導語：如何才能寫好一篇醫療技術質控方案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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一、工作目標

（一）建立婦幼衛生信息管理組織，加強我縣婦幼衛生信息體系建設。

（二）提高各級信息管理人員業務水平，規范工作，切實落實工作職責。

（三）建立考核標準和考核制度。

二、工作內容

（一）成立組織。縣衛生局成立婦幼衛生信息工作領導小組、信息工作技術指導小組，各項信息工作由專人負責，及時收集、匯總、上報各項工作報表，按時完成年度工作總結、年度數據分析報告。各鄉鎮衛生院、社區服務中心、縣直各醫療機構也要成立相應的工作小組，選拔熟悉婦幼保健工作，能夠較熟練地掌握電腦操作技術的人員，從事婦幼衛生信息收集上報工作。各單位要確定兩名信息員，確保信息準確、及時上報，要為信息人員提供可上網的電腦、打印機等必要工作條件。

（二）人員培訓。每季度縣婦幼保健所召開一次信息人員培訓會，定期對信息工作存在問題進行反饋、指導。鄉鎮衛生院每月召開一次例會，對村級人員進行培訓，及時收集、上報各類信息，發現問題，及時予以糾正。

（三）信息上報。各醫療機構發生或發現5歲以下兒童和育齡婦女死亡等信息要及時報縣婦幼保健保健所，保健所應及時調查，將相關信息表卡進行上報，同時反饋給相關單位。

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醫院整體情況

中山大學附屬第一醫院（簡稱中山一院）現為國家三級甲等醫院和國家愛嬰醫院，由院本部、東山院區和黃埔院區及東山區社區醫療點組成，是華南地區醫療、教學、科研、預防保健和康復治療的重要基地。中山一院現有職工3000余人，開放病床1850張，年門、急診量超300萬人次，年住院手術人數超過2.1萬人次，出院人次約4.8萬人次。

醫院臨床科室設有17個二級學科和50個三級學科，醫技科室有16個，其中腎內科、普外科和神經內科等3個學科為國家重點學科，婦產科、兒科、泌尿外科、耳鼻咽喉科和內分泌科等8個學科為省重點學科。廣東省心腦血管病防治辦公室，世界衛生組織康復中心等社會醫療組織都設在本院，醫院還設有華南地區建立最早、規模最大的高壓氧倉、規模龐大的血液凈化治療中心、全國規模最大的體外反博治療中心和腹膜透析中心，以及各種重癥監護病房，為搶救治療各種危重病人提供了可靠的保證。

信息化建設及電子病歷使用情況

在信息化建設構架中，醫院計劃建設一個適合中山大學附屬第一醫院的先進的信息化平臺，利用信息化手段提升醫院管理水平，打造數字化醫院，建設以電子病歷系統為中心的臨床信息系統，以達到縱向實現院本部和黃埔、東山院區的業務聯動與信息交互，橫向實現各院區的主要業務的聯動和信息交互。

目前醫院已經使用多種信息系統，主要有HIS、電子病歷、PACS、LIS等，管理系統包括浪潮財務管理系統、人事系統、固定資產管理、成本核算系統、庫存管理系統。

依據醫院的自身特點，中山大學附屬第一醫院實施的電子病歷系統功能模塊包括醫生站、護士站、病歷質控系統。

1. 醫生站模塊

實施安博維電子病歷系統以前，醫生采用手工書寫紙質病歷和word輸入打印共存的工作方式。安博維電子病歷系統的實施縮短了醫生書寫病歷的時間，同時通過電子病歷系統的實施，醫院病歷質量有了顯著的提高，在病歷模板的制作環節加入病歷質控條件設置，醫生書寫病歷時自動完成病歷內容完整性校驗、邏輯錯誤檢查，減少了病歷返修率。

中山一院所用電子病歷系統采用所見即所得編輯，快速完成病歷文書的書寫工作。系統提供智能輔助錄入功能，選擇陽性特征時自動插入陽性描述模板。支持手繪圖功能，可增加圖片，可標示病灶位置。可以根據臨床醫生需要在病歷任意位置插入JPG、BMP等圖形格式圖片文件，還可以隨醫生需要進行圖片修改及標注。

電子病歷系統支持自動生成病程首程，這樣就節省了輸入時間，確保輸入信息準確。醫生在進行病程書寫時，可以實現分段書寫，連續顯示，系統可以進行分段三級質控，以質控每次修改的人員代碼和時間戳。

同時，為方便病歷數據的共享，系統還提供了完善的病歷導出功能。將病歷的各個部分（包含但不限于首頁，醫囑，入院志，病程，護理記錄，檢驗結果，檢查報告等）均導出為XML以及DOC等共享格式文檔，并且可轉化為PDF文檔，具體格式可由醫院根據具體情況設置。

對于醫療工作中用到的各種報表，系統提供單獨的報表編輯工具，可以對報表的格式與數據來源進行設置，同時可以通過腳本功能實現復雜的報表功能，減少報表修改過程中的維護工作量，以適應多種復雜的報表工作。

系統集成平臺提供文件超鏈接功能，實現表格、圖型、圖像、聲音、PDF文件等多媒體文件集成到病歷中。實現護理記錄接口，使醫生在第一時間了解病人恢復情況及護理情況。

2. 護士站模塊

護士病歷系統協助護士完成護理及病區床位管理等日常工作。信息通過網絡傳遞，避免了護士進行大量文字轉抄工作。該系統主要包括病人基本信息維護、床位管理、護理醫囑記錄、轉科管理、護理記錄單、生命體征采集、自動生成體征單等功能。護理病歷書寫部分也采用所見即所得的病歷編輯器，提供護理計劃、護理記錄等文本模板和體征單、產程圖等界面模板方式。提供三測表、引流記錄單、綜合觀察記錄單、具有血尿糖觀察記錄單、血壓脈搏觀察記錄單，護理交班記錄等模板，輔助護士快速完成病人體征數據的采集。

3. 質量控制模塊

中山一院的電子病歷質控系統是參照醫院質控業務流程而設計，質控項目按照病案終末質控的評分標準設計，提供強大的緩解質控和終末質控方案，支持多級醫療質量管理體系建立。

（1）三級查房管理流程

質量控制工作平臺支持完整的三級查房管理流程，包括查房、手術、搶救、醫療文書、值班、醫療質量管理等方面，為此安博維對在電子病歷中出現的診斷、病程記錄、查房記錄、醫囑記錄、檢查檢驗申請單、檢查檢驗報告、體征單、交接班記錄等關鍵數據項目進行質控項目檢查，預先排除病歷完整性和及時性的問題，同時完成三級查房的工作流程記錄。

（2）三級檢診權限設置

三級檢診權限的設置功能將臨床醫生依次設置為：主任、主治、經治三個等級，主治醫生完成病歷書寫后，可以獲取醫務處的病歷質量問題列表反饋的信息，在正式提交病歷時對病歷再次修改后重新提交。系統能確保每份病歷歸檔前都經過檢查和質量考評。

（3）三級質量評定功能

對于每一份電子病歷的質量監測，系統還設置了三級質量評定，每份病歷在提交前，主治醫生必須對病歷做出自評，再由科室主任對病歷做出評定，最后由醫院醫療管理部門對病歷做出評定。

（4）在線檢查病歷功能

在線檢查病歷功能可以使上級醫生對病歷質量進行實時監控，各級醫生可以根據權限在線對在院病歷進行檢查，發現問題記錄于數據庫并作為病歷檢查依據。

而且，系統設置的病歷記錄、報告的形成、體溫的檢測、診斷的結果、醫囑的下達、執行、校對等項目，都有明確的時效性指標，按照規定建立時效性檢測庫，科室質控醫生可以實時查看在線、封存、提交等各種狀態的本科室的電子病歷，可以對在線狀態的電子病歷提出修改意見和質控要求。

（5）歸檔與備份已出院病歷

電子病歷系統能夠對于已出院患者的病歷，已完成病歷質量評審，就可對患者病歷進行歸檔處理，歸檔后的病歷進行歸檔備份。醫生如果沒有特殊權限，只能查詢病歷內容，不能再修改，如果要修改病歷，需對病歷進行解封。解封操作都需要相應的授權才能進行。

以上電子病歷系統的基本功能在完成與醫院現有的HIS、LIS、PACS系統集成后，醫生可以在電子病歷系統完成患者全部診療記錄的編輯和數據統計分析工作，滿足了臨床醫生護士、醫政管理和患者針對病歷的不同需求。

