導語：如何才能寫好一篇醫療事故報告制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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第二條衛生行政部門應當建立健全醫療事故報告制度。

醫療機構應當建立健全重大醫療過失行為和醫療事故報告制度。

第三條醫療機構發生或發現重大醫療過失行為后，應于12小時內向所在地縣級衛生行政部門報告。報告的內容包括：

（一）醫療機構名稱；

（二）當事醫務人員的姓名、性別、科室、專業、職務和/或專業技術職務任職資格；

（三）患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經過、目前狀況；

（四）重大醫療過失行為發生的時間、經過；

（五）采取的醫療救治措施；

（六）患方的要求；

（七）省級以上衛生行政部門規定的其他內容。

第四條重大醫療過失行為導致3名以上患者死亡、10名以上患者出現人身損害的，醫療機構應當立即向所在地縣級衛生行政部門報告，地方衛生行政部門應當立即逐級報告至衛生部；中醫、中西醫結合、民族醫醫療機構發生上述情形的，還應當同時逐級報告至國家中醫藥管理局。報告的內容包括：

（一）醫療機構名稱；

（二）患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經過、目前狀況；

（三）重大醫療過失行為發生的時間、經過。

第五條醫療事故爭議未經醫療事故技術鑒定，由雙方當事人自行協商解決的，醫療機構應當自協商解決之日起7日內向所在地縣級衛生行政部門作出書面報告。報告的內容包括：

（一）雙方當事人簽定的協議書，載明雙方當事人的基本情況和醫療事故的原因、雙方當事人共同認定的醫療事故等級、醫療過失行為責任程度以及協商確定的賠償數額等；

（二）協議執行計劃或執行情況；

（三）醫療機構對當事醫務人員的處理情況；

（四）醫療機構整改措施；

（五）對當事醫務人員的行政處理建議；

（六）省級以上衛生行政部門規定的其他內容。

第六條醫療事故爭議經醫療事故技術鑒定確定為醫療事故，雙方當事人協商或衛生行政部門調解解決的，醫療機構應當在協商（調解）解決后7日內向所在地縣級衛生行政部門作出書面報告。報告的內容包括：

（一）醫療事故技術鑒定書；

（二）雙方當事人簽定的協議書或行政調解書，載明協商確定的賠償數額；

（三）雙方當事人簽定的或行政調解達成的協議執行計劃或執行情況；

（四）醫療機構對當事醫務人員的處理情況；

（五）醫療機構整改措施；

（六）對當事醫務人員的行政處理建議；

（七）省級衛生行政部門規定的其他內容。

第七條醫療事故爭議經人民法院調解或者判決解決的，醫療機構應當自收到生效的人民法院調解書或者判決書之日起7日內向所在地縣級衛生行政部門作出書面報告。報告的內容包括：

（一）人民法院的調解書或判決書；

（二）人民法院調解書或判決書執行計劃或者執行情況；

（三）醫療機構對當事醫務人員的處理情況；

（四）醫療機構整改措施；

（五）對當事醫務人員的行政處理建議；

（六）省級以上衛生行政部門規定的其他內容。

第八條省、自治區、直轄市衛生行政部門應當將上一年度本轄區內發生醫療事故的有關情況匯總，于3月31日前上報至衛生部（見附表）；其中中醫、中西醫結合、民族醫醫療機構發生的醫療事故，也按附表要求匯總后報國家中醫藥管理局。上報的內容包括：

（一）按醫療事故等級統計的醫療事故數量；

（二）按醫療事故等級和解決途徑（雙方當事人協商、行政調解和民事訴訟）統計的醫療事故數量；

（三）按醫療事故等級和醫療過失行為責任程度統計的醫療事故數量；

（四）按醫療事故等級和首次鑒定、再次鑒定、中華醫學會組織鑒定統計的醫療事故數量；

（五）按醫療事故等級和醫療機構類別統計的醫療事故數量；

（六）按醫療事故等級統計的醫療事故賠償總金額，個案最高賠償金額、最低賠償金額；

（七）按醫療事故等級和行政處理方式統計的對醫療機構的行政處理情況；

（八）按醫療事故等級和行政處理方式統計的對醫務人員的行政處理情況；

（九）衛生部規定的其他內容。

第九條衛生行政部門違反《醫療事故處理條例》和本規定的，按照《醫療事故處理條例》第五十四條的規定處理，并予以通報。

第十條醫療機構違反《醫療事故處理條例》和本規定的，按照《醫療事故處理條例》第五十六條的規定處理，并予以通報。

第十一條省、自治區、直轄市衛生行政部門可以根據本規定確定本轄區醫療事故的報告內容、程序和時間。

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醫療事故是指在診療護理工作中，因醫務人員診療護理過失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙?！?〕由此定義可以看出，醫療事故的構成應當具備下列條件：?

1.醫療事故的行為人是醫務人員；2.醫療事故行為人必須有診療護理工作中的過失；3.必須發生在診療護理過程中；4.必須給病員造成法定的危害結果。?

我國《醫療事故處理辦法》的規定從宏觀角度和原則上看，對病員的保護是廣泛和相當充分的，醫療事故糾紛中涉及的事實的查明，有時也并不復雜，但具體操作中的結果卻不盡人意。為數不少的醫療糾紛案件都揭示了這一點：患者及其家屬“對醫學一竅不通，想從醫院的各種解釋中找出不合理乃至錯誤的地方十分困難。同時，按有關規定，病員家屬不能調閱原始病歷。”〔2〕我國醫療法律法規具體規定中對病員保護之不足，由此可見一斑。為了避免醫療糾紛的處理出現錯誤，更好地解決醫療糾紛問題，我們應當通過完善立法來盡快加以解決。但“徒法不足以自行”，有效的監督手段才能保證及時追究有關醫院的事故責任，保證病員及其家屬的合法權益不受侵犯。對于醫療糾紛，醫療事故的鑒定是重要的監督手段之一。

二、醫療事故鑒定部門的人員組成及地位

依據有關規定，在全面調查和綜合分析的基礎上，醫療單位應迅速對醫療事件進行鑒定，確定是否是醫療事故；如果是醫療事故應屬于何種性質、何類級別的醫療事故。病人、家屬及醫療單位對醫療事故的確認在協商無法進行，發生爭議時，才提請當地醫療事故鑒定委員會進行鑒定?！?〕本文主要就醫療事故鑒定委員會監督的法律完善問題作一探討。?

按照《醫療事故處理辦法》的規定：

1.目前我國在縣（市、市轄區）、地區（自治州、市）、省（自治區）分別設立了三級醫療事故鑒定委員會，在直轄市分設了市、區（縣）二級醫療事故鑒定委員會，其組成人員有主治醫師、主管護師以上的醫務人員和衛生行政管理干部。其人選，由衛生行政管理部門提名，報請同級人民政府批準。?2.鑒定委員會負責本地醫療單位的醫療事故的鑒定工作。省、自治區、直轄市鑒定委員會的鑒定為最終鑒定；它的鑒定為處理醫療事故的依據。?

3.其他鑒定委員會的鑒定在無爭議的情況下，也是處理醫療事故的依據。各醫療單位可以結合本單位發生的醫療事故進行鑒定，但是無權為其他單位進行鑒定?！?〕

鑒定委員會在接到有關單位或部門的申請后，首先應當進行調查研究工作，認真審閱有關資料，廣泛聽取各方面的意見，醫療單位提供的資料要完整，情況要真實，要有全部原始病歷、報告等資料，要有病人家屬的陳述意見、尸檢報告以及關于糾紛和爭議的綜合調查報告。鑒定委員會在全面掌握各種資料的基礎上，召開鑒定會議。會議參加人員，除鑒定委員會成員外，可以根據需要邀請醫療單位的有關領導、病人單位領導列席會議。在會上，知情人以及病人家屬介紹情況，再由鑒定委員會人員詢問有關問題，核對各種資料、報告等，查清后，鑒定委員會以外的人員全部退席，然后進行病歷分析，作成書面鑒定后，再予以公布。

在我國，醫療事故鑒定委員會的地位非常重要，它雖然不是衛生行政機關，但對于衛生行政部門而言，處理醫療事故的依據，就是醫療事故鑒定部門，即醫療事故鑒定委員會作出的鑒定結論。?

以事實為依據來衡量，我國的各級醫療事故鑒定委員會的工作絕大多數是認真的，鑒定結論絕大多數也是客觀、公正的。但是由于我國醫療事故鑒定的法律制度建設還不完善，醫療事故鑒定當中便也存在一些問題，影響了對病員及其家屬合法權益的有效保護。據衛生部統計，群眾來訪中反映醫療糾紛、醫療事故問題的占來訪總數的60％左右，其中有半數是對鑒定結論不服?！?〕原因何在？在于醫療事故鑒定委員會的人員組成存在問題。我國目前的醫療事故鑒定委員會大都設在衛生行政機關，即醫院的上級主管部門內，醫療事故鑒定委員會與醫院之間存在利益、聲譽、形象等方面的牽連關系。同時，醫療事故鑒定委員會的組成人員為衛生系統內部的醫務人員及衛生行政管理人員，不免會出現“醫醫相護”的部門保護主義，其結果是鑒定結論讓人不能放心，并且使關于鑒定委員會工作程序的有關規定也難以落到實處。?

雖然現行法律為保護各級醫療事故鑒定委員會客觀、公正的作出鑒定結論，在鑒定委員會的人員組成方面也進行一些規定。如：“……省級鑒定委員會可吸收法醫參加”，〔6〕“……鑒定委員會成員中，與醫療事故有利害關系的，應當回避”〔7〕等。但是這些規定并不充分。法醫作為獨立于衛生系統之外的司法鑒定人員，可以處于更加公正的地位，對醫療單位行使有效監督，更好地保護病員利益。而現行法律卻僅僅規定了在省級鑒定委員會可以吸收法醫參加，也就是說，法醫進入醫療事故鑒定委員會并非法律的強制性規定，這使處于公正地位的法醫難以發揮積極作用。法律關于鑒定人員回避的規定未細解，僅僅規定了“有利害關系”，但因對利害關系缺乏明確的界定，而客觀上增加了病員及家屬與醫療事故鑒定委員之間的的誤解和矛盾。?

鑒于上述的情形，筆者建議應改革醫療事故鑒定委員會。?

首先，改革醫療事故鑒定委員會的重中之重是加強醫療事故鑒定委員會的獨立性。我國目前的醫療事故鑒定委員會與同級的衛生行政部門是什么關系？鑒定結論是否應有人審評、把關？如果鑒定結論有錯誤由誰承擔法律后果？這些問題在我國醫學界、法律界長期爭論不休。原因就在于我國醫療事故鑒定機構的地位沒有嚴格的法律界定。法國刑事訴訟法規定：鑒定人應從最高法院辦公廳制作的專家名冊中所列的自然人和法人中選取?！?〕這種鑒定機構獨立于行業行政部門而由法院管理的規定，筆者認為值得我國借鑒。?

《山東聊城人民法院法醫介入醫療糾紛事件的初步調查》〔9〕實證地為醫療事故鑒定改革提供了一個思路。山東聊城地區中級人民法院法醫介入醫療糾紛事件的根據之一是：當事人對衛生行政部門承辦本系統內的醫療事故的鑒定工作頗有微詞，要求司法機關的法醫人員作為鑒定人。?

據介紹，聊城人民法院法醫介入醫療事故糾紛的優勢有：1.法院作為一個公正機關，由法醫介入鑒定的鑒定書可以作為當事人解決糾紛合適的、雙方均可認可的證據，也是雙方當事人公正和解的依據。2.法院法醫介入此類事件可以適時把握此類事件的動向，及時向有關部門提出司法建議，以便遏制此類事件的再度發生。

其次，改革醫療事故鑒定委員會工作中應加強對鑒定人權利和義務的明確規定。鑒定人應享有的權利包括：1.了解真實情況的權利；2.掌握完整的鑒定材料的權利；3.對于不合理或由于科學局限性不能完成的鑒定要求，鑒定人有拒絕鑒定的權利等。鑒定人應承擔的義務包括：1.接受合理委托，不得無故推諉的義務；2.科學、公正地進行鑒定的義務；3.就有關鑒定問題回答委托或咨詢人提問的義務，等等。?

總之，筆者認為：應明確鑒定委員會成員的權利和義務，應當建立獨立于衛生部門的醫療事故鑒定機構。這里，筆者強調的是鑒定機構，而非一些學者撰文呼吁的醫療糾紛仲裁機構。筆者認為沒有必要建立專門的醫療糾紛仲裁機構。因為，根據《醫療事故處理辦法》的規定，我國處理醫療糾紛有三種途徑：1.由醫院與病員及（或）家屬協商解決；2.由衛生行政部門處理；3.由人民法院依法判決〔10〕。

另外，根據《中華人民共和國仲裁法》規定，仲裁機構可以仲裁非人身關系的糾紛案件。醫療糾紛當然也可以受理，而成立醫療糾紛的專門仲裁機構，則只是疊床架屋。假如強調醫療糾紛解決中的專業性而設立了專門的仲裁機構，那么是否要設立專門的醫療糾紛法院呢？各部門是否都要建立自己的專門仲裁機構和法院呢？答案當然是否定的。所以，完善醫療糾紛的重點應當放在完善鑒定機構上，由鑒定機構為仲裁委員會公正仲裁、人民法院公正審理醫療糾紛案件提供依據。醫療事故鑒定機構的主要組成人員除醫務專家以外，應當有獨立于衛生部門的有臨床經驗的法院的法醫人員參與，還可以輔之以法學專家的代表等。這是由醫療行為的特殊性決定的，醫療行為不僅僅是單純的醫學問題，也是具有復雜性的社會行為。?

三、對醫療事故鑒定機構的監督?

醫療事故鑒定機構鑒定結論的公正性，有利于醫療部門改善工作，有利于保護醫患雙方的合法權益。醫療事故鑒定機構由非衛生部門的法醫參與組成，其所作的鑒定結論，從形式上講較僅有衛生部門人員組成的醫療事故鑒定機構所作的鑒定結論更具有公正性。然而，如果對醫療事故鑒定機構缺乏必要的監督機制，醫療事故鑒定的公正性就缺失了一道保障。另外，我國目前以及在未來比較長的時期內，仍然實行醫療事故鑒定部門設在衛生部門之下的體制，建立醫療事故鑒定監督機制的要求更是迫切。?

