導語：如何才能寫好一篇醫療保障的性質，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關鍵詞：新型農村醫療保障制度，制度設計，籌資模式

一、中國農村醫療衛生狀況現狀分析

我國目前進入了老齡化時期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達1.43億，占總人口的11%，21世紀中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家，中國農村的醫療衛生狀況令人堪憂，三級醫療網絡瀕臨解體，鄉鎮衛生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計，1/3能夠發展（國務院發展研究中心，2005），農民抵御重大疾病災害的能力十分脆弱。

嚴格的城鄉戶籍制度造成了我國分明的城鄉二元社會結構，城鄉居民收入差距甚大，國家對城鄉間醫療保障制度的安排也不合理，而城鄉居民面對的是統一的藥品定價和醫療服務費用，造成了在中國農村普遍存在的因病致貧、因病返貧現象。有研究表明，醫療消費在中國農村有著奢侈品的性質，農民對醫療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛龍寶，2005）。有以問卷形式對中國內地六省310個村莊進行了直接入戶方式的調查訪問，結果顯示，有79.7%的調查對象反映，他們所在村莊存在農民因病致貧、因病返貧的現象（岳書銘，2005）。國家衛生服務調查的結果顯示，在中國農村的貧困戶中，因病致貧的戶數占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛生部統計信息中心，2004）。更有學者認為，在中國的不同地區，疾病導致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。

二、新型農村合作醫療制度的合理性分析

合作醫療制度能夠提高整個社會醫療衛生服務的利用率和公平性，這一點已經得到研究證實。合作醫療能為大多數農村居民提供基本醫療衛生服務，與自費看病相比，參與農村合作醫療的農民在花費相同成本的條件下能享受更多的醫療衛生服務。根據聯合國兒童基金會對中國10個貧困縣進行的調查，合作醫療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫療的同等收入人群有更高的醫療衛生服務利用率，他們的經濟負擔（個人在醫療方面的支出占其總收入的比重）也相對低。這表明合作醫療提高了農村醫療衛生服務的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個社會的福利水平。另外，以歷史的觀點考察我國農村醫療保障制度的演進，發現合作醫療符合我國的實際情況，并且執行層有歷史經驗可循，在制度探索方面可以總結經驗，少走彎路。根據[2003]3號文件《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》的規定，農村合作醫療基金主要補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用。保大病即在農民患大病的時候給予醫療費用保障，防止農民因看不起病而陷入貧困，有利于實現衛生資源在不同收入水平農戶之間的合理分配。這種觀點認為，農村民眾更加關注醫療合作制度對大病的保障程度。補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利，同時也是農民當前所需要的。關于保大病還是保小病這一問題，長期以來一直有所爭議，筆者認為這一問題還有待進一步研究。

三、新型農村合作醫療制度存在的缺陷及建議

下面分析實行保大病不保小病的醫療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構建簡單評價社會總體福利效益的模型：建立三維坐標體系，分別以X軸表示參合的居民人數，Y軸表示社會平均單位參合人員醫療費用，Z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數）軸與Y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸所構成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫療保障的全部資金；在X（參合的居民人數）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面的曲線積分表示Q（社會總體福利效益）；Y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面中，把從消費社會平均單位參合人員醫療費用的一個額外的數量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設Y（社會平均單位參合人員醫療費用）=0時，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=0；根據邊際效用遞減的原則，確定Y（社會平均單位參合人員醫療費用）與Z（社會平均單位參合人員福利效益）之間的函數關系Z=Yb，其中（0b，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會總體福利效益為Z（社會平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數）軸上的積分，Q1（社會總體福利效益）=AbB1-b.實行保大病不保小病的模式，醫療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數與全體參合居民人數的比值（0Q2.結論為實行保小病不保大病的醫療保障模式比實行保大病不保小病的醫療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。

定位于保大病的機制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續性。農村新型合作醫療設立了嚴格的起付線，只有大額醫療費用或住院治療費用才能納入補償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛生服務調查顯示，中國農村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵農民積極參加，而且這種設置在很大程度上阻止了人們獲取以預防、初級保健為重點的公共衛生和基本醫療服務，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會有人不斷退出，最后造成制度無法持續。而保小病有利于刺激農民參加合作醫療的積極性，同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發病，保小病可以有效防止許多農村居民因無錢醫治小病而拖延成了大病。

所以，要根據我國實際國情和生產力發展水平，充分考慮我國不同地區農民收入水平的差異，采取不同的醫療制度安排，在經濟發達地區實行保大病不保小病的模式，在經濟欠發達的地區實行既保大病又保小病的模式，確保把農村居民中無力支付合作醫療費用的低收入者納入到農村醫療保障體系當中。

四、籌資措施

從2006年開始，國家提高了中央和地方財政對“參合”農民的補助標準，中央財政的補助標準由目前每人每年從10元提高到20元，地方財政也相應增加10元，這樣政府給每位農民補助提高到40元，而農民繳費標準不變。然而，即使政府給每位農民補助提高到40元，仍然不能滿足農村居民醫療保健的費用支出，全國農村居民家庭平均每人每年醫療保健支出96.61元，其中發達地區120～270元，經濟欠發達地區100～119元，經濟貧困地區60～99元（王向東，2004）。農村醫療費用仍然存在較大缺口，如何解決這一問題成為目前的一個焦點，農村醫療保障費用的籌措成為推進農村新型合作醫療制度發展的瓶頸。

從歷史上看，中國農業對工業貢獻的主要受益者是全民所有制企業和城市，表現為勞動積累和資本積累，以及城市擴張的用地。全民所有制企業和城市理應成為反哺成本的首要承擔者。自從全民所有制企業更名為國有企業后，農民對原有的全民所有制企業的積累貢獻被淡化，在國有企業改制的過程中呼吁保護工人權益的同時也淡化了全民中所包含的農民成分。由于國家具有強制力和財政資源的支配權力，所以以各級政府及其職能部門為行為主體的工業反哺農業行為的政府反哺，應當是工業反哺農業中最基本也是最重要的反哺。有學者研究了政府反哺實現機制和社會化反哺實現機制，認為工業反哺農業應當視為農業對工業的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權收益”和工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付給農業的生態建設基金（朱四海，2005）。農業應當獲得對工業的歷史投資所形成的期權收益以及農民應當參與國有企業（改制后的全民所有制企業）利潤分紅，同時農業應當為提供生態產出而獲得工商業提供的生態投入及生態建設的基金。

農業為工商業提供生態產出，工商業為農業提供生態投入，生態消費者支付生態生產成本，這就是工業化背景下分攤生態責任的基本邏輯、基本思路。當今社會，隨著經濟的發展，生態環境有不斷惡化的趨勢。中國經濟持續發展的生態環境成本不斷提高，生態環境的惡化主要是由于工業化的進程造成的。工業對農業有負的外在性。工業發展過程中伴隨著自然資源耗費、生態破壞、環境污染等種種后果。農業在承受工業發展帶來的生態惡化惡果的同時卻沒有得到應該得到的補償。單純對生態環境的作用而言，農業對工業具有正的外在性，農民在進行農業生產的同時，不僅在從事生產實際的農業產品的工作，而且改善了農村和城鎮居民共同生活的自然生態環境。生態環境具有明顯的非排他性，農村居民在享受自己創造的良好生態環境的同時并不能阻止城鎮居民享受，因而農民無法向城鎮居民收取應該得到的生態建設資金，城鎮居民無償地享受了由農村居民生產的良好生態環境。所以應該由國家強制執行這一操作，以實現工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付的生態建設基金。這樣不僅可以為農村保障制度進程的推進籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國經濟發展的社會總成本，有效解決外在性導致的無效率。當工業對農業存在負的外在性時，工業的邊際社會成本大于行業邊際生產成本，差額就是邊際外部成本。工業為了實現行業利潤最大化需要行業平均價格等于行業邊際生產成本，而有效的生產應該是行業平均價格等于邊際社會成本，外在性造成了社會生產的無效率，增加了社會總成本。同樣道理，農業對工業的正的外在性也會造成社會生產的無效率，增加社會總成本。所以發展農業必須從過去單純注重其經濟意義向經濟意義和生態意義并重的方向轉變，工商業必須為獲取對農業生態產出的消費而支付生態建設基金。

社會化反哺機制是對政府反哺機制的補充。社會化反哺就是發揮政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主體，提供多元化的非政府反哺供給，以滿足不同層次的反哺需求，實現反哺目標，并對政府反哺進行補充和完善。

篇2

關鍵詞：農村醫療保障政府行為

建立農村醫療保障制度是事關社會和諧發展的根本性問題。隨著社會主義市場經濟體制的建立和不斷完善，農村原有的醫療保健網絡迅速瓦解，90%的農村居民被排除在醫療保障體系之外，許多農民看不起病，導致農民因病致貧返貧的現象越來越凸現，一些地方性疾病和傳染病又重新抬頭和蔓延，引起了國內外的廣泛關注。由此推動農村醫療保障制度改革，如何為農民提供醫療保障服務，將是我國今后一段時期建設新農村、統籌城鄉發展的重大戰略舉措，這對促進農村經濟發展、維護社會穩定、實現全面小康具有十分重要的意義。

推動和完善農村醫療保障制度改革，需要各方面的努力，而政府行為將起著主導作用。綜合世界各國經驗，公平高效地實施農村醫療保障制度，必須需要政府的介入和調控。本文在介紹我國農村醫療保障制度現狀的基礎上，探討政府如何行為的問題。

一、我國農村醫療保障的現狀

2003年1月國務院下發了《關于建立農村合作醫療制度意見》的通知，提出了建立政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，并開始在全國試點推廣。力爭到2010年，實現在全國建立基本覆蓋農村居民的新型農村醫療合作制度的目標。截止到2005年底，全國有678個縣（市、區）開展了試點工作，占縣（市、區）總數的23.7％，覆蓋農業人口2.36億人，參加合作醫療的農民為1.79億人，參合率75.8％1。新型合作醫療保障制度的實施提高了農民健康保障水平，減輕了農民醫療負擔，并取得了重大成效。但在實施過程中也出現了一些問題，主要表現在：

