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篇1

【關鍵詞】 小劑量;星狀神經阻滯;桃紅四物湯;穴位針灸;偏頭痛;綜合治療

Clinical research of low dose stellate ganglion block combined with traditional Chinese medicine and points acupuncture in the treatment of migraine

DING Ya-shan.

Department of anesthesia, The fifth people’s hospital of Shenzhen (Luohu hospital), Shenzhen 518001, China

作者單位:518001深圳市第五人民醫院(羅湖醫院)

麻醉科疼痛門診

【Abstract】 Objective To investigate the clinical efficacy of low dose stellate ganglion block combined with Taohong Siwu decoction and points acupuncture in the treatment of migraine. Methods 105 patients with migraine were randomly divided into three groups. Patients in group 1 which as control group were given western medicine; patients in group 2 were received low dose stellate ganglion block treatment; patients in group 3 were given combined therapy of low dose stellate ganglion block, Taohong Siwu decoction and points acupuncture. Results Group 2 and group 3 were obviously better in controlling pain and improving VAS score compared with control group, and the differences were significant. Furthermore, group 3 could significantly increase the cure rate of migraine, decrease the recurrence rate, prolong relapse interval compared with control group. Especially, when compared with group 2, group 3 also had advantages in improving simultaneous phenomenon of the patients, such as refractory insomnia, dysmenorrhea. Conclusion Combined therapy of low dose stellate ganglion block, Taohong Siwu decoction and points acupuncture is effective and safe in the treatment of migraine.

【Key words】 Low dose;Stellate ganglion block;Taohong Siwu decoction;Points acupuncture;Migraine;Combined therapy

偏頭痛是疼痛門診常見病癥,病因不甚清楚。統計資料表明,我國偏頭痛發病率為79.7/10萬人[1]。藥物治療雖然繁多,但效果并不顯著。近20年來,國內各大醫院疼痛門診廣泛采用星狀神經阻滯法治療偏頭痛[2,3,4],取得良好效果。但因用量過多,稀釋容量相對過大,文獻資料顯示,履有嚴重并發癥及藥物毒性反應報道。2002~2009年,我院疼痛門診采用小劑量星狀神經阻滯、輔以中藥桃紅四物湯加減[5,6,7]、穴位針灸綜合治療偏頭痛,取得滿意療效,100例小劑量星狀神經節阻滯術患者中無一例嚴重并發癥及藥物毒性反應出現。現總結如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標準:符合1988年國際頭痛協會的診斷標準,排除顱內占位、高血壓病、顱內感染等其他疾病引起的頭痛。頭痛至少發作5次,發作持續4~72 h/次,并且至少具有下列特點中的兩項:(1)偏側;(2)搏動性;(3)中、重度影響日常生活;(4)走樓梯或類似活動可加重頭痛。另外頭痛發作期至少具有下列一項伴隨癥狀:(1)惡心或者嘔吐;(2)畏光、畏聲;(3)頑固性失眠;(4)婦女痛經。頭痛強度分為四級:I級,不痛;II級,輕度頭痛但并不影響工作及日常生活;III級,中度頭痛但不需停止日常生活與工作;IV級,重度頭痛,不能參加日常生活工作。150例入選患者,年齡在20~70歲,平均46歲,其中男52例,女98例。單盲隨機分為三組,每組50例,第1組為對照組:用口服西藥常規治療,如尼莫地平片40 mg,3次/d、谷維素10 mg,3次/d、去痛片1片每1次;第2組為治療A組:施以單純小劑量星狀神經阻滯治療,輔以西藥基礎治療;第3組為治療B組:采用小劑量星狀神經阻滯與穴位針灸交替,隔日一次,同時服中藥桃紅四物湯加減湯劑,每日一劑,早晚分兩次服用,上述綜合治療每7 d為一療程,患者均堅持治療二療程。

1.2 治療方法 1.小劑量星狀神經阻滯術:注射藥液總容量為6 ml(內含2%利多卡因2 ml、維生素B12,500ug、地塞米松1 mg+0.9%生理鹽水稀釋至6 ml)。采用頸前正中入路,第6頸椎橫突注藥法。具體操作:患者取仰臥位,肩下墊一薄枕,頸稍有伸展,微偏向治療側,微張口,在胸鎖關節上方3 cm(兩橫指)處、平環狀軟骨。用左手食指和中指在胸鎖乳突肌內緣深壓觸及第6頸椎橫突前結節,并將頸總動脈和胸鎖乳突肌向外側推開,距前正中線旁開1.5 cm左右,以7號短針頭與皮膚垂直進針,達第6頸椎橫突觸及骨面,退針2~4 mm,左手拇指、食指固定針頭不動,右手回抽無血,無腦脊液,將上述配藥緩緩注入即可。于注藥后5~10 min內出現阻滯側眼瞼下垂,球結膜充血,瞳孔縮小,皮膚溫度升高,出汗停止(即horner氏綜合征)者證實星狀神經節阻滯成功到位。并與針灸治療交替,隔日一次,3~5次為一療程。

1.3 中藥湯頭采用桃紅四物湯加減 根據患者脈象、舌苔、八鋼辯證治療,主藥:桃仁10 g,紅花10 g,當歸15 g,川穹10 g,熟地30 g,白芍15 g,枳殼10 g,地龍10 g,蟬蛻10 g,炙蜂房10 g,蝎子5 g,蜈蚣1條,元胡鎖15 g,甘草5 g,每日一劑,早晚分兩次服用。加減:(1)肝火偏盛、口苦、咽干、舌紅、脈弦、受精神刺激而加重者,加龍膽草5 g,鉤藤30 g,天麻10 g,石決明30 g;(2)風痰內阻、頭身困重、苔黃膩、脈弦滑者,加法半夏10 g,全瓜蔞20 g,炒蒼術10 g;(3)腎元虧虛、頭腦空痛、遇勞加重、舌苔淡、脈細無力,加黃芪30 g,菟絲子30 g,桂枝10 g。

1.4 針灸方法 針刺以手少陽經穴為主,以患側的太陽、頭維、風池、完骨、贊竹、絲竹空、懸顱、率谷、百會、上星。輔穴選曲池、內關、合谷、列缺。肝陽上亢者加太沖、足三里;腎虛型加太溪;血虛型加三陰交;淤血型加膈腧。每次留針25~30 min,與小劑量星狀神經阻滯術交替應用,隔日一次。

1.5 觀察指標與療效評定 記錄患者治療前與治療后的頭痛發作次數、持續時間、疼痛程度,伴隨癥狀改善。疼痛程度采用1~10分視覺模擬評分法(Visual.analog.scale,VAS):0分為無痛,10分為劇烈疼痛。療效評定:痊愈:隨訪半年偏頭痛無發作;顯效:發作頻率減少50%以上,疼痛程度下降一個等級,VAS減少大于5分;有效:發作頻率減少20%~49%,或疼痛程度下降一個等級,VAS減少大于3分;無效:治療前后毫無變化。

1.6 統計學分析 采用SPSS 12.0進行統計學處理,所有數據以均數±標準差(x±s)表示,記數資料進行χ2檢驗,計量資料采用t檢驗。P

2 結果

表1

偏頭痛患者各組治療前后指數比較表格(x±s)

時間發作頻率(次/月)持續時間(h)疼痛程度(VAS評分)

