導語：如何才能寫好一篇醫院醫療質控考核細則，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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摘 要 目的：通過分析歸檔病歷的質量現狀與存在的缺陷問題，提出改進對策，提高醫務人員書寫病歷的質量與醫院管理水平。方法：檢查歸檔病歷24 567份，質檢標準依據衛生部制定的《病歷書寫基本規范》、《河南省病歷書寫基本規范實施細則》（試行）以及《三級腫瘤醫院評審標準》（2011年版）等文件。結果：整體內科病歷書寫情況較外科病歷書寫情況好，分別為970/14 636（6.63%）和1 169/9 931（11.77%）。病歷中出現“病程無住院醫生手寫簽字”和“病程記錄不及時”最多，分別為1.80%和1.44%，其次“長期醫囑中無出院醫囑”、“病程記錄無上級醫師簽字”、“各種操作記錄、會診及同意書缺失或未簽字”是最常見又最易被忽略的項目。結論：加強醫院病歷質量管理，建立完善的院、處、科“三級”質控體系，強化體系中各級質控環節，抓好對醫務人員的培訓，明確病歷質量評審標準，實施獎懲結合，從而提高醫療文書書寫質量。

關鍵詞 三級醫院 歸檔病歷 質量控制

為了提高病歷質量，對2012年1-12月醫院歸檔病歷質量檢查結果進行分析。

資料與方法

2012年1-12月檢查歸檔病歷24 567份，其中外科9 931份，內科14 636份，缺陷病歷2 139份，占病歷總數的8.70%。

方法：根據衛生部制定的《病歷書寫基本規范》、《河南省病歷書寫基本規范實施細則》（試行）以及《三級腫瘤醫院評審標準》（2011年版）等文件對病歷進行質量檢查。

結 果

2012年1月-2012年12月各科室病歷書寫質量情況，檢查的24567份病例中存在2139份缺陷病歷，占總數的8.70%，內科病歷質量顯著（6.63%）優于外科病歷質量（11.77%），見表1。

病歷考核內容缺陷情況：在缺陷病歷中發現“病程無住院醫生手寫簽字”和“病程記錄不及時”最多，分別占病歷總數1.80%和1.44%，其次為“長期醫囑中無出院醫囑”、“病程記錄無上級醫師簽字”、“各種操作記錄、會診及同意書缺失或未簽字”，分別占0.89%，0.51%，2.06%，見表2。

病歷存在問題分析：根據《病歷書寫基本規范》、《河南省病歷書寫基本規范實施細則》（試行）以及《三級腫瘤醫院評審標準》，發現全院缺陷病歷中“住院醫師未及時在病程中簽字”和“不及時記錄病程”是突出問題，還有“各種知情同意書缺失或者未簽字”也不容忽視，尤其是外科需要患者簽字的臨床操作知情同意書，說明臨床醫師對病歷的重要性認識不夠，法律意識薄弱[1]，一味強調工作忙，一旦引起醫療糾紛，唯一說明問題的就是病歷，不及時完成病歷只能為自己留下隱患。上級醫生不能及時審查病歷，糾正病歷缺陷。目前醫院病歷屬于計算機打印病歷，病史信息復制、粘貼錯誤現象時有發生，不能及時更改。

由于本院是腫瘤專科醫院，內科系統主要完成腫瘤患者的化學治療，診斷基本明確，病史簡單、住院時間短，故內科病歷質量較優。外科系統各種操作記錄較內科多，有些科室主任不重視醫療質量，醫生缺乏責任心，導致病歷缺陷率較同類科室明顯增多。

討 論

建立完善的病歷質控體系：建立“三級”病歷質量控制體系[2]：即醫院病歷質量控制小組、病案檢查部門及臨床科室質控醫師。要求科室質控醫師自檢，歸檔病歷出科之前由科室質檢員進行檢查，發現問題科內糾正；病案檢查部門對每天歸檔病歷進行逐一檢查，發現問題及時通知，限期整改，對逾期未整改，給予經濟處罰；院質控小組定期對全院病歷進行抽查，問題突出給予院內通報批評及嚴厲的經濟處罰。

遴選優秀的質量控制醫師，做好病歷質量管理工作，建立科學的質量考核標準，以《病歷書寫基本規范》、《河南省病歷書寫基本規范實施細則》（試行）為基礎，制定適合本院的病歷評分標準，將病歷分為甲、乙、丙3個等級，乙級和丙級病歷均視為不合格病歷，進行懲處，追究責任，責任到三級負責醫師。定期舉行“病歷書寫質量評選活動”，對優秀病歷給予獎勵。

強化體系中各級質控環節：在病歷質控各環節，強調上級醫師要負責檢查下級醫師書寫的病歷，保證病歷的完整性、真實性、可靠性、合理性和及時性。各科醫生要及時填寫電子病歷資料中的每一項，相關醫師要及時簽字。科主任對科室醫療質量進行嚴格把關，醫生不僅要對每位患者負責，還要對每份病歷負責，主要責任為經治醫師[3]。

加強醫療病歷書寫規范培訓：對于新進醫務人員、進修生進行崗前培訓，醫院管理制度和病歷書寫規范是重中之重，定期對本院各級醫務人員進行病歷書寫培訓，加強病歷書寫重要性的思想教育，增強法律意識，使病歷質量貫穿于日常臨床工作中。科室每個月2次進行科內病歷點評，院內每個月歸檔病歷檢查結果進行全院通報，每季度召開醫院病歷書寫點評及醫療糾紛分析會，告誡醫務人員認真書寫病歷的重要性，增強醫務人員的責任心，強化全院病歷質量意識。鼓勵年輕醫師參與病歷質檢，并將此作為職稱晉升的重要考核內容。

參考文獻

1 高玲玲，姜新萍.對于提高醫院病案質量管理措施的體會[J].當代醫學，2013，19（2）：21.

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【關健詞】病案 質控 醫療質量

【Abstract】Todiscuss the effective measures for the quality control of the medical record to accelerate the quality of thedocumentation of the medical record further. Retrospectively analyse the practice of the quality control of the medical record，we establish a better administrativesystem according to the multiplestandards. Through the way of enforcing training，strengthing the inspection，and rectification measures，the records in class C isdown to zero. And the whole quality of the medical records make large progress，as thesame time the quality ofhealth care accordingly improve than before.

病案記錄承載著患者的診療過程，不僅為調取患者既往醫療信息提供了便利，也為統計科研數據提供了信息資源庫，同時為醫療保險、勞動鑒定、司法訴訟、醫療事故技術鑒定法等提供相應的憑證資料。與此相對應的病案質量管理是醫院管理的重要內容之一。加強病案質量控制，既有利于維護患者的合法權益，又能提高醫院整體醫療質量。我院的病案管理工作得到了專家的廣泛認可，在相關考核中取得了好評。本文就我院病案質量控制工作中的一些體會與大家交流探討。

一 病案質量管理的原則

病歷質量的管理是醫院管理的核心體系之一，科學落實相應的管理體系，必然帶來醫院整體內涵素質的提高。病案的管理必須秉著標準化、科學化、系統化的原則。通過序貫考核評價及相關評價意見的反饋、整改等綜合措施，我院病案合格率不斷提高，杜絕了丙級病歷，甲級病歷率達到95.3％以上，同時醫療質量內涵也同步得到提高。目前，我院工作的重點是監控乙級病歷，并不斷提高病歷內涵質量。

二 病歷質量管理組織體系

嚴密的質控組織是醫療管理工作的可靠保障[1]。我院的病歷質量控制在常規四級監控體系的基礎上，經過不斷調控管理，實行五級監控體系，包括了醫療質量委員會、質控中心辦公室、以科室為單位的質控小組、科內實行以主診醫師負責的主診小組單元、以醫務人員為個體的質控單元。日常工作中，五級組織環環相連，各個部分相互聯系構成了一個完整的評價和自我完善的體系。

（一）醫療質量委員會統籌全院的醫療質量管理，每季度召開一次會議，討論、制定院內醫療質量管理條例，聽取質控中心向其匯報季度工作總結，提出下一步工作計劃，對嚴重醫療質量缺陷案例進行分析、并對其缺陷做出處罰及落實整改全院措施。

