導語：如何才能寫好一篇肩頸理療的重要性，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）05-0809-02

隨著光學技術的不斷發展，內鏡圖像的放大效果也在不斷進步，過去只能將內鏡圖像放大到30-40倍，很難對消化道黏膜細胞進行觀察，而目前能夠放大200倍的放大內鏡的誕生，可以清晰地對黏膜腺管形狀、細胞核的變異進行判斷和分析，對于早期癌癥的診斷大大提高。比放大內鏡放大倍率更高的是激光共聚焦內鏡，其原理是通過激光共聚焦顯微鏡的原理，在內鏡下對細胞進行模擬切片，可以放大1000倍，對細胞核的觀察更確切。消化內鏡的診療工作是一項集體協作性很強的工作，其中參與消化內鏡診療工作的主體醫護人員之間的相互配合與協作尤為重要。醫護之間的溝通與配合是否和諧，直接影響著診療工作的效率和檢查治療的效果，決定著醫療護理工作能否正常進行，甚至關系到消化內鏡檢查治療的成敗?，F就消化內鏡診療過程中醫護溝通與配合的必要性及方法談談筆者在醫療護理過程中的經驗和體會。

1 內鏡檢查治療前的護患溝通

1.1 積極開展醫護合作式健康教育

消化內鏡是一項侵入性操作，大多數患者對此項技術了解甚少，普遍認為此項診療痛苦大，對診療的安全性也存有疑慮，存在畏懼心理。因此，在檢查治療前，內鏡室護士應耐心細致地給患者做好解釋工作，同時主動向經治醫生了解患者檢查治療方案，與醫生共同探討患者心理、家庭、社會情況等，針對不同患者的特點，相互反饋信息，及時進行溝通，以增強護理工作的主動性和針對性，提高護理工作質量，減少醫務人員工作能力及業務水平之間的差異性，使患者及家屬能從不同方面獲得一致的健康幫助，促使患者主動配合，以最佳的心態進行診療。

1.2 技術準備

內鏡室工作人員通常由各類醫務人員組成，其專業知識水平和經驗資歷也不盡相同，若要在診療過程中做到配合默契，醫護之間的相互溝通是非常必要的。在信息溝通前，護士應做好相應的準備工作，如事先了解一些診療方案的相關資料，使之在與醫生的信息交流中言之有物，通暢順利。在溝通過程中，要注意聽取醫生對診療護理工作的意見或建議，對個別技術要求高、操作難度大的醫療環節，尤其是剛開展的新業務新技術要予以重點關注。積極參與醫生查房、會診、病例討論，掌握患者第一手資料，了解醫生檢查治療的方式方法和目的，做到心中有數，增強現場分析問題和解決問題的能力，做好技術層面的知識儲備，從而提高護理人員的專業素質。

1.3 器械準備

依據診療方案，嚴格按要求做好醫療設備、器械、各種物品及精神上的準備，保證內鏡醫療設備及附件狀態完好，滿足檢查治療的需要。注意了解掌握不同醫生的個性、診療習慣及操作特點，包括：手套型號、使用器械的特殊要求，因人而異地做好各項器械準備工作，盡量做到尊重并滿足醫生個性特點，避免因備品不當而影響診療進程或醫生情緒的情況發生，主動為醫生提供人文關懷。

2 檢查治療中的護理配合

2.1 端正思想，樹立全局意識

在檢查治療中，首先要在思想上樹立醫護工作是一個整體的概念，兩者缺一不可，只有這樣才能正確處理好醫護關系。醫護之間要互相尊重，互相信任。雙方都要充分認清自己的工作職責和作用，一切以診療工作和患者為中心，凡事要協調商量好，在分工明確的前提下，互相理解支持，搞好協作。通過建立融洽、和諧的醫護關系，營造一種輕松的工作環境，愉快的工作心情，有利于消除醫護彼此間的隔閡與矛盾，可有效預防和減少醫療事故及糾紛的發生。

2.2 分工不分家，實現互補

在檢查治療中，護士一方面要做好患者的心理護理，分散其注意力，以消除患者的畏懼心理和緊張情緒；另一方面要密切觀察患者的生命體征及有無不適反應，發現問題要準確判斷，及時報告，協助醫生采取相應措施，保證檢查治療的順利進行。對易出現的安全隱患和容易疏忽遺漏的細節應相互提醒，將差錯事故消滅在萌芽中。

2.3 規范醫護人員的語言交流

檢查治療中醫護人員態度要嚴肅認真，相互之間的語言交流要簡練、清晰、明確，對關鍵詞語或不明確事項護士應重復詢問一遍，以免發生誤解。切忌語言答非所問、含糊不清，不懂裝懂。嚴禁在診療過程中說一些與檢查治療無關的話題。否則，一方面容易分散醫生注意力，影響操作質量；另一方面還會給患者造成不良影響，極易引發護理糾紛。

2.4 注意醫護人員之間的操作配合

消化內鏡檢查治療是一項專門技術，需要醫生與護士共同操作完成，因此決定了內鏡護士必須是具備良好?？评碚摵蛬故觳僮骷夹g的?？谱o士，同時又要求護士在操作過程中與內鏡醫生要密切配合，協作完成內鏡檢查與治療。任何一方的業務技術不過硬、醫護配合不默契，都可能影響內鏡檢查治療，引起醫生或護士不滿意而產生醫護矛盾。作為內鏡室護士要重視每一次檢查和治療，熟悉且掌握內鏡檢查治療的每一步驟，每一環節。工作時要精力集中，嚴格按操作常規操作，動作要穩、準，積極認真，滿足醫生對護士角色的期望。只有醫護操作熟練，配合默契，才能使內鏡檢查治療的質量和工作效率得到保障。

