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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；動態(tài)共付率；影響因素

一、現(xiàn)有研究――最優(yōu)共付率

1.定義及其作用

根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，參保人的醫(yī)療費用在起付線以上、封頂線以下部分，主要由統(tǒng)籌基金支付，但個人仍需負擔一定比例，即個人與社會醫(yī)療保險機構(gòu)共同負擔一定比例的醫(yī)療費用，這就是所謂的醫(yī)療保險共付比例。

2.最優(yōu)共付率的文獻綜述

目前我國對于共付率的研究主要集中于最優(yōu)共付率的確定。學者普遍認為醫(yī)療保險機制能夠通過成本分攤的方法影響參保者的衛(wèi)生服務(wù)利用和經(jīng)濟風險。面對衛(wèi)生服務(wù)價格的相對降低，價格彈性促使參保者更多地利用衛(wèi)生服務(wù)，包括一些不必要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，即出現(xiàn)道德風險損失。部分研究探討了道德風險損失的存在，通過估算費用分攤變化帶來的衛(wèi)生服務(wù)需求的改變，如Manning等人1996年的研究得出“當共付比例為45%時，增加的邊際效益等于由于道德風險增加帶來的邊際損失，即個人支付比例為45%時為理論上的最優(yōu)比例，但是由于個體的差異性與醫(yī)療保險項目的復雜性，最優(yōu)的共付率水平在實際中很難確定。

成本分攤政策（主要包括共付率與起付線標準）已經(jīng)成為許多國家醫(yī)療保險制度實施費用控制的重要手段，不管是公共醫(yī)療保險制度還是私人醫(yī)療保險制度，都在制度運行中不斷協(xié)調(diào)成本分攤政策，而且大多數(shù)實現(xiàn)了對總醫(yī)療費用或者單個疾病費用的有效控制。隨著我國醫(yī)藥費用的日益增長，不但需要考慮對醫(yī)療服務(wù)進行價格上的控制，還需要考慮運用醫(yī)療保險手段來調(diào)整成本分攤政策。此外，部分國家在降低總衛(wèi)生費用、調(diào)整成本分攤政策的同時，加重了參保者特別是低收人人群和慢性病患者等群體的經(jīng)濟負擔。

由于不同特征老年人對共付率變化的敏感性是不同的，即在相同的共付率下，老年人的醫(yī)療服務(wù)價格彈性是不同的，因此我們提出了的對策是對共付率進行動態(tài)調(diào)整。

二、動態(tài)共付率

1.定義：共付率的動態(tài)調(diào)整

動態(tài)共付率是指以參保老人的年齡，收入，健康狀況（患病種類）以及上一年度醫(yī)療消費情況等因素為依據(jù)，為每位參保人制定不同的共付率，同時由于這些因素可能會變化，因此需要每年度進行調(diào)整，故稱為動態(tài)共付率。

圖1動態(tài)共付率簡表

這是我們根據(jù)老年醫(yī)療保障與生活質(zhì)量之間基本特征研究得出的全新的概念，是以醫(yī)保制度中已有的共付率（亦稱共保率或共付比例）為基礎(chǔ)，著重提出動態(tài)二字。

動態(tài)主要體現(xiàn)在兩個地方，第一是每個個體不同，不同老年人的收入、年齡、健康水平和醫(yī)療消費狀況都不相同，因此他們對醫(yī)療服務(wù)的價格彈性曲線都不相同，需要針對個體異質(zhì)性建立不同的共付率；第二是動態(tài)調(diào)整，因為在時間維度上要素也會產(chǎn)生變化，所以每年都應(yīng)根據(jù)上一年度要素的變化對共付率進行適當調(diào)整。

建立動態(tài)共付率的目的是保障低收入人群的醫(yī)療服務(wù)需求的消費，減少或避免高收入人群過度醫(yī)療的現(xiàn)象，促進基本醫(yī)療制度的持續(xù)健康發(fā)展，打造健康老齡化社會。

2.基本原則：保基本、多層次、可持續(xù)

根據(jù)上述基本點――“動態(tài)”，本文在為老年醫(yī)療保障制度提出建議時會考慮以下五點：

（1）上一年度的醫(yī)療消費情況，是我們調(diào)整的主要參考因素；

（2）參保者的經(jīng)濟承受能力，適當拉開不同收入人群的成本分攤標準；

（3）不同類型衛(wèi)生服務(wù)的價格彈性；

（4）不同健康狀況人群制定有差別的適合各人群的成本分攤標準；

（5）該政策的變化將可能導致的短期效應(yīng)和長期效應(yīng)，根據(jù)醫(yī)療保險制度的完善程度和實施狀況來制定相應(yīng)的成本分攤政策。

因此，我國醫(yī)療保障制度下實行成本分攤政策要同時考慮到每種成本分攤方法的特點，和不同患病人群對不同類型衛(wèi)的生服務(wù)價格變化的敏感程度，特別是可能引起弱勢群體衛(wèi)生服務(wù)需求的變化，最大程度地體現(xiàn)公平健康。

動態(tài)共付率的數(shù)據(jù)來源來自于醫(yī)療信息系統(tǒng)中建立的健康檔案與信譽檔案。

①上年度醫(yī)療消費情況

老年人的上年度醫(yī)療消費情況我們主要考慮是否存在過度醫(yī)療現(xiàn)象。結(jié)合老年人健康檔案中的身體狀況，綜合考慮當?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)價格水平，對老年人是否存在過度醫(yī)療現(xiàn)象進行評價，將該評價成為信譽檔案。當老年人多年的信譽檔案記錄較差時，我們認為應(yīng)根據(jù)現(xiàn)實情況，對老年人的起付線和共付率進行調(diào)整。

②參保者的經(jīng)濟承受能力

不同收入的老年人對醫(yī)療服務(wù)需求的價格彈性不同，這可能造成醫(yī)療衛(wèi)生資源分配的不公平。

我們認為在考慮動態(tài)共付率時，必須討論參保者的經(jīng)濟承受能力。對于高收入的老年人，為了避免其進行過度醫(yī)療，可以適度降低起付線并提高共付率。這樣既不會增加老年人的經(jīng)濟負擔，也可以利用共付率降低過度醫(yī)療的可能性。而對于低收入的老年人，則適度降低共付率，以減少經(jīng)濟負擔。

同時醫(yī)療需求是老年人的基本需求之一，醫(yī)療費用支出不能影響老年人的基本生活，因此動態(tài)共付率成本分攤政策中的上限也是動態(tài)的。以杭州市為例，有學者認為杭州最低生活標準約為1083.5/月，每年約為1.3萬元。那么假設(shè)老人每年收入為5萬，那么該老人自付上限小于3.7萬元，這可以很好地保障老年人的基本生活水平。

③不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是指不同級別醫(yī)院不同質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。我國社會醫(yī)療保險應(yīng)建立更加完善的分級診療制度。現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險由于缺乏相應(yīng)的轉(zhuǎn)診制度、對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的約束和激勵機制不完善以及基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平不高等原因?qū)е禄颊卟还芗膊〈笮≈苯泳歪t(yī)大型醫(yī)院，造成大型醫(yī)院的擁堵嚴重，看病困難；同時由于大型醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本相對于中小醫(yī)院和基層醫(yī)院較高，從而導致相應(yīng)的醫(yī)療費用也較高；基層醫(yī)院陷入就醫(yī)患者較少，資源利用率低，醫(yī)療技術(shù)水平越來越弱的堪憂狀況。因此，醫(yī)療保險管理部門應(yīng)運用信息經(jīng)濟學的“信息甄別”理論，設(shè)置一、二、三級醫(yī)院對應(yīng)的不同個人自付比例，而不是單純的以不同的起付線作為區(qū)分，促使參保人員根據(jù)病情的輕重和種類在不同級別醫(yī)院合理就醫(yī)，引起合理的醫(yī)療服務(wù)需求，充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源。同時同級別的醫(yī)療機構(gòu)能夠展開公平的競爭，促進醫(yī)療機構(gòu)強化內(nèi)部管理，提升服務(wù)質(zhì)量和降低醫(yī)療成本。

④健康狀況

健康狀況對老年人醫(yī)療服務(wù)需求的影響非常大，它幾乎決定了老年人基本醫(yī)療服務(wù)需求。我們認為應(yīng)根據(jù)所患疾病種類，根據(jù)疾病的醫(yī)療消費特征設(shè)置不同的共付率，如針對感冒、風寒等所需醫(yī)療消費較少的疾病設(shè)置較高的共付率。

3.作用：促進家庭供養(yǎng)，減少過度醫(yī)療

動態(tài)共付率主要可以解決兩部分問題。

首先對家庭經(jīng)濟供養(yǎng)的促進，對家庭經(jīng)濟供養(yǎng)水平的促進主要體現(xiàn)在兩個部分。第一是不同的醫(yī)療保障水平對家庭經(jīng)濟供養(yǎng)的促進水平不同，通過對共付率的調(diào)整，可以很好地促進家庭經(jīng)濟供養(yǎng)水平。第二是根據(jù)相關(guān)學者的研究，保險金的交付可以對子女起到教育作用，促進他們提高供養(yǎng)水平。

其次是動態(tài)共付率可以減少過度醫(yī)療現(xiàn)象，促進醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展，從而持續(xù)保障老年人口的晚年生活質(zhì)量。我們在動態(tài)共付率中考慮老年人上一年度的醫(yī)療消費情況，如果存在過度醫(yī)療，則對其共付率進行調(diào)整，這對老年人進行不合理的醫(yī)療消費產(chǎn)生了約束作用。

4.實現(xiàn)路徑

（1）建立老人的健康檔案和信譽檔案

個人信息檔案主要由兩部分組成，一是參保者個人的健康檔案；二是參保者個人的信譽檔案。分開建立檔案是為了方便管理和保護患者的隱私。健康檔案有利于及時掌握參保人的健康信息，避免重復檢查，提高診療效率；個人的信譽檔案便于監(jiān)督參保人的消費行為，對違規(guī)行為進行處罰。這可以強化對參保患者的支付約束，強化患者節(jié)約意識，有利于減少參保患者的道德風險。

（2）加強醫(yī)療消費相關(guān)因素研究，完善動態(tài)共付率建立機制

現(xiàn)有大多數(shù)醫(yī)療消費相關(guān)因素研究是基于理論研究，而實證分析不足。我們認為應(yīng)加強醫(yī)療消費相關(guān)因素的研究，根據(jù)各地的情況選擇合理的因素納入動態(tài)共付率的建立機制中。

（3）設(shè)置科學的動態(tài)調(diào)整頻率

以往醫(yī)療保障的成本分攤政策的調(diào)整時間跨度大，現(xiàn)代社會瞬息萬變，過長的調(diào)整頻率使成本分攤政策無法適應(yīng)社會的發(fā)展。因此各地應(yīng)科學設(shè)置動態(tài)共付率的調(diào)整頻率，甚至可以將其指數(shù)化，這樣更易于進行調(diào)整。

