導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇新型農(nóng)村合作醫(yī)療方案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、指導(dǎo)思想、任務(wù)和目標(biāo)

（一）指導(dǎo)思想

以“三個(gè)代表”重要思想和黨的十七屆四中全會(huì)精神為指導(dǎo)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，增加投入，周密部署；從實(shí)際出發(fā)，因地制宜，尊重農(nóng)民的意愿；因勢(shì)利導(dǎo)，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進(jìn)社會(huì)公平，解決農(nóng)區(qū)缺醫(yī)少藥和看病難的問(wèn)題；積極探索，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加大工作力度，加快新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)步伐；把農(nóng)民的利益放在第一位，改善服務(wù)，提高質(zhì)量，確保農(nóng)民受益。

（二）任務(wù)和目標(biāo)

積極研究和探索適應(yīng)我區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、農(nóng)民經(jīng)濟(jì)承受能力、醫(yī)療服務(wù)供需狀況的新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策措施、運(yùn)行機(jī)制、服務(wù)體系和監(jiān)管方式，為在我區(qū)全面建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。同時(shí)，逐步建立和完善農(nóng)村醫(yī)療救助制度，減輕農(nóng)民因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民健康水平，促進(jìn)我區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)和社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展。

二、基本原則和要求

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助供濟(jì)制度。推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，遵循“自愿、互助、公開(kāi)、服務(wù)”的原則。要由政府負(fù)責(zé)建立組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)管機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、管理和監(jiān)督。要建立醫(yī)療救助制度，通過(guò)民政和扶貧、計(jì)生部門(mén)資助貧困農(nóng)民參加合作醫(yī)療，并解決因病致貧的再補(bǔ)助。開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，精心組織，精心運(yùn)作，注重工作質(zhì)量，務(wù)求扎實(shí)推進(jìn)。

三、主要容

（一）組織管理

1、領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。區(qū)人民政府及鎮(zhèn)人民政府應(yīng)建立健全由主要領(lǐng)導(dǎo)牽頭，有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定具體的實(shí)施方案，做好組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)工作；各行政村要成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理小組。

2、辦事機(jī)構(gòu)。鎮(zhèn)政府必須設(shè)立合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)辦理合作醫(yī)療日常業(yè)務(wù)。鎮(zhèn)政府合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)配備工作人員4人，工作人員由鎮(zhèn)人民政府部調(diào)劑解決。

3、工作經(jīng)費(fèi)。區(qū)人民政府要為開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作安排專項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)，區(qū)級(jí)按上年農(nóng)業(yè)人口人均不低于1.5元的標(biāo)準(zhǔn)安排區(qū)合管辦工作經(jīng)費(fèi)（鎮(zhèn)級(jí)按上年農(nóng)業(yè)人口人均不低于1.2元的標(biāo)準(zhǔn)安排鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦工作經(jīng)費(fèi)），區(qū)鎮(zhèn)兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員工資和工作經(jīng)費(fèi)應(yīng)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，不得從新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療基金中提取。

（二）基金籌集

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資機(jī)制。

1、個(gè)人繳費(fèi)。年農(nóng)民個(gè)人每人繳費(fèi)30元（2011年農(nóng)民個(gè)人每年每人繳費(fèi)不低于40元），經(jīng)濟(jì)條件好的地區(qū)可在農(nóng)民自愿的基礎(chǔ)上根據(jù)農(nóng)民收入水平及實(shí)際需要相應(yīng)提高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。持有證件的農(nóng)村五保戶、特困戶參加當(dāng)?shù)氐男滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療，個(gè)人籌資部分可由民政部門(mén)從醫(yī)療救助基金中支出。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工和外出打工人員居住本行政村一年以上（不含以農(nóng)民家庭為單位參加新型合作醫(yī)療的人員）可以參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

2、集體扶持。有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)組織應(yīng)對(duì)本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度給予適當(dāng)扶持，集體出資部分不得向農(nóng)民攤派。鼓勵(lì)社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人資助新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

3、政府補(bǔ)助。中央和財(cái)政對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民按每人每年分別補(bǔ)助為60元、30元，級(jí)財(cái)政每人每年補(bǔ)助15元，區(qū)財(cái)政每人每年補(bǔ)助15元。在經(jīng)濟(jì)較好的情況下，地方財(cái)政可再增加補(bǔ)助資金。各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金全部劃入大病統(tǒng)籌基金。

（三）基金管理

新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金要按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余和公開(kāi)、公平、公正的原則進(jìn)行管理和使用。必須專款專用，專戶存儲(chǔ)，不得擠占挪用。

1、管理方式。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金由區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合管理。合作醫(yī)療資金全部繳入財(cái)政部門(mén)在銀行開(kāi)設(shè)的財(cái)政專戶。做到銀行見(jiàn)錢(qián)不見(jiàn)賬，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)見(jiàn)賬不見(jiàn)錢(qián)，真正實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支分離，封閉運(yùn)行。新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌模式實(shí)行大病住院統(tǒng)籌加門(mén)診統(tǒng)籌一種模式。住院統(tǒng)籌加門(mén)診統(tǒng)籌是指通過(guò)設(shè)立統(tǒng)籌基金分別對(duì)住院和門(mén)診費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，特殊慢性病納入門(mén)診統(tǒng)籌管理。合作醫(yī)療基金主要用于建立住院統(tǒng)籌、門(mén)診統(tǒng)籌和風(fēng)險(xiǎn)基金。

2、收繳方式。農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)可在自愿參加并簽約承諾的前提下。由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府有關(guān)部門(mén)收繳，開(kāi)具財(cái)政部門(mén)統(tǒng)一印制的專門(mén)收據(jù)；集體經(jīng)濟(jì)的扶持收繳，由區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收繳。個(gè)人和集體繳費(fèi)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)政專戶。各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金，由當(dāng)?shù)刎?cái)政部門(mén)根據(jù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)際人數(shù)，按補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)劃撥到新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)政專戶。要結(jié)合實(shí)際探索成本低、方便利民的收繳方式。

3、收繳期限。農(nóng)民個(gè)人繳納的下一年度基金要在當(dāng)年11月底前收繳完畢，規(guī)定期限，集中繳納。區(qū)合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在12月底前匯總上報(bào)參加合作醫(yī)療的農(nóng)民人數(shù)，逐級(jí)核準(zhǔn)后，下?lián)苎a(bǔ)助資金。

（四）調(diào)整補(bǔ)償方案

1、基本補(bǔ)償模式

住院統(tǒng)籌+門(mén)診統(tǒng)籌

住院統(tǒng)籌加門(mén)診統(tǒng)籌是指通過(guò)設(shè)立統(tǒng)籌基金分別對(duì)住院和門(mén)診費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，特殊慢性病納入門(mén)診統(tǒng)籌管理。

2、基金分配

（1）門(mén)診統(tǒng)籌基金

門(mén)診統(tǒng)籌基金供參合農(nóng)民用于一般門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

門(mén)診統(tǒng)籌基金按當(dāng)年參合資金總額的30%計(jì)入。

（2）住院統(tǒng)籌基金

住院統(tǒng)籌基金用當(dāng)年籌資總額扣除門(mén)診統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金后的部分建立。住院統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)民住院補(bǔ)償、特殊慢性病門(mén)診補(bǔ)償和正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助。

（3）風(fēng)險(xiǎn)基金

風(fēng)險(xiǎn)基金總體規(guī)模應(yīng)保持在當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的10%。

3、門(mén)診補(bǔ)償管理

門(mén)診補(bǔ)償按照“互助共濟(jì)，因病施治，有病多補(bǔ)，無(wú)病不補(bǔ)”的原則，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、合格村衛(wèi)生室門(mén)診服務(wù)為主題，引導(dǎo)病人就近就醫(yī)，做到“小病不出村、不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)”。實(shí)行“按比例補(bǔ)償、單次限額、全年封頂”的補(bǔ)償方式，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，保證基金使用安全。門(mén)診補(bǔ)償不設(shè)起付線，單次門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償比例為50%，個(gè)人年補(bǔ)償封頂線為30元。村衛(wèi)生室按《鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄》的規(guī)定執(zhí)行，門(mén)診統(tǒng)籌資金與大病統(tǒng)籌資金合為一個(gè)科目。

4、住院和部分特殊病種門(mén)診補(bǔ)償管理

住院費(fèi)用實(shí)行按比例補(bǔ)償，一年累計(jì)補(bǔ)償金額最多達(dá)到封頂線。對(duì)參合農(nóng)民在一年患同一種疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院治療的只計(jì)算其中最高級(jí)別醫(yī)院的一次起付線。同一參合農(nóng)民同年度再次住院的，應(yīng)再次扣除起付線費(fèi)用（惡性腫瘤需要多次住院化療的病人除外）。部分特殊病種門(mén)診費(fèi)用一年累計(jì)金額沒(méi)有達(dá)到封頂線的應(yīng)全額補(bǔ)償，超過(guò)封頂線的門(mén)診費(fèi)用不予補(bǔ)償。慢性病補(bǔ)償應(yīng)包括以下病種：惡性腫瘤（包括白血病）放化療、重癥尿毒癥透析治療、結(jié)核病規(guī)范治療、器官移植抗排異治療、腎病綜合癥、系統(tǒng)性紅白狼瘡、精神分裂癥、腦血管后遺癥、高血壓Ⅲ期、帕金森氏病、嚴(yán)重慢性肝硬化、慢性再生障礙性貧血、心功能Ⅱ級(jí)（心力衰竭）、冠心病心絞痛（三級(jí)以上）、糖尿病并發(fā)癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

慢性病應(yīng)由專家鑒定或先期病歷核查認(rèn)定。不設(shè)起付線，費(fèi)用累計(jì)計(jì)算，分病種定額補(bǔ)償。一年定期體檢、定期結(jié)報(bào)。

5、報(bào)銷比例

住院補(bǔ)償：住院補(bǔ)償封頂線4.5萬(wàn)元。參合農(nóng)民住院費(fèi)用補(bǔ)償比例：一級(jí)醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）75%、二級(jí)醫(yī)院（旗縣區(qū)醫(yī)院）65%、三級(jí)醫(yī)院40%。一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院住院起付線分別為50元、100元、500元。

參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷結(jié)算公式：醫(yī)藥費(fèi)用總額—起付線—自費(fèi)部分—【（特檢類﹢特治類﹢血液類）×60%﹢特材類×50%】=統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院不在實(shí)行保底補(bǔ)償。

6、住院分娩補(bǔ)償

住院分娩實(shí)行定額補(bǔ)償。正常分娩每次補(bǔ)償300元（超生除外）。如發(fā)生難產(chǎn)、剖腹產(chǎn)等特殊情況，按照住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

7、白障手術(shù)補(bǔ)償

白障患者進(jìn)行門(mén)診人工晶體植入手術(shù)，每一側(cè)患眼一次性補(bǔ)助500元。

8、其他補(bǔ)償

（1）各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱《基本藥品目錄》）。《基本藥品目錄》的藥物，納入補(bǔ)償范圍。

定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)《基本藥品目錄》外用藥費(fèi)用占藥費(fèi)的比重，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（一級(jí)醫(yī)院）不超過(guò)5%，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級(jí)醫(yī)院）不超過(guò)10%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過(guò)15%。超過(guò)以上比例的，將予以通報(bào)批評(píng)，并視情節(jié)嚴(yán)重者處以3-5倍罰款，并對(duì)超過(guò)比例的目錄外藥費(fèi)從其補(bǔ)償款中扣除，返還新農(nóng)合基金專戶，調(diào)劑使用。

（2）各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（試行）》。

（3）積極開(kāi)展單病種定額付費(fèi)支付方式。選擇常見(jiàn)病種開(kāi)展試點(diǎn)，逐步擴(kuò)大病種。按照醫(yī)療成本確定病種收費(fèi)價(jià)格，合理確定病人自付和基金支付的比例。要加強(qiáng)對(duì)病種確認(rèn)和出入院標(biāo)準(zhǔn)審核和管理。禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取“診斷升級(jí)”或“小病大治”等辦法，抬高單病種病例的費(fèi)用。

（4）參合農(nóng)民在日常生活和勞動(dòng)中發(fā)生的意外傷害，若無(wú)他方責(zé)任，則應(yīng)納入相關(guān)補(bǔ)償范圍（不含不予支付的項(xiàng)目）。在醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷前須填寫(xiě)《參合人員意外受傷就醫(yī)報(bào)銷審批表》一式兩份，區(qū)合管辦和定點(diǎn)醫(yī)院各存檔一份（相關(guān)證人、村民委員會(huì)、交警事故科、轄區(qū)公安派出所、鎮(zhèn)政府（鎮(zhèn)合管辦）及區(qū)合管辦簽字蓋章生效）。對(duì)于能夠提供可靠證據(jù)證明無(wú)他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費(fèi)用原則上比照疾病住院補(bǔ)償規(guī)定執(zhí)行；對(duì)于不能提供可靠證據(jù)證明無(wú)他方責(zé)任的意外傷害住院治療的醫(yī)藥費(fèi)用，比照疾病住院補(bǔ)償規(guī)定測(cè)算的擬補(bǔ)償額的70%執(zhí)行；對(duì)于他方有責(zé)任但無(wú)法履行賠償責(zé)任的特大意外傷害（本不該新農(nóng)合承擔(dān)補(bǔ)償責(zé)任，但出于人道考慮，酌情給予補(bǔ)償）建議對(duì)其住院費(fèi)用超過(guò)5000元以上的部分，比照疾病住院補(bǔ)償規(guī)定測(cè)算的擬補(bǔ)償額的50%執(zhí)行。意外傷害補(bǔ)償應(yīng)在一定范圍公示一個(gè)月以上，無(wú)異議，無(wú)舉報(bào)，或調(diào)查確認(rèn)后，方可兌付補(bǔ)償金。