治療前總數150例6.45±2.337.45±3.117.32±1.55

治療后第一組對照組50例4.47±2.113.51±2.325.15±1.66

第二組治療A組50例2.35±1.642.53±1.012.95±1.88

第三組治療B組50例1.01±0.831.13±1.021.32±1.45

注:對照組治療前后比較P>0.05;治療A組治療前后比較P

三組患者,年齡、性別、體重差異均無統計學意義。分組為單盲隨機分組,故治療前各疼痛參數為三組均數,無統計學意義。

將各組治療前后各項疼痛指數進行比較,第二組治療A組,有顯著性差異(P

3 討論

偏頭痛的病因可能與遺傳、內分泌及代謝、飲神因素有關[8]。許多學者提出偏頭痛是原發性神經源性紊亂,伴有繼發性顱內血管縮舒運動功能改變的假說來解釋偏頭痛的發病機制[10]。星狀神經節阻滯能使機體的植物神經系統、內分泌系統及免疫系統等保持恒常性的功能[9]。近幾年來國內各家醫院疼痛科及疼痛門診廣泛開展星狀神經節阻滯治療偏頭痛,利用星狀神經節阻滯可以調節頭面部植物神經功能,改善血管舒縮異常,使其處于一個穩定狀態,以達到治療目的。但文獻資料顯示,用量多少、稀釋后容量多大目前不規范,屢有局麻藥中毒反應,以及嚴重并發癥報道,如誤入頸總動脈、臂叢神經阻滯等,影響該治療方法的安全性。所謂小劑量是指最小有效安全劑量:一方面是指注射液中含量小:通常用量2%利多卡因4~6 ml,最大為8~10 ml;另一方面是指稀釋后的容量小:據文獻報道常用稀釋后容量為8~15 ml,有報道最多達20 ml的[2]。

本研究經過反復臨床實踐,確定一個最小有效安全配方為注射液稀釋后容量為6 ml,而注射液中含量僅為2%利多卡因2 ml,加入維生素B12 500 ug,地塞米松1 mg。均能達到有效的治療目的(以每次注射后均能出現明確的Horner氏綜合征為準)[11],既安全可靠,又無嚴重并發癥以及藥物中毒反應。

其次,有人發現偏頭痛患者,不僅存在血管舒縮功能紊亂,植物神經功能障礙,還有血流黏度升高,血小板聚集現象等血液流變學改變[12,13]。中藥活血化瘀、降低血液粘度、抑制血小板聚集現象具有很大優勢,治療組B組患者輔用中藥湯頭:桃紅四物湯加減及穴位針灸綜合治療,取得良好療效。桃紅四物湯出自清代吳謙等所編《醫學金鑒》一書,是治淤名方,認為具有祛風化瘀通絡作用,被很多中醫名家用來治療偏頭痛[6,7,14]。穴位針灸具有舒筋活絡、消炎鎮痛、調節植物神經功能紊亂可靠療效[8]。

研究表明:100例小劑量星狀神經節阻滯術治療患者中無一例藥物毒性反應及嚴重并發癥,既能獲得預期效果,又更加安全可靠。而單純小劑量星狀神經阻滯術治療A組與小劑量星狀神經節阻滯輔以中藥桃紅四物湯加減及穴位針灸綜合治療B組比較,在緩解患者頭痛急性發作方面都能起到立竿見影的效果,是口服西藥對照組無法相比的。綜合治療B組50例研究中:將小劑量星狀神經阻滯、穴位針灸、中醫桃紅四物湯加減,八鋼辯證三者有機巧妙地結合起來,在及時解除患者急性頭痛發作的基礎上,利用中醫活血化瘀,針灸疏通經絡,消除痛治療作用,起到提高患者治愈率,降低復發率,延長發作期間的作用。在改善評分方面,明顯優于單純的小劑量星狀神經阻滯術,尤其在改善患者伴隨癥狀如頑固性失眠、婦女痛經方面有非常顯著性意義,起到中西醫結合,相得益彰,優勢互補作用,為偏頭痛的中西醫結合治療方法提供了新的內容。

參 考 文 獻

[1] 王維治.神經病學 .人民衛生出版社,2004

[2] 陳文武,等. 星狀神經節阻滯治療偏頭痛60例臨床分析中國實用神經疾病雜志,2006,9(5):120-122.

[3] 丁常云.星狀神經節和局部神經阻滯治療頑固性頭痛2 038例分析.中國疼痛醫學雜志,2003,1:5758.

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[9] 張麗紅.星狀神經節阻滯的機制.國外醫學(麻醉與復蘇分冊),2003,2:79-81.

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[11] 徐輝.星狀神經節阻滯治療Hune綜合征的療效觀察.中國疼痛醫學雜志,2002,1:25.

[12] 許德英,等.138例偏頭痛患者血液流變學指標分析.中國實用神經疾病雜志,2009,12(10):113-114.

篇2

揮別2008，這個給國人留下太多深刻印象的年度，有北京奧運會的輝煌，也有“5?12”汶川地震的沉重。但值得欣慰的是，我們的急診醫學工作者經受住了考驗，面對著巨大的挑戰，出色地做出了自己應有的奉獻；《中華急診醫學雜志》也及時地進行了事件記載，完成了學術交流的任務，這些都讓我們有更強的自信迎接2009年的曙光。

2008年，我們全心全意地履行著急診醫學擔當的學術使命，記載發生在我國的重要的急診醫學事件。為保障2008年北京奧運會的成功圓滿召開，《中華急診醫學雜志》從2007年就開始為北京奧運會急救醫療保障服務研究開辟學術交流平臺，以集全國急診醫療隊伍的智慧全力支持北京奧運會醫療保障服務；在2008年的春天，當漫天凍雪阻攔迫切歸家的腳步，春運期間大量旅客滯留在交通站點時，我們及時報道了湖南、廣東等重災區急救工作者如何克服惡劣天氣，針對大量旅客滯留在擁擠的交通站點，我們的急診醫務工作者如何圓滿完成急救醫療服務；在安徽阜陽發生手足口病疫情的時候，我們與疫情發生地的醫療人員、國家醫療指導組成員及時聯絡，刊登多篇指導性論文，并跟蹤危重患兒治療的深化研究；在令人痛心的四川汶川大地震發生后，我們在第一時間聯系上參與地震災區醫療救援的編委、醫療專家、可能參與災區醫療救援的各省醫療隊，達成組稿意向，從第6期雜志起連續刊出災害醫學的專欄，以突破傳統醫療救援的視角，從傷病員創傷疾病的救治到心理健康的及時干預，從被困人員的救援到千萬傷病員千里大轉運，從單純地考量災區傷病員的救治效果到救災人員的發病心理等多角度及時進行總結、探索。三聚氰胺奶粉致小兒尿路結石事件發生后，我們組織了5篇相關論文刊出，不僅有國內頂尖兒科專家(衛生部嬰幼兒泌尿系結石診療專家組組長、北京兒童醫院的沈穎副院長和湖南省兒童醫院的祝益民院長)從兒童突發公共衛生事件和內科規范治療的角度對三聚氰胺奶粉致小兒尿路結石進行理論指導，也有兒科第一線的醫務人員從臨床救治經驗、特殊病例情況與國內急診醫學工作者進行交流。

有了廣大讀者、作者、編委的支持，編輯部同仁亦奮發努力，2008年，我刊的被引頻次、影響因子穩步上升。為了滿足急診醫學學術交流的需求，我刊在連續多年擴充版面的同時，維持了發行價格不變，在編輯部內部充分發掘潛力，既滿足了讀者、作者的對雜志大信息量的要求，也極大地提高了期刊的編輯校對質量。為了提高審稿的效率，編輯部改善升級了“在線投稿、審稿系統”，將稿件的前期處理周期縮短了40％；中華急診網(省略.cn)也在不斷地充實、不斷地更新，我們努力將其打造成為學術的殿堂、醫生的社區――一個集合了新聞、學術交流、繼續教育、情感紐帶的綜合平臺。在打造國內一流期刊的同時，我們也努力為急診醫學工作者搭建一個國際學術交流平臺。為此，我們特別加強了的中文摘要撰寫和英文摘要的翻譯，努力將最好、最全面的我國急診醫學新技術、新發展展現在世界急救醫學大舞臺上。

