導語：如何才能寫好一篇醫(yī)療系統(tǒng)改革方案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

去年11月，十八屆三中全會提出“建立科學的醫(yī)療績效評價機制和適應行業(yè)特點的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度”。今年3月，《政府工作報告》提出“健全醫(yī)務人員等適應行業(yè)特點的薪酬制度”。5月，國務院辦公廳印發(fā)的2014年醫(yī)改重點工作任務明確指出，要建立適應醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度。

而作為具體落實這一任務的醫(yī)生薪酬改革方案，目前正在緊鑼密鼓的制定中，據接觸相關部委的人士透露，方案已經委托給北京協(xié)和醫(yī)學院等機構進行調研和草擬，爭取年內能夠初見雛形。

醫(yī)務人員是醫(yī)療系統(tǒng)最寶貴的資源，在新醫(yī)改進入深水區(qū)的當下，可以說醫(yī)生薪酬制度的改革已經成為“再也無法拖延下去”的工作，其裹足不前必然會拖了新醫(yī)改的后腿，因此，這一改革的提速成為了某種必然。

然而，在我國建立適應醫(yī)生行業(yè)特點的薪酬制度，絕非易事。

經濟學家亞當.斯密在200年前所著的《國富論》中曾寫道：“我們把自己的生命交給了醫(yī)生……像這樣重大的信任應該安然委托于那些人，他們得到的報酬必須與這種信任所需要的社會地位相符，再加上他們之前必須接受的長期教育與巨額費用，勢必使他們的勞動價格更加高昂。”

確實，在很多國家特別是發(fā)達國家，醫(yī)生都是社會地位和薪酬收入最高的職業(yè)之一，醫(yī)生憑醫(yī)術賺錢，憑醫(yī)術獲得社會的尊重。

因此許多人認為，中國的醫(yī)生肯定收入不菲，小日子必定過得富足而愜意。但是，許多醫(yī)生卻并不“買賬”，而是抱怨工作累、壓力大，特別強調的是工資低。事實上，這些抱怨并非空穴來風，無病，確實有廣泛的代表性。

眾所周知，在我國醫(yī)療技術性收費是非常廉價的，加之政府對公立醫(yī)院的財政撥款非常有限，所以發(fā)到醫(yī)生手里的錢并不像我們想象的那樣多。為了維持運轉開銷和增加醫(yī)生的收入，所以醫(yī)院需要靠藥品和器械檢查收費來“彌補”經費不足，因此醫(yī)療系統(tǒng)就產生了一個詞匯――以藥養(yǎng)醫(yī)。

篇2

事實上，公立醫(yī)院改革之難，并非難在從無到有地建立起一套良性的運行機制，而是難在從舊有的、不協(xié)調的體制機制和利益格局中突圍。要從千頭萬緒的公立醫(yī)院改革困局中梳理出清晰的脈絡，實非易事。但是，只要正視公立醫(yī)院改革中長期爭論的老問題，梳理出其背后的體制機制糾葛，并一一破解、優(yōu)化，一套良性機制的建立也就為時不遠了。

問題一：公立醫(yī)院的過與不足

2月14日，國家衛(wèi)生計生委副主任馬曉偉一行在山東省副省長王隨蓮陪同下，視察山東大學齊魯醫(yī)院（下稱“齊魯醫(yī)院”）。作為山東大學直屬的國家衛(wèi)計委預算管理單位，齊魯醫(yī)院現開放床位3300余張。

據該院官網報道，馬曉偉在肯定醫(yī)院成績的同時指出，醫(yī)院要加快速度實現“三個轉變”。第一個轉變便是，從規(guī)模擴張模式轉變?yōu)樘嵘齼群l(fā)展質量的模式，醫(yī)院規(guī)模要適中。

3月，齊魯醫(yī)院院長李新鋼在接受《中國醫(yī)院院長》雜志專訪時介紹，醫(yī)院的規(guī)模原來一直維持在1700張床位左右，始終超負荷運轉，患者看病難現象突出。經過發(fā)展建設后，即使現在已經達到3300張床位，仍然不能滿足患者需求。同時，醫(yī)院的疑難病診治比例一直維持在較高水平。

“有人認為，當前大醫(yī)院人滿為患，是因為存在對基層醫(yī)療機構的虹吸效應。但如果縣、地市級醫(yī)院，到省級醫(yī)院，都是患者爆滿，在一定程度上說明該地區(qū)的醫(yī)療系統(tǒng)仍然不能滿足廣大百姓的需求。作為部管醫(yī)院，齊魯醫(yī)院會響應要求，放緩規(guī)模擴張的腳步，但同時也將承擔服務能力不足帶來的各種壓力。”李新鋼表示。

