閱參考。家庭醫生無須和患者見面，只需坐在診室的電腦前，通過醫生工作平臺進入遠程管理系統，就可以在第一時間掌握患者的血壓波動情況，分析病情，調整治療方案、數據的實時傳輸，確保了數據的真實可靠和及時性，有效避免了患者于工記錄血壓值帶來的麻煩和不可控性。血壓值自動納入到居民健康檔案的慢性病隨訪記錄中，減輕了醫生的工作量，提高了醫生隨訪效率，確保了數據的真實性、

監控系統的多方通知和雙向預警功能十分完備。目前中心開通了短信和微信2條信息化途徑，患者每測量1次血壓。相關聯系人（一般為家庭醫生及患者家屬）的手機短信和微信APP端即可收到相關提示。一旦血壓值超過設定的監控數值，系統自動報警，家庭醫生和患者家屬能及時收到預警短信與微信提示，便于醫生和家屬及時采取有效的干預措施。系統異常預警的提示設置非常人性化，可以根據醫生工作需要和患者實際情況，設置1次異常提醒或者幾次異常提醒，并且可以開啟夜間防打擾模式。

監控平臺自帶決策支持系統，能夠幫助醫生按照高血壓臨床防治指南的要求，完成規范的診療計劃，向患者推薦科學的防治行動和任務。

效果評價

中心開展家庭血壓自測近2年，試點遠程血壓監控半年多來，收效顯著，主要表現在以下幾方面。

方便患者，節約看病成本

中心轄區一部分為城郊接合部，一部分為農村地區，地域廣闊。患者一天幾次到社區站點測量血壓并不方便，遠程血壓監控的開展，著實方便了高血壓患者，尤其是老年人。他們足不出戶就能把自己的血壓控制情況反饋給家庭醫生和自己的親屬，第一時間得到有效救治，解決了患者看病的“最后一公里”問題。

提高醫生工作效率，降低醫療成本以往，為了真實完整地記錄血壓波動情況，家庭醫生需要多次打電話詢問患者或者上門隨訪，工作量大，遇到住得偏遠的患者，醫生辛苦不說，工作效率也不高。現在，醫生在診室里用鼠標，或者休息在家時通過微信，就能對所管轄患者的血壓情況一清二楚。手機短信和微信APP的運用，大大加強了醫患之間的有效溝通，動動手指，全程監控，治療方案輕松調整。可以說是“互聯網+”的運用把中心的家庭醫生從繁瑣的慢性病隨訪管理中解放了出來，一定程度上節省了醫療資源，降低了管理成本。

推進三級診療。合理分配醫療資源建立在家庭血壓自測基礎上的實時遠程監控為慢性病三級診療的開展奠定了基礎。

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【關鍵詞】 高血壓；糖尿病；社區干預

文章編號：1004-7484（2013）-10-5999-02

慢性非傳染性疾病（以下簡稱慢性病）由于其高患病率、高致殘率、高致死率等特點，已經成為危害當今人類健康的重大問題之一。近年來，隨著慢性病人群的激增，社區醫院在慢性病防治工作中的作用也逐漸突顯出來，慢性病社區綜合防治工作就是社區發揮作用的重要途徑之一，是指由衛生部門配合其他有關部門，在社區范圍內開展關于慢病的預防、治療、康復、健康指導等一系列的防治活動和健康促進活動，是控制慢性病發病率和死亡率的重要手段。因此，慢性病社區綜合防治工作如何發揮優勢、及時發現問題等問題亟需解決。本文中將選取我院轄區內的高血壓合并糖尿病患者110例，綜合對比社區干預對患者疾病情況的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我我院轄區內2011年1月――2012年7月期間收治的高血壓合并糖尿病患者110例，其中男性68例，占所有病例的62%，女性52例，占所有病例的38%；年齡分布為37-77歲，平均年齡（52.14±7.31）歲；文化程度分布為：小學及以下15例、初中33例、高中及中專51例、大專及以上11例。所有病例均符合國家疾病診斷標準：高血壓診斷采用2005年修訂的《中國高血壓防治指南》推薦標準；糖尿病診斷按照《中國糖尿病防治指南》（2004年）標準[1]。

