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篇1

【關(guān)鍵詞】急性消化道出血 手術(shù)治療

中圖分類號(hào)：R573.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1005-0515（2011）7-176-02

性上消化道出血是臨床常見(jiàn)急診。我院2001年8月~2011年4月經(jīng)手術(shù)治療急性上消化道出血32例，收到了較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例均經(jīng)內(nèi)鏡及手術(shù)證實(shí)，男28例，女4例，年齡25~75歲，平均43.5歲，病程2h~3d。主要表現(xiàn)為大量嘔血或便血，其中嘔血13例，便血12例，二者兼有7例。出血量估計(jì)500~2000ml，血壓、脈搏出現(xiàn)明顯變化、血紅蛋白在80~85g/L以下，紅細(xì)胞壓積在25%~30%以下。出血原因有十二指腸潰瘍17例(53.3%)，胃癌6例(18.8%)，食管胃底靜脈曲張破裂出血5例(15.6%)，胃潰瘍3例(9.4%)，急性胃粘膜病變1例(3.1%)。

1.2 治療方法 32例均予手術(shù)治療，術(shù)前均予積極快速輸液輸血、抗休克、應(yīng)用止血?jiǎng)┑戎委煛Ｊ改c潰瘍17例行病灶切除+胃大部切除術(shù)15例，單純出血潰瘍病灶縫扎+胃空腸吻合術(shù)2例；胃潰瘍3例均行胃大部切除術(shù)；胃癌6例行胃癌根治術(shù)4例，姑息性胃癌切除術(shù)2例；食管胃底靜脈曲張破裂出血5例行胃大部切除術(shù)2例；賁門周圍血管離斷+脾切除術(shù)3例，急性胃粘膜病變1例行胃切開(kāi)縫扎出血點(diǎn)。

2 結(jié)果

本組32例治愈27例(84.4%)，好轉(zhuǎn)3例(9.4%)，自動(dòng)出院1例(3.1%)，死亡1例(3.1%)。死亡原因?yàn)楦喂δ芩ソ摺Ｐg(shù)后并發(fā)癥切口感染4例，腹腔感染3例。治愈病例隨訪6個(gè)月~1年均未發(fā)現(xiàn)再次出血。

3 討論

急性上消化道出血的病因較多，有報(bào)道[1]門脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血占26.27%，十二指腸潰瘍占35.59%，胃潰瘍占23.73%，胃癌占9.32%，血管畸形占1.69%，外傷占3.40%。本組32例出血原因?yàn)槭改c潰瘍17例，胃癌6例，食管胃底靜脈曲張破裂出血5例，胃潰瘍3例，急性胃粘膜病變1例，可見(jiàn)消化性潰瘍?nèi)允巧舷莱鲅闹饕颍c文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[2]。消化性潰瘍的出血原因主要是胃酸及蛋白酶、膽酸、非甾體消炎藥等破壞因素及胃粘膜保護(hù)平衡紊亂引起[3]。故應(yīng)及時(shí)查出病因，對(duì)因治療采取有效的止血措施，可有效挽救患者的生命。目前纖維胃鏡是診斷出血病因的首選方法，有報(bào)道[4]，剖腹手術(shù)證實(shí)胃鏡診斷正確率達(dá)96.5%。本組病例術(shù)前均經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)，與手術(shù)治療所見(jiàn)的病因是一致的。提示對(duì)上消化道出血患者，在積極改善一般情況，血壓穩(wěn)定后，行急診內(nèi)鏡檢查，對(duì)明確病因及成功止血具有重要意義。

大部分上消化道出血可以通過(guò)內(nèi)科治療而止血，但仍有20%~30%患者因出血不止，或止血后再次大出血而需手術(shù)治療。本組32例患者經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療，輸血800ml以上，仍出現(xiàn)嘔血、便血或休克等癥狀，立即行急診手術(shù)。我們認(rèn)為，有以下情況者應(yīng)立即行急診手術(shù)：①短時(shí)間內(nèi)大量出血，患者很快進(jìn)入休克狀態(tài)，經(jīng)快速輸血800ml以上，休克狀態(tài)未改善，且血紅蛋白、白細(xì)胞壓積持續(xù)下降者；②黑便或色澤加深呈暗紅色，且次數(shù)增多或反復(fù)多次嘔出鮮紅色血液及凝血塊者；③胃癌或胃潰瘍患者并懷疑有潰瘍穿孔者；④經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療12~24h仍無(wú)效者；⑤既往有上消化道出血以及出血病因難以確定而大出血者。急診手術(shù)原則是止血，操作力求簡(jiǎn)便、快捷、安全。本組十二指腸潰瘍17例行病灶切除+胃大部切除15例，單純出血潰瘍病灶縫扎+胃空腸吻合術(shù)2例；胃潰瘍3例均行胃大部切除術(shù)。我們認(rèn)為，胃大部切除是治療上消化道出血理想手段，術(shù)中切胃同時(shí)應(yīng)切除出血病灶。但術(shù)中發(fā)現(xiàn)潰瘍過(guò)低、過(guò)大時(shí)不需強(qiáng)烈切除，以免術(shù)后帶來(lái)嚴(yán)重并發(fā)癥如殘端瘺、再出血等。此外，行胃大部切除后，應(yīng)徹底清除隔下積液，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。胃癌根治術(shù)是胃癌的首選方法，但在老年人因胃癌引起大出血中不適宜，因?yàn)槲赴┐蟪鲅酁橹型砥诎Y狀，應(yīng)爭(zhēng)取姑息切除，本組胃癌6例行根治術(shù)4例，姑息性胃癌切除術(shù)2例。近年來(lái)多數(shù)學(xué)者主張對(duì)食管下段靜脈曲張破裂出血患者行賁周圍血管離斷和脾切除術(shù)，認(rèn)為斷流術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)條件較寬，對(duì)肝功能和肝儲(chǔ)備能力影響不大，急診手術(shù)止血率高，近期療效好的優(yōu)點(diǎn)[5]。本組5例食管胃底靜脈曲張破裂出血行胃大部切除2例，賁門周圍血管離斷+脾切除術(shù)3例，隨訪均未再次出血，取得了顯著的近期止血效果。我們體會(huì)，對(duì)內(nèi)科治療失敗，或有多次出血史的患者而及時(shí)果斷地采用斷流術(shù)是合理的選擇。

參考文獻(xiàn)

[1]黃信群，何平，劉定芳，等手術(shù)治療急性上消化道出血118例的臨床分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30（11）：1307-1308.

[2]程冬春.老年急性胃十二指腸大出血78例手術(shù)治療體會(huì)[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2010，24（10）：107-108.

[3]謝華彬.上消化道出血214臨床分析[J].中外醫(yī)療，2010，（6）：12-13.

篇2

而《美國(guó)商業(yè)評(píng)論》刊文指出：在領(lǐng)導(dǎo)模型與公開(kāi)交流之間，如果戰(zhàn)略計(jì)劃能找到最佳位置，也就奠定了成功的根基

一個(gè)公司的戰(zhàn)略優(yōu)先權(quán)與組織結(jié)構(gòu)之間需要有一條通信線路，這就是戰(zhàn)略計(jì)劃。只要公司領(lǐng)導(dǎo)層不閉門造車，這條通信線路還會(huì)是雙向的。也就是說(shuō)，首先組織成員會(huì)把自己關(guān)于戰(zhàn)略優(yōu)先權(quán)的思考與創(chuàng)意告訴領(lǐng)導(dǎo)，而后，領(lǐng)導(dǎo)綜合大家提出的各種戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)，制定出一個(gè)切實(shí)可行的戰(zhàn)略計(jì)劃，然后再把這個(gè)計(jì)劃反饋給組織。

表面看來(lái)這個(gè)公開(kāi)交流的過(guò)程會(huì)為公司帶來(lái)不菲收益，而且大大有利于公司應(yīng)對(duì)各種變化，但它要求領(lǐng)導(dǎo)付出額外努力，過(guò)濾組織成員們紛雜交錯(cuò)的智慧。除非領(lǐng)導(dǎo)能準(zhǔn)確斷定哪些是戰(zhàn)略計(jì)劃，哪些不是，否則，這將是一個(gè)讓人望而卻步的工作。

當(dāng)然，一個(gè)戰(zhàn)略計(jì)劃一定要從環(huán)境與市場(chǎng)的實(shí)際情況開(kāi)始，同時(shí)還取決于這家公司從技術(shù)上說(shuō)是產(chǎn)品驅(qū)動(dòng)、市場(chǎng)驅(qū)動(dòng)還是客戶驅(qū)動(dòng)。一個(gè)進(jìn)行戰(zhàn)略性思考的領(lǐng)導(dǎo)會(huì)這樣問(wèn)：市場(chǎng)在需要什么？我們要采取哪些步驟才能參與？我們有沒(méi)有、或者能不能搞到滿足市場(chǎng)需求的技術(shù)？