（4）統(tǒng)籌部門的統(tǒng)一

建立統(tǒng)一的經(jīng)辦服務(wù)機構(gòu)，統(tǒng)一結(jié)算平臺和信息系統(tǒng)，既可以降低運行成本、節(jié)約社會資源，又方便群眾，便于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，因而這一措施具有較強的可行性。同時明確將這項醫(yī)療保障業(yè)務(wù)交予一個政府部門主管，有利于調(diào)整和協(xié)調(diào)社會醫(yī)療保障政策，也為今后醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一奠定基礎(chǔ)。

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篇2

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；制度設(shè)計；價值理念

醫(yī)療保險制度改革是我國社會保障制度改革中最為艱難的部分。前不久，國務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”合作課題組正式公布了課題研究報告，報告顯示中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革煮成了“夾生飯”，即患者不滿意，醫(yī)院不滿意，政府不滿意；富裕階層不滿意，中等收入階層不滿意，低收入階層更不滿意，看病難、看病貴成為十分嚴重的社會問題，報告對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本評價是：“從總體上講，改革是不成功的”[1].筆者認為，我國的醫(yī)療保障改革之所以成效不顯著，令社會各個階層的群眾都不滿意，問題結(jié)癥在于缺乏合理的制度設(shè)計，關(guān)鍵是沒有形成普遍認同的醫(yī)療保障制度建設(shè)的價值理念基礎(chǔ)。社會價值理念的重要性在于為公共管理的制度設(shè)計確立方向，只有在正確的價值理念基礎(chǔ)上才能作出合理的制度安排。本文試就我國醫(yī)療保障制度設(shè)計的價值理念談一些看法。

一、醫(yī)療保障制度設(shè)計應(yīng)當體現(xiàn)公平優(yōu)先原則

我國社會主義初級階段的分配原則是效率優(yōu)先、兼顧公平，這一分配原則已經(jīng)得到社會公眾的普遍認同和接受。社會保障屬于社會再分配的范疇，因此，引入市場化機制，通過提高效率來緩解日益增大的社會保障壓力，成為推進社會保障制度改革的重要舉措，而醫(yī)療保障制度改革的市場化取向力度更大，從各地正在推進的醫(yī)療保障改革方案來看，盡管改革的方式不盡相同，但有一點是共同的，與過去相比個人的醫(yī)療保障責任在擴大，政府責任在縮小，更多的社會資本進入醫(yī)療行業(yè)。醫(yī)療保障改革的市場化取向，雖然在一定程度上激勵了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)效率，但是其負面效應(yīng)也是顯而易見的。

其一，醫(yī)療機構(gòu)市場化運作，優(yōu)勝劣汰，導致城市大醫(yī)院的技術(shù)水平、設(shè)備條件越來越好，而城市社區(qū)醫(yī)院，尤其是農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院維系艱難，逐步萎縮，甚至到了無法生存的地步。政府衛(wèi)生投入也越來越向大醫(yī)院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫(yī)院。結(jié)果是城市人往大醫(yī)院跑，農(nóng)村人往城市跑，大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀。

其二，我國連年對醫(yī)療機構(gòu)投入減少和藥品漲價的補償機制缺乏，迫使醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)較強烈的逐利傾向，追求利潤的最大化逐步成為其主要的功能。由于醫(yī)療市場是一個特殊市場，醫(yī)患信息不對稱，市場競爭往往使價格升高。例如醫(yī)療機構(gòu)為了在競爭中取得有利地位，往往競相購買高精尖設(shè)備，使我國本來就不足的醫(yī)療資源重復配置而浪費，設(shè)備購入后為盡快收回成本并獲得利潤，往往過度提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療行業(yè)作為一種特殊行業(yè)，很容易形成市場壟斷的地位，市場壟斷條件下醫(yī)療費用持續(xù)上漲將不可避免。醫(yī)療保障費用與日俱增，政府、個人、企業(yè)都承受了巨大壓力，占我國人口70%以上沒有醫(yī)療保障的農(nóng)村人口更是難以承受高昂的醫(yī)療費用。

因此，筆者認為，醫(yī)療事業(yè)改革的市場化取向，雖然有其積極作用的一面，但是卻背離了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。與一般消費品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品或準公共品性質(zhì)。具有公共品性質(zhì)的服務(wù)是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的，也是個人力量所無法左右的。必須而且只能由政府來發(fā)揮主導作用，否則就一定要出問題。政府的責任應(yīng)主要體現(xiàn)在兩個方面：一是在公平優(yōu)先的理念下，全面干預醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展。二是強化政府的籌資和分配功能，滿足所有人的基本醫(yī)療需求。從以上兩個方面的政府責任來看，中國的醫(yī)療保障所存在的問題，根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少公平優(yōu)先的價值理念和有效的政府管理。

政府如何在醫(yī)療保障方面發(fā)揮主導作用，貫徹公平優(yōu)先的價值理念，構(gòu)建公共保障體系，為全體社會成員提供最基本的醫(yī)療保障呢？筆者認為，改革開放以來，我國的綜合國力有了很大的增強，但人口多、人均經(jīng)濟水平低、社會保障能力差的基本國情并沒有改變，中國還將長期處于社會主義初級階段。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與中國經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)，基本醫(yī)療保障水平與生活水平相適應(yīng)[2].因此，在基本醫(yī)療保障方面，要以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務(wù)包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購，并以盡可能低的統(tǒng)一價格提供給所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府財政承擔。為控制浪費，個人需少量付費。對于一些特殊困難群體，自付部分可進行減免。

即便部分醫(yī)療領(lǐng)域引入了市場機制，政府也要進行嚴格監(jiān)管。發(fā)達國家的政府對所有引入市場機制的醫(yī)療領(lǐng)域，其監(jiān)管極為細致和嚴格。我們做到這一點的前提是要遵循“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則，而不是只顧效率而不顧公平。為了保證公眾獲得最基本的醫(yī)療保障，政府有責任采取有效措施抑制藥價虛高，讓廣大公眾看得起病，也有責任為貧困人群設(shè)立平民醫(yī)院，以解決弱勢群體看病難的問題。

二、醫(yī)療保障制度設(shè)計應(yīng)當遵循利益均衡性原則

在公平優(yōu)先的理念指導下，為全體社會成員的基本醫(yī)療保障提供制度安排，需要調(diào)整醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個方面利益主體的關(guān)系，鑒于醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個方面利益主體價值目標的差異，通過調(diào)整利益關(guān)系來整合主體價值目標，是醫(yī)療保障制度設(shè)計的一個重要原則。筆者認為，醫(yī)療保障制度設(shè)計應(yīng)當遵循利益均衡性原則。醫(yī)療機構(gòu)是提供醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)，即使在適度市場化條件下，追求利潤也是無可非議的。醫(yī)患也就是病人，必然追求高質(zhì)量的、充分的醫(yī)療保障，而不是“基本醫(yī)療保障”，更不會主動考慮醫(yī)療保險基金收支平衡問題。醫(yī)藥企業(yè)，由于處在完全市場化條件下，追求利潤最大化目標十分明確。醫(yī)療保障管理機構(gòu)，其目的是最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，并確保收支平衡。醫(yī)療保障制度設(shè)計就是要在以上四個利益主體的不同價值目標之間尋找利益的平衡點。

首先，醫(yī)療保障制度設(shè)計要立足于調(diào)動各個利益主體的積極性，最大限度地整合各個主體利益。從各個利益主體之間的關(guān)系來看，醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)患之間的關(guān)系是一種供需關(guān)系、服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系[3].在醫(yī)療保障制度設(shè)計中，“提供基本醫(yī)療保障”的目標需要通過醫(yī)療機構(gòu)有效的工作來實現(xiàn)。這就是說，醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療保障體系中的一個主體要素與醫(yī)患之間基本目標是一致的，即一方的工作是為了實現(xiàn)基本醫(yī)療保障，另一方的目標是得到基本醫(yī)療保障。醫(yī)藥企業(yè)則需要基本醫(yī)療保障制度實施順利的前題下，才能獲得穩(wěn)定的藥品市場和穩(wěn)定的利潤來源。醫(yī)保機構(gòu)管理也只有在醫(yī)療、醫(yī)患、醫(yī)藥的價值目標都基本實現(xiàn)的前提下，才能做到最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，實現(xiàn)醫(yī)療保障基金的收支平衡。因此，醫(yī)療保障制度設(shè)計要做到兼顧各個方面的利益是可能的。

其次，醫(yī)療保障制度設(shè)計要能夠發(fā)揮制約各個利益主體行為的作用。我國改革的市場化取向，不可避免地會誘導逐利行為，醫(yī)患想獲得良好的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)想獲得更大的效益，醫(yī)療保障管理機構(gòu)想投入經(jīng)濟。在信息不對稱的前提下，供方誘導需求成為一個普遍現(xiàn)象。誘導需求是指醫(yī)療服務(wù)提供者為了自身利益，利用掌握的知識和信息影響（誘導，甚至強制）患者進行不必要的消費。供方過度服務(wù)的表現(xiàn)形式有大處方、抗生素濫用、大檢查和手術(shù)濫用等。越來越多的衛(wèi)生資源用于購買費用昂貴的城市醫(yī)院服務(wù)，用于購買低廉社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)費很少，同時，也擠占了用于購買成本效益較優(yōu)的公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費，嚴重危害了我國的醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展。因此，優(yōu)先保證基本的醫(yī)療保障的投入，同時采用低成本的醫(yī)療技術(shù)，從而使我國在經(jīng)濟發(fā)展水平不高的條件下大體滿足全體社會成員的基本醫(yī)療需求。

再次，醫(yī)療保障制度設(shè)計要體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的主導作用。在為社會成員提供基本醫(yī)療保障方面，政府應(yīng)當承擔主要責任。目前，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障采取個人、企業(yè)、政府三方面承擔責任，通過個人自負和社會統(tǒng)籌相結(jié)合的方式提供基本醫(yī)療保障，在目前的社會保障制度中，政府承擔的是有限責任，如果地方政府面臨財政困難，就會利用公共權(quán)力縮小自己的責任，加大個人和企業(yè)的責任。這樣的制度安排，不利于醫(yī)療保障事業(yè)中各個利益主體關(guān)系的調(diào)整，政府只有在基本醫(yī)療保障方面確保穩(wěn)定的財政投入，承擔無限責任，才能維持利益主體對社會保障事業(yè)的信心。當然，醫(yī)療保障領(lǐng)域?qū)嵤┻m度的市場化改革，對于調(diào)動各利益主體積極性是有效的。但是這不包括基本醫(yī)療保障。對于基本醫(yī)療服務(wù)以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不提供統(tǒng)一的保障，由社會成員自己承擔經(jīng)濟責任。政府鼓勵發(fā)展自愿性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險，推動社會成員之間的“互保”；鼓勵企業(yè)在自愿和自主的基礎(chǔ)上，為職工購買補充形式的商業(yè)醫(yī)療保險；鼓勵有條件的農(nóng)村集體參加多種形式的商業(yè)醫(yī)療保險。在這方面政府的主導作用應(yīng)當體現(xiàn)在通過制度安排，提供激勵措施，如提供稅收減免等優(yōu)惠政策，鼓勵基本醫(yī)療保障以外的醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展。因此，政府應(yīng)當以基本醫(yī)療保障為核心，通過制度安排，建立起多層次的社會醫(yī)療保障體系。