（5）繼續(xù)實(shí)行合作醫(yī)療補(bǔ)償向中醫(yī)藥傾斜政策

一是中醫(yī)藥服務(wù)門(mén)診補(bǔ)償：納入中醫(yī)藥服務(wù)門(mén)診補(bǔ)償?shù)牟》N為上肢骨折和下肢骨折，補(bǔ)償條件是采用中醫(yī)藥治療的非手術(shù)病人。補(bǔ)償辦法及標(biāo)準(zhǔn)為：上述病人中醫(yī)藥服務(wù)門(mén)診補(bǔ)償不設(shè)起付線，補(bǔ)償比例為50%，補(bǔ)償金額年封頂線為200元。二是調(diào)整中醫(yī)藥服務(wù)住院費(fèi)用優(yōu)惠補(bǔ)償比例，參合患者住院中醫(yī)藥總費(fèi)用占住院總費(fèi)用70%（含70%）以上的，住院報(bào)銷不設(shè)起付線，補(bǔ)償比例同時(shí)提高10%。中藥飲片除單味使用不予報(bào)銷外，復(fù)方使用均納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍。

（6）對(duì)參加新農(nóng)合的獨(dú)生子女戶和雙女結(jié)扎戶在同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例上提高10%（獨(dú)生子女戶和雙女結(jié)扎戶證明由區(qū)人口和計(jì)劃生育局出具）。

（7）既參加新農(nóng)合又參加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民住院可以憑住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票和醫(yī)院費(fèi)用清單等復(fù)印件及保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)單據(jù)等材料到新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理補(bǔ)償。補(bǔ)償待遇與未參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合農(nóng)民同等對(duì)待。對(duì)目前同時(shí)參加兩種由政府舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民和在校學(xué)生，可享受兩次補(bǔ)償。

（8）在住院期間因病情需要到院外進(jìn)行檢查的費(fèi)用計(jì)入當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用，但檢查費(fèi)用按檢查醫(yī)院級(jí)別對(duì)應(yīng)的補(bǔ)償比例給予補(bǔ)償。

（9）不按規(guī)定轉(zhuǎn)診在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單外的醫(yī)院就診的病人原則上不予補(bǔ)償，確定屬特殊情況補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)降10%。

（10）當(dāng)年新出生嬰兒，隨其父母親享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇。

五、醫(yī)療服務(wù)管理

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。區(qū)衛(wèi)生局按照《新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》的要求，批準(zhǔn)設(shè)置本行政區(qū)域的區(qū)級(jí)及區(qū)級(jí)以下新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)審查批準(zhǔn)后，發(fā)給“新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)”，并向社會(huì)公布。參加合作醫(yī)療的農(nóng)民可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同，明確雙方的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過(guò)建立各項(xiàng)管理制度，保證服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)效率。各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和合作醫(yī)療管理委員會(huì)要定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和管理。

篇2

（一）各村2010年參合人數(shù)不低于2009年度參合人數(shù)。全鄉(xiāng)參合人數(shù)在2009年基礎(chǔ)上增加653人（各村需完成參合人數(shù)見(jiàn)附件1）。

（二）2009年12月20日前全面完成2010年度新農(nóng)合籌資工作。

二、參合籌資對(duì)象

（一）農(nóng)村居民（含外出打工、經(jīng)商、上學(xué)、人戶分離的農(nóng)村居民），按照屬地管理原則，在戶籍所在地參加新農(nóng)合。

（二）失地農(nóng)民、農(nóng)墾系統(tǒng)、林場(chǎng)、各類開(kāi)發(fā)區(qū)的農(nóng)村居民，可以按照屬地管理原則，參加戶籍所在地的新農(nóng)合。禁止超范圍參加新農(nóng)合，避免與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療重復(fù)參保。

三、籌資原則與標(biāo)準(zhǔn)

（一）籌資原則

堅(jiān)持“政府引導(dǎo)、群眾自愿、多方籌資、專款專用”的原則，以戶為單位參加新農(nóng)合。

（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)

2010年籌資標(biāo)準(zhǔn)為140元/人，其中：個(gè)人籌資20元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助120元。

四、參合籌資方式

（一）農(nóng)村居民個(gè)人繳費(fèi)。

（二）集體經(jīng)濟(jì)組織、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人資助農(nóng)村居民參合。

（三）經(jīng)民政部門(mén)核準(zhǔn)后的農(nóng)村低保對(duì)象、五保供養(yǎng)對(duì)象、優(yōu)撫對(duì)象的農(nóng)村居民的參合個(gè)人繳費(fèi)，由民政部門(mén)按籌資標(biāo)準(zhǔn)代繳。

（四）經(jīng)人口計(jì)生部門(mén)核準(zhǔn)后的獨(dú)生子女父母、不滿18周歲的獨(dú)生子女、只生育兩個(gè)女孩且采取絕育措施的夫妻參合個(gè)人繳費(fèi)，在具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)未出臺(tái)前按照“先收后退”原則，先向個(gè)人收取參合費(fèi)，具體補(bǔ)助政策出臺(tái)后退還個(gè)人參合費(fèi)，以保證籌資工作的順利開(kāi)展。

已符合民政部門(mén)資助對(duì)象的，并得到金額資助的計(jì)生資助對(duì)象以民政資助為準(zhǔn)，不再重復(fù)享受。民政辦和計(jì)生站要進(jìn)行資助對(duì)象相互核準(zhǔn)確認(rèn)，并將確認(rèn)資助對(duì)象花名冊(cè)于2009年10月30日前報(bào)鄉(xiāng)衛(wèi)生院，做到不重不漏。

五、工作要求

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織

各村委會(huì)要加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合籌資工作的領(lǐng)導(dǎo)，將2010年度新農(nóng)合籌資工作作為年內(nèi)一項(xiàng)重要工作任務(wù)予以落實(shí)，主要領(lǐng)導(dǎo)要親自抓，確保新農(nóng)合籌資工作的各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)按時(shí)、按質(zhì)、按量完成。

（二）深入宣傳，廣泛動(dòng)員

各村委會(huì)要加大宣傳力度，充分利用廣播、標(biāo)語(yǔ)等宣傳渠道，大力宣傳新農(nóng)合政策及相關(guān)知識(shí)，引導(dǎo)農(nóng)民群眾自覺(jué)自愿地參加新農(nóng)合。對(duì)在外務(wù)工及散居等農(nóng)村居民，要通過(guò)多種方式與其取得聯(lián)系，做到合作醫(yī)療政策家喻戶曉，人人皆知。

（三）堅(jiān)持農(nóng)民自愿參合原則

在籌資過(guò)程中，各村委會(huì)要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省有關(guān)文件精神，充分尊重農(nóng)民的意愿，堅(jiān)決貫徹“農(nóng)民自愿加”的原則，嚴(yán)禁采用行政強(qiáng)制措施，強(qiáng)制讓任何單位和個(gè)人為農(nóng)民墊資或代繳參合資金，嚴(yán)禁虛報(bào)參合人數(shù)。各村委會(huì)要認(rèn)真統(tǒng)計(jì)轄區(qū)內(nèi)農(nóng)業(yè)人口數(shù)，應(yīng)參合人數(shù)、實(shí)際參合人數(shù)，民政、計(jì)生部門(mén)資助人數(shù)，做到數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，真實(shí)可信。

（四）規(guī)范繳費(fèi)工作

嚴(yán)格加強(qiáng)對(duì)收費(fèi)機(jī)構(gòu)及工作人員的管理，提前向農(nóng)村居民公告，讓農(nóng)村居民明白繳費(fèi)時(shí)間、地點(diǎn)和收費(fèi)機(jī)構(gòu)、工作人員。收取農(nóng)村居民參合費(fèi)用時(shí)，要以戶為單位，及時(shí)開(kāi)具《云南省社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)款收據(jù)》，不得使用其他收費(fèi)標(biāo)據(jù)。

（五）確保資金入庫(kù)

加強(qiáng)資金管理，及時(shí)將參合費(fèi)用匯入縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金專用賬戶，鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級(jí)資金停留時(shí)間不得超過(guò)7天，嚴(yán)禁滯留挪用。對(duì)已經(jīng)繳納參合費(fèi)用的農(nóng)戶，要以戶為單位，及時(shí)核發(fā)《合作醫(yī)療證》，確保農(nóng)村居民及時(shí)享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策。

（六）加強(qiáng)信息收集工作，確保信息準(zhǔn)確

在籌資工作啟動(dòng)后，要嚴(yán)格按照《新農(nóng)合參合人員基本信息登記表項(xiàng)目規(guī)范》（普衛(wèi)辦〔2009〕160號(hào)）的要求，全力做好參合人員個(gè)人信息的收集工作，同時(shí)做好信息錄入工作，確保與省新農(nóng)合信息系統(tǒng)對(duì)接和信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)。

（七）嚴(yán)格執(zhí)行籌資工作旬報(bào)制，確保工作落實(shí)

為準(zhǔn)確掌握全縣2010年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合及籌資情況，確保新農(nóng)合籌資工作的順利完成。各村從2009年10月開(kāi)始直到籌資結(jié)束，于每月10日、20日、30日填報(bào)《××自治縣2010年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合進(jìn)度統(tǒng)計(jì)表》。

篇3

為鞏固完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）制度，充分發(fā)揮基金效益，根據(jù)國(guó)家和省、市新農(nóng)合政策精神，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、參合對(duì)象及參合規(guī)定

（一）參合對(duì)象

凡戶口在本縣行政區(qū)域內(nèi)的農(nóng)業(yè)人口都可以參加新農(nóng)合。

（二）參合規(guī)定

1．參合對(duì)象必須以戶為單位（以戶籍人口為準(zhǔn)）在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納個(gè)人參合資金，中途不得參加或退出。

2．外出務(wù)工人員在務(wù)工所在地參加了社會(huì)（職工）醫(yī)療保險(xiǎn)的，可以同時(shí)在戶籍所在地參加新農(nóng)合，但兩種或多種保障待遇之和不得超過(guò)住院醫(yī)療費(fèi)用總額。

3．母親在本縣參合，其符合計(jì)劃生育政策的新生兒可在出生30天內(nèi)憑生育證、出生證、戶口簿按當(dāng)年人平籌資總額繳費(fèi)后，自繳費(fèi)之日起隨母親享受新農(nóng)合待遇（婚出人員只能在婚入地參合）。

4．復(fù)員退伍軍人辦理戶口遷入手續(xù)后，可在2個(gè)月內(nèi)補(bǔ)辦參合手續(xù)，按當(dāng)年人平籌資總額繳費(fèi)，自繳費(fèi)之日次月起享受新農(nóng)合待遇。

5．大中專院校在校學(xué)生，參加了學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的，不再參加新農(nóng)合。

6．任何人不得同時(shí)參加和享受新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保待遇。

二、住院統(tǒng)籌補(bǔ)償

（一）住院補(bǔ)償起付線和補(bǔ)償比例

1. 鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線150元，住院時(shí)間超過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均住院日（8天）后，超過(guò)天數(shù)按每天25元的標(biāo)準(zhǔn)繳納住院起付線費(fèi)用，住院起付線以外的基本醫(yī)療費(fèi)用由新農(nóng)合全報(bào)銷。

2. 縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線300元（縣中醫(yī)院、縣婦保院住院起付線250元），補(bǔ)償比例75%。

3. 市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償起付線700元，補(bǔ)償比例55%；市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償起付線500元，補(bǔ)償比例65%。

4. 省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線1000元，補(bǔ)償比例55%。

5. 外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線1200元，補(bǔ)償比例為50%。

（二）住院補(bǔ)償封頂線

每人每年累計(jì)補(bǔ)償金額最多12萬(wàn)元。

（三）農(nóng)村五保戶住院補(bǔ)償

農(nóng)村五保對(duì)象因疾病在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的基本醫(yī)療費(fèi)全免。其中，在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，新農(nóng)合補(bǔ)償80%，民政部門(mén)解決20%；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付線以外的基本醫(yī)療費(fèi)用由新農(nóng)合全報(bào)銷，民政部門(mén)解決起付線費(fèi)用；在省、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的補(bǔ)償比例提高到80%。

農(nóng)村五保對(duì)象住院實(shí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診制度，需轉(zhuǎn)縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，須由首診鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)具轉(zhuǎn)診審批表，并經(jīng)縣合管辦批準(zhǔn)后方可享受免費(fèi)醫(yī)療。

（四）住院分娩限額收費(fèi)及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《湖南省衛(wèi)生廳關(guān)于推行農(nóng)村孕產(chǎn)婦縣鄉(xiāng)住院分娩基本醫(yī)療全免費(fèi)工作的通知》（湘衛(wèi)婦社發(fā)〔2012〕7號(hào)）、《邵陽(yáng)市衛(wèi)生局關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)耐ㄖ罚ㄉ坌l(wèi)發(fā)〔2012〕179號(hào)）精神，對(duì)農(nóng)村孕產(chǎn)婦在縣鄉(xiāng)住院分娩實(shí)行限額收費(fèi)和定額補(bǔ)償。

1. 限額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。具有資質(zhì)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平產(chǎn)住院分娩分別限額收費(fèi)850元、1250元，符合指征的剖宮產(chǎn)分別限額收費(fèi)2200元、3400元。

2. 定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。具有資質(zhì)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平產(chǎn)住院分娩分別定額補(bǔ)償400元、600元；符合指征的剖宮產(chǎn)分別定額補(bǔ)償1600元、2500元；市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩的參照縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償；縣外醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)住院分娩的參照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院分娩補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。

3. 病理產(chǎn)科經(jīng)核準(zhǔn)后可參照疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。違反計(jì)劃生育政策的，一律不予補(bǔ)償。

（五）部分單病種限額收費(fèi)及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

1. 白內(nèi)障手術(shù)治療補(bǔ)償。白內(nèi)障手術(shù)治療限額收費(fèi)2600元（單眼），定額補(bǔ)償1600元。

2. 癌癥門(mén)診化療、放療費(fèi)經(jīng)審批后可參照同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。

3. 器官移植術(shù)后的門(mén)診抗排異治療藥費(fèi)，經(jīng)縣合管辦登記、核準(zhǔn)后，按60%的比例補(bǔ)償。

4. 不育、不孕癥，不分醫(yī)院級(jí)別，按30%的比例補(bǔ)償（必須提供生育證，試管嬰兒費(fèi)用除外），限補(bǔ)償1次，最多補(bǔ)償5000元。

