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關(guān)鍵詞：醫(yī)學影像專業(yè);就業(yè)形勢;就業(yè)前景

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）06-0028-02

一、近幾年醫(yī)學影像專業(yè)的就業(yè)情況

1.影像專業(yè)的市場需求仍然很大。由于人民生活水平的不斷提高，人們逐漸提高了對醫(yī)療水平的要求，許多患者傾向于選擇醫(yī)療水平較高的單位，從而增加了醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭，迫使醫(yī)療機構(gòu)不得不通過擴大醫(yī)院規(guī)模、爭創(chuàng)“三甲”等途徑取得優(yōu)勢。因而大型先進醫(yī)療設(shè)備，特別是醫(yī)學影像設(shè)備的引進成為了其中的重要手段，而對醫(yī)學影像專業(yè)人才的大量需求為畢業(yè)生提供了更多的契機。

2.就業(yè)方向和去向逐漸成熟。從學科的角度來看，醫(yī)學影像學由影像診斷學與介入放射學兩大部分組成，因而相應(yīng)的就業(yè)方向有：（1）影像診斷，包括傳統(tǒng)的X線診斷、CT診斷、MRI診斷;（2）超聲診斷，包括胎兒超聲、腹部超聲、泌尿系統(tǒng)超聲、血管內(nèi)超聲等;（3）介入放射學，包括穿刺引流、灌注栓塞、成形術(shù)、取出異物等;（4）核醫(yī)學，包括全身骨成像、甲狀腺功能測定、腎功能測定等;（5）影像技術(shù)，包括X線檢查技術(shù)、CT檢查技術(shù)、MRI檢查技術(shù)、超聲檢查技術(shù)、DSA檢查技術(shù)、核醫(yī)學檢查技術(shù)等。此外，醫(yī)學影像工程作為一個新的分支，其需求量大、創(chuàng)新性強，具有很大的發(fā)展?jié)摿Γ暌彩艿搅讼嚓P(guān)領(lǐng)域的重視。而醫(yī)學影像專業(yè)目前的就業(yè)去向主要有2個：一是在醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)從事診斷、檢查、設(shè)備管理和醫(yī)學科研等工作，二是在西門子、飛利浦、通用等大型醫(yī)療設(shè)備公司從事技術(shù)研發(fā)或管理工作。

3.本科生需求逐漸下降，研究生需求明顯提升。由于高校擴招導(dǎo)致了影像專業(yè)學生人數(shù)的增加，就業(yè)市場上已呈現(xiàn)出研究生供小于求、本科生供過于求的態(tài)勢。目前三甲醫(yī)院（尤其是大學的教學醫(yī)院）主要引進博士和碩士研究生，本科只能從事影像技術(shù)工作，而大、中型醫(yī)院已不再引入本科以下的畢業(yè)生。

4.影像診斷就業(yè)明顯優(yōu)于影像技術(shù)。在如今的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)院影像科普遍存在“重診斷、輕技術(shù)”的現(xiàn)象，大多數(shù)用人單位需要的是影像診斷方向的畢業(yè)生，這是由于影像診斷更貼近臨床，未來發(fā)展較好引起的。相反，即使是在大醫(yī)院技術(shù)工作的地位也相對較低，而且存在輻射問題，這種差距使得畢業(yè)生在心理上難以接受。

5.綜合能力強、一專多能的學生受到歡迎。在畢業(yè)生逐漸增多和醫(yī)療水平不斷進步的背景下，市場對人才素質(zhì)的要求逐漸增高。在能力方面，醫(yī)療機構(gòu)看重的是綜合素質(zhì)，需要的是厚基礎(chǔ)、強能力、有專長的臨床應(yīng)用型人才，因而只具備一般知識的畢業(yè)生不再搶手，而具有諸如“神經(jīng)影像診斷專長”、“心臟超聲專長”、“介入放射專長”、“核醫(yī)學專長”之類的人才卻備受歡迎。

二、醫(yī)學影像專業(yè)的就業(yè)前景分析

1.影像技術(shù)發(fā)展速度迅猛。影像技術(shù)是一門新興技術(shù)，短短幾十年其發(fā)展就出現(xiàn)了質(zhì)的飛越，而且還未達到極限，這種現(xiàn)象導(dǎo)致了人才的極度欠缺。就長期而言，就業(yè)形勢取決于技術(shù)發(fā)展速度和人才增長速度哪個更占優(yōu)勢。如果技術(shù)發(fā)展更快，則需求量較高;如果人才增長更快，則需求量相對較低。因而就業(yè)前景并不是一成不變的，需要引起我們的關(guān)注和重視。

2.臨床診療越來越依賴影像設(shè)備。臨床醫(yī)學的發(fā)展有幾百年的歷史，如今已到達了難以逾越的瓶頸，傳統(tǒng)的“視、觸、叩、聽”已經(jīng)不能滿足于現(xiàn)代醫(yī)療的診斷需求，在治療上也暴露出許多局限性。影像醫(yī)學的出現(xiàn)巨大地影響了傳統(tǒng)的診療體系，并迅速被廣泛應(yīng)用于臨床。目前臨床醫(yī)學已經(jīng)無法離開影像設(shè)備，并且隨著醫(yī)學影像的發(fā)展，臨床診療將越來越依賴于影像設(shè)備。這種形勢有利于影像專業(yè)畢業(yè)生的就業(yè)，影像人才的需求量也將有所增加。

3.畢業(yè)生質(zhì)量逐年提高。隨著醫(yī)學影像專業(yè)的就業(yè)情況逐漸被認識，生源質(zhì)量也有所提升。另外，由于醫(yī)學影像技術(shù)的發(fā)展和用人單位對高質(zhì)量人才的需求，影像專業(yè)學生也正在不斷地提高自己的學歷水平、綜合素質(zhì)和專業(yè)技能，甚至包括創(chuàng)新能力和科研能力，因而在這種背景下培養(yǎng)的高質(zhì)量畢業(yè)生自然會受到用人單位的歡迎。

4.影像工作細分化、專長化。由于就業(yè)市場的發(fā)展和醫(yī)療需求的提高，影像診療工作正在向細分化、專長化發(fā)展。因而今后每個影像工作者都應(yīng)該要有一個或多個自己擅長的方向，以分擔日益增加的工作量，提高工作效率。在這樣的情況下，醫(yī)療機構(gòu)就需要更多的影像專業(yè)人才能滿足社會對醫(yī)療服務(wù)的需求，這種趨勢將一定程度地促進畢業(yè)生的就業(yè)。

5.醫(yī)學研究需要大量影像人才。影像技術(shù)的發(fā)展不僅為臨床診療提供了便利，同時也成為了醫(yī)學研究的重要手段。如今新的疑難雜癥不斷出現(xiàn)，針對這種現(xiàn)狀臨床醫(yī)學一籌莫展，目前攻克這種疾病只有依靠基礎(chǔ)研究才能實現(xiàn)。相比于其他手段，影像學方法因其非侵入、無創(chuàng)傷的優(yōu)點而廣受關(guān)注。從這個角度來看，醫(yī)學影像人才的需求量也將因此大大提升，這種需求不僅僅局限于醫(yī)療機構(gòu)，還體現(xiàn)在西門子、飛利浦、通用等大型醫(yī)療設(shè)備公司的用人需求上。

6.影像體系正在與國際化接軌。如今的影像科已經(jīng)成為了擁有CR、DR、CT、MRI、DSA、PET等一系列大型醫(yī)學影像設(shè)備的現(xiàn)代科室，相比于傳統(tǒng)臨床科室其優(yōu)勢正在不斷地突顯出來。隨著影像技術(shù)與國際化接軌，未來國內(nèi)的影像體系將與西方發(fā)達國家保持一致。在國外，影像科是最優(yōu)秀的科室之一，影像醫(yī)師的地位很高，且收入優(yōu)于大多數(shù)臨床科室。而且技術(shù)在不斷發(fā)展，檢查設(shè)備不斷更新?lián)Q代，診療手段日益先進，這使得影像人才的需求大大提升。據(jù)Nishie等人報道，當前日本的影像科醫(yī)生就非常欠缺，這和他們高度發(fā)展的影像技術(shù)是密不可分的。因而可以推斷，隨著國際化水平的不斷深入，國內(nèi)醫(yī)學影像專業(yè)的就業(yè)前景也會有很大的改善。

三、醫(yī)學影像專業(yè)就業(yè)前景對學生的要求

1.提高綜合素質(zhì)。隨著技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，就業(yè)市場對影像專業(yè)畢業(yè)生的素質(zhì)要求逐漸提高。如今，影像醫(yī)師要面對內(nèi)外婦兒各科的檢查申請，這就要求畢業(yè)生有廣博的醫(yī)學知識，還要掌握一些非醫(yī)學專業(yè)（如物理、計算機等）的相關(guān)內(nèi)容。因而要達到精英水平，影像專業(yè)學生還需不斷刻苦學習、鉆研，提高自身的綜合素質(zhì)。具體來說，學生應(yīng)主動深入臨床，注重專業(yè)基礎(chǔ)知識的積累，提高英語水平，培養(yǎng)認識問題、分析問題、解決問題的辯證思維能力，提前找到適合自己的發(fā)展方向。同時應(yīng)培養(yǎng)團隊精神與合作技巧，加強創(chuàng)新能力和科研能力，努力成為基礎(chǔ)扎實、善于思考、勇于實踐、一專多能的影像人才。

2.培養(yǎng)人文精神。當前，醫(yī)學模式已從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式演變?yōu)樯铷D心理―社會醫(yī)學模式，任何醫(yī)療活動都應(yīng)本著對病人負責的態(tài)度，時刻考慮病人的利益。雖然影像醫(yī)生與病人接觸的機會相對較少，但診斷結(jié)果將對臨床治療產(chǎn)生重大影響。因而影像專業(yè)學生同樣應(yīng)樹立良好的職業(yè)道德，提高責任意識，同時應(yīng)當注重人際交往和溝通能力的培養(yǎng)，有意識地去體察病人的疾苦，給予病人更多的理解、同情和幫助，這種人文精神能夠大大提高工作質(zhì)量，也將受到用人單位的青睞和追捧。

3.調(diào)整就業(yè)策略。近年來影像畢業(yè)生的就業(yè)期望值普遍較高，都希望能到大城市去，到待遇好、條件優(yōu)、規(guī)模大的單位工作。畢業(yè)生的心情應(yīng)當?shù)玫嚼斫猓残枰Y(jié)合實際情況綜合考慮。對于學有余力的學生，可以通過考研、考博等途徑提高學歷，增強就業(yè)競爭力;對于其他學生，適當?shù)剞D(zhuǎn)變就業(yè)觀念，到基層醫(yī)院去服務(wù)于更多需要幫助的人，也是一個不錯的選擇。此外，影像專業(yè)學生應(yīng)該重視學校的就業(yè)指導(dǎo)教育，積極參加就業(yè)相關(guān)的講座和師生座談會，樹立“先就業(yè)后擇業(yè)”的思想，客觀準確地為自己定位，確定合理的就業(yè)期望值。同時應(yīng)以敏銳的眼光洞察市場形勢的變化，主動適應(yīng)當前的就業(yè)形勢，根據(jù)自身實際情況，慎重、理性地選擇就業(yè)去向，這種觀念將使畢業(yè)生在市場競爭中處于有利地位。

