導語：如何才能寫好一篇醫療保障制度概念，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞：老年人；醫療需求；醫療保障制度

在世紀之交，我國60歲以上老年人口超過了人口的10%，達到世界衛生組織確定的人口老齡化標準，而且，我國的老齡人口還在以每年3%的速度增長，預計到2050年，老齡人口的比例將達到28%，居世界之首。可以說，人口老齡化是我國21世紀人口發展的重要特征之一。人口老齡化給社會經濟帶來的諸多影響中，醫療服務需求及相關保障是相當重要的一個方面。醫療保障是一個國家社會保障制度的內容之一，它是指社會和國家為其社會成員的健康和疾病提供醫療費用和服務，以保障和恢復其健康的一種社會保障制度。醫療保障包括醫療保險、醫療救助、特殊人群醫療保障、公共醫療衛生服務等內容，涉及到相關的政策、法律、籌資渠道、管理模式等諸多方面。

一、老年人健康狀況和醫療保健需求分析

1.老年人發病率高，有較高的治療疾病恢復健康的需求：據有關資料統計，65歲以上的老年人發病率是中年人的兩倍，是青少年的2-5倍。據對大連市三所大型綜合性醫院1998、1999年出（入）院調查統計，在97380人次住院患者中，60歲以上老人為33715人次，占住院總人數的34.7%；據市衛生防疫站對市內五區1998、1999年腫瘤發病情況統計，在9256名患者中，60歲以上老人占61%；市體檢中心近三年對離退休干部正常體檢中發現，除衰老體弱或一般性炎癥外，患有高血壓、冠心病、高血脂等各種慢性病和器質性病變的高達66.34%。據此，相當數量的老年病人需要通過醫療，盡快治愈或緩解病情，保持健康。

2.老年人醫療費用負擔重，有醫療快捷和經濟的需求：醫療費用高是老年人生活費用支出的突出問題。老年人發病率高，慢性病多，就診率高，住院次數多且時間長，自然帶來一個費用高的問題。在60歲以上老人中，一般退休金比較低，而且年齡越大，退休越早，退休金越低。還有不少不享受退休金的老人和農村老人，他們更為醫藥費擔憂。因此，老年人除期望降低醫藥價格外，也希望得到簡便、經濟的醫療服務。

3.老年人生活條件特殊，有患病護理照料的需求：老年人患一般慢性病能自理或有老伴照料時，困難尚小。一旦病重、住院、喪偶或不能自理時，患病照料便成了一大難題。而今家庭照料功能逐步減弱，患病老人對社會服務需求增高，對社會依賴性增強。

4.老年人保健知識匱乏，有接受健康教育的需求：據有關專家對多種老年病發病原因分析，有60%是由不科學的生活習慣和生活方式形成的，有70%是與老人自身心理不健康有關。據此，老年人亟需社會提供科學、普及的健康教育。

5.老年醫療保健服務機構不健全，不適應老年保健服務需求：由于老年病特點即病期長、需要特殊護理等原因，不少老人還是感到治病難。目前，沒有專門的老年病院，在現有的綜合性醫院里沒有專設老年病科，不少患多種慢性病的老人，在醫院各科轉來轉去不得其所。以居家養老為主的老年群體，特別需要社區衛生機構提供就近、方便、快捷、經濟的醫療保健服務。

二、老年人現有醫療保障制度的現狀

隨著生活水平的提高和生活習慣的改變，城市老年人口的主要患病類型在變化。目前，老年人口被確診患病率最高的疾病是：高血壓、骨關節病、冠心病、慢性支氣管炎等四種疾病，同時患骨折、糖尿病、前列腺病、腦中風的比例也很高。據調查，有80-90%的老年人患有一種或多種慢性病，這些慢性疾病一般難以痊愈，患病期較長，所需的醫療費用也較高。

老年醫療保障制度處于缺失狀態，在現今社會中，老年人比勞動人口需要更多的醫療服務，患病概率也高于成年人，而且多是患慢性病等一些需要大量花錢的疾病，在這種情況下，“封頂線”就成了制約老年人看病的障礙。社會醫保顧不上老年人，商業保險公司追求盈利，不愿意開發適合老年人的險種，使老年人無法加入到商業保險中去。退休人員發病率高，但醫藥費尤其是企業經濟效益差的和退休人員多的單位醫藥費長期報銷不了的難題己相當普遍，這種現狀使不少退休人員陷入困境。高齡老人的經濟保障和醫療保障的覆蓋面太窄，人均保障水平太低，高齡老人享有離退休金的人不足20%，大部分老人要靠家庭子女和孫子女提供經濟來源。

三、完善醫療保障制度的對策

1.提高認識，重視老年醫療保健工作各級政府應加強對老年衛生工作的領導，給予必要的投入。各級衛生行政部門應把老年醫療衛生工作納入衛生工作總體計劃。

2.逐步建立和完善基本醫療保險制度，并隨經濟發展相應調整基本醫療保險費率，提高基本醫療保險的保障水平。同時還應積極發展各種類型的老年補充醫療保險，如對老年人常見的慢性病、大病、重病要制定一些特殊辦法，給以適當的醫療費用保障。

3.建立和完善以社區衛生服務為依托的老年醫療保健服務體系：居家養老是當今社會養老的主要形式。社區的醫療衛生服務機構，是最適應老齡化需求的服務模式，保證老年人得到就近、及時、便捷、價廉質優的醫療保健服務，完善社區衛生服務的管理體制，建立家庭健康責任制，強調以防為主，防治結合；建立和完善雙向轉診、便民服務制度；把社區老年醫療服務列入職工基本醫療保險支付范圍。社區還應逐步建立起老年人口健康檔案，進行日常健康監測、健康教育與健康管理。

4.加強對老年群體的健康教育：建議健康教育中心進一步加強這方面的宣傳教育和對基層單位的指導，形成全社會關注老年保健教育的氛圍，強化老年人自我保健意識。

5.加強老年醫療保健服務設施建設，按照區域衛生規定原則，充實老年醫療服務、康復、護理和臨終關懷等設施，大力發展家庭病床等上門服務，為老年人提供預防、醫療、康復、護理照料等便捷的一體化服務。

6.調整醫療資源布局與結構，加強醫院老年病科、臨終關懷科建設，根據實際需要，設立老年病、臨終關懷病房。開展試點，探索建立針對老年、慢性病、臨終關懷患者的長期醫療護理服務模式。

總之，我們要重視老年群體的醫療保健問題，提高老年期的生命質量。但說到底、從整個人口來看，老年階段的“頂部”健康主要的還應從“底部”抓起，需要全程的健康保障。我們談21世紀老年人口的生命質量，就需要關注目前的中青年人乃至兒童的健康。許多慢性病盡管“顯形”于老年階段，實際上起源于中青年時期，是不良的生活習慣和行為方式隨歲月不斷累加的結果。與藥物治療相比，普及健康教育、強化健康管理，加強人群的自我保健意識和能力以及早期檢查、早期診斷更為重要。發達國家已有的成功經驗表明，重視投入和良好的預防措施確實能取得事半功倍的效果。我國的預防保健戰略應該緊密結合時代特點，將改進生活方式、促進心理健康、治理環境污染等作為重要內容，加大對預防的投入，始終貫徹預防為主的方針。展望21世紀，提高老年人生命質量，還需要我們開闊視野，關注和運用高新科學技術領域的發展成果，為人類長壽和健康造福。

參考文獻

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一、我國農村新型合作醫療保障制度面臨的困境

（一）政府在農村醫療保障中責任缺失。第一，政府主體責任不明確。從醫療保險的特殊性來看，農村醫療保障具有公共產品的特點，它是促進整個農村經濟發展、全面建設小康社會的重要制度。作為社會公共利益的代表，政府應當義不容辭地承擔起公共產品的供給責任。從某種意義上說，政府的參與和支持是建立農村醫療保障的根本前提，承擔農村醫療保障責任的主要是國家，其次是社會。如果農村醫療保障資金主要來源于個人平均繳納的費用，這就不是社會保障而是“自我保障”。然而，在農村醫療保障體系建設過程中，政府的主導責任是缺位的，這主要體現在政府醫療保障體系的結構失衡。以2000年為例，農民人均衛生總費用為188.6元，城市居民人均衛生總費用為710.2元，前者僅為后者的1/4。農村衛生事業費占全國衛生事業費的比重僅為32.72%。同時政府衛生預算支出在城鄉之間的分配極不合理。2000年居民個人衛生支出占醫療費用總數的比重已達到60%以上，而農民個人支付的醫療費用則達到90%。第二，政府財政投入不足。中央政府主張“舉辦合作醫療，要在政府的組織領導下，堅持民辦公助和自愿參加的原則。籌資以個人投入為主，集體扶持，政府適當支持。要通過宣傳教育，提高農民自我保健和互助共濟意識，動員農民積極參加。要因地制宜確定合作方式、籌資標準、報銷比例，逐步提高保障水平。”然而，當前新型農村合作醫療保障政策所存在的最主要問題就是缺乏資金投入，特別是中央政府的財政投入。由于財政有限，國家在醫療衛生方面的投入主要集中于城市醫院的建設，對農村衛生院的投資很少，所以農村衛生院的設備簡陋，人員素質不高。

（二）農民對制度的不認同。新型農村合作醫療制度在試點中取得的成績是可以肯定的，但是很多問題也隨之出現。第一，農民主動參加合作醫療的意愿較低。合作醫療提供的保障范圍較窄、保障水平低，無法為大多數參加者提供較高的補償。由于亂收費、亂集資現象的存在使得農民對主管部門不信任。很多農民怕交了錢不能受益，也害怕出現“領導干部吃好藥，農民群眾吃草藥”的現象。另外，農民對合作醫療政策、對自己的權利和義務不甚了解，也是原因之一。第二，農民的逆向選擇問題。由于國家規定必須堅持農民自愿原則，這就體現出其制度本身存在的弊端：身體健康狀況差，疾病風險大的農民，傾向于參加合作醫療；而身體健康、疾病風險小的農民，利用醫療服務的概率低，預期效用低，因而不愿意參加合作醫療。如果參與合作醫療的多為健康狀況差的人，那么醫療基金的使用必定加大，可能導致新型農村合作醫療陷入入不敷出的困境，抗風險的能力更小，整個制度將難以正常運行。第三，合作醫療基金籌集困難。合作醫療基金的主要來源是農民自己籌資，但農民大多數位于貧困地區，收入水平相對較低，其經濟收入只能滿足基本生活需要，幾乎沒有多余的資金可以投入到合作醫療中。第四，許多基層干部本身對醫療保障制度在認識上有所偏差，還有一些干部甚至對合作醫療制度有畏難情緒，認為收費難、管理運作難、使群眾滿意更難，所以在推廣合作醫療的過程中缺乏主動性，這些問題致使大多數農民對農村醫療保障仍然抱著觀望的態度，影響了農民參加合作醫療的積極性。

（三）法律制度的缺失。我國至今還沒有一部單獨的法律法規出臺，專門規定新型農村合作醫療制度的問題，只是正在一些農村地區進行試點，并出臺了一些相關意見。如，2003年1月衛生部等部門《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》規定了新型農村合作醫療制度的概念及到2010年實現在全國建立基本覆蓋農村居民的新型農村合作醫療制度的目標；2003年12月衛生部、民政部等聯合的《關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作的意見》，充分肯定了創建新型合作醫療對解決三農問題的重要作用，并提出試點工作的主要目標任務。但是上述意見只在宏觀層次具有指導意義，本身并沒有上升到法律層次，沒有規定具體的權利、義務及職責。可以說，我國目前的農村合作醫療制度基本上處于無法可依的狀態。立法滯后勢必造成新型農村合作醫療制度在實施過程中缺乏足夠的法律依據，僅僅依靠政策規定和行政手段推行，則不能適應社會主義市場經濟發展的需要。同時，我國農村醫療保障制度的法律實施和法律監督機制相當薄弱。例如，籌資機制，盡管中央政府明確表示將對農村醫療給予資金扶持，但關于扶持比例是多少、資金如何到位等這一系列問題缺乏相應的責任規范和制裁辦法。在實際運作過程中主要是地方政府使用其行政手段加以實施。而由于缺乏強有力的監督機制來確保政府為農村醫療保障投入配套和充足的經濟資源，致使政府投入資金常常不能到位，這就使得農村醫療保障制度的運行失去了最基本的保證。由于缺乏法律意義上的嚴格管理與監督機制，農村醫療保障資金運作效率不高，透明度低，出現了諸如挪用、截流醫療保障資金的行為，導致農民對以新型合作醫療為主要內容的農村醫療保障制度缺乏熱情。

二、重構我國農村新型合作醫療保障制度

（一）差異化的農村醫療保障模式。我國農村醫療保障的模式主要有福利型、風險型、福利風險型合作醫療。福利型合作醫療，其特點是通過較少的資金籌集，解決日常普通疾病的門診醫療費用，即“保小不保大”；風險型合作醫療，其特點是集中有限的資金對因病遭受重大損失、面臨因病致貧危險的農民予以幫助，其抗風險能力強，能減輕高額醫療費用對農民家庭的負擔；福利風險型合作醫療，這是在福利型合作醫療的基礎上引進機制形成的一種合作醫療形式，它可以解決多數人的小傷小病，減輕了群眾的負擔，受到大多數農民的擁護。由于我國東中西部農村地區的經濟社會發展差異很大，因此應根據不同的模式建立不同的農村醫療保障形式：其一，城鄉一體化醫療保障制度。對于經濟比較發達的東部農村，由于經濟發展水平較高，農民已經不只滿足于風險型的合作醫療，對醫療保障的福利性提出了更高的要求，因此可以采取福利風險型合作醫療的模式。同時，可以將農村的醫療保障納入城市醫療保障體系，取消城鄉之間的界限，這樣可以拓寬醫療保障基金的來源，擴大醫療保障的覆蓋面，提高資金的運營效率。其二，農村社區衛生服務制度。在我國中部地區，適用風險型醫療保障制度，可以使用和推廣以鄉村衛生院為中心建立農村社區衛生服務制度，其主要資金來源包括村集體衛生保障基金、農民個人互助和國家投入的基金。其三，風險型合作醫療制度。西部欠發達地區或貧困地區，由于經濟發展程度不高，農民收入水平低，最迫切需要解決的是大病、重病對他們的打擊。因此，采用風險合作醫療保障制度，建立大病醫療統籌，實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。