（六）意外傷害住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定

1．無(wú)責(zé)任方的意外傷害，經(jīng)核實(shí)后，按同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病住院補(bǔ)償起付線、補(bǔ)償比例補(bǔ)償。

2．有責(zé)任方的意外傷害和工傷、交通事故、自殺、自殘、酗酒、打架斗毆、違規(guī)違章（包括交通違章）、違法、犯罪行為等造成的損傷、醫(yī)療事故，一律不予補(bǔ)償。

3．有部分責(zé)任或不能提供確鑿證據(jù)證明無(wú)責(zé)任方的意外傷害，不分醫(yī)院級(jí)別，按30%的比例補(bǔ)償。

4．無(wú)責(zé)任方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的骨折內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)取內(nèi)固定物，參照同級(jí)醫(yī)院意外傷害住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，補(bǔ)償金額不超過(guò)2000元。

5. 骨傷科植入性材料費(fèi)5000元以下的全額納入補(bǔ)償范圍，超過(guò)5000元的部分不予補(bǔ)償；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院骨傷科植入性材料費(fèi)1200元以下的全額納入補(bǔ)償范圍，超過(guò)1200元的部分不予補(bǔ)償。

6. 意外傷害患者一律憑電腦打印的住院收費(fèi)收據(jù)和費(fèi)用總清單原件、診斷書(shū)及出院小結(jié)原件、住院病歷復(fù)印件等資料申請(qǐng)補(bǔ)償。必要時(shí)還須提供能夠證明其意外傷害原因、無(wú)責(zé)任方或醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)的相關(guān)材料。

7. 需要對(duì)意外傷害原因進(jìn)行調(diào)查或公示的，不實(shí)行“即付即補(bǔ)”，管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在受理申請(qǐng)后的30個(gè)工作日內(nèi)完成調(diào)查或公示并作出是否補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)論。

8. 凡隱瞞意外傷害真實(shí)原因，利用虛假證明材料或其他不正當(dāng)手段騙取新農(nóng)合基金的，一經(jīng)查出，一律不予補(bǔ)償，并取消當(dāng)事人及該戶享受當(dāng)年新農(nóng)合待遇的權(quán)利；已發(fā)生補(bǔ)償?shù)模坊匮a(bǔ)償資金；情節(jié)嚴(yán)重的，依規(guī)追究當(dāng)事人及責(zé)任單位或相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（七）住院補(bǔ)償范圍

1. 根據(jù)《關(guān)于規(guī)范和做好新農(nóng)合省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償政策工作的通知》（湘合醫(yī)組字〔2012〕2號(hào)）精神，新農(nóng)合補(bǔ)償病種、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、藥品范圍，參照《湖南省新農(nóng)合省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償項(xiàng)目范圍（試行）》（湘合醫(yī)組字〔2012〕2號(hào)）（附件1）執(zhí)行（本方案有規(guī)定的除外），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按《隆回縣參合農(nóng)民鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院起付線外基本醫(yī)療費(fèi)新農(nóng)合全報(bào)銷支付制度實(shí)施細(xì)則（試行）》執(zhí)行。

2. 縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型特殊檢查（CT、核磁共振、彩超等）、單項(xiàng)檢驗(yàn)費(fèi)超過(guò)100元的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目、特殊藥品經(jīng)審批后按70%納入補(bǔ)償范圍；疾病篩查性檢查（檢驗(yàn)）項(xiàng)目、一次性材料費(fèi)不納入住院補(bǔ)償范圍。

3. 鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限國(guó)家基本藥物目錄、湖南省增補(bǔ)品種目錄范圍內(nèi)藥品和一般檢查（包括常規(guī)化驗(yàn)、X線透視、X線照片、黑白B超、心電圖檢查）費(fèi)、治療費(fèi)、注射費(fèi)、輸液費(fèi)、手術(shù)費(fèi)，普通床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)（不含特護(hù)費(fèi)）納入補(bǔ)償范圍。

4. 超出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可和定點(diǎn)服務(wù)范圍的，不屬于新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。

（八）住院、轉(zhuǎn)院審批和住院補(bǔ)償結(jié)算程序

1. 住院、轉(zhuǎn)院審批程序

（1）參合農(nóng)民可以自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，但必須持患者本人身份證、戶口簿、合作醫(yī)療證（卡）和疾病診斷書(shū)或相關(guān)診療資料辦理住院、轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。

篇4

一、基本原則

以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補(bǔ)償為主、兼顧受益面；相對(duì)統(tǒng)一，因地制宜；盡力保障，規(guī)范運(yùn)行；正確引導(dǎo)病人流向，合理利用基層衛(wèi)生資源。

二、基金用途

新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，不得用于應(yīng)由政府提供專項(xiàng)資金的計(jì)劃免疫、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償，不得用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)以及購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等。

三、基金類別

基金分兩大類：

（一）風(fēng)險(xiǎn)基金。風(fēng)險(xiǎn)基金是從基金中提取的專項(xiàng)儲(chǔ)備資金，原則上保持在本縣上年基金總額的10%。提取后，由省級(jí)財(cái)政代為管理，用于防范各地新農(nóng)合運(yùn)行中的基金支出風(fēng)險(xiǎn)。

（二）統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金是用于補(bǔ)償參合農(nóng)民門(mén)診和住院醫(yī)藥費(fèi)用的基金，分為住院統(tǒng)籌基金和門(mén)診統(tǒng)籌基金兩個(gè)部分，其中，住院統(tǒng)籌基金占80%。

四、補(bǔ)償模式

住院統(tǒng)籌結(jié)合門(mén)診統(tǒng)籌模式：住院補(bǔ)償+門(mén)診統(tǒng)籌（慢性病補(bǔ)償）。

五、住院補(bǔ)償

（一）起付線。按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，設(shè)立不同的起付線。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或一級(jí)醫(yī)院）50元；縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或二級(jí)醫(yī)院）300元（縣中醫(yī)院200元）；縣外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，縣外非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，對(duì)五保戶不設(shè)起付線。起付線以下費(fèi)用個(gè)人自付。

（二）封頂線。住院補(bǔ)償實(shí)際所得封頂為9萬(wàn)元，以每位參合農(nóng)民年內(nèi)實(shí)際獲得住院補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算。

（三）補(bǔ)償比例。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)（或一級(jí)醫(yī)院）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%，縣級(jí)（或二級(jí)醫(yī)院）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為75%，縣外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)1萬(wàn)元以下為60%，1萬(wàn)元以上為70%。

對(duì)異地居住或臨時(shí)外出急診的，只有在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診才可報(bào)銷補(bǔ)償，比例為1萬(wàn)元以下為60%，1萬(wàn)元以上70%；對(duì)在縣外非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診但未辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，補(bǔ)償比例1萬(wàn)元以下為50%，1萬(wàn)元以上為60%。

在計(jì)算參合患者的實(shí)際補(bǔ)償金額時(shí)，應(yīng)首先計(jì)算可補(bǔ)償費(fèi)用（即剔除不符合補(bǔ)償范圍的費(fèi)用），再減去起付線金額后，按規(guī)定的補(bǔ)償比例補(bǔ)償。

（四）保底補(bǔ)償。住院治療且醫(yī)藥費(fèi)用超過(guò)起付線的病例，實(shí)行保底補(bǔ)償，補(bǔ)償比例為40%（實(shí)際補(bǔ)償比），即在按補(bǔ)償方案測(cè)算后，如果農(nóng)民實(shí)際補(bǔ)償所得金額與醫(yī)療總費(fèi)用之比低于保底補(bǔ)償比例，則按照保底補(bǔ)償比例給予補(bǔ)償。

（五）住院分娩補(bǔ)償。住院分娩實(shí)行定額補(bǔ)償。正常分娩每次補(bǔ)償400元，手術(shù)產(chǎn)每次補(bǔ)償600元。產(chǎn)后并發(fā)癥、合并癥住院治療執(zhí)行住院補(bǔ)償規(guī)定。

六、非住院補(bǔ)償

（一）慢性病補(bǔ)償

包括以下病種：高血壓（Ⅱ期）、心臟病并發(fā)心功能不全（Ⅱ級(jí)以上）、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、失代償期肝硬化、飲食控制無(wú)效糖尿病、慢性腎功能不全、慢性腎炎、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性血小板減少、慢性再生障礙性貧血等。

慢性病由縣農(nóng)合辦負(fù)責(zé)組織認(rèn)定。補(bǔ)償時(shí)不設(shè)起付線，隨用隨報(bào)。實(shí)行就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)補(bǔ)償?shù)脑瓌t。按60%的比例（名義補(bǔ)償比）進(jìn)行補(bǔ)償，全年累計(jì)封頂線（補(bǔ)償所得）為2000元。慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上為：縣醫(yī)院、中醫(yī)院和戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診原則上不予報(bào)銷。

惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、器官移植抗排治療等特殊病種的大額門(mén)診治療費(fèi)用比照同級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償執(zhí)行，半年結(jié)報(bào)一次，資金從住院統(tǒng)籌基金中支出。

（二）門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償

1、門(mén)診統(tǒng)籌基金規(guī)模為本年度總基金的20%（含慢性病調(diào)劑基金），實(shí)行縣級(jí)管理，分鄉(xiāng)鎮(zhèn)核算；門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償實(shí)行“比例補(bǔ)償封頂”的費(fèi)用分擔(dān)共付機(jī)制，“分期支付、績(jī)效考核”的方式支付門(mén)診統(tǒng)籌金。

2、大力推行門(mén)診統(tǒng)籌試點(diǎn)。在鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理規(guī)范的鄉(xiāng)鎮(zhèn)先行試點(diǎn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步推開(kāi)。試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)由縣衛(wèi)生局確定，試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（或一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、分院和經(jīng)縣衛(wèi)生行政主管部門(mén)審核驗(yàn)收合格的標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室。試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合農(nóng)民在所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，每次門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償比例為35%，當(dāng)日補(bǔ)償封頂為15元。

3、非試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及管理較好的分院。

4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站要充分利用新農(nóng)合計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，做好門(mén)診統(tǒng)籌信息管理工作，確保門(mén)診統(tǒng)籌分村到戶信息臺(tái)賬建立工作落實(shí)到位。

5、加強(qiáng)我縣*年家庭賬戶資金的安全管理，規(guī)范用途。由參合農(nóng)戶在2009年12月31日前用完。

6、嚴(yán)格控制各門(mén)診統(tǒng)籌試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診次均費(fèi)用上限，動(dòng)態(tài)監(jiān)控各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診人次。

（三）二次補(bǔ)償

二次補(bǔ)償不屬于常態(tài)的補(bǔ)償辦法。將視我縣年終資金結(jié)余情況，在精確測(cè)算的基礎(chǔ)上，科學(xué)設(shè)計(jì)補(bǔ)償方案和補(bǔ)償比例，爭(zhēng)取到年底時(shí)統(tǒng)籌資金結(jié)余（含上年結(jié)轉(zhuǎn)資金）控制在當(dāng)年籌資總額（不含上年結(jié)轉(zhuǎn)資金）的15%（含10%的風(fēng)險(xiǎn)金）以內(nèi)。如果預(yù)計(jì)年底統(tǒng)籌資金結(jié)余（含上年結(jié)轉(zhuǎn)資金）超過(guò)當(dāng)年籌資總額（不含上年結(jié)轉(zhuǎn)資金）的25%時(shí)，將實(shí)施二次補(bǔ)償。二次補(bǔ)償只針對(duì)住院大額費(fèi)用實(shí)行補(bǔ)償。

七、其它補(bǔ)償

1、各新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄（*年版）》（以下簡(jiǎn)稱《基本藥品目錄》）。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在《基本藥品目錄》之外的用藥費(fèi)用占藥費(fèi)的比重，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或一級(jí)醫(yī)院）不得超過(guò)5%，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或二級(jí)醫(yī)院）不得超過(guò)10%。超過(guò)以上比例的，將予以通報(bào)批評(píng)。對(duì)超過(guò)比例的目錄外藥費(fèi)，由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在撥付墊付基金款項(xiàng)中予以扣除并返還縣新農(nóng)合基金專戶。

2、各新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（試行）》相關(guān)規(guī)定。對(duì)于支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，單次（項(xiàng)）檢查和治療費(fèi)用，在1000元（含1000元）以內(nèi)按85%、1000元以上按75%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用；單次（項(xiàng)）特殊材料費(fèi)用，在1000元（含1000元）以內(nèi)按70%、1000元以上按60%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用。

3、參合農(nóng)民在縣內(nèi)日常生活和勞動(dòng)生產(chǎn)中發(fā)生的意外傷害（除交通事故、酗酒、打架斗毆、中毒（自服）、自殺、自殘、違法亂紀(jì)及特大自然災(zāi)害等人力不可抗拒所造成的各種傷害外），若無(wú)他方責(zé)任，則應(yīng)納入相關(guān)補(bǔ)償范圍。意外傷害補(bǔ)償應(yīng)在所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村公示10日以上，無(wú)異議，無(wú)舉報(bào)，并經(jīng)調(diào)查確認(rèn)后，方可兌付補(bǔ)償金。意外傷害傷情調(diào)查核實(shí)工作由意外傷害發(fā)生地所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站負(fù)責(zé)，泗城區(qū)域內(nèi)發(fā)生的意外傷害傷情調(diào)查核實(shí)工作由經(jīng)治醫(yī)院合管站（辦）負(fù)責(zé)。對(duì)縣外意外傷害又無(wú)他方責(zé)任的，可視本年度年終基金結(jié)余情況，可予一定的人道救助。

4、鼓勵(lì)開(kāi)展中醫(yī)中藥治療。在縣中醫(yī)院住院所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償比例按鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

5、既參加新農(nóng)合又參加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民住院可以憑住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票和醫(yī)院費(fèi)用清單等復(fù)印件及保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)單據(jù)等材料到新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理補(bǔ)償，補(bǔ)償待遇與未參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合農(nóng)民同等對(duì)待。