3 檢查治療后的信息溝通

3.1 加強診療后的信息傳遞

檢查治療后，內鏡室護士要及時向門診和病房經治醫生匯報患者情況，向病房護士交代注意事項。加強治療后患者訪視，了解掌握患者后續情況。以不斷改進護理操作技能和工作方法，保證內鏡檢查治療護理工作的良性循環。

3.2 注意交流總結

檢查治療后，內鏡室護士應注意征求內鏡醫生意見，就檢查治療操作情況總結經驗，交流體會，了解?？漆t學發展動態，提高業務技術水平。通過溝通和交流也增進了醫護人員的相互了解和感情。

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對于預防頸椎病，我們除了“坐有坐相，站有站相”、睡覺不能“高枕無憂”之外，最重要的是平時的鍛煉不可少。我在這里先簡單介紹一下中醫按摩的治療方法。

先找到兩個穴位：風府和手三里。

風府很好找，脖子后正中線向上摸，摸到一個凹下去的地方，這就是風府穴。找到之后，用大拇指的指腹按住穴位，用力按一百下，然后正反方向各轉十次頭。

手三里和足三里一樣，也都好找。足三里在腿上，那么手三里肯定在手臂上了。側腕，伸直前臂，手肘彎曲處向前3指的地方，在陽溪與曲池連線上，用手按有痛感。找到之后，用大拇指按摩，直到有酸痛感，另外這個穴對于治療精神性陽痿、齒痛、喉腫也很有效。

以上兩個方法，每天堅持五分鐘，時間久了，你會發現你的頸椎病竟然不知不覺好多了。

另外，平時一定要注意頸部鍛煉，每工作1個小時左右就要活動一下頸椎，盡量少坐車，多走路；多爬樓梯，少乘電梯。尤其是夏天，坐在開空調的房間里，盡量不要讓空調對著脖子吹，更不要讓自己受涼，防止受涼很重要，我們知道頸椎病最典型的癥狀就是脖子后面的肌肉發緊發硬，這就是受涼引起的，防止受涼不僅是防止外界風寒，最重要的是不要吃寒涼的食物。

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關節置換術包括置換受損的關節骨端，促進新的關節表面再生。肩關節置換術通常是用塑料或金屬關節來置換受損的上臂(肱骨)。人工肩關節置換手術的主要目的是：清除病灶，解除疼痛，矯正畸形和改善肩關節的活動[1]。 對于粉碎性肱骨近端骨折患者，尤其是合并骨質疏松的高齡患者，術后骨折不愈合、延遲愈合甚至骨壞死的發生率較高[2]， 人工肩關節置換術是一種有效治療方法。 我科自2007年6月—2009年8月期間對18例因創傷引起的肱骨近端骨折病人實施人工肩關節置換術，術后經過精心護理，臨床效果良好?，F將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組病例18例，均為女性，年齡63~83歲，為外傷性粉粹性肱骨近端骨折，左肩15例，右肩3例，均為單側，均在全麻下行“人工肩關節置換術”。術后18例功能恢復良好，未發生并發癥， 隨訪10～24個月，均基本達到生活自理。

2 手術方法

在全身麻醉下，患者取半坐臥位，將患肩盡量游離于手術床外。術前標記鎖骨遠端、喙突和肱骨的位置。手術切口從喙突外側緣向三角肌在肱骨止點方向切開約10cm。從三角肌、胸大肌間隙游離至骨面。以下手術分成三個步驟：第一步：顯露骨折斷端，術者觸及骨斷端后，分離肱骨近端骨折線，縱向切開肩袖，注意保護大、小結節，如大結節或小結節與肱骨頭尚有連接者，在充分顯露肌肉止點前提下用骨鑿將其切下，將大、小結節及其所附肌腱加以保護，取出殘留的肱骨頭并進行測量。第二步：置入假體，盡量保留肱骨近端長度，擴髓后選擇假體試模，確定旋后角及假體高度，預留假體柄部的Cable或Cable.needle后，髓腔內注入骨水泥，按預先標記的旋轉角和高度置入假體。第三步：重建肩袖，將預留好的大、小結節試復位，將Cable.needle分別從大、小結節穿過，再用6～8根Ethicon 2#粗尼龍線穿過預留的大、小結節。先扣緊Cable.needle，然后對預留的縫線進行反復結扎，使大、小結節復位，肩袖結構得以重建。術前預防性應用抗生素，術中徹底止血，必要時采取脈沖沖洗[3]。

3 術前護理

3.1 心理護理 意外創傷使患者承受著精神和肉體上的痛苦，多數患者都愿意盡快手術。但由于該手術費用較高，術后可能發生一些并發癥，患者存在著顧慮和恐懼的心理。護士應該以信任和尊重的方式與患者及家屬進行交談，說明手術的方法、目的和術后效果，消除患者的心理負擔，積極配合手術。本組病例為老年病人，創傷可能引起老年病人常情緒低落、好發脾氣，對此，護士應該做好充分的心理護理，態度誠懇、親切體貼，充分理解老年病人的不良情緒，通過心理護理增加其安全感，使其樹立戰勝疾病的信心。

3.2 術前準備 包括各項術前評估，評估患者的全身情況對手術的耐受情況，配合醫生做好病人術前常規檢查，包括心肺肝腎重要臟器的檢查、X線片檢查、交叉配血、心電圖檢查、皮膚試驗等，向病人和家屬做好術前禁食禁水時間及目的等各項宣教工作。做好患者的生活護理，指導患者練習床上大小便，教會有效咳嗽排痰，做好老年患者的皮膚護理，防止發生褥瘡。

4 術后護理

4.1 病情觀察與護理 患者回病房給予平臥位，觀察監測血壓24~48 h，根據病情每2 h觀察記錄血壓、脈搏、呼吸的變化。有引流管的患者固定好傷口引流管，保持引流管的通暢，觀察引流性質和量并記錄。聽取患者疼痛主訴，必要時合理給予止痛劑;應用PCA患者，護士教會家屬PCA使用方法。

