導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)院醫(yī)保基金監(jiān)管，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：經(jīng)濟(jì)管理 保障能力 建設(shè)

醫(yī)院應(yīng)該按照上級(jí)提出的“規(guī)范化管理”指示精神，緊密結(jié)合單位的實(shí)際情況，積極抓好“外收內(nèi)補(bǔ)” ，圍繞效益抓管理，依靠管理促保障，進(jìn)一步提高服務(wù)保障水平。著重加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、轉(zhuǎn)變觀念、理順機(jī)制、強(qiáng)勢(shì)推進(jìn)、務(wù)求實(shí)效，調(diào)整工作方向，加強(qiáng)醫(yī)院科學(xué)管理，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療成本核算管理工作，促進(jìn)醫(yī)院由投資擴(kuò)張型向科技效益型轉(zhuǎn)變，建立節(jié)約效益型醫(yī)院。

1.科學(xué)宣傳調(diào)度，層層績(jī)效歸集

醫(yī)院成本核算是一個(gè)目標(biāo)體系，不應(yīng)該將考慮問題的范圍局限于成本本身，也不應(yīng)該局限于成本的發(fā)生過程。它應(yīng)該包括三個(gè)層次：第一層次以醫(yī)院為視角，配合醫(yī)院的戰(zhàn)略選擇，以醫(yī)院的長期發(fā)展和競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)為重點(diǎn)；第二層次以醫(yī)療科室為視角，發(fā)揮每個(gè)員工的積極性，以建立統(tǒng)一、穩(wěn)定的一線科室為基礎(chǔ)；第三層次以醫(yī)療項(xiàng)目為視角，利用資源、成本、質(zhì)量、數(shù)量、價(jià)格之間的聯(lián)動(dòng)關(guān)系，以降低成本為核心。

1.1醫(yī)院層成本核算。

醫(yī)院經(jīng)營的目標(biāo)是追求醫(yī)療效益最優(yōu)化。實(shí)行成本核算，建立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的綜合評(píng)價(jià)體系，可以加強(qiáng)內(nèi)控，合理利用醫(yī)療資源，降低成本，以提高醫(yī)院的生存力、競(jìng)爭(zhēng)力和自我發(fā)展的能力。因此，醫(yī)院只有關(guān)注市場(chǎng)，通過收集、分析、比較競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手優(yōu)勢(shì)信息，學(xué)習(xí)并超越競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，努力獲取并保持競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，才能謀求生存和發(fā)展的機(jī)會(huì)。醫(yī)院戰(zhàn)略的選擇和管理措施的實(shí)施必須考慮成本的支撐力度和醫(yī)院在成本方面的承受能力。而降低成本必須有利于醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展為前提，并有利于醫(yī)院管理措施的實(shí)施。醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力取決于技術(shù)、設(shè)備、環(huán)境、服務(wù)，相應(yīng)地，需要投入人力資源成本、設(shè)備購置成本、基本建設(shè)成本和文化建設(shè)成本等。

1.2醫(yī)療科室層成本核算。

醫(yī)療科室的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)直接決定著預(yù)算的實(shí)現(xiàn)以及經(jīng)濟(jì)效益的高低。科室成本核算是將全院的各項(xiàng)成本逐級(jí)分步地分?jǐn)偟街苯俞t(yī)療科室。充分披露各級(jí)各類科室的全部成本，是醫(yī)院成本核算最基本的落腳點(diǎn)。成本核算應(yīng)本著“管什么、誰負(fù)責(zé)誰承擔(dān)”的原則，突出“責(zé)、權(quán)、利、效”相統(tǒng)一的醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制；它不僅僅是醫(yī)院管理人員的責(zé)任，更是醫(yī)院全體員工的責(zé)任。根據(jù)醫(yī)院成本核算管理及部門業(yè)績(jī)考核的需要，按相關(guān)部門確定為成本責(zé)任單元，圍繞各責(zé)任單元的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)制定相應(yīng)的管理要求，形成醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度。

1.3醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目層成本核算。

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算是指對(duì)某一個(gè)或一組服務(wù)項(xiàng)目所發(fā)生的物化勞動(dòng)和活勞動(dòng)的消耗進(jìn)行歸集和核算。醫(yī)療項(xiàng)目成本核算是醫(yī)院最基本、最精細(xì)的一種成本核算方法，通過對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的核算和分析，可以反映該項(xiàng)服務(wù)的工作質(zhì)量、管理水平、工作效率等。堅(jiān)決取消科室承包、開單提成，醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金分配與所在科室收入直接掛鉤的分配辦法。通過綜合目標(biāo)考核，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率；降低病人費(fèi)用，提高社會(huì)效益；通過成本控制，優(yōu)化資源配置，提高經(jīng)濟(jì)效益。逐步建立按崗取酬、按工作量取酬、按工作業(yè)績(jī)?nèi)〕甑莫?jiǎng)金分配機(jī)制。

2.堅(jiān)持依法理財(cái)，提高保障能力

2.1充分發(fā)揮三個(gè)作用

一是充分發(fā)揮黨委當(dāng)家管財(cái)?shù)摹褒堫^”作用。一要始終堅(jiān)持集體依法理財(cái)。要做到年度預(yù)算，大項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的投向、投量等必須經(jīng)黨委集體研究決定。要堅(jiān)持黨委集體領(lǐng)導(dǎo)下的首長“一支筆”審批制度，分管首長必須在黨委集體領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督制約下行使審批權(quán)力，做到依法管財(cái)、用財(cái)。二要加大宏觀調(diào)控力度。要對(duì)預(yù)算外經(jīng)費(fèi)實(shí)施收支兩條線，收益經(jīng)費(fèi)實(shí)行集中統(tǒng)一管理，黨委要通過宏觀調(diào)控，把有限財(cái)力用于醫(yī)院建設(shè)急需，降低開支比例提高軍免補(bǔ)貼，最大限度發(fā)揮有限經(jīng)費(fèi)的使用效益。三要完善監(jiān)控機(jī)制。要對(duì)經(jīng)費(fèi)開支實(shí)行多層次、全方位的監(jiān)督，確保黨委隨時(shí)掌握經(jīng)費(fèi)收支、使用和“家底”情況。

二是充分發(fā)揮財(cái)務(wù)部門的職能作用，一要當(dāng)好黨委當(dāng)家管財(cái)?shù)膮⒅\，堅(jiān)決按章辦事，依法為黨委當(dāng)好參謀、出好主意，確保各項(xiàng)財(cái)經(jīng)工作有序運(yùn)行。二要強(qiáng)化理財(cái)?shù)呢?zé)任心和工作有序運(yùn)行。三要強(qiáng)化理財(cái)?shù)呢?zé)任心和使命感、責(zé)任感，認(rèn)真抓好經(jīng)常性檢查監(jiān)督和管理，堅(jiān)決防止因管理不嚴(yán)、監(jiān)督不力而發(fā)生違紀(jì)違規(guī)問題和違法犯罪案件。要加大財(cái)務(wù)管理宣傳力度，通過充分調(diào)動(dòng)廣大官兵、職工參與理財(cái)、管財(cái)?shù)姆e極性，來監(jiān)督財(cái)務(wù)部門職能作用的有效發(fā)揮。

三是充分發(fā)揮業(yè)務(wù)部門的微觀管理作用。一要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)財(cái)經(jīng)法規(guī)。要把學(xué)習(xí)財(cái)經(jīng)法規(guī)，作為依法使用經(jīng)費(fèi)的第一需要抓緊抓好，通過學(xué)習(xí)切實(shí)強(qiáng)化各級(jí)各類人員的財(cái)經(jīng)紀(jì)律觀念，做到依法用財(cái)。二是財(cái)務(wù)后勤保障部門要重視財(cái)務(wù)檢查工作。要通過定期查賬、對(duì)賬，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，以促進(jìn)各業(yè)務(wù)部門加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)的微觀管理，確保財(cái)經(jīng)法規(guī)的有效執(zhí)行。

2.2注意抓好兩個(gè)環(huán)節(jié)

篇2

關(guān)鍵詞:醫(yī)保;病種分值付費(fèi);醫(yī)院管理;影響;策略

引言

從醫(yī)保付費(fèi)制度來看，全面改善落實(shí)醫(yī)保付費(fèi)制度，實(shí)行按病種分值付費(fèi)方式對(duì)公立醫(yī)院的管理和醫(yī)療服務(wù)起到了積極的促進(jìn)作用。醫(yī)保按病種分值付費(fèi)作為我國醫(yī)保制度改革中的重要措施之一，已經(jīng)在我國大部分省市進(jìn)行試點(diǎn)并投入使用。在醫(yī)保總額控制下按病種分值結(jié)果進(jìn)行付費(fèi)，既消除了以往項(xiàng)目付費(fèi)的各種弊端，又有效控制了醫(yī)保基金的超支情況，在提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)又優(yōu)化了社會(huì)醫(yī)保制度，是公立醫(yī)院管理模式改革的重要推動(dòng)力量。按病種分值付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)院管理的影響起到了雙重作用，優(yōu)化創(chuàng)新了醫(yī)院管理模式，但也導(dǎo)致了一些各類違規(guī)操作的出現(xiàn)。公立醫(yī)院在實(shí)行按病種分值付費(fèi)方式時(shí)，要加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理力度，提升醫(yī)療服務(wù)水平，改善不利因素對(duì)醫(yī)院管理的影響，推動(dòng)醫(yī)院管理工作的進(jìn)一步發(fā)展。

1按病種分值付費(fèi)的含義

按病種分值付費(fèi)的含義是指先通過對(duì)不同疾病種類所消耗的醫(yī)療成本進(jìn)行分類計(jì)算，然后對(duì)其進(jìn)行分值設(shè)定，最后由醫(yī)療結(jié)構(gòu)結(jié)合出院患者累積分值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并與醫(yī)保機(jī)構(gòu)預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)比而得出的醫(yī)療結(jié)算成本。與傳統(tǒng)單一總額控制方式相比，按病種分值付費(fèi)方式能夠更好的做好醫(yī)院管理工作。國家醫(yī)保控制部門會(huì)根據(jù)全年收繳的醫(yī)保基金數(shù)量對(duì)各項(xiàng)病種分值進(jìn)行預(yù)測(cè)和調(diào)整，并在年末結(jié)算時(shí)結(jié)合各個(gè)醫(yī)療結(jié)構(gòu)統(tǒng)計(jì)的病種總分值以多返少扣的方式去控制醫(yī)保總額，確保其不超出總額范圍［1］。

2按病種分值付費(fèi)的優(yōu)勢(shì)

第一，按病種分值付費(fèi)方式是為了迎合我國醫(yī)療體系的改革，并以醫(yī)保總量控制為主體將病種按分值區(qū)分類，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)綜合性醫(yī)保核算。第二，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)自推行按病種分值付費(fèi)核算方式以來，不僅實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)保基金總額的整體控制和科學(xué)把控，而且還提升了單一病種總額預(yù)付的合理性與科學(xué)性，對(duì)推動(dòng)醫(yī)保基金總額預(yù)付工作改革起到了重要作用。第三，病種分值使得各個(gè)醫(yī)院之間在治療相同疾病的情況下獲取的分值是一樣的，拉近了醫(yī)院收益之間的差距，能夠維持醫(yī)院之間獲取收益的公正性和公平性，減少醫(yī)院亂收費(fèi)、高收費(fèi)情況的發(fā)生，同時(shí)也能夠調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)人員的主動(dòng)工作積極性以及掌控醫(yī)療費(fèi)用的主動(dòng)性［2］。第四，病種分值的設(shè)定可以明確將不同病種之間的費(fèi)用占比進(jìn)行體現(xiàn)，讓患者和醫(yī)療結(jié)構(gòu)能夠直觀掌握病種預(yù)算定額，防止在年終病種費(fèi)用核算時(shí)降低對(duì)病患的治療服務(wù)量，避免出現(xiàn)推諉病癥、病患的現(xiàn)象。第五，病種分值付費(fèi)將多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬等工作方式的優(yōu)勢(shì)充分展現(xiàn)出來，可以改善醫(yī)院管理模式，提升醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度，激發(fā)其工作積極性，提高醫(yī)院的綜合服務(wù)水平。

