導語：如何才能寫好一篇醫療保險基本制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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一、總體要求和基本原則

（一）從20*年起，將城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍以外的城鎮居民（包括少年兒童和中小學生）全部納入城鎮居民基本醫療保險，在全省建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。同時鼓勵有條件的地方探索門診醫療費用統籌方式，切實解決城鎮居民基本醫療保障問題。

（二）建立城鎮居民基本醫療保險制度，必須堅持以大病醫療統籌為主，重點解決住院和門診大病醫療費用；堅持從經濟發展水平和各方面承受能力出發，合理確定籌資標準和保障水平；堅持個人繳費和財政補助相結合；堅持以收定支，實現基金收支基本平衡；堅持因地制宜、分類指導，穩步推進城鎮居民基本醫療保險制度建設。

二、做好資金籌措工作

（三）城鎮居民基本醫療保險以省轄市市區和縣（市）為單位進行統籌。縣城以上城鎮的居民參加城鎮居民基本醫療保險，按每人每年不低于150元的標準籌資，具體標準由各統籌地區根據當地財政狀況、居民經濟承受能力和醫療消費水平確定。各地可根據本地經濟發展情況和醫療消費水平變化，適當調整籌資標準。居住在鄉鎮的城鎮居民，參加新型農村合作醫療，并享受相應的政府補貼政策。

（四）城鎮居民基本醫療保險參保費用實行個人繳費和財政補助相結合，財政補助向困難人群傾斜，補助比例由各統籌地區確定。對符合供養條件的直系親屬和職工的獨生子女參加城鎮居民基本醫療保險，職工所在單位應給予補助。享受最低生活保障的家庭成員、家庭困難的重度殘疾人員參加城鎮居民基本醫療保險，其參保費用主要由財政負擔。財政補助以統籌地區地方財政為主，省級財政對經濟薄弱地區給予適當支持，具體辦法由省勞動保障廳、財政廳另行制定。

三、嚴格規范基金監管

（五）城鎮居民基本醫療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有節余的原則建立，實行收支兩條線管理。建立健全城鎮居民基本醫療保險基金預決算制度、財務會計等制度，促進基金管理的規范化、制度化。合理確定基金的支付范圍和比例，加強醫療費用支出管理，提高基金使用效率。建立基金風險防范和預警分析機制，增強基金的抗風險能力。

（六）城鎮居民基本醫療保險基金要專款專用，不得擠占挪用。各地要定期向社會公布城鎮居民基本醫療保險基金收支、結余情況，主動接受社會監督。加強經辦機構內控制度建設，有效控制基金管理風險。強化對基金的財政監督、審計監督，嚴肅查處違紀違規行為。省財政、勞動保障等部門要對地方承擔資金落實情況和省級補助資金使用管理情況進行監督檢查。

四、努力提高服務水平

（七）城鎮居民基本醫療保險業務由各級勞動保障部門醫療保險經辦機構具體承辦。各級經辦機構要進一步強化職能，切實提高經辦服務效能。加大干部教育培訓力度，提高經辦人員隊伍的政治業務素質。積極推進社區勞動保障工作平臺和管理服務信息系統建設，拓展社區醫療保險服務功能，做好城鎮居民參保登記、個人繳費、政策咨詢和就醫管理等經辦服務工作。

（八）各地要把推進城鎮居民基本醫療保險與加強社區衛生服務機構建設緊密結合起來，完善和細化定點醫療機構協議管理辦法，充分利用社區衛生服務資源，將符合條件的社區衛生服務機構納入定點范圍。進一步完善就醫導向機制，逐步實行社區首診和雙向轉診制度，引導參保人員“小病和康復在社區、大病救治進醫院”。積極優化城鎮居民基本醫療保險結算支付辦法，探索建立醫療保險服務管理監督和獎懲機制，努力為參保人員提供方便快捷的服務。

五、切實加強組織領導

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一、辦理參保登記手續的有關事項

㈠辦理參保登記手續的期限與機構

1、符合本市城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）參保條件的人員，應當在每年的登記繳費期內，到下列機構辦理參保登記手續：

⑴本市在校學生、在園（所）幼兒應當到所在學校、托幼機構辦理參保登記手續。

⑵其他人員應當到本市戶籍或《**市居住證》登記的居住地所在街道（鎮）的醫療保險事務服務點（以下簡稱醫保服務點）辦理參保登記手續。

2、每年登記繳費期結束后,新生兒、新報入本市戶籍人員等符合參保條件的人員，到本市戶籍或《**市居住證》登記的居住地所在的醫保服務點辦理參保登記手續。

㈡由醫保服務點辦理參保登記的事項

到醫保服務點辦理參保登記手續的人員，應當首先到醫保服務點領取或通過本市醫保網站下載《**市城鎮居民基本醫療保險登記表》（以下簡稱《登記表》，見附表一），按要求填寫完畢后辦理參保登記手續。

辦理參保登記手續時，參保登記人員應當按以下要求提供有效證件及材料的原件和復印件：

1、具有本市戶籍的人員，需提供本人身份證（16周歲以下尚未領取身份證的人員除外，下同）、戶口簿。

2、本市引進人才的配偶、子女，需提供本人身份證、《**市居住證》、《辦理〈**市居住證〉通知書》。

3、本市城鎮戶籍人員的配偶（未報入本市城鎮戶籍的），需提供本人身份證、本市城鎮戶籍配偶的戶口簿、結婚證，其子女另需提供出生證。

4、有關人員除按規定提供上述證件及材料外，根據個人情況還需提供下列相關有效證件及材料的原件和復印件：

⑴處于就業年齡未就業的，需提供本人的勞動手冊；

⑵因殘疾輟學的，需提供本人的《中華人民共和國殘疾人證》；

⑶因大病醫療輟學的，需提供區縣少兒基金辦公室出具的大病醫療有關證明；

⑷尚未報入本市戶籍的新生兒，需提供出生證及其父母的戶口簿；

⑸城鎮重殘人員，需提供經民政部門審定的《**市城鎮重殘人員納入基本醫療保障申請表》。

㈢由學校和托幼機構統一辦理參保登記的事項

由本市學校和托幼機構統一辦理參保登記手續的人員，應當按照學校和托幼機構有關通知的要求辦理登記手續。

辦理登記手續時，參保登記人員（或家屬，下同）應當按以下要求提供相關有效證件及材料：

1、本市戶籍的，需提供本人戶口簿；

2、持有《**市居住證》的，需提供《**市居住證》、《辦理〈**市居住證〉通知書》。

㈣由社保部門批準享受城鎮高齡老人待遇的人員，可免辦登記手續，由醫保經辦機構在有關部門批準后按規定予以登記。

二、登記受理與審核

㈠醫保服務點的受理與審核

1、醫保服務點應當對參保登記人員提供的證件、材料及登記表進行審核，并通過醫保信息系統查詢其參加本市其他基本醫保的情況。

對戶籍等不符合參保條件，或已經享受本市城保（含個保）、鎮保或大學生醫保等待遇的人員，不予受理，并將相關材料退回。對初步符合居民醫保參保條件的人員，發給其《辦理城鎮居民基本醫療保險手續告知單》（以下簡稱告知單，見附表二），告知其在約定時間內辦理繳費手續。

2、醫保服務點完成登記受理工作后，應當在規定時間內完成登記信息的錄入工作，并將登記表與證件、材料復印件一并送交區縣醫療保險事務中心（以下簡稱區縣醫保中心）。

㈡學校和托幼機構的受理與審核

學校和托幼機構應當根據參保登記人員提供的證件及材料，依照本市居民醫保的參保條件進行審核。

對不符合參保條件的人員，應當告知其不符合參保條件的有關規定；對符合參保條件的人員，學校和托幼機構應當按規定用電子文檔形式生成參保登記人員名冊并送交所在地的區縣醫保中心，并填寫《**市城鎮居民基本醫療保險在校學生、在園(所)幼兒集中繳費登記表》（見附表三）。

三、登記復核與建立結算帳戶

區縣醫保中心在收到醫保服務點或學校和托幼機構送交的登記材料后，應當在5個工作日內完成下列工作：

㈠對登記表及其相關證件及材料進行復核，并通過系統對相關信息進行核對。

㈡對符合參保條件的參保登記人員，為其建立居民醫保個人待結算戶（延續參保人員的居民個人結算戶不變）。

㈢對符合參保條件的參保登記人員，為其制作《醫療保險卡》，（有《社會保障卡》、《社會保障卡（學籍卡）》或《醫療保險卡》的除外，下同）；為在校學生及在園（所）幼兒制作《就醫記錄冊》（有《就醫記錄冊》的除外）。

㈣在規定時間內將登記復核結果以及《醫療保險卡》、《就醫記錄冊》交醫保服務點或學校和托幼機構。

四、個人繳費的征收

㈠醫保服務點的征收

參保登記人員應當在告知單約定的時間內，到辦理登記手續的醫保服務點辦理個人繳費手續。個人繳費一年一繳。逾期未繳費的，視作放棄參保。

醫保服務點應當按照規定的個人繳費標準，收取參保登記人員的個人繳費，打印收據并加蓋收費專用章后交給參保登記人員。

醫保服務點每日收繳的個人繳費款項，應當在當日解到區縣醫保中心指定的銀行帳戶。

㈡學校和托幼機構的征收

學校和托幼機構在完成參保登記人員登記審核后，應向符合參保條件的人員收取個人繳費，并開具行政事業單位收據交給參保人員。同時，在參保登記人員名冊上予以注明。個人繳費一年一繳，逾期未繳費的，視作放棄參保。

區縣醫保中心應當根據學校和托幼機構登記繳費的實際人數，開具《**市城鎮居民基本醫療保險在校學生、在園（所）幼兒集中繳費通知單》（見附表四），由學校和托幼機構在規定時間內將個人繳費款項劃轉到區縣醫保中心的指定銀行賬戶。收到學校和托幼機構的個人繳費款項后，區縣醫保中心應當統一開具《**市醫療保險費征收專用收據》（以下簡稱專用收據）。

㈢個人繳費的退還

在登記繳費期內，已繳費的參保人員因故要求退出居民醫保的，個人繳費可按以下辦法退還：

1、原在醫保服務點辦理繳費手續的，由參保人員憑有關證件和個人繳費收據，到原繳費的醫保服務點所在地的區縣醫保中心辦理個人繳費退費手續，填寫《**市城鎮居民基本醫療保險個人繳費退費申請表》（以下簡稱退費申請表，見附表五）。區縣醫保中心審核同意后，將個人繳費退還參保人員，并由其簽收。

2、原在學校和托幼機構統一辦理繳費手續的，由學校或托幼機構統一填寫退費申請表，并附專用收據復印件，到有關區縣醫保中心辦理個人繳費退費手續，再將個人繳費退還參保人員，并由其簽收。

㈣個人繳費的管理

1、區縣醫保中心匯總轄區內醫保服務點、學校和托幼機構收繳的個人繳費款項后，在規定時間內劃轉到市醫保事務管理中心指定的銀行帳戶。

2、市醫療保險事務管理中心在匯總區縣醫保中心上繳的個人繳費款項后，在規定時間內劃轉到市財政局財政專戶。

五、參保人員個人信息核定與變更

㈠醫保服務點辦理的信息核定與變更

1、新增的參保人員完成繳費后，醫保服務點應當打印《**市城鎮居民基本醫療保險個人信息核定表》（以下簡稱核定表，見附表六），交參保人員簽字確認。核定表一份交參保人員保存；一份由醫保服務點送交區縣醫保中心留存。

2、參保人員原登記的信息有誤或者個人信息發生變更的，應填寫《**市城鎮居民基本醫療保險個人信息變更申請表》（以下簡稱信息變更表，見附表七）并提供相關證件及材料的原件和復印件。醫保服務點應當在規定時間內將受理的信息變更表和證件及材料的復印件送交區縣醫保中心。區縣醫保中心在審核確認后應當及時予以修正。

㈡學校和托幼機構辦理的信息更正

1、區縣醫保中心發現學校和托幼機構提供的參保人員名冊中信息有誤的，應當要求有關學校、托幼機構予以更正。學校和托幼機構應當核對有關證件材料，修正錯誤信息，并在規定時間內送交區縣醫保中心。

2、參保人員發現登記信息有誤或者登記信息發生變更的，應當向所在學校和托幼機構申請變更，由學校和托幼機構到所在地的區縣醫保中心辦理變更手續。

六、《醫療保險卡》、《就醫記錄冊》的發放

㈠《醫療保險卡》、《就醫記錄冊》的新發

1、醫保服務點在參保人員完成繳費后，應當發給《醫療保險卡》、《就醫記錄冊》（已領有的除外）。

2、學校和托幼機構在收到區縣醫保中心發給的《醫療保險卡》、《就醫記錄冊》后，應當及時告知參保人員前來領取。

㈡《醫療保險卡》、《就醫記錄冊》的補發與換發

1、參保人員《醫療保險卡》遺失的，應當及時向醫保咨詢熱線962218進行電話報失，也可到就近的醫保服務點或區縣醫保中心進行書面報失。報失后，可憑本人身份證件（身份證或戶口簿，下同）申請補發。