時光飛逝，在廣大讀者、作者、專家的厚愛下，《中華急診醫學雜志》一步一個腳印地穩健發展著。有了大家的厚愛與支持，我們有信心，并有能力將雜志打造成國內醫學期刊中的精品，將雜志營造成為熱愛急診醫學的工作者的學習交流平臺。我們殷切地希望，在2009年《中華急診醫學雜志》依然能夠得到廣大專家、同仁、讀者更多的關注、支持與幫助。

最后，祝大家新年快樂，事業有成；祝我們的學科、學會，與期刊蓬勃發展，成就輝煌。

篇3

急診醫學在醫學專業當中屬于一門全新的、跨學科以及綜合性質的醫學科學，同時也是臨床醫學專業當中的重要代表。其本身具備獨立的發展體系，和科室之間的關系非常密切。正是由于急診醫學具備以上特性，因此其在醫院醫學當中的質量水平直接反映出了該醫院整體質量，因此就要求各大醫院內的急診工作者們必須盡可能的提升其自身的醫學管理水平，并在此基礎上不斷的完善自身的醫療質量，可在整個過程當中有效的總結經驗，這樣才能充分掌握急診醫學的規律及特點，將對提升醫院的搶救效率起到極大的作用。并且在一定程度上促使我國急診醫學事業獲得更好的發展空間，在此基礎上迅速的達到國際發展的先進性水平。

2．急診醫學模式分析

急診醫學的模式主要是由急診科室結構、接診患者的程序以及護士值班的制度等多個方面組成，形成一整套系統化、科學化的急診醫學模式。

2．1急診科室結構

急診科室具體結構主要有急診病發和急診室組合而成，同時還包含了人員方面的結構。其中急診室可直接劃分為內外兩科，具體要求配備心電檢測除顫儀、呼吸機、起搏器以及洗胃機等多項設備，而急診室方面則必須在24小時以內應診，通常急診病房主要由恢復病房和ICU病房兩部分組合而成，在ICU病房當中通常配備6張病床，在床邊則需配置相應的中心觀測臺和多功能監護儀器，其中還包含了微泵、輸液泵、B超儀、X光機以及氣管切開包和靜脈切開包等等［2］。而在恢復病房當中則配備有17張病床，同時可劃分為內外兩科組，而且在病房當中還必須要劃分出3輛出診救護車以及2部急診急救電話。

2．2接診患者程序

首先是進行現場的救護工作，需要值班人員事先問明具體情況，然后派出一聲趕往現場進行救護。然后送往ICU病房進行急救，主要收治各種生命體征重癥急危的患者，像出現昏迷、休克、中毒以及心律失常和心臟驟停等多種聯合整治的患者。

2．3護士值班制度

在醫院內的護理排班需要由院內的總醫師進行統一化的安排，通常一線的醫生急診室和病房都需要進行3個月的輪換制度，而二線的醫生可直接實施全天值班制度，每位值班的醫生都應配置BP機、手機以此來加強組織和指揮搶救工作。而在護理方面則直接劃分為急診室和病房兩個方面，要求急診室的護士必須要學會最常規的洗胃、氣管插管以及清創縫合等等，同時還應當掌握呼吸機管理、心電監測以及血液動力學監測等多個方面的急診護理知識。這樣才能保障護理質量，提升搶救效率。

3．完善急診醫學管理體系策略分析

3．1強化質量管理，構建完善的急診規劃

由于急診科的特性使然，需要為其創設單獨的急診科室，并設置比較醒目的就診標志，同時急診科還必須要承擔其院前和院內急診，并采取全天連續工作的形式來負責首診。在危重患者方面，必須要建立起完善的急診患者登記制度，凡是危重搶救的傷員，都應當及時的向上級部門匯報［3］。收治患者后，需要增設相應的觀察床位，以此來針對患者的病歷進行記錄，配設配套的記錄設施，所記錄的內容比較廣泛包括搶救記錄、出診記錄、交班記錄以及轉院記錄等等。同時還應當構建完善的交班、晨查以及護理巡診制度，并且在急診室當中配備好各種常見的急救病種所需的搶救原則、操作程序以及藥物禁忌表等等。藥品方面必須配備齊全，做好定量、定位以及定人，也即是指由專人進行保管，同時做好相應的存銷記錄工作。最后需要配備完善在急救診療當中所必須的設備儀器，這些設備儀器的完好率應當達到100%。另外，救護車也要保證時刻處于應急狀態當中，能夠做到隨叫隨到，并且啟動及時的效果。

3．2加強急診應急意識，從容應對突發事件

當代社會發展異常迅速，很多突發事件的情況時有發生，再加上自然災害的侵襲，導致意外事故的發生情況越來越嚴重，所以就要求各大醫院必須要對內部工作人員作出明確的規定，應當不斷的對其自身的應急意識進行強化，并在此基礎上形成一支完善的、訓練有素的急救專業類隊伍，并以此來配備比較齊全的應急設施和急救車輛等等。這樣在面對急診搶救時，才能保持從容不迫的態度。

3．3構建一支訓練有素，人數穩定的急救隊伍

在構建隊伍的過程中，首先應當挑選一些作風、思想以及操作技術等都合格過關的人員，這些人員最好是擔任著正副級主任醫師或者急診科的帶頭人等等，在這個選拔標準上尋找一些熱心急診事業，同時思路比較清晰、工作認真負責的、身體健康狀況良好的中初級醫師。而選拔隊員的年齡應當盡可能的控制在畢業之后4－5年以內的初級醫師，其年齡上限為50歲左右的中高級資歷的醫師。另外，整個隊伍的形成應當保障每個專業組合的人員搭配必須合情合理，并以此來逐步的形成一種業務發展的梯度，在帶頭人不變動的情況下，其他隊員們可進行定期的輪換制度。

4．結語

篇4

關鍵詞：中醫急診醫學；臨床帶教；教學方法

1傳統急診教學模式及方法

傳統急診帶教方法以帶教老師授課，學生被動授課接受知識為主的灌輸式教學模式。由于急診醫學是綜合醫學，具有復雜性、多學科性等特點，教學過程需要學習多個學科，包括內外婦兒，知識面比較廣，這就需要醫療工作者具備豐富的基礎知識和臨床技能；又由于急診醫學教科書內容更新慢，特別是中醫急診，無法很好的體現現代急診醫學臨床的特點，導致學生學習比較困惑，無法跟臨床實踐相結合。臨床帶教過程中，由于臨床病例的復雜性、模糊性，學生無法根據所學知識進行判斷；學生思維比較固化，無法發散思維。中醫急診臨床帶教面臨的幾個問題如下：（1）教學安排上，很多急診醫學的教學安排在內科學、外科學、婦科學等學科之后，內容上與學過的知識有交叉，學生容易產生厭倦情緒；（2）學生學習過程中往往熱衷于對西醫診療技術及搶救知識的學習，而對中醫辨證急救的學習甚少；不善于對中醫經典辨證理論的學習，以及中醫四診運用于臨床，對于典型病例無法準確辨證，及用中醫急救方法治療［1］；（3）學生未受過系統的急診醫學教學，急診醫學的基本知識及急救技能比較薄弱，到醫院實習也未能夠進行專門的培訓；（4）急診患者病情危重，醫患關系相對緊張，無法充分展開教學行為；（5）由于急診病例具有突發性、偶然性、不確定性、夜間多發等特點，造成白天臨床帶教無典型病例，夜間有病例而無學生可教學的情況［2］。

