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篇1

[關鍵詞] 丹參-冰片藥對； 丹參-紅花藥對； 藥對配伍； 藥動學

[Abstract] Herb pairs are usual clinical compatibility forms and one of compound prescription sources in Chinese medicine. Pharmacokinetic research in vivo is one of the important items in elucidating the mechanism for synergistic and attenuated mechanisms of herb pairs. The paper comprehensively summarized and systemized the pharmacokinetic researches of marker-ingredients about Danshen-Honghua and Danshen-Bingpian in order to elucidate the rationality and scientificity of herb pairs and provide some feasible suggestions on the pharmacokinetics of drugs in the future. In view of complicated system of Traditional Chinese medicines and a chemical system that is not separated from its natural state， comparative pharmacokinetic researches on marker-ingredients from the herb pairs are reasonable to elucidate the synergistic and attenuated mechanisms of monarch-subjects compatible herbs and monarch-guide compatible herbs. Such pharmacokinetic research can better explain the mechanism of drug compatibility， while the pharmacokinetic researches based on the monomer chemical compositions and marker-ingredients that have been separated from complex chemical environment of traditional Chinese Medicine are still unreasonable and should be discussed deeply.

[Key words] Danshen-Bingpian herb pair；Danshen-Honghua herb pair；compatibilities of herb pairs；pharmacokinetics

對是2個相對固定藥物的配伍組合，是中醫(yī)臨床遣藥組方常用的配伍形式，亦是歷代醫(yī)藥學家長期臨床實踐的經(jīng)驗總結。盡管藥對組成簡單，但具備中藥配伍的基本特征，是以“七情和合”為主要配對原則，強調(diào)兩藥之間的配伍關系、且療效較單味藥更佳，充分體現(xiàn)了藥對配伍的功效。有些藥對本身就是1個方劑，如丹參-紅花、天麻-川芎藥對分別是丹紅注射液和大川芎丸[1-2]。所以研究藥對的配伍特點和臨床應用規(guī)律，對于掌握遣藥組方、提高臨床治療水平、發(fā)展中醫(yī)藥配伍理論和創(chuàng)制現(xiàn)代中藥都具有十分重要的理論意義與實踐價值。

經(jīng)口服或注射方式進入機體后，藥對的藥效成分對機體的作用和機體對藥效物質(zhì)的處置是十分復雜的，可能牽涉到多種有效成分對多個環(huán)節(jié)或靶點干預作用的龐大網(wǎng)絡體系[3-6]。通過研究藥對藥效成分的藥動學，探討藥對配伍對藥效成分的吸收、分布、代謝等體內(nèi)過程產(chǎn)生的影響，闡釋藥對配伍的重要機制是非常重要的內(nèi)容之一。隨著液質(zhì)聯(lián)用等高靈敏儀器的普及，體內(nèi)微量成分亦可實現(xiàn)精確定量，這無疑大大促進了中藥藥動學的學術進步[7-10]。本文僅以經(jīng)典丹參藥對的藥動學研究為例，從藥動學和生物藥劑學角度進行總結和分析整理，闡釋基于藥動學研究的藥對配伍合理性和科學性。

1 丹參藥對配伍的概況

丹參被《神農(nóng)本草經(jīng)》列為上品，名其“主心腹邪氣，破散除瘕，止煩滿”，是非常重要的一味活血化瘀藥。丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液、丹參多酚酸鹽粉針和丹參多酚酸粉針均從丹參的藥效成分開發(fā)，應用于冠心病、心絞痛、心梗等疾病的急救治療。以丹參為主藥的中藥注射劑有10種之多，有5個品種均為2味丹參藥對組成，如丹紅注射液（丹參-紅花3∶1）、冠心寧注射液（丹參-川芎1∶1）、香丹注射液（丹參-降香1∶10）、丹香冠心注射液（丹參-降香10∶1）等[11]。復方丹參滴丸也是開發(fā)非常成功的臨床心腦血管急救藥品之一，遠銷歐美等國家，其組方亦是以丹參為主，由丹參-冰片、丹參-三七2個著名丹參藥對組成。《中國藥典》一部收載的雙丹口服液（部頒、局頒標準收載的還有雙丹片、膏、顆粒、膠囊）是由丹參-牡丹皮藥對按照2∶1組方而成，用于瘀血痹阻所致的胸痹。其他以丹參為主藥的成方制劑有幾百種之多，藥典收載的有精制冠心系列、復方丹參系列、冠心丹參片、心寧片、樂脈顆粒等，其處方中均存在重要的丹參藥對。丹參藥對的組成原則不外乎君臣（相須配伍）、君使（相使配伍）兩大類，本文就以君臣配伍的丹參-紅花藥對和君使配伍的丹參-冰片藥對為例整理總結相關文獻資料，探討丹參藥對配伍的藥動學研究進展。

2 丹參的藥效成分

丹參具有活血祛瘀、通經(jīng)止痛、清心除煩、涼血消癰功效，適用于胸痹心痛，脘腹脅痛，Y瘕積聚，熱痹疼痛，心煩不眠，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)經(jīng)閉等癥，為治療心血管等疾病的一劑良藥。丹參含有水溶性和脂溶性成分2類藥效成分，其中水溶性成分包括丹酚酸B、丹參素、丹酚酸A、丹酚酸C、咖啡酸、原兒茶酸、迷迭香酸等酚酸，其中丹酚酸B含量最高；丹參素多為丹酚酸B在提取濃縮等加熱過程中產(chǎn)生的水解產(chǎn)物，在成藥中的含量較高，同丹酚酸B和丹參酮ⅡA一樣，亦作為成方制劑的質(zhì)控指標之一[11-12]。丹參酚酸成分具有抗氧化、抗凝血、抗血栓形成、調(diào)血脂及細胞保護等作用[13-16]，已開發(fā)藥效組分制劑有丹參多酚酸鹽和丹參多酚酸粉針。脂溶性成分包括丹參酮Ⅰ、丹參酮ⅡA、丹參酮ⅡB、隱丹參酮、羥基丹參酮等二萜醌類，其中丹參酮ⅡA和隱丹參酮含量較高，此類成分有保護心血管、抗氧化等作用[16]，丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液是已開發(fā)單體成分制劑，按化學藥管理；同時丹參酮類成分如丹參酮ⅡA、隱丹參酮具有較好的抗腫瘤作用，其應用前景亦被業(yè)界廣泛重視[17-18]。

3 丹參配伍藥對的藥動學研究進展

3.1 丹參2類藥效成分在體內(nèi)藥動學的相互影響

中藥是多成分的集合，盡管藥動學研究同化學藥一樣，多數(shù)集中在單體化學成分的研究，通常忽略了其他成分與單體化合物的藥動學相互作用。但這種相互作用引發(fā)的藥效協(xié)同是中藥方劑整合作用的根本，丹參的藥效成分在體內(nèi)的藥動學還是相互影響的，這也就是體現(xiàn)中藥整體性的一個方面。

3.1.1 水溶性成分間在體內(nèi)藥動學的相互影響 丹參注射液是由丹⑻崛〉奈蘧水溶液，被廣泛用于心絞痛等心腦血管疾病的臨床治療，丹參素是水溶性成分之一，含量最高、活性強，作為該藥質(zhì)量控制的指標成分。余丹等以丹參注射液為例，比較丹參注射液復雜體系存在（即丹參注射液和丹酚酸B注射液2個注射液組）與不存在（即丹參素和丹酚酸B 2個單體組）的情況下，丹酚酸B對丹參素藥動學行為的影響。結果顯示，2個單體組中丹參素的藥動學行為并無顯著差異；而2個注射液組中丹參素藥動學卻存在較大的差異，提示丹參注射液復雜體系的存在與否密切關系到丹酚酸B對丹參素藥動學行為影響的程度。大鼠靜脈注射丹參注射液加丹酚酸B，與單獨注射丹參注射液相比，大鼠體內(nèi)丹參素的曲線下面積（AUC）顯著增加39.1%，清除率下降25.9%；丹參素在各組織分布迅速，給藥后5 min，丹參素在各組織中的濃度最高，丹參素在體內(nèi)的分布從高到低依次為：腎>心>肝>肺，丹參素在腎中的分布遠遠高于其他任何組織，丹參素在尿中的排泄明顯減少[19]。進一步研究表明：丹參素和丹酚酸B的藥動學最易受其他成分的影響，丹參素、丹酚酸A、丹酚酸B的藥動學均受外加原兒茶醛的顯著影響，相應的AUC分別提高78.1%，51.0%，82.9%，而相應的CL分別顯著降低42.5%，32.9%，46.8%[20]。采用灌胃給藥，丹參其他水溶性成分亦能使丹酚酸B的吸收增加、消除減慢。丹參水提取物中的共存成分能促進藥效成分丹酚酸B、丹參素和丹酚酸A的吸收，能減緩其消除 [21]。

3.1.2 脂溶性成分間在體內(nèi)藥動學的相互影響 宋敏等采用給予大鼠丹參酮提取物和丹參酮單體的方式灌胃給藥，研究結果表明，丹參酮提取物的其他組分可協(xié)同促進丹參酮ⅡA在大鼠體內(nèi)的吸收，同時也促進隱丹參酮向丹參酮ⅡA轉化，2種作用的加合致使丹參酮ⅡA的AUC為丹參酮ⅡA單體組的18.5倍、最高達峰時間（tmax）也有顯著性差異。同時大鼠體內(nèi)隱丹參酮的最高血藥濃度（Cmax）和AUC比單獨給予隱丹參酮單體分別提高5.3，3.8倍。說明丹參酮提取物中的其他成分可促進藥效成分隱丹參酮的吸收，從而對其藥代動力學行為產(chǎn)生明顯的影響。說明提取物中的其他成分使隱丹參酮在大鼠體內(nèi)的吸收速度加快，同時使其從中央室向周邊室分布[21]。

3.1.3 脂溶性與水溶性成分間在體內(nèi)藥動學的相互影響 給予大鼠口服脂溶性丹參酮（0.933 mg?kg-1丹參酮ⅡA、1.158 mg?kg-1丹參酮Ⅰ、1.065 mg?kg-1隱丹參酮）和水溶性丹酚酸（5.012 mg?kg-1丹酚酸B、0.516 mg?kg-1原兒茶醛、1.341 mg?kg-1紫草酸、4.410 mg?kg-1丹參素），2類成分同時服用，各藥效成分的體內(nèi)藥動學參數(shù)均受到顯著影響。其中丹參酮類成分能提高丹參素的生物利用度，加速紫草酸和丹酚酸B的清除速率和體內(nèi)分布，同時也加快丹酚酸B在體內(nèi)向丹參素的轉化。另一方面，丹酚酸類成分亦能影響丹參酮類成分的體內(nèi)藥動學參數(shù)，能顯著提高體內(nèi)隱丹參酮向丹參酮ⅡA的轉化率和丹參酮ⅡA的生物利用度[22]。

聯(lián)合靜脈注射丹參酮ⅡA（11 mg?kg-1）和丹酚酸B（23 mg?kg-1）給予大鼠，與單獨注射相比，丹參酮ⅡA和丹酚酸B二者的藥代動力學參數(shù)均發(fā)生了顯著的變化：丹參酮ⅡA和丹酚酸B的AUC分別提高18.35%，59.31%；MRT和t1/2均顯著延長，其中丹參酮ⅡA和丹酚酸B的駐留時間（MRT）分別從9.3，20.2 h延長為32.8，49.1 h；丹參酮ⅡA和丹酚酸B的分布容積（Vss）分別從（0.094 1±0.020 4），（0.098 1±0.007 0）L?kg-1提升為（2.350 3±0.501 1），（2.521 0±0.520 8）L?kg-1，一個藥效成分的存在會顯著影響另一個藥效成分的藥動學參數(shù)[23]。