1.2 方法 將選取的患者隨機分為對照組與干預組，干預組在研究期間接受社區綜合干預，社區根據患者疾病情況制定個性化的干預方案，并由我院醫護人員統一進行健康教育，定期對患者進行復查、家訪、隨訪、建立健康檔案等。主要的干預工作包括：①日常生活干預：控制患者飲食，幫助患者養成健康的飲食習慣；適當運動，控制體重；戒煙限酒，改正不良習慣。②藥物干預：向患者詳細說明各種藥物的作用和可能發生的副作用，勸說患者遵從醫囑服藥，提高患者的信心和用藥依從性。③心理健康教育：高血壓合并糖尿病患者由于長期處于精神緊張、焦慮和恐懼的心理，造成患者的壓力過大，因此，要教育患者保持精神樂觀，積極參加文體娛樂活動等，有效緩解心理壓力，積極面對疾病。④建立個人健康檔案：為干預患者建立健康檔案，每月為患者測量血壓和空腹血糖各一次，并將對患者干預內容及血壓、血糖變化準確地記錄在健康檔案上[2]。

干預工作持續24個月，兩組患者在年齡、性別、病程、體重指數、文化程度、家庭基本情況及病情等方面無顯著性差異（P>0.05）。

1.3 評價標準 在研究結束后，我們將對對照組與干預組患者在干預12月后、24月后的血壓測量情況和空腹血糖及餐后血糖情況。

1.4 統計學方法 研究中采用SPSS16.0統計軟件針對所得資料進行系統的統計學分析，其中的計數資料采用卡方檢驗方法進行檢驗。當P

2 結 果

2.1 對照組與干預組患者干預前后血壓變化比較[3] 干預組于分別于第12月及第24月時血壓壓均接受干預前有所降低（P0.05）[4]，見表1。

3 討 論

高血壓伴糖尿病患者不能單純依靠醫院門診的治療，一定要有很強的自我控制意識，同時積極配合社區干預和對患者的管理。社區醫護人員也要提高自身的疾病防治能力，根據患者的不同情況制定個性化的干預方案，提高患者的依從性，這樣才能改善患者生活質量，降低慢性疾病的危害。

參考文獻

[1] 郭靜萱.高血壓合并冠心病降壓治療新策略一降壓達標降低心血管事件[J].中國實用內科雜志，2011，31（8）：591-592.

[2] 李勇.高血壓合并糖代謝異常患者降壓治療的選擇[J].中華高血壓雜志，2010，18（6）：508-512.

篇5

【關鍵詞】老年慢性病；社區健康檔案；生活質量；改善效果

慢性病又名慢性非傳染性病癥，它并非特指某種疾病，而是多種病癥的代名詞。像高血壓、糖尿病和冠心病等，均屬于慢性病癥[1]。由于此病癥的發病人群多以老年患者居多，再加上此類病癥具有病程時間長且易反復發作等特點，隨著患者年齡的增加，能使其腎臟、心和腦等重要器官受嚴重威脅，從而使患者的生活質量受影響[2]。社區健康檔案管理是服務設施中的一種方法，通過將患者的病情分類，并予以針對性管理方案，能有效改善其生活質量。為進一步探究對老年慢性病患者予以社區健康檔案管理，對其改善生活質量的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2013年1月前未實施社區健康檔案管理的老年慢性病患者46例為對照組，其中男27例，女19例；年齡63～81歲，平均（77.6±2.3）歲；病程1～7年，平均（2.7±1.8）年；冠心病15例，糖尿病17例，高血壓14例。另選取2013年1月后實施社區健康檔案管理的老年慢性患者46例為研究組，其中男26例，女20例；年齡64～82歲，平均（78.5±2.4）歲；病程1～8年，平均（2.9±1.7）年；冠心病14例，糖尿病19例，高血壓13例。根據上述所述，把對照組與研究組患者的臨床資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2方法