（一）農民參保積極性不高,覆蓋面低

到目前為止，全國試點地區，農民參與率為76%。但實際上，76%的參保率很大程度是在一些鄉村干部努力工作結果，甚至采取某些強制手段的結果。影響農民積極性因素有很多，且是非常復雜的。一傳統合作醫療制度采取“自愿原則”，新型的合作醫療也強調“自愿原則”，這給廣大農民群眾有充分的更大的選擇空間。但在實際操作過程中，導致了許多農民家庭把成員人為分為健康者和老弱病殘者，選擇老弱病殘者參加醫療保障而健康者不愿意參加。許多貧困人口由于缺乏繳費能力也被排斥在外；二現行的合作醫療保障補償水平不高，受益面與受益率較低。我國目前實施的新型農村合作社主要保障大病住院醫療，把一些費用很高的慢性病治療和其常發病都排除在外，與農村初級衛生保健基本目標相悖，不少農民覺得合作醫療給予的實惠不大，受益面必然很低，對此吸引力不強。且在許多地方都有明確規定，參加合作醫療的農民在生病時必須到定點醫院或診所接受醫療服務，農民自由選擇權相對較小，特別對一些流動人口來說參保積極性就更小。第三農民對政府、對政策的不信任。目前許多地區在合作醫療管理上缺少系統化和規范化，也沒有完整的規章制度可以約束和監督。為此有的人擔心合作醫療資金被挪用，有的擔心政策能否能長久實行，許多農民對此都比較謹慎，先觀望一段時間再說，導致了農村醫療覆蓋面狹小。

（二）資金籌集缺乏可持續性

按照目前政策規定，新型農村合作社資金主要來源于集體、政府和個人。從各地試點情況看，農民特別是經濟發達地區的農民，年人均繳費20元錢并不是什么大問題。但對許多經濟薄弱的集體經濟和地方財政來說，面臨嚴重資金壓力。現行“分稅制”財政體制在加強中央對地方宏觀調控的基礎上，財力越來越向上級政府集中，而公共責任被層層下移，農村醫療衛生事業投入職責基本上落在了縣鄉財政身上。事實許多地方鄉鎮政權都是負債運轉，哪有錢來重建合作醫療。同時在農村經濟體制改革之后，許多農村村級組織體系盡管比較健全，但功能在逐漸弱化，導致在開展合作醫療時，往往基于自上而下的行政力量推動的原因，迫于形勢村組織才做些宣傳發動和部分資金投入。一旦外部推動力有所松動，合作醫療的資金籌集就缺乏連續性。因此對一些經濟條件和基礎比較差的地區來說，如果農村合作醫療制度的重建，沒有各級政府的財政補貼和支持，僅僅依靠農民個人繳納的，這些資金無法使合作醫療制度發揮分擔風險、互助共濟功能。

（三）醫療服務體系和管理不健全

從許多地區試點情況看，醫療費用總體保障水平很低，且報銷的手續和程序過于嚴格復雜。許多試點地區都明確規定醫療費用先由自己墊付,然后通過市、鄉鎮（街道）、村層層統一結算，經審核后統一結報，然后再逐級返回。手續繁雜，報銷周期相對較長，成本較高，報銷費用事先不可確定。因此許多農民擔心醫療費用，特別是大病重病的高額費用能否及時報銷。同時現行農村醫保對定點醫院也作了嚴格規定，要求參保農民在生病時必須到定點醫院和衛生院接受治療，使農民缺少一種自由選擇權。從某種意義上說，這些定點醫院具有壟斷的特性，也使服務質量和態度打了一定折扣。

二、農村醫療保障制度改革中政府行為產生的理論依據

市場經濟條件下，市場機制能夠使資源達到有效的配置，也是迄今為止最佳的資源配置方式。但是市場機制不是萬能的，存在著自身的缺陷和局限性，不可能調節經濟生活中所有領域，現實客觀要求在充分發揮市場機制作用的同時強調政府行為。農村醫療保障制度改革中，政府行為產生的背景也主要緣于市場機制固有的缺陷，即市場失靈。

（一）醫療衛生具有典型的準公共物品特點

醫療衛生是典型的準公共物品，這是增進社會福利和保障社會公平所不可或缺的，如果單純由市場機制來提供，無法保證其效率和公平，必須由政府部門介入。這點幾乎沒有人提出質疑，即使主張“自由放任”的亞當•斯密也承認政府應提供最低限度的公共服務。從經濟效率的角度看，一個社會的政府，其存在的經濟理由就是為了增進人民的集體福利，而醫療衛生就是這種集體福利的載體。在著名的《貝弗里奇報告》中，也把社會保障作為政府的一項基本職能確定下來，“政府由人民組成，而為人民謀福利之機關，人民有所困苦則應加以救濟，人民有所需要，自當俾與協助，此乃賢明政府所應負之責任”。因此決定了農村醫療保障需要政府來保證有效供給，這是政府義不容辭的責任。

（二）醫療衛生具有典型外部性特點

“外部性”指生產者或消費者在自身的生產或消費的過程中，對其他生產者或消費者帶來的非市場性影響。這種影響可能是有利的，如一個地區有好的醫療條件，不僅會給本地區的人群帶來好的醫療保障，預防疾病提高健康，且對周圍的人群和地區產生良好的效應；但也可能是不利的，如某些疾病由于貧困而無法醫治時，很有可能會導致這種疾病的進一步惡化和蔓延，造成更大范圍內的疾病傳播和發生，從而帶來負外部性。這種外部性影響，一般要求醫療衛生服務具有強制性特點，要求人人都能接受基本醫療衛生服務，而這不可能通過市場行為自行消除，必須由政府出面進行解決。

（三）醫療服務市場具有明顯的信息不對稱和“委托―”特點

1963年ANOW在其經典著作《不確定性和醫療保障經濟學》中指出，醫療市場中供需雙方存在著嚴重的信息不對稱4。醫療衛生的消費者即委托人是信息擁有的劣勢者，無法掌握了解人的完全信息，往往是在信息嚴重缺失的情況下作出購買決定的；而醫生（人）既是醫療服務供給者，又是醫療需求的創造者，增加了其“尋租”的可能性。這種行為是難以監督和規避，必須由政府介入。

在醫療衛生中，信息不對稱和委托問題以道德敗德和逆選擇的形式表現出來。道德敗德在醫療領域中主要表現在病人過度利用衛生資源，要求醫生多開些不必要的貴重藥品，多使用先進的醫療設備等，導致衛生費用的不合理上漲和衛生資源的浪費。逆選擇表現在醫療市場中往往風險大者更愿意購買保險，從而使根據大多數法則制訂的保險費難以應付事故損失的賠償。必須由政府通過醫療保險的強制性購買得到有效的規避。

三、農村醫療保障制度改革中的政府行為

黨的十六大將“全民族的健康素質明顯提高，形成比較完善的醫療衛生體系”作為我國全面建設小康社會的奮斗目標之一。強調從中央到地方，各級政府要高度重視農村衛生工作，加強管理，優化衛生資源配置，逐步縮小城鄉差距，建立和完善適合中國國情的農村衛生服務體系和醫療保障體系，解決廣大農村的缺醫少藥問題，保護農民的身體健康。

（一）加強宣傳教育，努力提高農村醫療保障的覆蓋面

由于我國農村醫療保障在歷史上曾起起落落，再加上一部分農民僥幸心理，使農民在個人掏腰包參加醫療方面很謹慎和被動。基層地方政府特別是村、鎮領導干部要通過現實中發生在農民周圍的因病致貧和參加醫療保障減輕家庭負擔的典型事例，利用各種宣傳媒體，深入到各農戶家中，進行廣泛細致的宣傳教育，促使農民盡快了解農村醫療保障內容、意義，增強農民互助共濟意識，調動農民參加醫療保障的積極性。在此基礎上，吸收和借鑒世界各發達國家農村醫療保障成功的做法，通過制定一系列政策和法律條文，把農村醫療保障納入到整個社會保障體系中，并帶有強制性的特點。德國在1884年就制定《疾病保障法》，規定農民醫療的加入是強制性的。日本政府規定所有居民必須全部參加醫療保險，并按不同職業納入到期不同醫療保險組織，使農民無后顧之憂。因此我國政府也必須以立法的形式來強制實施。現階段我國堅持自愿原則，現實中，由于農民對政府管理合作醫療的不信任，農民的健康意識和收入水平等因素促使部分農民不愿參加農村醫療保障，導致覆蓋面較低，不利于農村醫療保障可持續發展，也減弱了農民抗風險的能力。建議政府根據各地區經濟發展情況，探索建立不同層次和水平的農村醫療保障制度。對經濟發達、農民參與率高的地區先以法律條文逐步強制全體農民入保，其他地區采取部分強制原則，做到村不漏戶、戶不漏人的原則，擴大農民參與率。

（二）采取多種措施促進籌資的持續性，保障資金的有效供給

目前我國衛生總費用占整個GDP的比重不足6%，且這一比例還在緩慢降低，而世界大部分國家為10%，且其中的80-90%由政府負擔。即使是美國那樣市場經濟高度發達、醫療衛生服務高度市場化的國家，政府衛生支出也占到整個社會醫療衛生支出的45.6%。我國農村醫療保障缺乏相應的資金投入，尤其是中央政府的資金投入。因此必須采取多種措施促進籌資的持續性，保證醫療資金有效供給。

首先政府應加大對農村醫療保障的投入。

其次加大中央和省級財政對農村基層的轉移支付力度。

第三要發動全社會的力量，拓展醫療資金的多元融資渠道。

（三）加強農村醫療衛生基礎設施和服務機構建設

農村醫療衛生基礎設施和服務機構建設是保證農村醫療保障制度有效進行的物質載體，也是農村醫療保障的重要力量。目前農村許多地區出現農民進城看病的現象，一個重要原因是我國農村衛生資源和基礎設施嚴重不足，不能完全滿足農村居民的就醫需求。因此必須堅持以政府為主導，雙管其下，一方面要加強改善房屋設備等外在物質條件，特別是鄉、村兩級，這是農民主要利用的公共醫療衛生服務機構；另一方面要加強其技術水平的提高。加大對農村醫務人員的培訓，特別是加強農村全科醫生的教育培養，提高鄉村醫生的業務技能，從而使農民小病不出鄉村，能方便就醫，確保農民權益。

（四）建立和完善農村醫療扶貧和救助制度

我國《憲法》明確規定:“中華人民共和國公民在年老、疾病、或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。”因此農村醫療扶貧和救助是政府應盡的責任和義務，是保障農民基本權益和實現“人人都享有衛生保健目標”的手段。政府特別是民政部門要把對貧困地區、貧困人群的衛生扶貧和救濟作為發展和完善農村醫療保障工作的重點內容之一，必須在每年財政資金中安排專門的救助資金，列入當年的財政預算，并把經濟扶貧與衛生扶貧科學結合起來，把農村醫療扶貧和救助計劃與整個社會保障體系有機結合起來。