2中醫急診臨床帶教改革

針對急診臨床教學面臨的諸多問題，亟需尋找適合急診醫學學習及臨床實踐的教學及帶教方法，以達到學生急診臨床的學習和適應多變的急診病情。

2.1教學內容的改革

教學內容可分為專業知識的教學和人文知識的教學兩個模塊。

2.1.1專業知識教學模式

傳統教學內容以理論知識為主導，以灌輸知識為目的，然后通過考試，來確認學生對知識的掌握。而急診醫學的學習，需要的不是知識點的累積，而是在疾病初期把握疾病的動向，需要培養學生的思維，需要明確致命矛盾和主要矛盾［2］。新型的教學內容應該切合急診臨床實踐情況，以培訓根據癥狀、體征及檢查結果推導疾病病因為改革方向，即提倡急診癥狀醫學。建立以癥狀、體征、檢查結果為基礎的評分體系，對評分體系進行學習，能夠更好的掌握疾病的嚴重程度，為疾病的下一步治療提供參考。而針對急診常見操作如心肺復蘇術、氣管插管術，這些在普通病房都是比較少見的，通過實踐，能夠將之前在理論課上以及模型上的學習進一步鞏固。在急診醫學的帶教過程中，可對疾病的輕重緩急進行分類，區分院前急救與搶救室搶救的不同，對急危重癥和緩慢疾病教學重點不同。院前的急救要求快速診斷快速處理，沒有足夠的機會讓教學參與其中。而急診搶救室的設置則彌補了教學的缺陷，急診搶救室在急診臨床帶教中發揮重要作用［3］。首先，急診搶救室病種多，包括了急危重癥和相對和緩的疾病，包括神經系統、心血管系統、呼吸系統、消化系統、中毒、外傷等病種。在急診的教學當中，診斷與鑒別診斷是首要的，通過在搶救室的初步檢查，可以初步得出結論。在教學中，要培養學生鑒別診斷的思維，在具備一定知識水平與開闊的視野后，鑒別診斷思維的正確發揮為疾病的治療爭取了充分的時間。在鑒別診斷分析中，仍然要建立一元論的思維。例如呼吸困難的病人，有心源性（心肌梗死、心力衰竭、心律失常等）、肺源性（肺栓塞、呼吸衰竭、張力性氣胸等）、精神性（癔癥）等原因，這時候結合患者年齡、基礎疾病以及相關的檢查可以鑒別。在臨床帶教過程中，要注重中醫的辨證治療。傳統的急診帶教以西醫為主，很少涉及中醫，學生對于中醫急救了解很少。作為中醫院的老師，在帶教過程中要發揮中醫藥的特色，堅持能中不西，先中后西的原則。筆者所在醫院急診的中醫學習，以眩暈、中風為優勢病種，則以中醫臨床路徑的學習為指導，通過讓學生對經典病例的辨證診治，以及中風急性期安宮牛黃丸的使用等，從而了解中醫急救在急診臨床中的應用。對于院前暈厥的病人，除了分析其西醫病因，如低血糖昏迷、腦血管意外等，還可結合中醫內科學對于厥證的分類進行中醫的學習，進一步將中醫的知識融入急診醫學的教學中。

2.1.2人文知識教學模塊

作為一名中醫生，中醫的“整體”觀念一直是我們遣方用藥的基礎。由于急診起病急驟、病情變化快等特點，加上醫療工作者與患者家屬掌握知識背景不對等，臨床上病人和家屬往往不能夠理解復雜多變的病情，這時候就容易出現糾紛風險。所以臨床過程中要注意培養學生的整體觀念、愛傷觀念和溝通能力。培養人文精神，與患者家屬溝通過程中既要語氣和緩也要重點簡明扼要，以一種容易理解的方式去告知患者及家屬，做到知情理解，減少不必要的誤會。這同時也是在培養醫學生的責任心，學習醫療知識和技術的同時，也學習到有效的溝通，為降低醫患矛盾打下堅實的基礎。

2.2教學方案

學生在臨床實踐中，通過每個科室的輪轉，獲得各方面的知識。在急診的輪轉中，時間大約4周。在這4周里，需要有明確的學習目標，分成不同的階段逐漸加深學習，才能夠獲得較好的學習效果。擬將學習目標階段分為三個階段。第一階段，一般是第一周，學生剛進一步急診臨床，對急診的運行模式以及架構不清楚，可根據科室自身特點，制定《急診輪訓手冊》，針對急診介紹，團隊簡介，基本工作制度、需知及考核制度進行培訓。由專人進行培訓，告知科室情況、流程以及需要參與的工作，讓學生了解后根據自身學習特點制定學習目標和步驟，盡快進行目標化學習。第二階段，基礎知識技能的培訓階段，一般是從第二周開始。主要針對急診的常見病進行培訓，包括基本知識和基本技能，可以利用午間時間段，進行專題的學習。內容涵蓋常見的急危重癥，包括胸痛、腹痛的鑒別診斷，心肌梗死、肺栓塞、張力性氣胸等知識，技能方面包括氣管插管、心肺復蘇、骨折外固定等。第三階段，入科第三周后，開始知識水平以及技能的綜合提高。開展專題病例討論、教學查房的形式，從真實病例入手，通過小組討論和答疑的方式進行，對專科知識進一步學習。

2.3帶教模式

急診醫學臨床帶教，需要培養學生降階梯的急診思維。由于急診病人具有危重性，發病急驟，進展快，在接診病人時首先要考慮的是主要矛盾，先考慮可能危及患者生命的疾病，排除了之后再考慮緩慢的疾病，這就是降階梯思維［4］。先針對生命體征不穩定的情況進行處理，待病情穩定后再尋找疾病的病因。帶教過程中，需對學生進行急診常見鑒別診斷的疾病進行系統學習，以培養癥狀鑒別為主線的橫向思維；然后先考慮危重疾病，再考慮緩和疾病，將降階梯的思維深刻印在學生腦海中。除了急診知識，團隊合作模式在急診的教學中也發揮重要作用。對于急診實習生，需培養模擬情景下的團隊合作，讓每個人認識到自己在團隊中所承擔的責任，與其他人相互合作。如急診心肺復蘇的團隊合作，沒有胸外心臟按壓、電除顫、球囊輔助通氣的合作，病人很難能夠復蘇成功；在外傷脊柱骨折的病人中，沒有團隊的配合，很難做到頸椎固定、擔架轉移等步驟。團隊合作還需明確不只是急診內部的合作，同時還是各個學科的合作［5］，當病情需要專科輔助檢查和診斷時，相互之間的合作就尤為重要。以急診癥狀理念和團隊合作能力培養的急診教學模式更適合能力型急診人才的培養［6］。以問題為中心的學習模式近年來很受到各個學科的歡迎，即PBL學習模式。PBL教學方法實行方式多樣，可以通過設置問題、扮演角色等活動，將教學學習設置到復雜、有意義的情景安排中，通過學習，引導學生的開放性探索，可提高學生的自主學習能力、團隊合作能力、解決問題的能力，對學生的理論知識和實踐技能都有很大的提高［7］。李俊杰等［8］通過對PBL教學模式的Meta分析，提示無論是PBL單獨教學還是聯合其他教學方法，如情景教學法、實際案例教學法，都有助于提高急診教學的效果。該教學模式可作為急診醫學教學以及帶教的基礎方法，可廣泛開展于急診醫學的教學中。