4.樹立終身學習的觀念。由于醫(yī)學影像是一門不斷發(fā)展的學科，影像設(shè)備更新?lián)Q代的周期正在逐漸縮短，如果影像專業(yè)學生不時刻保持認真學習的態(tài)度，就將落后于時代潮流而被淘汰。因此學生應(yīng)形成終身學習的觀念，提高再學習能力，積極探索，深入了解知識動向，不斷學習新理論、新技術(shù)和新設(shè)備，從而實現(xiàn)知識、能力和素質(zhì)的協(xié)調(diào)發(fā)展。

四、小結(jié)

醫(yī)學影像專業(yè)的就業(yè)問題與影像專業(yè)畢業(yè)生今后的發(fā)展密切相關(guān)，是學生和老師關(guān)注的熱點話題。在此背景下，結(jié)合近幾年來醫(yī)學影像專業(yè)的就業(yè)情況，本文客觀地分析了其就業(yè)前景，并進一步探討了就業(yè)前景對學生的要求，為學生、老師和該領(lǐng)域的關(guān)注者提供了一定的參考。本文認為醫(yī)學影像專業(yè)的就業(yè)形勢較好，對未來的就業(yè)前景持樂觀態(tài)度。

參考文獻：

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    1臨床醫(yī)學工程專業(yè)課程體系的調(diào)整

    1.1醫(yī)學院校臨床醫(yī)學工程應(yīng)用型人才培養(yǎng)目標醫(yī)學院校的臨床醫(yī)學工程應(yīng)用型人才以醫(yī)療設(shè)備的全程技術(shù)管理、信息系統(tǒng)的維護、影像工程科等為主。通過4年專業(yè)學習,學生對于醫(yī)療儀器有比較深入的了解,側(cè)重于理論的應(yīng)用,能夠?qū)x器進行基本的保養(yǎng)、維護和一般性維修;對于儀器的醫(yī)學應(yīng)用比較了解,在醫(yī)生和儀器提供者之間起橋梁作用,承擔部分儀器的高效使用、改造等任務(wù)。同時也可以成為醫(yī)學儀器生產(chǎn)廠家的運行、維護、安裝、研發(fā)等專業(yè)技術(shù)人才。

    1.2專業(yè)課程以原理為基礎(chǔ),兼顧應(yīng)用堅持“重人品,厚基礎(chǔ),強能力,寬適應(yīng)”的人才培養(yǎng)模式[5],接受先進的理論和技術(shù)。專業(yè)課程設(shè)置可分以下幾大類:醫(yī)學儀器與圖像處理類,包括電路、數(shù)字圖像處理、傳感器等;微機原理以及應(yīng)用類,包括單片機、計算機原理及應(yīng)用、醫(yī)學信息系統(tǒng)等;醫(yī)學基礎(chǔ)類,包括系統(tǒng)解剖學、生理學等;生物醫(yī)學工程專業(yè)課程,包括生物力學、生物材料、醫(yī)學傳感器等。教學以“學為主,教為導(dǎo)”的方法,采取啟發(fā)式、討論式教學[6]。授課以原理為基礎(chǔ),不要求復(fù)雜的公式推導(dǎo),但是要有定性的概念,例如超聲探頭高頻低頻的應(yīng)用差別。由于設(shè)備更新?lián)Q代很快,無需糾結(jié)于某個特定型號的設(shè)備并研究其具體功能,應(yīng)概括性介紹醫(yī)學設(shè)備的應(yīng)用。開設(shè)理論教學與實地教學相結(jié)合,與醫(yī)院合作,組織學生到醫(yī)院參觀學習,請相關(guān)業(yè)務(wù)人員介紹醫(yī)療儀器和系統(tǒng)的軟件以及硬件設(shè)備,及其實際運行情況,使學生有更直觀的認識。

    1.3引入醫(yī)療器械風險管理的概念,加強學生醫(yī)療風險意識在基礎(chǔ)專業(yè)課程教學的同時,引入醫(yī)療器械風險管理的概念。表1為制造商對某設(shè)備風險的可能性評估。表格左列為危險的可能性分類,首行為危險的嚴重性分類,陰影區(qū)是可用性測試工程師優(yōu)先考慮的內(nèi)容。風險分為R1、R2、R3、R4、R5、R6等6個等級。醫(yī)療器械的風險管理貫穿于產(chǎn)品的整個壽命周期,在設(shè)備的使用過程中仍可能存在,因此醫(yī)療工程人員需要具有醫(yī)療風險意識。在教學中,引入醫(yī)療器械風險管理的概念,讓學生了解醫(yī)療環(huán)境下多種因素都有可能造成醫(yī)療設(shè)備的使用風險,同時讓學生感到學習臨床醫(yī)學工程在醫(yī)院工作“有用武之地”。

    1.4以研帶教,直觀認識醫(yī)療風險在理論學習的基礎(chǔ)上兼顧研究和應(yīng)用,培養(yǎng)學生科研能力的同時,加深學生對醫(yī)療風險的認識程度。例如,我們對RFID標簽在高磁場下應(yīng)用的安全性進行測評[7-8],通過實驗發(fā)現(xiàn),13.56M無源RFID標簽作為患者標識,在1.5T磁場下持續(xù)使用對自身安全正確使用沒有影響,但是其可能影響核磁成像的信號及噪聲水平,形成偽影,見圖1。由此可見,通過簡單的研究發(fā)現(xiàn)臨床環(huán)境中風險因素隨時可能被引入。開展創(chuàng)新性研究實驗,在培養(yǎng)學生思維邏輯能力、分析解決問題的能力以及科研實踐能力的同時,提升學生對臨床醫(yī)學工程專業(yè)的興趣,更有利于學生今后的擇業(yè)意向。

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一、確定訂單式特色教學模式

我們通過向全省醫(yī)療單位和學生家長進行醫(yī)療需求的調(diào)查,對學生家庭所在地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生單位醫(yī)務(wù)人員需求情況、學生本人的就業(yè)意向調(diào)查,到嘉興五縣二區(qū)衛(wèi)生局及人民醫(yī)院進行醫(yī)療狀況調(diào)查,此外對我院兩所附屬醫(yī)院、六所教學醫(yī)院的臨床科室及醫(yī)技科室進行現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員年齡結(jié)構(gòu)、職稱職務(wù)、醫(yī)院主要開展的業(yè)務(wù)項目、現(xiàn)有儀器設(shè)備進行摸底。發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)學大專生要進入縣市級醫(yī)院醫(yī)療科室有很大難度,而縣級醫(yī)院及以下基層單位小科,特別是醫(yī)技科室專業(yè)人才奇缺,本科生不愿去,中專生進不去.我們認為這些科室可作為專科生的就業(yè)方向。但醫(yī)院對需求的人員要求較高,要求動手能力強、并有一技之長,人院后能立即上崗獨立開展工作。在市場分析的基礎(chǔ)上,為適應(yīng)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展要求,我院決定開展選修特色教學。采用“基本專業(yè)教學+X”的教學模式。“基本專業(yè)教學”就是在“三基”教學基礎(chǔ)上,讓學生掌握基層醫(yī)院所必須掌握的醫(yī)療衛(wèi)生知識和技能。所謂“X”就是加強選修學科的理論與實踐教學,根據(jù)學生志愿及附屬醫(yī)院醫(yī)技科室教學資源,我們開設(shè)了病理、超聲、放射、麻醉、眼科、耳鼻咽喉、骨科、皮膚科、康復(fù)、心電圖等八至十個選修特色教學課程。開展三年來,先后有三百四十一位臨床專業(yè)學生參加。

二、實施訂單式特色教學措施

第一學年完成公共基礎(chǔ)和醫(yī)學基礎(chǔ)課教學的同時,由學校向?qū)W生家長發(fā)函調(diào)查當?shù)厝瞬判枨笄闆r。第二學年在學I臨床基礎(chǔ)課和I臨床專業(yè)課同時,進行一個月的臨床教學實習。然后學生利用周六參加自己選修的學科學習和見習。

教學由附屬醫(yī)院的科主任承擔,實習采用導(dǎo)師制。生產(chǎn)實習階段加強選修科實習,既有理論考又有操作考,高標準嚴要求。其教學流程如表1。

三、初嘗訂單式特色教學成果

通過三年實踐,開設(shè)選修課程后學生學習方向目標明確.有利于調(diào)動學生學習積極性;有利于充分挖掘附屬醫(yī)院教學資源;有利于充分發(fā)揮學科帶頭人作用;有利于培養(yǎng)學生綜合素質(zhì)和動手能力;有利于學生就業(yè)需求。2004年畢業(yè)生按教育廳公布到8月底的首次就業(yè)率,全省臨床專業(yè)專科平均為4O.86 ,我院平均為54.58 。臨床醫(yī)學專科畢業(yè)生就業(yè)率超過全省平均就業(yè)率的13.72個百分點。我院自開展特色選修科以來,二屆畢業(yè)生(每年至1O月底)就業(yè)率統(tǒng)計,2003年臨床專科畢業(yè)生就業(yè)率達到83.76 。2004年就業(yè)率達到63.21 。其中參加選修科特色教學的學生的就業(yè)率與未參加選修科學生就業(yè)情況統(tǒng)計(P值

我們選修科所培養(yǎng)的學生有較強的動手能力,有快速適應(yīng)就業(yè)單位崗位要求的能力,在就業(yè)競爭上明顯地占有優(yōu)勢。從表上所述,病理、放射、麻醉就業(yè)率比較高,而耳鼻咽喉就業(yè)率相對偏低,有待于調(diào)整,開設(shè)特色選修科必須適應(yīng)社會需求。

四、訂單式特色教學培養(yǎng)工作的體會

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[中圖分類號] R192.3[文獻標識碼] B[文章編號] 1005-0515（2011）-11-289-01

醫(yī)學影像學自德國物理學家倫琴發(fā)現(xiàn)X線以來僅100余年的歷史，影像學發(fā)展卻相當迅速，尤其是近30年來，CT、MR、超聲、PET等新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，使其在臨床應(yīng)用的范圍不斷擴大，已成為醫(yī)學領(lǐng)域中發(fā)展最快的學科之一，而醫(yī)學影像學課程建設(shè)及有關(guān)影像學專業(yè)人才培養(yǎng)問題也日益受到重視。

傳統(tǒng)影像學專業(yè)的人才培養(yǎng)目標不是培養(yǎng)單純以影像技術(shù)為主的專業(yè)技術(shù)人才就是培養(yǎng)單純以臨床診斷為主的專業(yè)診斷人才。隨著影像技術(shù)及現(xiàn)代影像設(shè)備的飛速發(fā)展，尤其是介入治療的發(fā)展和普遍應(yīng)用，現(xiàn)代醫(yī)學影像學已由原來的臨床輔助檢查技術(shù)轉(zhuǎn)變成為與內(nèi)科、外科并列的第三大臨床治療技術(shù)。中國工程院院士劉玉清教授在報告中說，21世紀醫(yī)學影像學的發(fā)展方向是由以大體形態(tài)學為主向生理、功能、代謝和基因成像過渡。因此，現(xiàn)代醫(yī)學影像學專業(yè)人才要求既有影像學的專業(yè)知識和實踐能力也要有堅實的臨床理論及臨床思維能力。專業(yè)發(fā)展方向的轉(zhuǎn)型對影像專業(yè)人才的要求也有了改變。多年的臨床經(jīng)驗告訴我們單純的技術(shù)人才和單純的診斷人才都是不能適應(yīng)現(xiàn)代影像學發(fā)展的需求。我校根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學影像學發(fā)展的趨勢及目前醫(yī)院對影像專業(yè)人才的特殊要求，結(jié)合我校的實際情況進行調(diào)研及論證，在原來的四年制醫(yī)學影像學專業(yè)的基礎(chǔ)上增設(shè)了五年制臨床醫(yī)學(影像方向)專業(yè)，并研究制定出新的人才培養(yǎng)方案。此方案的培養(yǎng)目的是培養(yǎng)集影像技術(shù)與臨床診斷于一體的綜合性專業(yè)人才。