我國現行的法律規定：司法機關并不對鑒定結論作技術判斷，“若對醫療事故鑒定委員會的鑒定結論不服，醫患雙方均可在收到鑒定報告書之日起，15日內向上一級鑒定委員會申請重新鑒定，也可直接向人民法院起訴?！钡颊叻矫娌环b定結論或處理，應訴對象為醫療單位，衛生行政部門和醫療事故鑒定委員會一般不作應訴對象?！胺蛇€規定：”醫療事故鑒定委員會所作出的醫療事故鑒定結論，系衛生行政部門認定和處理醫療事故的依據。病員及其家屬如對醫療事故鑒定結論有異議向人民法院起訴的。人民法院不予受理……“〔11〕，也就是說，在我國，不能對醫療事故鑒定提起訴訟。如此規定對由非衛生部門的法醫參與組成的醫療事故鑒定機構而言，是具有合理性的。這也符合法律規定的證據制度。因為獨立專業部門處于”超然“地位，且其鑒定結論能否成為定案的有效證據，要經過人民法院的證據審查結論而定。對于現行的醫療事故鑒定結構而言，這樣規定，不利于對醫療事故鑒定機構的監督。建立于衛生行政部門之下的醫療事故鑒定委員會帶有濃厚的行政色彩，因此可以考慮比照《中華人民共和國行政復議條例》的有關規定處理，即：對衛生部門醫療事故鑒定委員會的鑒定結論不服，可以在收到鑒定結論之日起一定期限內向人民法院起訴。〔12〕由衛生行政部門承擔賠償責任。?

對于由非衛生部門的法醫參與組成的醫療事故鑒定機構的法律監督，也可以說，作為對現行醫療事故鑒定委員會監督機制的初步健全。目前我國可以采取的措施包括：?

1.應當建立醫療事故鑒定責任制，取消鑒定結論的集體簽名制，也就是說，鑒定結束后，鑒定人應制作一份內容包括鑒定過程和鑒定結論的報告。所有的鑒定人應當在報告上簽名。如果鑒定人之間彼此意見不一致，少數鑒定人對共同鑒定結論有保留，可以表達附有理由的保留意見。?

2.對全國的醫療事故鑒定委員會的工作，應定期進行檢查，并建立鑒定質量檢測制度是避免鑒定結論錯誤的有力保證；?

3.醫療事故鑒定委員會應由具備豐富的臨床經驗、有權威、作風正派的醫務人員和法醫人員組成。對鑒定委員會人員，要在吸收廣大醫務工作者意見的基礎上進行綜合評議，對評議不合格的鑒定委員會組成人員，應當堅決清除出醫療事故鑒定隊伍；?

4.進一步完善鑒定人員的鑒定回避制度，等等。?

上述措施的建立目的是通過各種手段以保證醫療事故糾紛鑒定的準確性和公正性。

注：

〔1〕見《醫療事故處理辦法》第二條（1987年6月29日國務院）。?

〔2〕參見《南方周末》1998年7月3日《實驗特刊⑤》?

〔3〕見《關于《醫療事故處理辦法》若干問題的說明》（衛生部（88）衛醫字20號）。?

〔4〕參見《醫療事故處理辦法》第4章第12.13條。?

〔5〕轉引自《法制導刊》1998年5月號，第24頁，金言：“社會經緯”專欄。?

〔6〕〔7〕見《醫療事故處理辦法》第12、16條。?

〔8〕見《法國刑事訴訟法》第157條。?

〔9〕見《法律與醫學雜志》1998脹3月，第5卷，第1期，第18—19頁。?

〔10〕見《中國衛生法制》1998年1月，楊平“設立醫療糾紛仲裁機構的設想”一文。?

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技術鑒定范圍過窄，法醫鑒定不可避免地存在局限性和片面性，均不能從事醫療行為過錯鑒定。應當擴大目前醫學會組

織專家從事醫療事故技術鑒定的范圍，建立醫事鑒定制度，使鑒定工作與民事訴訟相對接，更好地服務于審判工作。

【關鍵詞】 醫療事故；技術鑒定；制度

【中圖分類號】d919．4；r05

【文獻標識碼1 b

【文章編號】 1007—9297(20__)02—0l19—03

醫療糾紛發生率和醫療損害賠償案件數目逐年上升，患者

向法院提起醫療損害賠償的民事訴訟案件也逐漸增多。對這類

案件如何進行專門性鑒定，成為目前民事審判工作研究的重點

課題之一。國務院出臺了《醫療事故處理條例》(以下簡稱《條

例》)，衛生部了相應的配套規章，對醫療事故技術鑒定進行

了重大改革，以期保證鑒定結論的客觀、公正。但在實踐中，醫

療事故技術鑒定與我國現行民事訴訟制度的對接存在一些問

題，集中表現在醫療事故技術鑒定結論為不是醫療事故，但是卻

存在明顯醫療過失的情形下，法院判決醫院承擔民事侵權責任。

這與《條例》第49條“不構成醫療事故的，醫療機構不承擔賠償

責任”出現矛盾。同時，審判中“多頭鑒定”、“重復鑒定”依然存

在。筆者認為，建立醫事鑒定制度替代現行的醫療事故技術鑒

定是解決問題的途徑和方法。

一

、醫療侵權行為分析

醫療事故責任是一種民事侵權責任，存在醫療行為過錯但

不構成醫療事故的醫療行為同樣也是民事侵權行為。

醫療事故技術鑒定最終解決的是民事賠償問題。醫療損害

賠償案件，人民法院一般都是把它作為侵權案件處理的。① 通說

認為，過失侵權行為構成包含下列要件：損害事實、違法行為與

損害事實之間具有因果關系、行為人主觀過錯。醫療損害賠償

案件審理的難點是對醫療行為的過錯和醫療行為與損害結果之

間的因果關系進行認定，由于法官缺乏專業知識，所以大部分情

① ‘論醫療事故的賠償責任》，楊立新，載20__年第4期<河南省政法管理干部學院學報》。醫療損害賠償責任學術界有多種觀點：侵權責任說、違約

責任說、侵權違約責任競合說、綜合責任說。法院一般都是把它作為侵權案件處理?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于民事訴訟若干問題的規定》，醫療損害侵

權案件舉證責任倒置，患者提起的也是侵權之訴。

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況下需要借助鑒定結論來判斷醫療行為是否存在過錯、損害行

為與損害后果之間是否具有因果關系。法庭委托醫療事故技術

鑒定的目的也在于認定醫療行為是否存在過錯，醫療行為與損

害后果之間是否存在因果關系。醫療行為是否構成醫療事故在

民事訴訟中不具有實質性的意義。根據《條例》對醫療事故的定

義：醫療事故是醫療機構及其醫務人員在醫療活動中違反醫療

衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理常規，過失造成

患者人身損害的事故。根據醫療事故定義及醫療事故分級標

準，可以得出醫療事故的構成要件。醫療事故的構成要件包括：

人身損害事實，違法的醫療行為和損害后果具有因果關系，醫療

行為主觀過錯。醫療行為具備這四要件則構成醫療事故，同時

也就構成醫療事故賠償責任。醫療事故構成要件與侵權構成要

件相比較，具有一定的一致性，但也有特殊之處。侵權中的“損

害事實”含義較為廣泛，包括生命健康、財產、精神等一系列的損

害，且無損害程度限制。醫療事故中的損害事實較為局限，僅限

于“人身損害后果”，且要達到一定程度，至少為“明顯人身損

害”，(1)其他三要件則是一致的。由此可見，醫療事故的構成與

民事侵權行為的構成具有一定的一致性，構成醫療事故則構成

民事侵權。醫療侵權行為存在則不一定構成醫療事故。醫療侵

權的外延大與醫療事故的外延，醫療行為侵權包含了醫療事故。

不構成醫療事故的醫療行為，只要滿足侵權行為的構成要件，侵

權即告成立，就應承擔相應的民事責任。是否構成醫療事故不

是構成侵權的前提。江蘇省高級人民法院民一庭20__年抽查

的100件醫療損害賠償訴訟案件中，僅有5件構成醫療事故。其

余95件，雖然醫療事故技術鑒定委員會鑒定為不構成醫療事

故，但經法院審理查明，其中大部分醫療機構存在過錯。② 侵權

行為存在，行為人則應當承擔相應的法律責任?！稐l例》第49條

第2款規定“不構成醫療事故的，醫療機構不承擔賠償責任”與

民法理論不吻合。有學者認為只有構成醫療事故的法院才予受

理，這有悖于法理，不利保護當事人的合法權益。醫療侵權行為

是一般侵權行為，應承擔過錯責任。但在訴訟中則存在下列問

題：不構成醫療事故，如何認定醫療行為過錯?如何認定醫療行

為過錯與損害后果之間具有因果關系?法院委托何方鑒定部門

進行醫療行為過錯鑒定?

二、當前兩種鑒定體制分析

醫療事故技術鑒定與法醫鑒定均存在自身的缺陷，不能從

事醫療行為過錯鑒定。

(一)醫療事故技術鑒定范圍過窄，與民事訴訟的要求不相

吻合

根據《條例》規定，授予醫學會組織醫療事故技術鑒定的權

力。醫學會成為組織醫療事故技術鑒定的惟一合法機構。20__

年2月21日《最高人民法院關于參照(醫療事故處理條例)審理

醫療糾紛民事案件的通知》(法[20__]20號)，人民法院在民事審

判中，根據當事人申請或依職權決定進行醫療事故司法鑒定的，

交由《條例》所規定的醫學會組織鑒定。醫療事故技術鑒定機構

法定性與惟一性，使一度混亂的醫 療事故技術鑒定中不存在“重

法律與醫學雜志20__年第11卷(第2期)

復鑒定”、“多頭鑒定”。

醫療事故的構成要件前文已述及，醫療事故技術鑒定是對

發生的醫療事件參照醫療事故的構成要件，加以研究和討論，判

定是否屬于醫療事故及何級、何等的科學鑒定過程。根據《條

例》第31條，中華醫學會制定的鑒定書格式，鑒定結論包括了

“違法違規事實”、“因果關系”、“責任程度”、“事故等級”、“對患

者醫療護理學建議”。可見，醫療事故技術鑒定實質上已經對行

為過錯性、違法性、因果關系做出了分析和研究，參照損害后果，

做出是否屬于事故的結論。但是只有構成醫療事故時鑒定結論

才對這幾項內容加以涉及，做出相關鑒定結論。鑒定結論不構

成醫療事故則均不加以描述。由于醫療事故技術鑒定的局限

性，最終鑒定結論只能是或者不是“醫療事故”而非“行為過錯”、

“因果關系”之鑒定。

(二)法醫鑒定存在局限性和片面性

法醫學研究范圍可以作如下劃分：法醫病理學、法醫物證

學、法醫臨床學、法醫毒理學、法醫毒物分析學、法醫精神病學。③

其中與醫療事故技術鑒定聯系較密切的是法醫臨床學、法醫病

理學。

法醫鑒定的范圍目前法律暫無明文規定。一般情況下，法

醫從事傷情、傷殘鑒定等業務。筆者認為，法醫鑒定不宜鑒定醫

療行為的違法性，醫療行為的過錯性，只能進行損害后果鑒定。

從其研究范圍可以看出其偏重于后果鑒定，如傷殘等級鑒定等。

為患者進行診治的是臨床醫生，評判其行為過錯性，以及醫療行

為過錯和損害后果之間的因果關系，只能由該領域的專家進行

鑒定。缺乏臨床經驗的法醫，在臨床領域并不是專家，無法對診

療措施的選擇、手術指征的掌握等醫療行為做出客觀、合理、公

正的評價。江蘇省鹽城市衛生局從1988年到1998年鑒定的60

起醫療事件中，對7起司法鑒定(法醫鑒定)在先的案件進行了

調查研究。7例法醫鑒定中有2例因鑒定結論不準確，給醫療事

故技術鑒定帶來困難。這2例均為骨折病人。法醫鑒定先進行

傷殘評定，即判定致殘原因與醫務人員的診療行為有直接的因

果關系，由于缺乏必要的臨床經驗，忽視了疾病自身發展的規

律，得出了錯誤的鑒定結論。

《中華人民共和國民事訴訟法》第72條“人民法院對專門性

問題認為需要鑒定的，應當交由法定鑒定部門鑒定，沒有法定鑒

定部門的，由人民法院指定的鑒定部門鑒定”。但是目前醫療行

為過錯鑒定，醫療行為過錯與損害后果的因果關系鑒定法律無

明文規定。訴訟中，法院審理的難點是對醫療行為的過錯性和

醫療行為與損害后果的因果關系進行認定。由于目前的體制導

致“重復鑒定，多個鑒定之間相互矛盾”、“在同一案件中，既有事

故鑒定又有法醫鑒定”。⑤ 這一現象加大了審理難度，不利于訴

訟活動的進行，嚴重制約了訴訟效率的提高。目前提供醫療行

為鑒定的只有醫療事故技術鑒定、法醫鑒定，但是醫療事故技術

鑒定和法醫鑒定均有自身不可避免的缺陷。必須建立行之有效

的醫事鑒定制度，由醫事鑒定機構從事醫療行為過錯鑒定。

① 衛生部頒布的《醫療事故分級標準》中做出了詳細描述。

② 參見江蘇省高級人民法院民一庭：《關于醫療損害賠償糾紛的調查報告》，載《人民司法)20__年第1o期。

③ 參見王保捷主編：《法醫學》，第3版，人民衛生出版社，20__年1月。

④ 參見陶惠、韓培智：《司法鑒定介人對醫療事故技術鑒定的影響》，載《江蘇衛生事業管理》，20__年第1期。

⑤ 江蘇省高級人民法院民一庭：《關于醫療損害賠償糾紛的調查報告》，載《人民司法)20__年第1o期。

法律與醫學雜志20__年第11卷(第2期)