3醫(yī)保按病種分值付費(fèi)對(duì)醫(yī)院管理產(chǎn)生的影響

3.1積極影響醫(yī)保按病種分值付費(fèi)是在總額控制情況下新提出的醫(yī)保付費(fèi)方式，與我國當(dāng)前的醫(yī)療體制改革要求相適應(yīng)，付費(fèi)方式的創(chuàng)新有效減少了患者的醫(yī)療費(fèi)用，降低了國家的醫(yī)保壓力，對(duì)推動(dòng)我國醫(yī)保事業(yè)的持續(xù)發(fā)展起到了積極作用。醫(yī)療費(fèi)用按照病種情況進(jìn)行分值定額，患者在醫(yī)院完成治療以后，可以通過綜合核算支付治療費(fèi)用。根據(jù)病種分類不同，醫(yī)保報(bào)銷比例會(huì)有所差別，可以降低患者個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，使藥物費(fèi)用價(jià)格回落到正常、合理的區(qū)間內(nèi)［3］。醫(yī)保按病種分值付費(fèi)使單一的醫(yī)保基金控制變得更加合理，例如，南昌市在未采用按病種分值付費(fèi)方式前，醫(yī)保基金在2012年的支出總額比上年增長27個(gè)百分點(diǎn)，人均使用醫(yī)保基金總額相比增長13個(gè)百分點(diǎn)。南昌市在2013年開始實(shí)施按病種分值付費(fèi)后，2014年支出的醫(yī)保基金總額僅比上年增長了17個(gè)百分點(diǎn)，人均增長7個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)保基金得到了有效控制，使用更加趨于合理化。按病種分值付費(fèi)方式的使用將進(jìn)一步拉近各醫(yī)院之間的距離，在治療相同疾病的情況下，不同醫(yī)院之間獲得的分值相同，收益相同，為醫(yī)院之間的公平競(jìng)爭(zhēng)和良好發(fā)展提供了基本保障。另外，在分值付費(fèi)方式的促進(jìn)下，醫(yī)院管理人員控制治療費(fèi)用的積極性得到了有效提升。比如闌尾炎等常見疾病，在分值付費(fèi)核算下，三級(jí)醫(yī)院收治患者進(jìn)行住院治療會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重效益虧損，所以醫(yī)院管理人員要加強(qiáng)對(duì)患者入院治療的把控，使住院患者增幅逐步趨于緩慢，提高治療效率，縮短病患的住院時(shí)間。

3.2消極影響

國內(nèi)多家醫(yī)院已經(jīng)開始實(shí)施按病種分值付費(fèi)方式，改變了醫(yī)院的運(yùn)作模式，而個(gè)別醫(yī)院卻為了創(chuàng)造效益進(jìn)行了各類違規(guī)操作，通過修改患者病歷資料、弄虛作假、騙保來獲取更高分值。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)病種分值進(jìn)行設(shè)定時(shí)缺少相應(yīng)的合理性，相同的疾病往往需要獲得不同的治療，例如，同樣是肝臟切除手術(shù)，在病種分值上是一樣的，但實(shí)際手術(shù)過程中切除1/5與切除一半的肝臟卻是截然不同的兩臺(tái)手術(shù)，手術(shù)難度相差很大，手術(shù)報(bào)銷金額卻相差無幾，這就導(dǎo)致醫(yī)保報(bào)銷金額存在較大偏差。

4實(shí)行醫(yī)保按病種分值付費(fèi)方式的優(yōu)化策略

4.1加強(qiáng)對(duì)患者病例資料的管理

患者病例資料是進(jìn)行醫(yī)保按病種分值付費(fèi)方式結(jié)算的唯一依據(jù)，醫(yī)院進(jìn)行分值計(jì)算和醫(yī)保基金報(bào)銷時(shí)需要查閱患者病例資料，病例首頁將會(huì)清晰顯示出患者的診斷結(jié)果，該結(jié)果與國際疾病ICD－10編碼一一對(duì)應(yīng)，分別代表不同的分值。為了保證診斷結(jié)果的真實(shí)性，醫(yī)院必須加強(qiáng)對(duì)患者病例資料的管理，要求主治醫(yī)生嚴(yán)格按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度對(duì)患者病例資料進(jìn)行認(rèn)真、準(zhǔn)確的填寫，嚴(yán)格控制偽造、更改病例等現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)院可以通過制訂相關(guān)獎(jiǎng)懲措施來落實(shí)病例資料的管理工作。

4.2加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的成本控制

病種按分值付費(fèi)對(duì)于每個(gè)病種的分值和醫(yī)保報(bào)銷金額來講都具有固定性，小病大治、用藥過度、治療過度時(shí)，醫(yī)院需要自行承擔(dān)相關(guān)治療費(fèi)用，長期以往將會(huì)造成效益虧損。因此，醫(yī)院要加強(qiáng)內(nèi)部成本控制，對(duì)藥品費(fèi)用支出和耗材損耗進(jìn)行嚴(yán)格把控，并制訂相應(yīng)的考核指標(biāo)，將診療占比、藥物占比等指標(biāo)納入年終考核當(dāng)中，以此來控制醫(yī)院的運(yùn)營成本，保證收益最大化。

篇3

一、我國醫(yī)保基金運(yùn)營管理現(xiàn)狀

我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度已走過了十多年的歷程，目前已經(jīng)建立起以當(dāng)前我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段相適應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，這一體系囊括了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)低保居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療等方面，涉及面廣，覆蓋范圍大，成為關(guān)系國計(jì)民生的一項(xiàng)重要工程。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門不斷探索，建立健全機(jī)制，完善政策法規(guī)，強(qiáng)化服務(wù)管理，使我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐步顯現(xiàn)成效。一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)施足夠滿足廣大人民的醫(yī)療需求。截至2010年底，全國醫(yī)療全國衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已達(dá)到94.5萬個(gè)，其中：醫(yī)院2.1萬個(gè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)91.0萬個(gè)，其他機(jī)構(gòu)1.4萬個(gè)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、診所數(shù)量也有較大的增長。醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的完善為保障醫(yī)療保險(xiǎn)的充分使用打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。二是參保人數(shù)逐年增加，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率已經(jīng)超過95%，廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到了保障，特別是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施，一定程度上緩解了農(nóng)村人民群眾看病難、看病貴的問題。三是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代表參保人員對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管，初步建立起了醫(yī)療保險(xiǎn)的第三方監(jiān)管機(jī)制從而促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，保障了參保人員的醫(yī)療權(quán)益。

二、我國醫(yī)保基金運(yùn)營管理存在的問題

可以看到，我國醫(yī)療保險(xiǎn)取得的成績(jī)是巨大的，成效是顯著的，但是在我國醫(yī)保基金管理的過程中，也暴露出很多問題，影響了醫(yī)保基金預(yù)期效益的充分發(fā)揮，對(duì)實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平、促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定產(chǎn)生了消極的影響。

(一)醫(yī)保基金分配結(jié)構(gòu)存在不均衡

設(shè)立醫(yī)保基金是為了集眾人之力使更多的人得到應(yīng)該享受的醫(yī)療保健權(quán)利，資金集中以后，如何分配與利用是實(shí)現(xiàn)初衷的重要影響因素。從我國醫(yī)保基金運(yùn)營的情況來看，大體而言，參保者的醫(yī)療需求基本能得到滿足，醫(yī)療費(fèi)用壓力有所減輕，但是某些方面分配的不均衡也很明顯。從大的方面說，地區(qū)分配上，農(nóng)村與城市醫(yī)保基金的分配比例仍然是有差異的，農(nóng)村資金缺乏，但卻是重要的醫(yī)保需求者，沒錢治病的現(xiàn)象仍然很普遍。從小的方面來說，就群體而言，也很難實(shí)現(xiàn)公平。有的群體享受的包銷費(fèi)用大，比如離退休干部、公職人員，他們占有著稀缺的醫(yī)療資源，但并不一定用，造成資源的浪費(fèi)，或者產(chǎn)生不用白不用的思想，過度的利用醫(yī)療包銷資源，這些普遍的現(xiàn)象都成為影響社會(huì)穩(wěn)定的因素，需要加以重視。

(二)醫(yī)保基金收支平衡難以把握

從醫(yī)保基金收入方面看，參保人還未實(shí)現(xiàn)全面的覆蓋，一是偏遠(yuǎn)地區(qū)、不發(fā)達(dá)的地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)還沒有貫徹實(shí)施，一些醫(yī)療保險(xiǎn)還處于試點(diǎn)階段，這些地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)得不到很好的保障；二是特殊人群，尤其是流動(dòng)性人群，由于他們經(jīng)常流動(dòng)，在某地居住的時(shí)間都不長，很難將他們簡(jiǎn)單的劃歸為某地的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，因此他們參與醫(yī)療保險(xiǎn)存在不穩(wěn)定性。從醫(yī)保基金支出方面來看，當(dāng)前我國大部分地方采取的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保結(jié)算方式，即根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供給就醫(yī)者的服務(wù)類型和數(shù)量，給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定的補(bǔ)償。這種支付方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員來說，是一種激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)他們接受更多的患者，增加服務(wù)的數(shù)量。而同時(shí)這種方式也存在很大的弊端，即促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過度服務(wù)，為就醫(yī)者增加不必要的醫(yī)療消費(fèi)，近幾年來我國醫(yī)保基金的不斷攀升就是這種方式產(chǎn)生的結(jié)果，從而使醫(yī)保基金支出嚴(yán)重失控。也有部分地區(qū)開始實(shí)施總額預(yù)付的方式，即由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)本年本地醫(yī)保籌集狀況，及定點(diǎn)醫(yī)院上年或上幾年發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，為各定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)定今年的醫(yī)保費(fèi)用控制總額，同時(shí)要求其必須完成一定的總工作量，如達(dá)到了預(yù)定的目標(biāo)，醫(yī)院就能得到全額的醫(yī)保基金補(bǔ)償。在這種方式下，大多數(shù)地方設(shè)定的醫(yī)保費(fèi)用控制總額會(huì)留有余地，發(fā)生結(jié)余是必然的。因此，如何把握基金結(jié)余度成為一大難題。

(三)醫(yī)保基金的流失現(xiàn)象

依然嚴(yán)重按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式浪費(fèi)了醫(yī)保基金資源，促進(jìn)了醫(yī)保基金的顯性流失，而總額預(yù)付方式則造成了醫(yī)保基金的隱性流失，這在理論上似乎是行不通的。但事實(shí)是，為達(dá)到工作量目標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)造假騙保，虛構(gòu)就醫(yī)事實(shí)，以便獲得醫(yī)保基金補(bǔ)償。這是對(duì)醫(yī)保基金的踐踏，是對(duì)廣大參保者的不負(fù)責(zé)任，同時(shí)把醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入歧途，阻礙了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康有序發(fā)展。另一方面，我國醫(yī)保基金監(jiān)管力度不夠強(qiáng)大，監(jiān)督法規(guī)不健全，監(jiān)管政策滯后，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管缺乏有效的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保基金監(jiān)管力量薄弱，主導(dǎo)地位的政府監(jiān)管不全面，以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為輔的第三方監(jiān)管不到位，社會(huì)監(jiān)督環(huán)節(jié)更加薄弱。，缺乏對(duì)醫(yī)保基金全方位、全過程的監(jiān)管，擠占、挪用社保基金的情況時(shí)有發(fā)生。

(四)醫(yī)保基金保值增值困難

當(dāng)前經(jīng)濟(jì)環(huán)境多變，通貨膨脹、人口老齡化等問題的不斷出現(xiàn)，醫(yī)保基金面臨著更多的風(fēng)險(xiǎn)，保值越來越困難，實(shí)現(xiàn)增值更加也不易。首先，醫(yī)保基金的投資工具有限，收益率比較低。由于醫(yī)保基金的特殊性，必須首先強(qiáng)調(diào)基金的安全，因而國家規(guī)定醫(yī)保基金優(yōu)先選擇國庫券、銀行存款、國債等風(fēng)險(xiǎn)小的方式，然后將小部分投資于股票、債券市場(chǎng)，風(fēng)險(xiǎn)小的同時(shí)收益也很小，從而無法彌補(bǔ)通貨膨脹的影響。其次，醫(yī)保基金管理缺乏健全的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與預(yù)警機(jī)制，不能提前感知風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，常常是事后彌補(bǔ)，從而無法阻止損失的產(chǎn)生，造成醫(yī)保基金流失。

三、加強(qiáng)醫(yī)保基金運(yùn)營管理的建議

醫(yī)保基金是醫(yī)療保障系統(tǒng)健康運(yùn)行的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，保障醫(yī)保基金收入與安全，合理運(yùn)用醫(yī)保基金，充分發(fā)揮其互濟(jì)作用，關(guān)系著人民群眾的切身利益，需要加以重視。

(一)強(qiáng)化醫(yī)保基金的統(tǒng)籌分配，促進(jìn)公平效率的提高

實(shí)現(xiàn)完全的公平是不現(xiàn)實(shí)的，但我們要盡量接近公平，廣大參保人員都應(yīng)該享有同等的待遇。對(duì)于地區(qū)差別來說，政府要加大對(duì)貧困地區(qū)、落后農(nóng)村的支持力度，增加資金投入和補(bǔ)貼，來彌補(bǔ)這些地區(qū)與城市的差距，使這些地方的人們也能享受到醫(yī)保的甜頭，促進(jìn)積極性。對(duì)于醫(yī)保基金內(nèi)部的分配，可以嘗試實(shí)行醫(yī)保實(shí)名制，以便將不需要醫(yī)保基金的參保者的部分轉(zhuǎn)移給需要醫(yī)保基金的參保者，減少過度的醫(yī)療消費(fèi)，將醫(yī)保基金真正的用在刀刃上，充分發(fā)揮互濟(jì)互助作用。