（二）明確政府責任。首先，基于在低水平的經濟發展條件下要迅速推進工業化進程的考慮，國家為解決工業化所需的資金問題，不得已采取暫時犧牲農民利益的做法，待國家實現了工業化以后再來解決農民問題，這種二元結構的社會經濟政策所導致的城鄉差別巨大的客觀現實，短期內不可能使城鄉醫療保障制度完全統一起來，城鄉之間醫療保障范圍與水平的差距是長期存在的。但由于農民的收入水平低，因此作為公共產品的醫療保障不應該僅僅局限于城鎮居民，更要面向廣大農村。從某種意義上說，農民比城鎮職工更需要國家在醫療保障方面的支持與保護。這是建立完善的市場經濟的客觀要求，也是使整個社會都能獲得最大收益的公共投資。其次，建立面向全體國民尤其是農民的醫療保障體制，也有利于維持城鎮職工基本醫療保障制度的正常運行。此外，隨著我國不斷向城市化發展的趨勢，農村人口持續不斷地向城鎮遷移，如果不解決農民的醫療保障問題，勢必對城鎮醫療保障制度造成巨大沖擊，影響城鎮醫療保障制度的平穩運行。所以，在解決農民醫療保障問題上，政府不僅應充分發揮政府財政對預防保健和公共衛生服務的支持作用，加大財政資金向農村傾斜的力度，更重要的是應引起政府對全社會的高度重視，將農民醫療保障制度逐步納入國家社會保障的總體規劃。

（三）基金籌集與管理機構設置

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國外合作醫療保險的理論模式

初級醫療合作社它是由一個特定社區的消費者成立，重點是在于以社區為基地，為居民提供綜合、持續的醫療服務。會員擁有的醫療卡上有不同醫生的醫療記錄、治療和保健策略等內容，作為病人的個人記錄，由病人自存保存。它的好處，在于它能夠提供靈活的醫療服務管理模式。

社區醫院合作社社區醫院合作社是由于消費者希望引入或者維持本地的醫院服務而成立的。它的運作可以是社區醫療保健中心，資金可以來自社員會費和部分政府資金。這種模式的合作社通常是由同地區的人民和組織聯手組成，一般和地方政府有密切聯系。

醫療保健服務和產品購買合作社它是由醫療保健服務和產品的消費者，通過與供貨商洽談并簽訂合同后成立的。它既可以和供貨商議價，以保證其會員可以較優惠的價錢得到產品和服務，也可以和政府有關部門商議，建立另類保健計劃，社區可以在公營醫療系統外，用他們自己所繳納的健康稅，與服務供貨商簽訂按人頭收費的合約。

醫療保險合作社醫療保險合作社的成立是為會員提供醫療保險服務。它的成員可以由個人或團體組成。這些保險服務是互濟性質的，實行成員之間的風險分擔，但合作社也可以透過向其它商業或醫療保險合作社購買再保險，或者加入他們，組織協會網絡，更好地管理風險。

綜合服務與保險合作社它是由保險供給者（保險公司）和服務供給者（合作社）組成聯盟，要求消費者以預付方式購買服務套餐，然后向提供者購買標準醫療保健服務。融購買者與提供者角色為一體的好處是能提供預防性的醫療保健，同時方便醫療照顧的持續性和綜合性的財政安排模式，同時由于它是由消費者監管，這種監管架構又能夠減少對消費者者的不利。

經濟發達國家的四種醫療保障典型模式

國外醫療保險制度的歷經百余年的發展與演變，已日趨成熟與規范。按照保險繳費的渠道不同，經濟發達國家的農村醫療保障制度有四種模式：

福利保險型模式英國是最早實行福利型醫療保險管理模式的國家，醫療保健制度主要由國家保健服務制度和私人醫療保險構成。在英國醫療總費用中，來自政府稅收的費用約占79％，患者自付費用部分約占醫療費用總開支的4%。該種模式的特點是：政府直接管理醫療保險事業，政府收稅后撥款給公立醫院，醫院直接向居民提供低價甚至免費服務。

社會保險型模式作為醫療保險制度的創始國，德國醫療保險制度一直堅持并積極奉行“互助共濟”、“以服務作為實物所得”(被保險人在取得必需的醫療服務時，原則上無需自己支付費用)、“多元化保險”和“自我管理”的原則。德國醫療保險基金實行社會統籌、互助共濟，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補貼。參保人的配偶和子女可不付保險費而同樣享受醫療保險待遇。18歲以下無收入者以及家庭收入低于一定數額的，可以免交某些項目的費用。德國沒有統一的醫療保險經辦機構，而是以區域和行業劃分為7類組織，各醫療保險組織由職工和雇主代表組成的代表委員會實行自主管理。

商業保險型模式20世紀60 年代初美國提出了國家醫療保障制度目標，美國城鄉醫療保障制度以民間、營利性醫療保險機構為主體，主要關注老年人、殘疾人、低收入者以及失業者，也就是人們所說的“老年醫療保健”以及“窮人醫療補助”這兩個方面。美國商業保險模式的主要特點是：參保自由，靈活多樣，適合參保方的多層次需求。這種以自由醫療保險為主、按市場法則經營的以盈利為目的的制度，其優點是受保人會獲得高質量、有效率的醫療服務，但這種制度往往拒絕接受健康條件差、收入低的居民的投保，因此其公平性較差。

儲蓄保險型模式作為世界上最富有效率的醫療保障制度國家，新加坡醫療保險制度由個人儲蓄計劃、大病保險計劃和窮人醫療救濟計劃三部分組成。其中個人儲蓄計劃屬于全民強制性質，而大病保險計劃則是自愿性質的醫療保險，窮人醫療救濟計劃則屬于政府提供的免費醫療救助項目。這種適合本國國情、覆蓋城鄉民眾的醫療保障制度體現了公平與效率原則，有效地解決了新加坡勞動者晚年生活的醫療保障問題，但過度的儲蓄可能會導致醫療保障需求的減弱。

發展中國家的農村醫療保障制度

當前世界上中等收入國家醫療保障制度大致有三種類型：

免費醫療保障制度主要國家有馬來西亞、南非等6個原屬于英國殖民地國家。在這種制度下，政府對鄉村地區的成員提供免費基本醫療服務，貧困地區以及醫療條件差的地區其住院病人可以全免，除此之外的其他人員都要負擔非基本醫療服務費用。

全民醫療保險制度以巴西為典型代表。早在1976 年巴西就制定包括醫療保險在內的、面向城鄉居民的基本醫療免費制度。巴西的醫療保險事業由社會福利部管理，下設國家醫療保險協會，由該協會自辦保險醫療機構。在衛生服務網布局上，巴西著力重建遍及城鄉的三級醫療服務體系，第一級以農村或城鎮社區門診部為基礎，主要針對“小病小禍”，使大多數居民免費獲得初級衛生保健服務；第二級以專科和普通綜合醫院為樞紐，主要針對常見病和多發病，解決大多數患者的住院診治問題；第三級則以大型綜合醫院為依托，主要從事疑難雜癥診治、醫學教學科研。居民患病后，必須首先在當地初級醫療機構就診，經初級醫療醫生同意，才能轉到中級或高級醫療機構診治。在經費投入方面，巴西的衛生事業經費堅持以政府投入為主，同時實行多種渠道籌集資金。農民以稅收附加的形式交納保險金，再加22%左右的國家財政補貼。醫療保險基金采用集中收繳、分散包干使用的辦法，即中央社會福利部通過銀行和財政籌集，根據各州和地區按接診人次上報的實際需要，經社會福利部審查和綜合平衡，將經費下撥到州，各州再根據預算，經州長批準，下撥經費。

城鄉有別的社會醫療保險制度這些國家包括墨西哥、智利、韓國以及泰國等。總體上看，這些國家包括醫療保障制度在內的整個社會保障制度覆蓋了城市居民，而鄉村醫療保障制度則相對較為滯后。20 世紀90 年代以來著手進行國家健康保險制度重建，逐步建立起面向城鄉各個階層的疾病保障制度，減少政府在社會保險方面的直接參與作用，加強政府對社會保險的法律保證以及制度規范和制度監督上。墨西哥全國共有三大醫療保險系統：全國職工社會保險協會的主要對象是企業工人和農業工人，會員約為4600萬；國家職工社會保險協會的主要對象是政府工作人員和文教科研人員，會員約為800萬；免費醫療救濟的對象是城市和偏僻地區的貧困居民，受益對象大多數為農民，約有1400萬。農村貧困居民的醫療服務由全國職工社會保險協會的農村事務部總協調員負責管理，由政府和協會簽訂協議，利用協會的人才和物力為沒有能力支付醫療費用的貧困農民提供免費醫療救濟，費用全部由政府負擔。農業工人的醫療保健服務由保險協會下屬的醫院提供，全國各級社會保險協會下設醫療機構1500多所，為保險協會的參加者提供免費醫療。這些醫療機構分一級、二級和三級。一級為診所，只看門診，設少量床位；二級為綜合醫院；三級為醫療中心，是最高水平的醫療機構。對協會成員的醫療實行劃區逐級轉診的辦法，約85%的病人都能在門診得到醫療。貧困農民則到由政府開辦的醫院就醫，也可到政府與協會簽訂合同的診所和醫院醫治。

醫療保險“福利危機”及其調整措施

從20世紀50年代開始，西方各國普遍推行擴張性社會保障政策，相繼出現醫療保險費用支出過度膨脹、醫療資源分布不均且浪費嚴重、醫療服務質量下降等問題。20世紀80年代以來，各國紛紛采取各種措施，以降低經營成本，提高醫療服務的質量。主要改革措施有如下內容：

加強對醫療保險服務機構的管理和監督比如政府統一規定或限制藥品的使用范圍和醫療價格，對于超過的部分，醫療保險機構不予報銷；規定醫院每年總支出的最高限額，實行總量控制；醫院采取的醫療方案或醫生開具的處方單要接受專門的監督委員會審查。近年來，在美國興起了由醫療保險機構和醫院簽訂合同，使醫院實行自我約束，以控制醫療費用開支的做法，大大節約了醫療費用的支出。

引入市場競爭英國通過建立內部市場機制來規范醫院的行為。如準許地方衛生局從自己管轄范圍以外的醫院引進低成本的醫療服務，甚至可以引進私人醫院服務，這就形成了醫院之間的競爭。

醫療保險機構自己辦醫院墨西哥社會保障協會主管全國私營企業的社會保險，一方面自辦醫療單位，實行嚴格的分級醫療。依據病情，逐漸轉移第一級分片診所、第二級綜合醫院、第三級專科醫院。另一方面注意保健和預防宣傳，建立體育場館等公共健康實施，從源頭上控制醫療費用。

引入新醫療保險模式――管理式醫療概論管理式醫療是一個處于發展中的概念，目前雖無公認的標準定義，但具有嚴格的醫藥使用審核、對醫生醫療行為的監督與分析、制定服務質量改善計劃等基本特征。在服務中保險和醫療提供這兩項功能的整合，極大地改變了對醫療提供者的激勵，這也是管理式醫療保險模式能夠降低費用的根本原因。有數據顯示，與傳統的保險公司單純依據服務多少而后收費的方式相比，要少支出15％－40％的醫療費用。

此外，增加稅收和醫療保險費收入，提高病人自付費用也是比較理想的改革措施。

對我國新型農村合作醫療持續發展的啟迪

他山之石，可以攻玉。借鑒國外鄉村醫療保障制度的經驗，對探索和建構中國農村合作醫療制度的啟迪很多。

必須發揮政府在農村新型合作醫療中的職能西?舒爾茨指出，對于現代經濟來說，人的知識、能力、健康等人力資本的提高，對經濟增長的貢獻遠比物質資本和勞動力數量的增加重要。醫療保障是一種典型的公共產品，具有其自身的公益性，這就要求政府給予適當的投入和支持。一是財政投入，各級政府應當把對農村合作醫療的補貼作為一項預算內財政支出，列入國民經濟和社會發展計劃，以保證資金的穩定性，并要根據財政狀況不斷地增加投入。同時，政府還應積極引導社會各界對農村合作醫療的社會慈善捐贈，以進一步提高農民的醫療保障水平。二是政策支持。國家或省級政府要出臺相關的法律法規，使農村新型合作醫療得到法律的保障和監督，保障和促進這一制度的規范、穩定運行和持續發展。三是管理監督。政府要轉變職能，重點應該是從“辦”醫到“管”醫，從行政管理轉為依法管理。在加強對全社會醫療資源監督管理力度的同時，擴大醫療機構的自，使醫療機構能夠適應社會不斷變化的需求，及時調整自己。

建立合作醫療的法律法規，做到有法可依、有法必依保持合作醫療制度的良性運行機制是個復雜艱巨的課題。從各國醫療保險運行的實踐來看，要建立良性的運行機制，必須加快社會保險立法，運用立法來規范和統一衛生行政主管機構、醫療保險操作機構、醫療服務提供機構和患者的行為，并且制定基本醫療消費控制標準，對醫藥的使用實行必要的限制和管理。而且，最好立法規定醫療保障的適度強制性。美國醫療保險依靠企業、個人自發性地加入民間商業保險，形成一批被各類保險“遺忘的群體”，這也是美國醫療改革所提示的最大教訓。只有適度的強制性，才能保障籌集到更多的資金，用于更大范圍農民的醫療保障服務項目。

加快建立農村醫療保障制度，逐步縮小城鄉差別城鄉分割的社會保障制度是中國統籌城鄉經濟社會發展的一大障礙。在傳統的城鄉二元體制分割下，對于務農的農村人口、失去土地的農村人口及農民工而言，城鎮社會保障制度可望不可及；而農村社會保障又嚴重供給不足，使農村居民難以享受到醫療服務。統籌城鄉，不是城鄉統一、劃一，而是整體的保障體系、不同的保障水平、靈活的保障方式與多樣化的保障模式。針對不同地區的經濟發展水平，采用合作醫療、商業醫療保險、醫療救助等多種形式，滿足農民的多種醫療服務需求。