院方重視與調研是實施系統的保障

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關鍵詞：風險管理；尿液檢驗；質量控制

從臨床實驗室質量管理的歷史來看，是源于20世紀50年代病理學家Levey和Jennings2位引入的統計學質控技術，通過利用患者標本重復檢測制作質控圖，采用12s控制限來監測檢驗方法的精密度。1980年，Westgard經過研究提出了一套高誤差檢出率和低假失控概率的質控規則，以12s作為警告限，13s、R4s、22s、41s、10x作為失控限的多規則質控方法。隨著自動化儀器性能的不斷提高，進一步提出了不同檢測系統采用不同質控程序的理念。當臨床實驗室引入全面質量管理概念后，基于檢驗方法精密度和正確度而設計的最佳化質控程序開始應用于臨床實驗室中。1990年后，工業領域的六西格瑪（sixsigma，6σ）質量管理理念的建立和推行，要求質量應能達到世界級目標（百萬缺陷率<3.4個），這就要求臨床實驗室在“啟動”分析批階段，使用高誤差檢出率的質控程序，在“監測”階段，分析批中間使用假失控概率低的質控程序，在“最終”階段，考慮使用觀察整個分析批所有測量數據患者結果均值的質控程序。2010年后，國際上又提出了基于風險管理的質控操作，要求在不同測量系統的不同時間設計不同的質控方法，即對檢測系統進行系統回顧，識別所有可能的失控模式，基于事故發生頻率以控制失控發生的風險，通過臨床實驗室識別出的高風險事項，建立質控策略，減少危害、預防事故發生和/或最佳檢出失控，風險管理技術開啟了現代臨床實驗室質量管理技術的新方向。

臨床上，尿液檢驗在泌尿和生殖系統疾病的診斷、鑒別診斷中起著毋庸置疑的重要作用，如尿液分析有助于尿糖、蛋白尿、血尿、白細胞尿、感染、管型尿和結晶尿的篩查；尿液干化學試帶分析有助于尿糖、蛋白尿、血尿、白細胞尿和感染的篩查，尿液微生物檢查有助于感染的診斷；尿液細胞學檢查有助于腎小球和腎小管疾病、下尿路感染、非細菌感染和結石病的診斷和療效監測；流式細胞術和DNA分析有助于移行上皮細胞癌的療效監測和預后判斷。因此，如何保證尿液檢驗的質量管理一直是臨床醫護人員和檢驗人員共同關注的問題，而尿液檢驗的管理風險可源自于檢驗前階段的臨床需求、申請、標本采集、運送、接受、分類、制備、分樣等過程，檢驗階段的上樣、加試劑、混合標本、孵育、檢測、生成數據、產生結果、結果復核、復測等過程，檢驗后階段的標本貯存、結果報告、結果處置、結果解釋和與其他臨床信息整合采取臨床決策等過程，上述過程究竟存在多少風險，如何進行控制，既是臨床醫護人員的責任，也是臨床實驗室檢驗人員的責任，利用風險管理技術可有效提高檢驗質量，使檢驗、臨床醫護和患者滿意。有效的控制風險需正確的風險管理技術，包括危害識別、風險評價、風險控制和風險監測等方面技術。本期專題刊登了尿液檢驗及腎臟疾病實驗診斷項目風險管理的系列文章，以供讀者在實踐中了解和正確應用風險管理技術。在《尿液常規檢驗項目的風險管理》一文中，蔡玉嬋等采用故障模式與影響分析（failuremodeandeffectanalysis，FMEA）法對尿干化學試帶的12個檢驗項目和尿有形成分分析的7個檢驗項目進行風險評估，通過繪制魚骨圖，分析了影響尿蛋白和管型檢驗結果準確性的可能影響因素，并確定了根本原因，同時利用頭腦風暴和個人實踐經驗，制定了相應對策，并對實施的效果進行了驗證。在實踐中發現，尿蛋白質和管型檢驗結果不準確的主要原因是：（1）檢驗人員未按復檢規則復檢；（2）顯微鏡鏡頭模糊，看不清有形成分；（3）尿液標本放置時間過長。通過臨床醫護人員和檢驗人員的共同改進和控制，尿蛋白質陽性標本的管型檢出率由1.55%提高到6.83%，明顯提高了管型檢出率，改進了尿干化學試帶和尿有形成分分析的檢驗質量。在《尿細菌培養潛在風險的識別與管理》一文中，堯榮鳳等開展了尿細菌培養的風險識別和管理工作，對尿細菌培養的檢驗前、中、后3個階段，從人員、設備、材料、方法和設施等方面對可能影響尿細菌培養檢驗結果性能進行風險識別，并根據風險嚴重程度、發生概率和可識別概率等指標進行分級，對不可接受風險和需采取措施的風險進行管理。研究發現需采取措施降低風險的因素有：（1）標本采集（采集操作不規范、采集容器污染）；（2）標本處理（無菌操作不規范、未及時處理）；（3）培養結果判讀（細菌識別錯誤）。經對上述風險進行控制后，尿培養污染率下降了9.3%，陽性率提高了9.5%，說明識別和控制尿細菌培養過程的潛在風險，有利于提高尿培養檢驗質量。

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【關鍵詞】 護理文書;三級質控;神經內科

護理記錄是指護士在進行醫療護理工作過程中，對患者生命體征的反映、各項醫療措施的執行、護理措施落實情況的具體體現及其結果的記錄。是病歷的一個重要組成部分，在醫療訴訟中具有重要的法律意義。護理記錄書寫內容是否準確、及時、客觀、真實，將直接影響醫師診療效果及搶救治療方案，也是衡量護理質量高低的標志之一。為了提高護理記錄的書寫合格率，我科對護理記錄的書寫建立了嚴格的質量監控體系，實行科室三級質控［1］。提高護理文書書寫質量，進一步提升護理質量，避免因護理文書書寫缺陷造成的醫療糾紛。

1 一般資料

我科開放床位50張，共有護士18名，年齡21~43歲。學歷：本科3名，大專13名，中專2名。職稱：副主任護師1名，主管護師1名，護師8名，護士6名，助理護士2名。

2 方法

2.1 設立科室護理質量控制小組［2］ 調動護士質量管理的參與意識、管理意識，提高科室護理質量。小組成員由具有大專及以上學歷和護師及以上職稱組成，包括護士長1名，責任組長2名，責任護士8名。責任組長分管25張床位，責任護士分管6~8張床位，責任護士每日對所管床位患者入院、出院、轉科、危重、搶救及有病情變化需要記錄病情的內容進行護理文件記錄。責任護士每天核對上一班的護理文書質控，責任組長每周2次核對所分管床位護理文書，每天對出院病歷進行質控檢查。護士長每日對新入院、危重、搶救病例進行質控，每周1次核對全科住院病例質量控制并用紅筆簽名，對每天出院病例再次質量控制、登記并歸檔。

2.2 定期進行護理文書書寫培訓 學習《護理病歷書寫規范》、《護理記錄書寫方法及內容》，提高護士對護理文書規范性書寫重要性的認識；每周二下午召開護理文書質量討論會，針對一周來發現的護理文書書寫中的問題以表格形式進行反饋，對出現的共性問題及時指出并學習和討論，及時改進，確保護理文書真實、有效；將護理記錄書寫中經常出現的、典型的錯誤等以實例形式列舉出來，分析原因，針對性學習，再次強化正確的內容及格式；科室根據醫院要求制定出體現專科特點的危重患者文書書寫范文，著重培訓新畢業分配的、新調入的護士，成立幫扶小組，新老搭配，利于新入科護士及早規范書寫行為。

2.3 護理文書質控方法 責任護士每日對所負責床位的患者的護理記錄單進行記錄，包括體溫單、入院評估單、護理記錄單、健康教育單，并做好自我書寫質量的檢查。責任組長每日對一級護理患者、危重患者護理記錄單進行質控檢查，主要內容包括：記錄的內容是否客觀、準確、完整；統計出入量是否準確；患者接受特殊檢查、治療用藥、手術前后應有相應內容的記錄；病情觀察是否突出重點，是否體現動態變化（如主訴、生命體征、飲食、排泄、用藥反應等異常情況）；搶救危重患者時醫護記錄時間、內容是否一致；患者危急值是否及時登記、記錄處理措施；有無涂改痕跡、字跡是否潦草等。護士長每日對新入院、危重、搶救、手術患者的護理記錄進行檢查，新入院患者入院評估單簽字。

2.4 建立質控登記本 護士長、責任組長發現問題及時記錄在質量控制本上，內容包括檢查時間、患者床號、姓名、存在問題、護士名字等，護士上班后及時查看、確認并改進。護士長、責任組長定期檢查質控本，落實質量控制效果。責任組長、責任護士認真做好質控，護士按質控檢查結果及時改進，一級質控檢查發現問題不扣分、不與績效工資掛鉤，二級質控檢查發現問題扣分并與績效工資掛鉤，護士每周例會上反饋獎罰名單、確認并簽字，年終與醫院評優、評先考核掛鉤，以引起全體護士的重視。

2.5 PACD循環法的運用 護士每日按三級質控的要求進行質控工作，發現缺陷、進行整改［3］。護士長每月對在院病歷和出院病歷中存在的問題進行整理、歸類，結合一、二級質控檢查反饋的問題，在月底的護理質量與安全分析會上進行分析討論，制訂整改計劃，并作為下個月督查的重點之一。