為患者構建健康檔案，全面評估患者的病情及基本情況，并依照患者的具體病癥狀況予以分組。健康管理模式實施前，社區人員可以調查問卷的方式，對患者的膳食結構優良率和服藥依從性、疾病知識知曉率和生活方式優良率等進行了解，并通過與患者的實際情況相結合，予以正確合理的干預措施，其中包括：生活方式指導、健康教育和疾病治療指導等。同時，社區醫護人員還要定期對患者進行健康教育指導工作，對老年群體的活動特點予以充分利用，對活動地點及時間合理選擇，并向患者發放治療及預防宣傳手冊。對知識水平低下患者，社區醫護人員可采取模擬訓練及操作演示等方法對患者實施教育。加強教育宣傳工作，設立社區健康宣傳板，以畫報的形式將預防措施、注意事項和用藥方法等展現出來，這樣便于患者閱讀。對伴有緊張、焦慮等心理素質低下患者，社區醫護人員可通過對話交流的方式，向患者簡單介紹疾病相關知識，耐心解答患者的疑慮及擔憂，對于患者的傾訴要做到細心聆聽，時常鼓勵安撫患者，幫助患者樹立自信心。此外，社區醫護人員還應做到定期隨訪觀察，對患者的飲食控制及服藥情況予以了解，對治療過程中發生的問題采取及時處理。在走訪過程中，社區醫護人員還要監測患者的疾病指標情況并將其整理成檔案，這樣能為后期治療提供數據支持。此外，每個月社區醫護人員都會對社區居民的心率及血壓情況進行檢測，根據不同患者的具體情況，為其制定合理的家庭管理方案，同時，沒三個月都會對患者的體重、身高及血糖情況進行檢測，并對估算患者的健康指數，每隔7天對電話隨訪1次，這樣能對患者的病癥狀況及生活改善情況予以及時了解。

1.3評價標準

實施SF-36（生活質量評定表）對實施前后患者的膳食結構優良和服藥依從性、生活方式優良和疾病知識知曉等指標改善情況。生活方式優良率：患者謹遵醫囑，飲食習慣合理化、運動鍛煉適當；服藥依從良好率：定期復查、藥物服用定量定時。1.4統計學方法采用SPSS13.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗；計數資料以百分數（%）表示，采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1對比觀察患者實施前后的指標改善情況

實施前，患者的膳食結構優良和服藥依從性、生活方式優良和疾病知識知曉等指標改善情況與實施后相比，組間數據差異顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2對比觀察實施前后患者的生活質量情況

實施前，（74.5±8.1）分患者的生活質量評分，實施后，（82.3±11.1）分為患者的生活質量評分。經對比，實施前明顯低于實施后，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3討論

病因復雜、易反復發作和治療時常長等，是慢性疾病的主要特點，再加上受外因因素的影響，如老年患者的年齡較高、其機體抵抗能力較低等，很容易導致患者在治療過程中出現焦慮、緊張等不良心理情緒，又或者是飲食控制不合理及不遵醫囑服藥等，從而使治療效果受影響[3]。健康管理是一門新興學科，它主要是表示，將針對性干預措施落實到患者的治療過程中，從而達到健康管理、延緩及阻礙病癥的目的。健康檔案管理是一種服務機構，通過對患者病情狀況的全面評估，并將其設置成檔案，再根據不同的患者的具體情況，為其制定針對性的指導工作，這樣不僅有助于患者的病癥的改善，而且還能使患者的生活質量得到提高[4]。從上述研究結果中可以看出，老年慢性病患者予以健康檔案管理，能使患者的的膳食結構優良和服藥依從性、生活方式優良和疾病知識知曉等指標情況得到改善，使其生活質量也明顯優于實施前，差異有統計學意義（P＜0.05）。綜上所述，健康檔案管理模式的實施，對慢性病癥的改善及生活質量的提升具有重要作用。除此之外，社區健康檔案管理的實施，還有助于醫護人員對患者治療過程及病情變化情況的全面掌握，對治療方案的調整能提供重要依據，同時還能節省醫療中開支及資源。由于現下健康檔案管理工作仍處于發展階段，為了能使其更加完善，本人提出以下幾點意見：①設立電子健康檔案，通過互聯網實施綜合干預；②健全社區健康監測網絡，對檢測實施計劃予以制定；③為每位患者制定一張健康卡，將患者的基本醫療信息輸入健康檔案內，這樣便于醫護人員的患者信息的提取，避免救治時間受延誤。

