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篇1

[關鍵詞] 農村醫療衛生；體系建設；思考

[中圖分類號] F323 [文獻標識碼] B

當前，我國農村醫療衛生服務體系建設的主要方面包括人力資源、財政支持和農村基層衛生服務體系績效評價等方面。醫療衛生服務體系建設的問題主要表現為：衛生人才奇缺、年齡結構老化、醫療機構簡陋、儀器設備落后等，導致大、中醫院患者人滿為患而鄉鎮衛生院則成為餓漢的現象屢見不鮮。因此，進一步加強我國農村醫療衛生體系建設對于滿足農民醫療衛生服務需求具有重大的現實意義。

一、農村醫療衛生體系的構成及其影響因素

農村醫療衛生服務是針對廣大農村群眾的一種農村公共服務，包括婦幼保健、健康教育、公共衛生建設以及對各種多發病、常見病、傳染病等的控制與治理。農村醫療衛生服務體系的構成主要包括：以縣級醫療衛生機構為龍頭、鄉鎮醫療衛生機構為中心、村醫療衛生機構為基礎，縣級醫療衛生機構主要負責基本醫療服務和救治急癥病人，同時負責對下屬醫療衛生機構的技術指導和人員培訓，鄉鎮醫療衛生機構主要負責對常見病和多發病的診斷，而村醫療衛生機構主要向其周圍居民提供一般性的疾病診治工作。農村醫療衛生體系的基本功能是保障農村居民的基本醫療保障，以及承擔農村公共衛生服務的任務，即開展醫療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育六位一體的服務，在一定程度上緩解農民看病難、看病貴的問題。影響農村醫療衛生體系建設的主要因素有：一是政府財政支持力度，強而有力的財政支持是完善農村醫療衛生體系建設的重要保障；二是政策，政策支持是農村醫療衛生體系建立的基礎，如新型農村合作醫療制度對于保證農民獲得基本醫療服務落實預防保健工作、防止因病致貧具有十分重要的作用，其同樣大大促進了農村醫療衛生網絡的建設和醫療隊伍的發展；三是農村居民的積極參與，農村居民的大力配合，才能使農村醫療衛生體系達到一個比較廣的覆蓋率。

二、農村醫療衛生事業發展現狀分析

1.政府投入不到位，部分基層衛生機構運轉困難

雖然經過多年建設和發展，農村醫療衛生事業有了很大的發展，鄉鎮衛生院房屋和配套設施都得到了改善，但部分基層衛生機構仍存在諸多問題，運轉困難，主要表現為：首先設施技術水平落后，部份鄉鎮衛生院由于資金壓力無法引進一些新型醫療設備，無法滿足廣大農民群眾看病需求；其次，村衛生室業務基礎設施嚴重不足，雖然有關部門加大了村衛生室建設的力度，但仍存在幾個村周圍僅有一個衛生室的現象，同時相當一部分的村衛生服務站只有“老三樣”——聽診器、血壓器、體溫計，衛生事業發展于農村居民對醫療衛生的需求不相適應。

2.人才隊伍水平和結構不合理

目前，部分鄉鎮衛生院的醫生來源主要有兩個途徑：一是計劃經濟體制下的赤腳醫生；二是各地衛生院校或醫學院的畢業生。從比例看前者居多，其主要問題表現在非科班出身，醫術不精，責任心不強，難以滿足廣大農村廣泛的醫療需求。部分農村醫療衛生隊伍學歷層次和職稱等級仍相對偏低，直接影響到農村基層衛生服務機構的診療水平。另外，由于農村交通、生活條件和待遇等問題，農村醫療衛生隊伍的穩定性并不高，很多衛生機構出現“招不到人”和“留不住人”的局面，技術骨干呈現入少出多的情況，人才流失嚴重。

3.制度不健全、保障機制不完善

一是在新醫改實施后，雖然農村居民醫保體系已初步形成，但對重大疾病的應急和保障機制仍有待完善，鄉鎮醫療衛生機構對重大疫情和突發衛生事件的應變能力相對薄弱，相應的衛生資源配置不合理。同時當前新型農村合作醫療仍處于初步發展階段，存在體制不暢、收支不平衡以及補償范圍狹窄等問題，難以發揮醫療衛生體系對農民的保障作用。二是農村醫療衛生體系運作機制不完善，缺乏規范性，隨意性大，當前農村醫療衛生資源分散程度高，衛生機構之間競爭處于無序狀態，公共醫療衛生機構存在職位缺失和錯位的現象，既影響服務體系的規模和質量，又降低了醫療衛生組織體系的運行效率。三是相關配套政策不完善，如處理醫患糾紛機制不完善，農村基層衛生機構的其他部門政策公益性不明顯，鄉鎮衛生院衛生人員培訓支持政策不完善等。

4.醫療服務質量低下，醫療事故頻發

在農村醫療衛生機構中，由于醫護人員專業素質和醫藥監管導致的醫療服務質量和醫療事故問題屢見不鮮。由于醫師數量缺乏醫療人員專業水平低下，部分“醫生”根本就不具備開處方的資格，或是一些醫生為謀取個人利益，亂開藥、拿提成、吃回扣，給患者造成更大負擔，甚者危害患者身體健康。根據有關調查，部分村衛生室未能配備高壓滅菌設備、紫外線燈管，甚至重復使用一次性注射器的情況，在對相關藥品的抽檢記錄中，不合格率也相對較高，極大的影響了農村醫療衛生事業的發展。

三、農村醫療衛生體系建設的具體對策建議

1.加大對農村醫療衛生體系建設的資金投入力度

加大各級政府對農村基層醫療衛生機構的支持力度。資金投入應注意以下幾方面：一是在投入上要突出重點，資金投入應以衛生監督、疾病防控、婦幼保健、醫療救治以及衛生院基本建設為主，滿足廣大農民群眾的詢醫、求醫需求；二是創新投入方式，建立既投入、又考核、能激勵做好農村衛生工作的制度措施，如根據衛生機構的服務績效，定向撥付一定的衛生費用，或是進行相關的業務經費補償，充分發揮財政資金的最大功能和效率，同時地方政府可以通過各種方式吸引各類資金投資發展農村醫療衛生事業，鼓勵社會和個人舉辦農村衛生機構，改善農民就醫條件；三是完善醫療衛生服務的基礎設施建設，在進一步鞏固以縣醫院為龍頭的基礎上，完善鄉鎮衛生院和村衛生室的三級衛生服務網絡，盡早進行危舊病房的改造及醫療儀器設備的更新，將基本建設、設備更新、正常維護等費用納入財政預算安排，改變過去“老三樣”的就醫條件。

2.加強衛生人才引進，構建人才隊伍長效機制

農村需要進一步嚴格醫療衛生人員進入標準，構建農村衛生人才隊伍長效機制。首先，嚴格人才選拔機制和用人機制，杜絕“走后門”、“關系戶”現象，通過競爭機制選撥優秀醫療衛生人才，公開招錄臨床專業畢業生進入鄉鎮衛生院，盡快改變鎮、村醫務人員隊伍老化、人才匱乏的被動局面；其次，實行嚴格的職業資格制度，要求各層次醫藥人員均須通過相應的職業測試，杜絕無證上崗，在三級醫療機構中應合理配備現有的職業醫師和鄉村醫生，盡可能為農村人口提供有效的醫療保障和便利；再次，完善人才培養機制，建立專業技術人員輪崗培訓機制，例如政府可以從衛生事業經費中列出一塊培訓經費，用于支持農村衛生技術人員的培訓補助，制定相應的優惠措施，完善農村基層人才隊伍編制管理政策，鼓勵醫學高等院校優秀畢業到基層服務、對口支援，并在職稱晉升、福利待遇等給予一定的政策傾斜，建立吸引人才的長效機制，這樣才能更好吸引人才和留住人才；最后，完善農村基層衛生機構績效考核機制，鞏固醫藥衛生體制改革前期取得的成果，把農村衛生人才隊伍建設作為地方政府工作的重要考核內容，進一步建立激勵機制、完善績效考核制度，激發鄉鎮、村醫務人員的工作積極性與主動性。

3.完善對口幫扶、雙向互動、定期進修制度

農村基層醫院要與市人民醫院、中醫院等大中醫院建立起較為牢固的協作關系，通過多種形式，不斷提高醫務人員的醫療技術水平。農村醫療機構可以通過委托管理、團隊引進、人才柔性流動等方式加強與醫學高校科研院的對接，可以通過脫產學習、進修培養和專家帶教等形式對鄉鎮村衛生技術人員進行培養，整合資源，取長補短。各基層醫院可以在各個領域中選不少于1名的業務骨干外派到市人民醫院或中醫院等進修，逐步形成每個主要業務科室有一個帶頭人。

4.加強農村醫療保障制度的保障作用

一方面，進一步完善新農合的內部運行機制，調整合作醫療的參與條件、報銷范圍和報銷比例等，防止農民因病致貧，并通過醫療救助制度的實施來彌補新農合中資金補償不足的缺點，以此來保障農民的醫療服務水平；另一方面，不斷完善農村藥品監管機制、保證政策有效性，藥物對農村基層衛生機構來說非常重要，直接影響農村衛生服務的質量，完善和強化農村藥品監管機制可以有效保障農村人口的用藥安全。同時，加大宣傳，減少農村醫療衛生服務的道德風險，建立信息公開制度，嚴格監督體系，對醫院與醫生的業務水平、患者治愈率及滿意度、醫德、服務質量及效率等做出評估，從而滿足患者的醫療衛生服務需求。