（二）質控中心辦公室實施對全院醫療質量的考核，根據考核體系落實相應考核內容，匯總、分析考核結果，質量評級和扣分與獎金及晉升掛勾。同時向醫療質量委員會提出建議，以利于制定醫療質量持續改進措施。具體到病案的質量管理，每月組織考核專家組成員對所有存在臨床病歷科室進行病歷質量考核，考核對象為終末病歷、運行病歷考核，采取定期檢查和不定期抽查相結合方式。對存在的問題及時匯總后反饋臨床科室，由科室及時進行整改。

（三）科室主任是科質控小組負責人，下轄2至3個主診小組，同時實行主診小組，有利于科主任在承擔繁重任務的同時抓好科室內部管理。在病歷質量控制中，我們規定科主任必須嚴格落實各項規章制度，傳達考核意見、落實整改措施，監督主診組的醫療質量。

（四）主診醫師負責主診小組單元內部病歷質量考核，具體落實組內質量監督，是科內質控活動的主要承擔者，包括指導下級醫師的病歷書寫，側重于內涵質量的監控，是實時監控的重要一環。

（五）醫務人員為個體的基本單元是病歷內容體現的主體。其通過不斷學習自我完善，確保病歷質量各個要素的完備及內涵質量的提高。

三 我院提高病歷質量的一些措施

（一）加強培訓管理，組織全院醫務人員學習，開展評比活動。如組織病歷書寫的講座、評比優秀病歷、樹立書寫優秀病歷標兵、組織“三基”培訓及考核，建立以能書寫優秀病歷為榮的院內病歷文化。尤其是將年輕醫師的病案書寫培訓納入必須項目，使其通過不斷的自我充實和改進，及在上級主管醫師的督導下，在病歷書寫上符合相應規范要求，并在內涵質量上得到不斷提高。針對行政管理人員組織院內外培訓再教育，邀請上級單位知名專家講座，提高管理能力。

（二）建立健全院外考核、院內考核體系。我院根據具體實際情況，制定了適合本醫院醫療質量考核的績效評價體系。以醫院質量管理年和醫院等級評審為契機，在迎接上級主管部門質量考核同時加強院內考核，不斷提高醫療質量。

1.重視院外考核時上級專家的匯總分析意見，其不僅是對我院考核的全面點評，也有利于了解我院與優秀管理醫院的差距。

2.院內考核實行終末病歷考核、運行病歷考核兩種方式。終末質量控制實行科室控制、病案室篩選后及時反饋經治醫師、逐月集中抽查、不定期抽查相結合方式。匯總后由質控中心按照統一標準打分，重點監控乙級病案，核實后對經治醫師落實責任談話、相應科室落實整改，嚴重的提交院質量委員會討論分析、定性。對評比出的優秀個人、先進科室，年終給予表彰獎勵，實行明確的獎懲制度。運行病歷考核注重環節質量控制。包括院部每周行政查房，除對現住院病歷進行抽查外，醫務部對危重、重點病人實時監控，重點加強手術病例及“六類特殊住院病例”的匯報及管理。督查手術病例的術前各項準備工作的完善，包括術前手術風險評估及是否符合手術分級管理規范的要求，對未能按照要求完善術前準備的，責令暫停手術；督查六類特殊住院病例的相關制度的執行情況，如診斷不明、療效不佳病例的討論記錄，危重病例科主任或副主任醫師以上專業技術任職資格醫師的查房記錄，二次手術病例的規范術前討論記錄及醫患溝通記錄，嚴重并發癥病例是否及時采取有效治療措施。對存在問題及時反饋，院周會上通報。

3.運行病歷監控及終末病歷監控雙管齊下，兩種方案在實際運行過程中是互為補充，平行共重的。以往的病歷質量考核側重于終末病歷考核，帶來了臨床醫師在病歷的完成上不注重時效性，包括不及時書寫病程記錄，經治醫師不及時簽名，上級醫師不及時審批，醫患溝通忽視書面告知等，導致在檢查時，病歷往往缺少完整性。住院病人發生醫事爭議時，如患方提出封存病歷，院方舉證倒置常存在缺陷。針對存在的問題，我院制定了運行病歷質量考核細則，對運行實時病歷質量考核，側重于病歷完成的時效性。通過加強運行病歷考核，終末病歷質量也得到相應提高。

（三）針對質控體系的各個層面，落實整改措施

1.質控委員會對全院存在的普遍問題經討論后下發成文文件，由各科室統一落實。我院的醫患溝通記錄，以前采取經治醫師與患方溝通后在病程記錄中書寫的形式，反映在各科病歷中的溝通格式、次數、內容要求均存在不同，經質控委員會討論后在病歷中建立統一的醫患溝通專用表格，對患者入院后何時進行溝通、溝通的內容要求等均有具體的規定，尤其對危重病人的病情、疾病可能產生的不良預后、實施的重大手術治療、長期住院病人病情出現的變化、涉及出院的后續治療告知納入必須告知內容，并列入病案質量考核內容之一，與績效考核相掛鉤。我院堅持落實考核以來，病案整體質量得到相應提高。

2.質控中心辦公室是實施病歷質量考核的重要環節，起到了承上啟下的作用。在實踐中對在質量檢查中存在的問題及時分析、反饋，提出改進意見，堅持檢查與反饋相結合，使質量標準從制定、執行至檢查、分析，再反饋監督、改進提高，形成一個良性循環。每月對科室下發質量檢查通報，每季度發放醫療質量監督意見書，意見書涵蓋對科室每季度病歷檢查缺陷的匯總，要求科室提出相應的整改意見，所有臨床醫務人員學習并落實簽字后及時返還質控中心辦公室審核。對部分存在明顯缺陷的及時發放意見書，并與經治醫師建立談話學習制度。

3.以科主任為首的質控小組對在日常工作中監控科內病歷質量，重點在于落實對運行病歷的實時監控，其次完成質控中心責令整改措施，并組織落實科室醫務人員相應的學習，科內實行自我督察及自我整改，記錄在質控小組活動記錄中。

4.主診組側重于對自我檢查中發現的問題及時進行內部整改，將存在的缺陷杜絕在初始環節，同時完成上級部門下發的專項整改意見。

5.醫務人員是落實整改措施的個體，主要是完成缺陷內容的學習，通過不斷完善自身素質達到提高病歷書寫及內涵的目的。

四 借助信息化系統同步提高病歷質量

各國對電子醫囑錄入、電子病歷也做了很多的探討，如To Err ishuman: building asaferhealthsystem[2]及Crossing the Quality Chasm：A Newhealthsystem for the 21st Century[3]兩份著名醫學報告的發表，強調了使用信息技術提高患者安全和質量控制。在美國the veteranshealth administration(VA) 廣泛使用的electronic medical record(EMR)，已實現無紙化操作。國內隨著醫院管理在信息化方面的不斷推進，越來越多的醫院將患者的診治過程納入信息化操作。其對患者的信息錄入、數據統計分析、查詢等帶來的優勢必然超過傳統方式。目前我院也將信息化全覆蓋納入管理目標，電子病歷正在我院逐步得到推廣，從實施電子病歷的病區來看，病歷質量控制較未實行科室有進一步提升，也更有利于病歷質量實時監控、終末病歷的管理。隨著信息化的不斷發展完善，如何更好的實行電子病歷質量監控仍需我院學習。

病案管理是一門擁有較多傳統理念的學科，已正式成為檔案學的一個分支，并成為一門特別的學科，自身有著涉及多學科、多部門的特點。隨著相應學科的不斷更新、完善和發展，也勢必導致病案管理與時展的同步性。病案管理的工作人員也需要不斷更新知識，提高自我素質，同時通過加強多部門管理和監控，引起管理體系中各個層面的注重，有利于不斷提高病案管理水平。

參 考 文 獻

[1] 程曉斌，朱錫光，顏偉，等.醫院醫療質量監控的影響因素與對策[J].中國醫院管理，2007，27(3):47-49.