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急診臨床診療實踐過程可分五步：一是，患者急診就醫時根據自身經驗和患者臨床癥狀、體征極其發病機制發現問題，并如何處理需要解決的問題。即確定臨床實踐中的問題。二是，通過醫學檢索學知識搜索臨床發現的相關問題文獻，通過文獻以此獲得解決急診臨床實踐中問題得科學依據。三是，對文獻進行評價。

二、循證醫學在急診醫學實踐中對急診醫療人才的培養

注重在職急診醫師醫療各學科的能力全面培養，并能掌握一項高、尖、專的專項技術并靈活掌握循證醫學思維在臨床中結合經驗；加強對本科、碩士循證醫學思維和急診醫療技術的學習，做好臨床實踐中的帶教工作；開展專業技能大賽，加強技能熟練度，定期講座接受急診及循證醫學的最新前沿動態和技術推廣，組織討論會，對循證醫學思維在急診臨床實踐中遇到的難題進行討論，集思廣益解決問題，相互傳授經驗等；社區醫生應掌握醫學文獻檢索知識，為基層急診工作提供科學依據保障。

三、循證醫學思維在急診醫學診療實踐中的局限性

循證醫學是一種較以往依賴臨床經驗醫學更適合于臨床醫療實踐的科學決策方法，其要點是將已經發表的文獻作為基礎指導獲得科學的證據應用到具體的急診臨床診療問題之中。然而，由于一些不典型的臨床表現和錯綜復雜的內在聯系，應用循證醫學思維診療就突顯了其局限性。急診醫學應努力改善用作討論醫療基礎證據的質量，在獲取最佳臨床證據的同時靈活處理其他相關影響因素。因為急診科的診療工作的自身特點為病情急、家屬情緒急、這樣就要求了急診的診療速度要快，而循證醫學是以文獻為基礎獲得科學依據的診療思維，這就要求了在急診臨床實踐工作以外需要大量閱讀文獻并結合科學依據做好總結匯總工作。當然，在急診醫療實踐中循證醫學的應用還有待逐步完善。

四、結語

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隨著急診醫學的發展，急診的院外搶救也成為醫院工作向社會工作的一個重要延伸，因此急救醫學、災難醫學成為了如今急診醫學中發展越來越成熟和日益重要的學科。醫院急診不僅承擔院內住院患者、轉運如急診等病人的搶救、治療和護理，同時也承擔起院外搶救的社會重任［4］。目前醫院急診的院外搶救，隨著搶救設備的更新、搶救技術的完善和急診醫務人員對搶救技術的熟練掌握，急診的院外搶救時效性和搶救效果得到了很大提高。急診網絡的完善為院外搶救的成功率起到了非常重要作用。從接到搶救訊息到派出急救車到現場，在事發現場進行安全評估、患者病情評估與分揀到開展緊急搶救與治療，從現場救治到病員轉運到從院內，院外搶救已經逐漸形成了一個高效運轉的團隊工作模式。其中離不開信息時代急救網絡帶來的訊息傳遞，更離不開急診醫務人員日趨成熟的搶救水準，同時也離不開越來越密切的醫護合作程度。

2急診護理工作的現狀

隨著急診醫學的迅速發展，急診護理工作也產生著巨大的進步。急診的護理工作更加能夠適應臨床急診醫學工作，在急診預檢、急診評估和搶救、配合醫生治療和護理方面都起到了越來越重要的作用。由于急診科室所遇到的患者及病種沒有專科性，護理工作也自然會面臨各種不同類型的患者和病種，需要配合醫生進行搶救、治療和護理，因此急診護理工作也隨之成為了集急救、護理與醫生的全科護士。在急診護理工作中還有很多重要的工作，如預檢分診、分揀病人，以及面對急癥患者能夠及時準確的啟動應急預案、做出較為準確的護理評估工作等［5］。這些工作是否能夠在緊急情況下迅速完成且準確將患者分揀，對患者能否得到及時、恰當的治療與搶救是至關重要的前提，對于醫療資源的合理利用也起到了重要作用。

3急診護理管理工作的發展趨勢

3．1急診預檢系統的發展趨勢

急診預檢系統是應用一定的預檢、分揀標準，對病人進行快速、有序、及時地分類、分流的流程與方案。一般地，當急診患者來就診之前都會需要經過一定的預檢分診，也就是將患者進行快速分類并指導就診的過程。這樣的工作能夠保證患者得到正確、及時的處理，不致耽誤病情以及浪費醫療資源。在急診預檢系統中，非常重要的一個工作就是急診護理評估工作。隨著急診醫學的迅速發展，急診護理評估也經歷了不同的階段，主要是在評估工具方面，首先是院內急診護理評估方法主要是ISS、NISS和APA－CHEII等評分方法。院外護理評估方面主要是CRAMS和其與創傷評分程序相結合的評分方法。那么院內與院外護理評估的結合，即院外采用CRAMS與創傷評分程序結合，進行院前急救的護理評估方法，轉運到院內，就需采用ISS或NISS評分法進行評估。在持續監測患者生命體征過程中，即患者病情轉入較為穩定時期，采用APACHEII評分法檢查患者病情發展與預后判斷［4］。通過一系列的急診預檢與評估工作，確保了患者得到及時、恰當的救治。

3．2急診護理質量管理的發展趨勢

急診護理質量管理工作主要包括了護理團隊的管理、臨床服務質量的持續改進以及優化與增加服務項目來提升社會效益等幾個方面。急診護理工作特點主要是病種或病情復雜、危急，并發癥較多。因此，在急診護理工作中，需要護理人員有較強的評估能力、搶救水平以及病情觀察與監測能力。在急診護理管理工作中和護理團隊素質的提高對于護理質量的提高至關重要［5］。因此加強人員的培訓、分層管理、資格認證和定期考核都是較常采用的管理方法。在護理質量持續改進方面，在科內、院內等層面定期對急診護理質量進行考核，以及關注患者對護理服務的滿意程度和護理人員對工作環境、工作量等的滿意程度等幾個方面，來了解并發現護理質量存在的問題和值得進一步發揚的經驗，再通過經驗總結、調整與完善各項工作并形成計劃，接下來再實施，再發現問題、再改進。在一系列循序往返的改進過程中將護理質量不斷提高，最終提高患者對護理服務的滿意程度，以及讓護理人員對自身工作具有更高滿意度［6］。其次，在擴充服務范圍和提升急診的社會效益方面，護理質量管理工作也起到了不可或缺的作用。雖然急診所遇到的患者及病種都相對復雜和不固定，護理工作中也需要按照個性化的護理方法，對不同的患者進行特定有效的護理。

4結語

篇7

1資料與方法

1.1一般資料

選取新疆醫科大學2012級2個本科平行班，共約100名，其中男生：50名，女生：50名，年齡為22~25歲，平均（23.5±0.78）歲。按照班級分為傳統教學組和模擬情景式教學組，每組50名學生，兩組學生性別、年齡、學歷、授課時間等方面差異無統計學意義（P<0.05）.