（五）加強對農村醫療衛生管理和監督

目前醫療服務質量和藥品高價是導致農民看病難、看病貴的主要原因。為此首先必須建立健全專門的、獨立的監督管理部門，如藥品價格監督管理機構、醫療服務監督部門、醫療基金管理機構等。藥品價格監督管理機構主要實現藥品價格部門與新藥審批部門的一體化管理，建立由企業、政府、醫院各代表共同參與價格聽政制度、聯合定價的方式，形成相互信息溝通機制和相互制衡的約束機制。做到醫藥分開核算，形成醫療服務和藥品流通的競爭機制，盡可能減少藥品流通。醫療服務監督機構主要對醫療衛生執業進行獨立監督，定期或不定期地對醫生處方進行檢查、審核，對不規范行為者給予一定的處分，從而規范和約束醫生的行為。醫療基金管理機構主要隨時檢查和監督基金使用情況，加強對醫療保險基金的監督和審計，定期向村民公布合作醫療基金使用情況，使農民有一定的參與權、知情權和監督權。在此基礎上，建立合理的醫療費用控制制度。探索改革付費方式，有效利用衛生資源從而約束成本。

[參考文獻]

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篇3

【關鍵詞】個人帳戶 醫保卡 單位繳費 定點醫院

城鎮職工基本醫療保險制度改革,主要是針對上世紀90年代醫療費用過快增長,醫療資源浪費嚴重的客觀現實而開展的。在充分考慮當時仍占城鎮從業人員主體的國有企業職工的利益需求和對改革的承受能力,建立了統帳結合的醫療保險制度模式,并在醫療保險制度改革過程中起到了一定的積極作用。然而隨著改革的不斷深入,參保人員數量逐年增長,個人帳戶規模急劇擴大,定點醫院和定點藥店迅速增加,醫保卡功能失靈,個人帳戶管理成本高、效率低的弊端日益顯現。筆者從建立城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的目的、管理現狀及出現的問題上進行分析,提出取消城鎮職工基本醫療保險個人帳戶設置的對策建議和大家進行探討。

1 城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀與出現的問題

1.1 城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀

1.1.1 個人帳戶記入金額除個人自己繳費的2%外,再從單位繳費中劃撥一部分,單位繳費剩余部分用于建立醫保統籌基金,而統籌基金的籌資水平又關系到報銷比例多少問題。這就是說,單位繳費劃入個人帳戶的錢與統籌基金報銷比例是此消彼長的關系,個人帳戶劃入比例增大就會削弱統籌基金的共濟保障作用。以張家口市直醫保為例,為解決統籌基金不足,在2006年就將個人帳戶劃入比例統一下調了0.5個百分點,個人帳戶劃入比例變為2.4%—2.8 %;

1.1.2 個人帳戶記入金額以個人自己繳費的2%為主,長期以來有相當一部分人的個人帳戶出現較大結余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人員個人帳戶上的資金很少,入不敷出。有錢的人不看病,沒錢的人看不起病,個人帳戶對支付門診費用起不了什么作用,造成了事實上的不平等,更加重了職工對醫保制度的不理解;

1.1.3 近幾年以來,關于醫保卡刷買日用品的問題屢見報端,用醫保卡換現金的情況也屢見不鮮,雖然社保部門嚴格禁止刷醫保卡購買日用品,但一些醫保定點藥店仍然變著花樣打醫保卡的主意,騙保行為依然我行我素。這顯然都是個人帳戶惹的禍,不僅沒有抵制醫院的醫療費增長,而且還造成個人帳戶的更大浪費。而有的地方采取的開放式管理方式,“取消醫保對個人帳戶的限制,將個人帳戶資金放在參保人員個人名義開設的存折里,參保人員上銀行就能取出現金買藥或看病”的方式,更與個人帳戶的建立初衷相悖,個人帳戶名存實亡。

1.2 現行城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理模式在醫療保險實踐中也暴露出不少問題

1.2.1 個人帳戶的結余資金一般是按銀行存款利率計息,增值空間不大。隨著人們理財觀念的轉變,不再只選擇儲蓄一種理財方式,個人帳戶里的錢當年不能使用,而留到今后若干年后使用是很不劃算的,再考慮到物價上漲因素,個人帳戶里的錢而會變得不值錢;

1.2.2 個人帳戶里的沉淀資金越積越多,社保部門要像銀行一樣,不僅為職工建立個人帳戶信息,更要保證個人帳戶資金安全準確,不能出錯。這就要求社保部門要建立先進的計算機網絡信息系統進行實時管理,做好醫保數據的異地存儲備份,定期對設備進行維護、更新,對軟件進行優化、升級,這就會發生相當高的管理成本。2007年9月西安市醫療保險基金管理中心曾發生過網絡系統問題,導致部分職工醫保卡個人帳戶資金丟失或增加,給當地參保職工帶來不小的恐慌;

1.2.3 社保部門醫保信息系統與定點醫院收費系統需要通過接口軟件進行數據交換,醫院須設立醫保專用窗口。使用醫保卡在定點醫院門診交費,其實是通過ic卡讀卡器“讀出醫保卡個人信息數據送往醫保系統確認,醫保系統返回個人基本信息,醫院收費系統據此進行收費;醫院收費系統需將收費明細項目、金額傳送給醫保系統,醫保系統根據醫保政策及病人的基本信息,計算出個人帳戶支付金額、個人現金支付金額等數據,并將其返回給醫院收費系統,醫院收費系統據此打印發票并寫入醫保卡”的數據讀寫過程,而這個數據處理過程,勢必延長醫院收費系統的打印發票時間,容易引起病號排長隊等候交費,造成參保人看病難的情況發生;

1.2.4 醫保卡個人帳戶的設立直接導致醫保定點藥店的產生。藥店競爭本來就比較激烈,利潤又比較低,為了爭取到定點藥店的資格,每個藥店需要先配備好系統、微機、打印機及網絡費、材料費等,白增加六七千元的負擔,所以只好想方設法從醫保卡上牟利了,出現主動配合醫保卡持有人變相銷售生活用品、保健用品、醫保卡換現金等情況,而醫保部門對他們的監管又力不從心。

1.2.5 個人帳戶里的資金歸職工個人所有,這就要求參保職工須加強對自己醫保卡的管理,防范醫保卡個人帳戶被冒用。然而在現實使用過程中,給醫保卡設置密碼以后,會遇到很多問題,比如延長了患者在醫院的交費等候時間;而密碼遺忘則須出示身份證到醫保中心辦理密碼更改手續,這勢必又會影響患者及時就醫就診問題。而大部分老年群體以及突發疾病等人群為使用醫保卡方便,干脆不設置密碼,這大大增加了醫保卡遺失后個人帳戶被人冒用的風險。

2 針對城鎮職工基本醫療保險個人帳戶存在問題的對策與建議

實踐證明,城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀已經與建立初衷相悖。權衡利弊,針對暴露出的問題,在不增加企業和個人負擔的情況下,筆者建議取消城鎮職工基本醫療保險個人帳戶設置。而取消城鎮職工基本醫療保險個人帳戶設置的對策,可以有以下幾個方面的好處:

(1)職工個人不繳費或發放現金,不僅有利于增強個人醫療消費約束意識,減少醫療資源的浪費;更有利于個人進行了多元化理財,確保個人資產保值增值,從而承擔起個人的養老和醫療問題;

(2)若實施單建統籌基金不降低單位繳費比例,單位繳費全部進入社會統籌基金,用于醫療保險住院病人和門診慢特病患者的報銷補助,更能體現統籌基金的共濟保障作用;而若降低單位繳費比例,則可降低企業社保費用支出,提高企業的參保積極性。張家口市直醫保對困難企業就實行單建統籌基金政策,單位繳費比例由實行統帳結合的6.5%下調為4%,大大提高了困難企業的參保率,體現了社會保險的廣覆蓋原則;

(3)一座中等城市一般要設立一二十所定點醫院和近百所定點藥店,取消個人帳戶后就不用再設立定點藥店,社保部門則可將有限的人力物力全部用于定點醫院的監管上,提高定點醫院服務質量,更好地為參保職工服務;

(4)社保部門可以清除醫保信息系統中大量個人帳戶充值和消費記錄,提高醫保信息系統運轉效率;定點醫院取消醫保卡門診刷卡程序,可以大大提高定點醫院收費系統運行效率。這樣可以緩解一下當前醫、患、保三者的對立矛盾。

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[2]王偉.精神病人強制醫療制度研究[J].法律與醫學雜志，2003，（3）.

[3]程雷.肇事精神病人強制醫療程序如何構建[N].檢察日報，2011-08-17.

[4]陳光中，王迎龍.創建刑事強制醫療程序 促進社會安定有序[N].檢察日報，2012-04-11.

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論文關鍵詞：醫療保障體制改革；公益化 ；市場化 

 

一、醫療保障體制改革的路徑 

在《意見》頒布之際，眾多的學者專家對于我國應該如何提供醫療服務進行了激烈的爭論，一共分為三種方式。一是，國家主導型，由國家向社會成員提供免費的醫療服務。這是福利型國家的通用模式。二是，市場主導型，通過市場向社會成員提供有償的醫療服務，醫療服務作為商品在市場中優勝劣汰。這是大部分保險型國家的方式。三是，政府——市場主導型，基本醫療由國家免費提供給公眾，大病醫療則有市場提供。這種方式將政府和市場結合起來，分工合作，體現各自的優勢。政府發揮其強大的凝聚力和財力向全體社會成員提供免費的醫療服務，市場發揮其競爭機制向部分成員提供更高效的醫療服務。同樣，醫療保障體制在改革的過程中面臨著路徑的選擇。 

醫療保障體制主要包括三個部分，醫療救助、社會醫療保險和商業健康醫療保險。其中，醫療救助由政府供給，而商業健康保險作為私人產品有市場運作是毋庸置疑的。因此，對醫療保障體制的改革一般是集中在社會醫療保險的改革上。總的來說，醫療保障體制改革路徑分為公益化路徑和市場化路徑，主要根據醫療保障產品性質的界定及政府醫療保障基金的流向和醫療服務的提供方式來劃分。 

（一）醫療保障體制的公益化路徑 

公益化路徑就是指由政府的財政資金直接補助給醫療服務的供給方（即醫療機構），醫療服務作為公共產品（醫療服務免費或部分免費）由醫療機構提供給醫療服務的需求方，其中所發生的費用由政府承擔。在這種路徑下，政府既是醫療保障的保險人，又是醫療服務的提供者，承擔了包括制訂政策法規、提供財政資金和具體的管理服務等全部責任。在政府資金充足的前提下，能夠最大程度地公平分配醫療資源，保障全體社會成員的基本健康。這種路徑保證了醫療保障的可得性，即使得需求方能夠買得到醫療資源，同時也保證了醫療保障的可及性。 

