導語：如何才能寫好一篇關于骨質疏松的治療方法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞：老年性骨質疏松；中醫治療；方案研究

隨著我國人們生活質量以及我國醫療水平的提升，我國的人口老齡化也在逐步增加，隨之而來，各種各樣的老年性疾病逐步受到人們的關注。其中，老年性骨質疏松癥的發病率呈現逐年增高的趨勢。在本次的實驗研究中，我院采用中醫治療的方法對50例老年性骨質疏松患者進行治療，取得了滿意的療效，現報道如下。

1、資料和方法

1.1臨床資料

在2012年2月到2013年2月期間，我國骨科應該收治有老年性骨質疏松患者50例，其中男21例，女29例，年齡在64--79歲之間，平均年齡在66±4.9歲。經診斷，50例患者全部符合“中國人原發性骨質疏松癥診斷標準”。

1.2治療方法

醫生對患者采用六味地黃湯加味進行治療。具體的中藥方子：熟地、枸杞子、甘草、菟絲子、骨碎補、狗脊、當歸以及山萸肉。由護理人員統一進行水煎350ml，1劑/天，早晚服用，2次/天，30 劑/療程，一共3個療程。并且，在治療期間醫生對患者實施飲食輔助治療，患者在保持合理飲食的情況下，多食含鈣、磷較高的食物。例如，利用羊脊骨、腎以及肉等，對患者進行煲湯。

隨后，觀察患者的臨床療效。

1.3 評價指標

在對患者進行3個療程的治療之后，對比患者在治療前后關于腰部以及股骨頸等部位的骨密度值。

1.4統計學分析

試驗中采集的所有數據利用統計學軟件SPSS12.0進行處理分析。計數資料采用 ±s表示。其中，當P

2、結果

經過3個療程的治療之后，50例患者之中，有46例患者出現治愈或者是好轉顯現，疼痛完全消失或者減輕，總有效率高達92%。另外，通過對患者在治療前后進行的股骨頸以及腰椎2、腰椎3和腰椎4的骨密度檢查發現，治療之后，患者骨密度值出現明顯上升，其中P

3、討論

一直以來，老年性骨質疏松癥屬于老年人群中的一種十分常見的系統性骨病[1]。究其原因是因為老年人身體機能以及免疫力下降，繼而導致老年人骨強度降低，骨脆性增加以及骨組織結構退變等情況，十分容易發生骨折[2]。通常情況下，老年人發生骨質疏松癥的原因有很多種，基本上大致包含有遺傳因素、環境因素、不良的飲食營養以及不良的生活習慣等。另外，當老年人機體的缺乏雌激素、鈣以及維生素D等，同樣也能夠引起骨吸收增加，進而導致骨丟失[3]。近年來，老年性骨質疏松的發生率在逐年增高，并逐步受到人們的關注。

在本次的實驗中，醫生主要對患者采用中醫治療的方法，46例患者出現治愈或者是好轉顯現現象，中醫治療的總有效率高達92%，取得了良好的療效。并且，對比患者在治療前后的骨密度變化發現，治療之后患者的骨密度出現了明顯的提升，P

參考文獻：

[1] 馬愛霞，李洪超，金雪晶等. 阿法骨化醇與骨化三醇預防骨質疏松骨折藥物經濟學評價[J]. 中國醫藥指南. 2011，11（20）：45--47.

[2] 趙新蘭，秦愛平，陳凱，李浪波等. 伊班膦酸鈉和辛伐他汀聯合治療老年性骨質疏松癥的臨床療效[J]. 中國保健營養. 2013，03（10）69--71.

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鈣是人體必需的營養素，鈣缺乏會導致骨骼代謝障礙。中國營養學會推薦，成人每日的鈣攝入量應為800～1200毫克；而中國膳食結構營養調查表明，我國居民的實際鈣攝入量一般偏低，僅為成人適宜攝入量的50％～60％。從生活方式來說，無論是成人還是孩子，曬太陽、運動的時間都不夠充足。但目前一些補鈣的保健食品或所謂的特殊營養食品，違反《食品廣告管理辦法》，有療效和治療作用的廣告宣傳，給消費者造成誤導。從專業角度來看，補鈣，要補得巧，補得好才有效。要解決缺鈣問題，著重調整膳食結構。多吃奶制品、豆制品等含鈣豐富的食物；同時養成良好積極的生活習慣，多曬太陽，多運動，促進鈣的吸收。兩者缺一不可。

補鈣的藥不是吃得越多越好　提高補鈣意識，預防鈣缺乏癥的發生，在中國這個以植物性來源的食物為主的國家是十分必要的。但補鈣并非必須服用鈣制劑。以食補為主，調整膳食結構，增加奶類及其制品的消費量和在大眾食品中強化鈣，是改善中國人群鈣攝入量缺乏的最有效途徑。從膳食結構來看，我們的奶制品攝入量少。而在各種食物中，奶制品不僅含鈣量高，而且吸收率相對也要高。雖說現在的大人和孩子喝的奶要比以前多，但總體來看還是很不夠的。補鈣并非多多益善，長期大量服用補鈣制劑，可能引起便秘；腎功能不良患者由于鈣的排泄受影響而形成腎結石。

補鈣不能治“腰酸、背痛、腿抽筋”　有些不良廣告給我們的誤解，就是缺鈣以后，就腰酸背疼腿抽筋。其實真正腰酸背疼的時候，補鈣一點用也沒有。因為腰酸背疼可能是各種原因引起的，但是很大程度上不是由缺鈣引起的。缺鈣要缺到非常嚴重的時候才會腰酸背疼腿抽筋，那時的人已經很不健康了，真正到了骨質疏松、骨骼變形、骨骼軟化的時候。正常情況下，缺鈣是沒有什么癥狀的，即使是骨密度低一些，不一定有任何癥狀。當然，適當補鈣肯定沒有什么害處，但絕不能說補鈣對骨質疏松有很可靠的作用，骨質疏松不能靠補鈣來解決問題。我們還是強調生命早期增加鈣的攝入量，從而老了以后能延緩鈣丟失的時間和骨質疏松的發病時間。鈣不是各種疾病都能治，它的作用不能無限夸大。

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骨質疏松與年齡密切相關，年齡越大發病率越高，許多人認為老年人患骨質疏松病不可避免，我們所能采取的措施只能延緩和減輕。這種認識并不正確，近年醫學的新發展使無數病例得到康復，證明骨質疏松完全可以逆轉。

下面讓我們從多方面探討骨質疏松的發病原因和防治的主要對策。

性激素不能少

骨骼有兩種主要細胞，即造骨細胞(亦稱成骨細胞，其功能為生長骨頭)和破骨細胞(其作用是溶解骨頭)。正常情況下，男性酮以及女性雌激素均可強力激活造骨細胞繁殖并制造大量骨膠原和維生素D，同時提高骨頭對鈣、磷和其他微量元素的吸收和利用。在35歲以前，人體內性激素比較旺盛，因此造骨功能強大，骨頭生長越來越長、越多、越細密、越結實；從40歲開始，男女的性激素開始減少，男性產生的酮(雄激素)和女性卵巢產生的雌激素大量減少，尤其是女性在絕經后，其雌激素合成量至少減少70％，造骨細胞的功能大大減弱，骨頭不能很好地吸收和利用鈣、磷和其他骨礦物質；與此同時，破骨細胞的功能被異常激活，釋放出大量骨鹽溶解酶，溶解骨膠原和鈣、磷等物質，使它們流失，骨頭就出現孔隙和空洞，一遇意外就容易斷裂。總之，由于人體的性激素水平下降，導致破骨細胞活躍，骨吸收超過骨形成，骨量不斷流失，最終造成了骨質疏松(骨密度T值≤－2.5SD即可診斷為骨質疏松癥)。

防治骨質疏松的首要措施是增加性激素，才能促使造骨細胞再生繁殖。增加性激素的常用藥物有雄激素、雌激素、蛋白同化激素等，但這些藥物使用不當或過量會引發不少副作用(如出現中老年肢端肥大癥或對肝、腎、心肌的損害)，必須在專科醫生的指導下使用。一般在增加性激素、強化造骨細胞的同時，破骨細胞就會受到抑制；抑制破骨細胞常用的藥物有：雌激素、雌激素受體調節劑、降鈣素、雙磷酸鹽類、維生素D和異丙氧黃酮等，其中有些藥物(如雌激素及異丙氧黃酮)使用不當會有很大的副作用，女性使用后罹患子宮頸癌、卵巢癌和乳腺癌的機率較高。

中醫學提出“腎為先天之本”，主張“腎主骨”，認為骨骼與腎臟有密切關系，因而骨科的治療著眼于補腎。補腎有兩重意義：一是增加性荷爾蒙；二是提高腎功能。因為骨質的生長和鞏固主要受腎功能的控制，經研究發現人的缺鈣是人體對于鈣的留存能力低，因而補鈣彌補不了鈣的代謝和排出，提高腎機能就能改善鈣的留存、減少排出和重新吸收。中醫和西醫對腎的概念差異很大，但在性荷爾蒙與骨質疏松的關系上可以說殊途同歸，走到一起來了。中醫用于補腎的中藥如羊藿、補骨脂、蛇床子、肉蓯蓉、菟絲子、鹿角膠、骨碎補等都含有性荷爾蒙，這些中藥能補腎填精、強筋壯骨、調理陰陽，副作用也極少。為了防治骨質疏松，求助于中醫藥，早期會收到很好的效果。