3.2 丹參-冰片君使藥對的藥動學研究進展

冰片是常用的佐使藥，《本草綱目》言其能“通諸竅”，即所謂的“芳香走竄，引藥上行”、“獨行則勢弱，佐使則有功”，故常作為藥引增加其他藥物的治療效果。丹參-冰片藥對在復方丹參類制劑中的配伍比例是56.25∶1，方解以丹參為君藥、冰片為佐使藥。有關丹參-冰片藥對配伍的藥動學研究，均基于使藥冰片對君藥丹參藥效成分的藥動學影響，既有冰片對丹參單體化學成分的研究，又有冰片對丹參藥效組分、提取物的藥動學研究。

3.2.1 冰片對丹參多酚酸的藥動學研究 丹參多酚酸是丹參非常重要的藥效成分，以丹酚酸B為主的丹參多酚酸已開發(fā)成丹參多酚酸鹽和丹參多酚酸粉針。Lai等分別給大鼠口服丹參多酚酸提取物（800 mg?kg-1，紫草酸、丹酚酸B和丹酚酸A含量分別為3.92%，50，60%，5.71%）與丹參多酚酸提取物加冰片（0.06%）的混合物，探討冰片對紫草酸、丹酚酸B和丹酚酸A的藥動學參數(shù)影響。藥代動力學參數(shù)比較分析，丹參與冰片配伍，冰片使紫草酸與丹酚酸A的Cmax分別從1.45，1.19 mg?L-1升高到2.38，1.55 mg?L-1；亦使紫草酸、丹酚酸B和丹酚酸A的AUC0-∞分別顯著提高21.7%，33.7%，25.9%；冰片還分別顯著提高了3種酚酸的生物利用度21.61%，33.77%，17.90%。除此之外，冰片延長3種酚酸的t1/2和MRT0-∞，說明冰片減緩了3種丹酚酸的分布和排泄，從而可能抑制了CYP3A參與的體內(nèi)代謝和P-gp的蛋白分泌[24]。Yang等通過給大鼠灌胃丹酚酸（895 mg?kg-1，丹酚酸B含量為56.1%）和冰片（800 mg?kg-1），研究冰片對丹參酚酸B體內(nèi)藥動學的影響。單用丹酚酸，丹酚酸B的tmax，Cmax，AUC0-∞分別為（3.04±3.84） h，（4.40±1.95），（40.32±17.26） mg?L-1?h；合用冰片，丹酚酸B的tmax，Cmax，AUC0-∞分別為（1.04±0.89） h，（6.02±2.85），（48.16±19.58） mg?L-1?h，可見冰片能加快丹酚酸B的腸吸收、提高丹酚酸B的血藥濃度和生物利用度，這與上述研究趨勢一致，但此研究冰片的給藥量比Lai等研究的給藥劑量更大[25]，其實驗的合理性有待探討。

丹參素作為丹參的主要藥效成分之一，鄭曉暉等采用丹參灌胃給藥（10 g?kg-1）與合用冰片合煎液灌胃給藥（丹參10 g?kg-1+冰片0.18 g?kg-1）給予新西蘭兔，測定血漿和腦脊液中丹參素的質(zhì)量濃度來研究冰片對丹參素藥代動力學的影響。與單用丹參相比，配伍冰片后丹參素的分布半衰期（t1/2α）、消除半衰期（t1/2β）、吸收速率常數(shù)（Kα）、AUC0-∞分別由（0.342±0.12），（3.25±0.53） h，（2.93±0.62） h-1，（2.94±0.24） mg?L-1?h升高為（1.659±0.26），（76.680±12.34）h，（12.670±1.36） h-1，（56.981±8.95） mg?L-1?h，4個藥動學參數(shù)均明顯增大，提示冰片與丹參配伍可影響丹參素的吸收和代謝，冰片能提高丹參素的生物利用度。合用冰片，丹參素的t1/2Ka降低，提示冰片可加快丹參素在體內(nèi)的吸收速率；丹參素的分布容積V/F增加約2倍，提示冰片明顯增加丹參素在體內(nèi)與血漿蛋白等大分子的結合率。同時丹參素的腦血比結果提示冰片提高血腦屏障對丹參素的通透性、增加丹參素在腦脊液中的分布。使藥冰片可提高君藥丹參中丹參素的生物利用度，減慢代謝，促進血腦屏障對丹參素的通透性。該研究可為君-使對藥體內(nèi)作用機制的研究提供思路[26]。按照同樣的藥劑量，考察了冰片對丹參素在不同組織器官分布的影響。丹參素在家兔組織的濃度分布從高到低依次是腎、心、腦、肝，證實了中醫(yī)將丹參藥材歸心、肝經(jīng)的論述（排泄方式以腎排泄為主）。合用冰片后，丹參素在心臟濃度低于檢出限，丹參素在腦、肝、腎的濃度均顯著增加，即丹參素的分布特征由腎>心>腦>肝轉變?yōu)槟I>腦>肝>心，分布差異有統(tǒng)計學意義（P

原兒茶酸作為丹參的水溶性酚之一，具有抗血小板凝集、降低心肌耗氧量、保護心肌和神經(jīng)細胞等多方面藥理活性[29-34]，幾十年不斷受到學者的關注。楊潔等采用分別灌服原兒茶酸（30 mg?kg-1）以及原兒茶酸+冰片（原兒茶酸30 mg?kg-1+冰片15 mg?kg-1）研究了冰片Φげ我┬С煞衷兒茶酸在兔體內(nèi)藥動學的影響。結果顯示，原兒茶酸單用和原兒茶酸-冰片合用，體內(nèi)藥動學行為均符合一房室模型。冰片使原兒茶酸的t1/2Ka，tmax，AUC0-∞，CL/F，V/F分別由單用的（54.955±8.13），（90±6.33） min，（22.1±2.04） mg?L-1?min，（0.905±0.309） L?min-1?kg-1，（85.982±16.26） L?kg-1轉變?yōu)楹嫌煤蟮模?.638±0.59），（30±2.35） min，（33.966±4.11） mg?L-1?min，（0.589±0.020） L?min-1?kg-1，（58.883±9.01） L?kg-1，原兒茶酸t(yī)1/2Ka和tmax明顯縮短，CL/F和V/F降低，而原兒茶酸的AUC增加，說明冰片促進了原兒茶酸在兔體內(nèi)的吸收、減緩了排泄，提高其生物利用度[35]。

3.2.2 冰片對丹參酮的藥動學研究 張[[等[36]研究小、中、大劑量的冰片（15，30，60 mg?kg-1）對丹參酮ⅡA體內(nèi)藥動學的影響來闡述二者的配伍增效規(guī)律，為臨床用藥和組方提供實驗依據(jù)。和單獨口服丹參酮ⅡA相比，在口服小、中、大劑量冰片后丹參酮ⅡA的AUC0-t和Cmax明顯提高，其中丹參酮ⅡA合用冰片的AUC比單用的增加了181%；而合用冰片的CL比單用的降低了65%，說明冰片能增加丹參酮ⅡA的口服吸收，顯示了冰片在復方丹參方配伍增效中扮演重要角色，有助于解釋組方的合理性和科學性。且小劑量對丹參酮ⅡA具有明顯的增強其生物利用度的作用，高劑量冰片反而對丹參酮ⅡA的增效作用沒有小劑量明顯。Yang等通過給大鼠灌胃丹參酮提取物（48 mg?kg-1，丹參酮ⅡA含量為42%）和冰片（800 mg?kg-1），研究冰片對丹參酮ⅡA體內(nèi)藥動學影響，明顯變化的丹參酮ⅡA的tmax，其他藥動學參數(shù)無顯著影響，結合上文的研究可能與冰片的劑量過大有關[25]。王怡等通過研究不同劑量天然冰片組成的復方丹參滴丸抗心肌缺血作用，探討天然冰片在該方中的最佳劑量及量效關系。結果顯示，天然冰片在復方中的作用存在大劑量優(yōu)于低劑量的趨勢，但幾個大劑量的作用強度基本相近，說明冰片量小作用弱，量大亦無明顯作用，提示冰片在組方中無明顯量效關系，可能發(fā)揮佐使作用，但冰片是否存在最佳劑量，有待進一步研究[37]。基于冰片有一定的毒性，在促進丹參的生物利用度的同時，盡量降低冰片的用量，對復方的有效性和安全性更有意義。

君藥丹參是核心，在方劑中起決定性作用；冰片使藥具有引經(jīng)、協(xié)調(diào)諸藥，使復方藥力成為一個有機整體的作用。冰片在許多方劑中起到增加其他藥物的治療效果，已有研究顯示，冰片與其他藥物配伍可以提高藥物的生物利用度、促進開放血腦屏障和黏膜、增加藥物分布等[38-40]，這些作用展示出其獨特的價值理論和實踐意義，進一步深入研究將為發(fā)現(xiàn)使藥引藥直達病所的體內(nèi)機制和增效作用，為中藥引經(jīng)理論及配伍理論的研究提供新的思路和方法。

3.3 丹參-紅花君臣藥對的藥動學研究進展

紅花和丹參均為重要的活血化瘀中藥，丹紅注射液是丹紅藥對按照3∶1比例組方。丹紅方以紅花為臣藥，與君藥丹參相輔，能祛瘀生新，除邪而不傷正，共奏活血通絡之功，且經(jīng)現(xiàn)代工藝處理后藥理作用突出而不良反應明顯減少。羥基紅花黃色素A是紅花的水溶性查爾酮苷類成分；而丹酚酸B、丹參素等丹參多酚酸是丹參的主要水溶性成分。目前，對于丹參-紅花配伍的藥動學研究較多，但大多數(shù)是檢測丹參紅花復方制劑中某些化學成分在血中的變化情況，僅有少數(shù)對其配伍前后的主要化學成分的吸收、分布和代謝進行比較研究。

3.3.1 丹參對羥基紅花黃色素A的藥動學影響 丹參素、羥基紅花黃色素A均對缺血心肌/再灌注損傷大鼠的各項藥效指標均具有改善作用，但兩者合用后在降低心梗面積、抑制cTnI，LDH和CK-MB水平方面作用加強，對MI/R損傷心肌起到增強保護的作用[41]。甘美嬋等采用靜脈單獨注射羥基紅花黃色素A及合用丹參素（丹參素-羥基紅花黃色素A為3∶1，8.2 mg?kg-1）的方式，研究丹參素對羥基紅花黃色素A在大鼠體內(nèi)藥動學的影響。單用羥基紅花黃色素A與合用丹參素，羥基紅花黃色素A均符合二室開放模型。合用丹參素與單用羥基紅花黃色素A相比較，盡管羥基紅花黃色素A在大鼠體內(nèi)的t1/2β，AUC等主要藥動學參數(shù)的差異均不顯著，但羥基紅花黃色素A的清除率和分布速度參數(shù)發(fā)生了顯著變化。一方面，羥基紅花黃色素A單用及合用丹參素的消除率分別為0.002 2，0.001 6 L?min-1，羥基紅花黃色素A合用丹參素較單用，羥基紅花黃色素A的消除率降低了27%，說明配伍丹參素，羥基紅花黃色素A的體內(nèi)消除有一定的延緩。另一方面，單用羥基紅花黃色素A，羥基紅花黃色素A的Kα，t1/2α及藥物向中央室分布速率常數(shù)（K10）分別為（0.178±0.028） min-1，（0.053±0.011），（4.8±1.2） min；合用丹參素，羥基紅花黃色素A的Kα，t1/2α及K10分別為（0.42±0.10）min-1，（0.64±0.12），（10.9±2.2） min，與單用相比較，合用丹參素可使羥基紅花黃色素A的分布速度有所減慢。可見單從丹參紅花的藥效成分聯(lián)合用藥來看，丹參素對羥基紅花黃色素A的藥動學參數(shù)還是會產(chǎn)生顯著影響[42]。