4.2 觀察肢端血液循環情況 術后密切注意觀察患肢手指血運、感覺、運動情況、皮膚色澤、溫度、有無肢體麻木、感覺減退、活動障礙等，如有異常及時通知醫生。術后要觀察腫脹情況，如出現，注意是否因繃帶包扎過緊引起，翻身應避免壓迫患肢;可遵醫囑應用靜脈脫水劑和口服消腫藥物。本組患者術后患肢血運好，未出現肢體麻木等不良反應，未出現神經損傷。

4.3 護理 術后即給予平臥位，肩部抬高，術后去枕平臥6 h后頭部加枕頭，以防止人工假體脫位。假體松動是肩關節置換術后最常見的并發癥，也是翻修的主要原因[4]。 半坐位時患者可用專用頸腕吊帶置肘關節屈曲90°的功能位懸吊于胸前。禁止患者術側大范圍活動，如用患側前臂將自己從床上或椅子上撐起等，防止假體松動。

4.4 預防感染 觀察傷口敷料包扎及滲血情況，保持敷料干燥、清潔，如有滲出及時更換;應用抗生素并觀察用藥反應;保持床單位清潔;監測體溫變化，如出現體溫升高.患肢疼痛消失后又出現更為嚴重的、持續性的疼痛，則考慮有感染的可能。本組病例未發生傷口感染。

5 功能鍛煉功

能鍛煉是保證手術成功的關鍵，必須持之以恒，循序漸進地進行，保證肩關節周圍的肌肉無萎縮.才能有效地包繞在假體周圍，使假體不易發生松動和脫位。人工肩關節置換術后的康復鍛煉至少需要1年。向患者說明功能鍛煉的重要性，鼓勵患者樹立信心，指導督促患者鍛煉，促進關節功能的恢復。

5.1 第一階段：術后當天至術后1周 術后第1天，患側手指各關節進行主動屈伸運動、握拳運動。術后第3天，疼痛減輕即開始被動活動，作手腕、肘關節伸屈。臥床擺位要求于臂略高過于胸壁水平，避免過多外旋及內旋?；颊咴摃r期避免在無輔具的前提下處于直立位。側臥位下患側肩關節正中位被動前屈，不超過90°;后伸不超過軀干，活動過程中禁止肩關節內旋。患側肘、腕關節進行被動運動，手抓軟性球。

5.2 第二階段：術后1~2周 術后5～7天開始進行仰臥位外旋和上舉運動。術后第7~14天增加懸擺練習，指導患者彎腰患臂下垂，手持木棍，在地面上進行內旋或外旋畫圈，并逐漸增大圈的半徑。建議患者直立位仍間斷使用支持輔具。患肩側躺下及直立位下進行主動一被動肩關節正中位前屈活動，不超過120°;活動過程中減少過度肩關節內旋。繼續鐘擺樣活動。患肢其余關節、頸肩部肌群進行主動運動。

5.3 第三階段：術后中后期 術后第3周，術肢作主動活動鍛煉。在進行功能鍛煉期間，利用理療消除疲勞、緩解疼痛、促進愈合。開始增加等長功能鍛煉。屈肘90°，用健側手、墻壁等作為阻力，然后等長收縮內外旋肌群。術后第6周，三角肌和肩袖的創傷基本愈合，開始逐漸做三角肌和岡下肌的主動練習以上鍛煉方式，每天重復5次，每次5min[5]。 術后1～3個月，患肩各個活動方向自我牽拉，可進行日常生活活動，持續單擺運動，患肢加強肌力訓練。術后6～12個月，可進行肩帶肌群的穩定運動，如部分承重的俯臥撐、推墻活動，進行肩順時針、逆時針畫圈活動等頸肩部肌群主動活動及大量日常功能活動。

6 小結

人工肩關節置換術術前準備及術后的康復鍛煉指導都非常重要。對本組患者從術后24h開始患肢肌肉力量的訓練開始，隨著骨折及肩袖組織的愈合，逐漸增加肩關節主動運動、肩帶肌肉主動收縮及抗阻肌力訓練到出院至出院后的跟蹤隨訪并不斷指導功能鍛煉，無一例導致人工假體松動、假體周圍骨折的現象。肩關節置換術后肩部肌肉力量的恢復是一個相當漫長的過程，肌力訓練是康復治療過程中必須予以重視的一個重要環節。通過全面精心的護理，避免了患者并發癥的發生，提高了肩關節骨折的護理質量，有利于患者的康復。

參考文獻

1 呂厚山.人工關節外科學.北京：科學出版社，1999，436-462.

2 Taller S，Krivohlavek M，Lukas R ，et al.Hemiarthroplasty for magment of Proximal humeral fractures.Acta Chir Orthop Traum Cech，2007，74:262-267.

3 Frankle MA，Ondrovic LE，Markee BA，et al.Stability of tuberoreattachment inproximal humeral Hemiarthroplasty.J Shoulder EllSurg，2002，11:413-420.