總之，要加強農村醫療衛生體系的建設應進一步改善農村衛生條件，加強醫生職業化和鄉鎮公共衛生服務管理一體化建設，合理配置醫療資源，引進新型醫療設備，提高醫生的技術層次，完善績效考核體系，引進并留住優秀衛生人才，加強農村醫療保障制度的保障作用，以提高農村衛生工作人員的主動性和積極性，穩定農村醫療隊伍。

[參考文獻]

[1]蔣玲玲，李合偉.我國農村醫療衛生服務的現狀分析及對策研究[J].社會發展，2012（4）

篇2

    你們《關于省、部屬駐榕單位職工基本醫療保險制度實施辦法》閩勞社［2000］249號）悉，經研究，原則同意《福建省省、部屬駐榕單位職工基本醫療保險實施辦法》。

    為確保醫療保險辦法順利實施，請你們根據省里制定的有關配套文件，結合實際，抓緊制定相關的配套管理辦法，認真做好實施前的各項準備工作，加強領導，精心組織，于今年下半年組織實施。

    附：福建省省、部屬駐榕單位職工基本醫療保險制度

    根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發［1998］44號）和《福建省人民政府貫徹國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定的通知》（閩政［1999］15號）精神，結合省、部屬駐榕單位實際，制定本實施辦法。

    第一章  總則

    第一條  醫療保險制度改革的主要任務：建立省、部屬駐榕單位職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。

    第二條  建立省、部屬駐榕單位職工基本醫療保險制度的原則：

    （一）基本醫療保險的水平要與省級財力和駐榕省、部屬單位承受能力相適應，保障參保人員的基本醫療需求；

    （二）省、部屬駐榕單位及其職工都要參加基本醫療保險，原則上執行福州市城鎮職工基本醫療保險的統一政策；

    （三）建立分擔機制，基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；

    （四）基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合；

    （五）基本醫療保險基金根據“以收定支、收支平衡”的原則進行籌集、支付和管理；

    （六）建立醫、患雙方有效的制約機制，實現因病施治、合理檢查、合理用藥、杜絕浪費。

    第二章  基本醫療保險實施范圍及對象

    第三條  本實施辦法適用于下列用人單位及其職工：

    （一）省、部屬駐榕機關、事業單位、社會團體及其職工（包括改制成為企業的原省直機關及其享受省級公費醫療的事業單位）；

    （二）養老保險已由省社會保險局直接經辦的部屬駐榕企業及其職工；

    （三）依據本實施辦法參加基本醫療保險的單位中，符合國家規定的退休人員。

    上述用人單位的職工不包括聘用的境外人員。

    鐵路、電力等跨地區、生產流動性較大的企業及其職工的基本醫療保險執行本實施辦法的統一政策，具體管理辦法另行制定。

    第三章  基本醫療保險基金的籌集

    第四條  基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。

    單位繳費：用人單位按其職工工資總額的8％繳納基本醫療保險費。

    職工個人繳費：職工個人按其月工資額的2％繳納基本醫療保險費，由用人單位從其工資中代扣代繳。

    職工退休后個人不再繳納基本醫療保險費。

    用人單位及其職工參保時，應預交1個月的基本醫療保險費作為啟動基金。

    第五條  個別困難的用人單位和職工個人繳納基本醫療保險費基數，不得低于福州市上年度職工月平均工資的60％。

    工資總額的構成以國家統計局規定的為準。

    第六條  用人單位繳納基本醫療保險費的資金來源按規定的醫療費開支渠道列支。

    第七條  基本醫療保險費的征繳、管理、監督檢查及處罰辦法按照國務院的《社會保險費征繳暫行條例》（國務院令第259號）及省人民政府的有關規定執行。

    第八條  用人單位及其職工必須按時足額繳納基本醫療保險費。

    用人單位未按規定繳納基本醫療保險費的，由省勞動和社會保障廳責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起按日加收欠繳金額2‰的滯納金。滯納金并入基本醫療保險統籌基金。

    用人單位繳費確有困難的，應提前1個月向省醫療保險基金征繳機構提出申請，報省勞動和社會保障廳審查批準，用人單位與省醫療保險基金征繳機構簽訂緩繳合同后，方可緩繳，緩繳期一般為1個月，特殊困難的，最長不超過3個月。緩繳期內免繳滯納金，緩繳期滿后應當如數補繳基本醫療保險費及利息。

    第九條  用人單位因宣告破產、撤銷、解散或者其它原因終止的，依照國家有關法律、法規的規定，清償其所欠繳的基本醫療保險費及其利息；同時應按用人單位實際退休人數，以福州市上年度用人單位和職工人均繳納的基本醫療保險費為基數預留10年，一次性繳清。

    第十條  用人單位合并、分立或轉讓的，其欠繳的基本醫療保險費及利息由合并、分立的新單位或受讓方負擔。

    第四章  基本醫療保險統籌基金和個人賬戶的建立

    第十一條  基本醫療保險基金由個人賬戶和統籌基金構成。

    職工個人繳納的基本醫療保險費全部記入其個人賬戶。

    用人單位繳納的基本醫療保險費，一部分用于建立統籌基金，一部分根據不同年齡段、按不同比例分別劃入參保人員個人賬戶。

    第十二條  省醫療保險管理中心依照國家標準GB11643－1999《公民身份號碼》，為每位參保人員建立一個終身的個人賬戶。

    第十三條  基本醫療保險統籌基金的來源為：用人單位繳納的基本醫療保險費扣除劃入個人賬戶后的剩余部分；統籌基金利息；滯納金和其他資金。

    基本醫療保險個人賬戶的資金來源為：職工個人繳納的基本醫療保險費；從用人單位繳納的基本醫療保險費中按比例劃轉記入個人賬戶的部分；個人賬戶利息。

    用人單位繳納的基本醫療保險費劃入參保人員個人賬戶的具體比例為：

    （一）40周歲以下（含40周歲）的職工按本人月工資額的1％劃入；

    （二）41周歲到法定退休年齡的職工按本人月工資額的2％劃入；

    （三）退休人員按本人月退休金額的5％劃入。劃入退休人員個人賬戶的月金額低于35元的，按35元劃入。

    個人賬戶的本金和利息為參保人員所有，只能用于本人醫療費支出，可以結轉使用，但不得提取現金和挪作他用。職工變動工作單位，其個人賬戶隨之轉移。參保人員死亡，其個人賬戶余額可依法繼承；沒有合法繼承人的，個人賬戶結余資金劃歸統籌基金。

    第五章  基本醫療保險基金的支付

    第十四條  基本醫療保險統籌基金和個人賬戶按各自支付范圍，分別核算，不得互相擠占。

    參保人員可在所有的定點醫療機構就醫、購藥，也可持定點醫療機構醫生開具的處方在定點零售藥店購藥。

    第十五條  參保人員的門（急）診醫療費用，除規定范圍內的門診特殊病種和治療項目的費用外，由個人賬戶支付或個人現金自付。

    第十六條  年度內，參保人員門診特殊病種和治療項目的醫療費用由統籌基金支付的起付標準為福州市上年度職工平均工資的12％。

    年度內，參保人員住院醫療費用由統籌基金支付的起付標準，依住院次數的增加而遞減，參保人員首次住院由統籌基金支付的起付標準為福州市上年度職工平均工資的10％，年度內多次住院的，逐次下降3個百分點，直至零。

    統籌基金起付標準以下的醫療費用，從個人賬戶支付或個人現金支付。

    年度內，統籌基金最高支付限額為福州市上年度職工平均工資的4倍。

    統籌基金起付標準和最高支付限額的具體數額，根據省統計局公布的福州市上年度職工平均工資，由省勞動和社會保障廳于每年6月30日前，向社會公布。

    第十七條  參保人員的住院醫療費用，以及屬于規定范圍內的門診特殊病種和治療項目醫療費用，達到統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，主要由統籌基金支付，但個人也要負擔一定比例。

    職工個人具體負擔比例為：

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｜                     醫院級別  ｜   三級醫院   ｜   二級醫院   ｜  一級醫院 ｜

｜住院和門診                     ｜－－－－－－－－－－－－－－－｜（含基層醫 ｜

｜特殊病種費用                   ｜ 甲等 ｜ 乙等 ｜ 甲等 ｜ 乙等 ｜  療機構） ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜起付標準－5000元           ｜18％｜16％｜15％｜13％｜   10％  ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜5000元以上－10000元   ｜15％｜14％｜12％｜11％｜     8％  ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜10000元以上－20000元 ｜12％｜11％｜10％｜  9％｜     5％  ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜20000元以上－最高支付限額 ｜10％｜  9％｜  8％｜  6％｜     4％  ｜

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    退休人員個人負擔比例為職工的68％。退休人員的起付標準和最高支付限額與職工相同。