1 培養(yǎng)目標的改變 四年制醫(yī)學影像學專業(yè)的培養(yǎng)目標是：培養(yǎng)適應(yīng)現(xiàn)代化建設(shè)需要的德、智、體、美全面發(fā)展，具有較扎實的專業(yè)基本理論和基本技能，較強的實踐能力和創(chuàng)新意識，面向基層醫(yī)療衛(wèi)生單位，能從事醫(yī)學影像技術(shù)工作的高級應(yīng)用型專門人才。

五年制臨床醫(yī)學(影像方向)專業(yè)培養(yǎng)目標是：培養(yǎng)適應(yīng)現(xiàn)代化建設(shè)需要的德、智、體、美全面發(fā)展，具有基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學、醫(yī)學影像學專業(yè)基本知識、基本理論和基本技能，較強實踐能力、科研能力和創(chuàng)新意識，面向基層醫(yī)療衛(wèi)生單位，能在醫(yī)學領(lǐng)域從事影像技術(shù)及診斷工作的高素質(zhì)應(yīng)用型專門人才。

新專業(yè)的培養(yǎng)目標是培養(yǎng)面向基層醫(yī)療衛(wèi)生單位，能在醫(yī)學領(lǐng)域從事影像技術(shù)及診斷工作的高素質(zhì)應(yīng)用型專門人才。是因為基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的影像科不像上級醫(yī)院有專門的影像診斷專業(yè)人才和影像技術(shù)人才，在基層醫(yī)院因為人員少，往往沒有區(qū)分，大都需要“雙肩挑”。因此沒有過硬的醫(yī)學影像技術(shù)和臨床診斷知識是不受歡迎的。因此新的培養(yǎng)目標是適應(yīng)基層醫(yī)療單位對醫(yī)學影像學人才的需求的。

2 課程設(shè)置的改變 在課程設(shè)置方面改變了原來的“公共基礎(chǔ)課專業(yè)基礎(chǔ)課臨床專業(yè)課影像專業(yè)課影像專業(yè)見習實習”的模式，采用的是“公共基礎(chǔ)課專業(yè)基礎(chǔ)課臨床專業(yè)課臨床專業(yè)見習實習影像專業(yè)課影像專業(yè)見習實習”的模式。學生進校后首先學習公共基礎(chǔ)課，增強他們的人文素養(yǎng)，然后依次學習專業(yè)基礎(chǔ)課和臨床專業(yè)課，接著下附屬醫(yī)院見習實習臨床專業(yè)，再返校學習專業(yè)課，最后下附屬醫(yī)院進行專業(yè)見習實習。

從課程順序上我們不難看出，新的培養(yǎng)方案在學習專業(yè)課之前增設(shè)了一階段的臨床專業(yè)見習實習。學生接受了一定的臨床經(jīng)驗及臨床思維方式的培養(yǎng)，再來學習專業(yè)知識，學生們無論是學習態(tài)度還是學習方法都會有驚人的轉(zhuǎn)變，理論結(jié)合臨床，學起來有的放矢，事半功倍。

3 課時設(shè)計的改變 公共基礎(chǔ)課基本沒變，學科基礎(chǔ)課總學時增加了三百余學時，專業(yè)課總學時增加了近兩百學時，其中增加的部分主要為臨床專業(yè)基礎(chǔ)課及臨床專業(yè)課，影像專業(yè)課增設(shè)了一門《醫(yī)學影像圖像處理》。隨著PACS建設(shè)的逐步普及并與HIS、RIS的整合，影像科和整個醫(yī)院的工作流程發(fā)生了很大的變化。PACS建成后可逐步做到無片化和無紙化，使影像學信息非常方便地在網(wǎng)上傳輸、并進行會診和教學病例討論，使圖像信息資源得到充分的共享，因此增加臨床專業(yè)知識及影像圖像知識勢在必行。

4 學位授予的改變 四年制醫(yī)學影像學專業(yè)的培養(yǎng)目標是培養(yǎng)從事醫(yī)學影像技術(shù)工作的高級應(yīng)用型專門人才，是技術(shù)類專業(yè)，因此學位授予的是理學學士。五年制臨床醫(yī)學(影像方向)專業(yè)培養(yǎng)目標是培養(yǎng)能在醫(yī)學領(lǐng)域從事影像技術(shù)及診斷工作的高素質(zhì)應(yīng)用型專門人才，是醫(yī)療專業(yè)，因此學位授予的是醫(yī)學學士。授予理學學士的畢業(yè)生日后只能考取技師類執(zhí)照，從事技術(shù)類工作。而授予醫(yī)學學士的畢業(yè)生日后可以考取醫(yī)師類執(zhí)照，就業(yè)范圍遠遠大于授予理學學士的畢業(yè)生。我校在07級的學生中就逐步開始實行這種新的專業(yè)培養(yǎng)方案，迄今為止，無論是就業(yè)還是招生，五年制臨床醫(yī)學(影像方向)專業(yè)的前景都要優(yōu)于四年制醫(yī)學影像學專業(yè)。

參考文獻

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關(guān)鍵詞：研究生 就業(yè)

中圖分類號：G643文獻標識碼：A文章編號：1673-9795（2014）01（b）-0000-00

中山眼科中心是眼科學國家重點學科、眼科學全國繼續(xù)醫(yī)學教育基地、眼科學博士后培養(yǎng)站，同時還是住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的單位、衛(wèi)生部專科醫(yī)師培訓基地、全國唯一的眼科學專科醫(yī)師準入試點單位。現(xiàn)有博士研究生導(dǎo)師31人，碩士研究生導(dǎo)師36人，每年招收博士研究生、碩士研究生和七年制碩士研究生70多人，肩負著200多名研究生和150多名進修生的培養(yǎng)任務(wù)，而我中心目前病床數(shù)為316張，如此規(guī)模已達到我中心可容納能力上限，故必須嚴格控制招生規(guī)模，近幾年來，每年招收碩士和博士研究生70人左右，每位導(dǎo)師年均招生2-3名左右，此舉措可有效緩解了研究生的就業(yè)壓力和有利于提高研究生的培養(yǎng)質(zhì)量。

在面對當前社會日益嚴峻的就業(yè)形勢下能取得如此好的就業(yè)率，個人覺得與以下方面的因素有密切關(guān)聯(lián)：

1 抓好研究生入學質(zhì)量關(guān)

加強研究生招生管理，嚴把入學質(zhì)量關(guān)，從研究生初試、復(fù)試的命題，到復(fù)試的錄取整個工作從嚴把關(guān)，組織成立復(fù)試專家組（復(fù)試專家組由副高職稱以上專家組成），堅持公平、公正和公開的原則，積極采用綜合性、多元化的考察方式和方法全面考查、科學選拔，依據(jù)考生初試和復(fù)試的綜合成績，并結(jié)合考生思想政治表現(xiàn)、業(yè)務(wù)素質(zhì)、培養(yǎng)潛力，身體及心理健康狀況，堅持德、智、體全面衡量，進行客觀評價，寧缺毋濫、擇優(yōu)錄取。

2 做好研究生培養(yǎng)過程管理

根據(jù)《中山大學博士研究生培養(yǎng)有關(guān)工作規(guī)定》等，并結(jié)合我中心的實際情況，重點抓好開題報告、文獻綜述、階段匯報、教學評估、輪科考核、論文撰寫等環(huán)節(jié)的質(zhì)量，嚴格論文預(yù)答辯、答辯制度。

3 眼科學基礎(chǔ)理論知識的學習

由本課程的各分專業(yè)方向的副高職稱以上的專家教授授課，著重講解眼科各分支學科臨床診療技術(shù)和國內(nèi)研究的進展。本部分要求學生掌握眼科常見病多發(fā)病和疑難病的發(fā)病機制、診療原則、臨床檢查方法、治療方案、手術(shù)治療和并發(fā)癥的處理等，并結(jié)合這些問題介紹國內(nèi)外使用的新方法、新技術(shù)以及基礎(chǔ)領(lǐng)域和臨床領(lǐng)域中的新進展，以及展望這些研究的可能結(jié)果。同時啟迪研究生針對當下研究存在的問題進行進一步研究的方向和方法。

4 眼科學基本臨床技能訓練

要求掌握眼科手術(shù)及顯微手術(shù)操作的基本原則、基本方法和基本技能：如裂隙燈檢查，眼底鏡的使用、眼壓測量， 沖洗淚道，球結(jié)膜下注射、眼科麻醉、合理用藥、眼科十大急癥的診治及全身急癥的緊急處理原則等：

①能準確地完成病史采集，規(guī)范地進行眼部檢查，正確書寫相關(guān)的醫(yī)療文書（各項檢驗單、病歷等）；

②常見眼部檢查、治療操作規(guī)范、熟練；

③基本手術(shù)操作準確和熟練，熟練掌握顯微手術(shù)操作；

④能正確地閱讀眼部特殊檢查報告，例如熒光素眼底血管造影、超聲波、眼電生理檢查和視野等；

⑤獨立診治眼科常見病、多發(fā)病，獨立完成門診中小手術(shù)、簡單的內(nèi)眼手術(shù)。

5 加強臨床基地建設(shè)

中山眼科中心是國內(nèi)分科最為齊全、病人種類和數(shù)量最多的眼科臨床機構(gòu)。眼科學一直以來是廣東省重點專科。中心屬下的眼科醫(yī)院有12個專業(yè)科室（角膜病、青光眼、眼底外科、白內(nèi)障、眼腫瘤和眼眶病、眼底內(nèi)科、眼整形、眼外傷、眼肌屈光、中醫(yī)眼科、神經(jīng)眼科、準分子激光）和12個輔助科室；眼科研究所有11個專業(yè)實驗室（病理、眼眶病與眼腫瘤、生化、白內(nèi)障、遺傳分子生物學、視覺科學、視覺生理、玻璃體視網(wǎng)膜病、免疫、藥理、眼庫），開設(shè)黃斑病、小兒遺傳眼病、葡萄膜炎病、隱形眼鏡等臨床專科。充分發(fā)揮技術(shù)上的優(yōu)勢，不僅治愈了許多常見和多發(fā)性眼病，還治愈了不少疑難復(fù)雜的眼病，解除了病人的痛苦，使不少病人重見光明，取得了良好的社會效益。醫(yī)務(wù)人員診治來自海內(nèi)外的眼疾患者，2010年門診量達58萬多人次、住院病人3.8萬多人次、年住院眼科手術(shù)3萬多例。許多國內(nèi)外先進水平的手術(shù)和診斷治療技術(shù)，成為國內(nèi)復(fù)雜疑難眼病的會診和治療中心之一。這為眼科研究生提供了大量的典型病例和多樣化的病種，有利于開展臨床教學活動。