2、參保人員《醫療保險卡》損壞的，可到就近的醫保服務點或區縣醫保中心，憑本人的身份證件及損壞的《醫療保險卡》申請換發。

3、參保人員《就醫記錄冊》遺失、損壞或用完的，可到就近的醫保服務點或區縣醫保中心，憑本人的身份證件及原《就醫記錄冊》（遺失的除外）申領。

4、參保人員遺失《社會保障卡》的，按《社會保障卡》管理的有關規定執行。

5、申領的具體要求及收費，依照相關規定執行。

七、本市醫保定點醫療機構的門診轉院

中小學生和嬰幼兒以外的參保人員，應當按規定在本市醫保定點的社區衛生中心（或一級醫療機構）就醫。因病情需要需轉往本市二、三級醫保定點醫療機構門診就醫的，按以下辦法辦理轉院手續：

㈠轉出手續

由本市醫保定點的社區衛生服務中心（或一級醫療機構）的經治醫師開具《**市城鎮居民基本醫療保險門診轉院證明》（以下簡稱門診轉院證明，見附表八），該醫療機構有關部門在門診轉院證明上審核蓋章，并由經辦人員通過醫保實時系統為其刷卡進行轉出登記。

門診轉院證明為兩聯，其中：第一聯由參保人員交給轉入的醫保定點醫療機構留存；第二聯由轉出的醫保定點醫療機構留存。

參保人員轉至二、三級醫保定點醫療機構后，仍可在本市社區衛生服務中心（或一級醫療機構）持卡就醫并上網結算醫療費用。

㈡轉入手續

參保人員到轉入的醫保定點醫療機構首次就醫時，應當憑本人的《社會保障卡》（或《醫療保險卡》）、門診轉院證明辦理轉入手續。轉入的醫保定點醫療機構應當通過醫保實時系統刷卡進行轉入登記，并將其門診轉院證明留存。

㈢再次轉院

因疾病診治需要，接受轉院的醫保定點醫療機構可將參保人員轉往本市其他二、三級醫保定點醫療機構進行門診治療（轉出手續同上）。轉出后，原轉入該院的轉院失效。

㈣有效期限

參保人員一次轉院的醫療機構原則上限1所。門診轉院證明自開具之日起，有效期為3個月。超出3個月后需繼續轉院的，參保人員應當到社區衛生服務中心（或一級醫療機構）重新辦理轉院手續。

㈤撤銷轉院

參保人員超出醫保部門規定的轉院數后，需要再轉院時，必須相應撤銷原先的轉院。撤銷手續可以在原辦理轉出手續的醫保定點醫療機構辦理，也可以在已辦理轉入手續的醫保定點醫療機構辦理。

辦理撤銷轉院手續時，醫保定點醫療機構有關部門應當在核驗參保人員的《社會保障卡》（或《醫療保險卡》）后，通過實時系統刷卡撤銷轉院。

㈥醫保定點醫療機構保存門診轉院證明的期限為6個月，以備核查。

八、外省市就醫及就醫關系轉移手續

㈠就醫關系的轉移

1、長期居住外省市的參保人員，應當到就近的醫保服務點辦理就醫關系轉外省市手續。

2、參保人員辦理就醫關系轉外省市的手續后，在當地發生的符合醫保規定的門診、急診、住院醫療費用可申請零星報銷，本市限于報銷急診、急診住院醫療費用。未辦理轉移手續的，只可報銷當地的急診、急診住院醫療費用。

參保人員在外省市就醫時，應當在當地的醫保定點醫院就醫。當地未實施醫療保險的，可以到當地衛生行政部門批準成立的鄉衛生院以上的醫療機構就醫。

參保人員需將就醫關系轉回本市的，可到本市就近的醫保服務點辦理就醫關系轉回本市的手續。

㈡中小學生與嬰幼兒住院的異地就醫，仍按照少兒基金辦公室的有關規定執行。

九、醫療費的零星報銷

㈠參保人員的下列醫療費用，可申請零星報銷：

1、在本市醫保定點醫療機構發生的急診醫療費用；

2、辦理就醫關系轉外省市手續后，在外省市醫保定點醫療機構或當地衛生行政部門批準的鄉鎮衛生院以上的醫療機構發生的門診、急診、住院醫療費用；

3、未辦理就醫關系轉外省市手續，在外省市醫保定點醫療機構或當地衛生行政部門批準的鄉鎮衛生院以上的醫療機構發生的急診、急診住院醫療費用；

4、因醫保經辦機構的原因，在享受醫保待遇期內未領取到《醫療保險卡》、《就醫記錄冊》期間所發生的門診、急診醫療費用。

㈡參保人員發生的符合零星報銷規定的醫療費用，應在發生醫療費用之日起的3個月內，到本市就近的醫保服務點申請零星報銷。

㈢辦理零星報銷時，應當提供報銷人本人的《社會保障卡》（或《醫療保險卡》）、醫療機構的醫療費收據和相關的病史材料。

㈣中小學生與嬰幼兒住院醫療費用的零星報銷，仍按照少兒基金辦公室的有關規定執行。

十、其他

㈠本操作細則所指的中學，即中等學校，包括初級中學、高級中學、中等專業學校、技工學校、中等職業技術學校、特殊學校。

㈡參保對象還包括：本市城鎮戶籍與外省市戶籍配偶所生的子女；在本市或外省市就讀的復讀生；本市中學開設的“班”、“新疆班”的學生，以及在中學插班的高中學生。

㈢參保人員委托他人辦理登記、繳費、報銷等事項的，需同時提供被委托人的身份證件。

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第二條本辦法適用于法定就業年齡之內，有勞動能力的城鎮個體工商戶及未與用人單位建立勞動關系，有一定經濟收入的城鎮自由職業者（含與國有、集體單位終止或解除勞動關系的自謀職業人員）。

第三條參保者辦理基本醫療保險登記時，應填寫參保申報登記表，并提交本人戶口本、身份證等證件，到市醫療保險經辦機構辦理參保手續。

第四條參保者參加城鎮職工基本醫療保險，應按我市上年度社會平均工資為繳費基數，按照4.5%的繳費比例按年繳納基本醫療保險費，同時按規定及時繳納大額醫療救助金，建立大額醫療救助保險，繳費時間為每年的1—3月份。參保者參加醫療保險后應連續及時足額繳納醫療保險費。繳費期間中斷3個月以上的，視為自動脫保，從第3個月最后一日起停止享受醫療保險待遇。中斷后重新繳費的，應補繳欠繳的醫療保險費，欠費期間發生的醫療費用，統籌基金不予支付。在規定期限內未補繳欠費的，視為首次參保。

第五條首次參保者，參保前所患疾病在我市公布特殊疾病病種范圍的，自參保之日起2年內不享受基本醫療保險特殊疾病門診待遇。

第六條首次參保者，執行6個月的免責期。連續繳費滿6個月至12個月的，住院醫療統籌基金支付最高限額為當年城鎮職工最高支付限額的60%；連續繳費滿12個月至24個月的，住院醫療統籌基金支付最高限額為當年城鎮職工最高支付限額的80%；連續繳費滿24個月以上的，享受基本醫療保險規定的待遇。

第七條統籌基金和大額醫療救助金只支付住院及特殊疾病門診費用。具體支付辦法按《*市人民政府關于印發*市城鎮職工基本醫療保險實施方案（試行）的通知》（*政發〔200*〕17號）文件和《*市人民政府辦公室關于印發城鎮職工基本醫療保險補充規定的通知》（*政辦發〔200*〕30號）等相關文件辦理。

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【關鍵詞】 城鎮居民; 基本醫療保險; 會計制度

為建立覆蓋城鎮全體非從業居民的醫療保障體系,《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》提出了2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點,2008年擴大試點,爭取2009年試點城市達到80%以上,2010年在全國全面鋪開的試點目標。為貫徹落實國務院文件精神,各地紛紛結合實際制定了《城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》和《城鎮居民基本醫療保險暫行辦法實施細則》,并先后開展試點。在試點過程中,一些問題逐步顯現,其中一個重要問題就是沒有配套的統一、獨立、規范的城鎮居民基本醫療保險基金會計制度,導致居民醫保試點會計核算工作缺乏理論和制度依據,給賬務處理、數據匯總、報表制作和報送等工作帶來極大不便。雖然《財政部 人力資源社會保障部關于加強城鎮居民基本醫療保險基金和財政補助資金管理有關問題的通知》(財社[2008]116號)中提出了“城鎮居民基本醫療保險基金原則上參照《社會保險基金財務制度》執行,參照《社會保險基金會計制度》(職工基本醫療保險基金會計制度)核算”的指導性意見,但由于沒有制度性的會計科目、核算內容、報表式樣等供各地參考,各地只能根據自己的需要設置科目體系和報表式樣,導致會計科目、核算內容、報表格式、報表內容的計量口徑不統一,上報的數據容易出現偏差和錯誤。筆者認為,在財務管理工作方面,城鎮居民基本醫療保險基金可參照《社會保險基金財務制度》執行,但在會計核算工作方面,由于在參保范圍、繳費辦法、醫療待遇等制度設計中存在較大差異,城鎮居民基本醫療保險基金不能參照城鎮職工基本醫療保險基金會計制度進行。

一、城鎮職工基本醫療保險制度和城鎮居民基本醫療保險制度的主要差異

(一)參保范圍不同

城鎮職工基本醫療保險制度規定城鎮所有用人單位和職工都要參加,具有強制性。而城鎮居民基本醫療保險制度規定中小學階段的學生、少年兒童和其他非從業居民可自愿參加,無強制性。

(二)籌資方式和水平不同

城鎮職工基本醫療保險基金主要由用人單位和職工個人共同繳納的醫療保險費構成,繳費率根據當地職工平均工資的一定比例確定,個人繳費部分由用人單位代扣后與單位繳費部分一起劃轉到職工基本醫療保險基金財政專戶或收入戶。城鎮居民基本醫療保險基金籌集對象為各級財政和居民個人,中央、省、市、縣各級財政根據規定將應承擔的財政補助金劃撥到居民基本醫療保險基金財政專戶,參保居民在規定時間內將保費上繳到居民基本醫療保險基金財政專戶或收入戶。另外,居民個人繳費標準較低,如:2008年,綿陽市18周歲以上普通居民年繳費標準為190元,大約相當于職工繳納的基本醫療保險費的十分之一。

(三)醫療待遇不同

職工基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合,既保門診又保住院。統籌基金和個人賬戶劃定了各自的支付范圍,分別核算,不得相互擠占。一般來說,普通門診支出由個人賬戶支付。住院和大病門診大部分由統籌基金支付,個人自付比例較低,如:除去“三特”和自費項目,綿陽市2008年住院費在職職工自付比例為20%,退休職工自付比例為10%,并不分醫院等級;統籌基金最高支付限額達18萬元。居民基本醫療保險基金重點用于保障住院和門診大病,沒有建立個人賬戶,居民繳費和各級財政補助全額歸入統籌基金。住院和門診大病自付比例明顯高于職工醫療保險,并根據醫院級別不同,居民個人自付比例也不同。如:2008年綿陽市居民醫療保險制度規定,除去“三特”和自費項目,三級醫院居民自付比例為50%,二級醫院自付比例為55%,一級醫院自付比例為60%,社區衛生服務機構自付比例為65%,社保最高支付限額僅3萬元,大大低于職工醫療保險。

(四)參保組織單位和組織程序不同

職工醫療保險參保組織單位是用人單位,由于是強制參保,用人單位必須提前將單位人員變動情況及時上報社保經辦機構,并統一上繳醫療保險費,社保經辦機構根據單位和個人繳費建立參保數據庫,核定醫療保險待遇。職工報銷醫藥費,可由單位統一辦理,也可自己到社保經辦機構辦理。居民基本醫療保險參保組織單位是社區居委會、學校,由于參保居民中有低保、三無和重殘人員,居民參保還涉及到民政、公安等部門。自愿參保的居民要到居委會領取繳費通知單后到銀行繳費,再將交費單上交居委會備案,由居委會報社保經辦機構。學生參保由學校向學生代收醫療保險費后統一上繳,并將交費情況上報社保經辦機構。社保經辦機構根據居委會和學校報送的繳費單和明細確認居民參保資格。居民報銷醫藥費,需將發生的醫藥費票據交送居委會或學校初審,由居委會和學校統一報送社保經辦機構辦理。

如上所述,職工醫療保險制度和居民醫療保險制度在參保范圍、醫療待遇等方面存在的差異必然導致相關部門對兩者的核算對象有不同的要求,也必然導致居民醫療保險基金和職工醫療保險基金的會計核算方法不一致。事實上,各地在居民醫保試點工作中并沒有完全參照城鎮職工基本醫療保險基金會計制度核算。以綿陽市為例,為了配合居民醫保試點的順利進行,綿陽市勞動和社會保障局制定了居民醫療保險基金會計科目、核算內容、會計報表種類和格式,雖沒有形成制度性文件,但各區、縣基本照此實行。

二、綿陽市居民基本醫療保險基金會計制度

(一)會計科目表

1.資產類:(1)現金;(2)支出戶存款;(3)財政專戶存款;(4)暫付款。

2.負債類:(1)臨時借款;(2)暫收款。

3.基金類:基金。

4.收入類:(1)基本醫療保險費收入:個人繳費,中央財政補助,省級財政補助,市及市以下各級財政補助;(2)利息收入;(3)財政補貼收入;(4)其他收入;(5)上級補助收入。