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（一）

先是科護士長給實習報告我們實習生講述康復學科的總論，使我們對康復有了大概的了解。隨后的幾天里，護士、老師們手把手地指導和不知疲倦地講解，使我在短短的一周時間里熟悉了科室的環境和物件擺設；學會了如何接待病人入院；加深了對配制藥液、靜脈滴注、肌注和擺放藥品、發放藥品嚴格的無菌操作技術和查對制度；能獨立完成生命體征的測量和描繪、記錄；試著書寫了4個病人的交班報告……

這一周是理論與實踐的“第一次親密接觸”，在實現理論向實踐轉化的同時，我們仍不忘記加強理論學習。7月10日，伍老師給我們講授了頸肩腰腿痛的相關知識，她著重闡述了頸椎病和椎間盤突出的發病機理、臨床表現和康復護理等，豐富了我們的專業理論知識的同時 ，讓我切實感受到再學習的重要性。

（二）

7月15日，那一天的太陽特別猛烈，天氣尤其悶熱，偏不巧病房里的制冷機都出了故障，那里頭熱得更不用說了。我隨護士長和羅老師到病房里給病人做語言訓練和肢體運動訓練，“喳、喳、喳”，“一、二、三”，“伸舌、鼓腮”，“舉手、抬腿”，“好，再來一遍”…… 病房里充滿了維修制冷機的聲響和訓練病人的口令。當時我看到老師們不厭其煩地幫助病人重復著同樣的動作；看到她們臉上流淌的汗實習報告水和被汗水浸濕的護士裝；更看到了病人和其家屬會心的笑容。

在這一周里，我也能給病人做些常用的語言訓練和肢體功能訓練，而且我還發現了康復科治療和護理的一大特點，那就是愛心與耐心！

（三）

這一整周我在物理治療室實習，這里只有一位技師，從她嫻熟的操作可知她在康復的物理治療方面算是位資深的技師。理療室放置有多種不同的治療儀器，有國產的，也有進口的，各有著不同的治療作用。在操作過程中偶爾一個小小的多余動作也會被老師發現且給予糾正，可見操作的規范性不容忽視，也可見帶教老師們嚴肅認真的態度和扎實的基本功。

下一周我們就要轉科實習了 ，按要求每個實習同學必須上交一份完整的護理病歷。我把打好的草稿拿給郭老師看，她從頭到尾每個細節都認真看了一遍，并補充了一些評估資料和護理措施，調整了護理診斷的時間、前后順序，讓我受益匪淺：一份完整的護理病歷不應只限于病歷本身，而應是以病人為中心進行護理病歷記錄。

（四）

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運用SPSS17.0統計軟件對收回資料進行篩選及統計分析。對醫療機構及康復醫學科設置等進行描述性統計；對有序分類等級計數資料采用秩和檢驗，對無序分類計數資料采用χ2檢驗，比較各級醫院康復醫師、康復治療師、康復護士職稱結構、學歷結構、執業資質結構等。

2結果

2.1新疆醫療機構基本情況

本次調查中220家機構均完成了《新疆康復醫療資源調查表》，其中216家為醫療機構，4家為醫學高等院校。調查顯示216家醫療機構中：①經營性質：非盈利性公立醫療機構215家，非盈利性民營醫療機構1家；②隸屬關系：衛生系統201家、兵團系統10家、部隊系統3家、民政系統2家；③醫院類別：綜合醫院149家，中醫醫院61家（中醫院23家、中西醫結合醫院1家、民族醫院37家），?？漆t院6家；④醫院分級：三級醫院34家（綜合醫院26家、中醫醫院5家、專科醫院3家），二級醫院182家（綜合醫院123家、中醫醫院56家、?？漆t院3家）（注：182家二級醫院中，其中有4家為未定級醫療機構，按現行政策歸入到二級醫院）。調查結果顯示220家機構中含有康復醫學內涵的機構有68家，其中64家為醫療機構，4家為設有康復相關專業的醫學高等院校。調查顯示64家醫療機構中：①經營性質：非盈利性公立醫療機構63家、非盈利性民營醫療機構1家；②隸屬關系：衛生系統49家、兵團系統10家、部隊系統3家、民政系統2家；③醫院類別：綜合醫院54家，中醫醫院7家（中醫院5家、民族醫院2家），?？漆t院3家；④醫院分級：三級醫院21家（綜合醫院19家、中醫院2家），二級醫院43家（綜合醫院35家、中醫醫院5家、?？漆t院3家）；⑤4家醫學高等院校中：3所為三年制大?？祻蛯I，其中1所目前已取消；1所為四年制本科中醫康復專業。調研中64家醫療機構科室注冊名稱分析：①單獨以“康復醫學科”注冊35家，占總數54.69%（35/64）。其中三級醫院16家，二級醫院19家（包括專科醫院2家）；②以其他名稱注冊29家，占總數45.31%（29/64）。其中：中醫康復科7家，康復理療科6家，理療科3家（內設運動、作業療法室），兒科康復室3家（其中2個為掛靠兒科），疼痛康復科2家，針推/針灸康復科2家，中醫康復理療科1家，中醫理療科1家，針灸理療科2家，精神康復治療中心1家，掛靠神經科1家（康復治療室）。

2.2新疆醫療機構康復病區床位設置及康復專業人員情況

216家醫療機構中：編制床位共77089張，其中三級醫院30830張、二級醫院44532張、?？漆t院1727張。設有康復內涵的64家醫療機構中：編制床位數共40370張，其中46家醫療機構設置康復編制床位共計1287張，其中三級醫院19家，康復床位數700張，占三級醫院編制床位數的2.97%；二級醫院25家，康復床位數477張，占二級醫院編制床位數的2.98%；?？漆t院2家，康復床位數110張，占?？漆t院編制床位數的13.46%。見表1。64家醫療機構中：共計康復醫師436人，其中三級醫院214人，占49.08%；二級醫院198人，占45.41%，?？漆t院24人，占5.51%?？祻椭委煄?52人，其中三級醫院188人，占53.41%；二級醫院147人，占41.76%，?？漆t院17人，占4.83%?？祻妥o士412人，其中三級醫院208人，占50.49%，二級醫院184人，占44.66%，?？漆t院20人，占4.85%。床位/醫師/治療師/護士比：三級醫院1∶0.31∶0.27∶0.30；二級醫院1∶0.42∶0.31∶0.39。見表2。

