導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇醫(yī)療體育研究，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

摘要 運(yùn)用社會(huì)調(diào)查法和文獻(xiàn)資料法，以養(yǎng)生保健為例，探討醫(yī)學(xué)院開(kāi)發(fā)醫(yī)療體育校本課程的實(shí)驗(yàn)研究，對(duì)開(kāi)發(fā)醫(yī)療體育提出了改革的基本思路，旨在為高等醫(yī)學(xué)院校體育教育改革提供參考。

關(guān)鍵詞 醫(yī)學(xué)院 體育 養(yǎng)生保健

一、前言

體育和醫(yī)學(xué)都是為人類的健康服務(wù)的，體育以預(yù)防、保健和康復(fù)為主，醫(yī)學(xué)以治療為主，體育與醫(yī)學(xué)相結(jié)合，兩者相互配合，相互補(bǔ)充，相互滲透，相互促進(jìn)，這是現(xiàn)代體育和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要特征，也是新形勢(shì)下醫(yī)學(xué)院校體育教學(xué)改革的發(fā)展趨勢(shì)。“傳統(tǒng)保健體育通過(guò)姿勢(shì)調(diào)整、呼吸鍛煉、意念控制，使身心融為一體，達(dá)到增強(qiáng)人體各部分功能，誘導(dǎo)和啟發(fā)人體內(nèi)在潛力，起到防病、治病、益智、延年的作用。它是中國(guó)古代的養(yǎng)生學(xué)說(shuō)與強(qiáng)身健體的鍛煉方法相結(jié)合的產(chǎn)物。”醫(yī)學(xué)院校是以醫(yī)學(xué)為專業(yè)特色的學(xué)校，一切課程的配置都應(yīng)圍繞為社會(huì)主義培養(yǎng)合格的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行重組設(shè)計(jì)，不能只站在體育的角度開(kāi)展教學(xué)，而應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)課程建設(shè)的需要去挖掘醫(yī)療體育的課程資源，“養(yǎng)生保健體育”課程主要開(kāi)設(shè)五禽戲、八段錦、易筋經(jīng)、瑜伽養(yǎng)生術(shù)、導(dǎo)引保健功和太極拳等內(nèi)容，課程體系新穎。突出以“醫(yī)體”結(jié)合的教學(xué)模式，其以全新的課程理念在醫(yī)學(xué)院校深受學(xué)生和教師的歡迎。

二、研究對(duì)象與方法

（一）研究對(duì)象

對(duì)長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院2009級(jí)養(yǎng)生保健體育選項(xiàng)課的本科臨床四班、護(hù)理四班和影像一班共計(jì)120名大學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，研究學(xué)生對(duì)該課程的基本看法和課程實(shí)施情況。

（二）研究方法

1．文獻(xiàn)資料法。查閱有關(guān)資料，為課題研究提供理論基礎(chǔ)。

2．問(wèn)卷調(diào)查法。發(fā)放問(wèn)卷120份，收回問(wèn)卷120份，篩選不完整和無(wú)效問(wèn)卷2份，有效問(wèn)卷118份，有效問(wèn)卷率98%。

3．訪談法。對(duì)從事醫(yī)學(xué)院校體育教學(xué)多年的老教師和醫(yī)學(xué)專業(yè)教師進(jìn)行訪談，了解他們對(duì)開(kāi)設(shè)該課程的建議。

4．統(tǒng)計(jì)法。將回收的118份有效問(wèn)卷用Microsoft Excel統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和處理，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納、分析。

三、結(jié)果與分析

（一）對(duì)養(yǎng)生保健的認(rèn)知度調(diào)查

圖1學(xué)生對(duì)養(yǎng)生保健的了解程度圖

從圖1調(diào)查的數(shù)據(jù)來(lái)看，有77.1%的學(xué)生對(duì)該課程只是了解一點(diǎn)，有24.6%的學(xué)生不了解，只有0.8%的學(xué)生非常了解，12.7%的學(xué)生比較了解，有少部分同學(xué)對(duì)養(yǎng)生保健了解程度較高，但大部分的學(xué)生對(duì)養(yǎng)生保健了解不是很全面，可以看出對(duì)養(yǎng)生保健了解得不夠深入，需要引起學(xué)生對(duì)養(yǎng)生保健教學(xué)的重視，并廣泛宣傳其意義，才能深入開(kāi)展醫(yī)療體育的教學(xué)。

（二）學(xué)生了解養(yǎng)生保健的途徑

圖2學(xué)生了解養(yǎng)生保健的途徑圖

從圖2調(diào)查中得知，55%的學(xué)生是在課堂上學(xué)習(xí)養(yǎng)生保健的，有16%的學(xué)生是在電視和網(wǎng)絡(luò)上看到的，可見(jiàn)，大部分學(xué)生是從課堂上了解養(yǎng)生保健的，另外電視網(wǎng)絡(luò)等媒體也是了解養(yǎng)生保健信息的重要渠道，這也告訴我們?cè)谥匾暶襟w宣傳的同時(shí)更應(yīng)該抓好養(yǎng)生保健課堂教學(xué)和訓(xùn)練，畢竟學(xué)校的體育課是開(kāi)展養(yǎng)生保健的第一課堂，這樣更有助于醫(yī)療體育的普及。

（三）學(xué)生進(jìn)行養(yǎng)生保健的情況

在調(diào)查的這120人中，56%的同學(xué)都是在自己宿舍進(jìn)行鍛煉，76%的同學(xué)每周都會(huì)進(jìn)行1-2次，基本上每次都不少于30分鐘。83%的同學(xué)喜歡這一運(yùn)動(dòng)并會(huì)在課余繼續(xù)進(jìn)行，認(rèn)為只要學(xué)校提供好的場(chǎng)地，有專業(yè)的教師指導(dǎo)肯定能吸引更多的同學(xué)參與其中。

（四）開(kāi)展養(yǎng)生保健存在的問(wèn)題

通過(guò)對(duì)120名開(kāi)課學(xué)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)生保健課堂對(duì)場(chǎng)地的要求很嚴(yán)格，目前學(xué)校缺乏安靜舒適的場(chǎng)地。在課程的設(shè)置上還需多增加些趣味性的知識(shí)點(diǎn)，激發(fā)學(xué)生的興趣。同時(shí)，作為醫(yī)學(xué)院校的體育工作者，應(yīng)致力于對(duì)傳統(tǒng)保健體育的挖掘、整理和探討，這樣才能使所有的學(xué)生都感受到醫(yī)療體育的巨大魅力。

四、結(jié)論

通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)學(xué)生認(rèn)為作為醫(yī)學(xué)院校學(xué)生在學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的基礎(chǔ)上，通過(guò)傳統(tǒng)保健體育運(yùn)動(dòng)的學(xué)習(xí)，更能夠加深對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)的廣度和深度。從教學(xué)內(nèi)容上來(lái)看，八段錦、導(dǎo)引保健功和太極拳等傳統(tǒng)養(yǎng)生保健的教學(xué)內(nèi)容能教會(huì)學(xué)生一門理論知識(shí)和實(shí)踐能力并用的臨床技能，醫(yī)學(xué)院開(kāi)設(shè)養(yǎng)生保健體育教學(xué)是建立在公共基礎(chǔ)課程與醫(yī)學(xué)專業(yè)課程結(jié)合的“體醫(yī)”教學(xué)模式，而以養(yǎng)生保健為主的醫(yī)療體育課程是一門運(yùn)動(dòng)技術(shù)較強(qiáng)的實(shí)踐課程，也是體育教師的專業(yè)特長(zhǎng)，把醫(yī)療體育與臨床康復(fù)護(hù)理職業(yè)技能緊密結(jié)合在一起，根據(jù)臨床康復(fù)護(hù)理工作過(guò)程，選擇醫(yī)療體育知識(shí)模塊，形成以中醫(yī)理論知識(shí)為指導(dǎo)，醫(yī)療體育鍛煉為載體的課程標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合學(xué)校實(shí)際，共同研究開(kāi)發(fā)醫(yī)療體育的功能，并積極探索開(kāi)展醫(yī)療體育鍛煉的途徑，為醫(yī)學(xué)院校體育教學(xué)改革拓展新的道路。

參考文獻(xiàn)：

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篇2

關(guān)鍵詞： 語(yǔ)料庫(kù) 譯者主體性 《霧都孤兒》譯本

一、語(yǔ)料庫(kù)語(yǔ)言學(xué)與翻譯

1993年，英國(guó)學(xué)者M(jìn)ona Baker發(fā)表了“語(yǔ)料庫(kù)語(yǔ)言學(xué)與翻譯研究：?jiǎn)⑹竞蛻?yīng)用”一文，將語(yǔ)料庫(kù)研究方法引入翻譯研究，標(biāo)志著語(yǔ)料庫(kù)翻譯研究的打開(kāi)序幕。以Mona Baker為代表的各國(guó)學(xué)者將語(yǔ)料庫(kù)研究方法廣泛地應(yīng)用于翻譯研究，進(jìn)行了多樣化的實(shí)證研究和理論闡述，使語(yǔ)料庫(kù)翻譯研究迅速發(fā)展，逐步成為一種連貫、綜合和豐富的研究范式，已成為描述翻譯研究中的一種新范式（Laviosa，1998：474；2002：22）。從本質(zhì)上講，語(yǔ)料庫(kù)翻譯學(xué)是描寫性翻譯研究（Descriptive Translation Studies）與語(yǔ)料庫(kù)語(yǔ)言學(xué)（Corpus Linguistics）相結(jié)合的跨學(xué)科產(chǎn)物（王克非，2007）。Mona Baker（1995）把為不同研究目的設(shè)計(jì)的翻譯語(yǔ)料庫(kù)分為三類：第一類是平行語(yǔ)料庫(kù)（parallel corpus）。它是收集某種語(yǔ)言的原創(chuàng)文本和相應(yīng)翻譯成另一種文字的文本；第二類是多語(yǔ)語(yǔ)料庫(kù)。它按照類似設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)建立兩個(gè)或多個(gè)不同語(yǔ)言單語(yǔ)種語(yǔ)料文本組成的復(fù)合語(yǔ)料庫(kù)。其中的文本完全是原文文本，不收集翻譯文本；第三類是可比語(yǔ)料庫(kù)（comparable corpus）。它收集某種語(yǔ)言如英語(yǔ)的原文文本，同時(shí)也收集從其他語(yǔ)言翻譯成英語(yǔ)的文本。可比語(yǔ)料庫(kù)對(duì)翻譯研究的意義在于，我們可以探索在特定歷史、文化環(huán)境中翻譯的規(guī)范，發(fā)現(xiàn)翻譯文本的一些特殊規(guī)律。

應(yīng)用語(yǔ)料庫(kù)翻譯研究這一新范式對(duì)翻譯理論及實(shí)踐等一系列問(wèn)題進(jìn)行了探討，在翻譯普遍性、翻譯文體、翻譯過(guò)程、應(yīng)用研究、語(yǔ)料庫(kù)翻譯研究方法及翻譯語(yǔ)料庫(kù)創(chuàng)建與應(yīng)用等諸多方面取得了研究成果。

二、譯者主體性研究

縱觀中外翻譯研究史，兩千多年來(lái)，譯者一直以“舌人”、“媒婆”、“一仆二主”之“仆人”、“戴著鐐銬的舞者”、“文化搬運(yùn)工”、“翻譯機(jī)器”（查明建，田雨，2003）等形象示人。德國(guó)語(yǔ)言學(xué)家弗里德里希·施萊爾馬赫曾指出，翻譯一般有兩種途徑。一是盡可能地不擾亂原作者的安寧，讓讀者接近作者；另一種是盡可能地不擾亂讀者的安寧，讓作者接近讀者（Venuti，1995：19）。這兩種途徑無(wú)非是說(shuō)，譯者要么服務(wù)于原文，“忠實(shí)原文是翻譯的最高宗旨”（譚載喜，1991：95）；要么服務(wù)于譯文讀者，翻譯的標(biāo)準(zhǔn)是“把原文信息的思想內(nèi)容及表現(xiàn)手法，用譯語(yǔ)原原本本地重新表達(dá)出來(lái)，使譯文讀者能得到與原文讀者大致相同的感受”（范仲英，1994：37），即所謂的譯者的“透明”或“隱身”。翻譯研究的文化轉(zhuǎn)向使譯者主體性得到未有的強(qiáng)調(diào)和重視，翻譯研究“跳出了對(duì)譯文與原文之間一般字面上的忠實(shí)與否之類問(wèn)題的考察，而把目光投射到了譯作在新的文化語(yǔ)境里的傳播與接受，注意到了翻譯作為一種跨文化傳遞行為的最終目的和效果，還注意到了譯者在這整個(gè)翻譯過(guò)程中所起的作用”（謝天振，2001）。