必須建立貧困農民醫療救助制度在當前財政支付能力有限的情況下，構建完整的預防、醫療和救助體系尤為重要。醫療救助是指政府和社會對貧困人口中因病而無經濟能力進行治療的人實施專項幫助和支持的行為，包含三方面的內容。一要在逐步加大貧困地區衛生扶貧投入、重點加強基礎衛生設施建設、預防傳染病、地方病發生的基礎上，把重建農村公共衛生室作為突破點，以提高鄉村醫療水平、平抑藥價、恢復公共衛生預防保健體系等，從而在整體上改善農村的衛生醫療狀況。二是建立合作醫療保險制度，以最大限度地減輕患病農民的醫療支出。三是建立貧困農民醫療救助制度，以幫助貧困農民參加合作醫療并為醫療費用支出特別巨大的貧困農民提供適當補償。醫療救助的方式有很多，按照當前農村的情況，主要可采取減免貧困農民醫療費和合作醫療繳費、給予超過一定數額醫療費的重病農民適當的一次性補償、組織城市醫生下鄉服務等。

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關鍵詞：醫療保障；動態共付率；影響因素

一、現有研究――最優共付率

1.定義及其作用

根據國家的有關規定，參保人的醫療費用在起付線以上、封頂線以下部分，主要由統籌基金支付，但個人仍需負擔一定比例，即個人與社會醫療保險機構共同負擔一定比例的醫療費用，這就是所謂的醫療保險共付比例。

2.最優共付率的文獻綜述

目前我國對于共付率的研究主要集中于最優共付率的確定。學者普遍認為醫療保險機制能夠通過成本分攤的方法影響參保者的衛生服務利用和經濟風險。面對衛生服務價格的相對降低，價格彈性促使參保者更多地利用衛生服務，包括一些不必要的醫療衛生服務，即出現道德風險損失。部分研究探討了道德風險損失的存在，通過估算費用分攤變化帶來的衛生服務需求的改變，如Manning等人1996年的研究得出“當共付比例為45%時，增加的邊際效益等于由于道德風險增加帶來的邊際損失，即個人支付比例為45%時為理論上的最優比例，但是由于個體的差異性與醫療保險項目的復雜性，最優的共付率水平在實際中很難確定。

成本分攤政策（主要包括共付率與起付線標準）已經成為許多國家醫療保險制度實施費用控制的重要手段，不管是公共醫療保險制度還是私人醫療保險制度，都在制度運行中不斷協調成本分攤政策，而且大多數實現了對總醫療費用或者單個疾病費用的有效控制。隨著我國醫藥費用的日益增長，不但需要考慮對醫療服務進行價格上的控制，還需要考慮運用醫療保險手段來調整成本分攤政策。此外，部分國家在降低總衛生費用、調整成本分攤政策的同時，加重了參保者特別是低收人人群和慢性病患者等群體的經濟負擔。

由于不同特征老年人對共付率變化的敏感性是不同的，即在相同的共付率下，老年人的醫療服務價格彈性是不同的，因此我們提出了的對策是對共付率進行動態調整。

二、動態共付率

1.定義：共付率的動態調整

動態共付率是指以參保老人的年齡，收入，健康狀況（患病種類）以及上一年度醫療消費情況等因素為依據，為每位參保人制定不同的共付率，同時由于這些因素可能會變化，因此需要每年度進行調整，故稱為動態共付率。

圖1動態共付率簡表

這是我們根據老年醫療保障與生活質量之間基本特征研究得出的全新的概念，是以醫保制度中已有的共付率（亦稱共保率或共付比例）為基礎，著重提出動態二字。

動態主要體現在兩個地方，第一是每個個體不同，不同老年人的收入、年齡、健康水平和醫療消費狀況都不相同，因此他們對醫療服務的價格彈性曲線都不相同，需要針對個體異質性建立不同的共付率；第二是動態調整，因為在時間維度上要素也會產生變化，所以每年都應根據上一年度要素的變化對共付率進行適當調整。

建立動態共付率的目的是保障低收入人群的醫療服務需求的消費，減少或避免高收入人群過度醫療的現象，促進基本醫療制度的持續健康發展，打造健康老齡化社會。

2.基本原則：保基本、多層次、可持續

根據上述基本點――“動態”，本文在為老年醫療保障制度提出建議時會考慮以下五點：

（1）上一年度的醫療消費情況，是我們調整的主要參考因素；

（2）參保者的經濟承受能力，適當拉開不同收入人群的成本分攤標準；

（3）不同類型衛生服務的價格彈性；

（4）不同健康狀況人群制定有差別的適合各人群的成本分攤標準；

（5）該政策的變化將可能導致的短期效應和長期效應，根據醫療保險制度的完善程度和實施狀況來制定相應的成本分攤政策。

因此，我國醫療保障制度下實行成本分攤政策要同時考慮到每種成本分攤方法的特點，和不同患病人群對不同類型衛的生服務價格變化的敏感程度，特別是可能引起弱勢群體衛生服務需求的變化，最大程度地體現公平健康。

動態共付率的數據來源來自于醫療信息系統中建立的健康檔案與信譽檔案。

①上年度醫療消費情況

老年人的上年度醫療消費情況我們主要考慮是否存在過度醫療現象。結合老年人健康檔案中的身體狀況，綜合考慮當地的醫療服務價格水平，對老年人是否存在過度醫療現象進行評價，將該評價成為信譽檔案。當老年人多年的信譽檔案記錄較差時，我們認為應根據現實情況，對老年人的起付線和共付率進行調整。

②參保者的經濟承受能力

不同收入的老年人對醫療服務需求的價格彈性不同，這可能造成醫療衛生資源分配的不公平。

我們認為在考慮動態共付率時，必須討論參保者的經濟承受能力。對于高收入的老年人，為了避免其進行過度醫療，可以適度降低起付線并提高共付率。這樣既不會增加老年人的經濟負擔，也可以利用共付率降低過度醫療的可能性。而對于低收入的老年人，則適度降低共付率，以減少經濟負擔。

同時醫療需求是老年人的基本需求之一，醫療費用支出不能影響老年人的基本生活，因此動態共付率成本分攤政策中的上限也是動態的。以杭州市為例，有學者認為杭州最低生活標準約為1083.5/月，每年約為1.3萬元。那么假設老人每年收入為5萬，那么該老人自付上限小于3.7萬元，這可以很好地保障老年人的基本生活水平。

③不同類型的醫療衛生服務

不同類型的醫療衛生服務是指不同級別醫院不同質量的醫療衛生服務。我國社會醫療保險應建立更加完善的分級診療制度。現行的基本醫療保險由于缺乏相應的轉診制度、對醫療服務供需雙方的約束和激勵機制不完善以及基層醫院醫療技術水平不高等原因導致患者不管疾病大小直接就醫大型醫院，造成大型醫院的擁堵嚴重，看病困難；同時由于大型醫院醫療服務成本相對于中小醫院和基層醫院較高，從而導致相應的醫療費用也較高；基層醫院陷入就醫患者較少，資源利用率低，醫療技術水平越來越弱的堪憂狀況。因此，醫療保險管理部門應運用信息經濟學的“信息甄別”理論，設置一、二、三級醫院對應的不同個人自付比例，而不是單純的以不同的起付線作為區分，促使參保人員根據病情的輕重和種類在不同級別醫院合理就醫，引起合理的醫療服務需求，充分利用現有的醫療資源。同時同級別的醫療機構能夠展開公平的競爭，促進醫療機構強化內部管理，提升服務質量和降低醫療成本。

④健康狀況

健康狀況對老年人醫療服務需求的影響非常大，它幾乎決定了老年人基本醫療服務需求。我們認為應根據所患疾病種類，根據疾病的醫療消費特征設置不同的共付率，如針對感冒、風寒等所需醫療消費較少的疾病設置較高的共付率。

3.作用：促進家庭供養，減少過度醫療

動態共付率主要可以解決兩部分問題。

首先對家庭經濟供養的促進，對家庭經濟供養水平的促進主要體現在兩個部分。第一是不同的醫療保障水平對家庭經濟供養的促進水平不同，通過對共付率的調整，可以很好地促進家庭經濟供養水平。第二是根據相關學者的研究，保險金的交付可以對子女起到教育作用，促進他們提高供養水平。

其次是動態共付率可以減少過度醫療現象，促進醫療保障可持續發展，從而持續保障老年人口的晚年生活質量。我們在動態共付率中考慮老年人上一年度的醫療消費情況，如果存在過度醫療，則對其共付率進行調整，這對老年人進行不合理的醫療消費產生了約束作用。

4.實現路徑

（1）建立老人的健康檔案和信譽檔案

個人信息檔案主要由兩部分組成，一是參保者個人的健康檔案；二是參保者個人的信譽檔案。分開建立檔案是為了方便管理和保護患者的隱私。健康檔案有利于及時掌握參保人的健康信息，避免重復檢查，提高診療效率；個人的信譽檔案便于監督參保人的消費行為，對違規行為進行處罰。這可以強化對參保患者的支付約束，強化患者節約意識，有利于減少參保患者的道德風險。

（2）加強醫療消費相關因素研究，完善動態共付率建立機制

現有大多數醫療消費相關因素研究是基于理論研究，而實證分析不足。我們認為應加強醫療消費相關因素的研究，根據各地的情況選擇合理的因素納入動態共付率的建立機制中。

（3）設置科學的動態調整頻率

以往醫療保障的成本分攤政策的調整時間跨度大，現代社會瞬息萬變，過長的調整頻率使成本分攤政策無法適應社會的發展。因此各地應科學設置動態共付率的調整頻率，甚至可以將其指數化，這樣更易于進行調整。

（4）統籌部門的統一

建立統一的經辦服務機構，統一結算平臺和信息系統，既可以降低運行成本、節約社會資源，又方便群眾，便于醫療衛生機構，因而這一措施具有較強的可行性。同時明確將這項醫療保障業務交予一個政府部門主管，有利于調整和協調社會醫療保障政策，也為今后醫療保障制度的統一奠定基礎。

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篇5

西南政法大學政治與公共管理學院，重慶 404100

[摘要] 醫療衛生領域的社會醫療保險制度從誕生到發展已經有上百年歷史，世界各地許多各國已進入了“全民醫保”時代，許多發展中國家也正在引進或實施這一制度。我國在實現”全民醫保”這一目標的過程中，雖然取得了一定成績，但仍面臨著巨大挑戰：看病難、看病貴、醫療資源分配不均衡、政府監管失力、誘導消費顯現泛濫等。實現“全民醫保”的目標，需要建立完善的醫療服務運作體系，并充分發揮政府在醫療領域的監督作用。

[

關鍵詞 ] 全民醫保；挑戰；醫療服務運作模式

[中圖分類號] R19　[文獻標識碼] A　[文章編號] 1672-5654（2015）03（a）-0048-05

The Construction of Medical Serrice Operation Mode of Our Country in Universal Coverageera

TIAN Lu

Politics and public Management college of southwest university of political science and law，Chongqing 404100，China

[Abstract] In the field of medical and health， the countries of the world has entered the era of universal coverage. In implementing \"the goal of universal health care\" ，our country is still in the process of facing huge challenges： to see a doctor， the difficulty and high cost of medical treatment resource allocation imbalance， government regulation power loss， induced consumption appeared flood， etc. Britain´s national health service （The NHS Model ） and a new round of medical reform provides reference for the construction of our country medical service operation model. Achieving the goal of universal coverage needs to establish a perfect medical service operation system， and to give full play to the government supervision in the field of health care function.

[Key words] Universal health care；Challenges； Medical service operation pattern

[作者簡介] 田璐（1987-），女，山東濟寧人，西南政法大學政治與公共管理學院2012級行政管理專業碩士研究生，研究方向：公共衛生管理。

1社會醫療保險發展概況

這種制度起源于19世紀末期的德國，第二次世界大戰以后，開始擴大到發展中國家。如今在世界范圍內，通過該制度的實施實現全民醫保的國家已多達30幾個。但對于任何一個國家而言，要想實現全民醫保都不是輕而易舉的事情，這個一個十分復雜的過程，牽涉利益十分廣泛，有時利益相關者之間會發生激烈的較量，因此整個過程往往曠日持久。德國用了整整127年，才真正實現醫保的全面覆蓋，比利時用時僅次于德國，為127年。盧森堡和以色列用了七八十年，用時較短的日本、韓國也分別經歷36年和26年。

1.1醫保的內涵

簡稱“醫保”，人們往往難以理解其真正含義，因為“醫保”既可能是“醫療保障”，也可能是“醫療保險”。實際上，兩者是截然不同的概念。而且有些醫療保證形勢或醫療保險類別存在自身的獨特性，并不適合或沒有必要實現全社會覆蓋。

醫療保障是個籠統的集合概念，具體指人們在獲取醫療服務時被提供的諸如公費醫療、醫療救助和醫療保險等各種保障措施。而醫療保險的內涵要小于醫療保障，它是利用繳納保險費的方式進行醫療籌資，借此獲得醫療服務的一種醫療保障形式。不過，醫療保險仍可細分社區保險、社會醫療保險、商業醫療保險和國家醫療保險等若干類型。

文章所探討的特指社會醫療保險。

1.2社會醫療保險的起源與發展

一場疾病往往會給個人和家庭帶來巨大的健康和經濟損失，為最大限度地減小這種損失，人們設計了保險機制。這就是醫療保險的起源。人群疾病難以確定，但疾病的發生率在一定程度上是可以掌握的。所以匯集眾人平日積累的小額資金作為保險金，那么當個別人生病時，就可以從中拿出一部分來用于疾病的治療，這無疑對那些病患是個巨大的幫助。