食物也可以補充性荷爾蒙。來自大豆的異黃酮類就是防治骨質疏松的重要物質。大豆異黃酮屬“植物雌激素”類，迄今全世界已發現的植物雌激素有二十多種，其結構分屬于異黃酮、皂甙、木酚素(木脂素)、香豆精、植物甾醇與雷鎖酸脂等，其中以豆科植物大豆所含植物雌激素最多；其他食物如小麥(麥麩)、大米(米糠)、燕麥、蕎麥、十字花科蔬菜(如花椰菜)、土豆、大棗、部分水果(如蘋果、櫻桃、石榴等)以及亞麻子均含有一定量的植物雌激素。因此，大豆及其制品、粗雜糧以及上述蔬果是防治骨質疏松的天然良藥。

關于雄激素，很多食物含量豐富，如牛羊的、雄雞、雄鴿、麻雀、蝦、蠶蛹等，蔬菜中的韭菜和洋蔥，亦能刺激內臟平滑肌收縮，促使內分泌腺體產生雄激素。

除了性激素，其他激素包括甲狀腺素(加速體內蛋白質分解，促進骨骼生長)、甲狀旁腺素(加速維生素D的活化)、生長激素(促使骨骼生長、變長、變粗)、降鈣素(使血中鈣向骨骼沉積、促使新骨形成)等對骨骼的生長和抑制骨吸收起到積極的作用。

全面補充營養

合成骨基質的原料缺乏或不足是骨質疏松的第二個原因，這些原料包括膠原蛋白(構建骨基質的網，猶如鋼筋混凝土的鋼筋網，對粘附鈣質和增強骨頭的韌性均起作用)、鈣(需要量最大，猶如鋼筋混凝土的石子)、磷(猶如鋼筋混凝土的沙子)、鎂(相當于水泥，是強力粘合劑，幫助鈣、磷等礦物質粘合在骨基質的網上)、鋅(其作用是促使造骨細胞的繁殖和再生)以及其他微量元素硫、銅、錳、硒、硅；維生素D肩負著十分重要的作用，它對促進小腸對鈣、磷的吸收舉足輕重；維生素C能進一步影響骨膠原的生物合成，也能延長造骨細胞的壽命。所有這些原料都是骨骼不可缺少的營養品。

全面補充骨骼的營養最好從食物中攝取。富含膠原蛋白的食物價高的有海參、魚翅、魚肚，普通的有豬皮、雞皮、鴨皮、豬蹄、牛筋、雞腳和各種禽畜的皮和軟骨。動物的肉皮含飽和脂肪較多，一定要設法處理掉，否則對人體不利。骨基質的主要原料――鈣，每人每天需攝入800～1200毫克，鈣的豐富來源有蝦皮、小魚、芝麻、海帶、羊肉、大豆和綠葉蔬菜等等；很多骨質疏松的患者認為補鈣要多喝骨頭湯，其實動物骨頭里的鈣很難溶于水，喝骨頭湯不但無濟于事，反而喝進大量骨內脂肪，對健康不利。許多專家和營養師推薦牛奶是補鈣的最佳來源，這個建議值得商榷，因為最具諷刺意義的是目前世界上牛奶消耗量最大的國家美國、新西蘭、瑞典、芬蘭、英國、荷蘭都是罹患骨質疏松和股骨骨折最嚴重的國家。關于鈣制劑，種類不少：氯化鈣、乳酸鈣、醋酸鈣、碳酸鈣、葡萄糖酸鈣、檸檬酸鈣、碳酸氫鈣以及氨基酸螯合鈣，其中鈣元素含量最高的是碳酸鈣(可達40％)，吸收率高、效果較好的是檸檬酸鈣及氨基酸螯合鈣。鈣的攝取量每人每天不應超過1500毫克，過量補鈣對骨骼無益，如血鈣含量過高可導致高鈣血癥并會引起腎結石或血管鈣化等并發癥。磷的需要量每人每天是800毫克，其最佳來源有腰果、開心果、蠶豆、玉米、燕麥、大麥等。鎂的需要量每人每天是500毫克，含鎂豐富的食物有腰果、海參、海帶、綠豆等。鋅的需要量每人每天是25毫克，含鋅豐富的食物有牡蠣、羊肉、甲魚、魷魚等。其他微量元素需要量極少，只要注意膳食平衡，一般不會缺乏。維生素D是重要的營養素，可促進鈣的吸收，通過曬太陽，人體可以自行合成，長期在室內活動的人可以補充一些保健制劑。維生素C也是很重要的營養素，來源廣泛，含量最豐富的是獼猴桃和大棗。

最近華東師范大學醫學研究所劉明耀教授領導的課題組研究發現：山楂和橄欖含大量山楂酸，能抑制破骨細胞的活性，延緩骨質疏松的發生，在補充營養的同時，應注意攝取。

加強運動鍛煉

20世紀90年代國際上最新的科研成果之一是利用脈沖電磁場輸入人體以治療骨質疏松癥，它采用脈沖電磁改變人體生物靜電與改善生物場這一原理作用于成骨細胞，促使細胞進行有絲分裂和成骨細胞的增生來治療骨質疏松。醫學研究證明，骨是具有壓電效應的物質，電刺激確能促進骨組織生長；據國外資料記載這一治療方法比普通藥物治療，其功效高8～10倍。目前北京骨質疏松治療中心已采取該療法治療骨質疏松并取得比較滿意的效果。

但是，使人體產生壓電效應和生物電的最佳辦法不是被動地輸入電流，而是加強自身的運動鍛煉，通過運動使人體給自己“充電”，自身產生的生物有機電流對人體更為有利。不運動或運動量不足是產生骨質疏松的主要原因之一，因為運動鍛煉時，肌肉對骨頭所產生的牽拉力也是一種壓電效應，可激活和大大提高造骨細胞的造骨功能。如果長期不運動或運動量少，肌肉對骨頭的牽拉力減弱，造骨細胞的功能就會衰退，而破骨細胞則轉趨活躍并開始溶解骨頭。運動能改善血液循環，使骨組織的營養物質得到充分吸收，促使膠原蛋白、鈣及磷等沉著和粘附于骨骼上。經常運動的人，因骨頭得到強力刺激，可增強骨的韌性和提高骨密度(如跳躍運動，地面的沖擊力就能激發新骨的形成)。我們提倡有氧運動，即規律性反復性的慢速輕度運動，如快走、慢跑、太極拳、八段錦、五禽戲、氣功、游泳等項目，如能選擇戶外陽光下和空氣清新的場所進行運動鍛煉，更能促使人體合成維生素D，以利骨營養的吸收。每天的運動應有兩次，每次半小時；運動鍛煉一定要持之以恒，不要三天打魚兩天曬網；老年人不要從事激烈的運動項目，激烈運動會產生大量氧自由基，對健康不利。

飲食清淡平衡

高蛋白(動物蛋白)飲食要適可而止，因為它經過代謝會變為酸性物質，增加尿酸，使鈣質流失，同時富含高半胱氨酸，侵蝕血管，對健康不利；油膩食物影響消化，妨礙有利骨質的各種營養的補充；高糖會影響鈣的吸收；高鹽則會增加鈣的流失。因此，飲食必須講究清淡。

體內酸堿平衡十分重要。食物經過消化吸收后產生的鉀、鈉、鈣、鎂、鐵等元素就是堿性物質(帶正電的陽離子)，大部分蔬菜水果、根莖類糧食和部分堅果(杏仁、栗子、榛子)屬于這一類；如產生氯、氮、硫、磷等元素就是酸性物質(帶負電的陰離子)，魚、肉、蛋、奶、糖類、啤酒、汽水、大部分糧食和堅果屬于這一類。

體內酸性或堿性指的是組織液的酸堿度，是細胞與細胞之間，那些血管外空間的酸堿度。正常酸堿度為pH7.35～pH7.45之間，高于此數值為堿性，低于此數值為酸性；酸性或堿性過度對健康均不利，理想的體內酸堿度為弱堿性，即pH平均值為7.4。人體有自我調節機制，只要不偏食，一般不會出現酸堿不平衡。如果吃進酸性物質過多，體質變酸性。為了酸堿平衡，人體會自動從骨頭里分泌出鈣質，以中和酸性，如不注意調節飲食，骨頭里的鈣質長期不斷流失，就會引發骨質疏松癥。因此，必須注意均衡飲食，使體質保持弱堿性，才不會招致骨質疏松。

戒香煙限嗜品

主要是戒煙和限制酒、咖啡與濃茶等嗜好品。吸煙有百害而無一利；對骨質疏松來說吸煙會令鈣質大量流失，據檢測吸煙者的骨折率比不吸煙者高3倍，為了防止骨質疏松和其他疾病，必須戒煙，越早越好。酒精可增強破骨細胞的功能而抑制成骨細胞的活性、加速骨質溶解；酗酒成性的人，即使年未滿四十，也會因嚴重骨質疏松而隨時可能發生骨折。因此，要戒飲高度酒，低度酒(如紅葡萄酒、米酒、山楂酒、啤酒等)也要限量，一天不要超過100毫升。