在公益化路徑下的醫療保障是一種“家長式”的保障方式。在建國初期，我國實行的公費、勞保醫療制度可以說是公益化的醫療保障。政府采用這種路徑很大程度和當時的計劃經濟體制密切相關，公有制、按勞分配和計劃經濟被認為是社會主義的三大特征，并且公益化的路徑也最大化的實現了全民公平的思想。 

（二）醫療保障體制的市場化路徑 

市場化路徑是指，政府將財政資金投入到醫療保險機構，醫療機構（即醫院）將醫療服務作為私人產品在市場上提供，醫療服務的價格由供需雙方共同決定，受市場規律的影響，醫療服務需求方的醫療費用由醫療保險機構支付給醫院，醫療保險機構支付的費用來源于政府資金支出、雇主和個人繳納的醫療保險金。在這種路徑下，醫療服務的需求者也要承擔一定的費用支付，在很大程度上減少了醫療資源的浪費。并且，受到市場機制約束的醫院，必然要通過提供醫療服務質量和效率來吸引更多的醫療服務需求方。這種路徑之所以被稱之為市場化，主要是因為醫療服務是按照市場價格來提供的。在這種路徑下往往只能保障醫療保障的可及性，即醫療保障的購買力，醫療保障的可得性很難得到保障。 

我國是在經濟體制改革之后開始嘗試市場化路徑的醫療保障體制。在此路徑之下，醫療保障體制由四個利益體構成：政府、醫療保險機構、醫療服務需求方和醫療服務提供方。政府對醫療服務的供求進行監督、管理，醫療保險機構作為“第三方支付”組織，統一管理醫療保險基金，并按規定向提供醫療服務的醫療機構支付醫療費用。 

二、醫療保障體制改革中面臨的困境 

（一）政府失靈 

完全由政府提供醫療保障產品存在政府失靈。政府失靈現象主要表現為由于患者無需

付醫療費用而對醫療服務的過度需求，導致醫療費用的上漲和醫療保障資源的浪費，增加了政府的財政負擔。正是這一弊端，使得我國公費、勞保醫療制度寸步難行，最終無疾而終。 

（二）醫療服務的準公共性 

醫療保障是一種準公共產品，具有一定的競爭性，所以對其提供效率有一定的要求。如果完全由政府提供，醫療機構所獲得的醫療收入主要來源于政府撥款補助，從患者身上幾乎得不到費用補償，沒有經濟利益的刺激，醫療機構的醫療服務提供效率必然不高，從而延長了患者的等候時間，得不到及時的醫治，最終導致病情的加重。此外，由于醫療機構沒有提高醫療服務質量的動力，阻礙了醫療技術的創新和進步。

（三）市場配置的優勢 

市場配置醫療資源能夠提高醫療服務的提供效率，提高醫療服務的質量。市場的價格機制和競爭機制能夠很好對供需雙方發揮重要的調節作用。從價值規律中得知，商品的生產者為了獲得超額剩余價值，必然通過采用先進的生產技術等方式來提高勞動生產率，使其個別勞動時間小于社會必要勞動時間，最終導致行業的必要勞動時間的縮短。在醫療領域中體現為，醫療保障的供給者不斷提高醫療保障的供給效率，使得患者能夠更快更好的享有高質量的醫療保障。同時價值規律還會使得各個醫療機構之間相互競爭，引起醫療保障資源向效益最好的醫療機構流動，促進了醫療保障資源的有效利用，使有限的醫療保障資源能夠被用于滿足人們最迫切的衛生健康需要。此外，由于市場中供需規律的作用，避免了公益化路徑下的過度需求，間接地抑制了醫療保障資源濫用的現象，進而控制了醫療保障產品的成本。 

因此，只有將市場機制引入公益化的醫療保障之中，才能在最大程度上滿足全體社會成員的醫療保障可得性，同時還能提高醫療服務的質量、供給效率，有效抑制醫療保障資源的浪費。 

三、我國醫療保障體制改革的路徑選擇 

（一）醫療機構的公益性 

1、我國醫療保障改革的目標定位在體現社會福利最大化，醫療保障從本質上是國民收入再分配，既要為不同收入水平的社會成員提供公平享有醫療保障的機會，同時又要考慮到醫療保障資源的稀缺性和全體社會成員無限的醫療需求之間的矛盾。然而，只有在基本醫療等到保障的基礎上才能提高整體的保障水平，這就決定了醫療保障的提供者必須為政府。政府將醫療保障基金投入到公立機構中，使之在藥費診費之外等能得到維持其基本運轉和發展所需的資金補償。此外，政府還參與到對醫療機構的有效監督中，保證公立醫療機構平價低價的公益本色。 

2、從我國的經濟實力來看。雖然我國的經濟發展取得了世人矚目的輝煌成就，經濟水平的不斷提高，但是我國的人口眾多，2007年末全國總人口為13.2億人，預計到2020 年達到15億。目前，我國在經濟上不具備足夠的實力，同時又沒有英國那樣健全的全科醫師“守門人”制度，一旦推行全民免費醫療制度，必然對我國財政帶來巨大壓力。因此，目前我國只能提供低價的基本醫療保障。 

（二）市場機制的引入 

將市場機制引入醫療保障中，在醫療機構間形成相互競爭，為了追求自身經濟效益最大化，醫療機構不斷自我改進，提高生產效率、提高產品質量，使得患者能夠獲得更加低廉優質的醫療保障產品，間接地抑制了公益化路徑下醫療保障資源的濫用，進而控制了醫療保障產品的成本，同時促進醫療技術的不斷發展，增進整個社會的健康水平。 

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關鍵詞：醫療保障，支出分配，互齊，大病

一、醫療保障與養老保障的性質差異

醫療保險和養老保險、失業保險是社會保險的三個最主要的組成部分，也是建立我國完善的社會保險體系所必須首先解決的三個基本問題。像養老保險一樣，過去幾十年間，我國對醫療保險采取了“統包統攬”和“實報實銷”的辦法，就業與醫療保險高度重合，“現收現付”、“成本列支”，為廣大在職人員特別是國企職工提供了十分完善的國家醫療福利制度。隨著經濟體制轉軌，企業成為獨立的經濟實體，成本核算制要求企業從社會責任中解脫出來，同時也使企業擺脫苦樂不均的實際狀況，醫療保險逐步走向社會化。

我國在醫療保險改革中，借鑒養老保險改革的成功經驗，以“兩江”等地試點為基礎，逐步推出了社會統籌與個人賬戶相結合、國家與企業和個人三者負擔相結合的醫療保險制度。這樣—個醫療保險制度，比之原有的國家統包統攬，有利于企業與社會責任分開。但現行的醫療保險制度仍然沒有解決醫保的核心問題，主要表現在醫藥費用的控制機制尚未形成和醫療保險的保障作用不充分兩個方面。這兩個問題不從根本上得到解決，醫療保險制度的建設就不能實現其應有的功能。

需要強調指出的是，壓療保險制度的性質完全不同于養老保險。

首先，疾病難以預測。雖然，疾病發生概率一般與年齡成正比，但個人疾病的實際發生特B提大病發生，具有難以預測的特定規律。無論是老年人還是年輕人甚至是少年兒童，一旦重病大病纏身，其費用劇增，不以個人收入多少、有無收入相聯系。所以，如果說養老是人人在法定年齡都必然享受的“待遇”，具有個體可預測性，醫療和疾病則對每個人的“概率”相差很大，這決定了醫療保險的目的在于防止“意外”。疾病及其醫療保險的這個特性決定了醫療保險不宜實行個人賬戶制。因為：第一，將一部分資金存人個人賬戶的直接目的是保證個人的未來使用，是將收入作時間再分配，但醫療保險賬戶基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不夠使用。第二，個人賬戶中無余額面發生疾病時，不可能不就醫，醫院不可以不接受病人。病人沒錢也要就醫，醫院也得給予診治，其結果是個人賬戶形同虛設。當然，現實中少數醫院拒絕接受無錢病人，切實起到了“約束”就醫的作用，但這恰恰是極不合理的事實，有悖于醫療保障的初衷。第三，個人賬戶余額如何處理。家人或親屬繼承實際上是一種就醫權的繼承，也是一種更好醫療保障條件的繼承，顯然不是一種財產繼承，作為就醫權的繼承不符合社會公平分配的基本準則，造成公民權力的不平等。

其次，醫療保險作為針對防病治病的措施，屬于支出范疇，相比之下，養老保險則是一種收入再分配。養老保險作為收入再分配建立個人賬戶，是基于個人收入的時間再分配，或者說是一種社會強制“儲蓄”。儲蓄存款的所有權當然歸存款人，其財產權也自然可以繼承。醫療保險的核心在于防止意外，而這種意外的防范對個人來講，如果一旦發生，有時即便是在有正常收入期間也是無法承受的。所以，醫療保險的重點在于以“眾人”力量化解個人“風險”，并不存在收入儲蓄的概念，而是在計算疾病發生概率的基礎上，“眾人繳稅”用于保障“眾人”，不應當是一種個人返還。如果存在返還的概念，也僅僅是一種總體返還。對個人講，能夠不返還應當是一種幸運。現實采取個人賬戶的做法，看似一種管理方法，而且似乎有利于個人看到既得利益，但由于其在性質上仍然是一種個人在不同時期的自我保障，其性質和保障程度顯然有違于醫療保障的本意。

最后，某些疾病如職業病、工傷、傳染病及其防治具有特殊性。職業病和工傷都是因工作而遭受的傷害，性質上屬于“因公”，其保障可在社會保險中單列，也可在疾病或醫療保險中單列。無論采取何種單列方法，對職業病和工傷都應全額提供保障，不存在繳費和自費比例問題，企業或單位應當對職業病和工傷醫療承擔全部費用責任。傳染病雖然沒有“因公”問題，但傳染病的“外部非經濟性”十分明顯，屬于社會強制治療和隔離治療范疇，個人無權選擇是否接受治療。所以，對傳染病也不存在個人賬戶是否“有錢”的問題。換言之，對傳染病患者而言，接受治療既是義務也是對社會的支持；對傳染病而言，其治療是社會的責任，屬于公共品范疇，資金應當由政府全額提供。

簡言之，醫療保險制度的建設不應參照養老保險制度，而應在“支出分配”的基礎上，以互濟為思路、以統籌為方法、以大病為重點，人人參與，國家、企業、個人三者分擔費用，取消個人賬戶，建立醫療保障基金。