戰(zhàn)略計(jì)劃是一個(gè)方向性的東西，它不僅是一張如何從A處到B處路標(biāo)圖，而是商場(chǎng)指南針。管理大師克蒂芬?柯維（Stephen Covey）說(shuō)，這種挑戰(zhàn)就是你如何跨越過(guò)當(dāng)務(wù)之急，觸及到重點(diǎn)，不要被今天的經(jīng)營(yíng)細(xì)節(jié)束縛，不要被今天的工廠擋住視線，五年之后，這個(gè)工廠可能已經(jīng)停產(chǎn)，或者改成了其他產(chǎn)品生產(chǎn)線。

在通用電氣的管理培訓(xùn)中心，每人都要放下肩頭的所有擔(dān)子，全身心地投入到學(xué)習(xí)之中，不允許任何分心。一個(gè)人很難走出日常運(yùn)營(yíng)的舒服區(qū)，轉(zhuǎn)入理念級(jí)的工作，不少人真的覺(jué)得自己有脫離癥！

特別記住，戰(zhàn)略計(jì)劃不是財(cái)務(wù)驅(qū)動(dòng)，一個(gè)具體的財(cái)務(wù)目標(biāo)會(huì)抹殺有創(chuàng)造力的戰(zhàn)略思考。當(dāng)杰克?韋爾奇掌權(quán)之前，通用電氣公司的戰(zhàn)略計(jì)劃已經(jīng)變成一個(gè)怪物，每個(gè)部門都有自己的年度計(jì)劃，所以戰(zhàn)略計(jì)劃的制定人員竟占去整個(gè)公司總部一半。韋爾奇把這些人全解雇了，因?yàn)樗枰麄€(gè)公司的戰(zhàn)略計(jì)劃，而不是各個(gè)部門的未來(lái)數(shù)字。

韋爾奇的戰(zhàn)略計(jì)劃并非源自個(gè)人預(yù)想，而是對(duì)集體討論結(jié)果的篩選。但是如果韋爾奇只是把新的戰(zhàn)略計(jì)劃書(shū)發(fā)下去，代替各部門原來(lái)的數(shù)字，那他的公開(kāi)交流與戰(zhàn)略計(jì)劃仍然是單向的，屬半成品。韋爾奇調(diào)整部門配置，重新選擇了戰(zhàn)略計(jì)劃的參與者與執(zhí)行者，新計(jì)劃必須有新結(jié)構(gòu)與新的定位。

皮克國(guó)際（Picker International）是一家醫(yī)療診斷設(shè)備制造商，1992年，這家公司意識(shí)到自己應(yīng)該開(kāi)展租賃與維修業(yè)務(wù)，與通用電氣競(jìng)爭(zhēng)，為此皮克國(guó)際成立的皮克金融集團(tuán)（PFG）。拉里?米勒（Larry Miller）時(shí)任PFG總裁，他說(shuō)："我們當(dāng)時(shí)的戰(zhàn)略就是與一家租賃公司合作，直接進(jìn)入租賃業(yè)100強(qiáng)，而且皮克集團(tuán)也沒(méi)有成本與風(fēng)險(xiǎn)。首席財(cái)務(wù)官建議與LDI租賃公司合資，雙方共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)與財(cái)務(wù)投資，在當(dāng)時(shí)的租賃業(yè)屬于前所未有。"

"下一步就是找合適人選，LDI派來(lái)的一位運(yùn)營(yíng)經(jīng)理，擅長(zhǎng)融資。我來(lái)負(fù)責(zé)營(yíng)銷與銷售，因?yàn)樾】蛻粑覀円膊幌敕胚^(guò)，還從通用電氣挖來(lái)一位租賃部高管，負(fù)責(zé)公司管理。"

篇3

【關(guān)鍵詞】 品管圈； 護(hù)理管理質(zhì)量； 臨床應(yīng)用

品管圈簡(jiǎn)稱QCC，品管圈活動(dòng)是由日本品管權(quán)威石川馨博士發(fā)起的，是同一個(gè)工作現(xiàn)場(chǎng)或工作相互關(guān)聯(lián)區(qū)域的人員自動(dòng)自發(fā)地進(jìn)行品質(zhì)管理活動(dòng)所組成的小組。該活動(dòng)可把科學(xué)管理和人員管理結(jié)合在一起，從而容易實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)。品管圈活動(dòng)的特點(diǎn)是一個(gè)小組被授予一定的權(quán)利，每個(gè)人都有參與決策和解決問(wèn)題的機(jī)會(huì)，其優(yōu)點(diǎn)是有利于發(fā)揮每個(gè)人的創(chuàng)造性思維，以便達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量的目的[1-2]。如何穩(wěn)定地提高和改進(jìn)醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院管理中的重要主題[3-5]。本院從2011年起在全院推廣品管圈活動(dòng)，解決了許多在管理上和醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量上的問(wèn)題，取得了良好的效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在科室開(kāi)放床位8張，執(zhí)業(yè)護(hù)士20人，護(hù)理員3名，其中副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師1人，護(hù)師3人，護(hù)士13人，本科學(xué)歷4人，大專10人，中專6人。選取2013年1-7月本院進(jìn)行治療的患者為研究對(duì)象，年齡19～71歲，平均 （45.8±5.3）歲。

1.2 方法 成立“品管圈”組織，選定主題：首先成立“品管圈”組織，評(píng)選出圈長(zhǎng)2名（由分管護(hù)理的業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和護(hù)理部主任擔(dān)任），“品管圈”成員12名，由護(hù)理部成員、科護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及其他護(hù)理人員組成。針對(duì)科室目前存在的管理缺陷進(jìn)行梳理和分析，找出需要進(jìn)行整改的主要問(wèn)題，如各級(jí)護(hù)士完成的護(hù)理質(zhì)量參差不齊，質(zhì)量控制缺乏有效的監(jiān)管和督查，護(hù)士對(duì)科室事物的參與性不強(qiáng)，患者安全管理力度不夠，轉(zhuǎn)出患者回訪工作開(kāi)展不力，滿意程度調(diào)查力度不夠，人員使用不合理，未能充分發(fā)揮其積極性，未做到人盡其用，護(hù)理人員知識(shí)缺乏，尤其專科知識(shí)深度不夠，護(hù)理操作不規(guī)范等。以“護(hù)士個(gè)人護(hù)理投訴數(shù)”、“醫(yī)用耗材使用”為活動(dòng)課題，形成完善的計(jì)劃書(shū)后，各品管成員按計(jì)劃進(jìn)行各項(xiàng)工作，組長(zhǎng)要對(duì)成員分管工作進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，護(hù)士長(zhǎng)則不定期對(duì)組長(zhǎng)半年之后進(jìn)行檢查和治療控制。主題評(píng)價(jià)，考核相關(guān)活動(dòng)，完成主題評(píng)價(jià)表，效果確認(rèn)和檢討改進(jìn)工作。要求品管圈每月開(kāi)會(huì)一次，及時(shí)將工作運(yùn)行中的情況進(jìn)行分析、討論、評(píng)價(jià)及反饋，并完善相關(guān)資料，以達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士個(gè)人護(hù)理投訴數(shù) 由于護(hù)士個(gè)人完全參與到了活動(dòng)中，從意識(shí)上有了提高，反映到了日常護(hù)理工作中，個(gè)人護(hù)理投訴顯著下降。活動(dòng)前個(gè)人護(hù)理投訴率為40%，護(hù)理后為13%。護(hù)士在實(shí)行品管圈活動(dòng)前后的護(hù)理患者投訴比較結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 醫(yī)用耗材使用 活動(dòng)前和活動(dòng)后的醫(yī)用耗材活動(dòng)前77%，活動(dòng)后96%，具體使用情況見(jiàn)表2。