三、醫(yī)療保障制度設(shè)計應(yīng)當推動誠信體系的建立

誠信缺失是我國醫(yī)療保障體制運行中面臨的最大問題之一，也是醫(yī)療保障制度設(shè)計中需要重點規(guī)范的問題。由于醫(yī)療保障制度安排中，誠信管理體制建設(shè)相對滯后，失信成本過低，以至醫(yī)療保障事業(yè)中的利益主體誠信缺失行為泛濫且屢禁不止。因此，強化誠信管理是我國醫(yī)療保障制度設(shè)計的一個重要價值理念基礎(chǔ)。

第一，醫(yī)療保障制度設(shè)計要平等公正地調(diào)整不同利益主體間的相互關(guān)系，醫(yī)療保障的具體政策應(yīng)體現(xiàn)平等公正的道義精神，并運用多種調(diào)節(jié)手段，通過利益補償和對弱勢群體的援助，在公平優(yōu)先的前提下，維持公平與效率的動態(tài)平衡。在保護醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患各利益主體合法權(quán)益的同時，統(tǒng)籌兼顧，抓住各方利益的契合點，擴展共同利益，推動共同利益的整合。醫(yī)療保障政策應(yīng)體現(xiàn)“一碗水端平”的平等公正精神，加強政策導向力度，遏制醫(yī)療保障關(guān)系中強勢方侵害弱勢方合法權(quán)益的非誠信行為，要確保醫(yī)療保障關(guān)系的誠信互動性質(zhì)，避免行為主體間，因權(quán)利義務(wù)分配顯失公平而蛻變?yōu)楦鞣揭苑钦\信手段相互報復的爾虞我詐。政策愈能體現(xiàn)平等公正的價值取向，便愈能為醫(yī)療保障誠信體系的建設(shè)提供有力保障。

第二，建立穩(wěn)定的醫(yī)療保障誠信管理制度。管理體制上，建立公共信用誠信管理數(shù)據(jù)庫，失信行為一旦被數(shù)據(jù)庫記錄，就會留下污點，并要為此付出十分沉重的代價。建立針對誠信活動的約束監(jiān)控機制、防患糾錯機制、評估獎懲機制和導向模塑機制，借助國家機器的強制性力量，以法律法規(guī)形式賦予上述要求以權(quán)威性的普遍效力。在運行機制上，應(yīng)該細化對各種不講誠信行為的處理規(guī)定，加大對醫(yī)療保障事業(yè)中誠信缺失行為的懲罰性打擊力度，讓“失信成本”遠遠高于“守信成本”，讓失信者得不償失，不敢冒失信的風險。醫(yī)療保障誠信缺失本質(zhì)上是一種違約行為。在市場經(jīng)濟條件下，主體是否選擇違約，關(guān)鍵在于違約成本的高低，當違約的預期效益超過守信活動所帶來的收益時，主體便會自覺或不自覺地選擇違約。目前，我們對不誠信的行為處罰只是補償損失，顯然起不到有效約束毀信者行為的作用。醫(yī)療保障制度設(shè)計要建立鼓勵守信者、處罰毀信者的機制，讓不講誠信的個人和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)付出沉重的代價，這樣，有利于我國醫(yī)療保障體制的正常運行。

參考文獻：

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篇3

論文關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障體制改革；公益化 ；市場化

一、醫(yī)療保障體制改革的路徑

在《意見》頒布之際，眾多的學者專家對于我國應(yīng)該如何提供醫(yī)療服務(wù)進行了激烈的爭論，一共分為三種方式。一是，國家主導型，由國家向社會成員提供免費的醫(yī)療服務(wù)。這是福利型國家的通用模式。二是，市場主導型，通過市場向社會成員提供有償?shù)尼t(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)作為商品在市場中優(yōu)勝劣汰。這是大部分保險型國家的方式。三是，政府——市場主導型，基本醫(yī)療由國家免費提供給公眾，大病醫(yī)療則有市場提供。這種方式將政府和市場結(jié)合起來，分工合作，體現(xiàn)各自的優(yōu)勢。政府發(fā)揮其強大的凝聚力和財力向全體社會成員提供免費的醫(yī)療服務(wù)，市場發(fā)揮其競爭機制向部分成員提供更高效的醫(yī)療服務(wù)。同樣，醫(yī)療保障體制在改革的過程中面臨著路徑的選擇。

醫(yī)療保障體制主要包括三個部分，醫(yī)療救助、社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康醫(yī)療保險。其中，醫(yī)療救助由政府供給，而商業(yè)健康保險作為私人產(chǎn)品有市場運作是毋庸置疑的。因此，對醫(yī)療保障體制的改革一般是集中在社會醫(yī)療保險的改革上。總的來說，醫(yī)療保障體制改革路徑分為公益化路徑和市場化路徑，主要根據(jù)醫(yī)療保障產(chǎn)品性質(zhì)的界定及政府醫(yī)療保障基金的流向和醫(yī)療服務(wù)的提供方式來劃分。

（一）醫(yī)療保障體制的公益化路徑

公益化路徑就是指由政府的財政資金直接補助給醫(yī)療服務(wù)的供給方（即醫(yī)療機構(gòu)），醫(yī)療服務(wù)作為公共產(chǎn)品（醫(yī)療服務(wù)免費或部分免費）由醫(yī)療機構(gòu)提供給醫(yī)療服務(wù)的需求方，其中所發(fā)生的費用由政府承擔。在這種路徑下，政府既是醫(yī)療保障的保險人，又是醫(yī)療服務(wù)的提供者，承擔了包括制訂政策法規(guī)、提供財政資金和具體的管理服務(wù)等全部責任。在政府資金充足的前提下，能夠最大程度地公平分配醫(yī)療資源，保障全體社會成員的基本健康。這種路徑保證了醫(yī)療保障的可得性，即使得需求方能夠買得到醫(yī)療資源，同時也保證了醫(yī)療保障的可及性。

在公益化路徑下的醫(yī)療保障是一種“家長式”的保障方式。在建國初期，我國實行的公費、勞保醫(yī)療制度可以說是公益化的醫(yī)療保障。政府采用這種路徑很大程度和當時的計劃經(jīng)濟體制密切相關(guān)，公有制、按勞分配和計劃經(jīng)濟被認為是社會主義的三大特征，并且公益化的路徑也最大化的實現(xiàn)了全民公平的思想。

（二）醫(yī)療保障體制的市場化路徑

市場化路徑是指，政府將財政資金投入到醫(yī)療保險機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)（即醫(yī)院）將醫(yī)療服務(wù)作為私人產(chǎn)品在市場上提供，醫(yī)療服務(wù)的價格由供需雙方共同決定，受市場規(guī)律的影響，醫(yī)療服務(wù)需求方的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險機構(gòu)支付給醫(yī)院，醫(yī)療保險機構(gòu)支付的費用來源于政府資金支出、雇主和個人繳納的醫(yī)療保險金。在這種路徑下，醫(yī)療服務(wù)的需求者也要承擔一定的費用支付，在很大程度上減少了醫(yī)療資源的浪費。并且，受到市場機制約束的醫(yī)院，必然要通過提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率來吸引更多的醫(yī)療服務(wù)需求方。這種路徑之所以被稱之為市場化，主要是因為醫(yī)療服務(wù)是按照市場價格來提供的。在這種路徑下往往只能保障醫(yī)療保障的可及性，即醫(yī)療保障的購買力，醫(yī)療保障的可得性很難得到保障。

我國是在經(jīng)濟體制改革之后開始嘗試市場化路徑的醫(yī)療保障體制。在此路徑之下，醫(yī)療保障體制由四個利益體構(gòu)成：政府、醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)需求方和醫(yī)療服務(wù)提供方。政府對醫(yī)療服務(wù)的供求進行監(jiān)督、管理，醫(yī)療保險機構(gòu)作為“第三方支付”組織，統(tǒng)一管理醫(yī)療保險基金，并按規(guī)定向提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。

二、醫(yī)療保障體制改革中面臨的困境

（一）政府失靈

完全由政府提供醫(yī)療保障產(chǎn)品存在政府失靈。政府失靈現(xiàn)象主要表現(xiàn)為由于患者無需支付醫(yī)療費用而對醫(yī)療服務(wù)的過度需求，導致醫(yī)療費用的上漲和醫(yī)療保障資源的浪費，增加了政府的財政負擔。正是這一弊端，使得我國公費、勞保醫(yī)療制度寸步難行，最終無疾而終。

（二）醫(yī)療服務(wù)的準公共性

醫(yī)療保障是一種準公共產(chǎn)品，具有一定的競爭性，所以對其提供效率有一定的要求。如果完全由政府提供，醫(yī)療機構(gòu)所獲得的醫(yī)療收入主要來源于政府撥款補助，從患者身上幾乎得不到費用補償，沒有經(jīng)濟利益的刺激，醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)提供效率必然不高，從而延長了患者的等候時間，得不到及時的醫(yī)治，最終導致病情的加重。此外，由于醫(yī)療機構(gòu)沒有提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的動力，阻礙了醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新和進步。

（三）市場配置的優(yōu)勢

市場配置醫(yī)療資源能夠提高醫(yī)療服務(wù)的提供效率，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。市場的價格機制和競爭機制能夠很好對供需雙方發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用。從價值規(guī)律中得知，商品的生產(chǎn)者為了獲得超額剩余價值，必然通過采用先進的生產(chǎn)技術(shù)等方式來提高勞動生產(chǎn)率，使其個別勞動時間小于社會必要勞動時間，最終導致行業(yè)的必要勞動時間的縮短。在醫(yī)療領(lǐng)域中體現(xiàn)為，醫(yī)療保障的供給者不斷提高醫(yī)療保障的供給效率，使得患者能夠更快更好的享有高質(zhì)量的醫(yī)療保障。同時價值規(guī)律還會使得各個醫(yī)療機構(gòu)之間相互競爭，引起醫(yī)療保障資源向效益最好的醫(yī)療機構(gòu)流動，促進了醫(yī)療保障資源的有效利用，使有限的醫(yī)療保障資源能夠被用于滿足人們最迫切的衛(wèi)生健康需要。此外，由于市場中供需規(guī)律的作用，避免了公益化路徑下的過度需求，間接地抑制了醫(yī)療保障資源濫用的現(xiàn)象，進而控制了醫(yī)療保障產(chǎn)品的成本。

因此，只有將市場機制引入公益化的醫(yī)療保障之中，才能在最大程度上滿足全體社會成員的醫(yī)療保障可得性，同時還能提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、供給效率，有效抑制醫(yī)療保障資源的浪費。