咖啡因的利尿作用會使鈣質大量流失而引致骨質疏松，因此飲咖啡也要限量，每天不應超過兩杯，含咖啡因的飲料如可口可樂也應少飲；飲茶以清淡為宜，濃茶影響膠原蛋白和鈣質的吸收，不宜多飲。

用藥謹慎適當

治療骨質疏松的藥物除了雌激素、甲狀旁腺素、降鈣素和口服劑羅蓋全(骨化三醇)、阿法骨化醇、鈣爾奇D等，目前新型的藥物雙磷酸鹽類如羥乙磷酸鹽、帕米磷酸鹽、氯甲二磷酸鹽、替魯磷酸鹽、利塞磷酸鹽和阿侖磷酸鹽等應用很多，其中阿侖磷酸鹽(又名福善美Fosamax)，在治療絕經后婦女發生的骨質疏松，常常是醫生的首選；但最近國家食品藥品監管局通告雙磷酸鹽類藥物長期使用后發現一些患者有骨骼肌、食道和腎功能受損害的副作用，因而要求慎用并采取相應措施以消除不良反應。

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近年來，隨著艾滋病的全球播散及耐藥性結核菌的明顯增多，結核病在世界范圍內呈現復發態勢。由于糖皮質激素在發揮抗炎作用的同時，可以降低人體免疫力，可能導致細菌的全身播散，所以大部分結核病是使用糖皮質激素的相對禁忌證。但對于結核性腦膜炎，由于急性的炎癥反應可以引起腦細胞水腫、死亡，炎癥反應可以導致腦脊液的大量滲出引起腦疝，所以在強化抗結核治療的同時短期使用糖皮質激素可以減輕全身炎癥反應，是結核性腦膜炎急性期治療的重要組成部分，可以明顯降低致死、致殘率。查閱了近幾年結核性腦膜炎治療合用糖皮質激素的醫學文獻，對我國常用的藥物及治療方法做一總結。

強的松

強的松是臨床應用最廣泛的短效糖皮質激素，半衰期僅2～3小時，多用于病情較輕的結核性腦膜炎患者.起始劑量1～2mg/（kg·日），因為其對下丘腦—垂體—腎上腺軸抑制作用較強，所以可考慮根據皮質激素晝夜分泌節律，選擇清晨頓服的方式給藥，以減少對內分泌系統的影響。連續使用1個月后逐漸減藥。

氫化可的松

氫化可的松也是一種短效糖皮質激素，半衰期僅1.3～1.9小時，其生物學作用的半衰期8～12小時，起始劑量150～200mg/日，危重患者可300mg/日。分2～3次給藥，病情好轉后逐漸減藥。其優點在于半衰期較短，對垂體—腎上腺軸抑制作用較弱，但缺點則是需要每日分次給藥。

地塞米松

地塞米松是臨床應用最廣泛的長效糖皮質激素，組織半衰期約3天，其抗炎作用強，但對垂體—腎上腺軸抑制作用較強。本藥至今仍是我國在結核性腦膜炎的臨床治療中床應用最廣泛的藥物，也是我院治療結核性腦膜炎的常規用藥。郭俊林報告對結核性腦膜炎患者給予20～30mg/日地塞米松起始劑量治療，患者的癥狀及腦脊液指標改善情況優于給予10mg/日地塞米松起始劑量的對照組[1]。但因其半衰期長，對腎上腺皮質抑制作用較強，所以大劑量使用可能出現腎上腺皮質功能減退、消化道潰瘍、骨質疏松、骨壞死等多種并發癥。

甲基強的松龍是一種新型的糖皮質激素，半衰期12～36小時，屬于中效皮質激素。因其作用強，不良反應較小，被廣泛應用于眼科、皮膚科、骨科、風濕科。近年來，因其在減輕腦水腫，減少腦膜炎性滲出方面的明顯療效，國內一些臨床醫生將其用于結核性腦膜炎的治療。目前國內甲基強的松龍的給藥方式主要有兩種，一種是采用與地塞米松及其他激素類藥物給藥方式相似的治療方案，即40～120mg/日，臨床癥狀改善后逐漸減量。岳森報道甲強龍起始劑量80～120mg/日治療組治療結核性腦膜炎效果優于地塞米松10～15mg/日對照組（P

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[關鍵詞]骨外固定支架;骨生長;回顧性研究

[中圖分類號]R683

[文獻標識碼]B

[文章編號]1006-1959(2009)12-0087-01

骨折的治療不外乎是復位和固定的過程,而骨折的愈合則是一個極為復雜的生物學過程。影響骨折愈合的因素很多,除去骨折本身的生理學因素,如骨折部位、創傷程度外,固定方法是另一個重要因素。因此,選擇不同的復位固定方法就成為創傷骨科治療中最為重要的課題。不同的復位固定方式可以影響骨折的愈合程度、時間,進而影響肢體的功能。外固定支架具有良好的穩定性和微創性,但臨床實踐中,外固定支架固定后骨折出現病理狀態(骨質疏松、遲緩愈合、病理性骨折)不在少數,如何避免發生這些情況,發揮其優勢成為我們一直研究的課題。為了尋找其規律,對我院2002年1月～2009年5月在我院骨科住院患者中使用外固定支架治療的患者進行回顧性研究。

1 材料與方法

1.1 一般資料:經外固定支架治療的股骨粗隆間骨折、股骨干骨折、脛腓骨骨折、肱骨骨折患者32例,其中男性19例,女性13例;年齡在10～86歲。

1.2 治療方法:根據在治療過程中有否對外固定支架進行調整分成靜態固定組和動態固定組。靜態固定組的患者經固定后,不再對支架進行變動,直到骨折愈合;動態固定組從改動第2周開始進行有規律支架的松動和固定調整,方法是:在保證骨折端不出現二次位或畸形的情況下,松開支架的外固定桿,對骨折端進行縱向的加壓或減壓,完成后重新固定支架桿,如此反復多次,直到骨折愈合。

1.3 評定標準:選擇固定相同時間段的骨折部位,比較骨折端是否發生骨質疏松、遲緩愈合和病理性骨折。①采用骨密度檢測,確定骨質疏松情況;②根據骨折愈合的時間確定骨折遲緩愈合;③拆除支架固定后1個月內無明顯誘因下發生再次骨折。

2 結果

兩組發生病理變化統計結果見表1。

3 討論

根據我們的統計結果表明,統計分析各項指標P

關于外固定支架的作用,文獻報道中,如陳志維[1]對126例肱骨骨折的患者采用正骨十四法配合外固定支架進行治療,全部獲得愈合。合潤基[2]對采用支架外固定治療的股骨粗隆間骨折進行生物力學的研究后認為:生物力學實驗分析表明,強度、剛度、抗扭轉強度均比較高,而且支架固定后,整體穩定性比較好,支架固定穩定牢固。四肢骨折可采用支架固定療效不錯,于仲嘉[4]對1990年8月～1994年12月共治療2524例骨折患者采用單側多功能外固定支架治療的患者,通過生物力學實驗及分析后認為:多功能支架具有多功能(復合)載荷、高強度、高剛度及高穩定性的特點,萬向關節多方向調節能矯正各種移位,既可延長維持患肢長度,又可對斷端加壓,骨折中后期支架動力化,使骨折部按生理需要修復,它適用于骨折固定器械又不適宜做內固定或伴有軟組織損傷的復雜骨折,還用于關節融合、截骨后的固定、骨缺損、感染性骨折、骨不連等的治療。

隨著外固定支架在臨床的廣泛應用,其對骨折端的方面影響也逐漸顯現,如陳兆樹、秦步平、孫東寧等對應用單側多功能外固定支架治療四肢骨折產生并發癥原因進行分析,提出共有包括固定針松動、支架鎖鈕松動、固定針軋斷、針孔感染、深部感染、骨延遲愈合或骨不連、骨折、踝部馬蹄樣強直、膝關節僵硬、神經損傷等10類并發癥,其中包括骨延遲愈合或骨不連、再次骨折等。趙京濤對7具新鮮尸體股骨(含股骨頭)標本,人為造成股骨粗隆間骨折,進行外支架固定的優化生物力學實驗,分別對支架的四種力學參數(傾角、偏心距、針距、針數)進行軸向壓縮實驗,繪出載荷位移曲線,比較不同固定條件下支架的強度。結果表明,傾角在130°固定時支架剛度明顯優于100°時,偏心距、針距均與支架強度成反比,針數與固定強度成正比,說明物理因素對骨折愈合有明顯的作用,支架給骨折端生長制造穩定的生長環境。林鳳飛對1993年11月～1995年11月采用單側多功能外固定支架治療四肢骨折376例,其中骨延遲愈合32例,骨不愈合7例。從一個側面說明支架影響骨折生長。由于外固定支架本身的特性,固定時存在應力遮擋,骨折端仍然出現骨折不愈合或遲緩愈合的情況。劉云鵬等用單側縱軸動力外固定器治療脛骨骨折中,有48例發生骨折遲緩愈合的情況,常是多種因素同時存在所致,如:骨一架間距的大小、負重載荷超限、骨折端的不相接觸或缺損所致的極度不穩定界面以及固定器的高剛度固定維持時間過長等,共同干擾骨折的正常愈合。