    第十八條  統籌基金支付的醫療費用必須符合基本醫療保險用藥范圍、基本醫療保險診療項目范圍、基本醫療保險醫療服務設施范圍、門診特殊病種和治療項目目錄及相應的管理規定。超出規定范圍的藥品、診療項目、醫療服務設施、病種和治療項目的費用，統籌基金不予付。

    第十九條  用人單位及其職工未按規定繳納基本醫療保險費或經批準緩繳期滿仍未繳納基本醫療保險費的，暫停其職工享受統籌基金支付的基本醫療保險待遇，在此期間所發生的醫療費用由用人單位全額負擔。用人單位及其職工補繳基本醫療保險費后，方可繼續享受基本醫療保險待遇，并由省醫療保險管理中心按規定比例補記職工個人賬戶。

    第二十條  長期駐外機構的職工、異地安置的退休人員以及參保人員因公出差期間（不含境外）和生產流動性較大的企業職工在福州市區以外因病需在當地住院就醫的，必須在當地定點醫療機構就醫。具體管理辦法另行制定。

    參保人員在境外期間就醫所發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。

    第二十一條  參保人員轉診轉外就醫、設立家庭病床實行審批制度。具體管理辦法另行制定。

    第二十二條  職工連續參保時間（含視同繳費年限）不滿6個月的，在該期間發生的住院醫療費用由統籌基金支付的最高限額為1萬元；滿6個月不滿2年的，在該期間發生的住院醫療費用由統籌基金支付的最高限額為2萬元。個人負擔比例按本實施辦法第十七條的有關規定執行。

    第二十三條  除急救和搶救外，未經省醫療保險管理中心批準，參保人員在非定點醫療機構就醫和購藥發生的費用，統籌基金不予支付。

    第二十四條  企業職工的生育和工傷的醫療費用，分別按工傷保險和生育保險規定執行；參加基本醫療保險的企業，必須參加工傷保險和生育保險。機關事業單位職工的工傷和生育醫療費用由原資金渠道開支。

    第二十五條  發生嚴重自然災害等意外風險時所發生的直接醫療費用，由省人民政府撥付專款解決。

    第六章  基本醫療保險醫療服務的管理

    第二十六條  實行基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店的資格認定和考核年檢制度。

    第二十七條  凡符合國家有關規定，并經批準開業的福州市區的醫療機構和零售藥店均可向省勞動和社會保障廳申請定點醫療機構或定點零售藥店的資格并提供有關材料，省勞動和社會保障廳會同省衛生廳、藥品監督局、財政廳進行審查，審查合格的由省勞動和社會保障廳發給定點醫療機構或定點零售藥店資格證書。

    第二十八條  省醫療保險管理中心根據國家和省的有關規定，本著中西醫并舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫購藥和有利于管理監督的原則，具體負責確定定點醫療機構和定點零售藥店，并與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂包括服務范圍、服務內容、人群、質量以及醫療費用、藥費的審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。

    第二十九條  定點醫療機構和定點零售藥店應配備專（兼）職管理人員，建立健全各項管理制度，與省醫療保險管理中心共同做好各項管理服務工作。定點醫療機構和定點零售藥店要嚴格執行基本醫療保險的有關規定，做到因病施治、合理檢查、合理用藥，嚴格執行省物價局規定的醫療服務和藥品的價格政策，接受參保人員和省醫療保險管理中心的監督。

    第三十條  省醫療保險管理中心要加強對定點醫療機構和定點零售藥店提供基本醫療服務的檢查和費用的審核。定點醫療機構和定點零售藥店要及時、準確地提供與費用審核所需相關資料及賬目清單。

    第三十一條  省勞動和社會保障廳要會同衛生廳、物價局、藥品監督局等部門加強對定點醫療機構和定點零售藥店提供基本醫療服務情況的監督檢查，對違反基本醫療保險規定的定點醫療機構和定點零售藥店，省勞動和社會保障廳可視不同情況責令其限期改正，并通報衛生廳或藥品監督局給予批評，直至取消基本醫療保險定點資格。

    第三十二條  省勞動和社會保障廳要成立由有關專家組成的省、部屬駐榕單位職工基本醫療保險爭議仲裁機構，妥善處理醫療保險爭議案件，保障參保人員、定點醫療機構、定點零售藥店和醫療保險管理中心的合法權益。具體辦法另行制定。

    第三十三條  參保人員持省醫療保險管理中心發放的醫療保險IC卡到定點醫療機構和定點零售藥店就醫、購藥、結算應由個人賬戶支付的醫療費用、藥品費用。醫療保險IC卡管理辦法另行規定。

    第七章  基本醫療保險基金的管理和監督

    第三十四條  基本醫療保險基金納入省級社會保障財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。

    第三十五條  省醫療保險管理中心負責本實施辦法范圍內的基本醫療保險基金管理和支付，建立健全預決算制度、財務會計制度、統計制度和內部審計制度。

    省醫療保險管理中心的事業經費由省級財政預算解決。

    第三十六條  基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

    第三十七條  基本醫療保險基金及利息收入免征各種稅費，基本醫療保險基金利息收入（不含個人賬戶利息），并入統籌基金。

    第三十八條  用人單位應主動配合省醫療保險管理中心做好基本醫療保險的管理，定期向職工公布年度工資總額和基本醫療保險費的繳交情況，接受職工的監督。如出現遲繳、少繳、不繳基本醫療保險費的情況，職工有權向省勞動和社會保障廳及有關部門投訴。

    第三十九條  省勞動和社會保障廳可根據社會經濟發展、職工工資水平、基本醫療保險基金收支情況，對基本醫療保險的繳費率、個人賬戶劃入比例、基本醫療保險待遇標準等提出調整意見，經省人民政府批準后實施。

    第四十條  省勞動和社會保障廳、省財政廳要加強對基本醫療保險基金的監督管理；省審計廳要定期對基本醫療保險基金收支情況和管理情況進行審計；省社會保險監督委員會要加強對基本醫療保險基金的監督。

篇3

關鍵詞：醫療衛生體制；醫院會計制度；改革

一、引言

2009年4月，國務院了《關于深化醫療衛生體制改革的意見》，2009年8月，國家財政部又下發了《關于印發〈醫院會計制度〉（征求意見稿）的通知》，進一步完善醫院的財務制度，會計管理，加強財務監管，在改革醫院管理體制、運行機制和監管機制等方面提出了一系列目標和舉措。本文闡述了新醫改對現行醫院會計制度及其改革將產生的重要影響，并提出有關建議。

二、新醫改對現行醫院會計制度的影響

（一）公立醫院改革和多元化辦醫的要求，對現行醫院會計制度的適用范圍的影響

新醫改核心內容之一，是“積極穩妥開展公立醫院改革”，“建立政府主導的多元衛生投入機制”，“積極穩妥推進部分公立醫院改制”。通過公立醫院進行規范化改制，建立多種所有制并存的多元化社會辦醫格局，有利于提高衛生資源利用效率，滿足人民群眾多層次、多樣化的健康需求。公立醫院轉制后形成的國有股份的非營利性醫療機構不能再適用現行醫院財務會計制度，它們的會計模式將何去何從？這對現行醫院財務會計制度的適用范圍提出了很大的挑戰。

（二）公益性的要求，對現行醫院會計制度的影響

新醫改明確提出:“從改革方案設計、衛生制度建立到服務體系建設都要遵循公益性的原則”，“對公立醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、援外、支農、支邊等公共服務經費”等。現行醫院會計制度缺乏公益性會計科目，缺少“累計折舊”科目，對資本化和費用化不進行區分，不能提供任何公益性質的會計信息，缺乏對固定資產的公益性資本化設計，沒有建立合理的公益性補償機制等問題。

（三）醫藥逐步分開，對現行醫院會計制度的醫療藥品核算的影響

新醫改明確:“推進醫藥分開，逐步取消藥品加成”，“要改革藥品加成政策,實行藥品零差價率銷售”，“積極探索醫藥分開的多種有效途徑”，“增設藥事費，納入基本醫療保險報銷范圍”等。實行藥品零差價率銷售后，現行醫院會計制度的“藥品進銷差價”科目將作廢，醫院運行機制將大有改善，提供的各類會計信息將更加真實充分。

（四）醫療服務成本測算的要求，對現行醫院會計制度缺乏成本核算的影響

新醫改明確提出：“定期開展醫療服務成本測算，科學考評醫療服務效率”、“加強成本核算和控制”等。現行醫院會計制度沒有設置成本類科目，成本與費用的界限不清楚，口徑歸集、計算方法、分配標準等不明確，醫院成本缺乏統一標準，沒有形成體系，難以滿足適應醫院績效考核的新需求。因此，新醫改推進醫療服務成本核算和控制將對現行醫院會計制度改革產生重要影響：提高成本核算意識，樹立成本控制理念；對會計科目進行相應改革，設立成本類科目；嚴格各類成本與費用范圍、界限，統一核算口徑；建立統一標準的核算體系，加強成本信息的可比性。

（五）醫院運行機制的改變，對現行醫院會計制度的影響

新醫改明確提出:“深化運行機制改革”，“建立和完善醫院法人治理結構,明確所有者和管理者的責權”，“嚴格財務集中統一管理，加強資產管理，建立健全內部控制，實施內部和外部審計制度。 新醫改實施后醫院在籌資、運營、投資方面更加靈活。現行醫院會計制度雖然設置了“對外投資”會計科目，但核算方法簡單，也未區分必要投資后續計量方法，不能及時準確地計量和反映醫院的投資變化及權益。因此，新醫改實施后在醫院的“對外投資”方面對現行醫院會計制度提出了新的要求。

三、配合新醫改，深化現行醫院會計制度改革的相關建議

為了配合新醫改，深化現行醫院的會計制度改革，一是要改革擴大適用范圍，制定《非營利性醫療衛生機構會計制度》，現行《醫院會計制度》已不能適應形勢發展的需要。從長遠趨勢看，有關主管部門）應當致力于制定一套符合當前醫療衛生機構的會計制度。二是要體現公益性，增設公益性會計科目、創新設計固定資產的公益性資本化方式，如增設“公益性支出”、“公益性收入”、“累計折舊”會計科目等。三是改革相關醫療衛生機構會計科目和核算方式，取消“藥品進銷差價”科目，增設藥事費并一定程度彌補醫院收入減少或虧損，規范核算內容。四是，提高成本核算意識，建立成本核算體系。

參考文獻：

[1]國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室編寫組.深化醫藥衛生體制改革問答[M].北京:人民出版社,2009.