6、參合農(nóng)民在門(mén)診檢查后當(dāng)日住院，與當(dāng)次住院密切相關(guān)的門(mén)診檢查費(fèi)用納入當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用一并計(jì)算。在住院期間因病情需要到院外進(jìn)行檢查的費(fèi)用計(jì)入當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用。

7、醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償在縣內(nèi)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接墊付方式。新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對(duì)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用病例進(jìn)行審查和鑒定，對(duì)不符合病情診療需要的項(xiàng)目費(fèi)用，由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，在撥付墊付基金款項(xiàng)中予以扣除。

八、有關(guān)說(shuō)明

1、本方案從2009年1月1日起生效。

2、當(dāng)各級(jí)財(cái)政和農(nóng)民的籌資標(biāo)準(zhǔn)提高時(shí)，本方案中的補(bǔ)償條款將及時(shí)更新和調(diào)整，并另文下發(fā)。

篇5

一、尊重農(nóng)民意愿，制定可行方案，完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度

只有充分尊重農(nóng)民意愿，以農(nóng)民滿意不滿意、受益不受益為標(biāo)準(zhǔn)，才能制定切實(shí)可行的實(shí)施方案。過(guò)去，我區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施方案由于報(bào)銷比例低、報(bào)銷額度少，農(nóng)民得不到真正的實(shí)惠，解決不了農(nóng)民因病導(dǎo)致的家庭經(jīng)濟(jì)困難。我們通過(guò)對(duì)原18個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行摸底調(diào)查，結(jié)果表明，原實(shí)施方案既不符合經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的要求，又不符合群眾的切實(shí)利益，是影響農(nóng)民參加合作醫(yī)療的主要因素之一。為此，我們決定對(duì)原來(lái)的實(shí)施方案重新進(jìn)行修訂。在大量調(diào)查和掌握發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療第一手資料的基礎(chǔ)上，征求各鎮(zhèn)和相關(guān)部門(mén)意見(jiàn)，充分醞釀，反復(fù)論證，以區(qū)委、區(qū)政府的名義制定并下發(fā)了《*區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案》，從*年起，按照新的實(shí)施方案實(shí)行區(qū)辦區(qū)統(tǒng)籌、保大病保住院兼顧門(mén)診優(yōu)惠的合作醫(yī)療保障制度，即凡參保農(nóng)民在鎮(zhèn)、區(qū)、區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷起付線分別為200元、300元、500元，住院醫(yī)藥費(fèi)用按40%比例報(bào)銷，報(bào)銷上限為4000元，對(duì)患重大疾病的特困戶，還可從新型農(nóng)村合作醫(yī)療救助基金中另外享受最高可達(dá)5000元的救助。產(chǎn)婦住院分娩納入補(bǔ)償范圍，順產(chǎn)補(bǔ)償100元，剖腹產(chǎn)補(bǔ)償200元，憑計(jì)生證明申報(bào)。參保農(nóng)民在區(qū)屬醫(yī)療單位和戶口所在地鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診就診，憑合作醫(yī)療證和身份證免掛號(hào)費(fèi)、診金，X光、B超、心電圖檢查及“三大常規(guī)”檢查費(fèi)優(yōu)惠10%；如全年未享受合作醫(yī)療補(bǔ)償者，享受當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院免費(fèi)常規(guī)體檢一次（含透視、三大常規(guī)檢查）。沙溪鎮(zhèn)凡洞村委華屋村民華兆春因患肺病花去醫(yī)藥費(fèi)3萬(wàn)多元，當(dāng)她從工作人員手中接過(guò)8000元的大病補(bǔ)償金后激動(dòng)地說(shuō)，合作醫(yī)療就是好，感謝黨和政府，解決了我家的后顧之憂。像華兆春那樣從合作醫(yī)療中得到真正實(shí)惠的群眾還有很多，今年10月底止，全區(qū)受惠人數(shù)3967人，報(bào)銷金額175萬(wàn)元，其中7月份至今達(dá)到4000元封頂線的有25人。新方案的制定與實(shí)施，尊重了農(nóng)民的意愿，解決了農(nóng)民的家庭負(fù)擔(dān)，深受農(nóng)民的歡迎，極大地調(diào)動(dòng)了農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性。

二、創(chuàng)新工作機(jī)制，加強(qiáng)科學(xué)管理，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療水平

（一）創(chuàng)新管理機(jī)制。一是建立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制。成立和調(diào)整了農(nóng)村合作醫(yī)療工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由區(qū)長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管衛(wèi)生工作的副區(qū)長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，成員包括衛(wèi)生、財(cái)政、農(nóng)業(yè)、計(jì)劃、民政、物價(jià)、審計(jì)、監(jiān)察等部門(mén)的負(fù)責(zé)人，設(shè)立了農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室，配備了3名專職人員負(fù)責(zé)日常工作，各鎮(zhèn)也相應(yīng)成立了組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及辦事機(jī)構(gòu)；二是建立工作責(zé)任制。區(qū)與鎮(zhèn)、鎮(zhèn)與村簽訂農(nóng)村合作醫(yī)療工作考核責(zé)任書(shū)，層層落實(shí)責(zé)任制，實(shí)行鎮(zhèn)干部包村、村干部包組、組干部和黨員包戶的辦法，動(dòng)員和發(fā)動(dòng)群眾，農(nóng)村合作醫(yī)療工作得以有序地開(kāi)展；三是建立巡回督導(dǎo)制度。組織衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等有關(guān)人員定期到各鎮(zhèn)巡回督導(dǎo)，檢查農(nóng)村合作醫(yī)療資金管理、方案實(shí)施、制度健全等方面的工作落實(shí)情況，促進(jìn)農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)范化、科學(xué)化工作制度的落實(shí)。

（二）創(chuàng)新運(yùn)行機(jī)制。一是實(shí)行資金并帳管理。今年我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療由鎮(zhèn)辦鎮(zhèn)統(tǒng)籌向區(qū)辦區(qū)統(tǒng)籌模式過(guò)渡后，及時(shí)抓好各鎮(zhèn)農(nóng)村合作醫(yī)療資金收支和管理情況的審計(jì)工作。區(qū)政府6月份下發(fā)了關(guān)于對(duì)全區(qū)各鎮(zhèn)農(nóng)村合作醫(yī)療資金使用情況審計(jì)的通知，要求審計(jì)小組認(rèn)真核查各鎮(zhèn)農(nóng)村合作醫(yī)療資金使用情況，審計(jì)結(jié)束后，我們將原來(lái)分別由各鎮(zhèn)管理的農(nóng)村合作醫(yī)療基金，全部調(diào)入?yún)^(qū)合作醫(yī)療基金帳戶。各鎮(zhèn)設(shè)立農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出帳戶，資金由區(qū)合醫(yī)辦根據(jù)其每月資金的使用量，每月預(yù)撥一次。農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金由區(qū)與各鎮(zhèn)每月審核、結(jié)算一次；二是統(tǒng)一報(bào)銷辦法。凡參加合作醫(yī)療的農(nóng)民住院時(shí)，醫(yī)藥費(fèi)先由個(gè)人墊付，出院后憑住院費(fèi)用原始發(fā)票、住院或出院證明、合作醫(yī)療證、補(bǔ)償呈報(bào)表等有效證明，到鎮(zhèn)農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室按規(guī)定審核報(bào)銷。規(guī)定鎮(zhèn)的趕集日為農(nóng)民合作醫(yī)療報(bào)銷日。經(jīng)民政部門(mén)審定的特困人口，在獲取合作醫(yī)療封頂補(bǔ)助后仍有較大困難的，先由個(gè)人講書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)村委會(huì)初審、鎮(zhèn)合作醫(yī)療辦公室復(fù)審后，可以申請(qǐng)區(qū)一級(jí)醫(yī)療救助資金的補(bǔ)助；三是簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)。各鎮(zhèn)根據(jù)實(shí)際情況，都制訂出一整套便民利民措施，如犁市鎮(zhèn)為了方便農(nóng)民，把醫(yī)療報(bào)銷、辦證手續(xù)設(shè)在衛(wèi)生院，農(nóng)民可以隨時(shí)看病隨時(shí)報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)，真正做到簡(jiǎn)化程序、方便快捷。具體操作是：鎮(zhèn)衛(wèi)生院張貼農(nóng)村合作醫(yī)療門(mén)診報(bào)銷須知，參保農(nóng)民在門(mén)診就診時(shí)先墊付資金，然后到鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷窗口就地兌現(xiàn)減免費(fèi)用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診減免費(fèi)用由區(qū)合作醫(yī)療辦按參加合作醫(yī)療人數(shù)每人每年給衛(wèi)生院補(bǔ)償1元。由于創(chuàng)新了合作醫(yī)療運(yùn)行機(jī)制，農(nóng)民參保率和就診率與去年同期相比分別提高30%和38%，群眾滿意率達(dá)90%以上。

（三）創(chuàng)新監(jiān)管機(jī)制。一是制訂了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的工作制度、財(cái)務(wù)管理制度、就診轉(zhuǎn)診制度、監(jiān)督管理制度等，明確參保人員的權(quán)利和義務(wù)，嚴(yán)格按照章程制度辦事。制定了“*區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)章制度”、“*區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金財(cái)務(wù)管理暫行辦法”，明確規(guī)定了農(nóng)村合作醫(yī)療資金的使用、管理、結(jié)算、審批、監(jiān)督和檢查制度。我們根據(jù)各鎮(zhèn)參加合作醫(yī)療人數(shù)，按照比例分別由區(qū)財(cái)政撥入各鎮(zhèn)財(cái)政統(tǒng)管戶，再由財(cái)政統(tǒng)管戶轉(zhuǎn)入合作醫(yī)療基金專戶；省市安排的農(nóng)村合作醫(yī)療救助基金，則由區(qū)財(cái)政部門(mén)撥入?yún)^(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療救助基金專戶，保證了合作醫(yī)療基金專款專用、專戶儲(chǔ)蓄，確保資金取之于民，用之于民；二是制定了農(nóng)村合作醫(yī)療救助基金實(shí)施辦法，明確了救助基金的救助范圍、救助標(biāo)準(zhǔn)、申請(qǐng)程序，規(guī)定了對(duì)患有重大疾病而無(wú)力支付醫(yī)藥費(fèi)用的特困農(nóng)戶除享受鎮(zhèn)合作醫(yī)療補(bǔ)助外，還可以在區(qū)的救助基金中得到一定數(shù)額的補(bǔ)助。如樟市鎮(zhèn)新民村魏桂才村民，右股骨缺血性壞死在總醫(yī)院住院，醫(yī)藥費(fèi)共6萬(wàn)多元，除享受合作醫(yī)療最高限額補(bǔ)助4000元外，區(qū)合醫(yī)辦為他辦理最高救助補(bǔ)償5000元，當(dāng)他拿到這筆救助款時(shí)，激動(dòng)得熱淚盈眶，他說(shuō)，一年只交10元錢(qián)，卻能得到那么多的補(bǔ)償，那是多么劃算的事啊，我一定要?jiǎng)訂T全村的人都來(lái)參加合作醫(yī)療。到目前為止，有181人享受了合作醫(yī)療救助，救助資金補(bǔ)償共17.9萬(wàn)元；三是制定了合作醫(yī)療公示制度。區(qū)、鎮(zhèn)農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室定期向同級(jí)政府和人大匯報(bào)農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支、使用情況，通過(guò)鎮(zhèn)務(wù)公開(kāi)、村務(wù)公開(kāi)的形式，每季度向社會(huì)公布合作醫(yī)療資金收支情況和病者補(bǔ)償情況，保證農(nóng)民的參與權(quán)、知曉權(quán)和監(jiān)督權(quán)，自覺(jué)接受群眾監(jiān)督；四是建立年度審計(jì)制度。把基金收支和管理情況納入審計(jì)部門(mén)的年度審計(jì)計(jì)劃，定期予以專項(xiàng)審計(jì)并公開(kāi)結(jié)果。

三、廣泛宣傳發(fā)動(dòng)，加大工作力度，扎實(shí)推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療

農(nóng)村合作醫(yī)療工作是一項(xiàng)難度大、涉及面廣的工作，為抓好這項(xiàng)工作，我區(qū)各級(jí)黨委、政府明確講年度合作醫(yī)療任務(wù)和目標(biāo)，認(rèn)真做好農(nóng)村合作醫(yī)療工作規(guī)劃和安排，廣泛宣傳發(fā)動(dòng)，加大力度，真抓實(shí)干，層層抓落實(shí)，不斷促進(jìn)農(nóng)村合作醫(yī)療工作上新的臺(tái)階。

一是正確引導(dǎo)，廣泛宣傳。在開(kāi)展農(nóng)村合作醫(yī)療工作中，區(qū)、鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)及駐村工作人員和村干部深入各農(nóng)戶發(fā)放《致農(nóng)戶的一封信》、《合作醫(yī)療入保須知》等宣傳資料，并且廣泛征求聽(tīng)取群眾意見(jiàn)，深入細(xì)致地做好群眾思想宣傳工作，熱心接受群眾有關(guān)合作醫(yī)療的咨詢，善于做好群眾思想工作，讓農(nóng)民從心底認(rèn)識(shí)、了解和支持這項(xiàng)工作，放下思想包袱，積極參與農(nóng)村合作醫(yī)療。共印發(fā)3萬(wàn)多份宣傳資料、上千條宣傳標(biāo)語(yǔ)，讓農(nóng)民群眾及時(shí)了解農(nóng)村合作醫(yī)療的意義、好處、報(bào)銷方法、具體程序。通過(guò)深入細(xì)致的宣傳發(fā)動(dòng)工作，使合作醫(yī)療家喻戶曉，人人皆知。

二是結(jié)合實(shí)際，狠抓落實(shí)。在開(kāi)展合作醫(yī)療工作中，根據(jù)各鎮(zhèn)、村實(shí)際情況，結(jié)合農(nóng)村“千干幫千戶”活動(dòng)，我們著重抓好“五帶頭”動(dòng)員工作，即村干部、村長(zhǎng)及其親戚親屬帶頭；黨員及其聯(lián)系戶帶頭；外出在全市企事業(yè)單位工作的干部職工的家屬帶頭；群眾積極分子帶頭；外出務(wù)工、經(jīng)商致富的農(nóng)戶帶頭。通過(guò)抓住重點(diǎn)，突破難點(diǎn)，逐步擴(kuò)大農(nóng)民參保率。