翻譯并不是簡(jiǎn)單的語(yǔ)言轉(zhuǎn)換，無(wú)論是對(duì)原文的閱讀理解和對(duì)原文的闡釋與表達(dá)，還是在選材和翻譯策略的選擇上，譯者始終都發(fā)揮最主要的作用。譯者的知識(shí)面、語(yǔ)言應(yīng)用能力、道德因素等，無(wú)不對(duì)翻譯活動(dòng)產(chǎn)生直接而重要的影響。正是由于以上因素，不同譯者對(duì)同一作品的譯本才呈現(xiàn)出不同的特色。研究翻譯的主體性，就是探索譯者這一積極因素在翻譯過(guò)程中發(fā)揮的能動(dòng)作用，這樣可以深化對(duì)翻譯的本質(zhì)的理解和對(duì)翻譯的本體研究。

三、語(yǔ)料及研究方法

本文選取的《霧都孤兒》譯本情況如下：

對(duì)語(yǔ)料進(jìn)行處理。利用ICTCALS軟件，把純文本格式的譯本進(jìn)行分詞和標(biāo)注，利用Wordsmith和Antconc等分析軟件，考察譯者主體性的彰顯之處，分別從詞匯、句法、篇章和翻譯策略方面描寫各譯本的不同之處，最后總結(jié)分析，作出結(jié)論。對(duì)于非語(yǔ)料庫(kù)分析的部分，則從個(gè)譯本中提取實(shí)例分別闡述。

四、分析討論

各譯本在詞匯、句法、篇章上的差異體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1.實(shí)詞

實(shí)詞指有實(shí)在意義，能夠單獨(dú)充當(dāng)句子成分，有詞匯意義和語(yǔ)法意義，一般能單獨(dú)回答問(wèn)題的詞語(yǔ)。漢語(yǔ)中一般把動(dòng)詞、名詞、形容詞和數(shù)量詞劃分為實(shí)詞。

詞匯密度是指實(shí)詞在總詞數(shù)中所占的比例，通常來(lái)講，詞匯密度越大的文本表明其信息容量和難度越大，反之，詞匯密度越小，說(shuō)明文本信息量和難度越小，越容易被目的語(yǔ)讀者接受。詞匯密度的計(jì)算方法是（實(shí)詞數(shù)/總詞數(shù)）*100%，利用語(yǔ)料庫(kù)對(duì)附過(guò)碼的文本進(jìn)行檢索，檢索項(xiàng)分別為：動(dòng)詞：v、vg、vd、vn；名詞：n、ng、nr、ns、nt、nz；形容詞：a、ad、ag、an；數(shù)詞：m；量詞：q。

從以上數(shù)據(jù)可以看出，林譯本詞匯密度最大，他的譯文采用文言文形式，實(shí)詞所占比重較大，文本信息量大，其中動(dòng)詞和名詞的使用頻率最大，形容詞和數(shù)量詞的頻率卻小于其他譯本，因而讀起來(lái)有一定難度。蔣譯本詞匯密度最小，其中動(dòng)詞和名詞所占比重都偏小，但形容詞和數(shù)量詞的頻率很高，因而讀起來(lái)容易，但文本信息量較小。

2.詞匯變化

詞匯的變化性是指在相同長(zhǎng)度的語(yǔ)料中詞語(yǔ)的數(shù)量，可以通過(guò)語(yǔ)料庫(kù)的類符形符比來(lái)衡量。形符指文本中的每個(gè)詞形，形符數(shù)可以用來(lái)表示語(yǔ)料庫(kù)的容量；類符指文本中不同的詞形，類符形符比（TTR）在一定程度上反映文本的某些特征，即用詞的變化性。TTR值越大說(shuō)明該文本使用的不同詞匯量越大，反之則不同詞匯越少。因?yàn)門TR值受語(yǔ)料庫(kù)容量大小的影響，所以語(yǔ)料庫(kù)語(yǔ)言學(xué)家提出用標(biāo)準(zhǔn)類符形符比衡量語(yǔ)料庫(kù)詞匯的變化，即每一千個(gè)形符計(jì)算一次文本的TTR，再求平均值，即標(biāo)準(zhǔn)類符形符比。

從以上數(shù)據(jù)可以看出，羅譯本形符最多，達(dá)到185515，他的譯文的類符形符比最小，說(shuō)明他在用詞上的變化性較小。而方華文譯本的標(biāo)準(zhǔn)類符形符比最高，說(shuō)明在這11個(gè)譯本當(dāng)中，方華文譯本的詞匯變化性最大，其譯本的語(yǔ)言也就更生動(dòng)豐富。

3.虛詞

虛詞是沒(méi)有完整的詞匯意義，但有語(yǔ)法意義或功能意義的詞。漢語(yǔ)虛詞包括代詞（R）、副詞（D）、介詞（P）、連詞（C）、助詞（U）、語(yǔ)氣詞（Y）、感嘆詞（E）。與實(shí)詞相比，虛詞的變化性小，但使用頻率高。

從以上數(shù)據(jù)可以看出，蔣譯本的虛詞使用頻率最高，林譯本的虛詞頻率最低。細(xì)細(xì)來(lái)看，林譯本副詞的頻率是所有譯本當(dāng)中最高的。另外，林譯本的副詞頻率明顯高于林譯本中其他虛詞的頻率，蔣譯本的助詞頻率明顯高于蔣譯本中其他虛詞的使用頻率，慧譯本的副詞頻率高于助詞頻率，除此三個(gè)之外的譯本中虛詞的使用頻率都是依次按照R、U、D、P、C、Y、E的次序遞減的。

4.平均句長(zhǎng)

句子長(zhǎng)度主要是受句子結(jié)構(gòu)影響，譯者在翻譯過(guò)程中的操作規(guī)范會(huì)影響句子長(zhǎng)度的變化。本研究對(duì)句子數(shù)目的計(jì)算是統(tǒng)計(jì)具有結(jié)句功能的標(biāo)點(diǎn)符號(hào)，如句號(hào)、問(wèn)號(hào)和感嘆號(hào)。平均句長(zhǎng)為形符數(shù)與句子數(shù)目之比。具體統(tǒng)計(jì)如下：

平均句長(zhǎng)最大的三個(gè)譯本分別是龍譯本、蔣譯本和羅譯本。句子最短的是林譯本，原因在于林譯文使用文言句式，因此句子的長(zhǎng)度較白話文短很多。平均句長(zhǎng)越短，句子的意義和結(jié)構(gòu)上的獨(dú)立性越大；反之，句子越長(zhǎng)就越需要短句子之間建立越多的邏輯關(guān)系。因此，從平均句長(zhǎng)的比較分析可以推斷出林譯本較多使用了簡(jiǎn)潔明了的簡(jiǎn)單句，而蔣譯本和龍譯本則更傾向于使用復(fù)雜和邏輯性較強(qiáng)的復(fù)雜句式。

5.關(guān)聯(lián)詞

把兩個(gè)或兩個(gè)以上在意義上有密切聯(lián)系的句子組合在一起，叫復(fù)句，也叫關(guān)聯(lián)句。復(fù)句通常用一些關(guān)聯(lián)詞語(yǔ)來(lái)連接。關(guān)聯(lián)詞一般分轉(zhuǎn)折關(guān)系、假設(shè)關(guān)系、條件關(guān)系等。

以上數(shù)據(jù)表明，蔣譯本和林譯本使用了較多的關(guān)聯(lián)詞，篇章連貫性較強(qiáng)，何譯本使用關(guān)聯(lián)詞頻率最低，篇章連貫性較弱。

五、結(jié)語(yǔ)

通過(guò)建立《霧都孤兒》十一個(gè)中文譯本語(yǔ)料庫(kù)，運(yùn)用語(yǔ)料庫(kù)研究手段，從詞匯、句法、篇章連貫方面分析各譯者的翻譯特點(diǎn)，可以看出林譯本使用文言文，詞匯密度最大，讀起來(lái)有一定難度，其虛詞頻率最低；蔣譯本詞匯密度最小，讀起來(lái)容易，但文本信息量較小，虛詞使用頻率最高；龍譯本的平均句長(zhǎng)最大，羅譯本形符最多，但類符形符比最小，說(shuō)明他在用詞上的變化性較小；方華文譯本的標(biāo)準(zhǔn)類符形符比最高，說(shuō)明在這11個(gè)譯本當(dāng)中，方華文譯本的詞匯變化性最大，語(yǔ)言較為生動(dòng)形象。

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篇3

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；票據(jù)管理；管理意識(shí)；管理制度；管理方法

醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)，是指非營(yíng)利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)）為門診、急診、急救、住院、體檢等患者提供醫(yī)療服務(wù)取得醫(yī)療收入時(shí)開(kāi)具的收款憑證。醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)是會(huì)計(jì)核算的原始憑證，是財(cái)政、衛(wèi)生、社保、審計(jì)、監(jiān)察等部門進(jìn)行監(jiān)督檢查的依據(jù)，是按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的有效憑證。做好票據(jù)管理工作，既是強(qiáng)化醫(yī)療收入監(jiān)督檢查，規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為的必要手段，也是保障醫(yī)院資金安全，落實(shí)醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的基本要求。

一、醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)管理的現(xiàn)狀及存在的主要問(wèn)題

1.票據(jù)管理重視不足

部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在對(duì)票據(jù)管理重視不足，管理意識(shí)淡薄現(xiàn)象，未充分認(rèn)識(shí)到票據(jù)管理是規(guī)范收費(fèi)行為、杜絕亂收費(fèi)、堵塞財(cái)務(wù)漏洞一項(xiàng)有效方法。主要表現(xiàn)在：一是管理層對(duì)票據(jù)管理認(rèn)識(shí)不足。存在重錢輕票的意識(shí)，尤其對(duì)票據(jù)存根保管、核銷認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，認(rèn)為票據(jù)用前是寶，收完款后存根管理就不再重要了，就成為了一堆需要占用房屋資源，礙手礙腳的垃圾。二是財(cái)務(wù)部門對(duì)票據(jù)管理認(rèn)識(shí)不足。存在重領(lǐng)用發(fā)放輕稽核、核銷管理問(wèn)題。往往是領(lǐng)用時(shí)簽名登記工作做得不錯(cuò)，票據(jù)領(lǐng)出后有沒(méi)有交回財(cái)務(wù)部門核銷，相關(guān)票款有沒(méi)有繳交財(cái)務(wù)入賬缺乏有效控制。三是收費(fèi)人員對(duì)票據(jù)管理認(rèn)識(shí)不足。認(rèn)為票據(jù)管理是財(cái)務(wù)部門的職責(zé)，認(rèn)為自己在票據(jù)管理工作中的職責(zé)只是使用票據(jù)、交回存根。

2.票據(jù)管理制度不健全

一是未建立健全票據(jù)發(fā)放、使用、保管、核銷、銷毀、稽查等管理制度，主要表現(xiàn)在：（1）購(gòu)領(lǐng)環(huán)節(jié)存在隨意性，計(jì)劃性不足的現(xiàn)象。由于醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)實(shí)行不定期換版并設(shè)有有效期緣故，存在多領(lǐng)造成浪費(fèi)，計(jì)劃不足，票據(jù)少領(lǐng)的情況下，如果緊急請(qǐng)購(gòu)出現(xiàn)困驗(yàn)證，會(huì)客觀上造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相互借用票據(jù)。（2）票據(jù)購(gòu)回入庫(kù)驗(yàn)收手續(xù)不全，未進(jìn)行臺(tái)賬登記，對(duì)醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)缺乏全局性的掌握，心中無(wú)數(shù)，批次不清。（3）發(fā)放領(lǐng)用存在隨意性，存在領(lǐng)用不辦理簽收，領(lǐng)用數(shù)量隨意的現(xiàn)象。（4）在票據(jù)使用方面存在不按序使用、使用中丟失存根聯(lián)、使用后不按序整理票據(jù)存根等現(xiàn)象。（5）在票據(jù)保管中存在票據(jù)使用人長(zhǎng)期滯留票據(jù)存根，不及時(shí)辦理存根入庫(kù)核銷手續(xù)的現(xiàn)象，也存在倉(cāng)儲(chǔ)空間不足，場(chǎng)地條件太差導(dǎo)致存根霉?fàn)€、毀損現(xiàn)象。（6）票據(jù)核銷時(shí)存在不進(jìn)行票賬稽核，因票據(jù)量大，無(wú)法核實(shí)收費(fèi)金額、作廢、空白票據(jù)情況的現(xiàn)象。