6 加強科研條件建設(shè)，為研究生打造一流的臨床和科研實驗平臺

中山眼科中心是眼科學國家重點實驗室依托單位，目前是我國唯一的眼科學方向的國家重點實驗室。擁有流式細胞儀、激光共聚焦顯微鏡、質(zhì)譜儀、熒光PCR儀、全自動遺傳分析儀、細胞顯微注射系統(tǒng)等國際上最先進的大型科研儀器設(shè)備，實驗室儀器設(shè)備總值超過4300萬元，硬件設(shè)備步入國際眼科先進行列。實驗室包括一個750平方米的公共實驗室，大型貴重設(shè)備集中在公共實驗室，面向整個中心和向國內(nèi)、外科研人員提供實驗平臺，開放使用，設(shè)備有專業(yè)的工程師和技術(shù)人員負責操作及進行培訓使用；另有12個功能實驗室。功能實驗室包括視覺科學實驗室、角膜病實驗室、免疫病實驗室、眼表疾病實驗室、玻璃體視網(wǎng)膜病實驗室、視覺生理實驗室、生化實驗室、病理實驗室、遺傳實驗室、眼藥理室、白內(nèi)障實驗室、眼眶病眼腫瘤學實驗室，均為開放實驗室。每年獲得科技部投入750萬元，2010年承擔各級科研項目經(jīng)費1400多萬元。

投資1000多萬元，建立的國際標準的實驗動物中心，在國內(nèi)眼科界首屈一指。占地約500平方米，分為普通區(qū)和屏障區(qū)。普通區(qū)約280平方米。有5個飼養(yǎng)室、2個動物手術(shù)室和1個動物檢查室。屏障區(qū)約250平方米，有5個飼養(yǎng)室、1個動物手術(shù)室和1個動物檢查室，可以進行SPF級的大鼠、小鼠、裸鼠、SCID小鼠、豚鼠和兔的動物實驗和飼養(yǎng)。動物中心還裝配有現(xiàn)代化的恒溫恒濕系統(tǒng)、自動監(jiān)控動物系統(tǒng)以及符合眼科學動物實驗要求的有色光源系統(tǒng)；有價值600多萬人民幣的眼科檢查設(shè)備。實驗室按照SOP進行管理和運行，制度健全，操作規(guī)范。實驗動物中心已建設(shè)成為完全符合眼科學動物實驗需求并可開展國際水準的前沿性動物實驗的現(xiàn)代化動物實驗室。研究生可以在實驗動物中心進行相關(guān)課題研究、顯微手術(shù)訓練等臨床、科研技能訓練。

7 要培養(yǎng)研究生良好的科學道德和心理素質(zhì)，杜絕學術(shù)不端行為

科學研究的本質(zhì)上是一個認識客觀規(guī)律的過程，是一個去偽存真、追求真理的過程，對于一名研究生和將來的科技工作者來說，負責任的科研行為是最基本的要求，科學研究是一個容不得半點虛假和欺騙的事業(yè)，科研誠信教育的缺失，是引發(fā)科研不端行為的重要原因之一。故要引導(dǎo)研究生正確開展科學研究，不要急功近利，樹立正確的價值觀、道德觀，以面對日益復(fù)雜的科研和社會問題。

8 支持研究生參加國內(nèi)外眼科學術(shù)會議

大力支持和鼓勵研究生參加國內(nèi)外眼科學術(shù)會議，以拓寬研究生知識面、啟迪創(chuàng)新思維，同時也是一次向眼科同行自我展示才華的場所和鍛煉機會，使國內(nèi)同行更好的了解眼科中心的研究生，為研究生未來就業(yè)打下基礎(chǔ)。

9 發(fā)揮導(dǎo)師隊伍在研究生培養(yǎng)的作用

我中心具有一支學術(shù)整體水平處于國內(nèi)領(lǐng)先地位的高水平的師資隊伍。師資隊伍中現(xiàn)有研究人員121名，其中正高職稱36名，副高職稱51名，中級職稱27名、初級職稱7名；博士學位66名，有博士學位約占54%；博士導(dǎo)師31名，碩士導(dǎo)師36名。在研究生培養(yǎng)過程中，導(dǎo)師和指導(dǎo)小組對研究生的培養(yǎng)起著舉足輕重的作用。因此，根據(jù)研究生培養(yǎng)目標，明確導(dǎo)師負責制，充分發(fā)揮導(dǎo)師在整個研究生培養(yǎng)過程中的作用。將招生、培養(yǎng)過程、學位、就業(yè)工作的考評與導(dǎo)師的工作業(yè)績掛鉤，從而促使導(dǎo)師狠抓培養(yǎng)質(zhì)量，提高核心競爭力。

10 提升對研究生的重視程度

要把培養(yǎng)質(zhì)量作為研究生教育的中心大事來抓，中心領(lǐng)導(dǎo)對研究生的招生、培養(yǎng)過程、畢業(yè)和就業(yè)負責。我中心有專門的教學管理機構(gòu)，由分管教學的中心領(lǐng)導(dǎo)、科教處、教學科等相關(guān)部門組成，分工和工作職責明確，并已建立了一套嚴密的、行之有效的教學管理制度和教學質(zhì)量監(jiān)控體系和制度。制定眼科學臨床教學目標、教學管理機制、教學紀律與教學差錯事故的處理，理論課（大課）講授要求、臨床見習帶教教師安排、帶教教師職責、各臨床科室配合臨床教學要求、研究生參加教學實踐要求、預(yù)講、集體備課制度和要求、教學質(zhì)量評估要求、教學管理人員職責等，發(fā)揮教學督導(dǎo)作用教學督導(dǎo)員定期監(jiān)控和評估教學質(zhì)量，有效地保證了教學的實施和質(zhì)量。以確保教學的正常秩序，提高教學質(zhì)量和效果，杜絕教學差錯、事故的發(fā)生。

11 加強職業(yè)道德教育

在就業(yè)指導(dǎo)工作中加強人生觀、世界觀和價值觀教育，加強職業(yè)道德教育，培養(yǎng)學生愛崗敬業(yè)、無私奉獻的精神，鼓勵研究生珍惜就業(yè)機會，選擇正確的就業(yè)方向，干一行、愛一行、精一行，立足本職，能夠有助于研究生調(diào)整各種偏差，使畢業(yè)生樹立正確的擇業(yè)觀，充分發(fā)揮高校思想政治教育的功效，在本職工作中充分發(fā)揮自己的聰明才智，為衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)發(fā)展貢獻青春和力量。

12 正確面對就業(yè)壓力和挑戰(zhàn)

研究生也承受著前所未有的就業(yè)壓力，我們在指導(dǎo)研究生就業(yè)的具體實踐中必須強化心理健康教育，有針對性地引導(dǎo)畢業(yè)生正確認識自己，客觀評價自己，增強自我調(diào)控能力，學會緩解壓力，勇于面對挫折，以積極主動的心態(tài)參與就業(yè)活動，同時邀請有關(guān)專家學者為我中心研究生講授有關(guān)求職技巧、就業(yè)心態(tài)、職業(yè)生涯規(guī)劃等專題，使研究生客觀對自己的職業(yè)選擇進行科學合理定位。

13 做好研究生就業(yè)指導(dǎo)與服務(wù)工作

充分利用研究生導(dǎo)師和已畢業(yè)學生的人脈資源，拓展就業(yè)渠道。我中心的研究生導(dǎo)師其中有相當部分在國內(nèi)眼科界具有較強影響力，直接或間接與國內(nèi)各大醫(yī)院有聯(lián)系；而已畢業(yè)的研究生，有些已成為該單位科室負責人或業(yè)務(wù)骨干，努力為畢業(yè)研究生的就業(yè)問題穿針引線、鋪路搭橋。

14 結(jié)語

雖然我中心近幾年來一直采取總量控制的辦法，但其它兄弟單位卻在不斷的擴大招生規(guī)模，新形勢的變化為我們的教學工作既創(chuàng)造了機遇和條件，又提出了新的挑戰(zhàn)。必須在研究生就業(yè)工作的人員配備、硬件投入上給予充分的支持；在活動經(jīng)費上予以適當?shù)膬A斜，在招生規(guī)模保持不變的情況下，只有不斷提高研究生培養(yǎng)質(zhì)量，才能在激烈的競爭中立于不敗之地。

參考文獻

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一、讓學生深刻理解臨床實習的重要性

臨床醫(yī)學不僅僅是理論科學，更多的是實踐科學和經(jīng)驗科學。醫(yī)學生不僅要有扎實的理論知識，而且要有過硬的實踐能力。臨床實習不僅是學習臨床疾病的診療知識，而且是提高社會實踐能力的必要手段。［1］只有通過臨床實習，才可以使學生前期學到的基礎(chǔ)知識得到驗證，并使臨床各科目知識融會貫通；只有通過臨床實習，才能使學生親身感受患者的疾苦，嚴格醫(yī)療診療操作規(guī)范，樹立責任意識，樹立病人第一、患者至上的思想，做到在技術(shù)上精益求精，對患者滿腔熱情；只有通過臨床實習，才能使學生本人清楚理論與實踐結(jié)合的重要性和技巧，認識自身知識的不足，進行更好的彌補。

二、關(guān)心學生的實習動態(tài)，為學生解決實際問題

學生離開學校投身醫(yī)院臨床實習，是一個角色的轉(zhuǎn)換，往往有一個適應(yīng)過程。帶教老師要多從學生的角度出發(fā)，為學生解決實際問題；要關(guān)注學生的日常生活，提倡樹立科學的世界觀、人生觀、價值觀和高尚的道德觀，培養(yǎng)學生良好的心理素質(zhì)、與他人及患者溝通的能力及技巧。［2］比如有的學生參與處理外傷出血病人或參加手術(shù)時碰到出血等情況，常常會不知所措，手忙腳亂，如果帶教老師訓斥學生，就可能會挫傷學生的積極性。這時，帶教老師要鎮(zhèn)定自若，嚴格按照醫(yī)療程序進行處理，并提示學生如何配合，使他們得到潛移默化的熏陶；處理結(jié)束后及時了解學生忙亂的原因，幫助他們進行認真分析，輔導(dǎo)他們，給他們進行詳細講解，盡快使他們適應(yīng)實習生活和工作。

三、盡量多讓學生參與實踐操作，提高實習積極性，促進規(guī)范化訓練

保持學生的學習興趣對促進規(guī)范化訓練有著重要的作用。［3］［4］學生在實習過程中，特別是實習后期，如果沒有手術(shù)或?qū)嵺`操作參與，往往積極性就會明顯下降。帶教老師要及時發(fā)現(xiàn)這一問題，努力保持并提高學生的實習積極性。我們根據(jù)實際情況，合理分配和安排，主要按以下幾點原則進行：