5.支出類:(1)基本醫療保險待遇支出:住院支出,門診大病,門診統籌;(2)其他支出;(3)補助下級支出;(4)上解上級支出。

(二)會計報表種類和格式

1.報表種類(見表1)

2.報表格式(見表2、表3、表4)

三、綿陽市城鎮居民醫療保險基金財務核算制度的不足

(一)會計科目體系設置不完善

參考職工醫療保險基金會計制度可知,完整的會計科目設置體系應包括會計科目編號、科目名稱和使用說明。而綿陽市居民醫療保險基金財務核算制度只有會計科目,既無會計科目編號,也無會計科目使用說明。沒有會計科目編號,則無法實現會計電算化,降低了財務工作效率;沒有會計科目的使用說明,由于財務人員理解上的差異,會出現會計科目的核算內容、指標口徑不統一的問題,導致會計科目核算內容和使用方法混亂,從而影響會計信息的真實性和準確性。另一方面,會計科目數量設置不足,如資產類科目未設置“收入戶存款”和“債券投資”,基金類科目未設置二級科目“風險調劑金”,收入類科目未設置“下級上解收入”,支出類科目未設置“補助下級支出”、“基本醫療保險待遇支出―其他待遇支出”,而這些科目在會計實務操作中是經常使用的,在會計報表中也有編報要求。這些重要會計科目的缺失,將導致會計科目的使用缺乏依據,隨意性太強,不利于規范財務操作流程。

(二)會計報表的種類和格式不規范

首先,月表的種類不完整。從職工醫療保險基金會計報表和格式中可以看出,一套完整的醫療保險基金報表體系包括月報、季報和年報,而月報、季報和年報均包括資產負債表和基金收支表,資產負債表和基金收支表的數據之間有勾稽對應關系。分析綿陽市居民醫療保險基金月報可知,居民醫療保險基金的月報只能算是一份統計報表,既不能反映基金資產配置情況,也不能全部反映當期基金收、支和結余情況。也就是說,居民醫療保險基金的月報不完整,不利于報表使用者了解居民基本醫療保險基金當月收支、管理、運行和結余情況,從而不利于改進居民醫保政策。

其次,報表反映的內容不全面。其中月報中收入類只反映了各級財政補助收入,沒有反映利息收入、財政補貼收入、上級補助收入、下級上解收入和其他收入;支出類科目只反映了當月總支出,不能反映基本醫療保險待遇支出、上解上級支出、補助下級支出、其他支出等;年報中的資產負責表中資產類未設“收入戶存款”和“債券投資”項目。在會計實務中,這些缺省的項目是存在并經常使用的。報表中這些項目的缺失不僅導致報表不能全面、真實地反映收入、支出和資產狀況,而且將導致日常賬務處理和會計報表制作嚴重脫節,既不便于經辦機構匯總上報數據,也可能誤導報表使用者作出錯誤的判斷。

最后,基金收支表的格式不規范。分析月報和年報中的城鎮居民基本醫療保險基金收支表,可發現其收入、支出的項目設置雖完整,格式設置卻不規范,填列方法也不明確。參考城鎮職工基本醫療保險基金收支表可知,每個收入和支出項目反映的金額包括當期發生額和當期累計額,格式設置了“項目”、“本月數”和“本年累計數”三欄內容。而城鎮居民基本醫療保險基金收支表卻只設置了“項目”、“金額”兩欄內容,并且其“金額”欄既未明確是填當期發生額,還是填當期累計額。在實際操作中,為與當期的資產負債表相對應,筆者填的是當期累計額,這就必然導致基金收支表不能反映當期發生額,不便于報表使用者全面、及時地了解基金當期運行情況。

四、建立城鎮居民基本醫療保險基金會計制度

為更好地促進城鎮居民基本醫療保險制度的全面推行,規范和加強城鎮居民基本醫療保險基金的會計核算,維護保險對象的合法權益,筆者認為:應根據《中華人民共和國會計法》、國家有關社會保險基金管理法律、法規和《社會保險基金財務制度》,參照職工基本醫療保險基金會計制度,建立城鎮居民基本醫療保險基金會計制度。

為確保制度的權威性,城鎮居民基本醫療保險基金會計制度應由財政部制定。為實現制度的統一性,制度應規范居民基本醫療保險基金會計科目的編號和名稱,規范會計科目核算的內容和程序,明確會計報表基本種類和格式,明確會計報表的填列內容、要求和編制說明。

針對由于經濟水平不同而存在的各地城鎮居民基本醫療保險制度的政策性差異,可允許各地制定居民基本醫療保險基金會計制度補充規定,補充規定可在財政部制定的基本科目、報表種類和格式的基礎上,增設會計科目和會計報表。這樣既實現了城鎮居民基本醫療保險制度的全國統一性,又體現了各地結合實際推進醫療制度改革的靈活機動性,將對城鎮居民基本醫療保險制度在全國的開展起到強有力的推動作用。

【參考文獻】

[1] 國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見.國發[2007]20號[S].

[2] 財政部 人力資源社會保障部關于加強城鎮居民基本醫療保險基金和財政補助資金管理有關問題的通知.財社[2008]116號[S].

[3] 社會保險基金會計制度.財社字[1999]60號[S].

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論文關鍵詞：醫療保險道德風險,對策建議,信息不對稱

一、現行我國城鎮職工基本醫療保險制度道德風險的表現及成因

（一）道德風險的內涵

對于道德風險，從一般的經濟學觀點出發，將其定義為從事經濟活動的人在最大限度地增進自身效用時，做出不利于他人行動的可能性；從信息經濟學的角度分析，將其定義為簽約雙方由于目標的不一致、信息不對稱而引起的對最優契約的執行結果的偏離；站在保險的視角將其定義為人們以不誠實或故意欺詐的行為促使保險事故發生，以便從保險活動中

取得額外利益。

道德風險在各種保險市場中都存在，但由于醫療保險自身的經營特點，決定了在醫療保險市場上存在多個參與主體，主要包括保險機構、醫療機構和被保險人三個方面，加之醫療

保險市場本身就存在著嚴重的信息不對稱，致使醫療保險市場中道德風險的廣泛存在，尤其在醫療保險市場較其他保險市場更為復雜得多。它使醫療費用支出過度膨脹，城鎮居民對醫療保險的需求相對降低，甚至可能帶來整個社會道德水平的下降。在我國,醫療保險中的道德風險問題一直表現得非常突出，醫生和患者為了各自利益的最大化而過度提供或過度索取醫療服務，造成了醫療費用不合理的大幅度增長，也帶來了醫療資源的大量浪費，最終導致醫療費用節節攀升，保險機構利潤倒掛。

（二）現行我國城鎮職工基本醫療保險制度道德風險的表現及其成因

1.定點醫療機構的道德風險

對于定點醫院，國家允許醫院將藥品收入的15%-20%進行提成。所以醫院往往鼓勵醫生給患者多開藥；同時提供盡可能多的諸如醫療設備檢查等服務以提高醫院的營業額，從而增加醫院的經濟效益。而醫院為了本身的經濟效益經常會把任務分解到各個醫生身上，把醫生的工資獎金與醫生所開出的藥品的數量和為患者所作檢查的項目數掛鉤。

2.醫生的道德風險

在醫療市場經常可看到醫療供給創造醫療需求的社會規律，由于醫生與患者之間存在信息不對稱，醫生在醫院的激勵和醫藥代表的高額回扣等多種壓力或誘惑下，借著自身的信息優勢以及患者對自己健康的關心，利用其處方權增加藥品量和診療項目、多用昂貴的治療手段，而為患者做不必要的醫療設備檢查、延長參保患者的住院時間、誘導患者進行盡可能

多的醫療消費。

3.醫療服務需求方面的過度消費引起的道德風險

被保險人的過度消費，是指患者在投保之后由于實際承擔的醫療費用下降導致其對醫療服務需求的上升，具體表現為：將本不屬于保險賠償疾病的就診或藥品、診療等費用通過私人關系或利用醫院管理的空子，采取“搭車開藥”、“掛床住院”等，以增大索賠金額；或者采取冒名頂替、移花接木的行為等占用醫療衛生資源，這必然會導致醫療費用的上升。

二、城鎮職工基本醫療保險制度道德風險的影響

（一）城鎮職工基本醫療保險制度道德風險對患者的影響

基本醫療保險制度中的道德風險造成了醫療費用的大幅度增長，雖然短期內有些患者可能從中獲利。可是，從長遠來看，并不利于患者。醫療費用的大幅度增長勢必增加醫療保

險的給付水平，最終增加患者的負擔。

（二）城鎮職工基本醫療保險制度道德風險對我國醫療保險制度的影響

基本醫療保險制度道德風險的出現導致醫療保險制度的效率水平低下，醫患雙方過度消費醫療資源，破壞了醫療服務市場的均衡，導致了服務資源配置的低效率，醫生和患者雙方

通過道德風險增進了自身的利益，卻損害了醫療機構和社會的利益，并且造成的損害遠遠大于道德風險受益者得到的利益，最終導致我國醫療保險制度是低效率的，阻礙了社保制度

的發展。

（三）城鎮職工基本醫療保險制度道德風險對我國社會經濟的影響

1.違背了誠信原則，導致社會誠信水平降低，醫生提供過度的醫療服務，不是為了患者盡快恢復健康，而是為了自身的經濟利益；而患者消費過度的醫療服務，也不是僅僅為了盡快恢復健康，而是有想從醫療機構中獲取更多服務的傾向。這不僅違背了誠信原則，也嚴重地破壞了醫生與患者的關系。道德風險的存在使得醫藥衛生市場秩序混亂，醫生與患者合謀，藥價虛高等現象日益嚴重，阻礙了社會進步。

2.加重了國家、企業和個人的負擔。一方面，醫療保險機構在一定時期所收繳的醫療保險基金是有限的，而道德風險導致了醫療費用的增長，使得醫療保險基金出現差額，這一差額就要由財政來補貼，最終成為財政負擔。另一方面，醫療保險機構為了避免道德風險導致的赤字，就會相應地提高醫療保險繳費水平，而我國醫療保險的繳費主要是由企業和職工

來承擔的，因此，繳費水平的提高將加重企業和職工的負擔，并形成一種惡性循環，最終不利于國民經濟的發展。

三、控制城鎮職工基本醫療保險制度道德風險的對策建議

（一）從政府方面控制城鎮職工基本醫療保險制度道德風險

1.充分發揮政府的宣傳效應，大力發揮電視、報紙、網絡等媒體的作用，多渠道地宣傳醫療保險相關政策，提高參保人員的法律意識。使參保人員明白套取醫保基金不僅僅是違背道德的行為，而是違反法律的犯罪行為，必將受到法律的嚴懲。

2.加強對醫療機構的監督檢查。建立一套完善的監督機制，從法規制度上確定醫療保險經辦機構與醫療機構的權利和義務，明確醫療機構的基本義務是必須對醫療保險的對象提供合理而且有效的醫療服務。對那些違背醫療機構基本義務的不規范、有不良記錄以及服務質量低的醫療服務機構，則要降低其信譽等級；并且提高對其的檢查概率和擴大檢查范圍，甚至終止其提供醫療服務的資格。

（二）從醫療保險機構方面控制城鎮職工基本醫療保險制度道德風險

1.國家或政府加強對醫療保險機構的補償。實行醫療保險后，很多費用都得到了控制，醫療保險機構收不抵支的現象時有發生，收入受到了很大的影響。這時可以給醫療保險機構進行合理的補償，以平衡其收支。

2.加強醫療保險賠付手續的嚴密性，防止欺騙行為的發生。理賠手續一定要嚴密細致，程序一定要完整正規，要有醫學專業人員的認定審批才有效。這樣可以有效地避免小病大

治等現象的發生。

3.探索醫療服務與醫療保險的一體化建設。醫療保險機構可以自己開設醫院，將醫療服務和醫療保險縱向一體化，由此形成的醫療保險集團也將會有更大的動力去做好疾病的檢查和預防保健服務，同時，自己設立的醫院自負盈虧，自身不得不加強管理及醫療成本的核算，從而節約市場的交易費用，有效地規避醫療服務供方的道德風險行為

（三）從醫療服務供給方面控制城鎮職工基本醫療保險制度道德風險

1.實行醫藥的分離經營，建立一套科學合理的醫療服務價格體系。藥品銷售收入是醫院的一大經濟來源，如果把藥品經營從醫療機構中分離出去，實行外部化經營，將會減少醫院

的道德風險。可以實行醫院開處方，藥店售藥，或者由社會醫療保險機構將藥品經營內部化。

2.建立醫生信用賬戶，加強信息披露制度。鑒于醫療機構對醫生的約束力過于軟化，建立醫生信用賬戶后，一旦發現醫生亂開處方等行為，就扣其信用分值。在一定時期內，醫生的信用分值被扣完后，就要取消其執業資格。此外，建立充分的信息披露制度，是醫療保險機構和患者進行選擇的基礎，通過利用信息技術建立醫療服務信息系統，使得各方做出正確選擇，提高信息的透明度。

3.建立動態的薪酬系統，改善醫生目前不合理的收入分配制度。目前，醫生收入和醫生為醫院創造的經濟價值直接掛鉤是導致道德風險的一個重要因素。因此，醫生的工資不能直接由醫療服務數量來決定，也不能實行固定工資。可以考慮建立一個由級別薪酬和可變薪酬組成的動態薪酬系統。

