導語：如何才能寫好一篇慢性病綜合防控工作，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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工作動員會上的講話

經縣委、縣政府研究決定，今年要在全縣開展省級慢性病綜合防控示范區創建工作。今天，我們召開創建省級慢性病綜合防控示范區建設工作會，即是動員會，又是部署會。剛才，衛建體委姬克主任傳達了《汝南縣創建省級慢性病綜合防治示范區建設工作實施方案》，對創建工作進行了集體部署。下面我就做好示范區創建工作，講幾點意見：

一、加強領導、認清形勢、統一思想，提高認識，協調一致，切實增強創建工作的責任感和緊迫感

從社會層面來說，慢性病是嚴重危害群眾身體健康的重要疾病，對每一個家庭的影響是重大的，是直接影響人民群眾生活質量好不好的重要問題。我們身邊都不乏因心腦血管疾病或癌癥等慢性病致死、致殘的領導干部和普通民眾。從鞏固“國家衛生縣城”工作來說，創建慢性病綜合防控示范區已列為復審考核必備條件。因此，全面開展省級慢性病綜合防控示范區建設，既是政治需求，也是保障群眾身體健康的迫切需要，甚至與在座各位和家人的身體健康息息相關。慢性病綜合防控示范區創建工作是一項復雜而系統工程，非一人或一部門之力能完成，大家要認清形勢。在縣委、縣政府的堅強領導下，加強協作，切實增強慢病綜合防控示范區建設工作的緊迫感和責任感，真正從思想上和行動上把示范區創建作為本部門的一項重要任務，完善和落實相關政策措施，明確各自目標任務，細化工作安排，落實好各項工作指標?？h政府辦公室印發汝南縣創建省級慢性病綜合防控示范區建設工作實施方案》，確立了工作目標、工作指標、工作內容、工作職責，并對示范區創建工作指標進行分解，明確了牽頭單位和工作要求。成立了以劉軍民縣長任組長，常務副縣長、主管縣長任副組長，縣發改委、財政局、民政局、人社局，教育局、衛建體委等16個部門負責人為成員的省級慢性病綜合防治示范區建設工作領導小組。慢性病示范區創建內容多、要求高、專業性強。請大家會后根據各自目標任務及時安排部署，認真對接，真抓實干攻堅克難做好各項工作。

二、抓住重點、統籌全局，全面推進創建工作深入開展

（一）職責明確、目標清晰

各相關單位要成立慢性病綜合防控示范區創建工作領導小組及辦公室，貫徹落實本單位各項創建工作任務，將相關指標納入部門年度目標管理，建立和完善相關工作制度，制定考核獎懲措施，確定完成時限，責任到人，明確專、兼職人員負責慢性病防控工作，按指標體系專檔收集相關資料，另外各單位還須指定聯絡員負責與縣創建辦公室做好工作對接。

(二)嚴格規范、務求實效

各成員單位要嚴格照示范區建設工作實施方案、考核指標標準和上級業務部門要求開展創建工作，相關工作的完成情況和印證資料要真實可靠。持續開展健康支持性環境建設，進一步加大健康教育與健康促進、慢性病監測、管理力度，盡可能地動員全社會力量積極參與我縣慢性防控工作。

(三)積極配合、規范管理

目前我縣高血壓、糖尿病患者健康管理率高危人群登記和管理率

，老年人健康體檢率等指標離考核指標還有差距。各成員單位要動員患相應疾病的職工或其家屬配合衛健體委部門正在開展的國家基本公共衛生服務工作，積極主動地到轄區衛生院和社區衛生服務中心建立健康檔案并接受隨訪指導。努力改變不良的生活方式和行為習慣，達到控制其慢性病危害的目的。

(四)加強監測、措施有力

各相關單位要加強協作，加大死因監測,心腦血管事件報告、腫瘤隨訪登記工作力度，做好慢性病與營養監測、慢性病社會危險因素調查工作，認真分析，總結監測調查數據，為針對性制定我縣慢性病綜合防控工作策略和措施提提供科學依據。

三、政府主導、部門聯動,牢筑保障基石。

創建慢性病防控示范區70%的考評指標離不開相關部門參與。各部門要不斷改善本部門本單位促進身體活動的支持性環境,積極組織開展職工健身活動,全面落實工作場所工間操、職工定期體檢制度,認真開展控煙活動,制定限酒等規定，各部門要在縣人民政府的統一指揮協調下,分工協作各盡其能,積極落實各項防控措施。衛生健康體育部門要發揮主力軍作用,積極實施慢性病防控方案,做好組織協調、技術指導、健康教育與行為干預、預防控制和監測評估,認真指導開展慢性病預防工作;縣總工會、教育局等單位要組織開展群眾性的集體健身運動，大力倡導推行機關企事業單位工間操制度;縣教育局要制定兒童青少年健康促進工作計劃方案，將慢性病防治知識納入幼兒園、中小學健康教育教學內容,組織學校、托幼機構開展慢性病和常見病健康教育工作;組織開展學生健康體檢和健康指導。縣醫保局要完善基本醫療保險，城鄉居民大病保險和醫療救助重大疾病保障政策。

四、加強指導，強化督查，確保創建工作順利通過驗收

縣衛健體委要充分發揮其業務部門技術指導作用，做好健康支持性環境建設、健康教育和健康促進、相關調查監測等工作的技術指導和考核驗收工作,縣政府辦要制定切實可行的聯合督導方案。按要求組織開展聯合督導。及時掌握我縣創建工作進展情況。通報各相關單位創建工作開展情況。

篇2

來自衛生部疾病預防控制部門的數據顯示，我國目前確診的慢性病患者已經超過2.6億人，因慢性病死亡占我國居民總死亡的構成已經上升至85%。盡管我國醫療衛生部門近年來采取了一些措施來積極應對，但仍然存在國民認識不足、防治網絡不健全、衛生資源配置不合理等問題。專家表示，我國慢性病已經呈現“井噴”狀態，并且將會對我國經濟發展造成嚴重負擔。

慢性病并非特指一種病，而是一組疾病。北京大學首鋼醫院副院長兼慢性病防治研究所所長王健松表示，慢性病即慢性非傳染性疾病，是一組與生活方式和環境因素相關的病因復雜、病程長、危害嚴重、醫療費用高、多臟器損傷的疾病。在國內，主要指常見的四類?。盒哪X血管疾病、糖尿病、癌癥以及慢性呼吸道疾病等。

慢性病已成為當今世界的頭號殺手。衛生部公布的資料顯示，2008年全球有5700萬人死于慢性病，占所有死亡人數的63%，預計2030年這一比例將上升至75%。伴隨工業化、城鎮化、老齡化進程加快，我國慢性病發病人數也快速上升，目前中國確診的慢性病患者已超過2.6億人，因慢性病導致的死亡占總死亡的85%。

中國疾病預防控制中心慢性非傳染性疾病預防控制中心（以下簡稱“慢病中心”）相關負責人表示，慢性病已成為危害我國人民健康的主要公共衛生問題，其患病率及死亡率一直呈明顯上升趨勢。當前我國已進入慢性病的高負擔期。這個階段呈現“患病人數多、醫療成本高、患病時間長、服務需求大”的特點。

該負責人表示，值得注意的是，我國慢性病潛在風險也在不斷增加，根據國家疾病預防控制中心危險因素調查推算，我國超重人群超過三億，肥胖人群超過一億，心血管疾病患者超過兩億。世界銀行預測，到2030年，人口迅速老齡化可能使中國慢病負擔增加40%。

常年研究慢性病防控的北京大學人民醫院呼吸科專家何權瀛認為“慢性病在我國已經呈現出‘井噴’現象，成為影響我國居民健康水平提高、阻礙經濟發展的重要因素，針對慢性病的高發，我們需要積極采取措施”。

慢性病已經給我國帶來巨大的經濟負擔，衛生部數據顯示，我國慢性非傳染性疾病在中國所有疾病負擔中所占比重約為69%，已遠遠超過傳染病和其他傷害所造成的疾病負擔。

因為慢性病長病程及對機體的損害，首先影響整個社會的勞動能力。據2008年第四次國家衛生服務調查顯示，因慢性病全國勞動力休工36億天，年（占65%）；因慢性病勞動力人口長期失能37億天/年（占75%）；預計到2020年將有85%的死亡歸因于慢性病，而70%左右的高血壓、糖尿病、超重肥胖、血脂異常也將會發生在勞動力人口中。

慢性病給居民個人也帶來了沉重的經濟負擔。慢病中心提供的數據顯示，2009年中國城鎮居民人均可支配收入為17175元，農村居民人均純收入為5176.9元。罹患常見慢性病住院一次，城鎮居民至少花費人均收入的一半，農村居民至少花費人均收入的1.3倍。心梗冠脈搭橋的住院花費最高，是城鎮居民人均可支配收入的2.2倍，農村居民人均純收入的7.4倍。