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關鍵詞：股骨骨折；全髖關節置換；翻修

全髖關節置換手術是促進髖關節功能恢復、減輕患者疼痛、提高病人生活質量的一種非常有效的方法[1]。近年來，隨著老年患者和置換手術病例數的增加，并發假體周圍骨折的風險也隨之增加。文獻報道術后骨折的發生率范圍為0.1～2.1%，Mayo醫院關節登記處報道顯示初次髖關節置換出現術后骨折的發生率為1.1%[2]。股骨假體周圍骨折的治療相對比較復雜，我科于2014年3月收治l例全髖關節置換術后假體松動并股骨骨折的患者，現將治療體會報道如下。

1 臨床資料

患者，男，68歲。于7年前因左股骨頸骨折行左側人工全髖關節置換術，術后逐漸下床活動，于去年7月出現左髖關節疼痛，近20d疼痛加重并不能行走，拍片示：左側人工假體松動；股骨內側骨皮質變薄。查體：左髖部可見一陳舊性手術切口痕跡，可觸及一雞蛋大小的腫物，質軟，左髖關節活動受限，活動時加重，左下肢末梢皮膚感覺及血運可。于2014年3月31日入院，入院時體溫36.4℃、脈搏76次/min、呼吸20次/min、血壓125/80 mmHg。積極行術前準備，4月13日在全身麻醉下行左髖關節置換術后假體松動髖關節翻修術。術程順利。術后傷口換藥、繼續行預防感染治療、補充血容量治療，切口愈合良好，于4月25日扶雙拐出院。

2 治療

2.1.術前評估及準備 ①在手術前行骨盆和股骨的X線、CT檢查，對骨質疏松骨量丟失的程度進行評估，并根據評估的結果予以抗骨質疏松的治療。②根據檢查的結果，決定是否有植骨的需要及選擇植骨方式，并選擇適當的假體。

2.2 手術方法 在全身麻醉方式下行"左髖關節翻修術"，患者健側臥位，常規碘伏消毒，鋪無菌單。取髖關節后外側切口，長約10cm，術中見髖臼假體及股骨柄假體松動，周圍軟組織機化，用專用工具取出股骨柄假體及髓腔內骨水泥，見轉子下骨折并內側骨缺損，然后取下髖臼假體，充分顯露髖臼及髖臼底部。試模后，外展45°、前傾15°安裝64mm髖臼假體植入髖臼，并于臼壁擰入5枚螺釘固定，放入內襯。再用髓腔開口器開口，保持15°前傾角，擴髓試模后，裝入14號股骨柄假體，28-0標準頭，復查后看髖關節緊松合適。用鋼絲將大轉子與股骨干固定。沖洗傷口，縫合。

2.3 術中注意要點 ①患者為高齡的骨質疏松患者，手術醫師在手術中操作應小心輕柔，在取出假體和骨水泥、安放翻修假體、復位以及術后搬運等過程中應謹慎小心，以免損傷。②進行擴髓時應采用較小的鉆頭，盡量沿大轉子進行中心性擴髓，避免過分擴髓和穿孔。③患者的血壓維持在100/60mmHg以上時，方可注入骨水泥，而且應在骨水泥的成團期注入，注入時邊退邊注入，及時清除溢出的骨水泥[3]。

3 討論

3.1 關于假體置換術后引起股骨骨折的原因分析 翻修手術中引起骨折的因素有很多，包括骨量的減少、骨形態的改變、骨缺損的出現等，由于股骨截骨或骨折固定，內固定物可以導致骨質硬化或取出螺絲釘后的應力升高，這可以導致隨后的骨折。股骨髓腔的骨皮質穿孔與骨水泥溢出有關，也被認為是導致晚期骨折的潛在原因。翻修手術中放置大號的股骨假體骨折的風險較大。如果沒有新的翻修假體支持或采用打壓植骨的方法穿過缺損區，先前失敗假體放置處股骨的薄弱節段可能產生骨折。關節置換術后，特別是高齡患者，常會出現聚乙烯磨損和骨溶解，該類患者因步態不穩、骨質疏松降低骨的機械強度，因此易于發生假體周圍骨折。假體松動后其末端撞擊外側骨皮質，使局部應力增加，輕微外力下即可造成骨折。合并嚴重骨溶解，還會發生自發骨折，皮質骨缺損，尤其是翻修時未處理的皮質缺損是術后假體周圍骨折的主要原因[4]。

3.2 關于治療 股骨假體周圍骨折治療的目的是促進骨折愈合，獲得假體的穩定，保留或增加骨儲備，預防發生其他并發癥，盡早下地活動進行功能鍛煉。根據骨折的部位、假體的穩定性和周圍的骨量，Vancouver分型將術后假體周圍骨折分為A型（發生于粗隆區）、B型（發生于假體的周圍和假體的末端）和C型（發生于股骨柄的遠端）。其中B型骨折進一步分為3種亞型：股骨假體穩定（1亞型），股骨假體松動但是周圍骨量良好（2亞型）和股骨假體松動并且周圍骨量嚴重丟失（3亞型）。A型骨折通常是穩定性的，不需要手術治療，治療方法為6～12w內保護性負重。對于B1型術后骨折：最好應使用微創鋼板接骨術治療，這樣會保留局部血運。如果無法閉合復位，則可以選擇切開復位，并用外側鋼板固定。B2型術后骨折，我們會首選長柄非骨水泥型股骨假體，假體長度應超過骨折部位兩個股骨直徑以上。對于不穩定的橫行骨折，可以使用異體皮質骨板加強固定。長斜形或螺旋形骨折通常不用異體骨板，環狀鋼絲會更加提高旋轉穩定性。B3型術后骨折：可使用組合式非骨水泥型錐形股骨假體，同時加用異體皮質骨板。C型術后骨折：對這種骨折可采用與治療股骨遠端骨折相同的標準骨折固定技術。可以用微創鋼板接骨術或橋狀鋼板固定[5]。股骨假體周圍骨折通常很難處理，在治療的過程中還可能發生其他嚴重的并發癥，最理想的方法是預防此類骨折的發生。如果發生骨折，醫生需要準確地診斷并且采取相應的措施，如假體置換、內固定甚至植骨等，并應根據術中具體所見來確定合理的治療方案。

參考文獻：

[1]唐紅波，劉莉莉，羅平 髖關節結核全髖關節置換術后復發假體松動患者1例的護理 湖南中醫藥大學學報 2012，32（2）：79～80。

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[3]陳安民 郭風勁 人工全髖關節翻修術[M.北京：人民衛生出版社.2011 118～120.

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[5]苗紹剛，魯寧，楊陽，陳磊杰 全髖關節置換后的股骨假體周圍骨折 中國組織工程研究 2014，18（4）：645～650.

[6] Rorabeck CH.Periprosthetic fractures：a problem on the rise[J]. Orthopedics，2000.

篇7

瑞士科學家在最近的食品化學雜志上發表文章，報告洋蔥中的有效成分能防止老年人，特別是絕經期婦女出現骨質疏松。一般來說，食物中缺乏鈣和維生素D都可能造成鈣從骨骼系統中流失。這項新的研究工作發現，洋蔥中含有的氨基酸也可以在保鈣、補鈣方面助人一臂之力。

研究工作者通過給實驗大鼠喂養從洋蔥中提取的谷氨酰基肽，一段時間后，發現治療組大鼠骨骼中礦物質成分的流失減少。為了進一步確認洋蔥中的有效成分是否能夠防止人類骨質疏松癥，研究人員目前正在計劃相關的臨床實驗。

（編者：有洋蔥助陣，防止骨質疏松多了一種手段。切記，多運動，在青年、壯年時間攢足鈣，才是避免發生骨質疏松的法寶。）

大蒜可以改善肺循環

流行病學研究表明，大蒜對健康的益處包括降血壓、調血脂、抗癌。最近，新發表的實驗結果又給大蒜的妙用添了新說――幫助改善肺的工作效率。

這項研究出自美國阿拉巴馬大學，研究人員給患有肺動脈高壓的實驗動物喂養從大蒜中提取的蒜素，發現這種有效成分能夠防止肺動脈高壓、改善肺循環、提高肺部血氧交換。肺動脈高壓是一種比較少見的肺部血管病變，嚴重時會危及患者生命。

實驗還發現，失去蒜素的大蒜也就失去了防止肺動脈高壓的作用。而大蒜在加熱過程中蒜素分子會受到破壞。所以，要想發揮蒜素防病、抗病的作用，吃生蒜比吃熟蒜更有效。

（編者：搗碎的生大蒜更好！）

利多卡因外用可治關節痛

在剛剛召開的美國疼痛學會年會上報告的一項臨床實驗結果初步證明，用5％的利多卡因貼敷在關節局部，能夠有效地減輕關節炎的疼痛癥狀。

這項臨床實驗的目的本來是為了比較利多卡因外貼和西樂葆（一種COX2抑制劑）內服的鎮痛效果。由于心腦血管疾病方面的顧慮，不得不決定中斷這項臨床實驗。然而，從收集到的部分資料分析，發現利多卡因外貼和吃藥的效果不相上下。目前，新的臨床實驗正在計劃之中。