二是未建立明確的人員崗位職責(zé)制度。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院涉及票據(jù)管理的各崗位包括票據(jù)管理員、票據(jù)稽核員、出納、收費(fèi)人員未制定明確的崗位職責(zé)，不清楚各自在票據(jù)管理工作中的責(zé)任邊界。

三是未制定切實(shí)可行的票據(jù)管理工作流程。目前，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)未建立自領(lǐng)購(gòu)至銷毀各崗位相互配合、相互牽制的工作流程，各項(xiàng)工作互為孤島，工作效率不高。

3.票據(jù)管理方法落后

首先是醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前使用的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)仍然是紙質(zhì)手工票據(jù)，未采用電子開(kāi)票，通常由財(cái)政部門一式三聯(lián)印制好后由開(kāi)票單位結(jié)合HIS收費(fèi)系統(tǒng)套打開(kāi)具。其次是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)票據(jù)管理如入庫(kù)、領(lǐng)用、發(fā)放、核銷等主要依靠手工，未進(jìn)行票據(jù)管理信息化建設(shè)，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了票據(jù)信息化建設(shè)，但建設(shè)程度不高，票據(jù)系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)未實(shí)現(xiàn)對(duì)接，未建立起HIS系統(tǒng)收費(fèi)流水號(hào)與票據(jù)印刷編號(hào)的對(duì)接關(guān)系，無(wú)法獲取HIS系統(tǒng)產(chǎn)生的收費(fèi)金額、作廢票據(jù)份數(shù)及號(hào)碼等基礎(chǔ)信息，此類信息加工仍需人工操作解決。尤其是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)將票據(jù)核銷工作孤島化，將其作為一項(xiàng)與日常工作割裂開(kāi)來(lái)的獨(dú)立工作，核銷期滿才對(duì)擬核銷批次票據(jù)通過(guò)重新整理造冊(cè)，編制票據(jù)核銷表，此時(shí)此項(xiàng)工作費(fèi)時(shí)耗力，核銷信息要做到準(zhǔn)確難度很大，財(cái)政部門核銷檢查時(shí)亦十分頭疼。再次是由于處于手工票據(jù)階段，因考慮查詢、調(diào)閱等原因，《醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)使用管理辦法》規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)妥善保管已開(kāi)具的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)存根，票據(jù)存根保存期限原則上為5年。以一家年門診人次約40萬(wàn)人次，出院院1800人次為例，一年醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診（住院）收費(fèi)票據(jù)約820000份。按每箱票據(jù)2000份，一年折合410箱，每箱長(zhǎng)30CM、高25CM、寬15 CM， 5年期存根存放庫(kù)房需150多平方米。這樣的場(chǎng)地要求對(duì)于絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)都很難實(shí)現(xiàn)，由于場(chǎng)地受限，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)票據(jù)管理人員采取放棄票據(jù)存根原箱的做法，存根另行打包存放，這為后續(xù)的票據(jù)核銷工作會(huì)造成一定的困擾。

二、醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)精細(xì)化管理的改進(jìn)建議

1.強(qiáng)化票據(jù)管理意識(shí)，建立有效的票據(jù)管理體系，健全票據(jù)管理制度

要做好票據(jù)管理工作，首先要從思想上重視這項(xiàng)工作，要將票據(jù)管理工作作為財(cái)務(wù)管理工作的重要組成部分來(lái)對(duì)待。財(cái)務(wù)部門要加強(qiáng)與院領(lǐng)導(dǎo)溝通，做好政策解讀，讓院領(lǐng)導(dǎo)了解票據(jù)管理的重要性和必要性，從而為票據(jù)管理?yè)?dān)供必需的人、財(cái)、物。要加強(qiáng)票據(jù)管理各崗位人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，及時(shí)更新票據(jù)管理知識(shí)，強(qiáng)化票據(jù)管理意識(shí)。其次是要建立一套相互聯(lián)系、相互制約、操作性強(qiáng)的票據(jù)管理體系。包括完善的票據(jù)管理制度、明確的崗位職責(zé)、合理的流程設(shè)計(jì)。

2.重視環(huán)節(jié)控制，規(guī)范票據(jù)日常管理工作

首先要做好票據(jù)購(gòu)領(lǐng)工作。一是要根據(jù)各地財(cái)政部門領(lǐng)購(gòu)要求依據(jù)上一領(lǐng)購(gòu)期間用票量做好領(lǐng)購(gòu)計(jì)劃，以免出現(xiàn)購(gòu)領(lǐng)票據(jù)過(guò)多，票據(jù)過(guò)期失效仍空白未用，導(dǎo)致浪費(fèi)或出現(xiàn)過(guò)期使用的現(xiàn)象，也要避免購(gòu)領(lǐng)不足出現(xiàn)需要緊急領(lǐng)購(gòu)或借用的現(xiàn)象。

其次要做好票據(jù)入庫(kù)驗(yàn)收工作。票據(jù)入庫(kù)時(shí)，票據(jù)管理員要做好相應(yīng)的臺(tái)賬登記工作，注明購(gòu)領(lǐng)日期、票據(jù)批次、票據(jù)名稱、起止號(hào)碼，數(shù)量，按票據(jù)種類分類順號(hào)擺放入庫(kù)。

再次要做好票據(jù)領(lǐng)用工作。票據(jù)入庫(kù)后，票據(jù)管理員要按票據(jù)種類以最小單位領(lǐng)票量（建議門診、住院收費(fèi)票據(jù)按箱）制作醫(yī)療票據(jù)領(lǐng)用登記表，內(nèi)容包括票據(jù)批次、票據(jù)名稱、購(gòu)用日期、起止號(hào)碼，領(lǐng)用人簽名等信息。票據(jù)領(lǐng)用時(shí)要堅(jiān)持“按號(hào)碼順序領(lǐng)用，限量領(lǐng)用，驗(yàn)舊換新，舊的不清，清的不領(lǐng)”的原則，

另外要做好票據(jù)使用管理工作。收費(fèi)員領(lǐng)回票據(jù)后，要妥善保管理票據(jù)原箱，包括不損毀箱外粘貼的票據(jù)箱號(hào)、起止號(hào)碼等信息，每個(gè)結(jié)算日結(jié)束，收費(fèi)人員在清點(diǎn)票款的同時(shí)，要做好票據(jù)整理工作，要按票據(jù)號(hào)碼依序做好票據(jù)的整理，對(duì)退費(fèi)、作廢票據(jù)要做好一式三聯(lián)對(duì)應(yīng)工作，并在票據(jù)上加蓋退費(fèi)、作廢印戳。并根據(jù)繳款日?qǐng)?bào)表平行填制《醫(yī)療票據(jù)核銷登記工作底稿》，工作底稿包括收費(fèi)票據(jù)箱號(hào)、收款日期、收據(jù)起止號(hào)碼、收費(fèi)金額、作廢、空白票據(jù)等基本信息，《醫(yī)療票據(jù)核銷登記工作底稿》后附經(jīng)出納簽字確認(rèn)的繳款報(bào)表作為附件。每箱票據(jù)用完后，使用人全面對(duì)票據(jù)依號(hào)進(jìn)行清點(diǎn)，對(duì)《醫(yī)療票據(jù)核銷登記工作底稿》進(jìn)行相應(yīng)的匯總并填制一式四聯(lián)財(cái)政票據(jù)核銷表。收費(fèi)人員將票據(jù)存根原箱裝回，連同《醫(yī)療票據(jù)核銷登記工作底稿》、財(cái)政票據(jù)核銷表交票賬稽核人員與票據(jù)管理人員辦理稽核與核銷，相關(guān)人員要進(jìn)行逐一檢查，票賬核對(duì)相符后在財(cái)政票據(jù)核銷表簽名確認(rèn)，收回醫(yī)療票據(jù)存根。并將財(cái)政票據(jù)核銷表一聯(lián)貼在票據(jù)箱上備財(cái)政部門核銷時(shí)核對(duì)查驗(yàn)用，一聯(lián)封存入箱與醫(yī)療票據(jù)核銷登記工作底稿與票據(jù)存根聯(lián)一起備查，一聯(lián)作為票據(jù)管理員票據(jù)核銷憑證，一聯(lián)留收費(fèi)員存查。票據(jù)存根回收時(shí)后，要盡量按號(hào)碼順序存放。批次票據(jù)回收完畢，票據(jù)管理人員要整理財(cái)政票據(jù)核銷表，根據(jù)整理好的票據(jù)核銷表匯總做好票據(jù)核銷登記表，已核銷財(cái)政票據(jù)按規(guī)定順號(hào)整理存放，保存期（一般為5年）滿需要銷毀的，報(bào)區(qū)財(cái)政票據(jù)監(jiān)管部門按規(guī)定程序辦理銷毀手續(xù)（提供銷毀申請(qǐng)函、核銷表）。這樣一來(lái)，醫(yī)療票據(jù)核銷管理工作就能做到有依有據(jù)，環(huán)環(huán)相扣，一氣呵成，核銷不再是完全獨(dú)立的一項(xiàng)工作，而是日常票據(jù)管理工作的自然成果。

3.要加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)度，大力推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)票據(jù)信息化管理

在現(xiàn)有紙質(zhì)手工票據(jù)階段，要盡量實(shí)現(xiàn)票據(jù)系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的無(wú)縫連接，實(shí)現(xiàn)收費(fèi)報(bào)表按日導(dǎo)入票據(jù)系統(tǒng)，系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)票據(jù)自動(dòng)核銷，從根本上解決票據(jù)管理效率低下的問(wèn)題，提高票據(jù)管理的效率。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)，財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)積極推進(jìn)財(cái)政票據(jù)電子化改革，依托計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)手段，實(shí)行電子開(kāi)票、自動(dòng)核銷、全程跟蹤、源頭控制，提高醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)管理水平。電子票據(jù)具有全生命周期管理、全業(yè)務(wù)流程覆蓋的特性，在保管、查詢、調(diào)閱時(shí)更加方便，既可以減少紙質(zhì)發(fā)票的資源浪費(fèi)現(xiàn)象，又可以減少原紙質(zhì)票據(jù)存根存放場(chǎng)地的壓力。

參考文獻(xiàn)：

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篇4

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院工作；醫(yī)療設(shè)備；管理問(wèn)題；現(xiàn)狀分析；應(yīng)對(duì)措施

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.09.181

對(duì)于醫(yī)院工作而言，醫(yī)療設(shè)備的質(zhì)量以及數(shù)量均是醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)代化的標(biāo)志之一，更是醫(yī)院工作順利開(kāi)展的基礎(chǔ)。另外，為了滿足醫(yī)療工作需求，醫(yī)院不斷引進(jìn)更為先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備。想要保證醫(yī)療設(shè)備的有效使用，延長(zhǎng)設(shè)備使用壽命，必須做好設(shè)備的管理工作。但是，當(dāng)前醫(yī)療設(shè)備管理工作仍舊存在諸多的問(wèn)題（管理制度不完善、管理人員觀念意R較差等），嚴(yán)重影響醫(yī)院工作的執(zhí)行情況以及長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理工作是當(dāng)前醫(yī)院管理人員重點(diǎn)工作之一。

1 醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理的問(wèn)題

具體分析醫(yī)療設(shè)備管理問(wèn)題，主要表現(xiàn)在四個(gè)方面：管理人員本身觀念上的局限性、管理體制的不健全、管理手段的落后、會(huì)計(jì)核算工作的不規(guī)范。下面就醫(yī)療設(shè)備管理問(wèn)題進(jìn)行逐一說(shuō)明。

1.1 管理人員觀念上的局限性

在進(jìn)行醫(yī)院資產(chǎn)管理工作中，很多人員對(duì)于現(xiàn)代化管理的理念均沒(méi)有形成健全的認(rèn)識(shí)，而這一問(wèn)題成為影響資產(chǎn)管理工作的障礙。管理人員一般都秉持著傳統(tǒng)的管理模式，即對(duì)于所需要的設(shè)備或者損壞的設(shè)備購(gòu)買即可，不需要在經(jīng)營(yíng)方面有過(guò)多的關(guān)注。最終，導(dǎo)致很多醫(yī)療設(shè)備出現(xiàn)了閑置或者重復(fù)購(gòu)置的問(wèn)題，設(shè)備管理人員也沒(méi)有明確的崗位職責(zé)，一旦出現(xiàn)問(wèn)題相互之間推諉的情況明顯，影響設(shè)備管理工作的有效執(zhí)行。