就呼吸系統疾病而言，何權瀛介紹，一項在六大城市開展的對COPD（慢性阻塞性肺?。┗颊哌M行的調查顯示，2006年，COPD患者的年平均直接醫療費用為人民幣11744/人，間接醫療費用為1570元，每個COPD患者的年平均總費用（13314元/人）占家庭總收入（32880元）的40%，COPD的費用與疾病的嚴重程度和住院次數呈正相關，據悉目前全國COPD病人有3800萬。而根據《中國心血管病報告2005》，我國每年死于心腦血管病的人數達250萬至300萬，每年心血管病的醫療費用高達1301.17億元，其增長速度接近當時我國國內生產總值增長速度的兩倍。

慢性病的高發也正在快速消耗社會積累的財富，據世界衛生組織預計，慢性病防治占中國醫療費用的80%，在今后10年中，中國因心臟病、心腦血管疾病和糖尿病等疾病導致的過早死亡將產生5580億美元的經濟損失，到2015年中國慢性病直接醫療費用將超過5000億美元。而根據最新統計，2011年全國醫藥衛生費用規模已達到24000億元，較上年凈增4000億元，即是醫藥衛生費用20%的增長速度未來或仍將持續。今后，慢性病仍將占用預防疾病的大量醫療資源。

而根據世界銀行預測，如果我國心腦血管病死亡率能降低1%，在未來30年，總體凈經濟效益將相當于2010年實際國民生產總值的68%，相當于10.7萬億美元。

“慢性病帶來的不只是經濟負擔，對個人、家庭、社會和國家整體幸福感也是極大的耗損?！蓖踅∷烧f。

我國慢性病的高發態勢，已引起政府部門的關注，并出臺了一系列的措施。例如2009年煙草框架公約在我國的正式生效以及2009年國務院通過的全民健身條例，在“十二五規劃”里更是提出了“人均預期壽命增長一歲”的目標。自2010年開始，衛生部開展了慢性病綜合防治示范區工作，已在全國建成39個慢性病綜合防控示范區。

2012年5月8日，衛生部等15個部門聯合印發《中國慢性病防治工作規劃（2012-2015）》，提出“十二五”時期是加強慢性病防治的關鍵時期，要把加強慢性病防治工作作為改善民生、推進醫改的重要內容，采取有效措施，盡快遏制慢性病高發態勢。這是中國政府首次針對慢性病制定的國家級綜合防治規劃。

即便如此，我國慢性病防治工作依然面臨著不小的挑戰。慢病中心負責人表示，目前全社會對慢性病嚴重危害普遍認識不足；政府主導、多部門合作、全社會參與的工作機構尚未建立；慢性病防治網絡尚不健全，衛生資源配置不合理，基層衛生機構的人才隊伍建設亟待加強。與傳染病不同，慢性病病因復雜，與生活方式、個人習慣和生態環境有關。但相應的，公眾在這方面的教育和認識明顯不足。

我國疾病防治體系有待改善。王健松表示，從解放初期開始我國疾病防治體系的重點就是防治傳染病，在經歷了SARS和禽流感的沖擊后更是如此，但對慢性病的防治并沒給予同等的重視。

在醫療衛生資源的配置方面仍存在問題，“如今很多醫院都在不計成本地采取各種高精尖的方式去降低死亡率，但是卻沒有很好地考慮降低發病率。”王健松稱，盡管我們正在努力建立疾病治療三級網絡，但資源投入明顯不平衡，一些大醫院發展過度膨脹而基層衛生機構資源不足，這也使得慢性病防治進程緩慢。

對于有些疾病如慢阻肺的認識不足。有呼吸道疾病專家表示，在《中國衛生統計年鑒》重大疾病死亡率統計中，沒有將慢阻肺單獨列項，而是歸入慢性下呼吸道疾病的總體統計中，慢阻肺的相關統計數據長期缺失、慢阻肺的發病率長期被低估。而基層醫療機構治療儀器的普遍缺乏，也導致我國慢阻肺的早期診斷率較低，致使許多患者失去早期干預時機。何權瀛表示，現在我國的慢性病醫療模式多是“因癥就診”：只有在慢性病表現出明顯癥狀的時候才去就診，在診療之后狀態好一些就停止治療，“這種診斷只會使病人的體內機能每況愈下”。

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【關鍵詞】 農村地區；慢性病；防控

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.629 文章編號：1004-7484（2013）-08-4630-01

隨著社會經濟的不斷發展，人們生活水平的不斷提高，以及百姓生活行為習慣的改變，同時，我國逐漸進入老齡化社會，各種慢性疾病的發病率呈逐年上升趨勢，尤其是農村地區的醫療衛生水平相對較差，一些常見的慢性疾病，如高血壓、糖尿病、腫瘤等的預防和控制已成為當前農村地區重點關注的問題[1]。本文主要針對現階段農村地區慢性病防控現狀進行深入分析，探討原因，并針對現狀提出一些可行性的改善對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我縣海河鎮2010年――2012年篩查出的3985例患慢性疾病的患者的臨床資料，其中男性1563例，女性1336例，年齡29-82歲，平均年齡（64.1±15.5）歲。主要慢性疾病種類有：高血壓、糖尿病、腦出血、腦梗死、冠心病、肺源性心臟病、腫瘤等。病程1-34年，平均病程16.7年，其中512例有手術史。

1.2 方法 主要采取回顧性分析的辦法，對我縣海河鎮2010年――2012年篩查出的3985例患慢性疾病的患者的臨床資料進行分析，探討農村慢性病的流行特點以及慢性病預防、控制不善的原因，再通過客觀分析，總結出應對措施。

2 結 果

2.1 農村慢性病的流行特點 ①近三年中，農村居民部分慢性病的發病率雖然低于城市，但其發病的升高幅度高于城市。如1998年與1993年的衛生服務總調查結果顯示，城市城鎮居民在高血壓、糖尿病方面的發病率升高了32%、53%，而農村地區則升高了36%、128%[2]。②患病年齡明顯提前。研究中顯示，農村地區居民病發腦卒中的年齡在35-54歲階段明顯多于過去10年，本組研究中，最小的腦卒中患者為36歲。③農村地區的慢性病的發病風險是隨著年齡的增加而增加的。

2.2 農村慢性病預防、控制現狀 因為農村地區普遍存在健康意識缺乏、經濟收入低、醫療保障體系不完善等因素，農村居民在知曉、預防、治療慢性疾病的水平較低。本組研究顯示，農村地區成年人對于高血壓和糖尿病的知曉率分別為22.8%、31.9%，治療率僅為17.3%、21.0%，控制率只有4%、4.9%。

3 討 論

現階段，我國農村地區的慢性病預防、控制形勢比較嚴峻，存在較多問題，如：存在健康意識缺乏、經濟收入低、醫療保障體系不完善、疾病防治經費投入不足、農村基層醫療機構對慢性病的預防和控制力度不足、缺乏先進的疾病監測體系和專業的防治人才，因此，農村地區關于慢性病的預防、控制水平明顯差于城市[3]。城市對于慢性的防治控制有著較好的做法，通過開展社區綜合性防治以及管理，目前，我國已有部分經濟發展較好的農村地區，參照了城市慢性疾病管理的經驗，逐漸摸索出一套適合農村地區的防控疾病模式。例如廣東省中山市的古鎮村，對整個管轄地區進行一次慢性病的基線調查，并據調查資料制定一系列防治規劃、干預方案、監測及評價等措施，形成全民性的慢性病防治體系[4]。

本組研究中，針對我縣海河鎮農村地區慢性病的流行特點，客觀地體現了當前蘇北地區慢性病發病的基本特征及防控現狀，及防治現狀對此，可嘗試制定出筆者總結出以下三點防控對策：

3.1 除充分用好國家下撥的基本公共衛生服務項目資金外，衛生行政主管部門應積極爭取當地政府的財政扶持，以獲得充足的防治基金，同時，努力完善農村醫療衛生體系，促進政府基本公共衛生職能的實施，以保障農村居民享有均等的公共衛生服務機會。

3.2 建立以村為單位，以醫、護、防、村醫為組成人員的慢性病防治責任健康團隊，對轄區進行劃分，實施片區負責制，盡量為居民提供個性化的疾病防治服務，嚴格落實疾病的發現、隨訪等環節管理，增強責任意識，積極對居民和患者進行慢性疾病的健康宣教，采取宣傳冊、座談、電視廣告等多種途徑，實現慢性病健康知識的普及，努力提高居民的醫學知識掌握程度及增強其保健意識[5]。

3.3 建立農村地區慢性疾病監測體系和完善居民健康檔案管理措施 利用已建網絡，進一步強化對村級醫生的計算機操作及綜合業務能力的培訓，實現縣、鎮、村三級網絡防治、管理與考核，對患者的資料實現網絡共享，同時，進一步規范做好居民健康檔案的隨訪與管理，以方便對慢性病患者疾病信息的查詢、監測等活動。

總的而言，上述提出的各項對策是否能夠順利在農村實施，并獲得成效，需要在各級公共衛生及醫療機構中做進一步的探索和研究，才能不斷完善慢性病防治理論體系建設，全方位做好農村地區慢性疾病的防控工作。

參考文獻

[1] 胡建平，饒克勤，錢軍程，等.中國疾病經濟負擔的宏觀分析[J].中國衛生經濟，2007，6（6）：56-58.