總而言之，將社區檔案管理應用到老年慢性病患者的臨床治療中，即能加快患者病癥康復，而且還能使患者的生活質量有所改善，值得臨床應用推廣。

作者:何紅球 單位:桂林市人民醫院北門社區

參考文獻

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篇6

方法：選擇2009年2月到2012年6月在我院治療的老年高血壓患者200例，在治療中積極加強護理干預，包括建立健康檔案、綜合行為干預與建立自我管理模式。

結果：護理干預后本組患者的收縮壓、舒張壓和血清膽固醇值都有明顯下降（P

結論：當前老年高血壓患者越來越多，護理干預能在降壓的基礎上，改善患者的不合理行為，提高健康水平。

關鍵詞：護理干預老年人高血壓

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）11-0331-02

高血壓是最常見的心血管病，是全球范圍內的重大公共衛生問題。隨著我國老年化趨勢的深入，我國老年高血壓患者越來越多[1]。血壓持久升高可有心、腦、腎、血管等靶器官損害，這就是高血壓的并發癥，嚴重影響患者的預后[2]。根據現代健康教育學理論，良好的知識，可以促進形成正確的信念，并能進一步指導有利于健康的行為[3]。通過開展健康教育和護理干預，促進老年高血壓病人的知、信、行改變，才能有效控制高血壓，最終達到控制心腦血管疾病的目的。本文為此具體探討了護理干預對老年高血壓患者癥狀的影響，現報告如下。

1資料與方法

1.1研究對象。選擇2009年2月到2012年6月在我院治療的老年高血壓患者200例，入選標準：符合2005年中國高血壓聯盟公布的《中國高血壓治療指南》中高血壓的診斷標準；年齡≥60歲；無嚴重并發癥與精神疾病。男102例，女98例；年齡60-95歲，平均年齡69.52±9.15歲；病程1-22年，平均病程6.36±0.23年。

1.2護理方法。本文在護理干預中，嚴格貫徹高血壓三級預防的有機結合，制定了一系列措施有效提高管理質量。①建立健康檔案：對每位患者進行健康檔案建立，內容包括基本個人情況，生活行為狀況、心理狀態，初步進行分級管理。制定個體化藥物治療方案和飲食運動治療方案，以后的病情和治療變化均記錄入檔。與患者及其患者家庭溝通交流建立聯系互動機制。②綜合行為干預：主要采用個體面對面咨詢指導方式，有時召開小型座談會，并適當利用傳媒手段，使干預措施更加有效。加強對正常血壓范圍、經常測量血壓的重要性和如何判斷血壓是否正常等方面知識的宣傳。根據血壓記錄調整控制方案，通過非藥物治療達到降低血壓。科學的指導他們合理膳食，降低食鹽攝入；建議戒煙戒酒；進行一定負荷的體力勞動或鍛煉；保持良好的心情以及限制超重和避免肥胖。③建立自我管理模式：對患者發放高血壓自我管理手冊，主要內容包括每日定期血壓測量記錄表格，每日服藥種類劑量提示表格，社區及醫院隨診記錄，日常生活方式改變記錄等，同時積極隨訪與詢問，保證患者自我管理意識的形成。