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1.1醫學檢驗結果互認方案的內容隨著醫學檢驗結果互認的實施，一些內容得到了細化，例如將區域內醫療機構參加質控中心室間質控的質量控制狀況與醫院PT成績確定為互認醫院和互認項目的依據，指定了對互認判定人的要求，并結合臨床實際情況來判斷能否完成互認，有一些省份對互認項目源頭不同的看法，對組織、考核與評價互認的機構也有所完善，增加了質控中心來配合衛生行政部門來保證互認[2]。

1.2醫學檢驗結果互認實施中展現出的亮點醫學檢驗結果互認在實施中展現出了很多的亮點。第一，互認對相應的醫療機構提出了相應的技術標準，例如北京的互認工作提出《實驗室管理與技術要求》，保證了互認的技術基礎，并且《臨床樣本的采集、運輸、保存要求》、《檢驗設備的校準與維護要求》以及《檢驗報告信息完整性要求》的建立，讓醫學檢驗結果的互認有了嚴格的質量標準。第二，醫學檢驗結果互認與其他的一些衛生政策實現了銜接，這一點在分工協作機制的一些建設項目的銜接上得到了很好的體現。上海等城市對互認的醫療機構提出了要求，限定只有在同一個醫院集團內或者具有對口支援關系的醫療機構之間才能夠實現醫學檢驗結果互認，這樣一來，不僅實現了節省時間和成本、共享醫療設備的目的，也確保了醫學檢驗結果互認的可靠性。還有一些城市進一步建立綠色通道，給患者直接開單去上級醫院檢查的機會，即保證了醫學檢驗的質量，也節省了醫療資源。第三，在醫學檢驗結果互認的指導下，很多省份鼓勵社會資本開辦獨立實驗室，提高了醫學檢驗的效率[3]。

1.3醫學檢驗結果互認實施中存在的一些問題目前醫學檢驗結果互認實施的速度非常緩慢，互認工作進度參差不齊，總體進展不容樂觀。例如有很多地區和醫院并不重視醫學檢驗結果互認，僅僅做一些簡單的宣傳工作，并沒有真正落實醫學檢驗結果互認的要求。有很多人對醫學檢驗結果互認的認識不夠徹底。而且，目前的醫學檢驗結果互認沒有非常具體的相關法律規章細則來明確醫生的責任和落實患者的知情同意權、選擇權。

2對實施醫學檢驗結果互認的探討

一是加強理論研究、盡早出臺醫學檢驗結果互認的細則；二是加強醫學檢驗結果互認的宣傳教育與技術培訓；三是合理確定開展檢驗結果互認的項目；四是推行檢驗結果互認要建立完善的質控體系。

3結語

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關鍵詞 醫院外包煎藥 第三方集中監管 質量監控

中圖分類號：R288 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533(2012)17-0031-02

浦東新區作為國家中醫藥發展先行先試示范點之一，全區各級醫院都設置了中藥房。近年來，在我區二級、三級醫院，尤其是綜合性中醫醫院，中藥湯劑需求業務量呈明顯上升趨勢，而醫院現有煎藥設施無法滿足臨床需求；社區醫院普遍缺乏規范的醫院煎藥室及煎藥設施，無法開展醫院院內代煎服務。兩者均面臨無法滿足臨床中藥煎藥需求，使醫院中藥代煎工作的開展遇到了瓶頸。

1 浦東新區現行醫院外包煎藥模式及存在問題

自2010年1月起，我區部分醫院試行外包中藥煎藥工作。據筆者調查，全區有公立醫療機構62家，而具有中藥代煎服務且委托外包煎藥的就占了4/5（包括三級醫院、二級綜合醫院、二級綜合中醫醫院、社區衛生服務中心），被委托單位為我區內4家具有GMP/GSP資質的中藥飲片廠。醫院外包中藥代煎就是醫院與中藥飲片廠（協作外包單位）簽訂代煎中藥服務合同，代煎中藥的調配、煎煮、包裝和配送等整個操作流程均由中藥代煎外包單位完成。

近2年來，區內中醫質控通過對外包煎藥的醫院及外包協作代煎中藥流程的督查，發現諸多現行外包煎藥模式中存在的不足。如中藥代煎外包單位未制定嚴格的操作規程；中藥調劑、復核、煎藥人員無資質、未進行專業技能培訓；代煎中藥流程管理混亂；代煎中藥質量難以保證，藥品療效得不到充分發揮；管理不到位,甚至出現了配錯藥、煎錯藥等問題。綜合上述主要存在的問題，外包協作單位煎藥資質認定、外包單位人員資質認定、外包煎藥操作規范及操作流程的制定、外包煎藥質量監控等均存在空白。

2 浦東新區醫院外包煎藥現行的質控工作

2.1 專業技術指導

指定醫院中藥師負責對外包協作單位煎藥室進行業務指導、質量監督及組織管理工作。督促做好煎藥全過程的質量、安全、衛生和原始記錄工作。醫院定期對外包協作單位煎藥人員進行中藥煎藥相關知識和技能培訓并考核。

2.2 醫院飛行檢查

醫院不定期派專業技術人員去外包煎藥單位進行抽查，抽查內容包括中藥處方飲片的調劑、復核、代煎藥的浸泡、煎煮和煎藥藥液的質量等全過程。

2.3 中藥代煎外包湯劑滿意度調查

專門制作了門診、病房患者對煎藥質量的滿意度調查表，隨機抽取患者配合填寫。

3 我國現有中藥煎藥相關法律法規

2009年3月16日，衛生部、國家中醫藥管理局出臺了《醫療機構中藥煎藥室管理規范》，對醫療機構煎藥室的人員資質、設施設備和操作方法等作出了詳細規定。該規范針對的主體是醫院煎藥室，但未明確監管部門和責任。

上海市中藥行業協會于2010年10月1日開始施行《上海市中藥行業中藥煎藥管理辦法》。該管理辦法制定了煎藥設施與器具、煎藥操作工藝規程、人員資質要求、煎藥操作規程、質量技術標準,并加入了“中藥煎藥”加工單位資格認定項。該管理辦法針對的主體是本市除醫院外的煎藥單位，且對煎藥單位有了資格認定的規定，但該規范也未明確監管部門和責任。

4 探索第三方集中監管外包煎藥模式

代煎中藥是一項技術性、責任性都很強的工作，嚴格煎藥過程每個環節的管理，對保證患者用藥安全有效起著十分重要的作用。隨著我區越來越多的醫院開展醫院煎藥外包工作，亟待探索設立相關外包煎藥監管部門，并制定外包煎藥單位資質認定、煎藥人員資格認定、操作規范、外包煎藥流程、外包煎藥質量控制等規范現行醫院中藥外包煎藥工作。

4.1 第三方集中監管外包煎藥模式

探索第三方集中監管外包煎藥模式，擬成立由區衛生行政管理部門及上海市中藥行業協會同時認定的第三方作為醫院外包煎藥集中監管單位。

1）中藥外包煎藥協作單位須通過上海市中藥行業協會的資質認定，并具有GMP/GSP認證資格。具體由煎藥單位提出申請，上海市中藥行業協會按照《上海市中藥行業中藥煎藥管理辦法》檢查驗收，經認定達標者,由協會發放合格證書。

2）本區內所有實行外包煎藥的醫院與協作單位簽訂委托代煎中藥合同。合同需一式4份，分別在醫院、協作單位、區衛生局（中醫質控中心）、第三方監管中心備案。

3）第三方集中監管中心為外包煎藥的專業技術培訓機構。由第三方集中監管中心根據本區外包煎藥規模及外包煎藥量，對實行外包煎藥醫院的中藥調劑、復核及煎藥專業技術人員，定期進行中藥調劑、煎藥等相關理論知識及技能培訓，通過考核合格后上崗。上述專業技術人員由第三方集中監管中心安排至各個外包煎藥協作單位的中藥調劑、復核及煎藥崗位，并由第三方監管中心不定期進行崗位調整。

4）第三方集中監管中心同時又為醫院外包煎藥質量的監督方。第三方集中監管中心依據《醫療機構中藥煎藥室管理規范》及《上海市中藥行業中藥煎藥管理辦法》制定外包煎藥檢查細則及各類檢查表，負責對各個外包煎藥單位煎藥操作流程、煎藥質量的日常檢查，并定期把檢查結果反饋至各醫院。