[2]財政部，衛生部.醫院會計制度：會計科目和會計報表[M].北京：中國財政經濟出版社，1998.

[3]鄭大喜.從新醫改方案看公立醫院落實公益性的難點及其對策[J].北京:中國衛生政策研究，2009(8).

篇4

聯合研究報告認為，采用“以人為本的一體化醫療服務”使普通患者不用住院治療，有助于中國到2035年將衛生費用占國內生產總值的比例降低3%，每年可節省大量開支。

而如果不進一步深化改革，從2015年至2020年衛生支出就有可能每年增加8.4%，超過GDP年均6.5%的預計增長速度。

“幾十年前，中國在衛生領域推行赤腳醫生和合作醫療等創新措施，向世界展示提高數億人的健康水平和大幅延長預期壽命是可能的，” 世界銀行行長金墉說，“今天，中國可以再次率先推行前沿的基層衛生服務改革，實現患者優先，轉變對昂貴的醫院服務的依賴。我們相信，這些改革將會改善醫藥衛生體系，造福占世界人口六分之一的全體中國人民。”

這項題為《深化中國醫藥衛生體制改革，建設基于價值的優質服務提供體系》的研究報告是迄今為止關于中國衛生改革的最全面的研究，歷時兩年，建立在20個背景研究、30多個案例分析、對中國21個省的實地調研以及與政策制定者、從業者、研究人員和學者專家召開一系列技術討論會的基礎之上。 中國醫療衛生體系的成功與挑戰

報告為中國正在制定的深化醫藥衛生體制改革“十三五”規劃提供了有價值的參考。

報告提出的建議建立在中國在衛生領域取得的顯著成就的基礎上。在過去20年，中國對衛生基礎設施的投資顯著增加，到2011年95%以上的人口實現了醫療保險全覆蓋。中國大幅降低了兒童和孕產婦死亡率，今天出生的中國嬰兒預期壽命比50年前提高30歲以上。

但是，由于收入增加和醫療保險基本全覆蓋，中國衛生成本持續增長。中國在過去30年幫助6億人口脫貧和實現兩位數經濟增長之后，如今面臨經濟增長放緩和小康社會普遍出現的新挑戰。

由于人口老齡化趨勢加快，癌癥和心臟病等非傳染性疾病增加，中國面臨滿足國民醫療衛生需求的新挑戰。目前中國65歲以上的人口有1.4億，預計到2030年將增加至2.3億。非傳染性疾病在每年1030萬死亡病例中的占比超過80%。吸煙、久坐不動等生活方式，飲酒等高風險行為，以及空氣污染等環境因素，也使這些問題進一步加劇。

這些問題對醫療衛生體系形成壓力。報告指出，2005年以來，中國的衛生總費用每年以高于GDP五到十個百分點的速度增長，但人民健康水平改善的步伐有所減緩。雖然近年來自付費用大幅下降，但2014年仍占衛生總支出的32%，超過高收入國家21%的平均水平。

中國政府充分認識到這些挑戰，2004年，總理在與世界銀行行長和世界衛生組織總干事的會見中提議開展此項研究。

報告提出一系列務實而具體的改革措施，通過改善服務提供和為改善醫療衛生服務創造籌資和制度環境，構建未來的醫療衛生服務體系。 以人為本的一體化服務

報告建議的核心是采用以人為本的一體化服務模式，這一新模式的基礎是加強基層衛生體系，結合更先進的護理方式，特別是針對癌癥和糖尿病等慢病患者。這一新模式還包括采用電子手段來確保完善的數據統計和衛生工作者之間的信息共享。

報告建議：一、改革公立醫院，使其不再成為一站式衛生服務的提供者，而是更加側重疑難重癥的治療，將常規轉向基層衛生服務機構。

二、改變服務提供者的激勵機制，以患者健康結果而不是提供治療的數量或開藥量作為支付的基礎。

三、報告建議提高基層衛生服務人員的地位，為他們提供更優厚的薪酬和更大的支持，建立一支人民信任的高素質的衛生人力隊伍。

篇5

應設“財政項目補助支出”科目在明確了公共衛生服務經費的分類和使用結轉之后，就應該將“財政基建設備補助支出”科目擴大為“財政項目補助支出”，將重大公共衛生服務支出、人才培養和學科建設、債務化解等財政專項補助支出與基本建設支出和設備購置支出一樣納入“財政項目補助支出”科目一并核算，既保證了會計制度本身的前后一致和收支配比，又于醫院會計制度有機衍接。在資產負債表中，待攤支出是作為資產類科目列示的，但在會計科目使用說明中，待攤支出是核算為組織管理基本醫療和公共衛生服務活動等日常發生的需要分攤到醫療支出和公共衛生支出的各項間接支出。其本質是費用開支，而不是資產。它與醫院會計制度中的“管理費用”核算內容和性質一致。因此為保證制度的一致性，建議將“待攤支出”科目改為“管理費用”，在支出類科目中列示。應取消住院收入中“一般診療費收入”科目在“門診收入”和“住院收入”中增設“一般診療費收入”是新制度落實國家醫改政策的具體體現。一般診療費是將現有的掛號費、診查費、注射費及藥事服務成本合并而新增的收費項目。適用于政府舉辦的基層醫療衛生機構及一體化管理的行政村衛生室和社區衛生服務站門診收費，不包括住院病人。因此，在住院收入中應取消“一般診療費收入”科目。基層醫改后，實行收支兩條線管理的基層單位，為病人提供醫療服務獲得的收入通過“待結算醫療款”核算，不能直接確認醫療收入，只有在財政批準留用或返還時才能確認收入，當批準留用和返還的金額與實際收入不一致時，醫療收入無法進行明確核算。在實行總額預付等支付方式下，醫療機構實際墊付的費用與醫保機構撥付的費用之間存在差額，制度沒有規定這兩種差額的核算。建議參照醫院會計制度，在醫療收入下增設“結算差額”明細科目，并增設“財政部門”和“醫保機構”兩個二級明細科目，具體核算與財政部門和醫保機構之間的結算差額（不含因違規治療等管理不善原因被醫保機構拒付的部分）。根據現行政策，第二類疫苗由物價部門制定最高零售價，各級疾控中心和接種單位在不超過最高零售價的前提下，執行流通差價率。中草藥也是如此。因此，這兩種特殊藥品仍執行順價銷售，存在進銷差價。對進銷差價如何核算，制度沒有規定。根據實際需要，建議在“門診收入”明細科目“其他門診收入”下增設“二類疫苗差價收入”和“中草藥差價收入”明細科目，專門核算其差價收入。基層醫改后，政府通過多種渠道給予村衛生室經常性補助。補助經費必須與鄉鎮衛生院對村衛生室績效考核結果掛鉤。村衛生室補助收入已成為鄉鎮衛生院補助收入的重要組成部分，而這些補助收入又不屬于鄉鎮衛生院所有。因此，村衛生室補助收支應作為財政項目收支核算。為保證限定用途資金的使用核算，建議在“上級補助收入”下增設“上級專項補助收入”明細科目，專門核算上級部門指定用途的專項經費。在支出類科目中相應增設“上級專項補助支出”總賬科目，核算上級限定用途資金安排的支出。定用途收入”和“其他支出-限定用途支出”明細科目同樣為保證捐贈收入等其他收入中限定用途資金的使用和核算，建議在“其他收入”下增設“限定用途收入”明細科目，專門核算捐贈收入等其他收入中指定用途的收入。在“其他支出”科目下增設“限定用途支出”明細科目，專門核算其他收入中指定用途收入安排的支出。