3 效果

自2010年1月至11月，對護理記錄實行質量控制后隨機抽取100份出院護理病歷查閱，進行醫護記錄對比，醫護記錄一致率100%，護士書寫護理記錄符合規范率99%，護理記錄書寫培訓后進行考核，護士書寫能力達標率為96%。我科實行科室三級質控后，2010年科內護理文書質量評分為全院第一名，護士積極性增加，工作熱情提高，帶動新入科護士，加快年輕護士培養，使護理工作質量得到了提高。

4 討論

4.1 護理文書書寫影響及控制

4.1.1 護士整體素質提高 護理文書書寫質量的保證關鍵在于護士的自覺性和主動性，要提高護理文書治療就要要求護士嚴格按規范、按標準、按要求書寫。實施質量控制加強了文件書寫教育，強化了業務知識教育，強化了法律知識教育，培養護士嚴謹的工作作風態度，實行三級質控后護士整體素質、護理文書書寫得到了提高。

4.1.2 全員參與質控，監督力度提高 科內文書管理不僅要有完善的質量控制體系，還要依賴于全體護理人員的質量意識和在質控環節上的自我管理。全員參與質控，避免了以前只有個別護理人員質控，其他人員事不關我的弊端，質量控制貫穿書寫的全過程，各個細節加強了環節管理，護理書寫質量穩步提高，同時加強獎罰力度，護士承擔責任并與績效工資掛鉤，使護士自覺性和監督力度不斷提高。

護理質量控制的重點是進行過程質量控制，護士是質量控制的基礎，要求每個人認真履行職責，嚴格落實崗位責任制，形成人人參與、個個盡責的工作局面。

參 考 文 獻

［1］ 何湘英,張燕.三級質量控制對提高護理文書質量的成效分析.護士進修雜志,2010,25（4）：313-314.

［2］ 馬衛芬,周國芬.護理質量控制小組在護理記錄單書寫中的效果分析.中國實用醫

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［關鍵詞］住院醫師;研究生;規培生;病歷;質量控制

病歷作為記錄患者住院期間全部診療過程的載體，除在醫療、科研、教學中有不可撼動的地位外，還是發生醫療糾紛時重要的法律依據以及各類保險報銷的憑證［1］。隨著大數據時代的到來，高質量的病案數據成為管理部門決策的重要參考依據，也為疾病診斷相關分類的順利推廣奠定基礎［2］。2016年7月26日，國家衛生計生委在頒發的《醫療質量管理辦法》中，明確提出醫療機構應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范［3］。然而，當前病歷質量的現狀并不能滿足社會發展對其提出的要求。

1病歷質量現狀

隨著電子病歷的廣泛使用，部分醫師產生臨床思維惰性和行為惰性，病歷書寫的獨立思維能力下降，語言表達不清、病歷內容拷貝、套用模板的現象時有發生，影響病歷內涵質量。由于臨床工作繁忙，住院醫師、研究生、規培生等“三生”作為病歷書寫的主力軍，疲于應付任務，病歷書寫不及時，病歷內容缺陷的情況屢見不鮮。此外，上級醫師審閱病歷、修改及簽字不及時的現象也十分常見［4］。據李媛［5］對隨機抽取的2000份終末病歷分析發現，缺陷病歷384份，缺陷率達19.2%，缺陷以復制粘貼模板、病歷內容欠缺及各種簽名滯后為主，分別占缺陷病歷的48.18%、19.01%、23.70%。孫麗等［6］對實施全面質量監控后的2520份病歷分析發現，其缺陷率仍有18.3%，平均每份病案缺陷為2.7頻次。張娜等［7］也對實施醫療質量實時監控后的24255份運行病歷進行分析，發現病歷的及時性達標率僅為85.2%，病歷內涵質量達標率也不甚理想。針對上述現狀，當前對醫院住院病歷質量的提升除優化病歷質控體系效能外，還應充分考慮到三生等書寫者因素的影響。

2三生參與病歷質量控制的可行性分析

2.1三生與病歷質量控制有著天然密切的聯系

當前國內大多數醫療機構的病歷均由三生等完成，上級醫師通常負責監督帶教和抽查指導。病歷質量的好壞，直接取決于三生病歷書寫的技能和臨床思維能力。可見，三生是提高病歷質量中無法逾越的一環。通過安排三生參與病歷質量檢查，不僅能有效地將病歷質量的源頭納入監管，更能激發書寫者的主動性和自律性，使其自覺提高病歷質量。

2.2三生的新人屬性使其可成為病歷質控的生力軍

三生等由于剛進入工作崗位，迫切想學習新知識、新技術。病歷作為患者在院診療過程最詳實的信息載體，對其進行查閱是最有效的學習手段之一。通過參與臨床病歷的質量控制，三生能迅速了解本專業和相關領域內疾病的特征、鑒別診斷和治療方法，提高臨床思維能力和整合發散能力。此外，由于在科室相對屬于年輕群體或外來人員，三生內心更渴望得到同事和上級認可，更希望能有展現自己的平臺，以找尋群體歸屬感和認同感。對于上級賦予的任務工作，如病歷質控等較他人具有更大的積極性和更強的意愿完成。

2.3三生的執業基礎為其參與病歷質控提供可能

由于住院醫師等已經過一定階段的崗位鍛煉和臨床培訓，對患者的診療流程、用藥規范、治療禁忌、相關法律規章及如何規避醫療糾紛均有一定經驗，對病歷書寫的基本要求和要素準則也掌握較清。在進行充分的思想動員、理論學習、技能培訓和評價考核后，三生能牢固掌握病歷書寫規范、管理準則和質控方法，承擔相應的病歷質控工作。

2.4三生參與病歷質控能共榮共贏

病歷書寫是培養臨床思維的有效途徑［8］。然而，由于臨床工作繁忙，上級醫師用于指導病歷書寫的時間精力有限，導致三生病歷書寫技能往往通過“模板”模仿借鑒得來。上級醫師對病歷質量的忽視，也易對其產生潛移默化的影響。三生通過參與質控培訓，能有效提高病歷書寫技能，塑造正確的醫療質量觀;通過參與病歷檢查，還能迅速拓寬臨床視野，積累臨床經驗，強化臨床思維。對醫院而言，由于傳統模式下的病歷質控效能嚴重依賴于工作團隊的人員數量和專業結構，質控人員在沉重的工作壓力下，只能采取蜻蜓點水、走馬觀花的方式檢查，對于病歷內涵質控，更是有心無力［9］。三生的加入，能有效分擔質控人員大量的形式審查工作，讓其有更多的精力做好病歷內涵質量質控，促進醫院病歷質量提升。

3三生參與下的病歷質量控制模式

3.1質控工作模式

3.1.1重組病歷檢查團隊各科室根據床位數及人員按比例抽取三生參與院級病歷質控培訓。醫院依據相關考核標準和淘汰比例，篩選達標成員。將達標的三生分成若干小組，各組由1名病案室現有專職質控員帶隊，共同負責小組病歷檢查。專職質控員主要負責對三生日常病歷檢查工作的指導、監督、抽查以及病歷的內涵質量檢查。三生主要負責病歷的形式審查和初步內涵質量檢查，在工作中有任何疑問，可向專職人員請教。成員每年更換一次，通過專人帶組的形式，彌補三生工作經驗不足，降低病歷檢查失誤的風險。3.1.2調整病歷任務分工質量管理科每日按比例從各科室隨機抽取終末病歷和環節病歷，并依據各質控組成員的科室類別對各小組派發任務。各小組負責人根據成員能力水平再次分配任務病歷。檢查人員需回避自身病歷。各病歷所對應的檢查人員名單留檔備案，以備抽查。各小組成員質控工作表現由質量管理科負責考核評估。通過上述任務分配方式，可合理發揮個人所長，提升病歷質控效率。3.1.3優化檢查工作時段由于三生等作為臨床一線的人員，工作繁忙，無法像專職質控員一樣有固定的工作時間。因此，采取彈性工作方式，檢查人員輪流值班，每周固定時長，不限時間段的方式工作，合理安排病歷檢查時間，避免與臨床工作沖突。任務病歷需在時間截點前完成提交。［10］