[2] 李立明，呂筠.中國慢性病研究及防治實踐的歷史與現狀[J].中華流行病學雜志，2011，32（8）：741-745.

[3] 井珊珊，尹愛田，孟慶躍.農村居民慢性病患者的就醫選擇行為研究[J].中國衛生經濟，2010，29（2）：32-34.

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關鍵詞　小康社會　慢性病管理　社區衛生服務　健康教育　全科服務團隊

中圖分類號：R197.1　文獻標識碼：B　文章編號：1006-1533(2010)03-0114-03

上海已經進入了小康社會，隨著生活水平的不斷提高，人口基數的不斷擴大，心腦血管疾病、糖尿病逐漸成為社區中主要的非傳染性慢性疾病。在給人民健康造成極大損害的同時，還給個人、家庭、社會造成沉重的經濟負擔。上海市浦東新區上鋼社區衛生服務中心在2005-2007年期間，圍繞小康社會社區衛生服務目標設計的科研目標，對本轄區內具有小康特點的社區，進行了主要慢性病的管理和干預，從而探索、總結出行之有效的慢性病干預新辦法，以適應小康社會慢性病管理的發展要求。

1　資料和方法

1.1資料

選擇上海市浦東新區上鋼社區內4個社會基本結構相似，具有小康社會特點的居委會所轄的人群共10648人作為研究對象。

1.2方法

采用整群抽樣的方法設置對象，并隨機分成結構相似的干預組和對照組。調查人員均經過統一培訓，并進行了逐級質量控制。還進行了前后對照和組間對照。

1.3研究內容

研究內容包括研究對象人群的基本情況、健康教育認知水平、健康教育參與情況、生活能力評定(COOPWONCA表測評)、季度急性患病次數和患病天數的情況。并且還包括高血壓病血壓隨訪情況、血壓控制情況、糖尿病疾病管理和血糖水平控制情況。

1.4干預措施

1)以全科服務團隊和預防保健部條線人員，組成綜合干預小組，實行條塊結合的慢性病干預措施；2)建立高血壓俱樂部，開展定期健康教育，設立若干高血壓病患者小組和志愿者隊伍，引導自我管理的開展，學習高血壓、糖尿病防治指南，交流經驗，相互提醒和督促；3)全科服務團隊共同參與慢性病系統管理，開展臨床預防；4)非藥物干預：控制飲食的攝入總量，勸告戒煙限酒，引導限食鹽攝入量，多吃富含纖維素的蔬菜和水果，鼓勵適量運動，定期測量血壓、血糖，一年至少一次接受全血生化指標檢查；5)藥物治療：按照高血壓、糖尿病社區防治指南的要求，規范治療，實現用藥個體化、健康照顧全面化；6)加強隨訪監督：鼓勵患者加強血壓、血糖的自我測量，采錄數據，輸入檔案；7)開發健康信息管理系統，加強社區全科醫生工作站的信息平臺建設，實現慢性病管理信息化、檔案化和程序化。

1.5統計學方法

采用SPSS11.5軟件進行統計分析。

2　結果

2.1一般情況

本次課題研究共調查了10648人。隨機分成干預組和對照組。干預組有4884人，男女之比例為1.01：1；對照組有5764人，男女之比例為1：1。調查對象中，60歲以上者，干預組有1194人，對照組有1258人，分別占調查人數的24.4％和21.8％。

本課題中的慢性病診斷均以二級醫院以上的診斷為準。對愿意參加慢性病管理的人員建立健康檔案，共7826人，其中干預組3589人，對照組4237人。干預組中，高血壓患者1076人，占29.98％，糖尿病患者432人，占12.04％；對照組中，高血壓患者847人，占19.99％，糖尿病患者516人，占12.18％。由于自愿原因，糖尿病最終研究對象在干預組中有120人，在對照組中有132人。

2.2慢性病的患病情況

在調查中發現，接受調查的7826人中，高血壓患者有1923人，占24.57％，糖尿病患者有955人，占12.20％。其中，只患有高血壓病而未患糖尿病的有1213人，占15.5％，只患有糖尿病而未患高血壓的有313人。占4.0％。另外，同時患高血壓病和糖尿病者有127人，占1.62％。

2.3健康教育情況

健康教育參與情況：健康教育參與率，干預組在項目實施后達到95％，與實施前(40.0％)比較，有極顯著差異；與對照組(38.0％)比較，也有極顯著差異。

2.4主要慢性病管理率、控制率項目實施前后比較

1)研究對象的高血壓、糖尿病管理率和血壓、血糖控制率均比干預前有不同程度的提高。

2)干預組的高血壓、糖尿病管理率和血壓、血糖控制率均比對照組有不同程度的提高。

3　討論

慢性病已成為21世紀危害人們健康的主要問題。中國疾病預防控制中心于2006年5月的《中國慢性病報告》顯示，我國有近3億人超重和肥胖，血脂異常患者有1.6億人，慢性病患者達2.8億人，慢性病死亡占總死亡比例呈持續上升趨勢，2005年全國慢性病死亡人數為750萬人。高血壓病和糖尿病作為在慢性非傳染性疾病中的兩種疾病，在居民疾病死因排序中亦居前列，然而它們是可以通過改變不良生活方式加以控制的。

1)建設高效的全科服務團隊：社區開展慢性病管理工作已有多年，以前在疾病控制中心要求下的工作模式，與時代的發展逐漸出現了矛盾。以前的慢性病管理工作大多是由預防保健科承擔的，由于知識結構的局限，患者不能及時得到咨詢后的反饋信息，同時對于疾病知識的解答也不甚滿意，這樣就造成了慢性病管理成為了“抄表員”式管理的格局，不利于患者的依從性，患者往往不愿意接受由防保人員組織的健康教育講課。另外，隨著生活水平的提高，居民對自己的健康提出了新的需求。文化傳媒的日益發達，也使居民有更多的渠道了解健康知識，更不滿足于既往說教式的健康教育方式，從而造成了社區健康教育參與率偏低和不穩定的現象。

在搭建社區全科服務團隊平臺之后，能夠解決社區慢性病防治臨床技術上的“瓶頸”。預防技術人員和團隊結合后，能夠形成點面結合的防控局面，他們能夠做到技術互補，這樣就增強了患者的依從性和信任度，為慢性病長期穩定的有效管理創造了條件。

2)授人以魚不如授人以漁：在社區衛生服務中建立規范的慢性病管理體系，通過深入、持續開展健康教育，將慢性病的管理納入疾病的三級預防中，使社區慢性病的管理得到完善。通過有目的、有條理的慢性病健康管理和健康教育才能保障重點人群的健康服務，同時不漏

掉一般人群的預防、篩查、診治和康復。

健康教育在社區衛生服務中，是各項工作的源頭和紐帶。健康教育是社區衛生服務中經常采用的最適宜的技術手段之一。健康教育的低成本投入、高效益產出的道理，已經眾所周知。在社區慢性病管理過程中，如何貫徹實施健康教育工作，是社區衛生工作的重點。在社區充分調動患者的積極性，開展自我教育、自我管理，向他們解釋慢性病知識，通過在社區建立健康俱樂部，設立專職的健康教育人員，建立穩定的志愿者隊伍，開展形式多樣的各種健康教育活動，使患者主動地學習。主動地提高自身的慢性病康復知識水平并改變不良生活方式。在小康條件下的社區長期實施健康教育和健康促進，必將更有效地提升慢性病的防治水平。

3)在社區建設簡單有效的信息化平臺：我國目前有慢性病預防醫學診療規范，涉及到周期性的健康檢查、危險因素評價、生活方式指導等內容，還推出一些預防醫學診療服務適宜技術，如健康危險度評估技術，這需要我們更新健康檔案的觀念，要打破以往“求大求全”的條條框框，不能只追求檔案的數量而忽視質量。在社區衛生服務工作中，應當盡快建立起一套適合小康社區特點和疾病特征的，構架在全科醫學POMR(problem-orientedmedicalrecord，以問題為導向的醫療記錄1的個人健康檔案基礎上的健康檔案體系，應當以社區門診患者為主建立健康核心檔案，采取滾雪球的辦法，不斷充實、完善核心檔案和家庭檔案，而不應僅采用像查戶口式的上門摸排方法。通過建立較完善的電子信息化平臺，以慢性病管理為抓手，采錄有效、實用的數據，進而達到提高效率、節約資源、充分利用的目的，真正使健康檔案處于動態管理狀態。

各種衛生技術和方法在社區衛生服務的應用，其最終目的就是要控制慢性病在社區的流行。我國人口眾多，控制慢性病流行的意義，在人群中要遠遠大于那些用高精尖技術提高個體健康水平的意義。加強社區慢性病的規范管理。是一條適宜社區的成本低廉的有益途徑。在社區衛生服務工作不斷深入的今天，應大力發展全科服務團隊，不斷探索團隊的工作機制和內涵，更新慢性病管理的工作平臺，創新工作手段，將工作重心逐漸從單個病人的治療逐步轉向人群預防，從單病種的疾病管理轉向健康方面的綜合管理上來，以不斷適應小康條件下日益增長的居民健康需求。