1.3觀察指標。觀察本組患者的收縮壓、舒張壓、血清膽固醇變化情況。同時對本組患者的吸煙、飲酒行為情況進行統計。

1.4統計分析。使用SPSS10.0數據庫進行分析，相關結果指標采用t檢驗，P

2結果

經過觀察，護理干預后收縮壓、舒張壓和血清膽固醇值都有明顯下降（P

3討論

隨著人口的老齡化、生活節奏的加快以及生活水平的提高，老年高血壓的發病率呈直線上升趨勢，成為最常見的心血管病，全球分布廣泛，目前全世界患高血壓的患者達十億，而我國約1.6億[4]。針對高血壓病在全世界范圍內流行的嚴峻性，很多學者提出了很多控制高血壓的治療和護理模式，目的都是為了尋求一種最佳的干預方法，來有效控制高血壓病情，提高患者的生活質量[5]。

前人調查發現，很多老年高血壓患者對于高血壓重視不夠，高血壓病患者自我保護意識較差，對疾病的危害性缺乏認識，未能及時了解自己的血壓狀況，并采取有效措施預防和控制高血壓病的發生。同時高血壓本身的發生發展與行為生活方式有關，同時也是導致其它心腦血管疾病的重要危害因素[6]。國內外的實踐證明，在開展高血壓的社區防治時，加強高血壓基礎、病因、臨床癥狀知識等內容的護理干預十分必要。護理干預通過影響人的知識、態度來改變人的行為，促進人的合理行為態度，消除高血壓的危險因素[7]。本文結果顯示，經過觀察，護理干預后收縮壓、舒張壓和血清膽固醇值都有明顯下降（P

總之，當前老年高血壓患者越來越多，護理干預能在降壓的基礎上，改善患者的不合理行為，提高健康水平。

參考文獻

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[2]李立明.慢性病防治工作中值得注意的幾問題[J].中國慢性病控制與預防，2008，2（6）：246-248

[3]蔡建偉.淺談音樂療法與身心康復[J].中國民間療法，2010，11（8）：47

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[5]高京紅.步行鍛煉治療中老年高血壓病[J].現代康復，2010，4（2）：268

篇7

【摘要】目的：探索社區衛生服務中心家庭醫生實施慢性病預約門診的方法和效果。方法：以上海市閔行區七寶社區衛生服務中心對七寶社區某小區居民為對象，開展慢性病高血壓預約門診服務，推行家庭醫生責任制，試行1年，觀察對比其實施前后高血壓患者對相關知識的知曉率、運動率、飲食控制率、規律服藥率、血壓控制良好率。結果：通過社區規范化治療干預管理1年后，高血壓患者相關知識的知曉率、運動率、飲食控制率、規律服藥率、血壓控制良好率等均在90%以上，比干預前具有顯著的改善。結論：社區實行慢性病預約門診有利于高血壓患者病情的監測，能有效提高高血壓患者對相關知識的知曉率、運動率、飲食控制率、規律服藥率、血壓控制良好率，對居民的健康具有重要意義。

【關鍵詞】社區衛生服務中心；家庭醫生；慢性病；預約門診

隨著社區衛生服務的不斷開展，衛生服務的內容、服務的方式也不斷變化，內涵不斷加深。社區衛生服務在社區慢性疾病的防治中有著舉足輕重的作用[1]。慢性疾病防治以社區為范疇，以病人為本，全科醫生依靠地理和人文優勢，有效地掌握社區慢性疾病病人的病情，及時為他們提供醫療保健服務，同時利用電腦化管理使得管理人能夠根據電腦的提示按時進行訪視，并將訪視情況輸入電腦后及時進行評估，動態掌握病人的病情變化，及時提供合理的生活、飲食指導和服藥督導[2]。現上海市閔行區七寶社區衛生服務中心對七寶社區某小區全體居民（約1100人），開展慢性病高血壓預約門診服務，推行家庭醫生責任制，取得良好的管理療效，現報道如下：

1對象及方法

1.1研究對象

上海市閔行區七寶社區衛生服務中心，以上海市閔行區七寶社區某小區全體居民（約1100人）為服務對象，開展慢性病預約門診服務，推行家庭醫生責任制，其中慢性病以高血壓為例。其中排除：合并有嚴重心肝腎功能不全、腦卒中后遺癥或惡性腫瘤的高血壓患者及不愿合作者。