1.2研究設備

挪威生產的高級仿真心肺復蘇模擬人（SimMan3G212-00050）、計算機、Laerdal病例編輯器、洗胃機、紗布、繃帶、三角巾、夾板、頸托、面罩、簡易呼吸器囊、輸液設備、氧氣設備、氣管插管設備、特效解毒藥及搶救藥品等。

1.3教學內容

利用計算機和Laerdal病例編輯器針對急診醫學示教課大綱知識點，并突出臨床工作中的重點和難點，設計具體情景病例，內容包括病人評估、心肺復蘇術、洗胃術、氣管插管術、急診中毒搶救流程、創傷的包扎、固定、搬運等。1.3.1傳統教學組2012級臨床1班50名學生采用傳統課堂教學法，結合相關病例，采用講座、提問、觀看相關視頻等方法講解病人評估、心肺復蘇術、洗胃術、氣管插管術、急診中毒搶救流程、創傷的包扎、固定、搬運等基本臨床操作知識。帶教老師簡單示范相關操作流程，學生自行實踐練習，帶教老師指導。1.3.2情景式模擬教學組2012級臨床2班50名學生采用情景模擬教學法，先由帶教老師講解相關理論知識，選擇一個病例進行操作演示，然后隨機將學生分為10組，每組5人，分配不同的角色，角色的分配由學生自行決定。組長：負責評估病人出具醫囑及給出患者相關治療意見；4名組員分別承擔：氣道管理及胸外按壓、監護和靜脈給藥、電除顫及洗胃、觀察記錄病人相關信息。創傷患者包扎、固定、搬運由5人共同協作完成。在每個病例運行完成后進行總結討論。

1.4教學評價

教學結束后，分別對兩組學生進行理論、模擬人技能考核以及團隊協作現場場景演練考核，總分均為100分。理論考核為閉卷急診基礎知識（病人評估、心肺復蘇、氣道管理、急性中毒處理、創傷等）；技能考核分為5個部分，心肺復蘇、氣管插管、洗胃、電除顫、創傷患者包扎及搬運。團隊協作現場場景演練，將兩組學生隨機每5人分為一組，給予一個案例，要求5位學生互相協作，完成病人的診療及救治，并根據團隊協作、技能操作、病情評估三個方面進行打分，總分100分。考核結束后對所有學生發放調查問卷，調查學生對教學法的評估，發放問卷100份，收回100份，有效問卷率為100%。

1.5統計學方法

應用SPSS19.0軟件進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，先行正態性檢驗，兩組均數的比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組學生理論及技能考核成績對比：情景模擬組的理論和技能操作考核成績均高于傳統教學組，P<0.05，差異有統計學意義，2.2團隊協作現場場景演練結果模擬情景教學組的學生團隊協作、技能操作及病情評估方面優于傳統教學組，P<0.05，差異有統計學意義2.3調查問卷結果兩組學生對模擬情景式教學方法評價較高，傳統組學生雖未進行模擬式教學，但在現場場景演練考核中體驗了模擬情景，對情景式教學表現出極大的興趣，表示有意愿參加模擬情景式教學，可見模擬情景式教學更容易被學生接受，更能調動學生的積極性

3討論

急診醫學醫學是一門著重研究和處理臨床各種危重癥患者的發病原理及搶救生命，它涉及臨床各科室的危重患者和各種災傷、意外傷害事故中受傷患者的搶救，是一門實踐性很強的學科[2]。急診醫學的發展和人才培養離不開急診科臨床實習帶教的開展，但目前醫患關系日益緊張，加之急診患者以危重患者為主，患者病死率相對較高，急診實習醫師在臨床中的動手機會日益減少，導致臨床實習帶教難度加大，因此選擇一種適合的實習教學模式，是目前急診教學醫務工作者的重要研究課題。本文將傳統教學方式與情景式教學方法作比較，傳統的教學方法采用的是示范模仿的學習模式，以教師為中心的被動的學習過程。嚴肅的教學環境和枯燥的反復訓練容易使學生產生乏味感，學習興趣減退，學習效果降低。Sprawls研究表明主動學習的學習曲線要高于被動學習，主動學習模式下學生可以記住約90%學習內容[3]。情景教學是在教學過程中，教師有目的地激發學生的學習興趣，根據教學內容設計情景式案例，營造情景真實氣氛，將理論知識演化為直觀內容，充分調動學生學習積極性，引導學生對所學專業知識進行自我的追求和探索，加強學生掌握對急診患者病情評估、流程處理、急救技能操作、團隊合作精神等[4]。本研究結果顯示，情景式教學在理論考試、技能操作及問卷信息反饋方面優于傳統教學組。但情景式教學也有其局限性，情景式教學對臨床帶教醫師的專業水平和整體素質要求較高，帶教醫師在設計情景時需要花費大量的時間，才能做到真實性、針對性和啟發性，且一個案例不能將所有急診技能操作一一訓練，可能導致學生不能全面掌握學習內容。情景式教學法需要醫院或者學校提供相應的設備及場地，相比于傳統教學法消耗了更多人力與財力[6]。近年來，互動式、啟發式的教育模式已然是教學的主要發展趨勢，而情景式模擬教學即為急診教學的一大發展方向[5]。總之，將情景時模擬教學方法應用于急診醫學示教中，能使實習醫生在掌握理論知識的同時，更好的掌握臨床技能操作，相比于傳統的教學方法更受醫學生的歡迎，能顯著提高臨床教學效果。

參考文獻

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1 傷請檢查診斷與評估

多發傷傷員到醫院后，醫護人員應立即進行檢查診斷與評估傷員生命體征情況。特別是呼吸狀況及主要臟器損壞情況，要特別注意有無意識淡漠的傷員，能呼吸者不一定傷情輕。循環系統的檢查評估主要是通過監測血壓、能觸摸到橈動脈、股動脈、頸內動脈搏動則收縮壓至少為80/60mmHg.當傷員的收縮壓下降，呼吸增快或心動過速時，應考慮休克和低氧血癥。在無頭部外傷的情況下，意識狀態是腦血流灌注的可靠指癥，如有明顯意識狀態改變，可考慮有嚴重灌注不足或低氧血癥[6]。評估標準是以簡明損傷定級（AIS）規定的9個部位為標準。嚴重程度按損傷嚴重度評分（ISS）法評定[7].多發外傷常表現為外傷與隱匿外傷混在，易發生漏診[8]，為防止漏診，Freeland用“CRASHPLAN”概括了檢查的各個方面，其意義是：C:cardiac(心臟)，R：respiration(呼吸)，S：spine（脊柱），H：head（頭部），P：pelvis（骨盆），L：limb（四肢）。A：arteries(動脈)，N：nerves(神經)。這樣在短時間內對各系統進行檢查，然后再按各部位傷情輕重緩急安排先后搶救順序。[9]

2 重要臟器的功能監測

對多發性外傷，因病情的嚴重性，急救護理措施必須做到迅速、果斷、準確、有效。張永恒等認為一給氧、二通道、三配血、四導管、五皮試的急救護理程序更為適宜[9].我們經臨床實踐也證明這種方法更符合救治程序。在救治中要注意重要臟器功能的監測。

2.1 循環系統的監測：傳統的循環動力學監測指標，如觀察意識、皮膚、觸摸周圍的動脈搏動，測量血壓及中心靜脈壓等，是評估心功能及循環狀態的主要方法，但有它的局限性。現代危重病醫學發展要求對公務員進行系統的循環動力學監測，它是通過Swan-Ganz漂浮導管所測得的心功能動態參數分析、持續的心電圖示波和血壓測定儀三者完成的。可對心臟功能、周圍血管總阻力等進行精確的數字描述，是近年來判斷心血管功能狀況的突破性技術[10]。

2.2 呼吸系統的監測：包括觀察呼吸頻率、節律、幅度、口唇、末梢有無紫紺、連續監測血氧飽和度、定時做動脈血氣分析。在糾正休克、循環穩定后，即使增加給氧濃度，呼吸困難仍持續加重，應懷疑并發呼吸窘迫綜合征（ARDS）.骨盆或長骨骨折后24-48h，傷員出現呼吸困難、紫紺、伴有氧分壓下降和二氧化碳分壓升高，意識模糊、嗜睡、發熱、脈快，則要警惕創傷骨科威脅傷員生命最嚴重的并發癥---脂肪栓塞并發癥（FFS）[11].