三、我國醫(yī)療保障體制改革的路徑選擇

（一）醫(yī)療機構(gòu)的公益性

1、我國醫(yī)療保障改革的目標定位在體現(xiàn)社會福利最大化，醫(yī)療保障從本質(zhì)上是國民收入再分配，既要為不同收入水平的社會成員提供公平享有醫(yī)療保障的機會，同時又要考慮到醫(yī)療保障資源的稀缺性和全體社會成員無限的醫(yī)療需求之間的矛盾。然而，只有在基本醫(yī)療等到保障的基礎(chǔ)上才能提高整體的保障水平，這就決定了醫(yī)療保障的提供者必須為政府。政府將醫(yī)療保障基金投入到公立機構(gòu)中，使之在藥費診費之外等能得到維持其基本運轉(zhuǎn)和發(fā)展所需的資金補償。此外，政府還參與到對醫(yī)療機構(gòu)的有效監(jiān)督中，保證公立醫(yī)療機構(gòu)平價低價的公益本色。

2、從我國的經(jīng)濟實力來看。雖然我國的經(jīng)濟發(fā)展取得了世人矚目的輝煌成就，經(jīng)濟水平的不斷提高，但是我國的人口眾多，2007年末全國總?cè)丝跒?3.2億人，預計到2020年達到15億。目前，我國在經(jīng)濟上不具備足夠的實力，同時又沒有英國那樣健全的全科醫(yī)師“守門人”制度，一旦推行全民免費醫(yī)療制度，必然對我國財政帶來巨大壓力。因此，目前我國只能提供低價的基本醫(yī)療保障。

（二）市場機制的引入

將市場機制引入醫(yī)療保障中，在醫(yī)療機構(gòu)間形成相互競爭，為了追求自身經(jīng)濟效益最大化，醫(yī)療機構(gòu)不斷自我改進，提高生產(chǎn)效率、提高產(chǎn)品質(zhì)量，使得患者能夠獲得更加低廉優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障產(chǎn)品，間接地抑制了公益化路徑下醫(yī)療保障資源的濫用，進而控制了醫(yī)療保障產(chǎn)品的成本，同時促進醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，增進整個社會的健康水平。

篇4

說實在話，舞鋼的全民醫(yī)保，并不是筆者心目中所期望的全民醫(yī)保。全民醫(yī)保真正的內(nèi)涵是實現(xiàn)公共服務(wù)的均等化，其核心至少有兩點：一是全面覆蓋；二是同一受益標準。但舞鋼的“全覆蓋、無縫隙全民醫(yī)療保障制度”，實際上分成了三大塊，即城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、參照新農(nóng)合針對“第三類人”的醫(yī)療保障，后兩者適用的都是新農(nóng)合的標準。換句話說，舞鋼的全民醫(yī)保對三大塊人群，執(zhí)行兩套保障水平差異很大的醫(yī)保標準。因此，舞鋼的醫(yī)保模式創(chuàng)新并不是真正意義上的全民醫(yī)保。但筆者仍然為之叫好，因為這是醫(yī)療保障制度建構(gòu)理念上的重大突破——醫(yī)療保障制度應(yīng)該實行全面覆蓋，即便是最低水平的保障。就舞鋼市而言，此前“第三類人”游離于醫(yī)療保障制度之外，而更具有普遍性的是，農(nóng)村居民的制度性醫(yī)療保障整體缺失。而醫(yī)療保障制度改革應(yīng)該重塑的理念就是，無論是城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民抑或“第三類人”都應(yīng)該無一遺漏地被納入保障的安全網(wǎng)。

考慮醫(yī)療保障制度設(shè)計時應(yīng)秉持何種理念和原則，實際上就是討論醫(yī)療保障制度改革的規(guī)范性目標和制度轉(zhuǎn)軌過程的公平問題。在這方面，羅爾斯的正義論以及阿瑪?shù)賮啞どP(guān)于社會公正理論等，都為我們提供了很好的思考視角。從羅爾斯的理論出發(fā)，首先應(yīng)該從“無知之幕”的初始立場來重新考量城鄉(xiāng)社會保障的二元結(jié)構(gòu)。擯棄現(xiàn)實生活中人們在地位、能力和利益等方面的不同和沖突，從“無知之幕”的角度重新考量，城鄉(xiāng)社會保障制度的二元結(jié)構(gòu)和正義原則背道而馳，必須用正義原則來規(guī)范社會保障制度，無論城市、農(nóng)村，應(yīng)選擇一體化的社會保障制度。

其次，根據(jù)平等自由絕對優(yōu)先原則，社會保障是每一個公民的基本權(quán)利，必須無條件予以滿足，除非所有國民同時沒有滿足。

最后，根據(jù)“差別原則”，補償作為“最少受惠者”的農(nóng)民。在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的背景下，農(nóng)民作為一個群體在社會中處境最差，就有權(quán)要求得到更多的社會資源，無論這種補償是否會導致社會總體效用的最大化。這種社會資源，在羅爾斯看來，就是社會基本品（primarysocialgoods），即包括自由和機會、收入和財富以及自尊的基礎(chǔ)。

阿瑪?shù)賮啞ど睦碚撏瑯淤x予我們很多啟發(fā)。首先，從森的理論出發(fā)，基本醫(yī)療保障作為“實質(zhì)性自由”是發(fā)展的首要目的。在討論建立全民統(tǒng)一的基本社會保障制度（包括基本醫(yī)療保障制度）時，降低效率、損害國家競爭力、妨礙經(jīng)濟發(fā)展，乃至“洋躍進”都是反對者的通行觀點。根據(jù)森的“以自由看待發(fā)展”這一更為基本的觀點，以這樣的方式提出問題，本身往往就是缺乏一種重要的認識，即接受基本醫(yī)療保障的機會作為一種“實質(zhì)性自由”，是發(fā)展的組成部分，其與發(fā)展的聯(lián)系，并不需要通過其對國民生產(chǎn)總值增長或?qū)I(yè)化進程促進的間接貢獻而建立起來。

而實際上，醫(yī)療保障的自由和權(quán)利對經(jīng)濟進步也做出了很大的貢獻。然而，盡管這種因果聯(lián)系確實是顯著的，但是由這種因果聯(lián)系所證明的自由和權(quán)利的作用，只是這些自由在發(fā)展中所起的直接的建構(gòu)作用之外的額外的貢獻。換句話說，健康本身就是發(fā)展的一個目的，我們必須將農(nóng)村醫(yī)療保障缺失以及基本醫(yī)療服務(wù)缺乏等問題納入發(fā)展的評價體系中，促使我們?nèi)フ暫徒鉀Q這些問題。

其次，以可行能力剝奪看待因病致貧和因病返貧。從森的理論出發(fā)，農(nóng)村醫(yī)療保障制度（或目前的合作醫(yī)療）就不能僅僅定位于降低大病的經(jīng)濟負擔，減少大病發(fā)生的醫(yī)療費用導致的農(nóng)民收入視角下的貧困。因為從可行能力的視角出發(fā)，根本的問題要求我們按照人們能夠?qū)嶋H享有的生活和他們實實在在擁有的自由來理解貧困和剝奪。發(fā)展人的可行能力直接順應(yīng)這些基本要求。誠然，提高人的可行能力一般也會擴展人的生產(chǎn)力和掙錢能力。這種關(guān)聯(lián)提供了一種重要的間接聯(lián)系，通過它，可行能力的改善既能以直接的、又能以間接的方式幫助豐富人的生活，使剝奪情況減少、剝奪程度減輕。但是這種工具性聯(lián)系盡管重要，卻不能取代對貧困的性質(zhì)和特點的基本理解的需要。

最后，醫(yī)療保障作為實質(zhì)自由的“工具性”功能要求覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度亟待建立和完善。建立覆蓋全民的醫(yī)療保障制度有利于直接擴展防護性自由，進而促進社會自由、乃至經(jīng)濟自由、政治自由和透明性自由，發(fā)揮作為實質(zhì)自由的“工具性”功能，從而為發(fā)展做出貢獻。

另外，人權(quán)、健康權(quán)、社會保障權(quán)等理論也有助于我們反思農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建構(gòu)理念。我國作為《經(jīng)濟、社會及文化權(quán)利國際公約》的締約國，就應(yīng)該認真履行條約規(guī)定的盡最大能力實施和非歧視的一般義務(wù)，保證人人享受社會保障的實質(zhì)權(quán)利。這當然包括當前農(nóng)村居民的醫(yī)療保障權(quán)利。我國農(nóng)村居民同樣享有健康權(quán)，國家應(yīng)該尊重、保護農(nóng)民的健康權(quán)，并有義務(wù)通過合適的政策安排實現(xiàn)農(nóng)民的健康權(quán)。社會保障權(quán)作為一種人權(quán)，國家應(yīng)該保證人人享有，不得有任何歧視。而我國農(nóng)村居民的醫(yī)療保障權(quán)利長期被忽視，實質(zhì)上是對人權(quán)的踐踏，對一部分國民的歧視。

綜上所述，從羅爾斯的正義論出發(fā)，無論是從“無知之幕”的角度重新考量，還是基于個人權(quán)利必須平等的視角，還是根據(jù)“差別原則”，補償作為“最少受惠者”的農(nóng)民，目前城鄉(xiāng)社會保障制度的二元結(jié)構(gòu)造成嚴重的不平等，和正義原則背道而馳，必須用正義原則來規(guī)范社會保障制度，無論城市、農(nóng)村，應(yīng)選擇一體化的社會保障制度。同樣，從阿瑪?shù)賮啞ど摹皩嵸|(zhì)性自由”和可行能力出發(fā)，覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度亟待建立和完善。從人權(quán)、健康權(quán)和社會保障權(quán)等權(quán)利的角度看更是如此。無論是農(nóng)民的醫(yī)療保障，還是舞鋼市“第三類人”的醫(yī)療保障，都是同一個道理。

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的嚴重不公平嚴重背離了農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建構(gòu)理念。為了實現(xiàn)真正意義上的公共服務(wù)均等化，必須從目前的二元割裂的制度結(jié)構(gòu)走向全民醫(yī)療保障。但全民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障經(jīng)常受到質(zhì)疑（城鄉(xiāng)統(tǒng)一的社會保障制度也是如此）。比較常見的觀點是以“國情”、特別是“財力有限”為由，說中國還不發(fā)達，缺乏建設(shè)統(tǒng)一的社會保障的能力。如北大陳平教授就極力反對建立統(tǒng)一的社會保障體系，在他看來，在中國這么大的發(fā)展中國家搞統(tǒng)一的社會保障體系是根本不可行的，戰(zhàn)略目標是錯誤的，是“洋躍進”。《財經(jīng)》雜志的總編輯胡舒立女士也認為“全民醫(yī)保脫離實際”，“口號喊得越動人，越容易把我們引向歧途”。