二、醫療保障的基本原則和模式

世界上大約有129個國家建立了醫療保障制度，其中，93個國家(約占72%)采取社會保險方式，30個國家(約占23%)采取企業負擔的方法，僅6個國家(約占5%)采取社會救助或其他保障制度。不同形式、不同內容、不同程度的醫療保障制度在各國為其人民的疾病和就醫提供了安全和便利，使人民免去后顧之憂。

醫療保障關系到全體人民的健康水平，是世界各國社會保障制度的重要組成部分。醫療保障以人民健康為目標，努力創造一個人人“病有所醫”、“互助互濟”，國家集體個人費用分擔，醫療費用控制機制良好的疾病就醫保障制度。顯然，要在幾十年實報實銷、沒有積累的基礎上，建立這樣一種較為完善的醫療保障制度，不僅需要一個過程而且確實不是一件容易之事。我國醫療保障制度事實上難以在一個不太短的時間內實現國家福利提供制度。所以，建立我國醫療保障制度必須遵循以下三個原則。

其一，醫療保險的原則。醫療保障的提供可以通過國家福利，也可以通過社會保險的方式進行，從我國經濟發展的實際水平看，即便在城鎮也不可能提供國家福利醫療，同時，國家福利醫療還存在“大鍋飯”和浪費伺題。所以，醫療保險只能是我國能夠考慮和選擇的惟一模式。醫療保險的最大優點在于強化社會、企業和參保個人的共同責任，強調參保人權利和義務的對等關系；能夠調動大多數人的積極性，化解風險，從而達到提高醫療保障程度的目的。

其二，社會統籌、互助互濟的原則。醫療保險在運行中應堅持社會統籌，依法統籌，如果沒有統籌，而由各個企業或行業分散管理各自運行，其結果只能是此保彼不保，一企業或行業得到正常甚至較高水平的保障，另一企業則可能根本無法實施正常的醫療保障。疾病特別是大病發生的特點表明，社會統籌的范圍越大，基金相互調劑的余地也越大，就越是能夠發揮醫療社會保險的特定功能。從醫療保險具有的互助互濟的特有屬性看，堅持統籌，保證統籌范圍達到相當的規模，有利于醫療保險制度在實踐中更好地貫徹，參保人得到更好的保障。

其三，大病保障為主的原則。醫療保險不一定面面俱到，從參保人的動機、風險和要求看，大病顯然是風險最大和最需要得到保障的標的。但現有實踐中往往出現相反的狀況，小病保險的問題不大，大病卻常常得不到保障，表面上看似乎是由于資金問題，因為小病費用少，支付壓力輕，易于得到解決。大病卻正好相反。實際上，這既是指導思想問題，也是統籌范圍過小的必然結果；指導思想上以資金總量作為解決保障程度的衡量標準，雖然有資金問題，但分散的小額資金匯集起來就是大額資金。本來可以解決的多個小病保險就可以用于解決一個或兩個大病保險。盡管從“宏觀”上看，解決的資金量是相同的，但解決的問題性質是截然不同的。小病小額資金的風險易于被多數人消化，大病大額資金的風險雖然集中在少數人身上，似乎“以少數人利益犧牲了大多數人利益’’，但這種由少數人承擔的風險是這些少數人所無法依靠自身力量化解的。依靠大多數的幫助解決少數人的大困難，這正是醫療保險的原則和實質所在。所以，一定要“把資金投向少數大病患者”，而不是人人都具有一定數額的小病醫療費報銷權。

三、城鎮醫療保障方案的實施

1.基金籌集

資金是醫療保障得以有效實施的基本保證。我國現行的城鎮醫療保險金按在職職工工資總額的一定百分比籌集，實行個人賬戶管理。剔除個人賬戶上述已討論外，資金籌集的基本辦法是合理的，但需補充考慮以下三個問題。

其一是職工家屬如何在享受醫療保障的同時承擔繳費義務。長期來，我國醫療保障制度中對職工家屬一直實行“職工掛靠制”，即在企業實行勞保、在單位團體和機關實行公費醫療的情況下，家屬按職工醫療享受比例的半數同等享有。形象地講，家屬是企業和單位的“半個職工”。顯然，家屬與企業和單位相聯系的做法與市場經濟的要求是完全相背的。由于歷史的原因，職工家屬醫療的現行辦法仍然無法解除與企業和單位的聯系。在這種情況下，其解決的辦法是采取逐步走向社會化。具體講，近期內可考慮將家屬醫療的權利和責任結合起來，即在職工繳費的同時，凡是申報家屬醫療的，應同時交納家屬醫療保險金，其費率標準可有A、B兩種選擇。其中，A類與職工相同，其繳費自然也相同。B類為職工半數享受，其繳費也為職工繳費的半數，可由繳費人自行選擇繳費和享受標準。建立職工家屬醫療保險繳費制度后，一方面將職工家屬繳費和享受的權利與義務掛鉤，另一方面也為今后建立獨立與勞動保險居民醫療保險制度提供了條件。

其二是各級政府在醫療保障方面責任的明晰化。從許多國家醫療保障實踐看，個人交納的醫療保險基金常常不能完全滿足醫療費用的需求，這必然要求各級政府在醫療費用分擔方面承擔一定的責任，具體講是要求政府通過預算每年向醫療保障領域提供資金。如1996～1997年英國政府用于健康和社會服務的預算支出占整個政府支出的17%。而用于疾病和健康照顧的開支占社會保障支出的比例1996年歐洲國家平均達到27%左右。我國對醫療保障開支長期未能“顯化”，夾雜在企業成本和行政事業單位的綜合預算撥款中，隨著政府預算制度改革和部門預算的編制，這種情況會得到改觀。政府撥款應主要用于疾病預防如各種預防針藥、兒童體檢、傳染病治療、鰥寡孤獨和無業人員疾病治療、先天無勞動能力者和特殊成員如聾盲啞等殘疾人疾病治療，對社會保險基金的定額補助以及當社會保險基金出現赤字時給予的專項補助等。

其三是現行基金籌集比例能否滿足需要。分析近幾年醫療開支和醫療保險籌資情況，從理論模式看，醫療開支需要=資金籌集量=個人繳費企業單位繳費政府專項和定額補助基金調劑額。從實踐中看，醫療保障基金雖然也存在越多越好的問題，但現有保障基金存量并不算少，關鍵在于個人賬戶對基金起到了分散的作用。2003年基本醫療保險基金收入890億元，支出654億元，年末個人賬戶基金滾存結余積累291億元，統籌基金滾存結余379億元。

2.費用分擔

醫療保險基金籌集的目的在于當醫療保險繳費人發生疾病、需要治療時，為其提供必要的醫療費用支付。但同時應當指出兩點：第一，繳費人由于按工資收入水平的一定百分比繳費，因而每個人交納的醫療保險金絕對額存在數量上的差異，但只要繳費人確實履行了繳費義務，則其在享受醫療保險給付時就不應再有任何差異。第二，繳費人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，則在享受醫療保險給付時應當具有差別對待。這兩個問題，前者是權利與義務的統一，雖然每個人的能力有大小，但比例繳費制表明繳費人盡到了義務，所以不應有享受權利的差異。后者是生病給付需要的差異，所以因不同的疾病應當具有享受比例的差異。

此外，為促進醫療費用的節約使用，防止“無病”、“小病大養”的問題，繳費人在享受醫療保險給付的同時應當自行承擔一部分醫療費用。繳費人在就醫時承擔一部分醫療費用也是“繳費”的繼續和另一種表現形式。之所以要將繳費分成“事前”和“事后”兩個部分，既是由于疾病和醫療保障表現在每個人身上的“概率”相差太大，“事前”繳費與“事后”繳費相結合有利于合理分擔費用，體現權利與義務的一致，也是為了在控制醫療費用方面設立適當的控制機制，促進節約使用醫療資源。

關于在職人員應承擔的費用。在職人員是醫療保險繳費的主體。目前職工醫療保險自負率約為10%，即全部醫療費用開支的90%有社會醫療保險基金承擔，個人僅負擔10%。這樣一個比例由于職工個人承擔比例過低，實際上并未起到制約醫療費用開支規模的作用，或者說約束機制并不明顯。同時，由于一部分地區尚未完全實行統籌包括未對退休工人實行統籌，因而一方面小病的費用約束機制作用不明顯。另一方面當出現大病時其保障作用有經常受到沖擊，許多藥物無法報銷、沒有資金拖欠報銷、缺乏資金報銷比例過低等情況時有發生。很顯然，小病約束不明顯，醫療費用降不下來。大病出現時醫療保險基金的支付能力也必然受到影響。所以，糾正這一情況兩一個必要措施是在適度提高小病個人承擔比例的同時，通過節約醫療費用達到提高大病保障能力。例如，職工小病自行承擔比例提高為25%-30%，大病則自行承擔5%-10%。

關于職工家屬應承擔的費用。計劃體制下，國家通過企業對社會保險包括醫療保險實行統包統攬，職工家屬跟隨職工本人按一定百分比同時享受勞保醫療或公費醫療。其結果是將職工與家屬連接在一起，將就業與保障連接在一起，未就業者反而缺乏保障，嚴重背離了社會保障的初衷。在社會保障社會化的大趨勢下，職工家屬的醫療保障顯然應當與職工的醫療保險分開。職工家屬作為非就業人員的醫療保障當然應當納入社會保障范疇，其資金應當來源于政府財政。而職工本人的醫療保障則屬于勞動保險或社會保險的一部分，與就業相聯系，其資金來源于職工本人的繳費和企業或單位等用人部門的繳費。

問題在于，從過去職工家屬從屬于職工本人的醫療報銷制度，向職工本人與家屬分開的醫療保障制度過渡，事實上需要一個過渡期。因此，可考慮分兩個階段逐步實現。

第一階段，以5年左右的時間，仍然將職工家屬的醫療保障放在職工醫療保險一起，同時調整資金來源和報銷比例。資金來源方面，過去是個人承擔了50%，企業承擔另50%，現應當逐步調整和減輕企業承擔部分如企業改為承擔25%，另25%由政府承擔。報銷比例方面可考慮增加職工選擇因素，即給予職工家屬的醫療保障以繳費和不繳費，相應地事受不同報銷比例的選擇。如果職工選擇為家屬保持原有狀況，則仍按原辦法執行，不再繳費同時報銷比例為職工的50%。若按上述職工小病自費25%～30%，大病自費5%-10%計算，家屬則按小病自費50%-60%，大病自費10%-20%報銷。職工也可以選擇為家屬繳費的辦法，即按現行職工繳費辦法(包括企業為職工的繳費)為家屬按月繳費，則該職工家屬可享受與職工相同的醫療報銷比例。這樣做的優點在于，一方面沒有增加職工負擔，另一方面又為今后對家屬醫療社會保障的改革提供基礎和適應性。