三、建立統一的醫事鑒定制度

本文所指的醫事鑒定，指由醫學會按照一定程序規則召集

相關專家組接受司法機關、行政機關或者當事人委托，獨立地對

醫療行為是否存在過錯進行鑒定的專業活動。醫事鑒定所進行

的醫療行為過錯鑒定包含了醫患雙方所爭議的診療護理行為是

否存在過錯，是否造成患者不良損害后果等專門性問題。

目前的醫療事故技術鑒定組織機構、專家組成、鑒定程序等

鑒定制度是比較合理的，能夠保障鑒定結論的客觀、公正。醫事

鑒定的規則、人員組成、鑒定程序、時效、回避等相關問題均可以

參照目前醫療事故技術鑒定的相關規定執行，由醫事鑒定制度

取代醫療事故技術鑒定制度。

《中華醫學會章程》第2條規定，“中華醫學會是全國醫學科

學技術工作者自愿組成的依法登記成立的學術性、公益性、非營

利性法人社團”。醫學會是一個獨立存在的醫學專業性社會團

體法人，與任何機關和組織不存在經濟上、責任上的必然聯系和

利害關系。其完全可以成為醫事鑒定的組織者。

同時我們必須肯定，是否屬于醫療事故的判定只能由醫療

領域的專家進行。由于醫學科學的復雜性，醫學科學的特點，醫

療糾紛的發生往往涉及多個醫學專業，所以需要專家鑒定組以

合議的方式進行鑒定。專家鑒定組成員來自專家庫。專家庫的

成員主要是臨床醫學專家，同時也包括一定數量的法醫。

其他相關規定同樣和醫療事故技術鑒定相一致，這里不在

贅述。醫事鑒定在鑒定范圍、鑒定結論、鑒定名稱等方面與醫療

事故技術鑒定相比更加科學。

醫事鑒定的范圍更加科學。醫事鑒定從事的是醫療行為過

錯鑒定。醫療行為過錯的外延大于醫療事故。醫療事故技術鑒

定是行政法規所建立的，具有較強的行政色彩。是否是事故、事

故等級、責任程度是醫療衛生行政部門處理的依據。醫事鑒定

的范圍涵蓋了醫療事故技術鑒定的范圍，并且側重于進行，！醫療

行為過錯鑒定，包括主觀過錯、行為違反相關法律法規、因果關

系、責任程度(醫療行為過錯參與度)。醫事鑒定的范圍與民事

侵權構成要件相吻合，可以協助法官對醫療行為過錯進行認定。

醫事鑒定可以應雙方當事人或衛生行政部門的要求，進行醫療

行為過錯鑒定的同時，參照衛生行政部門制定的醫療事故分級

標準進行醫事過錯等級鑒定。

由于醫事鑒定范圍的擴大，醫事鑒定的結論更加合理。醫

事鑒定結論可以包含以下幾點：醫方的診療護理行為是否存在

過錯，醫患雙方在醫療糾紛中所占的過錯比例，過錯是否給患者

造成損害，過錯給患者造成損害后果中的參與度，是否需要繼續

治療等。其鑒定結論為“是否存在醫療行為過錯”，而不是“是否

是醫療事故”。而醫療損害賠償是一般民事侵權，實行過錯責任

原則，所以“是否存在醫療行為過錯”，解決了醫療事故技術鑒定

和醫療損害民事賠償責任認定脫節的問題。醫事鑒定結論具有

針對性，便于法院認清事實，維護當事人的合法權益。

醫事鑒定結論是民事審判的證據，是審理醫療糾紛案件中

對醫療過錯進行認定的證據。醫事鑒定由于鑒定機構的惟一性

和法定性，保證了鑒定結論的權威性。醫療損害賠償侵權訴訟

中涉及醫療行為過錯的鑒定只能委托醫學會組織醫事鑒定。應

該盡快立法明確規定，對醫療行為的過錯進行認定只能進行醫

事鑒定，其他鑒定均為非法。非法定鑒定機構在已有法定鑒定

機構的情況下，進行該項鑒定活動，委托行為和受委托行為均為

非法，其鑒定機構做出的鑒定結論無效。從根本上杜絕目前審

判中常見的“多頭鑒定”、“重復鑒定”、“多個鑒定之間相矛盾”的

現象，維護法律的權威。

綜上所述，在醫療糾紛訴訟中，最主要的是要進行醫療行為

過錯性質，行為和結果因果關系鑒定。目前的鑒定體制與民事

訴訟對接不夠吻合，只有盡快建立醫事鑒定制度，才能更好地服

篇4

關鍵詞： 檢驗醫學；舉證倒置；醫療事故

什么是舉證倒置？根據我國《民事訴訟法》法律規定，由被告承擔主要舉證責任，對原告訴訟請求所指明的事實，用證據證明自己的“清白”，這就叫“舉證倒置”。一般實行“誰主張、誰舉證”的原則，而舉證倒置通俗的講，是指患者將醫院推上被告席后，首先要由醫院證明自己的“清白”，如果醫院拿不出證據，法院將判醫院敗訴。

一、確保檢驗質量是面對《醫療事故處理條例》對策中的關鍵

臨床檢驗醫學是對臨床的標本，在儀器、試劑、質控品、檢測方法的共同作用下，為臨床醫生提供最大價值的實驗檢測信息，得出一份盡量準確的檢驗報告，供臨床醫生得出患者疾病的正確診斷。醫院的主要職能在診斷、治療上，故正確的診斷顯得愈來愈重要，也是避免醫療事故非常重要的一環。如何在分析前、分析中、分析后搞好臨床檢驗質量控制討論如下。

1.標本是確保分析質量的前提 標本采集前應注意患者生理狀態對結果的影響，如年齡、性別、妊娠、運動、 餐前、采血時間、月經期和生活方式等因素對檢驗結果的影響，以免造成檢驗結果的錯誤解釋。在給患者采血時，應注意采血方式對結果的影響，正在輸液的患者千萬不可同側采血，更不能用原有的輸液針采血。 注意在標本貯存、運轉、離心、溫度對標本結果的影響，更應注意人為因素造成的張冠李戴，還要注意標本質量（溶血、脂血、黃疸），在此過程控制不當也會造成錯誤的結果。標本完成后，在4 ℃冰箱放置1周，并聲明檢驗結果只對此標本負責。

2.提高臨床檢驗分析質量 臨床檢驗分析質量的四要素是：試劑、儀器、方法學、人，其中人是作好檢驗分析的前提。

2.1 試劑質量是做好檢驗分析的一個基本因素 檢驗科各種自動化分析儀在臨床的進一步廣泛應用帶動試劑的商品化。新試劑使用前，一定要做以下幾個實驗：試劑的穩定性試驗、線性回歸試驗、批內批間變異系數、試劑的選擇同時還涉及到方法學的問題，不同試劑代表不同的方法，其參考值也就有所變化。同時使用試劑時，溫度、波長的選擇、測定時間以及樣品體積分數等，廠家都做了精確的測試，一般不需要改動。除非檢驗人員親自做了相關實驗，否則將引起檢驗工作的紊亂。

2.2 儀器穩定性及維護也是做好臨床檢驗的一個重要因素 儀器的精密度和準確度決定著檢驗結果的質量，特別是一些已用多年的檢驗分析儀，應注意樣品/試劑加樣注射器、溫控系統、光電比色系統、光源系統、定時器等工作質量，并應注意平時的保養、定期的校對、精密度和準確度的檢測。

2.3 人員的因素是做好臨床檢驗的前提 從患者的檢測前準備到檢測報告的發出，儀器的正確設置與保養，試劑的選擇，人的因素貫穿質量控制全過程的始終。

2.4 各種自動分析儀參數設置和質量保證 自動分析儀參數正確設置是保證臨床檢驗分析質量的主要要素之一，包括方法學的選擇、樣品體積分數、溫度、波長、反應時間等的設置，還有試劑或樣品、反應線形范圍、最大或最小吸光度值等限額參數的設置。參數的正確設置是儀器分析質量保證的前提，一臺性能良好的自動分析儀，實驗室技術人員正確輸入參數，熟練操作儀器，合理使用試劑盒才能保證實驗質量。

3 臨床檢驗分析后質量控制

3.1 對檢驗結果應進行實時監測 在檢驗結果發出前應從儀器記錄中觀察實時反應曲線在反應過程中是否發生底物耗盡，樣品或試劑吸光度限是否超過設置范圍及線形范圍等，如能及時發現可避免假性報告發出。

3.2 應認真核對避免添錯報告 由于人為原因造成的添錯報告同樣可以造成錯誤的結果，給患者造成不必要的損失，建議應在報告發出前建立核對制度。

3.3 加強與臨床的聯系與溝通 對異常結果應多方面查找原因，特別是與患者癥狀不相符、超出生命極限值應加強與臨床的聯系與溝通，檢驗科為臨床服務應變被動為主動，學習臨床醫學知識，參加疑難、危重患者的查房、死亡病例討論等，及時發現差錯并予以改進是提高診斷質量的重要方面，也能對減少和避免醫療事故的發生起到較好的作用。

二、貫徹《醫療事故處理條例》

2.1 掌握醫療事故條例已于2002年9月1日施行的，將醫療事故和醫療糾紛納入了法律的軌道各醫療機構紛紛學習《條例》，制定對策，保護自身的合法權益，醫院檢驗科的醫務人員必須了解和熟悉法律、法規的規定，明知什么是能做的。根據《醫療事故處理條例》第33條第二款“在醫療活動中由于患者病情異?；蛘唧w質特殊而發生醫療意外的，不屬于醫療事故?！倍贸錾鲜鼋Y論，加強診斷是必要的手段[3]。

2.2 對檢驗人員實行準入制度和崗前培訓。臨床（醫學）實驗室質量管理ISO15189號文件對檢驗人員要求至少應具有中等專業學歷并接受崗前培訓人員取得考試合格證書后方可上崗。

三、建立全面質量管理體系是確保檢驗質量，防范醫療事故的關鍵

3.1 做好檢驗科檔案（檢驗單、檢驗報告等）的管理 檢驗單（檢驗報告）是病歷的重要組成部分，是鑒定醫療事故的重要證據，重視檢驗科在醫療事故舉證倒置中的作用，是不能忽視的。要有明確、清楚的管理制度，檢驗人員在平時的工作中要養成有收集和保管證據的意識，任何時候有據（證據）才有理，這是舉證倒置要求我們必須這樣做的。

3.2 不斷提高實驗室的檢驗裝備水平 購買和添置必要的檢測設備，選用合法的、高質量的檢測試劑和校準品、質控品，正確收集和處理標本。

3.3 提高檢驗工作人員的技術水平 臨床實驗室應具備良好的專業外語知識、檢驗醫學專業知識、儀器設計原理、統計學知識、試劑方法學評價、質量控制知識并能有機的結合，因此，不斷提高檢驗人員的業務素質是建立全面質量管理的重要課題。檢驗科面對臨床提供的標本，要作出盡可能準確的分析數據、分析報告，如果由于檢驗分析數據有誤，導致醫生得出錯誤的判斷，而引起醫療事故，將難辭其咎。此外對證據（檢驗單、檢驗報告）的不正確記載、不正確保管，或者有違診療的操作常規都將因此承擔民事責任。