3 討論

隨著新醫(yī)改和民營(yíng)醫(yī)院的不斷涌現(xiàn)，各級(jí)醫(yī)院面臨激烈競(jìng)爭(zhēng)。為了在這種競(jìng)爭(zhēng)中立足，醫(yī)院在完善管理制度，ICU患者病情復(fù)雜多變，護(hù)理工作量大，加上無(wú)家屬陪護(hù)，對(duì)護(hù)理質(zhì)量提出了更高的要求。加強(qiáng)ICU 護(hù)理質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量，確保護(hù)理安全，是ICU 病房管理的核心，加強(qiáng)醫(yī)用硬件設(shè)施建設(shè)的前提下，還要努力提高醫(yī)務(wù)人員的自我管理意識(shí)和解決問(wèn)題的能力。通過(guò)品管圈活動(dòng)，運(yùn)用臨床護(hù)理機(jī)能對(duì)患者進(jìn)行整體護(hù)理，調(diào)動(dòng)了護(hù)士的積極性，同時(shí)也培養(yǎng)了護(hù)士針對(duì)某一領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)及能力，使得患者可以獲得更好的護(hù)理服務(wù)，對(duì)各方面都有很大的效益[6-9]。醫(yī)院推行品管圈活動(dòng)的效益：（1）全面提升病患滿意度；（2）全面提升醫(yī)療質(zhì)量，極大地提高了護(hù)士分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力；（3）可在品管圈活動(dòng)中發(fā)掘不容易發(fā)現(xiàn)的人才；（4）培養(yǎng)員工的“問(wèn)題意識(shí)”，并有獨(dú)立改善工作相關(guān)問(wèn)題的能力；（5）在圈會(huì)中可培養(yǎng)干部領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)馭的能力；（6）減少醫(yī)療器械的浪費(fèi)，節(jié)約醫(yī)院成本；（7）促進(jìn)員工人際關(guān)系，提高工作士氣；（8）提升員工滿意度；（9）提升醫(yī)院知名度，建立醫(yī)院的品牌，樹(shù)立病患口碑；（10）降低人員的流動(dòng)率。對(duì)于患者的效益，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量提升代表著病患享受更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)、更安全的就醫(yī)環(huán)境、更便捷的就醫(yī)流程以及更順暢的醫(yī)療作業(yè)。對(duì)于衛(wèi)生主管機(jī)構(gòu)的效益，借助各醫(yī)院的良性競(jìng)爭(zhēng)，改善醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，達(dá)到衛(wèi)生利民的政策目標(biāo)；對(duì)于管理階層的效益，使工作容易推行；減輕管理工作。對(duì)于參與者的效益：（1）有機(jī)會(huì)接受訓(xùn)練，學(xué)習(xí)新的品管知識(shí)及計(jì)算機(jī)軟硬件的應(yīng)用，使自己不斷充實(shí)及成長(zhǎng)；（2）意見(jiàn)被重視，可實(shí)現(xiàn)自己的理想，獲得自信心；（3）大家一起改善工作環(huán)境及工作方法，使工作更輕松，工作流程更順暢；（4）與大家一起協(xié)力合作，增強(qiáng)人際關(guān)系，提升與同事相處的愉悅度；（5）獲得他人的贊賞，增加成就感；（6）優(yōu)秀品管圈可獲得獎(jiǎng)金、獎(jiǎng)狀、獎(jiǎng)品等獎(jiǎng)勵(lì)。使全科護(hù)理人員主動(dòng)參與科室事務(wù)的意識(shí)有了明顯提升。護(hù)士作為醫(yī)院基層的員工，長(zhǎng)期以來(lái)扮演著被管理者的角色，通過(guò)參加科室品管活動(dòng)，讓其有了扮演管理者的機(jī)會(huì)，使她們有被尊重、被認(rèn)可、自我實(shí)現(xiàn)的成就感，從而激發(fā)了工作的熱情，積極主動(dòng)地做好自己的工作、責(zé)任心和敬業(yè)精神增強(qiáng)。增強(qiáng)了其發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力；在針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行討論分析、提出改進(jìn)措施的過(guò)程中，極大地提高了護(hù)士分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。

品管圈作為全面品質(zhì)管理的一環(huán)，在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)下，活用各種質(zhì)量控制手法、全員參與，對(duì)自己的工作現(xiàn)場(chǎng)不斷地進(jìn)行維持與改善的活動(dòng)，成為品管圈活動(dòng) （1）基層人員組成，中層以上干部不組圈，但要參與扮演、支持、鼓勵(lì)、關(guān)心輔導(dǎo)的角色；（2）組圈時(shí)必須同一工作現(xiàn)場(chǎng)或工作性質(zhì)類似；（3）自動(dòng)自發(fā)精神；（4）討論的事項(xiàng)必須以品質(zhì)為中心。在所有的活動(dòng)中，為我反思以及圈內(nèi)交流最為關(guān)鍵。如何開(kāi)好圈會(huì)直接決定了下步活動(dòng)的執(zhí)行，從而影響到最后的預(yù)期目標(biāo)[10-14]。（1）開(kāi)圈會(huì)時(shí)間：1～2次/周，50 min/次。（2）開(kāi)圈會(huì)地點(diǎn)：有桌子和白板的場(chǎng)所為宜。（3）開(kāi)圈會(huì)的準(zhǔn)備：準(zhǔn)備相關(guān)事宜，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)列席指導(dǎo)，提前聯(lián)系圈員，確認(rèn)場(chǎng)所。（4）開(kāi)會(huì)：圈長(zhǎng)說(shuō)明事項(xiàng)，頭腦風(fēng)暴法發(fā)言討論，一次討論，上次執(zhí)行狀況，分配事項(xiàng)，領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)，一人做記錄。（5）教育培訓(xùn)：可安排教育培訓(xùn)，圈員輪讀，內(nèi)容含QC手法、QCC精神及意義、對(duì)策提出的創(chuàng)造性思考法、數(shù)據(jù)收集[15]。

現(xiàn)如今是注重品質(zhì)的時(shí)代，任何行業(yè)只有提高自身品質(zhì)，滿足甚至超越顧客所需，才能在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中立足。護(hù)理團(tuán)隊(duì)是以基層人員為主，由一群工作性質(zhì)相似的人組成的為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的群體，這恰恰符合QCC對(duì)圈員的要求。品管圈活動(dòng)能提高護(hù)理人員的質(zhì)控意識(shí)，問(wèn)題意識(shí)及解決問(wèn)題的能力，有利于護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，ICU病房對(duì)護(hù)理人員的要求更高，質(zhì)量要求更嚴(yán)，品管圈活動(dòng)可提供對(duì)基層員工由下往上的管理，較容易獲得護(hù)理人員的認(rèn)同和配合。醫(yī)院管理也面臨著同樣的挑戰(zhàn)，患者的護(hù)理、藥房的工作效率等，只有科學(xué)合理地實(shí)施品管圈活動(dòng)，才能不斷優(yōu)化醫(yī)院管理，提高患者對(duì)醫(yī)院的滿意度，具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。

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篇4

關(guān)鍵詞：服務(wù)學(xué)習(xí)；情境；自主學(xué)習(xí)；評(píng)價(jià)

中圖分類號(hào)：G722　文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A　文章編號(hào)：1009-4156(2011)04-020-02

服務(wù)學(xué)習(xí)視閾下的英語(yǔ)自主學(xué)習(xí)旨在使學(xué)習(xí)者養(yǎng)成“學(xué)習(xí)是一種生活方式”的習(xí)慣，重點(diǎn)突出學(xué)習(xí)者的主體地位，最大限度地發(fā)揮主觀能動(dòng)性，不斷在真實(shí)的服務(wù)情境中應(yīng)用所學(xué)知識(shí)及技能，滿足社會(huì)需求并增進(jìn)自我成長(zhǎng)。

一、服務(wù)學(xué)習(xí)視閾下的英語(yǔ)自主學(xué)習(xí)理論與現(xiàn)實(shí)

建構(gòu)主義認(rèn)為，語(yǔ)言教學(xué)的主要作用是培養(yǎng)學(xué)生的語(yǔ)言能力和交際能力，使他們能夠使用目標(biāo)語(yǔ)進(jìn)行真實(shí)的交際活動(dòng)。知識(shí)是由學(xué)習(xí)者在一定的情境下通過(guò)協(xié)作、討論、交流、互相幫助并借助必要的信息資源主動(dòng)建構(gòu)的。因此，語(yǔ)言學(xué)習(xí)是一個(gè)積極主動(dòng)并與情境聯(lián)系緊密的自主操作活動(dòng)。Lave＆Wenger(1991)認(rèn)為，認(rèn)知是復(fù)雜的現(xiàn)象，學(xué)習(xí)活動(dòng)是生手與專家產(chǎn)生社會(huì)互動(dòng)、共同參與的過(guò)程。現(xiàn)代教學(xué)是學(xué)習(xí)者在內(nèi)部和外部活動(dòng)的基礎(chǔ)上，主動(dòng)用現(xiàn)有的知識(shí)結(jié)構(gòu)去同化或順應(yīng)外部世界的過(guò)程，是自主建構(gòu)知識(shí)意義的過(guò)程。在這種社會(huì)化歷程中，有經(jīng)驗(yàn)與沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的成員彼此互動(dòng)，傳遞顯性與隱性的知識(shí)，進(jìn)而形成對(duì)事件的共享解釋。因此，知識(shí)的獲取是人與人協(xié)調(diào)后產(chǎn)生的結(jié)果。學(xué)習(xí)者只有參與社會(huì)活動(dòng)，在真實(shí)情境中變被動(dòng)接受為主動(dòng)參與，在服務(wù)過(guò)程中深化對(duì)知識(shí)的理解和運(yùn)用，才能實(shí)現(xiàn)有意義的知識(shí)學(xué)習(xí)。