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【關鍵詞】督導評估；慢性病管理；基層社區衛生服務

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.758文章編號：1004-7484（2014）-05-2995-02慢性病主要指以心腦血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾?。詺夤苎?、肺氣腫等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病。因具有病程長、病因復雜、健康損害和社會危害嚴重等特點，所以加強慢性病防治工作已成為當務之急。近年來，慢性病發病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，面對日益嚴重的影響居民健康的慢性病問題，需依據基層社區衛生服務的特點，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問題的方案，以達到提高居民生存質量和健康水平的目標。

1基層社區鄉鎮慢性病管理現狀分析

1.1在社區的慢病管理實際工作中，存在較多的問題，如經費問題，基層社區沒有強有力的經費支持；組織管理問題，基層社區對慢性病管理工作沒有完整的計劃和實施配檔，很多事都處于走形式、應付上級檢查；考核評估問題，沒有落實好慢性病的考核評估工作，使基層社區沒有感覺到慢性病工作的重要性，導致許多工作無法開展，比如高血壓等慢性病的規范管理不到位，高血壓、糖尿病等高危人群的篩查、管理個性化的健康指導，病人的自我管理等慢病綜合防治工作還有較大差距。

1.2認識與宣傳力度不夠，各實施單位對項目管理工作不夠重視，宣傳力度不夠，群眾參與積極性不高，上門建檔、年體檢工作和隨訪工作存在一定困難，致使我區項目管理工作受到一定的影響。

1.3老年人病人管理率、高血壓病人管理率、糖尿病人管理率都達不到年目標要求。

1.4有部分社區服務站（中心）沒有設立專人負責資料的收集、匯總和管理致使資料比較散亂，較難找到。

1.5只注意慢性病患病人群，對健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發病率不能從根本上控制；慢性病管理專業隊伍缺乏，缺乏全科醫生參與；社區人群健康意識、文化素質健康知識知曉率低。慢性病管理工作起步晚，人員專業技術不高，經驗不足，社區管理人員不固定，很多人身兼數職。多項工作認為人員不足，時間不夠就可以隨意臆造。

1.6部分實施單位缺少技術人員和設備不足，使輔助檢查項目難以開展；檔案質量不高，隨訪質量不能保證，檔案信息與體檢表內項目填寫不完整、漏項、缺項、錯誤填寫，從我們對檔案的隨機抽查和電話訪問患者所得，每季度的一次隨訪記錄墨跡相同，年初與年終隨訪記錄出自同一個人的筆跡，造假跡象一目了然，電話訪問部分患者從未接受過治療與指導，甚至聯系電話是空號。

2慢性病社區管理模式

2.1組織管理建立慢性病技術指導小組和防治領導小組，明確責任人和責任單位，強化慢性病防治的執行力度，依據社區情況對慢性病管理實施方案進行制定，組織成立慢性病管理機構，相關工作由公共衛生科慢性病管理辦公室負責落實，按照《國家基本公共衛生服務規范》要求，做好基層醫療衛生服務人員衛生知識培訓工作，以提高相關工作人員技術水平和管理能力。

2.2基層社區衛生服務管理的干預措施①掌握社區衛生資源狀況，以社區衛生綜合服務點和社區衛生服務中心的自然區域和人群為范圍開展；②建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；③形成社區慢性病監測網絡，在防治小組的領導下對慢性病管理措施進行評價；④社區針對高血壓患者的不同情況進行了針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導和健康教育為主要措施，針對危險因素和不良生活習慣進行健康指導和行為干預。

2.3重點人群患者的健康管理現場查看慢性病患者健康管理資料，隨機抽查10份檔案，核查檔案完整性和動態使用情況，完成高血壓、糖尿病、冠心病患者10名電話詢問病人是否接受了社區醫生的一年4次面對面隨訪，血壓是否得到控制，對社區衛生服務是否滿意，回訪核實檔案的真實性。

2.4慢性病患者信息收集多措并舉，提高慢性病人的發現率，增加自助點的建立，每個村、居建立一個自助點，充分利用居民健康檔案和健康體檢、主動篩查等形式，提高病人的發現率，使慢性病病人早診早治。加強社區高血壓、糖尿病、腦卒中和冠心病患者的隨訪管理，建立重點人群檔案，并由社區專業人員每年為患者提供4次隨訪，1次免費體檢。加強高血壓和糖尿病高危人群的管理，對發現的高危人群每半年至少測量一次血壓，糖尿病高危人群每年測一次空腹血糖和一次餐后2小時血糖。落實山東省減鹽防控高血壓綜合干預項目、基層醫療機構服務規范，進行高血壓與食鹽攝入量相關因素調查、高血壓患者低鹽膳食干預，繼續推廣高血壓自我管理小組模式，抓好自我管理小組的建立和管理工作，以提高患者的自我管理能力。

2.5考核評估為了把慢性病的考核評估工作落到實處，我區加大了督導評估的力度，每月對基層社區衛生服務機構慢性病管理工作進行督導，每季度進行慢病工作考核，考核結果和公共衛生服務經費掛鉤，從而促進了社區管理慢性病的積極性，提高了慢性病規范管理率。

3結論

近年來，慢性病防治和管理既是一項長期而艱巨的任務，又是一項對社會有積極意義的工作，社區衛生服務中心應當全面貫徹“預防為主、防治結合”的工作方針，一方面要面對慢性病現患病人進行治療和管理，另一方面要積極做好全人類的慢性病預防工作。社區衛生服務以全科醫生服務團隊為主體，充分發揮其有效、綜合、便捷、連續的特點，在慢性病的健康教育、檢出、預防和管理方面起到了關鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難，若利用衛生系統改革的機遇，將社區衛生服務、初級衛生保健、區域衛生規劃、醫療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結合，把慢性病防治在社會系統工程中納入，與新型醫學模式相結合，采取群體健康干預策略，以健康促進為主要手段，營造有利于慢性病的環境，控制和減少慢性病的發生，提高人民群眾的生命質量。

基層社區衛生服務的提升，不僅依靠目前政府部門政策的大力支持，同時，不斷的迎合群眾需求，不斷的拓寬思路是工作提高的原動力。慢性病規范管理，加強了團隊在慢病管理中對患者生活干預、指導的權威性，強化責任醫生團隊整體素質，對居民進行追蹤式管理，進行個體化健康及疾病管理，使被管理者化被動為主動，雙方合作，達到管理目的。提高了慢性病的綜合防治規范管理率及檢出率。

參考文獻

[1]馮勇.社區慢性病管理的存在問題及工作思路[J].《慢性病學雜志》，2010（7）：669.

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[關鍵詞] 慢性病；規范化管理；干預

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] C[文章編號] 1674-4721（2011）02（b）-134-02

2009年4月，昆機社區衛生服務中心被云南省疾病預防控制中心選定，納入《衛生部2008年度中央補助地方慢病綜合項目》在昆明市的3個試點社區衛生服務中心中，實施社區慢性病的綜合干預和高血壓病的規范化管理。該項目是一套專為社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院等基層衛生服務機構提供，并可與社區其他管理系統有機結合的常見慢性病信息管理系統。通過1年的工作，干預初顯成效。本文將該項目對高血壓、體重管理的結果介紹如下，以探討慢性病社區綜合干預的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入項目管理居民1 501名（干預前1 503名、干預后高血壓死亡1例、糖尿病死亡1例）。年齡：男性18～85歲，平均（47.31±4.21）歲；女性20～80歲，平均（48.55±4.52）歲。男性935例中高血壓184例，女性566例中高血壓116例。

1.2 方法

①采集個人基本信息、將信息錄入項目管理系統，自動篩查出該個體屬于一般人群、高血壓患者，還是高危人群，見表1。②通過人群分類管理進一步采集人群個體身體活動、膳食、煙酒 、家族病史、實驗室檢查等各類信息，系統自動生成各類個人健康評估報告，對其健康狀況進行全面評估，分析各種危險因素的現實狀況和暴露水平，并制定個性化的行為干預和疾病改善指導方案。③社區干預措施：健康教育（采取社區知識講座、黑板報、發放相關資料等給予認知干預）、營養干預、運動指導、身心健康指導、血壓監測和服藥指導等。④定期隨訪，動態掌握和管理人群健康狀況，在管理效果評估的基礎上，與管理對象共同調整干預行為和治療方案，形成一個動態循環的跟蹤評估、指導和管理過程。

對于超重且中心性肥胖個體（BMI≥24 kg/m2伴腰圍男性≥90 cm，女性≥85 cm），系統自動建議參加“體重管理”。 BMI 24.0～27.9 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖，進入“體重管理”的服務對象，將得到包括膳食和身體活動指導兩方面的服務。評判標準：管理1年后，BMI由超重轉為正常或肥胖轉為超重有效，BMI無變化或BMI由超重轉為肥胖無效。