第二階段，過渡期完成后，將職工家屬醫療保障從職工醫療保險中獨立出來，建立獨立運行的城鎮居民醫療保障制度。費用選擇可根據經濟發展水平和城鎮居民收入水平制訂若干個繳費和報銷比例等級，非個人承擔部分NU全部由政府承擔。管理上則實行社會化，由指定的公共部門負責資金籌集和資金賬戶劃轉，同時該部門還應會同醫療單位(如醫療管理委員會)確定可報銷藥品的范圍，小病和大病的界限，以及一些特殊情況的處理和接受申述等等。

關于退休人員應承擔的費用。現有的退休人員是一個特殊的群體，他們為社會已經做出子自己的貢獻。但由于我國醫療保障的特殊歷史形成了沒有積累的歷史事實，而且，老年人患病幾率提高，又由于與我國歷史上的財政“大鍋飯”相適應，常年實行低工資制度，使得他們的退休工資也相對處于低水平狀態。所以，對退休工人的醫療保障應采取保護政策，盡量減少他們的個人負擔。其解決辦法是：第一，在“老人老辦法”的指導思想下，對現有退休人員仍然由國家包下來，基本實報實銷。第二，考慮到職工本人承擔一部分醫療費的事實和減輕國家負擔的需要，也可考慮由退休人員承擔一小部分的醫療費用。建議的自費比例是小病10%，大病免費。第三，對一部分經濟效益十分差，甚至有些已經破產的企業退休職工，其醫療費用資金來源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考慮破產企業的清算資金中必須有一部分用于醫療保險基金，二可在國有資產部分變現為養老基金的同時，拿出一部分用于醫療保險基金。

3.不同類型疾病的差別政策

疾病分為長期疾病和短期疾病兩種，一般來講，在相對意義上短期疾病是指“小病”，患者出現身體不適，在確診未有嚴重疾病的情況下經過治療短期內恢復健康。無論對社會還是對個人都不能忽視對“小病”的治療，“小病’：在得到良好治療的情況下有利于患者的長期健康，反之，“小病”的長期積累將不利于身體健康，甚至轉換成“大病”。

從醫療保障看，疾病的長期患者與短期患者則具有質的差異。長期患者健康水平差，身體狀況難以適應許多工作的要求，有時甚至根本不能工作，因而長期疾病患者的收入水平受到很大的影響。同時在收入降低或無法保證的情況下反而增加藥費、診療費、護理費、交通費和營養費等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保證。事實上，長期疾病患者也往往是“大病”患者。必須強調，“大病”患者和長期疾病患者及其家庭負擔沉重的現象時有發生，所以，理所當然地應成為醫療保障的重點。

對長期疾病的醫療保障應由醫療、醫療照顧和營養補貼三部分組成。長期疾病患者精神和身體都經受極大的痛苦，財政開支巨大，存在較大的生命危險，經常還要給家庭帶來連帶負擔。大病醫療保障應分為醫療、醫療照顧和營養補貼三個層次。醫療保障首先針對醫療費用，原則上醫療保障基金應承擔絕大部分大病醫療費用。對特殊社會成員包括鰥寡孤獨、盲聾啞、殘疾人、失業人員、退休人員、收入水平低于最低生活保障線家庭成員、烈軍屬等社會優撫人員、為社會做出巨大貢獻的勞模等則應由社會承擔全部大病醫療費用，以減輕患者負擔。醫療保障還應十分重視醫療照顧問題。長期疾病患者經常出現生活不能自理的情況。除家庭和親屬護理外，隨著小家庭比例增多和社會工作的繁重，可能出現缺乏家庭和親屬護理的現象。在這種情況下，以護理為重點的醫療照顧有可能成為10年或20年后重要的社會性課題。醫療保障制度必須從現在起就給予醫療照顧足夠的關注。醫療保障制度也有必要研究和考慮長期疾病患者的營養問題。雖然在醫療保障資金十分有限的情況下有難以顧及的可能，但對家庭具有特殊困難者和上述提及的特殊社會成員的長期疾病所需營養，也有必要適當照顧。

四、關于農村醫療保障問題

我國農村醫療保障是一個比城鎮更加復雜的問題，其原因一方面是我國農村人口眾多，長期缺醫少藥，沒有一個比較完整的醫療體系作為醫療保障的基礎，另一方面是我國農村經濟相對城市更不發達，人均收人水平很低，為推行全面的醫療保障帶來極大的困難。但從我國公民權利和醫療保障長期發展要求看，在討論和設計國家醫療保障制度體系時，不能不認真研究和分析農村醫療保障制度的建設問題。

1.農村互助合作醫療應繼續成為我國農村醫療制度建設的基礎

農村互助合作醫療被我國幾十年實踐證明是符合我國農村經濟發展水平且十分有效的醫療保障制度，但與我國改革開放以來飛速發展的經濟相比較，農村合作醫療制度發展跟不上經濟發展和人民生活改善的需要。其主要表現有三：一是以鄉甚至村為單位的合作醫療，其保障范圍過于狹小，與保障社會化的要求相距甚遠。合作范圍小，籌集資金少，可能提供的保障程度必然低，特別是在農民和家屬發生重大疾病和長期疾病時往往難以實現真正的保障。二是隨著全國農村經濟的發展和壯大，一部分地區經濟得到較快成長，也有一部分地區經濟仍然處于十分落后狀態，而落后地區的農村合作醫療也往往難以真正落實。三是鄉村醫療設施落后、醫務人員嚴重不足。從實際情況看，鄉村一級嚴重缺乏必要的醫療設施和醫務人員，實際上只能承擔小毛小病的就診。

現有的農村合作醫療制度需要從以下四個方面進行適當改進或強化。第一，強化按人頭繳費制度。現有的合作醫療制度在各地有不同的執行方式。然各地因地制宜是必要的，但從醫療保障特別是合作醫療看，盡管各地經濟發展水平具有較大差異，但按人頭繳費則是一種必需的制度。經濟發展水平不同，人均收入不同，可以有不同的繳費率。但堅持繳費不僅是一種觀念，更重要的是權利與義務的體現，也是農村合作醫療資金的重要來源之一。第二，重點在集體增加投入。改革開放以來，我國CDP增長很快，農村人均收入也有較大幅度增長。在農檸經濟實力大幅度增長的前提下，鄉村集體經濟多投入一部分資金不僅是完全必要的，同時也是鄉村廣大群眾的共同利益所在。第三，鄉縣財政分級投入，在農村合作醫療繼續發展的情況下，鄉縣政府必須將其納入制度化建設的重要內容，財政應當安排預算項目作為本地區合作醫療總基金，主要用于添置醫療設施，培訓醫務人員，預防流行性疾病和傳染病，以及重大疾病患者的醫療補充。第四，省級財政作為最后防線，建立農村醫療保障基金用于全省范圍的統籌調劑。同時，省級財政還要擔負本省范圍內的流行性疾病防治、傳染病和地區性疾病專項防治、省域內醫療體系建設和醫務人員培養引進等方面的資金供應。

2.農村醫療保障也應以大病保障為重點

從現狀看，不可否認的是我國農村醫療保障總體水平低于城市醫療保障，而且這種狀況將會持續相當長一段時間。我國城鎮醫療保障制度尚要以大病保障為重點，個人在小病保障方面將承擔較多的責任，農村保障更要堅持以大病為重點，保證了大病治療實際上就基本解決了群眾醫療問題。小病方面可由各地區如地縣為單位自行確定個人承擔比例，或反過來確定合作醫療基金每次可承擔的比例或金額。大病保障不僅解決了患者負擔過重的問題，而且解除了群眾的后顧之憂，同時可通過省級醫療管理部門統一定期公布大病目錄，也便于對大病的統一管理和確認，有利于整個醫療水平和人民健康水平的提高。

3.建立以縣一市為中心的醫療保障體系

農村合作醫療和大病為重點的疾病保障制度離不開醫療體系建設，沒有強大和健全的醫療體系作保證，疾病保障無從談起。作為疾病保障和醫療體系的統一，醫療保障體系必須解決范圍問題，我國是一個地域廣大、人口眾多的國家，即便是以省級為單位，在目前情況下，要實現省級醫療保障體系也十分困難，有些省級地域在上百萬或近百萬平方公里，有些省級單位人口在7000或8000萬人，顯然，要在這樣一個規模上實現完整的醫療保障體系將不現實。所以，應當先在一個適度的范圍內逐步實現醫療保障體系，如先在縣、然后在市的規模上通過10年左右的努力再過渡到以省為單位的農村醫療保障體系。

五、進一步健全醫療照顧和社會服務體系

疾病保障和醫療體系分別從資金和治療兩個基本方面為人民健康提供必要的物質基礎，但僅有這些物質基礎仍然是不夠的。高質量的醫療保障制度除為患者提供治療費用外，還應為病人和其他具有特殊需要的人員提供完善的服務。我們把這種服務稱之為醫療照顧和社會服務體系。

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第二次世界大戰中，新加坡被日本占領了3年，政府機構的工作人員和少數幾家私營企業的雇員開始享有退休保障，盡管覆蓋面窄，但總算為新加坡的社會保障開了先河。

1955年，新加坡議會通過《中央公積金法》，實行強制性的、以個人儲蓄為主的中央公積金制度（Central Provident Fund，CPF）。其最初的目的是為雇員在退休后或者不能繼續工作時提供一定的經濟保障。

中央公積金制度的建立，是新加坡社會保障制度發展的重要里程碑。

在實行中央公積金制度的早期，很長一段時期內，醫療保障沒有被納入其中。

20世紀60～80年代。新加坡政府把工作重點放到兩件大事上：一是實現充分就業，為每一個有勞動能力的人提供就業機會，二是推行政府組屋政策，讓人民都有房子住。

這兩點為人民提供了最大和最安全的社會保障，至于其他社會福利措施，則做得不多。

在這期間，新加坡也有獨立于中央公積金制度以外的醫療保障制度。

在1974年以前，新加坡的醫療保障制度是借鑒英國的福利型醫療保健制度，但在20世紀70年代，新加坡的醫療衛生費用急劇增長，這讓新加坡政府意識到，必須對過去的制度進行改革。