（四）從醫療需求方面控制城鎮職工基本醫療保險制度道德風險

1.按比例共付保險制。即醫療費用由患者和保險機構共同承擔，增強患者自覺降低費用的意識，個人承擔的比例越高，則道德風險發生的可能越小。共付比例可以因地區的經

濟差異而變化，對于濟條件好的地區可以把比例提高，條件不好的地區比例適當降低。

2.實行浮動費率制。應該針對不同的人采取不同的費率。比如按年齡、性別、工種、身體狀況等因素區分。對于一定時間內無理賠記錄的人，費率下調；反之亦然。這樣能促使

患者加強身體鍛煉，防治疾病發生。

參考文獻：

[1]潘苗.德國醫保制度對我國醫保中道德風險的啟示.現代工商貿易，2011.9

[2]傅子恒.醫療保障城鄉“一體化”制度創新探索“湛江模式”的成功與不足.保險研究，2011.7

[3]郝文清.道德風險的防范與化解.社會科學家，2011.5

[4]趙文龍.重慶市健康險發展現狀及制約因素淺析.中國保險，2011.1

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【關鍵詞】基本醫療保險征繳

武漢市城鎮職工醫療保險制度是根據市職工實際承受能力、人口老齡化程度及現有醫療服務基礎的實際情況，建立以基本醫療保險為主、大額醫療保險、補充醫療保險(包括企業補充醫療保險、職工醫療互助、公務員醫療補助)和社會醫療救助為補充的多層次醫療保障體系。

一、覆蓋范圍

為了保證城鎮職工和退休人員的基本醫療，武漢市人民政府根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，于2001年10月31日頒布了《武漢市城鎮職工基本醫療保險辦法》。它規定參加醫療保險的范圍和對象為：一是機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工、退休人員；二是城鎮所有企業(包括國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業和其他企業)及其職工、退休人員；三是部隊在漢單位(不含現役軍人和軍隊在編職員)、行業單位(如金融、郵電、鐵路、電力等)及其職工、退休人員；四是已參加武漢市基本養老保險的城鎮個體經濟組織業主及其從業人員。從這點可以看出，武漢市的城鎮醫療保險貫徹的是“廣覆蓋”的指導思想。

二、基本醫療費用的征繳方式

基本醫療保險費由用人單位和職工按月共同繳納。在職職工以本人上年度月平均工資作為繳費基數，并按2％繳納基本醫療保險費，由所在單位從職工本人工資中代扣代繳。2％的繳費水平是依據一下情況確定：一是因為《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》規定的硬性指標，二是因為武漢市近幾年的勞保和公費醫療已經普遍實行了個人承擔部分醫療費用的辦法，職工自我保障意識逐步增強，在心理上和經濟上都能接受。職工沒有上年度月平均工資的，以本年度月平均工資作為繳費基數；沒有本年度月平均工資的，以當月工資作為繳費基數。而對于已經按國家規定辦理退休手續的退休人員，個人則不繳納基本醫療保險費。

用人單位繳費基數為本單位全體職工繳費基數之和，繳費比例為8％。確定用人單位繳費水平的依據：第一，武漢市是老工業城市，部分企業經濟效益低，財政負擔沉重，繳費不能偏高，否則困難企業繳不起費，效益好的企業也會負擔過重，不愿意繳，造成基金收繳難，參保率低。第二，武漢市職工工資水平偏低，人口老齡化程度高，繳費率如果偏低，則醫療保險基金總體規模偏小，醫療消費實際供求差距較大，醫療保險制度正常運行缺乏資金保障，職工基本醫療需求難以滿足。第三，當時上海、北京、深圳、杭州用人單位繳費比例為9％，南京、廣州、青島、大連為8％，成都、哈爾濱、寧波、鄭州為7.5％。武漢市采取8％的繳費比例參考了其他城市的繳費比例。

對于退休人員，武漢市規定：用人單位應按上年度全市職工平均工資的50％為退休人員繳納一次性的基本醫療保險費。職工退休時實際繳費年限每滿一年，繳費比例降低10個百分點；滿十年后，用人單位不再為其繳納一次性的基本醫療保險費。這樣做，一方面可以緩解基本醫療保險基金的壓力，確保醫療保險制度順利推進，同時為老齡化高峰做準備；另一方面，可以逐步解決歷史負擔的消化問題，建立獨立于企事業單位之外的醫療保障體系，促進企業改革、解困和發展。

政府對經批準的特困國有企業按本單位職工繳費基數之和的5％繳納基本醫療保險費，比一般單位少了3個百分點，所繳費用全部計入基本醫療保險統籌基金；職工按本人繳費基數的2％繳納基本醫療保險費，所繳費用全部計入個人賬戶。而國有企業破產、改制時被解除勞動合同的職工按上年度全市職工平均工資7％的比例，由本人在醫療保險經辦機構設定的繳費窗口一年一次性繼續繳費，其中：2％計入個人賬戶，5％計入基本醫療保險統籌基金。

另外，武漢市還根據職工的年齡確定了不同的個人賬戶和社會統籌賬戶工資比例，詳細情況見表1。

注：繳費基數為本人上年度月平均工資；職工月平均工資或當月工資低于上年度全市職工月平均工資60％的，以上年度全市職工月平均工資的60％作為繳費基數；超過上年度全市職工月平均工資300％的，以上年度全市職工月平均工資的300％作為繳費基數。退休人員沒有上年度月平均退休費的，以本年度月平均退休費為基數；沒有本年度月平均退休費的，以當月退休費為基數；退休費低于上年度全市職工月平均工資80％的，以上年度全市職工月平均工資的80％為基數。

資料來源：《武漢市城鎮職工基本醫療保險辦法》，武漢市人民政府令第126號。

從該表可以看出，用人單位繳費劃入個人賬戶的工資比例隨著職工年齡的增長而遞增，并對退休人員個人賬戶給予了較大的照顧，這遵循了年齡別患病率的規律特點。

三、支付方式

個人賬戶主要包括職工個人繳費和從用人單位繳費劃入的部分，主要用于支付職工在定點醫療機構門診就醫和定點零售藥店購藥的醫療費用。

用人單位繳納的基本醫療保險費在扣除劃人參保人員個人賬戶的部分后，即為統籌基金。統籌基金主要用于支付參保人員在定點醫療機構住院、門診緊急搶救和在門診治療部分重癥基本的醫療費用。起付標準按上年度全市職工平均工資的10％左右，并根據醫療機構的等級分別確定：一級醫療機構500元；二級醫療機構700元；三級醫療機構900元。

對職工、退休人員在定點醫療機構住院、門診緊急搶救發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，在統籌基金起付標準以下的由參保個人自付；醫療費用在統籌基金起付標準以上且在最高支付限額(3萬元)以下的部分，根據醫療機構等級，由統籌基金和參保人員按比例支付。最高支付限額是按上年度全市職工年平均工資的4倍左右確定，2001年武漢市社會平均工資是9080元，所以限額標準為定為3萬元，沿用至今。據調查，武漢市96％左右住院病人的醫療費都在3萬元以下，因此，基本醫療保險能解決絕大多數職工的基本醫療保障問題。

資料來源：《武漢市城鎮職工基本醫療保險辦法》，武漢市人民政府令第126號。

從表2可以看出，隨著醫療機構級別的提高，不管是在職人員還是退休人員，個人支付比例是逐漸上升的，對應地統籌基金支付比例逐步下降。這是完全合理的，因為要享受更好的醫療服務，相應地個人就應支付更高的成本，同時這也是為了減少衛生資源浪費。而且對退休人員給予了很大的照顧，在職人員個人支付各等級醫療機構的比例都高于退休人員個人支付比例。這樣，統籌基金對于退休人員醫療費用的支付壓力就會比較大了，特別是在武漢市退休人員比例會逐年增大的情況下，對基本醫療保險基金能否持續順利運行提出了挑戰。

對于門診治療部分重癥疾病采取了特別規定：慢性腎功能衰竭需作腎透析治療、惡性腫瘤(含白血病)放化療、高血壓Ⅲ期(有心、腦、腎并發癥之一的)、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經并發癥之一的)。對于這些重癥疾病在門診治療發生的符合基本醫療保險規定的醫療費，統籌基金對職工是按80％的比例支付，對退休人員是按85％的比例支付，余下的部分由參保人員個人自付。

基本醫療保險基金不予支付費用的診療項目主要是那些非臨床診療必需、效果不確定以及屬于特需醫療服務的診療項目，例如鑲牙、色斑牙治療、矯治口吃、自請特別護士和點名手術附加費等服務項目。而基本醫療保險基金支付部分費用的診療項目則主要為臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目，如核磁共振成像裝置(MRI)、血液透析、骨髓移植和心臟搭橋術等。

四、醫療費用結算

定點醫療機構發生的基本醫療保險住院費用實行定額結算。定額結算標準由武漢市勞動和社會保障行政管理部門、財政、衛生部門根據武漢市同級同類醫療機構最近三年職工實際平均住院費用水平，結合年度醫療保險統籌基金預算總額、物價指數變動因素確定。

住院醫療費用實行月度結算，其計算公式是：

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一、指導思想

以黨的十五大精神為指針，按照國務院國發「199844號文件要求，緊密結合我省經濟發展水平的實際情況，積極穩妥地推進城鎮職工基本醫療保險工作，建立適應社會主義市場經濟體制，保障廣大職工身體健康和基本醫療需求的社會醫療保險制度。

二、任務和原則

1999年要在全省基本完成建立城鎮職工基本醫療保險制度的任務。

建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險的水平要與我省社會經濟發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合；建立醫患雙方有效的制約監督機制，實現醫藥資源的科學合理使用。

三、基本內容

（一）覆蓋范圍。我省轄區內城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工都要參加基本醫療保險。已參加基本養老保險統籌的城鎮個體經濟組織業主及其從業一年以上的人員也要逐步參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工是否參加基本醫療保險，由各地自定。

（二）統籌層次和屬地化管理。基本醫療保險原則上以地級行政區（包括地、市）為統籌單位，也可以縣（市）為統籌單位（以下簡稱統籌地區）。根據我省各地經濟發展不平衡的實際，我省城鎮職工基本醫療保險的統籌層次，實行地市與縣（市）級統籌并存的形式。具備條件的地市，都要實行地市級統籌；暫不具備條件的，可先實行縣（市）級統籌，待條件成熟后逐步向地市級統籌過渡。各地具體采取哪種統籌層次，由各行署、市政府按實際情況決定。

基本醫療保險覆蓋范圍內的所有用人單位及其職工都要按照屬地化管理的原則，參加所在地的基本醫療保險，執行當地的統一政策和標準，享受當地統一的基本醫療保險待遇。

鐵路、電力等系統在參加基本醫療保險屬地化管理的同時，對系統中跨地區生產流動性較大的企業及其職工，要以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。

以油田、煤礦建市的城市，可以按照“統一政策、分別管理，逐步過渡”的辦法，由當地政府與企業共同研究確定屬地化管理的過渡方式，但要在3年內實行統一的屬地化管理。

農墾、森工系統可按系統實行基本醫療保險統籌。

在哈爾濱市的省直機關、事業單位的醫療保險，與哈爾濱市同步進行，由省勞動保障部門單獨管理。

（三）基本醫療保險費的繳費率。基本醫療保險費由參加醫療保險的用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工上年度工資總額的6％左右。各統籌地區按實際測算確定當地的具體繳費率，實際測算在6％以內的，按實際數確定；測算高于6％的一般按照6％控制，確需超過6％的，要由上級勞動、財政部門嚴格審批。職工繳費率一般為本人工資收入的2％。隨著經濟的發展，職工收入的增加，用人單位和職工的繳費率可做相應的調整，但要報上級勞動、財政部門審批。

職工本人工資收入高于當地職工平均工資300％的，以當地職工平均工資的300％為繳費基數；低于當地職工平均工資60％的，以當地職工平均工資的60％為基數繳納基本醫療保險費。

參加基本醫療保險的城鎮個體經濟組織業主及其從業人員，其單位繳費和個人繳費均以當地上年度職工平均工資為基數。

（四）建立基本醫療保險基金。基本醫療保險基金由統籌基金和記入個人賬戶的基金構成。

統籌基金從用人單位繳納的基本醫療保險費總額中提取7％左右組成。

個人賬戶由兩部分組成：1、職工個人繳納的本人工資收入的2％。2、用人單位繳納基本醫療保險費的30％左右應劃入個人賬戶的部分。用人單位繳費劃入個人賬戶的具體比例由統籌地區根據個人賬戶的支付范圍、職工年齡等因素確定。

（五）基本醫療保險基金的支付。要制定基本醫療保險基金中的統籌基金和個人賬戶的支付范圍，分別核算，分別管理，不得互相擠占。

個人賬戶和統籌基金支付范圍可以按照門診和住院劃分，發生醫療費的數額劃分，病種劃分；也可以將3種方式結合劃分。具體方式由統籌地區根據當地實際情況確定。

個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承，但不得提取現金，超支自理。職工本人因工作調動，其個人賬戶應隨之一并劃轉，繼續使用。