對社區居民進行2次血壓測量，結果錄入項目工作系統，正常血壓：收縮壓

高血壓患者生活方式干預內容：①膳食指導，特別關注食鹽總量，包括烹調用鹽、醬油和加工食品等中總鹽量的攝入，以每人每日6 g作為目標，幫助和鼓勵患者逐步降低攝入量并達到目標；鼓勵患者堅持多吃蔬菜和水果；畜禽肉的攝入量要適當，膳食脂肪供能比不超標[4]。②身體活動指導，要結合患者血壓分層結果，確定身體活動的指導原則，特別是對運動項目的種類、活動時間和強度等的確定，要讓患者掌握運動禁忌，防止發生意外。③限酒指導，對于高血壓患者，應告誡飲酒的危害，幫助其建立戒酒的決心并逐步采取行動。④戒煙指導，對高血壓病情越嚴重者，越應加強對吸煙者的勸阻和戒煙指導力度。

1.3 統計學方法

數據比較采用卡方檢驗，P

2 結果

隨訪前后人群體重比較及高血壓控制情況見表2、3。

3 討論

當前，各種慢性病已經成為危害百姓健康的主要疾病。將疾病的防治關口前移，在社區實施慢性病的綜合防治是一條行之有效的良好途徑。衛生部1997年頒布的《全國社區慢性非傳染性疾病綜合防治方案》中明確規定社區衛生服務中心在慢性病防治中的職責與作用：積極發展社區衛生服務和積極開展對心腦血管疾病、腫瘤等慢性非傳染性疾病綜合防治，提高社區居民的健康水平和生活質量。由于慢性病病因和發病機制非常復雜，個體差異很大，同時患病危險因素與心理、行為和社會等因素密切相關。因此，因人而異進行干預可能行之有效。由于高血壓等慢性病是生理-心理-社會（家庭）因素所致，為了減少不良的社會（家庭）因素及由此產生的不良心理因素，應當以社區為載體，家庭為單位，以高血壓患者為對象，對他們進行社區規范化管理。

顯然，在入組人群初始資料篩選、后續隨訪管理過程中給予適時的慢性病防治知識的宣傳和生活方式、運動指導是慢性病防治的基礎和關鍵。本文對每一位居民進行信息資料的詳細采集，在資料采集中，發放宣傳資料、進行相關慢性病防治知識講解，個體高危因素分析，幫助制定改進措施，隨訪中給予具體的指導，效果明顯。本中心通過慢性病社區綜合干預項目對高危人群和300例高血壓患者進行1年的社區干預，高血壓控制率比干預前有明顯的提高，管理前后有顯著差異。說明，高血壓患者經規范化管理，對疾病的認知、服藥的依從性普遍提高；不良生活習慣在管理下得到了一定的改善，有效地控制了血壓，減少了并發癥的發生。在管理過程中發現：①新篩查出的高血壓患者和年齡在40歲左右的高血壓患者的依從性稍差，這是項目管理中的難點、重點。②隨訪不及時。存在的問題在今后的工作中要加大力度，做到主動、及時管理。

隨著物質生活水平的提高，膳食結構的改變，運動的缺乏，超重和肥胖越來越成為社會問題。本中心共對篩查出的156例超重、肥胖患者進行了管理，體重管理前后差異無統計學意義，說明：①本社區干預工作還做得不到位，②管理對象的依從性還不高，還未意識到體重超標對身體的危害，③統計處理未按管理對象的實際體重進行統計處理也是造成體重管理無顯著差異的原因。應加強項目管理者的運動指導，飲食的干預。適當的體力活動既有降壓作用，又可鞏固藥物的降壓效果，合理膳食，限制食鹽的攝入量，少吃高熱量食物，減少肥胖等高危因素。

結果表明，通過社區干預提高了患者對高血壓病相關知識的認識。提高了患者的依從性，有效地改變了不良生活方式，干預前后比較，差異有統計學意義。使科學的生活方式、運動方式、飲食方式得到推廣，有效控制血壓，減少并發癥的發生，提高了社區人群的保健意識和健康水平。

[參考文獻]

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關鍵詞：人力資源；績效管理；問題；改進策略

隨著市場競爭壓力的不斷增大，使資源的競爭逐漸轉變為人才的競爭。在我國醫療體制不斷改革和深入的過程中，要想更好的應對市場壓力，就需要做好人力資源管理工作，使人才轉化為提升公共衛生機構競爭力的關鍵點。而績效管理是串聯人力資源開發、配置與選擇的關鍵，屬于公共衛生機構人力資源管理中比較重要的組成部分，是提高公共衛生機構管理水平和經營效益的主要手段，有效的推動了我國醫療行業的發展。本文將會以深圳市慢性病防治機構為例對其進行分析。

1人力資源績效管理的內涵

1.1人力資源管理的內涵

“人力資源”是在1954年由美國著名管理學家彼得•德魯克所編寫的《管理的實踐》中被提出的，其認為與其它資源相比，人力資源最為突出的特點在于這種資源是人，具備其它資源所沒有的協調能力、判斷能力、融合能力和想象能力。因此，在對人力資源內涵進行理解時一般需要從廣義和狹義兩個方面著手。從廣義方面來講，人力資源主要是指一定范圍內所有人口中具備勞動能力的人的總和，是推動經濟發展和社會進步中具備體力和智力勞動能力的人的總稱；而從狹義方面來講，人力資源一般是指組織內外的能夠實現組織目標的可進行資配置的人力生產要素總和。實際上，人力資源并非礦產資源、水力資源等實物資源，也不是技術資源和金融資源，其屬于一種最重要的、最寶貴的、特殊的資源，具有無限的潛力和極大的可塑性。

1.2績效管理的內涵

通常情況下，績效管理一般是指借助系統的評估指標體系來對工作人員的具體工作內容、工作過程和工作效果進行考核評定，并對于考核過程中所發現的問題制定有效的解決措施?？冃Ч芾淼闹饕康木褪菫榱四軌蛟诠ぷ髂繕松献尮芾碚吲c員工達到統一共識，從而更好的提升企業績效，實現員工職業生涯的發展與組織目標的實現。

2人力資源績效管理的重要性

人力資源績效管理可以將個人職業發展規劃與公共衛生機構發展緊密的結合在一起，以提升公共衛生機構的管理效率和質量，其一般具有導向、評估、協調、激勵、溝通等方面的功能，實現對員工的有效管理，從而確保員工的產出和工作行為與公共衛生機構目標相一致，更好的推動公共衛生機構的發展。人力資源績效管理還可以幫助員工制定良好的職業發展規劃，樹立正確的職業觀，從而更好的推動個人與公共衛生機構的協同發展，保證按時、按質、按量的完成即定動作。近些年來，醫療衛生質量逐漸發展成為我國各大公共衛生機構比較關注的重點，其屬于公共衛生機構績效管理的主要內容，是公共衛生機構賴以生存和發展過程中比較重要的部分。在人力資源績效管理過程中，可以根據崗位的工作量大小、技術難度、具體責任、風險程度等因素，來把技術要素、管理要素、風險要素等指標納入到績效考核之中，以確?？己私Y果不僅能夠根據績效差異異體來實現按勞分配，而且還可以更好的激發優秀人才的工作潛力和積極性，使組織目標和個體行為目標更好的融為一體，有效的提升公共衛生機構的整體績效質量。例如深圳市慢性病防治中心屬于公共衛生機構，主要承擔全市慢性非傳染性疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、腦卒中、惡性腫瘤、傷害、口腔疾病等）和慢性傳染性疾?。ńY核病、性病、麻風病等）的預防控制、診療與疾病管理等工作以及控煙行動工作，根據疾病特點和防治規劃及現代醫學模式要求實施預防-治療-管理一體化的衛生保健服務，是全市公共衛生體系的重要組成部分。為了更好的提升慢性病防治中心的預防工作效率，需要做好人力資源績效管理工作，根據慢性病的防治現狀來制定與之對應的人力資源管理戰略目標。

3公共衛生機構人力資源績效管理中存在的問題

3.1績效管理部門定位不清晰

目前，我國大部分公共衛生機構缺乏對績效管理的準確理解和定位，從而導致績效管理部門定位模糊，無法更好的開展相關工作。部分公共衛生機構還將績效管理職能與公共衛生機構人事科進行掛靠，或者與質檢科進行掛靠，希望通過這樣的掛靠方式來更好的實現對醫療衛生管理質量的控制。同時，還有一部分公共衛生機構設置了績效管理處室，在具體的運作過程中，由公共衛生機構領導直接管理，但是無法根據人力資源管理與績效管理的專業知識實施針對性的管理，無法更好的發揮績效管理的功能和作用，這些現象都是因為公共衛生機構管理者未能夠真正意識到績效管理的重要性，導致績效管理部門定位不清晰，從而對公共衛生機構績效管理工作的效率和質量產生一定的影響。

3.2績效管理體系有待補充和完善

績效管理已經之間發展成為現代企業管理中比較重要的組成部分，并經過多年的發展之后已經逐漸構建一套相對完善的績效管理體系，為推動公共衛生機構行業的發展起到了至關重要的作用。但是，還有一部分公共衛生機構由于缺乏對績效管理的正確了解和認識，從而導致已有的績效管理體系無法更好的滿足時展需求，嚴重落后于公共衛生機構發展，從而無法在激烈的市場競爭中站穩腳步。