5）醫院根據第三方集中監管中心定期反饋表，及時掌握煎藥質量。同時醫院對已送至醫院的外包煎藥湯劑發現的質量問題也及時反饋至第三方監管中心，互動加強監管。

6）區衛生局下設中醫質控中心，各醫院與外包協作單位的外包煎藥合同須在該機構存檔。便于區中醫質控中心針對現存的醫院院內煎藥、中藥代煎外包藥及部分醫院既實行院內急煎同時又開展中藥代煎外包等不同的中藥煎藥模式進行甄別并督查。

7）是否可由藥品監督部門或衛生局衛生監督部門來監管外包煎藥出現差錯時的責任認定。

4.2 第三方集中監管外包煎藥模式的優勢

1）第三方集中監管中心由浦東新區衛生局及上海市中藥行業協會共同認定，并同時作為外包煎藥專業培訓及日常監管機構。

2）定期培訓專業技術人員，特別是針對現行醫院外包煎藥缺乏國家法律規范的情況，通過定期對委派至外包煎藥協作單位的藥學專業人員進行理論知識及技能培訓，通過考核合格后方可上崗，保證煎藥質量。

3）根據現有的《醫療機構中藥煎藥室管理規范》、《上海市中藥行業中藥煎藥管理辦法》制定出嚴格的檢查細則及檢查表，由第三方集中監管中心負責外包煎藥的日常監管，填補現行外包煎藥缺乏日常監管的空白。

4）通過由第三方集中統一監管本區域內各外包協作單位，統一外包煎藥的質控標準，集中監管、便于監督管理、提高監管效率。同時，由第三方負責日常監管，便于及時發現問題，并督查整改。

5）由第三方集中監管醫院外包煎藥，可使醫院節省人力、物力和財力，有利于改善醫院藥房的環境。

5 結語

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2020年是我院加壓奮進、乘勢而上的一年，回顧一年來的工作，護理部緊跟醫院發展步伐，圍繞醫院2020年工作計劃，以創建“市級醫療服務標準化示范單位”工作為抓手，以“提高醫療服務品質，改善群眾就醫體驗”活動為主線，結合護理部年初制定的工作計劃積極開展工作。現將主要工作總結如下：

一、全院護理人力資源概況

截至2020年12月，全院在崗護理人員427人，臨床一線崗位護理人員375人，占全院護理人數的88%，共設34個護理單元，正、副護士長33名。特殊護理單元護理人力資源情況：手術室護理人員22人，急診科護理人員25人，ICU護理人員25人，產房助產士14人，NICU護理人員10人，血透室護理人員9人。2020年退休11人，因各種原因離職9人，離職率2.06%。

二、 加強護理質量管理，持續改進護理質量

（一）完善考核細則，督導整改落實。依據醫院綜合目標千分制考核細則要求，對臨床科室25個護理單元的質量檢查標準進行了修訂和細化，重新核定扣分標準。發揮護理部及科室護理質控小組作用，定期和不定期檢查各項護理制度的執行情況。護理部全年共計完成護理質量檢查、專項督導及護士長夜查房52次。

（二）依據質控計劃，做好質量控制。按照年初制定的護理質控計劃，護理部質控組與各質控小組護士長共同參加質控，分工明確，按照每月質控重點開展質控檢查。護理部將每月檢查中發現的問題及時反饋到科室，并在護士長例會中提出，分析查找原因，制定整改措施，并對整改效果進行追蹤跟進。護理部每季度組織召開護理質量分析會，共同討論現存的質量問題，共同分析原因，制定整改措施。今年共計召開質量分析會議4場。

（三）嚴格培訓考核，落實核心制度。護理部每季度針對查對制度、輸血護理管理制度、交接班制度、分級護理制度進行專項督導檢查，并匯總分析。組織核心制度理論考試2場，考核護理人員367人，合格率99.46%；單人徒手心肺復蘇操作考核1場，考核護理人員277人，合格率100%。組織多人協作心肺復蘇比賽1場，通過考核與比賽，為更好的落實各項核心制度打下了基礎，并且強化了急救意識，提高了搶救技能。

（四）規范病房管理，夯實基礎護理。堅持每日于醫生查房前完成晨間護理，細化基礎護理工作。護理部及護士長重點對晨晚間護理質量、新入院患者處置等工作落實情況進行督導、檢查。護理部每月進行專項督導，并隨時、隨機抽取科室進行質控檢查，發現問題，現場反饋，督導科室及時整改。

三、落實人才培養，提高護理隊伍整體素質   

（一）積蓄后備力量，打造人才隊伍。醫院為構建梯隊結構合理的護理專業隊伍，于11月份出臺了《關于建立青年護理人才庫的實施方案》，每2年選拔和培養一批青年護理人才。12月15日—17日，通過筆試、操作、民主測評最終確定20名青年護理人才入圍。下一步護理部將依據人才培養計劃逐步落實。

（二）加強隊伍建設，更新管理理念。今年共選派護士長59人次參加省、市級管理培訓班。提高了護士長的管理水平，促進了我院護理專科水平的發展。邀請市立醫院護士長來院授課，交流管理經驗。9月份，選派6名護士長前往滕州中心人民醫院進修學習。為下一步晉級三級醫院打下基礎。

（三）加強專科培訓，注重人才培養。

1、全年共選派20名護理人員前往上級醫院進修學習及取得省級專科護士資質。學習的專業有：重癥護理、急診急救、血透室、呼吸內科、手術室、眼耳鼻喉、神經內科、康復科、中醫適宜技術、內鏡；并順利取得血液凈化護理專科護士、產科護理專科護士、康復護理專科護士、腫瘤護理專科護士、急診護理專科護士、重癥護理專科護士、手術室護理專科護士及PICC專業技術資質。護理部組織進修返院護理人員開展業務講座、進修匯報4場，以帶動科室整體業務水平的提高。今年共選派8名護理人員參加山東省護理學會專科護士培訓班，獲取8個專業省級專科護士證書；4月份邀請中醫院楊玉光老師培訓中醫適宜技術。

2、對《護士分層管理規定》進行了重新修訂，10月份完成層級進階考核工作，全院共有71名護理人員通過理論、操作考核及科室評議順利通過層級晉階。

（四）加強專科護理開展，11月份開設PICC門診，PICC置管63人次、維護860人次。壓瘡小組參加會診4例，護理會診穿刺286例。4月份邀請上級專家對導管固定相關知識進行了培訓。全年共選派35名護理人員參加棗莊市各護理專業委員會會議。

四、加強患者風險管理，保障護理安全

（一）加強對低年資護理人員進行重點規章制度的培訓與考核及不定期監督檢查，減少差錯發生，保障病人安全。1—12月組織理論考試5場，考核護理人員867人次，合格率98%；操作考核4場，考核護理人員543人次，合格率100%。

（二）堅持護士長夜查房，督促檢查護理人員崗位職責履行情況，及時發現護理工作中存在的偏差，及時予以糾正處理。全年護理夜查房24次。堅持每月召開護士長例會，對工作中的不足作出針對性、實效性改進措施，以確保護理質量及護理安全。

（三）落實對患者下肢深靜脈血栓風險的評估，重點做好預防知識的宣教，預防措施的落實，減少下肢深靜脈血栓的發生率。護理部針對《靜脈血栓栓塞癥防治手冊》、《薛城區人民醫院住院病人VTE風險評估表》內容，組織醫院質控組進行專項督導檢查，發現問題：醫護人員在此項工作中不能做到緊密銜接，對于評估出的高風險患者，預防及處理措施不及時。針對此問題：護理部統一要求科室每日對評估出的VTE高風險患者要有動態統計和提示，督促醫生及時處理。

（四）加強護理不良事件的管理，定期匯總分析，并對重大不安全事件進行根因分析，制定具體有效的改進措施。全年組織召開護理質量與安全分析會議4次。護理質量與安全分析會由發生不良事件科室的護士長將典型案例制作成PPT，分析發生原因，提出整改措施，再由其他科室護士長提出不同意見。通過剖析，提高了護士長的參與程度，加深了對不良事件的印象，最大限度避免類似問題再在本科室發生。鼓勵護理不良事件主動上報，1—12月共計上報護理不良事件113例、其中標本采集缺陷9例，跌倒23例，導管滑脫11例，給藥錯誤11例，醫囑處理及執行缺陷13例，墜床11例，走失2例，自殺1例，其他32例。壓瘡293例(院外壓瘡96例，難免壓瘡193例)。全年召開安全警示教育會議2次，會議上就典型案例與護士長進行深刻剖析，大家集思廣益，制定整改措施。通過安全警示教育會的召開，能夠互相警示，最大限度保障了患者安全。