1.學生全程參與自身分管病人的實踐操作。學生對自身分管的病人，可以根據(jù)病情需要，提出處理意見，建議診療操作安排，獲得帶教老師同意后，全程參與診療操作過程。如對胃癌病人的處理，學生可以根據(jù)病情，提出對病人進行胃鏡檢查、CT檢查或其他檢查，可以建議手術(shù)的時間和安排。經(jīng)過帶教老師同意后，學生陪同病人做相關(guān)檢查，術(shù)前參與插胃腸減壓管、導(dǎo)尿管等操作，參與手術(shù)等全過程。這樣學生在參與實踐操作過程中，既能學到知識，又能得到規(guī)范化訓練；既能深刻解病人病情，又能獲得與病人交流的技巧，取得病人的充分信任。

2.學生盡量參與復(fù)雜的大手術(shù)。對于一些比較大的手術(shù)，盡量讓學生參與。比如胰頭癌根治術(shù)，由于手術(shù)大、時間長、過程比較復(fù)雜，往往需要具有很好的精力和體力，也可讓學生體驗大手術(shù)的氛圍，提高實習的積極性。

3.小的常規(guī)手術(shù)，讓學生體驗一助或主刀的感覺。學生通過實習，應(yīng)該能夠獨立開展一些小的常規(guī)手術(shù)，如淺表的脂肪瘤切除術(shù)、闌尾切除術(shù)等。對于這類小手術(shù)，我們在適當?shù)臅r候，可以讓學生體驗一助或主刀的感覺，讓他們切身感受一助或主刀的責任，明確各自的職責。

4.在實踐操作過程中，規(guī)范醫(yī)療文書的書寫。結(jié)合具體病人，強調(diào)操作規(guī)范化和醫(yī)療文書書寫的規(guī)范化，更容易使學生接受和理解，也更能起到實效。在擬開展某項操作前，讓學生有目的地看書，操作后進行相關(guān)的詳細記錄和書寫，使學生牢牢掌握操作規(guī)程。

四、結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和考研，讓學生實習與考試兩不誤

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和考研是醫(yī)學本科生非常關(guān)心和感興趣的兩件大事，處理好這兩件事情，在一定程度上可以使學生安心實習。我們在實習帶教中，結(jié)合這兩件關(guān)系學生切身利益的問題，開展外科實習教學，使學生安心實習且樂于實習。

1.按照國家對執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須掌握實踐技能的要求，在學生外科實習過程中，有目的地對相關(guān)專業(yè)實習生進行外科手術(shù)基本操作培訓和訓練。在相關(guān)操作培訓中，我們準備好執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的操作題目，結(jié)合具體病人，給學生進行講解、示范，并讓學生進行操作和練習，使學生嚴格按照規(guī)范進行操作和練習。

2.在實習帶教過程中，結(jié)合相關(guān)病人，根據(jù)考研的要求，給學生提出相關(guān)的問題，讓他們尋找答案。這樣既讓學生得到實習鍛煉，又不誤考研，并且有利于促進考研，學生自然非常樂意實習。

五、充分運用好學生出科考核和評語，促使學生努力實習

外科出科考核和評語，是對學生外科實習過程和效果的評定，應(yīng)用得好，既可以使學生更加明確臨床學習目的，提高學生臨床實習的主動性和自覺性，提高外科臨床教學的質(zhì)量，又可以使學生明確自身的缺點和不足，為以后更好地從事臨床工作指明方向。我們在學生進入外科實習之初，即明確告知學生外科實習的要求，外科出科考核的內(nèi)容和方式方法，給定外科實習評語的依據(jù)，要求學生嚴格按照這些要求和標準進行實習，使他們外科實習有目的、有標準，對照要求，努力實習，圓滿完成外科實習任務(wù)，促進外科臨床實習質(zhì)量的提高。實踐證明，學生樂于接受，教師也方便帶教。

綜上所述，在本科生外科臨床實習教學中，我們要讓學生深刻理解臨床實習的重要性，關(guān)心學生的實習動態(tài)，解決學生實際問題，盡量多讓學生參與實踐操作，結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和考研，充分運用好學生出科考核和評語，充分調(diào)動學生外科實習的積極性，促使學生努力實習，提高學生外科臨床實習的質(zhì)量。

參考文獻：

［1］劉浩，高琴，陳進才，霍雄偉等.臨床五年制醫(yī)學生普通外科實習的現(xiàn)狀和思考［J］.西北醫(yī)學教育，2007，15，（4）:733.

［2］劉浩，高琴，陳進才，霍雄偉等.臨床五年制醫(yī)學生普通外科實習的現(xiàn)狀和思考［J］.西北醫(yī)學教育，2007，15，（4）:734.

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關(guān)鍵詞:寵物醫(yī)療行業(yè);寵物醫(yī)療;齊河縣;寵物

如今人們在追求物質(zhì)生活的同時更加注重精神方面的寄托，寵物伴侶時代的到來無疑是一個很好的解釋。如今寵物行業(yè)已經(jīng)構(gòu)成一個龐大的經(jīng)濟體系，2019年我國寵物市場規(guī)模高達2024億元，寵物醫(yī)療是下游產(chǎn)業(yè)中最重要的一環(huán)，但與發(fā)達國家相比起步較晚［1］。筆者以齊河縣寵物醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展為例，淺析寵物醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀以及存在的問題。

1我國寵物醫(yī)療行業(yè)的大環(huán)境

本世紀初，“寵物”這個新興事物開始走進我們的生活，寵物醫(yī)療行業(yè)也開始發(fā)展，但當時診療水平低下、診療環(huán)境差、經(jīng)濟水平發(fā)展不高等各方面的因素制約著寵物醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的進程。隨著我國居民生活水平的不斷提高，進而促進了寵物醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。2015年以新瑞鵬寵物醫(yī)療集團、瑞派寵物醫(yī)院管理股份有限公司等為主要代表的寵物醫(yī)療集團開始在全國范圍內(nèi)的一二線城市進行寵物醫(yī)療行業(yè)的并購連鎖，使其得到了迅速的發(fā)展和統(tǒng)一標準化。

1.1養(yǎng)寵人群

據(jù)統(tǒng)計，寵物擁有人群中以老年人和青年人兩大群體居多。我國上個世紀末實行計劃生育政策，由于獨生子女緣故使得家庭中的老人缺少陪伴，使得越來越多的老年人飼養(yǎng)寵物作為自己的“伴侶”;如今的青年人生活節(jié)奏快，工作壓力大，寵物的出現(xiàn)討得青年人的喜愛，往往被當做自己的親人和精神的寄托。

1.2寵物獸醫(yī)師的發(fā)展

目前臨床上的寵物獸醫(yī)師主要為科班出身，在大學時主修專業(yè)就與寵物相關(guān)，還有一部分寵物獸醫(yī)師是由大動物獸醫(yī)轉(zhuǎn)化而來，這類獸醫(yī)通常年紀較大且理論知識不足，將逐步被新時代的年輕獸醫(yī)師所取代。根據(jù)調(diào)查，目前臨床寵物醫(yī)生中以本科生和專科生為主力軍，但大多從事較為基礎(chǔ)的工作，碩士研究生一般晉升較快且很快得到認可，而博士研究生則較少出現(xiàn)在臨床，主要集中在北京、上海等較發(fā)達的一線城市且多從事管理工作。不難看出寵物醫(yī)生的門檻在逐步提高，要求寵物醫(yī)生的理論基礎(chǔ)也在不斷提高。

1.3硬件設(shè)備的更新

隨著適應(yīng)社會的需要和完善醫(yī)療環(huán)節(jié)中的不足，寵物醫(yī)療設(shè)備的更新速度超乎我們的想象，寵物醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的短短幾年，血常規(guī)、生化、超聲、DR、CT、核磁共振等更趨向于人用標準，越來越專業(yè)化，為獸醫(yī)師的診療提供了非常便捷的幫助，也為寵物行業(yè)創(chuàng)造了巨大的動物福利，使它們減少了很多的痛苦。

1.4寵物醫(yī)生人才匱乏

目前，我國開設(shè)的獸醫(yī)相關(guān)專業(yè)主要集中于各大農(nóng)林院校，每年的畢業(yè)生難以滿足社會需求。根據(jù)調(diào)查，大多數(shù)動物醫(yī)學本科專業(yè)教學主要以大動物的養(yǎng)殖和疾病防治為主，而小動物疾病方向的引領(lǐng)與社會的發(fā)展存在較大的差距，使得畢業(yè)生從事寵物診療的人數(shù)相對較少，而近些年寵物醫(yī)療行業(yè)飛速發(fā)展，人才需求量巨大，更加加劇了人才缺口。

1.5繼續(xù)教育的發(fā)展

許多大學獸醫(yī)專業(yè)的校內(nèi)教學和臨床發(fā)展存在著較大的差距，畢業(yè)生進入臨床時難以將書本理論知識產(chǎn)出為實用技能，但由于有扎實的理論功底使得畢業(yè)生很快就可以融入臨床。同時國內(nèi)寵物醫(yī)療行業(yè)起步較晚，相比發(fā)達國家存在著一定的差距，繼而促進了獸醫(yī)繼續(xù)教育產(chǎn)業(yè)的興起，不僅有較為常見的軟組織手術(shù)、外科手術(shù)，還有飛速發(fā)展的超聲、CT、神經(jīng)、麻醉學等。通過知名專家的臨床教學實踐，使臨床獸醫(yī)的技能得到了迅速的發(fā)展，繼續(xù)教育也成為目前業(yè)界較為認可的一種獸醫(yī)師成長方式。

1.6專科醫(yī)生的發(fā)展

隨著人民生活質(zhì)量的提高，伴隨著寵物行業(yè)的發(fā)展，人們對于寵物的需求不僅僅只滿足在寵物狗身上，越來越多的人們對于寵物貓、蜥蜴、龍貓、蛇等小動物的喜愛熱度持續(xù)上升，行業(yè)上稱為“異寵”。年輕人、大城市的居民由于上班或者諸多原因限制，無法進行遛狗這一必須行為，而異寵完全可以一直生活在室內(nèi)且不擾民，使得越來越多的人喜歡上了異寵。據(jù)統(tǒng)計，貓寵的數(shù)量在直線攀升，近幾年貓專科醫(yī)院和異寵專科也逐漸出現(xiàn)在人們的視野里。

2齊河縣寵物醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀

2.1寵物醫(yī)院數(shù)量少，缺少高素質(zhì)的獸醫(yī)師

齊河縣的寵物醫(yī)療場所大多為夫妻店，初具規(guī)模的目前只有一家，大部分為寵物門診和寵物店，缺乏正常的良性競爭。同時獸醫(yī)師技術(shù)水平有待進一步提高，大部分獸醫(yī)師為大動物獸醫(yī)轉(zhuǎn)化而來，且學歷較低，只能通過行業(yè)內(nèi)的繼續(xù)教育提升個人技能，但由于經(jīng)費等原因使得獸醫(yī)師的技術(shù)水平提升較為緩慢，技術(shù)水平存在一定缺陷。目前，縣級寵物醫(yī)院人才吸引較為困難，省內(nèi)高校主要有山東農(nóng)業(yè)大學、青島農(nóng)業(yè)大學、山東農(nóng)業(yè)工程學院、青島農(nóng)業(yè)大學海都學院、山東畜牧獸醫(yī)職業(yè)學院等;齊河縣域內(nèi)僅有山東農(nóng)業(yè)工程學院一所本科院校，該高校獸醫(yī)專業(yè)人才較少，根本不能滿足就業(yè)需要，由于該高校距離濟南較近，使得大部分畢業(yè)生通常前往濟南就業(yè)，更加加劇了齊河縣獸醫(yī)人員的難招募情況。