參考文獻：

篇5

【中圖分類號】d919．4

【文獻標識碼】b

【文章編號】1007-9297(20__)04-0269—02

案件情況

患者汪某，女，33歲。于20__年8月3日因“停

經40天”就診于某社區衛生服務中心，b超提示早

孕，并于當日在該服務中心行人流術，刮出組織約

2g。術后患者因仍有惡心等早孕反應，于9月5日到

某鄉鎮衛生院就診，查b超提示“宮內妊娠約7o天

大小”，遂返回社區衛生服務中心，復查b超，與鄉

衛生院結果相符．即在社區衛生服務中心醫院工作

人員陪同下赴某三級醫院婦產科就診。

該三級醫院婦產科醫生在聽取社區醫生病情匯

報后．行婦科檢查，結合b超報告診斷“早孕”，同時

建議汪某選擇藥物引產。汪某于20__年9月8日上

午8時在該三級醫院婦產科門診口服米索前列腺醇

3片，留觀。5小時后患者突然出現劇烈腹痛并暈倒，

查血壓70／50 mmhg，脈搏120次／分，面色蒼白，神

志模糊，表情淡漠，大便失禁。查腹部稍隆起，全腹壓

痛(+)，反跳痛(+)，移動性濁音(+)。行腹腔穿刺抽

出少量不凝血液。查b超提示“腹腔中量積液，宮外

孕可能”。查血常規提示：hgb 51 g／l，rbc 1．58×

1012／l。初步診斷：宮外孕，失血性休克。立即行抗休

克治療，急診在全麻下行剖腹探查術，術中見子宮右

側角部膨隆、薄弱，范圍約4 cm×3 cm大小，有一長

約2 cm破口，破口處有少量胎盤組織。在腹腔內可

見一完整羊膜囊f囊內包裹胎兒組織及相連的胎盤

組織)。行子宮右側角部修補術。腹腔內出血共約1

700 ml，術中輸血600 ml，血漿200 ml，自體回輸血

液800 ml。手術經過順利，血壓漸回升至正常。患者

于20__年9月19日痊愈出院。出院診斷：子宮右側

角部妊娠破裂，失血性休克。

患者出院后向某市衛生局投訴，認為社區衛生

服務中心為其做人流術后未進行相關檢查，未履行

告知義務。三級醫院婦產科對其未行有效檢查，在診

斷不明的情況下為患者行藥物引產，導致子宮破裂

大出血，失血性休克，應構成醫療事故。

醫療事故鑒定結論及糾紛處理

20__年11月17日，受某市級衛生局委托，某

市級醫學會對該起醫療事故爭議進行了醫療事故技

術鑒定。鑒定分析意見認為：

1．社區衛生服務中心對患者早孕診斷、行人流

術違反了診療規范和常規：(1)門診病歷真實性可

疑；(2)人流手術前患者未簽手術同意書；(3)刮宮后

未見絨毛組織，院方沒有送病檢和復查盆腔b超及

追蹤觀察。

2．三級醫院在藥流前輕信了下級醫院b超報

告，但在發現子宮角部妊娠破裂、出血性休克時處理

及時。

3．患者子宮角部妊娠破裂、失血性休克和當地

社區衛生服務中心和三級醫院的醫療行為有一定的

因果關系。

4．患者子宮角部妊娠行手術治療是不可避免

的。

根據《醫療事故處理條例》第2條、第4條、《醫

療事故分級標準(試行)》、《醫療事故技術鑒定暫行

辦法》第36條規定，認定本病例屬于四級醫療事故，

醫方承擔主要責任(當地社區衛生服務中心承擔主

要責任中的主要責任；三級醫院承擔主要責任中的

次要責任)。

鑒定結論出來后，醫療事故爭議的三方均認同

其結論不再上訴，并以鑒定結論為依據，對照《醫療

事故處理條例》及有關文件，就此起爭議的賠償項目

和標準達成了和解協議。

討 論

此案例前后涉及了3家醫療單位，其中的兩家

醫療單位對患者做了醫療處置，患者因此對這兩家

醫療單位提出了醫療事故爭議，并最終由醫學會鑒

定為醫療事故，由這兩家醫療單位對患者承擔了賠

償責任?，F就這起醫療事故存在的教訓與思考討論

· 270 ·

如下。

一

、醫院機構及醫務人員對門診病歷重視不夠

在此案例中，社區衛生服務中心在接診患者和

對患者進行人流手術時，均未按規定書寫門診病歷，

在發生醫療事故爭議后，才補寫了一份門診病歷，并

稱保存在醫療機構，使其真實性在醫療事故鑒定中

遭到鑒定專家的質疑。

目前，仍有許多醫務人員甚至是醫療單位不重

視門診病歷的書寫和管理，尤其是在基層醫療單位。

例如筆者在參加醫院管理年的督查工作中，就曾有

一家縣中醫院聲稱為減輕病人負擔而未建立門診病

歷。這樣既不利于患者的醫療安全，在發生醫療事故

爭議后，醫療單位還將承擔舉證不能的責任。

二、醫務人員知情同意制度落實不到位。未很好

地履行告知義務

社區衛生服務中心在對患者進行人流手術前，

未執行知情同意制度，未履行術前簽字同意手續；在

人流術中刮出的組織未見絨毛時，也沒有告知病人

觀察、復診。

三、醫務人員在診治病人過程中未嚴格遵守診

療常規

在此案例中，社區衛生服務中心醫務人員在人

流術中刮出的組織未見絨毛時，未按規范進行病檢，

也未復查b超。在發生醫療事故爭議后，派醫生通

過同學關系找到三級醫院婦產科醫生．出于節省費

用的考慮，要求不再復查b超，而該婦產科醫生在

聽取病情匯報后，未對患者病情進行深入分析，就礙

于情面輕易答應了下級醫院醫生不再復查b超的

法律與醫學雜志20__年第14卷(第4期)

要求，僅根據婦檢和鄉衛生院的b超報告，妄下“宮

內妊娠”的診斷。所幸是該三級醫院在對患者進行藥

物引產時能堅持留院觀察的原則，使患者宮外孕發

生破裂出血時能及時搶救處理，未造成更為嚴重的

后果。

四、醫院間檢查結果互認的思考

為了減輕患者負擔，避免重復檢查，衛生 行政部

門正在逐步推行醫院間檢查結果互認，但因為醫療

環境的惡劣和舉證倒置的要求，引來了醫院和醫生

對醫院間互認檢查結果法律責任的疑慮。尤其對診

斷起決定作用的b超檢查報告，其客觀性及準確性

常遭到臨床醫生的質疑。

此案例中宮角妊娠是指受精卵種植在子宮角

部，并在此生長發育，屬異位妊娠，【l】b超報告為確

診此病的重要診斷依據。社區衛生服務中心和鄉衛

生院的b超診斷醫生因診斷水平等因素，兩次將其

誤診為“宮內妊娠”，而三級醫院的婦產科醫生輕信

了下級醫院的b超報告導致了再次誤診誤治。

筆者認為，欲使醫院間互認檢查結果真正造福

于患者，需要從立法上在輔助檢查的技術層面對醫

院的責任明確細化，避免出現醫患糾紛時發生醫院

間相互推諉責任的情況出現。更重要的是，需要對醫

院從事輔助檢查的醫務人員加強業務培訓，提高他

們的業務能力與水平，保證他們出具的檢查結果具

有較高的參考意義，使醫院間互認檢查結果在一個

較高的層次上推進。

參考文獻

篇6

醫療安全責任書范文(一)

20**年是衛生院管理年，為切實加強和提高醫療服務質量，公共衛生服務質量和婦幼衛生工作的質量，更好地實行科學、規范、安全管理，防范減少醫療事故的發生，確保人民群眾安全就醫，根據衛生局有關文件，結合我院實際情況，特制定醫療質量和醫療安全管理方案和簽訂責任書。

一、成立醫療質量與醫療安全管理小組

組長：張建花

副組長：尹筱建吳剛

成員：門診在崗衛生技術人員

二、根據各業務技術崗位的實際工作情況，每一位醫療服務人員都應時刻把醫療質量和安全放在首要位置，嚴格操作規程，熟練技術業務，各自履行各項職責，服務熱心，診療明確，分工合作，杜絕醫療事故的發生。

三、遵守紀律和規定，堅守工作崗位，實行24小時值班制，具體時間操作由各組商定并報院長同意，院內群眾急診就醫，要隨叫隨到，對特殊的病例和傷員較多的情況，門診部要協作。及時救治，必要時可轉診。

四、醫療診療工作實行首診負責制，嚴重病例和疑難病例，要進行醫師會診，嚴格執行三級查房制度，早晚班知會，醫護協同，以準確的診療，熟練的護理，減少病人的疾苦。

五、藥房、藥劑人員要遵照醫師開出的處方，準確無誤地調配好每一張處方，嚴把藥品質量關，對中、西藥的劇毒藥品實行專柜、轉賬保管、登記，劃價準確，操作熟練，服務熱情。

六、對不按規程辦事和個人在診療工作中因不負責任而產生的醫療事故及差錯，所產生的賠償費用，由當事人負擔所發生費用的40%，當事人所在科室30%，醫院30%,比例承擔，并及時上報縣衛生局和有關直接主管部門，所要承擔的法律及刑事責任，由上級主管部門處理。

本方案一設兩份，院方及職工各一份。

單位法人代表簽章：

業務組成員簽章：

醫療安全責任書范文(二)

療安全，院方特與各科室簽訂20**年醫療安全管理責任書：

一、科室要組織全體工作人員認真學習貫徹《中華人民共和國侵權責任法》《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構管理條例》等法律法規，不斷增強醫務人員法律意識。使每一位醫務人員學法、懂法、守法，依法行醫。

二、認真執行各級各類人員崗位責任制，嚴格遵守操作規程;醫務人員必須堅守工作崗位，確保各類醫療設施和設備處于正常備用狀態，做好急救藥品、防護用品、消毒用品等相關設備的儲備，保證人員、環境處于良好狀態，能夠隨時出診、應診和應對突發事件。

三、嚴格規范診療技術操作程序，嚴格按照《湖北省綜合醫院評審標準實施細則(試行)》規范各項技術操作;認真執行核心制度，如首診醫生負責制度，值班、交接班制度，“三查七對”制度，術前、術后及疑難、危重病歷討論制度等，認真書寫、保存各種醫療文書，為應對可能發生的醫療侵權責任提供全面、有效的法律依據。

四、做到規范職業，不超范圍職業、不串收病人，但對院內急診就醫要做到隨叫隨到，全院協作，必要時及時轉診。

五、加強醫患溝通，講究談話藝術，優化醫患關系，認真履行告知義務，尊重患者的知情權。完善醫生與患者、家屬的溝通談話制度、收費溝通制度，全面實施醫藥收費明碼標價，各種知情同意書填寫完整、真實、通俗、精確、合法。

五、加強醫務人員的職業道德教育，樹立高尚的醫德醫風，堅決杜絕“紅包”、“回扣”、“開單提成”等違紀行為，真正做到合理檢查、合理用藥、依規收費。

六、建立健全醫療質量安全管理制度，層層實行責任制與責任追究制。建立院、科、個人三級醫療安全責任制，認真落實安全責任書的內容，一級抓一級，一級帶一級，真正把各項安全管理制度和措施落到實處。

七、對醫療安全工作要做到“四抓”“三不放過”，即抓重點科、抓重點人、抓事故苗頭、抓事故隱患;對問題未查清楚不放過、當事人未處理到位不放過、防范措施未落實不放過。

八、科主任為本科室醫療安全工作第一責任人，每位職工要對本崗位的醫療安全工作負直接責任，堅持“誰主管、誰負責;誰在崗、誰負責;誰失職、誰擔責”的原則，建立起嚴格的責任追究制度，認真落實醫療安全責任追究處罰規定。形成人人講安全，人人重安全，人人保安全的良好氛圍，依法運作，按章執行。

九、如出現醫療事故或醫療糾紛，經上級醫療事故鑒定機構認定為醫療事故的，剔除保險公司賠償之后，其余部分70%由科室或個人承擔，30%由院負責。同時與科室及個人年度考核、評優、評先掛鉤。

十、本協議書一式二份，雙方各執一份，自簽定之日起生效。有效期為一年。

院方(蓋章)：

科室：

年月日

代表簽字：

簽字：

年月日

醫療安全責任書范文(三)

為使全院醫務人員牢固樹立“以病人為中心”，救死扶傷，全心全意為人民服務的思想，強化質量意識、醫療安全意識，職業風險意識，消除醫療隱患，杜絕醫療差錯、事故”。“醫療事故處理條例”及“執業醫師法”等精神，制定醫療安全責任書如下：

一、各科應建立健全以崗位責任制為中心的各項規章制度，認真執行三級醫師查房制與手術分級管理制。按醫院優質服務、承諾服務的規定進行工作，做到按章辦事，違章必究。

二、各級各類醫務人員要注重醫德修養，認真履行崗位職責，堅守工作崗位，在崗時間不干私活，不從事醫療活動以外的任何事情。凡因違反而致事故、差錯、糾紛發生者，當事人承擔全部責任。

三、各級醫師的查房記錄或指示必須在病程記錄中明確無誤地顯示出來，上級醫師簽字認可;各種病歷書寫必須內容真實完整，描述準確無誤，分析科學有序，記錄及時清楚，科主任要嚴格把關，不允許有重要缺陷的病歷歸檔?？剖矣嘘P人員及病案室管理人員要加強對現病歷及歸檔病歷的管理，防止丟失、遺漏、涂改、偽造、銷毀。不經醫務科或主管院長批準，不得借調、摘抄、復印病歷。否則，引起糾紛，當事人應負全部責任。

四、嚴格執行《醫療技術操作規程》，任何科室或個人不得隨意簡化或更改。一般診療技術操作前，要向病員及其家屬講明操作的目的、意義及操作中可能出現的反應和副作用;對危重病員或在重要器官進行復雜的有創傷性的診療技術操作前，應對患者或家屬說明必要性、復雜性和危險性，同意檢查簽字為憑。對違反操作規程而又未向病員或家屬講時上述情況引發的事故、差錯、糾紛，應追究當事人的全部責任。

五、對危重病人的搶救必須及時，救治措施得力，其交接班須床前口頭交接。危、急、重病人的會診、疑難與死亡病案討論，必須在院方規定的時間內完成并出具書面記錄。對危重病人的病情變化或可能出現的并發癥要做到心中有數，要及時向病人家屬說明和記錄，必要時需病人家屬在病程記錄中簽字?？浦魅螒ㄆ跈z查，組織實施。否則，因此而致事故、差錯、糾紛的發生，除追究當事人的直接責任外，還要追究科室負責人的領導責任。

六、對一些特種檢查(包括CT、MRI等)、特殊治療(包括應用貴重藥品等)醫療費用花費較高時，應及時向病人家屬解釋清楚，取得家屬配合，減少醫療糾紛的發生。

七、凡重大手術和科室開展新業務、新技術、重要臟器切除等手術，必須按規定由科主任簽字后報醫務科、主管院長批準后方可實施;如施行緊急手術又無家屬及關系人在場或其它特殊情況時，應向科主任、醫務科或總值班報告。經授權人批準后實施手術。否則，引起事故、差錯、糾紛，當事人和科室應承擔全部責任。

八、各科室應對搶救設備、器械和藥品要做到專人保管、經常檢查、及時維修，保證能隨時滿足搶救病人的需要。如因搶救器械、藥品不到位而引起事故、糾紛，當事人和科室應負全部責任。

九、新上崗人員不經崗前培訓不得進入科室。科室對新上崗人員應抓好繼續學習、業務培訓及管理工作，經科室考核，確能單獨勝任工作時，由所在科室寫出申請，醫務處批準，方享受處方權單獨值班，遇有疑難問題時，應及時報告上級醫師共同處理。否則，引起事故、差錯、糾紛，除追究當事人的直接責任外，上級醫師和科主任也應負一定責任。

十、各種手術后切除的組織，應及時送病理檢查，明確診斷，術前談話內容應詳細、全面，各種并發癥及危險因素應交待清楚，并履行簽字手續。術中需要更改手術方式，須向科主任請示，其次要再次向病人家屬談話，談話內容須簽字。輸血前應作五項檢查，輸血同意書應履行簽字手續。否則，引起事故、差錯及糾紛，當事人應負主要責任。

十一、科室必須加強對進修實習人員的管理，進修實習生書寫的各種醫療文件，帶教老師必須認真審查修改簽名認可或作補充記錄，其參加手術或進行各項診療操作，必須經帶教老師同意并進行現場指導;帶教老師不得隨意讓進修實習人員代替值班，若有違反引發差錯、事故、糾紛，帶教老師或值班醫生作為直接責任人首先予以追究。

十二、門診及病房首診醫師對接診病員的檢查、診斷、會診、處置、病歷書寫、轉科均負有責任。急危重病人到院后，接診醫師必須在5分鐘內開始處置，并迅速報告上級醫師;危重病人需入院，轉送途中必須有醫護人員陪送，科室不得以任何理由拒收病人。若有違反，引發差錯、事故，當事人應負全部責任。

十三、執行保護性醫療制度，對某些嚴重或目前還不能醫治的疾病，應對病員作嚴格保密，以減輕病員的思想負擔，防止意外事件發生。但對家屬、單位要如實反映病情及預后。對病員的隱私應嚴格保密，不得隨意泄露;對其它科室或人員發生的糾紛，有關醫務人員不得將真象隨意、過露給病人或家屬，以避免糾紛擴大、復雜化，否則將追究當事人的責任。

十四、全院各類工作人員要互相支持，團結協助，不相互拆臺，更不能在醫患之間拔弄是非，若借病員之口達報復個人之目的，制造醫療糾紛。否則，同此引發醫療糾紛者，當事人應參與糾紛處理的全過程，并視情節和后果，給予檢查、停職、行政處分等處理。