在高等教育階段，學(xué)習(xí)者生理、心理日趨成熟，思維能力增強(qiáng)，渴望體驗(yàn)社會(huì)角色和參與職業(yè)選擇，自我評(píng)價(jià)越來(lái)越客觀、公正和全面，學(xué)習(xí)傾向于追求最有意義、最有價(jià)值的目標(biāo)。服務(wù)學(xué)習(xí)符合成年人的身心發(fā)展特點(diǎn)和認(rèn)知規(guī)律。通過(guò)有計(jì)劃地積極參與社會(huì)服務(wù)，在真實(shí)情境中運(yùn)用固有知識(shí)和技能，學(xué)習(xí)者客觀評(píng)價(jià)自己的能力，積極主動(dòng)適應(yīng)社會(huì)需求，適時(shí)調(diào)整學(xué)習(xí)策略，結(jié)合自我管理與監(jiān)控，有效地進(jìn)行英語(yǔ)自主學(xué)習(xí)，真正提高英語(yǔ)實(shí)用能力。

二、立足東莞地方引入服務(wù)學(xué)習(xí)的實(shí)踐與探索

為使服務(wù)學(xué)習(xí)較為完善地計(jì)劃、實(shí)施和反饋，促進(jìn)成人英語(yǔ)自主學(xué)習(xí)并且真正適應(yīng)社會(huì)的需要，我們?cè)诮虒W(xué)模式上做了一些改變，以教師為主導(dǎo)，以學(xué)生為主體，以外語(yǔ)教學(xué)理論為指導(dǎo)，創(chuàng)立了集多種教學(xué)模式和教學(xué)手段為一體的教學(xué)體系。教師在努力創(chuàng)設(shè)英語(yǔ)環(huán)境，提供真實(shí)的學(xué)習(xí)情境進(jìn)行課堂教學(xué)指導(dǎo)的同時(shí)，還組織成人學(xué)習(xí)者參與各種各樣的社會(huì)服務(wù)活動(dòng)，讓他們從自己的親身體驗(yàn)中學(xué)習(xí)、總結(jié)、評(píng)價(jià)和反思，更好地進(jìn)行自主學(xué)習(xí)。筆者在工作中尤其注重以下三點(diǎn)：

(一)全面打好成人學(xué)習(xí)者的英語(yǔ)基礎(chǔ)

面對(duì)基礎(chǔ)參差不齊的成人英語(yǔ)學(xué)習(xí)者和東莞社會(huì)開(kāi)放型經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，我們很好地落實(shí)了因材施教原則，創(chuàng)立了課堂教學(xué)結(jié)合多媒體課件、網(wǎng)絡(luò)課堂和個(gè)性化自主式的學(xué)習(xí)，通過(guò)服務(wù)學(xué)習(xí)開(kāi)展英語(yǔ)社會(huì)應(yīng)用能力實(shí)踐的立體化學(xué)習(xí)環(huán)境。利用良好的軟硬件條件及優(yōu)質(zhì)的教師資源，建設(shè)了具有個(gè)性化的自主學(xué)習(xí)語(yǔ)言平臺(tái)，除課內(nèi)的基礎(chǔ)教材，還提供個(gè)性化的、自定進(jìn)度的課外自學(xué)教材供選擇使用。

啟動(dòng)了“笨鳥(niǎo)先飛”工程和“百鳥(niǎo)齊鳴”工程，巧妙補(bǔ)救基礎(chǔ)，成功探索出針對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市英語(yǔ)教學(xué)的方法和理念。以培養(yǎng)自學(xué)能力為先導(dǎo)，以培養(yǎng)會(huì)話能力為重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)朗讀、背誦等傳統(tǒng)學(xué)習(xí)方法與現(xiàn)代信息化情境學(xué)習(xí)手段有機(jī)結(jié)合，通過(guò)各種英語(yǔ)語(yǔ)言實(shí)踐活動(dòng)從做中學(xué)，由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)。在學(xué)習(xí)語(yǔ)言知識(shí)和文化信息的同時(shí)，培養(yǎng)成人學(xué)生在信息社會(huì)與時(shí)俱進(jìn)地學(xué)習(xí)并應(yīng)用英語(yǔ)的能力。

(二)提升信息時(shí)代英語(yǔ)自主學(xué)習(xí)動(dòng)力

充分利用“今日東莞英文網(wǎng)”、“英語(yǔ)文化廣場(chǎng)”和“英文版國(guó)際在線”等平臺(tái)，創(chuàng)造良好的英語(yǔ)學(xué)習(xí)氛圍與環(huán)境。組織他們進(jìn)社區(qū)進(jìn)行社會(huì)服務(wù)學(xué)習(xí)，成立了英語(yǔ)義教志愿服務(wù)基地。弘揚(yáng)“奉獻(xiàn)、友愛(ài)、互助、進(jìn)步”的志愿服務(wù)精神的義教團(tuán)隊(duì)由英語(yǔ)專業(yè)成人學(xué)生組成，招募了其他專業(yè)英語(yǔ)口語(yǔ)流利、對(duì)英語(yǔ)教學(xué)感興趣以及志愿犧牲課余時(shí)間幫助他人學(xué)習(xí)英語(yǔ)的學(xué)生，并進(jìn)行了多次專業(yè)培訓(xùn)。志愿者們?cè)跂|莞鎮(zhèn)區(qū)大嶺山盛基小學(xué)進(jìn)行了以上海世博會(huì)以及廣州亞運(yùn)會(huì)為主題的英語(yǔ)教學(xué)活動(dòng)。他們運(yùn)用內(nèi)容豐富的課件，生動(dòng)有趣的卡片、歌曲、游戲等手段，與小學(xué)生們展開(kāi)良好互動(dòng)，將與世博會(huì)及亞運(yùn)會(huì)有關(guān)的知識(shí)融入到英語(yǔ)教學(xué)中，極大地激發(fā)了小學(xué)生的英語(yǔ)學(xué)習(xí)興趣。志愿者們努力提高義教水平，增強(qiáng)了履行社會(huì)責(zé)任服務(wù)地方的意識(shí)，鍛煉了語(yǔ)言輸出技能，明確了學(xué)習(xí)方向和目標(biāo)，有利于更好地進(jìn)行自主學(xué)習(xí)。

(三)校企聯(lián)合培養(yǎng)，提升成人學(xué)習(xí)者服務(wù)社會(huì)的能力

東莞理工學(xué)院地處國(guó)家級(jí)高新科技園區(qū)松山湖，該區(qū)2007年被評(píng)為“跨國(guó)公司最佳投資的開(kāi)發(fā)區(qū)”，為人才培養(yǎng)、產(chǎn)學(xué)合作提供了良好的條件。學(xué)校已與多家企業(yè)簽署了產(chǎn)學(xué)研合作協(xié)議，建立了教研和實(shí)踐基地，成立了專業(yè)建設(shè)指導(dǎo)委員會(huì)。

關(guān)注社會(huì)的需求，發(fā)揮高校服務(wù)社會(huì)功能，要求學(xué)生參與社會(huì)服務(wù)，在服務(wù)中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中提高語(yǔ)言能力并增強(qiáng)公民社會(huì)責(zé)任感，進(jìn)而培養(yǎng)出高素質(zhì)應(yīng)用型外語(yǔ)人才，從根本上提高人才質(zhì)量。一方面，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外知名企業(yè)家、學(xué)者訪問(wèn)交流，舉辦學(xué)術(shù)講座；一方面，實(shí)施創(chuàng)新人才培養(yǎng)計(jì)劃，每年撥出百萬(wàn)元經(jīng)費(fèi)，設(shè)立“東莞市公示語(yǔ)翻譯情況調(diào)查研究”、“強(qiáng)化口語(yǔ)交際能力訓(xùn)練培養(yǎng)職業(yè)應(yīng)用技能”等創(chuàng)新人才項(xiàng)目，多名師生共同參加這些項(xiàng)目的設(shè)計(jì)和研究，通過(guò)參與社會(huì)實(shí)踐進(jìn)行服務(wù)學(xué)習(xí)。學(xué)院主要從四個(gè)服務(wù)領(lǐng)域開(kāi)展社會(huì)服務(wù)學(xué)習(xí)：