但正如中國改革開放以來經(jīng)濟的較快發(fā)展卻伴隨著農(nóng)村健康狀況的相對惡化一樣，經(jīng)濟增長和財力增強并不一定直接帶來人們醫(yī)療保障水平的提高，相反，收入水平相對較低，也并不意味著我們在醫(yī)療保障層面無所作為。從森的理論出發(fā)，我們一方面要區(qū)分增長引發(fā)（growth-mediated）和扶持導致（support-led）兩種機制，另一方面，要認識到公共服務(wù)、低收入和相對成本之間的關(guān)系。

森和德熱茲區(qū)分了兩種迅速降低死亡率的成功類型，分別稱作“增長引發(fā)”和“扶持導致”的過程。現(xiàn)在重建農(nóng)村醫(yī)療保障制度，就要綜合運用增長引發(fā)和扶持導致兩種機制。縱向來看，目前我國的經(jīng)濟發(fā)展水平和財政實力比以往任何時期都要好，要充分運用增長引發(fā)的機制，通過發(fā)揮高速經(jīng)濟經(jīng)濟增長的作用，主要的切入點就是擴展農(nóng)村醫(yī)療保障，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障制度。橫向來看，和發(fā)達國家相比，我國確實經(jīng)濟發(fā)展水平較低，但這不能構(gòu)成反對建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障制度的理由。因為我們可以發(fā)揮扶持導致的機制，而扶持導致的過程并不等待人均實際收入水平的大幅度提高以及財政實力的大幅度增強，其機制實質(zhì)上是把優(yōu)先重點放在基本醫(yī)療保障上。

森的相對成本理論同樣可以用來回答很多人對于現(xiàn)有的經(jīng)濟發(fā)展水平和財政實力是否能夠支撐全民基本醫(yī)療保障制度的擔憂。根據(jù)森的理論，扶持導致這一過程的可行性依賴于以下事實，即有關(guān)的社會服務(wù)（諸如保健）是勞動密集型程度極高的，因此在貧窮——低工資——經(jīng)濟中是相對便宜的。一個貧窮的經(jīng)濟可能只擁有較少的錢用于醫(yī)療保障，但與富國相比，它也只需要較少的錢就能提供富國要花多得多的錢才能提供的服務(wù)。相對價格和成本是決定一個國家能負擔什么的重要參數(shù)。在給定一定的社會投入的情況下，特別重要的是要注意與醫(yī)療保障等社會服務(wù)有關(guān)的相對成本的變化。改革開放之前農(nóng)村醫(yī)療保障制度的實踐也充分證明了這一點。

因此，除了增長引發(fā)的過程，扶持導致的過程作為一條發(fā)展道路所取得的成功，確實指明了一個國家不必等到（通過可能是相當長期的經(jīng)濟增長）富裕起來之后，才開始爭取基本醫(yī)療保障的迅速擴展。通過適當?shù)尼t(yī)療保障制度安排，盡管收入相對較低，但生活質(zhì)量還是可以迅速提高的。況且，醫(yī)療保障制度的發(fā)展也能夠促進經(jīng)濟增長率的提高這一事實，也增強了在貧窮經(jīng)濟中應(yīng)該大力發(fā)展基本醫(yī)療保障制度這類社會安排，而不必等到先“富裕起來”的觀點的說服力。

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摘 要 本文運用定量與定性相結(jié)合和比較的分析方法，首先介紹我國醫(yī)療保障制度的整體現(xiàn)狀和遼寧省的具體運行情況，通過橫向比較我國醫(yī)療保障制度的運行情況，縱向分析我國新農(nóng)合與城市基本醫(yī)療保險的差異并進行必要性和可行性分析，最好提出了發(fā)達國家對我國的啟示。

關(guān)鍵詞 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌 醫(yī)療保障制度 新農(nóng)合 經(jīng)濟發(fā)展水平

一、我國醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險一起構(gòu)成了遼寧的“全民醫(yī)保體系”。擁有4300多萬人口的遼寧省目前有超過3500萬城鄉(xiāng)居民通過不同形式的保險品種加入了“全民醫(yī)保體系”。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險：遼寧城鎮(zhèn)職工人數(shù)達1400多萬，其中已有1220多萬人參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，2009年新增58萬人參保。新型農(nóng)村合作醫(yī)療：遼寧從2004年開始進行新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點，全省目前開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）增加到103個，參合農(nóng)民達到1954萬人，2009年新增13萬人參保。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：遼寧從2006年開始推廣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，全省符合參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險條件的人約有700萬，2009年實現(xiàn)參保人數(shù)突破560萬，比上年增加257萬人①。

二、建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度的可行性分析

首先，工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進程的加快為推進建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度奠定了經(jīng)濟基礎(chǔ)。近年來，快速工業(yè)化、城鎮(zhèn)化促進了經(jīng)濟的發(fā)展，各級政府財力不斷增強，對社會保障等民生問題的投入明顯增加，解決一些需要財政拿錢的問題有了相對雄厚的財力支撐。

其次，堅持科學發(fā)展和民生工程為推進城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化奠定了政治基礎(chǔ)。黨的十七大把“病有所醫(yī)”列為民生問題的“五有”之一，要求“全面推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)。”

第三，由于區(qū)域發(fā)展不平衡，我國還沒有實行全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度，醫(yī)療保障標準甚至在一個省內(nèi)部也不統(tǒng)一；各地城市政府對醫(yī)療保障項目的待遇水平也不相同。

三、發(fā)達國家醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的經(jīng)驗及對我國的啟示

1．醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌時間與各國經(jīng)濟發(fā)展水平密切相關(guān)

英國是世界上最早實行全民醫(yī)療保險的國家，源于英國是世界上第一個工業(yè)化國家，是典型的全民福利型醫(yī)療體制模式。德國建立社會健康保險制度的時間城市是1883年，農(nóng)村是1887年。日本建立社會健康保險制度的時間城市是1927年，農(nóng)村是1961年。

2．政府在醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌中承擔的責任與其制度理念相融合

在醫(yī)療保障領(lǐng)域國家的干預由弱到強與其制度理念相融合。英國政府在整個醫(yī)療保障制度中發(fā)揮主導作用，承擔了建立制度、提供資金的一系列職能。德國政府在醫(yī)療保障方面的作用主要表現(xiàn)在協(xié)調(diào)各方利益和控制醫(yī)藥費用，政府不參與社會醫(yī)療保險的具體操作。

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關(guān)鍵詞:城鎮(zhèn)居民;醫(yī)療保障;構(gòu)建;路徑

一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析

“看病難,看病貴”是當今最受關(guān)注,也是最棘手、最難以解決的社會問題之一,牽涉多個領(lǐng)域,構(gòu)成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜,但一致的觀點認為,醫(yī)療保障體系是解決此問題的關(guān)鍵所在,形成一個覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經(jīng)過長期的探索,我國的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績。目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經(jīng)濟從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進城務(wù)工人員。截至2007年底,全國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)為17983萬人,其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬人①。一個適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已初步建立,在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進,新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績,制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底,全國開展新農(nóng)合的縣(市、區(qū))達到2448個,占全國總縣(市、區(qū))的85.53%,參加合作醫(yī)療人口7.3億,占全國農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元,累計受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問題,避免了“小病扛,大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生,對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權(quán)益起到了重要的作用。

從總體來講,隨著市場經(jīng)濟體制改革的深化和人民收入水平的提高,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已經(jīng)日臻完善,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實施。但是也應(yīng)該看到,包括中小學生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會醫(yī)療保險范圍。隨著社會轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風險的困擾和經(jīng)濟體制改革過程帶來的分配不均等,廣大城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保障的需求越來越迫切。在此背景下,2007年國務(wù)院專門頒布了《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)[2007]20號),就開展試點的目標、任務(wù)、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底,我國共有城鎮(zhèn)人口5.94億,占全國總?cè)丝诘?4.9%,其中就業(yè)人口2.94億,非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險的約2.21億人(其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的有4068萬人),占全體城鎮(zhèn)人口的37%,比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步,但我們也清楚地看到,許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此,構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系,在實踐中推動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展,就成了當前的應(yīng)勢之需,也是迫切需要解決的一個現(xiàn)實問題。

二、試點地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運行過程中存在的問題

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問題,在實現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅實的一步,受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應(yīng)該看到,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點時期,難免會存在一些問題,需要我們在實踐當中不斷加以完善。

1.對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進一步加強

作為一項惠民工程,許多群眾對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度,但由于宣傳力度不夠,許多試點地區(qū)并沒有實現(xiàn)全覆蓋,一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個方面來看,許多已經(jīng)參保的居民對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細節(jié)也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高,對設(shè)立的起付線不了解,對醫(yī)療費分段計算補助也不熟悉,尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區(qū)進一步加大宣傳力度,把工作做實、做細,使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎(chǔ)上,積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

2.統(tǒng)籌層次低,保障水平有待進一步提高

在局部試點地區(qū),城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低,不僅不利于進一步分散風險,也不利于資金在全國范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看,由于我國當前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達,且經(jīng)濟發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性,所以許多試點地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主,最高報銷上限也有待進一步提高。今后,各試點地區(qū)應(yīng)隨著經(jīng)濟的發(fā)展,加大政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財政投入力度,在化解住院和門診大病風險的同時,要逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌,探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門診費用問題的辦法。

3.監(jiān)督管理機制要進一步健全

從試點地區(qū)的情況來看,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面,個別定點醫(yī)療機構(gòu)仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況,導致部分群眾獲得的補償金額降低,也導致了參保居民對醫(yī)保制度的誤解和不信任。個別定點醫(yī)療機構(gòu)把門診病人轉(zhuǎn)化為住院病人,誘導病人過度消費醫(yī)療資源,造成參保居民住院費用增長。有的醫(yī)院審查不嚴,個別患者冒名頂替套取資金,嚴重侵害了參保居民的權(quán)益。在醫(yī)療保險基金的給付方面,也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規(guī)基金運行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金的收支監(jiān)測預測預警系統(tǒng),還沒有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、審計監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制[1]。

4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系需進一步完善

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開完善的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。近年來,各地醫(yī)療保障服務(wù)體系無論是在硬件建設(shè)和軟件建設(shè)方面都有了很大的進步,但也應(yīng)該看到,這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)意識、醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)還頗有微詞;就醫(yī)環(huán)境需要改善,尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)還很薄弱,亟待加強。

當然,這些措施的完善,不可能一蹴而就,要有一個循序漸進的過程。今后,要加進一步努力打造健全的服務(wù)體系,為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務(wù)。

三、新時期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇

被譽為“國民保健服務(wù)之父”的貝弗里奇曾經(jīng)說過:病人因沒錢而拒絕醫(yī)療,這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫(yī),享受基本的醫(yī)療保障是每一個政府義不容辭的責任,也是社會和諧的必然要求。總體來看,我國對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經(jīng)取得了很大的成績,但也應(yīng)該認識到,這是一項任重而道遠的工作,是一項復雜系統(tǒng)的工程,需要我們以民為本,因地制宜,多方努力,在實踐當中不斷推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作,為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架