篇6

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險(xiǎn)；新農(nóng)村建設(shè)；新型農(nóng)村合作醫(yī)療

一、商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的簡(jiǎn)介

2003年我國(guó)推出新型農(nóng)村合作醫(yī)療（下稱“新農(nóng)合”）制度，即由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。截至2008年9月30日，全國(guó)開(kāi)展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）數(shù)達(dá)到2729個(gè)，參合農(nóng)民達(dá)8.14億人 ，參合率為91.5%。僅2008年前三季度全國(guó)籌集新農(nóng)合基金達(dá)710.02億元，人均籌資水平達(dá)87.2元，支出總額為429.10億元，全國(guó)累計(jì)受益3.69億人次。新農(nóng)合在減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)、緩解因病致貧返貧等方面發(fā)揮了重要作用。

1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特點(diǎn)

與原來(lái)的農(nóng)村合作醫(yī)療相比，新農(nóng)合呈現(xiàn)出新的特點(diǎn)：首先，政府的支持力度加大，新農(nóng)合明確規(guī)定中央財(cái)政和地方財(cái)政對(duì)參合農(nóng)民每年按人均不低于10元給予補(bǔ)助，確立了個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制，2009年西部地區(qū)地方財(cái)政補(bǔ)助不少于人均40元；其次，保障以大病統(tǒng)籌為主，將重點(diǎn)放在農(nóng)民的大額醫(yī)藥費(fèi)用或住院醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)助上；第三，統(tǒng)籌層次和能力也得以提高，新農(nóng)合以縣代替了過(guò)去的鄉(xiāng)、村為單位來(lái)開(kāi)展統(tǒng)籌，增強(qiáng)了抗風(fēng)險(xiǎn)管理能力；最后，規(guī)定由政府負(fù)責(zé)和指導(dǎo)建立

組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，對(duì)新農(nóng)合加強(qiáng)了領(lǐng)導(dǎo)、管理和監(jiān)督。另外，還明確了農(nóng)民自愿參加的原則，并賦予農(nóng)民知情權(quán)和監(jiān)管權(quán)，以維護(hù)制度的公開(kāi)、公平和公正；同時(shí)附以建立醫(yī)療救助制度，通過(guò)民政、扶貧等部門(mén)資助貧困農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)辦方式

在前期新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)和推廣過(guò)程中，形成了三種類型的經(jīng)辦方式。三種方式各有優(yōu)勢(shì)，一是由衛(wèi)生部門(mén)所屬合作醫(yī)療管理中心經(jīng)辦。這種做法比較普遍，有利于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為和控制醫(yī)療費(fèi)用，但暴露出專業(yè)治理能力不足。二是由勞動(dòng)保障部門(mén)所屬社保中心經(jīng)辦。這一方式在東部農(nóng)業(yè)人口較少地區(qū)采用較多，能夠利用現(xiàn)有社保中心力量, 節(jié)省管理成本，但由于是第三方付費(fèi), 社保中心對(duì)醫(yī)療行為沒(méi)有直接的約束控制，需要衛(wèi)生行政部門(mén)的協(xié)調(diào)配合。三是保險(xiǎn)公司經(jīng)辦方式。商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)技能較強(qiáng)，費(fèi)用理賠經(jīng)驗(yàn)豐富, 用人機(jī)制靈活，有利于降低管理成本和提高服務(wù)質(zhì)量，由此可以減輕政府設(shè)立機(jī)構(gòu)、聘用人員等前期投入和壓力，但保險(xiǎn)公司亦屬于第三方付費(fèi), 需要衛(wèi)生部門(mén)配合加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的約束控制。一些東部地區(qū)和少數(shù)中部地區(qū)，采取委托保險(xiǎn)公司進(jìn)行基金管理和審核報(bào)銷，衛(wèi)生、財(cái)政部門(mén)進(jìn)行監(jiān)管的做法,探索形成了“政府組織引導(dǎo)，職能部門(mén)監(jiān)管，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的‘征、管、監(jiān)’分離”的模式。

3.保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主要模式

按是否承擔(dān)基金營(yíng)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)分類，保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合的運(yùn)作模式主要分為基金型、契約型和混合型三種。

（1）基金型。由政府負(fù)責(zé)基金盈虧、保險(xiǎn)公司提供管理服務(wù)。在這種模式中，政府和有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)新農(nóng)合方案制定、組織協(xié)調(diào)、宣傳發(fā)動(dòng)和資金籌集等工作；保險(xiǎn)公司以第三方管理者的身份，受托承辦新農(nóng)合運(yùn)行管理中的工作量比較大的審核支付業(yè)務(wù)；政府單獨(dú)向保險(xiǎn)公司支付管理費(fèi)用，不從基金列支，基金虧損由政府彌補(bǔ)，基金結(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度合作醫(yī)療基金。

（2）契約型。采取政府作為投保人、保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)人、參加新農(nóng)合農(nóng)民作為受益人的保險(xiǎn)契約管理方式。在這種模式中，保險(xiǎn)公司與當(dāng)?shù)卣鞴懿块T(mén)就保險(xiǎn)責(zé)任、賠付比例、賠償限額、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等方面協(xié)商一致后，按照保險(xiǎn)合同方式運(yùn)作新農(nóng)合基金，履行保險(xiǎn)責(zé)任，承擔(dān)基金運(yùn)作盈虧。

（3）混合型。介于基金型和契約型之間，是指保險(xiǎn)公司代政府管理新農(nóng)合基金，收取管理費(fèi)，基金節(jié)余轉(zhuǎn)入下一保險(xiǎn)年度，基金虧損由政府和保險(xiǎn)公司按一定比例分?jǐn)偂?/p>

4.保險(xiǎn)業(yè)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的內(nèi)在原因

如果由地方政府直接運(yùn)作新農(nóng)合，首先需要設(shè)立具體經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)負(fù)責(zé)資金籌集及日常管理監(jiān)督和報(bào)銷支付業(yè)務(wù)。由此需要安置大量人員，從而帶來(lái)很大管理成本和財(cái)政壓力。其次，政府部門(mén)缺乏專業(yè)的資金管理隊(duì)伍，合作醫(yī)療方案設(shè)計(jì)及醫(yī)療費(fèi)用管控技術(shù)性也非常強(qiáng)，如果不熟悉審核支付業(yè)務(wù)知識(shí)和專業(yè)技能，報(bào)銷支付中極易出現(xiàn)漏洞。而保險(xiǎn)公司擁有這樣的專業(yè)管理人才和技術(shù)。因此商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合工作，是保險(xiǎn)公司與地方政府雙向選擇的結(jié)果，政府可以充分利用現(xiàn)有的社會(huì)資源，保險(xiǎn)公司則可以發(fā)揮自身的風(fēng)險(xiǎn)管理、理賠技術(shù)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì) ，同時(shí)可實(shí)現(xiàn)參合農(nóng)民、政府部門(mén)和商業(yè)保險(xiǎn)公司三方的共贏。

二、商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主要成效

商業(yè)保險(xiǎn)積極參與新農(nóng)合，按照“征、管、監(jiān)”協(xié)調(diào)運(yùn)作的機(jī)制，接受政府委托，提供專業(yè)化管理和服務(wù)，取得了較好的成效：

1.實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合的“征、管、監(jiān)”分離

保險(xiǎn)公司作為第三方機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合的業(yè)務(wù)管理，這樣既可有效利用保險(xiǎn)公司現(xiàn)有的專業(yè)技術(shù)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和人力資源，也將政府從辦醫(yī)保轉(zhuǎn)為管醫(yī)保，從繁雜的事務(wù)性工作中解脫出來(lái)，把主要精力轉(zhuǎn)向籌資管理、組織管理和監(jiān)督管理，有效地促進(jìn)了政府職能的轉(zhuǎn)變。

2.降低了新農(nóng)合的運(yùn)行成本

保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合，利用已有健全的機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)、完善的信息系統(tǒng)和專業(yè)的人才隊(duì)伍等資源優(yōu)勢(shì)，在較短時(shí)期內(nèi)建立起業(yè)務(wù)管理機(jī)構(gòu)，減輕了政府設(shè)置機(jī)構(gòu)、配備人員的壓力。同時(shí)，保險(xiǎn)公司利用靈活的人事制度，強(qiáng)化了聘用人員的管理和考核，提高了運(yùn)作效率。

3.提高了新農(nóng)合的業(yè)務(wù)管理和服務(wù)水平

保險(xiǎn)公司利用管理經(jīng)驗(yàn)和精算技術(shù)，配合政府制定新農(nóng)合方案，提高了方案的合理性；運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管控技術(shù)，規(guī)范審核、補(bǔ)償支付流程，提高了方案執(zhí)行的公開(kāi)性、公平性和公正性；建立精簡(jiǎn)的、獨(dú)立于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的專管員隊(duì)伍，搭建有效的信息處理平臺(tái)，提升了新農(nóng)合的信息化管理和服務(wù)水平，提高了農(nóng)民的滿意度。

4.有利于構(gòu)建多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系

保險(xiǎn)公司利用自身農(nóng)村資源優(yōu)勢(shì)參與新農(nóng)合，在農(nóng)村地區(qū)逐步建立起基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)，增強(qiáng)了農(nóng)民的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和保險(xiǎn)意識(shí)，促進(jìn)了較富裕農(nóng)民投保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，為構(gòu)建新農(nóng)合和補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)體系奠定了基礎(chǔ)。

三、商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)

1.缺乏政策支持和法律保障

現(xiàn)行保險(xiǎn)法規(guī)對(duì)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)沒(méi)有明確定性，造成保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合的定位不明。保險(xiǎn)公司能否持續(xù)參與新農(nóng)合受制于當(dāng)?shù)卣臎Q策，政府換屆、領(lǐng)導(dǎo)更換等因素增加了保險(xiǎn)公司參與的不確定性。缺乏法律保障也造成了部分地區(qū)新農(nóng)合資金不到位或不足額到位，這樣從短期來(lái)看，保險(xiǎn)公司可能因考慮社會(huì)效益等因素，積極參與，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)而言，由于保險(xiǎn)公司權(quán)益難以保證，其參與的積極性肯定會(huì)受影響。

2. 醫(yī)療體制不夠完善

目前政策規(guī)定不報(bào)銷自費(fèi)藥品費(fèi)用，農(nóng)民、保險(xiǎn)公司和有關(guān)監(jiān)督機(jī)構(gòu)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多地使用公費(fèi)藥品，影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈利性，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合存在較大抵觸情緒。此外，醫(yī)療體制中的不規(guī)范現(xiàn)象也導(dǎo)致賠付率人為上升，增加了合作醫(yī)療基金經(jīng)營(yíng)管理風(fēng)險(xiǎn)。

3.保險(xiǎn)公司承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)較大

一是目前相關(guān)政策法規(guī)不配套，地方政府控制風(fēng)險(xiǎn)措施力度不到位，逐級(jí)轉(zhuǎn)院制度不嚴(yán)，道德風(fēng)險(xiǎn)難以控制，小病大治等問(wèn)題都會(huì)造成保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)上的風(fēng)險(xiǎn)。二是由于農(nóng)村地區(qū)疾病發(fā)生率和疾病平均醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)不完善，醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長(zhǎng)，由保險(xiǎn)公司完全承擔(dān)基金虧損，責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)較大，在契約型模式中尤為突出。這樣由誰(shuí)來(lái)承擔(dān)基金的最終風(fēng)險(xiǎn)，成為是地方政府與經(jīng)辦公司博弈的焦點(diǎn)。

4. 理賠時(shí)效較長(zhǎng)

由于縣支公司人力有限，保險(xiǎn)公司提供的醫(yī)保服務(wù)有時(shí)還不能及時(shí)到位，同時(shí)在工作流程和服務(wù)規(guī)范上，也缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)別地區(qū)由于結(jié)報(bào)點(diǎn)鋪設(shè)不足、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不健全，導(dǎo)致結(jié)報(bào)效率不高，從而導(dǎo)致理賠時(shí)效較長(zhǎng)。

四、對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建議

1. 進(jìn)一步完善機(jī)制，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)持續(xù)參與

盡快通過(guò)法律的形式，明確“征、管、監(jiān)”相分離的運(yùn)作機(jī)制的核心――政府、衛(wèi)生部門(mén)及保險(xiǎn)公司三方的義務(wù)、權(quán)利和責(zé)任，同時(shí)對(duì)新農(nóng)合基金的提取、保管、使用和監(jiān)管做出相應(yīng)規(guī)定。政府及有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)基金征繳到位，制定補(bǔ)償方案和相關(guān)管理制度，管理和監(jiān)督基金使用并承擔(dān)基金運(yùn)作虧損風(fēng)險(xiǎn)，委托保險(xiǎn)公司進(jìn)行新農(nóng)合業(yè)務(wù)中的審核支付工作并支付管理費(fèi)；衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院的診療行為和合理用藥，支持保險(xiǎn)公司管控醫(yī)療環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)。三方定期溝通共同促進(jìn)“征、管、監(jiān)”機(jī)制的健康運(yùn)行。

2. 合理界定保險(xiǎn)公司在參與新農(nóng)合中可承擔(dān)的職責(zé)

一是有限參與，主要承擔(dān)新農(nóng)合結(jié)報(bào)補(bǔ)償?shù)膶徍酥Ц稑I(yè)務(wù)等服務(wù)性工作，收取管理費(fèi)，也可參與新農(nóng)合補(bǔ)償方案及相關(guān)管理制度的擬訂，但必須體現(xiàn)政府的主導(dǎo)和決策地位。二是應(yīng)自覺(jué)遵守新農(nóng)合財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度，嚴(yán)格基金使用，自覺(jué)接受審計(jì)等部門(mén)的監(jiān)督。三是監(jiān)管部門(mén)應(yīng)從法律的角度明確參與的性質(zhì)，將保險(xiǎn)管理服務(wù)列入保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)范圍。