1.2方法

2011年7月至2012年7月期間，制訂高血壓慢性病社區預約門診具體實施方案：

以社區為基礎，以小區為單位，由全科醫生（即該小區的家庭責任制醫生）對小區居民進行健康管理。全科醫生在管理初與所管理的小區居民簽訂契約，并以統一問卷調查居民的一般情況、家庭資源、健康狀況等，將所得信息均錄入居民電子檔案，對15歲以上簽約居民均測量血壓，篩選出高血壓者和既往有高血壓病史的所有居民都列入重點管理。責任醫生根據高血壓患者的分層及血壓隨訪情況進行動態健康教育、生活方式干預和藥物治療，并結合家庭管理和患者個人管理，同時責任醫生通過發放管理手冊進行監測。在管理前后通過統一問卷及電子檔案記錄調查高血壓患者相關知識的知曉率、健康行為、血壓控制、并發癥和靶器官損害等情況的變化。

1.2.3統計學數據分析全部數據采用SPSS15.0建立數據庫進行統計與分析。概率檢驗采用x2檢驗，P

2結果

通過社區規范化治療干預管理1年后，比較干預研究前后及不同管理方式組的相關指標，干預后高血壓患者相關知識的知曉率、運動率、飲食控制率、規律服藥率、壓控制良好率等均在90%以上，比干預前具有顯著的改善。具體見表1

3討論

我國是一個人口大國，隨著人口老齡化的加快，人民生活永平的不斷提高，對醫療保健提出了更高更新的要求。2I世紀的醫療服務行業，不僅要求救死扶傷、減少病痛、促進康復.而且要求預防疾病、促進健康；不僅要求減少傷亡、延長生命。而且要求提高生命質量、提高健康水平。因此，大力培養適合我國國情的高素質家庭醫生，以滿足廣大人民群眾對醫療保健的需求[3]，是一件迫在眉睫的大事。

原發性高血壓病是常見多發的心血管疾病，也是冠心病和腦卒中的重要危險因素，控制高血壓是降低心、腦血管疾病發病率，致殘率和病死率的最有效措施[4]。近年來我國居民的高血壓患病率呈持續增長趨勢，將高血壓管理納入社區衛生服務工作內容。基層現已成為防治高血壓的主戰場，基層醫生成為高血壓防治的主力軍。

由本次研究可見，對社區高血壓病人進行人-機結合管理模式[5]，針對不同的人群采用不同的干預措施，經過與病人進行面對面交流和知識傳授，結合臨床專科治療控制高血壓，并將個人相關資料及時輸入電腦，電腦會根據危險因素，血壓值等自動進行分級、分層，擬定干預或治療方案，這樣家庭醫生可以通過電腦查詢每位高血壓病人的病情、診療過程、管理效果評價、高血壓等級評估、管理注意事項等指標，從而更加系統、科學、連續地管理病人，提高管理效率。同時家庭醫生對醫從性良好的人群采用個人自行管理和家庭管理，管理者給他們發放管理手冊并定期進行監測，這體現了管理的靈活性和多元性。

參考文獻

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篇8

1材料與方法

1.1 資料 來自天津市慢性非傳染病發病監測管理系統，調取2010 年河北區慢性非傳染病發病監測數據。

1.2 方法 利用慢性非傳染病發病監測管理系統，由各級醫療機構填寫天津市非傳染病發病新發病例報告卡，逐項審核，匯總輸機。

1.3統計方法 利用Excel 2003進行率的計算，利用SPSS 16.0進行 χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。

2結果

2.1人口情況 2010 年全區平均人口為 632 606 人，其中男性為 318 839 人，女性為 313 767 人，性比值為1.02。60 歲以上老年人有 195 476 人，占總人口的30.90%，65 歲以上老年人有 128 784 人，占總人口的20.36%，目前已進入老齡化。