2.3新疆康復醫師基本情況

本次調查64家醫療機構中康復醫師共436人。三級醫院與二級醫院的康復醫師在職稱結構中無明顯差異（Z=－0.294,P＞0.05）。三級醫院與二級醫院的康復醫師在學歷結構中差異存在顯著性（Z=－6.545,P＜0.01）。三級醫院與二級醫院的康復醫師在執業資質結構中差異存在顯著性（χ2=37.962，P＜0.01）。見表3。

2.4新疆康復治療師基本情況

64家醫療機構中康復治療師共352人。三級醫院與二級醫院的康復治療師在職稱結構中差異存在顯著性（Z=－2.654,P＜0.01）。三級醫院與二級醫院的康復治療師在學歷結構中差異存在顯著性（Z=－3.621,P＜0.01）。三級醫院與二級醫院的康復治療師在執業資質結構中差異存在顯著性（χ2=8.380，P＜0.01）。見表4。

2.5新疆康復護士基本情況

64家醫療機構中康復護士共412人。三級醫院與二級醫院的康復護士在職稱結構中差異存在顯著性（Z=－2.003,P＜0.05）。三級醫院與二級醫院的康復護士在學歷結構中差異存在顯著性（Z=－5.953,P＜0.01）。三級醫院與二級醫院的康復護士在執業資質結構中顯著性存在顯著性差異（χ2=20.535，P＜0.01）。

3討論

3.1康復醫療現狀不能滿足剛性需求

3.1.1新疆康復醫療機構基本情況：2011年4月衛生部制出臺了《綜合醫院康復醫學科建設與管理指南》（衛醫政發〔2011〕31號），要求“二級及以上綜合醫院應當獨立設置科室開展康復醫療服務，科室名稱統一為康復醫學科”[3]。本次對新疆地、州、縣各級醫療機構康復醫療調查結果顯示：有康復內涵的醫療機構64家中獨立以“康復醫學科”注冊的醫療機構只有35家，占54.69%，其中符合衛生部規范的僅有23家。余各醫療機構的科室名稱多不統一，以“中醫康復科”、“康復理療科”居多，也有些其實就是中醫針灸推拿科。在以“康復醫學科”注冊的35家醫療機構中首府烏魯木齊就占14家(三級醫院10家，二級醫院2家，專科醫院2家)，占40%。新疆優勢康復資源集中在首府，與區域經濟、衛生情況相匹配。2011年5月衛生部制定的《綜合醫院康復醫學科基本標準(試行)》（衛醫政發〔2011〕31號）（下簡稱標準）要求：“二級及以上綜合醫院獨立設置病區，應為醫院總床位數的2％—5％，但不得少于10張床”[3]。本研究調查結果顯示：雖然在46家獨立設置康復醫學科病區的醫院中，康復編制床位占總床位的比例合適（3.19%），但相對于新疆二級以上的醫院的77089萬張床位，它的比例就跌至1.7%，實際數字還遠低于此。

3.1.2新疆康復醫師、康復治療師、康復護士基本情況：部頒標準要求康復科“每床至少配備0.25名醫師、0.5名康復治療師”。本研究調查顯示三級醫院的康復專業人員職稱結構、學歷結構、執業資質結構均明顯優于二級醫院。但三級醫院與二級醫院康復醫師職稱整體情況相比差異無顯著性，考慮與新疆整體康復醫療起步較晚有關。三級醫院康復醫師晉升較為規范，而二級醫院康復醫師多由中醫醫師轉崗而來，既往已獲得相關職稱，因此，不能真實反映康復人才儲備情況。調查顯示從事康復醫學的醫師持有康復執業醫師資格證的只占13.07%，其余主要以中醫、內科等執業醫師資格證為主，也從另一層面上反映了疆內康復醫學的發展歷史較短，康復人才的專業性不強。新疆目前的床位/治療師比明顯不能滿足要求。具有資質的康復治療師有199人，多為中醫資質，13位具有高級職稱的康復治療師走技師職稱的僅3人。康復治療師群體從人員數量到質量都很薄弱?？祻妥o理是患者整個康復治療過程中不可或缺的一個環節，正確而有效的康復護理對早期介入，改善病情，減少患者的相關并發癥尤為重要。康復護士中同樣存在數量及質量的問題。多數護士工作僅限于基礎護理，接受過康復專業護理培訓的更是鳳毛麟角，如何提高護士在基礎護理基礎上的康復專業護理內涵是一個切入點。參照歐美標準，康復醫師/治療師比例為1/5—1/10，康復護士/治療師比例為3/5，治療師占人口比例為5/1萬人口[3]。考慮到我國2萬醫療機構和社區衛生服務機構需求，有研究表明[4]，我國目前亟需康復技術人員約30余萬人,其中PT18萬人,OT9萬人,ST115萬人,PO315萬人。但目前全國從事康復工作的專業人員還不到2萬人[5]。全國第六次人口普查顯示新疆常住人口為2181萬，本研究調查顯示新疆康復醫師共436人，占總人口比例為19.99/100萬；康復治療師共352人，占總人口比例為16.14/100萬；康復護士共412人，占總人口比例為18.89/100萬；因本調查未涉及全疆內社區醫院數量，故無法按照衛生部制定的《綜合醫院康復醫學科基本標準》測算新疆康復人才的缺口，但結合以上數據可初步預測新疆康復專業人才缺口巨大，不僅與歐美存在差距,與國內發達城市，譬如上海，也存在差距[3]。

3.1.3康復醫療服務能力不高：新疆的康復機構和人員遠達不到衛生部制定的《綜合醫院康復醫學科建設與管理指南》的具體要求。調查顯示能夠全面發展康復物理治療、作業治療、言語及吞咽治療、認知治療、傳統中醫治療的醫療機構少之又少。康復專業和臨床醫務人員不具備早期康復的意識，康復醫師多由其他臨床科室轉崗而來，缺乏系統訓練。或很多醫院康復的實質是理療、中醫按摩等，或康復基礎設備簡陋，不具備康復醫療的基礎條件及服務能力，診治的多為頸肩腰退行性病變或后遺癥者，致使許多患者恢復期轉入后功能狀態不再進步，甚至退步。同時醫療機構臨床能力不足的問題普遍存在：一些醫院康復醫學科不能有效處理早期重癥患者，患者滯留在臨床科室，無法和康復醫學科進行有效對接，早期介入受到制約；或者二級醫院不能有效處理患者伴隨的臨床問題，包括癲癇、感染、心血管問題等。