應取消三種備查簿

會計制度要求設置財政基本支出、財政項目支出、其他限定用途和壞賬核銷等多種備查簿。對序時賬簿和分類賬簿中不能記載或記載不全的經濟業務進行補充登記。但在明確公共衛生服務經費使用結轉和增設“上級專項補助收支”、“其他收入-限定用途收入”、“其他支出-限定用途支出”科目后，財政基本支出收支、財政項目支出收支和其他限定用途收支完全可以通過序時賬簿和分類賬簿進行核算和管理，特別是在會計核算普遍電算化的今天，無須再單獨設置財政基本支出備查簿、財政項目支出備查簿和其他限定用途備查簿。通過增設部分科目，取消備查簿，不僅可以做到收支配比，而且便于結轉和報表的填報，更容易理解。

應修改完善會計報表

按照收支配比和便于結轉的原則，根據調整后的科目設置，重新設計收入支出總表，見圖1。財務制度中業務收支結余=醫療收入+財政基本支出補助收入+上級補助收入+其他收入-醫療衛生支出-其他支出。按照這個公式推理，業務收入應該包括醫療收入+財政基本支出補助收入+上級補助收入+其他收入，業務支出包括醫療衛生支出和其他支出。而會計制度“業務收支明細表”中，只列示了醫療收入和醫療衛生支出。顯然與財務制度的規定相沖突，建議按照財務制度中關于業務收支結余的公式明確業務收支的概念，將“業務收支明細表”改稱為“醫療收支明細表”，其他內容不變。保證了制度的一致性和報表名稱的準確性。財務制度中列出了6類19項財務分析指標，但分析指標在會計報表中卻沒有體現。為全面掌握單位財務情況，建議增設“基本數字和財務分析表”，作為會基04表。表中填列單位人員情況（在職人數、離退休人數）、床位情況、工作量情況（門診人次、住院床日、出院人數）、固定資產情況（房屋建筑物面積等）和主要財務分析指標，使報表使用者能夠清晰地掌握單位整體財務情況，見圖2。

應制定基金使用管理制度

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關鍵詞：衛生專項資金；管理；思考

隨著我國醫療衛生事業的發展，公平醫療這一現代醫療衛生服務的核心概念成為新的醫療衛生服務體系中的重要組成內容。衛生專項資金是各級財政部門通過預算安排指定項目或用途的資金，目的是為了在國家宏觀調控的背景下，積極做好疾病預防控制、應對突發衛生事件、讓人人享受平等的基本公共衛生和醫療服務。專項資金的撥備與合理使用有利于提升對突發事件的應急處置能力，縮短反應時間，加強預警時效等，值得一提的是，在2003年的“非典”事件后我國政府更重視疾病預防的控制和突發公共衛生事件的處置，這也是我國政府實現對相關國際組織的承諾。可以說，衛生專項資金是基本醫療、衛生事業發展的力量來源。但是基于現實的專項資金管理和使用來看，當前的專項資金使用存在著一些普遍性的問題，這不僅僅影響著普惠大眾基本醫療的覆蓋和完善，更是浪費國家資源。因此，對于衛生專項資金管理強化的探討應該受到足夠的重視，才能促進相關專項資金的科學、合理的使用，切實促進醫療衛生服務事業的發展。

一、當前衛生專項資金管理存在的問題

（一）意識方面

管理工作的順利執行，需要的是良好的意識為基礎。當前我國衛生專項資金的使用方面的意識確實存在一定的缺陷和不足。例如：可有可無型。該類型的意識缺位主要是缺乏對于發展基本衛生事業的意識，僅僅將自身職權當作擺設或者經費的來源，并沒有切實考慮事業的發展和壯大，因此，這類意識缺位就會無視專項資金的重要性，有和沒有不存在任何的區別。又如：盲目使用型。該類型的意識缺位主要是對于衛生事業的發展缺乏有力的分析和研究，對于資金的使用漠不關心或者苦于沒有使用的途徑和對象。盲目使用，是發展方向和發展思路的意識的缺失和不足。再次，如違法侵占型等。此類種種的意識缺位，均會導致衛生專項資金管理的不到位或者缺失，不利于資金使用的透明、公開和高效。

（二）制度方面

在實際的衛生專項資金使用中，主要存在預算編制和使用范圍兩個方面的制度不足。

對于預算編制制度來說，主要是缺乏科學性和規范性。當前我國的部分行政事業單位對預算的編制表現的不夠重視，對于醫療衛生單位來說，筆者在實際工作發現，將其定位于“走過場”或者“應付了事”還在一定程度上有所體現，在態度上就忽略編制專項資金使用預算。同時，即使有編制預算的流程，也會由于沒有進行認真的分析和規劃，導致所編制的預算缺乏科學性和規范性，沒能很好的指導實際的預算執行，往往出現了較多的缺口或者結余，沒能在結合自身實際情況的基礎上發揮資金使用效益的最大化。

對于衛生專項資金使用范圍來說，主要是基層的醫療衛生機構對于衛生專項資金的使用范圍較為模糊，相關辦法或者條例并沒有十分清晰的界定相關范圍，這就導致部分醫療衛生單位的收支核算處理出現不規范、專項資金使用超標、擅自擴大專項資金的使用范圍等現象。

（三）技能方面

技能方面主要是指在專項資金項目的具體執行過程中，管理技能的不足導致的衛生專項資金管理工作執行不到位。一是財務技能不足。財務技能不足主要是指財務人員業務水平參差不齊，在具體的衛生專項資金管理過程中表現出技能方面的不足。不僅僅包括前期預算編制不夠科學和規范，也包括在預算執行過程中對于資金使用的范圍界定、收支核算等方面的不足，以及對執行效果的監督和檢驗的能力不足。二是財務和業務信息不對稱。財務和業務信息的不對稱，主要是考慮到當下衛生專項資金使用是資金和項目的結合，因此財務人員和業務人員在資金的管理和使用中都充當著相當重要的角色，整個管理工作通常需要二者的相互配合。但是在實際過程中，財務人員和業務人員往往不懂對方的業務技能和工作，又缺乏工作上的溝通，致使衛生專項資金的管理使用出現浪費、低效的情況。

二、強化衛生專項資金管理的措施建議

（一）意識方面

對于衛生專項資金管理的意識，建議要將從上至下和從下至上的培養和強化相結合。對于從上至下，主要是提升相關部門的管理者的管理水平，樹立現代衛生公共醫療能力的建設思想和意識，積極組織相關的學習培訓，加強管理者各方面技能和思維的培養和學習。更重要的是，在責任落實和監督方面要在制度上進行創新和落實，切實監督和管理相關領導干部的工作，特別是在衛生專項資金等方面。對于從下至上，一方面主要是要提升基層干部的相關意識，既包括對衛生專項資金的概念、用途、執行、管理等方面的意識，也包括對上層傳達意識和政策的學習和思考，推動基層干部發揮主觀能動性，積極投身基本醫療衛生事業的建設和服務工作中去，并且在衛生專項資金的使用過程中積極思考和監督使用的方向和效果；另一方面，還要積極打通由下至上的信息通道，保證衛生專項資金的相關信息能夠及時、準確的在上下層級、各個層級之間傳遞，降低信息傳遞成本，做到高效和有序。

（二）制度方面

在制度方面，主要針對上文提到的預算編制制度問題和資金使用范圍的問題來進行有針對性的完善和優化。對于預算編制制度，總體思路是在現有的制度基礎上，結合現代醫療衛生管理核心理念，在上層制度的框架范圍內，因地制宜，全面、科學的考慮本地特殊情況，制定有地域特色的相關制度。落實到衛生專項資金管理，要在考慮本地醫療衛生能力建設的現狀的基礎之上，優化預算編制的方法和思路，保證預算編制的科學性和合理性。

對于資金使用范圍的界定，主要是要在目前已有的使用范圍解釋文件框架下，依靠本地的實際操作經驗，做好進一步的細化界定工作，堅持互斥性、完整性和準確性的原則，使其能夠在實際操作過程中很好的運用。

（三）技能方面

對于財務人員的技能問題，我們建議一方面要在加強培訓和學習方面下功夫，逐步建立和完善較為系統的學習和培訓體系，在提升財務人員專業技能的同時營造善于學習、持續學習的氛圍。對于財務和業務的相對分離問題，由于衛生專項資金的具體的執行使用上離不開財務和業務兩個方面，良好的衛生專項資金運作離不開財務部門、人員和業務部門、人員的通力合作，也離不開二者對對方工作內容和業務能力的基礎性了解，只有這樣，才能盡可能的降低二者的磨合和溝通成本，提升辦事效率。

在實際工作的應用中，我國部分地區衛計管理部門也采取了相應的對策，如對基層醫療衛生機構執行財務集中核算，以推進其衛生專項資金管理的優化和創新。從意識方面，切實推進相關政策文件精神的學習，培養和樹立相關人員的管理意識。從制度方面，細化管理目標，創新管理績效的考核，嚴格界定資金使用的范圍和用途。從技能方面，積極推動各部門密切聯動、積極配合，共同組織開展專項資金管理工作。

三、總結

在當前醫療衛生體制深化改革的情況下，衛生專項資金作為衛生事業發展的重要基礎，加強其管理是必然的選擇。醫療衛生的專項資金的管理主要涉及到意識、制度和技能三個方面，單位應該做到強化資金管理的意識，在實際工作中持續總結，不斷的優化和完善相關的制度和條例，并且著重打通財務和業務的溝通通道，降低二者的協調成本，最后需要逐步提升財務人員的相關技能，為整個衛生專項資金管理工作的優化和完善奠定重要的基礎。

參考文獻：

[1]潘健.公共衛生專項資金管理的幾點思考[J].財經界，2015（08）.