在發展初期，資源性質的商業保險是最常見的一種醫療保險。但是這種保險方式存在雙方因為信息不對稱而引起的雙向“逆向選擇”問題：保險方為了減少補償費用，總希望健康的人參加、而抵制那些生病概率高的人；而在參保方，情況則正好相反，健康的人參與積極性很低，身體不佳的人則非常愿意參與。要解決這種問題，就必須對這一過程施加強制性，此時，國家開始出面，一方面借助法令成立一些保險機構來承擔保險責任，另一方面，則以國家的名義強制社會成員參與。參與雙方隨意挑選對方的弊端就得到了解除，因此可以形成穩定的分擔風險機制。這就是社會醫療保險的形成緣由。

1883年，德皇威廉一世治下的俾斯麥政府頒布《疾病保險法》，連同1884年的《工傷保險法》，1889年的《殘疾和老年保險法》，這些標志著大規模強制性社會保險的誕生。該制度最初主要面向收入較低的藍領工人。1885年，覆蓋人口達到總人口的11%，到1910年，該數字達到30%。該制度得到歐洲各國如奧地利、挪威、比利時、法國、丹麥等的紛紛效仿。在經過首相勞合喬治對德國的考察后，英國也于1911年建立了工人保險，規定由雇主為年滿16周歲且年收入不足160英鎊的工人支付保險金（每周三個便士），國家也給予每周兩便士的補貼。二戰后，英國建成國家衛生服務體系，取代了先前的社會醫療保險制度（Klein，2001）。總之，歐美主要資本主義國家社會醫療保險制度的建立都在20世紀初前后，覆蓋人口十分廣泛，常常數以百萬計，其中沒有的覆蓋面尤其廣泛，在工人中達到了33%（Murray，2007）。當然，相對于今天而言，發展初期的醫療保險的待遇并不太高（平均工資替代率為42%），但是這種制度的發展方向是良好的。

2我國構建醫療服務運作模式之發展歷程

2.1我國構建“全民醫保”體系之取得的成果

自2009年公布和頒發了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》、《2009—2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》以來，我國開始了新一輪的醫療改革。“新醫改”方案明確提出了實現“全民醫保”的目標，“實現人人享有基本醫療衛生服務”。要想實現該目標，基本醫療保障制度的覆蓋范圍必須擴大到全體社會成員。從1998年開始，我國已逐步形成了城鄉職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、新型農村合作醫療三大基本醫療保險體系。就醫療保障的對象而言，我國的三大基本醫療保險涉及城鄉職工、城市居民和農民，所以三大基本醫療體系總體上可以稱得上是全民基本醫療保障制度。2009年至今，我國新醫改取得成效并逐步深化，不僅醫療保障體系和衛生服務體系基本形成，衛生科技水平、醫藥生產供給能力等不斷改善，而且人民的健康水平、平均壽命也得到顯著提高。

為解決“看病難”、“看病貴”等問題，在不斷加大財政投入的同時，我國政府的醫療衛生體制改革工作也并未停止。近幾年，我國衛生事業的發展一直沒有停止過，政府加強對公共衛生體系的投入，建立起覆蓋省市縣三級的疾病防控體系。[1]醫療衛生總費呈現出逐年增加的趨勢：2000年時為4586.6億元，到2012年時，已達到28914.4億元，且增幅較大，2012年的衛生總費用比2011年的24345.9億元增長近20%（2000年—2012年我國衛生總費用及各項衛生支出情況見表1）。換句話說，從國家層面看，中國政府衛生支出已初具規模，且保持一定的增長態勢[2]。

2011年、2012年數據來源于《2012年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》。

衛生總費用為測算數，按當年價格計算。

2.2我國構建”全民醫保”體系面臨的障礙

對于發展中國家來講，更適合選擇社會醫療保險作為擴大醫療保障政策。中國要想實現“全民醫保”，要對可能面臨的困難有充分的認識，并找出解決辦法。

①目前，中國依然是中低收入國家，因此當務之急是擴大保險覆蓋面、讓更多的人獲得醫療保險。

擴大覆蓋面、實現全民醫保是一個十分的復雜性的過程，因為我國要多從其他國家的發展過程中吸取經驗。目前，中國經濟社會正處于轉型期，社會的醫保需求日益增加，相應的條件也日益成熟：一方面，在城市化、市場化的過程中，人們生活風險上升、抵抗風險的能力卻下降，社會正需要一個成熟穩定的風險分擔機制；另一方面，隨著經濟的發展，國家財政實力日益充沛，發展醫保的各種條件都愈發成熟。

②政府雖然對發展醫保的必要性有了充分認識，但國家能力，尤其是行政能力和強制能力，尚存在一些不足。

單位制瓦解后，中國亟需建立一套社會保險經辦機構。目前，這種機構建設雖然取得了一些成效，但不少問題依然存在（楊燕綏，2007）。其中，新建不久的新農合和居民醫保問題最多，涉及到人員編制、經辦機構、辦公經費等方方面面（劉軍強，2009）。這可以體現為三個方面。

一是勞動監察機構力量弱小，難以發揮足夠的強制職能（岳經綸、莊文嘉，2009）。據統計，2005年全國僅有兩萬余名勞動監察員。其中寧夏全區僅有5名勞動監察員（《中國勞動保障》編輯部，2005）。從這一統計結果，我們可以看到勞動監察力量的嚴重不足。因此，我國應該盡快加強勞動監察力量，這樣社會保險的強制性才能得到體現，之策執行過程中阻礙力量才會得到順利克服。

二是設法減少雇主的避保行為，這就需要再政策對象方面尋找途徑，具體來講，即需要健全勞動者權益保護機制，尤其是對于那些非正規渠道而言的勞動者來講。目前，我國非正規就業人口增加十分迅速，這是所有制改革和人口流動等因素作用下的必然結果，醫保發展因之面臨巨大挑戰（Cook，2008）。目前，據估計，城鎮的非正規就業人口已達城鎮總就業人口的一半（胡鞍鋼、趙黎，2006）。

三是中國目前存在醫保結余率過高的問題，這主要源于制度設計和運行方面（顧昕，2009）。1993年，醫保基金的結余率是30%，到2007年竟上升到110%。據第四次全國衛生服務調查（2008）結果，新農合為34.6%，居民醫保為49.2%，職工醫保的住院費用報銷比例為66.2%（衛生部，2009）。因為醫保基金這種類型不具備累積性，如果基金結余率節節攀升、居高不下，醫保制度的吸引力就會大大下降，這對擴大覆蓋面會產生負面影響。

③目前醫保的統籌層次太低，大多停留在縣級水平，全國有7450多個社會保險統籌單位，其中多數都是縣級的，這種情況有許多弊端。

首先，參保者要想實現地區之間的轉移操作起來十分不便。

其次，統籌層次低，則風險分擔范圍小，這基金的平穩運作十分不利。

再次，存在基金安全問題。社保基金管理主體太多，監管起來十分不易，導致基金被挪用擠占的現象時有發生。因此，為了確保基金安全、降低風險、提高管理效率，有必要將社會保險統籌項目提到一個更高的層次上。

最后，目前的三類醫保分屬不同制度，應該對彼此之間重疊的部分加以調和整頓。例如，進城的農民工可同時參加職工醫保和新農合；個體營業人員可同時參加職工醫保和居民醫保。因此可以嘗試將三種制度合而為一，以提高運行效率。屆時，如果中國人的醫療保障不因戶籍、收入、就業狀況而異，那么離全民醫保就不遠了。

3我國構建醫療服務運作模式之存在的問題

雖然我國已基本建立起覆蓋全民的三大基本醫療保障制度，國家對醫療衛生領域的財政支持力度也在逐年增大。但是，在“新醫改”的背景下要真正實現“全民醫保”的目標，我國仍然面臨各方面的挑戰和制約因素。

3.1看病難：衛生總費用占GDP比例偏低，衛生資源不足

近幾年來，雖然我國逐步加大對衛生領域的財政支持力度，醫療衛生總費用占GDP的比重逐年增加，2012年衛生總費用占GDP的比重達5.57%。但是，與其他國家如美國、英國、德國、日本相比，我國不僅對醫療衛生領域的財政投入較少、衛生總費用占GDP比例較低；而且政府衛生支出，不僅在衛生總費用中占比偏低，而且在財政支出方面所占比例也偏低；此外，我國人均醫療衛生費用僅為146美元，美國人均醫療衛生費達7164美元，德國4720美元，英國3771美元，日本3190美元（見表2）。

3.2看病貴：居民醫療負擔過重，“因病致貧”、“因病返貧”現象

雖然我國已基本建立起覆蓋全民的基本醫療保障制度，城鄉居民參保率高達90%，醫保機構分擔了參保人員的大部分醫療費用，但是在實際的操作過程中，由于體制不健全、政事不分、官辦不分、監管不力等原因，我國公民個人醫療負擔依然過重。雖然我國個人衛生支出占衛生總支出的比重已由新醫改之前2008年的40.4%降至2012年的33.4%（見表3）。但是與其他國家相比，我國的個人衛生支出比例仍然過高，英國的個人衛生支出占總支出的17.4%（2008年），現在其個人衛生支出比例已不足10%。我國個人衛生支出比例過高，致使居民醫療負擔過重，甚至出現“因病致貧”、“因病返貧”、“因病暴力”等風險。

2011年、2012年數據來源于《2012年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》。

3.3醫療資源在城鄉之間、醫院層級之間配置比例嚴重失衡

要確保國家社會的穩定，對基本醫療衛生資源進行適度公平的分配是比不可少的，這項工作本身也是國家社會安全網的重要組成部分[3]。但是由于受城鄉分割的二元社會結構的影響，我國城鄉醫療保障制度也存在二元化和分隔的現象。在我國，大約80%的醫療衛生資源集中在占中國人數35%左右的城市，在城市中，又有80%的城市醫療衛生資源集中在大型醫院和公立醫院。據《2012年中國衛生統計年鑒》，雖然我國農村新型農村合作醫療的參保人數達到8.32億人，參保率達97.5%，但是與城市相比，農村人均醫療衛生費用與城市居民的人均醫療費用相差甚遠（2000年至2010年我國人居醫療衛生費用及城鄉醫療衛生費用的比較見表四）：2000年—2010年人均醫療衛生費用生育事業發展統計公報》統計，2011年我國人均衛生費達到1806.9元，城市2697.5元，農村879.4元，2012年我國人均衛生費達2135.8元，比2011年增加了約329元，增速超過18%。雖然我國人均醫療費用在快速增長，但城鄉在醫療衛生資源方面的差距也在拉大，資源配置不合理。見表4。

3.4政府監管失力，“誘導消費”現象泛濫，醫藥費仍呈上漲趨勢

醫療消費中存在著信息不對稱、供方主導、被動消費等特點，因此供方作為理性“經濟人”出于自身利益的考慮，提供過度醫療服務，最大化的追求個人利益，在醫療市場中經常出現“誘導消費”等道德風險。這種道德風險在政府監管失力的情況下，最大化地損害了醫療消費者的利益。雖然，政府通過政府管制、行政定價等措施，已基本控制住了藥品價格，但是由于政府監管不力等職能“缺位”和市場機制扭曲等因素，醫藥費仍呈上漲趨勢。

4我國構建醫療服務模式之對策

4.1完善“全民醫保”時代我國醫療服務運作模式

在“全民醫保”時代，對任何一個國家來說，“實現人人享有基本醫療衛生服務”都應是其在醫療衛生領域政策制定的優先目標和終極目標。在2009年—2011年“新醫改”第一個實施階段結束之后，我國距離“全民醫保”的目標依然很遠。因此在接下來的醫療改革中，需要借鑒新一輪醫療改革的經驗，構建完善的醫療服務運作模式（見圖1：“全民醫保”時代醫療服務體系運作模式），兼顧醫療衛生領域的效率與公平，進一步推進醫療衛生改革，保證我國公民能夠獲得基本的醫療衛生服務，進入“全民醫保”時代。

在“全民醫保”時代醫療服務體系的運作模式中，醫療服務需求者（患者）并不與醫療服務供給者（醫院等）直接發生服務購買關系，而是通過醫療服務購買者（醫保機構等第三方醫療服務購買者）與醫療服務供給者建立間接的服務購買關系。在醫療服務需求者與醫療服務購買者，即患者與醫保機構之間建立起醫療保險關系。醫保機構依據患者的醫療需求以“團購”的方式向醫療服務供給者購買醫療服務，二者（醫療服務購買者和醫療服務供給者）之間形成一種契約化的服務購買關系。醫療服務需求者（患者）和醫療服務監督者（政府）之間是一種委托關系。政府作為公共權力的行使者、公共利益的代表者，有責任代表患者的利益對醫療服務購買者和醫療服務供給者進行監督。政府對醫保機構和醫療服務供給者發揮著制約性的監督作用。

醫療服務購買者和醫療服務供給者之間這種契約化的服務購買關系不僅可以抑制供給方誘導“過度消費”、提供“過度服務”等道德風險，降低醫療成本，避免醫療資源的過度浪費，而且可以增強各醫療供給方的競爭，從而提高醫療服務的供給效率和供給質量。引入第三方醫療服務購買機構和發揮政府的監督作用可以使醫療服務衛生體系更加注重患者（醫療服務需求者、消費者）的需求，為醫療服務系統注入這種注重消費者需求的“企業式”管理模式，從而提高了醫療服務的效率和質量，也避免了醫療資源的浪費，最終有利于“全民醫保”的實現。

4.2實現醫療資源配置的合理化

要想“實現人人享有基本醫療衛生服務”的目標、真正進入全民醫保的時代，需要在保證國家財政持續投入的基礎上，合理配置醫療資源，在醫療衛生領域統籌效率與公平。需要借鑒英國的“NHS模式”及其新醫改的經驗，并結合我國的國情，將國家的財政投入發揮到最大化，做到“補供方”和“補需方”的結合，不僅支持醫療機構的建設與發展，而且通過財政補貼城鄉居民，使之最大范圍地參加醫療保障體系，推動“全民醫保”的實現。另外，應建立完善的醫療服務運作體系，引入第三方服務購買者，進行內部市場化改革，創造醫療服務供給者之間的競爭環境。