賈璞分別采用寒凝血瘀模型SD大鼠和正常大鼠尾靜脈注射紅花注射液和丹紅注射液，檢測羥基紅花黃色素A在動物體內(nèi)的藥動學特征。單用紅花和紅花配伍丹參，羥基紅花黃色素A在正常大鼠和模型大鼠體內(nèi)的藥動學行為均符合三室模型。在正常大鼠體內(nèi)藥動學，紅花單用與配伍丹參，相應羥基紅花黃色素A的分布半衰期t1/2α分別為2.08，14.91 min，羥基紅花黃色素A的t1/2α顯著提高，提示丹參使羥基紅花黃色素A在大鼠體內(nèi)分布減緩；而配伍丹參可使羥基紅花黃色素A的t1/2β從32.35 min延長到68.39 min，又減緩了羥基紅花黃色素A的體內(nèi)消除；對應的AUC從（2 707.82±47.41） mg?min?L-1升高到（2 876.86±32.95） mg?min?L-1。另由K12，K13，K21，K10的變化可以看出，丹參加快了羥基紅花黃色素A從中央室向周邊室的傳遞，降低了從中央室向其他部分的傳遞。模型大鼠體內(nèi)藥動學結果顯示，紅花配伍丹參后，羥基紅花黃色素A的t1/2α從2.73 min顯著降低為1.41 min，丹參可使羥基紅花黃色素A在大鼠體內(nèi)快速分布；另一方面，丹參使羥基紅花黃色素A的t1/2β從36.55 min延長到52.37 min，延緩了羥基紅花黃色素A在體內(nèi)消除；對應的AUC分別從（2 620.43±18.71） mg?min?L-1升高到（2 771.70±25.75） mg?min?L-1，配伍丹參提高了紅花主要藥效成分羥基紅花黃色素A在體內(nèi)的吸收。丹參能減緩羥基紅花黃色素A的消除、加快羥基紅花黃色素A從中央室向周邊室的傳遞 [43]。

3.3.2 紅花對丹參素、原兒茶酸的藥動學影響 賈璞[43]亦通過檢測丹參素、原兒茶酸在動物體內(nèi)的藥動學特征，研究了紅花對丹參藥效成分丹參素、原兒茶酸的藥動學影響。丹參配伍紅花后，丹參素在正常大鼠體內(nèi)藥動學亦符合二室開放模型，單用與對藥配伍的丹參素t1/2α分別為7.92，1.75 min，對藥的分布半衰期顯著降低，紅花可促進丹參素在大鼠體內(nèi)迅速分布；相對應丹參素的t1/2β從17.97 min延長到20.40 min，紅花可延緩了丹參素的體內(nèi)消除，更利于發(fā)揮藥效；相對應丹參素的tmax和AUC分別從（6 265.86±35.06） mg?min?L-1和（300.85±34.77） mg?L-1提高到（8 802.67±33.13） mg?min?L-1和（395.55±10.31） mg?L-1，分別提高了40%和31%。丹參配伍紅花后，丹參素在模型大鼠體內(nèi)藥動學參數(shù)也有一些發(fā)生顯著變化，單用與對藥配伍的丹參素AUC和Cmax分別從（5 458.24±33.56） mg?min?L-1和（243.83±4.93） mg?L-1顯著提高到（8 027.36±27.03） mg?min?L-1和（524.04±13.67） mg?L-1，分別提高47%，116%，與正常大鼠的藥動學相似；相丹參素的K12和K21稍有增大，證明紅花可導致丹參素從中央室和周邊室的轉移加快。

在正常大鼠體內(nèi)藥動學，丹參單用與配伍紅花的原兒茶酸t(yī)1/2α分別為2.64，5.86 min，配伍紅花可使原兒茶酸的t1/2α顯著提高、分布減緩；相對應的原兒茶酸t(yī)1/2β分別為25.76，17.71 min，紅花加快了原兒茶酸的體內(nèi)消除，不利于發(fā)揮藥效；相對應的原兒茶酸AUC和Cmax分別從（867.56±42.01） mg?min?L-1和（34.59±5.58） mg?L-1降低到（466.76±21.49） mg?min?L-1和（24.78±7.28） mg?L-1，原兒茶酸AUC和Cmax降低46%，28%。另表觀分布濃度增大，提示紅花可加快原兒茶酸的分布。在模型大鼠體內(nèi)藥動學，紅花使原兒茶酸的Cmax和AUC均顯著降低，而其t1/2α和表觀分布容積均增大，同時室間傳遞速率常數(shù)增大，配伍紅花促使原兒茶酸從中央血流豐富的器官向周邊血管相對少的組織分布加快。

總之，丹⒑旎ㄅ湮櫸⒒有同作用，能促進彼此主要藥效成分在體內(nèi)的分布吸收，使藥效更加突出。一方面，紅花能促進丹參素在體內(nèi)迅速分布，并延緩其在體內(nèi)消除，更利于其發(fā)揮藥效；紅花促使原兒茶醛由中央血流豐富的器官向周邊血管相對較少的組織分布。另一方面，丹參亦能減緩羥基紅花黃色素A的消除，并加快羥基紅花黃色素A從中央室向周邊室的傳遞，該藥動學研究結果較好地詮釋了丹參-紅花藥對配伍的“良”關系[43]。

4 結語

本文以經(jīng)典君臣配伍的丹參-紅花藥對和君使配伍的丹參-冰片藥對為例整理總結相關的文獻資料，探討丹參藥對配伍的藥動學研究進展，從藥動學參數(shù)和生物藥劑學角度進行總結和分析整理，闡釋基于相關藥動學研究的藥對配伍合理性和科學性。相關的藥動學研究均是采用藥對配伍（或組合“標識成分”）給藥與單獨藥味（或單獨“標識成分”）給藥相比較的方式。在丹參-冰片藥對配伍的使藥冰片對丹參藥效成分的藥動學影響比較研究中，既有冰片對單體化合物丹參酮ⅡA、原兒茶酸、丹參素藥動學的影響研究，亦有冰片對丹酚酸（或丹參酮）藥效組分或飲片的丹酚酸B、紫草酸、丹酚酸A、丹參素、丹參酮ⅡA等“標識成分”的藥動學影響研究，從多個角度來闡述冰片對君藥丹參的主要藥動學參數(shù)積極影響，丹參-冰片藥對的配伍科學性和實驗理論依據(jù)。闡釋丹紅配伍“良”關系的藥動學研究與丹參-冰片藥對類似，既有丹參素和羥基紅花黃色素A 2個單體活性成分的配伍組合藥動學，又有基于丹參注射液（或紅花注射液）與丹紅注射液兩個制劑的配伍組合藥動學研究。

本文詳細總結整理了“丹參-冰片”和“丹參-紅花”藥對基于藥效成分的藥動學研究，進而闡釋了該藥對配伍增效的機制。丹參的經(jīng)典藥對還有“丹參-三七”、“丹參-川芎”、“丹參-降香”、“丹參-丹皮”、“丹參-山楂”等十幾種之多，也有基于藥效成分的藥動學研究來探討其藥對配伍增效的報道：三七能提高丹參藥效成分丹參素通過內(nèi)耳入腦、延長駐留時間；使藥降香可提高君藥丹參有效成分丹參素體內(nèi)生物利用度、減少消除；丹皮可明顯促進丹參素吸收入血、作用時間延長、生物利用度提高等[44-48]，在此不再贅述。

綜上所述，基于藥效成分的體內(nèi)藥動學闡釋丹參藥對配伍的增效機制，是一個較為復雜的過程，也是一個不斷探索中藥配伍理論科學的研究過程，有合理科學的一面，亦有待商榷的偏頗一面。一方面，僅僅以1個或幾個配伍藥對的化合物單體在動物體內(nèi)的藥動學情況，完全參照西藥體內(nèi)藥動學模式是行不通的，因為每味中藥含有某一類或幾類、幾十或上百種含量不等的化合物單體，本身已經(jīng)是一個復雜的成分系統(tǒng)，即使丹參的脂溶性成分、水溶性成分或二者中所謂“標識成分”經(jīng)相同給藥途徑在同一種屬動物的藥代動力學過程常常存在著顯著的差異[19-23]，故任何單一組分的藥代動力學過程難以代表中藥整體的藥代動力學過程，其研究闡述中藥配伍的理論可行性有待商榷。另一方面，基于藥對配伍或單味中藥的藥效組分“標識成分”的藥動學比較研究，基本上考慮了中藥的復雜體系存在背景、未脫離與其天然共存的化學體系，可以較好闡述藥對配伍的君臣、君使增效機制，佐證了中藥的“藥輔共生”理論，進一步認識中醫(yī)藥的物質(zhì)基礎、中藥新藥的開發(fā)及臨床配伍用藥均具有實際指導意義。因此對于藥對配伍的研究開發(fā)須具有科學、辯證的態(tài)度，不能一概而論，須在科學研究的基礎上總結經(jīng)驗、摸索合理的研究思路，才能不斷取得更大的進步。

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篇2

論文關鍵詞：多媒體教學 優(yōu)點 不足 解決方法

神經(jīng)病學是與神經(jīng)解剖學、病理學等學科緊密相聯(lián)的學科，理論與實踐之間具有高度的聯(lián)系。由于神經(jīng)病學教學內(nèi)容多，專業(yè)性強，涉及癥狀體征較復雜，在既往教學過程中無論是教師還是學生都感受到在有限的理論教學時限中充分掌握神經(jīng)病學知識存在一定的難度。近年來我們在重視傳統(tǒng)教學的基礎上，將多媒體教學技術應用于神經(jīng)病學教學中，取得了一些經(jīng)驗，同時也發(fā)現(xiàn)了部分不足。

1多媒體教學方法的優(yōu)點

1．1多媒體教學能夠將靜態(tài)和動態(tài)相結合，使教學內(nèi)容更加形象化生動化

神經(jīng)病學知識內(nèi)容涉及到許多的神經(jīng)解剖等方面的知識，而對于學生在學習神經(jīng)病學課程時以往的解剖學知識遺忘較多，所以單純講解神經(jīng)病學知識學生理解起來感到抽象，不易理解和接收。這就需要在有限的課堂時間內(nèi)將解剖基礎知識回顧，為神經(jīng)病學的理解打下基礎。既往的教學模式是用掛圖、畫圖等形式講解，比較單調(diào)，不易被學生理解和消化。而多媒體教學能夠將豐富的圖像和動態(tài)的畫面結合起來，更容易清晰地向學生展示。例如：神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷中運動、感覺系統(tǒng)的定位講解，單純地理論講解運動或感覺傳導通路解剖知識，學生可能是課堂上理解，課后就遺忘，但應用了多媒體教學后，我們將運動和感覺傳導通路制作成動畫，將靜態(tài)與動態(tài)相結合，將三級傳導通路逐一顯示，再加之講解，對于淺、深感覺的通路，以不同色彩形成鮮明的對比，可以使學生一目了然地理解二者的共同與不同傳導之處，從而在損傷不同的傳導部位會產(chǎn)生相應的癥狀與體征，為神經(jīng)病學的定位診斷打下了牢固的基礎。學生們反映即使課后有遺忘，但當回憶到動態(tài)的圖解就能自己逐步推理出每一步的定位診斷，產(chǎn)生了意想不到的效果。