十五、加強對麻醉科的管理，對各科手術應嚴格執行麻醉操作規程和無菌制度，保證手術器械和設備的完好，發生故障及時維修，對違反麻醉操作規程而引發的事故、差錯、糾紛，追究當事人的全部責任。

十六、認真落實院內總值班和內外科二線值班制度。值班人員應堅守工作崗位，隨叫隨到，積極參加或協調對病員的搶救、治療，對重大災害、意外事件批量傷員和突發事件，必須及時逐級上報，不得拖延，否則引起事故、糾紛應追究當班人員的全部責任。

十七、醫、護、技人員要認真執行各種查對制度，醫囑、處方、藥品、手術、輸血、收集標本以及簽發的各類報告等均按要求認真查對，以達到準確無誤，確保病人安全。護理人員要作好三查七對，嚴格執行醫囑，經常巡視病房，認真觀察病情，書寫護理記錄。及時、準確地向醫師反映病員的病情變化，對病員認真負責，否則引起事故、差錯、糾紛，當事人應負全部責任。

十八、糾紛一經發生，當事科室要妥善保留一份原始資料，如針管、殘存液體、血液制品等，病歷封存上交。任何人不得涂改、調換、銷毀、丟失。違者視情節輕重給予嚴肅處理。

十九、嚴格執行病人入、出院指征，合理分流病人，禁止跨科收住病人或小病大養、嚴格執行轉院制度和雙向轉診制度。

上述十九項規定，各科室要認真討論執行，科主任與院長簽字，以示負責。

院領導(簽字)：

日期：

篇7

目前的醫療事故技術鑒定由《條例》的頒布進行了重大的改革，這使鑒定的組織機構、人員資格選擇、鑒定程序公開透明，體現了民主作風，對于保障鑒定結論的公正，具有積極的意義。但是目前的鑒定制度仍然存在一定的缺陷，特別是在與訴訟制度的接軌的過程中存在一些問題。

一、醫療事故技術鑒定概述

隨著我國改革開放的不斷深入,國家醫療體制進一步改革,社會福利性的醫療單位逐漸向營利性的經濟實體轉變,加上我國法制建設的不斷完善,公民的整體素質和法律意識的提高,人們的維權意識不斷增強,醫療糾紛不斷增多,且大幅度上升的趨勢。同時由于新聞媒體等社會輿論的誤導,醫患雙方的矛盾日益尖銳化、復雜化,并已成為當今社會的熱點、難點。原有的《醫療事故處理辦法》（以下簡稱《辦法》）已經不適應當前糾紛處理的需要，在有的地方甚至已經成了一紙空文。為了妥善處理解決醫療糾紛,2002年月日國務院出臺了新的《醫療事故處理條例》（以下簡稱條例），依據條例衛生部了相應的配套規章。

（一）醫療事故技術鑒定的概念

衛生部制定的《醫療事故技術鑒定暫行辦法》對我國醫療事故技術鑒定制度作出了相應的規范，在實踐中得到了很好的應用。但是相應的法律法規并沒有對醫療事故鑒定的概念性質作出一個明確的界定。依照《醫療事故處理條例》和《醫療事故技術鑒定暫行辦法》，我們可以這樣介定醫療事故技術鑒定的概念：醫療事故技術鑒定,是由對發生的醫療事件,通過調查研究,收取物證(包括尸檢結果),查閱書證（病歷等病案資料）,聽取證人證言,當事人、受害人或其家屬陳述,分析原因,依據法定標準,判定事件性質,作出是否屬醫療事故及何類、何級、何等事故的科學鑒定結論的過程。本文所稱醫療事故技術鑒定指醫學會組織專家組依法（《條例》）進行的鑒定。

（二）醫療事故技術鑒定的機構

《條例》明確了由醫學會負責醫療事故技術鑒定工作?！稐l例》第21條規定了醫療事故技術鑒定的機構為醫學會，設區的市級地方醫學會和省、自治區、直轄市直接管轄的縣（市）地方醫學會負責組織首次醫療事故技術鑒定工作，省、自治區、直轄市負責組織再次醫療事故技術鑒定工作。實行市、省二級醫療事故技術鑒定制度。省級鑒定為最終鑒定。醫學會建立醫療事故技術鑒定的專家庫，參加鑒定的專家由醫患雙方從專家庫中隨機抽取。

（三）醫療事故技術鑒定的程序

醫療事故技術鑒定的提起可以有以下三種：第一種，醫患雙方協商解決醫療事故爭議，需要進行醫療事故技術鑒定的，由雙方當事人共同書面委托負責首次醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定，醫學會對單方面委托的鑒定申請不受理。第二種，縣級以上衛生行政部門接到醫療機構關于重大醫療過失行為的報告或者醫療事故爭議當事人要求處理醫療事故的申請后，對需要進行醫療事故技術鑒定的，書面移交負責首次鑒定的醫學會組織鑒定。第三種，法院審理涉及醫療事故問題訴訟案件時，依職權或當事人申請移交委托負責首次鑒定的醫學會組織鑒定。

醫學會在進行醫療事故技術鑒定時，對發生的醫療事件,通過調查研究,收取物證(包括尸檢結果),查閱書證（病歷等病案資料）,聽取證人證言,當事人、受害人或其家屬陳述,分析原因,依據法定標準,判定事件性質,作出是否屬醫療事故及何類、何級、何等事故的科學鑒定結論。鑒定實行合議制度，過半數以上專家鑒定組成員的一致意見形成鑒定結論，專家鑒定組成員對鑒定結論的不同意見予以注明。醫療事故技術鑒定書根據鑒定結論作出，其文稿由專家鑒定組組長簽發。

衛生行政部門對鑒定結論的人員資格、專業內別、鑒定程序進行審核，不符規定的重新鑒定，符合規定的及時送達雙方當事人。

任何一方對首次鑒定結論不服均可以進行再次鑒定。

二、醫療事故技術鑒定的性質

研究醫療事故技術鑒定，首先必須研究其鑒定行為的法律屬性。

（一）醫療事故技術鑒定是具體行政行為

根據行政法理論，行政行為是指行政主體在實施行政管理活動行使行政職權中所作出的具有法律意義的行為[1]。有一種意見認為,由醫療事故鑒定委員會作“醫療事故鑒定是一種行政行為,當事人對醫療鑒定結論不服,向法院的,法院應作為行政案件受理”[2]。這種觀點是由原《辦法》中規定醫療事故的技術鑒定工作由省(自治區、直轄市)、地區(自治州、市)、縣(市、市轄區)三級醫療事故鑒定委員會負責，醫療事故鑒定委員會和衛生行政部門之間具隸屬關系所得出的。目前醫學會是醫療事故技術鑒定的受理機構，是獨立的學術性、公益性、非營利性法人社團，不是行政主體，所以鑒定行為也就算不上具體行政行為。

（二）醫療事故技術鑒定是一種特殊的法律行為

1．醫學會從事醫療事故技術鑒定的合法性、合理性分析

《條例》規定醫學會具有從事醫療事故技術鑒定的權利和義務。2003年2月21日《最高人民法院關于參照<醫療事故處理條例>審理醫療糾紛民事案件的通知》（法[2003]20號）“二、人民法院在民事審判中，根據當事人的申請或者依職權決定進行醫療事故司法鑒定的，交由條例所規定的醫學會組織鑒定。因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛需要進行司法鑒定的，按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規定》組織鑒定。”醫學會由于行政法規《條例》的授權加上最高院的司法解釋，使醫學會成為組織醫療事故技術鑒定的唯一合法組織。其合法性不容質疑。

鑒定的目的使為了更好地解決醫療事故民事糾紛，在醫患雙方對是否屬于醫療事故，醫方侵權責任程度，危害后果，因果關系等方面存在異議時，勢必尋求公正的第三方（中介性組織）對此加以評判，以更好地進行協商處理。進入訴訟程序后由于法官對醫學專業性問題難以評斷，也需要借助一個有力的公正的鑒定。中華醫學會章程第二條“中華醫學會（以下簡稱本會）是全國醫學科學技術工作者自愿組成的依法登記成立的學術性、公益性、非營利性法人社團，”醫學會在性質上屬于非營利性社會團體,具備法人資格,這與原《醫療事故處理辦法》中規定的醫療事故技術鑒定組織的性質不同。醫學會是一個獨立存在的醫學專業性社會團體法人,與任何機關和組織不存在管理上、經濟上、責任上的必然聯系和利害關系,這也體現了醫療事故技術鑒定的專業性、中介性。[5]

但是中華醫學會是一個具有行業利益色彩的社團性組織。新修改通過的《中華醫學會章程》增加了“本會依法維護醫學科學技術工作者的合法權益，為醫學科學技術工作者服務”等內容，這種行業保護傾向明顯的學會性組織，已不同于純粹的學術團體，具有維護自身利益的要求。在利益紛爭的一般場合，這種利益要求和傾向是合理的。但醫患糾紛中，這種行業性的利益要求應當受到合理的和公平的約束。不僅因為醫患糾紛的另一方是單獨的社會個體，而且因為這種社會地位的不對等，極易引發對患者合法權利的侵犯。

我們必須肯定醫療事故與否的判定只能由醫療領域的專家進行鑒定。對病人的疾病進行診療的時醫生，評判其診療過程是否造成人身損害，行為是否有過錯，行為過錯和后果是否有因果關系等一系列的專業技術問題只能由該領域的專家進行。由于醫學科學的復雜性，醫學科學的特點，對疾病的診治方式，醫療事故的發生往往涉及多個醫學專業，所以“醫療事故技術鑒定，由負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織專家鑒定組的方式進行”。

2．醫療事故技術鑒定、法醫鑒定、司法鑒定之比較

對醫療事故技術鑒定進行分析，我們先來分析醫療事故的構成要件，要構成醫療事故必須包含以下要件：違法的醫療行為、損害后果、醫療行為和損害后果之間有因果關系、醫療行為有過錯。因為醫療損害賠償糾紛，醫療事故技術鑒定最終解決的是民事賠償問題，最終解決途徑還是司法。目前我國醫療損害賠償糾紛的規則原則在審判中一般是按照過錯侵權行為來認定的。我們可以對照一下過錯侵權行為的構成要件。我國通說將其概括為：違法行為、損害事實、違法行為與損害事實之間的因果關系、行為人的過錯[6]。其構成要件基本上是相同的，只是醫療事故的損害后果要達到一定的程度，而過錯侵權則無相關規定。侵權行為的損害事實所包含的范圍比較廣泛，醫療事故包括在內。但是就侵害生命健康權而言，醫療事故的成立和侵權行為的成立基本上是一致的。法庭委托醫療事故技術鑒定其目的也就在于認定醫療行為是否有過錯，違法的醫療行為和損害后果之間有因果關系。至于是否構成醫療事故并無太多實質性的意義。換句話說，法院委托的醫療事故鑒定實質上是醫療行為過錯鑒定，醫療行為違法鑒定，因果關系鑒定。醫療事故技術鑒定其名稱容易造成一定的誤解，擬改為“醫事鑒定”為好。

根據人民衛生出版社2002年1月王保潔主編的《法醫學》（第三版），法醫學研究范圍可以作如下劃分：法醫病理學、法醫物證學、臨床法醫學、法醫毒理學、法醫毒物分析學、法醫精神病學。與醫療聯系比較密切的就是法醫病理學（對象：尸體鑒定死亡原因、死亡性質、死亡時間、損傷時間等），臨床法醫學（對象：活體，鑒定損傷性質、損傷程度、勞動能力、其他生理病理狀態與損傷的關系）。法醫鑒定暫時無法律規定其鑒定的范圍，但是從其研究的范圍就可以看出，在醫療損害糾紛中只能從事死因鑒定和傷殘等級等損害后果鑒定，無權鑒定醫療行為的違法性，無權鑒定醫療行為的過錯性。缺乏臨床經驗的法醫，在臨床領域并不是專家，無法對診療措施的選擇，手術指征的掌握等醫療行為作出客觀的合理的評價。醫療損害侵權賠償（侵害生命健康權）訴訟中，所應該進行鑒定應該是醫療事故技術鑒定。法醫鑒定只能鑒定其損害后果的存在，傷殘等級的存在。所以法醫關于醫療行為過錯違法，行為和后果的因果關系鑒定是無效的，法院應該不予采信，只能采信醫療事故技術鑒定結論。在這種情況下也就不存在“重復鑒定，多頭鑒定”的情況了。

《人民法院司法鑒定工作暫行規定》第二條：“本規定所稱司法鑒定，是指在訴訟過程中，為查明案件事實，人民法院依據職權，或者應當事人及其他訴訟參與人的申請，指派或委托具有專門知識人，對專門性問題進行檢驗、鑒別和評定的活動?！边@里很清楚地表明司法鑒定也就是法院指派委托的鑒定。無論是何單位鑒定均具有司法鑒定的性質。法院委托的醫療事故技術鑒定同樣也是司法鑒定。目前存在很多“司法鑒定所”其當事人委托的鑒定結論稱為“司法鑒定”。這是值得探討的。同樣雙方當事人委托的醫療事故技術鑒定其性質不是司法鑒定。但是一般情況下，涉及醫療事故技術鑒定的鑒定機構（醫學會）是唯一的，無論是訴前還是訴中，受委托的鑒定機構只能是醫學會。不同之處就在于是法院委托還是雙方當事人委托。但是無論是雙方委托還是法院委托，其鑒定結論應該是唯一的共同的。無論是雙方委托醫學會還是法院委托醫學會，送檢材料，當事人陳述等等鑒定的依據是唯一的共同的，得出的鑒定結論也是共同的。且其鑒定機構合法性不容質疑，法院對待任何醫療事故技術鑒定的態度應該是共同的，無論是司法鑒定還是當事人委托。最高院應該出臺相應的司法解釋對醫療事故技術鑒定加以肯定，將其納入到司法鑒定的軌道。