3.3績效管理人員綜合素質比較差

目前，我國大部分公共衛生機構的績效管理人員綜合素質比較差，其是導致績效管理定位不清晰，管理體系不完善的主要原因。通過對目前人力資源績效管理的現狀進行分析可以發現，大部分公共衛生機構績效管理人員并非由績效管理科班人員來組成，從而導致管理人員綜合素質水平比較低，績效管理效果不理想。績效管理人員綜合素質比較差具體表現在以下幾個方面：（1）將績效管理直接掛靠在人事部門，并委派政工師來負責績效管理工作，這樣無法更好的滿足現代績效管理發展需求；（2）將績效管理直接掛靠在辦公室，并委派經濟師來負責績效管理工作，這樣會導致績效管理工作的非專業性。因此，不管上述哪種情況，其都會導致績效管理人員無法全面、系統的了解和掌握績效管理專業知識，從而導致公共衛生機構績效管理可有可無，對公共衛生機構的發展起到了不利的影響。

4提高公共衛生機構人力資源績效管理水平的策略

4.1明確公共衛生機構績效管理部門的準確定位

在現代公共衛生機構管理體系中，公共衛生機構績效管理所扮演的作用是不容忽視的，因此為了更好的提升績效管理效率和質量，就需要明確公共衛生機構績效管理部門的準確定位，這樣不僅可以有效的提升公共衛生機構職工的績效水平，而且還能夠更好的提高公共衛生機構競爭力和經濟效益。明確公共衛生機構績效管理部門的準確定位主要從以下兩個方面著手：（1）提高公共衛生機構領導者的重視程度。最好將績效管理引入到公共衛生機構管理的各個環節之中，通過績效管理把人員、財務等有效的串聯在一起，以更好的提升公共衛生機構管理水平；（2）要從人員配置和崗位設置上更好的體現績效管理的職能，可以根據公共衛生機構的發展特點，來恰當的借鑒企業管理經驗，將人事管理部門與績效管理部門結合在一起組建一個人力資源管理部，從而更好的提高人力資源績效管理水平。

4.2完善績效管理體系

現有慢性病防治項目的主要工作屬于以人群為基礎的公共衛生服務，體現了“以防為主”的基本方針；同時，還開展性病、結核病的臨床診療服務以及疾病管理。多年來的實踐證明，在“以防為主、防治管結合”的發展思路指導下，我市慢性病防治工作取得了長足的進步。對于公共衛生機構績效管理工作人員，完善的績效管理體系是必不可少的基礎保障，因此需要根據公共衛生機構管理的基本特點，來進一步補充和完善公共衛生機構績效管理體系，具體做好以下幾方面內容：（1）明確績效管理部門的基本職能；（2）構建一套適合公共衛生機構發展的績效考核指標體系，并根據實際情況來劃分為不同的崗位與科室，從而為所有職工構建一個公平、公正的指標體系。（3）優化績效考核方法，加強對過程和結果的考核，從而更好的發揮績效管理對員工的作用。

4.3重視科研能力建設，做到產、學、研緊密結合

經過二十余年持續有效發展，目前已形成了以市慢性病防治中心為龍頭、各區慢性病防治院為骨干、各社康中心和醫療機構為基礎的慢性非傳染性疾病和結核病、性病、麻風病三級防治網絡。同時持續、高效的慢性病監測系統，在評價慢性病流行水平和變化趨勢、確定慢病預防控制優先領域、評價干預措施、制定公共政策和規劃等方面，均發揮巨大作用。定期開展系統的結核病流行病學抽樣調查、開展連續的結核病耐藥監測，更好的承擔國家重大傳染病防治科技專項，提升區域結核病防控能力，注重結核病實驗室建設，提升結核病診斷水平和科研能力。此外，可以適當的引進國際項目，學習結核病先進管理經驗，構建一個從病人發現到診斷、治療和管理的完整結核病服務鏈。

5結束語

綜上所述，與企業績效管理相比，公共衛生機構績效管理有其特殊之處，因此需要根據公共衛生機構自身的發展特點，來為其制定一套適合公共衛生機構行業發展的人力資源績效管理體系，明確公共衛生機構績效管理各個部門的準確定位，提高績效管理人員的專業技術水平和綜合素質，這樣一來不僅可以有效的提高公共衛生機構績效管理水平，而且還能夠更好的提高公共衛生機構的市場核心競爭力，提高公共衛生機構的經濟效益。

作者:劉惠堅 單位:深圳市慢性病防治中心

參考文獻：

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1．按照上級有關文件要求，積極協調編辦、財政等部門制定和落實疾控機構編制,進一步完善人事制度改革工作，深化崗位績效考核。

2．按照事業發展需要加大人才引進力度， 2015年重點引進檢驗、預防醫學相關專業人才。

3．加強專業人員和基層疾控人員培訓力度，有針對性地制定培訓計劃，提高專業素質和服務水平。

4．加強財務管理，按照市財政局的要求進一步規范中心的財政集中支付管理等工作，力爭暢通國家、省、市項目資金的使用渠道并規范資金管理。

5．制定基本公共衛生服務疾控項目經費分配指導性意見，進一步完善疾控機構指導基層開展基本公共衛生服務工作機制。

1．加強突發公共衛生應急隊伍建設。組織開展突發公共衛生事件應急處置培訓和演練，進一步規范突發公共衛生應急處置程序，提高統一指揮和協同配合能力。

2．完善衛生應急物資補充、儲備、更新、調用等機制。

3．健全應急值守工作制度，規范信息報送工作，科學、高效做好突發公共衛生應急處置工作。

1．加強常規免疫工作。做好一類疫苗的計劃、分發、管理和接種工作，確保兒童建卡建證率達95%，分苗分劑次常規免疫接種率達95%。加強免疫規劃疫苗和冷鏈設備的管理，開展免疫規劃疫苗接種率評估工作，進一步完善責任追究制度。

2．完成免疫規劃信息系統升級改造，實現全市預防接種信息、疫苗流轉追溯及冷庫溫濕度全自動監控和數據共享。

3．落實消除麻疹工作。繼續做好AFP病例監測工作，保持無脊灰狀態。

4．繼續做好免疫接種科學告知工作，加強接種門診規范化建設和接種人員培訓，完善兒童預防接種信息管理系統建設。開展縣級示范性預防接種門診的評估。

5．健全疑似預防接種異常反應（AEFI）監測工作機制，規范AEFI處置程序，明晰診斷鑒定流程，特別要加強AEFI病例的資料收集，提高調查診斷和鑒定的質量。

1．切實抓好人感染H7N9禽流感、流感、霍亂、手足口病、狂犬病、鉤體、出血熱等急性傳染病的監測預警，規范疫情報告、處置，完善聯防聯控機制。加強傳染病監測,統一傳染病預警信號標準，切實加強傳染病預警預測工作，提高預警信息的準確性；開展醫療機構傳染病信息漏報調查，規范醫療機構疫情信息報告；做好死因監測工作。

2．規范門診和預警。進一步規范腹瀉病門診、發熱（手足口?。╅T疹和狂犬病暴露處置門診工作，完善學校、托幼機構晨（午）檢技術規范，加強對疫情、病例信息和實驗室檢測結果的綜合分析和利用，提高傳染病病例和疫情早期發現識別能力，針對重點疾病出現的死亡病例和疫情異常開展應急監測和風險評估。

3．進一步推廣鄉鎮霍亂早期快速檢測技術，及時發現，及時報告，有效處置霍亂疫情，堅決防止二代病例和死亡病例的發生。

4．切實加強鄉村兩級手足口病防控的網底作用。在流行期提前介入，落實鄉村醫生入戶宣傳和巡訪制度；完善手足口病預測預警機制和實驗室檢測網絡，規范報告及處理程序；強化防治結合，加強發熱門診管理，嚴格執行預檢分診制度，強化院內感染控制，規范轉診留治流程，加強縣級以上醫院診治能力，切實做到“五早”，努力減少手足口病的發病數和死亡數。

1．推行結核病防治醫防結合三位一體化模式。建立“防治管”聯合督導模式，切實做好涂陽結核病人的發現、治療和管理工作，肺結核患者發現率70%以上，新涂陽肺結核患者治愈率85%以上，加大對難治性（耐多藥）結核病發現和救治力度；加大對流動人口、HIV/TB雙重感染和監管場所羈押人員中的結核病患者的治療管理。

2．切實加大艾滋病檢測干預和治療力度。加強初篩實驗室的管理，繼續實施擴大檢測工作策略，加大病人發現力度；及早開展抗病毒治療，提高病人治愈率；規范美沙酮替代治療門診工作，加大干預措施效果的督導評估；努力遏制艾滋病發病上升的勢頭。

3．繼續做好消除瘧疾各項工作。加強醫療機構人員培訓，認真做好發熱病人血檢工作，及時發現病人；聯合相關部門，加大對往返疫區的勞務輸出人員的宣傳教育，加強輸入性瘧疾的管理，嚴防二代病例的發生。

4．做好麻風病發現、治療、救助工作，減少畸殘。

1．全面推進全民健康

生活方式行動，完善市級健康教育網絡和縣、鄉、村三級基層健康教育網絡建設。加強對基層的培訓和指導，提升工作能力。2．積極推進無煙單位創建工作，加強控煙工作隊伍建設，并做好資金保障工作。制定慢性病防控技術規范，建立慢性病防治專家庫，探索慢性病防治模式和患者社區管理方式，加大對基層醫療機構實施基本公共衛生服務項目的指導，以慢性病管理為突破口，試點網格化醫療保健行動。