統籌基金的起付標準一般為統籌地區職工上年度平均工資的10％左右。采取按門診和住院劃分個人賬戶和統籌基金支付范圍的，一般以一次性住院核算，對當年多次住院的起付標準應逐次降低。統籌基金的年最高支付限額一般為統籌地區上年度職工平均工資的4倍左右。統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要由統籌基金支付，個人也要負擔一定比例。統籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及起付標準以上、最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據“以收定支，收支基本平衡”和“引導不同醫療需求，合理利用醫療資源”的原則確定。超過最高支付限額的醫療費用，不得從統籌基金中支付，應通過建立補充醫療保險、大病救助基金或參加商業醫療保險等途徑解決。

（六）基本醫療保險基金的管理與監督。基本醫療保險基金的征繳管理、監督檢查、罰則執行《社會保險費征繳暫行條例》（國務院第259號令）。

基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。社會保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由同級財政預算解決。

統籌地區的社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付。社會保險經辦機構要建立健全預決算制度、財務會議制度和內部審計制度，確保基金的安全運營。

基本醫療保險基金的銀行計息辦法，按國務院有關規定執行；當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

基本醫療保險基金利息收入納入基金。

各級勞動保障部門和財政部門，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對醫療保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。

（七）有關人員的醫療待遇。離休人員、老不參加基本醫療保險，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老的醫療管理辦法，由省勞動保障部門會同有關部門另行制定。

二等乙級以上革命傷殘軍人不參加基本醫療保險，醫療費用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列賬管理。醫療費支出不足部分，由當地政府幫助解決。

退休人員（含符合國務院國發「1978104號文件規定的退職人員）參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。對退休人員要建立個人賬戶，一般以本人養老金為基數，按不低于職工個人繳費和用人單位繳費劃入個人賬戶部分的比例之和，由單位繳費劃入。統籌基金中退休人員個人負擔醫療費的比例，也要給予適當照顧。

國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按照當地上年度職工平均工資的60％為基數繳納。

國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策，具體辦法按國家的有關規定另行制定。

職工因工（公）傷、生育發生的醫療費用，在已經實行工傷、生育保險社會統籌的地區、按工傷、生育保險的有關規定執行；尚未實行工傷、生育保險的地區，仍按原規定由原資金渠道解決。

普通高等院校在校學生的醫療經費。仍按原辦法執行。

破產企業退休人員的醫療費，由破產企業按照《中華人民共和國企業破產法》及有關規定，優先償付欠繳的基本醫療保險費后，再為退休人員繳足10年的基本醫療保險費。

（八）實行定點醫療機構和定點藥店制度。按照勞動和社會保障部《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發「199914號）、《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法的通知》（勞社部發「199916號）的有關規定，省勞動保障部門要會同衛生、藥品監督等有關部門制定全省定點醫療機構和定點零售藥店的管理辦法細則。統籌地區的勞動保障部門要對醫療機構和藥店進行定點資格審定，社會保險經辦機構要與其簽訂定點合同，明確雙方的責任、權利和義務。在確定定點醫療機構和定點藥店時，要本著中西醫并舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，引進競爭機制，職工可選擇若干個定點醫療機構（包括符合條件具備審定資格的社區醫療服務機構）就醫、購藥，也可持處方到若干定點藥店購藥。

（九）逐步建立補充醫療保險、大病救助基金，參加商業醫療保險。為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，允許建立補充醫療保險。其補充醫療保險費在工資總額4％以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本，補充醫療保險不納入基本醫療保險統籌。

為了解決患大病、重病超過封頂線以上參保人員的醫療費用，各統籌地區應在實行基本醫療保險的同時建立大病救助基金，也可以參加商業醫療保險。

建立補充醫療保險、大病救助基金的具體辦法由省勞動保障部門另行制定。

四、工作步驟

我省建立城鎮職工基本醫療保險制度工作從1999年初開始啟動，1999年底基本完成。具體分為四個階段。

第一階段制定《黑龍江省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》，完成各項基礎工作。召開會議部署全省醫改工作。各統籌地區按照國家省的部署，認真開展調查測算和主要政策的研究工作。

第二階段理順健全各統籌地區醫療保險制度改革領導和工作機構。各統籌地區根據國務院國發「199844號文件和本規劃精神，精心組織，科學論證，立足當地，基本完成實施方案的制定工作。

第三階段各地市級統籌區的實施方案經當地政府審定、省勞動保障部門復審后，報省政府審批；縣（市）級統籌區的實施方案經當地政府審定，上級勞動部門復審后，報行署、市政府審批。

第四階段全省各統籌地區建立城鎮職工基本醫療保險制度的工作基本完成。

五、組織領導

為加強對此項工作的領導，省政府成立黑龍江省城鎮職工基本醫療保險制度改革領導小組，由省委常委、常務副省長王先民任組長，副省長王東華、王佐書任副組長，省直有關單位負責同志為成員，下設醫療保險制度改革辦公室（設在省勞動廳）和醫療衛生體制改革辦公室（設在省衛生廳）。

省勞動保障部門負責全省城鎮職工基本醫療保險制度改革工作的規劃、組織、協調和指導工作。地、市、縣勞動保障部門負責本地區建立城鎮職工基本醫療保險制度的組織實施和檢查指導工作。

各級計劃、經貿、體改、財政、衛生、醫藥、物價、審計等有關部門要積極參與、密切配合，以確保全省建立城鎮職工基本醫療保險制度工作的順利進行。

六、工作要求

（一）精心組織，穩步推進。醫療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關系到國民經濟發展和社會穩定，一定要周密部署，扎實工作，分類指導，分步實施，穩步推進。要堅持以點帶面的工作方法，選擇幾個有代表性的地市縣，先行一步，率先突破，發揮示范作用，帶動其它地區整體推進。

（二）積極推進醫藥衛生體制配套改革。在推進職工醫療保險制度改革的同時，必須積極推進醫藥衛生體制改革。建立醫藥分開核算，分別管理制度，合理控制醫藥費用水平；加強醫療機構和藥店的內部管理，規范醫藥服務行為，減員增效，降低醫藥成本，同步提高醫療技術勞務價格和其它醫療收費，降低藥品收入占醫療總收入的比重；提高醫藥服務人員的素質和服務質量；積極發展社區衛生服務，優化醫療衛生資源配置。省醫療衛生體制改革辦公室要制定全省醫療衛生體制改革的總體規劃。

（三）制定好各項配套政策。由省勞動保障部門牽頭，衛生、財政、醫藥等有關部門參加，科學合理地制定職工基本醫療服務范圍、標準，醫藥費用結算，基本醫療保險藥品目錄，診療項目，醫療服務設施標準及定點醫療機構、定點藥店的資格審定等辦法。各級財政部門要對醫療保險制度改革經辦機構的事業經費、計算機網絡建設資金給予必要的安排。

篇8

關鍵詞：青島市；城鄉居民基本醫療保險制度；整合

社會保障制度對國家社會發展的影響越來越大，其發展與改革受到多方關注，黨和政府著重提出要對城鄉居民基本醫療社會保險制度進行整合。青島市的醫療保險基金建立可追溯到上世紀90年代，在繳費方面分別設立社會統籌賬戶與個人賬戶，兩者相互結合，采用社會化管理方式，要求企業、員工雙方按照一定比例繳納保險費用。早在2003年，青島市便著手于新型農村合作醫療制度建立，發展至今參保人次已達四百三十萬人次，統籌層次為區（市）級。2007年，城鎮居民基本醫療保險制度也逐步建立，已覆蓋八十余萬人次，統籌層次與前者基本一致。這兩項制度自建立以來，所涵蓋的參保人群范圍不斷擴大，累計已有五百余萬人次參加。政府和個人共同繳納保險費用、重點解決住院和門診大病問題，大幅提高了這兩項制度的保障能力，從根本上解決了威脅城市與農村居民身體健康的醫療保險問題。2009年，醫療改革措施實施以來，住院費用的支付比例高于四分之三，使城市與農村參保居民因病致貧、返貧的風險大大降低。

一、實現城鄉居民基本醫療社會保險制度整合的必要性

（一）完善管理體制，減少運行成本的要求

城鎮居民基本醫療保險、新農合制度分別由勞動與社會保障部門、衛生部門負責管理與實施。保險費用的繳納、保險基金的管理、費用的補償支出等環節若要順利完成，都需要完善統一的管理體制作為保障。各級政府的勞保部門和衛生部門各自為政，相互之間信息交流不暢通，銜接機制不成熟，使得我國基本醫療保障制度缺乏統一的管理體制，混亂的管理不僅增加了管理費用，也容易導致各個部門在工作中各行其是，難以相互協調，在一定程度上提高了制度運行的成本。[1]因此，城鎮與農村醫療保障制度的整合，必須建立統一的部門主導管理，使用統一的管理機構與信息交流平臺，從制度運行過程中最大限度利用各方的有利資源，實現在制度運行中各個環節的有效銜接，降低管理成本，減輕政府的資金壓力，提高管理效率。

（二）破除城鄉壁壘，實現社會公平的需要

目前我國的醫療保障政策針對城鎮居民與農村居民這兩種身份設置不同的醫療保障制度 。這種差別對待的醫療保障制度，很大程度上阻礙了社會公平的實現。為了縮小城鄉差距，勢必要對城鄉居民這種不平等的醫療保障制度進行改革。[2]基本醫療保險制度是實現再分配的一種重要途徑，通過收入分配轉移，可以在一定程度上補償市場經濟體制在運行過程中對特定群體造成的損失。我國發展至今，各地區在經濟社會發展程度方面的差異不容忽視，社會財富在不同社會階層中的分配情況亦存在較大差別。對于經濟實力較強的階層而言，醫療保險覆蓋率更高，相關政策也比較完善；而對于更多的底層人群而言，醫療保險制度并未解除看病的后顧之憂，基本的醫療需求得不到保障，易因看病問題陷入貧困，使得社會矛盾不斷激化。政府對于城鄉居民采取相同的籌資補助標準，將城鎮與農村的差異從制度層面消除，有利于減少由身份所帶來的不公平現象，保證城鄉居民平等地享有醫療保險制度的權益，推動社會公平的實現。

（三）完善醫療保險制度，規避道德風險的需要

在這兩項制度的運行過程中，就醫者在所規定的醫療機構所花費的費用，由醫療保險經辦機構按照一定比例代為支付，對醫療衛生服務提供方缺乏強有力的道德約束機制。在患者就醫看病的過程中，醫生與患者了解交易信息的多少是存在差異的。通常情況下，醫生在比患者掌握更多的如治療方案、風險、費用等相關信息，從而可能依靠信息上的優勢對消費者的需求進行誘導，引誘患者過度消費。醫生發揮著患者和提供醫療服務的雙重作用。[3]以追求自身利益最大化為動機，醫生就可能發生“誘導需求”、“開大處方”等犧牲患者利益，以實現自身經濟利益的最大化。整合城鄉居民基本醫療保險制度是進一步完善醫療制度、規避道德風險的內在要求。

二、 青島市城鄉居民基本醫療保險制度現狀

（一）城鎮居民基本醫療保險

1覆蓋人群與繳費標準

城鎮居民基本醫療保險，針對在本市轄區內未參加工作的城鎮居民。根據繳費人群的不同，其對應的籌資標準有所差異，個人繳納保險費用、政府補貼比例亦不相同。

具有本市城鎮戶籍的老年居民[]每人每年900元[]個人繳納300元，財政補助600元[BHDG11]

具有本市城鎮戶籍未參保的其他非從業人員[]每人每年900元[]

個人繳納720元，財政補助180元。參保人若是來自納入城鎮居民最低生活保障待遇或特困職工的家庭，其個人繳費部分，由財政全額補助。

2城鎮居民基本醫療保險制度的原則

（1）醫療保障水平要根據當地的經濟社會發展程度來確定，以保障住院和門診大病醫療為重點，不建立個人賬戶。

（2）基本醫療保險費用的籌集與使用須遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則。在個人繳納部分費用的基礎上，當地政府對醫療保險費用給予適當補助，社會各界也可自愿捐助。

（3）醫療保險、醫療衛生、醫藥流通者三項制度依據當地實際情況協同實施。

3城鎮居民基本醫療保險制度的主要特點

（1）在個人、家庭繳納相關費用的基礎上，除政府給予補助外，社會捐助亦成為醫療保險資金的來源之一。

（2）城鎮居民依據個人意愿自主選擇是否參保，參保居民獲得的補償不因住院病種不同而有所差異，一些較為嚴重的疾病也報銷。

（3）城鎮居民基本醫療保險基金悉數用于支付參保人員醫療費用，經辦機構不得從中提取費用用于支出管理費用。

（二）新型農村合作醫療

合作醫療制度在中國衛生發展史上取得了輝煌成就，但由于其未能隨農村經濟社會的變化而與時俱進，以及其本身存在缺陷，從鼎盛走向衰落，廣大農民的醫療風險要靠自身承擔，因病致貧、返貧問題相當突出。[4]2010年，青島市擬出臺新農合制度的相關條例，向社會各界公開廣泛征求意見與建議，籌資額度、分擔比例、報銷比例等問題首次得到明確。新農合制度要求個人與政府按照比例承擔參保費用，參保農民每人每年繳納不低于籌資標準百分之二十的費用，其余由政府出資。住院醫療費用需設置起付線，起付線以下的費用由個人自行承擔，起付線以上的費用按比例報銷，報銷過后，個人承擔的費用部分不足四成。參保農民在門診定點醫療機構發生的門診費用，報銷比例不得低于百分之二十；特殊病種的門診費用報銷比例不得低于百分之三十。按照相關要求，參加新農合的人員原則上應當是戶口為農業戶籍的居民，改革進行過程中，可根據其家庭享受的相關政策來界定其是否屬農業戶籍居民。農村戶籍的適齡兒童應隨其家長一起參加新農合制度。在三項主要醫療保險制度之間，居民只能據實選擇一項參加，但可以根據實際情況的變化進行轉化。