3．醫療事故技術鑒定是一種訴訟輔助行為

醫療事故技術鑒定的過程是依據法律法規，診療護理常規等等，對病案資料以及各種報告進行審查，判定行為性質，是眾多醫療專家的思想結晶形成的過程，是對事實的一種說明和解釋的過程。鑒定的過程是對事實的一種評判。鑒定嚴格按照法律規定組織實施，由于委托人的不同可以分為司法鑒定和非司法鑒定。由法院委托的情況下，該鑒定即為司法鑒定，該鑒定行為即是一種訴訟活動。鑒定就成了整個案件訴訟活動的一部分。醫患雙方共同委托的鑒定實際上是醫患雙方尋找的第三方對事實進行客觀的評價，類似于仲裁，但并非仲裁。其法律屬性難以介定。目前我們可以這樣認可：鑒于醫學會鑒定的中介性和非司法性，其合法的鑒定行為我們可以認定為特殊的民事法律行為。但是鑒定不能解決賠償問題，賠償問題可以通過行政處理，雙方調解，民事訴訟這三種途徑來解決。民事訴訟是最終的解決途徑，問題的根本還是要走向訴訟，進行鑒定的最終走向就是民事訴訟。醫療事故技術鑒定最終還是要跟訴訟相結合。鑒定解決的是事實判定問題，有助于進入訴訟程序。訴訟中大部分案件還是要借助于鑒定來進行審理。醫療事故技術鑒定無論何時提起，何人委托，我們都可以看作為訴訟輔助行為，一種訴訟活動。

（三）醫療事故技術鑒定的特點

醫療事故技術鑒定特點具有多重屬性，表現在以下幾個方面：

第一，醫療事故技術鑒定具有法律性。醫療事故技術鑒定具備法律依據——《條例》。鑒定結論具有相應的法律效力。鑒定必須遵守相應的規定。

第二，醫療事故技術鑒定具有專門性。鑒定人、涉及學科、鑒定機構等等均具有專門性。

第三，醫療事故技術鑒定具有主觀性。醫療事故技術鑒定主要的是專家組的主觀活動，根據事實，鑒定人提出自己的看法意見。

第四，醫療事故技術鑒定具有準司法性。醫療事故技術鑒定,是對事實的一種評判，是由對發生的醫療事件,通過調查研究,收取物證(包括尸檢結果),查閱書證（病歷等病案資料）,聽取證人證言,當事人、受害人或其家屬陳述,分析原因,依據法定標準,判定事件性質。

三、醫療事故技術鑒定結論

我們研究醫療事故技術鑒定，最主要的就是研究醫療事故技術鑒定結論，包括其性質、特點和訴訟中證據效力。

（一）醫療事故技術鑒定結論的性質

我們來看看各國對鑒定結論的規定。英美國家的訴訟理論將鑒定結論稱為“專家證言”、“意見證據”，認為“意見是指從這些事實中推理得出的結論”[3]。實際上并不是以鑒定結論的方式出現，而是以專家證人（expertwitness）的身份被通知出現在法庭上，鑒定人實際上也是證人,鑒定意見即為“專家證言”。大陸法系國家中，鑒定人是法官的幫手，他們在法庭上比一般證人享有某種特權，如有權查閱相關卷宗詢問當事人等。證人和鑒定人相區別，遵循古老的法諺“鑒定人是關于事實的法官”。

在原蘇聯，鑒定結論是作為一種獨立的證據形式。鑒定人和證人相區別，鑒定人不是證人，因為他不是向法院說明他自己看見或聽到的什么事實，也就是說，他不是證明事實，而是對事實作出分析，從科學材料或者自己專門角度來說明事實。原蘇聯將鑒定分為法院鑒定（法院指派委托的鑒定）和非法院鑒定（非法院指派委托的鑒定隸屬于某一管理機關）。

《中華人民共和國民事訴訟法》第63條規定了七種證據：“書證、物證、視聽資料、證人證言、當事人陳述、鑒定結論和勘驗筆錄”。這里鑒定結論指的法律明文規定的法定鑒定部門作出的或者是由人民法院所認可、委托的鑒定部門作出的鑒定。很顯然，醫療事故技術鑒定的鑒定結論也包含在內，在訴訟中也是作為證據來使用的。

醫療事故技術鑒定結論是鑒定人對發生的醫療事件,通過調查研究,運用其專門知識和技術對案件的某些方面進行鑒定所得出的合乎科學的結論。鑒定結論并不是案件形成時或形成后留下的客觀事實而是根據其原有的一系列證據作出的結論。它是不僅對客觀事實的反映同時還有對客觀事實的一種推斷。正是這種反映和推斷產生了對客觀事實的認定，也就形成了鑒定結論。鑒定的過程是解釋和評斷的過程，鑒定結論是依據客觀事實進行科學解釋、評斷所得出的推斷結果，不是對客觀事實的直接反映，同時也不是客觀事實。醫療事故技術鑒定結論不是一種獨立的原始證據，也不是直接證據，而是一種衍生證據。無論是訴訟前的得出的醫療事故技術鑒定結論還是訴訟中得出的醫療事故技術鑒定結論，在訴訟中其本質都是證據。

二、醫療事故技術鑒定結論的特點

醫療事故技術鑒定結論是醫療事故技術鑒定的直接結果，鑒定結論的性質直接決定了其證據形式的特點：

第一，醫療事故技術鑒定結論具有主客觀雙重性。醫療事故技術鑒定結論是鑒定活動的結果，醫療事故技術鑒定的主觀性質必然帶來其結論的主觀性，但并不是否定鑒定對醫療行為的認定，否定鑒定結論的客觀性。醫療事故技術鑒定是依據相關法律法規對醫療行為作出一個客觀的評判，既具有客觀性，也具有主觀性。而且其主觀性更濃一些，因為鑒定主要就在于評判部分。

第二，真實和失真的雙重傾向性。鑒定的科學性，如專家合議等決定和保證了其鑒定結論具備更大的真實性，但是由于醫學是一門復雜的特殊的科學，人類對疾病的認識還沒有達到很高的水平，鑒定的主觀性決定了其必然存在失真的可能性。

第三，鑒定結論客觀真實性的嚴格條件性?！稐l例》和《醫療事故技術鑒定辦法》對鑒定作了一系列的嚴格規范，特別是程序性規范等，只有鑒定行為、程序、鑒定人等等均合法，鑒定按照嚴格的條件進行，才能保證鑒定結論的客觀真實性。如鑒定人的回避等等。

（三）醫療事故技術鑒定結論在民事訴訟中的證據效力

鑒定結論是衛生行政部門對發生醫療事故的醫療機構和醫務人員進行行政處理的依據（《醫療事故技術鑒定辦法》41條），也是雙方當事人進行協商的依據，在這兩種行為中鑒定結論的作用本文不作探討。這里主要探討的是鑒定結論在民事訴訟中的相關問題。包括訴訟中移交醫學會進行鑒定作出的鑒定結論，還包括訴前已經作出的醫療事故技術鑒定結論，在訴訟中的證據效力問題。

筆者認為無論訴訟前或訴訟中的醫療事故技術鑒定結論具有同等的效力。訴訟前的醫療事故技術鑒定結論不能視為書證，也應該視為鑒定結論。一般情況下，涉及醫療事故技術鑒定的鑒定機構（醫學會）是唯一的，無論是訴前還是訴中，受委托的鑒定機構只能是醫學會。不同之處就在于是法院委托還是雙方當事人委托。但是無論是雙方委托還是法院委托，其鑒定結論應該是唯一的共同的。

前面已述及醫療事故技術鑒定結論是法定證據的一種。任何一種證據都必須依法定程序經司法人員審查或當事人提供經法庭質證后才可以作為判案的依據。醫療事故技術鑒定結論同樣如此。只有當其真實性、合法性、關聯性被充分證實后才能被法官采信。而且，醫療事故技術鑒定結論具有主觀性、失真傾向性、客觀真實性的嚴格條件性等特點，更要求我們做好鑒定結論的審查和質證。但是我國現行法缺乏對其采信應有的審查、質證等有效的程序性規定，應該盡快加以有效地規范。

1．法院對醫療事故技術鑒定結論的審查

《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》[法釋{2001}33號]（下稱《證據規定》）71條“人民法院委托鑒定部門作出的鑒定結論，當事人沒有足以反駁的相反證據和理由的，可以認定其證明力?！?9條規定了法院對鑒定書的格式進行審查。可見，法院對法院委托的鑒定得出的醫療事故技術鑒定書的結論持絕對之肯定態度，法院無須對鑒定結論進行實質性的審查。雙方當事人委托的則未作規定?！蹲C據規定》77條已經明文規定鑒定結論的證明力要大于一般書證。法院為公正公平地判案，必然要求正確對待鑒定結論，應該對鑒定結論進行程序性審查和實質性審查。鑒定結論既然作為證據，法院就應該有查明的義務來認定其證據能力。法官可以根據自己的經驗、法理和良知，對醫療事故鑒定人員、醫療事故鑒定組織、鑒定程序、鑒定依據、鑒定結論、鑒定書的格式等進行合法性審查。在上述幾點的合法性都得以確認之后，才可以于以采信。以確保鑒定結論的合法性、真實性、關聯性，正確認定案件。對于不合法的鑒定結論應當不于采信，要求醫學會另行組織專家組進行從新鑒定。新條例并未規定法院對鑒定的審查權、否定權，這是應然的。鑒于《條例》的行政法規的性質，無權對司法程序、法院職權作出規定。最高院在法[2003]20號通知中已經作出了一定的確認：“人民法院對司法鑒定的申請和司法鑒定結論的審查按照《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》的有關規定處理?！卑凑辗ɡ恚ㄔ河袡鄬ο嚓P證據進行審查的，對鑒定結論也應該積極進行審查，無論是訴訟前的還是訴訟中的鑒定結論應該一視同仁地進行審查。由于醫療事故技術鑒定的專業性，法院對審查有困難時可以考慮引進專家輔助人，作為對鑒定結論提出質疑、幫助法庭審查的專門人員，其費用可以由敗訴方承擔。否則，對醫療事故技術鑒定結論的審查最終還是流于形式。

2．雙方當事人對醫療事故技術鑒定結論的質證

《中華人民共和國民事訴訟法》66條“證據應當在法庭上出示，并由當事人互相質證?！薄蹲C據規定》47條“證據應當在法庭上出示由當事人質證。未經質證的證據，不能作為認定案件事實的依據”根據直接言詞原則，雙方當事人應該對案件的證據進行質證，排除合理疑點，才能說明其證據效力，才能被法院采信。鑒定結論作為證據的一種同樣要由雙方進行質證?！蹲C據規定》61條使欠缺醫學專門知識的當事人借助訴訟（專家）輔助人對鑒定結論提出有抗辯力的質疑，有助于法庭的對抗，有助于法官理性判斷鑒定結論，確保公正公平與正義?！蹲C據規定》59條“鑒定人應當接受當事人質詢?！边@必然要求鑒定人必須出庭接受當事人的質詢，回答對方問題，解釋說明鑒定問題，解釋說明鑒定過程，特別是鑒定結論中的疑點，論證其結論的科學依據。但是目前鑒定人出庭率底、庭審質證流于形式。江蘇省高級人民法院調查的100例案件中，只有一件案件在審理過程中，法醫出庭就鑒定結論回答當事人的提問。由于法官缺乏專門知識，受害人缺乏專門知識，而鑒定人又不出庭對鑒定結論進行論證，造成的直接后果是鑒定結論的庭審質證流于形式。[4]

鑒定人出庭是質證的必然要求。這也就涉及到鑒定人作為訴訟參與人的在訴訟中的法律地位權利義務問題，目前我國法律未作出明確規定。醫療事故技術鑒定的鑒定人是醫學會臨時召集的專家鑒定組，鑒定結論采用的是少數服從多數的合議制。專家鑒定組成員均應該是鑒定人。他們均參加了鑒定活動，提出了自己的見解。但是鑒定結論是這“臨時集體”的共同結論，鑒定人中可能有人持有不同意見。這種情況下，鑒定人參加庭審，出庭參與質證就成了一個問題。如果規定所有鑒定人都有出庭的義務，那么強加給持不同意見的鑒定人一個難以做到的任務，這是講不通的。醫療事故技術鑒定的鑒定人的出庭問題是醫療事故技術鑒定制度與現代訴訟制度接軌中面臨的一個重要問題。

目前，我們可以這樣規定，作出簽發鑒定書的專家鑒定組組長即可看作是主鑒定人。鑒定作出之后由主鑒定人承擔下列義務：按時出庭；在法庭上依法陳述鑒定報告；接受雙方當時人的質詢。特殊情況下，經過法庭許可也可以不出庭參加質證，但是必須接受“書面質證”。法官或當事人對鑒定書書面提出疑點，書面文件交給組織鑒定的醫學會，由原專家鑒定組給予書面答復。答復意見由鑒定組組長簽字，加蓋醫學會醫療事故技術鑒定專用章。

經法院審核和庭審質證，該鑒定結論無足夠合理疑點，當事人或者法官無足夠證據據以反駁，鑒定結論的證據效力即被法院認可，應當作為判案的依據。法院或當事人對鑒定結論持有異議，應當陳述其理由，鑒定結論法院采信與否都應當在判決書中說明理由。

四、醫療事故技術鑒定的監督機制

醫療事故技術鑒定對是醫療行為事實的判定，直接影響到雙方協商和訴訟結果。其活動過程必須依法受到監督。目前已經存在相關的監督，比如：程序合法性監督，由衛生行政部門審查其鑒定程序。目前的監督機制不夠完善，我們應該加快完善監督機制，以保證鑒定的客觀公正。前面已提及法院加強審查，庭審專家質證。在這里主要分析責任承擔問題，應該盡快建立錯鑒追究制度。

（一）錯鑒責任追究制度

錯鑒責任追究制度，是指對于鑒定人主觀上故意或過失作出錯誤的或虛假的醫療事故鑒定，造成被鑒定人經濟損失或其他嚴重損害后果的，依法追究鑒定人行政、民事和其他法律責任的制度。

目前的醫療事故技術鑒定制度很大程度上借鑒了審判制度，如合議制，二次鑒定制。二次鑒定賦予了當事人再次鑒定的權利以防止錯鑒的發生，防止錯鑒給當事人帶來不必要的損失。

目前的現狀是二次鑒定制度，對于錯鑒不承擔任何責任。建立錯鑒追究制度可以讓鑒定組更加客觀公正地進行醫療事故技術鑒定。但是我們也要看到，目前的鑒定已經賦予了專家們過多的負擔，再加上錯鑒追究制度是否會讓眾多的專家們如履薄冰，加重鑒定專家的心靈負擔呢？我們就要掌握一個度的問提。