3．大力推進慢性病登記報告工作，在全市建立慢性病登記報告體系，逐步實現慢性病網絡系統直報。

4．積極推進腫瘤登記工作，完善相關數據信息報告工作。

5．加強對居民健康檔案建立和65歲以上老年人體檢工作的管理、督導、考核工作。

篇9

【論文摘要】　目的了解安徽省居民慢性病相關行為因素分布狀況，為制定慢病防治相關政策和慢病干預措施提供科學依據。方法　采用4階段分層隨機抽樣方法抽樣，使用問卷、醫學體檢方法調查。結果　我省成年居民中慢性病行為危險因素流行率較高，現在吸煙率、被動吸煙率、人群缺乏體育運動率、體重超重率、肥胖率分別為31. 9%、56.8%、83. 7%、28. 0%、8. 5% ，男性現在吸煙率、飲酒率更分別高達62. 7%、79. 0%。人群高血壓知曉率、控制率分別為34. 9%、11. 2%。農村居民每天食用腌制品者達22. 0%。結論　必須提倡良好的生活方式和飲食習慣以降低人群患慢病的危險性，對重點人群應加大預防干預力度，大力加強社區慢病綜合防治工作。

【Key words】　Adults;　Chronic diseases;　Factors

【Abstract】　Objective　To understand the distribution of the behavior related risk factors for chronic diseases among resi-dents ofAnhuiProvince.M ethods　Themethod of four-step random samplingwas adopted in 12model cities and regions.This survey included the questionnaire investigation and health examination.Results　The prevalence of risk factors forchronic diseaseswas high among adults ofAnhuiProvince. The overallprevalence rates of smoking， passive smoking， lackof athletic sports， overweightand obesity atpresentwere 31. 9%， 56. 8%， 83. 7%， 28. 0% and 8. 5%， respectively. Therates ofhypertension awareness and hypertension under controlwere 34. 9% and 11. 2% respectively. 22. 0% rural resi-dents ate pickles everyday. The rates of smoking and drinking amongmaleswere 62. 7% and 79. 0% respectively.Conclu-sions　Healthy lifestyle， rational dietary pattern could reduce the risks of chronic diseases. The prevention education andinterventionmeasures should be stressed in young people. We should intensify chronic diseases prevention and contro.l

據2004年世界衛生組織報告，慢性非傳染性疾病(以下簡稱“慢病”)導致的死亡已占全球死亡人口的70%以上并造成60%以上的疾病負擔。在我國，以心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病等疾病為主的慢病流行趨勢日益嚴峻，已成為越來越嚴重的公共衛生問題。因而，開展以成人人群為基礎的連續、系統的慢病相關行為危險因素監測，具有重要意義。本文對安徽省慢病相關行為危險因素監測調查的相關數據進行分析，以了解我省人群慢病相關行為因素，為制定慢病防治相關政策和慢病干預措施提供科學依據。

1　對象與方法

1.1調查對象2004~2005年度在安徽省城鄉地區有代表性的12個市縣區慢病相關危險因素監測點中，按《中國成人慢病相關危險因素監測(2004)監測方案與工作手冊》[1](以下簡稱《手冊》)要求，采用分階段分層隨機抽樣方法，抽取鄉鎮、村、居民組常住居民調查戶后，再按隨機抽樣原則在每戶抽取1位18~69歲居民作為調查對象。

1.2調查方法按《手冊》要求，采用現場問卷調查和醫學體檢方法調查。個案調查中，對被調查者最近1年內的慢病病史確定以鄉鎮以上醫療機構的診斷為依據。本次調查以中國高血壓防治指南推薦的標準，使用水銀柱血壓計測量血壓，由培訓合格的醫務人員對每1名被調查者進行2次測量，將2次測量的平均值用于資料分析。收縮壓≥140mmHg或/和舒張壓≥90mmHg，或者1年內有高血壓病史作為高血壓診斷標準。高血壓知曉率指被診斷為高血壓者在本次調查測量血壓之前即知道自己患有高血壓者(以前述醫療機構診斷為依據)所占比例。高血壓控制率是指被診斷為高血壓的調查對象中，目前通過治療，調查對象的血壓在高血壓診斷標準以下者所占的比例。按WHO推薦標準，成人體質指數25≤BMI

1.3調查質量控制現場調查全程執行《中國成人慢病相關危險因素監測(2004)質控方案與工作手冊》[5]，對調查每一環節實行嚴格質量控制。

1.4資料處理每份調查問卷和醫學體檢結果經現場調查質控員復核后，錄入EXCEL數據庫，由各市縣區和省項目工作組分別對原始數據進行核對后，轉入SPSS 11.0統計軟件包，進行數據處理。

2結果

2.1人口學基本特征本次調查涉及12個縣市區，共抽取5 040名居民。有效統計分析人口，城市1 260戶，農村3 778戶，統計分析總樣本5 038戶共5 038人。其中男性2 396人，女性2 642人，各占總調查人數的47. 6%、52. 4%; 18歲~、30歲~、40歲~、50歲~、60~69歲年齡組人群分別占總人數的8.5%、28.3%、24.7%、23.7%、14.9%。

2.2人群飲食習慣

2.2.1一般情況　城鄉居民每天定時3次進餐者占74.4%以上。每天定時吃早餐為87. 0%以上。每天米面主食攝入為98.8%以上。

2.2.2　被調查戶烹飪炒菜采用全植物油方式農村地區為60.5%，城市地區為83. 6%，采用動物油比例50%以上方式者農村為34.1%，城市為16.2%。

2.2.3副食品攝入　城、鄉地區居民中每天有以下副食品類攝入者分別為:蔬菜97. 7%、88. 4%，水果38.9%、11.0%，禽類5. 2%、2. 3%，豬牛羊肉類41.2%、7.1%，水產品4. 9%、1. 6%，蛋類48. 4%、21.3%，豆制品30.3%、8.7%，乳制品19. 9%、2. 9%，腌熏食品15. 7%、22. 0%。農村居民對水產品、禽類、豬牛羊肉類、豆制品、乳制品類攝入情況均低于10%，而腌制食品每天攝入頻率達22.0%。

2.2.4飲酒狀況城、鄉地區人群飲酒者分別為53.3%、56.9%，男性、女性飲酒者分別占該人群總數的79.0%、35. 2%， 18歲~、30歲~、40歲~、50歲~、60~69歲各年齡組人群飲酒人數分別占該年齡組總人數的55.2%、56.6%、58.9%、56.0%、50.9%。按性別統計，男性、女性過量飲酒者，分別占該人群總數的29.4%、7.3%。

2.3　人群行為和工作生活方式

2.3.1吸煙與被動吸煙狀況現在吸煙者占人群總數的31.9%，以前吸過現在不吸煙者為8. 6%，從來都不吸煙者占人群總數的59. 5%;男性、女性人群中現在吸煙者分別占該人群總數的62. 7%、4. 0%;城市、農村吸煙者分別占人群總數的29. 8%、32.6%;18歲~、30歲~、40歲~、50歲~、60~69歲各年齡組人群現在吸煙率分別為27. 9%、28. 6%、31.2%、34.5%、37. 5%。戒煙人群總數為432人，能堅持戒煙5年以上者有172人，占戒煙人群總數的39.8%。城鄉地區人群存在被動吸煙者占人群總數的56.8%，被動吸煙場所:在家庭占53. 8%，工作和公共場所占46.2%。

2.3.2工作交通方式與體育運動情況人群工作交通方式選擇步行者占24.8%，騎自行車占21. 2%。人群工作交通所花費的時間在10分鐘內占總人數的37.1%，30分鐘以上者10.3%?；緵]有球類、快跑體育運動者(以下簡稱“劇烈體育運動者”)占人群總數的95.7%，人群缺乏體育運動率(基本沒有散步、慢跑等中輕度運動鍛煉者占總調查人數的百分比)為83.7%，可見，城鄉居民明顯缺乏體育運動。

2.4超重和肥胖情況人群超重、肥胖率分別為28.0%、8. 5%，城鄉地區超重率分別達到29. 6%、27.4%，肥胖率分別為8. 1%、8. 7%，男、女性人群超重率分別為25.0%、30.6%，肥胖率分別為7. 0%、9.9%。18歲~、30歲~、40歲~、50歲~、60 ~69歲年齡組人群超重率分別為19. 7%、24. 7%、33. 1%、29.9%、27.2%。本次被調查人群中有92. 8%的人不采取任何措施控制體重，只有5. 5%的被調查者(278人)采取措施減輕體重。

2.5慢性病患病及相關基本情況

2.5.1高血壓以安徽省現有的12個市縣區慢病相關行為危險因素監測點調查結果，城鄉地區18~69歲常住居民人群高血壓患病率22. 9%，以調查地區2002年人口統計數標化， 20~69歲人群標化高血壓患病率16. 91%。調查人群中從未測量過血壓者占被調查總人數的51. 3%，人群高血壓知曉率34.9%，城鄉分別為45. 5%、31. 1%，人群高血壓控制率11.2%，城鄉分別為分別為19. 6%、8. 2%。(表1)。男、女性人群高血壓控制率分別為9. 8%、12. 6%，高血壓患者按醫囑服藥者占47. 1%，鄉村及男性人群高血壓控制率(分別為8.2%、9.8% )處于較低水平。