1.2 管理體制不完善

分析醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理工作，體制不完善問(wèn)題表現(xiàn)明顯，例如管理機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理、工作人員職責(zé)劃分不明確等，所以在醫(yī)療設(shè)備管理中經(jīng)常出現(xiàn)使用權(quán)、所有權(quán)概念模糊以及多頭管理交叉的現(xiàn)象。另外，醫(yī)院中相關(guān)部門之間沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)的溝通，導(dǎo)致醫(yī)療設(shè)備購(gòu)買的重復(fù)性問(wèn)題，這些問(wèn)題都集中反映了財(cái)務(wù)管理部門在醫(yī)院資產(chǎn)管理上的缺失。就醫(yī)院中的財(cái)務(wù)部門而言，存在著工作人員少、業(yè)務(wù)量大等問(wèn)題，所以管理上的不足問(wèn)題突出，也經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備不合理使用或者醫(yī)療設(shè)備報(bào)廢不按照規(guī)程執(zhí)行的情況。

1.3 設(shè)備管理手段落后

從醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的管理現(xiàn)狀來(lái)看，管理方法上較為落后且缺乏科學(xué)性，這些問(wèn)題都影響到醫(yī)療設(shè)備管理工作的有效開(kāi)展。另外，醫(yī)院中的醫(yī)療設(shè)備增減問(wèn)題并未完全遵循資產(chǎn)賬進(jìn)行登記處理以及核算，部分轉(zhuǎn)讓或者捐贈(zèng)的醫(yī)療設(shè)備也沒(méi)有辦理明確的登記手續(xù)，一旦進(jìn)行資產(chǎn)核查就引發(fā)了賬實(shí)不符、資料不完善的情況。同時(shí)，在進(jìn)行設(shè)備管理時(shí)手段依舊沿襲手工記賬的方法，雖然部分醫(yī)院進(jìn)行了計(jì)算機(jī)管理，但是缺乏統(tǒng)一的管理軟件，無(wú)法實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)化、共享化。

1.4 會(huì)計(jì)核算不規(guī)范

當(dāng)前，主要遵循的會(huì)計(jì)核算原則是歷史成本原則，雖然進(jìn)行了累計(jì)折舊，但是在賬面情況來(lái)看，依舊顯現(xiàn)的是設(shè)備原則，無(wú)法準(zhǔn)確且醒目地反映設(shè)備的當(dāng)前價(jià)值，所以在對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行資產(chǎn)評(píng)估時(shí)出現(xiàn)了家底不清的情況。在很多地方，受到醫(yī)療市場(chǎng)以及技術(shù)水平等方面因素的影響，導(dǎo)致設(shè)備的運(yùn)動(dòng)成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出收益的情況，但是會(huì)計(jì)賬面并未進(jìn)行明確的反映，所以導(dǎo)致決算工作缺乏依據(jù)的問(wèn)題。另外，在進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備清查時(shí)，受到工作人員人為因素的影響，在進(jìn)行設(shè)備盤查時(shí)責(zé)任心不強(qiáng)、賬務(wù)處理不規(guī)范，使得部分醫(yī)療設(shè)備并未進(jìn)行監(jiān)督與核算，造成了明顯的資產(chǎn)流失。

2 醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理的應(yīng)對(duì)策略

針對(duì)當(dāng)前醫(yī)療設(shè)備管理工作中的不足，需要從管理人員自身、管理制度等方面加以規(guī)范和完善，為醫(yī)院工作的順利開(kāi)展奠定基礎(chǔ)，下面就具體醫(yī)療設(shè)備管理對(duì)策進(jìn)行逐一分析。

2.1 完善醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理制度

想要保證醫(yī)院設(shè)備管理工作的有效開(kāi)展，制度是一切行為開(kāi)展的準(zhǔn)則。就醫(yī)療設(shè)備管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，資產(chǎn)管理疏失最為明顯的表現(xiàn)就是缺乏有效的管理制度。醫(yī)院需要結(jié)合自身工作開(kāi)展的實(shí)際情況，制定《固定資產(chǎn)管理辦法》，在辦法中明確資產(chǎn)對(duì)應(yīng)管理的部門以及對(duì)應(yīng)的管理人員，對(duì)設(shè)備的更新以及維護(hù)進(jìn)行時(shí)間上以及資格購(gòu)置計(jì)劃要求。借助單項(xiàng)設(shè)備的成本核算，對(duì)設(shè)備的經(jīng)濟(jì)以及社會(huì)效益進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，了解設(shè)備報(bào)廢的可行性，避免出現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備資源浪費(fèi)的問(wèn)題。

2.2 實(shí)施管理責(zé)任制

既往設(shè)備管理工作中，之所以管理工作執(zhí)行不到位，很大的原因是管理人員不明確。所以，在進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備日常監(jiān)督以及管理工作中，要安排專門的科室以及固定的人員，科室內(nèi)成員在劃分工作責(zé)任制的基礎(chǔ)上負(fù)責(zé)設(shè)備的購(gòu)置以及維修保養(yǎng)工作，并做好記錄。另外，醫(yī)院的財(cái)務(wù)部分、管理部門、設(shè)備使用部門均需要建立設(shè)備資產(chǎn)總賬以及登記工作，隨時(shí)完善設(shè)備的增減記錄以及使用情況。在設(shè)備報(bào)廢處置方面，不但要進(jìn)行科學(xué)的評(píng)估，還要逐層進(jìn)行審批，根據(jù)上級(jí)的批復(fù)對(duì)相關(guān)部分的資產(chǎn)賬進(jìn)行核銷，規(guī)避不實(shí)賬目問(wèn)題。

2.3 實(shí)現(xiàn)設(shè)備管理信息化

當(dāng)前，醫(yī)院設(shè)備管理工作必須實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化管理需要，所以轉(zhuǎn)變?cè)O(shè)備管理手段從粗放型向精細(xì)化轉(zhuǎn)變是現(xiàn)實(shí)需求。設(shè)備管理工作中必須引進(jìn)計(jì)算機(jī)管理手段，對(duì)于設(shè)備的信息、種類、生產(chǎn)批號(hào)、廠家、責(zé)任人等均可以進(jìn)行二維碼管理，并落實(shí)各方的責(zé)任關(guān)系。另外，綜合多個(gè)系統(tǒng)以及會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)，確保設(shè)備信息網(wǎng)絡(luò)管理的實(shí)現(xiàn)，使得資產(chǎn)管理以及賬目處理一體化，最終保證醫(yī)院工作中的每一個(gè)部分都能夠進(jìn)行數(shù)據(jù)共享，工作過(guò)程的透明化不但方便大家監(jiān)督，更能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并加以處理，提高醫(yī)療設(shè)備管理工作的效率。

2.4 強(qiáng)化管理人員業(yè)務(wù)水平

醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理工作的開(kāi)展情況，很大程度上取決于管理人員自身，所以對(duì)于管理人員的專業(yè)水平、業(yè)務(wù)水平、責(zé)任心意識(shí)等方面都提出了嚴(yán)格的要求。隨著醫(yī)院工作的開(kāi)展，為了滿足患者疾病治療需求，醫(yī)院新增了很多的醫(yī)療設(shè)備，且設(shè)備的技術(shù)含量越來(lái)越高，所以對(duì)于資產(chǎn)管理人員提出的要求更高，要求設(shè)備管理人員必須具備較強(qiáng)的綜合素質(zhì)以及管理能力。醫(yī)院中就t療設(shè)備管理工作的需求情況，推廣手冊(cè)宣傳、開(kāi)辦講座、外派學(xué)習(xí)等方式進(jìn)行管理人員的培訓(xùn)教育，目的在于提高管理人員的責(zé)任意識(shí)、綜合管理能力，另外設(shè)立了明確的崗位職責(zé)以及獎(jiǎng)懲制度，保證每一位管理人員都能夠按照規(guī)章制度開(kāi)展工作。同時(shí)，通過(guò)設(shè)備維修保養(yǎng)工作的學(xué)習(xí)，使得設(shè)備管理人員變得更為專業(yè)，更會(huì)管理，更符合設(shè)備管理需求。

3 結(jié) 論

綜合本文內(nèi)容，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)醫(yī)療設(shè)備管理工作執(zhí)行的好壞，將直接決定醫(yī)院工作的運(yùn)行情況以及醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展、經(jīng)濟(jì)效益，但是醫(yī)療設(shè)備管理工作是長(zhǎng)期且艱巨的工作，醫(yī)院管理人員必須加以重視。但是設(shè)備管理中出現(xiàn)了明顯的制度不全、工作人員管理理念意識(shí)不強(qiáng)、管理手段落后等問(wèn)題，在現(xiàn)行資產(chǎn)管理體制下，需要不斷結(jié)合醫(yī)療設(shè)備管理工作的開(kāi)展情況，創(chuàng)建新型管理模式，進(jìn)行管理人員能力以及責(zé)任心等方面的培訓(xùn)，進(jìn)行工作責(zé)任制的落實(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益以及醫(yī)院社會(huì)效益。

參考文獻(xiàn)：

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篇5

【摘要】 目的 探討西酞普蘭與麥普替林治療老年抑郁癥的臨床療效及安全性。 方法 將66例老年抑郁癥患者隨機(jī)分為兩組各33例，研究組給予西酞普蘭治療，對(duì)照組給予麥普替林治療，療程6w。采用漢密頓抑郁量表評(píng)定臨床療效，副反應(yīng)量表評(píng)定不良反應(yīng)。 結(jié)果 兩組治療1 w、2 w末漢密頓抑郁量表評(píng)分均較治療前顯著下降（P＜0.05或0.01），研究組較對(duì)照組下降顯著（P＜0.01或0.05）；治療6 w末研究組顯效率81.8%，總有效率93.9%；對(duì)照組分別為75.8%，87.9%。兩組總體療效相當(dāng)（P＞0.05），但研究組不良反應(yīng)較對(duì)照組發(fā)生率低，且程度輕，差異有顯著性（P＜0.05）。 結(jié)論 西酞普蘭治療老年抑郁癥起效快，療效顯著，安全性高，依從性好。

【關(guān)鍵詞】 老年抑郁癥；西酞普蘭；麥普替林；漢密頓抑郁量表；療效

A Control Study of citalopram and maprotiline senile depression

【Abstract】 Objective To explore the clinical efficacy and security of citalopram and maprotiline in the treatment of senile depression. Methods 66 patients with senile depression were randomly pided into research group(n=33，took citalopram) and control group(n=33，did maprotiline) for six weeks. The clinical efficacy was assessed with the Hamilton Depression Scale (HAMD)and adverse effect with the Treatment Emergent Symptom Scale (TESS). Results Compared with pretreatment， at the ends of the 1st and 2nd week the HAMD scores of both 2 groups descended significantly(P＜0.05 or 0.01)，and decrease was more significant in the research group than in the control(P＜0.01 or 0.05); at the end of 6th week treatment， effectual and total effective rate was 81.8% and 93.9% in the research group and 75.8% and 87.9% in the control group. The total curative effects of the 2 groups were equivalence(P＞0.05); incidence of adverse effects was lower and degree milder in the research group than in the control， differences were significant(P＜0.05). Conclusion Citalopram takes effect faster and has significant curative effect， higher safety and better compliance in the treatment of senile depression.