1．2多媒體教學能夠更好地提高教學效率

在教學過程中，我們深刻地體會到多媒體教學能夠將豐富的臨床資料信息載入教學之中，擴大了教學內(nèi)容，并且將生動形象的臨床病例帶入課堂。使神經(jīng)病學知識內(nèi)容生動、形象化，更大的程度上激發(fā)學生的學習興趣。多媒體教學在通過單純文字的表達的基礎上同時更多的應用了聲音、動畫、圖像等形式，把抽象知識更加直觀形象化的展現(xiàn)，它能夠分解知識信息的復雜性，使要說明的問題一目了然，使學生容易理解，同時提高了學生學習的積極性和主動性。例如在特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的講解中，我們使用了自制拍攝的視頻動畫，將典型的面癱患者口角歪斜、閉目不能、額紋消失等體征，在課堂中真實地展示給學生。能夠幫助學生在有限的時間內(nèi)更有效的掌握，通過課后的問卷調(diào)查與反饋，多媒體教學在神經(jīng)病學的課堂教學中充分體現(xiàn)了現(xiàn)代教學的優(yōu)勢，利于學生的記憶與理解，教師向學生傳達更多的信息，有利于解決重點和難點問題，提高了教學效率。

1．3充分利用多媒體教學在臨床見習教學中的作用，對臨床技能的培養(yǎng)起著一定的強化作用

《隨著醫(yī)療事故處理條例》的實施和病人自我保護意識的增強，志愿作為教學資源的患者越來越少，這給臨床見習教學帶來很多困難…。臨床教學醫(yī)院帶教義務與患者享有自主權之間存在一定矛盾性，在這種不可避免的情況下，多媒體教學在臨床見習過程中有著一定的幫助作用。我們的做法是將典型的病例體征自制拍攝視頻，在見習過程中，結合理論知識的復習，先應用多媒體向同學們演示，如若有典型病例或患者配合的情況下，指引學生操作，加強實踐性。例如：神經(jīng)系統(tǒng)查體，讓學生反復觀看標準的多媒體視頻片，然后相互之間實踐操作，最后對有陽性體征的病人進行查體。這樣避免了冒然對病人查體，學生不知所措，患者也對學生表現(xiàn)不滿意繼而不配合的現(xiàn)象發(fā)生。另外在學生見習階段，有些同步的見習內(nèi)容病區(qū)不一定有相應的典型病例，這時也可以采用多媒體視頻演示向學生展示典型病例，繼而填補了學生見習過程中的不足。

2多媒體教學方法存在的不足之處

2．1多媒體課件準備不足

有些教師在多媒體教學過程中，由于對于多媒體的理解把握不足或是過份依賴多媒體課件，只是將教科書內(nèi)容過多的文字形式制作在課件上，文字滿篇，與傳統(tǒng)的板書無明顯差異，造成枯燥無味，不能體現(xiàn)重點與難點。而另外一種極端是過度使用多媒體技術，將課件制作很色彩斑斕，無關的畫面、動畫都大量使用，造成喧賓奪主，課堂學生注意力分散，結果適得共反。

2．2教師對于多媒體教學理解不夠

多媒體課件作為課堂教學的輔助工具是讓教師能夠更好地講授知識，學生更好地接收信息。所以教師的講解才是最重要的。過份依賴多媒體，避免照本宣科尤其是青年教師很容易忽視的問題。部分教師在應用多媒體教學的同時不能夠與學生互動交流，忽略了學生的感受，造成了教師在一味的念，而學生在一味的看，而沒有達到實際真正吸納、消化知識的目的。

3解決方法

(1)多媒體教學是銜接理論與臨床實踐的強有力的手段，所以我們在應用它的過程中應該揚長避短，將現(xiàn)代與傳統(tǒng)的方式相結合，相輔相成。合理使用多媒體教學課件，應用它的優(yōu)勢將神經(jīng)病學的難點重點以直觀的方式展示給學生，將典型的病例以視頻形式向學生演示，這樣彌補由于時間和空間的限制而帶來的神經(jīng)病學教學資料不足現(xiàn)象。同時應該對于多媒體課件嚴格把關，做到有重點，有特色，避免片面追求畫面的漂亮和動畫效果，分散學生注意力。

篇3

【關鍵詞】神經(jīng)病學 教學模式

【中圖分類號】G642.4;R-4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2015）17-0088-01

醫(yī)學教育一直是我國教育研究的熱點。以傳統(tǒng)授課為基礎（LBL）的學習模式因缺少互動、無法有效激發(fā)學習熱情、與日益先進的教學手段不匹配等問題正逐漸被以問題為基礎（PBL）的學習模式所取代。PBL教學法是有美國的神經(jīng)病學教授Borrow首先提出并試行的一種新的教學模式[1]。這種教學方法采用基礎學科和臨床實踐相結合的教學方法，以問題為核心，以學生為中心，以“提出問題、建立假設、收集資料、論證假設、總結”五個階段代替“組織教學、復習、授新、鞏固、練習”等傳統(tǒng)教學法，突出培養(yǎng)學生解決問題的能力，將學習知識從圍繞問題的解決展開，在臨床醫(yī)學的學習過程中擁有不可比擬的優(yōu)點，是目前西方先進醫(yī)學教育國家和學校的主要教學模式。然而，在我國因缺乏經(jīng)驗、沒有成體系的教材、教學資源不足、缺乏有效的評價體系等問題制約了PBL教學模式的全面展開，只停留在小規(guī)模的試驗階段[2]。從目前研究情況看，單純PBL教學模式的效果在不同學習階段、授課人群及學科間的的效果不同，對復雜的臨床學科，如神經(jīng)內(nèi)科，需要因地制宜的選擇LBL、PBL或者兩者結合，否則容易出現(xiàn)重點偏移、難以達到知識的有效掌握、學生滿意度低等問題。

神經(jīng)病學是研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼肌疾病的病因、發(fā)病機制、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預防的一門臨床醫(yī)學學科。與其他臨床醫(yī)學學科相比，神經(jīng)病學更抽象、對基礎知識要求更高（尤其是神經(jīng)解剖學）、臨床表現(xiàn)更復雜，既是學生學習的難點也是教學的難點。神經(jīng)病學是神經(jīng)科學的一個重要組成部分，知識體系涉及神經(jīng)組織胚胎學、神經(jīng)解剖學、神經(jīng)電生理學、神經(jīng)病理學、神經(jīng)免疫學、神經(jīng)影像學、神經(jīng)心理學、神經(jīng)眼科學、神經(jīng)生物學等多門科學，不同的疾病譜、疾病的不同環(huán)節(jié)對上述基礎科學知識的掌握要求不同， 將LBL、PBL選擇性的結合是提高教學效果的有效方法。下文結合LBL及PBL教學模式的特點，以神經(jīng)系統(tǒng)變性病帕金森病為例探討上述方法在神經(jīng)病學教學中的應用，以期充分發(fā)揮多種教學方法的優(yōu)勢，幫助學生更好的理解和掌握。

帕金森病是中老年人常見的運動障礙性疾病，是臨床中老年人以無力為主訴就診的常見原因[3]。在發(fā)病機制、解剖結構基礎、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療等方面基本上能夠融匯貫通的一個典型疾病。損害的解剖學結構直接導致了臨床癥狀，而臨床癥狀和體征是診斷及鑒別診斷的關鍵，治療也是在解剖學基礎上衍生而來的，所以在帕金森病的教學中，解剖學是基礎也是關鍵。在發(fā)病機制和解剖學部分，應該以LBL教學為主，在LBL教學中，以多媒體教學為主要呈現(xiàn)形式。讓學生們熟悉掌握基底節(jié)核團的組成以及相互之間的結構學聯(lián)系通路與功能學聯(lián)系通路，在抽象的二維平面解剖基礎上，以三維動畫形式呈現(xiàn)尾狀核、豆狀核和蒼白球的位置、紋狀體多巴胺能與膽堿能系統(tǒng)的平衡，用生動的視頻展現(xiàn)功能失衡所引起的臨床表現(xiàn)，強化學生的視覺記憶，幫助復雜機制的理解，使錐體外系的概念在腦中抽象形成。正常的結構和功能框架建起來后，就可以進入以典型病例為先導的PBL教學模式，進行診斷和鑒別診斷的教學。當一名老年患者以肢體無力、震顫、行動緩慢等典型表現(xiàn)就診時，結合病史及臨床治療分析很容易想到這個病。但如果表現(xiàn)不典型或者在早期以單獨癥狀出現(xiàn)時，就要綜合分析，以問題為啟發(fā)，提示學生們主動思考損害可能的部位，也就是定位診斷，如肢體的無力是錐體系損害還是錐體外系損害？錐體系與錐體外系損害表現(xiàn)出來的無力怎樣區(qū)分？錐體外系損害引起的強直少動的功能學和解剖學基礎是什么？震顫是哪種震顫？意向性震顫和靜止性震顫各自的解剖學基礎是什么？帕金森病產(chǎn)生震顫的原理是什么？想要控制這種震顫可以想到的干預方式有什么......。這樣就可以在逐步推導原因和結果的過程中將疾病的全貌呈現(xiàn)出來，既有利于集中學生的注意力、提高對學習的熱情，也利于知識的理解和運用，易于疾病的掌握。在治療上，目前對帕金森病的治療主要還是以藥物治療為主，手術治療為輔，兩者的治療目標都是盡量改善患者生存質(zhì)量。這部分可以采用LBL與PBL相結合的方式進行教學。如前所述，藥物治療也是基于解剖和功能異常提出和進行的，可以以問題為導向比如多巴胺能的減少可以怎樣改善？膽堿能的亢進怎樣抑制？根據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)遞質(zhì)的合成與分解規(guī)律，藥物的治療可以有哪些靶點......，在大體上給出治療靶點和方向后，以LBL教學方式，板書出具體的治療方案，在過程中自然分類了目前治療的藥物及藥物作用的機制，避免了刻板記憶。通過對LBL、PBL及兩者的選擇性結合，實現(xiàn)了對帕金森病發(fā)病機制、解剖學基礎、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及治療的有效教學，重點突出、內(nèi)容生動、容易理解，將理論知識與臨床有效的結合在一起，實現(xiàn)了提高教學質(zhì)量和授課效果的目的。

通過舉例教學，我們認識到不同教學方式各自的特點，即使是同一疾病的教學也應該有主有次，綜合利用。神經(jīng)系統(tǒng)疾病譜龐雜，臨床表現(xiàn)復雜，同一疾病可以出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，相同的臨床表現(xiàn)可以是由不同的原因引起的，其自身的特點導致了神經(jīng)病學成為臨床教學的難點，對教學提出了更高的要求。授課者本身對疾病的把握程度決定了教學方式的選擇和教學課件的制作，紙上談兵者不能很好的利用兩者的優(yōu)勢造成適得其反的效果。因此，授課者應當在精心設計課程的基礎上，認真選取病例，針對性的設計問題，將LBL和PBL緊密結合，根據(jù)授課內(nèi)容靈活選擇合適的教學方法，實現(xiàn)教學工具為教學內(nèi)容服務，達到最佳效果，為繁復的神經(jīng)病學教學注入新的活力。

參考文獻：

[1]張東華，高岳，薄紅，董靖竹。PBL教學法在我國臨床教育中的應用所存在的問題。中國高等醫(yī)學教育。2012年第1期，P99-100頁。

篇4

腦血管病、帕金森病、老年癡呆、多發(fā)性硬化、癲癇……神經(jīng)內(nèi)科的疾病種類繁多，診治不易，療程多較長。對患者而言，能否找到一家合適的醫(yī)院、一位合適的醫(yī)生，直接決定著疾病的療效和預后。

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科于1963年由著名神經(jīng)病學家徐德隆教授創(chuàng)建，在現(xiàn)任科主任陳生弟教授領導下，該科已是衛(wèi)生部國家臨床重點專科、教育部國家重點（培育）學科、教育部十一五“211”三期重點建設學科、上海市重點學科及上海市教委重點學科。該科在帕金森病及其他運動障礙病、阿爾茨海默病及其他癡呆、腦血管病、神經(jīng)遺傳病、神經(jīng)免疫病、神經(jīng)肌肉病、癲癇等亞專業(yè)方面具有優(yōu)勢和特色，還建立了基因檢測、神經(jīng)病理、神經(jīng)影像、神經(jīng)電生理、神經(jīng)心理等臨床診斷技術平臺，為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的早期診斷提供了技術保證。該科還牽頭制定了《帕金森病治療指南》《帕金森病癡呆診斷及治療指南》《原發(fā)性震顫的診斷及治療指南》等多個指南，在國內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診療領域具有重要地位。與此同時，該科還開設了多個專病普通門診，方便患者針對性就醫(yī)。