4.3轉變政府職能，加強對醫療行業的宏觀管理

社會醫療保險不僅是一個資金密集型政策，需要政府財政的極大支持，而且它也對技術要求也很高， 要完成其日常事務，并非易事，除了要設立專門管理機構外，還需要招募專業人員實施系統化管理，政府能否建立起一套完善的社會保險管理機構極為關鍵。[6]在新一輪的醫改過程中，轉變政府職能，加強對醫療行業的宏觀管理對實現“全民醫保”的目標具有關鍵性的作用。

4.4加強醫療服務體系運作中的監督力度

在“實現人人享有基本醫療衛生服務”目標的過程中，轉變政府的職能首先要明確政府在醫療服務體系的運作過程中所扮演的角色。既不應該是供給方，給大眾提供醫療衛生服務，也不應該購買方，要購買醫療衛生服務，政府應該是醫療服務體系運作過程的監督者。政府應加大對醫療衛生行業的監管力度，完善對醫療市場的監督約束機制，控制衛生資源的浪費。作為醫療服務體系運作過程的監督者，一方面，政府可以通過制定公共衛生政策提出醫療衛生領域的宏觀發展方向和戰略。另一方面，也可以通過政府規制影響醫療服務供給者的行為，設立專門的醫療衛生監管機構監督各醫院和醫療機構的藥品招標、杜絕其腐敗和尋租行為，從而維護公平的競爭環境、合理分配醫療衛生資源、限制醫療費用的增速，同時也監督醫療服務供給者為醫療服務需求者提供高效、高質、安全的醫療服務。

4.5我國醫療服務運作模式要有靈活的制度

在設計制度時，國家要采取靈活的辦法，因為非正規就業者和無業者在收入水平、就業穩定性和流動性等方面存在各自的特點和彼此間的差異。面對人口流動的問題，政府應降低醫保異地轉移的難度；對于低收入人群，則可進行適當補貼；醫保管理者可根據人口結構的變化情況降低基金結余率。哥倫比亞的做法：抽取部分職工醫保的沉淀資金來補貼城鎮居民醫保、充實醫療救助基金，這種方法或許值得中國借鑒。但中國有自己具體的國情，目前職工醫保、居民醫保分屬兩種獨立運行的制度，所以只能首先將兩項制度加以合并，才可考慮借鑒問題。

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篇6

1.醫療保險制度的建立促進了經濟的發展

首先，醫療保險作為社會保障體系中必不可少的一部分，近來被越來越多的國家重視起來，到目前為止，醫療保險的模式已達到了近乎上百種，并分別被各個國家所采納，從歷史的實踐上來看，醫療保障作為社會保障層次中范圍最廣，復雜性最高的一種保險制度，雖然世界上有許許多多的國家都在不斷探索它，完善它，但是就某些方面來說依然存在著許許多多的問題沒有得到解決，這種制度導致的醫療費用不合理的支出越來越多，企業和國家的負擔越來越重，最終將使國家和職工受到傷害。總之，對醫療保障制度的研究與探索將會成為全球長期關注的話題，為此，加快對醫療保險專業人才的培養，對醫療保險制度的發展，經濟的繁榮將起著至關重要的作用。

2.加快醫療保險專業人才培養的復雜性

首先，醫療保險與我們平常所說的社會保險有很大的不同之處，我們平常說的社會保險僅僅涉及保險，但是除此之外醫療保險還涵蓋了倫理學，醫學等很多學科以及不同的領域，目前，由于人們生活水平的提高，疾病等問題也頻繁發生，再加上醫療衛生部門服務態度的問題，以及國家對這方面的一些公益性補助等的各種原因，最終導致了醫療保險與其他任何一種保險相比之下都還要復雜，從某些方面來說作為醫療保險專業的人員要具備相當大的知識儲備量和技能的培養。綜上所述，加快醫療保險專業人才培養必須要具有多樣化，而且對這種人才的需求也是十分必要的。

3.加快醫療保險專業人才的培養已迫在眉睫

近年來我國的城職保改革從“兩江”擴大至全國近58個城市，這不得不說是一個令人十分欣喜的現象，但是就此也引發了人們陷入了深深的思索之中，改革的城市大都照搬兩江模式，很少有自己的創新之處，明顯也存在著很多的不足之處，最最重要的也是最突出的問題就是缺乏對醫療保險專業人才的培養，經歷了這么多年的醫改，也從新醫改的實踐中發現人才的缺乏，尤其是對創新型人才的需求，近年來國家不斷推行新醫改，的卻帶給了我們許多的成就，但是我們也不能忽視了它們所帶來的問題。

二、加快醫療保險專業人才培養的可行性

1.醫療保險人才需求具有廣闊的前景

隨著我們國家社會保障制度的不斷完善與發展，尤其是國務院和社會保障部的建立，使得醫療保障制度改革的步伐逐漸加快，為了跟上時代的步伐，我國一些地方的省、地、市、縣、等也紛紛設立了自己的一些機構來響應這些改革，與此同時，一些醫療保險機構也相繼建立起來，比如一些社會基金管理中心等，設立這些機構主要目的是為了安置一部分精誠的退休人員，與此同時，我們也需要增加一些醫療保險的專業人員來適應醫療保險制度改革的要求，為了將來能夠更好的與社會保障部門進行協調和溝通，更加迫切需要懂這方面的知識和人才，有的事業單位為了維護職工參保的權益，維護自身的利益，對醫療保險專業的人才也有著急切的需求，近來，由于農村合作醫療逐步向社會保險過度，農村社會保障制度的不斷建立和完善，同時發展以商業保險為主體的補充醫療保險等等，都需要大量的，層次廣的醫療保險專業的人才，綜上所述，我國的新醫改為醫療保險專業人才培養提供了一個廣闊的前景。

2.對于醫療保險專業的學科安排

我們開設的學科門類繁多，例如專門開設了衛生事業管理、公共課衛生經濟，醫學課等等的學科并形成了一套較為合理的成熟的學科體系，專門針對醫療保險專業人才的知識技能的培養，相應的適應教學水平的要求，達到近乎成熟的階段，一些教材比如社會保險精算等我們會專門聘請一些對保險專業有研究的各大高校的教授等前來答疑并傳授知識，同學們也可以對有疑問或者想要了解更多的知識可以自行上網查閱，或者與各大高校的同學老師積極探討，還可以自行學習，師資培訓等多種方式尋求自己內心的答案，與此同時，為了加快發展對醫療保險專業人才的培養，利用商業保險公司和一些經過醫療保險改革的城市的改革經驗走出了一條專業理論與實踐相結合的模式，我們有理由相信，隨著對醫療保險制度的研究不斷深入，該專業的教學條件將不斷完善下去。

三、加快醫療保險專業人才培養的對策和建議

1.提高意識、加強領導

首先要做好政府以及各級領導和一些有關部門的帶頭作用，多多重視起來，并且相應的給予一些經濟和政策上的鼓勵和支持，與此同時還要結合有關我國醫療保險方面的現狀，從實際出發，實事求是，相應地建立合理的制度和一些規范化的政策，加強對醫療保險專業人才的培養，并使他逐步適應我國醫療保險制度的改革和發展。

2.鼓勵多種形式培養人才

針對對當前從事我國醫療保險專業的人員的經驗不足，醫療保險專業人才的缺乏，發展醫療保險專業具備的條件不夠充分，等等的現狀，政府及其相關部門應大力提倡多種形式的人才培養。例如大力支持開展與醫療保險專業有關的學校使之與其他相關高校等研究機構進行相互交流，合作共建，優勢互補，通過這些方式來加強對醫療保險專業人才的培養，進一步提高教學的質量和水平。

篇7

關鍵詞：人口老齡化 經濟 管理

1 測度人口老齡化的指標

在研究人口老齡化的過程中，除了要界定好人口老齡化的概念，還要確定反映人口老齡化的具體指標。在這里我們主要闡述最主要的指標是反映人口老齡化程度的指標。它主要包括以下兩種：①老年人口比例，也就是指60歲或65歲以及以上老年人口占總人口的百分比。這個比例的變動用來衡量人口老齡化或年輕化的標準。計算公式為：老年人口比例=（60歲或65歲以上人口數÷總人口數）×100%。②人口的老少比，是指老年人口與少年兒童人口數之比，老少比的變動能夠反映出老年人口與少年兒童人口的比例情況，它可以反映出人口年齡結構是老齡化還是年輕化。[2]老少比高于30%的為老年型社會，低于15%的為年輕型人口，介于兩者之間的是成年型人口結構。它的計算公式為：老少比=（60歲或65歲及以上的人口數÷0-14歲人口數）×100%。

2 我國人口老齡化的原因分析

2.1 人口慣性導致老齡人口在出生率下降后仍在增加 人口慣性是指達到生育更替水平后人口繼續增長的趨勢。因經濟、技術、政策等因素的影響，人口的生育率會在短時間內出現較大幅度的下降，以至降到生育更替水平以下。但是人口的慣性作用會使老齡人口仍保持相當一段時間內的增長。隨著低齡組人口生兒育女，劇增的出生人口數，將超過死亡人數。但隨著他們年齡繼續增大，死亡人數將逐漸下降，老齡人口越來越多，老齡人口占總人口的比重不斷增加。我國又實施了嚴格的計劃生育政策，生育水平和出生率不斷下降，人口慣性會使老齡人口總數持續增長。在越來越大的總人口中，0-14歲的人口所占比例變小，60歲及以上的人口所占比例變大。我國的人口老齡化問題將越來越嚴重，因人口老齡化引起的社會問題和經濟問題將越來越凸顯。

2.2 計劃生育政策加速了人口老齡化 為了控制人口的過快增長，減少消費和資源消耗，提高儲蓄率和投資率，實現經濟的快速增長，提高人民生活水平，確保重要產品的人均產量更快地提高，我國在20世紀80年代起，就開始實行計劃生育政策，即一對夫婦只能生育一個孩子。計劃生育政策的實施使我國的人口出生率不斷下降。根據《2002年全國人口和計劃生育主要統計數據》可知，我國2002年的生育率為12.86‰，比1973年的生育率下降了15.21‰，我國的少年人口比重也急劇下降，從39.7%下降到24.9%。由此可見，計劃生育政策帶來的低生育率是人口老齡化的重要原因。

2.3 經濟的發展促進了人口平均壽命的增長 改革開放以來，我國的經濟發展加快，衛生醫療服務水平和社會保障水平不斷提高。死亡率下降是經濟發展尤其是醫療衛生條件改善的直接原因。經濟發展、生產力的提高，物質產品越來越豐富，不僅能夠滿足了人民的溫飽需求，而且還提高了人們的營養水平，為延長人們的壽命提供了基本的物質保障。

3 人口老齡化帶來的經濟后果

3.1 人口老齡化影響社會經濟的發展速度 勞動年齡結構的老化對社會經濟發展的各個環節產生總體性影響。人口老齡化會導致勞動生產率和經濟增長速度下降。從經濟學角度講，一個地區的國民收入總額等于每個經濟活動人口平均創造的國民收入乘以經濟活動的人口數量。國民收入經初次分配和再分配，最終要形成積累基金和消費基金兩大部分。積累基金是擴大再生產的源泉，是促進經濟發展的必要條件。在國民收入一定的情況下，積累基金和消費基金是此消彼長的關系，消費基金多，積累基金就少，反之，消費基金少，積累基金就多。隨著老年人口數量的增加，公共和私人兩個方面支出的養老金和退休金的數量要增加，用于社會保險和福利支出增加，對生產基金的積累產生消極的影響，從而制約經濟的發展。政府近年來在養老保障、退休金和社會福利方面的資金投入不斷增加，不斷擴大養老保險的覆蓋范圍，在一定程度上減少了積累基金，制約了經濟的發展。

3.2 人口老齡化帶來了健康和醫療保障的挑戰 伴隨著人口老齡化的快速發展，老年人口的健康狀況、醫療保障體系和醫療服務提供三個方面都面臨著嚴峻的挑戰。首先，老年人的健康水平和老年人口疾病譜發生變化。國家衛生服務調查的結果顯示，老年人慢性病患病率明顯高于其他年齡組，慢性病治療的成本將成為社會沉重的負擔。其次老齡化將加重醫療保障的籌資壓力。我國沒有專門針對老年人口的醫療保障制度，老年人的醫療保障包含在其他醫療保障制度中。目前醫療保障制度控制成本的機制尚未建立完善，醫療服務體系的行為還遠遠偏離公益性，老年人口患病率的增加將導致醫療服務需求的增加和醫療負擔的加重，這進一步加大了籌資的壓力。最后，人口老齡化加大了社會保障缺口。由于人口老齡化進程快于經濟發展水平，使得社會對人口老齡化的承受能力較為軟弱，尤其是城鄉二元經濟結構的存在，致使社會養老保障體系重在城鎮，在農村的覆蓋面則較窄。

3.3 人口老齡化降低了投資和儲蓄水平 人口年齡結構的變化對儲蓄有明顯的影響，居民的儲蓄是銀行貸款的主要來源之一，是重要的投資資本。儲蓄率越高，能用于投資的錢就越多，有利于促進經濟的增長；儲蓄率下降，能用于投資的錢就少，不利于經濟的增長。人口老齡化后，老年人口增加，老年人退休后的經濟收入下降，用于儲蓄的錢變少。另外，伴隨著年齡的增大，老年人用于養老、醫療衛生服務的支出增加，可能還會動用過去的儲蓄。老年人退休后成為單純的消費人口，成為勞動力人口提供稅收的享受者，導致儲蓄率下降，投資比例降低。在我國儲蓄水平下降后，政府用于投資的資金就會隨之減少，投資減少將會嚴重影響經濟的發展，減慢全面建設小康社會的速度。

4 結束語

但是鑒于我國目前的國情，調整計劃生育政策，實現二胎軟著陸是需要一定時間的，且調整計劃生育政策后也只可能在幾年甚至更長的時間后，才會收到實際的緩解老齡化的效果。因此，針對我國人口老齡化的現狀和特點，政府要建立和完善應對老齡化的社會保障制度，努力建立廣泛覆蓋城鄉的養老保障制度，實行彈性的退休政策，強化人力資源投資，大力發展經濟為應對人口老齡化提供物質基礎。