【Keywords】 Senile depression; citalopram; maprotiline; the HAMD; curative effect

西酞普蘭是一種高選擇性5羥色胺（5HT）再攝取抑制劑［1］。國(guó)內(nèi)外研究［2，3］表明該藥治療抑郁癥安全有效。為此，我們采用西酞普蘭治療老年抑郁癥與麥普替林進(jìn)行了對(duì)照研究，探討西酞普蘭治療老年抑郁癥的療效及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2003年10月～2005年11月在我院門診及住院治療的老年抑郁癥患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版（CCMD3）單次或復(fù)發(fā)性抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥60a；（3）漢密頓抑郁量表（HAMD）17項(xiàng)評(píng)分≥18分；（4）入組前2 w內(nèi)未服用抗精神病藥及抗抑郁藥；（5）排除嚴(yán)重軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病、物質(zhì)依賴、嚴(yán)重自殺傾向、器質(zhì)性抑郁狀態(tài)、分裂情感性精神病、分裂癥后抑郁、適應(yīng)障礙及藥物過(guò)敏史等。共入組66例，隨機(jī)分成兩組各33例。研究組男17例，女16例；年齡60 a～82 a，平均68.3 a；療程2 mo～51 mo，平均5.8 mo。對(duì)照組男15例，女18例；年齡60 a～84 a，平均68.7 a；療程2 mo～48 mo，平均5.6 mo。兩組一般資料比較差異無(wú)顯著性（P均＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法 治療前兩組患者均停用其它抗抑郁劑，清洗1 w后接受治療。研究組口服西酞普蘭治療，劑量為20 mg～40 mg?d-1；對(duì)照組口服麥普替林治療，起始劑量為50 mg?d-1，1 w后根據(jù)病情加至75 mg～200 mg?d-1，療程均為6 w。兩組治療期間均不聯(lián)用其它抗抑郁劑及抗精神病藥物。

1.2.2 療效評(píng)定 于治療前及治療1 w、2 w、4 w、6 w末采用HAMD及副作用量表（TESS）評(píng)定臨床療效及不良反應(yīng)，同期檢查心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝、腎功能。以HAMD減分率≥75%為痊愈，≥50%為顯效，≥25%為好轉(zhuǎn)，＜25%為無(wú)效。

1.2.3統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，并進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療6 w末，研究組痊愈16例，顯進(jìn)11例，進(jìn)步4例，無(wú)效2例，顯效率為81.8%，總有效率為93.9%。對(duì)照組痊愈14例，顯進(jìn)11例，進(jìn)步4例，無(wú)效4例，顯效率為75.8%，總有效率為87.9%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)兩組顯效率、總有效率比較均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組HAMD評(píng)分比較（略）

表1顯示，HAMD評(píng)分治療1 w、2 w末起兩組均較治療顯著下降（P＜0.05或0.01），但研究組比對(duì)照組下降顯著（P＜0.01或0.05），治療4 w、6 w末兩組間HAMD評(píng)分差異均無(wú)顯著性（P＞0.05）。

2.3 不良反應(yīng) 研究組主要為口干、出汗、失眠、惡心、震顫等；對(duì)照組主要為口干、嗜睡、震顫、便秘、排尿困難、視力模糊等。兩組血常規(guī)、肝功能、心電圖與治療前后比較均無(wú)明顯變化。兩組TESS評(píng)分比較，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后TESS評(píng)分比較（略）

表2顯示，TESS評(píng)分治療2 w、4 w、6 w末研究組均顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異均有顯著性（P均＜0.05）。

3 討論

老年抑郁癥常發(fā)生于明顯的應(yīng)激生活事件之后，且與軀體疾病，認(rèn)知損害、癡呆及嚴(yán)重焦慮障礙有關(guān)［4］。西酞普蘭是一種高選擇性5HT再攝取抑制劑，無(wú)明顯抗腎上腺素能，抗膽堿能，抗組胺作用，無(wú)心血管作用，且對(duì)CYP450抑制作用少，文獻(xiàn)報(bào)道［4，5］治療抑郁癥療效確切，總體療效與TCA類藥物相當(dāng)，其不良反應(yīng)較輕微，依從性好，藥物間相互作用少。本研究顯示：HAMD評(píng)分治療1 w、2 w末起兩組均較治療顯著下降（P＜0.05或0.01），但研究組比對(duì)照組下降顯著（P＜0.01或0.05），提示研究組比對(duì)照組起效快；治療6 w末研究組顯效率為81.8%，總有效率為93.9%；對(duì)照組分別為75.8%，87.9%。兩組顯效率、總有效率比較均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），提示兩組總體療效相當(dāng)。與上述文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)結(jié)果相一致。

本研究還顯示，西酞普蘭不良反應(yīng)主要為口干、出汗、失眠、惡心、震顫等，多出現(xiàn)于治療早期，且隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)而減輕或消失。對(duì)照組主要為口干、嗜睡、震顫、便秘、排尿困難、視力模糊等。研究組不良反應(yīng)較輕微、TESS評(píng)分治療2 w、4 w、6 w末研究組均顯著低于對(duì)照組（P均＜0.05）。提示西酞普蘭較麥普替林更適宜老年患者。

綜上所述，西酞普蘭與麥普替林治療老年抑郁癥均有顯著療效，但西酞普蘭起效快，安全性高，依從性好，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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篇6

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金 會(huì)計(jì)與財(cái)務(wù)問(wèn)題

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)與財(cái)務(wù)的特點(diǎn)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家時(shí)為了保證公民患病時(shí)得到必要幫助，依法向用人單位和個(gè)人征繳的保險(xiǎn)費(fèi)，用于支付法定醫(yī)療保險(xiǎn)待遇以及其他事項(xiàng)的專項(xiàng)資金，醫(yī)療保險(xiǎn)基金具有籌集的廣泛性和強(qiáng)制性，即醫(yī)療保險(xiǎn)的征收覆蓋到個(gè)人、企業(yè)以及國(guó)家補(bǔ)助多個(gè)方面，具有廣泛性同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)是由國(guó)家組織的根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行強(qiáng)制籌集的，具有強(qiáng)制性。其次，基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有專項(xiàng)性特征，根據(jù)規(guī)定，款項(xiàng)只能用于醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的支出，不能挪用。第三，基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)性，該基金的籌措和使用范圍都是在全社會(huì)范圍內(nèi)進(jìn)行，對(duì)社會(huì)的影響力較大，主要表現(xiàn)在受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)收入再分配有較大影響，同時(shí)該保險(xiǎn)還受到社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、人口等多因素的影響。第四，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行目的是收支平衡，這樣才能有效保障勞動(dòng)者的醫(yī)療需求，又能緩解國(guó)家財(cái)政的負(fù)擔(dān)。

現(xiàn)行的會(huì)計(jì)核算與醫(yī)療制度主要包括會(huì)計(jì)核算制度和財(cái)務(wù)制度兩方面，會(huì)計(jì)核算制度主要包括會(huì)計(jì)假設(shè)、會(huì)計(jì)原則和會(huì)計(jì)確認(rèn)基礎(chǔ)幾個(gè)方面，財(cái)務(wù)管理制度主要包括財(cái)務(wù)管理的任務(wù)、模式、基金籌集管理、銀行賬戶管理等幾個(gè)方面。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)與財(cái)務(wù)具有其特有特點(diǎn)，首先，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)主體具有多樣性特點(diǎn)，按照相關(guān)法律要求，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與社保基金不得相同，就造成了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在兩個(gè)以上主體。其次，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行存款收支賬戶是分離的，收入賬戶只收不支，支出賬戶不能收入，這樣能有效控制風(fēng)險(xiǎn)。再次，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入支出是收付實(shí)現(xiàn)制，即以實(shí)際收到款項(xiàng)的日期為準(zhǔn)。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

（一）現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)信息質(zhì)量有待提升

基于現(xiàn)行會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)反映的會(huì)計(jì)信息，由于自身的限制性，直接用于基金管理往往會(huì)導(dǎo)致基金管理的決策，現(xiàn)有會(huì)計(jì)核算方式的限制性主要表現(xiàn)在：其一，現(xiàn)行財(cái)務(wù)制度下會(huì)計(jì)核算結(jié)果與實(shí)際相差較大，現(xiàn)實(shí)基金結(jié)余往往小于會(huì)計(jì)核算金額，嚴(yán)重影響到基金對(duì)于收支平衡、略有結(jié)余政策的管理和把控。其二，在針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余支持能力分析方面，現(xiàn)行會(huì)計(jì)制度所反映的數(shù)值也與實(shí)際存在較大偏差，現(xiàn)行會(huì)計(jì)制度所核算的基金可支撐能力較高，當(dāng)其在安全合理范圍內(nèi)時(shí)，實(shí)際情況中的結(jié)余不足已接近不合格的標(biāo)準(zhǔn)，而現(xiàn)行的基金管理都是以會(huì)計(jì)核算為標(biāo)準(zhǔn)的，這就給基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理帶來(lái)很大風(fēng)險(xiǎn)。可見(jiàn)現(xiàn)行的會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)造成了會(huì)計(jì)信息的質(zhì)量不高，這樣會(huì)導(dǎo)致基金管理決策的失誤，同時(shí)也使為了數(shù)據(jù)精確的會(huì)計(jì)人員增加了工作量且缺乏連續(xù)性，嚴(yán)重影響基金的管理和風(fēng)險(xiǎn)控制，因此改革現(xiàn)行會(huì)計(jì)核算制度、提升會(huì)計(jì)信息質(zhì)量是提升基金管理現(xiàn)狀的重要一環(huán)。

（二）現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)信息缺乏透明性

基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系到每一個(gè)參保居民的切身利益，根據(jù)我國(guó)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)辦方應(yīng)定期向社會(huì)公布醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支狀況、結(jié)余情況及收益狀況等，但現(xiàn)行信息披露政策仍有一些缺陷，使得基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)的信息缺乏透明性。首先，我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金信息披露沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范，只單純針對(duì)會(huì)計(jì)報(bào)表的樣式進(jìn)行規(guī)定，針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的信息披露沒(méi)有明確的具體要求，這樣就使得實(shí)際操作中村莊信息披露的隨意性和不正規(guī)性，嚴(yán)重影響了信息披露的透明性。其次，信息披露的信息不夠完善，目前現(xiàn)行信息披露只包括基金資產(chǎn)負(fù)債和基金收支表的內(nèi)容，對(duì)于基金管理的基金結(jié)存、預(yù)算執(zhí)行情況、基金投資運(yùn)營(yíng)效率等方面沒(méi)有進(jìn)行詳細(xì)披露，影響了基金管理決策。其三，現(xiàn)行會(huì)計(jì)制度對(duì)于披露的會(huì)計(jì)信息沒(méi)有公開(kāi)，信息使用者難以獲得有效信息，從而影響了參保人員參保積極性，也不能使其發(fā)揮正常的監(jiān)督工作。

（三）現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)科目設(shè)置不完整

隨著基本醫(yī)療制度的改革和完善，在社保執(zhí)行過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)新的問(wèn)題域業(yè)務(wù)，然而針對(duì)這些新業(yè)務(wù)，會(huì)計(jì)科目并沒(méi)有進(jìn)行增加和改善，這就導(dǎo)致了會(huì)計(jì)信息不全、會(huì)計(jì)信息質(zhì)量不高。需要添加的會(huì)計(jì)科目主要有以下幾點(diǎn)：其一，欠繳保險(xiǎn)費(fèi)的會(huì)計(jì)科目，在現(xiàn)行的會(huì)計(jì)制度中沒(méi)有針對(duì)欠繳保險(xiǎn)的類目，使得難以真實(shí)反映狀況，使得會(huì)計(jì)報(bào)表展現(xiàn)出來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金不完整且不利于對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理。其二，針對(duì)預(yù)收款的科目沒(méi)有體現(xiàn)，這樣不能有效反映出基金當(dāng)月的收入，影響對(duì)基金運(yùn)作的真實(shí)情況的判斷與決策，最終影響基金管理的效率。其三，針對(duì)壞賬準(zhǔn)備科目沒(méi)有設(shè)置，我國(guó)法律規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)及基金無(wú)法支付時(shí)應(yīng)由保險(xiǎn)基金先行支付再向相應(yīng)人追償，基金會(huì)產(chǎn)生大量的墊付款，由此也產(chǎn)生了追償風(fēng)險(xiǎn)，因此會(huì)計(jì)科目中應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，設(shè)置壞賬準(zhǔn)備項(xiàng)目，加強(qiáng)對(duì)債券的管理，促進(jìn)保險(xiǎn)基金謹(jǐn)慎穩(wěn)健地管理和發(fā)展。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算與管理的完善措施

（一）完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)管理

1.構(gòu)建監(jiān)督體系

首先應(yīng)建立一套內(nèi)外相結(jié)合的體系，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的審計(jì)要由注冊(cè)會(huì)計(jì)師和精算師共同完成，并將會(huì)計(jì)報(bào)告進(jìn)行鑒證，接受基金內(nèi)部與外部群眾的共同監(jiān)督。外部監(jiān)督主要是只機(jī)構(gòu)外部通過(guò)會(huì)計(jì)監(jiān)督職能對(duì)基金的運(yùn)行進(jìn)行監(jiān)督，為了適應(yīng)新的投資渠道拓寬、財(cái)務(wù)信息試用群增加的新形式，外部監(jiān)督應(yīng)包括注冊(cè)會(huì)計(jì)師、精算師、資產(chǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估公司等機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督和管理，監(jiān)督的內(nèi)容應(yīng)包括基金預(yù)算決算執(zhí)行情況、銀行賬戶情況、基金收入狀況、基金支出狀況等多個(gè)方面，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作的科學(xué)性、真實(shí)性、效益型和合法性，從而形成一套內(nèi)部控制與外部監(jiān)督相結(jié)合的監(jiān)督體系，為基金的運(yùn)作和管理提供保障。