(二)完善醫(yī)保基金的收支管理，促進(jìn)收支平衡

首先，繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)保基金的覆蓋范圍，特別是流動(dòng)人群，尋求適合他們的醫(yī)保方式，解決他們就醫(yī)難的問題。其次，確保醫(yī)保基金的應(yīng)收盡收，加強(qiáng)對(duì)參保單位的檢查，防止參保者漏繳醫(yī)保基金，弄虛作假。第三，強(qiáng)化控制醫(yī)保基金支出管理。當(dāng)前醫(yī)保基金支付方式正由傳統(tǒng)的按服務(wù)付費(fèi)向總額預(yù)付轉(zhuǎn)變，后者雖也有不足，但相對(duì)更加合理，可以對(duì)不斷膨脹的醫(yī)保基金支出起到冷卻的作用，關(guān)鍵是政府要做好總額及總工作量的指標(biāo)設(shè)定工作，要因地制宜的考慮當(dāng)?shù)馗麽t(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際，把握好度的界限，以便引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理服務(wù)。

(三)實(shí)施對(duì)醫(yī)保基金全方位的監(jiān)管，減少基金流失

對(duì)于醫(yī)保基金的監(jiān)管要加強(qiáng)內(nèi)外雙層防范措施，堅(jiān)持政府主導(dǎo)地位。一方面，政府要敦促醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立嚴(yán)格的醫(yī)保基金運(yùn)用制度，設(shè)置專門的內(nèi)部審計(jì)部門定期審查醫(yī)保基金包銷情況，規(guī)范業(yè)務(wù)辦理程序，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和阻塞醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金的事項(xiàng)的發(fā)生。另一方面，政府要有專職部門負(fù)責(zé)監(jiān)控醫(yī)保基金的運(yùn)營，記錄好每一筆醫(yī)保基金的去向，嚴(yán)格執(zhí)行審批制度，并做好復(fù)查工作。第三，調(diào)動(dòng)社會(huì)監(jiān)督的力量，通過報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等方式設(shè)立群眾互動(dòng)平臺(tái)，借助社會(huì)力量監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)活動(dòng)和醫(yī)保基金流動(dòng)，防止基金流失。

篇4

一、2018年我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資情況

（一）城鄉(xiāng)居民參保情況。截止6月底我縣城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)為322778人，較2017年增加了3170人。

（二）資金籌集情況。2018年我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)預(yù)計(jì)為324805人，籌資標(biāo)準(zhǔn)為人均700元，其中：各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助490元（中央財(cái)政356元、省級(jí)財(cái)政115.6元、縣級(jí)財(cái)政18.4元），個(gè)人繳費(fèi)210元（含意外傷害與大病保險(xiǎn)60元）；基金總量為22736.35萬元，其中：各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助為15915.445萬元，個(gè)人繳費(fèi)為6820.905萬元。意外傷害與大病保險(xiǎn)經(jīng)政府招標(biāo)確定交由人財(cái)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，按人次60元標(biāo)準(zhǔn)籌集，基金總量為1948.83萬元，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金統(tǒng)一劃撥給人財(cái)保險(xiǎn)公司，因此2018年我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金實(shí)際可用總量為20787.52萬元。

二、2018年上半年與2017年同期數(shù)據(jù)對(duì)比

1、就診人次對(duì)基金支出的影響

2018年上半年總補(bǔ)償人次為102106人，住院補(bǔ)償35149人次，其中：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院11649人次，占總住院人次的33.14%；縣級(jí)住院17752人次，占總住院人次的50.51%；市級(jí)醫(yī)院1848人次，占總住院人次的5.25%；省級(jí)及省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)3900人次，占總住院人次的11.1%。建檔立卡貧困戶住院12624人次；占總住院人次的35.92%。普通門診63353人次，慢性病門診3604人，特殊病種住院1620人次。

2017年同期總補(bǔ)償人次為55254人，住院補(bǔ)償 23277人次，其中：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院8872人次，占總住院人次的38.11%；縣級(jí)醫(yī)院住院 11674人次，占總住院人次的50.15%；市級(jí)醫(yī)院701人次，占總住院人次的3.01%；省級(jí)及省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)2731人次，占總住院人次的11.73%。建檔立卡貧困戶住院6750人次，占總住院人次的28.99%。普通門診31188人次，慢性病門診789人次，特殊病種住院358人次。

由上述數(shù)據(jù)可以看出：2018年上半年補(bǔ)償人次變化為：總補(bǔ)償人次增加了46852人次，住院補(bǔ)償人次增加了11872人，增長了51%，其中：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院增加了2777人次；縣級(jí)醫(yī)院住院增加了6078人次；市級(jí)醫(yī)院住院增加1147人次；省級(jí)及省外醫(yī)院住院增加了1169人次。市級(jí)以上醫(yī)院住院增加了2316人次；建檔立卡貧困戶住院增加了5874人次。門診就診增加了32165人次，增長了103.13%。慢性病門診增加了2815人次，特殊病種住院增加1262人次。

由上述數(shù)據(jù)可以得出：2018年上半年我縣住院人次大幅增加，縣級(jí)醫(yī)院增長最多；建檔立卡貧困戶較2017年同期翻了一倍，占增長人次的一半，說明貧困戶實(shí)際報(bào)銷不低于90%的政策刺激了貧困患者就醫(yī)需求；普通門診也增長了一倍。由補(bǔ)償人次增長情況可以看出2018年上半年比2017年同期住院增長了84.79%，對(duì)基金支出影響較大，因此2018年上半年就診人次大幅增長是影響2018年上半年基金支出的主要因素。

 2、基金使用情況

2018年上半年城鄉(xiāng)醫(yī)保基金支出資金14547.48萬元，占可用基金總量的69.98%。其中：住院基金支出12888.16萬元，占可用基金總量的61.99%；普通門診基金支出1093.36萬元，普通門診基金支出占可用基金總量的7.51%；門診慢性病基金支出565.97萬元，門診慢性病基金支出占可用基金總量的3.9%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院基金支出1866.16萬元，占可用基金總量的8.97%；縣級(jí)醫(yī)院住院基金支出7243.4萬元，占可用總基金的34.84%；市級(jí)醫(yī)院住院基金支出987.49萬元，占可用總基金的4.75%；省級(jí)及省外醫(yī)院住院基金支出2791.11萬元，占可用總基金的13.43%。

2017年同期城鄉(xiāng)醫(yī)保基金支出資金8691.87萬元，其中：住院基金支出7589.39萬元；普通門診基金支出863.97萬元，門診慢性病基金支出238.51萬元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院基金支出1012.35萬元；縣級(jí)醫(yī)院住院基金支出4105.29萬元；市級(jí)醫(yī)院住院基金支出429.78萬元；省級(jí)及省外醫(yī)院住院基金支出2041.97萬元。

由上述數(shù)據(jù)可以看出，2018年上半年與2017年同期基金支出增加了5855.61萬元，增幅達(dá)67.37%。其中：住院基金支出增加了5298.77萬元，增幅達(dá)69.82%；普通門診基金支出增加了229.39萬元，增幅達(dá)26.55%；慢性病基金支出增加了327.46萬元，增幅達(dá)137.29%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增加853.81萬元，增幅達(dá)84.33%；縣級(jí)醫(yī)院增加3138.11萬元，增幅達(dá)76.44%；市級(jí)醫(yī)院增加557.71萬元，增幅達(dá)129.76%；省級(jí)及省外醫(yī)院增加了749.14萬元，增幅達(dá)36.69%。

由上述數(shù)據(jù)可以得出：2018年上半年基金支出同比2017年同期各級(jí)醫(yī)院增長幅度均較高，其中鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院、縣級(jí)及市級(jí)醫(yī)院增幅最大。住院基金支出是影響基金支出的主要因素，根據(jù)基金支出額度，縣級(jí)醫(yī)院住院基金支出是影響基金支出的重要因素。

3、住院次均費(fèi)用

2018年上半年住院次均費(fèi)用為6171.8元/人，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院次均費(fèi)用1984.65元/人，縣級(jí)醫(yī)院住院次均費(fèi)用5904.83元/人，市級(jí)醫(yī)院住院次均費(fèi)用8201.19元/人，省級(jí)及省外醫(yī)院住院次均費(fèi)用20325.67元/人，慢性病門診次均費(fèi)用3152.17元/人。

2017年上半年住院次均費(fèi)用為5445.29元/人，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院次均費(fèi)用1452.99元/人，縣級(jí)醫(yī)院住院次均費(fèi)用5300.86元/人，市級(jí)醫(yī)院住院次均費(fèi)用10429.97元/人，省級(jí)及省外醫(yī)院住院次均費(fèi)用19031.16元/人，慢性病門診次均費(fèi)用2650.78元/人。

由上述數(shù)據(jù)可以看出，2018年上半年住院次均費(fèi)用增長726.51元，增長率為13.34%，其中：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院次均費(fèi)用增長531.66元，增長率為36.59%；縣級(jí)醫(yī)院住院次均費(fèi)用增長603.97元，增長率為11.39%；市級(jí)醫(yī)院住院次均費(fèi)用降低了2228.78元，降低幅度為21.36%；省級(jí)及省外醫(yī)院住院次均費(fèi)用增長1294.51元，增長率為6.8%；慢性病門診次均費(fèi)用增長501.39元，增長幅度為18.91%。

由上述數(shù)據(jù)可以得出結(jié)論：2018年各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上半年次均費(fèi)用都有大幅增長，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級(jí)、省級(jí)以上醫(yī)院，是2018年上半年基金支出幅度增長的重要因素。但市級(jí)醫(yī)院有大幅下降，主要原因是撫州光明眼科醫(yī)院開展了免費(fèi)白內(nèi)障手術(shù)，導(dǎo)致就診人數(shù)（817人次）大幅增加，拉低了市級(jí)醫(yī)院住院次均費(fèi)用。

4、政策調(diào)整情況

1、2018年取消個(gè)人賬戶，全面實(shí)施門診統(tǒng)籌制度，個(gè)人門診統(tǒng)籌余額不能結(jié)余到下一年使用，導(dǎo)致門診就診人次大量增加，門診基金支出金額增加了229.39萬元，但未超過當(dāng)年統(tǒng)籌預(yù)算數(shù)，對(duì)2018年上半年基金支出影響不大。

2、健康扶貧政策：建檔立卡貧困戶就醫(yī)實(shí)際補(bǔ)償不低于90%的政策。2018年上半年住院12624人次較2017年同期增加了3481人次，基金支出了4050.82萬元較2017年同期增加了2381.41萬元，增長幅度達(dá)142.65%，因此健康扶貧政策對(duì)2018年上半年基金支出影響較大，是導(dǎo)致基金支出增長的主要原因。

三、2018年上半年基金支出情況分析

1、基金支出情況：2018年上半年基金支出為14547.48萬元，占可用總基金的69.98%，2017年同期支出8691.87萬元，2018年上半年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出與2017年同期對(duì)比，增加了5855.61萬元，增幅達(dá)67.37%。因此2018年上半年基金支出超過控制水平線，存在較大風(fēng)險(xiǎn)。

2、影響2018年上半年基金支出的主要因素。表因：是某些醫(yī)院住院人次、次均費(fèi)用增長過快造成基金支出量增長幅度過大，尤其是縣級(jí)醫(yī)院；內(nèi)因：一是醫(yī)改政策因素影響。如門診診療費(fèi)用支付過大過多，僅縣人民醫(yī)院2018年上半年就支付了35.55萬元、縣級(jí)醫(yī)院藥占比控制導(dǎo)致各種檢查費(fèi)用大幅攀升、各種檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)用及治療費(fèi)用收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)政策提高；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是醫(yī)生主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)不強(qiáng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求醫(yī)院更好發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員追求利益最大化，要求他們自己主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，沒有更有效的醫(yī)改政策是很難行得通；三是健康扶貧政策刺激了建檔立卡貧困戶的就醫(yī)需求，2018年上半年基金超支的50%以上是扶貧方面的以及在政策執(zhí)行中的諸多問題如占著床位拒不出院、出院不辦理手續(xù)也不繳納個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用、小病大治、冒名住院等，在當(dāng)前一切以扶貧工作為重的環(huán)境下希望有關(guān)部門能高度重視醫(yī)保基金超額運(yùn)行的巨大風(fēng)險(xiǎn)；四是城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合后存在一定磨合期、責(zé)職劃分不明確，導(dǎo)致醫(yī)保控費(fèi)政策銜接不到位，醫(yī)保政策管理方面應(yīng)該出臺(tái)有效措施加大控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲的力度。

四、2018年全年基金支出情況預(yù)測(cè)

根據(jù)2017年同期基金支出數(shù)據(jù)和年終支出數(shù)據(jù)，結(jié)合2018年上半年數(shù)據(jù)可以得出全年基金支出將達(dá)到139.96%，超值39.96%，約為8306.69萬元，其中：健康扶貧支出超值達(dá)22.91%。約為4762.82萬元。