3.2質控團隊管理

3.2.1嚴格入口把關醫院組織病案管理專家對參與人員進行為期3周，共20課時的集中授課培訓，主要內容包括原衛生部頒布的《病歷書寫規范》、《醫療機構病歷管理規定》、《醫療事故處理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》等法律法規及“三基”相關理論和電子病歷書寫規范，同時強化核心醫療制度宣教，將病歷質量管理的重要性理念灌輸到每位質控員，確保其明確職責，樹立正確的質控觀［11-13］。培訓結束后，將成員分外科組和內科組分別進行評價測試，內容包括病歷書寫能力、病歷質控相關規章制度、病歷質控水平、核心醫療制度和法律常識等。考核按百分制，90分以上為達標，80分以上為可選后備力量，人員不足時可從中抽選補充。依據考核情況，篩選達標人員有針對性的進行強化培訓和病案室輪轉，通過病歷質控見習的方式，由專職質控員再次對三生工作能力進行評估。符合條件者，進入病歷質控隊伍，工作任務從易到難遞進。3.2.2優化過程監管監管過程分常規考勤、病歷質控質量評價、不良事件扣分和附加得分等，對三生工作進行考核，具體由質量管理科負責。常規考勤由各小組專職質控員根據三生日常工作表現評分。病歷質控質量評價和不良事件扣分是監管的重點。對病歷質控質量評價，由質量管理科在三生已完成檢查的病歷中隨機抽選部分，隨機派發給病案室專家或第三方專家進行復查并評分，同組人員回避。為保證客觀公正，評分采取隨機雙盲方式，即三生不可知何時、何病歷、由何人復查;專家也不可知病歷是否為復查病歷、由誰初查，避免人情等因素干擾。質量管理科依據病歷初查和復查評分差值，評定三生的質控質量。不良事件扣分主要是對質控過程中發生的不良事件進行登記扣分，對未發現病歷中可能引發糾紛的重大漏洞問題，從嚴處理，限時整改，并追究該組負責人責任。對于考勤優秀、檢查工作有立功表現者，給予附加得分。質量管理科定期對考核情況進行分析評估，給予獎懲。3.2.3完善退出機制病歷質量對醫療管理、科研教學、法律醫保等均有深遠影響，必須嚴謹認真對待［14］。對工作考核得分低于標準分以下的人員，需進行誡勉談話，并重新考核培訓。對出現工作考核低于標準2次以上、工作產生嚴重不良后果等情況的人員，及時停止檢查權限，退出質控隊伍。此外，由于研究生、規培生具有一定的流動性，對提出離隊申請或崗位變動者，需及時處理，更換成員。對新入成員，要及時跟進監管培訓，使其迅速進入工作狀態。3.2.4強化獎懲激勵為體現對檢查者勞動價值的尊重，激發工作熱情，每人每月給予一定補貼。質量管理科依據達標考核標準實施獎懲，達標者給予個人全額補貼，不達標者依據考核標準扣除相應金額補貼，并扣除部分科室達標獎［15］。此外，醫院對表現優秀者，宣傳表彰，頒發證書;對表現較差、誡勉談話無效者，黑榜公布，以此來引導檢查隊伍的正向競爭，保持病歷質控質量［16］。

3.3質控工作結果

三生參與下的病歷質控，有效緩解了傳統病歷質控模式下，醫院專職質控員數量不足，專業結構不合理的局面，提高了病歷質控的覆蓋面和質控持續時間。住院醫師、規培生等力所能及地開展病歷質量的初步檢查工作，包括形式審查和初步內涵質量檢查，明顯減輕了專職質控員的工作量，使其有更多精力進行病歷內涵質量檢查，有力推動醫院病歷質量提升。此外，由于參與質控的三生均有相應的專職帶教，醫院采取責任連帶和表彰嘉獎的方式，強化了專職質控員的帶教意識和責任意識，有效提高了三生的質控水平和工作質量，從而形成了病歷質控的良性循環。

4三生參與下病歷質量控制模式的問題思考

4.1加強專家把關

由于病歷內涵質量檢查等對檢查人員業務能力要求較高。國內大多數醫院一般聘請退休專家負責審查。與專家相比，三生不僅臨床能力和思維水平有所不足，在法律意識、糾紛識別能力等方面也有待提高。因此，對于三生的質控能力要秉持客觀態度，量力而行，以病歷形式審查、初步內涵檢查為主。對疑難病歷、死亡病歷或糾紛病歷，需專家把關。

4.2強化教育培訓

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關鍵詞PDCA循環法；合理用藥；藥物治療路徑

 

近年來，隨著國家取消藥品加成、“4+7”帶量采購、疾病診斷相關分類（DRGs）支付[1]等醫改舉措相繼落地，醫院藥學遇到前所未有的巨大挑戰，如何在有效控制藥費的基礎上保證臨床合理用藥是目前用藥管控的核心問題之一。而現階段以藥物“控總量”、科室“定指標”的管控形式較粗放[2]，以藥師“點評”為主的技術干預往往臨床接受度不高，造成科室藥費居高不下、考核指標難以達標或達標后出現反彈、某種藥物的不合理用藥現象反復出現。究其原因，與藥學技術干預循證性低、醫院領導層面行政干預力度小有關。如何將以循證醫學為基礎的技術干預與有效的行政干預有機結合，是解決當前藥學管控難題的關鍵點。為此，我院積極探索構建基于PDCA循環法和藥物治療路徑的藥學管控新模式，以循證醫學為基礎制訂特定科室某類藥物的臨床治療路徑，并采用PDCA循環法進行行政干預[3-6]，取得了一定成效，現將管控模式的構建方法與成效進行闡述，以期為醫療機構廣大醫藥同行提供參考。

 

1資料與方法

 

1.1資料收集

 

采用醫院東華電子病歷歸檔系統、HIS系統回顧性分析2018年1-12月創傷外科患者手術病歷，信息系統可完整調出相應時段內科室所有出院患者病歷信息，包含患者基本信息（年齡、性別、體重等）、住院天數、總藥費、醫囑信息、手術信息、術后疼痛評分、不良反應發生情況、抗菌藥物使用數據等。入選標準：年齡18-85歲；在創傷外科行手術治療；術前術后使用抗菌預防或治療手術部位感染，同時使用鎮痛藥物進行預防性及術后鎮痛。排除標準：合并感染性疾病，術前正進行抗感染治療；肝腎功能不全、慢性疼痛病史、酗酒或長期服用阿片類藥物者。最終納入1-6月（干預前）患者382人，7-12月（干預后）患者413人，兩組患者年齡、性別、BMI等差異無統計學意義。

 

1.2管控方法

 

1.2.1藥物治療路徑（后文簡稱“藥徑”）技術干預

 

藥學部藥師按照循證醫學思路，遵循PICOS方法，結合特定科室特點（如手術種類等）確定需解決的用藥問題。檢索美國國立指南庫（NGC）、Cochrane圖書館等循證醫學知識庫，參考《熱病》、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》、《成人手術后疼痛處理專家共識（2017）》、《疼痛藥物治療學》、《APS/ASRA/ASA指南：術后疼痛的管理2016》及國內外RCT研究等評估藥物研究證據[7-8]，篩選最有價值信息作為臨床用藥決策的依據。以創傷外科為例，該科抗菌、鎮痛藥徑見圖1、和圖2。臨床科室與藥學部商定藥徑后于2018年7月開始正式執行。

1.2.2PDCA循環法行政干預

 

（1）計劃（plan）：分析科室藥徑執行中的問題，建立院科質控體系并確定科室的藥徑質控指標。①建立醫院-科室兩級質控體系：醫院通過兩級質控體系推進藥徑的實施與改進，成立藥徑實施小組，院長任小組組長，科主任為本科室藥徑管理的第一負責人。藥徑執行科室設定一名藥徑質控員（臨床醫師），負責統籌藥徑的日常執行、與藥師溝通，同時安排一名藥徑監管員（護理人員），負責監督醫師的日常藥徑執行情況，以此形成“醫師執行-護士監督-藥師點評”的品管圈。②確定科室的質控指標：根據抗菌、鎮痛藥徑內容，醫師制訂手術患者的術前預防切口感染、預防性鎮痛及術后藥物治療方案，這兩類藥物的圍術期使用應嚴格遵循藥徑，無特殊情況下不準出徑。選擇入徑率作為科室的質控考核指標。（2）執行實施計劃（do）：2018年7月起，藥學部為藥徑執行科室設定一名責任藥師，負責每周點評該科室的所有手術病歷，并通過書面報告或科室溝通會形式，向臨床醫師、業務部反饋質控中發現的問題，如抗菌藥物使用超療程、鎮痛藥物未首選口服、選用級別過高等，藥徑的修訂完善需在業務部、臨床科室、藥學部三方參與下完成。同時，藥學部通過制訂統一的藥徑點評工作表，建立醫師藥師聯絡員一對一溝通的反饋機制，提供臨床藥學技術支持等來提高質控效果。

 

（3）檢查（check）：檢查質控后效果，通過統計藥徑執行科室的每月入徑率變化，綜合合理用藥相關指標，評估質控效果。入徑率（%）=科室執行藥徑的病例數/科室所有應執行藥徑的病例數×100%。入徑率≥90%為達標，＜90%為不達標，＜80%為嚴重不達標。（4）處理（action）：責任藥師針對臨床科室藥徑執行中的問題，每周出具報告反饋至業務部，業務部每月匯總形成報告反饋至院長（藥徑實施小組組長），院長召集業務部、相關科室主任、質控員、藥學部責任藥師召開專題工作會議，通報臨床藥徑執行情況并進行相應績效獎懲，同時匯總臨床意見，多方商討下一步改進措施。此外，若科室入徑率連續兩個月不達標，相關科室主任將被院長親自約談。上述工作完成后進入下一個PDCA循環。

 

1.3統計分析方法

 

采用spss 22.0軟件進行數據分析，計量資料用?x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用數量和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有顯著性。

 

2結果

 