（編者：如果有鎮痛效果好、副作用小的新方法問世，對于那些需要長期用藥，且有高度心腦血管病危險的人士又看到了希望的曙光。）

患兒心臟移植宜早不宜遲

加拿大醫學家發現，嬰兒在1歲前可以接受不同血型個體的心臟移植,不會發生排斥反應。從前認為，不同血型群體之間做器官移植必然會激發免疫系統的排斥反應，使植入器官無法長時間存活。這項新發現說明，1歲前嬰兒的體內沒有足夠抗體，因而不能對植入器官形成排斥反應。如果患有先天性心臟病的嬰兒能夠在出生后一年之內植入不同血型個體的心臟，患兒會在成長過程中讓自身的免疫系統逐漸接受來自不同血型個體的心臟。

經過實踐，已經發現“O”型血的嬰兒成功地接受了“A”型、“B”型、“AB”型血型個體的心臟。在臨床實踐中，患有先天性心臟病的嬰兒可以考慮在1歲前完成心臟移植治療。

（編者：需心臟移植者可要記住手術的最佳時機啊。）

北京知蜂堂 獲得HACCP食品安全管理體系認證

本刊訊4月30日，北京知蜂堂蜂產品有限公司在重慶大坪萬友康年大酒店舉行了授牌儀式，以慶祝北京知蜂堂蜂膠、蜂王漿、蜂花粉、蜂蜜等產品，獲得ISO9001質量管理體系認證和HACCP食品安全管理體系認證。

據了解，食品安全管理體系以HACCP(危害分析與關鍵控制點)為核心。HACCP是國際公認的系統性強、結構嚴謹且效益顯著的預防性食品安全控制體系，致力于在從農田到餐桌的整個食品鏈中對食品安全危害進行系統控制。知蜂堂蜂產品通過這兩項認證，對喜愛蜂產品的消費者而言，無疑是一個喜訊。（阿梅）

■南京鼓樓醫院

骨髓干細胞移植治療新突破

本刊訊 日前，國內首例臟器衰竭患者移植自體骨髓干細胞治療下肢嚴重缺血，在南京鼓樓醫院喜獲成功。這為治療糖尿病足、脈管炎和晚期動脈硬化閉塞疾病開辟了一條新路。

該院血管外科劉長建主任與血液科孫雪梅主任，利用干細胞具有組織再生和重建血管的功能，移植病人自體骨髓干細胞治療下肢缺血。僅從患者自身采取300毫升骨髓，經過分離純化，提取了20毫升左右的干細胞，并在局部麻醉和C臂機引導下，從患者血管閉塞處注入。

術后第二天，患者疼痛明顯緩解，并停用止痛藥物，患肢恢復了血供，2厘米的潰瘍創面也逐漸愈合，移植干細胞保肢成功。（劉寧春 王 瑋）

■第四軍醫大學西京醫院

辛伐他汀治療糖尿病腎病獲證實

本刊訊 日前，由第四軍醫大學西京醫院腎臟內科、西安市中心醫院內分泌腎科、西安市胸部腫瘤醫院共同完成的一項研究證實，辛伐他汀β1治療糖尿病腎病（DN）的機制是通過抑制血清轉化生長因子――β1的表達來實現的。

研究人員根據尿白蛋白排泄率，將80例糖尿病患者分為糖尿病無腎病組36例，糖尿病腎病組44例。糖尿病腎病組接受辛伐他汀治療，40例健康者作為對照組。

結果顯示，糖尿病腎病組血中血清轉化生長因子――β1明顯高于糖尿病無腎病組。研究同時證實，使用辛伐他汀治療后，尿中白蛋白含量減少。（張中橋）

■ 湘雅二醫院

外科治療門靜脈血栓獲成功

本刊訊 近日，患門靜脈血栓的老劉，經過湘雅二醫院血管外科，采用國際最新的動靜脈聯合溶栓方法治療，康復出院。

在該院血管外科主任舒暢教授的帶領下，專家們采用國際上通用的經腸系膜上動脈插管溶栓，結合自創的門靜脈切開取除血栓并植入肝素抗凝溶栓的治療方法進行手術。術后經過動靜脈聯合溶栓治療，病人目前所有癥狀消失。

由于門靜脈血栓難以內科保守治療，外科取栓和溶栓后又極易復發，所以關于門靜脈血栓的治療一直是血管外科醫生的一個難題。據文獻檢索，采用動靜脈聯合溶栓方法治療門靜脈血栓國內外尚無報道。（宮毅）

■ 第三軍醫大學西南醫院

胃黏膜癌變防治獲得突破

本刊訊 對于胃癌的早期診斷、預防和治療，第三軍醫大學西南醫院消化內科主任房殿春帶領的課題組，經過十年的研究取得一系列進展，并且獲得全軍科技進步二等獎。

篇8

【摘要】 ［目的］比較PFNA、Gamma釘治療不穩定股骨粗隆間骨折的療效評價。［方法］ 78例骨折患者中，36例使用PFNA固定，42例使用Gamma釘固定，并對手術資料、術后并發癥和髖關節功能進行臨床隨訪分析。［結果］ PFNA的手術操作時間、術中出血量等較Gamma釘小，但骨折愈合時間無顯著的差異。Gamma組1例出現拉力螺釘切出，2例出現股骨干骨折。［結論］PFNA設計合理，微創操作，出血少，固定牢固，是治療不穩定型股骨粗隆間骨折的理想方法之一，尤其適用于骨質疏松老年不穩定的股骨粗隆間骨折。

【關鍵詞】 不穩定股骨粗隆間骨折； 骨折內固定術； PFNA； Gamma釘

股骨粗隆間骨折是指發生于髖關節囊線以外至小轉子下方區域內的骨折，好發于老年人，約占全身骨折的1.4％。Griffin和Boyd對300例股骨粗隆間骨折病例的研究顯示，傷后3個月內病人死亡率為16.7％［1］。為使老年骨質疏松的患者能早期的功能鍛煉及早期下地，提高患者的生活質量，手術內固定越來越廣泛的應用。微創手術、術后早期的活動對老年患者相當重要。對于不穩定股骨粗隆間骨折，不同的內固定方法其治療效果還存在分歧。本文通過回顧性研究，對本院治療不穩定股骨粗隆間骨折的不同治療方法進行總結分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2005年1月～2007年6月，本院共收治65歲以上股骨粗隆間骨折116例。根據AO分類，除31-A1.1、31-A1.2為穩定骨折外，其余的粗隆間骨折均為不穩定型骨折，共計88例，剔除8例失訪和2例在隨訪期間死亡，共有78例得到隨訪。

PFNA（新型股骨近端髓內釘）組：男16例，女20例；年齡65～93 歲，平均78 歲；29 例為摔傷，7例為車禍。骨折分型按照EvansJensen 分類，Ⅱ型8例，Ⅲ型骨折28 例；AO分類31-A2型26例，31-A3型10例。采用閉合復位，PFNA內固定術治療。

Gamma釘組：男20例，女22 例，年齡66～90 歲，平均75歲；34例為摔傷，8 例為車禍。骨折分型按照Evans-Jensen 分類，Ⅱ型10例，Ⅲ型骨折32例；AO分類31-A2型 33例，31-A3型9例。采用閉合復位，Gamma 釘內固定術治療。

1.2 手術方法

PFNA 組：麻醉采用全麻，對于老年患者全麻是最為安全的方法，術中可以很好地進行生命體征的監護。麻醉成功后，患者仰臥于骨科牽引床上，進行牽引復位，C型臂X線機透視正側位。位置滿意后，在大轉子頂端以上5～10 cm 范圍內做一個3～5 cm 的外側切口，肥胖患者則適當擴大切口，觸到大轉子頂點或稍偏外側作為進針點，插入導針。沿導針充分擴髓，輕輕旋入PFNA 主釘或用錘子輕輕敲擊，切忌暴力，以免導致骨折移位或醫源性骨折。根據經過主釘打入股骨頭內的螺旋刀片位置調整主釘的插入深度，螺旋刀片應位于股骨頸的中下半部分，但不要緊壓股骨矩，否則不易打入。主釘位置滿意后，連接側方瞄準器，經過瞄準器插入保護套筒，然后經套筒插入股骨頸內導針，直至關節面下5 mm，測深，擴外側皮質，將選好長度的螺旋刀片置于解鎖狀態后直接打入標記好的深度，鎖定螺旋刀片。然后打入遠端鎖定螺釘，根據患者情況選擇靜態或動態鎖定。拆除瞄準器和插入手柄后擰入尾帽，再次透視證實位置滿意，固定牢固后，沖洗切口并逐層關閉傷口，結束手術。記錄從開始切口到縫合切口完畢的手術時間和出血量(圖1，2)。