2.加強(qiáng)預(yù)算管理

首先，合理的預(yù)算管理能夠?yàn)閷?shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，在其預(yù)算期內(nèi)指導(dǎo)和約束財(cái)務(wù)活動(dòng)和基金的運(yùn)作管理提供依據(jù)。預(yù)算批準(zhǔn)后應(yīng)嚴(yán)格按照預(yù)算進(jìn)行基金運(yùn)行和財(cái)務(wù)活動(dòng)，保障合理的預(yù)算并嚴(yán)格執(zhí)行是加強(qiáng)預(yù)算管理的重要一環(huán)。其次，要將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入會(huì)計(jì)核算體系，這樣能夠有效反映出基本醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算執(zhí)行情況，通過(guò)賬戶的管理防止基金挪用，做到事前、事中、事后全程監(jiān)督與控制，將預(yù)算控制貫穿于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作管理的始終。

3.提升增值效率

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的一大職能是保障基金的保值和增值，為了保值資金安全，國(guó)家對(duì)于其投資的對(duì)象、方式、比例等做了相關(guān)的規(guī)定，在保值和增值的過(guò)程中應(yīng)更加注重資金的安全。主要遵循以下幾個(gè)原則：首先，保證資金的安全，應(yīng)保證投資的基金足額且按時(shí)收回，保障投保人的利益。其次，要注重基金投資的流動(dòng)性，保證資金的變現(xiàn)速度快，收益不損失。第三，要兼顧安全的條件下保證合理的收益，促進(jìn)保險(xiǎn)基金的保值增值。

（二）完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)的會(huì)計(jì)核算

1.實(shí)行權(quán)責(zé)發(fā)生制

首先，要按照權(quán)責(zé)發(fā)生制的原則進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，在具體的核算中應(yīng)遵循遵守法律法規(guī)原則、促進(jìn)基金會(huì)計(jì)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)原則進(jìn)行，在會(huì)計(jì)核算過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)要求，確保基金會(huì)計(jì)核算合法合規(guī)性。其次，應(yīng)滿足會(huì)計(jì)核算的最終目的即編制滿足信息使用者要求的會(huì)計(jì)報(bào)表，保證基金管理的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)能夠如實(shí)的記錄，保證會(huì)計(jì)信息真實(shí)可靠和準(zhǔn)確。

同時(shí)，應(yīng)引入權(quán)責(zé)發(fā)生制，采取收付實(shí)現(xiàn)制與權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合的確認(rèn)基礎(chǔ)，這樣既可以滿足基金管理的要求，使會(huì)計(jì)核算能夠真實(shí)的反映基本醫(yī)療保基金的收支狀況，客觀地反映基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)營(yíng)狀況和成果。具體措施如下：針對(duì)基金支出采用權(quán)責(zé)發(fā)生制，針對(duì)收入中的繳費(fèi)收入和結(jié)余用權(quán)責(zé)發(fā)生制，其他收入用首付實(shí)現(xiàn)制，針對(duì)墊付基金采取權(quán)責(zé)發(fā)生制按照壞賬準(zhǔn)備處理。

2.規(guī)范信息公開(kāi)制度

醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)規(guī)范信息公開(kāi)制度，首先，可以參照上市公司的信息公開(kāi)原則進(jìn)行管理，將基金的基本情況、會(huì)計(jì)報(bào)表、資產(chǎn)負(fù)債表等明細(xì)通過(guò)指定官方網(wǎng)站進(jìn)行刊登于披露使參保人能夠清晰了解自己投保的基金運(yùn)作，保證期獲取信息的基本權(quán)益。其次，要定期公布個(gè)人賬戶信息，定期讓其了解賬戶的資金變動(dòng)信息，有效滿足其維護(hù)權(quán)益的需求。再次，要保證公開(kāi)信息的準(zhǔn)確性，保證對(duì)保險(xiǎn)基金的有效監(jiān)督，保險(xiǎn)基金的審計(jì)報(bào)告要由注冊(cè)會(huì)計(jì)師與精算師共同完成，并實(shí)行保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)報(bào)告鑒定，保證對(duì)外公開(kāi)的會(huì)計(jì)信息的準(zhǔn)確性。

總之，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金關(guān)系到個(gè)人、企業(yè)和國(guó)家多方的利益，通過(guò)不斷完善現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理現(xiàn)狀和問(wèn)題，經(jīng)過(guò)財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算兩方面的改善措施，能夠有效地改進(jìn)現(xiàn)行保險(xiǎn)基金管理的問(wèn)題，有效改進(jìn)保險(xiǎn)基金的管理效率，維護(hù)投保人的利益。

參考文獻(xiàn)：

[1]張征.淺談醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部成本核算[J].中國(guó)科技信息，2007.

[2]潘海霞.現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度改革之我見(jiàn)[J].經(jīng)濟(jì)師，2009.

篇7

【關(guān)鍵詞】輕質(zhì)混凝土；施工技術(shù)；探討

前言

輕骨料混凝土與普通混凝土的最大不同在于骨料中存在大量孔隙，因此自重輕，彈性模量小，有很好防震性能，同時(shí)導(dǎo)熱系數(shù)大大降低，有良好的保溫隔熱性及抗凍性，是典型的輕質(zhì)、高強(qiáng)、多功能的新型建筑材料。它適用于各種工業(yè)與民用建筑的結(jié)構(gòu)承重和圍護(hù)保溫，特別適于建造高層及大跨度建筑。

一、輕骨料混凝土的原材料組成問(wèn)題分析

在建筑工程中所用的輕骨料混凝土主要由水泥、輕骨料、摻合料、拌和水和外加劑組成。

1、水泥。輕骨料混凝土本身對(duì)水泥無(wú)特殊要求,主要根據(jù)混凝土的強(qiáng)度和耐久性進(jìn)行,通常情況下不宜用高強(qiáng)度等級(jí)的水泥配制低強(qiáng)度等級(jí)的輕骨料混凝土，以免影響和易性。一般情況下，如果輕骨料混凝土的強(qiáng)度為 fcu，L，所采用的水泥輕度（fce）可用下公式計(jì)算:

fce＝（1.2～1.8）fcu，L，

如果因其他原因限制,必須采用高強(qiáng)度等級(jí)的水泥配制低強(qiáng)度的輕骨料混凝土?xí)r,可通過(guò)摻加適量的粉煤灰進(jìn)行調(diào)節(jié)。

2、輕骨料。凡堆積密度低于或等于1 200 kg/m2的天然或人工多孔材料,具有一定力學(xué)強(qiáng)度且可以用作混凝土骨料均稱為輕骨料。輕骨料是輕骨料混凝土的主要組成材料，其性能直接影響混凝土的性能，所以，必須嚴(yán)格控制其結(jié)構(gòu)表面特征及顆粒形狀、骨料顆粒級(jí)配及最大粒徑 、堆積密度 、強(qiáng)度及強(qiáng)度等級(jí)、吸水率和軟化系數(shù)。

3、摻和料、拌和水和外加劑。摻和料主要為改善拌合物的工作性，調(diào)節(jié)水泥的強(qiáng)度，主要有粉煤灰、礦渣粉等。拌和水與普通混凝土相同。外加劑主要是減水劑、早強(qiáng)劑及抗凍劑等。

二、輕骨料的堆放及預(yù)濕問(wèn)題分析

輕骨料應(yīng)分不同品種和粒徑分別堆放，如果堆放混雜，會(huì)直接影響混凝土的和易性、強(qiáng)度和表觀密度。在采用自然級(jí)配時(shí)，輕骨料的堆放高度不宜超過(guò)2 m，并防止樹(shù)葉、泥土和其他有害物質(zhì)的混入。輕砂的堆放和運(yùn)輸時(shí)，應(yīng)采取防雨措施。輕骨料吸水量大,會(huì)使混凝土拌合物的和易性很難控制，因此，在氣溫5℃以上的季節(jié)施工時(shí)，應(yīng)對(duì)輕骨料進(jìn)行預(yù)濕處理。預(yù)濕時(shí)間可根抓外界氣溫和來(lái)料的自然含水狀態(tài)確定，一般應(yīng)提前12-24 h對(duì)輕骨料進(jìn)行淋水、預(yù)濕，然后濾干水分進(jìn)行投料;氣溫5℃以下時(shí)，一般可不進(jìn)行預(yù)濕。

三、配制和攪拌問(wèn)題分析

輕骨料混凝土的粗細(xì)骨料、水、水泥和外加劑，均應(yīng)按重量:配料，其中粗細(xì)骨料的允許偏差為3%，水泥、水和外加劑的允許偏差為2%。在正式攪拌混凝土前 ,應(yīng)對(duì)輕骨料的含水率進(jìn)行測(cè)定，在攪拌過(guò)程中，應(yīng)每隔一人復(fù)測(cè)一次。雨天施工或遇到混凝土拌合物和易性反常時(shí)，應(yīng)及時(shí)測(cè)定輕骨料的含水率，以調(diào)整拌和用水量。輕骨料混凝土的攪拌，宜采用強(qiáng)制式攪拌機(jī)。輕骨料混凝土拌合物的粗骨料經(jīng)預(yù)濕處理和未經(jīng)預(yù)濕處理，應(yīng)采用不同的攪拌工藝流程。外加劑應(yīng)在輕骨料吸水后加入，以免吸入骨料內(nèi)部失去作用。當(dāng)用預(yù)濕粗骨料時(shí)，液狀外加劑可與凈用水量同時(shí)加入，當(dāng)用于骨料時(shí)，液狀外加劑應(yīng)與剩余水同時(shí)加入。粉狀外加劑可先制成溶液，采用上述方法加入，也可以與水泥混合同時(shí)加入。對(duì)于宜破碎的輕骨料，攪拌時(shí)要嚴(yán)格控制攪拌時(shí)間，合理的攪拌時(shí)間最好通過(guò)試拌確定。

四、混凝土的運(yùn)輸問(wèn)題分析

輕骨料混凝土在運(yùn)輸過(guò)程中，由于輕骨料表觀密度較小，宜產(chǎn)生上浮現(xiàn)象，因此比普通混凝土更容易離析。所以，運(yùn)輸距離應(yīng)盡量縮短，若出現(xiàn)離析，澆筑前宜采用人工一次拌合。輕骨料混凝土從攪拌到澆筑的時(shí)間一般不宜超過(guò)45min ,若運(yùn)輸中停放時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致混凝上拌合物和易性變差。若用混凝土泵輸送輕骨料混凝上土，要比普通混凝土困難的多，主要是因?yàn)樵趬毫ο鹿橇弦孜账郑够炷涟韬衔镒兊帽仍瓉?lái)干硬，增大了混凝土與管道的摩擦，易引起管道堵塞，若將粗骨料預(yù)先吸水接近飽和狀態(tài)，可以避免在泵壓力下大量吸水，可以向普通混凝上一樣進(jìn)行泵送。

五、混凝土的澆筑成型問(wèn)題分析

由于輕骨料混凝土的表觀密度較小，施加給混凝土下層的附加荷載較小，而內(nèi)部哀減較大，再加上從輕骨料混凝土中排出混入的空氣速度比普通混凝土慢，因此，澆筑輕骨料混凝土所消耗的振搗能量要比普通混凝土的大。在一般情況下，由于靜水壓力降低，混入拌合物中的空氣就不容易排出，所以，振搗必須更加充分，應(yīng)采用機(jī)械振搗成型，最好使用頻率為16 000和20 000周/分鐘的高頻振動(dòng)器，對(duì)流動(dòng)性大、能滿足強(qiáng)度要求的朔性拌合物，或結(jié)構(gòu)保溫類也可采用人工振搗成型。當(dāng)采用插入式振動(dòng)器時(shí)，由于它在輕骨料混凝土拌合物中的作用半徑約為普通混凝土中的一半，因此，插點(diǎn)間距也要縮小一半，插點(diǎn)間距也可粗略地按振動(dòng)器頭部直徑的5倍控制。當(dāng)輕骨料與砂漿組分的容重相差較大時(shí)，在振搗過(guò)程中容易使輕骨料上浮和砂漿下沉，產(chǎn)生分層離現(xiàn)場(chǎng)，在振搗中必須防止振搗過(guò)度。現(xiàn)場(chǎng)澆筑的豎向結(jié)構(gòu)物，每層澆筑厚度宜控制在30-50cm, 并采用插入式振搗器進(jìn)行振搗，混凝土拌合物澆筑傾落高度大于2 m時(shí)，應(yīng)加串筒、斜槽、溜答等輔助工具，以免產(chǎn)生拌合物的離析。澆筑面積較大的構(gòu)件時(shí)，如其厚度大于24cm，宜先用插入式振搗器振搗后，再用平板式振搗器進(jìn)一步進(jìn)行表而振搗，如厚度在20 cm以下，可采用表而振動(dòng)成型。振搗延續(xù)時(shí)間以拌合物搗實(shí)為準(zhǔn)，振搗時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以防止輕骨料出現(xiàn)上浮，振搗時(shí)間隨混凝土拌合物塌落度、振搗部位等不同而異，一般控制在10-30s內(nèi)。