1.　志愿者服務(wù)。參加2010年廣州亞運(yùn)會(huì)東莞賽區(qū)志愿服務(wù)的東莞理工學(xué)院大學(xué)生共有591名，服務(wù)領(lǐng)域主要包括禮賓接待、語(yǔ)言翻譯、信息咨詢、醫(yī)療衛(wèi)生、交通服務(wù)、觀眾服務(wù)、溝通聯(lián)絡(luò)、競(jìng)賽組織支持、場(chǎng)館運(yùn)行支持等。志愿者一方面要有深厚的英語(yǔ)語(yǔ)言功底和應(yīng)變能力；另一方面，要了解部分亞洲國(guó)家的文化習(xí)俗。為使學(xué)院亞運(yùn)會(huì)志愿者隊(duì)伍更有組織性與團(tuán)結(jié)力，學(xué)院特別成立了隸屬團(tuán)委的臨時(shí)團(tuán)總支，對(duì)賽區(qū)志愿者進(jìn)行了心理輔導(dǎo)，并聘請(qǐng)專家對(duì)亞運(yùn)語(yǔ)言、宗教禁忌、禮儀規(guī)范、帶隊(duì)技巧、各國(guó)文化習(xí)俗、國(guó)家安全等專題進(jìn)行培訓(xùn)，幫助他們以最好的狀態(tài)服務(wù)亞運(yùn)，在服務(wù)中更好地學(xué)習(xí)英語(yǔ)語(yǔ)言與文化。

2.　各項(xiàng)賽事服務(wù)。與東莞電視臺(tái)和東莞陽(yáng)光網(wǎng)合作，為各種英語(yǔ)賽事服務(wù)。2010年10-11月舉辦的東莞市第二屆英語(yǔ)口語(yǔ)大賽，為學(xué)院大學(xué)生提供一個(gè)學(xué)以致用、鍛煉自我、展現(xiàn)風(fēng)采、交流學(xué)習(xí)的優(yōu)質(zhì)平臺(tái)。學(xué)院部分學(xué)生參加了成人組預(yù)審海選、片區(qū)選拔賽、初賽和決賽，他們?cè)诩磁d演講、看圖說(shuō)話、主題辯論中，用機(jī)智靈活的辯論、激情四溢的演講、俏皮生動(dòng)的英語(yǔ)小品展示了實(shí)力。很多學(xué)生參與服務(wù)活動(dòng)，他們感悟到：社會(huì)人士的英語(yǔ)學(xué)習(xí)精神和實(shí)踐能力是非常值得欽佩的，智慧間的無(wú)聲較量遠(yuǎn)比語(yǔ)言本身更為精彩。參加這樣

的社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)有助予他們拓寬視野，提高素質(zhì)。

3.　國(guó)際展覽會(huì)服務(wù)。在東莞，幾乎每個(gè)月都有大型的國(guó)際展覽，比如，國(guó)際名家具博覽會(huì)、國(guó)際電腦資訊產(chǎn)品博覽會(huì)、大朗毛織交易會(huì)和虎門國(guó)際服裝交易會(huì)等。展會(huì)籌委會(huì)和學(xué)院簽訂正式協(xié)議，以保證學(xué)院學(xué)生的服務(wù)具有可持續(xù)性，服務(wù)計(jì)劃和專業(yè)知識(shí)結(jié)合得更為緊密。大批訓(xùn)練有素的學(xué)生的服務(wù)對(duì)展會(huì)的成功舉辦是功不可沒(méi)的。同時(shí)，學(xué)生在服務(wù)過(guò)程中實(shí)踐了行業(yè)英語(yǔ)口語(yǔ)，熟悉了商務(wù)活動(dòng)程序，了解了相關(guān)行業(yè)的政策法規(guī)和工作程序，培養(yǎng)了工作責(zé)任心與專業(yè)能力，提高了綜合素質(zhì)。

4.　地方福利機(jī)構(gòu)服務(wù)。除舉辦以“志愿服務(wù)，科學(xué)發(fā)展”為主題的奉獻(xiàn)愛(ài)心的社會(huì)服務(wù)活動(dòng)，學(xué)生們還定期到兒童社會(huì)福利院和敬老院開(kāi)展豐富多彩的實(shí)踐服務(wù)活動(dòng)。為兒童們表演英語(yǔ)節(jié)目，講英文故事，唱英文歌曲等，培養(yǎng)了他們的語(yǔ)感和興趣；為敬老院義務(wù)掃除，和老年人溝通交流，讓他們感受到了社會(huì)的溫暖。在服務(wù)活動(dòng)中，成人學(xué)生的社會(huì)責(zé)任意識(shí)、奉獻(xiàn)精神和自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)獲得了較大的提升。

三、服務(wù)學(xué)習(xí)視閾下成人英語(yǔ)自主學(xué)習(xí)的啟示

服務(wù)學(xué)習(xí)視閾下的成人英語(yǔ)自主學(xué)習(xí)，不僅表現(xiàn)出學(xué)生個(gè)性化的學(xué)習(xí)，更重要的是，反映學(xué)生的綜合素質(zhì)，如協(xié)調(diào)能力、愛(ài)心、責(zé)任感、毅力和凝聚力等，對(duì)學(xué)生的發(fā)展和明確職業(yè)規(guī)劃有非常重要的指導(dǎo)作用。組織并實(shí)施高質(zhì)量的服務(wù)學(xué)習(xí)對(duì)師生同樣具有挑戰(zhàn)性，要考慮社會(huì)需求、成人學(xué)生興趣以及知識(shí)與能力水平等因素，及時(shí)協(xié)調(diào)服務(wù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的各種復(fù)雜關(guān)系和問(wèn)題對(duì)學(xué)習(xí)者今后的自主學(xué)習(xí)至關(guān)重要。

首先，要明確學(xué)習(xí)目標(biāo)、角色定位，做好過(guò)程規(guī)劃和各階段準(zhǔn)備工作。我們制定了《社會(huì)服務(wù)學(xué)習(xí)量化評(píng)價(jià)表》，指出了評(píng)價(jià)是為發(fā)展服務(wù)，服務(wù)與學(xué)習(xí)同等重要，明示了具體評(píng)價(jià)內(nèi)容(評(píng)價(jià)要素和主要權(quán)重如下：準(zhǔn)備工作10％+認(rèn)真程度20％+英語(yǔ)知識(shí)技能運(yùn)用30％+組織管理能力10％+思維能力發(fā)展10％+解決問(wèn)題能力10％+合作交流10％)，細(xì)化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為A、B、C、D四個(gè)等級(jí)，通過(guò)個(gè)人自評(píng)、小組互評(píng)、教師點(diǎn)評(píng)和社會(huì)評(píng)價(jià)的綜合評(píng)價(jià)方式按權(quán)重系數(shù)計(jì)算得分來(lái)作出客觀、全面的評(píng)價(jià)，以此監(jiān)控服務(wù)學(xué)習(xí)，確保英語(yǔ)自主學(xué)習(xí)和服務(wù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。成人學(xué)習(xí)者既是評(píng)價(jià)的對(duì)象，同時(shí)也是評(píng)價(jià)的主體。評(píng)價(jià)自我、評(píng)價(jià)他人以及聽(tīng)取他人評(píng)價(jià)的過(guò)程是完善自我的學(xué)習(xí)過(guò)程，來(lái)自各方的評(píng)價(jià)使學(xué)習(xí)者學(xué)會(huì)認(rèn)識(shí)自我，欣賞別人，學(xué)會(huì)吸納別人的意見(jiàn)，并在服務(wù)中體驗(yàn)生活反思生活。

其次，在服務(wù)學(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)與開(kāi)展過(guò)程中，始終堅(jiān)持服務(wù)學(xué)習(xí)是一種以學(xué)習(xí)者為中心的學(xué)習(xí)過(guò)程，力求學(xué)習(xí)者參與計(jì)劃、實(shí)施與評(píng)價(jià)的全過(guò)程，提交每次活動(dòng)小組計(jì)劃書(shū)、活動(dòng)日志、社會(huì)服務(wù)學(xué)習(xí)量化評(píng)價(jià)表及最后的個(gè)人總結(jié)。教師及時(shí)組織和指導(dǎo)學(xué)習(xí)者對(duì)服務(wù)學(xué)習(xí)實(shí)施的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行討論、反思和強(qiáng)化，并給予適時(shí)的肯定、幫助和鼓勵(lì)，不斷解決英語(yǔ)應(yīng)用過(guò)程中的問(wèn)題和困惑，進(jìn)行針對(duì)性較強(qiáng)的自主學(xué)習(xí)。