2.1干預后入徑率走勢

 

執行藥徑后，7、8月份科室入徑率不足30%，維持在較低水平，原因可能與醫生對藥徑不熟悉、不重視有關，科室經整改后9月份入徑率開始明顯回升，超過50%。10、11、12月份入徑率保持在80%以上，其中11月份達到92%。2018年7-12月入徑率走勢圖見圖3。

2.2抗菌藥物使用合理性比較

 

與干預前相比，科室抗菌藥物在使用指征、藥物選擇、用法用量、給藥時機、用藥療程合理性方面均有顯著改善，其中用藥療程合理率大幅提升，由干預前19.1%提升至70.7%，干預前術后預防用藥療程多在4～7 d，干預后療程多控制在48 h內。使用指征、用法用量、給藥時機合理性較前分別提升至84.5%、79.4%、96.1%，其中藥物選擇合理性升高幅度最小，由70.7%上升至78.9%，以上差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.3鎮痛藥物術后疼痛控制情況、不良反應發生率比較

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20年前，當移動通信商用系統開通之際，只有極少數人能使用手機，而今天，我國手機用戶已突破5億戶，中國移動通信業的成長發展過程就是我國通信業快速發展的一個縮影。而隨著通信行業的飛速發展，大規模數據中心機房的數量也幅度增長，機房安全也越來越受到關注。

目前，大量通信機房設備分散在不同樓層，或多個機房分布在不同地點，大部分機房設備的電源還不能實現遠程控制和集中管理，機房的安全預警、報警絕大多數還需要依靠網管人員完成。而作為機房安全的核心，電源安全的現狀卻不容樂觀：數據中心設備數量繁多，而且硬件平臺類型(服務器、小型機、網絡設備及電源設備)多樣，插頭自然格式各樣，且關鍵任務服務器數量較多，工作時間長，對電源設備的物理安全性要求極高，但很大部分機房采用的是民用插座，這給機房帶來了極大的安全隱患。

面對以上這些挑戰，北京突破電氣有限公司于日前推出了“突破遠程監控PDU”系列新產品。不同于傳統的電源管理設備，它可以實現遠程或本地對用電設備進行開機、關機和重新啟動等操作，可以對負載電流、零火電壓、零地電壓和環境溫度進行實時的監控、報警和智能管理。使企業在機房電源設備集中管控方面不再被上述問題所煩擾，降低了整個機房管理的復雜度，大幅減少了人為的手動干預和現場維護，提高了機房設備的可靠性和安全度。幫助企業實現真正的人機分離，建造真正的“無人機房”。

據悉，“突破遠程監控PDU”(遠程監控配電單元)是突破電氣自主研發的網絡智能管理電源分配和控制設備。它是針對數據中心機房而設計開發的遠程電源集中管理解決方案，同時也是針對網絡設備和服務器群的遠程電源集中管理解決方案，是一種終端電源分配的解決方案。它包括PDU產品和TOPManager遠程電源集中管理系統兩部分，徹底打破了距離和地域的限制，可以實現在世界任何地方通過局域網、廣域網對機房電源進行安全監控、安全預警和智能管理。也可以僅通過RS232和RS485接口進行非聯網的用電設備操作。

突破遠程PDU分為主機和從機兩種機型，即可聯網使用也可單獨使用，同時TOPManager遠程電源集中管理系統可以免費升級。使用突破遠程PDU可以實現設備失敗或設備死機等問題的遠程恢復，數據機房管理人員在任何時間、任何地點都可以對電源安全狀況進行監控，打造了全新的安全、可靠、高效、便捷的數據機房電源管理時代。

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 區衛生局在區委區政府的的正確領導下，在上級部門的指導下，不斷提升疾病預防控制能力和服務水平，有效預防和控制了疾病的發生。截止到目前，全區無重大傳染病疫情發生；百日咳、乙腦、流腦、新生兒破傷風、白喉、脊灰、15歲以下人群乙肝報告發病率為零，麻疹等傳染病處于低發狀態，結核病、慢病、精防和牙防工作均取得較好成績，為保障全區群眾的身體健康做出了積極的貢獻。

一、加強應急能力建設，保持可持續發展。

區衛生局著力加強應急處置能力建設，進一步完善應急處置體系和工作機制，調整充實了應急處置辦公室、專家組和應急處置預備隊，加強預警信息應急響應、現場處置、工作報告等應急處置工作的日常管理，及時有效地處置了多起突發公共衛生事件預警信息。組織修訂了《突發公共衛生事件應急預案》和多個單項預案，更新和充實了應急信息系統設備、應急物質和個人裝備，進一步增強應急保障能力。加強人員培訓和演練，舉辦了應急處置技術培訓班，制定了《霍亂應急處置演練方案》，進行了演練準備，擬在7月份進行演練。區疾控中心榮獲***市先進應急處置示范點稱號。

 二、嚴密防控，無重大傳染病疫情

區衛生局實行24小時應急值班，區疾控中心實行24小時疫情值班，對***區疫情報告單位報告的疫情信息進行審核。根據疫情形勢，及時召開疫情分析會，對全區疫情進行分析研判，制定防控工作建議。及時編制印發疫情快報、月報，每月進行疾病預報，為區委、區政府及各醫療衛生單位制定疾病防治工作計劃提供技術支持。今年上半年完成了2013年傳染病疫情年度分析，2014年傳染病疫情月分析6期、周分析25期、疫情分析研判6次。對全區22家網絡直報單位定期開展督導檢查和技術指導，疫情報告24小時內報告及時率100%，審核及時率100.00%。

按照“依法防控、科學防控”的原則，重點開展了人感染H7N9禽流感、麻疹、手足口病、乙肝、艾滋病、結核病、霍亂等重點傳染病的防控工作。及時組建重點傳染病防控工作領導小組和專家組，制訂了重點傳染病防控預案，，及時有效地處置了突發疫情。2014年上半年我區未發生重點傳染病的暴發流行。

1、呼吸道傳染病防控工作

按照《全國不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案》、《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第三版）》的要求，繼續開展不明原因肺炎病例監測，及時做好人感染H7N9禽流感、中東呼吸綜合征及其他嚴重呼吸道傳染病的排查和處置工作。2014年1-6月份，我區未發現報告不明原因肺炎病例。按照《職業暴露人群血清學和環境高致病性禽流感監測方案（2011年版）》和工作任務委托書的要求，3月份和6月份開展了禽類監測點環境標本和職業暴露人群血清標本的采集、送檢工作，共采集環境標本20份，職業暴露人群血清標本21人份，檢測結果均為陰性。

2、霍亂、手足口病等腸道傳染病防控工作

區衛生局組織區疾控中心相關科室專業人員定期對各醫療單位腹瀉門診進行技術指導，召開了《全區疫情管理及霍亂、手足口病等腸道傳染病防控技術培訓班》，培訓專業技術人員60余人，提高全區疫情報告質量和重點傳染病防控能力；6月份對全區二級以上綜合醫院和鄉鎮衛生院腹瀉門診進行了督導檢查。加強手足口病防控工作，2014年上半年共調查和處置手足口病例54例，標本采集24份，個案調查率100%；目前我區無手足口死亡病例、聚集性和暴發疫情。

3、艾滋病防控工作

區衛生局高度重視艾防工作，加強對全區醫務工作者艾防技術培訓，規范實施艾滋病防治項目。今年上半年對新進入監管場所的全部被監管人員57人進行艾滋病病毒抗體檢測，檢測結果均為陰性，檢測率100%，準確率100%。對全部12名艾滋病病毒感染者和病人進行了隨訪，隨訪率100%，隨訪情況全部進行網絡直報。對8名艾滋病病毒感染者和病人進行CD4+T細胞采樣送檢，掌握他們的身體狀況和CD4+T細胞水平，使符合抗病毒治療條件的感染者和病人能夠及時得到有效治療。累計對400余人提供艾滋病自愿咨詢檢測服務，檢出1例病毒攜帶者，并將監測數據及時準確上報。區疾控中心被評為全省艾滋病防治工作先進集體。