3. 改善服務(wù)，不斷提高參合的能力和水平

對(duì)保險(xiǎn)公司而言，參與新農(nóng)合是一把“雙刃劍”，如運(yùn)作良好，將借此擴(kuò)大在廣大農(nóng)村的品牌影響力和知名度，帶動(dòng)農(nóng)村業(yè)務(wù)發(fā)展，如服務(wù)不好，將可能導(dǎo)致農(nóng)民抵觸，給保險(xiǎn)公司造成負(fù)面影響。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)以農(nóng)民滿意為宗旨，優(yōu)化內(nèi)部流程，簡(jiǎn)化理陪程序，提升服務(wù)水平。對(duì)內(nèi)加強(qiáng)培訓(xùn)對(duì)外重視宣傳，使廣大農(nóng)民和有關(guān)部門(mén)充分了解保險(xiǎn)業(yè)參與新農(nóng)合的目的和意義，提高社會(huì)認(rèn)同度。

4.不斷提高管控能力，積極防范經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)

一是衛(wèi)生主管部門(mén)和保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)指導(dǎo)和監(jiān)督，對(duì)保險(xiǎn)業(yè)參與新農(nóng)合制定準(zhǔn)入條件，規(guī)范工作流程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的監(jiān)測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，堵住管理上的漏洞；二是要發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司的優(yōu)勢(shì)，不斷提高保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合工作的能力和水平，用優(yōu)質(zhì)的服務(wù)贏得當(dāng)?shù)卣蛥⒑限r(nóng)民的信任。

參考文獻(xiàn)：

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篇7

摘要新型農(nóng)村合作醫(yī)療是籌資水平低、覆蓋面廣的一種農(nóng)村醫(yī)療保障制度，選擇合理最佳的支付方式，對(duì)于最大限度地實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目的，促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展具有極其重要的意義。

關(guān)鍵詞新型農(nóng)村合作醫(yī)療

當(dāng)前，合作醫(yī)療在中國(guó)廣大農(nóng)村地區(qū)迅速發(fā)展。這使得農(nóng)民，尤其是貧困地區(qū)的農(nóng)民獲得了較低層次的醫(yī)療保障。但是由于當(dāng)前的社會(huì)經(jīng)濟(jì)正在發(fā)生顯著的變化，如果采用一成不變的合作醫(yī)療模式肯定顯得不合適宜，許多地區(qū)的實(shí)踐也正說(shuō)明這一點(diǎn)。合作醫(yī)療作為當(dāng)今我國(guó)農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療保障制度必須要推陳出新。

一、新農(nóng)合支付方式的現(xiàn)狀

當(dāng)前我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的付費(fèi)方式主要有按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額預(yù)算制三種。其中，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用的主流方式；按病種付費(fèi)和總額預(yù)算制是一些地區(qū)通過(guò)試點(diǎn)完善，探索使用的形式，雖然現(xiàn)在覆蓋面較低，但符合國(guó)際支付制度改革的趨勢(shì)。我國(guó)已有部分試點(diǎn)地區(qū)開(kāi)始實(shí)行單病種付費(fèi)的方式，并取得一定的成果和經(jīng)驗(yàn)。例如，在陜西省彬縣、云南省祿豐縣、重慶市黔江區(qū)、黑龍江省林甸縣、廣西省合浦縣、珠江三角洲地區(qū)等地區(qū)進(jìn)行了探索，就試點(diǎn)情況看，住院費(fèi)用總體有所下降，部分病種費(fèi)用降低，對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)有一定效果。總額預(yù)算制在重慶市黔江區(qū)、云南省福貢縣等地區(qū)試行，取得了一定的成效。但科學(xué)的費(fèi)用測(cè)算依然是制約上述兩種方式擴(kuò)展的瓶頸。此外，按人頭付費(fèi)適用領(lǐng)域和適用范圍有所限制，僅有某些地區(qū)在特定領(lǐng)域以輔助方式采用，其目的與按病種付費(fèi)和總額預(yù)算制一致，在這里不再贅述。

二、農(nóng)村合作醫(yī)療有多種支付方式可選擇

世界各國(guó)醫(yī)療支付方式五花八門(mén)。較常見(jiàn)的就有按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，按住院日、病人數(shù)定額付費(fèi)，按病種付費(fèi)，按平均費(fèi)率付費(fèi)，總額預(yù)算制等等。但是很遺憾，至今世界上還沒(méi)有一種完美的支付方式，而且似乎不可能找到。在已存在的復(fù)雜多樣的支付方式中，既有各自的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也伴有缺陷。往往是顧及了公平性，就丟掉了效率和效益，或者反之。所以選擇支付方式主要看它是否具有大家所希望的優(yōu)點(diǎn)，在保持優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，我們又能容忍其缺點(diǎn)。就合作醫(yī)療而言，我們期待的支付方式是既能使農(nóng)民獲得基本的醫(yī)療保障，又能有效地減少和杜絕浪費(fèi)，并能提高效益的方式。由于各地的情況千差萬(wàn)別，所以支付方式也會(huì)有多種選擇。由于農(nóng)村地區(qū)的實(shí)際，采用某些支付方式還缺乏條件，如按病種付費(fèi)等。而有些支付方式還能適合我國(guó)農(nóng)村實(shí)際情況，值得一試。這包括按服務(wù)人數(shù)的定額支付方式和總額預(yù)付制等。

三、混合支付方式的可行性

（一）能夠克服項(xiàng)目支付方式容易誘導(dǎo)需求、造成醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)的弊端。參保農(nóng)民的住院費(fèi)用一旦超過(guò)病種價(jià)格，醫(yī)院只能回收變動(dòng)成本，使得醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度提供失去了經(jīng)濟(jì)意義。這就利用利益機(jī)制有效地遏制了醫(yī)院在收費(fèi)上的主動(dòng)權(quán)，規(guī)避并解決了項(xiàng)目支付方式存在的固有缺陷。這對(duì)于解決當(dāng)前“看病貴”問(wèn)題，切實(shí)減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療健康持續(xù)發(fā)展都將具有積極的意義。

（二）能夠有效地防止服務(wù)不足的問(wèn)題。在病種價(jià)格一定的情況下，限額內(nèi)按實(shí)際提供的服務(wù)項(xiàng)目計(jì)費(fèi)，對(duì)病人來(lái)說(shuō)是必要的，因?yàn)閷?duì)醫(yī)院而言，如果減少服務(wù)，不僅會(huì)影響其醫(yī)療質(zhì)量，而且還會(huì)使其利益受損。同時(shí),在部分病人因治療需要費(fèi)用會(huì)超過(guò)限額的情況下，讓醫(yī)院僅能收動(dòng)成本無(wú)利可圖，但畢竟給予了醫(yī)院必要的補(bǔ)償，醫(yī)院也不至于因?yàn)椤袄潯倍苑?wù)質(zhì)量為代價(jià)，對(duì)必要的服務(wù)不提供或減少提供。

（三）有利于調(diào)動(dòng)參合農(nóng)民控制費(fèi)用的積極性。在混合支付方式下，病種價(jià)格限度內(nèi)按實(shí)計(jì)費(fèi)，一旦補(bǔ)償率既定，費(fèi)用越大，個(gè)人負(fù)擔(dān)越大，這會(huì)鼓勵(lì)大部分參合農(nóng)民自覺(jué)控制醫(yī)療消費(fèi)，從而節(jié)省參保基金的支出。這對(duì)于醫(yī)療消費(fèi)水平總體較低的新型農(nóng)村合作醫(yī)療來(lái)說(shuō)，更具現(xiàn)實(shí)性和可行性。

四、確定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)提供的基本醫(yī)療服務(wù)范圍與項(xiàng)目

醫(yī)療保障制度是基于保障公民的基本健康權(quán)利而設(shè)立，因此醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的對(duì)象，首先應(yīng)該是參保者在接受基本醫(yī)療服務(wù)時(shí)所支出的費(fèi)用。當(dāng)前，在國(guó)家主管部門(mén)公布的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范中涵蓋了在當(dāng)前我國(guó)適用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的全部技術(shù)與方法，國(guó)家尚未區(qū)分或確定其中項(xiàng)目各歸屬于基本醫(yī)療或者特殊服務(wù)，在基本藥物界定與管理上，由于目前管理主體的錯(cuò)位與日常運(yùn)行中的缺位，這就客觀上給醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理造成了先天不足與極大困難，從另一個(gè)角度上說(shuō)，目前有限的資金幾乎包攬了全部的醫(yī)療費(fèi)用。因此，在基本醫(yī)療方面，政府應(yīng)針對(duì)絕大部分的常見(jiàn)病、多發(fā)病，在所適用的藥品和診療手段中確定哪些為基本藥物、基本技術(shù)基本方法、基本服務(wù)條件，設(shè)計(jì)適應(yīng)當(dāng)前經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療保障能力要求的基本醫(yī)療服務(wù)范圍與內(nèi)容建立基本醫(yī)療服務(wù)制度，讓公民明了醫(yī)療機(jī)構(gòu)得以操作。通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確履行服務(wù)職責(zé)與提供適度醫(yī)療服務(wù)，達(dá)到滿足全體公民的基本健康需要的目的同時(shí)，也為恰當(dāng)計(jì)算基金籌集總量提供了基礎(chǔ)性框架。

五、優(yōu)化住院費(fèi)用構(gòu)成

無(wú)論是哪種支付方式，最終目的是鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低成本，以最合理的治療方案來(lái)治療病人。所以管理者的目的不僅僅是在總量上降低住院病人費(fèi)用,更應(yīng)該是同時(shí)使費(fèi)用構(gòu)成合理化,即降低藥品費(fèi)用和檢查費(fèi)用構(gòu)成,提高醫(yī)務(wù)人員的治療費(fèi)用。所以費(fèi)用的控制不能僅依靠支付方式改革,應(yīng)將其他制度改革與支付方式改革相配套進(jìn)行,互相補(bǔ)充和配合,才能構(gòu)建較為完善的機(jī)制控制不合理的費(fèi)用增長(zhǎng)。

參考文獻(xiàn)：

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[2]蔣家林.型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的特征及目前面臨的挑戰(zhàn).中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì).2005.24(1):14-15.

篇8

關(guān)鍵詞商業(yè)保險(xiǎn)合作醫(yī)療社會(huì)主義新農(nóng)村

十六屆五中全會(huì)提出，建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村是我國(guó)現(xiàn)代化進(jìn)程中的重大歷史任務(wù)。而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和完善是建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的重要內(nèi)容。在這一新的環(huán)境下，允許商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，是建立多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系、構(gòu)建和諧社會(huì)的客觀要求，這也充分體現(xiàn)了保險(xiǎn)的社會(huì)管理功能。

1商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的背景

2003年我國(guó)推出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。并提出遠(yuǎn)景規(guī)劃，2010年全國(guó)農(nóng)村地區(qū)要基本建立起適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。從2003年下半年開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，到2005年6月底，全國(guó)已有641個(gè)縣(市、區(qū))開(kāi)展了合作醫(yī)療試點(diǎn)，占全國(guó)縣(市、區(qū))總數(shù)的21.7%，有1.63億農(nóng)民參加了合作醫(yī)療。

1.1新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特點(diǎn)

與原來(lái)的農(nóng)村合作醫(yī)療相比，新型合作醫(yī)療呈現(xiàn)出新的特點(diǎn)：首先，政府的支持力度加大，新型合作醫(yī)療明確規(guī)定中央財(cái)政和地方財(cái)政對(duì)參合農(nóng)民每年按人均不低于10元給予補(bǔ)助，確立了個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制；其次，保障以大病統(tǒng)籌為主，將重點(diǎn)放在農(nóng)民的大額醫(yī)藥費(fèi)用或住院醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)助上；第三，統(tǒng)籌層次和能力也得以提高，新型合作醫(yī)療以縣代替了過(guò)去的鄉(xiāng)、村為單位來(lái)開(kāi)展統(tǒng)籌，增強(qiáng)了抗風(fēng)險(xiǎn)管理能力；最后，規(guī)定由政府負(fù)責(zé)和指導(dǎo)建立組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，對(duì)新型合作醫(yī)療加強(qiáng)了領(lǐng)導(dǎo)、管理和監(jiān)督。

另外，還明確了農(nóng)民自愿參加的原則，并賦予農(nóng)民知情權(quán)和監(jiān)管權(quán)，以維護(hù)制度的公開(kāi)、公平和公正；同時(shí)附以建立醫(yī)療救助制度，通過(guò)民政、扶貧等部門(mén)資助貧困農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

1.2新型農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)辦方式

在新型合作醫(yī)療試點(diǎn)過(guò)程中，形成了三種類型的經(jīng)辦方式。第一種方式，由衛(wèi)生部門(mén)所屬合作醫(yī)療管理中心經(jīng)辦。這種做法比較普遍，有利于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為和控制醫(yī)療費(fèi)用，但專業(yè)化的管理能力暴露出不足。第二種方式，由勞動(dòng)保障部門(mén)所屬社保中心經(jīng)辦。這一方式在東部農(nóng)業(yè)人口較少地區(qū)采用較多，能夠利用現(xiàn)有社保中心力量，節(jié)省管理成本，但由于是第三方付費(fèi)，社保中心對(duì)醫(yī)療行為沒(méi)有直接的約束控制，需要衛(wèi)生行政部門(mén)的協(xié)調(diào)配合。第三種是保險(xiǎn)公司經(jīng)辦方式。商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)技能較強(qiáng)，費(fèi)用理賠經(jīng)驗(yàn)豐富，用人機(jī)制靈活，有利于降低管理成本和提高服務(wù)質(zhì)量，由此可以減輕政府設(shè)立機(jī)構(gòu)、聘用人員等前期投入和壓力，但保險(xiǎn)公司亦屬于第三方付費(fèi)，需要衛(wèi)生部門(mén)配合加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的約束控制。一些東部地區(qū)和少數(shù)中部地區(qū)，采取委托保險(xiǎn)公司進(jìn)行基金管理和審核報(bào)銷，衛(wèi)生、財(cái)政部門(mén)進(jìn)行監(jiān)管的做法，探索形成了“管辦分離”的模式。