李新鋼的困惑在當前中國公立醫(yī)院院長中相當有代表性。公立醫(yī)院應該繼續(xù)進行規(guī)模擴張，以疏解近在眼前的看病難問題，還是及時剎車，轉向內涵建設，正是公立醫(yī)院掌門人與衛(wèi)生主管部門爭論的焦點。

然而，在公立醫(yī)院過與不足的爭論背后，體現了公立醫(yī)院在整個國家醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中的定位模糊。

就公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構的分工而言，由國家出資建設的各級公立醫(yī)院，是否應該就專攻哪個難度的專科、專病進行適當劃分。同時，以何種機制確保患者流向趨于合理、醫(yī)院的學科建設更有針性。

就公立醫(yī)院與其他各種性質的醫(yī)院的分工而言，公立醫(yī)院，特別是大型公立醫(yī)院，是否有必要包攬絕大部分的疑難急重患者，甚至是否有必要包攬基本醫(yī)保患者。哪些醫(yī)療服務任務必須由公立醫(yī)院承擔，而在哪些方面要為民辦非營利性醫(yī)院等性質的醫(yī)院留出發(fā)展空間。

在2014年全國衛(wèi)生計生會議上，在醫(yī)療資源的縱向優(yōu)化方面，分級診療取代以往的醫(yī)聯體，成為工作重點，而“優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機構、鼓勵社會資本以多種形式參與公立醫(yī)院改制重組”似乎部分回答上了上述兩點疑問。

假如在接下來的改革中，公立醫(yī)院得以進一步地明確定位，以何種機制引導公立醫(yī)院歸位，將成為擺在眼前的一大難題。

為了引導常見病多發(fā)病患者回歸對應的醫(yī)療機構就醫(yī)，促使區(qū)域內醫(yī)療資源分布趨向均衡，醫(yī)療衛(wèi)生機構功能趨向合理，當前較為常用的方法有三。一是強基層，二是通過醫(yī)保支付杠桿，三是設置轉診門檻。此外，還有地方通過支持民辦非營利性醫(yī)院建設來疏解公立醫(yī)院服務壓力。

但是，公立醫(yī)院對中國多數優(yōu)質醫(yī)療資源的壟斷地位穩(wěn)固，依靠引導患者、社會資本等外力推動公立醫(yī)院的歸位，短期收效并不顯著。各地政府對公立醫(yī)院的定位和管理思路，也較難統(tǒng)一。是否可以通過針對公立醫(yī)院本身的機制設計，促其歸位？

問題二：藥品零差率的下一步

堅持公立醫(yī)院的公益性質，是公立醫(yī)院改革的一個重要原則，也是促使公立醫(yī)院回歸的主要方向。遵循這一思路，也為了緩解由不合理診療帶來的醫(yī)患矛盾，取消“以藥補醫(yī)”機制被作為公立醫(yī)院改革，特別縣級公立醫(yī)院綜合改革的關鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)管部門希望通過藥品零差率改革，建立起針對公立醫(yī)院的合理補償機制。以補償機制合理化，促使公立醫(yī)院回歸公益性。

然而，縣級公立醫(yī)院改革第一輪試點已近尾聲，第二輪試點即將啟動。浙江、北京等省市更將藥品零差率銷售推向市級以上醫(yī)院。改革效果如何，莫衷一是。

浙江省是較早、較全面啟動藥品零差率改革的省份。浙江臺州恩澤醫(yī)療中心主任陳海嘯認為，藥品零差率銷售的真正實現，分為三個層面。其一，取消15%的藥品加成，使醫(yī)院賬面上的藥品買入與賣出價格一致；其二，取消很多醫(yī)院長期事實存在的藥品返點，使藥價再降一步；其三，切斷醫(yī)務人員與藥品生產銷售廠商的利益鏈條。但是，當前政府部門制訂的綜合補償方案，只考慮到了15%藥品加成，通過改革，第一層面也基本實現了。但另外兩部分，政府的補償方案并未涉及，也很難通過單一行政手段予以消除。

與陳海嘯的判斷相印證，浙江省東陽市人民醫(yī)院院長應爭先也認為，藥品零差率改革效果有待評價。“取消藥品加成，減掉的是醫(yī)院的凈收益，通過政府、醫(yī)保等各種渠道再補償給醫(yī)院，對于社會的醫(yī)療總費用來說，并沒有降低。因為沒有擠掉流通環(huán)節(jié)的虛高藥價，藥企仍然有空間去促使醫(yī)生用藥，所以改革也并沒有解決不合理用藥的問題。”