參考文獻：

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關鍵詞 社會保障 收入差距 收入分配

中圖分類號：F323 文獻標志碼：A

一、我國居民收入分配現狀

經濟不斷發展的今天，我國居民收入不斷增加，城鄉居民的收入快速增長。根據國家統計局公布的數據顯示，2012年城鎮居民人均純收入達到26959元，同比增長12.6%；農村居民人均純收入7917元，同比增長13.5%。隨著市場經濟改革的不斷深入，我國居民純收入在持續增長中，但從2012年城鎮和農村居民的人均純收入3.41：1的比率可見，我國當前的收入差距相對較大。這也是社會機制調解下，優勝劣汰的一種必然現象。當前，我國的收入分配還是存在著一定的不規范，差距也在不斷擴大，矛盾日益凸顯，影響到國民經濟的健康發展。

（一）城鄉收入差距。

鄉鎮一直以來發展困難，產業結構調整、企業效益等度制約了經濟發展。在1978年，我國城鄉居民收入比是2.57：1，在這一時期，打破了大鍋飯時代，實行農民承包制，農產品的價格逐漸上升，農民的收益開始逐漸增加，城鄉的收入差距開始減小。之后，經濟發展改革把重點從農村移向城市，城市的人均收入增長速度比農村居民人均收入增長快。2012年城鄉居民收入比3.10：1，收入分配明顯傾向城鎮居民。這樣的收入比率還不包括城鎮居民享受的公費醫療、教育財政補貼、福利保險等等，可見我國城鄉收入差距之大。

（二）地區收入差距。

不同地區的收入與當地的勞動力市場、人員素質、經濟水平等差距密切相關。結合以往相關數據和國家統計局公布的17省人均可支配收入情況分析，上海一直處于人均收入分配最高的城市，2012年上海人均可支配收入為40188元，但是作為17省中最低的城市寧夏，只有19831.4元，相差2倍之多。在我們主觀概念中，東西部之間的城鎮居民收入一直是老大難問題，發達的東部，落后的西部，造成了貧富差距之嚴重，地區之間收入差距更是顯而易見。

（三）城鎮居民內部與行業間居民收入差距。

除了最為常見的城鄉和地區收入差距以外，城鎮居民內部與行業間居民收入差距也是比較明顯的。在沒有采用改革制度之前，我國城鎮居民內部收入基本上很平均。自1978年改革后，我國的城鎮居民內部收入就逐漸開始拉大。低收入戶、平困戶和最高收入之間的收入最大差距達到21：1。行業間居民收入差距來源于職工工資的不相同性，相同的崗位在不同的城市工資也有所不同。從平時我們可以看出，國家壟斷性行業的職工收入偏高，如金融、電信等行業；而農林也、采掘業就相對較低。

二、收入分配之社會保障完善

社會保障制度是根據國家的政策法規來制定實施的社會保障措施和社會保障體系，為了實現保障公民權益，促進社會和諧發展的重要支柱。當前，我國社會保障制度包括社會保險、社會福利、社會救助、社會安置和優撫等 。其中對于大多數居民而言，社會保險是社會保障制度的核心，養老、失業、醫療、工傷、生育等保險組成了社會保險。

城鎮社會保障體系中已逐步建立了養老、醫療、工傷為主的社會保險體系，以及下崗職工基本生活保障、失業保險和城市軍民最低生活保障等，社會保障體系還將持續不斷的擴大 。城市居民享有的保障制度比農民的保障制度完善且水平也比較高。

農村保障制度的實施較晚，和城鎮相比，農村社會保障尤其不完善。尤其農村的養老保險制度還是未全面覆蓋。即使在一些已經進行醫療保險改革的農村，報銷補償只占到30%左右，達不到有病及時醫的效果。農村的大多數社會保險項目還沒有完全成熟，甚至還沒有全面建設。如在浙江省的農村社會保障制度，在一些比較偏遠的農村，僅僅只有養老保險和醫療保險。養老保險也沒有完全普及，醫療保險更只是擺設。有數據顯示，占據我國絕大多數人口的農村只占到社會保障費的10%左右。在農村實行最低生活保障制度更是無從說起。另外，對于公共設施和福利待遇的設置城鎮和農村差距甚遠，農村居民遠遠沒有享受到應有的社會保障制度。從某種意義上來說，我國的城鄉社會保障制度其實拉大了城鄉居民收入差距。

三、完善社會保障對策

政府通過提供公共服務和公共產品等支出行為實現公平分配收入的功能 。社會保障制度的健全實質上是減少收入分配的有效手段，促進社會經濟發展的保障。因此，無論是城鎮還是農村，都應建立起符合當地情況的社會保障體系。

（一）完善失業保險制度。

失業保險制度的實施是為了一部分失業人群提供必要的生活保障，使其增加就業的信心，間接促進了就業的幾率。政府應該重視失業保險制度，不僅是城鎮居民策略的實施，更要注重農民工的失業保險制度的完善，從而改善農民工失業后的生活狀況。失業保險職能應該不僅是支付一定的保險費用，而應主動提供就業機會，聯系各個用工企業提供適合失業人員的崗位，招聘其在就業。

（二）完善新型農村合作醫療制度。

新型農村合作醫療是由政府組織的個人、集體、國家三者共同集結資金的，且農民自愿參加的農民醫療互助制度。當前，我國的新型農村合作醫療試點占據到一半以上的縣市。中央財政對于該項的資金投入逐年加大，要求農村合作醫療加強基金管理，保證中央和地方的財政能夠及時足額到位[3]。把農村困難戶全部納入到合作醫療保障制度中。基于此，醫療救助制度應該全面建立，避免因病枝貧。

（三）建立農村最低保障制度。

農村最低保障制度在形成之初，是國家為了保證農村困難人員的生活保證的一種救濟措施。從該點看，我國大多數地區的最低生活保障制度存在，但是沒有真正落實到有困難的居民中去。農村最低保障制度主旨是為了能夠減小城鄉之間的收入差距，對一些困難戶進行資金扶持，從而減少社會矛盾，促進社會健康穩定的發展。政府在完善城鎮低保制度時，應該盡快完善農村的最低保障制度。

（作者單位：中央財經大學保險學院）

參考文獻：

[1]劉曉路.論政府在改善收入分配狀況中的作用.財貿經濟，2003 （8 ）：42-47.

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目錄

中文摘要……………………………………………4

英文摘要……………………………………………5

前言…………………………………………………6

一、貧困地區農村社會保障的現狀………………6

二、貧困地區農村社會保障問題的成因…………8

三、在貧困的農村建立社會保障的重要性………10

四、對于農村社會保障問題的對策………………12

參考文獻……………………………………………17

辭謝…………………………………………………18

貧困地區農村社會保障問題研究

專業班級：

指導教師：

摘要:隨著市場經濟的發展,農村社會保障在以農業為主的我國越來越重要了,尤其是在貧困的農村,社會保障問題更是得到人們的關注。建國以來,我國農村的社會保障從無到有發展到現在,取得了令人鼓舞的成績,但是在貧困的農村地區依然存在著非常嚴重的問題,如保障覆蓋面窄,保障水平低，資金來源不足等。研究貧困地區農村社會保障問題并提出可行的實施方案，對于建設和諧社會而言具有重要的意義。

關鍵詞：社會保障農村社會保障貧困地區

impoverishedlocalcountrysidesocialsecurityquestionresearch

abstract:alongwithmarketeconomydevelopment,thecountrysidesocialsecurityhasbeenbeingmoreandmoreimportantbyagriculturalprimarilyourcountry,inparticularinimpoverishedcountryside,thesocialsecurityquestionobtainspeople''''sattention.sincefoundingofthenation,ourcountrycountrysidesocialsecuritygrowsoutofnothingdevelopetothepresent,hasobtainedtheinspiringresult,butstillhasextremelyseriousissueintheimpoverishedcountrysidearea,likethesafeguardcoverageisnarrow,thesafeguardlevelislow,capitalsourceinsufficiencyandsoon.studiestheimpoverishedlocalcountrysidesocialsecurityquestionandproposedthefeasibleimplementationplan,saysregardingtheconstructionharmonioussocietyhasthevitalsignificance.

keywords:socialsecuritycountrysidesocialsecurityimpoverishedarea

社會保障是一國政府為全體國民（無論是在城市還是在農村）因各種原因失去收入來源而生活貧困時，向他們提供的生活保障。建立農村社會保障體系，不能不考慮到我國的地區差異。我國貧困地區人口比重大，經濟發展程度相對較低，而且集中了我國大部分的貧困人口，建立社會保障體系的任務更艱巨，貧困農村社會發展中的問題更為突出，建立社會保障體系的緊迫性更為明顯。我國目前正在建立的社會保障制度主要限于城鎮地區，盡管從1991年開始已經在發達的農村地區進行了商業性的社會保障制度改革試點，但真正意義上的社會保障制度在農村地區仍是一個空白。我國現在仍然是一個農業大國，建立較為完善的農村社會保障，其迫切性及意義不亞于城鎮的社會保障。

一、貧困地區農村社會保障的現狀

建國50多年來，我國部分農村地區建立了一些初步的社會保障制度，對于保障人民生活安定，調動廣大農民的積極性，都曾發揮過極為重要的作用。部分地區解決了部分群眾“老有所醫，老有所養”的問題。但是，由于它是在高度集中的計劃經濟體制下，在自給自足自然經濟的基礎上逐步形成和發展的，隨著農村社會經濟的發展和改革開放的推進，它對農村社會發展的保障功能，卻沒有很好地發揮出來，存在多方面的弊端和問題。

（一）范圍小，覆蓋面窄

1994年，建立社會保障網絡的鄉鎮雖達14854個，卻僅占全國鄉鎮總數的31%，建立社會保障基金會的村委會僅占24％。沒有建立社會保障機構的地區，盡管集體也以公益金和合作醫療基金的形式向農民收取社會保障費用，但由于個人繳納的公益金只是贍養無兒無女的孤寡老人，社會供給性差，而且使用缺乏有效的監督和約束，農民沒有積極性。而且大部分鄉鎮企業和私有企業以及農村勞動力就業的國有企業、城鎮集體企業、三資企業對農村勞動者的社會保障基本上是空白。這種情況，使國家無法對農村勞動者提供基本的生活保障，極不適應多種所有制并存的格局。

（二）保障水平低下

由于我國農村經濟長期處于極低的發展水平，農民可自由支配的收入也極其有限，所以他們用于社會保障方面的消費，也只能是一種低水平的社會保障。例如，自1992年開始在全國推行的農村社會養老保險制度，盡管民政部門和政府其他部門投入了相當大的精力，但距離農民最基本的養老需求的滿足尚有相當距離。農村的醫療保障制度也基本上處于同樣的境地。農民很多情況下都陷入缺醫少藥、療費昂貴、毫無醫療保障的窘境，社會保障無論是范國還是標準都是很低的。有調查顯示，占人口80%的農村居民，僅享受社會保障的11%，可見保障水平之低。

（三）社會化程度低

目前，在我國農村推行的各種社會保障制度從嚴格意義上說都不是真正的社會保障，而僅僅屬于社區保障。農村以養老、醫療為重點的社會保障工作僅在小范圍內實行。沒有在全國范圍內大面積推廣，社會保障基金調劑范圍小，在如何確定福利水平與經濟發展的關系方面國家沒有一個具有法律意義上的數量規定。全國雖有1100個縣開辦養老保險，但參加人口只占總人口的10%，積極推行的農村合作醫療制度雖然解決部分群眾“病有所醫”的問題，但是沒有從根本上解決農村人口在保健醫療問題上對集體的依附關系，醫療保障只是社區化，而不是社會化。一般說來，經濟較發達的東部農村地區，農村社會保障水平亦較高，而經濟不發達的西部地區，則集中了我國大多數貧困人口，許多人連溫飽還未解決，農村社會保障水平仍然很低。另外，農村地區各社會保障項目發展不平衡，大部分地區的農村社會保障項目不全，而且各項目間缺乏有機聯系，構不成整體優勢。

（四）資金來源不盡合理

目前，我國社會保障資金來源是以農民個人激納為主，集體次之，國家為補充。這使國家和集體所體現的社會責任過小，不僅造成了資金來源的不足，降低了保障標準，而且也影響了農村參加養老和醫療等保障的積極性，加大了保障工作的難度。所以我國應盡快改變目前這種資金來源方式，尋找適合我國貧困地區實際情況的多渠道的來源方式。

（五）立法不健全，管理不夠科學與規范

首先，管理體制不順，表現為政出多門，管理多頭。民政部門、計生委、基金會、壽險公司等機構涉及了農村社會保障，導致相互扯皮，辦事效率低下的狀況。其次，有些地方的管理規章制度不健全，難以保證農村社會保障事業的健康發展。再次，國內尚未立法，使農村社會保障工作無法可依，由于多家分割，條塊分割，職）權不分，缺乏監督，使本來已經夠亂的管理體制更加混亂。

二、貧困地區農村社會保障問題的成因

（一）貧困地區的農村人口比重較大

貧困地區城市化僅為20%左右，低于全國20個百分點，這使農村人口占總人口的比重遠高于我國其他地區。而且由于貧困農村城鄉非農經濟不發達，廣大農村人口又大多積淀在農業領域。1999年，我國農村第一產業從業人員占總就業人員的比重高達63.7%，而其它產業從業人員的比例又遠遠低于其他地區。農村人口比例大，農業從業人員比重高，那么建立農村社會保障體系的任務和負擔重，這是顯而易見的。

（二）農民收入水平低下

貧困地區由于經濟發展水平低，貧困面大，貧困率高，無論是城鎮居民還是農村居民，其人均可支配收入遠遠低于其他地區。另外，貧困地區農業產值水平低，農民人均收入水平低，加上非農產業落后，農民從事非農產業擴大收入的機會也很有限。大部分地區的居民收入還處于維持生計水平的狀態。收入的低下使他們維持基本生活都很困難,根本不會考慮社會保障的問題。所以，農民收入低會嚴重制約其對加入社會保障網的積極性。在當前這種情況下，要農民自己出一部分錢，無疑還是一個不小的負擔。