Gamma釘組：均采用全身麻醉。患者仰臥于骨科牽引床上，行牽引并輔以手法以使骨折復位，C型臂X線機透視復位滿意后，取大轉子上方縱形切口，長約4～7 cm，顯露大轉子尖部，在其頂端前1／3 偏內側定點開口，擴髓，選擇合適的Gamma 釘用手輕微旋轉推入，C型臂X線機透視主釘位置滿意后，經瞄準導向器切開股外側皮膚3 cm 至大轉子下，鉆入導針并確保導針位于股骨矩上，擰入長度合適的股骨頸拉力螺釘1 枚，安放1 枚遠端鎖釘。再次透視證實位置滿意，固定牢固后，沖洗切口并逐層關閉傷口，結束手術。記錄從開始切口到縫合切口完畢的手術時間和出血量(圖3，4)。

1.3 術后處理及康復

術后常規應用抗生素治療，術后第2 d可讓患者坐起、翻身，并行髖部和膝部肌肉的訓練，使患者能達到較好的髖膝踝的活動度，復查術后正側位片。所有病例均術后1周內拍X線片，并每隔四周復查X線片，有骨折愈合跡象時開始部分負重，骨折愈合后完全負重。以X線片顯示骨折線完全消失、承受應力無疼痛、患肢能負重為骨折愈合標準［2］。參照Harris髖關節創傷后的功能評分標準評定。

1.4 結 果

比較兩組手術方法的手術時間，術中出血量，隨訪患者的骨折愈合時間，參照Harris髖關節創傷后的功能評分標準評定。用統計軟件SPSS12.0 進行統計分析。

2 結 果

2.1 PFNA組平均手術時間（50±15）min，Gamma釘組平均手術時間（72±16）min，兩組間比較有顯著差異(P

2.2 PFNA組術中平均出血（112±42）ml，Gamma釘組術中平均出血（164±47）ml，兩組間比較有顯著差異(P

2.3 PFNA組平均骨折愈合時間14周，Gamma釘組平均骨折愈合時間14周，兩組間比較無顯著差異(P>0.05)。

2.4 Harris髖關節創傷后的功能評分標準，PFNA組優28例，良7例，中1例，優良率為97.2％；Gamma釘組優32例，良9例，中1例，優良率為97.6％（表1）。

2.5 兩組手術的并發癥的統計結果中（表2），PFNA組總發生率低于Gamma釘組。表1 不穩定型粗隆間骨折術后髖關節功能評價（Harris評分）表2 不穩定粗隆間骨折手術并發癥PFNA組

3 討 論

由于社會人口的老齡化，股骨粗隆間骨折越來越多，早期的手術治療已被醫生所接受。傳統的非手術治療手段如牽引等，迫使老年患者長期臥床，導致的墜積性肺炎、尿路感染、褥瘡等并發癥是老年股骨粗隆間骨折致死的主要原因。另外骨折畸形愈合髖內翻，髖關節的功能也不滿意。通過手術的干預，減少了髖內翻的發生率。早期下地鍛煉，提高老年人生活的自信心，并減輕家庭陪護的負擔［3］

3.1 術前準備和骨折的復位

手術前X 線片包括正位片及側位片， 詳細觀察小轉子部位是否有粉碎骨塊及粉碎骨塊的大小，側位片可評估后側骨塊的粉碎程度。關于手術時機，目前多數作者認為傷后72 h較為安全。骨折的良好復位是下一步治療的關鍵。如果復位不佳，不論選擇哪種內固定材料都難以獲得滿意的固定。對于穩定性骨折，軸向牽引，輕度外展內旋即可獲得解剖復位。由于骨折端扣鎖后其完整的內側弓可以提供穩定的力學支持，任何內固定物置入后均可得到牢固固定。對于不穩定性骨折，難以達到完全解剖復位。強行將大、小轉子解剖復位增加手術創傷，且術后的解剖復位往往不易維持。目前多數作者主張對于不穩定性骨折恢復股骨頸干的解剖關系即可，而無須追求解剖復位。

3.2 內固定的選擇

手術方法很多，包括滑動加壓螺釘加側方鋼板固定，髓內固定，外固定支架固定術，人工關節置換術等。常用于臨床的內固定材料包括DHS，Gamma 釘與PFN等。眾多的學者臨床研究證實，不穩定的股骨粗隆間骨折，Gamma釘或PFN等髓內固定療效明顯優于角鋼板、DHS等髓外固定，可以減少髖內翻等并發癥。DHS對不穩定粗隆間骨折尤其是合并后內側或大粗隆區的3、4部分骨折， 由于髖螺釘入點處存在骨折以及釘后方骨塊分離， 內固定后的穩定性不能奏效，術后出現大粗隆碎塊向外側分離， 小粗隆骨折塊移位， 內側不穩， 頭頸旋轉、壓縮導致髖內翻出現。Haidukewych［4］等報道一組采用DHS固定的反轉子間骨折病例中，固定的失敗率高達56%。

Gamma 釘結合了滑動加壓鵝頭釘與髓內固定的優點。即髓內釘與股骨頭頸相連。力臂短，彎矩小，作用在骨折端的壓應力及張應力相對減少，局部加壓作用也更為直接，而且采用半閉合操作，符合微創手術原則［5］。但是據隨訪觀察發現許多問題，例如，在靠近釘尾部的股骨遠端常可發生繼發骨折(圖5)，原因是Gamma 釘近端部分固定牢固，根據生物力學原理結果發現固定之后股骨近端所受應力明顯減少而股骨遠端所受應力是增加的，本院Gamma釘組出現2例股骨干骨折原因就在于此。另外，Gamma 釘拉力釘較為粗大，又只是單枚螺釘，抗旋轉能力較差，螺釘在股骨頭中切割的發生率較高。Gamma 釘手術擴髓時髓腔血管破壞，手術的內在創傷性失血仍然較大。［6］

圖5 Gamma釘術后2個月股骨干骨折

Gamma釘和PFN比較，由于PFN是AO/ASIF于1996年在Gamma釘的基礎上設計的。它既有Gamma釘力臂短，彎矩小，滑動加壓的優點，同時還增加了防旋的髖螺釘，使股骨頸內雙釘承重，大大增強了骨折段的防旋、抗拉及抗壓能力，同時，主釘遠端的特殊凹槽設計也減少了應力集中造成的再骨折。

對于老年患者，骨質疏松嚴重，斷端的加壓作用下降，骨折愈合時間延長，在骨折愈合的過程中容易出現髖內翻，PFN起承重作用的拉力螺釘松動造成退釘，或者起防旋作用的髖螺釘穿入關節內等。同時，手術時對于股骨頭頸部髖螺釘和頸螺釘位置要求較高，而且骨折復位要求也較高。對此AO/ASIF針對PFN的弊端進行了改進，推出新一代產品PFNA。PFNA主釘頂端有6°的外翻弧度能夠使主釘順利的插入，PFNA 螺旋刀片芯的直徑是逐漸增加的，從而確保填壓骨質，當打入PFNA螺旋刀片時可以很明顯感覺到填壓的過程，在骨質疏松很嚴重的患者也是如此。生物力學實驗證明，PFNA螺旋刀片抗旋轉穩定性和兩枚螺釘系統相似。但是螺旋刀片本身不能加壓，這要求術前需要更好的復位，在術中需要透視下擴轉到股骨頭軟骨下骨0.5～1 cm處，否則打入螺旋刀片時易導致骨折部位的分離。理想的螺旋刀片位置是：正位X線片上位于股骨頸的中下1/3處，螺釘尖距股骨頭軟骨下骨0.5～1 cm，側位X線片上為于股骨頸的中間或稍偏后［7］。在PFNA系統中，取出螺旋刀片手柄就可以自動鎖定。在其他的髓內釘系統中，如Gamma釘，必須頂端鎖定。這不僅增加了一個步驟，并且股骨頸螺釘必須放置準確，否則就無法鎖定。如果操作不恰當，就很可能完全鎖定了Gamma釘或者沒有鎖定抗旋轉穩定性。所以說外側鎖定不僅簡單可靠而且還節約了手術時間。螺旋刀片和螺釘相比與骨質有更大的接觸面積，使其能夠承受更大的支撐力，故PFNA的抗切割能力也要強與螺釘系統。

3.4 并發癥的防止

拉力螺釘的切出：對于老年患者，骨質疏松嚴重，斷端的加壓作用下降，骨折愈合時間延長， Gamma 釘拉力釘較為粗大，又只是單枚螺釘，抗旋轉能力較差，螺釘在股骨頭中切割的發生率較高；其他因素主要為拉力螺釘放置位置不準確，拉力螺釘在X線片正位相上應放在股骨頸和股骨頭中心或略偏下；在側位相上，應放在中心或偏后。本院Gamma釘組出現1例拉力螺釘切出主要為螺釘放置位置不準確。

股骨干骨折：除了Gamma釘本身的設計外，應該防止醫源性股骨干骨折的發生：(1)放置遠端交鎖螺釘時應避免反復鉆孔造成骨折;(2)進釘時嚴禁用錘子敲擊;(3)對于髓腔較細的病人，充分的擴髓是必須的。

通過初步的臨床實踐PFNA的手術操作時間、術中出血量等較Gamma釘小，但骨折愈合時間和術后髖關節功能無顯著的差異；PFNA并發癥的結果總發生率低于Gamma釘。作者認為PFNA與Gamma釘相比操作簡捷，出血少，并發癥少，是治療不穩定型股骨粗隆間骨折的理想方法之一，尤其適用于骨質疏松老年人不穩定的股骨粗隆間骨折。

參考文獻

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［2］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.第二版， 北京：人民軍醫出版社，2004，348.