特色專病門診

帕金森病專病門診：周二下午

肌張力障礙專病門診：周一下午

癲癇專病門診：周五下午

癡呆專病門診：周三下午

多發(fā)性硬化專病：周四下午

專家介紹

陳生弟

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)科主任、神經(jīng)病學教研室主任、神經(jīng)病學研究所所長、教授、主任醫(yī)師、博士生導師，國際神經(jīng)病學聯(lián)盟帕金森病及相關疾病研究委員會委員，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會副主任委員兼帕金森病及運動障礙學組組長，中國神經(jīng)科學學會副理事長兼神經(jīng)病學基礎與臨床分會主任委員，中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會常委，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會和老年醫(yī)學分會副主任委員，上海市領軍人才

醫(yī)療特長：從事神經(jīng)科醫(yī)療、教學、科研工作35年，在神經(jīng)系統(tǒng)疑難病，尤其在神經(jīng)退行性疾病（帕金森病及其他運動障礙、阿爾茨海默病及其他癡呆）的診治方面有較深造詣。

特約專家門診：周三上午

劉建榮

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師，上海市中醫(yī)藥學會絡病專業(yè)委員會副主任委員，上海醫(yī)學會神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)委員會顧問，上海中西醫(yī)結合學會神經(jīng)科專業(yè)委員會常委，上海中醫(yī)藥學會神經(jīng)科專業(yè)委員會常委。

醫(yī)療特長：長期從事腦血管疾病的基礎與臨床研究，尤其擅長腦血管病，以及神經(jīng)系統(tǒng)危重疑難疾病的診治。

專家門診：周三（瑞金醫(yī)院北院）、周四下午（瑞金醫(yī)院）

特需門診：周一下午（瑞金醫(yī)院）

肖勤

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)科副主任、主任醫(yī)師，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會青年委員、帕金森病及運動障礙學組秘書，上海醫(yī)學會神經(jīng)內(nèi)科專科委員會委員。

醫(yī)療特長：擅長帕金森病及其他運動障礙疾病、肌萎縮側索硬化癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診治。

專家門診：周三全天

劉軍

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)科科副主任，中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會青年委員、神經(jīng)病學組委員，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)生化學組委員，上海醫(yī)學會神經(jīng)病學分會青年委員、帕金森病學組委員。

醫(yī)療專長：擅長帕金森病、肌張力障礙、睡眠障礙等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診治。

專家門診：周四下午

問：我父親患有帕金森病，一直按時服藥，癥狀控制尚好。近些日子，父親一直說自己晚上睡不好、常做夢。聽我母親說，父親睡著時會揮舞胳膊和腿，她被踢到好幾次。不知這是怎么回事？

劉軍：你父親可能患有快速眼動期睡眠行為異常。這是帕金森病患者的重要臨床癥狀之一，也可能與服用某些抗帕金森病藥物有關。你父親應去醫(yī)院做一次睡眠監(jiān)測，以便醫(yī)生通過分析其在睡眠時發(fā)生的行為，以及腦電和肌電的表現(xiàn)，作出正確診斷，并盡早采取干預措施。

問：近半年來，我阿姨出現(xiàn)反復眨眼睛的癥狀，自己不能控制。她曾去當?shù)蒯t(yī)院就診，醫(yī)生診斷她患有肌張力障礙。不知肌張力障礙是一種什么病？她已經(jīng)吃了好多藥，但效果都不太好，還有什么辦法可以治療嗎？

吳逸雯：肌張力障礙主要表現(xiàn)為全身或者軀體某一部分出現(xiàn)反復扭動，而呈現(xiàn)異常怪異的姿勢。雖然“肌張力障礙”這個名詞很陌生，但這病卻很常見，臨床表現(xiàn)多種多樣：反復、持續(xù)地眨眼，閉眼后不能睜開（眼瞼痙攣）；反復不自主地扭動脖子而導致脖子歪斜（痙攣性斜頸）；肢體或身體不自主地扭轉（扭轉痙攣）等。你阿姨屬于肌張力障礙中的眼瞼痙攣，可以采取藥物治療、肉毒素注射治療和外科手術治療。目前認為，肉毒素注射治療是治療眼瞼痙攣的首選方法。肉毒素注射治療是我科門診開展的特色項目，該療法還適用于腦卒中后肢體痙攣、慢性頭痛、流涎癥、多汗癥等。

問：我的小孩去年被診斷為癲癇，吃了半年藥，由于未再發(fā)作，我們就把藥停了。今年，孩子的病又發(fā)了，而且發(fā)得比去年厲害多了。不知這病有沒有辦法根治，能不能做手術？

劉曉英：癲癇有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。如果是繼發(fā)性的，要查明引起癲癇發(fā)作的病因。治療癲癇主要依靠藥物。應該說，藥物治療的效果是不錯的，70%以上的患者通過服用藥物可以完全控制癲癇發(fā)作。癲癇是一種慢性病，不是一朝一夕就可以完全根治的，需要長期服藥。國際上推薦的療程為癲癇發(fā)作完全控制后3～5年，再考慮減藥或停藥。你的孩子僅半年沒有發(fā)作就停藥，是很容易復發(fā)的。癲癇的手術治療，主要針對耐藥性癲癇患者，即已經(jīng)用了3～4種抗癲癇藥物仍然不能控制癲癇頻繁發(fā)作者，以及已經(jīng)查明導致癲癇的原因是顱內(nèi)腫瘤或大腦皮質(zhì)發(fā)育不良等必須手術治療者。

問：我今年30歲，孩子才4歲，剛被診斷為多發(fā)性硬化，這是一種什么病，能夠治愈嗎？

馬建芳：多發(fā)性硬化是常見于青年人的脫髓鞘疾病，多表現(xiàn)為視力下降、手腳麻木、無力、行走不穩(wěn)、排尿障礙等，若不得到及時診治，可造成后遺癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。多發(fā)性硬化的治療目標是縮短急性期病程，減輕后遺癥，降低復發(fā)率。急性期的治療主要是應用糖皮質(zhì)激素。緩解期的治療則包括干擾素、免疫抑制劑、單克隆抗體等。一般地說，只要接受正規(guī)的藥物，50%以上患者的病情都能得到良好控制，關鍵在于及時診斷和正規(guī)治療，千萬不能拖延。

問：我父親患帕金森病多年，以前服用美多巴有效，但現(xiàn)在藥物似乎失效了，雙手抖得很厲害，該怎么辦？

潘靜：左旋多巴是治療帕金森病的“金標準”，可顯著改善帕金森病患者的癥狀，效果一般可以持續(xù)3～5年，即“蜜月期”。在經(jīng)歷了3～5年左旋多巴治療的“蜜月期”后，患者對左旋多巴的療效會有所減退，約50%的患者會產(chǎn)生癥狀波動或異動癥等運動并發(fā)癥。你父親目前需要在醫(yī)生指導下進行必要的藥物調(diào)整，加用多巴胺受體激動劑（如森福羅或泰舒達）、單胺氧化酶B抑制劑（如咪多吡或金思平），或兒茶酚-氧位-甲基轉移酶抑制劑（如珂丹）等藥物。

問：我母親剛被確診為老年性癡呆，聽說這病無藥可治，是這樣嗎？該如何延緩病情進展？

任汝靜：很多人認為，癡呆無藥可治，這其實是一種錯誤的觀念。事實上，許多早期老年性癡呆患者通過綜合療法（藥物及非藥物）可以改善癥狀，提高或保持一定的生活質(zhì)量，延長生活自理期和生存期。老年癡呆患者可以選用膽堿酯酶抑制劑（如多萘哌齊、艾斯能、加蘭他敏、雙益平）、美金剛、腦血管擴張藥、鈣離子拮抗劑等藥物進行治療。合理的藥物治療可以改善患者的記憶和注意力，改善心境和睡眠，減少精神癥狀。非藥物治療主要是語言、記憶、思維、定向能力的訓練等，非藥物治療可以增加患者的社會活動和體力勞動，減少認知問題和異常行為問題，提高社會支持度。

篇5

1．1理論聯(lián)系實踐國內(nèi)外大量教學改革嘗試顯示，在理論教學階段加強基礎理論與臨床的聯(lián)系，比在臨床階段強化基礎理論效果要好，且可行性強［1］。哈佛大學的“案例教學法”是最節(jié)約時間、成本最低的“社會實踐”，是通過理論課模擬社會實踐的優(yōu)秀教學方式［2］。但案例教學法的成敗，關鍵在案例分析的數(shù)量和討論的深度，唯有時間充足的長學制、充分深入討論便捷的小班教學才符合案例教學法的要求。八年制是實施案例教學法的良好對象，故我們參照哈佛大學MBA課程的案例教學法模式，首先創(chuàng)建一個典型病例庫(具體參照1．2)，然后依照循序漸進的教學原則，將其整合成一個個由易到難的案例，分成以下三類實施神經(jīng)病學的案例教學法:一是評述型，即對病例中的醫(yī)生診療過程加以評述;二是分析決策型，即假設自己是接診醫(yī)生，將如何開展診療過程;三是虛擬完善型，即根據(jù)既往其他學科知識或疑難病例，對給出的簡單病例加以修改，使其變得更加復雜完整，但修改必須合乎邏輯并給出理由。除此之外，在臨床見習、實習階段，我們也積極鞏固他們的神經(jīng)病學理論知識。例如，參加每周一次的影像學“閱片會”，由影像學教師閱讀分析典型和疑難病例的磁共振或CT片，全科醫(yī)生共同學習討論;同時，要求他們參加每周一個晚上的神經(jīng)疾病專題講座，再一次復習強化相關理論知識，進一步了解神經(jīng)科常見疾病的最新進展。對于周末有時間的同學，鼓勵他們參加本校主辦的各種神經(jīng)科學學術活動，聆聽國內(nèi)外專家的學術報告，了解神經(jīng)病學的發(fā)展前沿和最新動態(tài)。

1．2重視見習、實習過程中臨床基本功訓練優(yōu)先選派英語口語較好的副教授以上教師脫產(chǎn)教學，除了全面準確采集病史以外，很重要的一個環(huán)節(jié)就是神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的標準化培訓［3］，這是見習階段的重點所在。首先讓學生觀看教學資料庫中錄制的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的錄像(包括神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查內(nèi)容、方法、結果判斷及典型的陽性體征)，然后學生分組(每組二人)互相練習，老師示范、指導和糾錯，最后進行總結、評價。未掌握者可借用體格檢查工具課后繼續(xù)練習，并在神經(jīng)科見習結束時予以考核，力求每個學生準確掌握神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的方法。

1．3重視臨床思維的培養(yǎng)例如每單元選擇幾個神經(jīng)科常見疾病的典型病例，首先由學生詢問病史、進行體格檢查、收集輔助檢查結果，然后提出問題，共同對患者進行診治。在此過程中，教師從旁引導、適當解惑答疑，并做最后總結，同事重視和相關疾病的診斷、鑒別診斷和診治方案的橫向對比。對于討論過程中有爭議的問題或疑難問題，讓學生課后查閱相關書籍或文獻，在隨后的見習課中再討論。這樣，不僅保證見習效果，而且可以激發(fā)學生學習的主動性和積極性，鍛煉其臨床思維，拓寬學生的醫(yī)學理論視野。再比如，在實習階段，我們一般由教學經(jīng)驗豐富的教授擔任其臨床導師，除了上述教學方法外，積極組織他們參加每周一次的“疑難病例討論”，由學生提前熟悉病史，查閱相關文獻后，整理并匯報病史，分析病情，提出診療措施，然后由臨床導師補充、討論并做最后總結。