與傳統合作醫療制度相比而言，新型合作醫療制度的突出特點便是政府負擔大部分醫療保險費用，突出了地方政府在資金方面的支持與引導作用。另外，在保障機制上堅持以大病統籌為重點，大大降低了參保居民因看病而陷入貧困的風險。在管理體制上，提高了保險基金的統籌層次。傳統的合作醫療在統籌保險資金時一般以鄉或村為單位，新農合則上升到縣一級的層次。各地紛紛成立專門的醫療管理機構此項工作，增強了政府在組織、管理與監督方面的作用。

（三）城鄉居民基本醫療社會保險制度的不足之處

目前，沒有統一的文件對兩項制度加以規定，參保與否全憑居民自愿，使得這兩項制度的執行缺乏強制力，相互之間轉換、整合的具體辦法，也沒有統一的法律法規進行規范管理。各地主要根據中央政府的醫療衛生政策進行統籌城鄉醫保的實踐探索，或為適應本地經濟社會發展，改革重點與關注點集中于當時的突出問題，這樣制定出臺的地方性法規與規章，長遠的制度建設與改革目標并不明確，在無形中增加了制度運行成本，也不利于進一步整體推動城鄉居民基本醫療保險制度的整合工作。其次，部門間對城鄉醫療保險管理權限沒有明確的劃分。新農合與城鎮居民基本醫療保險制度分別由不同的部門負責實施，兩者之間缺乏有效的銜接機制，與國家加快城鎮化進程的宏觀背景不協調。這兩種制度的區分固化了市民與農民的身份，不利于醫療資源的合理分配。如何建立統一的管理部門或由哪一個部門占據主導地位成為建立統一的城鄉醫療保險制度需要亟待解決的問題。

三、關于青島市整合城鄉居民基本醫療社會保險制度的對策建議

（一）覆蓋范圍方面的整合

要在覆蓋人群的范圍方面實現整合，首先就要打破城鄉之間所存在的界限，破除城鎮、鄉村戶籍之間的壁壘，將城鎮居民與農村居民納入統一的政策范圍內。改革開放初期的部分社會政策片面地適應工業化戰略而忽略社會的協調發展，這些政策長期運行，使我國城鄉二元制結構日益根深蒂固，一定程度上造成了城鄉居民基本醫療保險制度的城鄉分割局面。目前很多地區對此進行了改革，一定程度上打破了參保人在戶籍界限方面的限制，允許參保人員依據其自身的實際情況自主做出選擇，但在覆蓋范圍方面仍然存在或多或少的重疊、疏漏現象。由此可見，推進城鄉居民基本醫療保險制度統籌發展的根本途徑是通過改革逐步打破二元制的戶籍制度。在整合制度的過程中要特別考慮農民工、殘疾人、老年人和兒童等處于相對弱勢地位的群體的參保問題，確保這部分人群的醫療保障權益不在制度調整過程中受到損害。[5]并通過持續增加財政補貼力度，改善他們的醫療保險待遇水平。

（二）繳費標準與待遇標準方面的整合

城鎮居民與農村居民應當執行統一的繳費標準與待遇標準，在制定政策市可以考慮設立多個繳費層次，由參保者自行選擇，每一繳費層次對應相應的待遇標準。在結合農民的實際收入水平以及原繳納費用情況的基礎上，根據區域經濟社會發展的不平衡情況 ，可以采取分層的原則，制定不同的繳費檔次以滿足不同經濟實力人群的需要。青島市地處沿海開放地帶，具有較大的發展潛力，在山東半島藍色經濟區占有舉足輕重的地位，經濟發展一直保持良好態勢。根據《山東統計年鑒》的數據分析可以發現，2012年，全市城鄉居民收入和人均消費水平都實現了一定程度的提高，其中城市居民人均可支配收入超過三萬元，較上一年增長12.5%；農民人均純收入13990元，實現了13.1%的增長。但也比較容易看出其城鄉經濟發展狀況并不平衡，城鄉居民醫療消費水平也存在很大差異，只有通過合理的制度設計，才能消除制度并軌所產生的消極影響。

（三）管理機構方面的整合

建立統一的管理體制是實現城鄉醫療保險制度整合過程中不可或缺的重要一步。明確醫療保險管理責任的歸屬問題即由哪個部門來主管整合后的城鄉一體醫療保障制度則是需要優先重點解決的關鍵問題。目前，青島市新農合管理方為青島市衛生局，而人社局負責城鎮居民基本醫療保險制度的實施。此外，衛生行政部門一方面是醫療服務提供者的管理方；另一方面又要為醫療服務機構提供財政支持。[6]身份的重疊使衛生行政部門難以有效制約醫療衛生服務機構追求自身利益而忽視患者權益的行為傾向。本文認為應由專門從事社會保障的行政機構進行管理，這更符合醫療保險職能的對口管理原則。首先，在長期工作中社會保障部門具備了豐富管理經驗，鍛煉出一支高水平、高效的工作隊伍，對提高醫療保險管理工作效率發揮了重要作用，對促進社會保障事業更好、更快的發展提供了堅實基礎。其次，更為關鍵的是，社會保障部門與醫療機構之間沒有任何利益關系，可以更好地對醫保基金使用情況進行獨立監管。這樣更有利于嚴格管理醫療機，加強對醫保基金使用的監督力度。合理地調整組織框架，整合不同機構的功能，制定良好的管理體制，對城鄉居民基本醫療制度整合順利進行具有重要意義。

（四）運行機制方面的整合

統一管理辦法、經辦流程與計算機信息系統，設定統一的定點醫療機構與藥品目錄、診療項目、醫療器械目錄。整合后的基本醫療保險制度應當遵循統一的運行機制，實現“歸口管理、資源共享、一卡結算”。[7]在信息管理系統上將原有分屬不同部門的信息管理系統升級改造，組織開發統一的信息系統軟件，實現信息系統網絡化全面管理，注重接口的標準化和系統的可擴展性，建一個科學、高效、可選擇、可轉移的醫療保險管理服務平臺；重視和加強醫保工作人員隊伍建設，明確相關人員編制與經費，吸納業務與管理能力突出的優秀人才加入醫保隊伍，增加稽核檢查力量；在基金的管理上，醫療保險經辦機構承擔著“恰當管理、運營并合理支付醫療保險基金”的責任，對提供醫療衛生服務的定點醫療機構和參保人員費用的真實性、合法性與合理性加強監管。規范化的操作規程有助于解決當前居民醫療保險在實踐中暴露出的收費水平設置不統一、報銷過程繁瑣和缺乏流動性等問題。

[參考文獻]

[1]申曙光，侯小娟.社會保障制度改革與發展研究[J].湖湘論壇，2012（4）.

[2]王慶彬，姜寶法.關于我國醫療保障制度城鄉整合的思考[J].中國衛生事業管理，2010（2）.

[3]阮芳.基本醫療保險制度整合研究[D].上海：上海交通大學碩士學位論文，2009.10.

[4]鄧大松，胡宏偉.我國醫療保障制度現存問題與改革思路―醫療保障制度改革的一個建議方案[J].西北大學學報（哲學社會科學版），2008（7）.

[5]李珍.社會保障理論[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2012.

[6]袁晶.基本醫保會科學版，2012（2）.

篇9

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目前，我國一些地區在制定基本醫療保險制度時，附加了一個基本醫療保險受益資格條件的規定，達到規定的累計繳納基本醫療保險費的最低年限（含視同繳費），退休后才有資格獲得基本醫療保險制度的保障；否則，就只能一次性結清醫療保險個人賬戶上的資金，就沒有可能獲得基本醫療保險制度的保障。筆者認為，基本醫療保險受益資格條件的規定，雖然有利于防止企業和個人逆向選擇行為的發生，可以減少基本醫療保險統籌基金的支出，但也有許多弊端，不利于保護社會弱勢群體的利益，需要進一步加以改進。

一、基本醫療保險制度受益資格條件的規定

我國絕大多數省（市、區）設置的基本醫療保險制度，都有基本醫療保險受益資格條件的規定，即規定男性職工累計繳費年限（含視同繳費年限）滿25年，女性職工累計繳費年限（含視同繳費年限）滿20年，其退休時才有資格獲得基本醫療保險制度的保障；達不到受益資格條件的人員，則無法獲得基本醫療保險制度的保障。僅以北京市的政策規定為例，進一步理解基本醫療保險受益資格的主要內容。根據《北京市基本醫療保險規定》第11條，本規定實施后參加工作，累計繳納基本醫療保險費男滿25年，女滿20年，按照國家規定辦理了退休手續，按月領取基本養老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。本規定實施前參加工作、實施后退休，繳納基本醫療保險費不滿前款規定年限的，由本人一次性補足應當由用人單位和個人繳納的基本醫療保險費后，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。根據《北京市基本醫療保險規定》第71條，本規定從2001年4月1日起施行[1]。對上述規定，本文的理解如下：

1．享受基本醫療保險待遇的退休人員，必須達到養老保險的受益資格。如果勞動者不能獲得養老保險制度的保障，不能按月領取養老金，也不能享受基本醫療保險待遇。若當前，我國大部分省、直轄市規定的養老保險受益資格條件是，最低累計繳費年限（含視同繳費年限）滿15年。例如，北京市某企業職工，累計繳納養老保險費的年限（含視同繳費年限）是9年，2001年4月1日以前參加工作，2006年12月退休。由于該職工的累計繳費年限不滿15年，其退休后顯然不能獲得養老保險制度的保障。現在，即使該職工愿意補足企業和個人應繳納的基本醫療保險費，也不能獲得基本醫療保險制度的保障。由此可見，退休人員獲得基本醫療保險制度保障的前提條件是，獲得養老保險制度的保障。

2．達不到基本醫療保險受益資格條件，就會喪失基本醫療保險制度的保障。根據《北京市基本醫療保險規定》的規定，基本醫療保險制度改革后參加工作的，累計繳費年限男不滿25年，女不滿20年的，一次性結清基本醫療保險個人賬戶上的資金，其退休后將不能獲得基本醫療保險制度的保障。

3．基本醫療保險制度保障的范圍比養老保險制度保障的范圍狹窄。根據一些地方政府的規定可以得出這樣的結論，能夠獲得養老保險制度保障的退休人員，不一定能夠獲得基本醫療保險制度的保障；能夠獲得基本醫療保險制度保障的退休人員，一定能夠獲得養老保險制度的保障。從這一結論可以看出，未來將有一些享受退休金的退休人員，不會獲得基本醫療保險制度的保障。基本醫療保險的受益資格條件比養老保險的受益資格條件高，顯然基本醫療保險制度保障的范圍比養老保險制度保障的范圍狹窄。

二、基本醫療保險受益資格規定的利弊分析

制度設計是一把“雙刃劍”，基本醫療保險制度改革對于退休人員受益資格條件的規定，既有積極作用，也有消極作用。

1．基本醫療保險受益資格條件規定的積極作用。

（1）可以防止個人逆向選擇行為的發生。如果一些地方政府不設置基本醫療保險受益資格的條件，有些沒有履行基本醫療保險繳費義務的個人，可以在即將退休時，掛靠到某一家企業工作，繳納一段時間基本醫療保險費，其退休后就可以獲得基本醫療保險制度的保障。可見，基本醫療保險受益資格條件的設計，可以起到防止道德風險、防止個人逆向選擇行為發生的作用。

（2）可以防止企業逆向選擇行為的發生。如果一些地方政府不設置基本醫療保險受益資格的條件，有些企業就會不履行依法繳納基本醫療保險費的義務。有些企業就會在有即將退休的職工時，繳納基本醫療保險費；在企業沒有即將退休的職工時，不繳納基本醫療保險費。這樣會使一些企業不愿意履行繳費義務，就會影響到基本醫療保險基金的依法、足額征繳。

（3）可以實現基本醫療保險制度設計的公平。一些地方政府設置醫療保險受益資格條件，目的在于防止繳費年限比較短的職工，獲得基本醫療保險制度的保障。如果一個職工及其所在企業，只履行了幾年的繳費義務，就可以獲得基本醫療保險制度的保障，這對于長期履行繳費義務的企業和職工來說，是不公平的。為了實現制度設計的公平，有必要設置基本醫療保險受益資格的條件。

（4）可減少基本醫療保險統籌基金的支付。根據一些地方政府設置的基本醫療保險受益資格的條件，未來將有一部分退休人員不能獲得基本醫療保險制度的保障，這會減少基本醫療保險統籌基金的支出，有利于基本醫療保險統籌基金的積累。