2.2 2010 年河北區 8 種慢性非傳染性疾病發病情況由表1、表2可見，2010年河北區8種慢性非傳染性疾病總發病數 15 760 例，發病率為 2 491.28/10 萬；其中男性發病 9 485 例，發病率為 2 974.87/10 萬；女性發病6 275例，發病率為 1 999.89/10 萬。發病順位依次為傷害、腦卒中、腫瘤、高血壓、糖尿病、冠心病、精神疾病、肝硬化。順位男女略有不同，男、女發病率前 3 位均為傷害、腦卒中、腫瘤。男性與女性相比，除腫瘤發病率男性略低于女性外，傷害、腦卒中、冠心病、高血壓、精神疾病、肝硬化、糖尿病發病率均高于女性，尤其是傷害、冠心病、肝硬化發病率遠遠高于女性。

篇9

[關鍵詞] 社區家庭健康評估；系統化管理；干預；社區家庭功能

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）04-0072-03

社區家庭健康支持系統是以家庭為中心，以家庭成員為對象，以社區為范圍，以家庭功能評估為依據，向家庭提供集評估、預防、治療、保健、康復、健康教育、休閑娛樂為一體的新型社區醫療服務模式，是最經濟、最有效、最切實可行的新型社區醫療服務模式[1，2]。可以提高社區居民的生活質量、提升社區居民的生活品質，構建幸福家庭、和諧社區；提供醫患互動交流新的平臺，讓醫患融為一體，共享快樂與健康，構建真正的和諧醫患關系[3，4]。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2012年7月～2013年6月我院所在地福田區的翠海社區家庭和碧海云天社區家庭為對象，兩個社區家庭均包含各種家庭類型。分別采用分層隨機抽樣方法，各抽取300戶家庭，即隨機抽取常住、暫住家庭各150戶，然后按隨機數列表的方法分為兩組，即干預組和對照組。

1.2 方法

第一，建立家庭健康檔案，進行健康篩選：入戶調查人口學資料，如年齡、性別、教育程度、職業、婚姻、民族、社會經濟狀況等；健康行為，如吸煙、喝酒、飲食習慣、行為、運動、就醫行為等；臨床資料，如過去病史、個人史（藥物過敏、月經史等），各種檢查結果和心理評估等指標，建立家庭電子健康檔案。篩選出存在或潛在疾病的人員，采取“S-O-A-P”形式，對其進行描述。第二，評估分析和社區健康管理干預：由上一步的操作可以了解社區家庭的主要健康問題、家庭功能、生存質量狀況及其影響因素，對衛生服務需求的總量、需求分布狀況、所需的服務類型及服務的利用現況，從而策劃社區家庭健康干預方案。第三，社區家庭健康干預方案的實施：采取如下措施進行干預，如24 h熱線健康咨詢、全科醫生電話預約出診、上門診治常見疾病；設立網上交流平臺；組建社區家庭互助小組；開展各種形式的健康拓展活動等。

對干預組進行上述各個步驟，對對照組只做到建立家庭健康檔案、健康篩選并進行適當的社區健康教育，進行為期1年（2012年7月～2013年6月）的社區綜合性干預，另外對兩組分別以FACES、APGAR（《家庭功能評估量表》、《世界衛生組織生存質量測定量表》）進行干預前后的調查分析。

1.3 觀察指標

以社區家庭成員健康知識、心理衛生知識和慢性病防治知識知曉率、健康信念形成率和健康行為形成率、社區居民慢性病患病率、社區慢性病患者規范管理率以及社區家庭功能評估得分、家庭成員健康狀況與生存質量評估得分等為指標進行綜合衡量評定。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0進行數據分析，各種指標用百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組社區家庭成員健康知識知曉率、心理衛生知識和慢性病防治知識知曉率、健康信念和健康行為形成率結果比較

將干預前后兩組調查問卷結果進行匯總、統計、分析，結果比較見表1。由表1可知，社區家庭成員健康知識、心理衛生知識和慢性病防治知識知曉率均達到90%以上，健康信念形成率和健康行為形成率均達到85%。對各種指標采用χ2檢驗行統計分析：干預前兩組社區家庭成員健康知識知曉率、心理衛生知識和慢性病防治知識知曉率、健康信念和健康行為形成率無顯著性差異（P > 0.05）；但干預后兩組間三個指標均P < 0.01，具有顯著性差異。