新加坡及時調整了國家醫療保健的指導思想，由過去國家的大包大攬，轉變為強調以個人責任為基礎、政府分擔部分費用保證基本醫療服務。比如門診費用在國家補償的基礎上個人自付，以體現個人責任。

20世紀90年代之后，新加坡新總理吳作棟上臺，對以前的政策作了一些調整。尤其是在社會福利方面，許多新的措施被采取。

中央公積金制度先后推出了10余項公積金計劃（見表），逐步從單一的老年經濟保障功能向多功能轉化。而醫療保障計劃也是眾多功能之一，它以模塊拼裝，多元化籌措資金的方式，基本實現了病有所醫。

在中央公積金制度實行30年后，終于開始與醫療保障制度有了融合，強制儲蓄機制被移植到醫療保障制度中，并與新加坡公有制的公司化醫院管理體制改革密切結合，建立了具有新加坡特色的，由醫保儲蓄、個人賬戶管理、付費個人授權制和醫生問責制等制度構成的公民健康保障和醫療行為治理制度，強化了參保患者權利主體的地位和責任。

1984年，中央公積金局推出了全國性的醫藥儲蓄計劃——保健儲蓄計劃（Medisave），設立了會員的保健儲蓄賬戶，協助個人把收入的一部分存入保健儲蓄戶頭，以備需要時支付會員個人或直系家庭成員的醫療費用。

除了強制性的保健儲蓄計劃，1990年7月，中央公積金局又實施了具有社會統籌性質的健保雙全計劃（Medishield），它又被稱為大病保險計劃，是一項重病醫療保險計劃。

健保雙全計劃順利推開之后，1993年，中央公積金局緊鑼密鼓地推出了保健基金計劃（Medisfund），它是在保健儲蓄和健保雙全均無法提供保障的情況下的最后一道安全網。

3M計劃正式成組，標志著新加坡建立了較為完善的醫療保障制度。

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醫療保障權是一項基本的社會保障權，因此也是一項基本的人權，是憲法賦予每個人的平等權利。現代意義上的醫療保險權相比傳統意義上的醫療保障權還是具有比較大的區別，后者只是明確在居民生病時已所能及的提供相應的治療技術和基本藥物，以供其脫離疾病。而前者的內涵則更加寬廣，可以從宏觀和微觀兩個角度進行剖析。從宏觀角度看醫療保障權是指為居民的生命與健康提供必要的保障，并且政府為了讓這種保證能夠順利進行，會通過相關的政策、法規來建立基本的醫療保障制度，最終目標是保證居民享有衛生保障。從微觀上講，醫療保障權主要指個人有權在醫療機構進行健康檢查，患病時有權得到醫療部門的檢查、診斷、治療等衛生服務。《世界人權宣言》第22條：“每個人，作為社會的成員，有權享受社會保障。”《社會、經濟、文化權利國際公約》第九條：“本締約國承認人人有權享受社會保障，包括社會保險。”國際勞工組織《社會保障最低標準公約》規定，公約生效的成員國至少應當為本國工人提供包括醫療、疾病津貼、失業津貼、老齡津貼、工傷津貼、生育津貼等9項津貼中的3項保障。

農民工是隨著我國城鄉經濟體制改革的深化而產生并發展壯大的群體，為中國的城鎮化、工業化和現代化做出了巨大的貢獻，應該與城鎮居民一樣分享改革開放的成果。據估計“我國20世紀最后二十年9%以上的經濟增長率中，勞動力流動的貢獻占到1.5個百分點”。而他們面對市場經濟和工業化帶來的各方面社會風險時，傳統的家庭保障和土地保障已不能滿足農民工的而需要，包括醫療保障制度在內的社會保險對于緩解農民工的社會風險具有十分重要的作用。

農民的生活成本越來越高，于是大部分農民開始拋棄家里的土地，進城務工。但是農民工在城市沒有在農村時的土地作保障，生活中會面臨各種風險，特別是醫療事故風險。政府雖然意識到了這個問題，但是在實際建設社會保障體系的過程中，對于其系統的保障是嚴重缺失的。通過調查發現，在中西部地區農民工生病以后，高達59.3%的人看不起病，農民因此死于家中的比例高達60%―80%。即使在經濟發達地區的農村，也有30%―40%得了絕癥的農民因無錢醫治而死在家中。另外40.7%花錢看病的人，他們人均支出是885.46元，而他們就業所在單位為他們看病的支出卻僅為人均72.3元，不足實際看病費用的1/12。

根據公平的原則，每個公民應該享受最基本的國民權益和保障，國家不應該從基本政策和制度上根據出身、來源地和職業等而區別地對待每個公民，因為每個公民都履行了同等的國民義務和責任。但由于農民工自身的一些特殊性和各地的醫療水平及政策都有很大差異，所以農民工的醫療保障權的實際落實過程中還存在很多的問題。

綜上所述，雖然農民工被賦予了極其崇高而神圣的政治地位，社會應對各階層的勞動者一視同仁。農民工有權依照相關法律規范享有利醫療保障的權利，并且依據農民工對社會的奉獻，也具備享有這種權利的必要性。但是在實踐中，由于受到各種因素的影響，農民工享有的醫療保障權是十分有限的。

二、建立農民工醫療保障制度面臨的困境

（一）農民工受二元戶籍制度的限制

具有鮮明中國特色的城鄉二元經濟結構，在一定的歷史時期對于經濟的發展發揮了十分重要的作用。工業經濟的長期發展，使得人們的生活成本提高，但是由于我國的特殊原因，農業經濟規模化又存在困難，因此很多農民都選擇了進城務工。但是和二元經濟結構相適應的二元戶籍制度使進城務工的農民無法獲得城市戶口的身份，是阻止農民市民化的主要制度障礙。這種限制帶來的后果是農民工是居住在城市里的身份不同、權利不等的“二等公民”，他們并不能享受國家為城市成功提高的醫療保障體系，如果農民工生病他們絕大部分的費用來源是自己的收入以及家人朋友的支持，就算可以從政府得到一點補償，那也只是從民政部分得到的微薄之力。

（二）農民工收入水平低，醫療保障意識不強

農民工的從小是在家庭的庇護下成長，他們的生活依靠的血緣文化，一家有事，八方來朝。因此農民進城務工后，依然保持著這種落后的理念，即使有人建議繳費參加醫療保險，他們大多數情況下都會拒絕。農民工的工資水平低也是一個很重要的原因，農民工的收入一部分用來生活，一部分要養活孩子，還需要支付房租，基本上很少有錢可以用來支付醫療保險費用。而目前我國的醫院格局還是一個壟斷的態勢，沒有市場化的醫療價格必定會給農民帶來很大的負擔，部分農民工采取的措施就有病硬抗，帶病工作一方面工作效率降低，另外一面極有可能因為一時的疏忽造成更多的問題。這種惡性循環會使農民的工資水平得不到提升，看病難問題一直存在。

（三）醫療保險制度存在內在缺陷

由零點調查和指標數據網與哈佛有關機構合作完成的《中國居民評價政府及政府公共服務研究報告》顯示，我國部分城市的醫療保險存在著很多不公平的現象，特別是衛生資源在覆蓋的區域內分配并不是公平的，城市內的醫療補貼大部分給予了相對富有的市民，而不是急需醫療補貼的農民，這就是分配中的馬太效應。其結果就會導致原本是用來熨平收入分配不合理的補貼手段，卻變成了加劇收入分配不公的罪魁禍首。這種內在不合理的制度，使得利益分配、成本分攤、風險負擔等方面都欠缺公平性，使得作為農民工的作為平等主體得到醫療保障的權益受到侵害。并且各地政府的醫療保障制度是以各地的收入水平、財政支出為基礎進行設計，在繳費水平、支付水平上有很大的差距，這使得農民工流動時并不能很到的受到醫療保障。

（四）農民工的醫療保障缺乏法律保證

改革開放以來，我國的關乎公民權益的法律法規都存在選擇性的對農民缺位，農民工的主人公地位并沒有得到體現。《失業保險條理》是1999年頒布的，其主體主要是城鎮企事業單位的職工，農民合同工并不享受此種待遇，若工作滿1年，也只能得到社會保障機構支付的微薄的一次性生活補助。另一方面，我國對于規定農民福利的實體法也是缺位的，大部分立法關注的是老年人、殘疾人、孤兒和棄嬰。對于農民福利的體現只能是在憲法和勞動法中宣言性的規定，只是做了一個原則性的規定，并不能指導實際操作。

三、構建多層次結合的農民工醫療保障權制度相關建議

面對上述問題，建立多層次的農民工醫療保障制度可以有效的緩解上述情況，并且這也是我國建立小康社會必須邁出的一步。建立多層次的醫療保障體系，關鍵在于明確健康保障中不同層次的服務保障的物品屬性，進而確定該層次醫療保障中的政府、社會、用人單位和個人的責任。我們可以從以下幾個方面為建立和完善多層次農民工醫療體系創造條件。

（一）推進戶籍制度改革

城鄉分割的戶籍制度是目前農村流動人口社會保障制度的最大制度障礙，也是造成農民工受到不平等待遇的根本原因。改革我國戶籍制度的核心在于解決如何適應勞動力市場的發展的客觀要求，逐步實現人口的自由遷徙問題，讓人口完全自由地流動，允許公民依法自由選擇和變更居住地。與此同時，還要相應的改革和完善戶口登記制度，只依據職業來確認身份，這種確認只具有統計意義。應該統一的登記為居民戶口，不再劃分“農業戶口”或“非農業戶口”。因此，從長遠來看，取消現行的二元戶籍制是將農村流動人口納入城市社會保障制度，最終建立城鄉統籌的社會保障制度的根本舉措。

（二）促進醫療保險管理的一體化和網絡化

要切實的保護農民工的醫療保障權利，則必須建立城鄉一體化的醫療保障體系。這種醫療保障體系必須以農民工本身的現實需求情況與條件為基礎，以多層次、多類型為原則，逐步實現城鄉醫療保障體系的接軌。政府可以從以下三個方面完善相應的制度。（1）首先在地、市一級建立醫療保險關系信息庫，并與醫療機構、公安戶籍、工商、稅務、銀行等部門進行信息共享。（2）逐步實現農民工醫療保險關系信息庫在地市間、省市間的聯網與信息共享，最終實現全國社會保險關系信息互聯互換。并制定統一的農民工保險基金省際轉移管理辦法，保證農民工保險基金能夠隨之進行轉移和對接。（3）建立農民工醫療保障分類管理信用制度，對農民工進行分類管理。對符合一定條件的農民工應納入所在務工城鎮的醫療保障體系，實行與城市職工相同的醫療保障。對于短期務工沒有固定和穩定工作單位暫時不符合一定條件的農民工，應逐步建立與其身份證相一致的醫療保障個人賬戶，保證其個人賬戶能在全國范圍內轉移。以此擴大醫療保險的范圍，最終達到不分所有制、不分職工工作性質的統一繳費、統一待遇的醫療保險系統。