[2]劉力星.關于衛生專項資金管理工作的研究[J].中國市場，2016（16）.

篇7

住院醫師規范化培訓開展8年來,北京、上海、四川等省市一直走在前列。

北京市采取分三步走戰略,積極推進住院醫師/專科醫師規范化培訓。2008年,在北京市政府統一領導下,各區縣面向全國招收的1 900名大學畢業生到社區衛生服務機構(鄉鎮衛生院)工作,其中社區新招收從事全科醫師工作的臨床畢業生全部納入北京市住院醫師/專科醫師規范化培訓體系,進行為期3年的全科醫師規范化培訓。考慮到遠郊區縣的實際情況,將全科醫師規范化培訓年限延長至5年內完成,并規定基層醫療機構每年至少送出1/3的學員到培訓基地參加住院醫師/專科醫師規范化培訓。

四川省在完成建立統一的住院醫師/專科醫師規范化網絡平臺等工作后,近期則以師資培訓為重點,針對臨床帶教中面臨的困難和問題,制定了適用的師資培訓教案和學員培訓考試考核大綱,提高師資帶教能力。

截至目前,天津已評審公布西醫二級學科培訓基地143個,其中全科醫學臨床培訓基地25個,社區培訓基地46個,招收培訓學員898人。

而早期江蘇省蘇州市首批經過3年全科醫師規范化培訓的26名醫師,已正式進入該市社區衛生服務機構工作。山東省則面向鄉鎮衛生院開展全科醫師培訓工作,從去年開始,每年招收1 500余名應屆本科畢業生,進行為期3年的全科醫師規范化培訓,為每個鄉鎮衛生院定向培養3~5名全科醫師。

遼寧省計劃在每個設區市,遴選三級甲等綜合醫院建立普通專科醫師培訓基地,在醫學院附屬醫院建立亞專科醫師培訓基地,并計劃投入專項經費,用于支持縣醫院住院醫師的培訓。

北京市幾年實踐證明,基層住院醫師培訓工作的開展,使基層醫生的臨床思維能力、技能水平有了明顯提高。長期堅持必將使基層醫院與城市大醫院之間的醫療服務水平差距縮小。衛生部科技教育司副司長孟群對住院醫師/專科醫師范化培訓工作予以肯定:“為基層源源不斷培養和輸送合格的醫學人才,是政府、醫院、醫生、病人四方受益的長遠之舉、利民之策”。

域外傳真

公眾注射H1N1疫苗與否醫生建議作用關鍵

一項來自C.S.Mott兒童醫院的調查顯示,醫療服務者關于注射H1N1疫苗的建議對家長是否愿意帶領孩子以及自己注射H1N1疫苗起著決定作用。截至今年1月,全美已有29%的兒童以及16%的成人注射了H1N1疫苗,而在這一人群中,聽取醫療服務者建議注射疫苗的人數是非聽取建議者的3倍。(University of Michigan Health System,2010,1月27日在線版)

美患者信息安全系統有漏洞

美衛生技術貿易協會和醫療衛生信息與管理系統協會的一項調查顯示,在196所衛生機構中,有1/4的機構未建立正式的患者電子病歷安全系統,可能導致患者病歷信息的泄露。健康信息隱私辦公室主任聲明:“此項調查旨在提醒醫生、醫院以及保險業者提高保護患者私隱的意識。”(Henry J. Kaiser Family Foundation,2010,1月22日在線版)

規律運動益于提高老人生活質量

近日,美哈佛大學公共衛生學院、醫學院以及附屬醫院的研究表明,規律的體育鍛煉將有助于晚年保持身體健康及頭腦敏銳。結果顯示,女性在中年時經常鍛煉身體,70歲以后患慢性疾病和心臟病的幾率更小,其身體上、認知上或是精神上遭到的損傷也會更小。以上研究結果發表在美國《內科學文獻》上。

信息窗

衛生部召開新春座談會 專家為基層衛生工作建言獻策

本刊訊(記者 藍特) 衛生部近日召開2010年衛生界專家新春座談會。座談會上,衛生部黨組書記、副部長張茅簡要介紹了2009年衛生工作情況,并與各司局主要負責人共同聽取了與會專家對新一年衛生工作的意見和建議。

在醫學教育方面,北京積水潭醫院院長田偉建議重視醫學人才培養,并統一培養標準和學制。他特別強調,農村和城市醫生的培養和執業準入標準必須一致,惟有這樣,才能真正縮小城鄉醫療水平的差異,緩解群眾看病難的狀況。

在提高基層醫療服務能力方面,衛生部北京醫院心胸外科主任醫師吳良洪建議,所有醫學生畢業后都應至少下基層服務1年,這樣不僅能讓他們更了解百姓的疾苦,更好地為患者服務,還能幫助基層提高醫療服務能力。北京大學第三醫院院長陳仲強建議,將對口支援項目具體化,比如美國就曾用1年時間在全國推廣關節病治療技術,我國是否也可以借鑒這種方式,讓基層醫生掌握適宜技術,真正解決百姓看病難的問題。

福建省基層醫療機構改革基本藥物制度

本刊訊(記者 藍特) 日前,福建省下發《關于基層醫療衛生機構實施基本藥物制度改革的若干意見》(以下簡稱《意見》),對全面配備使用基本藥物、開展藥品零差率改革、建立經費保障機制、推進人事分配制度改革、加強村衛生所和鄉村醫生隊伍建設等方面做出明確規定。

《意見》規定,從2010年起,全省公立基層醫療衛生機構全部配備和使用國家基本藥物目錄和本省增補的非目錄品種共455種;臨時用藥比例按有關規定執行;其他各類醫療機構也要將基本藥物作為首選藥物并達到一定比例;2010年1月1日起不得再購進目錄外藥品(臨時用藥除外);庫存的基層用藥目錄外的藥品原則上應在3個月內使用完畢。

《意見》指出,對實施藥品零差率改革的基層醫療衛生機構,實行“核定任務、核定收支、績效考核、財政補貼”的原則。明確了基層醫療衛生機構收入為經常性、財政專項補助、其他等三項收入。

756項首批Ⅰ類學分繼續醫學教育項目公布

本刊訊(記者 易林) 日前,衛生部全國繼續醫學教育委員會公布今年第一批Ⅰ類學分繼續醫學教育項目名單。 此次公布的繼續醫學教育項目包括中華醫學會403項、中華預防醫學會61項、中華護理學會12項、中華口腔醫學會40項、中國醫院協會53項、中國醫師協會187項,共計756項。項目名單同時在衛生部網站和中華醫學會網站上公布。

地方采風

北京以執業前景挽留人才

本刊訊 近日,北京市衛生局局長方來英透露,提高社區衛生服務人員待遇被列為今年衛生部門的重點工作之一。為了吸引和留住人才,衛生部門今年將和有關部門協調,提高社區衛生服務人員的待遇。“這個待遇不僅僅指工資,還包括職業發展前景。”方來英表示。

上海為醫師資格考試不合格者退款

本刊訊(記者 易林) 記者日前從上海市醫師資格考試(考區) 辦公室獲悉, 上海已向2009年醫師資格考試報名資格審核不合格(已交費者)及實踐技能考試不及格的考生開始退款。退款工作至2月11日結束。退款按報名所在行政區進行,屆時,領取人須攜帶以下證件:①交費發票;②如發票遺失,考生須帶好本人身份證明;③如替他人領取退款,須帶好委托書及委托人證件或發票和其本人身份證件。

杭州實施“縣鄉衛生一體化”

本刊訊 杭州日前印發的《2010年杭州市衛生工作要點》要求統籌推進城鄉衛生一體化發展,推進縣鄉衛生一體化建設。力爭2010年春節前完成586個村衛生室、2010年7月底前完成530家農村地區社區衛生站的建設。加強鄉鎮衛生院、村衛生室規范化、標準化建設,建立網絡健全、功能完善、設施齊全、運轉協調、適需對應的一體化基層衛生服務體系。

貴州要建4 000所村衛生室

本刊訊貴州省衛生廳廳長王建富在日前召開的衛生工作會議上指出,村衛生所建設任務一直是衛生工作的重點。今年該省要建4 000所村衛生室,并積極推進鄉鎮衛生院招聘職業醫師項目,鼓勵和支持為每個村衛生室至少聘用1名合格村醫,以解決基層衛生人才數量不足、質量不高的問題。

篇8

[關鍵詞]政府失靈　醫療費用　虛高　成因　治理

長期以來，中國醫療費用的增長速度過快，醫藥衛生消費支出已成為中國居民繼家庭食品、教育支出后的第三大消費。沉重的醫療費用負擔不僅部分抵消了因經濟增長帶來的人民群眾生活幸福指數的提高而且導致人民群眾對醫療衛生機構乃至政府公共部門的信任危機，進而在很大程度上影響著中國構建和諧社會的進程。中國醫療費用虛高的原因是多方面的，已有的研究較多地研究和討論了醫療衛生領域固有的市場失靈導致的醫療費用高昂。筆者認為，公共部門自身的尋租行為、衛生公共政策制定低效率、不合理等政府失靈原因也是中國醫療費用高昂的不可忽視的重要原因。本文將重點從政府失靈角度分析中國醫療費用虛高的成因并提出相應的對策建議。