最后，經(jīng)過(guò)對(duì)學(xué)習(xí)、服務(wù)、反思到再學(xué)習(xí)的過(guò)程，適時(shí)調(diào)整自主學(xué)習(xí)策略，加強(qiáng)成人學(xué)生自主發(fā)展意識(shí)的培養(yǎng)，引導(dǎo)他們有意識(shí)地在社會(huì)生活中尋找學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，善于發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題，努力成為一個(gè)自我引導(dǎo)、自我驅(qū)動(dòng)、自我調(diào)控的學(xué)習(xí)者，在不斷提升社會(huì)服務(wù)能力的同時(shí)，提高語(yǔ)言自主學(xué)習(xí)能力，從而為終生學(xué)習(xí)注入可持續(xù)性發(fā)展的動(dòng)力。

參考文獻(xiàn)：

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關(guān)鍵詞：安樂(lè)死；生命權(quán)；日韓；立法

中圖分類號(hào)：D924.34文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：2095-8153（2017）06-0075-05

一、問(wèn)題的提出

2018年2月起，韓國(guó)將試行保證臨終病人可以有尊嚴(yán)地走完人生最后一程的《安樂(lè)死（Well-dying）法》，《安樂(lè)死法》中規(guī)定，在為臨終患者執(zhí)行安樂(lè)死時(shí)，必需材料有《事前維持生命醫(yī)療意向書(shū)》和《維持生命醫(yī)療計(jì)劃書(shū)》等①。安樂(lè)死（Euthanasia）指對(duì)無(wú)法救治的病人停止治療或使用藥物，讓病人無(wú)痛苦地死去。“安樂(lè)死”一詞源于希臘文，意思是“幸福”地死亡。它包括兩層含義，一是安樂(lè)的無(wú)痛苦死亡；二是無(wú)痛致死術(shù)。在現(xiàn)代刑法意義上，安樂(lè)死則“是指基于受到無(wú)法醫(yī)治的疾病所引起的激烈的痛苦，且處于瀕臨死亡狀態(tài)的患者的意思，為了除去其肉體的痛苦而使其死亡的情況。”[1]安樂(lè)死的理論和實(shí)踐都有很長(zhǎng)久的歷史。而這次的《安樂(lè)死法》是韓國(guó)在安樂(lè)死領(lǐng)域的立法邁出的第一步。

安樂(lè)死有幾種類型，首先是通過(guò)提前患者的死期縮短其痛苦的時(shí)間（積極的直接的安樂(lè)死）；其次是不采取延續(xù)生命的措施使其死亡而縮短其痛苦的過(guò)程的情形（消極的安樂(lè)死）；以及采取伴有縮短患者一定生命期限危險(xiǎn)的副作用的解除痛苦措施的情形（積極的間接地安樂(lè)死）。另外，將不伴有縮短生命期限危險(xiǎn)而純粹地緩解痛苦的措施成為純粹安樂(lè)死，這是完全合法的行為。

同為亞洲國(guó)家，日本在安樂(lè)死領(lǐng)域的立法則要早得多，早在1962年名古屋高等法院的一起判例中就指出法院在什么情況下允許安樂(lè)死的要件：其一，患者患有從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)來(lái)看，不可治愈的病癥，而且死亡迫在眉睫；其二，病人的疼痛劇烈，達(dá)到讓人不忍卒睹的程度；其三，完全是出于緩和病人死亡痛苦的目的而實(shí)施；其四，在患者意識(shí)還清晰，能夠表明意思的場(chǎng)合，具有本人真誠(chéng)的囑托或承諾；其五，原則上由醫(yī)生實(shí)施，在不可能由醫(yī)生實(shí)施的場(chǎng)合，必須具有足以認(rèn)定不能由醫(yī)生實(shí)施的特別情況；其六，該方法在倫理上妥當(dāng)，能夠被認(rèn)可[2]。由此，日本成為亞洲各國(guó)中第一個(gè)有條件承認(rèn)安樂(lè)死的國(guó)家。

需要指出的是，日韓兩國(guó)的安樂(lè)死推行進(jìn)程，也絕非一帆風(fēng)順，甚至可以說(shuō)是充滿阻力的。如前所述，盡管日本早已以判例的方式承認(rèn)了安樂(lè)死在特殊條件下的合法性，但這個(gè)條件相對(duì)來(lái)說(shuō)還是比較苛刻的（不妨對(duì)比美國(guó)的特麗法案①），且至今日本都沒(méi)有安樂(lè)死方面的成文法，在實(shí)踐中來(lái)看，日本至今為止真正實(shí)施的安樂(lè)死病例也屈指可數(shù)。而韓國(guó)盡管已經(jīng)計(jì)劃實(shí)施安樂(lè)死法，但根據(jù)媒體報(bào)道，竟有絕大多數(shù)的民眾，甚至是醫(yī)護(hù)人員也不了解這個(gè)法案。一項(xiàng)法令，特別是涉及安樂(lè)死這類社會(huì)爭(zhēng)議較大的問(wèn)題，是需要以大部分民眾的了解和認(rèn)同為基礎(chǔ)來(lái)順利施行的。而韓國(guó)此番出師不利，《安樂(lè)死法》的前景可能堪憂。

安樂(lè)死并不是一個(gè)新問(wèn)題，但時(shí)至今日，中日韓三國(guó)的安樂(lè)死實(shí)施可謂舉步維艱，橫向來(lái)說(shuō)，這可能是亞洲文化圈的文化傳統(tǒng)影響所致。縱向來(lái)看，安樂(lè)死本身又確實(shí)是一個(gè)令人頭疼的無(wú)解命題。本文擬在這樣的背景下，剖析安樂(lè)死的一系列法理、倫理、道德沖突，并試圖提出一些可行的方法。

二、安樂(lè)死的哲理困境

安樂(lè)死的合法化在世界各國(guó)的艱難程度，都表明它并不是一個(gè)通過(guò)簡(jiǎn)單地說(shuō)理就可以論證清晰的問(wèn)題。其實(shí)從法學(xué)家、社會(huì)學(xué)家與醫(yī)生、患者的不同視角來(lái)看，才可以了解到安樂(lè)死的復(fù)雜性。

（一）設(shè)身處地的艱難

日本刑法學(xué)家平野龍一教授在研究安樂(lè)死時(shí)指出一個(gè)有趣的現(xiàn)象，在日本，大多數(shù)法學(xué)家都贊成安樂(lè)死，而大多生醫(yī)生對(duì)安樂(lè)死則持反對(duì)意見(jiàn)[2]136。究其原因，大抵可以歸為兩方面，一方面作為醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)的要求，如果說(shuō)沒(méi)有任何醫(yī)學(xué)知識(shí)的家屬，遵照不僅同樣沒(méi)有醫(yī)學(xué)知識(shí)，而且在瀕死狀態(tài)下失去了正確判斷的危重病人的希望，幫助其自殺的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)受到法律的處理。但是以同樣的尺度衡量醫(yī)生的時(shí)候，就是對(duì)醫(yī)生的極大侮辱。“醫(yī)生應(yīng)當(dāng)是在照顧病人的人中，最后成為虛無(wú)主義者的人。”另一方面醫(yī)生不同于法學(xué)家或者普通人之處在于，醫(yī)生是親手實(shí)施安樂(lè)死的人。盡管在一般人以及大多數(shù)法學(xué)家看來(lái)，一定限度內(nèi)的安樂(lè)死理應(yīng)是人道的，但是當(dāng)具體到那個(gè)親手注射致死藥物的醫(yī)生手中時(shí)，安樂(lè)死可能就不會(huì)顯得那么理所當(dāng)然。這種場(chǎng)合，成為規(guī)范的，不僅有法律，還有倫理、宗教、習(xí)俗等眾多條條框框，當(dāng)然最重要的是醫(yī)生的良心。“一旦置身于這種立場(chǎng)，即便是法學(xué)家，也會(huì)對(duì)安樂(lè)死到底好還是不好的問(wèn)題感到非常迷茫。”這就是設(shè)身處地時(shí)的艱難。