我們可以考慮設立這樣一個錯案追究制度：首次鑒定，已經賦予當事人再次鑒定的救濟途徑，鑒定人不承擔錯鑒責任。由中華醫學會設立全國性的專家鑒定組每月定期從各地省級鑒定的鑒定中抽查，對整個鑒定進行檢查，是否存在錯鑒情況。存在錯鑒的原則上不于糾正，除非應法院要求從新鑒定，但是追究主鑒定人（專家組長）和醫學會的責任?？梢钥紤]給專家組長小數額的罰款、和小范圍內通報。給當事人造成嚴重損失的由醫學會承擔責任。但是對于錯鑒法院已經結案的不予糾正，以維護鑒定，以及法律的公正。

（二）關于醫療事故技術鑒定結論的可訴性

筆者認為，目前的醫療事故技術鑒定結論不存在，也不應該存在可訴性。醫療事故技術鑒定是一種訴訟輔助行為。醫學會出具的相當與咨詢結論，法院是否采納，是審判范圍的事，醫療事故技術鑒定的鑒定結論不存在可訴性。

五、結束語

目前的醫療事故技術鑒定由《條例》的頒布進行了重大的改革，這使鑒定的組織機構、人員資格選擇、鑒定程序公開透明，體現了民主作風，對于保障鑒定結論的公正，具有積極的意義?？梢哉f在目前的情況下對于醫療事故技術鑒定能夠規定到這種程度是難能可貴的。但是目前的鑒定制度仍然存在一定的缺陷，特別是在于訴訟制度的接軌的過程中存在一些問題。我們應該明確：醫學會是從事醫療鑒定（包括醫療事故技術鑒定，醫療行為過錯鑒定，行為過錯和損害后果的因果關系鑒定）的唯一合法組織，鑒定結論是一種證據，法院和當事人應當加以審查和質證，鑒定人應該出庭接受質證，同時應該完善相應的監督機制。最高院應該盡快出臺相關的司法解釋，使醫療事故技術鑒定制度和訴訟制度良好地接軌，確保鑒定的公正和權威，以更好地解決醫療損害賠償糾紛。

【注釋】

[1]羅豪才.行政法學[M].北京大學出版社(P73)

[2]龔賽紅.醫療損害賠償立法研究[M].北京:法律出版社,2001(P410)

[3]沈達明.英美證據法[M].中信出版社（P93）

[4]江蘇省高級人民法院民一庭.關于醫療損害賠償糾紛的調查報告.人民司法[J].

篇8

    貴州省遵義縣醫院一醫生收受他人紅包，竟然出具虛假報告單導致傷者延誤醫治而死亡。日前，遵義縣法院一審以醫療事故罪判處這名醫生有期徒刑兩年，并賠償死者家屬7000余元，醫院承擔連帶賠償責任。

    法院審理查明，被告人王謙系遵義縣醫院放射科醫生。2002年12月21日晚，遵義縣三合鎮12歲女孩小莉（化名）在街上行走時被一輛三輪摩托車撞倒。當晚，小莉被送往縣醫院接受CT檢查。當班醫生王謙在收受肇事車主200元紅包后，出具了一張“顱內未見血腫或腦挫傷及顱骨骨折”的虛假報告單，并建議將傷者轉院醫治。小莉被送回鎮醫院治療，醫生受報告單誤導而未采取及時有效的搶救措施。小莉于次日凌晨死亡。

    法醫鑒定表明，小莉系“因顱腦損傷顱內出血死亡”；醫學部門技術鑒定結論認為“小莉的死亡屬一級甲等醫療事故”。

    法院審理認為，被告人王謙身為醫務人員，工作中違反醫院規章制度，收受他人現金，出具虛假報告單，導致就診人未能得到有效救治而死亡，其行為已構成醫療事故罪。法院故作出上述判決。宣判后，被告人王謙及死者家屬均表示不服要上訴。（完）

新華網·何云江

篇9

關鍵詞: 法經濟學/醫療事故/責任分配/風險分散

內容提要: 用經濟學的方法分析現行醫療事故責任分配原則可以發現：通過加重院方的責任并不能有效防范醫療事故的發生，反而甚至可能危及患者的權益。醫療事故責任的合理分配應該在醫院和患者之間，將醫療事故責任確定在社會總成本最小化的有效點上，同時將醫療風險予以分散，并輔之建立醫療責任保險的新形式與新機構、建立公共衛生的政府訴訟制度。

一、經濟分析在法律領域的運用

二、現行醫療事故責任分配原則

“'目的'是全部法律的創造者。每條法律規則的產生都源于一種目的，即一種事實上的動機。”[4]由此，我們評價現有關于醫療責任分配原則優劣的標準，也應當是其實施的社會效果是否符合其制定的目的。顯然，我們的醫療事故處理的法律法規，其根本目的就在于盡量減少醫療事故的發生、更好地保護患者的權利。那么，我國目前的醫療事故處理機制是否滿足了這一需要?目前所實行的醫療事故處理的方案，其主要依據在于2002年4月1日正式施行的《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》和同年9月1日起施行的《醫療事故處理條例》，在這兩部法規中，對醫療事故的舉證責任、醫療事故的內涵、醫療事故鑒定及賠償制度等方面做出了新的規定，對醫院一方提出了更加嚴格的要求。其中，《規定》第4條即眾人所熟知的醫療事故責任認定中的“舉證責任倒置”。

通過對醫院一方責任的加重，尤其是通過舉證責任倒置的規定，實際上是在醫療事故責任認定中對醫院采取了過錯推定原則。使患者一方在舉證上處于有利的地位。這一規定在一定程度上平衡了醫患雙方的力量對比(當然在某些情況下雙方的力量對比也并不懸殊，甚至有時患者還可能處于優勢地位)。那么，這種醫療責任的舉證分配原則是否能夠達到立法者預期的社會效果?下文的論述得出了與立法初衷相反的結論：

首先，醫院方可能會因為過度的擔心而采取保守治療的方式。醫療本身的性質決定了其必然帶有一定的風險性，況且現實中的疾病狀況是復雜多樣的，它不會和醫學教科書的內容嚴格保持一致，尤其是在某些危急情況下，或者是出現了臨床上少見甚至從未出現過的狀況，這時候就需要醫務人員在一定程度上打破醫療技術常規，大膽采用新的或臨床試驗性的搶救措施。這些措施毫無疑問伴隨著更大的風險，但是如果不予以實施就可能誤過治療的最佳時機。但是如果對醫院的責任規定過于嚴格，就有可能導致醫務人員在對病人施行治療時存在巨大的心理壓力，甚至于為了回避醫療風險而拖延對病人的搶救，或者采用最為安全保險但實際效果不佳的保守治療方法。

其次，醫院方為了避免風險還可能采取過度預防措施。由于患者的體質不同，因而相對的也要采取不同的治療方式，對有些患者可能不能適用特定的藥物或治療，所以在進行某些治療前必須要對患者進行一定的身體檢查，這就像我們在注射青霉素之前需要“皮試”一樣。但在大多數情況下，可能并不需要進行檢查，或者只需要進行簡單的常規檢查就可以了。但在嚴格的責任原則下，醫院為了躲避風險，很可能會要求患者做出不必要的諸項檢查，以最大限度地避免在治療過程中出現突況，或者借以逃避將來可能出現的治療糾紛或訴訟。這就必然會大幅度增加治療成本，加重患者的負擔。

最后，作為一種自然科學的醫學，有其自身的獨特性。醫療活動是具有探索性和科學性的工作，盡管隨著醫學的進步，過去許多被認為是不治之癥的疾病，例如肺結核，都已經得以克服，但是醫學并非無所不能，如果期望所有疾病都可以預防和治療仍然是不現實的。[5]人的疾病仍然需要我們不斷地研究探索，在這期間可能還會有新的疾病產生出來，非典就是一個明顯的例子。而且即使運用已經非常成熟的醫療技術也可能會出現料想不到的變化，諸如產生無法預料的藥物副作用或者并發癥等，這也是自然科學自身的性質所決定的，是其必須面對的風險。[6]而且醫療風險的產生是復雜的，對某些病癥，以目前的醫學水平可能仍然無法給出確切的答案，這時如果要求醫院對自己的行為提供確定的證據，恐怕會面臨著極大的困難。也許有人認為，這是醫院從事醫療工作所必須承擔的風險，否則，難道這種風險要由患者承擔嗎?但是我們應該看到，醫療事故作為一種社會風險，如果單純地把它推給患者承擔并不合理的話，那么一味地加重醫院責任，由其來承擔風險，同樣也是不公平的。不但如此，正如上文所分析，在一定意義上，這不但不會保護患者利益，反而會不利于患者。

針對上述困境，尋找出較為合理的醫療責任與風險承擔方式和最大限度分散風險的途徑，正是本文下面所要著力解決的問題。

三、醫療事故責任分配的法經濟學分析

首先要解決的一個問題是：醫療風險是否是可以消除的?如果可以消除，我們就應該致力于如何消除醫療風險;否則，就應該公平的分配風險。

醫療事故責任作為一種侵權責任，正像科斯所分析的：“人們一般將該問題視為甲給乙造成損害，因而所要決定的是：如何制止甲?但這是錯誤的。我們正在分析的問題具有相互性，即避免對乙的損害將會使甲遭受損害。真正的問題在于，是允許甲損害乙，還是允許乙損害甲?關鍵在于避免較嚴重的損害。”[8]對于醫療事故，人們一般把它看作醫院一方給患者一方造成了損害，所以要解決的關鍵就是如何防止醫院造成侵害。但這只是問題的一個方面，因為我們可以看到，這個問題具有雙向性：如果只注重避免對患者的損害，就將會加重醫院的責任，使其遭受損害，所以在醫院和患者之間必須作出選擇。醫、患就像是天平的兩端，責任的砝碼撥向哪一邊，在風險發生時，那一方就要全部承擔或者較多地承擔損害。那么，究竟應該如何確定這個責任“有效點”的合適位置?

從經濟學上的視角看，侵權責任體系的目標就是要使事故造成的損害和預防成本這兩者之和實現最小化，而對于這一成本的變化趨勢，則可以用一個圖表來表示。正如下圖所示，假設橫軸x代表在醫療中的預防水平，豎軸y代表醫療事故所造成的損害，在簡單化的理想模型中，假設社會上只存在預防成本和事故損害成本兩種成本。那么醫療事故發生的概率A將會隨著預防水平(x)的提高而降低，但是為了減少醫療事故所付出的預防成本B則會隨著預防水平的提高而上升。所以，當預防成本和事故損害成本兩者相加時，就得出醫療事故問題的總的社會成本曲線(A+B)。

這樣，最后得到的曲線A+B就是一條開口向上的拋物線，在這條拋物線上存在一個最低點x'，也就是社會總成本最小的預防水平，而這也是我們要在醫療事故責任中尋找的有效點。在確定了預防水平的有效點之后，需要分析在醫療中的預防動力問題。我們知道，醫療過程是一個互動的過程，與之相應，對醫療事故的預防也是一種雙邊預防，即醫院和患者都應當采取適當的預防措施，如果只有一方采取，那就很難防止事故的發生。在治療期間，一方面，醫院必須要認真負責，以謹慎的態度，選擇適當的治療方式;對應的，患者也有協助、說明、告知等義務，如向院方醫生誠實告知自身的病狀、病史以及自己的特殊體質，遵照醫囑進行服藥和休養等。其中任何一方的疏于預防，都可能會導致事故發生律的上升，進而增加事故損害的成本。從這種互動的關系出發，可以得出這樣的結論：在醫療事故的責任認定中，如果趨向于加重醫院一方的責任，則會促使醫院采取較高的預防水平，而相應的，患者就會采取較低的預防水平，并且醫院方的責任越嚴格，患者方就會越疏于防范;相反，如果趨向于減輕醫院一方的責任，就會促使患者提高防范水平，而醫院就將疏于防范。那么假設兩種極端的情形，一是醫療事故發生后，醫院一方承擔全部責任;二是醫院完全不承擔責任，就會出現下面的列表中的情況。

醫 院 患 者

醫院承擔全部責任 嚴格預防水平 不預防

醫院完全不承擔責任 不預防 嚴格預防水平

而根據上文的分析，這兩種效果無疑都不是我們追求的。極端嚴格的預防水平將會導致預防成本的急劇增加，而另一方的不預防又會使醫療事故易于發生，增大事故損害的成本，因此單純追加一方的責任并不是減少醫療事故問題社會總成本的有效方式。在一定的限度內，加重責任可能會降低社會的成本，但是如果責任的加重超過了適當的界限，則會導致社會成本的不降反增。當加重醫院的責任時，在一定的限度內可能會達到醫療事故的減少，社會成本的節約，但是一旦越過了臨界點，責任原則的副作用就會顯現出來，而且會隨著責任嚴格程度的提高而越來越明顯，所以溢出臨界點之后的范圍就是責任原則的禁止區域。[9]由此看來，醫療事故問題并不能夠通過單方加重院方責任來解決，而且一旦進入責任禁區，其后果恰恰將適得其反。由此可見，在如何分配醫療事故的責任風險這個問題上，我們既不能一概而論地主張由醫院一方包攬風險，也不能不負責任地將風險推卸到患者一方，最關鍵的問題，在于如何確定在醫院和患者之間公平地分配風險的責任點，從而實現整個社會成本的最小化。

在實踐中，究竟應該如何確定這個風險劃分的責任點，本身是一個很困難的問題。從一定意義上講，這個責任點雖然在理論上是確定的，因為經過數學、統計學與經濟學的換算，我們總可以得出一個實現社會成本最小化的點;但是在實踐中，這個責任點卻往往是不確定的，因為在現實中，一切社會資源與成本都處于不斷流變中，所以我們很難找到一個固定的參數進行換算。但這并不意味著分配風險的責任點毫無意義，它可以在很大程度上指導風險分配機制的規劃思路。根據這一思想，醫療事故的責任劃分不可以是一個非此即彼的、簡單的二元劃分過程，這種一刀切的規劃方式并不能有效地改善醫療事故的責任狀況，責任成本的界定是更加復雜的問題，需要考量到醫院和患者雙方的具體狀況。同時，雖然醫療事故的責任點本身并不是完全固定的，但這不是說它是不能操作的，通過廣泛的社會調查、數據統計和經濟學分析，可以得出一個大致的責任點范圍，在這樣一個范圍內，允許具體的責任點有一定的上線浮動幅度，從而保證其相對的靈活性，以適應社會的變化。同時，根據責任點劃分的原則，有一些硬性的責任承擔是醫患雙方所不能推卸和避免的，例如，院方應該保證患者的知情權，確?；颊呙靼自谥委熯^程中可能存在的風險，醫院也必須保證提供具備相應資格的醫師、以及確保在治療過程中認真負責等，這是院方的義務;而對于患者來說，則應該如實地向醫生陳述病情、積極配合醫院的治療等。但是，也正是因為責任點確定的困難，以及單純依靠風險責任的劃分并不能最大程度地化解風險，因此還需要更進一步的措施，這就是通過下方中的其它機制來分散醫療事故的責任風險。