（五）為提高護理人員應對突況的處置能力及急救水平，6月20日，護理部聯合醫務科舉辦了多人協作心肺復蘇技能競賽，共有100名醫護人員參加，經過激烈角逐，最終28名醫護人員獲獎。此次比賽全面提升了全院醫務人員崗位勝任能力，為急危重癥患者的有效救治提供了有力保障。

（六）年內針對醫院機動護士庫人員進行了2次培訓，2次考核，提高了護理人員緊急狀態下的急救水平，保證了應急狀態下護理人員需具備的應急能力。 

五、提升護理服務品質，改善群眾就醫體驗

（一）為持續提升患者滿意度，打造人文護理標桿，10月份出臺了《“為您服務從我做起”關于全面提升護理服務品質的實施方案》。以入院、出院護理，晨晚間護理、護理巡視4個重點環節，制定出12條服務標準，以點帶面，力求達到禮儀規范、服務主動、環境溫馨、流程順暢、操作舒適、安全護理的效果。進而提升護理服務品質，改善群眾就醫體驗。此實施方案自2020年10月15日開展至今，各臨床科室共收到錦旗33面，表揚信116封，提名表揚護士共415人次。2018年住院患者滿意度平均為95.65%，2020年滿意度平均為99.71%，比去年增長了4.06%。

（二）“317護”健康宣教平臺運行良好：“317護”健康宣教平臺是我院“提高醫療服務品質，改善群眾就醫體驗”活動的一項亮點工作。全院護理人員高度重視，積極推送。3月份，各臨床科室健康宣教平均推送率達到60%；為進一步提高推送率，4月份護理部出臺了《關于提高“317護”推送率的管理規定》，將“317護”掃碼宣教列為患者入院的第一項工作內容，4月底，全院各臨床科室平均推送率達到了98.2%，提前完成目標，同時獲得全省“最佳知識傳播醫院獎”。全年共推送健康宣教課程109578篇，推送率85.54%，患者或家屬閱讀量為77496篇，閱讀率85.08%。自10月份起，利用“317護”平臺開展住院患者滿意度調查10次，被提名表揚護理人員356人次，住院患者滿意度平均為99.99%。“317護”健康宣教平臺的鋪開使用，使我院的健康宣教工作更加簡單、有效、生動，使宣教更有針對性，患者更容易接受，提高了住院患者滿意度，同時減少了護理人員的工作量，提升了護理服務品質。

（三）每月繼續對二級回訪結果進行書面反饋。1—12月份，對護理人員提出表揚300人次，服務態度不滿意問題13條，與去年同期相比下降了43%。

（四）全年開展延續護理服務9例，神經內科為非住院患者更換尿管1例、更換胃管2例；重癥醫學科為非住院患者更換尿管3例，更換胃管3例。限于醫院門診不能購買部分耗材，以及交通、收費問題，導致延續護理服務開展例數不盡人意。

（五）加強護士職業禮儀的培訓、學習，針對2018年度新入職的護理人員進行《護士職業禮儀規范》培訓。共組織2場，培訓44人次。通過培訓，進一步規范護理人員的儀容、儀表及服務行為。全年開展業務講座24場，共計培訓護理人員680人次。

（六）獲得的榮譽及獎勵

2020年8月在“2020年紅十字應急救護比賽”中，血液腫瘤科二病區王寧同志榮獲應急救護演講個人單項二等獎、急診科孫翠梅同志榮獲成人心肺復蘇個人單項二等獎、神經外胸外科朱簫同志榮獲創傷救護個人單項三等獎；2020年10月在由中國抗癌協會康復與姑息治療專業委員會主辦的“GPM最強音全國總決賽”中血液腫瘤科二病區程朋玲同志榮獲團體二等獎；2020年12月在由山東省護理學會主辦的“山東省‘天使杯’青年護士心肺復蘇技能競賽”中，手足外、脊柱外科程艷同志榮獲個人三等獎、急診科劉峪滎同志榮獲個人二等獎。

六、實習帶教工作

2020年醫院共接收護理實習生63人。護理部組織實習生考試2次，組織業務講座24場，對于不能及時參加者，按照實習生管理規定進行處罰。業務講座后，護士長針對專科知識進行授課、講解，并留置課后習題，要求實習生完成學習筆記并上交作業，以此加強實習生對專科知識的掌握、記憶，促進實習生教學質量的加強與提高。學生們能夠積極參加醫院組織的各項活動：先后參加醫院宣傳片拍攝、中小學生查體、“急救白金十分鐘”宣傳等活動。

七、工作中的不足

缺點和不足：

（一）因計劃生育政策調整，護理人員因生育、哺乳等因素導致人力資源配置不足，臨床低層級護理人員占據了較大比例，存在一定安全風險。

（二）對護理人員的培訓時間難以保證，培訓師資缺乏，影響培訓效果。

（三）專職護理質控人員缺乏，對全院的質量監督檢查存在漏洞，弱化了質控效果，不利于全院護理質量的提高。

（四）護理管理人員缺乏相關管理知識，護理管理指標不明確，護理質量持續改進效果不佳。

（五）年輕護理人員對患者安全目標的理解不深刻，主動參與管理的意識不強，安全意識差。

篇6

【關鍵詞】等級評審；中醫護理質量；推進

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）04-0751-01

2012年7月24日，我院召開了中醫醫院等級醫院評審全院職工動員大會，會議的宗旨為：迎接湖北省衛生廳組織的中醫醫院等級復評工作，把持續改進醫療質量和醫療安全作為醫院管理的核心內容，推進祖國傳統醫學的發展，為人民群眾提供優質、高效、安全、便捷的中醫醫療服務。中醫護理工作是醫院組織管理體系的組成部分，是中醫醫院工作中體現中醫特色優勢的重要方面。我院護理部在不斷深化國家中醫藥管理局組織編寫的《中醫醫院護理工作指南（試行）》的基礎上，針對二甲復審對護理質量管理及中醫臨床護理，患者安全等方面的要求，對二級中醫醫院等級評審細則進行了仔細解讀，同時進行了自查自糾，并對護理工作中存在的薄弱點及不足進行了評價，分析，制定了相對應的改進措施。以圓滿完成復審工作為目標，以“落實基礎護理，提供滿意服務”為主題的“優質護理示范工程”活動為服務方向，切實加強了中醫臨床護理服務工作，達到了以評促進的效果，推動了我院護理事業的全面發展。

現將我院的具體工作介紹如下：

1 護理質量管理工作中存在的不足及原因分析

1.1 護理管理者的能力不足使護理團隊無活力

我院的護理管理者外出進修機會較少，無法更新觀念，知識的更新通常靠自考大專或本科來完成，對臨床管理技巧無體驗，不會科學的，系統的，有計劃的實施護理質量控制和教學培訓，護士長不敢大膽實施管理職能，經常陷于瑣碎的事物中，護理管理工作僅滿足于不出差錯，完成各項護理質控標準，團隊發展無活力。

1.2 中醫護理人力資源缺乏對中醫護理質量的影響

現代社會人們的健康意識越來越強，對中醫養生，保健，康復知識有強烈的渴求。而我院護士大多畢業于西醫院校，對中醫基礎知識的缺乏直接影響著中醫護理質量，無法通過專業知識為患者提供整體護理，實現中醫“陰陽平衡，天人合一”的整體觀念，通過辯證施護為患者提供整體調理的護理方法。

1.3 臨床中醫護理特色體現不夠，護士對中醫護理常規運用不能得心應手

護士中醫護理水平參差不齊，由于能力不足，無法熟練提供中醫特色護理服務。中醫護理記錄中只有簡單的中藥辯證及中醫食療、無脈象、神志的記錄，缺少辯證施護的內容，護理工作難以正常開展，影響了中醫特色護理工作的進程。臨床開展中醫護理操作對護士無權自主執行中醫護理操作。