2.2寵物醫(yī)院專業(yè)化、規(guī)范化程度不高

寵物醫(yī)療場所理論上應(yīng)在醫(yī)療方面更加專業(yè)，但經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，齊河縣內(nèi)大部分的醫(yī)療場所不僅包括疾病的預(yù)防、診療和保健，還有美容、食品、用品的銷售等服務(wù)，使得服務(wù)規(guī)范性、專業(yè)性不高，從而影響了寵物主人的服務(wù)體驗。由于我國寵物醫(yī)療行業(yè)起步較晚，很多藥品只能從國外進口，并且缺乏有效的監(jiān)督和管理，使得各醫(yī)院間缺乏相對統(tǒng)一的收費標準，難以建立客戶的黏性，“老客戶”并不是技術(shù)服務(wù)的提高所帶來的客戶黏性，而是本區(qū)域內(nèi)無其他更高水平寵物醫(yī)院可供選擇。

2.3醫(yī)院布局及基礎(chǔ)設(shè)施不規(guī)范

齊河縣大部分的寵物醫(yī)療場所基礎(chǔ)設(shè)施較差，缺乏先進的設(shè)備，憑借經(jīng)驗進行診療的獸醫(yī)師仍不在少數(shù)。筆者走訪過多家寵物診療場所，都沒有普通疾病與傳染性疾病的隔離設(shè)置，并且在治療和診斷過程中通常使用同一設(shè)備，極易造成交叉感染，同時制約了該區(qū)域內(nèi)寵物診療的發(fā)展。

2.4病歷單一，獸醫(yī)師成長較慢

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，齊河縣域內(nèi)醫(yī)療場所就診的病例較為簡單，大多為皮膚病、普通病和傳染病，其中傳染病主要以犬瘟病毒和細小病毒作為醫(yī)院的收入“支撐”，而胰腺炎、傳染性肝炎則成為縣級治療傳染性疾病的瓶頸，這使得獸醫(yī)師的工作日趨簡單化、熟悉化，也加劇了憑借經(jīng)驗診療現(xiàn)象的頻發(fā)。通過與某寵物醫(yī)院院長交流發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院幾乎沒有專門用于獸醫(yī)師繼續(xù)教育的經(jīng)費，通過參加醫(yī)療設(shè)備企業(yè)舉辦的一些技術(shù)培訓來提升本院獸醫(yī)師的綜合素質(zhì)，但這種培訓水平較為低端，獸醫(yī)師的成長較為緩慢，這也是年輕的獸醫(yī)師不愿在縣級寵物醫(yī)院就業(yè)的原因之一。

2.5缺乏健全的規(guī)章制度

通過調(diào)查，齊河縣的寵物醫(yī)院缺乏健全的規(guī)章制度，如獸醫(yī)師的等級考核標準、薪資評定標準、各項服務(wù)收費標準、各種疾病或免疫的風險標準、診療記錄制度規(guī)范、信息透明制度等都沒有規(guī)范化，造成獸醫(yī)師工作積極性較低、收費亂、服務(wù)差等現(xiàn)象發(fā)生。同時本地居民思想較為保守，養(yǎng)寵觀念尚不成熟，對新興事物不太容易接受，很多寵物主人只習慣于電話咨詢，獸醫(yī)師應(yīng)培養(yǎng)寵物主人主動來院就診的習慣，避免不必要的麻煩。缺乏合理的規(guī)章制度導(dǎo)致處理醫(yī)療糾紛問題時存在較多的隱患。2.6缺乏環(huán)保意識，醫(yī)療垃圾叢生寵物診療過程中也會產(chǎn)生大量的醫(yī)療垃圾，雖然寵物醫(yī)院會進行單獨處理，但沒有相應(yīng)的規(guī)范回收，經(jīng)常與生活垃圾一同處理，不僅對環(huán)境造成了巨大污染，還會給人們的身體健康帶來隱患，尤其是一些人畜共患病會因醫(yī)療垃圾的不合理處置而引起傳播。

篇8

[關(guān)鍵詞]下頜前突；下頜下緣；正頜外科

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）01-0027-04

Simultaneous mandibular margin resection and sagittal split ramus osteotomy for correction of osseous crossbite occlusion with large prominent mandible

GUO Jun，ZHANG Qiang，CHANG Cai-wang，MENG Zhi-bing，YANG Le，HUANG Jin-hua

（Oral Maxillofac Surgery Department Center，Second Clinical Medical College，Yangzhou University，Yangzhou 225000，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To Summarize our experience in orthognathic surgery for Correction of mandibular prognathism.Methods 12 cases with prognathism and large prominent mandibular underwent mandibular margin resection and bilateral modified sagittal split ramus osteotomy （SSRO）. Results with routinely follow - up ranging from 1 year to 2 years，all cases acquired satisfied effect，gained coordinate maxillomandibular relation， the lower facial greatly improved.Conclusion The clinical effect of mandibular margin resection and sagittal split ramus osteotomy combined with Pre-and post surgical orthodontic treatment for prognathism with large prominent mandibular is successful，the risk of operation and complications are reduced，It is a useful modification of the conventional BSSRO，greatly improved the articulation function and face type of all the patients ， also obtained plastic surgery esthetic results.

Key words：mandible prognathism；mandibular margin；orthognathic surgery

下頜前突畸形是口腔頜面部較常見的牙頜面畸形之一，在臨床矯治的各類牙頜面畸形患者中約占35%[1]。骨性下頜前突畸形因下頜相對顱底的異常，決定了它獨特的骨骼特征和咬合關(guān)系錯亂。我國下頜前突患者數(shù)量較大，筆者發(fā)現(xiàn)此類患者常合并下頜骨過寬過長畸形。下頜前突不僅可影響容貌，還會給患者的咀嚼、語言等生理功能造成障礙，在社會生活、就業(yè)選擇及婚姻等方面帶來很多不利影響，嚴重影響患者的身心健康[2]。針對來我科就診的12例下頜前突畸形合并下頜骨過寬過長患者，采用下頜升支矢狀劈開下頜前突矯正及下頜下緣骨切除同期手術(shù)，均取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：本組12例（男8例，女4例）患者， 年齡20～27 歲，平均24 歲。均無外傷史，面下1/3伸長，均為下頜前突畸形合并下頜骨過寬過長，其中下頜前突伴面部不對稱畸形2例。有家族史2例，繼往有明顯張口呼吸、伸舌、偏側(cè)咀嚼習慣者2 例，其余均為原因不明者，所有患者術(shù)前均接受正畸治療。

1.2.1 術(shù)前設(shè)計：正頜外科的專科檢查，術(shù)前拍攝頭顱正側(cè)位片及口腔全景片，進行頭影測量分析，明確下頜前突的程度及對上頜的關(guān)系，以確定手術(shù)所需移動下頜骨的距離，同時明確下頜神經(jīng)管的位置以設(shè)定下頜下緣骨切除的程度。通過模型外科將記錄患者口腔內(nèi)實際情況的上下牙模型及咬合記錄通過面弓轉(zhuǎn)移到架上，在牙合架上按照臨床和X線檢查及測量結(jié)果，將下頜石膏模型后退至按需要矯正的正常位置重新排列。VTO 技術(shù)（visual treatment objective） 預(yù)測手術(shù)結(jié)果，在石膏模型上進行牙合板的制作，彌補X線頭影測量分析的不足，進一步確定截骨部位、截骨量和牙骨段移動的方向和距離。

1.2.2 手術(shù)方式：本組12例患者均行雙側(cè)下頜升支矢狀劈開下頜前突矯正術(shù)配合下頜下緣骨切除術(shù)，下頜前突后退距離6～10mm，下頜下緣去骨5～8mm，所有病例均采用四孔小鈦板堅固內(nèi)固定。伴有下頜不對稱者同時行高密度聚乙烯（MEDPOR）隆頦術(shù)以改善偏頜[3]。

1.2.3 手術(shù)方法：經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管全麻后，局部注射加入適量腎上腺素的生理鹽水，從平面水平至下頜第一磨牙頰側(cè)粘膜切開， 沿外斜線切開至骨面，剝離骨膜暴露下頜下緣、下頜角、下頜升支處剝離近乙狀切跡，暴露頦下緣、頦部，游離雙側(cè)頦神經(jīng)約1.5cm，于下頜角上方1cm，頦孔下頜下緣上2mm，頦部中線外側(cè)2mm處，裂鉆預(yù)備引導(dǎo)溝，超聲骨刀離斷內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)，取出下頜下緣。在下頜磨牙牙合面上1.5cm水平剝離下頜升支內(nèi)側(cè)，形成一隧道，剝離范圍在下頜小舌與乙狀切跡之間，以能完成水平骨切口為度。在下頜小舌上方用長裂鉆水平截開下頜升支內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，以超聲骨刀沿下頜外斜線及升支前緣截開前緣骨質(zhì)至第一磨牙近中頰側(cè)，以便遠心骨段前徙后近遠心骨段間仍能有較大面積的骨接觸面。并在第一磨牙頰側(cè)作縱行切口，截開外側(cè)骨皮質(zhì)。以小骨鑿沿內(nèi)外板之間輕輕鑿開，此區(qū)是劈裂的重點部位，以骨撐開器打開仔細分離保護好雙側(cè)下牙槽神經(jīng)，完全劈開下頜升支內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)。以牙弓夾板暫行上下頜間固定。將下頜后推按模型外科設(shè)計的位置使下頜達到預(yù)設(shè)位置（該位置咬合關(guān)系相對穩(wěn)定），固定好上下頜后，按原模型外科設(shè)計的左右側(cè)第一磨牙外側(cè)骨皮質(zhì)垂直切口區(qū)分別切除6～10mm骨塊，將外側(cè)骨塊與下頜體部骨塊以四孔鈦板固定。固定后適當調(diào)整下頜下緣臺階。充分止血，沖洗傷口，切口嚴密縫合，最后解除暫時性頜間牽引（如圖1～3）。

2 結(jié)果

本組12例患者術(shù)中均未有神經(jīng)、血管的損傷以及骨折的發(fā)生，術(shù)后軟組織傷口均一期愈合，無感染及骨段壞死。頜間結(jié)扎時間2～4 周，術(shù)后4～5周開始行術(shù)后正畸治療。少數(shù)患者在去除頜間結(jié)扎后初期有張口受限，顳下頜關(guān)節(jié)疼痛癥狀，經(jīng)功能鍛煉2～3個月后癥狀消失，開口度正常，上下頜關(guān)系協(xié)調(diào)，咬合關(guān)系恢復(fù)良好，面型得到明顯的改觀。隨訪6個月～2年，其中1例出現(xiàn)輕度復(fù)發(fā)，經(jīng)正畸科矯治后，恢復(fù)穩(wěn)定，其余病例未見畸形復(fù)發(fā)，骨愈合良好。