3.1.4康復醫療服務體系不完善：優勢資源集中于首府，各地州的康復醫療資源較為薄弱且康復質量不高，服務能力差，甚至大部分醫療機構康復醫學科為零基礎，致使患者大量滯留于有能力的三級醫院找不到出口；不同層級的康復醫療機構在自身提供服務有限的情況下，層級之間缺乏患者流動、上下轉診的機制與渠道。醫療資源的集中必然引起患者的集中，這種雙重集中的現象增加了患者就醫的成本，同時也增加了醫務人員的工作負擔及醫院的管理成本。由此導致建立和完善分層級、分階段的康復醫療服務體系存在困難。

3.2部門協調任務較重

2010年元月五部委已聯合出臺將9項基本康復醫療服務納入基本醫療保險的政策，但在新疆雖經多方努力，政策至今仍未落實。烏魯木齊市醫保出文要求患者的康復醫療限定在醫療費用的15%以內。顯然沒有考慮到殘障患者回歸家庭及社會，以及社會發展對現代醫學治病-保命-提高生存質量醫療服務模式的需求。伴隨著社會經濟發展、醫療技術進步及重大災害發生，國家對康復醫療的重視日益提高，康復醫療技術迅速發展，但現有康復醫療收費項目卻停留在十年前，不能與康復醫療技術的發展相匹配及滿足患者需求。這些都成為嚴重制約康復醫療服務利用的主要因素。總之、康復醫療涉及衛生、民政、人力資源社會保障、財政、殘聯及教育等部門，協調任務較重。

3.3思考和建議

我國的康復事業經過30多年的發展不論是在機構建設上還是在醫學技術上均取得了較大的成績，逐步建立了一套適合我國國情的發展模式，但目前仍處于發展中階段。為此，衛生部在全國范圍內啟動了康復醫療服務體系試點工作。2012年衛生部印發《“十二五”時期康復醫療工作指導意見》，提出我國將初步建立分層級、分階段的康復醫療服務體系。經兩年的試點，新疆同全國一樣也取得了長足的進步，對康復醫療重要性及必要性的認知度提高到一個新的層面，初步構建了局域性層級流動模式。康復醫療和臨床的有效銜接初步得以展開?？祻蛢群退刭|得以不斷提高，康復機構增多、人員增長，經不完全統計，康復醫療體系試點前后，新疆康復醫療機構增長18.5%；人員增長17.8%?？祻歪t療服務體系是整個醫療服務體系的重要組成部分，如何讓各級各類的康復機構充分發揮自身價值，為更多的病殘、殘障人士提供康復服務是我們在研究我國康復醫療服務體系的一個重要內容[6]。目前的突出問題是康復醫療服務提供能力不能滿足人民群眾日益增長的康復醫療服務需求。主要表現在科室建制、設施配置、人員配備、機制建設、專業人員培訓、技術規范與普及等方面均亟需規范與提高，康復醫療服務體系不完善，患者在不同層級、不同功能的醫療機構之間“流動”不暢通等[7]。這些問題不僅在新疆而且在全國都廣泛存在，且存在著區域之間的不均衡。在這種情況下，如何全國一盤棋，統籌規劃康復醫學的發展就顯得尤為重要。結合新疆實際情況提出以下幾點建議。

3.3.1加強對醫療機構康復醫學科建設管理：整合康復醫療資源，全面落實衛生部《綜合醫院康復醫學科建設與管理指南》，統一標準，提升醫院管理執行力，加強對康復醫學科的建設和管理，建立三級綜合醫院康復醫學科二級綜合醫院康復醫學科/康復?？漆t院社區/鄉基層醫療機構層次明確的體系。醫療機構依據不同的社會責任充當不同的角色：三級綜合醫院康復醫學科為急性期及疑難重癥患者提供早期康復醫療服務，實施與相關臨床科室的無縫對接；二級綜合醫院康復醫學科/康復?？漆t院為疾病穩定期患者提供專業、綜合的康復治療，并具備其他疾病的一般診療、處置能力和急診急救能力；社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院為疾病恢復期患者及社區居民提供基本康復服務，逐步將居民康復醫療服務信息與現有的居民健康檔案相結合[7]。依托區域性質量控制中心加強監督力度，針對相關醫療機構對政策的執行力度不強、管理效能低下、康復醫學內涵缺乏、康復服務能力不足等現狀進行持續性監管及促進整改；規范康復醫療服務，加強對二級以上康復醫學的規劃和管理，逐步提高康復醫療服務水平，促進實現康復醫學的前移及各層級醫療機構之間的雙向轉診。新疆首府與各地州縣級之間交通不便，如何實現康復醫療各層級醫療機構間的雙向轉診是一個值得思考的問題，體系試點以來，通過以點帶面，層層深入的形式，同時結合《綜合醫院等級評審》，依據標準，通過對疆內部分三級、二級綜合醫院康復科的學科定位、業務布局、工作流程、診療規范等進行嚴格評審，規范了醫務人員的執業范圍及行為，提高了服務能力，促使了康復醫學科建設向規范化、科學化方向邁進。