近年來,盡管我國城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視,但畢竟還處于試點階段,許多措施和制度還不夠健全和完善,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關(guān)系國家經(jīng)濟發(fā)展、社會穩(wěn)定的重要法律制度,沒有健全的社會保障法律體系,就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為,我國應(yīng)制定統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》,并以此為依據(jù)制定相應(yīng)的新型配套的政策和實施辦法,規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位,并將之嚴格納入到我國城鎮(zhèn)居民社會保障體系建設(shè)之中,明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來的發(fā)展方向。

2.建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策體系

作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的構(gòu)建與完善顯得尤為重要。在政策設(shè)計上必須考慮各方承受能力,做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務(wù)便捷化”。

(1)形成合理的籌集機制

首先要完善籌集機制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險應(yīng)堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則,在繳費能力與醫(yī)療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中,一方面應(yīng)加大對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險宣傳的力度,提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性;另一方面,要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制,將各級配套補助資金固定下來,為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財政支持。同時,中央、省級要加大對貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財政補助力度,以實際行動促進和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費進一步制度化、規(guī)范化的同時,應(yīng)不斷在實踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的籌集渠道,積極引導社區(qū)經(jīng)濟、企業(yè)、慈善機構(gòu)、外資機構(gòu)及個人等方面的捐助,不斷充實城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。

(2)健全管理體制

應(yīng)建立健全嚴格規(guī)范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網(wǎng)絡(luò),構(gòu)成科學簡約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系,以實現(xiàn)保障到位、基金平衡、調(diào)控靈敏、服務(wù)周到的管理目標。在組織管理方面,受經(jīng)濟條件限制,我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式,整合基本醫(yī)療保障管理資源,借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個現(xiàn)實性的制度體系進行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū),應(yīng)該建立起相對獨立的、專門的醫(yī)療保險管理機構(gòu),同時加強對制度運行的社會監(jiān)督。在基金管理方面,要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理,單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關(guān)規(guī)定,嚴格執(zhí)行財務(wù)制度,加強對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督,探索建立健全基金的風險防范和調(diào)劑機制,確保基金安全[2]。

(3)規(guī)范運行機制

首先要合理確定參保范圍,明確保障重點。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點方面,由于我國當前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達,且經(jīng)濟發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性,所以應(yīng)因地制宜,確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則,確定科學合理的醫(yī)療費用支付方式,以確保支付待遇與繳費水平相適應(yīng),做到合理控制醫(yī)療費用,提高資金使用效率,保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運行。再次,要建立一套科學的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)。針對醫(yī)療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標,對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)、醫(yī)療保險基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進行深度研究和評價,以便為制度的進一步實施指明方向。

3.健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系要按照管理社會化、服務(wù)人性化的原則,建立功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運轉(zhuǎn)有效、簡捷方便的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[3]。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺的作用,依托社區(qū)平臺,建立醫(yī)保機構(gòu)同用人單位和個人的聯(lián)系制度,為廣大居民提供快速便捷的服務(wù);要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新,形成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、專業(yè)醫(yī)療服務(wù)和綜合性醫(yī)療服務(wù)相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[4]。通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系,進一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局,提高效率,降低成本,以不斷滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求,提高人民健康水平。

4.強化醫(yī)療服務(wù)管理,加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障要想健康發(fā)展,在進一步完善醫(yī)療保險政策的同時,還要積極推動醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關(guān)系到廣大群眾的切身利益,更關(guān)系到今后我國衛(wèi)生事業(yè)的長遠發(fā)展,它們相輔相成,互相促進,缺一不可。在醫(yī)療服務(wù)市場上,要把供需雙方由“信息不對稱”變?yōu)椤靶畔ΨQ”,增強患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量進行事先判斷的能力,提高其選擇的主動性;通過建立醫(yī)藥專營制度,逐步實行醫(yī)、藥經(jīng)營分離,減少藥品流通環(huán)節(jié);實行醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度,打破醫(yī)藥不分的壟斷體制,合理控制醫(yī)藥費用水平。

5.建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度,加強衛(wèi)生扶貧工作

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在實踐當中,要把對城鎮(zhèn)特別困難人員的醫(yī)療救助作為促進城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生保健工作的重點內(nèi)容之一,把經(jīng)濟扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結(jié)合起來。在資金的管理和使用上,要建立專項城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金,交由當?shù)孛裾块T統(tǒng)一管理和使用,也可以通過成立基金會,由專門機構(gòu)負責進行運營。通過此項基金,對符合醫(yī)療救助的對象進行適當救助,以使比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上,可采取繳費參保、減免醫(yī)療費用、建立社會福利醫(yī)院及實行定額補助等辦法解決。同時,要根據(jù)醫(yī)療救助對象的不同,采取不同的救助管理辦法[5]。總之,要把醫(yī)療救助計劃與整個醫(yī)療保障體系有機結(jié)合起來,防止城鎮(zhèn)困難居民群體因病返困、因病致窮,避免引發(fā)社會不穩(wěn)定的因素,促進社會的和諧、健康發(fā)展。

[參考文獻]

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“看病難，看病貴”是當今最受關(guān)注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領(lǐng)域，構(gòu)成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫(yī)療保障體系是解決此問題的關(guān)鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經(jīng)過長期的探索，我國的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績。目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經(jīng)濟從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進城務(wù)工人員。截至20*年底，全國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)為17983萬人，其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬人①。一個適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已初步建立，在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至20*年底，全國開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達到2448個，占全國總縣（市、區(qū)）的85.53%，參加合作醫(yī)療人口7.3億，占全國農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生，對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權(quán)益起到了重要的作用。

從總體來講，隨著市場經(jīng)濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已經(jīng)日臻完善，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實施。但是也應(yīng)該看到，包括中小學生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會醫(yī)療保險范圍。隨著社會轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風險的困擾和經(jīng)濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保障的需求越來越迫切。在此背景下，20*年國務(wù)院專門頒布了《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)[20*]20號），就開展試點的目標、任務(wù)、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規(guī)定。截至20*年底，我國共有城鎮(zhèn)人口5.94億，占全國總?cè)丝诘?4.9%，其中就業(yè)人口2.94億，非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險的約2.21億人（其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的有4068萬人），占全體城鎮(zhèn)人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此，構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，在實踐中推動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展，就成了當前的應(yīng)勢之需，也是迫切需要解決的一個現(xiàn)實問題。

二、試點地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運行過程中存在的問題

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問題，在實現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應(yīng)該看到，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。

1.對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進一步加強

作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區(qū)并沒有實現(xiàn)全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經(jīng)參保的居民對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細節(jié)也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設(shè)立的起付線不了解，對醫(yī)療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區(qū)進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎(chǔ)上，積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

2.統(tǒng)籌層次低，保障水平有待進一步提高

在局部試點地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達，且經(jīng)濟發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以許多試點地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區(qū)應(yīng)隨著經(jīng)濟的發(fā)展，加大政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌，探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門診費用問題的辦法。

3.監(jiān)督管理機制要進一步健全

從試點地區(qū)的情況來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫(yī)療機構(gòu)仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫(yī)保制度的誤解和不信任。個別定點醫(yī)療機構(gòu)把門診病人轉(zhuǎn)化為住院病人，誘導病人過度消費醫(yī)療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫(yī)院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權(quán)益。在醫(yī)療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規(guī)基金運行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金的收支監(jiān)測預測預警系統(tǒng)，還沒有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、審計監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制［1］。

4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系需進一步完善

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開完善的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。近年來，各地醫(yī)療保障服務(wù)體系無論是在硬件建設(shè)和軟件建設(shè)方面都有了很大的進步，但也應(yīng)該看到，這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)意識、醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)還頗有微詞；就醫(yī)環(huán)境需要改善，尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)還很薄弱，亟待加強。

當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務(wù)體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務(wù)。

三、新時期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇

被譽為“國民保健服務(wù)之父”的貝弗里奇曾經(jīng)說過：病人因沒錢而拒絕醫(yī)療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫(yī)，享受基本的醫(yī)療保障是每一個政府義不容辭的責任，也是社會和諧的必然要求。總體來看，我國對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經(jīng)取得了很大的成績，但也應(yīng)該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復雜系統(tǒng)的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架

近年來，盡管我國城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關(guān)系國家經(jīng)濟發(fā)展、社會穩(wěn)定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應(yīng)制定統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》，并以此為依據(jù)制定相應(yīng)的新型配套的政策和實施辦法，規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮(zhèn)居民社會保障體系建設(shè)之中，明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來的發(fā)展方向。

2.建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策體系

作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的構(gòu)建與完善顯得尤為重要。在政策設(shè)計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務(wù)便捷化”。

（1）形成合理的籌集機制

首先要完善籌集機制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險應(yīng)堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫(yī)療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應(yīng)加大對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費進一步制度化、規(guī)范化的同時，應(yīng)不斷在實踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的籌集渠道，積極引導社區(qū)經(jīng)濟、企業(yè)、慈善機構(gòu)、外資機構(gòu)及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。

（2）健全管理體制

應(yīng)建立健全嚴格規(guī)范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)成科學簡約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系，以實現(xiàn)保障到位、基金平衡、調(diào)控靈敏、服務(wù)周到的管理目標。在組織管理方面，受經(jīng)濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫(yī)療保障管理資源，借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個現(xiàn)實性的制度體系進行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū)，應(yīng)該建立起相對獨立的、專門的醫(yī)療保險管理機構(gòu)，同時加強對制度運行的社會監(jiān)督。在基金管理方面，要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴格執(zhí)行財務(wù)制度，加強對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風險防范和調(diào)劑機制，確保基金安全［2］。

（3）規(guī)范運行機制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達，且經(jīng)濟發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以應(yīng)因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確定科學合理的醫(yī)療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應(yīng)，做到合理控制醫(yī)療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運行。再次，要建立一套科學的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)。針對醫(yī)療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)、醫(yī)療保險基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。

3.健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系要按照管理社會化、服務(wù)人性化的原則，建立功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運轉(zhuǎn)有效、簡捷方便的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［3］。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺的作用，依托社區(qū)平臺，建立醫(yī)保機構(gòu)同用人單位和個人的聯(lián)系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務(wù)；要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新，形成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、專業(yè)醫(yī)療服務(wù)和綜合性醫(yī)療服務(wù)相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［4］。通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，進一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求，提高人民健康水平。

4.強化醫(yī)療服務(wù)管理，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障要想健康發(fā)展，在進一步完善醫(yī)療保險政策的同時，還要積極推動醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關(guān)系到廣大群眾的切身利益，更關(guān)系到今后我國衛(wèi)生事業(yè)的長遠發(fā)展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫(yī)療服務(wù)市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變?yōu)椤靶畔ΨQ”，增強患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫(yī)藥專營制度，逐步實行醫(yī)、藥經(jīng)營分離，減少藥品流通環(huán)節(jié)；實行醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，合理控制醫(yī)藥費用水平。

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一、宣傳目的

為建立和強化醫(yī)保基金監(jiān)管長效機制，貫徹《條例》長抓不懈，做到打擊欺詐騙保工作全覆蓋，實現(xiàn)監(jiān)督管理常態(tài)化，持續(xù)捍衛(wèi)醫(yī)保基金安全，引導公眾正確認知和主動參與基金監(jiān)管工作，營造“人人知法、人人守法"的良好監(jiān)管氛圍。