［3］ 姚建鋒，馬建兵，靳衛章，等. 帶大粗隆的人工關節置換治療高齡股骨粗隆間不穩定型骨折［J］. 中國矯形外科雜志， 2004，12: 943-944.

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篇9

[關鍵詞] 肱骨近端骨折；經皮鋼板內固定技術；加長PHILOS；植骨術；骨不連

[中圖分類號] R575.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）13-0041-03

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠1～2 cm至肱骨頭關節面之間的骨折[1]，常累及大小結節、外科頸、肱骨頭或解剖頸，好發于中老年人，約占所有骨折的5%[2]， 術后骨不連發生率較高[3]。近年來我科應用微創加長PHILOS（proximal humeral internal locking system）鋼板結合植骨術治療肱骨近端骨折術后骨不連患者，取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2007年2月～2012年2月，基本資料具有可比性的肱骨上段骨折術后骨不連患者40例按隨機數字表分為研究組20例和對照組20例。研究組使用加長PHILOS鋼板（辛迪思公司提供）結合植骨術治療，男10例，女10例，平均年齡（52.4±10.3）歲，骨不連類型：肥大型6例，營養不良型6例，萎縮型8例。對照組使用外固定支架治療，男9例，女11例，平均年齡（55.6±9.8）歲；骨不連類型：肥大型7例，營養不良型7例，萎縮型6例。術后隨訪時間（30.10±2.60）個月。術前常規檢查，影像學檢查包括肩關節正位片加穿胸位片、肱骨三維CT重建。根據Neer評分系統[4]進行肩關節功能評分：研究組可2例、差18例；對照組可3例、差17例。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 研究組 麻醉成功后，取原手術入路取出內固定物，清理瘢痕及纖維肉芽組織和硬化骨質，直至新鮮滲血，擴髓，髓腔閉合者進行通髓，使骨折斷端新鮮，修整斷端以利充分接觸，取自體髂骨塊及松質骨和可注射型人工骨植入斷端，復位骨折斷端糾正畸形。力線恢復后于前外側放置加長PHILOS固定，使螺釘與鋼板形成內固定支架鎖定。透視骨折力線和鋼板位置滿意后沖洗創面，留置引流管1根，逐層縫合傷口。術后輔以肩外展架固定8～12周，術后次日即行手及腕部的適當活動，切口愈合后行肩關節輔助主被動功能鍛煉。

1.2.2 對照組 采用原入路顯露骨折端，拆除內固定物，刮除肉芽組織，打通髓腔，咬除硬化骨。復位骨折后，放置Ilizarov外固定器，骨折兩端各放2個固定環。在肱骨外科頸下1 cm處由肌間隙從前內向后垂直肱骨干交叉穿入2枚全針，然后在骨折端遠近端3 cm處分別穿入2枚螺紋半針；，由肌間隙從前內向后外穿，避開血管、神經；在肱骨外髁上方外側2 cm處切一2 cm切口，避開神經，直視下緊貼骨面，向肌間隙方向穿入2枚全針。穿針操作時用慢速鉆和錘子，以防損傷神經、血管或灼傷皮膚、肌肉組織。將螺紋固定針固定于螺紋桿及環上，檢查見固定可靠、骨折端穩定、骨骼和外固定器已形成一個穩定的框架后固定可靠、骨折端穩定后取自體髂骨和可注射型人工骨植入斷端，然后依層關閉切口。

1.3 觀測指標與方法

雙能X線骨密度儀觀察比較骨密度、隨訪術后并發癥發生情況、骨性愈合時間及肩關節功能評分情況。根據隨訪X片骨性愈合及臨床上癥狀判斷骨折愈合情況。用Neer標準用來評定功能[4]，總分100分，疼痛占35分，功能使用情況占30分，活動范圍占25分，解剖位置占10分。總分70分以下為差，>70分為可，>80分為良，>89分為優。

1.4 統計學方法

采用SPSS16.0統計軟件，計量資料以（x±s）表達，計數資料組間比較采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。采用成組設計定量資料的t 檢驗比較兩組功能、活動范圍等。兩組療效比較采用Wilcoxon 檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者骨性愈合時間、骨密度及術后并發癥發生情況的比較

見表2。研究組骨性愈合時間、骨密度及術后并發癥發生情況優于對照組。兩組骨密度治療后均優于治療前，差異有統計學意義（研究組t = 0.237，P = 0.00；對照組t = 0.248，P = 0.01）。治療前兩組骨密度差異無統計學意義（t = 0.169，P = 1.25）。

2.2 兩組患者優良率及肩關節功能Neer評分情況的比較

術后依據Neer肩關節功能評分情況進行評估[5]，結果見表3，研究組術后肩關節功能恢復優于對照組。兩組療效比較：研究組優12例，良6例，中2例；對照組優10例，良4例，中2例。研究組療效優于對照組（Z = -3.127，P =0.023）。Neer肩關節功能評分中的功能情況、運動范圍、解剖位置及總分研究組優于對照組，差異均有統計學意義（P 均< 0.05），疼痛評分兩組比較差異無統計學意義（P > 0.05）。研究組術后開始功能鍛煉早、內固定牢靠、解剖位置好，故日常活動好、運動范圍大、關節功能恢復較好，總體療效優于對照組。

3 討論

肱骨近端骨折指包括肱骨外科頸在內及其以近部位的骨折，占全身骨折的4%～6%[6，7]。該骨折屬于圍關節骨折，骨折斷端的移位，周圍韌帶或關節囊損傷較重，血腫多導致軟組織粘連，而且骨折端的錯位重疊或成角破壞結節間溝的平滑性，引起肱二頭肌肌腱的粘連損傷，嚴重影響關節功能[8-10]。

肱骨近端骨折術后骨不連的因素主要有[11]：①高能量損傷：骨折粉碎，軟組織損傷嚴重，大量游離骨塊有較高的不愈合率；②骨折斷端血供破壞：旋肱動脈前外側支內側血管束損傷導致骨折端供血不足，骨不連發生率較高；③嚴重骨質疏松：骨骼質量差、骨折塊缺損、內固定過短等術后骨不連的重要原因；④術后功能鍛煉不恰當，在骨折未愈合的情況下，過早、過度活動患肢，過早負重，導致骨折不愈合；⑤其他因素：術后合并感染及不適當的功能康復，重力關系，肱骨近端骨折端長期處于分離趨勢，不利于骨折愈合，骨質缺損嚴重或未予植骨，內固定選擇不合適等都是造成骨不連的重要因素。

肱骨上段骨折骨不連的治療原則是解剖復位，堅強內固定，充分植骨，保護血運，以滿足骨折愈合的生物力學環境[12]。利用MIPPO技術減少術中出血，骨折端血運破壞較少，達到了最小侵襲生理干擾、最短恢復時間的目的。由于肱骨頭的解剖特殊性，穩固固定較為困難，且高齡患者骨質疏松嚴重，內固定容易松動斷裂，因此對內置物要求更高。加長PHILOS是新型肱骨近端內固定鎖定系統，具有如下優點[13]：①近端螺釘孔與螺釘的成角和鎖定設計使鋼板螺釘受力均勻，減少螺釘松動，對于骨質疏松的骨塊有很好的把抓力，抗拔出能力增加；②鋼板的鎖定解剖型設計有利于減少軟組織剝離和骨折塊暴露，減少了軟組織剝離、肩峰撞擊、鋼板與骨面間的壓力和對肱二頭肌頭肌腱的干擾，保護肱骨頭、骨膜和骨折塊的血供；支持MIPPO技術，保護局部骨折塊的血運，促進骨折愈合。對于骨質疏松患者和嚴重的粉碎性骨折患者，加長PHILOS 表現出更佳的穩定性。③骨折近端的9孔，鎖定螺釘具有較好的抗拉力和錨合力，多方向、多角度牢固固定；縫合孔有助于臨時固定鋼板。④加長型鋼板長度能達到肱骨下段，有效穩定固定肱骨干，解剖匹配、鎖定、長度滿足骨折愈合的力學環境。

骨不連治療的金標準是骨移植[14，15]。骨不連斷端必須大量植骨，植入時必須與受區緊密接觸，充分填滿缺損處及骨折斷端。根據骨折端骨缺損情況進行自體髂骨移植加骨誘導活性材料，大段骨缺損行吻合血管的腓骨瓣移植或自體髂骨移植加骨誘導活性材料。吻合血管的腓骨瓣移植增加骨折端血供，滿足骨折愈合的生理環境。自體植骨提供骨傳導支架且無免疫反應。骨誘導活性材料含有骨形成蛋白，具有良好的生物相容性，其載體為具有天然孔隙的人工骨，能有效促進骨生長，加速骨愈合。加長型PHILOS能滿足骨折愈合的穩定環境，同時帶血管的腓骨瓣或髂骨塊及松質骨移植為骨折愈合提供生理環境，降低骨不連發生率。本組術中均植入骨誘導活性材料，術后隨訪無排斥反應發生。骨折端均達到骨性愈合。