1．4培養(yǎng)神經(jīng)科基本臨床操作能力臨床操作能力的培養(yǎng)也是見習和實習階段的重要內(nèi)容之一。對于神經(jīng)科常用的腰椎穿刺術，一般由見習老師帶領學生到學校臨床技能中心，使用腰椎穿刺教學模型，進行模擬穿刺。穿刺前首先由學生匯報腰椎穿刺的適應證、禁忌癥、操作方法、注意事項，出現(xiàn)意外情況的處理措施等，老師正確示教后，學生逐個操作，直至完全掌握。實習階段，則由高年資的主治醫(yī)生帶領操作實習。而對于肌肉活檢、神經(jīng)活檢、血管造影等操作，見習時由老師講解操作要領和示教，實習階段學生充當助手參與操作過程。這樣，我們通過理論學習到模擬訓練，再到臨床見習，直至最后參與操作，循序漸進，不僅鍛煉了學生的臨床操作能力，而且也激發(fā)了他們的學習興趣。

2專業(yè)英語應用水平的培養(yǎng)

在神經(jīng)病學的理論教學階段，我們構建神經(jīng)病學詞匯庫，包括重要概念的英文單詞、簡寫等，要求學生有目的的記憶;在理論大課教學過程中，授課老師的英文版課件，不僅要講解各個章節(jié)的重點和難點，還要求融合神經(jīng)病學的英文經(jīng)典教材和前沿信息，由教研室課前組織統(tǒng)一試講并審閱;視頻錄制、課堂授課都盡量用英語講解和板書，對于重點和難點，穿插少量漢語解釋。課后推薦學生閱讀神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關的英文綜述。學期結束考試時也要求用英文答題。在見習和實習過程中，盡量安排他們和外國留學生為一組，有英語口語好的老師擔任指導教師。每周至少進行一次英語教學查房，匯報病史、分析病例，鼓勵學生用英語回答。在遇到外籍患者時，首先讓他們自己用英語采集病史、體格檢查和診斷處理，老師進行輔導和把關。在文獻匯報、疑難病例討論中，鼓勵學生用英語交流。臨床實習結束后還要求書寫一份神經(jīng)科常見疾病的英語病歷。對于英語口語很好的同學，鼓勵他們擔任來校講學外籍專家的大會翻譯。

3臨床科研思維和能力的訓練

在案例教學法過程中，針對臨床問題，教師有意識地引導學生進行科學思考，講述該問題的最新研究成果和發(fā)展動態(tài)，鼓勵有興趣的學生系統(tǒng)查閱文獻，進行回顧分析;組織參加各種神經(jīng)病學講座，并撰寫總結報告;課堂上適當介紹本學科各個研究方向的最新進展，組織學生參觀實驗室。在見習和實習階段，重點是結合臨床實踐，提高臨床試驗的研究水平，例如特殊病例或罕見疾病的歸納、分析和總結，要求他們進行病案檢索和文獻回顧分析，結合病例特點，完成病例個案報告或病案系列報告;同時，引導他們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)臨床問題，通過閱讀相關文獻后，對大型臨床試驗的設計、研究目的、研究內(nèi)容、研究方法和技術路線、預期的實驗結果及其研究的意義作認真分析，了解臨床試驗設計的技巧和組織實施過程，并介紹本學科正在開展的臨床試驗研究項目。通過這一系列的方式，培養(yǎng)他們的臨床科研思維。在此基礎上，我們還鼓勵他們到實驗室掌握常用的實驗技術，如病理切片及其染色、細胞培養(yǎng)、分子生物學相關技術、動物的飼養(yǎng)和繁殖等;要求他們掌握如何規(guī)范地收集和保存臨床標本(血液、肌肉活檢標本、腦脊液等);有條件者，在科研型博士的帶領下，針對相關臨床問題設計實驗，并親自完成實驗操作，讓他們在今后遇到不同問題時，知道應該使用哪些實驗手段解決問題，并熟悉具體的實驗技術。最后，在導師的指導下，撰寫中英文的臨床總結論文或實驗研究論文。

4存在的問題和展望

臨床醫(yī)學八年制是目前醫(yī)學教育的最高層次，是一種精英教學模式。其中臨床能力是基礎，科研是緊跟醫(yī)學前沿的國際化需求，英語水平是兩者結合的橋梁和手段。在幾年的神經(jīng)病學教學實踐中，我們運用案例教學法結合其他多種教學方式，有效地提高了八年制學生的學習興趣［4］，而且把一些復雜枯燥的疾病概念，通過一個個具體的病例形式生動地展現(xiàn)出來，減輕了他們記憶的難度，教學效果明顯得到提高。雙語教學在神經(jīng)病學課程中順利開展，學生的英語聽說讀寫能力，尤其是專業(yè)英語的應用能力明顯增強，并在一定程度上鍛煉了他們的科研能力。由于八年制醫(yī)學教育培養(yǎng)模式開展時間不長，培訓制度尚不完善，教學資源相對有限，而且八年制學生時間緊、課程重、需要學習的內(nèi)容多。盡管我們?nèi)〉昧艘欢ǖ某煽儯瑓s也存在一些問題，譬如，帶教老師英語水平參差不齊，學生在見習、實習階段缺乏有效拓展，沒能充分發(fā)揮雙語教學的優(yōu)勢，大多數(shù)學生英文閱讀能力尚可，病例寫作、口語交流能力卻不足;其次，由于沒有嚴格的科研考核壓力，科研能力的培養(yǎng)大部分也只是停留在理論層面，許多學生疲于應付繁忙的臨床學習和實踐，無暇顧及科研能力的培養(yǎng)。針對上述問題，我們今后嘗試增加英文寫作訓練，例如參考USMLE(美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)范化考試)病例庫，規(guī)范八年制醫(yī)學生的英文寫作;同時，強化英語聽說技能訓練，如增加英語病例討論的次數(shù)、開展英語讀書報告會、組織留學生及國外交換生相互交流學習，為聽說訓練提供更多的平臺;另外，建立更加系統(tǒng)、對口的科研培養(yǎng)體系，把科研也作為八年制神經(jīng)病學教學考核內(nèi)容之一。

篇6

1 前言

隨著社會老齡化的到來，神經(jīng)系統(tǒng)疾病已成為導致人類死亡和致殘的主要原因之一。神經(jīng)系統(tǒng)疾病具有癥狀的復雜性，疾病的難治性等特點。學生在神經(jīng)病學臨床實習中需結合神經(jīng)系統(tǒng)主要解剖生理和病理知識，聯(lián)系臨床實際，逐步提高臨床技能，提高對疾病的認識水平。如何培養(yǎng)正確的臨床思維方法，提高分析問題、解決問題的能力，是我們臨床教學中需解決的問題。

案例教學法(case teaching methods)是實踐活動的真實模擬，指在學生掌握了有關基本知識和分析技術的基礎下，教師運用典型案例，將學生引入一個特定的真實情境，通過學生的獨立思考或集體協(xié)作，讓學生了解分析實際問題的思路，要解決什么問題、如何解決、應用什么理論和方法、并提出有針對性的對策和措施，提高分析、解決某一具體問題能力的一種教學方法[1]。我科自2009年開始把案例教學法用于神經(jīng)病學臨床實習教學中，較好地培養(yǎng)了學生獨立分析、解決問題的能力，提高了學生的實踐技能，提高了臨床實習效果。現(xiàn)將體會報告如下。

2 研究過程

2.1 教學對象。自2009年以來在我院實習的長治醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)本科實習生為教學對象，教材采用人民軍醫(yī)出版社的《神經(jīng)病學》。每組實習時間21天。

2.2 案例教學法的實施。①選擇典型案例設置問題，鼓勵學生獨立思考。神經(jīng)病學專科性強，學生常感到內(nèi)容復雜，難記，難懂，難于掌握。我們在選擇案例時應遵循針對性，典型性的原則，選擇神經(jīng)系統(tǒng)各疾病相關的典型案例，按照實綱要求，提出要求解決的問題，并提供所需的參考書，指導學生床邊采集病史、體格檢查，根據(jù)案例的描述明確疾病的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。要求學生在獨立思考后，做好發(fā)言筆記。②小組討論，培養(yǎng)學生創(chuàng)新意識。通過討論，可以加深學生對基礎理論知識的掌握，也可看促進學生自覺的去查閱資料，博覽群書，同時可促進學生提高表達能力，增強自信心。學生通過發(fā)表意見，可以展示自己的思維方法和分析解決問題的能力，從而鼓勵學生從“被動”轉變?yōu)椤爸鲃印薄Ｔ谟懻撨^程中，教師可以更有針對性地結合教材進行理論講授。并可以隨時誘導學生進行思考，鼓勵學生大膽提問，表達自己的觀點，甚至是提出質(zhì)疑。通過課堂討論這種方式，師生之間建立起合作、開放、真誠、平等的密切關系。③講評案例。在討論結束后，教師要對案例進行小結，指出本次討論中運用的理論知識、難點和重點，指明正確的分析方法及思路，引導學生對案例有全面深入的認識，使學生對某一疾病的診治形成統(tǒng)一的認識。教師針對性的講解，可拓寬學生解決問題的思路，起到指點迷津的作用。④課后復習。教師在案例討論結束后提出討論的優(yōu)缺點，進行補充講解和釋疑，要求學生寫出案例學習報告，對自己在案例閱讀分析討論過程中得到了哪些收獲，解決了哪些問題，還有哪些問題沒有解決等進行反思，總結在案例閱讀、材料準備和討論中存在的問題[2]。

2.3 案例教學法的應用效果。每組實習結束后，采用閉卷出科考試的形式進行理論考核，考核范圍與授課所涉及的病例基本一致，試題偏重于檢測學生的臨床實踐和應用能力，考試成績作為出科成績的一部分。并組織學生進行座談，收集學生對這種教學方法的意見。學生普遍認為案例教學這種新的臨床實習模式教學氣氛活躍，增加了師生之間的交流，激發(fā)了學習興趣，加深了對專科知識的理解和掌握，培養(yǎng)了科學的臨床思維方式，提高了自學及分析問題、解決問題的能力。

3 應用案例教學法的體會

3.1 傳統(tǒng)的教學模式主要是教師講、學生聽，信息由教師傳向學生，學生只是單純的接受信息。案例教學是以自學為主體的教學方法，具有較強的吸引力和感染力，激發(fā)了學習興趣，調(diào)動了學習積極性。在案例教學中，教師把案例及問題交給學生，在分析案例和討論環(huán)節(jié)中，讓其獨立學習，獨立分析，充分發(fā)揮主體作用，個人創(chuàng)造能力，增強了學生的主動參與能力。在案例討論中不存在唯一的正確答案，這有助于培養(yǎng)學生的獨立思考能力及批判性思維能力，逐步提高溝通交流能力、獨立獲取信息和自學的能力以及分析和解決問題的能力[3]。而且通過典型案例的討論，加深了學生對理論知識的理解，使學生了解患者發(fā)病、診斷、治療的全過程，是學生學習診斷思路的重要途徑。同時，案例教學法的考核方法使學生在學習中既有壓力又有動力。

3.2 案例教學法增加了師生的互動。教師在整個過程中既是組織者、引導者，又是參與者，教師既要選擇好的教學案例，又要在課堂討論中審時度勢、因勢利導，讓每一個學生得到充分的發(fā)揮。案例教學對教師提出了更高的要求，教師應當具備較強的應變和判斷能力，既能及時分析和解決教學過程中發(fā)現(xiàn)的新問題，也能夠對學生的分析方法和結論加以客觀科學地評判和引導。案例教學法是一種民主式教學，它能充分顯示教師的主導地位和學生的主體地位，兩者在教學活動中的地位是平等的，雙方可自由辯論，有利于建立師生間良好的互動交流平臺，融洽了師生關系。