二、宣傳主題

此次集中宣傳活動主題為“宣傳貫徹《條例》，加強基金監(jiān)管"，要圍繞主題，結(jié)合當前疫情防控形勢，以適宜的形式同步開展集中宣傳活動。

三、宣傳內(nèi)容

（一）《條例》等法律法規(guī)及政策。系統(tǒng)宣傳解讀《條例》，讓醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保單位和參保人員能夠準確了解掌握《條例》有關(guān)規(guī)定，提高《條例》的社會知曉率。

（二）打擊欺詐騙保工作成果及典型案例。集中宣傳自醫(yī)療保障局成立以來打擊欺詐騙保工作成果，梳理并曝光典型案例，發(fā)揮“曝光一例，警示一片"的警示作用，提高社會公眾對各類欺詐騙保行為的識別能力，正確引導社會公眾對欺詐騙保行為的認知。

（三）舉報渠道及獎勵政策。設(shè)立監(jiān)督舉報電話，暢通電話、信函、實地等舉報渠道。廣泛宣傳《市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》，發(fā)揮媒體、廣大群眾等社會監(jiān)督作用，鼓勵社會各界人士參與醫(yī)保基金監(jiān)管。

四、宣傳形式

此次宣傳要在滿足疫情防控需要的基礎(chǔ)上，多手段和全方位對《條例》進行宣傳。以廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)、手機等媒體為主要載體，以宣傳頁、海報、講座及條幅等為輔的方式，宣傳《條例》內(nèi)容，宣傳打擊欺詐騙保，維護醫(yī)保基金安全。

（一）“線上"宣傳。將門戶網(wǎng)站、微信公眾號等官方媒體以群眾喜聞樂見的形式，連續(xù)播發(fā)宣傳海報和動漫視頻，積聚人氣，提升流量，發(fā)揮新媒體宣傳的優(yōu)勢。如：《條例》的適用范圍，經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)有哪些權(quán)利、義務(wù)，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)違反《條例》規(guī)定的法律責任有哪些，定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人違反《條例》規(guī)定將受到哪些處罰等等，列舉相關(guān)案例，發(fā)出醫(yī)療保障聲音，講好基金監(jiān)管故事。

（二）“線下"宣傳。大型定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及相關(guān)重要場所要做為宣傳主陣地，在定點醫(yī)療機構(gòu)門診大廳、住院窗口、定點零售連鎖藥店等醒目位置張貼宣傳海報，懸掛條幅，現(xiàn)場集中宣傳不少于7天。通過懸掛宣傳標語、播放宣傳短片、張貼宣傳海報、發(fā)放宣傳折頁，提高宣傳的針對性。

（三）“定點"宣傳。在經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、公交車、汽（火）車站等人員密集場所，利用公共廣告屏、字幕、LED滾動播放《條例》、《打擊欺詐騙保舉報獎勵實施辦法》、《典型案例》等宣傳視頻，擴大集中宣傳的范圍。

（四）“長期"宣傳。設(shè)計制作《條例》等醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)及政策解讀展板，同時要大力宣傳打擊騙取醫(yī)保基金行為投訴舉報渠道和《獎勵辦法》，向社會公布市醫(yī)療保障局監(jiān)督舉報投訴電話（0436一5215551）；對投訴舉報查實且符合獎勵條件的案例要進行快罰快獎，并大力宣傳報道。經(jīng)辦機構(gòu)、各定點醫(yī)藥機構(gòu)、包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室都應(yīng)長期懸掛“《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》自2021年5月1日起實施"的宣傳條幅，窗口（服務(wù)）工作人員要熟悉掌握《條例》基本內(nèi)容并做宣傳解讀。

五、工作要求

（一）高度重視，加強動員。經(jīng)辦機構(gòu)及全市各定點醫(yī)藥機構(gòu)，要結(jié)合疫情防控有關(guān)規(guī)定，按照本《方案》要求，緊扣宣傳月主題，充分發(fā)揮宣傳主陣地作用，切實把宣傳作為一項重要工作，發(fā)揮好宣傳應(yīng)有的作用，推動宣傳活動深入開展。

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摘要：農(nóng)民工的社會保障問題是當前我國社會保障體系建設(shè)的一個重大問題，特別是農(nóng)民工的醫(yī)療保障。完善農(nóng)民工醫(yī)療保障制度，對推進我國城市化進程，構(gòu)建社會主義和諧社會，具有重要的意義。本文闡述了農(nóng)民工醫(yī)療保障的現(xiàn)狀及現(xiàn)階段農(nóng)民工醫(yī)療保障的弊端，并通過原因分析最終引出解決方案。

關(guān)鍵詞：農(nóng)民工；醫(yī)療保障；現(xiàn)狀；原因探究；建議措施

一、我國農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀

改革開放以來，越來越多的農(nóng)村剩余勞動力開始到外地打工，成為城市中不容忽視而且規(guī)模巨大的特殊社會群體――農(nóng)民工。全國第五次人口普查表明，2005年全國進城務(wù)工和在鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)就業(yè)的農(nóng)民工總數(shù)超過2億，其中進城務(wù)工人員12億左右，并且這一數(shù)字還將遞增。農(nóng)民工廣泛分布在國民經(jīng)濟各個行業(yè)，據(jù)新華社的一份統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，目前在全國第二產(chǎn)業(yè)就業(yè)人員中，農(nóng)民工占到了576%；在全國第三產(chǎn)業(yè)從業(yè)人員中，農(nóng)民工占到了52%；城市建筑、環(huán)保、家政、餐飲服務(wù)人員90%都是農(nóng)民工。由于文化素質(zhì)較低，農(nóng)民工對高層次就業(yè)崗位的選擇機會非常小，絕大多數(shù)只能從事那些技術(shù)含量低，臟重累苦險的工作。不僅勞動強度大，經(jīng)濟收入低，而且缺乏必要的勞動保護，生活環(huán)境、飲食條件差，受傷和生病的可能性很大。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計資料顯示，僅2003年上半年全國建筑行業(yè)共發(fā)生安全生產(chǎn)事故586起，受傷害的90%是農(nóng)民工。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的原因探究

1.農(nóng)民工醫(yī)療保障制度性缺失和不完善。我國醫(yī)療保障制度的三大支柱是城鎮(zhèn)公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療。但是農(nóng)民工并沒有被包含在這三個支柱的醫(yī)療對象之中，處于醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)之外。由于政策及制度設(shè)計的偏失，農(nóng)民工權(quán)益保障問題在很長時間內(nèi)沒有得到充分重視。盡管近年來出臺了一些有關(guān)農(nóng)民工醫(yī)療保障政策，但由于操作性不強，農(nóng)民工看病難、看病貴等情況依然存在。有資料顯示，外來農(nóng)村流動人口對醫(yī)院服務(wù)的利用率大大低于當?shù)鼐用瘛?1%的人患病后不采取任何醫(yī)療措施；65%的人患病后靠自我醫(yī)療；24%的人患病后雖去就醫(yī)，但其中48%的人是利用基層衛(wèi)生機構(gòu)或私人診所(多數(shù)是無照經(jīng)營)提供的服務(wù)，只有在疾病嚴重時，才會去高層級醫(yī)療機構(gòu)；而在應(yīng)該住院治療者中，有30%的人放棄住院，因為支付不起昂貴的住院費用。

2.城鄉(xiāng)二元格局對農(nóng)民工醫(yī)療保障的制約。我國目前仍為城鄉(xiāng)二元格局的經(jīng)濟結(jié)構(gòu)，農(nóng)村社會保障制度長期滯后，究其原因，主要是我國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的長期存在，在此基礎(chǔ)上也形成了二元社會保障體系。二元戶籍制是城鄉(xiāng)不平等的最大根源，使得農(nóng)民進城后仍然無法擺脫“農(nóng)民”的身份。二元戶籍制度形成的城鄉(xiāng)分割制度在醫(yī)療方面的體現(xiàn)是：二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)導致了城鄉(xiāng)社會保障的落差。國家通過建立項目齊全、水平比較高且個人不負擔任何費用的社會保障制度，使城市職工的低工資得到了適當?shù)难a償，城鎮(zhèn)企事業(yè)職工的醫(yī)療問題由國家和企業(yè)共同承擔，而農(nóng)民工的醫(yī)療保障主要依靠家庭，國家對農(nóng)民的社會保障的承諾卻微乎其微，除少數(shù)農(nóng)民工在特殊情況下能夠得到少量的國家救濟外，國家在農(nóng)民工的醫(yī)療方面不承擔任何責任，這就意味著大多數(shù)農(nóng)民工在醫(yī)療方面得不到國家的任何“照顧”，其“看病難，就醫(yī)貴”的問題，并沒有切實解決。

3.醫(yī)療資源配置不合理對農(nóng)民工醫(yī)療保障建設(shè)的影響。30年的改革開放，使中國農(nóng)村經(jīng)濟有了長足的發(fā)展，然而，經(jīng)濟的發(fā)展并沒有給農(nóng)民在看病問題上帶來太多的實惠。我國人口占世界的22%，但醫(yī)療衛(wèi)生資源僅占世界的2%。就這僅有的2%的醫(yī)療資源，其80%都集中在城市。從1998年到2003年農(nóng)民人均收入年均增長248%，但醫(yī)療衛(wèi)生支出年均增長1148%。據(jù)有關(guān)媒體報道，至今中國農(nóng)村有一半的農(nóng)民因經(jīng)濟原因看不起病。另外，我國醫(yī)療資源配置極不合理，經(jīng)濟發(fā)達的東部地區(qū)和城市集中了我國大部分衛(wèi)生資源，而城市衛(wèi)生資源又主要集中在少數(shù)大醫(yī)院，農(nóng)村的合作醫(yī)療開展難度較大，缺醫(yī)少藥問題嚴重。衛(wèi)生部原部長高強在其報告中曾指出：醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不均衡，醫(yī)療資源配置不合理，與改革開放初期因為醫(yī)療資源嚴重缺乏而導致的老百姓就醫(yī)困難不同，現(xiàn)在看病不容易更多的是醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)性失衡造成的。

4.農(nóng)民工醫(yī)療保障意識較低。農(nóng)民工他們的維權(quán)意識低下，對自身的醫(yī)療保障權(quán)利認識不夠；對于參保后能享受到的權(quán)利認識不夠，對醫(yī)療保障尚未建立起信任；農(nóng)民工收入比較低，除了基本生計之外沒有能力繳納昂貴的醫(yī)療保障費用；部分用人單位社會責任缺失，對要求參保的農(nóng)民工進行刁難甚至解雇，農(nóng)民工為了能夠養(yǎng)家糊口，只能放棄對醫(yī)保的要求。