3.3.2加大康復人才培養力度：進行康復專業規范化崗位培訓：應找到切入點，從“數量、質量、業務能力”等方面著手加強人才的培養，向康復醫學的整體發展不斷注入源動力。①應從國家宏觀層面及兼顧區域性情況，制訂培訓計劃，進行重點培訓及針對性培訓。統一考核，考核合格者給予相應資格的認證。②三個層級的醫療機構對各自的培養人才目標明確，三級負責二級、二級負責社區/鄉鎮，形成鏈式結構，定期對所負責的醫療機構康復專業人員進行培訓指導。③充分利用遠程網絡平臺，特別是針對偏遠地區，加強遠程會診及在線培訓指導等，充分發揮輻射作用。注重高層次康復人才隊伍的建設：高層次康復人才隊伍是康復醫學發展的核心競爭力。應充分利用衛計委多點執業的政策，開放醫療市場，引進人才，啟動競爭機制，使人員流動起來。傾斜政策，鼓勵在崗人員利用多種渠道、多種方式進一步深造，進行國內外學術交流，掌握康復醫學發展的前沿，提高創新能力。加強進修、培訓，促進學歷、職稱提升。住院醫師的規范化培訓及?？漆t師相結合：住院醫師工作在臨床第一線，處在將知識轉化為能力的階段。康復?？漆t師的培訓除掌握一般住院醫師的技能外，更應注重康復專業相關能力的培訓，提高自身素質。美國的康復住院醫師必須掌握電診斷技術(肌電圖)、肌肉骨骼系統疾病的注射方法(如關節腔內注射、神經阻滯注射)、超聲對骨骼肌肉疾病的診斷技術、超聲引導下的注射技術、肉毒毒素注射、巴氯芬泵的管理和硬膜外注射技術等[8]。國內目前也已著手啟動康復?？漆t師培訓。大力推動康復治療師上崗培訓：康復治療師是康復醫療得以實施的關鍵人物，提高康復治療師人員的數量、專業技能及服務質量是我國目前的緊迫任務。我國較歐美國家存在差距，許多醫療機構的康復治療師未受過相關專業培訓。衛生部已在2012年底啟動了全國康復治療師培訓計劃，通過制度和行政干預，提高及規范康復治療師的理論及技術水平，進行治療師認證已勢在必行。隨著康復醫療的進步和亞專業的分化，細化到PT師、OT師、ST師等的培訓和培養將是21世紀康復專業技術進步的保障。發展康復醫學教育：康復人才是康復發展的根本保障。新疆調研的結果顯示醫學院校康復醫療起步晚，康復師資嚴重不足，教學力量薄弱、水平低下，項目不全，遠不能滿足局域康復醫療需求，這種情況在所有欠發達地區非常普遍。建議對外加強全國康復教育研討及對口扶持，邀請高級教師提高教學質量，促進教學相長；對內進行教育資源共享及聯合，改善康復教育局面，為康復醫學發展儲備生力軍。

3.3.3開展康復醫學科教研：科研是驅動學術發展的杠桿，結合國內外康復發展動態，鼓勵和支持醫療機構實時開展新技術、新業務，進行康復醫學基礎研究、臨床研究及高科技康復治療的開發對推動我國康復醫療向更一個臺階邁進有著實際的意義。

3.3.4繼續推進康復醫療服務體系建設：康復醫療體系建設試點工作從一個層面探索了患者分層級分階段醫療的轉診模式，促使患者在層級中流動起來，以緩解大醫院人滿為患，小醫院沒有患者的現狀；從而解決患者看病難、看病貴的問題，并早期從源頭上防治功能障礙，為醫療體系改革提供新思路。但從調研情況來看，康復醫療體系建設目前還是只是一個宏觀的政策型框架，各層級醫療機構間患者轉診尚需探索配套的經濟支持政策確保其可持續性。另外，如何提高公眾對康復醫療重要性的認知；如何解決醫療機構對康復的定位及認知；如何完成對康復醫療資源的優化配置，解決康復資源不均，同基層醫療衛生機構改革同步推進；如何有效進行機構間轉診的管理及隨訪信息統計等都需深入解決。需人力資源社會保障的支持、需增大財政投入。

3.3.5加強宣傳力度：因歷史原因，醫務人員普遍存在對康復醫學的認識模糊，對康復醫學的概念、內涵、服務對象與范圍、康復的目標等不甚清楚，對早期康復介入重要性認識不足，患者對康復醫療的知曉率低。因此，借助多方合力普及康復醫學知識、加強宣傳尤其重要。可通過衛生行政部門的規范、指南及政策在醫療機構的解讀、宣傳與強化；加強與殘聯、民政部門的協作，利用大型公益活動，提高對康復醫學的知曉程度；結合本地情況，通過宣傳片、宣傳冊、影視媒體、報紙、義診、下鄉醫療指導等多種方式普及提高疆內全民的康復意識。

篇6

高血壓的危害　收縮壓每升高10 m Hg，可使腦卒中發病率增加50％舒張壓每升高5 mm Hg，使腦卒中增加46％1收縮壓120～139 m Hg，比

達標降壓的益處　根據2006年的《中國心血管病報告》，我國約有75％的高血壓患者未實現血壓控制達標。積極的達標治療可顯示降壓的益處，血壓控制達標可使腦卒中下降35％～40％，心肌梗死下降20％～25％，心衰下降50％。降壓治療臨床試驗和薈萃分析表明，在降低主要心血管事件和死亡率方面，關鍵在于血壓控制達標，血壓達標時間相對越早獲益越多。糖尿病和腎病患者血壓控制應該更嚴格。

不同的降壓藥物和聯合治療方案對長期血壓控制存在差異，合理的固定劑量聯合，可提高治療依從性和持續性，有助于長期血壓控制。

聯合用藥，達標降壓

在高血壓的發病機制中，交感神經系統、腎素－血管緊張素系統(RAS)和體內鈉水平等因素相互交織，機制單一的藥物控制血壓往往不充分。以多種藥物進行聯合降壓治療是實現達標的重要策略。合理配伍的聯合治療可實現降壓作用的協同，并減少不良反應，因而得到各大指南的推薦。美國的JNC 7血壓控制指南和2007版歐洲高血壓治療指南分別指出，基線血壓水平較高或具有高危因素的患者應考慮以2種藥物(分別處方或使用復方制劑)作為初始治療方案。