五、下一步工作打算

根據(jù)上半年基金支出情況，2018年下半年主要工作包括：

1、加強(qiáng)政策宣傳，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，嚴(yán)格把握病人入院指征和標(biāo)準(zhǔn)，合理引導(dǎo)建檔立卡貧困戶患者就醫(yī)，防止醫(yī)療資源重復(fù)浪費(fèi)。

篇5

日前，海南已與30個(gè)省份簽訂合作協(xié)議，率先實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算全覆蓋。如今有這樣一個(gè)群體：他們?cè)诰幼〉厣【歪t(yī)，卻要返回原參保地報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。在人口流動(dòng)日益頻繁的背景下，異地就醫(yī)尤其是跨省就醫(yī)，能否普遍實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算？醫(yī)保“全國漫游”，還要等多久？記者進(jìn)行了采訪。

回老家報(bào)銷，等3周才能領(lǐng)到錢

醫(yī)保病人跨省異地就醫(yī)無法即時(shí)結(jié)算，是長期困擾各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)和參保人的難題。

2009年，廣州開始嘗試開拓跨省異地就醫(yī)。由于各地醫(yī)保政策、參保水平、報(bào)銷范圍等都有很大不同，推進(jìn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算格外困難。2011年6月，經(jīng)多方努力，廣州市與湖南、海南、云南3個(gè)省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，及福州、南昌、長沙、南寧、成都等泛珠三角省會(huì)城市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，簽訂了《泛珠三角區(qū)域部分省及省會(huì)城市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)合作框架協(xié)議》，共同探索實(shí)施泛珠三角區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)參保人異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作。

在北京，醫(yī)保參保的患者到河北燕郊的燕達(dá)醫(yī)院住院、急診或生育，可以回北京報(bào)銷。“至今仍未實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)保即時(shí)報(bào)銷。”醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說，“在北京參保患者來燕郊看病后，僅報(bào)銷流程一般得走三四個(gè)月，最快也需要一個(gè)月左右。這還不包括報(bào)銷前復(fù)雜的異地安置手續(xù)辦理時(shí)間。”

王德君老大爺今年68歲，來自東北。2011年，王大爺?shù)膬鹤釉诒本┵I了新房，把他接了過來。

考慮到年歲已高，王大爺早早就給自己辦好了異地醫(yī)保手續(xù)。“先辦暫住證，然后到所在區(qū)里醫(yī)保中心、街道還有指定的3家醫(yī)院都蓋齊章，再回遼寧老家請(qǐng)醫(yī)保中心蓋章，把這些章集齊了，就把異地醫(yī)保的手續(xù)辦好了。這樣，我們?cè)诒本┳≡壕筒恍枰D(zhuǎn)診證明了。”

不過，王德君直到真生病住院才發(fā)現(xiàn)，這一套煩瑣的程序也只是省下來一份轉(zhuǎn)診證明。真要報(bào)銷的時(shí)候，一點(diǎn)麻煩也沒少：住院之后，首先得跟老家的醫(yī)保中心報(bào)告：“是什么病、在哪家醫(yī)院看的，都得說清楚，還得具體到病床號(hào)。”

出院后，攢齊了各種單據(jù)，還是得回老家報(bào)銷。“這也就罷了，關(guān)鍵還不能當(dāng)時(shí)報(bào)，讓我3周以后再去領(lǐng)報(bào)銷的錢。”王德君很郁悶，老家的房子雖然還在，但久不住人，他只好悻悻然地返回了北京。3個(gè)星期后，王德君放棄了親自回去的打算，請(qǐng)老家的弟弟幫忙辦理。“我弟弟過去了，結(jié)果沒我的身份證，還不行，只好又把身份證快遞過去。”

這套報(bào)銷程序走下來，王德君直感嘆：“住院難，出院了醫(yī)保結(jié)算，更難。”

需提高統(tǒng)籌層次，推動(dòng)信息共享

今年《政府工作報(bào)告》提出，要加快推進(jìn)基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算。促成異地醫(yī)保結(jié)算，目前面臨著哪些現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)？

中國社會(huì)科學(xué)院法學(xué)所長期研究社會(huì)保障的副研究員董文勇認(rèn)為，醫(yī)保異地實(shí)時(shí)結(jié)算的確契合了很多人的實(shí)際需求。不過，要真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保異地實(shí)時(shí)結(jié)算，當(dāng)前面臨的最大障礙就是各地醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低。

由于各統(tǒng)籌地區(qū)“三個(gè)目錄”（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目）均不相同，因此，對(duì)不同地區(qū)的患者按照不同的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，這給異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算帶來很大困難。

“假設(shè)醫(yī)保基金按縣級(jí)統(tǒng)籌來進(jìn)行計(jì)算，則每一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度都可能有幾千個(gè)不同的醫(yī)療保險(xiǎn)方案。醫(yī)保起付線、自付比例、封頂額度等，都不相同，每一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度都面對(duì)非常龐大的數(shù)據(jù)處理和操作核算等工作。這是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理能力的極大挑戰(zhàn)。”董文勇說。

另外，就是如何實(shí)現(xiàn)全國的信息化聯(lián)網(wǎng)。目前，我國還沒有建立統(tǒng)一的醫(yī)保異地就醫(yī)信息技術(shù)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)，各地只能依據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r自行開發(fā)，普遍缺乏統(tǒng)一的設(shè)計(jì)思想和長遠(yuǎn)規(guī)劃，造成各統(tǒng)籌區(qū)域間的網(wǎng)絡(luò)信息不聯(lián)通，數(shù)據(jù)資源無法共享，客觀上制約了異地醫(yī)保結(jié)算的實(shí)現(xiàn)。

在廣州，異地就醫(yī)和醫(yī)保結(jié)算也面臨一些現(xiàn)實(shí)困難。

據(jù)介紹，異地就醫(yī)是病人與醫(yī)院直接結(jié)算，但醫(yī)院與病人所在的醫(yī)保基金還是記賬管理。如果結(jié)算周期拉長，會(huì)對(duì)就醫(yī)醫(yī)院造成壓力。同時(shí)，各地基金規(guī)模、支付能力參差不齊，外出就醫(yī)人數(shù)眾多，必定大幅增加醫(yī)療支出，讓一些支付能力偏弱的地區(qū)增加支付壓力。再加上各地醫(yī)保政策、參保水平、報(bào)銷范圍的固有差異，要達(dá)到異地就醫(yī)直接支付的良性運(yùn)轉(zhuǎn)，還需要假以時(shí)日、慢慢磨合。

應(yīng)實(shí)行屬地監(jiān)管，強(qiáng)化分級(jí)診療

今年4月，人社部舉行新聞會(huì)，提出了推進(jìn)全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)“三步走”思路：一是實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，二是解決省內(nèi)異地就醫(yī)的問題，三是解決跨省異地就醫(yī)的問題。

從現(xiàn)階段的實(shí)踐情況看，由于各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及醫(yī)療資源配置差異性很大，實(shí)現(xiàn)最終目標(biāo)還有較長的路要走。因此，近期目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是考慮先打破省級(jí)統(tǒng)籌區(qū)域管理的界限，積極探索以跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算為主、其他各種結(jié)算辦法相結(jié)合的異地就醫(yī)結(jié)算模式。遠(yuǎn)期目標(biāo)則應(yīng)當(dāng)是統(tǒng)一全國藥品目錄、診療目錄和服務(wù)設(shè)施目錄，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

董文勇建議，首先，要盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)參保人員標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。“提高統(tǒng)籌層次，既是保障醫(yī)保公平性的需要，也是完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制的重要條件。”他認(rèn)為，目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是兩個(gè)制度、兩套經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。要圍繞醫(yī)保制度的根本宗旨，合理配置醫(yī)療資源，盡可能就近滿足群眾的醫(yī)療服務(wù)需求，解決基本醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

其次，盡快推進(jìn)信息的聯(lián)網(wǎng)互通。各地的醫(yī)保信息互通，是實(shí)現(xiàn)跨省異地醫(yī)保的必要前提。希望盡快推進(jìn)制度的整合，運(yùn)用信息化手段，將各地醫(yī)保信息、數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)，加快建立完善統(tǒng)一的信息平臺(tái)。

再次，還要實(shí)行醫(yī)保屬地監(jiān)管。醫(yī)保基金的監(jiān)管，本來就是醫(yī)保的一大難點(diǎn)，而跨省異地就醫(yī)，又進(jìn)一步增加了醫(yī)保基金的監(jiān)管難度。建議實(shí)行包括醫(yī)保監(jiān)管在內(nèi)的醫(yī)保屬地化管理，克服跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)的監(jiān)管不便，避免醫(yī)保基金的浪費(fèi)。

不過，解決跨省異地就醫(yī)問題的同時(shí)，也可能會(huì)帶來一些其他的負(fù)面影響。

篇6

結(jié)合當(dāng)前工作需要，的會(huì)員“jinmingkj”為你整理了這篇2020年醫(yī)保局打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)開展情況工作總結(jié)范文，希望能給你的學(xué)習(xí)、工作帶來參考借鑒作用。

【正文】

2020年醫(yī)保局打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)開展情況總結(jié)

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療保障運(yùn)行秩序，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，切實(shí)維護(hù)廣大人民群眾切身利益，根據(jù)上級(jí)文件及會(huì)議精神，阜南縣醫(yī)療保障局積極開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)，現(xiàn)將相關(guān)開展情況總結(jié)如下：

一、工作落實(shí)情況

（一）成立行動(dòng)小組，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。為確保專項(xiàng)行動(dòng)扎實(shí)開展，取得實(shí)效，縣醫(yī)保局成立了縣醫(yī)保局黨組書記、局長于偉同志為組長，縣醫(yī)保局黨組成員、副局長李艷、楊曉波為副組長，局機(jī)關(guān)各股室及二級(jí)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為成員的專項(xiàng)政治行動(dòng)小組，統(tǒng)籌負(fù)責(zé)專項(xiàng)行動(dòng)工作。

（二）制定工作方案，明確行動(dòng)要求。根據(jù)上級(jí)相關(guān)文件精神，縣醫(yī)保局于2020年4月27日印發(fā)了《2020年阜南縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案》，細(xì)化了工作目標(biāo)、工作重點(diǎn)、工作步驟、工作要求，明確了工作任務(wù)、完成時(shí)限、檢查細(xì)則，確保行動(dòng)開展有規(guī)范可循。

（三）開展打擊欺詐騙保宣傳月活動(dòng)，營造行動(dòng)氛圍。一是縣醫(yī)保局召開全縣醫(yī)保系統(tǒng)打擊欺詐騙保宣傳月啟動(dòng)儀式，局機(jī)關(guān)各股室及二級(jí)機(jī)構(gòu)、全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共200多人參會(huì)，縣醫(yī)保局黨組書記、局長于偉強(qiáng)調(diào)了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)整治行動(dòng)的重大意義，對(duì)當(dāng)前醫(yī)保監(jiān)管形式進(jìn)行了分析，對(duì)打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)進(jìn)行了安排部署。縣醫(yī)保局將把打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理作為首要整治任務(wù)，切實(shí)履行基金監(jiān)管主體責(zé)任，從維護(hù)廣大人民群眾利益出發(fā)，對(duì)在打擊欺詐騙保中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為嚴(yán)格依法辦事，按規(guī)定從嚴(yán)、從重、從速處理。二是要求全縣所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展打擊欺詐騙保政策培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)《2020年阜南縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案》及《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》；三是加強(qiáng)打擊欺詐騙保政策宣傳，利用電視臺(tái)、縣醫(yī)保局微信公眾號(hào)、政府網(wǎng)站等新聞媒體進(jìn)行政策宣傳，通過進(jìn)社區(qū)、鄉(xiāng)村、政策展板、條幅、公布投訴舉報(bào)電話等方式多渠道、多角度、全方位進(jìn)行政策宣傳，提高社會(huì)對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管參與度，提升行動(dòng)效果；四是要求全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展為期一個(gè)月的打擊欺詐騙保宣傳月活動(dòng)，通過全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)張掛條幅、張貼政策公示、發(fā)放宣傳資料開展打擊欺詐騙保宣傳月活動(dòng)，營造遵紀(jì)守法氛圍。

（四）嚴(yán)格督導(dǎo)檢查，嚴(yán)肅處理問題。一是要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)共體牽頭單位基金專用賬戶開展自查自糾和整改落實(shí)。自查單位要向縣醫(yī)保局書面報(bào)送自查自糾報(bào)告，列明查出的問題和整改落實(shí)情況，并將自查自糾的違規(guī)問題涉及的醫(yī)保基金主動(dòng)申請(qǐng)退回縣財(cái)政局社會(huì)保障基金醫(yī)保專戶；二是縣醫(yī)保局對(duì)“兩機(jī)構(gòu)一賬戶”進(jìn)行抽查，對(duì)抽查時(shí)發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位、仍然存在違規(guī)違紀(jì)違法使用醫(yī)保基金的行為，依規(guī)依法從嚴(yán)頂格處理，并公開曝光，涉嫌犯罪的，及時(shí)移送司法機(jī)關(guān)處理。