相對于經濟較為發(fā)達的浙江省，更多省份的苦惱在于，難以承擔藥品零差率改革試點及擴面帶來的財政和醫(yī)保基金壓力。安徽省衛(wèi)生廳廳長于德志坦承，當前安徽省尚有一些地方的財政配套經費沒有到位。而公立醫(yī)院改革擠占醫(yī)保基金份額的問題，也引起了頗多爭論。一位醫(yī)保界的人士便表示：當前多地的藥品零差率改革尚停留于縣級公立醫(yī)院層面，補償多依賴于由衛(wèi)生部門掌管的新農合基金。一旦改革擴大到地市級醫(yī)院層面，由人社部門掌管的基本醫(yī)保基金是否能夠配合，并不樂觀。改革涉及的部門多了，推進的速度亦將放緩。

撇開改革本身的爭論，從改革的系統(tǒng)性考慮，當藥品零差率改革試點擴面完畢，后續(xù)的改革路徑也有待明確和統(tǒng)一。

各地對公立醫(yī)院藥品加成的補償方案主要涉及落實政府財政補償、調整醫(yī)療服務價格、強化醫(yī)院內部管理和醫(yī)保支付等方面。后續(xù)改革很可能將圍繞這些方面展開。

據浙江省衛(wèi)生計生委主任楊敬介紹，浙江省在實施藥品零差率改革后，又在頂層設計方面進行了完善。通過采取“五環(huán)聯動”的模式，分別對醫(yī)療服務收費政策、醫(yī)療保險結算和支付政策、財政投入政策、醫(yī)療服務行為和醫(yī)院內部管理機制等五個方面，進行綜合改革。

而農業(yè)人口大省安徽，則將取消“以藥補醫(yī)”的下一步確定為通過新農合支付方式和臨床路徑等方法，規(guī)范醫(yī)生處方。“取消‘以藥補醫(yī)’問題解決之后，我們發(fā)現，醫(yī)生不合理用藥的問題還是沒有解決，開處方仍然沿用過去的舊觀念。為此，安徽下一步就要規(guī)范處方。”安徽省衛(wèi)生廳廳長于德志介紹。

由此可見，藥品零差率改革，距離在國家或各地層面建立長效的公立醫(yī)院補償機制，或者理順醫(yī)療服務價格體系，路途尚遠。而且，由于各試點地區(qū)并未使用統(tǒng)一的改革方案，同一地區(qū)試點與非試點醫(yī)院、各地區(qū)之間對公立醫(yī)院的補償方式和醫(yī)療服務價格體系變得更加多樣化、碎片化。

問題三：改革主體之爭

顧名思義，公立醫(yī)院改革的主體是公立醫(yī)院。但具體而言，公立醫(yī)院的改革主體為誰，存在著頗多爭論。圍繞公立醫(yī)院，至少包括出資人（政府）、管理者（醫(yī)院院長）和醫(yī)務人員三類人。在公立醫(yī)院改革過程中，三類人非但沒有形成利益一致的改革主體，反而更加分化，這正是公立醫(yī)院改革難以推動的重要原因。

在公立醫(yī)院改革啟動之初，有一個非常響亮的聲音：公立醫(yī)院改革，改的是出資人，即政府。首先應該通過政事分開和管辦分開，使散落于多個部門的出資人權力統(tǒng)歸一個部門行使。再通過明確的出資人代表，行使治理公立醫(yī)院的職權，進而推動醫(yī)院的內部管理和運營效率的提升，履行適當的職責，如建立公立醫(yī)院法人治理結構。

十八屆三中全會首次提出了“推進國家治理體系和治理能力的現代化”。既不屬于事業(yè)單位改革，又不屬于國企改革范疇的醫(yī)改，終于有了更明確的大方向。饒克勤認為，為未來的公立醫(yī)院改革在宏觀層面要研究解決的問題是，如何建立一套符合中國國情的政府舉辦和治理公立醫(yī)院的制度安排。

在17個公立醫(yī)院改革試點城市中，真正自始至終貫徹從上到下、從體制到機制、從落實政事分開和管辦分開到其他機制改革的典型，是上海的申康模式。申康醫(yī)院發(fā)展中心作為上海市的正廳級事業(yè)單位，是上海灘上23家公立三級醫(yī)院的政府辦醫(yī)責任主體和國有資產投資、管理、運營的責任主體。由申康主導對下屬公立醫(yī)院及院長進行事無巨細的考核。通過這種強有力的管理，公立醫(yī)院可以充分體現出資人意志。

但是，在其他一些試點城市，即使建立了專門的醫(yī)院管理機構，對公立醫(yī)院的管理卻難以達到申康的力度。甚至有些試點城市在實現了管辦分開后，并沒有再沿著這一改革路徑走下去，而是轉而進行藥品零差率、醫(yī)聯體等其他嘗試。在中國更多地方，公立醫(yī)院的出資人仍然分散而模糊。

明確出資人的下一步是建立公立醫(yī)院法人治理結構，通過責權利的明確劃分，使醫(yī)院管理者與出資人保持一致。然而，盡管東陽市人民醫(yī)院的法人治理已經順利運行21年，經受住了時間的考驗，卻被很多業(yè)界人士認為：“不可復制。”