2.3 神經系統的監測：合并顱腦傷時、傷員意識由安靜轉為躁動，或由躁動轉入沉睡，結合瞳孔變化，多考慮有繼發顱內血腫、腦疝的可能。Andrus主張連續監測顱內壓（ICP）變化，測量方法有液壓傳導測量和顱內直接放置傳感探頭測量兩種。ICP的動態監測有利于了解病情的發展，尤其是發現有無繼發性顱內血腫，以便有效地指導治療和判斷預后[12]。

2.4 腎功能監測：創傷后急性腎功能衰竭是繼發于休克之后發生的腎缺血、腎小管壞死的臨床綜合征。可通過嚴密觀察尿量及檢測尿比重來監測。24h尿量小于400ml或每小時尿量少于17ml，尿比重低且固定在1.010－1.020，經過補液試驗，則可進一步證實。具體方法是由靜脈輸入5％葡萄糖或5％右旋糖酐溶液500ml，然后測量每小時尿量。尿量增加，比重降低，則提示腎功能尚無器質性病變，反之尿量不增，尿比重仍在1.010，在加上其他實驗室診斷（高鉀、高鎂、低鈉、低鈣、高磷血癥），則提示腎功能衰竭。[13]。

3 心理護理

外傷、出血、疼痛、胸悶、呼吸困難等癥狀，以及各種監護儀的使用，使傷員受到不良的心理刺激，軀體上的痛苦與心理的恐懼交織在一起，則會導致傷員急躁不安。臨床觀察發現如需進行搶救監護，將傷員安置在復蘇室或重癥監護室時，傷員與親友、家屬、醫護人員交流機會減少，會有一種被隔離的感覺，產生壓抑感。截癱、截肢傷員致殘的打擊，嚴重時可產生絕望與輕生的念頭。多發傷對傷員是一負性事件，必定引起心理應激，應引導傷員積極的應付這一刺激。因此，對意識清醒的傷員，心理治療與護理應貫穿在整個急救護理中。

4 討論

4.1 多發傷的救治與護理，體現“時間就是生命”：嚴重多發傷早期死亡原因50%-70%為嚴重顱腦損傷，20%為失血性休克[14]，傷后得到救治時間的長短，有無院前急救以及救治的方式與預后有密切關系[15]。創傷外科醫生、護士要在短時間內對傷員進行全身狀況評估、失血量評估、傷情種類和程度判斷等，制定出適宜的治療方案。同時護理措施除采取維持氣道、呼吸、循環等急救技術，還需要轉運、監護、搬動傷員、動態觀察監護傷情，提供心理支持。

4.2 現代創傷救治與護理發展要求護士全面掌握創傷專科理論和技能：急診護士要做到六會：即心肺復蘇術、氣管插管術、心電監護、心電圖閱讀、電除顫、人工呼吸機的使用。對各年齡段護士采取業務強弱搭配，實行一對一傳幫帶，不定期進行急救演習訓練。對新入科室護士，首先強化訓練、入科后首先做到快速準確找到治療室、搶救室、監護室、處置室等各種搶救物品及急救藥品，方能開始工作。在考核后，使其在短期內迅速適應急診工作。及時與護士進行交流，特別是在急救事件過后，讓護士將緊張、恐怖、憂郁的情緒表達出來，使心中煩惱得以宣泄，保持最佳的心身健康狀態，及時總結每次救治過程的缺憾與有價值的經驗。

4.3 加強法制教育，提高法律意識：急診科易發生差錯事故及糾紛，護士的儀表、言行、舉止、態度等不僅體現醫院的精神風貌，也影響病人及家屬的思想情緒。護理人員必須加強法律知識的學習，做到學法、知法、懂法、用法，嚴格規范護理行為，杜絕醫療糾紛的發生。規范重癥病人的護理紀錄，既要使病人得以及時救治，又要準確無誤地記錄。重大搶救時應派專人記錄，操作者必須親自簽名，護士長要監督檢查執行。

參考文獻

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篇9

1.1內容

通過傷情評估、搶救生命、請示匯報、及時分流等環節學習如何實行撿傷分類、正確啟動應急響應等級，做到職責明確，救治有序、高效。

1.2方法

理論講授與應急演練相結合，設定不同傷情等級5例患者的臨床資料，培訓如何正確實施批量創傷急救流程，并及時總結匯總問題，使急救流程得到不斷優化。

2批量創傷急救中應掌握的關鍵流程

2.1撿傷分類及患者標志

撿傷標志應具有醒目、共識、統一的特點，國際上將撿傷標志稱為“標簽”，我國稱為“傷票”。目前，國際通行的分類標志統一采用紅、黃、綠、黑4種顏色的標簽，分別表示不同傷情及獲救的先后順序。其中“紅色”代表傷情十分嚴重，隨時可致生命危險，需立即進行搶救；“黃色”代表傷情嚴重，應盡早得到搶救；“綠色”表示傷情不嚴重，可容稍后處治；“黑色”代表已經死亡。根據傷票不同進行分區救治，設立搶救區、外科治療區、候診區等。當創傷患者到達后，根據撿傷情況將4種顏色的分類標記貼于創傷患者左上臂，并同時以編號代替創傷患者姓名，以001、002、003……排序，登記性別（因姓名、年齡、身份證號在初診時往往信息不全），填寫創傷患者編號牌，貼于創傷患者胸前，隨創傷患者流動到不同的臨床或醫技科室，以便對創傷患者進行快速識別。

2.2穩定生命體征

遵循“救命第一、救傷第二”的原則，對創傷患者進行急救處理并進行緊急復蘇，依據ABCDE原則進行。A：維持呼吸道通暢、保護頸椎；B：維持呼吸和通氣；C：循環支持、控制出血；D：評估神經系統功能障礙；E：傷患處及防止失溫。

2.3正確請示匯報及啟動應急響應等級

根據《國家突發公共事件醫療衛生救援應急預案》將醫療衛生救援事件分為特別重大（Ⅰ級）、重大（Ⅱ級）、較大（Ⅲ級）和一般（Ⅳ級）4級。批量創傷患者到達后由急診科主任負責啟動批量創傷患者急救流程。急診科就創傷患者數量、傷情、需參與救治科室立即向醫務處或院總值班匯報，后者還需就擬調用的人員、藥品及設備請示匯報主管院長并按照程序向上級醫療衛生行政部門報告。

2.4創傷患者信息流的掌握

由于批量創傷患者人數較多，傷情等級不同，多無家屬陪伴，因而，對批量創傷患者信息流的掌握對及時了解創傷患者情況，并據此合理調用人力、物力支援起著至關重要的作用。首診醫生需及時填寫“批量創傷患者信息匯總表”。

2.5應急隊伍的各級醫護人員職責明確

當批量創傷患者到達急診科現場后預檢分診護士及時判斷傷情等級，通知科室相關人員到位；搶救室醫生即刻對危重傷患者進行急救；急診科主任啟動綠色通道、調配本科人力及估算需增援人力、物資及時匯報、現場指揮協調，應兼顧日常急診工作的人力安排；急診室護士長應協助急診科主任現場指揮工作，并指派專人負責實驗室檢查項目的實施、掌握創傷患者流向；總住院醫生作為協調員協助急診科主任對醫生的調動、發放創傷患者ID及“突發群體傷患者急診病歷”、完整記錄所有群體傷“患者信息匯總表”，并及時更新患者信息流；每例創傷患者的首診護士、醫生應負責該創傷患者的所有診治過程。