二、打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)檢查處理情況

截至目前，阜南縣醫(yī)保局2020年共查處87家協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)48家，定點(diǎn)藥店39家，覆蓋率達(dá)到100%，涉及違規(guī)醫(yī)保資金?14953583.72 元，協(xié)議處理6390975.55 元，合計(jì)追回金額 21344559.27 元。其中，通報(bào)批評(píng) 43 家，約談 6 家，暫停 5 家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，移交縣衛(wèi)健委3起，移交市場(chǎng)監(jiān)督管理局1起，上報(bào)縣紀(jì)委監(jiān)委2起。行政處罰1人，涉及醫(yī)保資金4113元，罰款8223元。

（一）自查自糾。2020打擊欺詐騙保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾全縣共有48家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)自查自糾報(bào)告，共追回金額1659580.66元。

（二）對(duì)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治。2020年打擊欺詐騙保縣醫(yī)保局結(jié)合調(diào)研情況及日常監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步改進(jìn)監(jiān)督方式。對(duì)實(shí)地檢查分醫(yī)院類型開展進(jìn)駐式檢查和常規(guī)檢查，同時(shí)，定時(shí)開展數(shù)據(jù)分析，進(jìn)行指標(biāo)性扣款，年中開展半年度綜合檢查和專項(xiàng)病歷評(píng)審，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查實(shí)時(shí)化、常態(tài)化、制度化。

（1）進(jìn)駐式打擊欺詐騙保檢查。2020年共對(duì)四家醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)駐式檢查，通過查看住院患者在院情況、查閱病歷、核對(duì)費(fèi)用清單、查看報(bào)補(bǔ)單等方式對(duì)四家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行打擊欺詐騙保檢查。共追回金額947068.28元。

（2）日常性打擊欺詐騙保檢查。2020年共對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展2輪次不定時(shí)檢查，共發(fā)現(xiàn)?36 家次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)行為，共追回金額 4284762.65 元。

（3）病歷評(píng)審專項(xiàng)檢查。2020年?1-3 月份，縣醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)理療病歷存在較為混亂的現(xiàn)象，縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心于4月份組織康復(fù)理療領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科理療病歷進(jìn)行了病歷評(píng)審。共追回金額 428520.28 元。

（4）上半年度綜合檢查。縣醫(yī)保局于2020年7月3日下發(fā)了關(guān)于開展2020年上半年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金專項(xiàng)檢查的通知，并成立了專項(xiàng)檢查工作領(lǐng)導(dǎo)小組和兩個(gè)檢查組。針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度建設(shè)、欺詐騙保、日常管理、指標(biāo)控制、整改落實(shí)等相關(guān)工作開展情況進(jìn)行了綜合檢查。

（5）數(shù)據(jù)分析及指標(biāo)性扣款。2020年1月，縣醫(yī)保局對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2019年第四季度醫(yī)保監(jiān)管數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)果運(yùn)用。其中，扣款性指標(biāo)包括選擇性執(zhí)行按病種付費(fèi)、選擇性執(zhí)行同病同價(jià)、次均三費(fèi)超5%三項(xiàng)指標(biāo)，全縣共追回金額10399241.31元。

（6）對(duì)2019年查處案件進(jìn)行處理。2020年1月14日下發(fā)了2019年12月16日至2019年12月20日對(duì)阜南縣中醫(yī)院進(jìn)駐式檢查的處理文件。共追回金額2917120.56元。

2020年3月24日下發(fā)了2019年11月19日對(duì)阜南縣龍王鄉(xiāng)衛(wèi)生院打擊欺詐騙保檢查的處理文件。共追回金額32872.25元。

2020年4月10日下發(fā)了縣委第二巡察組對(duì)阜南縣醫(yī)保局開展巡察期間發(fā)現(xiàn)洪河橋鎮(zhèn)和柴集鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在違規(guī)掛床住院的處理文件。共追回金額568002元。

（7）日常審核性扣款。2020年阜南縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心藥審科日常審核追回基金：郜臺(tái)鄉(xiāng)衛(wèi)生院17530.47元，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院43152元，阜陽民生醫(yī)院35520元，阜陽市婦女兒童醫(yī)院11188.8元。累計(jì)追回金額107391.27。

（三）對(duì)參保居民打擊欺詐騙保整治

2020年，發(fā)現(xiàn)1例參保患者借用就診證套取醫(yī)保基金現(xiàn)象。涉及醫(yī)保資金4113元已追繳回基金專戶，同時(shí)給予行政罰款8226元。

三、下一步工作計(jì)劃

（一）加強(qiáng)政策法規(guī)宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)。加強(qiáng)對(duì)《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》和《阜南縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的宣傳，要求各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)和各種政策，充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)保政策可持續(xù)發(fā)展的重要性，認(rèn)真貫徹落實(shí)相關(guān)政策，引導(dǎo)全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，主動(dòng)建立健全醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部的醫(yī)保基金監(jiān)管制度。

（二）持續(xù)加大打擊力度，深入推進(jìn)專項(xiàng)行動(dòng)。打擊欺詐騙保是一項(xiàng)長期性的艱巨工作，縣醫(yī)保局將繼續(xù)加大打擊欺詐騙保力度。下一步將以《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》和《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》兩個(gè)目錄中的項(xiàng)目?jī)?nèi)涵為抓手，以大數(shù)據(jù)篩查為基礎(chǔ)，采取實(shí)地抽查、現(xiàn)場(chǎng)走訪等方式對(duì)次均費(fèi)用高、住院人次多、診療行為亂的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療價(jià)格和藥品使用規(guī)范進(jìn)行重點(diǎn)核查，持續(xù)規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療、用藥和收費(fèi)行為。

（三）嚴(yán)格跟蹤整改落實(shí)，規(guī)范診療服務(wù)行為。縣醫(yī)保局將嚴(yán)格跟進(jìn)整改督查，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)專項(xiàng)行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問題認(rèn)真梳理，仔細(xì)分析，舉一反三，深入查找本單位在醫(yī)保政策執(zhí)行過程中存在的其它問題，認(rèn)真研究拿出整改措施，提出切實(shí)可行的管理辦法，將整改措施和管理辦法落到實(shí)處，以避免和杜絕重復(fù)問題的發(fā)生。

（四）鞏固專項(xiàng)行動(dòng)成果，加強(qiáng)監(jiān)督管理工作。縣醫(yī)保局將以本次專項(xiàng)行動(dòng)為契機(jī)，不斷完善監(jiān)督管理制度，持續(xù)強(qiáng)化監(jiān)督管理工作，嚴(yán)懲違規(guī)行為，堅(jiān)決遏制醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)現(xiàn)象普發(fā)多發(fā)勢(shì)頭，當(dāng)好醫(yī)保基金的“守門人”，護(hù)牢保障人民健康的“救命錢”，確保醫(yī)保政策得到有效落實(shí)，醫(yī)保基金安全平穩(wěn)健康運(yùn)行。

篇7

1 加大學(xué)習(xí)宣傳力度，增強(qiáng)執(zhí)行醫(yī)保政策的意識(shí)

醫(yī)保工作政策性強(qiáng)，涉及面廣，關(guān)系到每個(gè)參保人員的切身利益，要讓參保患者充分享受醫(yī)保政策的惠利，醫(yī)保管理人員必須進(jìn)行廣泛宣傳和教育，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)保患者共同了解熟悉醫(yī)保政策、法規(guī)，努力做到讓全院上下達(dá)成共識(shí)。

1.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持是關(guān)鍵

醫(yī)保工作涉及醫(yī)院醫(yī)療行為的全過程，涉及到諸多部門和環(huán)節(jié)，需要全院各部門的協(xié)調(diào)和配合，因此必須使全院的工作人員了解、認(rèn)可和共同努力，推動(dòng)醫(yī)保政策的正確實(shí)施。我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保工作，切實(shí)把醫(yī)保工作列入黨委的重要議事日程，由醫(yī)療副院長負(fù)責(zé)醫(yī)保工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，定期例會(huì)，研究政策，分析形勢(shì)。作為醫(yī)保辦的管理人員，要經(jīng)常主動(dòng)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，特別是充分利用院辦公會(huì)的時(shí)機(jī)，讓院領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)了解掌握醫(yī)保工作。并在各類會(huì)議上經(jīng)常強(qiáng)調(diào)醫(yī)保工作的重要性，做到逢會(huì)必講、逢事必講、逢人必講，形成人人重視醫(yī)保，人人參與醫(yī)保的良好氛圍，醫(yī)保辦每年將上級(jí)下發(fā)的醫(yī)保文件匯編成冊(cè)，發(fā)給院領(lǐng)導(dǎo)和機(jī)關(guān)各部門，便于領(lǐng)導(dǎo)和機(jī)關(guān)掌握醫(yī)保政策，確保了醫(yī)保政策的順暢執(zhí)行。

1.2 強(qiáng)化醫(yī)保管理人員的素質(zhì)和政策水平

醫(yī)保辦肩負(fù)著“一手托三家”的特殊重任，即醫(yī)保辦的工作面對(duì)著參保患者、醫(yī)院、醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保管理工作關(guān)系到醫(yī)改制度的可持續(xù)發(fā)展，關(guān)系到醫(yī)、患、保三方的和諧構(gòu)建，醫(yī)保管理人員是連接醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)院的紐帶和橋梁，所以醫(yī)保辦工作難度大，要求管理人員自身要有較高的專業(yè)素質(zhì)和政策水平，必須認(rèn)真系統(tǒng)學(xué)習(xí)和全面掌握國家醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定，認(rèn)真解析，逐條梳理，把握好政策的變化，協(xié)助醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)正確實(shí)施醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做到政策宣傳到位，制度落實(shí)到位，指導(dǎo)協(xié)調(diào)到位，結(jié)算質(zhì)量把關(guān)到位，善于發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)溝通及時(shí)解決。

除了管理者自身加強(qiáng)對(duì)政策的學(xué)習(xí)外，醫(yī)院每年還組織醫(yī)保收費(fèi)、信息等相關(guān)人員外出參加勞動(dòng)保障部門、醫(yī)保管理中心舉辦的各類培訓(xùn)班以及積極參加學(xué)術(shù)研討會(huì)，全面學(xué)習(xí)掌握醫(yī)保政策[2]。同時(shí)在政策落實(shí)過程中，有疑問能及時(shí)與醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等部門協(xié)調(diào)溝通，達(dá)到正確實(shí)施醫(yī)保政策的目的。

1.3 提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策意識(shí)

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，使之在醫(yī)療服務(wù)過程中，準(zhǔn)確和自覺貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策。醫(yī)院每年均按要求定出年度學(xué)習(xí)計(jì)劃，定期舉辦醫(yī)保知識(shí)講座，每個(gè)科室都建立了“醫(yī)保學(xué)習(xí)筆記本”，醫(yī)保辦深入各科室組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，并督促檢查學(xué)習(xí)記錄本。針對(duì)新出臺(tái)的醫(yī)保政策，及時(shí)邀請(qǐng)市醫(yī)保管理中心的領(lǐng)導(dǎo)來院授課；對(duì)新招的特聘專家教授，醫(yī)保辦上門幫助解讀醫(yī)保制度和相關(guān)規(guī)定；利用科室早交班時(shí)間，下科進(jìn)行醫(yī)保政策及具體操作方法等方面的講解。并將醫(yī)保相關(guān)政策、規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)編印成問答形式的小冊(cè)子，人手一冊(cè)，隨身攜帶，方便醫(yī)務(wù)人員查閱，目前已出版了第三冊(cè)。有效提高了醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉力和執(zhí)行力。

1.4 對(duì)參保就診人員進(jìn)行廣泛宣傳教育

為了切實(shí)讓參保患者了解各類醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策知識(shí)，樹立因病施治，合理醫(yī)療的保障意識(shí)[3]，筆者在院內(nèi)營造一個(gè)醫(yī)保政策宣傳學(xué)習(xí)環(huán)境，在門診導(dǎo)醫(yī)咨詢臺(tái)上放置醫(yī)保政策宣傳卡片、醫(yī)保知識(shí)宣傳小冊(cè)子，免費(fèi)發(fā)放給來院就診人員；門診大廳電子顯示屏上滾動(dòng)播放醫(yī)保政策相關(guān)知識(shí)；在醫(yī)院宣傳櫥窗內(nèi)設(shè)置“醫(yī)保和工傷保險(xiǎn)政策宣傳欄”，讓參保人員隨時(shí)了解最新的醫(yī)保政策信息。同時(shí)醫(yī)保辦積極做好科室與參保人員之間的咨詢、協(xié)調(diào)、宣傳工作，為了方便患者，筆者把醫(yī)保辦的辦公場(chǎng)所從機(jī)關(guān)樓搬到門診樓，有了問題能在最短時(shí)間內(nèi)為醫(yī)保就診人員答疑解惑、排憂解難。不斷增進(jìn)醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)醫(yī)保知識(shí)的了解，便于醫(yī)患之間的溝通與交流，促進(jìn)醫(yī)患和諧。