三、改善農(nóng)民工醫(yī)療保障水平的建議

1.發(fā)揮政府的作用是完善農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的重要前提。農(nóng)民工醫(yī)療保障制度屬社會保障制度范疇，具有非競爭性和非排他性，是一種典型的公共產(chǎn)品，是以確保廣大農(nóng)民的基本生活條件為目標和宗旨的，這一性質(zhì)決定了農(nóng)村社會保障職責的主角是政府，理應(yīng)由政府來提供。社會保障制度是社會財富和資源的再分配，在構(gòu)建農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的過程中，政府有義務(wù)根據(jù)國家財力和社會經(jīng)濟發(fā)展水平來推進農(nóng)村社會保障建設(shè)，通過一系列的制度創(chuàng)新來構(gòu)建并逐步完善農(nóng)村社會保障制度，并以之替代土地保障制度，促進城鎮(zhèn)化和農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化進程。

2.農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的選擇。農(nóng)民工社會保障制度的選擇既要適應(yīng)農(nóng)民工的特點和需求，保證其社會保障權(quán)益不受侵害，又要便于同改革后的城鎮(zhèn)社保相銜接。體現(xiàn)這些要求的一個關(guān)鍵，是為農(nóng)民工醫(yī)療保險專門建立過渡性的個人賬戶制度。其優(yōu)勢是繳費有選擇的彈性，便于農(nóng)民工低費率進入，易為用人單位接受；賬戶權(quán)益可累積計算；增強待遇的可攜帶性，適應(yīng)農(nóng)民工頻繁流動需要不斷轉(zhuǎn)移和接續(xù)社會保險關(guān)系的情況，保證其社會保障權(quán)益不受侵害；便于通過個人賬戶折算，與城鄉(xiāng)社會保障制度有效對接。

3.提高農(nóng)民工醫(yī)療保障意識。農(nóng)民工是醫(yī)療保障的客體，也是責任主體。他們對醫(yī)療保障的認識，在很大程度上決定著醫(yī)療保障的推行與實施效果。建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的當務(wù)之急是要經(jīng)由廣泛宣傳提高他們的保障意識，調(diào)動他們參與醫(yī)療保障的積極性和主動性。

4．加快立法進程，完善農(nóng)民工醫(yī)療保障的制度建設(shè)。針對中國處于城市化和市場化轉(zhuǎn)型的實際，應(yīng)加緊制定針對新的最大弱勢群體―農(nóng)民工的醫(yī)療保險法律和法規(guī)，以切實維護農(nóng)民工的合法權(quán)益，促進全社會的公平與公正。通過法律手段保障對農(nóng)民工的醫(yī)療保障資金的投入，明確資金的來源；運用法律手段來規(guī)范農(nóng)民工醫(yī)療保障制度建立過程中的權(quán)、責、利關(guān)系，明確中央和各地方政府所應(yīng)承擔的責任；改善農(nóng)民工醫(yī)療保險費用的繳納方式，依法管理農(nóng)民工醫(yī)療保險基金，在有條件的地方推進商業(yè)保險試點工作，以此來增加農(nóng)民工抵御風險的能力。

結(jié)語

農(nóng)民工的醫(yī)療保障制度已經(jīng)引起全社會的廣泛關(guān)注，但由于農(nóng)民工自身的特殊性，在相關(guān)政策的實施中遇到許多障礙。農(nóng)民工醫(yī)保制度的順利推行需要各方面的努力與配合，也需要在實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗，爭取醫(yī)療保障制度在農(nóng)民工權(quán)益維護與保障，構(gòu)建和諧社會，促進中國城鄉(xiāng)改革和發(fā)展中發(fā)揮更重大的作用。（西南民族大學；四川；成都；610041）

參考文獻

［1］ 唐新民．《城市農(nóng)民工社會保障制度過渡性方案的路徑選擇》［J］．《思想戰(zhàn)線》2005年第6期第31卷．

篇10

一、將大學生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體制的好處

（一）大學生因此獲得更加切實的醫(yī)療保障。與之前有名無實的準公費醫(yī)療體制相比，給了大學生更加切實的保障。首先，在一個自然年度內(nèi)，參保人門診大病和住院醫(yī)療費用的基金最高支付限額為10萬元，由醫(yī)療保險基金中的社會統(tǒng)籌部分支付；對起付線以上、最高支付限額內(nèi)的醫(yī)療費用，根據(jù)其費用段，由醫(yī)保基金中的個人賬戶支付50%～80%。之前若高校大學生遭遇重大疾病，學校總是要通過組織募捐或向新聞媒體求助等方式對患病學生進行幫助，實行了這樣的措施之后，患病學生的醫(yī)藥費就有了一個穩(wěn)定可靠的來源，對學生和學校而言，壓力都將大大減輕。其次，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體制涉及的疾病病種范圍很廣。因此，學生入保之后，一旦發(fā)生疾病，絕大多數(shù)情況下都可以獲得幫助。

（二）保費的構(gòu)成方式更加合理。根據(jù)南京市勞動和社會保障局的初步設(shè)想，全日制在校大學生納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體制之后，繳費標準為每月10元，全年共計120元。在解決資金來源問題上，堅持不加重學校和學生壓力的原則，分為兩部分籌集，一部分由當?shù)刎斦a貼大學生每人每年60元，另一部分來源于準公費醫(yī)療體系中規(guī)定的財政劃撥的每人每年60元補貼。保費的這種構(gòu)成方式極大地解決了大學生醫(yī)療保障體制建立過程中一個關(guān)鍵的制約因素――資金，既不占用學校有限的資金，也不向?qū)W生伸手，依靠原先的資源加上政府適當?shù)呢斦С郑梢宰畲笙薅鹊財U大保障體系覆蓋面。

（三）所采取的改革方式較為符合實際。這樣一種制度嫁接的方式比重新創(chuàng)立一個全新的制度更加現(xiàn)實可行。一個新制度從開始到成熟，包括構(gòu)建、推行、評價、完善等一系列環(huán)節(jié)，在這其中所花費的人力、物力、財力是極其巨大的，最重要的是耗費的時間成本比較大。例如，加拿大較為完善的國家醫(yī)療保障體制是在過去五十年間發(fā)展而成的。若我們在解決大學生的醫(yī)療保障問題上，也采用這種另起爐灶的方式建立一個不同于現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體制的全新制度，在新制度的形成和完善過程中還會有許多鮮活的生命因為缺乏必要保障而過早消逝，對個人、家庭、社會都是一個不可估量的損失。再結(jié)合現(xiàn)今我國醫(yī)療體制改革的失敗和新制度的長時間“難產(chǎn)”狀況，制度嫁接應(yīng)該是一個更妥當?shù)穆窂竭x擇。

二、改革后的大學生醫(yī)療保障體系仍然具有致命的缺陷

2005年公布的最新醫(yī)改研究報告明確地把改革開放二十多年來的醫(yī)療體制改革定性為“不成功”，改革所堅持的商業(yè)化、市場化走向嚴重違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)律，造成了醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下的嚴重后果，全國上上下下對醫(yī)改的不滿之聲不絕于耳。由此可見，建立在這樣一個“病態(tài)”根子上的大學生醫(yī)療保障體系，不可避免的帶有與現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療體制同樣性質(zhì)的先天缺陷，也一定不可能達到徹底解決問題的目的。

（一）“低水平”決定了入保后的大學生看病就醫(yī)仍有困難。政府一直強調(diào)目前城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體制的發(fā)展目標是“廣覆蓋，低水平”，其中“低水平”就決定了即使大學生加入了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體制，所能得到的保障也將是有限的，在看病就醫(yī)時仍然會為缺乏足夠的保障而擔憂。首先，保障體系所能支付的資金數(shù)額與實際醫(yī)療所需費用存在較大差距。例如，拿治療白血病的骨髓干細胞移植手術(shù)來說，總費用大概在30萬元左右，與最高支付額度10萬元相距20萬元左右。其次，醫(yī)保基金所能夠支付的醫(yī)療藥品大多是一些普通藥品，而一些治療重大疾病的特效藥品則屬于自費藥。大學生如果一旦需要某些自費藥品目錄之內(nèi)的藥物時，還是要自掏腰包，加之現(xiàn)在藥品價格虛高的情況，對患病學生而言仍然有巨大經(jīng)濟壓力；甚至有些學生將在藥品的選擇上受制于醫(yī)保基金的支付范圍，從而延誤或者得不到有效的治療。

（二）醫(yī)保的保障群體急劇擴大，加重了醫(yī)療基金負擔，使其難以為繼。現(xiàn)階段醫(yī)保基金不屬于國家財政的“兩個確保”范疇之內(nèi)，基金的來源主要依靠公民繳納、企事業(yè)單位繳納以及國家有限的補貼等。我國人口老齡化程度的加劇、醫(yī)療費用的高速增長、社會上困難群體的存在等多重壓力已經(jīng)給醫(yī)保基金的運行帶來了巨大的阻礙。而隨著高校擴大招生規(guī)模和高等教育普及化，預計到2010年我國大學生人數(shù)將達到3000萬。若日后在全國范圍內(nèi)把在校大學生納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體制，那么這個數(shù)量不斷擴張的群體將使醫(yī)保基金的運行負擔進一步加重。此外，由于考慮到大學生的經(jīng)濟承受能力，在保費上也給予一定的考慮。例如，南京市實行的政策中，每人每年120元，相比本人工資收入的2%的職工繳費率是比較低的，這就會造成日后人均基金的占有量下降。所有這些因素都有可能給醫(yī)保基金的循環(huán)運作帶來巨大的威脅，最終導致整個體系的癱瘓。

（三）南京市所采取的政府補貼一半的做法不一定適用于其他地區(qū)。江蘇經(jīng)濟發(fā)展水平在全國居于前列，南京作為省會城市實行這一改革有強大的財政作為后盾，實施起來也相對較容易。但對于全國一些經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，教育的基礎(chǔ)投入都難以保證的情況下再多出一筆數(shù)額不菲的保險支出，對地方教育資金的運作有很大的難度。因此，要想在全國推行這一制度存在著相當大的困難。

三、關(guān)于進一步改革大學生醫(yī)療保障體系的建議

（一）打破地域界限，建立覆蓋全國所有大學生的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。我國高等教育機構(gòu)雖然大多集中在北京、上海、武漢、南京等經(jīng)濟實力相對較強的大城市，但還有許多高校在一些經(jīng)濟實力相對較弱的中小城市。如果依照南京市的做法以城市或某個地域為單位成立各自的大學生醫(yī)療保障體制，必然在公平性上出現(xiàn)偏差，既存在有保障和無保障的差別，也存在保障水平高和保障水平低的差別，作為社會的一部分，大學生的基本健康權(quán)益無法得到全面的保障。所以，應(yīng)當在全國范圍內(nèi)以國家政府為主導，建立一體化、保障范圍涉及全國大學生的醫(yī)療保障體制，對籌集的醫(yī)保基金進行統(tǒng)一運作管理，掃清建立大學生醫(yī)療保障體制上地方性財政不足的障礙。更重要的是，可以通過建立一體化的醫(yī)療保障體制來保障大學生中弱勢群體的基本利益。