（三）政府財政困難大

由于一系列原因，貧困地區各級政府的財政困難較大。以1998年的統計資料為例，西部11個省區市財政收入共868.58億元，財政支出則高達1678.21億元，收支相抵，赤字為809.63億元，財政赤字為當年財政收入的93%。分省區看，則各個省區市都有赤字。而東部地區地方財政既能辦大事，又能有節余，并且還有潛力可挖，西部則支出不大，赤字不小，暫時也沒有多大的潛力可挖。如果在現有財力的基礎上再增加大筆的建立社會保障體系支出，地方財政可謂是雪上加霜。

很顯然，貧困農村經濟實力薄弱，三農問題突出，地方財力又很有限。而建立社會保障體系從總量上看首先是大筆的、而且是持續的支出，然后才是持續的受益。它的財政支付能力和農民的經濟承載力的困難是問題的核心。解決支出的問題在先，辦成好事的收獲在后。解決社會發展中的各種矛盾和問題在先，形成良性循環在后。這是對在此地區建立農村社會保障體系的難題所做的基本估計。

三、建立貧困地區農村社會保障的重要性

建立和完善貧困地區農村社會保障制度是健全和發展社會主義市場經濟的必然要求，是實現對國民收入再分配、矯正收入分配市場失靈的有力手段，是促進社會公平和維護社會穩定的重要措施。

（一）建立貧困地區農村社會保障是維護農村社會穩定和促進農村經濟發展的客觀要求

作為社會主義的市場經濟，實現共同富裕是不可動搖的目標，對于貧困地區的農村尤其如此。因此我們必須注意防止兩極分化，主要是防止城鄉分化和農村內部分化。要防止兩極分化，建立完善的社會保障體系便是一個重要的措施。社會保障可以在高收入和低收入之間進行分配，使整個社會收入趨于公平，這不僅可以保障老、弱、病、殘等農民的基本生活，而且也促進了農村社會穩定。健全的社會保障制度不僅是農村社會的“穩定器”，而且是經濟運行的“穩定器”。

（二）建立貧困地區農村社會保障符合利益對等原則和稅收公平原則

從農民的角度看，他們不僅以上繳各種費稅直接為國家財政做出貢獻，而且還通過工農業產品剪刀差的方式間接為國家積累了大量的財政資金，且這種積累方式目前還在持續。按照利益對等的原則，政府以財政資金向社會提供服務及公共產品，作為這些服務及公共產品的受益者應該包括所有向政府上交稅費的人。社會保障實際上就是政府向國民提供的一種公共產品，與城鎮居民一樣，農民應該是享有社會保障的主體。稅收公平原則的標準之一就是根據受益的多少，即享受到政府提供的服務水平，一般而言，多享受服務者多交稅，反之則少交稅，但無論如何納稅人都應在不同程度上享受到政府的服務。因此在農村建立社會保障制度也符合稅收公平的原則。

（三）建立貧困地區農村社會保障是貫徹以人為本，應對人口老化，提高人口素質的重要條件

計劃生育是我國的一項基本國策，執行這一國策的難點在貧困地區的農村。在農村社會保障欠缺的情況下，除了土地，養兒防老是農民生活保障的第二道防線。農村老年人在年輕時，其全部收入投入家庭，主要是子女養育上，當其年老時只能由子女尤其是兒子來贍養。在這種社會存在下，要改變幾千年來在儒家傳統文化中形成的“多子多福”、“養兒防老”的生育觀念，是非常困難的。何況，我國已明文規定“子女有贍養父母的義務。”可見，只有建立健全了農村社會保障制度，使老年人“老有所養，老有所用”，逐步淡化傳統觀念才成為可能。

隨著改革開放后農村青壯年勞動力向城市的大量轉移，“空巢家庭”增多、“3859”部隊成為農村主力的情況日益突出，因此農村養老壓力將十分沉重，未雨綢繆是智者的選擇，對于國家也是這樣，健全農村社會保障制度，才有可能度過這段危險時期。

我們常說要提高全民素質，全民素質主要是指身體素質和文化素質，而農村醫療保障的缺乏嚴重威脅著農村人口的身體健康。在貧困地區的農村，有不計其數的農民不是因為醫療設施不健全便是因為昂貴的醫療費用而耽誤了病情。社會保障是一個寬泛的概念，它既保障公民的生存權，也保障公民的發展權，后者主要是指保障公民受教育的權利。據統計，“八五”期間，我國1.45億失學兒童中，絕大部分分布在中國的貧困地區。要改變這諸多情況，建立健全農村社會保障制度是非常重要的。

（四）建立貧困地區農村社會保障有利于刺激消費，擴大內需

啟動內需，一個重要的出路就是啟動廣大的農村市場。中國是農業大國，農村人口占大多數，農村市場是非常可觀的。但是當前農民消費水平比較低，據調查，1997年全國農村居民平均每百戶僅擁有電冰箱8.49臺，彩電27.32臺，洗衣機21.87臺，摩托車10.89輛。沒有社會保障的農民希望為自己和家人的生老病死積攢下足夠的錢，為自己孩子的成長和教育積攢基礎，這樣就抑制了他們對高水平的消費。農民每年增加為數不多的收入很大部分會沉淀到儲蓄中去，很多研究顯示，中國農村居民的邊際消費傾向要遠小于城市居民。所以沒有社會保障的配合，只通過提高農民收入水平、減輕農民負擔和向農村提供合適的產品并不一定就能取得理想的啟動農村需求的效果。

四、建立貧困地區農村社會保障的對策

我國貧困地區農村社會保障制度因經濟體制改革的深入和社會主義市場經濟的建立而面臨新的任務。我國計劃生育政策的實施、家庭結構的變化、人口老齡化以及農業現代化、農村工業化、農村城市化的趨勢等客觀現實情況，以及過去搞的社區型社會保障的夭折，迫使我們必須建立起中國貧困地區農村社會保障制度。這對我們既是一個嚴峻的挑戰，又是一個很好的機遇。建立貧困地區農村社會保障制度必須立足我國貧困地區的基本國情，即人口多，底子薄，經濟落后，地區發展不平衡。我國目前城鎮職工社會保險的做法和國際社會保障經驗，都不能很好地解決我國農村社會保障問題。按通用的社會保障方式，即按嚴格的收入比例、嚴格的時間和地點、嚴格的投保年齡建立起一種規范的管理辦法，在我國貧困地區的農村相當長的時間內是難以做到的。因此，建立我國貧困地區農村社會保障制度的指導思想是：從農村實際出發，堅持以保障農民的基本生活為目的，借鑒我國城市和國外社會保障的經驗和教訓，以農民自我保障為主，自助為主與互濟為輔相結合，社會基本保障與家庭保障、集體保障、企業保障相結合，實現全方位的社會保障。建立一個包括養老保險，醫療保險，工傷保險，社會福利、社會救濟和生育等全方位的、城鄉一體的有中國特色的社會保障體系，使農村勞動者和全體農民在面臨年老、疾病、生育、喪失勞動能力以及其他諸困難時，能夠得到最基本的生活保障，能享有老有所養，病有所醫。

（一）加大投入，擴大社會保障覆蓋面

覆蓋面是反映勞動者消除生、老、病、死、傷、殘的后顧之憂，生活于有安定感的網絡之內的比例數。覆蓋面越高，社會越穩定，我國社會保障城鄉的差別很大，農村社會保障覆蓋面和社會保障水平都很低。作為一個農業大國，我們必須重視農村社會保障的發展，擴大農村社會保障覆蓋面。這樣就需要政府和有關部門加大資金、技術和精力的投入，建立包括養老、醫療、工傷、教育、生育等在內的全面的保障制度。

（二）采取各種措施加速農村經濟發展，從而提高社會保障水平

社會保障基金的多少直接受經濟發展的制約，社會保障水平的提高必然要依賴經濟的發展。因此，健全和完善農村社會保障體系的根本，在于加速農村經濟的發展，我國的經濟不夠發達，這就要求我們全力發展經濟，同時要求我們在建立農村社會保障體系時，保障水平不能要求過高。

（三）從實際出發，因地制宜，按步驟分期實施

一般地區，先從養老保險和醫療保險入手，創造條件逐步展開。經濟貧困地區，根據貧困地區農村的實際情況，要把社會保險與救濟救災工作統一起來，鼓勵每一位農民參加社會保險，尤其要扶持貧困戶參加社會保險，提高他們戰勝災害、脫貧致富的能力。保障范圍由小到大，項目由低到高。逐漸從社區化的保障制度中走出來，建立全國范圍的社會化的保障制度。總之，開展農村社會保障工作要順應農民的要求，尊重農民的感情，留有余地，循序漸進，以適應當地經濟發展水平和群眾心理上、物質上的承受能力。

（四）多渠道籌措社會保障資金

要給我國貧困地區的農民建立社會保障制度，無疑需要巨額的資金投入。因此，建設貧困地區農村社會保障體系，首先要求國家投入資金。由于我國貧困地區農村人口多，國家財力有限，單一依靠國家財政來開展社會保障工作，是極不現實的。這就需要我們多種形式籌措資金。如，通過有關政策來大力發展集體經濟，來強化農村集體對保障資金的投入，采取政府積極引導和農村自愿相結合的原則，在一定范圍內推行強制性養老保險和養老儲蓄，建立個人賬戶，不論集體補助多少連同個人繳費全部記在個人名下，屬個人所有，讓農民既有安全感又有自主感，從而充分調動廣大農民參加社會保險的積極性，鼓勵農民積極參加各種商業保險，因為商業保險適應性強，能適應不同的經濟發展水平。

（五）加快相關立法，提高管理水平

首先，在鼓勵農民自我保障的同時，加快農村社會保障立法建設是非常必要的。而社會保障又必須通過國家立法才能得到保證，目前社會保障在農村進展不力，舉步維艱，其中很重要的一個原因就是社會保障立法滯后，比如，在許多私營、三資企業中，常常以社會保險不是法律規定為由，拒絕為農民工設立保險。因此可見，加快農村社會保障立法建設是非常必要的，只有這樣才能使貧困地區的農村社會保障工作有法可依，使貧困的農民感覺到社會保障有了法律的保護，可以很容易地落在實處。其次，要根據我國農村的現實情況建立多層面的社會保障體系，提高社會保障的管理水平。因為地區發展不平衡是我國的國情，就是在同一村莊，戶與戶之間的收入也各不一樣，單一的社會保障體系很難照顧到各方面的要求。在農村建立社會保障體系，必須改變以往“政出多門”的現象。各項保障項目都設立一個統一管理的機構，統一指揮，統一領導，讓保障有統一文件，有統一的人員，把事情落在實處，確實讓農民感受到社會保障的益處。

（六）堅持國家政策指引，農民自我保障為主，集體補助為輔的保障原則

社會保障也有度的問題，社會保障若過于濃厚，農民從社會保障中得到的好處越多，他們就會減少勞動供給，產生一種惰性心理，只等著社會的補助，而自己不去勞動，導致社會和經濟效率的損失，國家財政負擔過重。所以社會保障的實施過程中一定要設法引導農民產生自我保障的意識，幫助他們實現自我保障，把集體保障作為輔助方面。務必要處理好“養窮人”與“養懶人”之間的關系。因此，農村的社會保障制度必須要制訂一個適度的保障標準，即社會保障的均衡點。在這一點上，既能夠使低收入者在一定程度上得到制度的保障，同時又不會喪失尋找新工作機會的動力。

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篇10

關鍵詞：失獨家庭；社會保障；失獨老人

20世紀70年代以來我國實行計劃生育政策，至今已三十余年，取得的成果是不可否認的。但是，計劃生育政策也產生了獨生子女家庭和失獨家庭。目前我國對失獨家庭的社會關懷不足以及社會保障水平的低下，導致失獨家庭生活貧困、精神痛苦等問題突出。2001年以來，專家學者們圍繞“失獨家庭”這一特殊群體展開了多視角的研究，并取得了一定的成果。學者們分別從法律援助、經濟困境、精神保障等多角度進行了大量研究，大多數學者認為當前存在對“農村失獨家庭”的社會關懷度不夠、社會保障措施不到位、專門針對失獨群體的法律缺乏、農村失獨老人的社會保障水平低等問題，因此建議采取以政府為主導、社會多主體共同參與的方式，完善“農村失獨家庭”的社會保障措施，通過完善的社會保障機制來幫助“失獨家庭”成員走出困境，讓失獨者能夠幸福生活。

一、研究文獻樣本分析

筆者以2001-2015年為時間段，在中國知網（CNKI）分別以“獨生子女死亡家庭”“計劃生育無后家庭”“失獨家庭”“失獨家庭社會保障”“農村失獨家庭社會保障”五個關鍵詞進行文獻檢索，分別檢索出種18774、3647、2899、2283、1554種結果。可以推測2012年以前關于“失獨家庭”的研究都是圍繞“獨生子女死亡家庭”和“計劃生育無后家庭”開展的。具體統計分析見表1。根據表1和圖1的相關統計數據來看，失獨家庭逐漸成為社會熱點問題，研究的數量和規模不斷擴大。特別是2012年以來，關于失獨家庭的研究數量成倍增長。通過圖1我們可以清楚地看到，在2001-2015年這個時間段內，關于獨生子女死亡家庭的研究數量總體上處于上升趨勢。但折線圖中2008年是一個研究數量的峰值，通過查閱相關文獻，認為該峰值的產生可能是由于2008年四川汶川地震這一自然災害導致獨生子女意外死亡數量增加，產生了更多獨生子女死亡家庭，形成了社會問題，引起了社會和學術界更多的關注。從圖1中我們可以得出，2012-2014年間關于失獨家庭方面的研究也處于逐年上升的趨勢。所以，失獨家庭問題仍然是當前的社會熱點問題。同時在2012-2014年間關于農村失獨家庭社會保障問題的文獻研究數量呈現上升趨勢，說明國內學者更多地關注農村失獨家庭社會保障問題。