2．基本醫療保險受益資格條件規定的消極作用。

（1）基本醫療保險受益資格條件規定得過于苛刻。筆者認為，我國一些地方政府設置的20年或25年的繳費年限（含視同繳費年限）過長，條件過于苛刻，許多職工特別是低學歷、低收入職工在達到法定退休年齡、年老退休時，可能會達不到基本醫療保險規定的受益資格條件，將會成為無法獲得基本醫療保險制度保障的社會群體。其理由主要有以下四個方面：

第一，勞動者面臨失業的風險比較大。目前，我國勞動市場處于勞動力供給嚴重大于需求的不均衡狀態，勞動者在勞動市場上處于弱勢地位，企業在勞動市場處于強勢地位，勞動者時刻面臨著被解雇的失業風險。勞動者失業后，就會失去繳納基本醫療保險費的依托——企業，就會不繳納基本醫療保險費。因此，對于失業風險較大、失業頻率較高的勞動者來說，其未來喪失基本醫療保險制度保障的可能性非常大。

第二，企業不愿意繳納基本醫療保險費。在買方勞動市場條件下，一方面是勞動者難以找到工作，另一方面卻是企業逃避依法承擔的責任，不為員工辦理參加社會保險的手續，不為員工繳納基本醫療保險費，侵害員工的合法權益。例如，2006年3月，北京市勞動和社會保障局公布的資料顯示，在過去4年對9680戶繳費單位進行的專項審計顯示，64.54%的被審計單位存在漏、逃社會保險費問題。北京市勞動和社會保障局的有關人士介紹，繳費單位漏繳、少繳社會保險費的主要方法是在繳費人數和繳費基數上做手腳，有的單位只給部分職工辦理參加社會保險手續，而以各種理由不給臨時工、外地城鎮職工、季節工、農民工繳納社會保險費。一些勞動者受雇于企業，即使知道企業未依法繳納基本醫療保險費，也不敢維護自己的合法權益；否則，就會失去來之不易的工作。企業不依法履行繳費義務，勞動者退休后自然無法獲得基本醫療保險制度的保障。

第三，政府執法監察的力度不強。勞動和社會保障行政部門執法、監察的不到位，導致一些勞動者即使有在企業工作的年限，但是由于企業未依法繳納基本醫療保險費，也會喪失基本醫療保險的受益資格。如果勞動和社會保障行政部門不進一步加強執法、監察的力度，未來喪失基本醫療保險受益資格的群體中，這部分人將會占很大比例。這對于勞動者來說，也是不公平的。反過來，政府對于勞動者權益保護的不利，客觀上縱容了企業肆意侵害勞動者的合法權益。

第四，我國法定退休年齡比較低。目前，我國法定退休年齡是男滿60周歲，女工人滿50周歲，女干部滿55周歲[2]。隨著我國教育制度的延長，勞動者實際就業的平均勞動年齡大約為20歲。這也就是說，即使個人在勞動年齡內不間斷工作，其工作年限大約有30—40年。20年或25年基本醫療保險受益資格條件的規定，實際上意味著個人在勞動年齡內需要用大約50%—70%的時間履行繳納基本醫療保險費的義務，其退休后才能獲得基本醫療保險制度的保障；否則，就無法獲得基本醫療保險制度的保障。這樣嚴格的繳費受益資格條件的規定，對大多數勞動者來說，是難以達到的。

（2）苛刻的受益條件，同基本醫療保險制度改革的目標相悖。我國基本醫療保險制度改革的目標是，實現制度的“低保障、廣覆蓋”[3]，使更多的人能夠獲得基本醫療保險制度的保障。累計繳費男性滿25年、女性滿20年的受益資格條件的限制，無疑會使許多履行了繳費義務的職工，在年老退休、需要基本醫療保險制度的保障時，由于達不到規定的受益資格條件，而喪失基本醫療保險的受益資格。根據我國衛生部公布的數據顯示，我國基本醫療保險統籌基金的80%用于支付退休人員的醫藥費。根據個人生命周期理論，個人醫療消費的80%是在退休后的時間里花費的。可見，社會群體中，最需要基本醫療保險制度保障的人群是退休人員。大量退休人員無法獲得基本醫療保險制度的保障，固然可減少基本醫療保險基金的支出，減少政府財政支出的壓力，但卻加重了退休人員及其家屬的經濟負擔，影響到退休人員的生活，給退休人員造成比較大的心理壓力，從而導致退休人員因病致貧、病困交加。（3）苛刻的受益條件，對于未達到基本醫療保險受益條件的個人是不公平的。對于達不到基本醫療保險受益條件的個人來說，其單位已經履行了繳費義務。企業現期繳納的基本醫療保險費主要用于目前退休人員的基本醫療費用支出（即現收現付），而當其職工退休時，卻因為達不到基本醫療保險受益資格條件的規定，而無法獲得基本醫療保險制度的保障，也是不公平的。同樣，對于個人累計繳費年限不滿20年的女性職工或者不滿25年的男性職工，其退休時，只能一次性結清個人賬戶的資金，不再獲得基本醫療保險制度的保障。這對于個人來說，也是不公平的。例如，對于履行了18年繳費義務的女職工和23年繳費義務的男職工來說，他們同其他勞動者一樣，長期履行了繳費義務，只是由于達不到苛刻的基本醫療保險受益資格條件，而喪失基本醫療保險制度的保障。顯然，基本醫療保險受益資格的制度設計對于大部分勞動者來說，是不公平的。可以預期，未來會有許多勞動者由于達不到基本醫療保險受益資格條件的限制，而無法獲得基本醫療保險制度的保障。

（4）苛刻的受益條件，會促使勞動者放棄繳納基本醫療保險費。對于失業風險較高的勞動者群體來說，勞動者一旦失業、中斷繳費，預期個人達不到基本醫療保險受益資格的條件，就會主動放棄繳納基本醫療保險費，就會造成基本醫療保險基金的損失。勞動者失業后，不繳納基本醫療保險費，并不意味著這些人年老以后，就不需要花錢看病了。當喪失基本醫療保險受益資格的人員無法支付昂貴的醫療費用時，依然需要國家提供醫療救助的保障。我國的家庭結構正在逐步縮小，原來幾個子女供養1個老人的人口結構，正在逐步向1個子女供養幾個老人的人口結構轉化。在這種情況下，個人面臨的疾病風險，難以通過家庭成員的互濟互助加以分散，其醫療費用的最終承擔者只能是國家，政府的負擔并沒有減輕。

三、基本醫療保險受益資格規定的改進措施

基于基本醫療保險受益資格條件的利弊分析，筆者認為，有必要改進基本醫療保險制度苛刻的受益條件，降低履行繳費義務的年限，可以將履行繳費義務的時間降低為累計繳費滿15年，該受益資格條件的規定，同養老保險受益資格條件的規定相同，可以方便管理，降低管理成本。這一受益資格條件的時間限制也是適度的，是企業和勞動者可以接受的，也適合基本醫療保險制度改革“低保障、廣覆蓋”的目標，更適合政府實現全民保障的長遠目標。這樣設計基本醫療保險受益資格的理由主要有以下三個方面：

1．設置15年的基本醫療保險受益資格條件是勞動者可以接受的。這一受益資格的時間限制，大約相當于勞動年齡的1/3—1/4，是勞動者可以接受的，也是勞動者較容易達到的，可以激勵勞動者積極履行繳費義務，。

2．設置15年的基本醫療保險受益資格條件，可以使更多的勞動者退休后獲得制度的保障。同20年或25年的累計繳費年限相比，設置15年的累計繳費年限可以使勞動者比較容易達到規定的受益資格條件，可以使更多的勞動者退休后獲得基本醫療保險制度的保障，適合基本醫療保險制度改革“低保障、廣覆蓋”的發展目標。

2．設置15年的基本醫療保險受益資格條件，可以擴大基本醫療保險基金的來源。基本醫療保險統籌基金的來源是企業繳納的費用。設置15年的基本醫療保險受益資格條件，可以鼓勵職工監督企業依法繳納基本醫療保險費，可以擴大基本醫療保險基金的來源，從而形成制度運作的良性循環。

3．設置15年的基本醫療保險受益資格條件，可以實現制度設計的公平。這樣，既可以防止只履行幾年繳費義務的個人獲得基本醫療保險制度的保障，也可以防止個人因擔心繳費年限過長、達不到受益資格條件的規定，而不愿意再履行繳納基本醫療保險費的義務。

四、基本醫療保險受益資格實施的制度建設

降低基本醫療保險制度受益資格條件的限制，并不意味著這樣的制度設計就是盡善盡美的，需要勞動和社會保障行政管理部門采取積極、有力的措施，促進基本醫療保險制度的良性運作。筆者認為，需要做好以下四方面的工作：

1．強化基本醫療保險費的征繳力度。目前我國基本醫療保險是將職工和用人單位直接聯系在一起籌集資金的，如果用人單位不為職工繳納基本醫療保險費，即使職工個人愿意繳納基本醫療保險費，也無法繳費。鑒于企業在履行繳費義務中的特殊作用，勞動和社會保障管理部門進一步強化基本醫療保險費的征繳力度是非常必要的，有利于依法維護勞動者的合法權益。

2．盡快擴大基本醫療保險的覆蓋范圍。隨著勞動者就業難度的加大，許多勞動者到外資、合資等非公有制企業工作。這部分勞動者到非公有制企業勞動、就業，即使履行了勞動的義務，但是，由于用人單位不繳納基本醫療保險費，這些勞動者同樣面臨著喪失基本醫療保險受益資格的風險。由此，擴大基本醫療保險的覆蓋范圍，尤其是擴大非公有制企業參加基本醫療保險的覆蓋范圍是非常必要的。只有非公有制企業為職工辦理參保手續、依法繳納基本醫療保險費，勞動者退休后才能達到基本醫療保險的受益資格條件，才能獲得基本醫療保險制度的保障。；否則，即使勞動者履行了20年或25年的勞動義務，而沒有依法繳納基本醫療保險費，也無法獲得基本醫療保險制度的保障。

3．擴展基本醫療保險繳費的方式。目前，我國基本醫療保險的繳費方式主要是企業代扣代繳，個人缺乏有效的繳費渠道，如果個人不在企業工作，即使愿意繳納基本醫療保險費，也沒有繳費的渠道。這就意味著，勞動者一旦失業、中斷繳費，就有可能喪失基本醫療保險受益的資格，這對于失業風險比較大的社會群體來說，是不公平的。失業風險比較大的人員，本來就沒有工資收入，再無法獲得基本醫療保險制度的保障，會進一步加劇這些人員的貧困化，會進一步擴大社會的貧富差距。有鑒于此，筆者認為，應該允許中斷繳費的個人、失業人員、鐘點工等繳納基本醫療保險費。勞動和社會保障行政管理部門應該發揮積極的作用，創新制度規范，擴展基本醫療保險繳費方式，可以委托各地人才交流中心等管理機構，個人、鐘點工、失業人員等參加基本醫療保險的申報、繳費手續，使愿意繳納基本醫療保險費的個人擁有依法繳費的依托，使這些人員年老以后能夠獲得基本醫療保險制度的保障，這也體現了基本醫療保險制度設計的公平。

4．規范企業勞動用工制度。在買方市場條件下，如果企業可以隨意解雇職工，而不需要付出較高的成本，職工特別是低收入職工就會處于不斷被解雇的不確定狀態，其達不到基本醫療保險受益條件的可能性比較高。為了保護這部分職工的利益，國家有必要出臺法律、法規，規范企業單方解除勞動合同的行為，規范企業勞動用工制度。

參考文獻：

［1］北京市基本醫療保險規定（北京市政府令［2001］第68號）［S］．北京市勞動和社會保障局網站．

篇10

    一、現行醫療保障制度構架

    我國的醫療制度改革已經取得了重要的進展，其主要標志就是確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度模式。與此同時，針對基本醫療保險的制度缺陷，逐步發展了各種形式的補充醫療保險和商業醫療保險，并針對弱勢群體建立了相應的醫療救助制度。盡管目前中國的醫療保險制度還沒有覆蓋農村居民，但一些農村地區仍然保留或新建立了農村合作醫療制度。以上各類醫療保障制度共同構成了中國的醫療保障體系。

    （一）城鎮職工基本醫療保險制度

    國務院于1998年頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（以下簡稱《決定》），經過5年多的實踐，截至到2003年6月底，全國基本醫療保險覆蓋人數已達1.0094億。全國大部分地區（98%）都啟動了醫療保險制度。改革已經取得了階段性的成果，其標志是：基本醫療保險制度的政策體系基本形成；統一的醫療保障管理系統基本建立；醫療保險制度運行基本平穩；醫療保險的保障機制基本得到發揮。醫療保險制度的改革已經產生了積極的社會影響。首先，它對促進國企改革和社會穩定發揮了作用。在一億多參保人員中，65%是企業職工和退休人員。二是促進了參保人員的就醫方式和醫療消費觀的轉變，參保人員比過去有了更多的就醫選擇權。三是推進了醫療服務和藥品服務市場的競爭和健康發展。基本醫療保險用藥范圍、基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準，以及基本醫療保險費用結算辦法等管理措施加強了對醫療服務供方的約束，促使其提供成本更低、效率更高的服務；四是抑制了醫療費用不合理的增長勢頭。據統計，1990——1998年衛生系統綜合醫院人均門診和住院費用年增長率分別為25.0%和23.7%，2001年分SU降低為9%和5%.