（三）完善慈善事業制度

社會的分配機制有三重：一是市場機制的首次分配，企業通過經營獲得收入；二是政府通過稅收機制實施第二次分配；三是在自愿的基礎上實行第三次分配，即慈善公益事業。其中，慈善醫療救助是一種重要的社會救助方式。慈善醫療救助是指社會通過各種慈善行為，對患病或遭遇意外傷害而無經濟能力進行治療的貧困人群實施幫助和經濟支持的一種制度，是政府主導的醫療救助制度的有益補充。目前，我國的希望工程實際上發揮了從城市向農村、從發達地區向貧困地區、從中高收入階層向低收入階層的轉移，起到了濟貧濟弱、緩解矛盾的作用。我國的慈善醫療救助制度還不完善，政府可以聯合農民工醫療保險管理部門通過財政撥款、社會募捐、農民工與用人單位繳費等方式湊集資金，用于農民工的大病統籌。還可以加大宣傳力度，積極營造慈善氛圍，探索開展多種形式的具有公信力和運作能力慈善醫療救助。并且給予慈善醫療救助機構或組織一定的政策支持，完善慈善法規；據悉，對第三次分配進行規范的《基金會管理條例》已由國務院頒布，明確了基金會的公益性質，細化分類標準，提高設立“門檻”，規范組織結構，這將大大促進第三次分配的作用。

（四）發揮醫療保險的公共性和自我管理性

我國的醫療保險更多的體現出社會保障體系的公共性，把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供。在目前農民工尚未完全納入社會醫療保障體系的情況下，針對農民工中存在的重大健康與疾病問題，可以組織醫院、醫務工作者直接進入農民工密集區域，免費為農民工義診，發放藥品，傳授基本醫療衛生知識，普及工傷自救和互救的有關技巧。強化農民工自我保健意識和能力，提高農民工自身的綜合維權素質，才能根本上維護醫療保障權利。

（五）法律層面明確農民工享受社會保障的權利

農民工的享受城鎮社會保障的權利并沒有在法律體系中具體明確，在上述各項措施和政策都得到實行后，為了保障農民工的權利，必須在法律層面明確相關的權利。上層建筑決定經濟基礎和人們的行為，有了法律的強制性效果，地方政府就不會怠慢農民工的醫療保障福利。當農民工的合法的醫療保障權益受到侵犯的時候，農民工可以團結起來聘請相關的律師維護自己的合法權益。

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至此，全國已經有蘇州、上海、深圳和北京四大城市有了“少兒醫保”，這會讓成千上萬的父母們減少很多后顧之憂。

曾經缺失的“少兒醫保”

“年僅2歲的小鳴不幸被診斷為患有白血病，希望大家能夠幫幫他們，給他們一個生的希望!”

“我女兒9個月了，膽道閉鎖。她從滿月以后一直在看病，用光了我所有的積蓄，做手術的十幾萬元，這對工薪階層來說，是很大的一筆錢。我也想過放棄，可是每天翻來覆去地想，還是不舍得，我不想讓女兒死!希望好心人能幫幫我們!”

近年來，孩子生大病家長無力負擔巨額醫藥費用，社會好心人自發捐助的事件，屢屢見諸于報端。我們在同情、憐憫、感受人間真情的時候，也感嘆著少兒基本醫療保障的缺失。

根據上世紀50年代國家頒布的《勞動保險條例》規定，企業職工供養的直系親屬享受醫療費報銷50％的待遇。但是1998年國務院下發《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》后，對包括孩子在內的職工供養直系親屬是否繼續享受醫療費報銷50％的待遇，一直沒有具體作出規定。出于成本的考慮，大多數三資、民營、股份制企業其實已經不再提供此類福利。而這幾年興起的農村新型合作醫療制度雖然把農民子女納入了保障范圍，在制度上實現了全覆蓋，但保障水平總體上較低。

在這樣的保障缺失下，“哪怕賣房子賣地，也要多弄點錢給孩子看病”成了病孩家長們最大的心愿。而因為孩子生重病，也同樣屢屢導致一個小康家庭變赤窮。

少兒基本醫保浮出水面

好在少兒基本醫保似有破竹之勢，已經在國內幾大城市相繼試行起來。

最新的消息出自深圳和北京，這兩地幾乎同時在今年秋季新學年來臨前公布了試點少兒住院和大病基本醫療保障的消息。

而在此前一年，也就是自2006年9月1日起，上海市在保持原有的少兒醫療互助基金的基礎上又推出了上海少兒學生基本醫療保障，著重解決上海少兒學生在患有如白血病、惡性腫瘤等大病、重病時的家庭負擔。

2005年9月23日，蘇州市人民政府印發了《蘇州市少年兒童住院大病醫療保險試行辦法》的通知，要求從2006年1月1日在蘇州市區范圍內全面建立少兒住院和大病醫療保險，下屬各縣市也隨之實施相應的保障辦法。

對于這四地的家長來說，少兒大病和住院這樣的基本醫療保障，雖然還沒有涉及到少年兒童的普通門急診費用報銷，但已經能夠大大減輕家庭的壓力，不啻為一個福音。

四地少兒醫保有啥異同

綜合比較這四地的少年兒童基本醫療保障試行辦法，都能夠保障少年兒童的住院費用，而且還都承保了該類人群中發生率比較高的白血病、血友病、癌癥等重大疾病的專科門診費用，雖然四地對少兒重大疾病的保障范圍劃分不完全相同，但思路相似。

在少兒基本醫療保障的資金籌措上，四地有所區別。上海規定該筆保障基金由城鎮職工基本醫療保險基金和財政資金共同承擔，個人和家庭不必為此增加負擔。蘇州、深圳和北京三地，則規定由政府補貼和個人家庭繳費共同完成，當然，這三地對于低保家庭、低保邊緣家庭、特困職工家庭等給予免繳少兒醫療保險費的福利。

報銷額度方面，各地給出的比例和總額也不盡相同。上海由于同時實行少兒醫療互助基金體系(該體系仍然可以承擔少年兒童大病和住院費用50％的報銷)，而且與少兒學生基本醫療保障不沖突，因此上海的少年兒童基本醫療保障只給到50％的報銷比例，且沒有起付標準要求。蘇州、深圳和北京，都規定了更高額度的起付標準，標準線下個人承擔，此后分段按不同比例報銷。

當然，家長朋友們要了解清楚，無論是50％，還是80％，還是100％，都是針對社保范圍內的用藥目錄和各項雜項診療費用標準而言的，如果孩子治療的用藥超出了成人社保目錄范圍或少兒醫保用藥目錄范圍，那么就必須由家長自行承擔超出報銷范圍的費用。同樣的，如果其他治療條件，比如儀器、病床等使用超出了原定的標準，超出部分的費用也不能報銷。

有少兒醫保還要買保險嗎

“那么，孩子參保了少兒基本醫療保障后，家長還需要為孩子買哪些商業保險作為補充?”保障意識較強的家長，可能會提出這樣的問題。

由于少兒醫保對于少年兒童的大病和住院醫療已經保障程度較高，因此已經參保的家庭而言，可以不用再為孩子購買住院費用報銷型的保險。

如果擔心重大疾病治療費用支出可能超過少兒醫保的最高報銷額，則可以少量購買少兒重大疾病保險，幫助應付今后可能產生的巨額醫療費用風險。

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醫療保險覆蓋率低，無任何醫療保險者達65.7%

當前，社會統籌類的醫療保險和商業性的醫療保險是居民醫療保險的主要來源，另有少量居民享有民政救濟性質的醫療救助。在此次調查中，有高達65.7%的居民沒有任何醫療保險，雖然較2003年同期同題調查中的75.4%下降了10個百分點，但是，醫療保險的覆蓋率仍然處在很低水平，特別是在人口眾多而相對貧困的廣大農村地區，高達79.4%的農村居民沒有任何醫療保險，這部分群體一旦生病，所有的醫療費用均需自己承擔。

衛生部最新公布的《第三次國家衛生服務調查主要結果》顯示：我國醫療服務費用的增速超過了人均收入的增長，醫藥衛生開銷已成為家庭食物、教育支出后的第三大消費；過去5年中，我國城鎮和農村居民年醫療衛生費用的增幅分別為13.5%和11.8%，大大高于城鄉人均收入的增長幅度8.9%和2.4%。

快速增長的醫療服務費用和極低的醫療保險覆蓋率，使看病就醫成為絕大多數城鄉居民心頭揮不去的痛和憂。“小病扛、大病拖”，因病致貧、因病返貧現象在城市、小城鎮和鄉村均時有發生。本次調查中，25.1%受訪者明確表示過去兩年中自己或家人就曾出現過因為費用問題而有病不去醫院就醫的情況；9.3%受訪者明確表示自己或家人在過去兩年中出現過因為費用問題而在需要住院治療時放棄治療。

城鄉居民衛生資源占有程度差距巨大

社會醫療保險覆蓋不到、商業醫療保險嚴重不足是當前中國農村居民醫療保障中不容忽視的問題。

在本次調查中，分別有40.1%和13%的城市、小城鎮居民享有社會統籌大病醫療保險；而在農村居民中，享有社會統籌大病醫療保險者僅占4%。分別有36.5%、23.5%的城市和小城鎮居民享有商業醫療保險，這一比例在農村居民中下降至9.4%。購買商業性重大疾病保險者比例在城市和小城鎮地區分別為29.7%、25.7%，在農村地區僅有15.4%。而沒有任何醫療保障者比例在城市、小城鎮居民中分別為32.3%和59.9%，在農村居民中則高達79.4%。

衛生資源分配中的城鄉差距不僅僅體現在醫療保險覆蓋率上。如果按照出資購買者來劃分，商業醫療保險可以區分成“單位購買的”、“個人購買的”和“單位和個人共同購買的”三種類型。城市、小城鎮和農村三地居民相比較，在商業醫療保險的實際消費上，城市居民可以更多地依賴工作單位，而農村居民更多地只能靠自己。在城市和小城鎮地區的商業醫療保險消費者中，分別有72.3%和72.7%的人享有完全或部分由單位出資購買的商業醫療健康保險，在農村地區，這一比例下降至57%。

城鎮地區不同群體間衛生資源占有程度也顯著不同