3 典型病例

3.1 病例1：某男，22歲。系“下頜過度前突12年”入院。專科檢查：前牙反覆牙合2mm，反覆蓋3mm。上前牙唇傾，下前牙舌傾，開口度正常，開口型“”，面下1/3 明顯增長前突。診斷“發(fā)育性下頜前突”。術(shù)前拍攝頭顱正、側(cè)位及曲面斷層X 線片測量SNA 角82.8°、SNB角84.9°、ANB 角-2.1°。術(shù)前制作石膏咬合模型及咬合導(dǎo)板。行“下頜升支矢狀劈開聯(lián)合下頜下緣骨切除術(shù)+ 小鈦板堅強內(nèi)固定術(shù)”，后退距離8mm。術(shù)后10天拆除口內(nèi)縫線，復(fù)查X線片，復(fù)測SNA角82.8°，SNB角80.4°、ANB 角2.4°。患者面貌明顯改善，無下唇麻木、感染等并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)效果非常滿意，術(shù)后4周即開始行術(shù)后正畸治療。術(shù)后1年復(fù)查，患者面型左右對稱，面部比例諧調(diào)，頦唇溝形態(tài)良好，牙合關(guān)系滿意（如圖4～13）。

3.2 病例2：某男，24歲。系“下頜過度前突伴左偏10年”入院。專科檢查：前牙反覆牙合2mm，反覆蓋4mm。開口型“”，面下1/3 明顯增長前突。診斷為“①上頜后縮畸形；②下頜前突畸形；③偏頜畸形”。術(shù)前拍攝頭顱正、側(cè)位及曲面斷層X線片測量SNA 角76.3°，SNB角82.1°，ANB 角-5.8°。術(shù)前制作石膏咬合模型及咬合導(dǎo)板。行“下頜升支矢狀劈開聯(lián)合下頜下緣骨切除術(shù)+雙側(cè)梨狀孔medpor填充+小鈦板堅強內(nèi)固定術(shù)”，下牙相對于上牙整體后移1cm。術(shù)后10天拆除口內(nèi)縫線，復(fù)查X線片，復(fù)測SNA角、SNB角、ANB 角已恢復(fù)至正常值。患者面貌改善明顯，術(shù)后1年復(fù)查，患者面形左右對稱，面部比例諧調(diào)（如圖14～17）。

4 討論

大多數(shù)下頜前突伴有下頜骨過寬過長就診患者，恢復(fù)正常的咬合功能并不是其唯一的目的，絕大多數(shù)患者仍以恢復(fù)容貌美為其主要就診原因。傳統(tǒng)的正頜外科手術(shù)只能達到咬合關(guān)系的恢復(fù)，同時給患者帶來正面觀面下1/3 輕度增寬等不足之處[4]。Kim CH等[5]指出下頜升支矢狀劈開（sagittal split ramous osteotomy，SSRO）截骨后退術(shù)后將使下頜角顯得更加寬大。針對此類患者，筆者應(yīng)聯(lián)合行正頜外科手術(shù)及下頜下緣骨切除術(shù)，通過調(diào)整改建頜面骨結(jié)構(gòu)，恢復(fù)良好咬合關(guān)系的同時，達到下頜角整形的要求即“下頜縮小”[6]，充分改善面部形態(tài)輪廓。

以往臨床上為保證下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)術(shù)后的骨愈合，常將下頜角整形術(shù)作為二次手術(shù)延后進行。近年來，Kim等[7]和Jin H等[8]分別報道了下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)與下頜角整形術(shù)同期進行的病例。楊東昆等[9]通過實驗研究證明了下頜骨矢狀劈開截骨術(shù)與下頜角整形術(shù)同期進行的可行性。筆者在行下頜下緣骨切除術(shù)時盡可能保護翼內(nèi)肌附著，行下頜升支矢狀劈開術(shù)時要注意保留頦部骨段舌側(cè)肌肉附著，為術(shù)后骨愈合提供足夠的血供，避免骨吸收率增高、甚至發(fā)生缺血性骨壞死等并發(fā)癥。筆者認為，同時行下頜下緣超長曲線切除而不是單純的下頜角切除，可以使得患者術(shù)后獲得更加美觀流暢的下頜下緣線條。

近心骨段骨折是SSR0手術(shù)的主要并發(fā)癥之一。MacIntosh[10]報道為6.6%，Martis[11]報道為1.93%（其中近中段骨折占1.55%，遠中段骨折占0.38%）。手術(shù)操作中若手術(shù)失誤或器械使用不當，在內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)骨切開不徹底或尚存在骨橋時便進行劈骨，將是導(dǎo)致術(shù)中異常骨折或異位劈裂的重要原因。在行矢狀劈開術(shù)時，手術(shù)的難點及關(guān)鍵點便在于下頜下緣骨皮質(zhì)的完全切斷，這也是保證術(shù)中將下頜升支截骨術(shù)完全劈開，避免下頜角體部及髁狀突骨折的必要條件。在本研究中，筆者首先行下頜下緣超長曲線切除，實際上提前做到了下頜下緣骨皮質(zhì)的完整切斷，使得隨后進行的矢狀劈開術(shù)技術(shù)簡化。

SSRO截骨后退術(shù)后骨的穩(wěn)定性受多因素的影響，包括術(shù)前的正畸、術(shù)中下頜骨的移動幅度、髁狀突的移位、患者的面型、頜周肌群與骨組織的適應(yīng)性、術(shù)后上下頜咬合的穩(wěn)定性等[12]。由于部分骨質(zhì)的去除及肌肉被剝離附著位置發(fā)生改變，頜周肌群的平衡關(guān)系即被打破，下頜前突患者在施行下頜升支矢狀劈開術(shù)矯正后仍有復(fù)發(fā)的傾向，早期關(guān)于預(yù)防復(fù)發(fā)的研究都是只建立在臨床觀察上。Rodriguez 和Gonzalez[13]指出肌肉組織如咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌牽引近心端向后上方旋轉(zhuǎn)是復(fù)發(fā)的重要因素，Vijayaraghavan等[14]發(fā)現(xiàn)咬肌和翼內(nèi)肌組成的翼咬肌懸?guī)У膹埩⒃黾有g(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。筆者在行SSRO時同時進行下頜下緣超長曲線切除術(shù)，由于下頜下緣的去除，降低了翼咬肌懸?guī)埩Γ瑥亩剐g(shù)后骨組織的不穩(wěn)定性降低。

下頜升支矢狀劈開聯(lián)合下頜下緣骨切除術(shù)是傳統(tǒng)SSRO的有效改進，能夠保證手術(shù)效果的同時，降低了術(shù)中意外和術(shù)后并發(fā)癥，彌補單純行SSRO的不足。術(shù)中首先行下頜下緣骨切除術(shù)，有利于下頜升支截骨術(shù)完全劈開；同時降低了翼咬肌懸?guī)埩Γ黾恿诵g(shù)后骨組織的穩(wěn)定性。術(shù)后由于下頜下緣超長曲線骨切除，使患者恢復(fù)咬合功能的同時充分改善面部形態(tài)輪廓，達到面部整形美學標準。

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篇9

【關(guān)鍵詞】 子宮內(nèi)膜異位癥； 發(fā)病機制； 疾病分類； 婦科疾病

Classification Study on Pathogenesis and Treatment of Endometriosis/LIU Rui-jing，CAI Hai-yan.//Medical Innovation of China，2017，14（06）：145-148

【Abstract】 Endometriosis（EMs） is a common gynecological disease which is formed when the endometrial cells are planted in the abnormal，it is associated with dysmenorrhea，intercourse pain，non-cyclic pelvic pain and low fertility and so on. The pathogenesis of endometriosis is complex， involving increased cell adhesion， extracellular matrix degradation， angiogenesis， proliferation， abnormal cell apoptosis， interference cell communication， the destruction of the immune system， loss of differentiation and other path physiological processes. This paper mainly discusses the pathogenesis of endometriosis and its classification， and the current commonly used clinical treatment methods are reviewed.

【Key words】 Endometriosis； Pathogenesis； Disease classification； Gynecological diseases

First-author’s address： Dalang Hospital of Dongguan， Dongguan 523770，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.06.041

在普通育齡期女性人群中，子宮內(nèi)膜異位癥的預(yù)測發(fā)病率為10%～15%，對于有痛經(jīng)和/或不孕史的女性，據(jù)報道子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率高達40%～60%。在世界范圍內(nèi)，患有子宮內(nèi)膜異位癥的估計有1.76億婦女[1]。沒有單一的理論能夠解釋子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生的所有方面的原因，雖然理論上是原位發(fā)展（即化生的理論）和種植[2-5]。子宮內(nèi)膜異位癥是一種慢性疾病，保守手術(shù)治療一年后復(fù)發(fā)率為10%～15%；在5年的隨訪中，復(fù)發(fā)率為40%～50%。對于有子宮內(nèi)膜異位癥的女性，在月經(jīng)期間和時會出現(xiàn)劇痛，不僅可導(dǎo)致健康問題而且還干擾工作期間和休閑時間正常活動[6-9]。除了疼痛和不孕癥外，子宮內(nèi)膜異位癥對女性的社會功能，良好的情感、活力和就業(yè)產(chǎn)生巨大影響和危害[10]。因此，找到一種安全有效的子宮內(nèi)膜異位癥治療方法，特別是對于育齡期的子宮內(nèi)膜異位癥婦女，已經(jīng)成為世界性問題。

1 子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病概況

子宮內(nèi)膜異位癥指內(nèi)膜細胞種植在不正常的位置而形成的一種女性常見婦科疾病。其特點是子宮內(nèi)膜組織即腺體和間質(zhì)植入異常位置，如盆腔腹膜、卵巢和腸道。據(jù)觀察，這種疾病很少發(fā)生在胸腔、皮膚組織、手術(shù)瘢痕、骨組織，甚至大腦等部位。子宮內(nèi)膜異位癥在生育年齡女性的患病率為10%～15%，對于伴有腹痛和/或原因不明的不孕的婦女其發(fā)生率高達40%～60%[11]。它會導(dǎo)致卵巢衰竭、不孕癥、更年期提前等，其他特定的癥狀，如頭痛、慢性重型盆腔疼痛、慢性非月經(jīng)期疼痛、困難等。因此給一個女人的生活質(zhì)量帶來嚴重的負面影響。子宮內(nèi)膜異位癥呈現(xiàn)出逐年遞增的趨勢，約40%的子宮內(nèi)膜異位癥患者伴有不孕的情況存在，因此臨床對于本類疾病治療的重視程度較高，尤其是有生育需求的患者，其治療的要求相對更高，且對治療安全性的要求也更高，因此對于治療方式的選擇既要保證病灶的清除效果及頭⒌目刂疲對于治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)的控制也是重要的監(jiān)測方面[12]。僅在美國，每年因子宮內(nèi)膜異位癥而切除子宮的就超過100 000例，且每年都要消耗一個巨大的醫(yī)療衛(wèi)生成本。因此，子宮內(nèi)膜異位癥對社會經(jīng)濟具有重要的影響，它不僅使很大一部分人的生活質(zhì)量大大降低，而且還大大的增加了健康衛(wèi)生的支出。因此，尋找治療子宮內(nèi)膜異位癥的安全且有效的方法已經(jīng)成為世界性問題。