由于醫(yī)院出資人與醫(yī)院管理層沒能形成利益取向一致的改革主體，在公立醫(yī)院改革推進的前三年，許多公立醫(yī)院院長都只是改革的旁觀者。公立醫(yī)院改革對他們造成的觸動，遠小于醫(yī)院在全民醫(yī)保中的獲益。而當公立醫(yī)院改革涉足深水區(qū)時，無論在藥品零差率改革，還是醫(yī)保支付方式改革等方面，醫(yī)院管理者以及醫(yī)務人員卻只能被動承受，甚至成為改革的阻力。

鑒于此，北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院院長劉遠立認為，公立醫(yī)院改革更重要的是建立針對醫(yī)務人員的、合理的激勵與約束機制。其重要性和緊迫性甚至超過公立醫(yī)院改革本身。“具體來講，首先要確定清晰的改革目標，再將改革目標轉變?yōu)榭杀O(jiān)測的指標，依據指標進行獎懲。”

問題四：多元化辦醫(yī)助力幾何

通過建立競爭性的醫(yī)療服務市場，促使公立醫(yī)院優(yōu)勝劣汰，由市場推動公立醫(yī)院改革，亦被認為是有效且可持續(xù)的方式。

在中國社會科學院經濟研究所微觀經濟研究室主任朱恒鵬看來，十八屆三中全會對社會資本辦醫(yī)釋放出了積極信號。“社會資本可以通過多種形式參與公立醫(yī)院的改制重組，同時亦可以在舉辦非營利性醫(yī)療機構方面獲得更多的優(yōu)惠政策。最終形成一個非營利性醫(yī)療機構為主體，營利性醫(yī)療機構為補充的醫(yī)療服務格局。而公立醫(yī)院僅僅是非營利性醫(yī)療機構中的一部分。”

然而，也有相對保守的觀點認為，當前中國尚缺乏真正有能力并且樂于舉辦真正非營利性醫(yī)院的社會資本。河南洛陽是以多元化辦醫(yī)為主調的公立醫(yī)院改革試點城市。從2011年1月起，洛陽市所有公立醫(yī)院啟動改制程序，在洛陽市產權交易中心掛牌。為了成功推動公立醫(yī)院改制，當時的執(zhí)政者選取了當地龍頭醫(yī)院――洛陽中心醫(yī)院率先探索。最終大部分的公立醫(yī)院都改制成為全院職工持股的股份制非營利性醫(yī)院。

篇3

1．1國外公立醫(yī)院改革經驗

無論是經濟發(fā)達的歐美國家，還是拉美、亞洲等發(fā)展中國家，公立醫(yī)院在興辦開始階段基本上都是由政府統(tǒng)一籌資和舉辦的，經營及管理醫(yī)院的費用納入財政預算。由于出資方單一、肩負社會公益責任等原因，大多數國家的公立醫(yī)院隸屬于政府衛(wèi)生部門，實施“政事合一、管辦合一”的集中管理模式。公立醫(yī)療系統(tǒng)采用決策、執(zhí)行與監(jiān)管“三位一體”的組織結構，保證了行政管理的統(tǒng)一，提高了政策執(zhí)行的協(xié)調性和政府活動的效能型。然而隨著社會經濟發(fā)展，國家對醫(yī)療管理干預程度的不斷加深，集中管理模式由于缺少明確法人、責權不明而帶來的問題逐漸凸顯，包括組織和協(xié)調成本高［3］，醫(yī)院運行效率低下［4］，醫(yī)療服務質量差［5］等，世界范圍內的公立醫(yī)院管理體制改革迫在眉睫。由于不同國家或地區(qū)的自身情況差異，面臨的問題和挑戰(zhàn)不同，采取的改革辦法也各有不同，多數改革都圍繞著公立醫(yī)院的產權與公立醫(yī)院的經營管理權方面展開。政府下放權力，確立公立醫(yī)院獨立法人地位，以達到提高公立醫(yī)院的自主性與醫(yī)療市場的競爭性的目的。文章總結過往國際改革經驗，根據改革后權利及責任的不同，將公立醫(yī)院改革大致分為私有化體制改革、集團化體制改革、公司化體制改革、自治機構體制改革。