2.5.2其它慢性疾病本次調查人群慢性病患病率排位前十位系統疾病分別是頸、腰部疾病(30.9% )、慢性消化系統疾病(30. 7% )、骨關節疾病(20.7% )、口腔疾病(15. 9% )、呼吸系統疾病(13. 2% )、心血管系統疾病(不含高血壓12. 6% )、慢性泌尿系統疾病(10. 5% )、眼科疾病(9. 2% )、糖尿病(4.0% )、腦血管疾病(3.8% )。

3　討論

3.1人類許多危害健康行為和生活方式是患慢病的危險因素。本次調查結果，我省一些地區居民生活方式及膳食結構不盡合理，城鄉居民明顯缺乏體育運動，人群超重率達到較高的水平，尤其是農村地區人群腌熏食品每天攝入頻率達22. 0%，而水產品、禽類、豬牛羊肉類、豆制品、乳制品類攝入過低。成年居民中慢性病行為危險因素流行率較高，其中男性現在吸煙率、人群被動吸煙率、缺乏體育運動率和體重超重檢出率分別為62. 7%、56. 8%、83. 7%、28. 0%，人群高血壓知曉率、控制率分別為34. 9%、11. 2%，特別在農村地區，成年人群高血壓知曉率和控制率分別為31.1%、8.2%，處于較低的水平，而慢病患病率呈高發勢態。因此，必須加強我省慢病預防控制力度。

3.2加強慢病防治工作的管理要加強我省慢病防治工作，必須提高認識。慢病防治不但是一個公共衛生問題，也是一個社會問題和政治問題。各地必須建立慢病防治網絡、增加投入，在農村依靠初級衛生保健，城市依托社區衛生服務中心(衛生服務站)建立慢病社區綜合防治模式。開展以社區人群預防為目標，努力改變社區環境、人群行為和生活方式，是當前預防控制慢病的重要戰略。由政府、衛生主管部門制定相關的防治政策，采取分類管理、各有側重的防治策略，制定慢病防治規范和考核評價指標體系，使防治工作規范化和程序化，提高防治效果。

3.3分類指導基層人群慢病綜合防治鄉村、城市社區人群慢病綜合防治應貫徹分類指導的原則，制定干預措施，對一般人群大力加強健康教育，提高群眾慢病防治知識，促進健康認知和態度的形成，培養良好的行為和生活方式，降低諸如吸煙、酗酒、體力活動過少和高鹽飲食等危險因素，減少罹患慢病的機會。對高危人群應加強慢病監測和教育，及時采取非藥物預防治療，防止發展成為慢病患者。對慢病患者，應加強管理，提高治療率和控制率，防止發生并發癥。只要充分動員社會各方面的資源，建立一個完善的慢病防治網絡，采取行之有效的防治措施，我省在慢病防治工作上一定會取得突破性的進展和成效。

【參考文獻】

[1]　中國疾病預防控制中心慢性非傳染性疾病預防控制中心.中國成人慢病相關危險因素監測(2004)監測方案與工作手冊[M].北京:中國協和醫科大學出版社，2004， 1-67.

[2]　王隴德.中國居民營養與健康狀況調查報告之一[M].北京:人民衛生出版社， 2005， 48-77.

[3]　顧秀英，胡一河.慢性非傳染性疾病預防與控制[M].北京:中國協和醫科大學出版社， 2003， 246.

篇10

【關鍵詞】高血壓；健康教育；社區護理

【中圖分類號】R473.2【文獻標識碼】A【文章編號】1008-6455（2011）04-0407-01

高血壓病是最常見的心血管疾病，是全球范圍內的重大公共衛生問題[1]。目前，高血壓患者散在于家庭中，缺乏統一管理和有效指導，造成患者反復住院，對社區居民健康和生命造成嚴重威脅。高血壓病僅僅依靠醫院門診診療是遠遠不夠的，必須重視并加強社區人群診療和對病人有效管理，采取綜合防治的策略才能有效。發展社區護理實驗的方向之一就是引導社區居民積極參與[2]。我院于2005年成立了社區門診，開展了慢性病綜合干預，以高血壓為例，在社區進行高血壓病的護理綜合防治措施，收到了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 進行社區健康需求評估，確定社區居民的主要健康問題:社區健康調查1535戶，調查人數近8000人，其中60歲以上老年人占總人數的11.8%。調查出患有各種慢性病的占調查人數的25.9%，其中高血壓患者400多名。在此基礎上建立居民健康檔案，包括基本情況，疾病史，健康狀況，有無不良習慣，參加健康教育培訓和活動情況記錄等。定期舉行社區服務人員高血壓病?？浦v座，組織社區居民心血管專科體檢， 與社區家庭制定健康教育工作制度，使其向規范化發展。

1.1.2 問卷調查

（1）采取多階段抽樣方法，隨機抽取社區居民230例為健康教育效果調查對象。調查表回收后對所有調查內容進行核查，問卷回答率100%。（2）分別從社區高血壓病人中隨機抽取45人為實驗組，從普通高血壓病人中抽取42人為對照組，通過高血壓藥物治療3個月后，采用問卷方式調查服藥的依從性。

1.2 藥物治療依從性評價

1.2.1 方法:高血壓病人服藥依從性（CPAT）評價問卷調查：（1）是否有忘記服藥的經歷？（2）是否有時不注意服藥？（3）當癥狀改善時，是否增停藥？（4）當服藥癥狀更壞時，是否停藥？若4個問題回答皆為“否”，則依從性為“佳”。只要有1個及以上為“是”依從性為“差”。

1.2.1.1 兩組高血壓病人服藥依從性比較:見表1。

表1 兩組高血壓病人服藥依從性比較例（%）

注：X24.986 P

1.2.1.2 社區居民對高血壓病相關知識掌握情況,見表2。

1.2.2 結果：由表2可見，通過與社區人員進行面對面咨詢可提高他們的健康知識和高血壓病防治技能，社區居民經過系統地學習和指導對高血壓一般知識、自身疾病了解和自我保健知識掌握程度達95%以上。表2第3項社區居民對高血壓治療：服藥、飲食、情緒活動和控制鹽的攝入，高血壓轉歸：腦卒中、慣心病、腫瘤的掌握率為90%。由表1看出社區高血壓患者的服藥依從性遠高于普通門診病人。

2 討論

2.1 提高高血壓病社區護理的效果：高血壓病病人能夠自動按時服藥，發揮主觀能動性，對于高血壓病的治療是非常重要的。對高血壓病人而言，良好的血壓控制依賴于長期規律的服藥及危險因素的改變。但是經常由于種種原因病人無法遵遺囑規律服藥，血壓出現反復，病人的自我管理不容忽視。高血壓病病人的治療率、服藥率是社區診療計劃評估所需住處和評估指標之一[3]。通過社區門診形式多樣的活動方式，具民對高血壓的藥物治療有了系統的了解。而在社區高血壓病的防治中運用社區護理綜合防治工作模式，能夠通過居民的權利、義務等形式引導提高對遺囑的依從性而使高血壓病人的管理易于成功，并且可使高血壓患者逐漸實行慢性病自我管理項目[4]。

表2 社區居民對高血壓病相關知識掌握情況（n230）

2.2 高血壓病的社區護理工作模式：高血壓病是慢性疾病，對其的治療是對癥治療，尚無根治方法，控制血壓在較好的范圍，能夠明顯降低心腦腎等臟器的并發癥發生率[5]。成立社區門診工作模式的高血壓診治計劃的根本目的就是在社區人群中實施以健康教育和健康促進為指導，以高血壓病防治為重點的干預措施，并且在健康教育后實施持續的效果評價和個性化指導計劃，關鍵是社區居民積極參與，并能不斷提高高血壓知識知曉率。通過社區門診的綜合干預，能夠在積極治療高血壓病病人的同時大力開展一級預防，居民的保健意識能力得到進一步提高，矯正不良行為習慣，建立健康的生活方式，社區群眾生活質量明顯提高。

3 小結

隨著社會經濟的發展，任何一種社區護理服務理念不可能永遠有效，只有不斷創新、進步才能滿足居民的健康要求[6]。這種社區護理模式有效的吸引了廣大居民，并能夠以居民喜聞樂見的形式對高血壓病人檢查、治療和隨診，補充和完善了醫療衛生服務體系的不足。

參考文獻

[1] 張莉娜，陳健東，張濤等.高血壓治療特征與相關因素調查[J].中國公共衛生.2006.22（1）:93-95

[2] 李春玉，金勝姬.國內外護理的現狀及其發展方向[J]. 中華護理雜志：2004.39（6）:475-477

[3] 顧學琪.關于社區高血壓控制的模式研究[J].中國慢性病預防與控制.1999.7（4）:175-177

[4] 付東波，付華. 慢性病自我管理. 中國慢性病預防控制[J].2002. 10:93-95