六、混凝土的養(yǎng)護(hù)問(wèn)題分析

輕骨料多數(shù)為孔隙較大的材料，其內(nèi)部所含水分足以供輕骨料混凝土養(yǎng)護(hù)用。當(dāng)水分從混凝土表面蒸發(fā)時(shí)，骨料內(nèi)部的水分不斷地向水泥砂漿中轉(zhuǎn)移，水分的轉(zhuǎn)移，在一段時(shí)間內(nèi)能使水泥的水化反應(yīng)正常進(jìn)行，并能使混凝土達(dá)到一定的強(qiáng)度。時(shí)間的長(zhǎng)短，視周圍氣候而定。在溫暖和潮濕的氣候下，輕骨料混凝土中的水分，可以保證水泥的水化，因而不需要覆蓋和噴水養(yǎng)護(hù)。但在炎熱干燥的氣候下，由于混凝土表面失水太快，易出現(xiàn)表面網(wǎng)狀裂紋，有必要進(jìn)行覆蓋和配水養(yǎng)護(hù)。采用自然養(yǎng)護(hù)時(shí)，若用硅酸鹽水泥、普通硅酸鹽水泥、礦渣水泥攪拌的輕質(zhì)混凝土，養(yǎng)護(hù)時(shí)間不大少于14天。構(gòu)件用朔料薄膜覆蓋養(yǎng)護(hù)時(shí)，一定要密封。輕骨料混凝土的熱容量較低，熱絕緣性較大。采用蒸汽養(yǎng)護(hù)的效果比普通混凝土要好，有條件時(shí)盡量采用熱養(yǎng)護(hù)。但混凝土成型后，其靜置時(shí)間不得少于2h，以防止混凝土表面產(chǎn)生起皮、酥松等現(xiàn)象。采用蒸汽養(yǎng)護(hù)和普通混凝土一樣，養(yǎng)護(hù)時(shí)溫度升高或降低的速度不能太快，一般以15-25℃/h為宜。

七、質(zhì)量檢驗(yàn)問(wèn)題分析

輕骨料混凝土拌合物的和易性波動(dòng)，要比普通混凝土的大得多，尤其是超過(guò)45 min或用于輕骨料拌制，更易使拌合物的和易性變壞，因此，在施工中要經(jīng)常檢查拌合的和易性，一般每班不少于一次，以便及時(shí)調(diào)整用水量，輕質(zhì)混凝土與普通混凝土的質(zhì)量控制，檢驗(yàn)其強(qiáng)度是否達(dá)到設(shè)計(jì)強(qiáng)度的要求是兩者的共同點(diǎn)，而檢驗(yàn)輕骨料混凝土其表觀密度是否在容許的范圍內(nèi)是普通混凝土所不要求的。

八、結(jié)語(yǔ)

總之，輕骨料混凝土無(wú)論在組成、結(jié)構(gòu)還是性能方面，與普通混凝土相比，都有很大的不同。因此開(kāi)展高性能輕骨料混凝土的研究，其意義十分顯著。

參考文獻(xiàn)

[1]曹文達(dá)，曹棟，等，新型混凝土及其應(yīng)用[M].北京金盾出版社，2001.

篇8

關(guān)鍵詞：農(nóng)村低保群體，商業(yè)保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療

 

疾病是許多邊緣低保人員踏上致富道路的障礙，雖然2003年建立推廣起來(lái)的新農(nóng)合在幫助低保人員克服疾病的過(guò)程中發(fā)揮了應(yīng)有的作用，但是新農(nóng)合也面臨保障水平低、受益面窄、籌資層次過(guò)低和基金運(yùn)行效率安全等問(wèn)題，這無(wú)疑給農(nóng)村低保群體的基本醫(yī)療需求雪上加霜。《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》指出，要積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。論文寫作，農(nóng)村低保群體。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)適應(yīng)不同需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足多樣化的健康需求。在確保基金安全和有效監(jiān)督的前提下，積極提倡以政府購(gòu)買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。當(dāng)前政府為農(nóng)村低保群體購(gòu)買商業(yè)醫(yī)保是在制度上的創(chuàng)新，它能較好地利用商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)解決社會(huì)保險(xiǎn)所存在的問(wèn)題。論文寫作，農(nóng)村低保群體。

1.當(dāng)前農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)所存在的問(wèn)題

農(nóng)村低保對(duì)象參與新農(nóng)合是免交參保費(fèi)的，其參保費(fèi)是由財(cái)政部門專項(xiàng)安排。一旦困難群眾患病住院將由新農(nóng)合和醫(yī)療救助按規(guī)定共同解決醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于低保對(duì)象來(lái)說(shuō)，新農(nóng)合的參與率都比較高，取得了較好效果，但新農(nóng)合基本由政府一手操辦，也暴露出了一些問(wèn)題:一是保障水平低，難以滿足農(nóng)村低保群體的基本醫(yī)療需求。首先體現(xiàn)在補(bǔ)償比例上，一般大額醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助比例在30%左右，低保戶自付比例大；其次是封頂線過(guò)低，一般是在2萬(wàn)元左右。高昂的醫(yī)療費(fèi)用和迅速增長(zhǎng)的醫(yī)療需求與低收入的低保戶和有限的政府投入形成了較大反差，以致使“保大病”的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。二是合作基金運(yùn)行效率低，管理能力薄弱。衛(wèi)生部門缺乏專業(yè)技術(shù)人才和風(fēng)險(xiǎn)控制能力，技術(shù)無(wú)效率將增加制度運(yùn)行成本，同時(shí)缺乏控制供方醫(yī)療服務(wù)行為的激勵(lì)措施會(huì)導(dǎo)致基金使用無(wú)效率。

2.商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗(yàn)

商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗(yàn)的最典型例子是“江陰模式”和“新鄉(xiāng)模式”。這兩種模式主要采用的是基金管理模式，即保險(xiǎn)公司受政府委托提供經(jīng)辦服務(wù)，并收取適當(dāng)?shù)墓芾碣M(fèi)用。新農(nóng)合的基金赤字和基金透支風(fēng)險(xiǎn)均由政府承擔(dān)，基金結(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度。政府和有關(guān)部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合方案制定、組織協(xié)調(diào)、宣傳發(fā)動(dòng)和資金籌集等工作。論文寫作，農(nóng)村低保群體。這種模式的成功實(shí)施，取得了較好效果。主要表現(xiàn)在以下方面：第一，保證基金的運(yùn)行安全，實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合的“征、管、監(jiān)”分離。保險(xiǎn)公司作為第三方機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合的業(yè)務(wù)管理，這樣既可有效利用保險(xiǎn)公司現(xiàn)有資源和技術(shù)，又能促進(jìn)政府職能有效轉(zhuǎn)變。第二，降低了新農(nóng)合的運(yùn)行成本。在江陰市由政府辦理新農(nóng)合日常報(bào)銷等事務(wù)的管理成本800萬(wàn)，相比保險(xiǎn)公司的管理費(fèi)用不到400萬(wàn)，費(fèi)用開(kāi)支縮減達(dá)到一半。[1]新鄉(xiāng)市農(nóng)村合作醫(yī)療移交中國(guó)人壽新鄉(xiāng)市分公司后，全市從事這項(xiàng)工作的財(cái)政供養(yǎng)人員從544人減少到50人，運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)從1038萬(wàn)元減少到300萬(wàn)元以下，加上政府支付給人壽保險(xiǎn)公司管理費(fèi)100萬(wàn)元，政府支付的管理費(fèi)總額大體為400萬(wàn)元，節(jié)約了至少600萬(wàn)元左右。[2]第三，提高了新農(nóng)合的業(yè)務(wù)管理和服務(wù)水平。論文寫作，農(nóng)村低保群體。保險(xiǎn)公司利用管理經(jīng)驗(yàn)和精算技術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)管控技術(shù)，規(guī)范審核、補(bǔ)償支付流程，搭建了有效的信息處理平臺(tái)，從而提高了服務(wù)質(zhì)量。論文寫作，農(nóng)村低保群體。[3]

3.政府為農(nóng)村低保群體購(gòu)買商業(yè)醫(yī)保的方案設(shè)想

在借鑒了商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，提出商業(yè)保險(xiǎn)參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)的方案設(shè)想，即政府制定政策，民政部門負(fù)責(zé)監(jiān)管和資金籌集，保險(xiǎn)公司經(jīng)辦業(yè)務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的“征、監(jiān)、管”分離的模式。具體方案如下：政府制定農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)的方案，承擔(dān)低保戶醫(yī)保基金的赤字和透支風(fēng)險(xiǎn)，并組織相關(guān)部門配合有關(guān)工作的落實(shí)；民政部門與財(cái)政部門設(shè)立低保基金專戶，實(shí)行專款專用，用財(cái)政性經(jīng)費(fèi)支付參保費(fèi)和管理費(fèi)，民政部門還應(yīng)該監(jiān)督整個(gè)業(yè)務(wù)操作流程，保證農(nóng)村低保戶的權(quán)益，同時(shí)與衛(wèi)生部門共同確定試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；保險(xiǎn)公司成立專業(yè)服中心，負(fù)責(zé)報(bào)銷、結(jié)算、審核等業(yè)務(wù)，并向政府收取管理費(fèi)和參保費(fèi)；在基金運(yùn)作方式上，財(cái)政部門通過(guò)專項(xiàng)基金撥付給保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司按照收支兩條線進(jìn)行資金管理和財(cái)務(wù)預(yù)算，并定期向民政部門報(bào)送相關(guān)報(bào)表。

4.商業(yè)保險(xiǎn)參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)所存在的問(wèn)題

作為一項(xiàng)新的制度，在實(shí)施過(guò)程中難免會(huì)遇到各種問(wèn)題，具體如下：一是缺乏政策的明確支持和法律保障，國(guó)家對(duì)低保戶的政策保證其基本生活，而商業(yè)保險(xiǎn)是一種福利性質(zhì)的保險(xiǎn)，這會(huì)造成政府養(yǎng)懶，以致使政策出臺(tái)的隨意性，進(jìn)而影響保險(xiǎn)公司參與的積極性。二是農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)控制問(wèn)題，商業(yè)保險(xiǎn)公司作為獨(dú)立的第三方，沒(méi)有與醫(yī)院形成利益共同體，以致造成賠付過(guò)程中的信息不對(duì)稱，最終使保險(xiǎn)公司難以控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出。三是政府與保險(xiǎn)公司的關(guān)系問(wèn)題，保險(xiǎn)公司在辦理低保險(xiǎn)的過(guò)程中，會(huì)考慮到怎樣與地方政府協(xié)商好管理費(fèi)與參保費(fèi)，同時(shí)保險(xiǎn)公司也不愿意地方政府的過(guò)多地干預(yù)。

5.商業(yè)保險(xiǎn)參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)的完善措施

5.1在法律上和政策上支持商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)保險(xiǎn)

盡快通過(guò)法律形式，明確“征、管、監(jiān)”相分離的運(yùn)作機(jī)制的核心--政府、民政部門及保險(xiǎn)公司三方的權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任，同時(shí)對(duì)基金的運(yùn)作和監(jiān)管作出相應(yīng)規(guī)定。保險(xiǎn)公司應(yīng)該保持有限參與的原則，積極接受有關(guān)部門的監(jiān)督，在政策上，對(duì)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)保險(xiǎn)給予稅收優(yōu)惠政策，并寫入稅法中。

5.2建立保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的合作機(jī)制

保險(xiǎn)公司應(yīng)該在有關(guān)方面加強(qiáng)與醫(yī)院的合作，建立起保險(xiǎn)公司與醫(yī)院之間的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的合作機(jī)制，比如在藥品價(jià)格的協(xié)商以及保險(xiǎn)公司可以利用自身優(yōu)勢(shì)幫助地方醫(yī)院來(lái)加強(qiáng)合作。