研究表明，聯合應用不同類型的降壓藥能夠通過疊加效應，有效降低血壓，降壓效果比單藥劑量加倍的效果要強5倍。聯合應用低劑量降壓藥作為降壓的起始治療，有效性有賴于添加的聯合藥物的效果。為了檢驗這些證據，研究人員對42個臨床試驗、10968名參與者的降壓治療進行薈萃分析。治療方案包括噻嗪類利尿劑、B受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和鈣拮抗劑(CCB)中2種聯用或任意1種藥物單用加安慰劑治療。噻嗪類利尿劑單用時平均收縮壓降低7.3 IIlln Hg，當聯合應用其他任意一類降壓藥時，收縮壓降低14.6 mmHg；β受體阻滯劑單用時降壓9.3 mm Hg，聯用時降壓18.9 mm Hg；在ACEI中是6.8、13.9 mm Hg，在CCB中是8.4、14.3mm Hg。

另一試驗結果表明，起始治療即以低劑量聯合降壓，已經成為高血壓治療的新趨勢。

“黃金選擇”：AOEI／利尿劑聯合方案

對42個隨機對照(RCT)臨床研究的薈萃分析結果表明，小劑量利尿劑在降低心血管事件、慢性心功能不全和腦卒中等發生率方面，不遜于CCB、ACEI、β受體阻滯劑和α受體阻滯劑。

《血管緊張素轉換酶抑制劑在心血管病中應用中國專家共識》目前推薦的兩類降壓藥物聯合包括：①噻嗪類利尿劑與ACEI；②噻嗪類利尿劑與ARB；③鈣拮抗劑與ACEI；④鈣拮抗劑與ARB；⑤鈣拮抗劑與噻嗪類利尿劑；⑥β受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑。

可以看出，現代的有效而安全的降壓藥物組合主要涉及噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑和ACEI(或ARB)。噻嗪類利尿劑與ACEI合用，能顯著增強降壓效果。同時中國共識指出，現有臨床試驗表明ARB不優于ACEI。各種ACEI制劑的作用機制相同，故在總體上具有類似效應。

ACCOMPLISH研究對高血壓高危患者起始即用ACEI／利尿劑固定復方制劑進行聯合治療，證實特定的聯合治療可以起到除降壓作用外的靶器官保護作用，復方固定降壓制劑是提高高血壓患者降壓達標率的重要方法。而ACEI／利尿劑的聯合方案可作為2～3期高血壓和(或)高危高血壓患者初始治療的“黃金選擇”之一。

固定劑量復方聯合――賴諾普利氫氯噻嗪片

影響血壓控制達標的因素很多，治療的持續性是其中一個重要因素。治療之所以難以持續，主要是患者對治療方案的依從性低。藥品種類和數量越多，治療依從性和持續性就越差。因此，除了讓患者了解降壓治療的重要性外，采用更簡單的治療方法是取得成效的關鍵。

世界高血壓聯盟主席、中國醫學科學院阜外醫院劉力生教授建議，根據多重危險因素聯合控制的理念，政府衛生和藥監部門應支持相關的復方藥物的研發和臨床應用，以提高患者長期治療的依從性，從而降低腦卒中和冠心病的發生率和死亡率。

江蘇天士力帝益藥業出品的賴諾普利氫氯噻嗪片為ACEI與利尿劑的復方制劑，每片含賴諾普利10 mg、氫氯噻嗪12.5 mg，1988年由默克公司(Merck co.Inc.)開發。除原發性高血壓的適應證外，在法國、墨西哥、西班牙、英國和美國獲準用于心肌梗死。1998年捷利康公司在歐洲提出采用中、高劑量治療糖尿病性視網膜病。江蘇天士力帝益藥業在2008年獨家獲賴諾普利氫氯噻嗪片生產批件，2008年底已上市銷售。

已經完成的毒理實驗顯示，賴諾普利氫氯噻嗪片沒有明顯的致突變作用，其不良反應的發生限于單獨使用賴諾普利或氫氯噻嗪的范圍。由北京大學第一醫院霍勇教授牽頭所作的隨機、雙盲、雙模擬、以賴諾普利為陽性對照藥的多中心賴諾普利氫氯噻嗪片治療1、2級原發性高血壓臨床研究顯示：賴諾普利氫氯噻嗪片降壓綜合顯效率和總有效率分別為53.774％、81_132％，賴諾普利顯效率和總有效率分別為44.762％、70.476％，結論為賴諾普利氫氯噻嗪片療效優于賴諾普利(P

試驗證實，賴諾普利氫氯噻嗪片是治療1、2級原發性高血壓的安全、有效的復方降壓藥物。

ACEI和利尿劑聯合降壓機制互補，其降壓療效與臨床獲益均有充分的證據支持。賴諾普利氫氯噻嗪片復方制劑包含了ACEI和利尿劑中應用非常廣泛的兩種藥物，實現了兩者的強強聯合，體現出卓越的降壓效果和靶器官保護作用，還可減少單藥使用時的不良反應發生，從而可能減弱單一藥物的不良事件。另外，賴諾普利氫氯噻嗪片除具有普通雙藥聯合治療的優越性外，還簡化了治療方案，大大改善患者的依從性，并減少患者服藥的數量，為提高降壓達標率提供了優化選擇。

可以預見，天士力集團出品的賴諾普利氫氯噻嗪片復方制劑以其出色的療效、安全性、依從性和效價比，有望成為中國高血壓患者聯合降壓的首選。

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