2 強(qiáng)化醫(yī)保管理檢查監(jiān)督機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

醫(yī)療行為的規(guī)范、合理，是醫(yī)保基金支付的前提條件，醫(yī)院的管理是一個(gè)重要的關(guān)口[4]，要用規(guī)章制度作保障，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金安全合理有效使用。

2.1 建立健全醫(yī)保管理制度，量化考核指標(biāo)

按照省、市醫(yī)保部門的政策規(guī)定及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議相關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院具體情況，逐步建立“醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量監(jiān)控制度、數(shù)質(zhì)量分析月講評(píng)制度、處方審核制度、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、醫(yī)保住院費(fèi)用預(yù)警通報(bào)制度”等，各項(xiàng)制度隨著醫(yī)保政策的變化，不斷補(bǔ)充、修改、完善。同時(shí)針對(duì)不同類型的醫(yī)保對(duì)象細(xì)化了“醫(yī)保有關(guān)具體操作與管理規(guī)定”、“醫(yī)保大額病歷及處方監(jiān)督管理規(guī)定”、“使用非醫(yī)保藥品及項(xiàng)目告知規(guī)定”、“住院患者身份變更審批規(guī)定”等，并根據(jù)各科室專業(yè)特點(diǎn)、不同病種、收治患者的輕重，對(duì)全院各科醫(yī)保住院患者擬訂了人均費(fèi)用、藥品比例、住院天數(shù)等考核量化指標(biāo)，每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并及時(shí)反饋到科室，找出存在問題，制定整改措施，保證醫(yī)保制度的平穩(wěn)運(yùn)行。

2.2 加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和重點(diǎn)監(jiān)控

一是從2004年開始設(shè)立科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，指定科室醫(yī)保專項(xiàng)聯(lián)絡(luò)員由護(hù)士長或總務(wù)護(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)收集整理醫(yī)保辦下發(fā)的文件及做好每月醫(yī)保學(xué)習(xí)記錄；負(fù)責(zé)處理科室醫(yī)保患者出現(xiàn)的各類糾紛等問題；經(jīng)常和院醫(yī)保辦進(jìn)行匯報(bào)和溝通，相關(guān)問題及時(shí)向科主任匯報(bào)等。二是對(duì)大額出院病歷（費(fèi)用超過15 000元）進(jìn)行重點(diǎn)審核。抽調(diào)各科室副主任醫(yī)師以上人員組成專家組，每月抽查大額住院費(fèi)用病歷，主要審核治療、用藥、檢查是否合理，是否符合“因病施治”原則，是否符合醫(yī)保規(guī)定，有無變相違規(guī)等。三是圍繞重點(diǎn)指標(biāo)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，對(duì)住院時(shí)間較長、費(fèi)用較高的患者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控；對(duì)用藥量較大，超范圍用藥的科室及醫(yī)生及時(shí)溝通提示；對(duì)超定額費(fèi)用較多的科室進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并予以“黃牌”警告，同時(shí)結(jié)合醫(yī)保政策講解和指導(dǎo)，促使科室主任采取相應(yīng)措施，控制不合理費(fèi)用增長。四是控制不合理用藥，加強(qiáng)對(duì)“大處方”的查處。開展處方點(diǎn)評(píng)和藥品使用排名公布，加強(qiáng)醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的處方管理規(guī)定，杜絕“人情方、大處方”。

2.3 形成檢查-反饋-落實(shí)-整改的良性循環(huán)模式

醫(yī)保辦每月對(duì)全院各科室執(zhí)行醫(yī)保的情況進(jìn)行檢查及匯總后，向科室提供相關(guān)數(shù)據(jù)，同時(shí)將檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題通報(bào)全院，并與相關(guān)科室主任溝通，協(xié)助科室整改。在每季度的全院醫(yī)療質(zhì)量分析講評(píng)中，把醫(yī)保管理質(zhì)量納入其中，及時(shí)進(jìn)行分析講評(píng)，提出下一步改進(jìn)措施。把醫(yī)保工作質(zhì)量與醫(yī)院綜合目標(biāo)管理相結(jié)合，與科室及個(gè)人醫(yī)療千分質(zhì)量考核相結(jié)合，考核結(jié)果與獎(jiǎng)懲掛鉤，對(duì)管理成績(jī)顯著的科室年終一次性專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

3 開發(fā)醫(yī)保基金運(yùn)行監(jiān)管系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控各類信息

隨著電子科技的發(fā)展和醫(yī)療改革的深入，醫(yī)院信息系統(tǒng)在醫(yī)保實(shí)施過程中發(fā)揮著更加重要的作用，是保障醫(yī)保制度改革順利進(jìn)行的技術(shù)支持，也是醫(yī)院適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)客觀要求的體現(xiàn)。

3.1 開發(fā)建立醫(yī)保基金管理指標(biāo)體系

廈門市市民健康信息系統(tǒng)的建立，實(shí)現(xiàn)了衛(wèi)生信息資源共享，形成了各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診無障礙對(duì)接的模式，同時(shí)形成了科學(xué)、系統(tǒng)、及時(shí)、有效的政府監(jiān)管體系模式[5]。信息平臺(tái)的開通，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理提出了更高要求。對(duì)此，醫(yī)院高度重視，加大了對(duì)信息系統(tǒng)的投入和醫(yī)保基金使用監(jiān)管的研究，通過對(duì)廈門市醫(yī)保政策的分析，應(yīng)用粗糙集理論建立了廈門市醫(yī)保基金管理指標(biāo)體系，并針對(duì)建立的指標(biāo)體系開發(fā)了醫(yī)保基金運(yùn)行監(jiān)管系統(tǒng)，該系統(tǒng)不僅僅是一個(gè)軟件，既有獨(dú)立的軟件，如為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部門和醫(yī)院醫(yī)保管理部門提供的監(jiān)管工具；也有分布于不同應(yīng)用管理環(huán)節(jié)的各子系統(tǒng)，如掛號(hào)、門診醫(yī)生站、住院登記及住院醫(yī)生站等系統(tǒng)內(nèi)的動(dòng)態(tài)庫或函數(shù)，在各個(gè)應(yīng)用環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)行狀況進(jìn)行監(jiān)管[6]，利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為。

3.2 實(shí)施醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)化管理，規(guī)范醫(yī)療行為

醫(yī)保辦可在網(wǎng)上經(jīng)辦日常業(yè)務(wù)，對(duì)醫(yī)保患者從掛號(hào)、門診就診、用藥、檢查以及出入院等綜合信息隨時(shí)監(jiān)控；可在網(wǎng)上查閱各科室醫(yī)保住院患者的病程記錄、治療方案、醫(yī)囑、收費(fèi)等；統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)保各類數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行及時(shí)有效的細(xì)化管理，準(zhǔn)確制定相關(guān)考核指標(biāo)，使管理規(guī)范化、透明化、靈敏化，也大大提高了工作質(zhì)量和效率。

4 更新觀念，倡導(dǎo)誠信服務(wù)

由于醫(yī)保政策不斷調(diào)整、不斷完善，而醫(yī)保就診患者涵蓋了各類人群，所享受的待遇各不相同，所以醫(yī)保管理人員必須從細(xì)微之處著手，設(shè)身處地為醫(yī)保患者著想，在醫(yī)、保、患之間架起一座健康的橋梁，為他們提供便捷、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。

4.1 尊重患者知情權(quán)，讓參保患者“明白消費(fèi)”

按照“知情同意”的原則，讓參保患者充分了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括的內(nèi)容，費(fèi)用支付范圍，明白患病時(shí)能夠得到基本醫(yī)療服務(wù)所享有的權(quán)利。在門診大廳和住院大樓的電子屏幕上滾動(dòng)公布收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)價(jià)格；病區(qū)內(nèi)設(shè)置電子觸摸屏，方便患者隨時(shí)查詢就診和費(fèi)用信息；向患者提供“一日清單、出院費(fèi)用清單和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算單”等，使患者隨時(shí)了解費(fèi)用發(fā)生情況和醫(yī)保待遇支付情況，感受到醫(yī)院信息和數(shù)據(jù)真實(shí)、公開、透明，保障了患者監(jiān)控的權(quán)利。在使用自費(fèi)藥品、檢查、治療時(shí)，履行告知義務(wù)，告訴患者自費(fèi)項(xiàng)目使用的原因、用量和金額，征得患者或家屬同意并簽字后方可使用，切實(shí)維護(hù)了醫(yī)保患者的利益。

4.2 以人為本，提升服務(wù)保障水平

實(shí)現(xiàn)人性化服務(wù)是現(xiàn)代醫(yī)院的服務(wù)方向，醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，要把患者的需求放在第一位，把患者滿意與否作為醫(yī)保管理的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，不斷改善就醫(yī)環(huán)境，優(yōu)化服務(wù)流程。在門診大廳懸掛參保患者就診流程圖；各窗口張貼社保卡使用須知；開展門診掛號(hào)、就診、劃價(jià)、取藥、刷卡收費(fèi)“一站式”服務(wù)，減少排隊(duì)次數(shù)，縮短等候時(shí)間。實(shí)行出院患者清單打印、病歷復(fù)印、證明蓋章等的“一條龍”服務(wù)，減少患者來回跑、到處找的現(xiàn)象。筆者將患者的滿意度作為重要的考核指標(biāo)，定期進(jìn)行患者滿意度調(diào)查，通過設(shè)立舉報(bào)投訴信箱、舉報(bào)電話、委托醫(yī)療服務(wù)辦公室發(fā)放出院患者跟蹤調(diào)查表、住院患者滿意度測(cè)評(píng)等，收集患者對(duì)醫(yī)保服務(wù)中的意見，切實(shí)改進(jìn)醫(yī)保工作。

篇8

一、檢查范圍和時(shí)間

此次“清零行動(dòng)”檢查范圍為全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，時(shí)間為2021年3月20日開始至2021年6月10日結(jié)束。

二、檢查方式和內(nèi)容

本次“清零行動(dòng)”嚴(yán)格執(zhí)行行政執(zhí)法的相關(guān)要求，組織醫(yī)保政策法規(guī)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格管理、財(cái)務(wù)等相關(guān)人員現(xiàn)場(chǎng)檢查。重點(diǎn)檢查違規(guī)問題整改情況，包括國家和省局飛行檢查、投訴舉報(bào)移交線索、州局抽查復(fù)查、本級(jí)全覆蓋檢查、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾等各類檢查已查處辦結(jié)和未辦結(jié)的醫(yī)保違法違規(guī)違約行為。

三、檢查處理結(jié)果運(yùn)用

（一）公開曝光。為鼓勵(lì)全民參與監(jiān)督，積極舉報(bào)欺詐騙保行為，對(duì)“清零行動(dòng)”期間查處的典型案例公開曝光，以強(qiáng)化震懾作用。

（二）加大懲戒力度。為加強(qiáng)信息共享，促進(jìn)監(jiān)管成果協(xié)同運(yùn)用，根據(jù)省局《關(guān)于建立醫(yī)保基金監(jiān)管信息數(shù)據(jù)備案制度（試行）的通知》要求，加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵(lì)、失信聯(lián)合懲戒，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的失信行為納入國家誠信體系信息系統(tǒng)，依法依規(guī)對(duì)失信行為進(jìn)行懲戒。

（三）問題線索移送。為深度凈化醫(yī)保基金使用運(yùn)行環(huán)境，維護(hù)人民群眾利益，將醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法工作中發(fā)現(xiàn)的移送范圍內(nèi)的問題清單線索，按規(guī)定程序及時(shí)移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)處理。

四、具體工作要求

（一）提高思想認(rèn)識(shí)。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要高度重視基金監(jiān)管存量問題“清零行動(dòng)”，要進(jìn)一步提高政治站位和思想認(rèn)識(shí)，對(duì)醫(yī)療保障局成立以來各類檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行徹底整改，堅(jiān)決杜絕整改過程中的形式主義、。

（二）完善制度建設(shè)。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要以此次“清零行動(dòng)”為契機(jī)，貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定，制定本單位內(nèi)部醫(yī)保各項(xiàng)管理制度，成立醫(yī)保管理部門并由專人負(fù)責(zé)醫(yī)保基金使用管理工作；定期組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)，結(jié)合《全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》主動(dòng)開展自查，做到預(yù)防為主，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)保基金使用不規(guī)范的行為。