1.4 護理崗位的績效考評機制滯后，未能起到激勵作用

護理人員質控考核標準只按高、中、初級進行對年輕護士工作無觸動，影響了護理人員的工作積極性。

1.5 中醫護理整體管理機制不健全，未形成以中醫理論為指導的護理管理體系和質控標準，給管理工作帶來困難

目前在中醫醫院中尚未形成以中醫理論為指導的護理管理體系，很多指標缺少量化，導致中醫護理無法順暢實施。

2 護理改進措施

2.1 加強管理人員的自身素質，組織護理管理人員參加省、市級中醫護理管理培訓班，有計劃的將護士長送到三甲醫院進修學習，提高護理人員管理水平。要求各科室護士長制定年、季、月計劃，周日安排使護士長的工作能有序進行，提高工作效率。

2.2 根據醫院護理人員的知識結構和中醫護理專業水平，請醫務科組織副高級中醫專業為全院護士進行中醫基礎知識及中醫特色技術培訓，送護理技術骨干到省、市級中醫院學習中醫護理技術操作，以點帶面，推動全院適宜護理中醫技術在臨床中的應用，通過對不同層級護士的中醫基礎，中醫護理常規，中醫護理技術培訓和考核，提高了全院護士的中醫護理技能。

2.3 加強與醫生的溝通，醫護共同制定專科疾病護理常規，中醫健康教育處方，并請醫生指導臨床護士在對患者行中醫康復指導的方法，中藥煎劑的服法，請醫生在醫囑中開“XX疾病的中醫護理常規”，指導性的開中醫特色適宜技術，如灸“關元”穴等，組織護士學習中醫護理病歷書寫培訓，提高護士對中醫護理病歷的書寫能力。

2.4 建立了規范的護理人員聘用制度，崗位管理及考核制度，護士績效考核細則，使收入分配與職稱、晉升考核、評優掛鉤，穩定了臨床護理隊伍，充分調動了臨床護士工作積極性和學習積極性。

2.5 完善了各項質量考評標準及質量評價標準

如護理核心制度質量考核標準、中醫特色護理質量控制標準、健康教育質控標準、護理文書質量標準、危重患者考核標準、分級護理質量標準、中醫特色技術評價方案等，建立了垂直的護理質量管理體系，使護理質量評價工作做到定期檢查與不定期抽查相結合，對重點環節進行專項檢查，將各項質量考核與科室績效，個人年終績效掛鉤，從而使中醫護理管理能夠順暢實施。

3 小結：

通過二甲復評工作，我院中醫護理工作得到了很大的推動，雖然離省市級中醫醫院護理質量管理體系相比，還有很大的差距，但通過評審我們以評促進，理順了醫院內部護理管理職能，建立了有效的護理管理體系，使中醫護理服務得以有效實施，護理人員的專業服務水平得到了提高，教育和管理模式得以推廣，保障和提高了護理質量。

參考文獻

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[關鍵詞]病歷檔案；質量；原因；對策

醫院評審是衛生行政管理部門監督管理醫療機構的重要方式和有效手段。加強病歷檔案質量是醫院在評審準備工作中的主題。病歷檔案質量是醫療質量監控的重要內容，是醫院質量管理評價、創等達標的關鍵環節。通過醫院評審，使醫院各項工作健康有序的發展，提高了醫療質量和病歷檔案質量，同時也促進醫院行政領導對病歷檔案質量的重視。從2012年7月起，我院為了提高醫院病歷檔案書寫質量和病歷檔案管理監控水平，為醫院創等達標奠定堅實的基礎，防止可能因為病歷檔案中出現“單項否決”而被大幅度扣分，由原來的抽檢病歷檔案改成全面質檢病歷檔案。現將質檢結果與改進措施報告如下：

1 結果

2012年下半年質檢病歷檔案共12700份，質檢率達到出院病歷檔案的100%。甲級病案12592份，甲級病案率為99.15%，乙級病案108份，乙級病案率為0.85%，無丙級病案（見表1）。甲級率與乙級率相差很大，這也許與評審項目量化不夠準確，主次項評審分數的檔次未拉開有關，病案質控標準的合理性還尚待改進。

病歷檔案缺陷情況很嚴重，質檢病歷檔案12700份，需要由科室再重新完善的病歷檔案8230份，占上半年出院病歷檔案的64.80%（見表2）。

綜合質檢結果，病歷檔案差錯可分為醫生責任心不強和專業能力不足兩種。責任心不強是指按照病歷檔案書寫要求必須達標而卻沒有做到的簡單錯誤，如：缺項、醫師護士漏簽名、邏輯錯誤、字跡難以辨認、書寫格式不正、遺漏記錄、拷貝錯誤病歷檔案、授權委托書缺少或無簽名、病歷檔案排序混亂甚至錯誤、病歷檔案打印不全甚至空頁等。專業能力不足指按照醫師的資歷應該具備相應的記錄、判斷、分析及解決問題的卻未能完成的錯誤，如：病情記錄不全、診斷和鑒別診斷未分析或分析不全、對病情變化的原因分析能力不足、醫生疾病診斷不符合國際疾病分類原則、醫囑更改、輔助檢查結果記錄未及時分析等。

2 原因

2.1主管醫師思想不重視，工作責任心不強。主管醫師對病歷檔案書寫的重要性認識不足，法律意識淡薄，認為只要給病人正確診斷，把病治好就行，沒有認識到病歷檔案是判定法律責任的重要依據，未認識到病歷檔案在醫療保險和醫療糾紛評定中起法律依據的作用；責任心不強，工作敷衍，不愿在書寫病案上花功夫，書寫病案偷懶，拷貝他人病案，對一些基本資料、病史記錄認識不夠，詢問病史、查體不全面，輔助檢查回報后不認真對待。

2.2科室管理不到位。有的科室主任未認真履行職責，對病歷檔案質量管理不夠重視，管理不到位，對病歷檔案質量檢查把關不嚴，簽字流于形式；查房制度落實不好，查房不規范；對下級醫師要求不嚴，帶教指導不夠，特別是對進修醫師書寫的病案嚴格把關不夠。

2.3病歷檔案質量控制的方法不當。病歷檔案質檢后，允許返修的做法，容易給大家造成誤導：病案寫錯了可以再重寫，可以再修改，漏掉的可以再補充，缺少的可以再加上，實際上等于為合格病案人為制造了一種慣例，一種認可，一種遷就，這對醫師質量意識和質量行為的養成極為不利。

2.4病歷檔案質量控制存在著獎懲制度不完善的問題。主要表現為病歷檔案質量控制在人事和分配制度改革中占有份量不夠，目前的病歷檔案質控未與專業職稱、崗位聘用掛鉤。對病案質量問題雖然具有處罰措施，卻大多是處罰輕微，形式單一，使得某些醫師對此不以為然。

2.5科室醫師少，年輕醫師多，收容病人多。我院是新建醫院，在人員編制上仍然還達不到大型三甲醫院員工人數，醫師長時間超負荷工作，按時完成病歷檔案書寫有難度，部分醫師能簡就簡，沒有時間和精力寫好病歷檔案；醫師普遍比較年輕，對病歷檔案書寫要求不熟悉，基本功差，未建立臨床思維，不能將理論和實際結合起來，使整個治療過程不能在病程中全面體現出來；上級醫師審核不嚴，帶教不認真，缺乏對年輕醫師的培訓和指導。

3 對策

3.1加強思想教育，提高臨床醫師對病歷檔案重要性的認識。組織醫務人員學習相關法律、法規，進行醫療安全教育，提高法律意識和責任心，讓大家認識到，病歷檔案信息是醫院各種衛生信息數據統計的信息源，是公、檢、法、保險公司等參考的原始憑證，是醫院科、教、研的第一手資料，同時也是評價醫院醫療質量、管理水平、學術水平的一個重要依據。臨床醫師應該從思想上重新認識病歷檔案質量的重要性，把病歷檔案質量與臨床醫療質量放在同等重要的位置。