2.2 干預組和對照組社區居民慢性病患病率和社區慢性病患者規范管理率前后結果對比

將干預前后兩組調查問卷結果進行匯總、統計、分析，結果比較見表2。由表2可知，對照組實驗前后指標數值變化不大，而干預組社區居民慢性病患病率下降20%，社區慢性病患者規范管理率提高20%；對各種指標采用χ2檢驗進行統計分析：干預前兩組的社區居民慢性病患病率和慢性病患者規范管理率均無顯著性差異（P > 0.05）；但干預后兩組社區居民的慢性病患病率進行比較，P < 0.05，即有顯著性差異，同時慢性病患者規范管理率分析P < 0.01，即具有顯著性差異。

2.3 干預組和對照組實驗前后《家庭功能評估量表》、《世界衛生組織生存質量測定量表》得分對比

在實驗開始和結束時分別對兩組做《家庭功能評估量表》、《世界衛生組織生存質量測定量表》調查分析，綜合得分情況作出匯總，見表3。由表3可知，對照組實驗前后得分情況變化不大，而干預組社區家庭功能評估得分均提高20%，家庭成員健康狀況與生存質量評估得分均提高20%。

3 討論

本研究結果顯示，干預組社區家庭成員的健康知識、心理衛生知識和慢性病防治知識知曉率均達到90%以上，健康信念形成率和健康行為形成率均達到85%，干預組社區居民慢性病患病率下降20%，社區慢性病患者規范管理率提高20%，這與關于社區家庭系統化管理的文獻報道一致[5]。由此可知，社區家庭健康管理系統對社區家庭實施全面、連續、有針對性的全程疾病干預和家庭健康管理，建立了健全電子健康檔案，通過醫學保健干預措施，消除各種疾病的誘發因素和行為危險因素，從而降低社區居民的患病率，提高防治知識知曉率、健康信念形成率和健康行為形成率、規范治療率、控制率和治療效果，減少并發癥的發生，提高其健康水平。

社區家庭健康管理系統強調社區范圍的照顧，為居民提供綜合性、連續性、協調性的保健。由于我國各個地區經濟發展不平衡，衛生事業發展也有很大差異，其衛生資源、主要的衛生問題也不盡相同，我國正處在第一次衛生交替階段。傳染病、寄生蟲病和慢性非傳染性疾病都有可能成為社區所面臨的主要衛生問題，傳染病和寄生蟲病應立足于社區，著眼于人群，控制疾病的流行，而慢性疾病應將重點放在改變人們行為方式和生活習慣，開展社區健康促進工作，以達到提高健康水平及衛生健康質量的目的[6]。故此建立完整、真實的健康檔案，成為建立社區健康管理系統的重要任務，健康檔案能夠為醫生提供患者全面、基礎的資料，使醫生可以全面了解居民個體及其家庭問題，做出正確臨床決策[7]。據相關報道指出[8]，社區健康管理系統為社區醫生為居民提供針對性和連續性的服務提供了保障，從而更好地實現慢病管理，普及和推廣健康教育知識。同時，健康檔案為社區診斷提供了依據，能夠了解社區居民的整體健康狀況；掌握社區的疾病分類情況，通過流行病學調查，查出居民健康的危險因素，從而能夠有針對性地開展工作；能夠更多地了解社區居民的綜合情況，從而更有針對性地為居民提供預防、治療、保健、康復、健康教育和計劃生育指導等多方位的社區衛生服務[9，10]。另外，提高了社區服務站日常工作的效率，使其更加方便、快捷、規范，為居民提供更好的服務。

[參考文獻]

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[9] 范群，劉建華，李學信，等. 社區家庭功能及其相關因素的初步探討[J]. 中國全科醫學，2001，4（8）：638-639.

篇10

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