1.3商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的原因

為實(shí)現(xiàn)“十一五”規(guī)劃目標(biāo)，“三農(nóng)”問(wèn)題被擺到了各級(jí)政府工作的優(yōu)先位置。農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展、農(nóng)村保障的新一輪改革，也將為中國(guó)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)提供廣闊的發(fā)展空間。保監(jiān)會(huì)也大力倡導(dǎo)發(fā)展縣域保險(xiǎn)，提出要讓保險(xiǎn)惠及8億農(nóng)民，充分發(fā)揮保險(xiǎn)在國(guó)民經(jīng)濟(jì)中的作用。在這種背景下，商業(yè)保險(xiǎn)公司紛紛加強(qiáng)了對(duì)農(nóng)村市場(chǎng)的開(kāi)發(fā)力度。

地方政府選擇保險(xiǎn)公司參與新型合作醫(yī)療是基于現(xiàn)實(shí)的考慮。如果由政府部門(mén)直接運(yùn)作新型合作醫(yī)療，首先需要設(shè)立具體經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)負(fù)責(zé)資金籌集及日常管理監(jiān)督和報(bào)銷支付業(yè)務(wù)。由此需要安置大量人員，帶來(lái)很大管理成本和財(cái)政壓力。政府部門(mén)缺乏專業(yè)的資金管理隊(duì)伍，合作醫(yī)療方案設(shè)計(jì)及醫(yī)療費(fèi)用管控技術(shù)性也非常強(qiáng)，如果不熟悉審核支付業(yè)務(wù)知識(shí)和專業(yè)技能，報(bào)銷支付中極易出現(xiàn)漏洞。因此，利用保險(xiǎn)公司的專業(yè)管理人才和技術(shù)，為合作醫(yī)療服務(wù)，不失為明智的選擇。

而商業(yè)保險(xiǎn)參與新型合作醫(yī)療是保險(xiǎn)公司為發(fā)展農(nóng)村保險(xiǎn)跨出的第一步。參與新型合作醫(yī)療體現(xiàn)了保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)、加快自身發(fā)展的內(nèi)在需求。它們可以通過(guò)參與新型合作醫(yī)療，以帶動(dòng)其他商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在未來(lái)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展中占據(jù)制高點(diǎn)。另外，商業(yè)保險(xiǎn)公司也看到，通過(guò)參與新型合作醫(yī)療，能夠積累參合農(nóng)民的個(gè)人資料以及與健康有關(guān)的各種基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，從而為其健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、核保、理賠等提供基礎(chǔ)。

商業(yè)保險(xiǎn)參與新型合作醫(yī)療，是地方政府與保險(xiǎn)公司雙向選擇的結(jié)果，政府可以充分利用現(xiàn)有的社會(huì)資源，保險(xiǎn)公司則可以發(fā)揮自身的風(fēng)險(xiǎn)管理、理賠技術(shù)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì)。

2商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的方式

目前，全國(guó)有6家保險(xiǎn)公司參與了新型合作醫(yī)療試點(diǎn)工作。到2005年6月底，6家公司在江蘇、河南、福建、浙江、廣東、山東、山西、新疆等8個(gè)省(區(qū))的68個(gè)縣(市、區(qū))開(kāi)展了農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)工作，涉及的參合農(nóng)民1765萬(wàn)人，試點(diǎn)地區(qū)平均參保率為84%。其中，38個(gè)縣(市、區(qū))被各級(jí)政府列入試點(diǎn)范圍，占全國(guó)641個(gè)新型合作醫(yī)療試點(diǎn)縣(市、區(qū))的6%。2003年以來(lái)，這些保險(xiǎn)公司累計(jì)為518.86萬(wàn)人次提供了醫(yī)療補(bǔ)償服務(wù)。

兩年多來(lái)，商業(yè)保險(xiǎn)主要以三種方式參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

第一種是基金管理方式。政府委托保險(xiǎn)公司，由后者收取適當(dāng)?shù)墓芾碣M(fèi)用，提供經(jīng)辦服務(wù)。保險(xiǎn)公司不從合作醫(yī)療基金中提取任何費(fèi)用，只按照政府要求，提供報(bào)銷、結(jié)算、審核等服務(wù)。新型合作醫(yī)療的基金赤字和基金透支風(fēng)險(xiǎn)均由政府承擔(dān)，基金節(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度。

第二種是保險(xiǎn)合同方式。政府用籌集到的新型合作醫(yī)療資金為農(nóng)民投保團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)。在就保險(xiǎn)責(zé)任、賠付比例、賠付限額等方面協(xié)商一致后，保險(xiǎn)公司與政府簽訂保險(xiǎn)合同，按約定向參合農(nóng)民提供醫(yī)療保險(xiǎn)。相應(yīng)的，新型合作醫(yī)療的基金透支風(fēng)險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

第三種是混合方式。混合方式介于基金管理方式和保險(xiǎn)合同方式之間。保險(xiǎn)公司管理新型合作醫(yī)療基金，并收取適當(dāng)管理費(fèi)，基金赤字則由政府和保險(xiǎn)公司按一定比例分?jǐn)偅鸸?jié)余轉(zhuǎn)入下一年度。地方政府和保險(xiǎn)公司共同分擔(dān)新型合作醫(yī)療基金的透支風(fēng)險(xiǎn)。

目前，在商業(yè)保險(xiǎn)參與新型合作醫(yī)療的68個(gè)縣(市、區(qū))中，采用基金管理方式的有36個(gè)，采用保險(xiǎn)合同方式的有22個(gè)，采用混合方式的有10個(gè)。

在第二種方式中，當(dāng)合作醫(yī)療基金轉(zhuǎn)化為保險(xiǎn)公司的保費(fèi)收入，由保險(xiǎn)公司自負(fù)盈虧時(shí)，有兩種可能性。如果有較多結(jié)余，會(huì)引起政府和農(nóng)民的不滿；而相反，如果讓保險(xiǎn)公司長(zhǎng)期虧本經(jīng)營(yíng)，也會(huì)影響其繼續(xù)參與的積極性。這種方式很大程度上忽略了政府的主導(dǎo)作用因而采用的比重不大。第一種方式是保險(xiǎn)公司參與新型合作醫(yī)療采用委托合同方式，它與政府簽訂委托管理合同，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)盈虧風(fēng)險(xiǎn)，只提供具體服務(wù)。這種方式體現(xiàn)了新型合作醫(yī)療作為農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度，由政府主辦的特點(diǎn)，值得大力倡導(dǎo)。

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是人類社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中的一個(gè)特殊行業(yè)。當(dāng)今世界，無(wú)論在何種制度的國(guó)家，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)都帶有不同程度的福利性或公益性的特性。因此，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)總是和國(guó)家政府的職責(zé)密切聯(lián)系在一起的。政府應(yīng)當(dāng)占主要的領(lǐng)導(dǎo)性的地位，應(yīng)當(dāng)位于醫(yī)療保險(xiǎn)方、被保險(xiǎn)方、醫(yī)療供方三者之上。所以，商業(yè)保險(xiǎn)無(wú)論采用何種方式介入農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)，都應(yīng)始終遵循政府為主導(dǎo)的原則。

醫(yī)療保險(xiǎn)能夠起到幫助人們抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)、保護(hù)人類健康的作用，它是通過(guò)在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人群、醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)構(gòu)及政府之間一系列復(fù)雜的相互作用過(guò)程來(lái)實(shí)現(xiàn)的。在商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)踐中，通常意義上的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職責(zé)已被政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司分擔(dān)。政府負(fù)責(zé)籌集資金，承擔(dān)基金透支的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)療單位進(jìn)行管理及制定有關(guān)法規(guī)政策。商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)保險(xiǎn)費(fèi)率的厘定、理賠給付和為廣大參保農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。同時(shí)，投保人必須按時(shí)足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)，誠(chéng)信索賠，而各醫(yī)療單位應(yīng)當(dāng)合理制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，杜絕“醫(yī)患合謀”。只有各部門(mén)職責(zé)明確，各司其責(zé)，商業(yè)保險(xiǎn)參與新型合作醫(yī)療制度才能獲得可持續(xù)發(fā)展。

3商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的前景分析

3.1優(yōu)勢(shì)

3.1.1有利于利用商業(yè)保險(xiǎn)公司已具有的醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)

多年來(lái)，保險(xiǎn)公司在醫(yī)療產(chǎn)品開(kāi)發(fā)與推廣、核保、理賠以及醫(yī)療行為規(guī)范管控等風(fēng)險(xiǎn)管理手段與方法上，已經(jīng)積累了大量經(jīng)驗(yàn)，逐步摸索出一套適宜中國(guó)城市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的行業(yè)規(guī)范管理標(biāo)準(zhǔn)。借鑒和應(yīng)用保險(xiǎn)公司已有且日漸成熟的流程與經(jīng)驗(yàn)，對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)能起到快速發(fā)展的促進(jìn)作用。一些地區(qū)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，確實(shí)降低了政府管理成本，促進(jìn)了政府公共管理職能的改革。

3.1.2有利于節(jié)約政府管理成本

按照以往的方法，政府面向群眾提供公共服務(wù)，就先要組建機(jī)構(gòu)先養(yǎng)人。但形式不應(yīng)該是唯一的，政府需要探索實(shí)現(xiàn)公共管理職能的新形式。這就是政府以委托經(jīng)辦或者購(gòu)買服務(wù)的辦法，要求中間機(jī)構(gòu)、非政府的社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)政府所需要的服務(wù)。如果實(shí)現(xiàn)了管辦分離，將政府從直接經(jīng)辦、直接管理的角色中解脫出來(lái)，把主要精力放在政策制定和監(jiān)督上，這就使政府能夠騰出更多的時(shí)間發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題，提高了政府工作的效率，也減少了因政府部門(mén)追求部門(mén)利益而損害參合農(nóng)民的現(xiàn)象。

3.2應(yīng)注意的問(wèn)題

3.2.1商業(yè)保險(xiǎn)公司的逐利本性可能使新型農(nóng)村合作醫(yī)療偏離原有方向

商業(yè)保險(xiǎn)公司作為盈利性實(shí)體，總是將利潤(rùn)放在第一位的。盡管商業(yè)保險(xiǎn)公司為達(dá)到推廣宣傳的目的會(huì)否認(rèn)這一點(diǎn)，但如果總是虧損，商業(yè)保險(xiǎn)公司就會(huì)失去參與的積極性。以上面提到的保險(xiǎn)合同參與方式為例，如果商業(yè)保險(xiǎn)公司過(guò)高估價(jià)所需醫(yī)療保險(xiǎn)金，變相提高保險(xiǎn)費(fèi)，但理賠額較低，農(nóng)民交納了大量保費(fèi)卻得不到合理保障。這樣不僅新型合作醫(yī)療失去了意義，還會(huì)影響政府和社會(huì)保障制度在農(nóng)民心中的形象，危及社會(huì)穩(wěn)定。

因此，將商業(yè)保險(xiǎn)融合到農(nóng)村合作醫(yī)療中必須防止可能侵害農(nóng)民群體利益的行為和趨勢(shì)。在允許商業(yè)保險(xiǎn)公司參與的尺度上要把握好，逐步推進(jìn)，密切關(guān)注新型合作醫(yī)療試點(diǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)參與效果，及時(shí)制定相應(yīng)的對(duì)策。

3.2.2在農(nóng)村尚不具備商業(yè)保險(xiǎn)所需要的保險(xiǎn)環(huán)境

商業(yè)保險(xiǎn)所需要的健康保險(xiǎn)配套的市場(chǎng)環(huán)境與中國(guó)農(nóng)村的現(xiàn)實(shí)相差甚遠(yuǎn)。我國(guó)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生歷史統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以說(shuō)基本上是空白，保險(xiǎn)公司缺乏大量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，這給保險(xiǎn)精算帶來(lái)從未有過(guò)的難度，無(wú)法厘定科學(xué)的保險(xiǎn)費(fèi)率。

農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施條件差，醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院設(shè)備陳舊，醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)不高，藥品市場(chǎng)混亂，加之新農(nóng)合籌資水平低，籌資成本高，也是保險(xiǎn)公司至今對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)觀望不前的成因之一。

目前，商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的介入程度還不深，在經(jīng)營(yíng)實(shí)踐中也確實(shí)面臨一些實(shí)際困難和問(wèn)題。如何認(rèn)識(shí)和理解新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主管機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司的關(guān)系，商業(yè)保險(xiǎn)參與農(nóng)村合作醫(yī)療的規(guī)模、效益和可持續(xù)發(fā)展，這些都是有待進(jìn)一步研究的問(wèn)題。

參考文獻(xiàn)

1李揚(yáng)，陳文輝.中國(guó)農(nóng)村人身保險(xiǎn)市場(chǎng)研究[M].北京：經(jīng)濟(jì)管理出版社，2005

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1 知識(shí)缺乏

1.1 健康知識(shí)缺乏,自我保健意識(shí)差由于這類患者都來(lái)自農(nóng)村,受所處環(huán)境和條件限制,患者獲得健康知識(shí)的信息渠道較窄,存在許多不良的健康行為和生活習(xí)慣,如大量吸煙,無(wú)節(jié)制喝酒,膳食不合理:經(jīng)常食用高鹽、高糖、高脂肪及油炸食品,使用動(dòng)物油炒菜,早餐吃七、八個(gè)荷包蛋等。不注重個(gè)人清潔衛(wèi)生,特別是偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者,長(zhǎng)時(shí)間不洗澡、不刷牙。

1.2 醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏,依從性差,疾病風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡漠 由于對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)不清楚,對(duì)疾病認(rèn)識(shí)模糊,思想上不重視,如有的急性心梗患者認(rèn)為平時(shí)自己身體很棒,入院前還在干農(nóng)活,不把疾病放在心上,不聽(tīng)醫(yī)生讓其臥床的勸阻,擅自下床活動(dòng)。