四、醫療事故責任風險的分散機制

上文的預設只是在醫院和患者雙方間分配醫療事故的風險。在這兩方主體中，醫療風險要么由醫院承擔，要么由患者承擔，要么由雙方分擔，只涉及到如何分配風險，而不存在化解風險的問題。但社會并不像假設的模型這么簡單，實際上，在這一關系中還會有其他主體的參與，而且參與主體越分散、數量越多，其承擔風險的能力就越強。[10]所以由分散的社會主體來承擔醫療事故的部分風險，其效果無疑將優于僅在醫患雙方間分配。因此，如何分散醫療事故的風險成為解決問題的關鍵。本文主張建構以下制度化解這一問題。

第一、建立醫療責任保險的新形式與新機構。在我國， 醫療執業面臨的風險是醫療責任導致的索賠風險， 同時衍生出醫療糾紛處理風險， 歸根結底還是醫療過失責任的索賠風險。由于這些風險的存在， 在一定程度上制約了醫療發展， 不能適應公眾對于醫療服務質量和醫療安全的要求， 這除了完善立法， 提高醫療服務質量外， 通過醫療責任保險轉移醫療執業風險， 是現代醫療服務體系的重要組成部分， 也符合國際醫療風險管理的通用方法。因此選擇一種符合我國實情的醫療責任保險形式， 推行醫療責任保險十分必要。

首先，設立醫療責任保險信托公司。一方面，該機構的設立在法律制度層面具有可行性。所謂信托， 是指委托人基于對受托人的信任， 將其財產權委托給受托人， 由受托人按委托人的意愿以自己的名義， 為受益人的利益或者特定目的， 進行管理或者處分的行為。通常委托人(醫療機構或者醫師)通過信托合同委托某一機構， 按照委托目的以及約定的程序對醫療過失行為進行賠償。根據我國信托法規定，對醫療衛生事業而設立的信托屬于公益信托，受國家的鼓勵。可見，醫療責任保險信托，從法律層面和具備可行性。另一方面，在現實角度，該機構的設立也具有可操作性。根據信托法的規定，公益信托的設立和受托人的確定， 應當經有關公益事業的管理機構批準。公益信托的信托財產及其收益， 不得用于非公益目的。并且公益信托應當設置信托監察人， 公益事業管理機構應當檢查受托人處理公益信托事務的情況及財產狀況。受托人應當至少每年一次做出信托事務處理情況及財產狀況報告， 經信托監察人認可后， 報公益事業管理機構核準， 并由受托人予以公告。

再次，推行強制醫療責任保險。由公權力強制推行的醫療責任保險制度，旨在對受害者的補償， 預防如果責任保險的保障額度不足， 受害者可能仍得不到足額賠償時的救濟。在公權力介入醫療責任保險時，應考慮大、中、小醫院和個體行醫者面臨的醫療風險。作為強制式的保險， 應明確規定最低保險限額， 而且保單不設免賠額， 以防投保人通過投保低額保險來規避其投保責任， 損害受害患者的利益; 強制保險僅在對患者提供最基本的保護， 并非提供完全充分的保障。它要求保險人接受任何合法行醫者的風險， 由政府進行必要的費率干預， 以降低保險人承保權限和風險選擇能力。

第二、建立公共衛生的政府訴訟制度

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注釋:

[3]錢弘道：《經濟分析法學》，北京，法律出版社，2003年版，第218頁。

[4]耶林。法律，作為目的的手段，博登海默：《法理學——法哲學及其方法》鄧正來。 北京，華夏出版社，1987年版，第104頁。

[5]曾二秀：《侵權法制度選擇的理論、方法與規則 –歐美侵權沖突法比較研究》北京，法律出版社，2004年版，第79頁。

[6] 孫厚純：《完善醫療事故賠償的設想》載《南京醫科大學學報(社會科學版)》。2007(1)。

[7]趙新河：《簡論醫療事故的司法鑒定制度》載《法律與醫學雜志》，2000(3)。

[9]張乃根：《法經濟學——法經濟學視野里的法律現象》， 北京: 中國政法大學出版社， 2003年版，第39-40頁。。

篇10

［關鍵詞］公立醫院；政府會計制度；問題；解決措施

0引言

為了積極貫徹落實黨的十八屆三中全會精神和《國務院關于批轉財政部權責發生制政府綜合財務報告制度改革方案的通知》（國發〔2014〕63號）的要求，構建統一、科學、規范的政府會計核算標準體系，夯實政府財務報告的編制基礎，2017年10月24日，財政部印發了《政府會計制度———行政事業單位會計科目和報表》（財會〔2017〕25號），自2019年1月1日起施行。公立醫院即將被納入政府會計制度核算體系，由于公立醫院對《政府會計制度》的不熟悉以及這一制度本身具有的特殊性，導致公立醫院在執行的過程中，將會存在許多問題?；诖?，相關人員若是想使醫院能夠有效完成新舊制度的轉換，就必須要提前明確了解《政府會計制度》中存在的問題，并積極探索有效措施進行及時處理，才能使公立醫院的會計工作質量得到保障，進一步促進公立醫院的穩步發展。

1公立醫院執行政府會計制度過程中的問題

1．1未能明確規定出計提減值

伴隨著我國社會經濟與科學技術的快速發展，在人們生活質量出現飛躍性提升的基礎上，醫療衛生事業也獲得了迅猛的發展。尤其是近些年來，國家愈發重視構建并改良醫療服務體系，在發展公立醫院這一方面，更是投入了極大的人力物力。公立醫院建立的初心就是為人民群眾提供更好的醫療服務。近些年來，國家對公立醫院的投入也旨在解決人民群眾看病難看病貴的問題。公立醫院作為國內醫療服務的主體，為使自身的正常運行得到有效保證，就必須要進行一部分藥品的提前購買，庫存藥品構成了醫院資產的重要組成部分。但是就目前情況來看，其價值極易隨著不斷變化的市場環境與供需關系而產生較大的波動，從而使藥品的實際價值受到嚴重影響，進而出現資產減值情況，導致嚴重降低其實際價值?！墩畷嬛贫取酚捎跊]有明確的規定出計提減值，從而使醫院資產信息喪失了一定的可靠性。

1．2改變財務分析的方式

從新的《政府會計制度》來看，其將會計核算的基礎設為權責發生制，使公立醫院在原本良好的財務分析方法的基礎上，進一步加強對其的有效應用，從而使公立醫院的財務情況能夠得到科學全面的分析，使最終核算信息全部達標。此時，公立醫院財務部門就可以使用趨勢分析的方式，以不同時期為根據，具體科學地分析財務報告里的關鍵性指標，使公立醫院財務變化情況得到有效預測。除此之外，相關財務人員還可以把多期的財務報表進行合理排序，再有效對比相同指標，如此能夠極大程度的清晰展現公立醫院的經營效果與當前財務情況。同時，還可以采取比率分析的方式，這種分析方式不僅能明確各部門的預算與實際使用情況，還會使醫院看到自身運營過程中的長處與短板，這也是公立醫院能夠維持健康發展的重要途徑［1］。

1．3在一定程度上缺少公益性

公立醫院與其他醫院不同，其本身具備一定的特殊性，公益色彩較為濃重，這就導致了公立醫院不能將盈利作為首要的發展目標，一定要在實際運行的過程中將自身的社會公益作用發揮出來。這一點尤其體現在國家出現規模較大的惡性突發事件或者自然災害時，公立醫院需要將主要搶救與救治工作積極的承擔起來，傾盡全力爭分奪秒以換回一個個生命，這是公立醫院地責任與義務。基于此，公立醫院若是未創建公益性會計科目，就無法為自身有效提供這一方面的會計信息。此外，公立醫院相比較來講，在救助“三無”病人這一方面起到了非常重要的作用，但由于我國還未明確規定對公立醫院公益的救助補償規范，導致出現一些公立醫院常常出現不交押金絕不治療的狀況，在很大程度上嚴重耽擱了救治時間，進一步對就醫者的生命造成了極大的威脅。如此不僅影響公立醫院在人民群眾心目中的形象，還極易挑起醫患矛盾，對社會的穩定非常不利。

1．4未能有效處理醫療事故

伴隨著我國人民群眾生活水平的不斷提升，對醫療服務的實際水平與服務質量也提出了更高的要求。公立醫院特別是在大型三甲醫院，由于分級診療政策還未真正落地，患者一窩蜂涌入大醫院，導致醫護人員工作強度大，進而影響其醫療服務質量，導致醫療事故時有發生。除此之外，一些患者對醫院的不理解也是造成醫患關系緊張的主要因素之一。由于一些規范所規定的賠償標準并不是特別合理，導致公立醫院出現醫療事故之后，患者家屬對醫院的治療結果不滿意，所以要求醫院賠償。同時近幾年來醫院所面臨的訴訟呈逐漸增多的趨勢，這在很大程度上影響了醫院正常的運行與發展，并使公立醫院的損失有所增加。甚至在醫患關系最緊張的時候，還出現過醫生被殺害的事故，在痛心疾首的同時更是要不斷尋找緩和醫患關系的辦法，以避免慘劇的再次發生［2］。

2解決公立醫院中執行政府會計制度問題的有效措施

2．1設立資產減值科目

公立醫院在實際運行的時候，必須要在資產管理這一方面加大力度，使資產管理工作質量在得到有效提升的基礎上，盡可能地降低資產損失。有形資產和無形資產在某些方面其實是相同的，就是都有可能會出現資產減值情況，從而使資產的實際價值受到影響，十分不利于公立醫院進行精準的資產管理工作。此時公立醫院就可以創建減值科目，通過核實資產減值，能夠較為準確得出醫院目前資產的實際價值，這樣得出的資產情況就會較為客觀，同時對醫院財務報告真實性與準確性的保證也會起到更大的幫助，進一步促進醫院運營方向的制定。

2．2將醫院財務預算管理工作有效強化

公立醫院財務預算管理工作，在一定程度上會對醫院的正常運行與發展產生直接影響，因此，必須要對其提起足夠的重視。在進行財務管理預算的過程中，相關人員必須要以醫院的實際發展情況與戰略目標為根據，有效制定出一定時期內醫院各項支出的具體規劃。從各個角度上來講，公立醫院的預算管理都是其財務管理工作整體質量的重要保證，也是公立醫院整體管理水平的重要反映?；诖?，更是要加強對財務預算的管理力度，應設立專門預算管理小組，在將個人職責得到明確的同時，使公立醫院在實際運行中能夠保證預算的真實性。正常情況下，公立醫院的全部支出與收益都與預算相符合，才能使財務預算的作用得到最大程度的發揮，以促進《政府會計制度》的進一步順利實施。

2．3使醫院財務人員的工作質量得到提升

任何一個企業或者單位，能夠正常運行的最基礎的保障就是合格的人力資源，其是一切生產運行的根本，優質的工作人員能夠為公立醫院帶來更多的效益。尤其是對于會計部門來講，作為財務工作最關鍵的構成之一，財務人員的綜合素質在很大程度上與其工作質量存在密切的聯系。所以，公立醫院若是想有效提升自身的財務管理水平，就需要定期對財務人員進行專門的培訓，以使財務人員的專業能力得到真正提升，進而增強自身財務工作質量。與此同時，公立醫院還可通過培訓專家這一道橋梁，讓財務人員能夠全方面有效地提升自身綜合素質，跟上時展的步伐，成長為一個與醫療體制改革相適應的高端人才。此外，公立醫院還需在日常運營的過程中，在內部有效且持續不斷地增強對《政府會計制度》宣傳力度，讓財務人員以及其他有關人員在潛移默化中更深刻地理解《政府會計制度》，以增強自身的職業判斷能力，進而使《政府會計制度》的實施更加順利。

2．4創建健全完善的醫療事故賠償賬目

我國醫療服務的主要平臺就是公立醫院，因此，其在《政府會計制度》推行實施過程中能夠起到的作用是其他任何醫院都無法代替的，對《政府會計制度》的學習與理解能力也會在一定程度上高于其他醫院。其實財務部門不僅對于企業來講很關鍵，公立醫院作為國家單位亦是尤其需要財務部門的幫助，主要是因為這一部門不僅涉及財務工作，還會在極大程度上使醫院的正常運營受到影響。所以，公立醫院執行《政府會計制度》的效果一方面與財務會計部門有著密切的聯系，另一方面也會涉及醫院日常的工作運營?！墩畷嬛贫取窂哪硞€角度來講能夠對我國醫療制度的改革起到特別重要的推進作用，并使會計工作能夠與時俱進，跟上公立醫院的發展步伐。除此之外，公立醫院還需創建醫療事故賠償科目，防患于未然，在事故發生之前使自身的應對能力得到有效提升，同時以醫療事故實際的風險情況為根據，折算成適當的金額，明確規范醫療事故的賠償標準，進一步增強醫院的管理質量［3］。

3結語

總而言之，《政府會計制度》對于公立醫院來講，既是自身提升財務管理水平的機遇，也是考驗自身實際能力的挑戰。伴隨著《政府會計制度》的進一步實施，政府與社會各界對公立醫院的財務工作提出了更高的要求，因此，公立醫院必須要提升自身對《政府會計制度》的重視程度，積極正視其中存在的問題并及時采取有效措施將其解決。同時醫院有關管理人員一定要注重對工作人員的培訓，來使財務信息系統的逐漸完善得到保障，進一步使財務管理以及預算管理的能力得到加強，盡可能將《政府會計制度》應有的作用全部發揮出來。

主要參考文獻

［1］許晶晶．淺析政府會計制度改革對公立醫院財務管理的影響［J］．中國集體經濟，2018（15）：147－148．