（二）醫(yī)學(xué)與倫理的兩難

安樂(lè)死無(wú)論對(duì)于臨終患者還是實(shí)施的醫(yī)師來(lái)說(shuō)，無(wú)疑都并不容易，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，即使知道自己已經(jīng)無(wú)法醫(yī)治，但要以自己的意志作出安樂(lè)死選擇也是需要巨大的勇氣的。對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)親手結(jié)束患者的生命還是忍受病人的痛苦與絕望，也就是救死扶傷原則與減輕痛苦原則之間的矛盾。救死扶傷原則自古以來(lái)都是醫(yī)家的根本行為準(zhǔn)則和職業(yè)道德②。成立于1947年的世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)在充分肯定該誓言的基礎(chǔ)上，制定了日內(nèi)瓦法規(guī)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生必須以保護(hù)生命為己任。因此恪守救死扶傷原則的人們認(rèn)為安樂(lè)死違背救死扶傷原則，是變相剝奪他人生命，有悖于醫(yī)生的職業(yè)道德的行為。減輕痛苦原則也是醫(yī)學(xué)倫理實(shí)踐中的一條重要原則，醫(yī)生的職責(zé)除了治愈疾病還包括為病人減輕痛苦。安樂(lè)死的支持者認(rèn)為為患者治療疾病是減輕痛苦，當(dāng)患者患有不可治愈的疾病并遭受極其痛苦折磨時(shí)，使其結(jié)束痛苦無(wú)痛死亡亦是減輕痛苦，是人道的行為。因而任由那些身患無(wú)法治愈的疾病而又面臨死亡的患者飽受病痛與醫(yī)療手段的折磨，醫(yī)生卻無(wú)動(dòng)于衷，這才是不人道的，才是有悖于醫(yī)生職業(yè)道德的。因而現(xiàn)代醫(yī)生的職責(zé)不僅在于“挽救生命”，還在于采取一切必要措施來(lái)減輕或免除病人的痛苦，以表現(xiàn)對(duì)病人的深層倫理關(guān)懷。

（三）生命的絕對(duì)價(jià)值

在法律看來(lái)，每一個(gè)生命都是極其崇高和無(wú)限珍貴的，這讓每個(gè)生命具有平等的價(jià)值。沒(méi)有哪一個(gè)生命可以超過(guò)其他生命。任何人都無(wú)權(quán)通過(guò)任何方式以任何理由剝奪他人的生命。當(dāng)這種觀點(diǎn)上升為宗教的層面時(shí)，這里的任何理由當(dāng)然包括了即使被害人承諾放棄自己的生命，或者危重病人正承受著肉體上的痛苦等，盡管這看起來(lái)似乎不近人情，但這種生命神圣的觀點(diǎn)其實(shí)有很久遠(yuǎn)的宗教和歷史淵源，它是從另一個(gè)角度來(lái)看待生命，即這樣的觀點(diǎn)并不是基于個(gè)體的生命權(quán)，而是宏觀地強(qiáng)調(diào)生命作為人類文明發(fā)展的神圣性，強(qiáng)調(diào)生命尊重之理念是人類從事社會(huì)生活的基本要求。生命絕對(duì)主義的觀點(diǎn)否認(rèn)安樂(lè)死具有倫理價(jià)值，認(rèn)為人的生命“神圣不可侵犯”，任何人不得違背神的意愿而隨意結(jié)束生命，包括自己的生命和任何他人的生命，即“人活著不是一種選擇，而是一種義務(wù)”。由于西方的宗教傳統(tǒng)（其實(shí)在佛家和道教中都有類似的論述），這種觀點(diǎn)頗為流行①。此外，如承認(rèn)安樂(lè)死的合法性則會(huì)傷害生命的這一絕對(duì)價(jià)值，且容易引發(fā)非任意的安樂(lè)死、或者披著合法外衣的殺人手段等后果。

關(guān)于反對(duì)安樂(lè)死的觀點(diǎn)，無(wú)論是“殺人就是殺人”的唯法律觀還是帶有宗教色彩的“生命神圣價(jià)值”說(shuō)，都可以看到康德和他的絕對(duì)道德主義哲學(xué)的影子。根據(jù)康德的思想，自由的行動(dòng)就是自律地行動(dòng)，自律地行動(dòng)就是根據(jù)自我給自己所訂立的法則而行動(dòng)，而不是聽(tīng)從本性或社會(huì)傳統(tǒng)的指令。一個(gè)行為的道德價(jià)值并不是由隨之而來(lái)的結(jié)果所構(gòu)成，而是由完成這一行為的意圖所構(gòu)成。重要的是動(dòng)機(jī)，而這種動(dòng)機(jī)必須是特定種類的，即應(yīng)是善的好的，而非隱晦的，難以啟齒的，我們應(yīng)當(dāng)為了“正當(dāng)?shù)睦碛啥稣?dāng)之事”。從道德絕對(duì)主義來(lái)看，即使在面臨多么絕望的困境，人都無(wú)權(quán)放棄自己的生命，在這個(gè)意義上，即使是自殺也被看成是謀殺的一種，更不用說(shuō)替病人實(shí)施安樂(lè)死的醫(yī)生了。事實(shí)上，康德本人就曾明確表示：人并不因?yàn)橥纯喽@得處置自己生命的權(quán)利。

筆者認(rèn)為提倡生命絕對(duì)主義的觀點(diǎn)有一定合理性，但至少存在兩個(gè)困惑：（1）宏觀生命的生命神圣價(jià)值與個(gè)體的生命選擇權(quán)究竟哪一方更加優(yōu)先。（2）這種生命的絕對(duì)價(jià)值是否可以當(dāng)然地推論出須由刑罰處罰的結(jié)論。這些問(wèn)題將會(huì)在下文刑罰目的的功利主義中予以論述。

三、安樂(lè)死的法理依據(jù)

盡管安樂(lè)死有著各個(gè)層面上的哲理困境，但是這樣的道德、倫理、醫(yī)學(xué)爭(zhēng)議與刑事司法處罰又是兩個(gè)層面的問(wèn)題，亦即，這些哲理困境是否應(yīng)上升到刑罰處罰，這又要從刑罰的目的、法律的正義以及契約精神三個(gè)方面來(lái)論述。

（一）現(xiàn)代法治國(guó)家的刑罰目的

只要安樂(lè)死沒(méi)有被列入我國(guó)刑法的違法阻卻事由，那么依據(jù)刑法理論實(shí)施安樂(lè)死的醫(yī)生均應(yīng)無(wú)一例外地以故意殺人罪論處，因?yàn)楸缓θ顺兄Z理論被嚴(yán)格地限定在輕傷范圍內(nèi)。但是，顯然在大多數(shù)人看來(lái)處罰這樣的行為不合理。這涉及到了法律規(guī)定本身以及其背后所蘊(yùn)含的實(shí)質(zhì)目的。“一個(gè)人可以違反法律的規(guī)定而不違反法律本身，這是最古老的法律智慧諺語(yǔ)之一。任何實(shí)體法的規(guī)定，不論是包含在法令里還是在司法先例中，應(yīng)該根據(jù)它顯而易見(jiàn)的目的來(lái)合理解釋。”[3]我們非常清楚，安樂(lè)死的實(shí)施者違反了法律的字面含義，即蓄意剝奪他人生命的行為應(yīng)被定為謀殺罪，然而，法律文字與法律精神這兩者孰輕孰重的道理，是如此的基本以至于不必對(duì)它加以說(shuō)明。這一原則適用的例子不計(jì)其數(shù)并在法律的每一個(gè)分支里都可以找到。

其實(shí)，我們遵照的刑法條文從來(lái)沒(méi)有完全地按照字面意思被加以適用，例如幾個(gè)世紀(jì)以前就確立的正當(dāng)防衛(wèi)原則（自我防衛(wèi)殺人免責(zé)）。法律沒(méi)有任何措辭表明這種例外，人們不斷嘗試著調(diào)和自我防衛(wèi)的法律處理和法律措辭之間的矛盾。正當(dāng)防衛(wèi)與故意殺人罪的調(diào)和是建立在以下推理上的：刑事立法的主要目的之一是阻止人們犯罪。很顯然，如果宣布在正當(dāng)防衛(wèi)中殺人構(gòu)成謀殺罪，這種規(guī)定將不能起到威懾作用。因此，事實(shí)上支持正當(dāng)防衛(wèi)作為一種違法阻卻事由是不能與法律條文的字義調(diào)和的，能與之調(diào)和的只有法律條文的目的。

刑罰的特殊預(yù)防目的指的是防止具體的犯罪人重新犯罪，而它的內(nèi)核也就是消除犯罪人的人身危險(xiǎn)性，從這個(gè)層面來(lái)說(shuō)，很難說(shuō)實(shí)施安樂(lè)死的醫(yī)生有多大的，或者是否存在人身危險(xiǎn)性，處罰安樂(lè)死的行為從特殊預(yù)防的角度來(lái)看可能不同；刑罰的一般預(yù)防目的指的是防止尚未犯罪的人走上犯罪道路，處罰安樂(lè)死的行為也很難說(shuō)體現(xiàn)了刑罰的一般預(yù)防目的，因?yàn)槲覀兇蠖鄶?shù)人并不具備醫(yī)生進(jìn)行安樂(lè)死的實(shí)施途徑，而如果說(shuō)是要預(yù)防醫(yī)生群體范圍內(nèi)的行為的話，一般預(yù)防則顯得小題大做。