1.3 一日費(fèi)用清單看不懂 一些醫(yī)療專用名稱不知是什么,有的患者把胸透當(dāng)做磁共振。靜脈注射不知是什么。不清楚記賬藥和普通藥、控制藥什么意思。

2 自卑心理嚴(yán)重

受傳統(tǒng)思想影響,許多農(nóng)村患者認(rèn)為自己地位低下,到大醫(yī)院后有什么不清楚、不明白的也不敢多說(shuō)、多問(wèn),怕被人恥笑、被人瞧不起。內(nèi)心卻強(qiáng)烈渴望被重視、受尊重。

3 環(huán)境陌生

有些患者平時(shí)很少出門(mén),有許多患者是第一次進(jìn)醫(yī)院,對(duì)醫(yī)院環(huán)境、病區(qū)設(shè)施不熟悉,入院、出院手續(xù)不知道如何辦、怎么辦、去哪里辦,如有的患者就發(fā)生過(guò)找不到病房,不會(huì)乘坐電梯、不會(huì)使用呼叫器,甚至對(duì)負(fù)責(zé)自己的醫(yī)生和護(hù)士不知道。

4 對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度有關(guān)信息了解不夠

如不知道辦理新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)審批手續(xù),有的患者住院一周也不知道辦理新農(nóng)合轉(zhuǎn)診及審批手續(xù),以致影響到報(bào)銷;對(duì)報(bào)銷比例不清楚。出院時(shí)各種報(bào)銷手續(xù)辦不全,不清楚該復(fù)印病例的哪些部分、出院證、診斷證明等材料不知道找誰(shuí)、不知道什么樣。

5 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

雖然醫(yī)療費(fèi)用有以前的完全靠個(gè)人支付轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢詧?bào)銷,但畢竟報(bào)銷比例有限,因?yàn)榛颊邅?lái)自農(nóng)村,無(wú)穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)收入,總是為費(fèi)用憂心忡忡,擔(dān)心對(duì)家庭、子女造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),出現(xiàn)交費(fèi)不及時(shí)而影響治療,有的甚至放棄治療。

6 護(hù)理管理

6.1 強(qiáng)化為新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者主動(dòng)服務(wù)意識(shí) 組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的政策,做到人人掌握不同地區(qū)不同的報(bào)銷規(guī)定,使每一位護(hù)士都能夠順利、準(zhǔn)確的解釋新農(nóng)合患者提出的疑問(wèn),護(hù)士接診新農(nóng)合患者時(shí),主動(dòng)介紹辦理入院的程序,醫(yī)院及科室的情況,所住病區(qū)名稱、病房號(hào)及床號(hào),帶領(lǐng)患者熟悉病區(qū)環(huán)境,教會(huì)患者呼叫器、床欄、移動(dòng)餐桌、床頭燈、空調(diào)開(kāi)關(guān)的使用方法,在第一時(shí)間為患者提供就醫(yī)及生活幫助。每天查房時(shí)主動(dòng)詢問(wèn)患者有無(wú)需要幫助,提醒患者保存好費(fèi)用清單及有關(guān)資料等,以免丟失影響報(bào)銷。

6.2 加強(qiáng)護(hù)患溝通,注重心理護(hù)理 平時(shí)要主動(dòng)和他們打招呼并使用本地的尊稱.熟悉方言利于溝通,對(duì)患者的訴說(shuō)要認(rèn)真聽(tīng)取,特別要注意說(shuō)話的用詞、語(yǔ)調(diào)和表情,不恥笑、不鄙視,讓患者感到親切、溫暖和平等,消除其自卑心理。

6.3 開(kāi)展健康教育,普及健康知識(shí)和衛(wèi)生常識(shí) 健康教育對(duì)新農(nóng)合患者尤為重要,護(hù)士應(yīng)以患者親友的身份,在拉家常中融入教育內(nèi)容,避免簡(jiǎn)單枯燥的說(shuō)教,并利用一切日常護(hù)理活動(dòng)做非正式的實(shí)施教育,如在晨間護(hù)理和護(hù)理查房時(shí),將有關(guān)知識(shí)教給患者;發(fā)放藥物時(shí)講明藥物的作用、用法和注意事項(xiàng)等。具體內(nèi)容有:①普及健康知識(shí)和衛(wèi)生常識(shí)。因?yàn)樵S多疾病與飲食關(guān)系密切,不良的行為和生活方式也可以產(chǎn)生疾病,通過(guò)健康教育,使他們明白飲食與健康的關(guān)系,哪些是健康的行為,什么樣的生活方式和習(xí)慣是正確的,從而采用合理的飲食、健康的行為、科學(xué)的生活方式和衛(wèi)生習(xí)慣,以減少疾病的發(fā)生;②有針對(duì)性的個(gè)體教育根據(jù)每個(gè)患者的差異,開(kāi)展因病而異、因治療方案而異的個(gè)體教育;如疾病的名稱、治療的方法、所服藥物的有關(guān)知識(shí);③醫(yī)學(xué)知識(shí)的教育;④醫(yī)院專業(yè)用語(yǔ)的教育:向患者解釋各種檢查、化驗(yàn)設(shè)備名稱及治療項(xiàng)目專業(yè)用語(yǔ)的含義。

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【關(guān)鍵詞】 新農(nóng)合；中醫(yī)藥；補(bǔ)償比例

新型農(nóng)村合作醫(yī)療 ( 以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)政策的貫徹落實(shí)，在減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)、保障農(nóng)民健康方面發(fā)揮了重要作用，一定程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問(wèn)題。但目前在廣大的農(nóng)村中醫(yī)中藥的應(yīng)用令人擔(dān)憂，新農(nóng)合在絕大多數(shù)地區(qū)仍以西醫(yī)西藥為主，中醫(yī)藥“ 簡(jiǎn)、便、效、 廉”的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)沒(méi)有發(fā)揮[1]。為此國(guó)務(wù)院及各地政府相繼出臺(tái)有關(guān)加強(qiáng)中醫(yī)藥應(yīng)用政策，強(qiáng)調(diào)發(fā)揮中醫(yī)藥特色，促進(jìn)中醫(yī)藥在醫(yī)療、預(yù)防、保健方面作用，特別是在幅員遼闊、人口眾多、醫(yī)療水平相對(duì)差的農(nóng)村。提高新農(nóng)合中醫(yī)藥報(bào)銷比例，促進(jìn)中醫(yī)藥的應(yīng)用發(fā)展，保證農(nóng)村患者的利益，成為一種必然的趨勢(shì)。在農(nóng)合患者診治常見(jiàn)病、多發(fā)病過(guò)程中，中藥費(fèi)與西藥費(fèi)用之間怎樣關(guān)系?新農(nóng)合制度中，應(yīng)怎樣科學(xué)合理地提高中藥補(bǔ)償比例？本研究基于這些問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查探討。

1調(diào)查范圍、內(nèi)容

盡管吉林境內(nèi)中藥資源豐富，是中藥大省，但患者費(fèi)用支出中，中藥占藥品的少部分，僅占總支出的10%左右。為確定新農(nóng)合中藥補(bǔ)償適合比例，確定選擇延吉、白山、吉林、長(zhǎng)春、松源五市（州）縣級(jí)醫(yī)院，發(fā)放調(diào)查表1200份，由吉林省新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室組織相關(guān)培訓(xùn)。調(diào)查采用隨機(jī)選取的方式，內(nèi)容包括住院患者的總費(fèi)用、報(bào)銷費(fèi)用、藥品費(fèi)用等相關(guān)信息，還包括部分問(wèn)卷[2]。共回收950例。

將有950份數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)，用統(tǒng)計(jì)軟件及EXECL對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析篩選，按疾病例數(shù)分類，超過(guò)十個(gè)患者的病種列入分析，共分成十五類，整理后符合要求的有效表735份，其中部分疾病種類不完全是單一病種，如肝病包括病毒性肝炎、肝硬化等，腎病包括腎功能衰竭、各類腎炎等。結(jié)合問(wèn)卷進(jìn)行定性分析。

2方法與結(jié)果

以補(bǔ)償均值為因變量，中藥費(fèi)均值及西藥費(fèi)均值為自變量，用二元回歸法建立模型。設(shè)所求模型為Y=ax0+bx1+cx2+d

其中Y為補(bǔ)償費(fèi)用均值，x01， x1為新農(nóng)合住院患者中藥費(fèi)用費(fèi)用均值， x2為新農(nóng)合住院患者的西藥費(fèi)用均值。根據(jù)計(jì)算要求，先計(jì)算自變量平方及乘積，同時(shí)列入表。

最小二乘法求模型，二元回歸的模型公式Y(jié)=XB+V [3]

其中：

將上表數(shù)值代入上式，

求得X’X

X’X＝

逆矩陣(X’X)-1

(X’X)-1=

X’Y=

(X’X)-1X’Y)=1392.090.060.09

由此得二元模型：Y=1392.09+0.06x1+0.09x2

式中表明每提高1 個(gè)單位的中藥費(fèi)用，補(bǔ)償比提高0.06，提高1 個(gè)單位的西藥費(fèi)用，補(bǔ)償比提高0.09，中藥補(bǔ)償是西藥的2/3，中藥與西藥之間的補(bǔ)償存在很大的差距。這種差距使得新農(nóng)合中藥使用受到嚴(yán)重影響，損害了農(nóng)合患者的得益，也成為中醫(yī)藥發(fā)展健康發(fā)展障礙。因此建議通過(guò)提高中藥補(bǔ)償費(fèi)的方式彌補(bǔ)這種差距，提高比例應(yīng)為（1-0.06/0.09），即在原補(bǔ)償費(fèi)用基礎(chǔ)上提高33.3%。

3討論

3.1新農(nóng)合補(bǔ)償政策對(duì)中醫(yī)藥促進(jìn)作用不顯著，調(diào)查表明，隨著新農(nóng)合補(bǔ)償政策的實(shí)施，各醫(yī)院收入，明顯增加，但中醫(yī)藥的使用比例卻沒(méi)有同步增長(zhǎng)，特別是中藥飲片的費(fèi)用有下降的趨勢(shì)。本研究還分析了全省縣級(jí)醫(yī)院近幾年的各項(xiàng)收入情況，在45家縣級(jí)醫(yī)院中，2008年有9家縣級(jí)醫(yī)院中藥收入下降，2009年有8家縣級(jí)醫(yī)院中藥收入下降，而2009年總體醫(yī)療收入下降的有只有2家。由此可以看出，中藥使用與實(shí)施補(bǔ)償沒(méi)有明顯差異。

3.2現(xiàn)行新農(nóng)合補(bǔ)償政策參合農(nóng)民利用中藥作用有限，多數(shù)農(nóng)民認(rèn)為新農(nóng)合制度在一定程度上減輕了他們就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如果選擇中醫(yī)藥服務(wù)能提高補(bǔ)償比例，他們樂(lè)于接受，因此參合農(nóng)民對(duì)中醫(yī)藥補(bǔ)償政策大多持積極態(tài)度。問(wèn)題是大多數(shù)農(nóng)民對(duì)就醫(yī)時(shí)用中醫(yī)藥還是西醫(yī)藥完全聽(tīng)醫(yī)生的，對(duì)于用何種治療方案、是否使用中醫(yī)藥服務(wù)很少關(guān)心。本研究調(diào)查了吉林省中藥報(bào)銷比例提高的地區(qū)中醫(yī)院，從部體報(bào)銷比例來(lái)看，與沒(méi)提高中藥報(bào)銷比例的地區(qū)，沒(méi)有明顯差異，因此，中醫(yī)藥補(bǔ)償政策對(duì)引導(dǎo)參合農(nóng)民利用中醫(yī)藥作用有限，關(guān)鍵是采取什么樣的措施鼓勵(lì)廣大醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用中醫(yī)藥，這樣才能更好的引導(dǎo)農(nóng)民，充分的發(fā)揮中醫(yī)藥補(bǔ)償政策的效果。

3.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)使用中醫(yī)藥態(tài)度決定中醫(yī)藥補(bǔ)償政策作用,新農(nóng)合政策對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)量的增長(zhǎng)起到了推動(dòng)作用，患者增加了，效益也有較大提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)然是持歡迎態(tài)度。 但對(duì)是否提供中醫(yī)藥服務(wù)則存在不同的認(rèn)識(shí)[4]。盡管中醫(yī)藥具有很多特色療法及良好療效，但由于其收費(fèi)低，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)下，處于劣勢(shì)。研究調(diào)查中藥收入在各縣級(jí)醫(yī)院中所占比例發(fā)現(xiàn)，收入高的醫(yī)院中藥收入所占比例都很小，縣級(jí)醫(yī)院中收入最高醫(yī)院，中藥收入占0.05％，醫(yī)療收入第二高的醫(yī)院中藥收入占0.07％。在中醫(yī)院中，中藥收入所占比例也很小，最少僅占4.57％。可見(jiàn)新農(nóng)合對(duì)中醫(yī)藥補(bǔ)償比例的政策很難改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)使用中醫(yī)藥的態(tài)度，難以調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用中醫(yī)藥的積極性。

4總結(jié)與建議

新農(nóng)合政策惠及千家萬(wàn)戶，受到廣大人民的擁護(hù)和支持。如何使政策更完善、更好地發(fā)揮中醫(yī)藥作用、農(nóng)民患者得到更多實(shí)惠是一個(gè)保證新農(nóng)合正確發(fā)展的問(wèn)題。本研究從中藥、西藥費(fèi)用及補(bǔ)償費(fèi)用關(guān)系入手，研究得出模型關(guān)系，并得出中藥比例應(yīng)在原基礎(chǔ)上提高33.3％結(jié)論。建議各地在制定新農(nóng)合政策時(shí)，中醫(yī)藥補(bǔ)償比提高33.3%為適合比例。

參考文獻(xiàn)

[1]溫建民,充分發(fā)揮中醫(yī)藥在新農(nóng)合中的主體作用, 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考,22009; 6:31.

[2]李沛良,社會(huì)研究的統(tǒng)計(jì)應(yīng)用,社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社,2001.