5.3完善保險(xiǎn)機(jī)制，推動(dòng)模式創(chuàng)新

在商業(yè)保險(xiǎn)參與低保險(xiǎn)的過(guò)程中，保險(xiǎn)公司可能無(wú)法掌控保險(xiǎn)費(fèi)，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)院難以監(jiān)控，并且保險(xiǎn)公司的支付業(yè)務(wù)很可能受到政府的干預(yù)。[4]]為此，應(yīng)該進(jìn)行制度創(chuàng)新，采取層級(jí)管理模式，即將低保險(xiǎn)分為兩個(gè)層次：基本保險(xiǎn)層次和補(bǔ)充保險(xiǎn)層次。論文寫作，農(nóng)村低保群體。基本保險(xiǎn)層次按基金管模式運(yùn)作，補(bǔ)充保險(xiǎn)層次的醫(yī)保基金按商業(yè)化模式運(yùn)作，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。[5]

參考文獻(xiàn)：

[1]夏莉艷．我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療問(wèn)題研究[J]．經(jīng)濟(jì)縱橫，2006；（01）．

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篇9

【摘要】目的探討利培酮治療抑郁癥與神經(jīng)癥患者軀體化癥狀的臨床療效。方法將37例有明顯軀體化癥狀的抑郁癥和神經(jīng)癥患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，兩組均進(jìn)行抗抑郁及抗焦慮治療的同時(shí)，研究組聯(lián)合小劑量利培酮治療，療程6w。治療前及治療2w、4w、6w末采用癥狀自評(píng)量表進(jìn)行臨床療效評(píng)定與分析。結(jié)果研究組治療4w、6w末軀體化因子評(píng)分較治療前均有顯著下降，與對(duì)照組同期評(píng)分比較差異有顯著或極顯著性（P<0.05或0.01）。結(jié)論利培酮聯(lián)合抗抑郁及抗焦慮藥物治療軀體化癥狀療效較好。

【關(guān)鍵詞】利培酮；軀體化癥狀；抑郁癥；神經(jīng)癥；聯(lián)合用藥

Clinicalstudiesofrisperdoneinsomatizationsymptomsofpatientswithdepressionandneurosis

ZhangShufang,MaChuangsheng

(TheEighthPeoples′HospitalofZhengzhou,450006,Henan,China)

【Abstract】ObjectiveToexplorethecurativeeffectsofrisperdoneinthetreatmentofsomatizationsymptomsofpatientswithdepressionandneurosis.Methods37patientswithdepressionandneurosiswhohadobvioussomatizationsymptomswererandomlydividedintoresearchgroup(n=19)andcontrolgroup(n=18),both2groupsreceivedantidepressantsandantianxietic,meanwhiletheresearchgroupcombinedwithlowdosedofrisperdonefor6weeks.CurativeeffectswereassessedwiththeSymptomChecklist90(SCL90)beforetreatmentandattheendsofthe2nd,4thand6thweekoftreatment.ResultsAttheendsofthe4thand6thweek,somatizationfactorscoredecreasedsignificantlyintheresearchgroupcomparedwithpretreatmentandhadsignificantandverydifferencefromthecontrolgroup(P<0.05or0.01).ConclusionRisperdonecombinedwithantidepressantsandantianxietichasbettereffectivenessinsomatizationsymptoms.

【Keywords】Risperdone;somatizationsymptom;depression;neurosis;combiningmedication

軀體化癥狀是精神科常見(jiàn)的以軀體不適感為主的綜合癥，可涉及各個(gè)系統(tǒng)，以疼痛感、麻木感、涼熱感、氣脹感等為主要表現(xiàn)，但臨床檢查無(wú)陽(yáng)性體征。常見(jiàn)于抑郁癥、神經(jīng)癥患者，一般治療效果較差。為此，作者在抗抑郁及抗焦慮治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合小劑量利培酮進(jìn)行了對(duì)照研究，取得了較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選取2004年8月～2005年10月在我院住院的神經(jīng)癥和抑郁癥患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD3)抑郁癥或神經(jīng)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）入院前2w未服用抗精神病藥物；（3）癥狀自評(píng)量表（SCL90）［1］評(píng)分軀體化因子≥2.5分。（4）排除嚴(yán)重軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病、藥物濫用、妊娠、哺乳期婦女及藥物過(guò)敏者等。共入組37例，其中抑郁癥21例，軀體形式障礙11例，焦慮癥3例，恐怖癥1例，強(qiáng)迫癥1例。男9例，女28例；年齡22a～72a，病程2mo～26a。將入組病例隨機(jī)分為研究組19例，對(duì)照組18例進(jìn)行對(duì)照治療。

1.2方法所有患者均口服新型抗抑郁劑萬(wàn)拉法新(博樂(lè)欣)150mg～300mg・d-1、抗焦慮劑阿普唑侖0.4mg～2.0mg・d-1治療，研究組聯(lián)合利培酮(維思通)0.5mg～2mg・d-1治療，觀察6w。分別于治療前和治療2w、4w、6w末采用SCL90進(jìn)行臨床療效評(píng)定。

1.3統(tǒng)計(jì)方法計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組治療前后SCL90各項(xiàng)因子評(píng)分比較，見(jiàn)表1。表1顯示，SCL90各項(xiàng)因子評(píng)分治療前兩組無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；研究組軀體化因子分治療2w末較治療前明顯降低，與對(duì)照組比較差異有顯著性（P<0.05），4w末兩組比較差異有極顯著性（P<0.01）。研究組第4w末焦慮因子分及第6w末抑郁因子分均較治療前明顯降低，與對(duì)照組比較差異均有顯著性（P<0.05）。

表1兩組治療前后SCL90各因子評(píng)分（略）

注：與對(duì)照組比較ΔP<0.05，ΔΔP<0.01

3討論

軀體化癥狀表現(xiàn)多種多樣，且具有波動(dòng)性和移動(dòng)性。患者常到多家醫(yī)院檢查而無(wú)陽(yáng)性體征。軀體化癥狀多見(jiàn)于神經(jīng)癥、抑郁癥等，具有神經(jīng)癥性格特點(diǎn)，與社會(huì)心理因素有關(guān)，常反復(fù)發(fā)作。本研究顯示，抗抑郁及抗焦慮治療能降低SCL90各項(xiàng)因子分，說(shuō)明系統(tǒng)抗抑郁、抗焦慮治療除了能有效控制焦慮抑郁癥狀外，也對(duì)軀體化癥狀有效，但未達(dá)到滿意療效。研究組聯(lián)合小劑量利培酮治療后明顯降低了SCL90各項(xiàng)因子分，與對(duì)照組比較差異有顯著性。可能機(jī)制為：（1）利培酮是具有心境穩(wěn)定劑特性的抗精神病藥物［2］，在治療中可起到增效劑的作用；（2）軀體化癥狀是焦慮、抑郁癥狀的軀體表現(xiàn)形式，利培酮通過(guò)對(duì)共同肝藥酶的作用提高了抗抑郁及抗焦慮藥的血藥濃度［3］，從而增加了療效；（3）疼痛癥狀與5羥色胺（5HT）有關(guān)，利培酮是多把胺（DA）和5HT平衡拮抗劑，故能緩解疼痛癥狀；（4）軀體化癥狀可以看作是感覺(jué)閾值下降所出現(xiàn)的感覺(jué)異常，這種感覺(jué)異常與內(nèi)臟幻覺(jué)具有某些相同的產(chǎn)生機(jī)制，利培酮可能對(duì)治療幻覺(jué)性軀體化癥狀有效；（5）利培酮對(duì)神經(jīng)有營(yíng)養(yǎng)作用，軀體化癥狀是神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良的一種表現(xiàn)。總之，利培酮聯(lián)合抗抑郁及抗焦慮藥物治療軀體化癥狀療效較好，值得臨床借鑒。

參考文獻(xiàn)

［1］張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè)［M］.第1版.長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1993：16～25

篇10

關(guān)鍵詞 文拉法新 阿米替林 腦卒中后抑郁

對(duì)象與方法

2004年6月～2007年10月住院患者，符合以下條件：①符合急性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)中腦血管病所致精神障礙(抑郁綜合征)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[2]前17項(xiàng)評(píng)分≥18分，抑郁自評(píng)量表(SDS)20項(xiàng)≥50分；④卒中前無(wú)精神病史，無(wú)失語(yǔ)、癲癇、青光眼及藥物過(guò)敏史；⑤近2周內(nèi)未用過(guò)其他抗精神病藥物或抗抑郁藥物。

將符合上述條件的患者58例隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，分別給予文拉法新和阿米替林治療，其中研究組29例，男18例，女11例；年齡48～76歲，平均64.3±4.7歲；本次病程4～23周，平均12±6.4周。對(duì)照組29例，男17例，女12例；年齡49～78歲，平均62.3±8.7歲；本次病程4～25周，平均13.1±5.5周。上述資料兩組比較差異均無(wú)顯著性(P>0.05)。

治療方法：研究組每日晨服文拉法新25mg，1周內(nèi)增至50～100mg；對(duì)照組開(kāi)始給予阿米替林25mg/日，1周內(nèi)增至70～150mg/日，分2次服用，療程8周。治療期間不合用其他抗精神病藥，失眠嚴(yán)重者酌情給予苯二氮類藥物。

療效及不良反應(yīng)評(píng)定：采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)定療效，以不良反應(yīng)量表(TESS)評(píng)定不良反應(yīng)，于治療前及治療后第1、3、6、8周末各評(píng)定1次。以HAMD減分率判定療效，減分率≥75%為痊愈，50%～75%為顯著進(jìn)步，25～50%為好轉(zhuǎn)，

統(tǒng)計(jì)分析：采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間對(duì)照采用t檢驗(yàn)及X2檢驗(yàn)。

結(jié) 果

兩組臨床療效比較：文拉法新組痊愈13例，顯著進(jìn)步6例，好轉(zhuǎn)6例，無(wú)效4例，顯效率(痊愈+顯著進(jìn)步)65.5%，有效率(痊愈+顯著進(jìn)步+好轉(zhuǎn))86.2%；阿米替林組則分別為12、6、5、6例，顯效率62.1%，有效率79.3%。兩組顯效率、有效率比較差異均無(wú)顯著性(P>0.05)。

兩組治療前后HAMD和SDS評(píng)分比較：兩組分別于治療前及治療后1、3、6、8周末進(jìn)行HAMD和SDS評(píng)分比較，結(jié)果顯示于治療1周末。文拉法新組HAMD評(píng)分即較治療前顯著降低，而阿米替林組于治療后2周起HAMD評(píng)分較治療前顯著降低，提示文拉法新起效快于阿米替林。但治療結(jié)束后，兩組HAMD、SDS評(píng)分差異無(wú)顯著性，說(shuō)明2種藥物治療腦卒中后抑郁的總體療效相近。見(jiàn)表1。

兩組TESS比較：治療1、3、6、8周末兩組TESS評(píng)分比較差異均有顯著性(P

文拉法新組的主要不良反應(yīng)為惡心、頭暈、口干、便秘、失眠、焦慮等。阿米替林的主要不良反應(yīng)為口干、視物模糊、便秘、頭暈、心動(dòng)過(guò)速等。文拉法新組的不良反應(yīng)程度較阿米替林輕微，病人多可耐受，一般無(wú)需特殊處理，阿米替林組的個(gè)別患者需對(duì)癥處理。兩組血常規(guī)、肝功能、腦電圖與治療前比較均無(wú)明顯變化。

討 論

腦卒中后抑郁是指腦卒中后出現(xiàn)不同程度的抑郁癥狀，且癥狀持續(xù)2周以上。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，其原因可能為：①生物學(xué)因素：腎上腺素(NE)能和5-羥色胺(5-HT)能神經(jīng)元所在的腦干及由他們發(fā)出的神經(jīng)通路因腦損害的影響，導(dǎo)致NE能和5-HT能神經(jīng)遞質(zhì)合成減少，或者5-HT受體不能上調(diào)而出現(xiàn)抑郁癥狀；②心理社會(huì)因素：患者病后因心理負(fù)擔(dān)加重，導(dǎo)致心理活動(dòng)的改變，引起抑郁癥狀[3]。也有學(xué)者認(rèn)為與肢體致殘的嚴(yán)重程度及腦卒中損害的部位有關(guān)[4，5]。

本研究結(jié)果顯示，在治療腦卒中后抑郁方面，文拉法新的療效優(yōu)于阿米替林，但差異無(wú)顯著性，二者總體療效相似。文拉法新起效快、不良反應(yīng)少而輕，具有安全性高、依從性好的特點(diǎn)，可作為治療腦卒中后抑郁的優(yōu)選方案。

參考文獻(xiàn)

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