綜上，當(dāng)我們說(shuō)現(xiàn)代國(guó)家的刑罰目的在于預(yù)防和懲治犯罪，保障人權(quán)，它絕不意味著機(jī)械地把某個(gè)行為由于符合某個(gè)罪名的構(gòu)成要件而將其歸罪。筆者認(rèn)為將安樂(lè)死這樣的行為歸于故意或過(guò)失殺人而判處刑罰，是有悖于刑罰目的的。

（二）公私法融合下的契約精神

盧梭在他的《社會(huì)契約論》中提出了充滿直觀感染力的契約精神[4]，今天我們認(rèn)為契約精神本體上存在四個(gè)重要內(nèi)容：契約自由精神、契約平等精神、契約信守精神、契約救濟(jì)精神。契約自由精神是契約精神的核心內(nèi)容。西方人權(quán)理念中就一直存在經(jīng)濟(jì)自由中的契約自由精神。契約自由精神包含三個(gè)方面的內(nèi)容，選擇締約者的自由、決定締約的內(nèi)容與方式的自由。契約自由主要表現(xiàn)在私法領(lǐng)域。但是隨著現(xiàn)代文明的不斷發(fā)展，市民社會(huì)的契約精神已從單純的私法領(lǐng)域的契約精神，發(fā)展為公私法領(lǐng)域的契約精神。市民社會(huì)不僅需要私法的契約精神，同時(shí)需要公法的契約精神。

現(xiàn)代社會(huì)中，公法、私法的相互融合、相互滲透已是一個(gè)不可逆轉(zhuǎn)的趨勢(shì)。國(guó)家管制不斷擴(kuò)張而無(wú)所不在，另一方面市場(chǎng)規(guī)模又不斷擴(kuò)大，國(guó)家常常“遁入私法”。是許多行政領(lǐng)域轉(zhuǎn)而依賴市場(chǎng)的自治機(jī)制。管制中有自治，自治中有管制。公法管制或程序常系于私法行為的定性或以私法行為的生效為前提。私法行為也常以公法管制的結(jié)果或階段為生效條件或調(diào)整契約的原因。民法中的“市民”角色經(jīng)常會(huì)和公法中的“公民”角色重疊。兩者形成一種動(dòng)態(tài)的辯證關(guān)系。

實(shí)施安樂(lè)死在我國(guó)顯然會(huì)以刑法來(lái)定罪量刑，但是以安樂(lè)死這種行為本身的特性來(lái)看，它又像處在了公法私法交匯的模糊區(qū)。病人無(wú)法忍受病痛的折磨，出于自己真實(shí)的意思表示請(qǐng)求醫(yī)生無(wú)痛地結(jié)束自己的生命，醫(yī)生接受病人的委托為其實(shí)施安樂(lè)死。盡管以自己的生命為標(biāo)的聽(tīng)起來(lái)十分怪異，但以私法角度來(lái)看它確實(shí)就是一份委托合同。我們相信遵守法律的義務(wù)并非建立在某種神秘的道德義務(wù)上，也絕不是建立于主權(quán)者的某種神圣權(quán)利之上，而是建立在我們遵守它的承諾上面，不管這種承諾是明示的還是默示的。

私法領(lǐng)域的契約精神存在于私人主體之間，目的是為了更好的實(shí)現(xiàn)交易。公法領(lǐng)域的契約精神存在于私主體與公權(quán)力之間，目的是為了公權(quán)力不隨意干涉。筆者認(rèn)為我國(guó)安樂(lè)死的處理方式可以吸收契約精神，特別是契約自由精神的合理成分，把安樂(lè)死看成一項(xiàng)特殊的契約，而公權(quán)力在私人契約面前是一種中立的角色，無(wú)權(quán)力肆意干涉契約自由精神。

四、安樂(lè)死制度構(gòu)建的思路設(shè)計(jì)

在十幾二十多年前的中國(guó)，由于對(duì)現(xiàn)代刑法的基本問(wèn)題研究起步較晚，且司法實(shí)踐較為單調(diào)，當(dāng)時(shí)沒(méi)有安樂(lè)死的相關(guān)刑事立法，將安樂(lè)死一律視為故意殺人是可以被理解的。但是，在當(dāng)今社會(huì)，隨著科技的發(fā)展，人類文明的進(jìn)化，人的思想觀念發(fā)生了根本轉(zhuǎn)變，當(dāng)實(shí)踐中有關(guān)安樂(lè)死的案例越來(lái)越多的時(shí)候，我國(guó)刑法對(duì)于安樂(lè)死問(wèn)題仍然選擇視而不見(jiàn)是不可取的。

由于我國(guó)目前仍是嚴(yán)格的成文法國(guó)家，所謂的指導(dǎo)案例的法律效力亦十分有限，因此無(wú)法通過(guò)判例的形式間接地承認(rèn)有條件的安樂(lè)死（盡管這可能是最妥當(dāng)?shù)姆椒ǎＤ敲次覀儾环镣n國(guó)一樣，先以立法解釋、司法解釋或者專項(xiàng)立法的形式確立起安樂(lè)死制度，再通過(guò)司法實(shí)踐不斷地調(diào)整和限制其實(shí)施。結(jié)合我國(guó)當(dāng)前國(guó)情與國(guó)外立法經(jīng)驗(yàn)①，我們認(rèn)為在立法操作時(shí)應(yīng)考慮以下幾個(gè)方面，它們包括但不限于：

（1）盡管安樂(lè)死可以被認(rèn)為是病人對(duì)自己生命的承諾放棄，但是其運(yùn)作需要公權(quán)力的介入。應(yīng)當(dāng)由政府設(shè)立專門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一審查并實(shí)施，以防止安樂(lè)死的濫用，確保司法的穩(wěn)定性；

（2）安樂(lè)死應(yīng)該作為一種“走投無(wú)路的最后選擇”，即須通過(guò)嚴(yán)密的醫(yī)療檢查確認(rèn)病人的死亡已不可逆轉(zhuǎn)，且根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)水平短時(shí)間內(nèi)無(wú)法研究出治愈的方法，才能有選擇安樂(lè)死的可能；

（3）安樂(lè)死的實(shí)施首先應(yīng)當(dāng)出于病人自己真誠(chéng)的意愿，這里的“真誠(chéng)”指的是病人確實(shí)無(wú)法忍受疾病的折磨而自愿選擇放棄自己的生命，它不應(yīng)包括迫于巨額的醫(yī)療費(fèi)用所引起的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的壓力；

（4）對(duì)于神志不清無(wú)法清楚表達(dá)自己意愿的病人，可以規(guī)定在其他條件符合的情況下由近親屬代為同意安樂(lè)死的實(shí)施，并應(yīng)通過(guò)立法細(xì)化近親屬的優(yōu)先順序。

（5）由于我國(guó)目前的醫(yī)療發(fā)展水平以及其他諸多的不確定性，安樂(lè)死的實(shí)施條件僅因局限于“肉體的痛苦”，因“精神的痛苦”實(shí)施安樂(lè)死于我國(guó)目前看來(lái)過(guò)于超前，不宜明確地合法化。

五、結(jié)語(yǔ)

“生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步救活了許多本來(lái)要死亡的病人，同時(shí)也延長(zhǎng)了許多臨終病人的生命。這種延長(zhǎng)到底是延長(zhǎng)生命還是延長(zhǎng)死亡？如果是延長(zhǎng)死亡，這種延長(zhǎng)是否應(yīng)該？如果不應(yīng)該，那又應(yīng)該怎么辦？”所謂橫看成嶺側(cè)成峰，安樂(lè)死是一個(gè)永遠(yuǎn)無(wú)法得出統(tǒng)一結(jié)論的問(wèn)題。但是倫理道德的沖突卻不能永遠(yuǎn)阻礙制度的構(gòu)建與立法的嘗試。安樂(lè)死的后果是個(gè)體的非自然死亡。特別是積極的安樂(lè)死，它的客觀行為完全符合故意殺人罪的構(gòu)成要件，但顯然，我國(guó)當(dāng)前怠于確立安樂(lè)死制度，將任何形式，針對(duì)任何對(duì)象實(shí)施的安樂(lè)死均以故意殺人罪來(lái)論處，是不盡合理的。但若是因一句簡(jiǎn)單的“早日結(jié)束病人的痛苦”而大幅去除安樂(lè)死的犯罪化，過(guò)于寬縱安樂(lè)死的實(shí)施，必然會(huì)造成社會(huì)混亂，損害刑法權(quán)威。因此，對(duì)于安樂(lè)死，應(yīng)當(dāng)要基于科學(xué)合理的法理原則，通過(guò)精細(xì)而獨(dú)到的刑事立法，準(zhǔn)確把握其合法界限，最大程度上地保障公民的生命質(zhì)量與尊嚴(yán)。

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