子宮內(nèi)膜異位癥在育齡婦女中發(fā)病率高，傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)治療無法完全清除異位子宮內(nèi)膜，極易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，故目前腹腔鏡術(shù)后往往需要后期藥物治療。基于異位子宮內(nèi)膜增生具有激素依賴性，目前腹腔鏡術(shù)后多采用降低雌激素水平藥物，包括媽富隆及促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）等藥物，但目前對子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后GnRH-a和媽富隆的療效尚無相關(guān)研究[13]。

2 子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機制

異位子宮內(nèi)膜組織可以在腹腔的不同部位，根這些位置定義三種不同的病因和發(fā)病機制的類型：卵巢型、腹膜型和深度浸潤子宮肌層型[14-15]。在極少數(shù)情況下，類似子宮內(nèi)膜的組織也可以在腹腔外其他地方被找到，如肺胸膜，甚至在大腦中。

找到子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生發(fā)展的原因是100多年來研究者們的希望。自1921年經(jīng)血逆流學說提出，各種學說如雨后春筍，得出免疫因素、遺傳、環(huán)境因素等與子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機制密切相關(guān)，但其中任何一種都不能完整的解釋子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病，或為補充或為解釋特殊類型子宮內(nèi)膜異位癥而提出。1921年Sampson首先提出子宮內(nèi)膜種植學說，即月經(jīng)期子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細胞隨經(jīng)血逆流，經(jīng)輸卵管進入盆腔，形成盆腔內(nèi)異癥。至今90多年子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制眾說紛紜。其中包括經(jīng)血逆流學說、體腔上皮化生學說、子宮內(nèi)膜干細胞學說、遺傳學說、免疫調(diào)節(jié)學說等[16]。體腔上皮化生學說、子宮內(nèi)膜干細胞學說和遺傳學說揭示了內(nèi)膜內(nèi)在因素的重要性，干細胞學說闡述了“種子”和“土壤”機制，認為各種來源的干細胞是“種子”，逆流入腹腔的經(jīng)血及局部微環(huán)境失衡是“土壤”，只要局部組織同時有“種子”和“土壤”存在，就可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥，解釋了腹壁異位病灶或身體其他部位子宮內(nèi)膜異位癥。

經(jīng)血逆流學說經(jīng)過近一個世紀的臨床和實驗研究已經(jīng)得到多數(shù)研究學者的認可，己成為EMs的主導(dǎo)理論。在經(jīng)血逆流學說的基礎(chǔ)上，2005年郎景和教授提出的在位內(nèi)膜決定論的“3A”學說等成為經(jīng)血逆流學說的重要補充，“3A”學說是指子宮內(nèi)膜細胞必須通過腹腔液、腹腔細胞和細胞外基質(zhì)3道防線，完成黏附、侵襲、血管形成（Attachment-Aggression-Angiogensis）“三步曲”，即“3A”發(fā)病模式，展示了逆流入腹腔的子宮內(nèi)膜組織如何一步一步形成異位病灶。然而，事實上經(jīng)血逆流的發(fā)生率可高達76%～90%，卻僅10%～15%的女性出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥，說明經(jīng)血逆流只是一種現(xiàn)象，或一種引發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥的誘因，子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病更重要的原因可能還是在女性盆腹腔微環(huán)境改變。

隨著表觀遺傳學這一概念的提出及發(fā)展，人們認識到子宮內(nèi)膜異位癥也許是一種表觀遺傳疾病。表觀遺傳學（Epigenetics）是指基因表達通過有絲分裂或減數(shù)分裂發(fā)生了可遺傳的改變，而DNA序列不發(fā)生改變。表觀遺傳學的機制主要包括DNA甲基化、組蛋白修飾及非編碼RNA。

子宮內(nèi)膜異位癥雖屬于良性疾病，卻具有浸潤、復(fù)發(fā)等惡性生物學行為。子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制目前尚未明確，多種學說都無法充分解釋其發(fā)病機制。治療方面也缺乏特效方法，藥物治療和手術(shù)治療均無法有效緩解患者病痛，且不良反應(yīng)多、術(shù)后復(fù)發(fā)率高，嚴重影響患者生活質(zhì)量[17]。目前對于子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制和治療方法成為研究熱點。考慮到倫理學方面的約束，無法在人體上進行子宮內(nèi)膜異位癥的對照研究，且實際操作也無法對人體反復(fù)進行有創(chuàng)檢查，故在一定程度上限制了研究。

3 臨床診斷與分類治療方法

該病一般常見于25～45歲生育年齡的女性，發(fā)病率為10%～15%，近年來有明顯的增高趨勢。盡管已有大量的研究，但是至今仍然無人對本病的確切的發(fā)病機制做出明確的說明[18]。對診斷子宮內(nèi)膜異位癥的具有一定的輔助作用的影像學方面的檢查主要有B超、CT、MRI，但是囊腫的聲像圖顯示無特異性，因此無法做出明確地診斷且無法對子宮內(nèi)膜異位癥進行明確地分期，而CT、MRI更是費用昂貴，在臨床上的應(yīng)用受到限制[19]。腹腔鏡應(yīng)用于EMs的診斷和治療已有多年，作為診斷子宮內(nèi)膜異位癥的金標準，腹腔鏡檢查的儀器設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)現(xiàn)今得到了進一步的完善。若通過腹腔鏡在顯示屏幕上看到具有典型特征的異位內(nèi)膜病灶，則可對該疾病給出確切診斷。腹腔鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥，然后對病變范圍進行評估并且進行臨床分析，尤其是對B型超聲檢查以及婦科檢查都無發(fā)現(xiàn)的不孕及痛經(jīng)患者更是有效地手段。但是由于子宮內(nèi)膜異位癥病灶具有活性差異大、多種不同形態(tài)等特點，因此對于盆腔粘連嚴重、非典型病灶及腹腔外的病灶容易造成漏診，且腹腔鏡檢查屬于侵襲性檢查且檢查費用高以及存在一定的潛在并發(fā)癥，因此仍有一定的局限性。并且，因為腹腔鏡檢查需要借助于一些先進的儀器設(shè)備，使得該項檢查在許多條件缺乏的醫(yī)療單位一般無法進行。因此，有必要進行進一步研究非浸潤性的、價格合理的、客觀的診斷子宮內(nèi)膜異位癥的方法。近年來，血清學檢查因其為非浸潤性檢查的優(yōu)點，得到了更多患病人群及婦科方向工作者的親睞。一些細胞因子已經(jīng)被證實在子宮內(nèi)膜異位癥患者婦女中有所不同，例如TNF-α、IL-6、IL-8。但是最廣泛的研究的標志物是血清CA125，CA125測定是被公認為協(xié)助診斷子宮內(nèi)膜異位癥的非浸潤性檢查手段，且CA125越高則表現(xiàn)在對診斷該病的敏感度越高[20]。中重度患者血清CA125一般會明顯升高，但輕度患者血清CA125并沒有明顯的升高現(xiàn)象。因此血清CA125測定一般不能作為單獨診斷手段，需要與其他檢測指標聯(lián)合使用，比如與中性粒細胞/淋巴細胞比值聯(lián)合。中性粒細胞與淋巴細胞比值最初被用作為檢測心血管疾病及各種癌癥的預(yù)后監(jiān)測等方面的研究。Bass等[21]報道了中性粒細胞與淋巴細胞之比（Neutrophil-to-Lymphocyte，ratio NLR）在診斷EMs上具有比較高的特異度和敏感性，在篩查EMs上具有一定的效果。在Cho等[22]的回顧性分析中，通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，單獨應(yīng)用NLR的敏感性和特異性分別為59.7%和60.1%，單獨應(yīng)用血清CA125的敏感性和特異度分別為55.8%和92.8%，但將NLR和血清CA125聯(lián)合應(yīng)用后的敏感性和特異度分別為69.3%和83.9%，NLR和血清CA125聯(lián)合后的敏感性很顯然高于單獨應(yīng)用NLR或血清CA125診斷的敏感性。雖然NLR和血清CA125聯(lián)合使用在一定范圍上使得對疾病診斷的特異性有所下降，但是其在檢測輕度子宮內(nèi)膜異位癥的效果方面顯著提高，因此，它在內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥患者早期疾病的評估方面表現(xiàn)出顯著的臨床價值。

腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、有效率高及術(shù)后恢涂斕扔諾悖但難以將極其微小、深層次、非典型性的異位病灶清除干凈，無法清除全部的異位子宮內(nèi)膜，無法達到手術(shù)根治，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率極高，故目前腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥后多配合藥物治療[23]。術(shù)后的藥物治療對消除或抑制殘存的病灶及防止復(fù)發(fā)具有重要作用。因此找到輔助治療的干預(yù)方式，以盡量改善患者的預(yù)后及控制復(fù)發(fā)率則成為研究的另一個重點。短效避孕藥媽富隆、GnRH-a是目前腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥后最常用的藥物，媽富隆可減少卵巢生發(fā)層的破損，阻斷經(jīng)血逆流的子宮內(nèi)膜組織浸潤卵巢，從而減少疾病的復(fù)發(fā)，其中孕激素成分可轉(zhuǎn)化和萎縮子宮內(nèi)膜，減少經(jīng)血量及逆流，此外媽富隆可抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，顯著降低雌激素水平并減輕對子宮內(nèi)膜的刺激，抑制子宮內(nèi)膜的植入，減少手術(shù)過程中醫(yī)源性子宮內(nèi)膜細胞的播散。GnRH-a可抑制垂體分泌促性腺激素，導(dǎo)致卵巢甾體激素分泌減少，從而發(fā)生暫時性絕經(jīng)，即藥物性卵巢切除，使病灶萎縮，防止和延緩復(fù)發(fā)，此外，GnRH-a可直接作用子宮內(nèi)膜細胞抑制子宮內(nèi)膜細胞生長。亦有研究表明GnRH-a對胚胎的著床也有一定的作用，因此有助于早期妊娠。

目前關(guān)于表觀遺傳學的藥物治療靶點主要是針對DNA甲基轉(zhuǎn)移酶、組蛋白去乙酰化酶、組蛋白甲基化酶等。在這些研究靶點中，研究最廣的是DNA甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑[24]。抑制DNA甲基化主要有兩類藥物：核苷類DNA甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑和非核苷類抑制劑。兩類抑制劑都能在細胞分裂的S期有效抑制DNA甲基轉(zhuǎn)移酶，并且抑制特定細胞內(nèi)的DNA甲基化狀態(tài)來干擾基因的表達。5-氮-2-脫氧胞苷和5-氮-胞苷是目前研究最廣的核苷類抑制劑，在DNA復(fù)制中能競爭性占據(jù)胞嘧啶結(jié)合位點，從而抑制DNA甲基化過程。細胞僅需短暫處理就能持續(xù)保持去甲基狀態(tài)。目前已有部分藥物應(yīng)用于臨床，但主要是用于各種癌癥的治療，也取得了一定療效。

子宮內(nèi)膜異位癥是一種血管依賴性疾病，新生血管過度活躍形成是子宮內(nèi)膜組織在異位種植和生長的關(guān)鍵步驟之一，故未來的進一步研究應(yīng)該對子宮內(nèi)膜異位癥患者的內(nèi)膜組織進行微血管內(nèi)皮細胞的培養(yǎng)，并通過透射電鏡、免疫細胞化學等方法對其進行鑒定，以期為研究子宮內(nèi)膜異位癥的抗血管生成治療提供體外研究模型。

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