4 結束語

神經(jīng)病學是一門實踐性、操作性很強的學科，醫(yī)學教學不能只著眼于知識的積累，還必須注重能力的開發(fā)。案例是現(xiàn)實問題的縮影，它讓學生進入案例情景，分析、處理各式各樣的問題；讓學生加深了對理論知識的理解和掌握，它縮短了理論與實踐之間的距離；培養(yǎng)了正確的臨床思維方法，提高了學生處理、解決臨床問題的能力。在神經(jīng)病學臨床教學中運用案例教學法是提高實習效果的一項有益嘗試，但在實踐中還存在一些問題。部分學生局限于教學書，查閱資料不夠廣泛，暴露出自學能力方面的問題；部分學生仍習慣于傳統(tǒng)教學法，不會去主動學習；少數(shù)學生理論知識掌握不扎實，很難將理論與實踐相結合。因此，在今后的實習教學中，還要不斷對案例教學法加以改進和完善。

參考文獻

[1] 杜鵑，陳玲，徐愛榮．在案例教學法中要重視案例庫的建設[J]．上海金融學院學報，2005，(3)：61-63，71

篇7

神經(jīng)病學是臨床醫(yī)學專業(yè)性較強的學科，不同于其他醫(yī)學學科，內(nèi)容相對抽象復雜，要求醫(yī)學生抓住臨床實踐機會，培養(yǎng)和提高運用所學理論進行邏輯思維與臨床實踐的水平。

臨床見習是醫(yī)學生在完成理論課程學習后銜接基礎理論與臨床實習的橋梁，對培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維能力、醫(yī)患交流能力、臨床技能、臨床意識等具有重要的作用［1］。

神經(jīng)內(nèi)科臨床見習在神經(jīng)內(nèi)科教學中起著承前啟后的作用，是臨床醫(yī)學專業(yè)本科生向醫(yī)生角色轉變的必經(jīng)歷程。我圍繞臨床見習教學課程體系的構建和教學模式的改革，結合近幾年神經(jīng)內(nèi)科臨床見習教學實踐，談談自己的思考和體會。臨床見習教學是醫(yī)學教育的重要環(huán)節(jié)，是綜合培養(yǎng)醫(yī)學生臨床實踐技能與創(chuàng)新能力的一個重要階段。

傳統(tǒng)的臨床技能培養(yǎng)模式以帶教老師為中心，在查房時帶教老師針對患者進行講解，一般多無精心準備，講解不系統(tǒng)；學生一味接受，不懂得融會貫通，傳統(tǒng)的填鴨式教學模式使其學習熱情削弱。

1.理論聯(lián)系實際，注重培養(yǎng)臨床思維能力學生經(jīng)過課堂學習，可能對神經(jīng)病學理論知識了解清晰，但面對具體病人時，由于缺乏臨床經(jīng)驗，不能全面系統(tǒng)地收集病史材料，遇到病情復雜的病人更無所適從。

因此，培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維能力應當注意引導學生實現(xiàn)從課堂思維方法向臨床思維方法的轉變，完成一個科學的臨床思維過程。

我主要采取以下方法：（1）注重教學查房。在教學中，以患者主訴作為臨床思維的切入點，教會他們?nèi)绾畏治觯绾舞b別。

不能只停留在檢查患者和更改醫(yī)囑的層面上，而應針對具體病人，從主訴、現(xiàn)病史講起，結合專科檢查結果綜合分析，最后給出合理的診斷及治療意見；（2）積極參與病例討論。

鼓勵學生參與病例討論，引導學生運用神經(jīng)病學理論知識解釋并解決臨床問題，這樣有助于訓練學生的臨床思維能力、表達能力和綜合分析能力［3］。

2.改革教學模式，更新教學手段臨床醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，脫離醫(yī)院、脫離病人，則很難掌握診斷、治療與預防的知識和技能。神經(jīng)內(nèi)科臨床見習與其他課程相比，最大特點是直觀性與復雜性并存。

現(xiàn)代臨床實踐教學需要運用多樣的教學形式和手段來豐富教學內(nèi)容，活躍課堂氣氛，調(diào)動學生學習的積極性。

先復習該堂臨床見習課中要求的理論知識，帶著理論知識觀察相關疾病的臨床表現(xiàn)，做到有的放矢。圍繞常見病的典型病例，從問診開始，由教師指導書寫病例，組織討論，啟發(fā)學生進行診斷和鑒別診斷，提出教學意見［2］。

在實習教學中采用以提問題為主的教學方法，提高學生分析問題及解決問題的能力，既調(diào)動了學生學習的積極性，又增強了對疾病的感性認識，在感性認識中加強了對該疾病相關知識的理解和記憶。

還要充分利用現(xiàn)有的直觀教具、電化教學和模擬臨床實踐教學手段，增強教學效果，培養(yǎng)和發(fā)展了自我學習的意識及能力，使學生的知識橫向、縱向地聯(lián)系起來［4］。

3.突出臨床基本功訓練

3.1神經(jīng)系統(tǒng)查體。

神經(jīng)系統(tǒng)查體是神經(jīng)內(nèi)科臨床見習的較重要內(nèi)容之一，內(nèi)容較為復雜繁多。實習生需要嚴格訓練，使醫(yī)學生熟練掌握臨床各項基本技能。神經(jīng)系統(tǒng)疾病總是先定位后定性，而定位的第一步就是規(guī)范正確的神經(jīng)系統(tǒng)查體，這有時甚至能直接幫助醫(yī)生確定診斷。教師手把手糾正錯誤，使實習生完全掌握后再獨立操作，使學生樹立信心，防止因過于緊張而造成操作失誤。

3.2增強病歷書寫能力。

病歷書寫是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功，病例書寫過程是以往所學疾病理論知識的回放，也是臨床搜集資料的歸納。每個患者都有特殊性，病例分析就是一份病例的精華，是病歷書寫的重中之重，是一個優(yōu)秀醫(yī)師的基本功，在對醫(yī)學生臨床思維培養(yǎng)中應加以重視。

4.教學總結和評估

篇8

在實習過程中,本人嚴格遵守醫(yī)院規(guī)章制度,認真履行實習護士職責,嚴格要求自己,尊敬師長,團結同學,關心病人,不遲到,不早退,踏實工作,努力做到護理工作規(guī)范化,技能服務優(yōu)質(zhì)化,基礎護理靈活化,愛心活動經(jīng)常化,將理論與實踐相結合,并做到理論學習有計劃,有重點,護理工作有措施,有記錄,實習期間,始終以”愛心,細心,耐心”為基本,努力做到”眼勤,手勤,腳勤,嘴勤”,想病人之所想,急病人之所急,全心全意為患都提供優(yōu)質(zhì)服務,樹立了良好的醫(yī)德醫(yī)風.

在各科室的實習工作中，能規(guī)范書寫各類護理文書，及時完成交接班記錄，并做好病人出入院評估護理和健康宣教，能做好各科常見病，多發(fā)病的護理工作，認真執(zhí)行無菌操作規(guī)程，能做好術前準備指導，并完成術中，術后護理及觀察，在工作中，發(fā)現(xiàn)問題能認真分析，及時解決，能熟練進行…………內(nèi)，外，婦兒及重癥監(jiān)護等各項護理操作(記上具操作)，嚴格執(zhí)行三查七對，同時，本人積極參加各類病例討論和學術講座，不斷豐富自己的業(yè)務知識。

通過學習，對整體護理技術與病房管理知識有了更全面的認識和了解.通過半年多的實習，本人理論水平和實踐水平都有所提高，在今后的工作中，本人將繼續(xù)努力，牢記護士職責，不斷加強思想學習與業(yè)務學習，全面提高自身綜合水平，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務.

學過神經(jīng)病學的同學也許會發(fā)現(xiàn)，同一種病因損害神經(jīng)系統(tǒng)不同的部位，其臨床表現(xiàn)可迥然不同，相反，盡管不同的病因，如果損害的是神經(jīng)系統(tǒng)的同一部位，其臨床表現(xiàn)幾乎完全相同，這也決定了認識神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷思維的方式的不同。在對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的認識過程中，特別強調(diào)首先是對疾病的“定位”，然后才是“定性”。學會和掌握這一思維方式，對于正確認識神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有十分重要的意義。

神經(jīng)病學，被人們譽為具有高度邏輯性和理論性的一門臨床學科。我們說神經(jīng)系統(tǒng)復雜，這是針對人類對神經(jīng)系統(tǒng)的認識能力而言的，事實上，神經(jīng)系統(tǒng)猶如一個龐大而又十分有序的信息交通網(wǎng)，通過這個網(wǎng)絡將周圍器官和中樞有機地結合起來，形成復雜的生命體，在這個網(wǎng)絡或中樞的任何部位出現(xiàn)問題或遭到破壞，就會通過各種形式表現(xiàn)出來，面對這復雜而又有序的網(wǎng)絡和中樞，如果沒有嚴密的邏輯思維和對其結構的認識，是不可能判斷出來的，因此，思維的嚴密邏輯性也是神經(jīng)病學的特征之一。

無論是學習神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理、病理生理，還是學習神經(jīng)系統(tǒng)疾病，同學們都覺得“難”，它之所以“難”，是因為其解剖和生理機能復雜，內(nèi)容抽象，而學習時間相對較短，很顯然，要求同學在短短的幾周的實習時間內(nèi)，全面地認識神經(jīng)系統(tǒng)疾病是不現(xiàn)實的，關鍵是學會認識神經(jīng)系統(tǒng)疾病的方法。掌握了認識神經(jīng)系統(tǒng)疾病的方法，然后再去認識具體的每一疾病就會顯得十分容易了，那么，什么是認識神經(jīng)系統(tǒng)疾病的方法呢?

上面談到，神經(jīng)系統(tǒng)猶如一個龐大的網(wǎng)絡系統(tǒng)，它的基本單位就是神經(jīng)傳導通路，通常由感受器——傳入神經(jīng)——中樞——傳出神經(jīng)——效應器構成，一條條傳導通路有機地結合就構成了神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)絡。有了網(wǎng)絡的概念，我們就能較好地掌握實習的方法和重點，從而達到認識神經(jīng)系統(tǒng)疾病的目的。下面就談談如何利用網(wǎng)絡的觀點來掌握實習方法，從而搞好神既然神經(jīng)系統(tǒng)是一個龐大的網(wǎng)絡系統(tǒng)，我們要認識它首先就必須要對神經(jīng)系統(tǒng)這個網(wǎng)絡的組成及功能有一定的了解，網(wǎng)絡的組成和功能就是我們說的神經(jīng)系統(tǒng)的解剖和生理。因此要搞好實習首先要復習和掌握有關的神經(jīng)系統(tǒng)的解剖和生理，這是了解和認識神經(jīng)系統(tǒng)疾病的前提和基礎。

我們知道組成神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)絡的基本單位是傳導通路，因此我們的復習和學習首先應該從這些基本的單位開始，以傳導通路為主要線索，來復習有關的解剖和生理功能。由于同學們學習時間的限制，在校學習和實習期間不可能做到對這個網(wǎng)絡全面了解，因而，同學們在復習時應該抓住重點，也就是說抓住構成網(wǎng)絡的主要干道，如各對顱神經(jīng)的分布及功能，進出顱的部位;腦干的內(nèi)部結構和功能;脊髓主要傳導束的位置、起止和機能;常用的各種深、淺反射弧的組成和意義;脊髓神經(jīng)各皮節(jié)分布區(qū)域等等。