    （二）各種類型的補充醫療保險

    基本醫療保險的保障水平是有限的，因此，國家鼓勵用人單位為職工建立補充醫療保險制度。

    在實踐中，除了國家公務員補充醫療保險外，各地還摸索出多種形式的企業補充醫療保險模式。如社會保險管理機構以社會保險的方式運作的補充醫療保險；由商業保險公司舉辦的補充醫療保險；由工會組織經辦的職工互助保險等。

    （三）醫療救助制度

    城鎮職工基本醫療保險制度有兩個基本特點，一是以員工正式就業的工作單位（企事業單位或國家機關）作為參保單元；二是繳納保險費與享受待遇相聯系。它將沒有在正規部門就業的人口和沒有能力繳費的單位的職工排除在現行制度之外，其中有相當部分的人屬于低收入或沒有收入的弱勢群體。因此，針對醫療保險制度性缺陷，一些城市紛紛出臺了弱勢群體的醫療救助制度。以北京市為例，2001年12月，北京市民政局與財政局、勞動和社會保障局、衛生局聯合出臺了《北京市特困人員醫療救助暫行辦法》，從2002年1月1日開始實施。主要內容是對弱勢群體的醫療費用予以減免。

    綜上所述，經過5年的改革和建設，目前我國的醫療保障制度已經基本上實現了體制轉軌和機制轉換。在體制上，完成了從原來公費醫療和勞保醫療的福利型向社會醫療保險型的轉軌；同時，在新制度下，實行了社會統籌與個人賬戶相結合，費用分擔，醫療服務競爭（定點醫院），費用控制（結算方式）以及社會化管理等新的運行機制。在制度層面上已經初步形成了以基本醫療保險為主體，以各種形式的補充醫療保險（公務員補充醫療保險、大額醫療互助、商業醫療保險和職工互助保險）為補充，以社會醫療救助為底線的多層次醫療保障體系的基本框架。醫療衛生體制的改革也取得了一定的進展，對基本醫療保險制度的發展起到了促進作用。

    二、醫療保險制度評估

    盡管我國的醫療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看，社會醫療保險制度改革的進展還不盡人意。新制度運行過程中的問題還很多，有些問題還十分嚴重。有必要對醫療保險制度，特別是制度實施中存在的問題進行深入的思考和分析，理清今后醫療保險制度發展的思路。目前我國醫療保障制度的主要問題是：

    （一）社會醫療保險覆蓋范圍狹窄

    截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破一億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于城鎮就業人口（2001年）的42%，在三大社會保險中是參保率最低的。

    從結構上看，基本醫療保險主要覆蓋的是國有企業和一些機關事業單位的職工，還包括部分集體企業的職工。大量的其他類型企業的職工，非正式就業（靈活就業）人員，城市弱勢群體（低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，較早退休的“體制內”人員等），以及農民還沒有被制度所覆蓋。

    總體來說，我國現行的醫療保險制度覆蓋范圍還是相當有限的，絕大多數的社會成員還沒有制度上的醫療保障。據衛生部的統計資料，2000年我國衛生總費用已經達到4700多億元，其中居民個人支出近2900億元占其61%，說明能夠享受國家基本醫療保險制度的還是少數人。

    （二）多層次的醫療保障體系尚未真正形成

    盡管目前我國醫療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫療保險、商業醫療保險、社會醫療救助、農村合作醫療制度和社區醫療服務等還沒有得到有效的落實。

    （三）醫療衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套

    醫療衛生體制的改革是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫療衛生體制包括醫療機構（主要是醫院）的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講，醫院補償機制就是指醫院獲得收入的方式。

    在計劃經濟體制下，醫院的性質是非盈利的和福利性的，其經費基本上來源于財政或企業（單位）撥款，醫院的其他日常性成本則通過醫療服務的收費來補償，因此，醫院追求自身利益的動機也不強。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫院的補償政策也有所變化，補償的規模逐漸降低，醫院以經營收人為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。為了醫院的生存和發展，政府允許醫院從他們銷售藥品中獲得15%～30%的價差作為補償。在中國，90%的藥品是由醫院零售的。在追求利潤的誘導下，醫院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業生產的價格高昂的藥品。

    藥品的生產和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫院“以藥養醫”的補償機制，藥品生產和流通體制的弊端，對基本醫療保險制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。基本醫療保險基金除了要面臨人口老齡化、疾病普遍化和醫療技術的提高等自然原因帶來的費用壓力外，還要承受由于醫藥衛生體制改革的滯后所帶來的考驗。不少實行醫療保險制度的地區，都不同程度地出現了醫療統籌基金人不敷出的局面，這對于醫療保險制度的可持續發展是十分不利的。

    醫藥衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫院、醫保機構和患者三方之間的關系沒有理順，關系緊張。為了控制醫療費用的增長，政府部門下發了一系列旨在規范醫院行為的文件，對醫院的選擇、用藥、診療項目、費用結算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規定。特別是不少城市的醫保機構，改變了過去與醫院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結算辦法，而采用對醫院約束力更大的“總額預算制”。這種結算辦法增加了定點醫院的壓力，甚至出現了醫院與醫保機構的沖突。

    醫院和社保機構的矛盾，也導致了參保患者的不滿。他們認為雖然參加了醫療保險，但事實上卻得不到醫療保障。這將會動搖他們對醫保制度的信心和對政府的信任。

    （四）政府對醫療資源投入不足

    改革以來，政府投人到衛生醫療事業的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家（人均年收入在1000—2200美元之間）的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26%，中等收入國家（人均年收入在2200——7000美元之間）的平均比例為2.25%，而中國只有0.62%.即使與發展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛生醫療資金投入不足，是宏觀上醫療保險資金短缺的一個原因。

    目前我國基本醫療保險的籌資比例為：單位繳納職工工資收入總額的6%左右，個人繳納本人工資收入的2%左右（具體繳納比例，不同省區有所不同）。由于沒有醫療基金的積累和沉淀。對于在實行新制度時已經退休的“老人”來說，他們的醫療保險資金就構成一筆“隱性債務”。在沒有其他渠道的資金解決老人醫療保險“隱形債務”的前提下，僅靠在職職工繳費來負擔自己和已經退休老人的醫療費用，必將使醫療保險基金的壓力增大。這也是造成不少地區醫保基金年年超支的一個重要原因。

    同時，人口老齡化對醫療保險基金也造成越來越大的壓力。隨著老年人口的增加，對醫療保險基金的需求量也逐年增加。老年人的發病率和患慢性病率都要遠遠高于中青年人，而供給醫療保險基金來源的在業勞動人口所占的比例卻在減少。其結果是“醫保基金短缺，每個在職職工所要承擔的醫療保險責任越來越大。”醫保基金籌集的有限性和醫療需求的相對無限性，是醫療保險運行的一對矛盾。這一矛盾，在今天國家對醫療衛生事業投入相對不足的背景下更加突出。

    政府財政對醫療資源投入的不足，對醫療保險制度產生了十分不利的影響。醫療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態。與此同時，由于醫療服務結構的不順，沒有合理地分解患者的醫療需求，使資金流向高成本的大醫院，使有限的醫保資金沒有得到有效地利用。

    三、完善醫療保障體系的構想

    我國未來社會保障制度建設的基本指導思想是：逐步建立與經濟發展水平相適應、以追求社會公平為目標、以民生為本的社會保障制度。基于這樣一種指導思想，我國醫療保障制度建設和發展的價值導向應該是公平性和普遍性；使所有的社會成員都能夠享有醫療保障。而實現公平性的關鍵措施就是完善醫療保障體系的建設，通過多層次的醫療保障網絡的設置來覆蓋所有的社會成員，并滿足他們不同的醫療需求。

    （一）建立多層次的醫療保障體系

    當今世界，健康已經成為公民的基本權利。因此，在醫療保障領域，使所有社會成員都能公平地享受醫療保障已成為各國政府義不容辭的責任。盡管由于社會經濟發展戰略和生產力發展水平的制約，目前我國的醫療保障還不可能是全民統一的制度，但是建立適合不同群體要求的醫療保障制度，還是可以實現的。

    職工基本醫療保險制度是國家強制實施的社會保險制度，目的是保障在職職工和退休職工的基本醫療需求。基本醫療保險制度已經平穩運行了5年多，覆蓋面在逐步擴大。對于城鎮職工基本醫療保險來說，它的參保對象的界定是非常明確的。但不少企業由于經營困難，繳不起保費，致使這些企業難以被基本醫療保險制度所覆蓋。完善基本醫療保險制度的緊要對策就是做到“應保盡保”，讓制度外的職工也能進入制度的范圍。針對困難企業目前參保難的狀況，應對現行政策做出某些調整，采取不同的處理方式盡可能地將這些企業納入到社會保險體系中來。基本醫療保險要確保覆蓋所有的職工，并使職工能夠切實得到按照政策規定的基本醫療待遇。

    應加快補充醫療保險制度的建設，妥善解決職工基本醫療保險范圍以外的費用負擔。使參保職工，特別是困難職工一旦發生大額醫療費用時，可以通過補充醫療保險途徑得到補償。補充醫療保險可以有多種形式，但利用市場的優勢（商業保險）來經營是比較明智的選擇。

    針對靈活就業這種新的就業形式，政府應該建立特殊的醫療保障制度。對靈活就業者宜采用靈活多樣的管理辦法。具體來說，在參保方式、繳費辦法、待遇給付、基金管理和服務等方面都要有不同的安排。

    發展醫療救助制度，解決弱勢群體的后顧之憂。對于弱勢群體中沒有工作或失去勞動能力的社會成員（如殘疾人）就醫，要給予更多的幫助，使弱勢群體同其他社會成員一樣，能夠得到享有健康的權利；不致因貧困而放棄這一基本需求。

    盡快建立與完善我國農村的醫療保障制度，形成農村新型的合作醫療體系。據調查，“全國農村因病致貧、因病返貧的農戶占農村貧困戶的比例已經達到35%左右，每年大約有1305萬農村人口面臨因生病而傾家蕩產的危險”。隨著我國經濟實力的提高和社會保障制度改革的深入，國家已經開始關注農村的醫療保障制度建設。2003年1月16日國務院頒布的《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》中指出，新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。

    我國的醫療保障體系應該是，由城鎮職工基本醫療保險、補充醫療保險、商業醫療保險、靈活就業人員特殊醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農村人口的新型合作醫療制度所構成。在這個醫療保障網絡中，每一個社會成員都可以享受到基本的醫療服務和保障。

    （二）未來發展目標

    我國醫療保障體系近期發展目標是：到2010年逐步建立起多層次的醫療保障體系，特別在全國農村建立起新型的農村合作醫療制度。根據我國目前的經濟和社會發展情況，我國還不可能用“一個”制度覆蓋所有的人口。因此，醫療保障體系必然是針對不同人群的各種醫療保障制度的組合。盡管多層次的醫療保障體系內部結構參差不齊，社會不同群體之間的醫療保險待遇也有所差異，但卻可以在現有條件下，做到使每一個社會成員在發生疾病，尤其是身患重病時有所依靠和指望。因此，建立和完善多層次的醫療保障體系是我國短時期內醫療保障制度建設的最佳選擇。

    從長期來看，建立全民健康保險制度是我國醫療保障制度的最終發展目標。如前所述，“健康是公民的基本權利”已經成為各國政府和社會的共識，對健康權利的尊重和維護是社會進步和文明的體現。每一個公民，無論其職業、地位、年齡、性別、出生地等有何不同，但醫療服務和保障的需求是同樣的。當我國的整體經濟實力提高，物質基礎更加雄厚，整個社會對社會保障制度的認識更加深入的時候，我國就有條件建立起統一的全民醫療保障制度。

    四、政策建議

    我國醫療保險制度體系的建設和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現醫療保障體系建設和完善的目標，提出如下建議：

    （一）加大政府對醫療服務領域的資金投入，為醫療保障制度的有效運行奠定基礎

    政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫療服務供方（醫院）的投入，二是對其他醫療保障制度，如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。

    對醫院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養醫”的經營模式。需要強調的是，在醫療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是光靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應該有必要的監督，確保資金真正用于醫療保險參保人的服務上面。

    對于職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業和個人等共同編制社會保障安全網；對于農民合作醫療制度，各級政府也應當加大資金投入。《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》已經明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農民每年補助10元。關鍵的問題是政府應切實覆行職責。同時，對貧困地區，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫療保障。

    （二）醫保、醫療、醫藥“三改聯動”，創造醫療保障制度實施的良好環境

    醫療、醫保和醫藥是社會醫療保障體系中三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫藥在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭并進。

    首先，政府對公立醫院或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院“以藥養醫”的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫藥生產和流通環節中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。第三，調整好醫療保險供、需、保各方利益。有這樣，才能實現“用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要”的醫療制度改革目標。

    （三）發展杜區衛生事業，理順醫療衛生服務體系

    社區衛生醫療服務具有“預防、保健、醫療；康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制。即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。

    為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級（一、二級）醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，并鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。

    （四）加快社會醫療保障的立法步伐，為醫療保障制度的推行提供法律保證

    醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對于醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售藥店的準人資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、藥店簽訂合同來對其進行規范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來甌對于社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，并接受公眾的查詢和社會監督。

    （五）扶持商業醫療保險的發展，真正形成多層次的醫療保險體系

    為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬于基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。

    二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內（工資總額的4%）予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不征收個人所得稅等。