4、結核病防治工作

結核病是一種經呼吸道傳播的慢性傳染病，在全球廣泛流行，嚴重危害廣大人民群眾的身體健康和生命安全，已成為重大公共問題和社會問題。區衛生局高度重視，嚴格按照《***區2014年結核病防治工作計劃》的要求，落實好各項工作措施。一是細化宣傳，區疾控中心和相關醫療機構充分利用廣播電視、網絡、懸掛橫幅、板報、宣傳欄、宣傳品等宣傳方式，針對不同層次的人群，采取群眾喜聞樂見的方式，廣泛宣傳結核病防治知識。深入開展結核病防治政策和防治知識“進企業、進學校、進鄉村、進社區、進家庭”活動，不斷提高了廣大人民群眾對結核病防治知識和國家對結核病人實施優惠政策的知曉率，營造我區結核病防治宣傳氛圍。二是加強疫情報告，積極轉診病人，區各醫療機構認真貫徹《傳染病防治法》、《結核病防治管理辦法》，落實《結核病疫情報告制度》、《結核病報告轉診制度》，切實做好肺結核病人的歸口管理，加強肺結核病人的報告、轉診工作。三是構建三級網絡，落實病人追蹤。區疾控中心、鎮（街）衛生院（中心）和村衛生室（診所）進一步完善三級追蹤網絡，對醫療機構報告未到定點醫院就診的肺結核和疑似肺結核病人，實施三級網絡追蹤，及時反饋病人追蹤到位情況，不斷提高病人追蹤實效。2014年上半年結防門診接診可疑肺結核病人556人，免費治療管理活動性肺結核病人101例，較去年同期上升46.38%，其中初治涂陽23例，復治涂陽13例，治療管理菌陰病人65例，新發涂陽病人療程結束治愈率為95.65%，超過了國家要求的85%的標準。2014年區衛生局按照省、市要求，指定下發了關于印發《***區百千萬志愿者結核病防治知識傳播活動工作方案》的通知，由衛生局主導，區疾控中心落實，通過微博、媒體報道、張貼海報和舉辦宣傳活動等多樣化的方式對活動進行宣傳，本著多部門合作，社會各界廣泛參與的原則，積極招募各領域志愿者，并填寫《志愿者登記及活動記錄表》和《志愿者信息登記表》。2014年1月至2015年12月期間，至少招募100名志愿者參加傳播行動，目前正在積極招募中。

三、落實免疫規劃政策，建立有效免疫屏障

根據省和***市《2014年免疫預防管理工作意見》，區衛生局轉發了《***市免疫規劃疫苗查漏補種工作實施方案（試行）》的通知，并制定了我區《關于加強預防接種工作的通知》，進一步加強免疫規劃工作。2014年，區衛生局對我區預防接種門診和接種室進行大規模改進：新建三處接種門診，其中一所醫院新建接種室；一個轄區較大的鎮增設2處接種門診；全區數字化門診創建工作于6月份啟動，要求新建的門診于10月底前完成，改建的門診于8月底前完成。認真落實《疫苗流通和接種管理條例》等有關法律法規，不斷加強疫苗管理，堅持主渠道采購，堅持疫苗儲存、運輸全程冷鏈管理。加強對各接種單位的考核和技術指導，兒童接種信息化管理率達到100%，一類疫苗接種率均保持在95%以上，二類疫苗推廣應用穩步推進，接種針次大幅提高，疫苗可預防的傳染病發病率持續下降。百日咳、乙腦、流腦、新生兒破傷風、白喉、脊髓灰質炎、15歲以下人群乙肝報告發病率均為零；麻疹、流腮等傳染病發病處于低發狀態。

四、加強慢病管理，完成各項疾病監測工作

進一步規范《居民死亡醫學證明書》和《死亡推斷書》的填報工作，每月進行死因分析，及時制作居民死因報告；今年1-6月份共審核死亡病例報告卡2043例，粗死亡率為3.07‰，審核率100%，死因編碼正確率97%以上。按照《***市地方病防制工作意見》的要求，制定了《***區2014年碘缺乏病監測方案》，隨機抽取了5個鎮的20個行政村300戶居民食鹽樣品300份，經檢測合格298份，碘鹽合格率平均為99.3%，與去年比較，碘鹽合格率進一步上升。積極開展瘧疾防控工作，舉辦了瘧疾知識防治技術培訓班，組織開展了瘧原蟲血檢工作，血檢人數412人，血檢率0.65‰，復檢88人，復檢率21%，順利完成了上半年的工作任務。今年3月份啟動了腫瘤登記隨訪工作，建立了工作管理制度，進行了技術培訓和指導，對直報單位的報告及時進行審核、分析、上報，定期開展漏報調查和患者隨訪，工作質量逐步提高。做好重性精神病人管理工作，按照服務規范要求，為轄區內重性精神疾病患者建立健康檔案，并準確、完整的錄入信息管理系統。

五、做好皮防工作，保障群眾健康

區衛生局根據《規劃》精神和要求，結合我區的實際情況, 制定下發了兗衛字（2014）20號《***區麻風性病 2014年度防治工作要點》，組織召開了2014年全區麻風病、性病防治工作會議。加強麻風病、性病防治培訓工作，開展醫療機構醫務人員的培訓，重點培訓綜合醫療機構皮膚科、神經科、眼科、風濕科醫務人員和基層醫療機構全部醫務人員，提高基層醫務人員防治技術水平。做好性病監測、性病實驗室質控和性病檢測與規范化診療服務，開展性病診療機構梅毒規范化醫療服務管理工作，加強對重點人群的梅毒主動檢測和轉介工作。梅毒預防和診療服務專業人員相關知識和技術標準掌握合格率達到100%；性病診療機構主動提供梅毒咨詢檢測服務的比例達到90%，梅毒患者接受規范診療的比例達到90%；艾滋病咨詢檢測點的受檢者和社區藥物維持治療門診的服藥者免費梅毒檢測率分別達到95%，為梅毒抗體陽性者提供必要轉診服務的比例達到95%。城市孕產婦梅毒檢測率達到90%，農村達到70%；感染梅毒的孕產婦接受規范診療服務的比例城市達到95%，農村達到80%；感染梅毒的孕產婦所生嬰兒接受規范診療服務的比例城市達到95%，農村達到85%，嬰兒1年隨訪率達到85%。一期和二期梅毒年報告發病率增長幅度控制在5%以下。

六、做好牙防工作，預防兒童齲齒。

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呵護母親走上健康與和諧之路

           ——市婦幼保健院“母親健康快車”項目工作總結

 市婦幼保健院（***市婦兒醫院）是一所集醫療、保健、預防、康復、科研、教學為一體的二級甲等婦幼保健院和富有婦、兒專科特色的婦兒醫院。全院開設床位160張，年門診量20多萬人次，出院孕產婦和病人8000多例。

2003年“母親健康快車”項目運行以來，我院始終堅持“送健康理念、送健康知識、送健康服務”的宗旨，以宣傳、咨詢、義診、體檢為主要服務內容，以培訓基層衛生技術和宣傳骨干為工作重點，將母親健康快車項目與降低全市孕產婦和新生兒死亡率、提高孕產婦住院分娩率、普及婦幼衛生保健知識緊密率結合起來，切實把“母親健康快車”項目的服務宗旨落到了實處，為促進全市婦幼衛生事業的發展做出了積極的貢獻。

一、主要做法和措施

1、加強組織領導，確保健康快車項目順利運行。“母親健康快車”這一造福全市廣大婦女的項目落戶我院后，作為全市婦幼保健工作的承擔者，院領導對此項工作非常重視，成立了以主管院長為組長的項目工作領導小組，由基層保健科負責落實日常工作。與市婦兒工委簽定協議，經常在一起協商“母親健康快車”行動方案，制定快車項目計劃并組織實施，定期下基層對項目的工作進行評估與指導。在市婦兒工委的指導下，我院多次派人派車去省、市車輛管理所辦理了全市13輛車的免征購車稅、警燈使用證等相關手續，并逐一發放到各縣，使“母親健康快車”及時投入使用。

同時在健康快車運行中，設立專人分管母親健康信息報送工作，制定母親健康快車信息報表質控方案，定期上報、反饋快車信息，進一步加強了信息交流工作，及時解決了快車運行過程中存在的問題，為“母親健康快車”項目的順利運行提供了有力的保障，累計發送各類信息32條。

2、以開展公益活動為重點，充分發揮健康快車的作用。

（1）實施西山幫扶為群眾送溫暖。從2006年開始，***市委、市政府實施了“突破西山”戰略，我院積極響應號召，同西山胡店鎮衛生院建立了對口幫扶關系，每月定期利用健康快車組織醫務人員前往西山進行幫扶活動。兩年多來我院多次組織基層保健科、婦產科、兒內科和各黨支部的專家和業務骨干赴胡店衛生院進行宣傳和義診活動，為當地群眾講解婦女、兒童常見病防治，高血壓、糖尿病、貧血、衛生常識等科普知識。向衛生院捐贈新生兒培養箱，新生兒呼吸器、電動吸引器、氧氣推車等醫療設備及價值2萬元的辦公設備。深入到貧困家庭中捐獻衣物150余件，捐送書籍、書包等學習用具共計       100余件，把黨和政府的溫暖送入千家萬戶。

（2）積極開展培訓活動，提高基層人員的業務水平。為提高基層人員業務技術水平，健康快車乘載著我院的新生兒及婦產科專家多次前往各縣區醫療保健機構產科、兒科進行婦產、兒科領域新知識的理論培訓；每年派出專家駐縣蹲點，臨床帶教、查房、危重病案討論，面對面傳授婦產科、兒科診療技術。五年來舉辦新生兒窒息復蘇培訓班、全國婦科宮腔鏡技術培訓班、***市基層產科業務骨干急救知識培訓班、新生兒疾病篩查技術培訓班等各類婦產科、兒科新技術培訓班36期，培訓基層人員16766人次，普遍提高了我市婦產、兒科診療水平。