1．1．1私有化管理體制改革

由于經濟增長放緩，市場蕭條等原因，部分國家政府選擇減少在公立醫(yī)院方面的投入。為保證醫(yī)療服務市場能夠滿足居民不斷增長的就醫(yī)需求，政府將私人資本引入衛(wèi)生醫(yī)療領域，并放寬政策，鼓勵私人資本對公立醫(yī)院通過產權購買、管理層購買、服務外包、租賃業(yè)務等形式參與公立醫(yī)院體制改革，同時要求與私立醫(yī)院共同承擔社會公益性責任。因分攤籌資責任及財務問題，澳大利亞州政府與聯邦政府在公立醫(yī)院管理上發(fā)生沖突，導致公立醫(yī)院發(fā)展緩慢，與私立醫(yī)院相比，住院時間長、醫(yī)院利用率低、且醫(yī)療費用高。為解決以上問題，政府開展醫(yī)療改革，如外包非核心業(yè)務，利用公私合伙計劃（PPP）將原屬于政府職能范圍內的公立醫(yī)院的經營管理、籌資等責任以及建筑所有權、產權等公立醫(yī)院財產向私有企業(yè)轉移，政府通過合作與監(jiān)管的手段控制公立醫(yī)院管理。但近幾年。隨著私有服務比重不斷提高，私立醫(yī)院業(yè)務量增加，使得澳大利亞居民個人醫(yī)療負擔加重，公費醫(yī)療制度陷入困境［6］。俄羅斯聯邦在普京上臺后，經濟開始復蘇，同時開始逐步加大在醫(yī)療衛(wèi)生領域的投入，但仍無法緩解個人醫(yī)療費用支出較高所帶來的社會壓力。為更快更好地解決醫(yī)療衛(wèi)生服務問題，政府選擇對公立醫(yī)療機構管理體制進行改革。俄羅斯聯邦政府將原有的大部分公立醫(yī)院進行私有化和市場化，并鼓勵個人與企業(yè)承擔公立醫(yī)院管理任務，減少大型公立醫(yī)院的數量，將注意力轉向初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)建設及基層醫(yī)生的培養(yǎng)，降低成本，提高資金管理使用效率。但體制改革時間較短，仍無法判斷其改革成效［7］。上世紀90年代初期，印度政府削減了大量的衛(wèi)生系統(tǒng)撥款，使得公立醫(yī)院發(fā)展緩慢，無法承擔滿足醫(yī)療服務需求的責任。在保證公立醫(yī)院非營利性的前提下，印度政府通過把管理職能有代價地移交給私人的方式，來吸引社會資本提供基礎醫(yī)療衛(wèi)生保健服務。私人機構在與政府達成協(xié)議后，擁有醫(yī)院人事權、工作選擇權等權利，政府只具有監(jiān)督其保持公益性的職能；部分州還允許私人單獨投資、私有化管理公立醫(yī)院的非臨床服務。依靠所得資金，公立醫(yī)院覆蓋率及服務效率大幅提高。不斷完善私人化管理的服務項目的同時，為避免醫(yī)療市場不公平性的發(fā)生，管理部門還加大規(guī)范私立機構醫(yī)療行為的力度，政府在監(jiān)管規(guī)范醫(yī)療市場上承擔著越來越重要的角色［8］。私有化管理體制改革的國家還有馬來西亞［9］、黎巴嫩［10］、烏茲別克斯坦、阿塞拜疆［11］等。或是因為戰(zhàn)爭原因，或是財政原因導致政府無法獨立滿足醫(yī)療服務市場需求，這些國家都先后選擇了提高私有化程度的方式，轉移公立醫(yī)院等醫(yī)療機構的產權，完成私有化改革體制，依靠社會的力量增加醫(yī)療衛(wèi)生服務供應能力。