一、中國醫療費用虛高的現狀

在醫療領域中,一個眾所周知的事實是醫療費用長期居高不下。中國醫療費用虛高主要體現在兩個方面：一是藥品的零售價遠高于成本價，藥品收入已成為醫院收入的主要來源之一。據2010年央視“每周質量報告”顯示，一種癌癥輔助藥物“蘆筍片”的出廠價為15.5元,但是醫院的零售價格達到213元,售價高達成本的13.7倍。二是醫療費用的增長幅度遠遠高于老百姓的收入增長。自1978年以來，我國衛生總費用逐年上升，從1980年到2009年我國的衛生總費用由原來的143.23億元上升到17204.81億元，增長了119倍。但是，人均收入2009年比1980年僅僅提高了10倍，也即人們收入的增長幅度遠遠低于醫療費用的增長幅度，這種不平衡導致人們看病就醫的負擔越來越重。

二、中國醫療費用虛高的原因：政府失靈

政府失靈指的是政府的不完善之處，政府在彌補市場失靈時，由于政府行為自身的局限性等制約所產生的新缺陷，進而無法使資源配置效率達到最佳。在中國醫療領域，政府失靈包括尋租，信息不對稱，地方保護主義等，這些都是造成醫療費用高昂的重要原因。

一、尋租行為。根據公共選擇理論，在公共決策中參與者也是經濟人，追求的都是自身利益的最大化，所以公共決策者可能利用手中的公共權力謀取個人和部門私利，由此將導致政府設租和企業尋租行為。就醫療領域而言，醫藥企業在很大程度上會游說和賄賂政府監管部門的某些官員，而政府監管部門的官員為了自己的利益，往往會利用手中的公權力對這些藥品和醫療器械采取特殊的待遇，放松監管，或是對這些產品的價格不進行嚴格制約，從而給藥品生產商和銷售商背離市場價值規律進行漲價提供了可能。藥品生產商和銷售商在定價時自然會將尋租成本考慮在內，所以藥品價格一漲再漲，進而導致醫療費用虛高。

二、公共決策中的信息不對稱。主要指政府物價管理部門和制藥企業之間的信息不對稱。我國現行的藥品定價方法是成本加成定價法。在現行體制下，制藥企業在向物價管理部門申報藥品成本時會出現虛高的情況。各地的物價管理部門幾乎同時面對少則幾家、幾十家，多則上百家的的制藥企業，如果單靠物價部門自身的力量調查這些制藥企業申報的藥品成本是否屬實是不可能也不會現實的。所以在缺乏成本信息的情況下，物價部門的定價是被動的，缺乏真實性的。實際上，成本加成法只考慮了成本加利潤，沒有考慮臨床使用中的質量和效果以及藥品的性價比，因此通過市場機制勝出的，并不是效價高的產品而是利潤空間大的產品。

三、地方保護主義。根據我國藥品定價制度可知，地方政府的物價部門有權決定乙類藥品的價格。地方政府為了增加當地的稅收收入，提升GDP，通常授意當地物價部門在制定乙類藥品的價格時放任制藥企業虛高報價。而地方物價部門財政上依賴于地方政府，人事上接受地方政府安排，所以執行著地方政府的這一授意。并且根據藥品的成本加成定價法的原則，地方政府的物價部門在定價時會進一步提高價格，而價格監管部門會配合物價部門的行動，放松對這些企業的制約，造成藥品或是其他一些醫療器材價格的全面上漲。

四、公共決策者的能力有限。在實際決策中，公共政策通常是根據決策者的經驗作出的，而公共決策者的能力是有限的，其作出的決策也會出現差錯。隨著國家醫藥衛生體制改革的深入，中央和地方政府為了解決醫療費用居高不下的一些問題，積極地推進了一些政策措施。比如，2008年10月份國務院公布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見（征求意見稿）》中，對基層醫療衛生機構提出了“藥品收支兩條線和零差率銷售”的管理辦法，希望為解決老百姓“看病貴，看病難”的問題探索出一條新路，并且各地基層衛生服務機構也積極展開試點工作，探索藥品零差價政策。但是，實際的政策效果卻并不理想。實施藥品零差價政策前,基層醫療機構是自主購藥,并不參加政府的統一招標, 其藥品采購價格極低,但是目前大多實行省級招標采購和配送, 出現了基本藥物中標價高于基層醫療機構現行零售價的現象。

三、治理醫療費用高昂的對策

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關鍵詞：國家基本藥物制度；問題；對策

2009年8月18日由國家發改委、衛生部等9個部委聯合了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，這標志著我國建立國家基本藥物制度工作正式實施。9部委還同時公布了《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》和《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》。根據規定，基本藥物是適應我國基本醫療衛生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品。實現的目標是：2011年，初步建立國家基本藥物制度；到2020年，全國實施規范的、覆蓋城鄉的國家基本藥物制度。

根據《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》（2009版），國家確定了包括西藥、中成藥共計307種藥品種類，江蘇省根據國家基本藥物制度實施意見，另增補290種藥品種類。至此江蘇省可實施的基本藥物種類已有597種。

1 我區實行基本藥物制度的基本情況

根據資料統計：海陵區是泰州市的主城區，面積237平方公里，戶籍人口41.73余萬。社區發育程度相對較高，社區衛生服務工作起步較早，經過三年的社區衛生服務“標準化”建設，新型城市社區衛生服務體系初步形成，6個街道和3個鄉鎮中，建有“京泰路、蘇陳、罡楊、城東、城南、城西、城中、泰山”等8個城市社區衛生服務中心和九龍中心衛生院，28個標準化城市社區衛生服務站，51個村級醫療衛生機構。社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院現有在崗醫務人員374名（其中在編人員235名），社區衛生服務站有衛生技術人員116人，村醫119名。

2 實行基本藥物制度后的成效與存在的問題

2.1 基本成效

1、居民看病價格明顯降低，社會滿意度不斷提高。我區自實施基本藥物制度以來，達到了預期的效果，受到了廣大群眾的歡迎和好評。一是藥品價格低廉和優惠報銷政策的實施，特別是新農合住院病人，極大地減輕了患者的就醫費用負擔。至2010年底，人均門診費用從88.6元下降到52.3元，住院床日費用從365.6元下降到218.2元；二是基層醫療衛生機構就診病人顯著增多，2010年4-12月，門急診人次208616人次，同比上升13.3 %，住院人數2774人，同比上升22 %，通過政策引導群眾首診在社區、康復回社區的目的得到初步實現；三是就醫藥品費用比例大幅度下降，各基層醫療衛生機構2010年4至12月就醫費用結構中，藥占比由原來的60%下降為52 %，亂開藥、大處方的頑癥得到根本遏制。

2、醫藥購銷領域不正之風得到遏制。實行基本藥物制度以后，藥品種類國家統一規定，價格由省統一招標，統一招標配送機構，這樣客觀上切斷了藥品使用與單位的利益鏈。糾正醫藥購銷領域不正之風工作有了可靠的基層組織保證。有利于建立良好的醫患關系，杜絕腐敗的產生。

3、亂用藥、亂用抗生素的現象得到有效遏制。由于國家基本藥物的種類規定了用藥的要求，使得過去不是按照實際需要來配藥，造成了開大劑量藥和開大量抗生素藥，實行基本藥物制度以后，這種現象明顯減少。

4、農村公共衛生的服務得到加強。由于實施基藥后單位的利益鏈切斷，可以調動大量的醫務人員從事公共衛生服務。走村入戶為群眾服務，提高了公共衛生服務水平，真正實現了農村基本醫療服務和公共衛生服務并重的良好局面。

2.2 實施國家基本藥物制度后仍存在的主要問題

1、基本藥物在我區實施1年多來，基層醫療單位普遍覺得不適應，一是患者不適應，未實行基本藥物制度以前，各類醫院配置的藥品大都是中高檔藥品，實施基本藥物制度以后，大部分的患者，特別是患有慢性病和常見病的老病號配不到適合自己長期服用的藥品。二是醫務人員不適應，長期以來對病人用藥的療效和安全性考慮，覺得現有的597種藥品性能和療效不夠清楚，在使用上不適應。在實踐中各基層衛生院普遍反映基本藥物中小兒科藥品少如最常見的小兒退燒藥和一些專科用藥（婦科、皮膚科）嚴重不足。當前農村基層衛生院，提供基本的醫療服務還是主要的方面，特別是鄉鎮基層衛生院地處農村，到區級醫院又有較長的路程，還是存在不方便，如果這些基本的常用的藥品沒有，必然給基層衛生院的正常基本醫療服務帶來很大的問題。