二、研究成果述評

通過對相關文獻的分析和總結，對失獨家庭社會保障問題的述評主要從失獨家庭內涵及規模、失獨家庭社會保障的政策依據、失獨家庭社會保障存在的問題、失獨家庭社會保障問題原因分析和對策分析五個方面進行梳理。

（一）關于失獨家庭內涵及規模的研究

關于“失獨家庭”的內涵，學者們已形成基本的共識。謝勇才、黃萬丁、王茂福（2013）[1]等認為，“失獨家庭”指獨生子女死亡，其父母不再生育、不能再生育和不愿意收養子女的家庭。失獨者年齡大都在50歲以上，基本已經失去再生育能力。穆光宗（2011）[2]等人曾經提出“計劃生育無后家庭”的概念，是指按照當地計劃生育政策生育但孩子夭亡的家庭，一般是指母親超過49周歲，退出了生育期的家庭。關于失獨家庭規模的研究，首先根據第六次全國人口普查數據顯示，中國現有獨生子女2.18億，15-30歲年齡段的死亡率至少為平均每10萬人中有40人死亡，每年的獨生子女死亡人數至少有7.6萬人[3]。因此，每年增加約7.6萬個失獨家庭[4]。另外，中國社科院人口學者王廣州(2008）[5]測算指出，2010年中國失獨家庭達100萬，如現行生育政策不變，到2050年中國累計死亡獨生子女超過1100萬人。易富賢（2012）[6]根據人口普查數據對失獨老人的規模進行了推算，2.18億獨生子女在1975-2010年期間誕生，這就意味著將有1009萬獨生子女會在這期間死亡，會產生至少1000萬的失獨家庭。這么龐大的失獨群體，給社會的進步與發展以及社會文明的發展造成了巨大的壓力，成為了社會治理的難題。

（二）失獨家庭社會保障政策依據研究

2007年人口計生委、財政部關于印發《全國獨生子女傷殘死亡家庭扶助制度試點方案》的通知對獨生子女傷殘家庭扶助對象做了明確規定[7]，政府將向他們發放扶助金并決定從2007年開始在全國范圍內開展試點工作。2008年11月28日，獨生子女傷殘死亡家庭扶助制度正式更名為計劃生育家庭特別扶助制度。根據國務院有關要求，國家計生委、財政部決定在全國范圍內開展該項扶助制度[8]。從2009年1月1日起，提高農村部分計劃生育家庭獎勵扶助制度的獎勵扶助標準。扶助標準從每人每年不低于600元提高到每人每年不低于720元。這是最早關于扶助金標準的國家政策[9]。經國務院同意，根據人口計生委、財政部《關于將符合規定的“半邊戶”農村居民一方納入農村部分計劃生育家庭獎勵扶助制度的通知》（人口政法﹝2011﹞53號）規定，從2011年開始，將“半邊戶”納入農村獎勵扶助制度。2013年12月26日，國家衛計委、民政部、財政部、人力資源社會保障部、住房城鄉建設部等五部門聯合下發通知，從經濟救助、養老保障、醫療保障、社會關懷等多方面對計劃生育特殊困難家庭給予幫扶。并自2014年起，特別扶助金標準分別提高到城鎮每人每月340元，農村每人每月170元，并建立動態增長機制[10]。

（三）失獨家庭社會保障存在的問題研究

關于失獨家庭社會保障存在的問題，大部分學者認為主要存在養老保障不足、精神保障缺失和醫療保障不健全這三個方面的問題。

1.養老保障不足

在社會救助方面，學者洪娜（2011）[11]認為目前我國社會扶助制度存在嚴重不足。首先，2001年12月份出臺的《中國計劃生育條例》第27條規定：獨生子女意外傷殘、死亡，其父母不再生育和收養子女的，地方政府應給予必要的幫助。針對這個必要的幫助，許佳（2014）[12]等很多學者提出了質疑，到底什么是必要的幫助，標準是多少，“必要的幫助”這一概念過于模糊。其次，2010年人口計生委、財政部關于印發《全國計劃生育家庭特別扶助專項資金管理暫行辦法》的通知，要求對獨生子女傷殘家庭發放每人每年不低于720元的扶助金。學者張必春、江立華（2012）[13]認為這一扶助標準甚至趕不上“低保金”。最后，2013年12月26日國家衛計委、民政部、財政部、人力資源社會保障部、住房城鄉建設部等五部門聯合下發通知，規定自2014年起，特別扶助金標準分別提高到城鎮每人每月340元，農村每人每月170元，并建立動態增長機制。學者張艷丹（2013）[14]認為這樣的補助標準相對于當前的物價水平來說是杯水車薪，無法滿足失獨老人基本養老需求。學者陸杰華和馮鐿峰（2014）[15]則認為，這些社會扶助制度本身就存在定位缺陷和扶助效果缺失的問題。社會保險方面，劉嵐（2008）[16]認為我國目前還沒有針對失獨群體的專項保險制度，現有的社會保險無法滿足失獨老人的基本生活需要。另外，周璇、吳翠萍（2015）[17]認為我國城鄉社會保險“碎片化”，仍然存在城鄉二元結構、城鄉養老金不統籌的問題。城鎮失獨老人有退休工資和社會保險，而農村失獨老人沒有社會保險，只有年滿60周歲才會有“新農保”，農村失獨老人僅僅依靠“新農保”的補助金是無法滿足基本養老需求的。對于“新農保”，學者鄧大松、劉遠風（2011）[18]指出新農保的基礎養老金替代率和個人賬戶養老金替代率遠遠低于城鎮企業職工的養老金替代率，過低的替代率直接導致農村居民養老金偏低的問題。養老機構方面，學者金瓏嘉（2013）[19]提出目前我國缺乏專門針對失獨老人的養老機構，同時存在養老機構服務制度不健全的問題。學者張祺樂（2013）[20]指出我國養老機構普遍存在入院門檻過高的問題，同時目前我國缺少對失獨老人入住養老機構的相關優惠政策。學者張艷丹（2013）[14]認為機構養老的服務質量和水平存在很大的差距，甚至存在管理不善的問題。

2.精神保障不完善

關于精神保障，學者張艷丹（2013）[14]、李永蘭、王秀銀（2008）[21]認為目前我國存在尚未建立關于失獨家庭的情感關懷機制的問題，缺乏針對失獨群體的情感支持網絡。同時，學者李曉蘭、鞏文彧（2014）[22]認為目前我國存在對失獨家庭的社區關愛網絡建設缺乏的問題，并且指出失獨家庭精神關愛機制不健全。江雅琴、劉雪蘭（2013）[23]兩位學者認為政府現有的失獨群體社會保障體系中缺乏對失獨老人的社會關懷，很少建立專門的心理疏導機構來滿足失獨老人精神慰藉方面的需求，廣大農村地區關于失獨家庭的心理疏導幾乎一片空白。

3.醫療保障不健全

對于醫療保障方面，學者秦秋紅（2014）[24]認為當前的醫療保障制度存在設計不合理的問題，根據《醫療機構管理條例》相關規定，在進行手術和特殊檢查時，必須有直系家屬簽字。中國計生協會黨組副書記楊玉學（2015）[25]提出我國缺乏針對失獨家庭的國家政策性保險，沒有專門針對失獨家庭這一特殊群體的醫療保險制度。學者王文華、周麗英、陳秀玲、王建國認為目前“新農合”的患者受益水平不高，與城鎮醫療保險相比，在住院時農民需要先墊付全部醫藥費，這是“新農合”制度本身存在的問題。所以，農村失獨家庭的醫療保障狀況更加嚴峻。

（四）農村失獨家庭社會保障問題產生的原因

關于農村失獨家庭社會保障問題的產生，學者們認為是國家政策、經濟原因和社區功能等原因造成的。因此，將對以上三方面原因進行宏觀分析。

1.國家政策原因

國家政策層面，鄭功成（2007）[26]認為，社會保障制度的不完善、養老制度的不健全都對失獨老人的養老保障和醫療保障造成了影響。首先，桑宗艷（2013）[27]、周沛、周進萍（2012）[28]等人都認為由于國家實行計劃生育政策才產生了失獨家庭。其次，學者張必春、江立華（2012）[13]都認為國家針對獨生子女傷殘、死亡家庭特別扶助金標準過低。所以國家的補助標準低是社會救濟不足的原因之一。再次，李貞怡（2014）[29]認為國家的醫療保障制度還不夠健全，“新農保”無法保障農村失獨老人的醫療需要。最后，陳鑫婕（2014）[30]認為國家沒有關于失獨老人的特殊養老保障制度，而且我國現行的城鄉養老保障制度存在很大差異，農村失獨老人的生活更為貧困。

2.經濟原因

吉林大學李世佳（2014）[31]認為目前雖然地方政府積極響應國家政策的號召，相繼出臺了一系列幫扶失獨家庭的經濟補助措施，但是各地的補助標準高低不統一，政策的范圍參差不齊。王國軍（2009）[32]認為在計生家庭扶助的標準方面也存在較大的地區差異，特別是城鄉差異。通過學者羅丹（2013）[33]整理的我國各省市對失獨家庭的補助標準來看，各地區因為地區經濟水平的差異，補助標準也不盡相同，例如北京市對失獨家庭一次性補助5000元，而山西省則是每月200元。穆光宗（2011）[34]認為獨生子女家庭本身就是一個風險家庭，我國傳統的養老觀念是養兒防老。張怡靜（2014）[35]認為失獨老人的自我保障不足，失去了獨生子女之后，缺少了來自子女的經濟供給。學者王輝（2014）[36]指出農村失獨老人沒有退休金，大部分經濟來源于自己年輕時的儲蓄，失去了子女的經濟供給，很容易導致生活貧困。鐘宇菲和張瑩（2013）[37]認為我國養老金的替代率普遍偏低，特別是農村失獨老人，在沒有退休金的情況下又失去子女的經濟供給，僅僅靠“新農保”無法滿足基本生活需要。

3.社區功能原因

胡亞光（2015）[38]認為目前我國雖然積累了一定的社區養老的經驗，但是還沒有建立完善的社區養老服務體系，社區中也缺乏專業的服務團隊。顧立（2010）[39]指出我國目前的社區養老仍然處在初級階段，仍然存在資金不足等問題。湯雯雯（2014）[40]指出社區缺乏針對失獨老人的幫扶機制，缺乏專業的心理輔導機構、必要的娛樂設施，這些都導致了社區的服務功能缺失。

（五）關于解決農村失獨家庭社會保障問題的對策

1.國家政策方面

第一，失獨家庭很大程度上是受計劃生育政策影響的，所以，穆光宗認為國家要適時調整現行的計劃生育政策，減少獨生子女家庭的數量，這是從根源上解決失獨家庭產生的途徑。第二，王國軍（2009）[33]認為國家要設立獨生子女死亡、意外傷害和重大疾病的政策性保險，來抵御養老風險。第三，趙新軍、吳曉靜、周瑋瑋（2014）[41]等學者認為要加快完善失獨老人的養老保障機制，并加強立法工作，為養老服務提供法律依據。第四，機構養老方面，孫煒紅（2012）[42]等學者認為應建立單獨針對失獨老人的養老機構，同時王海濤（2015）[43]認為還要通過修正現有的養老院入住制度，建立失獨老人優先入住養老院的機制，讓老年人老有所依。

2.經濟保障方面

王秀銀、穆光宗、周沛、周進萍等多位學者都普遍認為目前的社會保障水平還比較低，要提高社會保障救濟金的水平，并建議建立養老金動態增長機制，通過擴大融資渠道來獲得更多的救濟金以幫助失獨家庭。學者高（2013）[44]建議國家應設立失獨家庭專項扶助金來應對失獨老人的養老和醫療方面的問題。學者周偉和米紅（2013）[45]建議國家設定統一的失獨家庭扶助標準，打破城鄉二元結構的差異，各地區可以適當提高本地區的保障水平。孫煒紅（2012）[42]認為，要通過建立對農村失獨家庭的幫扶機制，來提高農村失獨家庭的自我保障能力。

3.社區功能方面

社區要構建完善的關懷和精神干預機制，對失獨老人進行心理疏導(金燕燕，2012)[46]。政府應加大資金投入力度，引進專業的心理輔導人才，建立心理輔導站、愛心服務站，通過心理疏導改變傳統觀念對農村失獨老人的束縛（趙新軍等，2014）[41]。各地對失獨家庭的救助大部分體現在經濟救助方面，所以，韋艷、姜全保（2014）[47]建議在社區工作中，在加強對失獨老人的心理干預和心理慰藉的同時更要考慮不同家庭的特殊性。同時，要積極發揮社會工作者、農村社區的獨特作用，對失獨老人進行心理疏導、生活照料（張艷丹）[14]。趙仲杰（2009）[48]強調發揮社區居委會的作用，以社區為依托，構建農村失獨家庭社區自助體系。

三、研究成果的簡要評價與展望

縱觀2001-2015年的文獻，從研究數量上看，關于該主題的總量約有29157篇，但是關于農村失獨家庭社會保障這一主題的僅有1554篇，約占文獻總量的5.33%，所以，關于農村失獨家庭社會保障這一主題的研究數量還相對較少；從研究視角上看，由單一的人口學逐漸轉向經濟學、管理學、社會學、法學等多門學科交叉研究；從研究方法上看，在精讀的50篇文獻中，定量分析的僅有8篇，約占16%，定性分析的為42篇，約占84%，所以，目前該主題定性研究的數量偏多，定量研究的數量較少；從論文的水平與檔次來看，作者精讀的50篇文獻中，其中CSSCI論文有10篇，約占總量的20%，所以，目前關于該主題研究的高水平論文的數量還不多。雖然研究失獨家庭的文獻總量較多，但是研究農村失獨家庭的數量較少，僅占文獻總量的5.33%；在研究對象中，研究失獨家庭生活困境的多，綜合研究社會保障問題的少，特別是針對農村失獨家庭的社會保障問題研究更少。所以，在未來的失獨家庭社會保障問題研究中，可以采取定量研究的方法，更多地關注農村失獨家庭的社會保障問題。

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