1．1．2集團化管理體制改革

公立醫(yī)院作為政府投資興辦的醫(yī)療機構，其作用除了體現出政府職責外，更重要的是彌補市場的不足。但由于政府化的行政管理結構復雜，與社會企業(yè)相比辦事效率較低，使得公立醫(yī)院面對市場的需求變化，無法做出快速正確的反應；與此同時，隨著社會進步，世界人口結構及疾病譜不斷變化，各國政府持續(xù)加大醫(yī)療衛(wèi)生支出仍無法滿足社會需要。在不失去公立醫(yī)院產權的前提下，為使其具有更好的市場適應力、競爭力，部分國家選擇了對公立醫(yī)院進行集團化的管理體制改革。集團化管理體制改革指的是，政府允許全部或部分公立醫(yī)院共同成立“醫(yī)療集團公司”，政府仍扮演“出資人”身份，但不對“醫(yī)療集團公司”進行直接管理，而是組建獨立于衛(wèi)生部門的機構，來管理集團業(yè)務；同時政府還扮演“服務購買者”及“董事會制衡者”的角色，以法規(guī)及有效的監(jiān)管來控制醫(yī)療衛(wèi)生服務市場。“醫(yī)療集團公司”有以下特點：集團公司成為獨立法人實體，具有董事會等法人治理結構；新成立的管理機構類似于核心的“控股公司”或“母公司”身份，通過多層次的組織結構，來控制包括大型公立醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院在內的醫(yī)院成員；集團中的醫(yī)院成員類似于“子公司”身份，具有法人地位的同時，享有制定服務價格、人事任免權、保留盈利等權力；“醫(yī)療集團公司”接受公司法約束，以私立醫(yī)院公平競爭者的姿態(tài)出現在醫(yī)療衛(wèi)生服務市場中。德國政府在20世紀90年代末期面臨著公立醫(yī)院床位數過多和三級醫(yī)院過多的問題，這導致了公立醫(yī)院運營效率低下、經營狀況差，到1999年時累計虧損已達2億多馬克，為實現改善經營狀況的局面，德國政府決定進行公立醫(yī)院管理體制改革，引入集團化管理，由醫(yī)院提供醫(yī)療衛(wèi)生服務，而政府只承擔醫(yī)療服務購買的目標。柏林市政府將其所屬的10家公立醫(yī)院進行合并，成立有限公司，土地、資產等產權都歸公立醫(yī)院公司所有，可進行抵押貸款等企業(yè)操作，政府與公司談判簽訂完成服務保障合同。在保證國有資產不流失的前提下完成了體制改革，有效地提高了醫(yī)院人員工作的積極性與責任感［12］。英國的公立醫(yī)院在市場中占有絕對的主導地位，但因其數量過多給財政帶來巨大壓力。英國政府于1946年開始改革，政府從參與執(zhí)行者轉變?yōu)橐?guī)則制定者。政府在全英范圍內，鼓勵公立醫(yī)院進行托拉斯式壟斷整合，形成約300個左右的醫(yī)院托拉斯。在保證社會公眾利益的前提下，政府只對公立醫(yī)院起導向性作用，向其購買醫(yī)療衛(wèi)生服務，但不參與任何公立醫(yī)院經營運作，公立醫(yī)院的運作行為完全由董事會決定。這一系列舉措，使得公立醫(yī)院在兼顧社會責任的同時，明確了發(fā)展方向，提升了管理水平與運行效率［14］。美國政府因其自由的市場經濟大背景，從上世紀開始就對公立醫(yī)院進行了改革。政府不參與具體管理運營，細節(jié)工作由公立醫(yī)院經營者獨立完成，醫(yī)院都以獨立的董事會為最高權力機構。每個公立醫(yī)院與鄰近的社區(qū)醫(yī)院、康復醫(yī)院等醫(yī)療機構成立醫(yī)療集團，實現雙向轉診網絡，實現社會醫(yī)療覆蓋。政府在體制改革后，只負責經費撥付及價格監(jiān)督的作用［15］。日本因多數公立醫(yī)院經營不善，政府決定進行管理體制改革，在關閉了大量赤字的公立醫(yī)院后，引進民營醫(yī)院的經營手法，強化獨立法人的公司化形象，建立醫(yī)療集團對剩余的公立醫(yī)院進行管理，部分公立醫(yī)院還直接雇傭民間專業(yè)管理團隊進行管理［16］；哈薩克斯坦也啟用了相似的管理體制，公立醫(yī)院在改革后，從法律及財政上獨立，成立醫(yī)療集團公司，政府或保險公司則負責代表國民，同公立醫(yī)院集團簽訂醫(yī)療服務合同［11］。

1．1．3公司化管理體制改革

公司化體制改革后，在社會身份上，“醫(yī)療公司”具有明確獨立法人實體；在從屬關系上，與衛(wèi)生部門徹底分開；在管理上，啟用與私人企業(yè)類似的公司式管理結構。從改革方式上來說，公司化體制改革與集團化體制改革相似，都是為了改變“管辦合一”的狀況，而整合公立醫(yī)院資源，單獨成立“醫(yī)療公司”對公立醫(yī)院進行管理。但公司化改革與集團化改革最重要的不同之處是，獨立的公立醫(yī)院個體仍不是法人，且不是所有的“醫(yī)療公司”都受到公司法的約束；同時，政府可以直接通過公司董事會，而非僅通過立法、監(jiān)督、協(xié)調等方式對醫(yī)院進行管理，政府仍為公立醫(yī)院的間接控制者。公司化管理體制改革后，從公立醫(yī)院角度看，雖然公司所有權仍屬于政府，但資源分配權、使用權及部分經營權、人事權都掌握在集團成員手中；從政府角度看，降低了因復雜隸屬關系導致的組織與協(xié)調成本，將政府從細節(jié)工作中解放出來，行政職能得以轉化［17］。因“管辦合一”所導致的種種問題所累，1985年開始新加坡政府開始對公立醫(yī)院的管理體制進行改革。首先是成立新加坡醫(yī)療有限公司，將其所屬的公立醫(yī)院注冊為公司法人，每個附屬的公立醫(yī)院成立自己的董事會，但成員均由政府任命。改革后有效地提升了公立醫(yī)院的服務質量、就醫(yī)環(huán)境、效率等。上世紀90年代末期，政府又將現有的公立醫(yī)院重組為兩個擁有獨立法人地位的醫(yī)療公司，在保留了決策權等重大權利的前提下，將部分管理權力下放，進一步提高了公立醫(yī)院的自主性與積極性［18］。香港政府于1990年，在政府衛(wèi)生部門之外成立了醫(yī)院管理局，通過醫(yī)院管理局對香港所有的公立醫(yī)院進行統(tǒng)一管理，而醫(yī)院管理局直接接受衛(wèi)生福利局的管理。醫(yī)管局作為獨立的法人負責管理與經營公立醫(yī)院，而政府通過對董事局的任命及政策性指導等方式對其進行控制［19］。