2、政府對實行基本藥物制度后的政策措施跟進緩慢，不能適應現階段醫改的需要，主要有：

（1）、機構管理體制不順。目前，海陵區的社區衛生服務機構承辦主體多樣。“城西、京泰路、蘇陳、罡楊”4家中心及九龍中心衛生院為政府舉辦；“城東、城南、城北”3家中心為泰州市第四人民醫院承辦；“泰山中心”為政府舉辦，但委托泰州市第四人民醫院管理；“城中中心”為市人社局承辦。28個社區衛生服務站中，多數為掛靠泰州市第四人民醫院和市中醫院，而實際由私人投資承辦。

（2）、人員編制無法到位。實施基本藥物制度后，各基層醫療衛生單位門診和住院病人數量大幅增多，而醫務人員明顯不足。雖然，區編辦一次性核定了我區基層醫療衛生機構人員總編制數（417名），但未制定具體編制落實分步實施方案，未能將人員進編，也未實施人員聘用，182個缺編崗位不能到位，醫療服務的質量難以得到保證，醫療安全風險不斷增加。

（3）、基礎設施建設落后。近年來，雖然抓住國債扶持的機遇，改擴建了“蘇陳、京泰、罡楊”3個社區衛生服務中心，這3個中心基礎設施面貌明顯改觀。但縱觀全區而言，基礎落后的狀況仍很嚴重，以城市中心區尤為突出，如：城東中心已拆遷，城南中心為簡易房，泰山中心為危房改造，城西中心布局凌亂，城北中心尚無業務用房等。

2.3 今后工作建議

1、理順藥品管理體制。嚴格按照中央及省委、省政府明確的每個建制鄉鎮、街道都要有一所政府舉辦的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心要求，理順我區城市社區衛生服務管理體制。各類醫院和社會組織舉辦的城市社區衛生服務中心，統一明確為區政府舉辦的有獨立法人身份的事業單位，由主管部門統一配置“人、財、物”，行使直接管轄權。社區衛生服務站一律與舉辦醫院和社會組織脫鉤，按轄區由社區衛生服務中心實行統一管理。只有理順管理體制，才能保證與國家政策銜接，才能保證實施基本藥物制度全覆蓋，才能保證保證公共衛生服務均等化。

2、完善藥品管理體系。現行的國家基本藥物制度的建立，有效地保障了廣大群眾看得起病，但對于一些慢性病人，老年病人從目前597種藥品是不能滿足需要的，應該采取更加靈活的藥品供應機制，可以采取將省規定的291種藥品劃出30%至50%的藥品比例，由市一級衛生行政管理部門根據本地用藥習慣和需要，統一規定藥品品種，由省級統一招標采購，一律實行零差率銷售，這既有靈活性也不違反國家基本藥物制度，這樣可以更多的考慮選擇小兒患者、專科用藥和必須的多發病、常見病的藥品。

3、建立適當補償機制。“強基層”是一段時期的工作重點，可以畢其力而一役，而“建機制”則事關長遠，不能一蹴而就。基層醫療衛生機構能否正常運轉，公益性能否長期保持，服務群眾的能力能否不斷提高，都與“建機制”密切相關。因此，要全面落實國務院常務會議“關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的政策措施”精神，建立穩定、長效、合理的基層醫療衛生機構補償機制，發揮財政基本保障和兜底作用。

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一、醫聯體在縣鄉村醫療衛生一體化改革中的作用

醫聯體的出現不僅可以明確各層級醫院的功能定位，充分利用大型綜合醫院的技術優勢和龍頭作用，推進形成分級醫療服務模式，而且帶動并提升了基層醫療能力，形成功能互補的預防、治療、康復一體化區域服務模式。充分實現“首診在社區、大病到醫院、復回社區”的有需就診、分級醫療的醫療衛生服務體系，真正體現防治結合的大衛生理念。

二、醫聯體的主要形式

目前我國醫聯體主要有三種形式。

（一）是對口支援，縣級以上公立醫院通過帶教、培訓、進修、定期選派專家等形式將專家資源和技術引入對口支援的社區衛生機構或鄉鎮衛生機構，實現資源設備共享。

（二）是領建，縣級以上公立醫院幫助鄉鎮衛生機構建立一些特色專科，提供特色服務。

（三）是托管，由大醫院托管基層衛生機構的醫療服務工作，托管雙方實行預約、轉診、配藥一體化服務并搭建檢查診斷會診中心平臺，檢驗檢查結果互認。宜賓市第一人民醫院與屏山縣人民醫院就采用了托管的形式，在托管期間，屏山縣人民醫院是作為宜賓市第一人民醫院的分院區進行管理；而屏山縣人民醫院又牽頭與屏山縣的龍華鎮、龍溪鎮、中都鎮、太平鄉四個鄉鎮衛生院形成醫聯體采取對口支援的形式，這樣可以形成優勢互補、資源共享。

三、醫聯體的財務運作模式

為加強醫聯體單位財務管理，規范會計核算行為，提高會計信息質量和資金使用效益，醫聯體的財務管理結合基層醫療單位的特點進行管理。比如牽頭的縣級醫院落實專門崗位對醫聯體下屬單位財務進行統一管理，采取“單位預賬戶分設、收付分離、采購監管、票據統管”的模式，實行單獨核算和考核，依法接受財政、審計、監察、衛生等相關部門的指導和監督。

作為牽頭單位的屏山縣人民醫院依照《中華人民共和國會計法》、《醫院會計制度》、《醫院財務制度》、《基層醫療衛生機構財務制度》、《基層醫療衛生機構會計制度》、《醫療機構財務會計內部控制規定》，依法指導和監督四個鄉鎮衛生院的財務收支活動，依法組織開展會計核算和會計監督，客觀、真實、準確、完整地反映各核算單位地財務狀況。

屏山縣醫院財務科單獨設立了醫聯體辦公室，配備專職會計人員。其主要工作職責是：1、協助核算單位建立健全單位財務管理制度、預算制度和經濟分配方案，及時向單位 領導提出合理化建議。2、設置核算會計崗位，明確崗位職責，規范核算流程，統一設置帳套，分單位進行會計核算，分別對下屬的龍華鎮、龍溪鎮、中都鎮、太平鄉四個鄉鎮衛生院進行會計核算，分單位按月編制財務報表。3、定期和不定期監督、檢查核算單位地各項財務收支活動，及時制止和糾正單位財務收支中的違法違紀行為。4、根據各核算單位的資金申報計劃及時審核劃撥有關資金，并將需要支付村級的相應資金直接劃入村醫生個人賬戶。5、負責各單位財務管理業務指導和財務人員業務培訓，建立例會和學習制度。6、準確、及時向核算單位提供會計報表及其他財務資料，按要求妥善保管好會計檔案。7、接受衛生行政主管部門和一體化改革服務中心的監督、檢查，如實提供有關會計資料。

屏山縣醫院財務科醫聯體會計人員嚴格按照財務會計制度的規定對核算單位報送的原始憑證進行認真審核，對不合法的原始憑證，不予受理，并及時向屏山縣醫院財務科領導及分管院長逐級報告，對記載不準確、手續不完備、票據不規范的原始憑證退回報帳員，并要求更正、補充。根據審核無誤的原始憑證及相關資料填制記賬憑證、登記會計賬簿，定期結賬，定期分單位編制財務會計報告，并與各核算單位報賬員做好賬目核對工作，以保證帳實相符、帳證相符、帳帳相符。作為牽頭單位的屏山縣人民醫院分別為龍華鎮、龍溪鎮、中都鎮、太平鄉四個鄉鎮衛生院設置了現金日記賬、銀行存款日記賬、往來明細賬、固定資產臺賬。每月最后一日為結賬日，次月5日至6日為上月帳務報帳時間，各鄉鎮衛生院報賬員應在規定時間內到屏山縣人民醫院辦理報帳業務，以確保會計資料的真實性、完整性、及時性和會計工作的連續性。

對于藥材的支出嚴格執行“金額管理、數量統計、實耗實銷”原則，不得以購代支，以領代支，以存定銷，為確保基本藥物貨款的及時足額支付，屏山縣人民醫院直接支付相應金額到“屏山縣衛生局基本藥物采購資金專戶”，由衛生局實行集中支付。對于經批準進行的工程建設資金必須進入“屏山縣衛生局農村衛生項目資金專戶”，經縣衛生局項目辦審核后，按工程進度將工程款項直接撥付到供應商或施工單位帳戶。

同時宜賓市第一人民醫院對屏山縣醫院包括醫聯體的財務進行監管和指導，提出合理化建議，規范縣鄉村衛生機構的財務行為，不斷提高基層衛生院的財務管理水平。

四、醫聯體產生的效益

1、醫療資源和技術共享 在現有醫療資源相對緊缺的基礎上，減少資本占用、降低資本成本，形成優勢互補，使醫療公共資源發揮更大的經濟效益和社會效益，通過對口支援和遠程會診的形式實現醫療技術的共享。

2、理念的創新 因地制宜，大膽嘗試，不斷探索適合宜賓市第一人民醫院和屏山縣人民醫院的合作、托管方式以及屏山縣人民醫院與鄉鎮衛生院的監管方式。

3、制度的更新 屏山縣縣委和縣政府根據《關于加快推進縣鄉村醫療衛生一體化改革的意見》要求，經過了廣泛征求各方意見，局黨政聯席會議集中研究制定了適合屏山縣醫聯體的財務管理試行辦法。