3.2強化科室管理。強化科主任負責制，科主任必須高度重視，嚴格管理，措施到位，把嚴格落實三級檢診、查房、會診、病例討論及搶救等醫療工作制度與抓病歷檔案質量密切結合起來；主治醫師查房要規范，在規定的時間完成首次查房，明確提出對病情的分析、診斷及治療意見；對病歷檔案質量嚴格把關，即住院醫師的自我把關，主治醫師和主任醫師在查房時和審簽出院病歷檔案時，分別進行的病歷檔案質量把關，發現問題及時修改完善，做到不合格病歷檔案不歸檔；臨床各科室設1名病歷檔案質控員，由主治醫師或以上職務的醫師擔任，質控員負責病歷檔案歸檔前的所有質控工作，按照病歷檔案的完整性、及時性、準確性、科學性的要求，對本科室住院醫師、進修醫師和實習醫師書寫的各種醫療文件認真審閱，發現問題及時糾正，把缺陷病歷檔案消滅在萌芽之中。

3.3建立健全醫院質控體系。病歷檔案質量需要各方面協作管理，堅持病歷檔案的質控體系，明確各級各類人員在質量管理和控制中的地位和作用，增強其參與質量控制的自主性和責任感，是保證病歷檔案質量的有效方法，是提高病歷檔案質量的重要保證。一級質控由病室的主治醫師負責，嚴格執行三級查房制度，對每一份病歷檔案在出科室前進行自查并簽名確認，然后再由科主任或主任醫師（副主任醫師）和護士長對每一份出院病歷檔案進行質量審查；二級質控由病案室質控員負責，他們負責對病歷檔案書寫規范化及格式進行審核，檢查病案首頁填寫是否規范，主要診斷選擇上是否符合國際疾病分類ICD-10編碼原則，各項診斷符合的判斷是否與病案內容相符等；最后三級質控由醫院質控部負責，對每月所有病歷檔案全面質檢，并定期去科室檢查運行病案，包括病案書寫、病案內涵質量、參加病案討論（疑難病案、死亡病案）等；每季度由病案管理委員會召開病案質量分析會議，聽取各部門的病案質控情況匯報，提出整改意見，對不明確的問題經討論后達成共識統一執行，按照督辦程序落實。

3.4加強病歷檔案書寫培訓和質量監控，提高醫務人員專業素質。對住院醫師定期進行病歷檔案規范化書寫培訓，對新分配學生進行崗前教育，考核合格后方可上崗；定期組織學習《醫療事故處理條例》和《執業醫師法》，增強法制觀念，提高法律意識；機關職能科室針對病歷檔案書寫中的問題舉辦專題講座、病案展覽等加強培訓，病案質量監控中發現的問題應及時與科室溝通、反饋，并量化記錄，每月在醫院局域網上公示。

3.5改進檢查方法。利用病例分型前饋管理方法，質控部每月對上月同期住院病歷檔案進行病例分型，分析并預測本月病案中可能出現的缺陷與漏洞，定位重點科室、重點患者、重點環節。以此做引導，每月深入病房檢查運行病歷檔案質量，詳細記錄查出的病歷檔案缺陷，并監督病歷檔案的修改情況，有明確目標地進行運行病歷檔案質控，使質控更主動，更有效，更科學。

3.6加強病案管理人員的業務素質教育。病案管理是一門專業性較強的邊緣學科，涉及病案管理學、病案統計學、國際疾病分類（ICD-10）編碼的使用、計算機管理、醫院管理、基礎醫學、檔案管理學等多學科。作為一門服務叉學科，除了要求病案管理人員必須具備愛崗敬業的精神外，還必須加強自己的業務素質。對病案管理人員采取多種形式、多層次、多途徑的培訓，每年至少派出一名病案管理人員參加有關病案書寫和病案管理學習、培訓，使其及時掌握病案管理的新理論、新方法，了解病案管理的新發展、新技術、新動態，自覺提高自己的專業素質。

3.7建立嚴格的病案獎懲制度。各科室制定相應的科內考核制度，使病歷檔案質量與經濟效益掛鉤，對返修率高的醫生予以處罰，以此強化醫師對病歷檔案質量的重視；堅決杜絕丙級病案，若出現丙級病案對書寫醫師和科主任一齊重罰；對終末質檢發現的問題，按考評細則規定扣分，并兌現于當月效益工資中；定期開展病歷檔案書寫質量展覽評比活動，獎優罰劣，促使不斷提高病歷檔案書寫質量。

病歷檔案質量管理是整個醫院醫療質量基礎管理的一個重要組成部分，是整個醫院診療活動健康、穩定、持續發展的文字濃縮。病歷檔案質量的高低直接取決于醫療質量和病歷檔案的書寫質量，病歷檔案質量的好壞直接影響等級醫院的評審是否順利，以等級醫院評審為契機，全面推進病歷檔案質量管理，促進醫療質量的提高，能夠最大限度地發揮病歷檔案內在價值，為臨床醫、教、研活動服務，同時促進醫療整體水平的提高。

參考文獻：

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[2]蔣宏，劉玲玲.利用行政措施促進四級病案質量監控制度的落實[J].中國病案，2012，13（2）：18-19.

[3]趙霞.病案質量的控制方法探討與病案缺陷分析[J].中國醫院統計，2005，12（4）：367-368.

篇8

一、質控原則

實行分管院長領導下的護理部－護士長的二級質量監控，加強專項質控和安全管理，促使護理質量持續改進。

二、工作目標

1、護理人員“三基”考核合格率（合格分70分）≥100%

2、護理技術操作合格率（合格分90分）≥95%

3、護理人員參加繼續教育合格率≥95%

4、優質護理質量考核合格率（合格分90分）≥95%

6、急救物品完好率100%

7、消毒隔離合格率100%

8、健康教育覆蓋率100%

9、健康教育有效率≥90%

10、醫療廢物處理合格率100%

11、一人一針一管一巾一帶一消毒執行率100%

12、注射室護理質量考核標準合格率（合格分90分）100%

13、手衛生依從性≧90%

14、核心制度執行率100%

15、病人對護理工作滿意度≥90%

16、護理差錯發生率<0.5%

17、導醫導診出勤率100%

三、護理質量護理安全管理實施方案具體如下：

按照《二級綜合醫院護理質量評審標準》及《進一步改善醫療服務行動計劃》、《患者十大安全目標、》《平安醫院建設》等要求，進一步完善各項質量標準，提高門診服務水平。

1、加強導醫導診、分診護士服務能力的培訓，體現我院良好精神風貌。上崗著裝整潔、規范，佩戴胸卡，醫務人員語言通俗易懂，態度和藹熱情，尊重患者，體現良好醫德醫風。合理配置門診大廳人員，有效引導和分流患者。

2、保持環境整潔，營造溫馨就診環境。做好就診區域環境衛生整治，加強候診區、診室、衛生間等環境管理，保持安靜、整潔、安全、舒適。達到公共場所無吸煙要求。

3、設置醒目標識。路標、樓層、科室、安全標識指引醒目易于辯認。

4、提供便民設施。完善自助預約、掛號、查詢等服務，為患者提供飲水、應急電話、輪椅、紙、筆等便民設施；完善無障礙設施。

5、持續改進護理服務，落實優質護理要求。門診全覆蓋:導醫、分診、注射室等部門，責任護士全面履行護理職責，根據所負責門診患者的疾病特點和生理、心理、社會需求，對患者實施身心整體護理。注重人文關懷，心理疏導。加強醫務人員人文教育和培訓，提高溝通能力和服務意識。

6、分診護士做好分診工作。執行“一室一醫一患”診查制度，在門診診室、治療室、檢查室設置私密性保護設施。保護患者隱私。

7、加強社工和志愿者服務。配合醫院完善社工和志愿者隊伍專業化建設。積極開展社工和志愿者服務，優先為老幼殘孕患者提供引路導診、維持秩序、心理疏導、健康指導、康復陪伴等服務。充分發揮社工在醫患溝通中的橋梁和紐帶作用。

8、妥善化解醫療糾紛，構建和諧醫患關系。規范門診投訴管理。提供有效途徑方便患者投訴。由門診主任、護士長負責患者投訴處理和反饋，對于患者反應強烈的問題及時處理并反饋，對于患者集中反應的問題有督促整改、持續改進。

9、加強醫院感染控制相關知識培訓，認真落實消毒隔離措施，加強皮膚科治療室、門診外科檢查室、門診注射室幾個重點部門院感管理。嚴格落實醫療核心制度及技術操作規范，預防院感及差錯事故的發生。