1．1．4自治化管理體制改革

部分國家因為經濟或體制等原因，選擇進行自治化管理體制改革，將權利下放給地方政府，地方政府再將舉辦權和經營權分開，建立以地方衛(wèi)生行政部門為主體的、明確法人身份的新管理體系，實現了系統(tǒng)內部的“管辦分開”。改革后，公立醫(yī)院仍受政府直接管理，但個體或區(qū)域性形成法人治理結構；設有董事會，董事會在人事及經營方面有部分自主的權利，通常政府還設有獨立的監(jiān)管機構監(jiān)督董事會的決定。監(jiān)督、決策和管理各方權責明晰，既便于政府管理，也有利于醫(yī)院自治。法國［20］，波蘭［21］和以色列［22］等國家都進行了公立醫(yī)院自治化管理體制改革，以上各國分別以獨立的醫(yī)院或州（省）為單位設立了醫(yī)院管理委員會，但不以成立公司或集團的方法整合醫(yī)療資源；不改變公立醫(yī)院員工的編制、科室等設置；院內設董事會，醫(yī)院的發(fā)展建設、院長的任命等重大事項都由董事會決定，董事會成員由政府決定，董事會接受醫(yī)管會統(tǒng)一管理，并接受相關部門監(jiān)督。從各國改制后的短期效果來看，自治化可以提高醫(yī)院效率，控制醫(yī)療衛(wèi)生費用支出。

1．2國內公立醫(yī)院改革經驗

我國最初的公立醫(yī)院主要是由接收舊政府的公立醫(yī)院與野戰(zhàn)醫(yī)院組成。國內對醫(yī)院管理的研究起步較晚，主要采用前蘇聯“管辦一體”式的管理體制。直到20世紀80年代，在國企改革的背景之下，公立醫(yī)院開始圍繞著產權和經營權展開了內部治理機制改革。在改革中研究者發(fā)現，醫(yī)療衛(wèi)生服務的特殊性可能導致市場失靈。在社會經濟基礎不足與政府“多給政策少給錢”、“三補政策”的背景下，公立醫(yī)院發(fā)展偏離公益性，國有資產流失的同時，并沒有從根本上提高社會的醫(yī)療水平、降低群眾的醫(yī)療負擔，反而醫(yī)藥檢費用激增、亂辦醫(yī)、醫(yī)患關系緊張等問題不斷涌現，社會現實迫使政府重新反思公立醫(yī)院的管理體制改革問題。近幾年來，作為醫(yī)改的重要組成部分，公立醫(yī)院改革受重視程度不斷提高。管理部門在分析總結國外公立醫(yī)院發(fā)展經驗，并結合我國實際情況研究后，發(fā)現公立醫(yī)院當前需要處理的首要問題是政事不分、管辦不分。從2009年開始，國務院先后了《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》和《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》等文件。文件中強調了“政事分開”、“管辦分開”的重要性，要求明確政府與公立醫(yī)院之間的職責范圍，完善公立醫(yī)院“法人治理結構”，強化政府監(jiān)督管理的角色，并先后提出17個國家級、37個省級改革試點城市。試點城市改革操作主要選擇學習新加坡、香港的公司化管理模式，但各地改革辦法不同，根據主管單位及所有權不同，大致分為衛(wèi)生局內醫(yī)管系統(tǒng)體制改革，市屬醫(yī)管系統(tǒng)體制改革，醫(yī)療集團系統(tǒng)體制改革及其他形式體制改革。

1．2．1衛(wèi)生局內醫(yī)管系統(tǒng)體制改革

衛(wèi)生局醫(yī)管系統(tǒng)改革是在原衛(wèi)生行政系統(tǒng)內部建立新的醫(yī)院管理部門，與原有分管部門徹底分開，形成類似公司的法人治理結構，原有分管部門負責宏觀控制與監(jiān)督。新形成的管理部門成立董事會，承擔政府出資人的職責，同時負責所屬公立醫(yī)院的管理運營工作。董事會仍由政府控制，衛(wèi)生行政部門可通過董事會影響公立醫(yī)院運營。這種模式國內的先行者是濰坊市，濰坊市于2005年就開始嘗試施行衛(wèi)生局體制內管辦分開改革，設立衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法中心與醫(yī)院管理中心兩個平行機構。醫(yī)院管理中心有人事權、財政支配權等權利，形成政府、主管單位、醫(yī)院的三層監(jiān)管體系［23］。施行類似管理體制改革的試點城市還有寶雞市［24］、七臺河市［25］、洛陽市［26］、北京市［27］、昆明市［28］、遵義市［29］和株洲市［30］等，這些城市都在衛(wèi)生行政系統(tǒng)內成立了醫(yī)管中心、醫(yī)管委員會或醫(yī)管局。各地新成立的機構雖然在管轄范圍、職能界定上稍有出入，但都政府履行著公立醫(yī)院醫(yī)院管理的職責。