（3）進行婦幼衛生監測調研活動，查漏補缺，確保上報數據的真實性。為進一步加強婦幼衛生監測數據的可靠性、真實性，快車承載著我院基層保健科的同志每年兩次深入12縣區進行數據質控，足跡踏遍了各縣區的大多數鄉鎮，及時糾正各項報表中存在的問題，保證了數據的真實可靠性，為政府的決策提供依據。

（4）宣傳健康理念，提高群眾自我保健意識。我們將“母親健康快車”作為宣傳健康知識理念的載體。在院領導的帶領下，多次組織內科、婦產科、兒科、醫教科、基層保健科的專家和業務骨干，分別在火車站廣場及各縣區進行宣傳和義診活動、講解婦女及兒童常見病防治，高血壓、糖尿病、貧血、衛生常識等科普知識。在此期間，“母親健康快車”還載著“科技專家西部行”的專家們，對我市群眾進行了咨詢、義診、授課活動，使我市的廣大人民群眾和患者在家門口就能接受北京專家的診療，接受到國內最新的醫療信息和救治疑難雜癥的機會。

二、將“健康快車”項目與提高婦幼保健工作質量緊密結起來，不斷促進婦幼衛生保健工作再上臺階。

1.借助項目切實加強基層婦幼保健業務指導,不斷提高“兩個系統”管理水平。為做好孕產婦和兒童保健工作，保障其健康水平，我們按照分類指導的原則，在全市范圍內實施了孕產婦系統管理和兒童系統管理。快車乘載著保障全市婦女兒童健康的厚望，把各項政策及時送到各縣區廣大婦女、兒童身邊，提高了我市兩個系統管理水平。

2.不斷拓寬婦幼保健服務領域。為拓寬婦幼衛生服務領域，按照省上的要求從2007年7月起在全市范圍內開展新生兒疾病篩查工作。為進一步做好此項工作，母親健康快車每周定期兩次免費收取市直市管醫院的血片，并及時到采血有困難的醫院進行一對一的方式培訓，規范采血及管理流程，全面提高新生兒疾病篩查率，推動了我市新篩工作的進展，為保證我市出生人口質量做出了積極的貢獻。到2007年底，我市的新生兒疾病篩查率達到了29.2﹪，市級醫療單位篩查率為90.46﹪。

3、確保孕產婦搶救綠色通道暢通。為保證產科急救綠色通道的暢通，快車常年不定期組織專家下基層指導搶救工作，對12縣區產科建設每年進行督導，全面提升產科質量。免費接送孕產婦，確保高危孕產婦生命安全。五年來，累計免費接送危重孕產婦4472人，搶救危重病人821人，貧困救助44人，高危轉運16例，救助金額達62031.96元，挽救了多個危重孕產婦的生命，確保了家庭平安、幸福，促進了社會和諧。2007年4月14日凌晨4時50分，院總值班電話鈴聲驟然響起，陳倉區醫院打來求助電話，稱他們醫院的一位產婦出現產后大出血，給予積極處理并施行了子宮次全切術后12小時出現DIC，病情嚴重，生命垂危，急請專家親臨現場指導并參與搶救。患者的病情就是命令，于是，“母親健康快車”載著市產科搶救小組成員、我院產科主任王莉，攜帶搶救藥品“凝血酶原復合物”，以最快的速度趕赴搶救現場。此時，產婦生命體征已不平穩，BP 60/40mmHg, P 137次/分，R 30次/分。顏面蒼白水腫，神志淡漠，全身所有的針刺孔在滲血。王主任會診后明確診斷，與市四0九醫院專家一起給產婦行髂內動脈栓塞術，挽救了患者的生命。產婦病情穩定后，“母親健康快車”又將產婦接至我院院進一步救治。經過醫護人員的精心治療和護理，產婦轉危為安，痊愈出院。這只是發生在母親健康快車身上很普通的一件事，像這樣的例子舉不勝舉。

三、取得的成效

“母親健康快車”項目運行五年來，主要取得了以下成效：

一是快車服務覆蓋面不斷擴大。受益人數達18.86萬人，接受義診咨詢人數4.5萬人次，婦女病普查4.8萬人次，發放藥品價值31.06萬元，健康手冊4.6萬冊，宣傳資料14.55萬份；二是促進了群眾健康意識的提高。通過宣傳、培訓把健康理念送到群眾身邊，不斷提高群眾的保健意識；三是促進了基層婦幼保健工作質量的提高。我市的孕產婦系統管理率由2003年的92.3%提高到了2007年的93.52%；3歲以下兒童系統管理率由2003年的84.8%提高到了2007年的86.47%；住院分娩率達到了98.75%；孕產婦死亡率由2003年42.02/10萬降到2007年32.80/10萬，5歲以下兒童死亡率由2003年的22.84‰降到2007年的17.78‰；四是為構建和諧社會作出了積極貢獻。暢通產科綠色通道，免費接送孕產婦，挽救孕產婦生命，為促進社會和諧做出了積極貢獻。    

“母親健康快車”不僅連結了婦兒工委、婦幼人與廣大婦女兒童的情結，同時也使我們婦幼人增強了做好工作的自主性，希望我們的“母親健康快車”在產科的“綠色通道”上跑的更快，為降低我市孕產婦死亡率和兒童死亡率，提高兩個系統管理率和管理質量做出更大的貢獻。

 

                                 

 

 

 

 

 

 

                            二00八年五月七日

 

 

 

篇10

【關鍵詞】 SELDI技術； 惡性腫瘤； 焦慮； 問題； 應對措施

【Abstract】 At present，most of the cancer patients are anxiety，take SELDI technology assessment method of malignant tumor patients with anxiety is more reliable， avoids the subjectivity of the measurement scale，but there are still many problems restricting its development，including the SELDI technique for detecting anxiety is still in the exploration stage， patient and family problems（the harm of patients on anxiety emotion understanding insufficiency，the family economic burden），medical resource constraints and its existing problems. This article will analyze these factors，and put forward the corresponding measures，in order to better ease the anxiety of cancer patients，improve their quality of life.

【Key words】 SELDI technology； Malignant tumor； Anxiety； Problems； Coping strategies

First-author’s address：Nursing College of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.14.028

一直以來惡性腫瘤嚴重威脅著人類健康，尤其對于低收入和中等收入國家影響更甚[1]。當前，惡性腫瘤已成為危害人類生命健康的最嚴重的疾病，WHO調查顯示每年全世界范圍內有1000萬癌癥患者，每天有近500萬癌癥患者受到腫瘤病痛折磨[2]。惡性腫瘤患者長期面臨的難以忍受的疼痛、沉重的經濟負擔及巨大的家庭變故等問題，使其產生了一系列復雜的負性情緒如焦慮、抑郁、悲觀、沮喪等。癌癥患者的心理健康問題越來越受到人類社會的關注，如何幫助癌癥患者減輕心理負擔，提高生存質量，是誠待解決的問題。

1 SELDI技術的應用

全稱是表面加強激光解析電離飛行時間質譜技術（surface-enhanced laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry，簡稱SELDI）。該技術曾獲諾貝爾化學獎，其優點包括自動化、微型化、高靈敏度、高通量、高特異性等。同時，由于此技術能快速、準確地找到細胞與組織在不同環境與狀態下蛋白質表達的差異，因此其在腫瘤、自身免疫性疾病等方面的早期診斷中具有巨大潛能[3-4]。

1.1 SELDI技術早期應用 惡性腫瘤作為一種基因病 ，其發生和發展與某些蛋白質組的變化有著密切關系[5]。SELDI技術可篩選出腫瘤特異蛋白標志物，對癌癥具有診斷價值。許慧娟等[6]采用SELDI技術對實驗組（乳腺癌患者），對照組（健康人）進行蛋白質譜對比，發現質荷比M/Z為5627、8124和2864的3個蛋白質生物標志物建立的分類樹模型對乳腺癌患者的診斷有效。孫珂煥等[7]應用SELDI技術對19例肝郁氣滯型和21例痰瘀互結型甲狀腺癌的血清蛋白質指紋圖譜進行鑒別，發現在2000～20 000 Da范圍內，M/Z為4099.85、9418.17的2個蛋白質峰構建兩組間血清差異蛋白決策樹分類診斷模型，此模型對甲狀腺癌的中醫辨證分型具有一定意義。SELDI技術在胃癌、胰腺癌、肺癌、卵巢癌等惡性腫瘤的早期診斷方面取得了很大進展[8-11]。