10、廣泛開展健康教育。宣教常見病多發病及嚴重影響人民群眾健康的慢性病和各類傳染病防控知識。

11、加強安全生產管理。為危險、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等設置醒目的安全警示。加大應急處置能力和急救知識技能培訓。廣泛開展安全教育，以提高門診病人的人身安全防范意識。告知報警及投訴電話。門診的應急處置主要是突發火災、地震、停水、停電和突發公共衛生事件和傳染病的暴發流行。首先做好應急的培訓，做到一旦發生應急事件能正確處理，把危害降低到最低程度。按全管理領導小組，制定好全年護理安全管理工作計劃，不斷完善門診部護理安全管理工作制度及各項應急預案。

12、加強各級護理人員的三基培訓及急救能力培訓，提高護理人員的工作能力和專業技術水平及危急重癥的搶救配合能力。

13、認真落實兩級質控職能職責。科室質控小組每周質量自查，護士長每月檢查一次，護理部每月進行全面護理質量檢查。每次檢查有記錄、反饋和改進措施，并對重點問題跟蹤檢查，保證護理質量持續改進。

14、嚴格按醫療文書書寫要求，完善各種文書及表格登記。

15、加強質控人員和護士長能力培養，會應用：五常法、QCC、PDCA等質量管理工具，持續改進護理質量。

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一、 綜合目標部分

1、 科室領導班子建設

科室領導班子團結協助，能帶領全科人員積極做好各項工作，認真完成上級交給的各項任務，維護集體榮譽，公平妥善解決科室內外各類問題，分工合作，圓滿完成各項目標任務。

2、 行業作風建設

認真落實上級各項有關廉政建設的規定，帶領科室人員開展醫德醫風學習，不斷加強職業道德建設，積極開展人民滿意醫院創建活動，認真實施改善醫療服務行動計劃，提高服務質量，科室管理機制健全，群眾滿意度達95%以上。

3、 經濟管理

（1）科室財務管理有組織、有制度、執行較好，透明度高，無違規違紀現象。（2）開展堵漏節支工作，執行好績效分配制度，規范科室二次分配，逐步向全成本核算過渡。

（3）認真執行上級有關的價格政策，杜絕亂收費現象，積極配合財務科，落實好住院病人費用，“一日清單”制度。

（4）規范用藥制度，合理用藥，藥占比達標。降低住院費用、均次費用，減輕病人負擔。

二、 業務工作部分

（1）認真執行《執業醫師法》、《執業護士法》、《獻血法》、《臨床用血管理辦法》及《醫療事故處理條例》等國家法規，合法職業率達100%。

（2）各類醫療技術項目的開展和實施應符合上級有關法規的要求，依法實施率達100%。

（3）按規定及時向上級有關部門報告有關傳染病疫情，傳染病上報率要達到100%。

（4）避免差錯發生，減少醫療糾紛。發生醫療差錯和醫療糾紛后應無條件積極配合醫院及上級有關部門妥善解決，并承擔相應責任。

（5）積極組織實施醫療質量管理年、省級平安醫院創建、中醫藥示范單位、

患者安全目標管理等創建活動。

（6）及時認真完成上級各類指令性、應急性任務。

（7）科室及有關崗位規章制度健全，各崗位完善操作規程，并能熟練執行。

（8）各類醫護人員“三基三嚴”考核合格率100%。

（9）病人對醫護人員的滿意度達95%以上。

（10）在國家統計源及以上期刊大于中級職稱以上人數30%。

（11）嚴格醫療廢物管理，控制院內感染，各項指標達上級有關要求，杜絕院內交叉感染。

（12）抓好安全生產工作，尤其是消防安全工作。

（13）科室內部環境整潔衛生，符合衛生學要求。

（14）認真做好志愿者服務、無償獻血工作。 三、考核與獎懲

（一）考核方法

采取科室質控小組自查和醫院職能科督查相結合的辦法，每月職能科按照考核細則進行量化考核并與績效掛鉤。

（二）獎懲辦法

1、考核結果作為科室和科主任年度評先的重要依據。

2、具體獎懲措施依據醫院的有關規定執行。 本責任書自簽字之日起生效

科室：

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我科遵循醫院管理年活動所倡導的以“病人為中心，以提高醫療服務質量”為主題的服務宗旨，認真執行本年度護理工作計劃，按山東省醫院護理服務質量評價標準的基本要求及標準考核細則，完善各項護理規章制度，改進服務流程，改善住院環境，加強護理質量控制，保持護理質量持續改進。現將XX年上半年我科護理工作總結

一、落實護理人才培養計劃，提高護理人員業務素質

1、對各級護理人員進行三基培訓，每月組織理論考試和技術操作考核。

2、每周晨間提問2次，內容為基礎理論知識、院內感染知識和專科知識。

3、組織全科護士學習了《護理緊急風險預案》并進行了考核。

4、組織全科護士學習醫院護理核心制度并進行了考核。

5、有2名護士參加了護理自學考試。

6、每個護士都能熟練掌握心肺腦復蘇急救技術，醫院組織的心肺腦復蘇技術操作考核合格率100%.

7、各級護理人員參加科內、醫院組織的理論考試、院感知識考試、技術操作考核，參加率100%，考核合格率100%.

二、改善服務流程，提高服務質量

實行了“首迎負責制”，規范接待新入院病人服務流程，推行服務過程中的規范用語，為病人提供各種生活上的便利，對出院病人半月內主動詢問病人的康復情況并記錄訪問內容，廣泛聽取病人及陪護對護理服務的意見，對存在的問題查找原因，提出整改措施，不斷提高服務質量。半年中病人及家屬無投訴，醫院組織的服務質量調查病人滿意率100%，科內發放護理服務質量調查表60份，病人滿意率100%，提名表揚服務態度最好的護士人次。

三、完善各項護理規章制度及操作流程，杜絕護理差錯事故發生

每周護士會進行安全意識教育，查找工作中的不安全因素，提出整改措施，消除差錯事故隱患，認真落實各項護理規章制度及操作流程，發揮科內質控小組作用，定期和不定期檢查各項護理制度的執行情況，護理差錯事故安生率為零。

四、護理文書書寫，力求做到準確、客觀及連續

護理文書即法律文書，是判定醫療糾紛的客觀依據，書寫過程中要認真斟酌，能客觀、真實、準確、及時、完整的放映病人的病情變化，不斷強化護理文書正規書寫的重要意義，使每個護士能端正書寫態度，同時加強監督檢查力度，每班檢查上一班記錄有無紕漏，質控小組定期檢查，護士長定期和不定期檢查及出院病歷終末質量檢查，發現問題及時糾正，每月進行護理文書質量分析，對存在問題提出整改措施，并繼續監控，上半年出院病歷份，護理文書合格率達到了100%.

五、規范病房管理，建立以人為本的住院環境，使病人達到接受治療的最佳身心狀態

病房每日定時通風，保持病室安靜、整潔、空氣新鮮，對意識障礙病人提供安全有效的防護措施，落實崗位責任制，按分級護理標準護理病人，落實健康教育，加強基礎護理及重危病人的個案護理，滿足病人及家屬的合理需要，上半年護理住院病人人，其中手術病人人，搶救病人人，氣管切開病人人，特護人，一級護理人共天。一級、特護病人合格率100%，基礎護理合格率100%，無護理并發癥。

六、急救物品完好率達到100%.急救物品進行“四定”管理，每周專管人員進行全面檢查一次，護士長每周檢查，隨時抽查，保證了急救物品始終處于應急狀態。

七、按醫院內感染管理標準，重點加強了醫療廢物管理，完善了醫療廢物管理制度，組織學習醫療廢物分類及醫療廢物處理流程，并進行了專項考核，院感小組兼職監控護士能認真履行自身職責，使院感監控指標達到質量標準。

工作中還存在很多不足：

一、基礎護理不到位，個別班次新入院病人衛生處置不及時，臥位不舒服。

二、病房管理有待提高，病人自帶物品較多。

三、個別護士無菌觀念不強，無菌操作時不帶口罩，一次性無菌物品用后處理不及時。

四、學習風氣不夠濃厚，無學術論文。