3批量創傷急救中應掌握的關鍵技能

3.1心肺復蘇技能

按2010年國際心肺復蘇指南進行教學培訓，要求掌握心臟驟停的臨床快速判斷，并培養快速處理呼吸衰竭及休克的能力，尤其是失血性休克的容量復蘇。

3.2兒童創傷評分（CRAMS）

運用CRAMS系統快速進行傷情評估包括循環、呼吸、胸腹部、運動及語言。CRAMS越低，傷情越重。

3.3多發傷的診斷與急救能力

在批量創傷中出現2個以上的解剖部位，其中至少1處出現危及生命的創傷稱為多發傷。區分危及生命傷情的能力則是多發傷診治的重點，如早期發現大量血（氣）胸、連枷胸伴肺挫傷、腹腔內出血、股骨或骨盆骨折、動（靜）脈穿刺傷、嚴重顱腦損傷等，牢記“救命、保存器官、保存功能”的先后救治原則。

4批量創傷應急流程中的協調與指揮

4.1建立院級應急梯隊

醫院常規工作中應建立突發應急事件應急隊伍的組織構架包括專家治療組的構成與職責分工。

4.2搶救物資藥品充足、應急通訊聯絡暢通

定期檢查、及時更新補充搶救設施、設備及藥品，應急隊伍醫護人員保持24h通訊暢通。

4.3急救綠色通道通暢

批量創傷患者進入“急診綠色通道”，各醫療、醫技部門，如掛號、預檢、實驗室檢查、取藥及收費等處均能立即提供優先服務，以保障“急救綠色通道”快速、高效運行。

4.4創傷患者的家屬、媒體管理

設立家屬專門等候區，以保障搶救工作順利進行，建立聯絡人制度，以便及時通報傷情、反映家屬意愿，并做好媒體的接待和管理工作。

5批量創傷患者的院內急診救治教學培訓

突發事件的及時、正確應對關乎人民群眾財產、生命安全，是考驗政府協調、組織、保障能力及醫療機構救治能力的重要標準。近年來，日益得到國家、各級行政部門的重視。多部應急法案的出臺旨在建立預案，以達到有組織、有計劃地實施有效救治，最大限度地減少人員傷亡和財產損失的目的。本院作為西部地區大型專科兒童醫院，在突發事件的兒童救治中發揮重要作用，其中批量創傷的急救則是突發事件的重要內容。批量創傷患者的院內急診救治是急診醫學的重要組成部分，且應急體系涉及多個臨床科室及行政部門。醫學生除掌握必要的急救臨床技能外，了解、熟悉批量創傷患者的救治流程、應急機制的響應模式、批量創傷患者的有序管理，對其在今后臨床工作中面臨突發事件的處治有重要借鑒意義。在批量創傷患者的救治中以下問題是醫學生急診醫學培養的重要內容。

5.1加強醫學生急救意識及急救技能培訓

當突然面臨批量創傷事件時具有醫學知識的醫學生理應是急救隊伍的重要成員。因此，對醫學生急救思維和急救能力的培養意義重大。醫學生通過在急診科、重癥醫學科的實習、輪轉，加強其對危及生命狀態的準確評估和正確處治。當然，豐富的急救知識是建立在各專科學習基礎之上的專門臨床技能，而非一蹴而就。在今后的臨床工作中需持續學習、不斷總結。

5.2以撿傷分類為基礎的救治順序是批量創傷救治的關鍵環節

強調撿傷分類在批量創傷處置中的重要作用，以急救知識為基礎，根據“黑”、“紅”、“黃”、“綠”的撿傷結果確定救治的先后順序，以保障危重患者及時得到搶救機會，并根據患者病情變化，隨時調整撿傷等級，保障批量創傷患者得到有序、有效救治。

5.3合理優化急救流程能顯著提高批量創傷救治效率

定期強化搶救技能培訓，定期舉行應急演練培訓，并結合本院批量創傷患者的救治經驗，不斷優化流程，尤其在批量創傷患者信息管理、急救綠色通道暢通、專人負責創傷患者實驗室檢查項目、專人負責醫療費用的協商管理及家屬、媒體的溝通工作，做到分工清晰，職責明確。不斷優化、合理的急救流程是批量創傷救治的核心。

6結語

篇10

[摘 要] 目的：分析緊急剖胸術（Emergency thoracotomy，ET）在嚴重胸部創傷中的應用價值，探討其手術指征。方法：分析行ET的120例嚴重胸部創傷患者資料，將接受急診室ET的42例患者納入急診室組，將接受手術室ET的78例患者納入手術室組。比較兩組患者手術情況及預后，總結ET的臨床價值及手術指征。結果：急診室組ISS評分、術后死亡率高于手術室組，差異有統計學意義（P0.05）。急診室組存活患者術后并發癥發生率為39.13%，與手術室組的41.38%比較，差異無統計學意義（P>0.05）。隨訪期間4例患者（均接受全肺切除）遺留中度肺功能障礙、右心功能不全，11例患者遺留輕度肺功能障礙，2例患者心電圖復查可見心肌損害表現，其余64例患者均未見明顯異常。結論：急診室ET對鈍性傷所致嚴重胸部創傷的治療價值有限；嚴重胸部創傷患者ET術后死亡原因以嚴重心包壓塞、失血性休克為主，對于符合上述手術指征或合并主要支氣管損傷、空氣栓塞者，應及時實施ET。

[關鍵詞] 緊急剖胸術；胸部創傷；手術指征

中圖分類號：R655 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）04-021-03

DOI：10.11876/mimt201704009

Application value and surgical indications of emergency thoracotomy in severe thoracic trauma LIU Zongzhi，HUO Chengyu，NIU Lei. （Department of thoracicsurgery，Civil Aviation General Hospital，Beijing 100123 China）

[Abstract] Objective： This study was designed to analyse the application value of emergency thoracotomy （ET） in severe thoracic trauma， and to explore its indications of operation. Methods： A total sample of 120 patients with severe thoracic trauma were analyzed. 42 patients who received ET of emergency department were included in the emergency room group， and 78 patients who received ET of operating room were included in the operating room group. The surgical conditions and prognosis of the two groups were compared， and the clinical value of ET and surgical indications were summed up. Results： The ISS score and postoperative mortality in the emergency room group were higher than those in the operating room group， the difference was statistically significant （P0.05）. The incidence of postoperative complications was 39.13% in the survivors of the emergency room group and 41.38% in the operating room group， the difference was not statistically significant （P>0.05）. During the follow-up period， 4 patients （all undergoing pneumonectomy） had moderate pulmonary dysfunction， right ventricular dysfunction， 11 patients with mild pulmonary dysfunction， 2 patients with myocardial damage showed by ECG， the remaining 64 patients were no obvious exception. Conclusions： The effect of ET in treatment of severe thoracic trauma caused by blunt trauma is limited. The cause of death in patients with severe thoracic trauma after ET is mainly due to severe pericardial tamponade and hemorrhagic shock. For patients who meet the above surgical indications or complicated with severe bronchial injury and air embolism， should be timely implementation of ET.

綜上所述，ET在嚴重胸部創傷中的救治中有著確切的應用價值，急診室ET對鈍性傷所致嚴重胸部創傷的治療價值有限。。

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