篇9

【關(guān)鍵詞】城鄉(xiāng)統(tǒng)籌 醫(yī)藥衛(wèi)生 醫(yī)療保障 【中圖分類號(hào)】R-012 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障問題，是當(dāng)前我國社會(huì)廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一，涉及到我國未來醫(yī)療保障體系的發(fā)展與完善。北京大學(xué)課題組（以下簡(jiǎn)稱課題組）立足于我國國情和城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的實(shí)際，堅(jiān)持科學(xué)的方法論，從多學(xué)科、多層次、多角度、多領(lǐng)域進(jìn)行整體性調(diào)查與研究。課題組調(diào)研采用多階段分層隨機(jī)科學(xué)抽樣，抽取了北京、天津、重慶3個(gè)直轄市和黑龍江、山東、河北、遼寧、陜西、山西、貴州7個(gè)省30個(gè)縣（區(qū)）、60個(gè)鄉(xiāng)村和城市社區(qū)，查閱相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料、開展實(shí)地考察，力求調(diào)研具有廣泛的代表性。

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，整體上看，3個(gè)直轄市、7個(gè)省都建立了較為完整的醫(yī)療保障體系和醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例逐年提高，民眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)有所減輕。近幾年，各地又建立了大病保險(xiǎn)制度，將醫(yī)療費(fèi)用超過規(guī)定額度的患者納入大病保障范圍。有些省市的大病統(tǒng)籌政策內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到75%，有效緩解了因病致貧、因病返貧。受訪民眾對(duì)醫(yī)療保障的總體評(píng)價(jià)比較滿意。但調(diào)研也發(fā)現(xiàn)一些地方的醫(yī)療保障仍存在一些不容忽視的問題，主要是醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)發(fā)展不平衡，醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)滯后于醫(yī)療保障體系的發(fā)展。

城鄉(xiāng)基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足，民眾對(duì)醫(yī)療保障的獲得感不夠高

城鄉(xiāng)基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足，農(nóng)村尤為突出。其中主要不是醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施差或醫(yī)療配備少，而是缺乏高素質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才。盡管各級(jí)政府每年對(duì)于衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入有大幅度增長，但大多用于保需方，即增加醫(yī)療保障資金，直接投入縣（區(qū)）醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)不僅數(shù)額少，而且大多用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備購置，醫(yī)務(wù)人員薪酬等日常運(yùn)行經(jīng)費(fèi)仍要靠醫(yī)療服務(wù)收入解決，導(dǎo)致醫(yī)院采用過度檢查和多用自費(fèi)藥品等手段以增加收入。盡管醫(yī)保基金最終都要補(bǔ)償?shù)结t(yī)院，但由于大醫(yī)院能力強(qiáng)、水平高、治療疑難病癥多，獲得的醫(yī)保基金補(bǔ)償就多，醫(yī)務(wù)人員薪酬標(biāo)準(zhǔn)也就高；而縣（區(qū)）醫(yī)院由于能力弱、水平低，治療疑難病癥少，獲得的醫(yī)保基金補(bǔ)償也就少，醫(yī)務(wù)人員薪酬標(biāo)準(zhǔn)也就低。特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，由于能夠開設(shè)的診療項(xiàng)目少、能力差，獲得的醫(yī)保基金補(bǔ)償較少，醫(yī)務(wù)人員薪酬只能靠財(cái)政支付，標(biāo)準(zhǔn)更低。利益導(dǎo)向使鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術(shù)人才流失較為嚴(yán)重，有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院空有新建的服務(wù)樓，而病人卻寥寥無幾，主要是缺少優(yōu)質(zhì)人才。

民眾對(duì)醫(yī)療保障的獲得感不夠高。在調(diào)研中，很多受訪群眾反映醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷比例與政策公布的報(bào)銷比例差距較大。醫(yī)保規(guī)定政策內(nèi)的費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到70%以上，而實(shí)際報(bào)銷比例只有50%左右。究其原因，是醫(yī)保制度規(guī)定了報(bào)銷范圍和目錄，納入目錄的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例可以達(dá)到70%，另外還有大量的藥品、檢查費(fèi)、床位費(fèi)等，未列入報(bào)銷目錄，全部由患者自費(fèi)。由此造成政策報(bào)銷比例與實(shí)際報(bào)銷比例的差距。應(yīng)當(dāng)看到，由于目前我國醫(yī)保籌資水平比較低，財(cái)政撥款以及企事業(yè)和居民繳費(fèi)也難以快速增加醫(yī)保基金，醫(yī)保費(fèi)用的報(bào)銷比例不可能很高。問題在于，很多未列入報(bào)銷目錄的自費(fèi)藥品和醫(yī)療項(xiàng)目，也是治療疑難雜癥不可缺少的。而且越是大病、重病患者，自費(fèi)比例越高，負(fù)擔(dān)越重。政府主管部門對(duì)于公立醫(yī)院使用自費(fèi)藥品和自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目，缺乏規(guī)范的限制，致使一些重病患者意見較大。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物不適應(yīng)患者就t需求。不少民眾反映，目前城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥物品種很少，常備藥物數(shù)量很小，給社區(qū)民眾特別是常見病、老年病、慢性病患者帶來很多不便，影響了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“守門人”作用的發(fā)揮。北京市大型醫(yī)院平均常備藥約1200個(gè)品規(guī)，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)只有220個(gè)，差距較大。適應(yīng)社區(qū)民眾日常用藥需求，適當(dāng)增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常備藥品種和數(shù)量，是應(yīng)當(dāng)盡快解決的問題。此外，政府主管部門對(duì)于社會(huì)藥店的經(jīng)營行為缺乏嚴(yán)格監(jiān)管，有些定點(diǎn)藥店不僅直接刷醫(yī)保卡銷售藥品，也刷醫(yī)保卡銷售化妝品、食品、清潔用品等非藥商品。這些行為雖然使未患病的民眾得到了實(shí)惠，卻違反了國家醫(yī)保政策，侵蝕了醫(yī)保基金，實(shí)際上損害了民眾健康利益，應(yīng)當(dāng)引起政府醫(yī)保部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的高度重視。

居民重復(fù)參保與異地報(bào)銷難問題并存，有些醫(yī)保政策不適應(yīng)民眾的實(shí)際需求

居民重復(fù)參保與異地報(bào)銷難問題并存。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，有些外出農(nóng)民工既在老家參加了新農(nóng)合，又在打工地參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。出現(xiàn)這個(gè)問題的原因，主要是目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保屬于兩種制度、兩套經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，信息相互分割，存在一些漏洞。盡快統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，是一個(gè)不能回避的問題。此外，城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)報(bào)銷難的問題比較突出。有些外出農(nóng)民工及隨遷老人、子女，在原籍參加新農(nóng)合，到打工地就醫(yī)不能報(bào)銷，得自己先墊付費(fèi)用，年終再回家報(bào)銷；導(dǎo)致有的不能及時(shí)就醫(yī)，耽誤病情。出現(xiàn)這個(gè)問題，主要是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌層級(jí)比較低，有的是市級(jí)統(tǒng)籌，有的是縣級(jí)統(tǒng)籌，各省沒有建立結(jié)算中心，省與省之間沒有互聯(lián)互通的醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)。隨著我國城鎮(zhèn)化建設(shè)不斷加快，人口流動(dòng)量日益增加，跨縣（區(qū)）、跨省市的異地就醫(yī)數(shù)量越來越大，應(yīng)盡快提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，并研究建立各省、自治區(qū)、直轄市之間的醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算制度。

有些醫(yī)保政策不適應(yīng)民眾的實(shí)際需求。目前的醫(yī)保制度是，根據(jù)居民的戶籍和身份分別參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合，不符合變化了的新情況。2015年調(diào)查結(jié)果顯示，有超過三成的受訪民眾希望參加其他類型的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。有的農(nóng)民工及其子女進(jìn)城后希望參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有些城鎮(zhèn)下崗職工因原有企業(yè)難以繳納醫(yī)保費(fèi)用，希望參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，也有些收入水平較高又患病的自由職業(yè)者希望加入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。這些都是隨著居民的就業(yè)、居住、收入等客觀條件變化而出現(xiàn)的新情況。如何適應(yīng)這些居民的合理需求，建立起權(quán)利公平、機(jī)會(huì)公平、規(guī)則公平的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌基本醫(yī)療保障制度，維護(hù)公眾健康權(quán)益，是擺在各級(jí)政府及全社會(huì)面前的一項(xiàng)繁重而艱巨的任務(wù)。

完善我國城鄉(xiāng)統(tǒng)籌基本醫(yī)療保障體系的對(duì)策和建議

建立創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、開放、共享的公立醫(yī)療服務(wù)體系。政府主管部門應(yīng)當(dāng)秉承創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、開放、共享的發(fā)展理念，在公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間搭建一座平臺(tái)，組建不同形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體――由一家三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合若干二級(jí)醫(yī)院，一家二級(jí)醫(yī)院聯(lián)合若干社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，一家縣級(jí)醫(yī)院聯(lián)合若干鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)，實(shí)行資源共享、人才共享、利益共享和責(zé)任共擔(dān)。醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才在隸屬關(guān)系不變、原待遇標(biāo)準(zhǔn)和渠道不變的情況下，應(yīng)當(dāng)定員、定崗、定期輪流到聯(lián)合體內(nèi)的下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療服務(wù)。基層的醫(yī)務(wù)人員也需要定期輪流到醫(yī)院培訓(xùn)、進(jìn)修。政府主管部門應(yīng)當(dāng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)技能考核，考核不合格的給予一年的補(bǔ)習(xí)機(jī)會(huì)，仍不合格的應(yīng)予辭退。今后，三級(jí)醫(yī)院原則上不應(yīng)從醫(yī)學(xué)院校直接招聘醫(yī)務(wù)人員，而應(yīng)從聯(lián)合體的二級(jí)醫(yī)院中選調(diào)，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選調(diào)。在聯(lián)合體內(nèi)，上級(jí)醫(yī)院的科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)與下級(jí)醫(yī)院實(shí)行轉(zhuǎn)崗任職。

擴(kuò)大報(bào)銷目錄，規(guī)范藥品招標(biāo)采購。建議政府醫(yī)保管理部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保報(bào)銷政策的研究，逐步調(diào)整和擴(kuò)大報(bào)銷目錄，凡是與人民生命和健康密切相關(guān)的藥品和醫(yī)療項(xiàng)目，原則上都應(yīng)列入報(bào)銷目錄，并對(duì)醫(yī)生的用藥行為實(shí)行嚴(yán)格監(jiān)管。擴(kuò)大報(bào)銷范圍可能會(huì)降低一些報(bào)銷比例，但從公平角度看，更容易得到廣大民眾的擁護(hù)。藥品是關(guān)系人民生命健康的特殊商品，國家應(yīng)當(dāng)實(shí)行特殊的監(jiān)管政策，建立全國統(tǒng)一、規(guī)范、嚴(yán)格的藥品招標(biāo)采購制度和藥品價(jià)格審核制度，以藥品出廠價(jià)為基礎(chǔ)，加上合理的商品流通費(fèi)用，確定中標(biāo)價(jià)格，遏制藥品流通暴利。對(duì)于一些用量小、價(jià)格低的特殊藥品，政府采購應(yīng)當(dāng)給予必要的扶持，保證其生產(chǎn)和供應(yīng)。同時(shí)，對(duì)于定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)管，嚴(yán)肅查處用醫(yī)保卡銷售非藥商品的違規(guī)行為。對(duì)于居民的醫(yī)保卡，應(yīng)當(dāng)建立保值制度，明確當(dāng)年用不完的可以結(jié)轉(zhuǎn)到下年繼續(xù)使用。醫(yī)保卡積累的費(fèi)用額度，歸參保者個(gè)人所有，可用于日后的醫(yī)療個(gè)人花費(fèi)，但不得挪作他用。

建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。從城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的角度考慮，應(yīng)當(dāng)盡快實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度的整合，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。目前，基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌面臨的最大難題，一是需要提高農(nóng)民個(gè)人的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)；二是城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)有著較大差距，如果城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一繳費(fèi)而不能享受同等的醫(yī)療服務(wù)，則不夠公平。解決的辦法是，在一定的過渡期內(nèi)，對(duì)務(wù)農(nóng)的農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民采取差別化繳費(fèi)政策，允許農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于城鎮(zhèn)居民；對(duì)于進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)村居民，因有較穩(wěn)定收入且享受城鎮(zhèn)的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)與城鎮(zhèn)居民同標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。對(duì)于城鎮(zhèn)下崗職工繳費(fèi)困難者，應(yīng)當(dāng)允許其參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

實(shí)現(xiàn)省際醫(yī)保互聯(lián)互通，解決異地報(bào)銷困難。目前各地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，大多以縣、市統(tǒng)籌為主，統(tǒng)籌層次低，不僅抵御風(fēng)險(xiǎn)能力差，而且給異地報(bào)銷帶來了諸多困難。我們建議，國家應(yīng)當(dāng)積極推動(dòng)各地提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，到“十三五”期末，全國實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌。同時(shí)，各省之間應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)，包括醫(yī)保報(bào)銷政策信息、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用信息等，并實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。對(duì)于外出務(wù)工人員的看病費(fèi)用，可以去就醫(yī)地即時(shí)報(bào)銷，并通過省際結(jié)算平臺(tái)定期結(jié)算。這項(xiàng)措施適應(yīng)我國人口流動(dòng)的新形勢(shì)，有利于城鄉(xiāng)一體化建設(shè)，有利于各地協(xié)調(diào)發(fā)展，也有利于方便民眾就醫(yī)、維護(hù)人民健康，是一件利國利民的好事，政府主管部門應(yīng)當(dāng)積極協(xié)調(diào)、大力推進(jìn)。