這些內(nèi)容，在教科書及有關的參考資料中都用表格形式做了簡明扼要的描述，復習時可參考這些書籍。掌握了網(wǎng)絡的“主干道”，就能較好地把握網(wǎng)絡的主體，這對認識神經(jīng)系統(tǒng)疾病十分重要。可以說對該網(wǎng)絡的組成和功能了解越全面，對認識神經(jīng)系統(tǒng)疾病的幫助就越大，因此，同學們應該盡可能多地掌握有關解剖和生理知識。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生實質(zhì)上就是網(wǎng)絡上的某個環(huán)節(jié)、部位發(fā)生了故障。要發(fā)現(xiàn)這些故障的部位及原因，就必須采取相應的方法來獲取有關資料，這就是問病史、查體及輔助檢查。

在問病史方面，除了需要掌握一般的問病史的方法外，還要特別注意：

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【關鍵詞】尼莫地平；腦出血；腦損傷

【中圖分類號】R972【文獻標識碼】B文章編號：1004-7484（2012）-05-0843-02隨著我國經(jīng)濟水平的提高，人們生活節(jié)奏的加快，腦出血已成為臨床常見病癥，且有年輕化趨勢。由于腦出血后，患者神經(jīng)機能常受損失，如不及時正確處理將嚴重影響患者預后的生活和身體健康，所以現(xiàn)在腦出血后對腦損傷的治療已成為社會廣泛關注的重點。以下是對2009年5月-2010年7月在我院治療的51例診斷有腦出血后腦損傷的患者進行治療，希望能為今后的腦出血后腦損傷治療提供臨床依據(jù)。1.資料與方法

1.1一般資料：本觀察選擇2009、5-2010、7在我院治療的51例診斷有腦出血后腦損傷的患者。患者均符合全國腦血管病會議修訂標準［3］，并經(jīng)CT和MRI確診，且發(fā)病在24h內(nèi)，意識無昏迷，并排除由于腦外傷，腫瘤，腦血管畸形繼發(fā)腦出血者，或合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病的。51例患者資料如下：男性27例，女性24例；平均年齡（58.1±1.6）歲［男（58.0±1.4）歲；女（58.1±1.7）歲］。根據(jù)全國腦血管病學術會議制定的腦卒中神經(jīng)機能損傷評分標準統(tǒng)計，患者中輕型21例，中型26例，重型4例。

1.2方法：將51例患者按隨機原則分為2組：對照組（25例）：進行腦出血常規(guī)治療；尼莫地平組：在常規(guī)治療的基礎上與發(fā)病24h內(nèi)用尼莫地平片，口服或鼻飼，40mg/d，分3次服用。在治療20d后進行神經(jīng)機能損傷評分，臨床療效評價，統(tǒng)計血腫體積，病死率，及尼莫地平不良反應。兩組在年齡，性別，病程等背景資料比較上無統(tǒng)計學差異（p>0.05），說明2組無背景差異，有可比性。

1.3臨床療效標準。①痊愈：生活能自理，神經(jīng)機能損傷評分為0；②顯著：生活能部分自理，神經(jīng)機能損傷評分為減少80%以上；③有效：生活能部分自理，神經(jīng)機能損傷評分為減少60%以上；④無效：治療前后無任何變化。總有效率=痊愈率+顯著率。

1.4數(shù)據(jù)統(tǒng)計：本次觀察中所有數(shù)據(jù)均采用SPSS10.0統(tǒng)計分析軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示。療效用卡方檢驗。2組差異有統(tǒng)計學意義時(p

2.1檢測指標：（表1）為2組患者治療前后血腫體積大小變化，顯示患者經(jīng)治療，血腫體積比治療前都有減少，尼莫地平組更明顯且2組間差異有統(tǒng)計學意義（p

表1患者治療前后血腫體積大小

組別例數(shù)項目血腫體積（ml）對照組25治療前15.11±1.23治療后11.59±1.09#尼莫地平組26治療前14.97±0.93治療后7.96±1.12#*注：#p

2.2臨床療效比較：（表2）為兩組患者治療臨床療效，顯示尼莫地平組的臨床療效更好且2組間差異有統(tǒng)計學意義（p

表2兩組患者治療臨床療效

組別例數(shù)痊愈顯著有效無效總有效率（%）對照組253（12）10（40）8（32）4（16）50尼莫地平組267（26.9）12（46.2）5（19.2）2（7.7）73.1*注：*p

2.3病死率情況：（表3）為2組患者病死率統(tǒng)計情況，顯示治療后尼莫地平組的死亡率更低且2組間差異有統(tǒng)計學意義（p

表3患者病死率情況

組別例數(shù)死亡（例）病死率（%）對照組25624尼莫地平組26311.5*注：*p

2.4不良反應：（表4）為2組不良反應發(fā)生情況比較，尼莫地平組比對照組不良反應發(fā)生次數(shù)少，且癥狀輕，且2組療效比較有顯著性差異（p

表4不良反應發(fā)生情況

組別例數(shù)不良反

應例數(shù)嗜睡胃腸道

不適皮疹其他不良反應

發(fā)生率（%）對照組254210016尼莫地平組26211107.7*注：*p

由于腦出血后，患者神經(jīng)機能常受損失，如不及時正確處理將嚴重影響患者預后的生活和身體健康［1-2］，所以現(xiàn)在腦出血后對腦損傷的治療已成為社會廣泛關注的重點。一旦出現(xiàn)腦出血，因進行以下處理［4］：嚴密觀察病情。24h內(nèi)應密切注意患者意識狀態(tài)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸的變化。當發(fā)現(xiàn)患者昏迷加深，瞳孔有變化，呼吸不規(guī)則，脈搏微弱、快速，血壓不穩(wěn)定應采取相應的緊急護理措施。保持呼吸道通暢。患者應絕對臥床休息，隨時保持患者呼吸道通暢，避免發(fā)生肺炎和窒息。防止患者發(fā)生褥瘡。昏迷癱瘓者，大小便失禁情況 ，所以需要定時 換，經(jīng)常保持床單清潔、干燥、平整。對小便失禁的男患者我們采取塑料袋接取或用接乳膠管引出尿液，女性患者采用留置導尿管法，并需注意保持局部皮膚清潔。氧療護理。氧療可以降低腦組織的基礎代謝，減少耗氧量，對保護腦細胞功能以及防止腦細胞變性、水腫、壞死起著重大的作用。防治并發(fā)癥，如感染，褥瘡等并發(fā)癥。參考文獻

［1］張一凡，表丹，張忠香.尼莫地平對高血壓腦出血患者腦血管動力學指標的影響［J］.臨床神經(jīng)病學雜志，2007，20(1)：61-63.

［2］張春銀，李作孝，譚華，等.尼莫地平對腦出血繼發(fā)性腦損害保護作用臨床研究［J］.卒中與神經(jīng)疾病，2007，14(1)：16-18.

篇10

【摘要】目的 分析影響前、中顱底腦膜瘤患者術后遠期療效的因素。方法 分析同一術者的122例前、中顱底腦膜瘤患者的臨床病例資料，影像資料以及術后隨訪資料。結果 單因素分析顯示與術后遠期療效相關的因素有：患者的病程、腫瘤的病理性質(zhì)、術中切除程度、腫瘤內(nèi)頸內(nèi)動脈或主要分支、腫瘤術后是否復發(fā)及術前患者的KPS評分。經(jīng)二分類Logistic回歸多因素分析，具有高度統(tǒng)計學意義的影響因素是：術中切除程度、腫瘤內(nèi)頸內(nèi)動脈或主要分支、腫瘤術后是否復發(fā)及術前患者的KPS評分。結論 腫瘤術中切除程度、腫瘤內(nèi)頸內(nèi)動脈或主要分支、腫瘤術后是否復發(fā)及術前患者的KPS評分是影響前、中顱底腦膜瘤患者術后遠期療效的重要因素。

【關鍵詞】 前、中顱底；腦膜瘤；術后；遠期療效

腦膜瘤是分存在顱內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的普通腫瘤，大多數(shù)屬于良性，臨床上首先的治療方法為手術切除［1,2］。筆者收集本院采用同一術者進行的122例前、中顱底腦膜瘤手術病例的完整臨床病例資料，影像資料以及術后隨訪資料，研究分析影響前、中顱底腦膜瘤術后患者遠期療效的因素，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:122例病例均為我院同一教授2000年7月～2011年7月住主刀手術治療的有完整臨床病例資料，影像資料以及術后隨訪資料的患者。其中男42例，女80例，年齡17～69歲，病程≤12個月的病例53例，＞12個月的病例69例。

1.2 術后隨訪: 所有患者都有完整詳細的術后隨訪資料，包括：目前的生活狀況、術后恢復過程、定期復診和復查情況、影像學資料、腫瘤復況等。隨訪重點在于患者生活自理能力的評估。全部患者隨訪時間6個月～13年，平均68.7個月。

1.3 術后遠期療效評價指標:Kamofsky提出的KPS評分［3］是評估腦腫瘤患者術后功能狀況的常用方法。本組究以患者術后隨訪時的KPS評分作為評價患者遠期療效的指標，將患者隨訪時的KPS評分分為"KPS≤70"及"KPS＞70"。

1.4 統(tǒng)計學方法:采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析，數(shù)據(jù)資料進行X2檢驗及二分類Logistic回歸多因素分析。

2 結果

2.1 各影響因素及患者術前KPS評分的X2檢驗結果: 影響因素及患者術前的X2檢驗結果顯示，與前、中顱底腦膜瘤遠期療效相關的因素包括：患者的病程、腫瘤的病理性質(zhì)、術中切除程度、腫瘤內(nèi)頸內(nèi)動脈或主要分支、腫瘤術后是否復發(fā)及術前患者的KPS評分（P＜0.05，見表1）。

2.2 各影響因素的二分類Logistic回歸多因素分析:經(jīng)過X2檢驗，具有高度統(tǒng)計學意義的影響因素是：術中切除程度、腫瘤內(nèi)頸內(nèi)動脈或主要分支、腫瘤術后是否復發(fā)及術前患者的KPS評分。其中術中切除程度、腫瘤術后是否復發(fā)的優(yōu)勢比值較大，提示為主要的影響因素（見表2）。

3 討論

腦膜瘤中比較常見的發(fā)病位置為前、中顱底部［4］。對于腦腫瘤患者術后療效的評價主要通過Kamofsky提出的分級標準評價患者大腦的功能狀況。目前國內(nèi)外對影響前、中顱底腦膜瘤患者術后遠期療效的因素進行了大量的研究，但得出的結論并不一致。

大多數(shù)報道腫瘤的大小與位置會對患者的術后療效產(chǎn)生影響，當腫瘤較大且位于鞍區(qū)時手術難度較大，主要是因為其中包含了血管，手術的死亡率及并發(fā)癥率都較高［5］。本文研究結果顯示，患者術后遠期療效受腫瘤內(nèi)是否包含血管影響，但與腫瘤的大小與位置無關。目前普遍認為腫瘤的病理性質(zhì)、病程長短與患者術后遠期療效有關，但本文研究顯示結果都為無相關性。

綜上所述，筆者認為腫瘤術中切除程度、腫瘤內(nèi)頸內(nèi)動脈或主要分支、腫瘤術后是否復發(fā)及術前患者的KPS評分是影響前、中顱底腦膜瘤患者術后遠期療效的重要因素。

參考文獻

［1］ 陳健彤. 2種手術方法切除小腦幕跨幕巨大腦膜瘤的臨床對比分析［J］. 中外醫(yī)療, 2011, 30(15): 99.

［2］ 楊仕光. 顯微手術切除巨大矢狀竇及大腦鐮旁腦膜瘤探討［J］. 中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2011, 14(13): 79-80.

［3］ . 中藥新藥臨床研究指導原則［M］. 北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：216-225．

［4］ 葉友忠, 袁賢瑞, 姜維喜, 等. 影響前、中顱底腦膜瘤術后患者遠期療效的多因素分析［J］. 國際神經(jīng)病學神經(jīng)外科學雜志, 2008, 35(1): 18-20.