1.2 SELDI技術的繼續發展 郭琴琴等[12]應用SELDI技術分析FOLFIRI方案治療結腸癌療效敏感性的研究中發現，術后穩定組與無效組相比M/Z分別為1372、1698、1865的3個蛋白質峰有顯著差異，表明應用SELDI技術可以獲得預測FOLFIRI方案治療結腸癌療效敏感性的標識指紋。劉垠浩等[13]采用SELDI技術對IgA腎病濕熱證患者的血清蛋白質指紋圖譜進行檢測，發現IgA腎病濕熱證的發生發展可能是以M/Z為4987.92所代表的“Beta-defensin33蛋白”差異表達為物質基礎。蘇乃倫等[14]運用蛋白質芯片技術檢測Vero細胞感染HSV-1后蛋白質的差異表達時發現，感染12 h質譜分析結果即可見蛋白的差異表達，為從蛋白質水平研究HSV-1感染的致病機制奠定基礎。此外，SELDI技術還應用于阿爾茲海默病的診斷、妊娠期高血壓疾病的早期篩查、系統性紅斑狼瘡的診斷等領域[15-17]。

1.3 SELDI技術用于焦慮診斷的探索 2005年王清馨等[18]應用質譜分析儀對腫瘤患者血清進行檢測，發現了焦慮相關蛋白質指紋圖譜。得出結論為在質荷比（M/Z）15 000+H～16 800+H之間出現一組單峰或雙峰質譜峰簇（cluster），其中豐度≥5%認定存在焦慮蛋白，SELDI陽性，反之認為可能不存在焦慮狀態，SELDI陰性，這為SELDI技術的發展開拓了新領域。徐麗等[19]繼續采用SELDI技術結合SAS量表探討慢性患者焦慮情緒時發現，其血清中也存在這種焦慮相關蛋白質指紋圖譜。

2 SELDI技術評估惡性腫瘤患者焦慮情緒存在的問題

2.1 SELDI技術用于焦慮檢測尚處于探索階段 SELDI技術通過對人體血液、腦脊液、細胞裂解液等粗生物樣品進行分析，以檢測癌癥、免疫系統疾病等多種疾病的生物蛋白質標志物，輔助疾病診斷。此技術在癌癥及免疫系統疾病的早期診斷方面發展較為成熟，但對焦慮的診斷尚處于探索階段，此類報道較少。王清馨等[18]應用此技術檢測腫瘤患者血清時在質譜分析儀上發現焦慮相關蛋白質指紋圖譜，為焦慮的診斷提供了新方法。

2.2 患者及家屬方面問題

2.2.1 患者對焦慮情緒的危害認識不足 臨床問卷調查過程中發現，患者答案帶有較強主觀性，不愿意表達內心真實感受。伴有明顯焦慮的患者，拒絕配合問卷調查及SELDI技術檢測，其原因主要為對焦慮情緒缺乏認識。焦慮情緒的危害性一方面表現為：焦慮情緒可誘發癌癥，患者確診癌癥后又普遍存在從震驚否認到妥協接受的巨大心理變化過程，最終產生惡性循環，加重病情發展。另一方面，嚴重的焦慮情緒會使患者出現一系列不良反應，例如手足顫抖、麻木，睡眠失調，頭暈及消化不良等，這些不良反應又會加重患者的焦慮情緒，不利于患者康復。

2.2.2 家庭經濟負擔重 惡性腫瘤患就醫過程中所需費用高，加重了家庭經濟負擔，尤其是大多數中青年患者，患病后無法再從事原有工作，照顧者也因照顧需要放棄工作。在治療過程中，手術、用藥、放/化療及各項檢查都會產生大量費用。大多患者家屬感到力不從心，患者也因此產生自責，內疚等情緒，嚴重者甚至產生放棄治療或輕生念頭。大多數患者在各項費用的壓力下，更不愿意在診斷焦慮情緒上花費“沒必要”的費用。SELDI技術檢測焦慮，費用較高，最終制約其發展。

2.3 醫療資源緊張

2.3.1 人力資源方面 （1）臨床上醫護人力資源緊缺，臨床經驗豐富的護理工作者尤為缺乏。高負荷的工作壓力下，醫護工作者將大多精力集中于客觀癥狀的治療，沒有過多時間關注患者的焦慮情緒。同時，年輕護士由于缺乏經驗，動手及操作能力較差，對患者病情觀察少，其中對患者情緒變化的觀察尤為不足。（2）此技術在我國尚未普及，同時大部分用于對癌癥、免疫系統疾病及傳染病的輔助診斷，很少用于焦慮情緒檢測，因此相關技術人員缺乏。

2.3.2 物力方面 （1）各醫院對患者心理問題的重視程度不同，導致大多數醫務人員只關注患者的軀體健康，對患者焦慮情緒缺乏關注，因此未考慮將此技術用于焦慮。（2）很多醫院資源配置不合理及資源浪費現象較為突出。

2.3.3 財力方面 此項技術所用設備價格較為昂貴，對許多資源緊張的醫院來說，引入此技術并應用于診斷患者焦慮情緒較為困難。

2.4 SELDI技術本身存在問題 （1）目前SELDI技術在整體化管理及儀器標準化狀態等方面標準不統一，可能與質控方面問題及蛋白質芯片質量不同有關。（2）當前的計算軟件有較多局限性，還需要設計更新的算法和軟件以消除背景噪聲，以減輕工作量。（3）小分子量蛋白質的檢測仍沒有像大分子量蛋白質檢測那么容易，質譜檢測出的蛋白質不能直接鑒定，必須通過后續檢測方法，判斷蛋白質的種類[20]。

3 應對措施

SELDI技術檢測焦慮的方法有別于焦慮量表，此法為客觀評價焦慮提供了可能。當前，我國對腫瘤患者的心理狀態研究較多，但實際干預較少。應該從患者的實際利益出發，幫助患者緩解焦慮情緒，提高其生存質量。具體從以下幾方面進行分析。

3.1 加強SELDI技術用于焦慮方面的探索 SELDI技術用于焦慮診斷尚少報道，然而當前癌癥患者的心理問題越來越受到社會及醫學界人士的關注。量表對焦慮的評估帶有較強主觀因素影響，SELDI技術評估焦慮可避免這些影響，為客觀評價焦慮情緒提供了可能。本文旨在呼吁更多人士關注此項技術對焦慮的檢測方，并能實現更大突破，幫助患者減輕焦慮，提高生存質量。

3.2 加強患者心理方面健康教育 患者入院后醫務人員應對其進行心理狀況評估，觀察其是否存在心理問題，并與家屬進行溝通，針對相應的心理問題進行干預，使其正確認識焦慮情緒的危害，最終愿意配合醫務人員進行焦慮方面的檢測。

3.3 社會支持 有力的社會支持能幫助患者減輕焦慮，提高其生存質量。

3.3.1 家屬方面 患者家屬是患者最主要的支持力量，惡性腫瘤患者承受著自身疾病造成的巨大經濟負擔、給家人帶來的照顧負擔、心理負擔、以及疾病帶來的疼痛和形象改變引起的不自信等多重壓力。面對這些問題，應鼓勵患者家屬給予患者情感、生活照顧、經濟等方面的支持，幫助其樹立正確的人生觀、價值觀。

3.3.2 醫務人員方面 醫務人員應給予患者治療、信息、情感、物質等方面支持，幫助患者緩解內心的緊張、恐懼，使其感受到人性的溫暖，面對疾病時能保持積極態度，努力配合醫務人員完成各項操作。

3.3.3 社會方面 最大限度地調動癌癥患者的社會網，尋求社會支持，鼓動社會愛心人士給予一定的物質與精神支持，幫助患者重建自信心，重返社會。

3.4 轉變醫務人員觀念

3.4.1 各醫院應開展一系列心理護理課程，對醫務人員進行相關培訓，并轉變期觀念，加強其對心理護理的認識及護理能力，以便更好的幫助患者處理心理問題。

3.4.2 護理隊伍的培養

3.4.2.1 加強對腫瘤專科護士的培養，使其具備豐富的專業知識、較強的操作能力及溝通能力。這些人員能夠更好的掌握腫瘤患者的病情及心理變化，使護患沖突減少，信任增加，最終愿意配合各項檢查及操作。

3.4.2.2 衛生行政部門應加強對年輕護士培養的重視和支持力度，各醫院應加大對年輕護士的培養力度。年輕護士是醫療事業發展的新鮮血液，提高他們的整體素質及操作技能迫在眉睫。

3.4.2.3 對一部分出國留學歸國人員、心理咨詢師、經驗豐富的臨床大夫、具有較強能力的資深護理人員，進行SELDI技術專業培訓，擴展SELDI技術的應用領域并推動其發展。

3.4.3 衛生部門出臺相應政策，轉變各醫院對患者心理問題的重視程度。只有從根本上轉變醫院的整體意識，才能更好地落實到每一個醫護人員身上，最終幫助患者緩解焦慮情緒。

4 小結

發病前，不良的心理狀態是誘發癌癥的危險因素之一，發病后，部分患者心理失衡，不滿患病事實，心理問題更加突出。這樣周而復始的惡性循環，嚴重影響患者及家屬的生存質量。一方面應好健康心態宣傳教育工作，另一方面采用SELDI技術結合量表評估及其他方法幫助腫瘤患者從根本上改善心理狀況。此文獻也存在部分不足之處，僅為個人在臨床工作中發現的問題，不夠全面，仍需大量學者進行試驗分析、臨床總結，發現更多潛在問題，從而推動此技術發展。

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