1．2．2市屬醫(yī)管系統(tǒng)體制改革

市屬醫(yī)管系統(tǒng)體制改革與衛(wèi)生局內醫(yī)管系統(tǒng)體制改革的治理模式類似，都是將公立醫(yī)院所有權與經營管理權分離，完善公立醫(yī)院的內部法人治理結構，解決公立醫(yī)院資產主體缺失的問題。不同點是市屬醫(yī)管系統(tǒng)體制分離更加徹底，將公立醫(yī)院從衛(wèi)生行政部門中徹底剝離出來，單獨成立管理機構直接向市政府或國資委負責。衛(wèi)生行政部門從具體管理事務中解放出來，工作的重心僅放在宏觀控制與監(jiān)督上。個別地區(qū)還成立了單獨的監(jiān)督機構，形成了完整的三權分立結構。這種模式的最早試點城市為無錫市，2005年無錫市政府就成立了衛(wèi)生管理中心。衛(wèi)生管理中心設有專職負責公立醫(yī)院經營管理的醫(yī)院管理中心，這是與無錫市衛(wèi)生局平級的事業(yè)單位，工作人員僅有1／3來自衛(wèi)生局，其他人員來自財政、人社等部門［31］。2008年全國范圍試點展開后，作為適合我國當前實際情況的改革方案，市屬醫(yī)管系統(tǒng)體制改革先后在廈門市［26］、鞍山市［26］、深圳市［32］、鄂州市［26］、西寧市［33］、成都市［34］等被廣泛推廣。

1．2．3醫(yī)療集團系統(tǒng)體制改革

醫(yī)療集團系統(tǒng)體制改革與前兩種改革模式最主要的不同在于，改革后的公立醫(yī)院系統(tǒng)不再是松散的組織，而是實施集團化戰(zhàn)略，集團成員緊密的結合在一起。新成立的醫(yī)療集團建立法人治理結構的同時，整合優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源，發(fā)揮集團化優(yōu)勢，推行雙向轉診、交叉補償等機制，完善區(qū)域性健康服務體系。公立醫(yī)院集團仍保持非營利性質，代表政府出資人利益，但結構更加獨立靈活，更適應市場，同時向社會融資的能力大大提高。“管辦分開”后，政府的職能重心轉化到為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提供更加公平有效的競爭環(huán)境的宏觀層面上來。早在1996年南京的鼓樓醫(yī)院就在業(yè)務需求之下，開啟了我國公立醫(yī)院集團系統(tǒng)體制改革的先河，然而因利益分配和權責不明等原因，將公立醫(yī)院重組，形成緊密型的醫(yī)院集團過程艱難。在17個國家級試點中上海市［35］，鎮(zhèn)江市［36］、馬鞍山市［37］、蕪湖市［38］選擇了成立公立醫(yī)院集團的模式，在資源共享、優(yōu)勢互補的情勢下，都取得了極大的成功。特別是上海的申康醫(yī)院發(fā)展中心，作為政府辦醫(yī)的責任主體，申康的管理不斷規(guī)范化，為上海地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務質量提高做出了極大的貢獻。申康的規(guī)模不斷擴大，現已包括綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院共34所，成為國內集團化體制改革的標志。

1．2．4其他形式體制改革

除了以上三種在國內廣泛試行的改革模式外，還有少量試點地區(qū)選擇了其他種類的改革模式，包括托管式體制改革、轉讓式體制改革、契約式體制改革等。托管式體制改革的成功試點是蘇州市。蘇州市通過向社會公開招標的形式來選擇管理中心的經營管理法人，政府則扮演監(jiān)督管理與購買服務的角色［38］。轉讓式體制改革的范例是宿遷市［38］與金華市［39］，這類改革是將公立醫(yī)院進行產權轉讓，政府通過使用轉讓金購買服務等辦法來調節(jié)市場。契約式體制改革的適用范圍很小，在北京海淀區(qū)曾被啟用。區(qū)政府將公共衛(wèi)生服務內容劃入公共服務委員會管轄，公委會與其他部門互不隸屬，負責領導醫(yī)院，控制公立醫(yī)院管理經營權等［38］。

2我國公立醫(yī)院體制改革分析