綜上所述，微創加長PHILOS鋼板結合植骨術治療肱骨上段骨折術后骨不連，可以達到牢固固定，防止鋼板松動，具有創傷小、能夠早期功能鍛煉的優點，可以達到良好療效。

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篇10

齊齊哈爾醫學院第三附屬醫院骨外科，黑龍江齊齊哈爾 161000

[摘要]目的 探討股骨近端防旋髓內針（PFNA）治療老年人股骨粗隆間骨折的療效。方法 選取該院2013年2月—2014年5月期間采用PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折57例，男23例，女34例，平均年齡為78歲，年齡在52~96歲，骨折按AO分類標準：31-A1型15例，31-A2型23例，31-A3型19例，均行閉合復位，PFNA內固定治療此類骨折。 結果 57例均得到隨訪，隨訪時間5~12月，平均7.2個月，骨折獲得痊愈，平均愈合時間為9.5周。術后切口均無感染、無血栓形成，無髖內翻畸形及PFNA松動和斷裂。Harris評分：優31例，良19例，中6例，差1例，優良率為87.7%。 結論 PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折，操作簡單，創傷小，手術時間短，出血量少，下床活動早，早期功能鍛煉，防旋轉、切割，并發癥明顯減少。

[

關鍵詞 ] 股骨粗隆間骨折；PFNA；內固定

[中圖分類號]R59 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-0742（2015）04（b）-0054-02

[作者簡介]曹玉濤（1968.9-），山東牟平人，本科，主治醫師，研究方向：骨關節。

隨著中國進入老齡化社會，老年人骨質疏松患者越來越多，而股骨粗隆間骨折是臨床上常見骨折，多見于老年人，其發生率呈明顯上升趨勢[1]。此種骨折保守治療容易出現臥床并發癥及原有疾病加重，常導致死亡或病殘，老年人股骨粗隆間骨折最大風險不是骨折本身，而是骨折后出現的并發癥或并存疾病惡化所導致的死亡[2]。目前，手術治療股骨粗隆間骨折早已成為主流，PFNA治療股骨粗隆間骨折已在國內外取得廣泛共識。該院于2013年2月—2014年5月期間采用PFNA治療股骨粗隆間骨折57例，取得滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組總共57例病人，其中男性病人23例，女性病人34例，年齡在52~96歲，平均年齡為78歲，均是閉合性股骨粗隆間骨折，自患者受傷到手術時間為5 h~8 d。導致受傷的原因：高處墜落傷3例，摔傷38例，車禍傷16例。骨折按AO分類標準：31-A1型15例，31-A2型23例，31-A3型19例，以上病例均采用閉合復位，PFNA內固定治療此類骨折。

1.2 術前準備

積極完善各項相關檢查，調整患者身體條件，控制血壓、控制血糖，請相關科室會診，將患者的內科疾病調整到允許手術的范圍內，術前多采用骨折肢體皮牽引，為手術做好充分準備。

1.3 手術方法

患者麻醉完畢后，于骨科牽引床上，在透視下行閉合復位，復位滿意后，沿股骨大轉子頂點向近端切開3~4cm切口，逐層切開，顯露大轉子尖端，于大轉子頂點向股骨髓腔內置入導針，透視確認導針在髓腔內后，用空心鉆鉆孔，用合適的髓內針，打入帶瞄準手柄的股骨近端髓內針，調整進針深度，沿著導向套筒所指方向切開皮膚，于透視下向股骨頸方向打入導針至股骨頭下5mm，透視位置良好，測導針長度，空心鉆鉆透股骨外側皮質，螺旋刀片沿著導針打入，沿著遠端交鎖釘方向切開皮膚，鎖定瞄準器鉆孔，測深，合適長度鎖定釘擰入，拆除瞄準器，擰入主釘尾帽，止血，沖洗，縫合。

1.4 術后處理

術后12？h該研究應用低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成，常規應用抗生素預防感染，同時患側下肢行階段性充氣式氣壓泵治療，術后即指導患者床上適當活動以及進行股四頭肌功能鍛煉，指導家屬幫助按摩下肢肌肉，術后1周左右指導患者拄雙拐不負重下地活動，4~6周后視患者病情指導患者扶雙拐逐漸負重行走，我們對較為嚴重的粉碎性骨折，下地活動的時間可適當延期，根據病人復查時所進行的X線平片了解骨折愈合情況確定。

2 結果

57例均得到隨訪，隨訪時間5~12月，平均7.2個月，骨折獲得痊愈，平均愈合時間為9.5周。術中失血約50~120？mL，平均失血為70？mL，手術時間為55~90？min，平均75？min。術后切口均無感染、無血栓形成，無髖內翻畸形及PFNA松動和斷裂。Harris評分：優31例，良19例，中6例，差1例，優良率為87.7%。53例傷肢功能基本恢復至術前，4例患者雖然能行走，但留有輕度肢體疼痛。

3 討論

PFNA是在原來PFN的基礎上，研究設計成功PFNA，既繼承了PFN的優點，又進行了突出的改進。在PFN的基礎上，設計出PFNA的螺旋刀片結構，相對于螺釘，關于毀壞和骨質的去除螺旋刀片對股骨頸內骨質破壞較少，這樣對于骨量明顯減少的嚴重骨質疏松的患者是具有某種意義；PFNA具有加壓和抗旋轉兩種作用，這對于一個內置物是它最大的特點：抗旋轉和穩定支撐。為什么抗旋轉作用較強，是因為在螺旋刀片與主釘之間有特殊設計限制了刀片的旋轉，因此，螺旋刀片對骨折端的加壓是通過沿著主釘滑動來完成的，同時也獲得更佳的抗旋轉和支撐效果，從而加快了骨折的愈合時間[3]，主釘近端6度外偏角，更符合股骨近端的解剖特點，從股骨大轉子頂點處進針插入髓腔，使操作更方便，應力分配更加合理。

Friedl[4]等學者的研究發現，為什么PFNA形變量明顯小于其他內固定，這是因為它承受的最大應力遠遠高于其他的內固定裝置。Klinger等學者[5]和Nuber等學者[6]通過比對研究認為， PFNA作為股骨粗隆間骨折的首選治療方法的原因在于它不僅明顯縮短病人在院的時間，早日進行功能鍛煉從而讓病人早日負重，同時對于其他內固定術，后關節功能的恢復也占優勢。

通過我們對臨床的觀察發現，57例PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折，手術時間短，平均約75？min，失血量少，平均失血量為70？mL，愈合時間縮短，平均約9.5周，并且減少了術后髖內翻的發生率，通過圍手術期的精心護理與治療，無并發癥發生，從一定程度上說減小了患者的手術風險，手術關鍵術前應用牽引床實現良好的骨折復位[7]。現對可能發生的PFNA并發癥及預防的總結如下：術前明確骨折的分型及髓腔的大小，這樣有利于我們決定所用釘子的長短和粗細；將病人置于牽引床上，進行閉合復位，不必太過于強求小轉子復位，病人軀干與下肢10~15度的內收，下肢中立位；入針點選擇是關鍵，PFNA近端有6度的外偏角，從大粗隆尖向外0.5？cm處鉆入，偏外則引起大粗隆劈裂及股骨干內側皮質穿破，偏內則可能發生骨折錯位，打入導針后，注意軸位上導針位置，定位準確后打開外側皮質，打入主釘，主釘一旦打入就不能更改，原因是股骨頸骨質破壞，穩定性大減。植入主釘時徒手插入瞄準器，避免暴力錘擊，避免骨折移位；螺旋刀片在股骨頭頸中的位置，正位上位于股骨頭頸中線稍偏下[8]，側位上位于股骨頸正中，略偏后一點也是可以接受的。所以螺旋刀片可具有最大的抗剪切力作用。主釘尾端的膨大設計，是為了確保PFNA尾部能夠順利的插入，轉子部需要擴大但應該從小到大進行，對于髓腔無需擴髓，盡量采用徒手插入主釘，切忌越級擴髓與使用暴力，這樣既可以保護髓腔內的血液供應，又避免了轉子劈裂以及股骨干的骨折；對于小轉子的移位多不主張另行復位固定，因為PFNA為髓內固定系統，即使失去內側支持也不易發生髖內翻，況且復位固定會明顯增加創傷。

髓內固定作為一種有效的內固定方式已經逐漸被人們接受。研究者們通過不斷的改進髓內釘結構，在頭頸釘的設計上，已經從單方頭螺釘到目前的螺旋刀片。而且髓內釘近端外翻角度的設計，遠端鎖定孔設計，遠端尖端和凹槽設計都是為了更好的提供骨折內固定的需求，給予可靠固定，從而使患者早期下地活動，提高病人的生活質量，降低病死率。相信伴隨著人類對生物力學理解的加深，手術技術的進步，材料工程學的發展，髓內釘將會被應用于各類人群股骨粗隆間骨折的內固定[9]。

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