進(jìn)一步深化公立醫(yī)院體制機(jī)制改革。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療保障體系的中心環(huán)節(jié)，對(duì)于治療疑難重癥、創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)、維護(hù)醫(yī)保基金安全、保障人民健康權(quán)益，都具有不可替代的作用。中央對(duì)公立醫(yī)院改革的基本要求是“破除逐利機(jī)制，維護(hù)公益性質(zhì)”。公立醫(yī)院改革的核心，是落實(shí)政府責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院收入和支出的監(jiān)督和管理，為醫(yī)院運(yùn)行提供基本經(jīng)費(fèi)保障，建立符合我國國情和醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的醫(yī)務(wù)人員薪酬制度，并對(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)績(jī)效進(jìn)行規(guī)范審核，改變公立醫(yī)院“自收自支”的狀態(tài)。近幾年，公立t院改革取得了一定成效，但實(shí)現(xiàn)中央提出的改革目標(biāo)還有很大差距，還需要大力推進(jìn)。建議國家有關(guān)部門研究建立《面向城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)代化標(biāo)準(zhǔn)體系》，使標(biāo)準(zhǔn)化、網(wǎng)格化的電子診斷結(jié)果和病歷可在不同醫(yī)院使用，減少重復(fù)檢查，實(shí)現(xiàn)資源共享，并推動(dòng)遠(yuǎn)程診療，提高醫(yī)療水平，降低診治費(fèi)用。

加強(qiáng)宣傳教育，增強(qiáng)民眾對(duì)醫(yī)保體系建設(shè)的參與感和支持度。基本醫(yī)療保障體系涉及千家萬戶的幸福和億萬民眾的安康，參保民眾既享有保障的權(quán)利，也承擔(dān)共濟(jì)的義務(wù)。政府部門應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳教育，使廣大參保民眾認(rèn)識(shí)到，醫(yī)保體系關(guān)系民眾整體健康，不僅要關(guān)注自身的利益，也要關(guān)注基金的安全，保證醫(yī)保基金真正發(fā)揮互助共濟(jì)的作用。政府醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成為參保民眾之家，對(duì)于部分民眾的意見，凡是能夠解決的，要盡力研究改進(jìn)；對(duì)于暫時(shí)做不到的，應(yīng)做好政策解釋工作，爭(zhēng)取民眾的理解和支持，使廣大民眾成為參與醫(yī)保、關(guān)心醫(yī)保、支持醫(yī)保、維護(hù)醫(yī)保的骨干力量。

（作者為北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院教授、博導(dǎo)）

【注：本文系國家哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃重點(diǎn)項(xiàng)目“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下我國醫(yī)療保障體系問題研究”的主要成果之一】

【參考文獻(xiàn)】

篇10

2008年我國建立了多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體制，其中以城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三類醫(yī)保險(xiǎn)種為主體，工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、家庭病床、鐵路醫(yī)保等小范圍險(xiǎn)種作為補(bǔ)充。隨著各類醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍逐漸擴(kuò)大，2011年我國正式進(jìn)入“全民醫(yī)保”時(shí)代。文章通過對(duì)目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌運(yùn)行機(jī)制出現(xiàn)的一系列問題進(jìn)行分析，指明建立醫(yī)保基金省統(tǒng)籌運(yùn)行機(jī)制的必要性并提出相應(yīng)合理化建議。

1實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌機(jī)制的必要性

11醫(yī)療保險(xiǎn)基金低統(tǒng)籌層次引發(fā)的一系列問題

（1）統(tǒng)籌層次低，基金風(fēng)險(xiǎn)大。自2009年新一輪醫(yī)改啟動(dòng)至今，我國現(xiàn)已建成了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度。目前，基本醫(yī)保的參保人數(shù)超過13億人，覆蓋面穩(wěn)固在95%以上，與醫(yī)保政策全覆蓋形成巨大反差的是我國醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次比較低，大部分集中在縣級(jí)，較少部分集中在地市級(jí)，只有個(gè)別大城市才實(shí)現(xiàn)了全市統(tǒng)籌。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有2620個(gè)統(tǒng)籌單位，其中約85%是縣級(jí)統(tǒng)籌。[1]由于醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)可能出現(xiàn)的疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行共同分擔(dān)，在繳費(fèi)金額固定的情況下，參加保險(xiǎn)的人數(shù)越多，繳納基金的規(guī)模就越大，縣級(jí)統(tǒng)籌相對(duì)于市級(jí)、省級(jí)統(tǒng)籌而言參保人數(shù)相對(duì)少，形成的基金規(guī)模和共濟(jì)能力有限，一旦出現(xiàn)大范圍的疫情災(zāi)害或意外事故，有限的醫(yī)保基金安全將存在很大隱患。

（2）統(tǒng)籌層次低，政策不統(tǒng)一，各類成本高。由于經(jīng)濟(jì)規(guī)模及發(fā)展不平衡，不同的統(tǒng)籌地區(qū)參保人數(shù)與繳費(fèi)情況存在較大差別，基金統(tǒng)籌支付能力也相對(duì)懸殊。目前，各地（市）縣都在國家級(jí)、省級(jí)醫(yī)保政策基礎(chǔ)上結(jié)合本地實(shí)際制定相應(yīng)政策，涉及的繳費(fèi)基數(shù)、起付線、封頂線、支付比例、醫(yī)保目錄等存在著地方差異，同時(shí)，不同的醫(yī)保政策也帶來了不同的管理方法和信息結(jié)算系統(tǒng)，導(dǎo)致信息系統(tǒng)、基金平臺(tái)建設(shè)的重復(fù)投入，各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦人員的重復(fù)配備，大大增加了經(jīng)濟(jì)成本和人員管理成本。

（3）統(tǒng)籌層次低，異地就醫(yī)難。醫(yī)保統(tǒng)籌層次大都在縣一級(jí)，而較好的醫(yī)療資源卻相對(duì)集中在上一級(jí)醫(yī)院，當(dāng)出現(xiàn)急、危、重和疑難雜癥的醫(yī)療救治時(shí)，參保人出于自身考慮，往往選擇轉(zhuǎn)往資源較好的上級(jí)醫(yī)院治療，只要參保人離開縣級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌范圍，就屬于異地就醫(yī)，異地就醫(yī)不僅僅需要縣級(jí)醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治申請(qǐng)，經(jīng)縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批通過后，還要面臨在上級(jí)醫(yī)院就診時(shí)基金統(tǒng)籌政策的不一致，例如增加轉(zhuǎn)外治理費(fèi)用，降低醫(yī)保統(tǒng)籌支付額等。如此種種都大大增加了參保人的就醫(yī)難度和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（4）統(tǒng)籌層次低，基金使用效率低下。基金統(tǒng)籌層次低必然出現(xiàn)統(tǒng)籌的單元比較多，出于基金使用安全考慮，每個(gè)單元對(duì)于醫(yī)保基金總額的管理目標(biāo)都是“略有結(jié)余”，造成了每個(gè)單位的“小結(jié)余”聚集在一起使得醫(yī)保基金總量結(jié)余過多，不能完整發(fā)揮整個(gè)醫(yī)保基金使用效率。

12建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金的省級(jí)統(tǒng)籌是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然要求

（1）《社會(huì)保險(xiǎn)法》的要求。《社會(huì)保險(xiǎn)法》第六十四條明確提出“基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金逐步實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌，其他社會(huì)保險(xiǎn)基金逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌”。省級(jí)統(tǒng)籌是醫(yī)保較為理想的狀態(tài)，對(duì)提高財(cái)務(wù)的可持續(xù)性、省內(nèi)報(bào)銷簡(jiǎn)化手續(xù)和轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系、統(tǒng)一報(bào)銷政策，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)全國異地就醫(yī)直接結(jié)算等，具有重大現(xiàn)實(shí)意義。

（2）實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平的要求。社會(huì)保險(xiǎn)法奠定了公民人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的平等權(quán)利，影響公平性的主要問題在分配的合理和機(jī)會(huì)的均等上。[2]醫(yī)療保險(xiǎn)的公平可以理解為同病同治，每個(gè)參保人都能公平獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性，相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)國務(wù)院部署，按照“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理”的要求，研制具體實(shí)施方案。

（3）優(yōu)化資源配置的要求。醫(yī)保基金省級(jí)統(tǒng)籌，有利于精簡(jiǎn)優(yōu)化醫(yī)保政策部門和醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員的組織配備，提高人力資源配置，大大節(jié)約人力成本及管理成本，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。

2實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌機(jī)制的建議

21適當(dāng)增加政府轉(zhuǎn)移支付，引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付政策的不統(tǒng)一，歸根結(jié)底還是由于各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況制定的“以收定支”策略，如何確定合理的醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金省統(tǒng)籌的重要前提。我們可以從省級(jí)出發(fā)，以縣為單位，匯總統(tǒng)計(jì)最近幾年每年繳費(fèi)基金總額和基金支出總額，測(cè)算基金使用和結(jié)余情況，在確保基金總額安全的情況下，醫(yī)保待遇盡量向高標(biāo)準(zhǔn)傾斜。建議通過調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，適當(dāng)提高財(cái)政衛(wèi)生支出水平，強(qiáng)化政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的資金支持力度，適當(dāng)增加政府轉(zhuǎn)移支付用以彌補(bǔ)部分貧困縣市的繳費(fèi)資金缺口，適時(shí)引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同合作，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的大病保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)補(bǔ)充資金，同時(shí)積極探索引進(jìn)其他民間資金或模式共同籌資。

22建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和運(yùn)行機(jī)制

實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金省統(tǒng)籌，不僅僅要解決資金缺口問題，還要建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，包括醫(yī)保基金籌資繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、基金支付待遇水平、醫(yī)保藥品目錄及診療服務(wù)項(xiàng)目目錄、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理政策、醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移續(xù)接等。只有統(tǒng)一各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的省級(jí)統(tǒng)籌才能做到有法可依、有章可循。

23建立統(tǒng)一的信息結(jié)算系統(tǒng)和信息平臺(tái)

建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息結(jié)算系統(tǒng)和信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)全省聯(lián)網(wǎng)現(xiàn)實(shí)操作。在實(shí)際工作中，我們經(jīng)常會(huì)遇到這種情況：即使政策允許實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算，也因?yàn)樾畔⑾到y(tǒng)中的醫(yī)保項(xiàng)目不匹配、信息不完善而造成參保人無法實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算異地報(bào)銷。因此，要努力建設(shè)一個(gè)先進(jìn)的覆蓋全省的醫(yī)保信息系統(tǒng)作為技術(shù)支持，通過信息技術(shù)手段把省、地（市）、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、統(tǒng)計(jì)、稽核等工作統(tǒng)一到一個(gè)平臺(tái)管理，實(shí)現(xiàn)全省醫(yī)保制度統(tǒng)一、流程統(tǒng)一、操作統(tǒng)一、結(jié)果統(tǒng)一，全面提升管理水平。有了全省聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)就能及時(shí)調(diào)取醫(yī)保基金各類經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和評(píng)估，監(jiān)測(cè)醫(yī)保基金使用情況，對(duì)基金使用過程中有可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行提前預(yù)警，合理控制醫(yī)保費(fèi)用過高、過快增長，積極引導(dǎo)醫(yī)保基金在總額一定的情況下更合理、更有效率地運(yùn)行。

24積極探索多種付費(fèi)方式的改革，確保基金運(yùn)行安全

當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，醫(yī)保基金入不敷出，基金風(fēng)險(xiǎn)增大是制約醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)省統(tǒng)籌的一個(gè)重要因素。積極探索醫(yī)保支付方式的改革，逐步由以往按醫(yī)保項(xiàng)目付費(fèi)的方式變革為按疾病類型付費(fèi)，如單病種付費(fèi)，或按總額預(yù)付制等。單病種付費(fèi)模式是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)與住院人次向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用，使得醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，避免醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、重復(fù)項(xiàng)目和分解項(xiàng)目，防止醫(yī)院小病大治，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。總額預(yù)付制是根據(jù)一定區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)、年均接診人數(shù)、次均接診費(fèi)用來測(cè)算年度統(tǒng)籌補(bǔ)償控制總額，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期預(yù)撥，實(shí)行總額控制、包干使用、超支分擔(dān)的支付方式。?@種支付方式對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量提出較高要求，使得醫(yī)院收入不能隨服務(wù)量增長而增長，只能在總額預(yù)算內(nèi)控制過量醫(yī)療服務(wù)，一旦超支，就只能和醫(yī)保機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)，有效遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，確保醫(yī)保基金運(yùn)行安全。